Werkboek recht Verpleegkundige opleiding Gevorderde fase 2
Juni 2014 1
2
Voorwoord In de gevorderd 2-fase van de verpleegkundige opleiding bouwen we met het vak gezondheidsrecht voort op de kennis en kunde die je in de beginnersfase en gevorderd 1 fase hebt opgebouwd. Er zijn 8 thema’s. Sommige thema’s zijn nieuw, zoals de regelgeving rondom het tuchtrecht; met andere thema’s brengen we een verdieping in je kennis en kunde aan. Denk aan het thema over de grenzen en mogelijkheden van dwangzorg. We kijken in deze fase niet alleen naar het micro-niveau. Er is namelijk ook veel regelgeving die van toepassing is op bijvoorbeeld jouw zorginstelling. En die regelgeving beïnvloedt natuurlijk ook jouw functioneren in je relatie met de cliënt/patiënt. Zoals ook in de vorige fasen van je opleiding is de opzet van een thema als volgt: elk thema begint met een voorbereidingsopdracht waarvoor de literatuur in het werkboek/internet geraadpleegd moet worden. In de les gaan we deze opdracht nabespreken en gaan we aan de hand van casuïstiek die in het werkboek is opgenomen, de stof “in de vingers” proberen te krijgen.
Tijdens de lessen gebruiken we het werkboek dus intensief. Als je je werkboek gezondheidsrecht niet bij je hebt, ben je daarom niet welkom in de les gezondheidsrecht. In elke fase van je opleiding krijg je een werkboek gezondheidsrecht dat behoort bij die fase. Zo heb je na 4 jaar studie niet alleen een compleet naslagwerk gezondheidsrecht voor de verpleegkundige, maar ook zelf/samen uitgewerkte opdrachten die een bijdrage moeten leveren aan het zijn van een “goed hulpverlener” in de dagelijkse praktijk. De toetsing van gezondheidsrecht vindt plaats in de casustoets B aan het eind van de gevorderde 2-fase.
We wensen je weer veel plezier en succes met het vak.
Docenten gezondheidsrecht
3
Inhoudsopgave Voorwoord……………………………………………………………………………………………………………………………..3 Thema I Dwangzorg in BOPZ en Wvggz: gebod of verbod? -voorbereidingsaktiviteit…………………………………………………………………………………………………………5 -lesactiviteit…………………………………………………………………………………………………………………………….5 -literatuur………………………………………………………………………………………………………………………………..11 Thema II Het tuchtrecht: noodzakelijk of overbodig? -voorbereidingsaktiviteit…………………………………………………………………………………………………………30 -lesactiviteit…………………………………………………………………………………………………………………………….31 -literatuur………………………………………………………………………………………………………………………………..45 Thema III Taakherschikking in de zorg: een verrijking of verarming? -voorbereidingsaktiviteit…………………………………………………………………………………………………………57 -lesactiviteit…………………………………………………………………………………………………………………………….57 -literatuur………………………………………………………………………………………………………………………………..61 Thema IV Bezoek aan de tuchtrechter te Den Haag: is het spel of ernst? -voorbereidingsaktiviteit…………………………………………………………………………………………………………81 -lesactiviteit…………………………………………………………………………………………………………………………….81 Thema V Marktwerking in de zorg: Ei van Columbus of ramp? -voorbereidingsaktiviteit…………………………………………………………………………………………………………82 -lesactiviteit…………………………………………………………………………………………………………………………….83 -literatuur………………………………………………………………………………………………………………………………..86 Thema VI Verantwoorde zorg aanbieden in de zorginstelling: goedkoop is duurkoop? -voorbereidingsaktiviteit………………………………………………………………………………………………………..105 -lesactiviteit……………………………………………………………………………………………………………………………105 -literatuur……………………………………………………………………………………………………………………………….111 Thema VII De kwetsbare cliënt: binnen of buiten sluiten? -voorbereidingsaktiviteit…………………………………………………………………………………………………………125 -lesactiviteit…………………………………………………………………………………………………………………………….126 -literatuur………………………………………………………………………………………………………………………………..129 Thema VIII Beslissingen rondom het levenseinde: doen of laten? -voorbereidingsaktiviteit………………………………………………………………………………………………………….138 -lesactiviteit……………………………………………………………………………………………………………………………..139 -literatuur…………………………………………………………………………………………………………………………………144 Thema IX Vrije keuze studenten……………………………………………………………………………………………163
4
Thema I G2 B2 Dwangzorg in BOPZ en Wvggz: gebod of verbod? Resultaat
Locatie Tijdsduur Evaluatie
De student kan de afweging “zorgverlenen of autonomie respecteren” verantwoorden volgens BOPZ en Wvggz Lezen van literatuur in werkboek Maken van voorbereidingsactiviteit Bijzondere vormen van RM, dwangbehandeling/M&M en hoofdlijnen Wvggz School Bol: 2uur; bbl: 1 uur Eenvoudige casus
Werkproces competentie Verplicht/keuze
1.7,1.1 T, M Verplicht
Praktische voorbereiding Theorie
Voorbereidingsactiviteit 1. Maak door het trekken van een lijn de juiste 7 koppels van de begrippen uit de kolom A en B: A voorwaardelijke machtiging bereidheid behandeling te accepteren maximaal 7 dagen zorgmachtiging zelfbindingsverklaring dwangbehandeling verplichte zorg
B M&M ernstige schade Wvvg geen opname machtiging op eigen verzoek geen gevaar gevaar binnen en/of buiten het psychiatrisch ziekenhuis
2. De richting in de (nieuwe) wetgeving is duidelijk: meer zorg en minder autonomie voor de patiënt. Vind je dat een goede ontwikkeling? En wat zijn de gevolgen hiervoor voor de verpleegkundigen?
3.
Wat wordt bij dwangbehandeling bedoeld met de begrippen: -noodzakelijkheid -subsidiariteit - proportionaliteit - geschiktheid
Lesaktiviteit Maak casussen en opdrachten over het al dan niet toepassen van dwangzorg
5
1. Casus Spekman Kijk naar een uitzending van “Eenvandaag” (www.eenvandaag.nl) zoek: Spekman/elektronconvulsieve therapie). Vragen: a. Is ECT als dwangbehandeling mogelijk volgens de BOPZ? Motiveer je antwoord. b. Zo ja, moet er een verbod komen? Zo nee, moet het mogelijk gemaakt worden? c. Staat de BOPZ een dwangbehandeling met ECT toe bij een van de getoonde casussen? Motiveer je antwoord. Gebruik de “Richtlijn besluitvorming dwang: opname en behandeling”die in opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) is opgesteld. d. Vul het juiste meldingsformulier in (zie hierna). 2. Casus mevrouw E.A. van der Water Mevrouw E.A. van der Water (geb. 23 april 1988) is op 10 juni 2012 tegen haar zin opgenomen in de ggz-instelling Delta te Portugaal nadat de behandelaar O. Hanssen heeft vastgesteld dat mevrouw Van der Water zich niet meer wenst te houden aan de voorwaarden (geen gebruik van alcohol en drugs en innemen van antipsychotische medicatie) die de rechter gesteld had bij het afgeven van de voorwaardelijke machtiging, d.d. 10 mei 2012). Mevrouw van der Water is getrouwd en heeft drie kinderen. Mevrouw Van der Water lijdt aan schizofrenie. Vraag: a. Mag mevrouw Van der Water worden opgenomen? Motiveer je antwoord. b. Stel de Wvggz is in werking getreden. Wat moet er nu gebeuren? Vervolg casus Mevrouw Van der Water wordt opgenomen op de gesloten afdeling Maashaven omdat zij suïcidaal is. In het behandelplan worden op 11 juni 2012 tussen behandelaar psychiater P. de Laat met mevrouw Van der Water afspraken gemaakt over het gebruik van de antipsychotische medicatie en ook separatie indien zij acuut suïcidaal gedrag zou vertonen. De behandelaar dokter P. de Greef wordt op 12 juni 2012 om 12.00 door de verpleegkundigen op de hoogte gebracht van het mogelijk suïcidaal gedrag van mevrouw Van der Water. Verpleegkundigen hebben vastgesteld dat zij allerlei stoffen (plantenaarde, kabeltjes, zeep) in haar mond stopt en doorslikt. Dokter De Greef besluit mevrouw Van der Water 24 uur te separeren en de medicatie te verhogen. Na 24 uur zal een herbeoordeling van de separatie plaatsvinden. Mevrouw van der Water is het niet mee eens met de separatie. Ze verzet zich. Vragen c. Mevrouw Van der Water wordt gesepareerd. Is dat een vorm van dwangbehandeling of M&M-nood? Motiveer je antwoord. d. Mag mevrouw Van der Water gesepareerd worden? Motiveer je antwoord. Gebruik de criteria in de BOPZ en de “separatierichtlijn in vier stappen”. Zie hierna.
6
Separatierichtlijn in 4 stappen. 1.
Het inschatten van het risico
Waaruit bestaat het geconstateerde gevaar? Op wie of wat is het geconstateerde gevaar gericht? Waarop heeft het invloed? Denk hierbij aan: de patiënt, medepatiënten, hulpverleners, materiële zaken, rust op de afdeling, veiligheid op de afdeling, dagelijkse gang van zaken op de afdeling. Waarop is de inschatting van het gevaar of het risico op gebaseerd? Denk hierbij aan: het huidige gedrag van de patiënt, de mate waarin communicatie tussen patiënt en hulpverleners mogelijk is, de huidige mentale/fysieke toestand van de patiënt, voorafgaande risicovolle/gevaarlijke situaties. 2.
De noodzaak om tot separatie over te gaan.
Welke alternatieve of preventieve interventies zijn ondernomen of overwogen? Denk hierbij aan: individuele of hand-in-handbegeleiding, gestructureerd dagprogramma, (dwang)medicatie, ontslag of verlof. Zijn er voldoende personele middelen om alternatieve of preventieve interventies toe te passen? Denk hierbij aan voldoende medewerkers, de mogelijkheden en ervaring van deze medewerkers. Is overwogen om de patiënt te verhuizen? Denk hierbij aan een eenpersoonskamer, meerpersoonskamer, andere afdeling. 3.
Negatieve gevolgen
Wat zijn de mogelijk negatieve gevolgen van de separatie voor de patiënt? Denk daarbij aan: aantasting van autonomie en integriteit van de patiënt, aantasting van vrijheid, privacy en vrije communicatie, nadelige effecten op de toestand van de patiënt, schadelijke effecten voor de behandelrelatie. 4.
Verantwoordelijkeid/wilsbekwaamheid patiënt
In welke mate acht u de patiënt verantwoordelijk voor zijn eigen gedrag? Maak hierbij onderscheid in het gedrag van de patiënt in algemene zin het gedrag van de patiënt dat leidt of bijdraagt tot het gevaar geconstateerde gevaar. …………………………………………
e. Separatie moet worden geregistreerd. Hiervoor geldt de verplichte zgn. Argus-registratie van vrijheidsbeperkende interventies in de ggz. Wat moet minimaal geregistreerd worden? Zie: (www.veiligezorgiederszorg.nl) f. Dwangbehandeling of M&M-nood moet gemeld worden aan de Inspectie aan de hand van voorgeschreven formulieren (zie hierna). Vul het juiste formulier in aan de hand van de besluitvorming bij vraag b .
3. Lees het krantenbericht : “Lastige bewoner weigert pillen”, AD 9-9-2006. 7
Psychiater Dries van Delta zegt dat hij graag zou willen dat in de wet wordt opgenomen dat patiënten, zoals de man van 46 jaar in het krantenbericht, in de thuissituatie gedwongen kunnen worden tot medicatiegebruik. a. Is deze mogelijkheid nu in de wet opgenomen? Motiveer je antwoord. b. Hoe zal deze situatie “opgelost” worden in de Wvgg? Geef uitleg.
4. Casus mevrouw De Jong en de reactie hierop
Een aanrijding met een rollator, expres Wilfried van der Bles − 05/07/10, 13:41
Dilemma 5: Hoe moet een verpleeghuis omgaan met een dementerende vrouw die een gevaar vormt voor de andere bewoners? ’O, ik zie het al. Je bent een schat. Wat een schat ben je!” Schalks kijkt mevrouw De Jong (81) in de richting van de Trouwverslaggever aan de overkant van de ontbijttafel. Ze zal wel denken: ha, een nieuwkomer en nog wel een man. Haar vriend, meneer De Rijk (91), zit naast haar. De verslaggever vermoedt een lieve, zachtaardige mevrouw tegenover zich. Zij verblijft al zes jaar op deze gesloten psychogeriatrische afdeling van het verpleeghuis. Drie jaar geleden kwam hij binnen. Ze raakten verliefd en sindsdien vormen ze een stelletje. „Ze hebben allebei nog wel een kamer, maar ze slapen bij elkaar. Met toestemming van wederzijdse families hebben we op zijn kamer een bed bijgeplaatst”, zegt Judith Zijlstra, die met twee collega-verzorgenden deze huiskamer runt. Eigenlijk zijn het twee huiskamers met daar tussen een kantoortje. In totaal hebben ze de zorg voor twaalf mensen. Dat ze het stelletje bij elkaar laten slapen past in het beleid van deze instelling. Uitgangspunt is ’belevingsgerichte zorg’, dat wil zeggen dat de wensen van de bewoners zoveel mogelijk worden gerespecteerd. Dat komt ook tot uiting in het opstaanbeleid: wie nog even door wil slapen, mag dat. „Vroeger moest iedereen er voor tien uur uit zijn. We waren toen erg taakgericht. Uitgangspunt was onze eigen agenda. Nu gaan we uit van de bewoners”, zegt Zijlstra. Dat is mooi. Probleem is wel dat het respect voor de vrijheid van de ene bewoner ten koste kan gaan van de veiligheid van de ander. Dat blijkt wel uit hét incident van deze dag. Mevrouw De Jong heeft in de gang een vrouw van een andere afdeling aangereden. Met haar rollator. Expres. En niet één keer, maar drie keer. Heen en weer. Het slachtoffer heeft er grote blauwe plekken op haar benen aan over gehouden. Hoe kan dat nou? Diezelfde lieve mevrouw De Jong van de ontbijttafel? Zijlstra: „Ja, diezelfde mevrouw De Jong. Ze zat met haar vriend op de gang, toen die andere dame kwam aangedwaald. Die hield halt in hun buurt. Zij is nogal paranoia uitgevallen. Ze dacht dat die mevrouw hen stond af te luisteren. Bovendien is ze jaloers. Haar vriend is een heel aardige man die goed met andere dames kan omgaan. Ze voelde dat die dame haar man benaderde. En dus is ze er met haar rollator tegenaan gegaan.”
8
Het is niet voor het eerst dat mevrouw agressief uit de hoek komt. Als ze met haar vriend is, duldt ze geen anderen in haar buurt. Aan tafel is dat een probleem. Zijlstra: „We hebben nog geëxperimenteerd met een apart tafeltje voor het stel bij het raam in de huiskamer. Het gevolg was dat niemand daar meer kon komen. Ze liep toen nog met een stok. Die gebruikte ze als wapen. Die stok hebben we haar afgenomen en vervangen door de rollator. Ook dat tafeltje in de kamer hebben we verwijderd.” Nu eet het stel weer met de anderen. Dan wil het nogal eens mis gaan. Zo ook deze middag als mevrouw Duiker die nogal eens grappig uit de hoek wil komen, voor meneer De Rijk begint te zingen. Ze weet wat er dan gebeurt: mevrouw De Jong wordt woest. Die roept: „Doe niet zo gek, anders geef ik je een oplawaai.” Maar ze trekt zich er niets van aan: „Zingen, zingen”, zingt ze terwijl ze ritmisch op tafel slaat. Dan grijpt de leiding in. Zijlstra: „Mevrouw Duiker kan de boel zo opjutten. Gaat ze kletsen met die man, wordt zijn vriendin kwaad. Dan laten we haar even afkoelen. Ik verdenk haar ervan een oogje te hebben op meneer. Het blijft schipperen. Je kunt ze niet alleen laten.” Ondertussen piekert Zijlstra met de arts van het verpleeghuis hoe mevrouw De Jong moet worden aangepakt. Met haar gedrag is ze een storende factor. En ze vormt een gevaar voor anderen. „Ze is niet alleen dement, ze heeft ook psychiatrische stoornissen”, zegt de arts. Een oplossing kan zijn het stelletje uit elkaar te halen, maar dat willen ze hen niet aandoen. Zijlstra: „Ze hebben veel ruzie. Dan is het uit. Maar dat zijn ze de volgende dag weer vergeten. Dan is het weer aan. Dat is het mooie van dementie.” Kalmerende medicijnen dan maar, om de onrust bij mevrouw de kop in te drukken? „Dat doen we niet gauw”, zegt de verpleeghuisarts. „We voeren hier een terughoudend medicatiebeleid. Bovendien weigert mevrouw medicijnen, omdat ze bang is voor vergiftiging. Medicatie is vaak ook niet een echte oplossing. Je raakt er suf van en dat vergroot de kans op valpartijen.” Een eenvoudige oplossing is niet voor handen. De verpleeghuisarts besluit er eerst een psycholoog bij te halen. „Dat zou kunnen helpen. Mevrouw is nog niet zo dement. Je kunt haar nog onder ogen brengen dat haar gedrag niet kan.” Later op de middag komen we haar weer tegen, terwijl ze met haar rollator een gang wil inslaan. Uit tegenovergestelde richting komt een mevrouw in een rolstoel aangereden. Mevrouw De Jong, kwaad: „Opsodemieteren jij, achteruit. Je zag me heus wel aankomen!” Om redenen van privacy zijn de namen in dit artikel gefingeerd. Deze serie dilemma’s in de zorg kwam tot stand in samenwerking met Vilans, kenniscentrum langdurende zorg.
5. Lees onderstaand bericht.
‘Verpleging slaat door in autonomie patiënt’16 juli 2010 Verpleegkundigen schieten soms door in het respecteren van de autonomie van cliënten. Dat zegt Guy Widdershoven, hoogleraar medische ethiek aan het VU medisch centrum tegenover dagblad Trouw. Widdershoven zegt dit naar aanleiding van de serie dilemma’s in de zorg die dagblad Trouw de afgelopen weken heeft gepubliceerd. In de meerderheid van de acht beschreven gevallen stonden de verpleegkundigen of verzorgenden voor de afweging: respecteer ik de autonomie van deze patiënt/bewoner of is de veiligheid en gezondheid van de cliënt - of anderen - belangrijker? Vrijheidsbeperking in het verpleeghuis 'Het autonomiedenken in de zorg stamt uit de jaren zestig van de vorige eeuw,’ zegt Widdershoven. 'Het was toen nodig om de patiënt meer invloed te geven. Maar tegenwoordig kun je niet zonder meer zeggen: u mag het bepalen. Vaak is een cliënt daartoe niet in staat.’ Een voorbeeld van een dergelijk dilemma is het verhaal van een mevrouw die een medebewoonster op de psychogeriatrische afdeling met een rollator te lijf gaat. Het verpleeghuis besluit ze eerst nog maar eens met de psycholoog moet praten. Volgens Wittershoven gaat dat te ver, cliënten in de zorg zijn lang niet altijd (meer) in staat een dergelijke afweging te maken. Zorgverleners moeten hen een handje helpen, meent hij. 'Bij voorkeur met drang, soms zelfs met dwang.' Zweedse band Hoofdinspecteur bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg Jenneke van Veen laat in het artikel weten het gegroeide respect voor de autonomie van cliënten in de zorg juist 'een zegen' te vinden. 'Het is goed om je als verplegende of verzorgende te realiseren dat je een mens tegenover je hebt. Weliswaar iemand die ziek is of de regie over z’n leven kwijt, maar tegelijk een mens die je niet zo maar even in z’n vrijheid kunt beperken bijvoorbeeld door hem in bed vast te maken met een Zweedse band, door de deur op slot te doen of door een sufmakend spuitje te geven. Dat moet je goed beargumenteren,’ zegt ze tegenover Trouw. Deskundigheid zorgverleners Dat vraagt wél om deskundigheid van het personeel en daarover is hoofdinspecteur Van Veen bezorgd. Het opleidingsniveau van het
9
personeel in verpleeghuizen gaat volgens haar ’zacht uitgedrukt’ niet omhoog. 'Soms zijn er helemaal geen verpleegkundigen meer op een afdeling.'
Vraag a. Is dwangbehandeling volgens de BOPZ mogelijk bij mevrouw De Jong? b. Dwangbehandeling of M&M-nood moet geregistreerd en gemeld worden aan de Inspectie aan de hand van voorgeschreven formulieren (zie reader). Vul het juiste formulier in aan de hand van de besluitvorming bij vraag a .
6. Lees onderstaand krantenbericht.
a. Dennie J. is niet opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis. Beoordeel deze beslissing. b. Stel: de Wvggz was in werking getreden. Wat hadden de medewerkers van Trajectvol moeten doen? 10
Literatuur Thema I: Dwangzorg in BOPZ en Wvggz: verbod of gebod? Inleiding In de Gevorderd I-fase hebben we de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (BOPZ) besproken: de onvrijwillige opname, het onvrijwillig verblijf en ontslag. Bij de onvrijwillige opname hebben we de voorlopige en voortgezette rechterlijke machtiging (RM) en de In Bewaring Stelling (IBS) besproken. We kijken nu naar 3 bijzondere rechterlijke machtigingen: de voorwaardelijke machtiging , de machtiging op eigen verzoek en de zelfbindingsmachtiging (hoofdstuk 1). Bij het onderwerp “het onvrijwillig verblijf” hebben we stil gestaan bij dwangbehandeling en de M&M-nood in de BOPZ. Daar gaan we nu uitvoeriger op in (hoofdstuk 2). In hoofdstuk 3 kijken we naar de toekomstige wetgeving; de BOPZ zal op termijn vervangen gaan worden door de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (Wvggz).
1. Drie bijzondere machtigingen Er bestaan, naast de voorlopige rechterlijke machtiging en de voortgezette RM (zie werkboek gevorderd I, thema IV) ook andere machtigingen in de BOPZ. A. De rechterlijke machtiging (RM) op eigen verzoek Deze duurt minimaal een half jaar en maximaal een jaar. Een RM op eigen verzoek is vooral bedoeld voor verslaafden die van zichzelf weten dat ze bij onvrijwillige opneming spoedig de motivatie voor behandeling zouden verliezen. De patiënt die om een RM verzoekt, moet een ondertekend behandelplan overleggen van de instelling waarin hij wordt opgenomen. B. De voorwaardelijke rechterlijke machtiging Sinds 2002 is de voorwaardelijke machtiging (VM) mogelijk. De patiënt die in aanmerking komt voor een onvrijwillige opname, kan dan kiezen voor een behandeling buiten de instelling. Pas als hij zich niet (meer) aan de voorschriften van de behandeling houdt, wordt hij gedwongen opgenomen De voorwaardelijke machtiging heeft een geldigheidsduur van een half jaar en kan gevolgd worden door een nieuwe voorwaardelijke machtiging. C. De zelfbindingsmachtiging Sinds 2007 is het mogelijk dat de psychiatrische patiënt van zestien jaar en ouder een zelfbindingsverklaring met zijn psychiater opstelt waarin hij aangeeft onder welke omstandigheden hij in een bepaald psychiatrisch ziekenhuis wil worden opgenomen en voor welke behandeling hij dan toestemming geeft. Een onafhankelijk psychiater moet vervolgens nagaan of de patiënt wilsbekwaam is en of door het verblijf en behandeling de patiënt zodanig op kan knappen dat hij weer een eigen keuze over de behandeling kan maken. De verklaring die ondertekend wordt door de psychiater van de patiënt en de onafhankelijk psychiater is een jaar geldig. Onder meer de patiënt, de contactpersoon van de patiënt en de Inspectie krijgen een afschrift van de verklaring. Op het moment dat de omschreven omstandigheden zich voordoen en de patiënt geen toestemming voor opname geeft, kan de officier van justitie aan de rechter verzoeken om een zelfbindings machtiging. Een onafhankelijk psychiater adviseert de rechter over de vraag of de omschreven omstandigheden zich daadwerkelijk voordoen. Een dwangopname kan dan plaatsvinden, zonder dat aan het gevaarscriterium is voldaan. De Wet BOPZ stelt aan de geneeskundige verklaringen voor de diverse rechterlijke machtigingen verschillende eisen. De patiënt kan een specifieke schadevergoedingsprocedure starten bij de rechter omdat de patiënt van oordeel is dat hij nadeel heeft ondervonden van het feit dat de officier van justitie of de rechter de voorschriften niet in acht heeft genomen. De schadevergoeding komt ten laste van de staat.
2. Dwangbehandeling en M&M-nood 11
Behandelplan Over het verplicht op te stellen BOPZ-behandelplan moet overeenstemming bestaan tussen de hulpverleners en de patiënt. Het niet opstellen van een behandelplan wordt bestraft met een boete van maximaal 3.700 euro. Het opstellen van een plan dient te gebeuren zo spoedig mogelijk na opname en volgens de regels van de WGBO (informed consent). De patiënt wordt als wilsbekwaam beschouwd, tenzij de behandelaar vaststelt dat de patiënt deze bekwaamheid mist. De patiënt is wilsonbekwaam indien hij niet in staat kan worden geacht tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake van de voorgestelde behandeling. Dat is aan de orde als de patiënt zich niet bewust is van zijn stoornis en daardoor geen inzicht heeft in zijn situatie. Als de behandelaar de patiënt wilsonbekwaam verklaart, moet voor plaatsvervangende toestemming contact gezocht worden met de vertegenwoordiger van de patiënt. De Wet Bopz geeft dezelfde rangorde van vertegenwoordigers als de WGBO. De behandelaar kan de beslissing van een vertegenwoordiger negeren, indien de zorg van een goed hulpverlener dit vereist. De behandelaar meldt aan de geneesheer-directeur indien er geen overeenstemming is bereikt. Hij is eindverantwoordelijke voor het opstellen en uitvoeren van het behandelplan. In het plan wordt opgenomen: de diagnose, het doel, de behandelingsmiddelen, de uitvoering, de effecten, de evaluatie en de bijstellingen. Het doel van het behandelplan is de stoornis zo te verbeteren dat het gevaar wordt weggenomen. De behandelingsmiddelen kunnen omvatten: medicatie, therapeutische gesprekken, creatieve activiteiten, et cetera. Het plan moet regelmatig (ten minste een keer per maand) getoetst en geëvalueerd worden. Voor wat betreft eventuele somatische aandoeningen bij de onvrijwillig opgenomen patiënt, geldt de WGBO. Het voorgestelde BOPZ-behandelplan mag niet zonder toestemming van de patiënt/vertegenwoordiger worden uitgevoerd. Hetzelfde geldt als de patiënt/vertegenwoordiger zich verzet tegen de uitvoering van de overeengekomen behandeling. Er zijn drie uitzonderingen: 1. Er is een zelfbindingsverklaring waarin de patiënt heeft aangegeven dat hij toestemming geeft voor toepassing van dwang. De dwangbehandeling mag maximaal zes weken duren. 2. De dwang is ‘volstrekt noodzakelijk om gevaar in de instelling voor de patiënt of anderen, voortvloeiend uit de stoornis van de geestvermogens, af te wenden’. We spreken van “intern gevaar”. Onder ‘volstrekt noodzakelijk’ wordt verstaan: – dwang is een geschikt middel om het doel te bereiken (effectiviteit); – er is geen minder ingrijpend middel om het doel te bereiken (subsidiariteit); en – het middel staat in verhouding tot de ernst van het af te wenden gevaar (proportionaliteit). Het gevaar hoeft niet acuut te zijn. Het is voor de toepassing van dwangbehandeling geen vereiste dat de patiënt wilsonbekwaam is. Daarmee wijkt de Wet Bopz af van de regeling in de WGBO. De geneesheer-directeur meldt via een voorgeschreven registratieformulier aan de IGZ (zie de meldingsformulieren hierna) de motieven die aan de dwangbehandeling ten grondslag hebben gelegen, de naam van de beslisser en of de patiënt in staat kan worden geacht gebruik te maken van zijn klachtrecht. De Inspecteur kan achteraf het besluit en de zorgvuldige uitvoering ervan toetsen. De IGZ kan de rechter gemotiveerd verzoeken om de noodzaak van een dwangbehandeling te toetsen indien de patiënt zich verzet tegen de behandeling en niet in staat is gebruik te maken van de klachtenregeling. Er is geen maximum duur voor dwangbehandeling in de wet opgenomen. De beëindiging van de dwangbehandeling moet ook aan de IGZ gemeld worden.
In schema:
12
3. Het is aannemelijk dat zonder de behandeling het gevaar niet binnen redelijke termijn kan worden weggenomen (het zogenaamde “externe gevaar”) . De behandelaar neemt een schriftelijke beslissing en geeft erin aan voor welke termijn zijn beslissing geldt (maximaal drie maanden). Als binnen zes maanden na afloop van de termijn voortzetting van dwangbehandeling met maximaal drie maanden nodig is, beslist daarover de geneesheer-directeur. De patiënt moet over de noodzaak tot dwangbehandeling schriftelijk worden geïnformeerd. Tevens moet hij gewezen worden op de mogelijkheid een patiëntvertrouwenspersoon te raadplegen en een klacht in te dienen over het besluit tot dwangbehandeling bij de klachtencommissie.
Middelen of maatregelen (M&M) Anders dan ter uitvoering van een behandelplan, kan het nodig zijn dwang toe te passen bij onvoorzienbaar gevaar. Ter overbrugging van een tijdelijke noodsituatie in het ziekenhuis die veroorzaakt wordt door de stoornis van de geestvermogens van de patiënt, kunnen de hieronder limitatief genoemde M&M maximaal zeven opeenvolgende dagen worden getroffen: afzondering, fixatie, medicatie, toediening van vocht of voedsel en separatie. Voorwaarde is, dat de noodsituatie niet kan worden voorkomen met normale therapeutische, personele en organisatorische middelen. De (waarnemend) arts besluit tot toepassing van de M&M. De patiënt moet over de noodzaak tot M&M schriftelijk worden geïnformeerd. Tevens moet hij gewezen worden op de mogelijkheid een patiëntvertrouwenspersoon te raadplegen en een klacht in te dienen over het besluit tot M&M bij de klachtencommissie. Gedurende het gebruik dient er doorlopend toezicht te zijn op de patiënt. De vertegenwoordiger en de IZG dienen achteraf geïnformeerd te worden over de aanvang en beëindiging van de M&M (zie meldingsformulieren hierna). De toepassing van M&M moet vastgelegd worden in het zorgdossier van de patiënt en in het M&Mregister. De eindverantwoordelijkheid voor het toepassen van M&M ligt bij de geneesheer-directeur.
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
3. De toekomstige wet: Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg Bij de Tweede kamer wordt een wetsvoorstel besproken dat de Bopz moet gaan vervangen: de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (Wvggz). De Wvggz beperkt zich tot de psychiatrie; de Bopz omvat daarnaast ook de psychogeriatrie en verstandelijk gehandicaptenzorg. De Kamer staat positief tegenover het wetsontwerp. Immers, de BOPZ heeft tekortkomingen ondanks de aanpassingen die in de afgelopen jaren hebben plaatsgevonden (voorwaardelijke machtiging, machtiging op eigen verzoek, zelfbindingsmachtiging, dwangbehandeling ook mogelijk in de instelling om ontslag mogelijk te maken). De BOPZ is en blijft toch vooral een “opname wet” en geen zorgwet. In de Wvggz staat de zorg centraal. Dit fundamenteel andere uitgangspunt leidt tot een nieuwe inrichting van onvrijwillige zorg. De regeling omvat een aantal nieuwe elementen en wijkt in belangrijke mate af van de Wet Bopz. Dwangzorg is persoonsgebonden Niet langer staat de gedwongen opneming centraal maar de gedwongen zorg (= verplichte zorg). De Wvgg is dan ook niet meer locatiegebonden, maar persoonsgebonden. Dwang is uiterste middel Eén van de uitgangspunten van de Wvgg is het voorkómen van dwang: pas indien alle mogelijkheden van vrijwillige zorg ontoereikend zijn gebleken, kan dwang als ultimum remedium worden toegepast. Ten opzichte van de Wet Bopz worden de criteria voor dwangtoepassing niet verruimd. De criteria zijn nu wel in de wet opgenomen. Wel kent het voorstel meer mogelijkheden tot ambulante dwang, met de bedoeling om gedwongen opneming zoveel mogelijk te voorkomen. De schadelijke effecten van verplichte zorg op de langere termijn zullen nader onderzocht worden. Verplichte zorg De wet gebruikt de term ‘verplichte zorg’ in plaats van ‘dwang’, en deze zorg kan alle vormen van behandeling, begeleiding, beveiliging, bejegening en (eventueel) opname inhouden. Er zijn (behalve de mogelijkheid van tijdelijke gedwongen interventies in niet-voorziene noodsituaties) twee vormen van verplichte zorg: de zorgmachtiging en de crisismaatregel. Criteria hiervoor zijn dat het gedrag van de betrokkenen het gevolg is van een psychische stoornis en dat dit gedrag leidt tot een aanzienlijk risico op ernstige schade (voor hemzelf of een ander). Verder moeten er geen mogelijkheden voor vrijwillige zorg meer bestaan en dient de verplichte zorg te beantwoorden aan de eisen van subsidiariteit, proportionaliteit en effectiviteit (deze eisen worden in de Wvgg expliciet genoemd). De verplichte zorg kan voor verschillende doeleinden aangewend worden: het afwenden van een noodsituatie, het opstellen van een zorgplan, het stabiliseren van de geestelijke gezondheid van betrokkene en/of het herstellen van de geestelijke gezondheid waardoor de betrokken zijn autonomie hervindt. Adviserende rol geneesheer directeur De belangrijkste taak van de geneesheer-directeur is de rechter adviseren over en verzoeken tot afgifte van een zorgmachtiging. Hij ontvangt het verzoek tot verplichte zorg, behandelt het verzoek en legt het verzoek met een advies vervolgens voor aan de rechter. Zorgmachtiging In plaats van het huidige systeem met de verschillende machtigingen kan de rechter straks één zorgmachtiging afgeven. Deze machtiging kan een combinatie van verschillende vormen van verplichte zorg omvatten. Deze zorg kan zowel ambulant als klinisch zijn, en kan betrekking hebben op verzorging, begeleiding, behandeling en opneming. De rechter beslist dus niet meer alleen over de gedwongen opneming, maar ook over de (gedwongen) zorg en behandeling. De duur van de zorgmachtiging kan, afhankelijk van het doel, variëren van zes weken (voor afwenden crisis of opstellen zorgplan) tot twee jaar (vergelijkbaar met machtiging tot voortgezet verblijf). 24
De rechter wordt alleen ingeschakeld als de cliënt zich verzet tegen de voorgestelde behandeling (bezwaarcriterium), terwijl in de Bopz het bereidheidscriterium geldt. De procedure is als volgt. Een verzoek tot een zorgmachtiging wordt ingediend bij de geneesheerdirecteur. De verzoeker kan een functionaris zijn (politieambtenaar, officier van justitie, burgemeester), een ggz-instelling, of iemand die nauw betrokken is bij de persoon (familie, vriend, buurman) en geen eigen belang heeft bij het verzoek. Vervolgens voert de zorgverantwoordelijke (behandelaar) overleg met betrokkene en eventueel familie, huisarts of hulpverleners. Hij stelt met betrokkene een zorgkaart op en een zorgplan met daarin de diagnose en de noodzakelijke zorg, en verstrekt deze beide aan de geneesheer-directeur. Daarna informeert de geneesheer-directeur de betrokkene, familie, vertrouwenspersoon en raad voor rechtsbijstand (in verband met toewijzing van een advocaat aan betrokkene). Hij zorgt ervoor dat een onafhankelijke arts een medische verklaring opstelt. De geneesheer-directeur beoordeelt op grond van het zorgplan of er voldaan is aan de criteria voor verplichte zorg. Als dat het geval is, verstuurt de geneesheer-directeur de medische verklaring, het zorgplan en zorgkaart en zijn advies en een verzoek tot afgifte van de machtiging aan de rechter. De rechter houdt een hoorzitting met betrokkene, advocaat, zorgverantwoordelijke en beoordeelt op grond hiervan eventueel tot afgifte van de zorgmachtiging. Crisismaatregel In spoedeisende gevallen, waarin niet gewacht kan worden op een zorgmachtiging, kan een crisismaatregel aangevraagd worden. Een verzoek daartoe wordt door de geneesheer-directeur direct doorgeleid naar de burgemeester, die ervoor zorgt dat door een onafhankelijke arts een medische verklaring wordt opgesteld en op basis daarvan zo spoedig mogelijk beslist. Er vindt geen hoorzitting plaats. Een crisismaatregel hoeft niet automatisch een gedwongen opneming in te houden, indien andere vormen van verplichte zorg kunnen volstaan. De duur van de crisismaatregel bedraagt ten hoogste drie dagen. Zorgkaart en zorgplan De zorgverantwoordelijke stelt samen met betrokkene een zorgkaart op, waarin de voorkeuren van de betrokkene zijn vermeld. De vertrouwenspersoon kan hierbij, op verzoek van betrokkenen, bijstand verlenen. Het is de bedoeling om bij het opleggen van verplichte zorg de meningen en wensen van de betrokkene te betrekken. De zorgverantwoordelijke dient gemotiveerd aan te geven welke voorkeurenwel of niet gehonoreerd kunnen worden, waarna de rechter hierover moet oordelen. De zorgverantwoordelijke stelt daarnaast samen met de betrokkene ook een zorgplan (voorheen behandelingsplan) op. Dit zorgplan vermeldt: - de diagnose van de psychische stoornis; - de zorg die nodig is om het gevaar (aanmerkelijk risico op ernstige schade) weg te nemen, met de minimale en de maximale duur van de diverse vormen van zorg; - de personen die belast zijn met de uitvoering van de zorgmachtiging (en eventueel de accommodatie); - de momenten waarop de verplichte zorg geëvalueerd zal worden; - de (eventuele) redenen waarom betrokkene en zorgverantwoordelijke niet tot overeenstemming zijn gekomen (over de vormen van verplichte zorg). Zelfbinding De nieuwe regeling voorziet ook in zelfbinding: een wilsbekwame persoon kan samen met zijn behandelaar via de commissie de rechter verzoeken om een zorgmachtiging op basis van een zelfbindingsverklaring. De verklaring wordt door de betrokkene en de zorgverantwoordelijke samen opgesteld. Hierin wordt vermeld: - de omstandigheden die tot het gevreesde gevaar kunnen leiden, - de (eventueel) verplichte zorg die in die omstandigheden moet worden verleend, - de duur van de zelfbindingsverklaring, - de omstandigheden waaronder de zelfbindingsverklaring wordt beëindigd. Op verzoek van de betrokkene kan een vertrouwenspersoon advies en bijstand verlenen bij het opstellen van de verklaring. De verklaring wordt door beide personen ondertekend en voorgelegd aan 25
de commissie. Deze kan op grond van de verklaring een verzoek tot afgifte van een zorgmachtiging aan de rechter voorleggen. Hierbij is de eis van een medische verklaring, een zorgplan en een hoorzitting niet van toepassing. De rechter toetst vervolgens of voldaan is aan de criteria voor verplichte zorg, of er sprake is van de omstandigheden (zoals in de verklaring vermeld) en neemt binnen drie dagen een beslissing. Interne rechtspositie Ook wanneer de zorgmachtiging of crisismaatregel is afgegeven, kan pas tot verplichte zorg besloten worden nadat de zorgverantwoordelijke zich op de hoogte heeft gesteld van de gezondheidstoestand van de betrokkene, hierover multidisciplinair overleg heeft gevoerd en tenslotte de betrokkene over zijn beslissing schriftelijk en gemotiveerd heeft geïnformeerd, en hem daarbij op de klachtmogelijkheden heeft gewezen. Tot verplichte zorg waarin de zorgmachtiging of crisismaatregel niet voorziet, kan slechts door de zorgverantwoordelijke besloten worden, indien dit tijdelijk noodzakelijk is ter afwending van een crisissituatie. Ook deze beslissingen dienen te voldoen aan de eisen van subsidiariteit, proportionaliteit en doelmatigheid. De betrokkene moet in de gelegenheid worden gesteld om zijn bezwaren tegen de beslissing desgewenst met de vertrouwenspersoon te bespreken en eventueel aan de klachtencommissie voor te leggen. Ook moet de zorg kwalitatief goed zijn. Tegen over de verplichte zorg (inbreuk op zelfbeschikking) wordt de plicht van de overheid gesteld. Dit wordt het beginsel van wederkerigheid genoemd. Invloed van de cliënt In het wetsvoorstel staat dat de cliënt voldoende invloed moet hebben tijdens de hele periode van verplichte zorg. Hulpverleners moeten regelmatig met de cliënt overleggen en de zorg samen evalueren. De cliënt heeft het recht om aan te geven welke zorg en behandeling zijn voorkeur heeft. Hulpverleners moeten hier zo veel mogelijk aan voldoen, tenzij de wensen van de cliënt in strijd zijn met goed hulpverlenerschap. Cliënten krijgen uitleg in begrijpelijke taal. Zo nodig is een tolk beschikbaar op de zitting van de rechter die het afgeven van een zorgmachtiging behandelt. Participatie (meedoen in de samenleving) Tijdens de verplichte zorg moet steeds aandacht zijn voor de maatschappelijke participatie van de client. Hij moet dus mee kunnen blijven doen in de maatschappij of alvast voorbereid worden om na de behandeling weer het hoogst haalbare maatschappelijke leven op de bouwen. Betrokkenheid familie Familieleden en andere direct betrokkenen kunnen straks meer betrokken worden bij de beslissing of verplichte zorg nodig is. Familievertrouwenspersonen zullen advies en bijstand geven aan familieleden/direct betrokkenen van vrijwillig en verplicht opgenomen cliënten. In schema’s:
26
27
28
29
Thema: II G2B2 Het tuchtrecht: noodzakelijk of overbodig? Resultaat Praktische voorbereiding Theorie Locatie Tijdsduur Evaluatie Werkproces competentie Verplicht/keuze
De student kan het tuchtrecht toepassen. Lezen van literatuur in werkboek Maken van thuisopdracht Tuchtrecht, tuchtnormen, tuchtrechtprocedures, medisch toezicht School Bol: 2uur; bbl: 1 uur Nabespreking rollenspel/casus 3.2, 3.5, 3.1 S,M, K, J, I, E Verplicht
Voorbereidingsaktiviteit 1. Vul aan: Tuchtrecht is noodzakelijk/overbodig*, omdat…………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… … *= doorhalen wat niet van toepassing is. Beantwoord de volgende meerkeuzenvragen: 2. a. b. c. d.
Wie kan/kunnen de verpleegkundige aanklagen voor het college van medisch toezicht? De werkgever van de verpleegkundige. De patiënt waaraan de verpleegkundige zorg heeft gegeven. De inspecteur voor de gezondheidszorg Alle hierboven genoemde personen.
3. Behalve verpleegkundigen kunnen ook andere beroepsbeoefenaars tuchtrechtelijk aansprakelijk worden gesteld. Welke zijn dat? a. Fysiotherapeuten b. Ergotherapeuten c. Diëtisten d. Verzorgenden 4. Beoordeel onderstaande uitspraken: I. In het tuchtrecht is er sprake van zogenaamde open tuchtnormen. II. In Rotterdam is een tuchtcollege. a. b. c. d.
I en II zijn juist. I en II zijn onjuist I is juist en II is onjuist. I is onjuist en II is juist.
5. a. b. c. d.
De behandeling door het tuchtcollege van een zaak ter terechtzitting is gesloten voor publiek meestal gesloten voor publiek open voor publiek meestal open voor publiek 30
6. a. b. c.
Geef de juiste volgorde in de tuchtrechtelijke sancties (van licht naar zwaar): berisping-waarschuwing-geldboete waarschuwing-berisping-geldboete geldboete-waarschuwing-berisping
Lesaktiviteiten Maak casussen en opdrachten . Voer een rollenspel uit (terechtzitting van een regionaal tuchtcollege + beoordeling door centraal tuchtcollege)
1. Uitspraak terecht? Hieronder vind je een aantal uitspraken van tuchtcolleges. Ga na: Vind je de uitspraken van de tuchtcolleges terecht? Motiveer juridisch je oordeel. Als je meer informatie wilt over de casus: www.tuchtcollege-gezondheidszorg.nl Bij verschil van mening: tracht de ander te overtuigen met juridische argumenten.
1.
Schorsing wegens seksueel contact
06 november 2007 De Inspectie voor de Gezondheidszorg eist schorsing van een verpleegkundige uit het BIG-register, vanwege seksueel grensoverschrijdend gedrag tegenover een patiënte. Het Regionaal Tuchtcollege Eindhoven behandelde deze zaak op 31 oktober. Erotische website In juni 2006 had de verpleegkundige van de Reinier van Arkelgroep uit Den Bosch verschillende malen erotisch getint contact met een patiënte via chat en e-mail. Bovendien maakte hij een pagina aan op een erotische website waarop hij zichzelf en de patiënte aanbood voor een trio en waarop hij een erotische foto van de patiënte plaatste. Ook zou er zijn gezoend. Borderline De inspectie vindt dat de verpleegkundige in eerdere gesprekken begreep wat voor impact de contacten hadden op de borderlinepatiënte. Hij zou na drie weken zijn gestopt met de erotische getinte contacten, omdat hij inzag dat zijn gedrag grensoverschrijdend was. Maar hij sprak er niet over met zijn leidinggevenden en droeg de patiënte niet over. Ook zou hij tegen de patiënte hebben gezegd dat hij ‘de schuld’ af zou schuiven op een collega. Echtgenoot Pas toen de echtgenoot van de patiënte de e-mails enkele maanden later ontdekte, is de zaak gaan rollen. Omdat hij zich te makkelijk zou hebben laten meeslepen, denk de inspectie dat de kans op herhaling groot is.
31
De verpleegkundige zelf kwam niet opdagen bij de behandeling van de klacht. Onduidelijk is of hij nog als verpleegkundige werkzaam is. De instelling waar hij destijds werkte heeft hem geschorst en vervolgens ontslagen. De uitspraak volgt half januari 2008. Bron: Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven / Bijzijn Auteur: Redactie Nursing
2. Verpleegkundige berispt na fatale afloop experimentele zorg 12 juli 2012 Het Tuchtcollege in Den Haag heeft een verpleegkundige berispt omdat een cliënte overleed na de verpleegkundige had geprobeerd met een doucheslang de ontlasting op te wekken. De verpleegkundige werd eerder al strafrechtelijk vervolgd. De 42-jarige hbo-verpleegkundige was al enkele jaren werkzaam in een instelling voor verstandelijk gehandicapten en had een goede band met de ernstig verstandelijk gehandicapte vrouw (55). De vrouw was urine-incontinent, kreeg Movicolon en gebruikte Ascal. Omdat op de noodlottige ochtend de ontlasting van de cliënte niet op gang kwam, begon de verpleegkundige - geheel buiten de protocollen om - met de toepassing van een zelf ontwikkelde manier om de ontlasting op gang te brengen. Zij hield de doucheslang zonder kop aan het uiteinde vast en duwde deze met lichte druk tegen de anus van de cliënt waardoor - met normale waterkracht water in/tegen de anus spoot met als gevolg dat de ontlasting op gang kwam. Deze methode had de verpleegkundige al twee keer bij een andere cliënt uitgevoerd, één keer eerder bij deze cliënte. Later bleek dat er een bloeding is ontstaan door een ruptuur in de vaginawand, waarschijnlijk veroorzaakt door een forse krachtsinwerking van de doucheslang. De cliënte werd op 12 juli 2009 hevig bloedend in bed aangetroffen en stierf enkele uren later. Dood door schuld Tegen de verpleegkundige werd vorig jaar in de Haagse rechtbank een jaar gevangenisstraf geëist. Uiteindelijk kreeg ze in hoger beroep een taakstraf, wegens dood door schuld. Ook werd ze ontslagen in de instelling waar ze werkte, zonder recht op een uitkering. Bij het Tuchtcollege komt ze er vanaf met een berisping, mede omdat de verpleegkundige blijk heeft gegeven van zelfinzicht, haar werkattitude heeft aangepast en haar huidige werkgever op de hoogte is van wat er is gebeurd. Daarnaast zijn er aanwijzingen dat de aandacht en zorg voor het personeel vanuit de organisatie beter had gekund. Zo werden er al jarenlang geen functioneringsgesprekken meer gevoerd. Leidinggevende geschorst De leidinggevende van de vrouw, destijds aan de slag als vervangend avond- en weekendhoofd - krijgt een schorsing van 6 maanden opgelegd. Hem wordt verweten in ernstige mate tekort te hebben geschoten in zijn functie van verpleegkundig weekendhoofd en leidinggevende toen zijn hulp werd ingeroepen. Hij heeft bevooroordeeld gereageerd op het paniektelefoontje van de eerdergenoemde verpleegkundige, heeft de cliënte niet adequaat onderzocht en haar achtergelaten in handen van onvoldoende opgeleid personeel zonder voldoende instructies. Ook had hij een MIP-melding achterwege gelaten en onvoldoende over het voorval gerapporteerd. Op dit moment is de leidinggevende niet in de zorgsector werkzaam, alleen als docent verpleegkunde. > Bekijk hier de volledige uitspraak van het Tuchtcollege over de verpleegkundige > Bekijk hier de volledige uitspraak van het Tuchtcollege over haar leidinggevende
Bron: Centraal Tuchtcollege van de Gezondheidszorg
32
3.
Onduidelijkheid over medicatiedosis leidt tot tuchtzaak
26 januari 2012 Een miscommunicatie over de dosering van medicatie op de verkoeverafdeling heeft geleid tot een zaak bij de tuchtrechter. Het verpleegkundig afdelingshoofd verscheen voor het regionaal tuchtcollege in Zwolle omdat een van haar verpleegkundigen een te hoge dosis efedrine had toegediend. De klacht is afgewezen. De patiënt die de klacht heeft ingediend, onderging een resectie van een tumor op de mondbodem. Na een ongecompliceerde ingreep arriveerde hij op de verkoeverkamer. Daar gaf een anesthesioloog een verpleegkundige die nog in opleiding is tot verkoeververpleegkundige, de opdracht tot toediening efedrine in verband met een allergische reactie van de patiënt op diclofenac. De anesthesioloog deed dit met de mededeling 'geef maar 5'. Hij bedoelde hiermee 5 mg, maar de verpleegkundige diende 5 ml (25 mg) toe, in het bijzijn en onder toezicht van een andere verkoeververpleegkundige. Geen overdosering De klachten zijn ingediend tegen zowel het verpleegkundig afdelingshoofd van de verkoever als de anesthesioloog. Hij verwijt het afdelingshoofd onder andere dat de verpleegkundigen op haar afdeling een overdosis efedrine hebben toegediend. De tuchtrechter erkent dat er een hogere dosering is gegeven dan de betrokken anesthesioloog bedoelde. Het is gebruikelijk dat voor nood een injectiespuit klaar ligt met 25 mg efedrine, die gedoseerd kan worden toegediend. Van overdosering is daarom geen sprake, oordeelt de tuchtrechter. Dat de aanwezige verkoeververpleegkundige de vereiste dubbelcheck achterwege heeft gelaten, is een fout die het afdelingshoofd niet kan worden aangerekend, vindt de tuchtrechter. Onduidelijke instructie Ook de anesthesioloog is niet tuchtrechtelijk verwijtbaar. Wel was het beter geweest als de anesthesioloog de verpleegkundige (in opleiding tot verkoeververpleegkundige) een zorgvuldigere instructie had geven en had gezegd hij dat hij 5 ml of 5 mg bedoelde. Hoewel de tuchtrechter wel vindt dat de anesthesioloog van de verpleegkundige mocht verwachten dat zij begreep welke dosering bedoeld werd met ‘geef 5’. De anesthesioloog heeft laten weten dat hij zijn instructies heeft aangepast, hij geeft nu aan of er mg of ml wordt bedoeld. Lees het volledige rechtbankverslag van het Regionaal Tuchtcollege naar aanleiding van de klacht tegen de verpleegkundige. Bron: Regionaal Tuchtcollege Zwolle
4. Praktijkverpleegkundige krijgt waarschuwing 29 januari 2009 Een Brabantse praktijkverpleegkundige in een huisartsenpraktijk heeft een waarschuwing gekregen van het Tuchtcollege in Eindhoven. De verpleegkundige ging met spoed naar een patiënt zonder de arts te waarschuwen. De familie van de patiënt belde begin vorig jaar de de huisarts, met het verzoek meteen langs te komen omdat de 65-jarige patiënt onwel was geworden. De huisarts was op dat moment afwezig, hij was bezig met het afleggen van visites. Daarom is de verpleegkundige gaan kijken. Opknappen Toen de verpleegkundige aankwam bij de patiënte onderzocht zij haar op blauwe plekken, uitslag, fractuurverschijnselen, glucose, tensie en pols en op tekenen van tia/cva. Urine in de urinezak was helder en rook niet. De verpleegkundige is ongeveer een uur bij de patiënte gebleven en merkte dat deze duidelijk opknapte.
33
Diagnose Toen de huisarts om ongeveer 16.30 uur van zijn visites terugkwam, heeft de verpleegkundige hem onmiddellijk verslag gedaan. Ze vertelde hem dat zij de situatie stabiel achtte, dat de familie niet meer gebeld had en dat het naar haar mening niet meer nodig was dat hij nog een visite bij patiënte zou afleggen. Hij heeft dat ook niet meer gedaan. Te ver gegaan De verpleegkundige is volgens het college veel te ver gegaan door een diagnose te stellen: ‘onwel geworden zonder duidelijke oorzaak’. Het ging hier immers niet om een chronische maar om een acute zorgvraag, die door een arts had moeten worden gediagnosticeerd en beslist. Verantwoordelijkheid De verpleegkundige had bij of kort na aanvang van haar visite een arts moeten waarschuwen in plaats van zelf de verantwoordelijkheid voor deze acute zorgvraag op zich te nemen. Dit geldt temeer nu het hier om een patiënte ging met een, voor de verpleegkundige bekende, multipathologie. Overleden De patiënte overleed enkele weken later in het ziekenhuis. Ze had een peritonitis op basis van een geperforeerde galblaas.
Bron: Tuchtcolleges voor de Gezondheidszorg
5.
Waarschuwing voor maken vaccinatiefout
11 juli 2012 Een verpleegkundige kreeg van het centraal tuchtcollege een waarschuwing omdat zij als gevolg van onvoldoende alertheid tijdens het vaccineren een fout maakte. Dit blijkt uit een uitspraak van het Centraal Tuchtcollege van de Gezondheidszorg. De verpleegkundige werkt op een consultatiebureau waar zij als onderdeel van een periodiek gezondheidsonderzoek (PGO) een aantal vaccinaties moest toedienen aan de zoon van de aanklaagster. Tijdens dit PGO zou aan de jongen DKTP-Hib (Pediacel) en Pneumokokken (Synflorix) worden toegediend. Omdat het administratiesysteem op die vrijdag niet kon worden opgestart, noteerde de verpleegkundige de vaccinatiegegevens op een vaccinatiekaart. Na het weekend voerde ze de gegevens alsnog in op de computer. Toen zag ze dat ze in plaats van DKTP-Hib (Pediacel) en Pneumokokken (Synflorix), de vaccins DKTP-Hib (Pediacel) en DKTP (Infarix) had toegediend. RIVM De verpleegkundige informeerde na haar ontdekking direct haar leidinggevende en nam contact op met het RIVM. Daar werd aangegeven dat een dubbele dosis, de jongen had die eerste vaccinatie immers al eens eerder gehad, geen kwaad kon. Wel gaf het RIVM aan dat hij het Pneumokokkenvaccin Synflorix alsnog moest krijgen. De verpleegkundige lichtte vervolgens de moeder telefonisch in over de door haar gemaakte fout en bood haar excuses aan. Ook heeft ze gezegd dat de fout een gevolg was van een onvoldoende alert zijn tijdens het vaccineren. Zorgen Tijdens de rechtzaak word de verpleegkundige verweten dat ze - naast het niet-alert zijn - had nagelaten een dubbele controle uit te voeren op de door haar te gebruiken vaccin. Ook zou de verpleegkundige onvoldoende haar best hebben gedaan om de zorgen die de moeder zich maakte over de gevolgen van de fout, bij haar weg te nemen.
34
Volgens het Tuchtcollege is niet gebleken dat de verpleegkundige onzorgvuldig heeft gehandeld tijdens de registratie van de gegevens van door haar toegediende vaccins. Ze noteerde de gegevens juist op de kaart. Dat de verpleegkundige haar fout de eerste dagen na de vaccinatie niet opmerkte, is niet tuchtrechterlijk verwijtbaar. Dit omdat het met name is veroorzaakt door een falend computersysteem. Volgens de rechter schrijven de vaccinatieprotocollen bovendien geen dubbele controle voor. Ook heeft de verpleegkundige voortvarend en adequaat opgetreden door meteen haar leidinggevende te informeren, de noodzakelijke informatie in te winnen en de moeder van de jongen hierover te informeren. Daarom komt deze verpleegkundige er vanaf met een waarschuwing. Bron: Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg
6.Tuchtrechter waarschuwt verpleegkundige 19 juni 2007 Het Regionaal Tuchtcollege Eindhoven heeft een verpleegkundige een waarschuwing gegeven omdat zij een nachtelijke telefoongesprek met een bezorgde vader onvolledig had weergegeven in het dossier. Het kind overleed drie uur na het gesprek. De moeder van het kind had al die ochtend gebeld over haar zieke tienjarige zoon. De huisarts constateerde tijdens zijn visite een virale gastro-enteritis. De jongen was toen al een week ziek met koorts van rond de 39 graden, zo schrijft het LEVV op haar website. Weergave van het telefoongesprek De inmiddels door het tuchtcollege gewaarschuwde verpleegkundige verschijnt ten tonele als die nacht de vader van het jongetje belt naar de huisartsenpost. De verpleegkundige, die als centraliste op de huisartsenpost werkt, stelt de vader gerust. Het gesprek (om 2:39 in de ochtend) verliep als volgt: "Vader: zit nog steeds met hem in bed: heeft koude handen, is ook afwezig en ijlt. Wat kan dat zijn, kan het met de buikgriep te maken hebben? A: ja, als je maar ziek genoeg bent. Hoe hoog is de koorts nu? Vader: Ja, volgens mij heeft hij geen koorts, maar zweet wel, maar heeft koude handen en zijn lichaam is warm. A: Dat heeft wel een beetje met de doorstroming te maken, hij ligt ook al een tijdje op bed. Vader: Maar dat kan van de buikgriep komen, hij is gewoon helemaal afwezig. A: Als hij zoveel braakt en zo ziek is geweest, op een gegeven moment, ga u zelf maar na, dan ben je natuurlijk niet echt fris en alert. A: Drinkt nog wel? Vader: Ja, hij drinkt nou nog wel. A: Da's prima, da's het belangrijkste en als u zich verder zorgen maakt moet u gewoon morgen nog even naar de eigen HA gaan. Vader: Maar verder niks ehh ..? A: Neen, wel de handen wrijven, geef hem wat extra drinken. Ja, u heeft de koorts niet opgemeten dus daar kan ik op het moment niets over zeggen. Vader: Nee hij heeft ook niet echt koorts, we kunnen dus verder niets doen? A: Nee op dit moment niet meneer Vader: Nou dan weet ik voldoende A: Beterschap met hem"
Weergave in het dossier De verpleegkundige vermeldt daarna in het dossier het volgende: ‘Vader belt. Zie eerder visite. Jongen heeft nu koude handen en is "afwezig". Drinkt goed, geen koorts meer vlgs. vader. Afwachten hoe het gaat, handen warm wrijven.’ Drie uur later belt de vader met de mededeling dat zijn zoon overleden is. Oordeel tuchtraad De tuchtraad oordeelt als volgt: ‘De verpleegkundige heeft het door de vader geschetste beeld inderdaad niet
35
volledig weergegeven. Met name heeft zij niet gemeld dat volgens de klager zijn zoon ijlde en zweette. Daarover werd tijdens de visite door de huisarts niet gerept. Bovendien heeft de verpleegkundige gemeld dat de jongen afwezig was, terwijl de vader spreekt over "helemaal" afwezig.’ 7. Klacht tegen wijkverpleegkundige ongegrond 17 juni 2008 Het Regionaal Tuchtcollege Groningen heeft een klacht tegen een wijkverpleegkundige ongegrond verklaard. De verpleegkundige had geen normen om zich aan vast te houden en treft dan ook geen blaam, vindt het College. De ex-man van een cliënte diende een klacht in tegen de verpleegkundige. De man kreeg zijn kinderen niet toegewezen, onder andere door een verklaring die de wijkverpleegkundige had geschreven over de betreffende cliënte, de moeder van de kinderen. Geen normen Volgens de man had zij deze verklaring volgens de KNMG-richtlijn niet mogen schrijven. De KNMG-regels voor het afgeven van dergelijke verklaringen gelden echter niet voor verpleegkundigen, oordeelt het College. Hoewel zij enige kritiek heeft op het feit dat de verpleegkundige zich heeft laten verleiden tot het schrijven van een verklaring, kan zij haar niet veroordelen omdat er simpelweg geen normen voor bestaan. Terughoudend Volgens het College had de verpleegkundige zich terughoudender moeten opstellen in het doorspelen van informatie. In een vergelijkbare zaak verklaarde het RTC Amsterdam met verwijzing naar de KNMG-regels een soortgelijke klacht wél gegrond. Bron: RTC Groningen 8. Tuchtcollege acht klacht morfinepomp gegrond 16 januari 2007 Het Regionaal Tuchtcollege Amsterdam acht een klacht tegen een verpleegkundig nachthoofd over verkeerde bediening van een morfinepomp gegrond. Hoewel de verpleegkundige niet bekend was met de infuuspomp, verhoogde zij tijdens de nachtdienst twee keer de dosis pijnmedicatie van een verpleeghuisbewoonster toen de vrouw aangaf pijn te hebben. De volgende dag bleek dat de infuuspomp niet werkte, omdat de dagdienstverpleegkundige er een verkeerde spuit op had aangesloten. Passief beleid De zoon van de vrouw diende een klacht in bij het Regionaal Tuchtcollege Amsterdam. De verpleeghuisarts had met de familie een passief beleid afgesproken, bestaande uit continue toediening van morfine via een
36
infuuspomp. De zoon verwijt de verpleegkundige dat zij niet heeft gecontroleerd of de pomp liep, waardoor zijn moeder te veel pijn heeft geleden. Bekwaam Het tuchtcollege vindt de klacht gegrond. De verpleegkundige was niet bekwaam en dus niet bevoegd om de pomp te bedienen. Ze had instructies moeten vragen. De verpleegkundige, die zonder gehoord te worden een officiële waarschuwing van de verpleeghuisdirectie kreeg, gaf aan dat ze zich daarvan bewust was geweest. Zelfreflectie Het tuchtcollege legt geen maatregel op omdat de verpleegkundige inmiddels ontslag heeft genomen en een maatregel daarom geen zin meer heeft. Ook meent het tuchtcollege dat de verpleegkundige beschikt over voldoende zelfreflectie, terwijl het verpleeghuis ongelukkig is omgesprongen met de klacht en een beleid heeft gevoerd dat gericht was op bestraffing in plaats op preventie. Bron: LEVV Meer over tuchtrecht op nursing.nl 9. Tuchtrechter zet verpleegkundige uit BIG 10 mei 2007 De voormalig verpleegkundige uit Oss die een bejaarde cliënte heeft verkracht wordt uit het BIG-register geschrapt. Dat heeft het Regionaal Tuchtcollege Eindhoven laten weten. Eerder is de man veroordeeld voor de verkrachting; hij kreeg twee jaar cel. Het gaat om een 84-jarige bewoonster van Zonnelied, waar de verpleegkundige destijds werkzaam was. Nu heeft het Regionaal Tuchtcollege besloten om naast die veroordeling ook zijn BIG-registratie af te nemen. Recidive De Inspectie voor de Gezondheidszorg had verzocht om schorsing van de inschrijving, omdat zij gevaar van recidive niet uitsluit. De inmiddels gepensioneerde verpleegkundige kwam niet op de zitting van de tuchtraad. Werk als verpleegkundige Het College deelt de zorg van de Inspectie en vindt dan ook dat de man niet meer in de gelegenheid moet worden gesteld zijn werk als verpleegkundige – hoe dan ook – uit te oefenen. Bron: Bijzijn
10. Tuchtrechter: klacht voedingssonde ongegrond 10 oktober 2007 Het Regionaal Tuchtcollege in Zwolle heeft een klacht tegen een verpleegkundige ongegrond verklaard. De verpleegkundige zou een voedingssonde verkeerd hebben ingebracht; die werd later in de longen gelokaliseerd.
37
De betreffende patiënte werd opgenomen op de afdeling Interne Geneeskunde. Op verzoek van de arts heeft de aangeklaagde verpleegkundige een voedingssonde ingebracht en gecontroleerd of deze goed lag. Na een tweede controle sloot zij de sonde aan op de pomp. De volgende dag ging de patiënte respiratoir achteruit en werd zij opgenomen op de IC waar ze geïntubeerd werd. Daarbij is gebleken dat de sonde in de long zat, maar dat er nagenoeg geen sondevoeding in de longen is gelopen. De vrouw overleed twee weken later. Niet volgens protocol De echtgenoot van de patiënte verweet de verpleegkundige dat ze de sonde verkeerd ingebracht had en dat zij de volgens het protocol voorgeschreven controles niet had uitgevoerd. De verpleegkundige liet weten dat de in het protocol beschreven methode gedateerd was en dat zij de inmiddels gebruikelijke werkwijze toegepast heeft. Verder was er geen aanleiding om te twijfelen aan de juiste ligging van de sonde. Ongelukkig Het Tuchtcollege oordeelde dat de verpleegkundige niet tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld heeft. Wel vindt het college het hoogst ongelukkig dat het ziekenhuis voor deze handeling een protocol hanteerde dat niet overeenkwam met de feitelijke (en algemeen geaccepteerde) werkwijze.
11. Tuchtrechter schorst IC-verpleegkundige 09 mei 2006 De IC-verpleegkundige die twee jaar geleden euthanasie pleegde op een patiënt, hoorde vorige maand bij de tuchtrechter schorsing tegen zich eisen. De schorsing geldt voor zijn nieuwe baan, maar is voorwaardelijk. De voorwaardelijke schorsing van drie maanden treedt alleen in werking wanneer de verpleegkundige binnen twee jaar proeftijd opnieuw onbevoegd medicatie toedient. De zware maatregel van het tuchtcollege is hiermee in een minder zwaar jasje gestoken. Volgens de tuchtrechter had de verpleegkundige al genoeg straf gehad door alle negatieve publiciteit en de financiële problemen die hij door het ontslag had gekregen. Aanvechten De slechte cultuur op de IC-afdeling, waar de verpleegkundige zich in de tuchtzaak op beriep, was voor de tuchtrechter geen excuus voor het onbevoegd handelen van de verpleegkundige. Op de IC heerste een cultuur waarin verpleegkundigen veel vrijheid hadden, doordat artsen slecht bereikbaar waren. De rechter benadrukte dat je als verpleegkundige geen verantwoordelijkheid mag accepteren of nemen die je niet kan waarmaken. Een slechte cultuur moet je als verpleegkundige aan de kaak stellen en aanvechten, zo oordeelde de rechter. Dodelijke mix De verpleegkundige werkte al negen jaar als IC-verpleegkundige toen hij in 2004 een patiënt, op eigen verzoek en op verzoek van de familie, hielp bij het overlijden. De verpleegkundige hing een dodelijke mix aan van Isoptin, KCL en morfine om het stervensproces te versnellen. Het ziekenhuis ontsloeg hem op staande voet. De verpleegkundige werkt momenteel in een ander ziekenhuis op de CCU. Bron: Regionaal Tuchtcollege Zwolle
2. Lees onderstaand bericht over openbaarheid uitspraken
Berisping en geldboete vanaf nu openbaar 38
03 juli 2012 Per 1 juli worden berispingen en geldboetes tegen verpleegkundigen in het BIG-register gemeld. Beroepsvereniging V&VN pleit voor een publieksvriendelijke samenvatting bij de uitspraak in het BIG-register. De openbaarmaking van de tuchtmaatregelen is een gevolg van een wetswijziging van de wet BIG die vorig jaar november door de Eerste Kamer is aangenomen. Dit betekent dat vanaf afgelopen weekend niet alleen schorsingen en gedeeltelijke ontzeggingen, maar ook berispingen en geldboetes zichtbaar zijn. Alleen een waarschuwing van het Tuchtcollege wordt niet openbaar gemaakt. Geen slechte verpleegkundige Beroepsvereniging V&VN heeft altijd ernstig bezwaar gemaakt tegen openbaarmaking van tuchtrechtelijke maatregelen. Directeur Helma Zijlstra zei afgelopen weekend in het RTL nieuws: ‘Laat helder zijn, wij zijn voor transparantie en elke fout is er één teveel. Maar als je een fout maakt, ben je nog niet meteen een slechte verpleegkundige. Het gevaar bestaat dat als niet precies duidelijk is wat de fout is, dat iemand dit de rest van z'n carrière meedraagt.’ Samenvatting uitspraak Daarom pleit V&VN voor een publieksvriendelijke samenvatting bij de openbaarmaking in het BIGregister. Want de vermelding alleen zegt niets over de inhoud en reden van het oordeel van de tuchtrechter. ‘Nu zie je in het BIG-register bijvoorbeeld dat een verpleegkundige een gedeeltelijke ontzegging van haar bevoegdheid heeft, maar er staat niet vermeld waarom’, zegt woordvoerder Monique Roedoe. ‘Een korte, goed leesbare samenvatting is naast de volledige uitspraak van het Tuchtcollege een belangrijke randvoorwaarde.’ Voorbarige conclusies Of zo’n samenvatting er komt en hoe deze eruit komt te zien, is nu nog niet duidelijk. Beroepsvereniging V&VN ziet er in ieder geval op toe dat de wetswijziging goed wordt uitgevoerd, aldus Roedoe. ‘Alleen de vermelding van de tuchtrechtelijke maatregel in het BIG-register is sowieso te weinig. Daar worden te voorbarige conclusies uit getrokken. Het is ook nog niet duidelijk hoe lang zo’n vermelding in het BIG-register blijft staan. Het zijn zaken die wij als beroepsvereniging blijven volgen en waar nodig zullen wij ons standpunt laten horen aan de politiek.’ Overigens blijkt uit het jaarverslag van het Tuchtcollege Gezondheidszorg dat er relatief weinig klachten over verpleegkundigen binnenkomen: 103 in 2011 (6% van totaal aantal klachten). Bron: V&VN, Nursing
Vraag: Wat zijn volgens jou de gevolgen (voor verpleegkundigen en voor de kwaliteit van zorg) van deze wetswijziging? Kijk eens op www.bigregister.nl “voor namen en rugnummers”. 3. Casus Fatale fout Lees het hieronder geplaatste artikel uit Verpleegkunde Nieuws Welke uitspraak zal het tuchtcollege doen? Motiveer de uitspraak. Ga na wat de echte uitspraak is geweest (www.tuchtcollege-gezondheidszorg.nl). Ben je het met deze uitspraak eens? 39
40
41
4. Lees KCl-NaCL casus
Verdeel de groep in : regionaal tuchtcollege, ouders (klager), verpleegkundige W (aangeklaagde), advocaten van beide partijen, verpleegkundige H, afdelingshoofd, behandelend arts, opleidingsfunctionaris, inspecteur voor de gezondheidszorg,…., centraal tuchtcollege. -Groepen bereiden terechtzitting van het regionaal tuchtcollege voor. -Uitspelen de terechtzitting waarin de klacht(en) word(t)/en behandeld. -uitspraak van het regionale tuchtcollege -reactie op uitspraak van het centraal tuchtcollege
Er kan natuurlijk ook een andere casus worden genomen, bijvoorbeeld uitspraak van het regionaal tuchtcollege te Zwolle (no.51/2005), of van het centraal tuchtcollege (18-11-2008). Zie hierna. 5. Lees bericht “falende zorgvrager”
42
Minister wil falende zorgverlener eerder aanpakken Minister Schippers van Volksgezondheid overweegt uitbreiding van de mogelijkheden om medische professionals vroegtijdig te schorsen bij ernstig vermoeden van fouten of falen. Dit blijkt uit antwoorden van de minister op vragen van PvdA-Kamerlid Lea Bouwmeester. De minister denkt ondermeer aan het opnemen van de mogelijkheid van een voorlopige voorziening in de Kaderwet tuchtprocesrecht. Daardoor kan een BIG-geregistreerde zorgverlener een voorlopige schorsing krijgen, wanneer er een ernstig vermoeden is van schadelijk handelen. Schippers belooft na de zomer ook “andere mogelijkheden” voor vroegtijdig ingrijpen aan de Tweede Kamer presenteren.
Doorwerken In haar Kamervragen verbaast Bouwmeester zich er over dat falende zorgverleners ondanks eventuele tuchtmaatregelen soms nog lange tijd kunnen doorwerken. Niet zelden gaat een geschorste zorgverlener elders gewoon weer aan de slag. Als voorbeeld noemt Bouwmeester de affaire rond psychiater Peter L. die bij ggz-instelling Lentis werd ontslagen wegens een schrikbewind, maar bij collega-instelling GGZ Friesland aanvankelijk gewoon weer aan het werk kon.
Referenties Schippers benadrukt dat ook bestuurders en professionals een verantwoordelijkheid hebben bij de aanpak van falende zorgverleners. Zo vindt Schippers dat werkgevers actief onderzoek moeten doen naar het arbeidsverleden van nieuwe werknemers. “Bijvoorbeeld door referenties te vragen, maar vooral ook door na te gaan of de rechter tuchtmaatregelen heeft opgelegd of dat de IGZ bevoegdheidsbeperkende maatregelen heeft opgelegd”, aldus Schippers. Sinds 1 juli kunnen werkgevers een en ander nagaan in het BIG-register.
Gedragsregels Daarnaast wil Schippers zich sterk maken voor verdere verbreiding van professionele gedragsregels. “Binnen de medische beroepsgroep wordt hard gewerkt aan het bespreekbaar maken van disfunctioneren”, aldus Schippers. “Ik vind het belangrijk dat alle beroepsorganisaties beschikken over gedragsregels in het kader van het bespreekbaar maken van disfunctioneren en zal daarover met de betreffende beroepsorganisaties in gesprek treden.”
Vraag: Wat vind je van deze aanscherping van de sancties tegen disfunctionerende professionals? Motiveer je antwoord. 6. Lees onderstaand krantenbericht over kritiek op het tuchtrecht. Het tuchtrecht ondervindt forse kritiek. Wat vind je van deze kritiek en de oplossingen?
43
44
Literatuur Thema II: Tuchtrecht: noodzakelijk of overbodig?
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
Thema III G2 B2 Taakherschikking in de zorg: een verrijking of verarming? Resultaat Praktische voorbereiding Theorie
Locatie Tijdsduur Evaluatie Werkproces competentie Verplicht/keuze
De student kan zijn mening vormen over de taakherschikking in de verpleging Lezen van literatuur in werkboek Maken van thuisopdracht Taakherschikking, verpleegkundig specialist, gespecialiseerde verpleegkundige, nieuwe beroepen en de nieuwe conceptberoepsprofielen School Bol: 2uur; bbl: 1 uur Korte enquête over taakherschikking 3.1, 3.2 H, E,M, S Verplicht
Voorbereidingsaktiviteit Beantwoord de volgende meerkeuzenvragen. 1. a. b. c. d.
Welke beroepsbeoefenaar zit zowel in het verpleegkundig als het medisch domein? de HBO-verpleegkundige de verpleegkundig specialist de gespecialiseerde verpleegkundige de Phycisian Assistant
2. a. b. c. d.
De bekwame diabetesverpleegkundige is straks bevoegd volgens de wet BIG om UR-medicatie voor te schrijven. injecties voor te schrijven. zelfstandig diabetespatiënten te behandelen. zich verpleegkundig specialist te noemen.
3. a. b. c.
De verpleegkundig specialist is een Verpleegkundige met een master ANP. HBO-verpleegkundige met een master ANP en registratie in het BIG-specialistenregister. HBO-verpleegkundige met een gespecialiseerde vervolgopleiding en een BIGspecialistenregister. d. Verpleegkundige met een gespecialiseerde vervolgopleiding. 4. a. b. c. d.
In de nieuwe concept-beroepsprofielen van de V en VN bestaat de MBO-verpleegkundige niet meer. nog steeds. nog wel, maar onder de naam “zorgkundige”. nog wel, maar onder de naar “basisverpleegkundige”.
5. Wat ervaar jij van de taakherschikking in je eigen praktijk? Schets de situatie en geef je mening. Lesaktiviteiten 57
Maak casussen en opdrachten
1. Lees onderstaand bericht uit Nursing, 23-1-2012 Taakherschikking oplossing voor kostenstijging Het aantal mensen, die gebruik maken van verpleging en verzorging in de thuis- en tehuiszorg, neemt toe van 1,2 miljoen in 2009 naar 1,6 miljoen in 2030. Het Sociaal Plan Bureau (SCP) verwacht dat de zorguitgaven hiervoor stijgen door hogere zorgprijzen van bijna 11 miljard in 2009 naar bijna 25 miljard in 2030. Dit blijkt uit het SCP-rapport ‘VeVeRa-IV. Actualisatie en aanpassing ramingsmodel verpleging en verzorging 2009 – 2030’ in opdracht van het ministerie van VWS. V&VN ziet in taakherschikking de oplossing om goede zorg tegen minder kosten te realiseren. Betere zorg tegen minder kosten Marian Kaljouw, voorzitter V&VN: “Zorg voor meer taakherschikking. Verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten maken dan het verschil in goede zorg en minder kosten. We weten dat wijkverpleegkundigen in de thuiszorg betere zorg kunnen leveren, tegen minder kosten en met tevreden cliënten. Dat blijkt uit de proeftuinen wijkverpleging, het project dat we samen met NPCF hebben gedaan. En met verpleegkundig specialisten en verpleegkundigen in de verpleeg- en verzorgingshuizen realiseren wij dat ook. Ook daar gaan we met proeftuinen laten zien hoe het anders kan en moet.” De uitkomsten van het rapport In 2009 maakten 1,2 miljoen mensen gebruik van verpleging en verzorging in de thuis- en tehuiszorg. Dit is 11% van de bevolking van 30 jaar of ouder. Het gaat om gebruikers van huishoudelijke hulp via de WMO, van zorg via de AWBZ en van informele en particuliere zorg tezamen. De uitgaven aan collectief gefinancierde verpleging en verzorging bedroegen 10,7 miljard euro in 2009. Dat is bijna 2% van het bruto binnenlands product. De toekomstige uitgaven nemen door stijgende zorgprijzen naar verwachting veel sneller toe (met 4,1% per jaar) dan het gebruik. In 2030 maken naar verwachting ongeveer 1,6 miljoen van de ruim 11,5 miljoen 30plussers in Nederland gebruik van verpleging en verzorging (14% van de 30 plusbevolking). Het zorggebruik groeit daarmee in de periode 2009 tot 2030 met gemiddeld 1,5% per jaar. Het zorggebruik stijgt minder hard omdat mensen steeds langer in goede gezondheid verkeren. Ook mensen uit de hogere opleidings- en inkomensklassen vragen relatief weinig zorg. Nursing, 23-1-2012
In het artikel is sprake van “proeftuinen”. Zoek op internet zo’n proeftuin eens op en bespreek deze met elkaar. Wat vindt je ervan? Motiveer je antwoord. Zou je mee willen doen?
2. Opdracht: verpleegkundige schrijft medicijnen voor Lees het artikel in Nursing: “Medicatie voorschrijven: een goed idee? (zie hierna). Hoe sta jij tegenover het voorschrijven van medicatie door verpleegkundig specialisten/een drietal gespecialiseerde verpleegkundigen? Reageer (schriftelijk/mondeling) op een van de 8 opvattingen waarmee je het niet eens bent. Voer een discussie naar aanleiding van jullie reacties.
58
59
3. Opdracht: Discussie over de “verpleegkundig specialist”. Stelling: “Invoering van de verpleegkundig specialist….. in zorginstelling ….. afdeling ….levert een kwaliteitsverbetering van de zorg op”. Vul op de stippellijn een te kiezen mogelijkheid in. Bereid een ronde tafelgesprek voor met de volgende deelnemers: Een groep verpleegkundigen/leden van de VAR (Verpleegkundige Advies Raad) Een groep bestaande uit leden van de ondernemingsraad Een groep artsen (medische staf) Een groep verpleegkundig specialisten Een groep bestaande uit leden van de Cliëntenraad Een groep bestaande uit de Raad van Bestuur/leiding Je kunt de discussie op afdelings- of instellingsniveau voeren. Besteed in de voorbereiding aan: doelmatigheid, doeltreffendheid en patiëntgerichtheid van de zorg. Voer het ronde tafelgesprek onder leiding van een discussieleider. Wat is de uitkomst? En wat ga je er mee doen in je eigen beroepspraktijk? 4. Opdracht: het nieuwe beroepenhuis (de beroepsprofielen) vaststellen. De klas vormt de ledenvergadering van de VenVN. Naar aanleiding van de reacties van verpleegkundigen, onderwijsorganisaties, zorgorganisaties, enz. zal op de ledenvergadering gesproken worden over de definitieve vaststelling van het “beroepenhuis”. Bereid in groepje de vergadering voor (zoek op en gebruik ook de reactie van de minister van VWS op de voorgestelde beroepsprofielen!) en ga dan vergaderen. Een van de groepjes is het bestuur van de vereniging Ven VN, dat de vergadering voorbereidt en leidt. Wat is de uitkomst van de vergadering?
60
Literatuur Thema III Taakherschikking in de zorg: een verrijking of verarming? Taakherschikking Taakherschikking is altijd al een onderwerp van discussie geweest: welke beroepsbeoefenaar doet wat? Moet het zo blijven zoals we dat altijd gedaan hebben? Er waren artsen en verpleegkundigen in de zorg werkzaam die ieder een bepaalde positie hadden: de arts behandelt en de verpleegkundige verpleegt. Zo simpel is het niet meer. Er zijn nieuwe beroepen bij gekomen (para-medici) en specialisaties van artsen en verpleegkundigen. Denk aan de psychiatrisch-verpleegkundigen, ICverpleegkundigen, de kinderverpleegkundigen. Ook binnen het basisberoep van verpleegkundigen wordt de discussie gevoerd en is in wetgeving vastgelegd: verpleegkundige opleiding op twee niveau’s (MBO en HBO), maar de BIG-registratie is gelijk. Er wordt in de basisopleiding “breed” opgeleid, maar wel met een uitstroom variant (VVT, KZ, VG, GZ). Blijft het zo? Het beroep van verpleegkundige is flink in beweging: Verpleegkundige na de basisopleiding: praktijk in beweging Basisopleiding verpleegkundige: discussie gestart Verpleegkundige na de basisopleiding: praktijk in beweging De overheid (kabinet, ministerie VWS, parlement) wil dat taakherschikking in de zorg een succes wordt. Onder taakherschikking verstaat VWS: ‘het structureel herverdelen van taken inclusief verantwoordelijkheden tussen verschillende beroepen’. VWS denkt aan de volgende beroepen: de verpleegkundig specialist, en de gespecialiseerde verpleegkundige die UR-geneesmiddelen mag voorschrijven, maar ook aan de physician assistant, de ziekenhuisarts, de klinisch technoloog. Nieuwe beroepen. De minister van VWS verwacht dat met taakherschikking een deel van de verwachte toename van de zorgvraag wordt opgevangen. Daarnaast geeft taakherschikking een kwaliteitsimpuls en biedt het vooral voor verpleegkundigen en paramedici een interessant carrièreperspectief. Volgens de minister komt taakherschikking onvoldoende tot ontwikkeling. De belemmeringen zijn van juridische, organisatorische, culturele en financiële aard. Aan het wegwerken van deze belemmeringen is en wordt aan gewerkt. Taakherschikking raakt de verpleegkundige beroepsuitoefening in de kern. Wat is “eigen “ aan het verpleegkundig beroep? Een discussie die op vele plekken (micro-meso-macroniveau) gevoerd wordt, zoals blijkt uit bericht in Nursing en discussie op de Nursing site.
Beroepsgroepen verdeeld over taakherschikking 01 april 2011 Artsen, maar ook verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten zijn verdeeld over de taakherschikking die het mogelijk maakt dat groepen verpleegkundigen medicatie gaan voorschrijven. Beroepsvereniging V&VN is opgetogen, maar de nieuwe bevoegdheden zorgen voor ruzie en tweespalt in de achterban. Dat blijkt uit een een verzameling reacties op deze website en een artikel dat in het aprilnummer van Nursing is gepubliceerd. Gisteren heeft de Tweede Kamer ingestemd met het voorliggend wetsvoorstel om de Wet BIG aan te passen. Door deze wijziging van de wet wordt taakherschikking mogelijk en krijgen verpleegkundig specialisten zelfstandige bevoegdheden voor het indiceren en uitvoeren van voorbehouden handelingen. Domeindenken Basisverpleegkundigen verwijten verpleegkundig specialisten en gespecialiseerd verpleegkundigen dat zij puur vanuit carrièretechnische overwegingen en status voorstander zijn van verpleegkundig specialisten. Op hun beurt beschuldigen de groepen verpleegkundigen die straks medicijnen mogen voorschrijven de basisverpleegkundigen van domeindenken en niet met de tijd meegaan. Uitholling of zorgwinst
61
Daarnaast zien een aantal verpleegkundigen het als een uitholling van hun vak dat collega's bepaalde voorbehouden handelingen van artsen gaan overnemen. 'De dokter geneest, de verpleegkundige zorgt', vinden zij. Dat is ook de mening van sommige artsen, die bezorgd zijn over de patiëntveiligheid en kwaliteit van zorg. De Landelijke Huisartsen Vereniging staat ook nog huiverig tegenover de aangekondigde taakherschikking. Maar er zijn ook artsen die juist enthousiast zijn over het feit dat zij bepaalde taken kunnen delegeren aan verpleegkundigen, omdat dit efficiëntere, betaalbare zorg kan opleveren. Bron: Nursing
1.1 Korte terugblik Een (felle) discussie wordt sinds lange tijd gevoerd. Terugkijkend is het ongeveer zo gegaan: Jaren ‘90:-in sommige zorginstellingen verrichten sommige verpleegkundigen handelingen die in de regel bij de arts hoorden. Pioniers proberen iets nieuws, zijn enthousiast en komen in de media. Rond 2000: minister van VWS (mevrouw Els Borst, D’66) is enthousiast en moedigt het veld aan om initiatieven te nemen. Zo komen er bijvoorbeeld opleidingen voor Nurse Practitioners. Er is wel een juridisch probleem: mogen de NP-ers de handelingen volgens de BIG wel verrichten? En hoe zit het dan met de financiering en zijn de beroepsgroepen/patiënten/zorgorganisaties er wel aan toe?? In de jaren 2000-2010 komen de Nurse Practitioners op de arbeidsmarkt. Er wordt veel gesproken over de noodzaak, de wenselijkheid, de vormgeving in de zorginstellingen. In tientallen zorgorganisaties in alle sectoren verschijnen NP-ers op de werkvloer, getuige onderstaande berichten:
62
63
‘In Nieuwolda is de dokter vervangen door een superzuster. Onder toezicht van de huisarts in een naburig dorp behandelt ze eenvoudige klachten van dorpelingen’. Dat is de kopvan een artikel uit de Volkskrant van 15 juni 2002. In het artikel wordt beschreven op welke wijze de nurse practitioner wordt ingeschakeld. Bij gebrek aan richtlijnen hebben de arts en de verpleegkundige zelf afspraken gemaakt. De verpleegkundige beperkt zich tot infecties van de luchtwegen, hoge bloeddruk, rugklachten en kleine ingrepen als het verwijderen van hechtingen. De patiënt krijgt een werkdiagnose en een behandelvoorstel onder voorbehoud. Iedere patiënt wordt kort nabesproken met de arts. ‘Pas als die zijn fiat geeft, worden medicijnen besteld of verdere afspraken gemaakt’.
Onderzoek moet uitwijzen of taakherschikking inderdaad positief uitpakt. Er wordt o.a. door de Inspectie onderzoek verricht.
Stimuleer taakherschikking, ondervang risico's Nieuwsbericht | 14-12-2007 Het structureel verschuiven van taken van een arts naar niet-arts levert een positieve bijdrage aan veilige, effectieve, patiëntgerichte en toegankelijke zorg. Een voorwaarde hiervoor is wel dat eventuele risico's adequaat zijn ondervangen. Deze conclusie trekt de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) in het rapport Staat van de Gezondheidszorg 2007. De IGZ onderzocht vijf vormen van taakherschikking: • Huisartsenzorg voor diabetespatiënten waarbij de zorg van huisarts naar praktijkondersteuners en diabetesverpleegkundigen kan verschuiven. • Ziekenhuis: hartfalenpoli en hartchirurgie. Hier nemen bijvoorbeeld gespecialiseerde verpleegkundigen, nurse practitioners en physician assistants taken over van de specialist. • Bij ouderen met chronische psychiatrische problemen kan de medische zorg overgenomen worden door de verpleeghuisarts of huisarts. Patiënten verhuizen van GGZ-instelling naar verpleeg- en verzorgingshuizen. • In de zorg voor verstandelijk gehandicapten kan er een verschuiving plaatsvinden van de Arts Verstandelijk Gehandicapten naar huisarts en nurse practitioner. • Bij GGD infectieziektebestrijding kan er een taakherschikking plaatsvinden van arts naar sociaal verpleegkundige. Alhoewel de IGZ positief is over taakherschikking en dit wil stimuleren zijn er wel risico's die ondervangen moeten worden. Een toenemende specialisatie heeft als gevolg dat de zorg versnippert. Toezicht door de delegerend hulpverlener is daarom noodzakelijk. 64
Bij meerdere aandoeningen kan het voorkomen dat een patiënt door verschillende gespecialiseerde zorgverleners wordt gezien. Multidisciplinair patiëntenoverleg is dus wenselijk. Om overdrachtproblemen te voorkomen is een gezamenlijk dossier noodzakelijk en dat is nog op veel plaatsen niet het geval. De behandelingsvrijheid van niet-artsen, zoals het voorschrijven van medicatie, vraagt om goede waarborgen in wet en regelgeving. De IGZ vraagt de minister van VWS om beroepsgroepen die structureel medische taken uitvoeren in het BIG-register op te nemen. Daarnaast ziet de IGZ een risico in het vergoedingensysteem van zorgverzekeraars. Scholing en begeleiding door de bijvoorbeeld de GGZ wordt vanaf 2008 niet meer door verzekeraars gefinancierd. De verwachting is dat dit tot serieuze problemen voor de kwaliteit van zorg kan leiden. Meer informatie
Staat van de gezondheidszorg 2007
Het onderzoeksbureau Prismant stelt in 2006 vast:
Taakherschikking verpleegkundige werkt 26 juli 2006 Taakherschikking en taakdelegatie tussen artsen en andere beroepsgroepen kunnen een waardevolle bijdrage leveren aan de kwaliteit en doelmatigheid van de zorg. Dat concludeert onderzoeksbureau Prismant in een studie naar twintig succesvoorbeelden van taakherschikking en –delegatie. Een van die successen betreft de taakdelegatie van een kinderlongarts naar twee longverpleegkundigen (ieder 0,4 fte) in de Isalaklinieken te Zwolle. De verpleegkundigen werden ingezet om de wachtlijst voor astmatische kinderen aan te pakken. Deze is verdwenen. Bovendien kon de medicatiedosering door de intensievere begeleiding en inhalatie-instructie met gemiddeld 25 procent worden teruggebracht. Hoewel de verpleegkundigen aanmerkelijk meer tijd besteedden aan de begeleiding, waren de kosten 11% lager, door de lagere salariskosten. Medicatie Een moeilijk punt blijft het voorschrijven van medicatie, stelt Prismant in het rapport met de titel Praktijkervaringen met taakherschikking in de zorgsector. Het blijft lastig om binnen de regels van de wet te blijven en daarnaast zelfstandig te functioneren. Het niet mogen voorschrijven van medicatie vormt met name, maar niet uitsluitend, voor de physician assistants en nurse practitioners een belemmering. Dit omdat het voorschrijven van medicatie vaak een logisch onderdeel van hun takenpakket uitmaakt. Wet BIG Hoewel minister Hoogervorst (VVD) voorstelt de Wet BIG aan te passen, zodat verpleegkundig specialisten en physician assistants medicatie mogen voorschrijven, is dat nog niet geregeld. Dit roept regelmatig irritatie op bij de beroepsbeoefenaren die taken overnemen van artsen, maar neemt niet weg dat er altijd wel oplossingen voor gevonden zijn. Wel voorschrijven In vrijwel alle gevallen is samen met de artsen het kader bepaald. Wat mag de beroepsbeoefenaar wel voorschrijven en wat niet. Dit kan variëren van het verhogen of verlagen van de dosering van een bepaald medicijn binnen bepaalde marges, tot het voorschrijven van verschillende medicijnen voor een 65
bepaalde patiëntencategorie. Receptenformulieren worden vervolgens, in sommige gevallen blind, getekend door de arts. Praktijkvoorbeelden In de Casevignetten taakherschikking staat een korte samenvatting van de twintig praktijkvoorbeelden. Het onderzoek gebeurde in opdracht van de MOBG (Stuurgroep Modernisering Opleidingen en Beroepsuitoefening in de Gezondheidszorg). Soms vinden verpleegkundigen het moeilijk om taken af te staan aan anderen, blijkt uit een evaluatie van functiedifferentiatie in het UMC St Radboud uit Nijmegen. Bron: Prismant Auteur: Nursing – Margot Hamel
En de Gezondheidsraad stelt:
De gezondheidsraad in 2008: Kwaliteit van zorg blijft gehandhaafd bij overheveling van taken De introductie van nieuwe zorgprofessionals en taakoverheveling in de gezondheidszorg hebben niet tot kwaliteitsverlies geleid. In één opzicht is er zelfs winst: praktijkondersteuners en -assistenten van huisartsen, nurse practitioners en physician assistants blijken patiënten vaak beter te kunnen begeleiden. Patiënten zijn dan ook tevreden – al zoeken ze uit zichzelf meestal ook nog de arts op. Of taakherschikking ook efficiënter is moet echter nog blijken. Dit schrijft de Gezondheidsraad in een signalement dat vandaag wordt aangeboden aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Ab Klink (CDA). Hoe staat het met taakherschikking in de gezondheidszorg? Worden de verwachtingen – hoge kwaliteit tegen lagere kosten – waargemaakt? Voor de kwaliteit hoeven we niet te vrezen, suggereert het beperkt beschikbare onderzoek. Aan die belangrijke voorwaarde is dus voldaan. Of het uitvoeren van taken door niet-artsen ook efficiënter is, valt nu nog niet te zeggen. Wel is duidelijk dat er op dit moment vooral nieuwe zorgprofessionals bij komen, zonder dat het zorgproces anders wordt ingericht. Van een echte herverdeling is dus nog geen sprake, terwijl juist dat kansen biedt voor efficiënter werken. Een van de struikelblokken is dat artsen niet alle mogelijkheden om taken over te hevelen al benutten. Protocollering zou kunnen helpen om hun vertrouwen in niet-artsen te vergroten. Op termijn zou taakoverheveling echter ook moeten leiden tot een andere inrichting van het zorgproces – dat dan ook doelmatiger kan zijn. De publicatie ‘Taakherschikking in de gezondheidszorg’(nr. 2008/25) is te downloaden van www.gr.nl en in een papieren versie op te vragen bij het secretariaat van de Gezondheidsraad, fax (070)340 7523, e-mail:
[email protected]. Nadere inhoudelijke inlichtingen verstrekt drs. E.J. Schoten, tel. (070)340 7180 , e-mail
[email protected].
In de praktijk worden de obstakels in wetgeving voor een verdere ontwikkeling van de taakherschikking duidelijk zichtbaar. De wetgever komt zijn toezegging (deels) na om de belemmeringen weg te halen. Met name in de Wet BIG zijn veranderingen de afgelopen jaren aangebracht (zie 1.2).
66
Financiering van de zorg door verpleegkundig specialisten. De scheiding arts-verpleegkundige geldt ook voor wat betreft de financiering van de zorg in ziekenhuizen. Als je verpleegkundig specialisten “artsen-taken” wilt laten verrichten, dan moet ook het schot tussen finananciering van medisch specialisten en andere beroepsbeoefenaars worden opgeheven. De Nederlandse Zorgautoriteit heeft het volgend advies uitgebracht aan de minister van WVS. Advies Taakherschikking De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) maakt in dit advies voor zowel de tweedelijns somatische zorg als de curatieve geestelijke gezondheidszorg een inventarisatie van de financiële belemmeringen voor taakherschikking binnen de tweedelijns zorg. Zij doet daarbij tevens voorstellen voor verbetering. In haar inventarisatie constateert de NZa één mogelijk financiële belemmering in de bekostiging en twee mogelijke financiële belemmeringen in de regelgeving voor de tweedelijns somatische zorg. Er zijn geen financiële belemmeringen voor taakherschikking aanwezig binnen de curatieve geestelijke gezondheidszorg. In een consultatiebijeenkomst deelden de aanwezige partijen deze inventarisatie. De eerste belemmering voor de totstandkoming van taakherschikking is het onderscheid dat gemaakt wordt tussen een kostendeel en een honorariumdeel binnen de tarieven, waarbij het kostendeel gemaximeerd is voor zorgproducten vallende in het gereguleerde segment. Hierdoor is het niet mogelijk om bij taakherschikking de kosten van het honorariumdeel naar het kostendeel te verschuiven als voor het kostendeel het maximumtarief is afgesproken. De tweede financiële belemmering komt voort uit de DBC-regelgeving. Momenteel draagt een poortspecialist de verantwoordelijkheid voor het zorgtraject. Hiermee heeft de poortspecialist de verantwoordelijkheid voor de juiste typering van de zorg en de registratie hiervan. Het is dus niet mogelijk voor niet-poortspecialisten om een initieel subtraject te openen (het starten van een behandeling). Ook de derde financiële belemmering komt voort uit de DBC-regelgeving. Deze beperkt het aantal zorgverleners dat een polikliniekbezoek mag registreren, vanwege de verplichting tot een face-toface contact met een poortspecialist. Binnen de tweedelijns somatische zorg is een traject in gang gezet om tot integrale tarieven te komen per 2015. Door de invoering van integrale tarieven zal de eerste belemmering wegvallen. De NZa acht het niet opportuun om in de tussentijd versneld actie te ondernemen om deze belemmering weg te nemen. Voor de tweede en derde financiële belemmering ziet de NZa elk twee oplossingsrichtingen. Ten eerste kan de lijst met zorgverleners die een zorgtraject mogen openen en een face-to-face contact moeten hebben bij een polikliniekbezoek worden uitgebreid, bijvoorbeeld met verpleegkundig specialisten. Er moet dan nog wel worden vastgesteld welk verpleegkundig specialisme, welke DBC mag openen. De NZa adviseert om de verantwoordelijkheid voor het zorgtraject bij de poortspecialist te laten en indien gewenst de lijst van zorgverleners die een zorgtraject mogen openen uit te breiden. De NZa adviseert tevens om de verplichting tot een face-to-face contact met een poortspecialist bij een polikliniekbezoek los te laten en te vervangen door een face-to-face contact met iedere BIGgeregistreerde zorgverlener.
Januari 2012 (www. nza.nl) Wetswijzigingen (in Wet marktordeming gezondheidszorg, WMO) hebben nog niet plaatsgevonden. 67
1.2 Toepassing en wijziging van de Wet BIG 1.2.1 Verpleegkundig specialisten. De BIG kent sinds 1993 de mogelijkheid van specialisaties voor de art. 3 beroepen (arts, tandarts, verpleegkundigen, fysiotherapeuten, enz). Het initiatief daartoe ligt bij de beroepsvereniging. Voor de verpleegkundigen is dat VenVN. De minister van VWS heeft in 2009 ingestemd met vijf specialismenregelingen voor het beroep “verpleegkundige”, nadat het College Specialismen Verpleegkunde (CSV) opleidingseisen, deskundigheidsgebieden had vastgelegd. Het betreft de volgende vijf specialismen: -preventieve zorg bij somatische aandoeningen , -acute zorg bij somatische aandoeningen, -intensieve zorg bij somatische aandoeningen, -chronische zorg bij somatische aandoeningen en -geestelijke gezondheidszorg. Kenmerkend voor de verpleegkundig specialismen is dat het deskundigheidsgebied zowel op het verpleegkundig als het geneeskundig vlak ligt. Voorbeeld: de verpleegkundig specialist chronische zorg bij somatische aandoeningen Artikel 2 (deskundigheidsgebied) Tot het gebied van deskundigheid van de verpleegkundig specialist chronische zorg bij somatische aandoeningen wordt gerekend het zelfstandig verrichten van handelingen betrekking hebbend op de behandeling, ondersteuning en begeleiding van mensen met een chronische, somatische aandoening of een lichamelijke handicap. Artikel 3 (specifieke competenties) Het competentieprofiel voor de verpleegkundig specialist chronische zorg bij somatische aandoeningen omvat op het terrein van het klinisch handelen de volgende specifieke competenties: 1. De verpleegkundig specialist bezit adequate kennis en vaardigheden overeenkomstig de stand van kennis binnen het verpleegkundig specialisme chronische zorg bij somatische aandoeningen. 2. Binnen het verpleegkundig specialisme chronische zorg bij somatische aandoeningen past de verpleegkundig specialist het diagnostisch, therapeutisch en preventief arsenaal waar mogelijk evidence-based toe. Hierbij maakt de verpleegkundig specialist gebruik van een combinatie van verpleegkundige en medische methodieken en kan deze zelfstandig voorbehouden handelingen indiceren en uitvoeren. Uit: Besluit verpleegkundig specialisme chronische zorg bij somatische Aandoeningen (2008).
De verpleegkundig specialist neemt- binnen de kaders van richtlijnen en protocollen- zelfstandig beslissingen. In 2009 heeft de minister de bijbehorende specialistentitels wettelijk erkend. De verpleegkundig specialist beschikt over het getuigschrift Master Advanced Nursing Practice (ANP) van een door de Nederlandse Vlaamse Accreditatie Organisatie (NVAO) erkende masteropleiding bij een van de hogescholen. De Master ANP mag zich vervolgens in het specialistenregister laten registreren als verpleegkundig specialist (art.14 Wet BIG). De specialisatie wordt ook aangetekend in het BIG-register.
Master Advanced Nursing Practice De opleiding Advanced Nursing Practice is een tweejarige duale masteropleiding (leren-werken) die bestemd is voor verpleegkundigen met bachelor HBO-V diploma en zich willen verdiepen in de toepassing van
68
wetenschappelijke methoden en best practices in hun vak. Je moet tenminste 2 jaar werkervaring hebben in het gekozen specialisme.
De Master Advanced Nursing Practice leert u kritisch wetenschappelijk te denken over de eerder verworven kennis en vaardigheid. Het uiteindelijke doel is dat de verpleegkundige die deze studie gevolgd heeft innoverend en kennisgenererend met het vak bezig zal zijn, en daardoor zal bijdragen aan de ontwikkeling van de verpleegkundige praktijkvoering.
Het gaat niet om een verbijzondering of specialisatie, maar om een brede verdieping van het toepassen van wetenschappelijke-, ervarings- en situationele kennis. Je leert onderzoeksliteratuur te lezen en kritisch te beoordelen, Evidence Based Practice voor het toepassen van interventies, een kwaliteitsrichtlijn te ontwerpen, een scholingsplan te maken en een literatuurstudie te schrijven. Dit zijn de basisvaardigheden die natuurlijk nodig zijn in de praktijk, maar die ook voor het tweede jaar van de studie onontbeerlijk zijn. In het tweede jaar staat de patiënt centraal: de modules klinische besluitvorming, lichamelijk onderzoek en verschillende keuzemodules zorgen voor verdieping en verbreding van kennis op wetenschappelijk niveau. Het afstudeerproject is het ontwerpen van een Best Practice voor de instelling waar u werkt.
De opleiding is in samenwerking met de volgende ziekenhuizen opgezet: het Albert Schweitzer ziekenhuis (Dordrecht), de Reinier de Graaf Groep (Delft), het Erasmus Universitair Medisch Centrum, het Maasstadziekenhuis en het Sint Franciscus Gasthuis (Rotterdam). Afgestudeerden mogen de titel Master in Advanced Nursing Practice voeren. De Nurse Practitioner (NP) is een relatief nieuwe functionaris binnen de verpleegkundige beroepsgroep. Door taakherschikking breiden de taken van deze verpleegkundige professional zich uit naar het medisch domein. Aandacht voor het verbeteren van zorgprocessen staat voorop. Vanuit een verpleegkundige achtergrond heeft de NP een regisserende, coördinerende en sturende rol in het zorgproces. Hij/zij verricht professionele handelingen (al dan niet onder supervisie van een arts) op het terrein van de medische en verpleegkundige diagnostiek, stelt behandelplannen op, voert deze uit en verwijst door naar derden. Tevens voert de Nurse Practitioner een aantal voorbehouden handelingen uit, zoals injecties en puncties. De NP werkt vooral in ziekenhuizen, verpleeghuizen, huisartsenpraktijk, thuiszorg en geestelijke gezondheidszorg. Bron: www.hogeschoolrotterdam.nl
1.2.2 Zelfstandige bevoegdheid verpleegkundig specialisten In het “Tijdelijke besluit regels zelfstandige bevoegdheid verpleegkundig specialisten” heeft de minister van VWS op grond van het nieuwe art. 36a Wet BIG geregeld dat verpleegkundig specialisten de in het besluit genoemde voorbehouden handelingen per 1 januari 2012 ook mogen indiceren en (laten) uitvoeren. In dit artikel heeft de wetgever dus de hoofdregels van de wet (alleen de arts, tandarts, verloskundige is zelfstandig bevoegd) naast zich neergelegd; een uitzondering is gemaakt. Naast de eis van individuele bekwaamheid gelden volgens het Tijdelijke besluit de volgende voorwaarden: de voorbehouden handelingen liggen binnen het betreffende verpleegkundig specialisme, zijn van beperkte complexiteit, betreffen routine matige handelingen waarvan de risico’s te overzien zijn en worden uitgevoerd volgens landelijk geldende richtlijnen, standaarden en daarvan afgeleide protocollen. De bevoegdheden tot het verrichten van voorbehouden handelingen door een verpleegkundig specialist intensieve zorg zijn het meest uitgebreid en deze zijn gelijk aan de voorbehouden handelingen die de physician assistant mag uitvoeren. De bevoegdheden van de verpleegkundig specialist preventieve zorg bij somatische aandoeningen zijn het meest beperkt. Voor bijvoorbeeld de verpleegkundig specialist chronische zorg bij somatische aandoeningen betreft het de volgende voorbehouden handelingen: – het verrichten van heelkundige handelingen; – het verrichten van endoscopieën; – het verrichten van catheterisaties; – het geven van injecties;
69
– het verrichten van puncties; – het voorschrijven van UR-geneesmiddelen als bedoeld in artikel 1, eerste lid, onderdeel s, van de Geneesmiddelenwet. Dat zijn geneesmiddelen die uitsluitend op recept mogen worden afgeleverd door een apotheker.
Voor 2017 worden de doelmatigheid en doeltreffend in de praktijk onderzocht, waarna er definitieve keuzes gemaakt zullen worden en in de wet BIG vastgelegd. Art.36a Wet BIG is een zogenaamd “experimenteer artikel”. Zo kan op een snelle manier nieuwe ontwikkelingen in de taakherschikking plaatsvinden, zonder dat de Wet BIG veranderd hoeft te worden. Bovendien kan een verandering die niet geslaagd is, gemakkelijk worden teruggedraaid door de minister. 1.2.3 Gespecialiseerde verpleegkundigen Zorginstellingen hebben behoefte aan gespecialiseerde verpleegkundigen. Dat zijn verpleegkundigen die na een aanvullende opleiding (verpleegkundige vervolgopleiding, VVO), extra kennis, vaardigheden hebben bij de zorgverlening aan een bepaalde patientencategorie. Door het College Zorg Opleidingen (CZO) zijn de volgende opleidingen erkend: cardio-, dialyse-, ic-, kinder-, ic-kinder-, icneonathologie -, obstetrie, oncologie, SEH-verpleegkundige. Het CZO is een initiatief van de ziekenhuizen zelf (www.czo.nl). Daarnaast zijn er post-MBO/HBO opleidingen voor verpleegkundigen (long-, diabetes-, chirurgie- , brandwonden-, sociaalpsychiatrische verpleegkundigen, enz). De minister heeft besloten vooralsnog 3 groepen gespecialiseerde verpleegkundigen de mogelijkheid te geven in het openbaar BIG-register te laten aantekenen dat zij een bevoegdheid hebben UR-geneesmiddelen voor te schrijven; een voorbehouden handeling. De drie groepen zijn: diabetes mellitus-, oncologie- en longverpleegkundigen (COPD en astma). Daartoe is aan art 36 , lid 14 BIG letter d toegevoegd: Tot het voorschrijven van UR-geneesmiddelen zijn bevoegd: a. de artsen; b. de tandartsen; c. de verloskundigen, doch dezen uitsluitend voor zover het betreft handelingen, die worden gerekend tot hun gebied van deskundigheid; d. verpleegkundigen, die behoren tot een ter bevordering van een goede uitoefening van de individuele gezondheidszorg bij ministeriële regeling aan te wijzen categorie, doch dezen uitsluitend: 1°. voor zover een onder a, b of c bedoelde beroepsbeoefenaar de diagnose heeft gesteld met betrekking tot de patiënt voor wie het geneesmiddel is bestemd, 2°. voor zover medische protocollen en standaarden ter zake van het voorschrijven van UR-geneesmiddelen worden gevolgd, en 3°. binnen de bij de regeling te stellen beperkingen ten aanzien van de reikwijdte van de in de aanhef bedoelde bevoegdheid.
Uiteraard geldt dat de verpleegkundige bekwaam moet zijn. Het is geen tijdelijke maatregel, zoals dat wel in geval is bij de verpleegkundig specialisten. De ministeriele regeling is er overigens nog niet. 1.2.4 Nieuwe beroepen Er komen ook nieuwe basisberoepen. Zo’n nieuw beroep is de Physician Assistent (PA); een beroepsbeoefenaar die geneeskunde op een beperkt gebied zelfstandig –binnen kaders zoals ook bij de verpleegkundig specialist- uitoefent. De PA voert de volgende voorbehouden handelingen binnen zijn deelgebied zelfstandig uit: het verrichten van heelkundige handelingen, endoscopieën, catheterisaties, puncties en electieve cardioversie, het geven van injecties, het toepassen van defibrilatie en het voorschrijven van UR-geneesmiddelen. De PA hoeft geen verpleegkundige bacheloropleiding te hebben; wel een bacheloropleiding in de zorg. De PA heeft een opleidingstitel na afronding van de HBO-masteropleiding en valt toch onder het tuchtrecht per 1-1-2012. De PA registreert zich in het Kwaliteitsregister (www.napa-artsennet.nl). In de nabije toekomst zal daar zeker nog bij komen het beroep van technisch geneeskundige. De PA en andere nieuwe beroepen worden geregeld via het experimenteerartikel 36a in de Wet BIG. We zijn er nog niet. Een nieuwe groep dient zich aan. De zorginstellingen en wetgever zijn nu wel wat terughoudender. Nog geen toepassing van art. 36a BIG… 70
Ziekenhuis wil 'medisch hulpverlener' niet 05 juli 2012 Studenten 'medische hulpverlening' van de Hogeschool Arnhem Nijmegen (HAN) hebben de grootste moeite een stageplaats te vinden, doordat het beroep nog niet is opgenomen in het BIG-register van officiële medische beroepen. Dat meldt de Volkskrant. Daardoor dreigen nu ruim honderd studenten van de relatief nieuwe hbo-opleiding een studievertraging op te lopen. Het schoolbestuur stelde de studenten op de hoogte tijdens een ingelast college en in een begeleidende brief. 'Wij blijven het geplande onderwijs aanbieden', staat in de brief, 'echter zonder garantie op een stageplaats.' En ook: 'Wanneer het ons niet lukt stageplaatsen te regelen, kan dat mogelijk gevolgen hebben voor je studieduur.' Studenten die zeker willen zijn van een stage, wordt aangeraden over te stappen naar de reguliere bachelor verpleegkunde. Ook in dat geval lopen ze een studievertraging op, van een halfjaar. Voor de tweedejaarsstudenten zijn nu 33 stageplaatsen gevonden, terwijl er 180 nodig zijn. Voor het derde jaar zijn 13 van de 35 stageplaatsen beschikbaar. Praktijk en BIG Het tekort aan stageplekken wordt veroorzaakt doordat de praktijk niet klaar blijkt voor de nieuwe opleiding. Verpleegkundigen in het ziekenhuis weten niet wat de studenten kunnen en wat ze hun moeten leren. Het Rijnstate ziekenhuis in Arnhem stelde het afgelopen jaar wel stageplekken beschikbaar, maar ziet daar komend jaar vanaf. De ambulancedienst Gelderland-Midden 'bevriest' de stagecontracten zolang er onduidelijkheid is over een BIG-registratie. Volgens de Volkskrant heeft het ministerie van VWS nooit gegarandeerd dat de medisch hulpverlener in het BIG-register wordt opgenomen. Een woordvoerster wijst erop dat niet alle assisterende medische beroepen daarvoor vanzelfsprekend in aanmerking komen en dat dat bij andere opleidingen niet tot problemen leidt. Opleiding medisch hulpverlener De opleiding medisch hulpverlener bestaat sinds 2010 op verschillende plekken in Nederland. In vier jaar worden de studenten opgeleid tot medewerker op de ambulance of de eerste hulp. Om die beroepen te kunnen uitoefenen, is normaal gesproken zes jaar studie nodig: vier jaar verpleegkunde, gevolgd door een tweejarige specialisatie. Vanwege een dreigend personeelstekort drongen ziekenhuisbesturen aan op een verkorte route. Bron: De Volkskrant Door: redactie Nursing, Nienke Berends Wie ziet straks nog de bomen in het bos? De minister is hierover ook bezorgd. Het College voor Zorgverzekeringen (CvZ) wordt in 2013 omgevormd tot “Zorginstituut Nederland”. Naast de taken die het CvZ had op het gebied van ZVW en AWBZ, gaat het zich ook bezig houden met kwaliteit van zorg (neemt de taken van het CBO over) en de vernieuwing van de zorgberoepen en zorgopleidingen. Innovatie Zorgberoepen & Opleidingen: toekomstgericht en sectoroverstijgend Het onderdeel Innovatie Zorgberoepen & Opleidingen adviseert de minister van VWS toekomstgericht en sectoroverstijgend over de vernieuwingen en verbeteringen van beroepen en opleidingen in de zorg. Innovatie Zorgberoepen & Opleidingen functioneert vanaf 1 april 2012 bij het CVZ en bestaat uit een adviescommissie en een klein ondersteunend team. De voorzitter van de Adviescommissie is Dr. Marian Kaljouw. www.cvz.nl
71
* Omdat de opleiding tot verpleegkundig specialist Advanced nursing practice heet wordt in de praktijk ook de benaming nurse practitioner gebruikt. Dit is een functiebenaming en geen wettelijk erkende titel. Naarmate de wettelijke titel verpleegkundig specialist meer ingeburgerd raakt is het de verwachting dat de term nurse practitioner in onbruik zal raken.
72
Het beroepsprofiel zou de basis moeten zijn voor in inrichting van het onderwijs, de beroepenwetgeving (Wet BIG) en de beroepspraktijk. 2.1 Het eerste Verpleegkundig beroepsprofiel (1988) In 1988 verschijnt het eerste Verpleegkundig Beroepsprofiel van de Nationale Raad voor de Volksgezondheid. Er zijn 2 deskundigheidsniveau’s binnen de verpleging. Het eerste deskundigheidsniveau voor de afgestudeerden van HBO-V en de inservice opleidingen A, B en Z. dat zijn de “verpleegkundigen”. Het tweede deskundigheidsniveau voor de verplegers en ziekenverzorgenden. In de Wet BIG wordt dit onderscheid in 1993 vastgelegd: verpleegkundige art.3beroep en de verpleger/ziekenverzorgende zal waarschijnlijk een art.39-beroep worden. Het lijkt geregeld, maar toch niet… Het verpleegkundig onderwijs moet worden herzien; er moet een samenhangend stelsel van opleidingen komen. Onderwijsexperimenten vinden plaats. Het advies ( “Lopend vuur”, 1995) is om de beroepsuitoefening op 3 functieniveau’s te laten plaatsvinden: 1e functieniveau: verpleegkundige 2e functieniveau: verzorgende 3e functieniveau: assisterende/helpende. In het advies van de Commissie Kwalificatiestructuur (“Gekwalificeerd voor de toekomst”, 1996) – voortkomend uit de onderwijsexperimenten- sluit de commissie aan bij de nieuwe Wet educatie en beroepsonderwijs, WEB). We kennen sinds 1997 in het onderwijs “5 kwalificatie niveau’s”. Voor de verpleging en verzorging betekent dit: Zorghulp Helpende Verzorgende (individuele gezondheidszorg, VIG-er) MBO-verpleegkundige HBO-verpleegkundige De verzorgende-ig (VIG-er) is een art. 39-beroep; de verpleegkundige (zowel MBO als HBO-niveau) is een art. 3 beroep volgens de wet BIG. Bij de verpleegkundigen op kwalificatieniveau 4 ligt het zwaartepunt op de uitvoering van de directe zorgverlening. Verpleegkundigen op niveau 5 zijn daarnaast in staat complexere problemen te behandelen (grotere verantwoordelijkheid, grotere complexiteit en transfer), een zorginhoudelijke regiefunctie te vervullen, consulten te verlenen, een voorbeeldfunctie te vervullen en voorwaarden te scheppen voor een de verbetering van de beroepsuitoefening. Het lijkt op twee deskundigheidsniveau’s; nu wel met dezelfde titel. 2.2 Het tweede Verpleegkundig beroepsprofiel (1999) In dit beroepsprofiel van het LEVV wordt gekozen voor een ongedeeld beroepsprofiel. Of dat op kwalificatie niveau 4 en/of 5 geplaatst moet worden, spreekt men zich niet uit. Het is een weinig sturend profiel voor de toekomst. De ROC’s werken het onderwijs uit volgens “Gekwalificeerd voor de toekomst” ; het onderwijs is opgesplitst in deelkwalificaties. Aanvankelijk doet de HBO-V dat ook, maar in 2001 gaan de HBOV’s over naar het beschrijven van competenties voor zorgverlener, regisseur, ontwerper, coach en beroepsbeoefenaar. In 2006 verschijnt het rapport “verpleegkundige toekomst in goede banen” van o.a. VenVN. Het rapport gaat uit van een verticale tweedeling in het verpleegkundig beroep: de verpleegkundige (art. 3-beroep) en de verpleegkundig specialist (art. 14-beroep). In 2007 worden de eerste experimenten met een nieuwe –competentiegerichte- kwalificatiestructuur van het MBO-onderwijs uitgevoerd. Het leidt per 1-8-2012 tot de nieuwe beroepsgerichte kwalificatiestructuur, waarin kennis, vaardigheden en attitude van het beroep (van verpleegkundige) centraal staan. 2.3 Het derde Verpleegkundig beroepsprofiel… 73
Binnen de beroepsgroep wordt de discussie gevoerd over de vraag of veranderingen in het beroepsprofiel van verpleegkundige niet noodzakelijk zijn, gezien de veranderingen in de zorg en samenleving. Bovendien is gebleken dat het onderscheid in de beroepspraktijk tussen MBO V-er en HBO V-er onvoldoende gemaakt wordt. Er zijn in maart 2012 door een commissie nieuwe beroepsprofielen (verpleegkundige, zorgkundige en verzorgende) opgesteld en als advies aangeboden aan de VenVN en minister Schippers. Op basis van deze voorstellen zouden de wetten (onderwijswetten en Wet BIG) moeten zijn aangepast (in 2016) en de nieuwe ordering van beroepen in de praktijk geïntroduceerd (in 2020) . Er zijn veel reacties op het advies gekomen; positief en negatief. Lees het “Dossier” in TVZ (2012, nr.2)
74
75
76
77
78
79
80
Thema: IV G2 B2 Bezoek aan de tuchtrechter te Den Haag: is het spel of ernst? Resultaat Praktische voorbereiding Theorie Locatie Tijdsduur Evaluatie Werkproces competentie Verplicht/keuze
De student kan zich een mening vormen over het tuchtrecht. Lezen van uitspraak regionaal tuchtcollege Maken van thuisopdracht Lezen werkboek thema II (tuchtrecht) Openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege te Den Haag Bol: 4uur; bbl (indien mogelijk): 4 uur Nabespreking van de openbare terechtzitting 3.5, 3,1, 3.2 M,N,S Verplicht
Voorbereidingsactiviteit 1. Je krijgt van de docent een of meer uitspraken van het/de regionaal tuchtcollege(s). Maak een samenvatting van: -De klacht -Het verweer -De uitspraak b. Geef een eigen beoordeling van de uitspraak c. Bereid vragen voor die je aan de tuchtrechter wilt stellen.
Lesactiviteit -Bijwonen van een terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege te Den Haag. -Vragen stellen aan leden van het centraal tuchtcollege -Bij nabespreking: * is je eigen beoordeling van de uitspraak door hetgeen je gehoord/gezien hebt tijdens de zitting van het regionaal tuchtcollege veranderd? *welke lessen trek je uit de zitting voor je eigen beroepsuitoefening? * levert een openbare terechtzitting een bijdrage aan de kwaliteitsverbetering van de zorg?
81
Thema: V G2 B2 Marktwerking in de zorg: Ei van Columbus of ramp? Resultaat
Theorie Locatie Tijdsduur Evaluatie
De student kan de ordening van de Nederlandse gezondheidszorg in hoofdlijnen toepassen. Lezen van literatuur in werkboek Maken van voorbereidingsactiviteit Gereguleerde marktwerking in drie deelmarkten van de zorg School Bol: 2uur; bbl: 1 uur Korte schrijfopdracht
Werkproces competentie Verplicht/keuze
3.1, 3.2 M, H, N, S Verplicht
Praktische voorbereiding
Voorbereidingsactiviteit 1. Opdracht 3 deelmarkten De Nederlandse gezondheidszorg bestaat uit drie deelmarkten met vragers en aanbieders. Geef bij elke deelmarkt aan wie de vrager en aanbieder is. Beantwoord de volgende meerkeuzenvragen: 2. De wijze van financiering van de gezondheidszorginstellingen is in de loop van de tijd veranderd. Welke volgorde geeft de ontwikkeling het beste weer? a. open end financiering- prestatiebekostiging-budgetfinanciering. b. prestatiebekostiging-budgetfinanciering – open end financiering. c. budgetfinanciering-open end financiering –prestatiebekostiging. d. open end financiering–budgetfinanciering– prestatiebekostiging. 3. a. b. c. d.
De zorginkoopmarkt geeft met name de relatie aan tussen: patiënten en zorginstellingen. zorginstellingen en zorgverzekeraars. burgers en zorgverzekeraars. patiënten en zorgverzekeraars.
4. Een patiënt die vindt dat een zorginstelling niet eerlijk communiceert over zijn wachttijden/prijzen van zorg kan dit melden bij: a. de ACM. b. de IGZ. c. de NZa d. de SKGZ. 5. Beoordeel onderstaande uitspraken: I. De patiënt en de zorginstelling mogen geen behandelingsovereenkomst afsluiten die in strijd is met de wet. II. De zorginstelling mag altijd het afsluiten van een behandelingsovereenkomst weigeren als de patiënt niet ZVW-verzekerd is. a. I en II zijn juist b. I en II zijn onjuist c. I is juist en II is onjuist 82
d. I is onjuist en II is juist 6. a. b. c. d.
Welke uitspraak over de ZVW is juist? De ZVW kent nominale, maar geen procentuele premie. kent risicosolidariteit bij het vaststellen van de hoogte van de premie. staat risicoselectie bij het aangaan van de verzekering toe. kent alleen de zorgverzekering op restitutie basis.
7. a. b. c. d.
Vul aan: PGB-betalingen worden verricht door zorgkantoren. het CAK. het CvZ. zorgaanbieders.
8. a. b. c. d.
In welke wet is het werken met DBC’s geregeld? AWBZ WMG WTZi WGBO
9. Jij wilt als zzp-er (zelfstandige zonder personeel) AWBZ -gefinancierde zorg gaan geven. Heb je een toelating nodig van de minister van VWS? a. Ja b. Nee 10. a. b. c. d.
Wat wordt bedoeld met het “A-segment” in de financiering van de ziekenhuiszorg? Het deel van de 3000 DBC’s waarvan de prijs door de NZa wordt vastgesteld. Het deel van de 3000 DBC’s waarvan de prijs door de zorgverzekeraars wordt vastgesteld. Het deel van de 3000DBC’s waarvan de prijs door de ziekenhuizen wordt vastgesteld. Het deel van de 3000 DBC’s waarvan de prijs door onderhandelingen tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars wordt vastgesteld.
Lesactiviteit Maak casussen en opdrachten
1. Opdracht: de zorg als spel Lees onderstaande stelling: “De Nederlandse gezondheidszorg is een spel”. Licht de stelling toe. Maak daarbij gebruik van de volgende vragen: Wie zijn de spelers? Hoe ziet het speelveld eruit? Wat is het doel van het spel? Wat zijn de spelregels? Wie is de scheidsrechter?
2. Opdracht: zorg en geldstromen Piet Jansen 30 jaar is in een instelling voor gehandicaptenzorg opgenomen. Geef schematisch de procedure weer van indicatie tot zorgverlening. Geef schematisch de geldstromen weer die te maken hebben met deze casus. 83
Variatie: kies een andere vorm van zorg.
84
3. Casus: afsluiten zorgovereenkomst Een cliënt wil een zorgovereenkomst afsluiten met een zorgaanbieder. De cliënt heeft een voorwaarde: hij wil direct geholpen worden en een prijs die 10% lager ligt dan de tarieven aangeven. Vraag: Mag de zorgaanbieder hierop ingaan? Maak hierbij verschil tussen zorg die is opgenomen in ZVW/AWBZ-pakket en zorg die hierin niet is opgenomen. 4. Afsluiten basisverzekering Je hebt een basisverzekering afgesloten. 1.Ga na welke zorgpolis en onder welke voorwaarden je deze hebt afgesloten bij je zorgverzekeraar. 2. Motiveer je keuze voor deze zorgverzekering. 3. In december/januari kun je een andere basisverzekering afsluiten. Ga je dat doen en waar let je op? zie: www.independer.nl
5. Casus: de goedkoopste en snelste zorg Bij een man van 18 jaar en inwoner van Rotterdam moet poliklinisch zijn neusamandelen geknipt worden door de KNO-arts. De man heeft een zorgpolis op restitutiebasis, afgesloten bij het Zilveren Kruis Achmea. Hij zoekt een ziekenhuis in Rotterdam waar hij snel en goedkoop terecht kan. Voor welk ziekenhuis in Rotterdam zal hij dan kiezen? Gebruik: www.kiesbeter.nl en de sites van de ziekenhuizen. Is dat ook het “beste ziekenhuis’ ? Motiveer je antwoord. 6. Discussie opdracht: verbeter de marktwerking Om de marktwerking in de zorg (nog) beter te laten functioneren, moeten er waarschijnlijk nog verbeteringen worden ingevoerd op alle drie de deelmarkten. Inventariseer een aantal voorstellen en bediscussieer ze. Je kunt de uitkomst van de discussie op de site van het ministerie van VWS achterlaten. Evaluatie Vul aan: Marktwerking in de zorg heeft een groot voordeel en dat is……………………………………………………………………………………………………doordat,……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………. Marktwerking in de zorg heeft een groot nadeel en dat is ……………………………………………………………………………………………………doordat ,………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………..
85
Literatuur Thema V marktwerking in de zorg: Ei van Columbus of ramp? Het gezondheidszorgbeleid van de overheid: centrale ordening of marktwerking? 1. Goede, toegankelijke en betaalbare zorg; maar hoe? De overheid vindt dat op basis van met name drie belangrijke uitgangspunten de regels voor de zorg moeten worden gemaakt: kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg. Deze uitgangspunten zijn in de Grondwet vastgelegd. Politieke partijen -die in de Regering en Parlement hun vertegenwoordigers hebben-, verschillen van mening over de vraag tot hoever deze uitgangspunten moeten worden doorgevoerd (bijv. welke zorg moet aan iedereen gegarandeerd worden?) en hoe deze uitgangspunten het best kunnen worden gerealiseerd. Er zijn twee uitersten: alleen door de overheid of alleen door veldpartijen (beroepsgroepen/beroepsbeoefenaren, zorgverzekeraars, zorgaanbieders) in de zorg? In het ene geval schrijft de overheid in wetten (exact) voor wat een ieder mag en moet (overheidsregulering) en in het andere geval geeft de overheid de ruimte aan veldpartijen om tot afspraken te komen (marktregulering). Over de vraag hoe de uitgangspunten gerealiseerd moeten worden, zullen de komende tijd moeilijke keuzes gemaakt moeten worden. Keuzes die gevolgen hebben voor je als burger en als verpleegkundige.
2. Kort historisch overzicht 86
-tot 1975: weinig overheidsregulering. De overheid heeft er alleen voor gezorgd dat in de Ziekenfondswet (ZFW) en in de Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ) burgers verzekerd zijn van de vergoeding van de zorgkosten. Hulpverleners/zorgaanbieders maken verder eigenlijk de dienst uit. Patiënten/ verzekerderden en verzekeraars spelen nauwelijks een rol. Patiëntenrechten bestaan niet en de verzekeraars zijn alleen kassier: innen premies en betalen de rekeningen van de hulpverleners. Betaalbaarheid is nog geen probleem: de “open end financiering van de zorg” betekent dat alle kosten door de verzekeraars vergoed worden. In 1963 wordt van elke euro die we verdienen slechts 4,5 cent aan gezondheidszorg besteed. Dat wordt in de jaren 70 anders. De zorgkosten gaan fors stijgen. -tussen 1975-1990: veel overheidsregulering. De vrijheid van hulpverleners wordt aan banden gelegd. De overheid bepaalt waar hulpverleners zich mogen vestigen, de tarieven die zij in rekening moeten brengen, de hoeveelheid zorg die zij mogen aanbieden, enz. De overheid brengt ordening aan. Onrechtvaardige verschillen moeten verdwijnen. Gevolg is wel een enorme bureaucratie (veel regels die doelmatigheid en flexibiliteit in de weg zitten) en wachtlijsten vanwege de invoering van de budgetfinanciering. Patiënten die mondiger zijn geworden dwingen met succes bij de rechter af dat zij toch geholpen moeten worden, ondanks dat het budget “op” is. De kosten in de zorg zijn toch minder in de hand te houden dan de overheid wenst. Zo’n 10% van ons nationaal inkomen gaat naar de gezondheidszorg. -tussen 1990- heden: minder overheidsregels en meer marktwerking. De gezondheidszorg wordt vanwege de vergrijzing, medisch-technologische ontwikkelingen en hogere wensen van patiënten weer duurder. De hogere zorgkosten zijn niet meer te financieren uit een geringe economische groei. Verhoging van de budgetten is op de langere termijn geen oplossing. Van elke euro die je verdient, gaat straks 20% naar de zorg!? De gedachte is dat de zorgkosten wel zullen blijven stijgen, maar het moet minder snel. Er worden tal van maatregelen ingevoerd: verkleining van de verzekeringspakketten AWBZ/ZVW, verhoging eigen bijdragen/eigen risico’s, maximeren van zorgaanspraken. En: door concurrentie tussen zorgaanbieders en tussen zorgverzekeraars kan er effectievere en efficiëntere zorg geboden worden. Dat is belang van de zorgcliënt/zorgverzekerde. Concurrentie wil zeggen dat de prijs, kwaliteit, de hoeveelheid van zorg tot stand komt door onderhandeling van vooral verzekeraars en zorgaanbieders. De zorginstelling krijgt gefinancierd wat de instelling volgens afspraak geleverd heeft (productfinanciering).De gezondheidszorg als markt waar vraag en aanbod elkaar ontmoeten. Het zal moeten leiden tot een betere prijs/kwaliteit-verhouding van de zorg. Meer waar voor je geld/de zelfde waar voor minder geld. Het lijkt een oplossing, maar zal het ook zo uitwerken?
De overheid is niet zeker van zijn zaak. Marktwerking wordt stapje voor stapje in de zorg ingevoerd. Of -bij een ander samenstelling van het kabinet- toch weer teruggedraaid? 87
In schema 2014 marktregulering----I-- ---I-----I------I------I------X-----I-----I-----I----I-----overheidsregulering
De werkelijkheid in 2014 is dat in de Nederlandse gezondheidszorg sprake is van een tussenvorm: “gereguleerde markt”: er is vrijheid van veldpartijen binnen wettelijke grenzen. Denk aan de vrijheid van de tandartsen om hun tarieven per 2012 vast te stellen. Maar de minister van VWS zal ingrijpen als de prijzen te fors stijgen….En dat is in 2013 gebeurd….. Dat principe –vrijheid in gebondenheid- is voor de drie groepen relaties (de drie zijden van de driehoek) vastgelegd in wetgeving. De overheid legt kaders in wetgeving vast en verwacht dat op de drie deelmarkten “het spel gespeeld wordt”. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) is de scheidsrechter; de ACM bewaakt de marktwerking (geen kartels, geen ongeoorloofde fusies).
Zorgaanbieder Vierstroom mag LangeLand Ziekenhuis overnemen 29-08-2013 De zorgaanbieder Vierstroom mag het LangeLand Ziekenhuis in Zoetermeer overnemen. De overname is goedgekeurd door de Autoriteit Consument en Markt (ACM). Het gaat hier om een overname van een ziekenhuis door een zorgaanbieder op het gebied van onder andere thuiszorg en diverse zorgwoonvormen. Vierstroom en LangeLand bieden verschillende typen zorg aan. Er is dus geen overlap en ze concurreren niet direct met elkaar. Partijen verwijzen wel patiënten en cliënten naar elkaar. ACM heeft gekeken of dit de concurrentie zou kunnen beïnvloeden. Chris Fonteijn, bestuursvoorzitter ACM: “Slechts een heel laag percentage van de cliënten van Vierstroom wordt doorverwezen door een ziekenhuis. Er blijft voldoende ruimte over voor concurrenten.” Uit onderzoek van ACM blijkt dat één op de drie bewoners van Zoetermeer naar een ander ziekenhuis gaat dan het LangeLand. Het LangeLand Ziekenhuis verwees de afgelopen jaren al uitsluitend door aan Vierstroom. Tegelijkertijd blijkt dat een nieuwe concurrent van Vierstroom afgelopen jaar een aanzienlijke positie heeft weten te verwerven.
3.Marktpartijen In de gezondheidszorg zijn drie groepen marktpartijen: -burgers (zorgcliënten en zorgverzekerden) 88
-zorginstellingen -zorgverzekeraars Deze drie marktpartijen vormen drie deelmarkten. Op elke deelmarkt gelden er kaders -vastgelegd in wetten- waarbinnen marktpartijen afspraken maken.
In schema
Burgers zorgcliënten/zorgverzekerden
zorgverleningsmarkt WGBO
zorgverzekeringsmarkt ZVW/AWBZ
zorginstellingen
zorgverzekeraars zorginkoopmarkt WMG
We bespreken de drie deelmarkten. Het gaat om de kaders waarbinnen marktpartijen de vrijheid hebben om tot overeenstemming te komen en weer van elkaar afscheid te nemen. Zie: www.argumentenfabriek.nl, filmpje over marktwerking in de zorg.
4.De zorgverleningsmarkt Er is een algemene wet voor deze relatie hulpverlener-patient: de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). Aanvang van de behandelingsovereenkomst. De zorgaanbieder doet een aanbod na een zorgvraag van de patiënt. De overeenkomst komt tot stand als er aan drie voorwaarden is voldaan: -wilsovereenstemming tussen zorgaanbieder en patiënt; -handelingsbekwaamheid van de patiënt -overeenkomst is niet strijdig met (wettelijke) regels. In theorie hebben patiënten de vrijheid een zorgaanbieder te kiezen voor hun gezondheidsprobleem. In werkelijkheid wordt die keuze flink beperkt door gebrek aan met name wilsovereenstemming veroorzaakt door patiënt of zorgaanbieder. Bij de patiënt: patiënt kan de zorg niet betalen omdat de zorg niet is opgenomen in de zorgverzekering ZVW/AWBZ, ongunstige voorwaarden in de zorgverzekering waardoor de patiënt duurder uit is bij de zorgaanbieder van zijn keuze (zie: bijv. prijzenlijst op site van zorgaanbieder) of geen toestemming van zijn verzekeraar krijgt zich te laten behandelen voor rekening van de zorgverzekeraar, wachtlijsten bij de zorgaanbieder waardoor de patiënt naar een andere zorgaanbieder moet gaan 89
(www.kiesbeter.nl), te grote geografische afstand tussen zorgaanbieder en patiënt waardoor het onverantwoord is een overeenkomst af te sluiten, enz. Ook zorgaanbieders kunnen niet altijd het aanbod doen: bekwame hulpverleners ontbreken vanwege bijvoorbeeld een staking, de hulpverleners vinden de gewenste zorg niet geïndiceerd (=passend) bij het zorgprobleem, de patiënt is niet ZVW/AWBZ-verzekerd voor de niet acute zorg en kan de zorg niet zelf betalen. De overeenkomst mag door de zorgaanbieder volgens de Wet marktordening gezondheidszorg (WMG) niet geweigerd worden vanwege het feit dat de kosten die het ziekenhuis moet maken voor de patiënt, hoger zijn dan de kosten die de zorgaanbieder vergoed krijgt volgens het DBC-tarief of dat de zorgverzekeraar (nog) geen inkoopcontract met de zorgaanbieder heeft afgesloten. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) ziet op naleving van de WMG toe (zie: www.nza.nl).
90
In de toekomstige Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) wordt de zorgorganisatie verplicht de cliënt keuze-informatie te geven, waardoor de cliënt een betere keuze kan maken tussen zorgaanbieders. Recht op keuze-informatie in Wkkgz Om te kunnen kiezen uit de beschikbare zorgaanbieders, moet de cliënt goede informatie hebben over de inhoud, kwaliteit en prijs van de zorg. Deze informatie maakt voor de cliënt ook de vergelijking van de prestaties van zorgaanbieders mogelijk. In de huidige situatie – met diverse wettelijke regelingen –is zo’n vergelijking nog erg lastig. Met de Wkkgz krijgt de cliënt het recht op keuzeinformatie, onder andere over de prestaties van de zorgaanbieder, tarieven en ervaringen van andere cliënten met de zorg. De cliënt vindt straks op verschillende plaatsen dezelfde, vergelijkbare informatie over deze aspecten. Het recht op keuze-informatie bestaat onafhankelijk van de vraag of er sprake is van een zorgrelatie. Juist voorafgaand aan de zorgrelatie moet de cliënt goed geïnformeerd kunnen kiezen. De keuze-informatie is overigens niet alleen relevant voor de cliënt. Ook de huisarts die iemand doorverwijst kan er bijvoorbeeld gebruik van maken. De zorgverzekeraar en het zorgkantoor kunnen keuze-informatie benutten in hun contracteerbeleid. (bron: www.rijksoverkeid.nl)
De patiënt moet handelingsbekwaam zijn. Indien de patiënt bijvoorbeeld dement of minderjarig is, wordt de overeenkomst afgesloten door zijn wettelijk vertegenwoordiger. Zorg die in strijd zijn met de wet mogen zorgaanbieders niet doen: meisjesbesnijdenis is in strijd met het Wetboek van strafrecht (WvSr), nieruitname bij een minderjarige voor transplantatiedoel is in strijd met de Wet op de orgaandonatie (WOD), een operatie laten indiceren door een niet-arts is meestal in strijd met de Wet beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG), een abortus na 24 weken zwangerschap is in strijd met de Wet afbreking zwangerschap (WAZ), enz. Minister Schippers wil een wettelijk verbod op puur cosmetische chirurgie bij minderjarigen Naast de wettelijke eisen zijn er ook regels van de zorginstelling waaraan de patiënt zich verbindt als hij een behandelingsovereenkomst afsluit. Kijk op de site van een zorgaanbieder naar zijn “algemene voorwaarden”.
Uitvoering van de behandelingsovereenkomst 91
Na het (mondeling) afsluiten van de behandelingsovereenkomst wordt er een behandelplan/zorgplan/begeleidingsplan opgesteld en uitgevoerd. De WGBO geeft hierover dwingende regels waarvan niet ten nadele van de patiënt van mag worden afgeweken. In de beginnersfase en gevorderde fase is aan deze regels al veel aandacht besteed. Einde van de behandelingsovereenkomst De behandelingsovereenkomst wordt meestal in onderling overleg tussen hulpverlener en patiënt beëindigd. De reden is dat de zorg niet meer nodig is. Als de patiënt gebruik wil maken van andere hulpverleners omdat hij bijvoorbeeld ontevreden is over de zorgverlening dan kan hij de behandelingsovereenkomst eenzijdig opzeggen. De hulpverlener moet dan wel nog nazorg geven in afwachting van de nieuwe hulpverlener. De hulpverlener mag de overeenkomst alleen eenzijdig beëindigen indien zich een “gewichtige reden” voordoet. De vertrouwensrelatie is dan naar het oordeel van de hulpverlener onherstelbaar verbroken, bijvoorbeeld door wangedrag van de patiënt of een blijvend verschil van mening over de te verlenen zorg. De beëindiging moet tijdig worden gemeld aan de patiënt, waardoor hij in staat is een andere hulpverlener te zoeken. Nazorg – bijvoorbeeld het uitschrijven van een recept-- moet worden aangeboden.
De relatie patiënt-zorgaanbieder wordt niet altijd door een behandelingsovereenkomst bepaald. Denk aan gedwongen tot stand gekomen relaties in het kader van de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet BOPZ).
De ontevreden patiënt Klachten over het niet aangaan of het voortijdig beëindigen van de behandelingsovereenkomst kan de patiënt neerleggen bij bijvoorbeeld de klachtencommissie van de zorginstelling (zie werkboek beginnersfase, thema VI). Als een patiënt vindt dat de zorgaanbieder de marktwerking frustreert (bijv. door de prijzen niet kenbaar te maken of het hanteren van een te hoog tarief) kan de patiënt dit melden bij de NZa (www.nza.nl).
5. De zorgverzekeringsmarkt Er zijn twee sociale verzekeringswetten die handelen over verplichte ziektekostenverzekeringen: de Zorgverzekeringswet (ZVW) en de Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ). In de ZVW is met name de curatieve zorg verzekerd; in de AWBZ de chronische en preventieve zorg. Daarnaast bieden zorgverzekeraars aanvullende ziektekostenverzekeringen aan. Naast de AWBZ en ZVW is er de Wet maatschappelijke ondersteuning, WMO) waarin per 1 januari 2015 de functie “begeleiding” wordt opgenomen en daarmee uit de AWBZ gehaald. Dat geldt ook voor de lichtere zorgzwaartepakketen (zzp’s) die daardoor alleen nog extramuraal worden geleverd. I. De zorgverzekeringswet (ZVW) A. Aanvang basisverzekering De Zorgverzekeringswet (ZVW) verplicht de burger die rechtmatig in Nederland woont of in loondienst werkt tot het afsluiten van een zorgverzekeringsovereenkomst voor medische ziektekosten. Kinderen onder de 18 jaar moeten door hun ouders verzekerd worden. De burger die na een aanmaning na drie maanden nog geen basisverzekering afsluit, krijgt van het Zorginstituut Nederland (ZN) een boete van ongeveer €332,00. Na drie aanmaningen en boetes, sluit het ZN een zorgverzekering af voor de weigeraar. Deze verzekerde betaalt een jaar lang een hogere premie (€110,00). Zolang de burger niet is verzekerd, moet hij de zorg zelf betalen. Mogelijk kan hij een beroep doen op bijzondere bijstand van zijn gemeente. Er is een groep mensen die vrijgesteld is van de ZVW- (en AWBZ-) verzekeringsplicht. Dat zijn gemoedsbezwaarden. Zij betalen wel een 92
vervangende belasting aan de Belastingdienst die het bedrag overmaakt aan het CvZ. De vervangende belasting vormt het spaarsaldo waaruit de gemoedsbezwaarde de zorgrekening kan betalen. De gemoedsbezwaarde heeft geen recht op zorgtoeslag. De zorgverzekeringovereenkomst wordt basisverzekering genoemd. De basisverzekering gaat in op de dag dat de zorgverzekeraar het verzoek van de verzekeringsnemer heeft ontvangen. De zorgverzekeraars (private ondernemingen) zijn verplicht om op verzoek iedereen te accepteren die in het werkgebied woont van de verzekeraar (acceptatieplicht). Er mag geen onderscheid gemaakt worden op grond van ouderdom, ziekte of iets anders (geen risicoselectie) . De NZa houdt hierop toezicht, De overheid bepaalt – na advies van het ZN- de inhoud van het basispakket: geneeskundige zorg, geneesmiddelen, opname en verblijf in een (psychiatrisch) ziekenhuis, paramedische hulp, kraamzorg, ziekenvervoer, enz (zie werkboek beginnersfase thema 5 en www.zorginstituutnederland.nl ).
De verzekerden betalen premie voor hun basisverzekering: een procentuele en nominale premie. Zorgverzekeraars kunnen zich door verschil in de hoogte van de nominale premie zich van elkaar onderscheiden en zo mogelijk aantrekkelijk zijn voor toekomstige verzekerden. Een lagere nominale premie kan tot gevolg hebben dat de service, de keuzevrijheid voor een bepaalde zorgaanbieder geringer is en de voorwaarden die de zorgverzekeraar stelt om zorg gefinancierd te krijgen, strenger zijn (zie het verzekeringsreglement van de verzekeraar). De nominale premie is gemiddeld € 95,00 per maand. De verzekeraar mag de nominale premie voor een persoon met een hoog ziekterisico niet hoger maken dan voor een gezond persoon (risicosolidariteit). Verzekerden met een laag inkomen kunnen ter compensatie een zorgtoeslag ontvangen van de belastingdienst (www.toeslagen.nl) . De burger heeft bij het afsluiten van zijn basisverzekering de keuze uit een zorgpolis in natura of een polis op basis van restitutie. In het eerste geval is de levering van zorg verzekerd; in het tweede geval is de verzekerde verzekerd van een vergoeding van de kosten die past bij de prijzen in de markt. De verzekerde betaalt daarmee (deels) de zorgkosten. De verzekerde die de natura-polis heeft afgesloten dient zich te wenden tot een zorgaanbieder waarmee de verzekeraar een contract heeft gesloten. Gaat de verzekerderde naar een andere zorgaanbieder, dan heeft de verzekerde recht op vergoeding van de kosten tegen een door de verzekeraar vastgesteld tarief, dat waarschijnlijk lager is dan de prijs die de verzekerde voor de zorg moet betalen (zie: o.a. prijslijst op site van zorgaanbieder). Er geldt een verplicht eigen risico van € 360 per jaar (2014). Het eigen risico kan vervallen als de verzekerde bijvoorbeeld gebruik maakt van een zorgaanbieder die de zorgverzekeraar heeft aangewezen. Daarnaast kan de verzekerde een vrijwillig eigen risico overeenkomen (tussen € 100 €500). De nominale premie is lager bij een hoger eigen risico. Voor burgers die geen bezoeken aan bijvoorbeeld het ziekenhuis verwachten, is een vrijwillig eigen risico aantrekkelijk. Burgers kunnen kiezen voor een collectieve verzekering. Dan is het verzekeringspakket (basis en aanvullende verzekering) afgestemd op een bepaalde doelgroep (niet rokers club, vegetariërs, leden van een vakbond, werknemers bij een werkgever, patiëntenvereniging). De korting voor de nominale premie is maximaal 10%. De NZa houdt toezicht op de zorgverzekeraars en beoordeelt of de model-verzekeringscontracten voldoen aan de eisen van de wet. B. Inhoud van de basisverzekering Verzekerden die de nominale premie niet betalen, zijn wanbetalers. Na 2 maanden krijgt de wanbetaler een betalingsregeling/schuldhulpverlening aangeboden. Bij 4 maanden achterstand wordt aangegeven dat het ZN zal worden geïnformeerd en dat er extra premie van 30% (€ 143,00 per maand + kosten na 6 maanden wanbetaling betaald moeten worden. Wel betalen zij na 6 maanden een hogere nominale premie (€136,00 per maand). Het ZN int deze premie door inhouding op loon of uitkering. 93
Zorgplicht De zorgverzekeraar moet ervoor zorgen dat de verzekerden de zorg kunnen krijgen die zij nodig hebben en waar op grond van het basispakket aanspraak bestaat. Het gaat erom dat de kosten betaald worden, maar ook dat de zorg daadwerkelijk en tijdig kan worden verkregen op een redelijke afstand van de woonplaats. Dit wordt de zorgplicht genoemd. De zorgverzekeraar moet daarbij zorgbemiddeling geven; de verzekeraar moet binnen een redelijke termijn de beste zorg voor zijn verzekerden vinden. Bij een zorgpolis in natura is er een resultaatsverplichting; bij een restitutiepolis een inspanningsverplichting. Een behandeling in een ander ziekenhuis, een zelfstandig behandelcentrum (ZBC) of het buitenland behoort dan tot de mogelijkheden. Wachtlijsten De aanpak van te lange wachttijden is belangrijk. Dat wordt verklaard door de taak die de overheid heeft bij het toegankelijk houden van de zorg (art. 22 Gw) en de uitkomst van juridische procedures die op zorg wachtende patiënten voerden. De kern van de rechterlijke uitspraken is dat als een patiënt de maximaal aanvaardbare wachttijd voor de geïndiceerde zorg overschrijdt, hij op kosten van zijn zorgverzekeraar geholpen moet worden tot het vinden van een zorgaanbieder. Veldpartijen hebben over de maximaal aanvaardbare wachttijd afspraken gemaakt voor niet acute zorg (de zogenaamde Treeknormen). 94
Tabel 1: Maximaal aanvaardbare wachttijden (Treeknormen) per zorgsector. Ziekenhuiszorg toegangstijd voor polikliniek wachttijd voor diagnostiek en indicatiestelling wachttijd tot de feitelijke behandeling (dagopname) wachttijd tot de feitelijke behandeling (kliniek) Verpleging en verzorging verpleging verzorging thuiszorg Gehandicaptenzorg Verstandelijk gehandicaptenzorg ondersteuning dagbesteding ondersteuning wonen Lichamelijk gehandicaptenzorg ondersteuning dagbesteding ondersteuning wonen Zintuiglijk gehandicaptenzorg ondersteuning dagbesteding ondersteuning wonen Geestelijke gezondheidszorg aanmeldingswachttijd beoordelingswachttijd wachttijd voor extramurale behandeling wachttijd voor semimurale behandeling wachttijd voor intramurale behandeling wachttijd voor beschermd wonen
Maximaal aanvaardbaar 4 weken 4 weken 6 weken 7 weken 6 weken 13 weken 6 weken
6 weken 13 weken 6 weken 13 weken 6 weken 8 weken 4 weken 4 weken 6 weken 6 weken 7 weken 13 weken
Bron: www.nationaalkompas.nl . Financiering van de zorgverzekeraar Iedereen betaalt een procentuele premie ( max. 7,5%) van het inkomen (inkomenssolidariteit) die –als de verzekerde in loondienst is- door de werkgever wordt betaald. De overheid bepaalt de hoogte van deze premie. De procentuele premies worden door de belastingdienst in het Zorgverzekeringsfonds gestort, dat beheerd wordt door het ZN. De overheid stort uit de Algemene middelen (vooral belastinggeld) ook geld in het fonds (bijv. voor de financiering van de zorg aan minderjarigen). Uit dit fonds krijgen de verzekeraars een uitkering waarvan de hoogte afhankelijk is van aantal verzekerderden, ziekte, medicijngebruik, woonplaats, sekse van de verzekerden. Verzekerden van 18 jaar en ouder betalen daarnaast aan hun verzekeraar een nominale premie. De zorgverzekeraar stelt de hoogte van deze premie vast. Met het geld uit de diverse bronnen worden de zorgaanbieders betaald.
95
Zie voor schema geldstromen/-bronnen in curatieve zorg: www.argumentenfabriek.nl (kaart curatieve zorg)
De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) houdt toezicht op de uitvoerders van de ZVW (en AWBZ) door de rechtmatigheid van de uitgaven te toetsen.
C. Einde van de basisverzekering De zorgverzekeraar moet uiterlijk 6 weken voor het einde van het jaar de premie en de gewijzigde polisvoorwaarden aan de verzekerde bekend maken. De verzekerde kan door opzegging de verzekering per 1 januari van het volgende kalenderjaar beëindigen. Tot uiterlijk tot 1 februari van dat 96
jaar heeft de verzekerde de tijd om een nieuwe basisverzekering af te sluiten. Verzekerden met een betalingsachterstand (wanbetalers) kunnen niet overstappen, maar blijven wel verzekerd. Tussentijds opzeggen mag als de verzekeraar de polisvoorwaarden/premie tussentijds wijzigt.
E. De ontevreden ZVW-verzekerde Allereerst vraagt de verzekerde aan zijn zorgverzekeraar de beslissing waarmee de verzekerde het niet eens is te heroverwegen. Als het antwoord niet bevredigend is, kan de verzekerde zijn probleem voorleggen aan een onafhankelijke instantie: de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ). Dat kan door bemiddeling van de Ombudsman Zorgverzekeringen of door een bindende uitspraak van de Geschillencommissie Zorgverzekeringen (www.skgz.nl) . Klachten die betrekking hebben op het frustreren van “de vrije markt” kunnen gemeld worden bij de NZa (www.nza.nl).
II.De AWBZ-verzekering A. Aanvang AWBZ-verzekering De groep AWBZ verzekerden is gelijk aan de groep ZVW-verzekerden. De AWBZ is een volksverzekering; de genoemde groep is automatisch verzekerd. Inschrijving vindt plaats bij het afsluiten van de basisverzekering (art. 5 AWBZ). B. Inhoud AWBZ-verzekering De inhoud van de verzekering omvat de premie, de zorgaanspraken en eigen bijdragen van de gebruikers. Op grond van de Wet financiering sociale verzekeringen (2004) bepalen de ministers van VWS en SZW – na advies van het ZN – elk jaar welk percentage van het inkomen aan AWBZ-premie (12,65%) moet worden betaald. De AWBZ-premie wordt in een bedrag geheven met de overige volksverzekeringspremies en de inkomstenbelasting (loonheffing). Voor werknemers en uitkeringsgerechtigden wordt de loonheffing ingehouden op het loon of uitkering. Zelfstandigen ontvangen een aanslag van de Belastingdienst. De geïnde AWBZ-premies worden door de Belastingdienst gestort in het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten. Het fonds wordt beheerd door het Zorginstituut Nederland (ZN). Het ZN verdeelt de middelen op basis van regio, leeftijd, geslacht en aantal verzekerden over de ongeveer 30 regionale zorgkantoren (AWBZ). De zorgverzekeraars bij wie de AWBZ-verzekerden zijn ingeschreven, hebben de uitvoering van de AWBZ-zorg overgedragen aan deze Zorgkantoren (art. 6 AWBZ). De zorgkantoren sluiten inkoopcontracten met de zorgaanbieders. Het Centraal Adminstratie Kantoor (CAK) verzorgt de betaling van de verleende zorg aan de zorgaanbieders. De NZa toetst op de rechtmatigheid en doelmatigheid van het beheer en besteding van de gelden door de zorgkantoren/CAK. De AWBZ zorgaanspraken liggen op het gebied van langdurige ziekte, handicap of ouderdom. De AWBZ onderscheidt 5 zorgfuncties: persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding (per 1-1-2015 overgeheveld naar WMO), behandeling en verblijf in een verpleeghuis/verzorgingshuis. Een belangrijke voorwaarde voor het verkrijgen van AWBZ-gefinancierde zorg is de indicatiestelling door het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ, art. 9a AWBZ). Het CIZ bepaalt objectief, integraal en onafhankelijk hoeveel behoefte er aan hulp is. Een en ander is geregeld in het Zorgindicatiebesluit (1997) en in de werkdocumenten van het LVIO. De indicatie betreft de functie, de omvang en de duur van de zorg. Als men het niet eens is met de indicatiebeoordeling, kan men bezwaar maken en beroep aantekenen. Het zorgkantoor neemt vervolgens een besluit over het aantal uren zorg dat men krijgt. Tegen dat besluit is ook bezwaar en beroep mogelijk. De zorg kan op verzoek van de verzekerde door het Zorgkantoor zijn toegekend als een persoonsgebonden budget (pgb) in plaats van zorg in natura. Pgb is er niet voor de functie behandeling 97
en verblijf en in een groot aantal andere gevallen. Voor 2013 is het subsidiebedrag weer toegenomen (“Lenteakkoord”) waardoor voor meer vormen van AWBZ-zorg een pgb kan worden toegekend (zie: www.rijksoverheid.nl ministerie VWS, onderwerp AWBZ). In de nieuwe zorgwetten (nieuwe WMO, en de Wet Langdurige Zorg die de AWBZ op termijn moet vervangen, is het pgb wettelijk verankerd. De zorg in natura wordt gegeven door toegelaten instellingen voor thuiszorg. Dat zijn organisaties die door het ZN zijn toegelaten om ten laste van de AWBZ zorg te geven. In de AWBZ is de betaling van ( inkomensafhankelijke) eigen bijdragen opgenomen voor gebruikers. Zij krijgen van het Centraal Administratie Kantoor (CAK) een nota en het CAK stort de geïnde eigen bijdragen in het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten (www.hetcak.nl) .
C. Einde van de AWBZ-verzekering De verzekering eindigt door verhuizing naar het buitenland of door overlijden. D. Onvrede bij verzekerde De cliënt kan binnen 6 weken bezwaar aantekenen tegen het indicatiebesluit bij het CIZ. Als het CIZ van plan is het bewaar ongegrond te verklaren, brengt het CvZ eerst advies uit aan het CIZ. Het ZN brengt binnen 10 weken advies uit. Uiterlijk 21 weken na ontvangst van het bezwaarschrift moet het CIZ een beslissing nemen. Daarna staat beroep open bij de rechtbank (sector bestuursrecht) en hoger beroep bij de Centrale Raad van Beroep in Utrecht. Voor het besluit van het zorgkantoor geldt een soortgelijke procedure. Klachten over het niet functioneren van de AWBZ-verzekeringsmarkt kunnen bij de NZa gemeld worden. III. Aanvullende verzekeringen Naast de ZVW- en AWBZ-verzekeringen zijn er verzekeringen die vrijwillig door de burger kunnen worden afgesloten bij de zorgverzekeraars. De overheid bemoeit zich niet met de premie, pakket en 98
andere verzekeringsvoorwaarden. Er is geen acceptatieplicht. De prijzen van een zorgproduct kunnen wel in een DBC (A- of B-segment) zijn vastgesteld.
6. De zorginkoopmarkt De zorgaanbieder en de zorgverzekeraar/zorgkantoor sluiten zorginkoopcontracten: welke zorg, hoeveel zorg en tegen welke prijs volgens de regels van de WMG. De zorgaanbieders moeten daartoe wel het recht hebben gekregen (WTZi). I. Wet marktordening gezondheidszorg (WMG) Er is geen contracteerplicht voor de ZVW-verzekeraar die zorg wil inkopen bij een ziekenhuis voor zijn verzekerden met een zorgpolis in natura. De ZVW maakt marktwerking dus mogelijk. Voor een klein deel van de ziekenhuiszorg (A-segment: 30%) worden de tarieven en budgetten echter nog wel door de NZa (www.nza.nl) vastgesteld volgens de Wet marktordening gezondheidszorg (WMG); dat is budgetfinanciering. De tarieven zijn gekoppeld aan diagnosebehandelingscombinaties (DBC’s). DBC’s vormen de gehele behandeling van een bepaalde aandoening. Er is per DBC (nog) wel een splitsing in het “ziekenhuisdeel” en het “honorariumdeel” van de medisch specialisten. Er zijn ongeveer 3600 DBC’s in de ziekenhuissector. Aan een DBC wordt een prijs gekoppeld. Er is vrije prijsvorming voor wat betreft het B-segment (70% van de 3600 DBC’s). Prijsconcurrentie tussen ziekenhuizen is hierdoor mogelijk. Ziekenhuizen die goedkopere DBC’s aanbieden, kunnen mogelijk grotere contracten met verzekeraars afsluiten. Ziekenhuizen worden dus betaald naar prestatie, vandaar prestatiebekostiging. Vanaf 2012 zijn de DBC’s inzichtelijker gemaakt , makkelijker mee te werken en in aantal verminderd (vroeger: 30.000 DBC’s). Deze verandering heet DOT: DBC’s Op weg naar Transparantie (www.belonennaarprestaties.nl) .
Zorgverzekeraars zullen niet alleen naar de prijs kijken bij de inkoop van zorg; ook naar de kwaliteit. Nieuwe kwaliteitseisen chirurgie gaan in 2013 in 11 juni 2012
99
Ziekenhuizen moeten binnen een jaar voldoen aan nieuwe kwaliteitseisen voor kinderchirurgie, traumachirurgie en de behandeling van maagkanker en uitzaaiingen in het buikvlies. Vandaag bracht de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde voor de derde keer een set kwaliteitsnormen uit. Kwaliteitsverbetering De kwaliteitseisen zijn onderdeel van het kwaliteitsbeleid van de NVvH. Ze gaan onder meer over de samenstelling van het behandelend team, de vereiste geavanceerde apparatuur, goed geregelde samenwerking tussen de verschillende betrokken disciplines, voldoende specifieke ervaring en het registreren van de resultaten van behandelingen in een database. Achmea bestuursvoorzitter Zorg & Gezondheid Roelof Konterman: “Het is goed dat de NVvH de vaart houdt in het ontwikkelen van kwaliteitsnormen. Voor veel zorg kan de kwaliteit nog steeds omhoog.” Voldoen of stoppen Achmea neemt de normen op in de inkoopafspraken voor 2013 die dit najaar beginnen. Op 1 juli 2013 moeten ziekenhuizen aan de kwaliteitsnormen voldoen of met de zorg stoppen, anders krijgen ze geen contract. Konterman: “Daarbij houden we rekening met regionale spreiding, zodat onnodig langere reistijden voor verzekerden worden voorkomen.”
De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) zal van prijs- en budgetvaststeller toegroeien naar een marktmeester. De marktmeester moet erop toezien dat de zorginkoopmarkt eerlijk en open blijft functioneren. ZVW-verzekeraars kijken niet alleen naar de prijs. Zij gaan steeds vaker kwaliteitseisen opnemen in de inkoopcontracten (bijv. een minimum aantal operaties).
Marktwerking is er ook in de paramedische zorg, bijvoorbeeld fysiotherapeutische zorg. In de mondzorg wordt de marktwerking teruggedraaid. In de GGZ 2e lijns curatieve zorg is hij per 2013 ingevoerd. Zie onderstaand bericht.
Tweedelijns GGZ stapt over op prestatiebekostiging 100
Nieuwsbericht | 21-02-2012 Per 2013 stapt de tweedelijns curatieve GGZ over op prestatiebekostiging. Hierdoor worden de administratieve lasten van GGZinstellingen gehalveerd. Prestatiebekostiging is persoonsgebonden en stimuleert daarmee het bieden van goede en doelmatige zorg voor de patiënt: in de buurt als dat kan, in de gespecialiseerde GGZ als dat moet.
Minister Edith Schippers (VWS) informeert vandaag in een brief de Tweede Kamer over de invoering van prestatiebekostiging in de GGZ. De invoering van prestatiebekostiging is onderdeel van integrale bestuurlijke afspraken over een brede inhoudelijke beleidsagenda, die Schippers met de GGZ-sector, patiëntenorganisaties en zorgverzekeraars aan het maken is. Op dit moment zit de GGZ-sector vast tussen twee systemen. Gebudgetteerde instellingen worden gefinancierd via de budgetsystematiek, terwijl ze sinds 2008 tegelijkertijd declareren op basis van diagnose behandelingcombinaties (dbc’s). Een klein deel van de zorgaanbieders heeft al wel prestatiebekostiging. Voor instellingen en verzekeraars levert dit een ongelijk en ondoorzichtig speelveld op. Bovendien hebben instellingen hierdoor last van een dubbele administratie. Schippers wil hier een eind aan maken. Door invoering van prestatiebekostiging worden instellingen geprikkeld zich van elkaar te gaan onderscheiden en transparant te zijn over de kwaliteit en effectiviteit van de behandeling. Door de invoering van zogenaamde ‘bandbreedtetarieven’ nemen daarnaast de mogelijkheden toe om te onderhandelen over de prijs van de behandeling. Door dit alles krijgen verzekeraars steeds meer mogelijkheden om scherp zorg in te kopen op basis van de prijs en kwaliteit van de behandeling. Invoering van prestatiebekostiging moet verantwoord en behoedzaam gebeuren. Abrupte veranderingen in opbrengsten die alleen een gevolg zijn van de overstap van budgettering naar prestatiebekostiging wil Schippers voorkomen. Om die reden wordt 2013 een overgangsjaar, waarin voor instellingen het verschil van wat zij onder het oude en wat onder het nieuwe systeem bekostigd zouden krijgen wordt gedempt.
Voor de extramurale AWBZ-zorg is er volledige marktwerking over prijs, hoeveelheid en kwaliteit. Deze zorgaanbieders mogen winst maken. Voor de intramurale AWBZ-zorg (zorgfunctie verblijf) is die contracteervrijheid er (nog) niet. De overheidssturing is hier nog groot. De NZa beoordeelt de afspraken (prijs en aantal zorgzwaartepakketten, ZZP’s ) tussen de zorgkantoren en de intramurale zorgverleners aan de hand van beleidsregels die de minister van VWS zijn goedgekeurd (zie: www.nza.nl) . In elk zorgzwaartepakket staat aangegeven op welke zorg en hoeveel zorg de cliënt gemiddeld mag rekenen.
II. Wet toelating zorginstellingen (WTZi) Intramurale zorginstellingen en grote extramurale zorginstellingen die zorg aanbieden zoals omschreven in de ZVW/AWBZ hebben volgens de Wet toelating zorginstellingen (WTZi, 2006) een toelating nodig van de minister van VWS. De instellingen moeten voldoen aan de zogenaamde transparantie-eisen inzake de bestuursstructuur (onafhankelijk toezichthoudend orgaan) en een ordelijke bedrijfsvoering (goede financiële administratie). De minister verleent zijn toelating als de exploitatie past in de beleidsregels die hij heeft opgesteld (art. 9 WTZi).
Een voorbeeld: De beleidsregel heeft betrekking op de acute zorgketen 3.1. Borging spreiding en bereikbaarheid acute zorg (acute somatische en acute gecombineerde somatische/psychiatrische zorg) Basisziekenhuizen, topklinische ziekenhuizen, academische ziekenhuizen, de crisisfunctie in GGZ-instellingen, regionale ambulancevoorzieningen en huisartsenposten nemen op een constructieve manier deel aan het op initiatief van het traumacentrum georganiseerde regionale overleg acute zorgketen.
101
De in dat overleg gemaakte afspraken dienen te worden nagekomen. De instelling legt in het jaarverslag verantwoording af over de wijze waarop de instelling invulling heeft gegeven aan de in het overleg gemaakte afspraken. De afspraken in het regionale overleg acute zorgketen moeten ertoe leiden dat deelnemers aan het overleg alleen (tijdelijk) kunnen stoppen met functies op een bepaalde locatie als de 45 minuten norm om een Spoedeisende Eerste Hulp (SEH) afdeling van een basisziekenhuis1 te bereiken, niet in gevaar komt2. (bron: Staatscourant 2009 nr. 14401 28 september 2009)
Deze beleidsregels komen tot stand nadat de minister een keer per 4 jaar zijn beleidsvisie geeft op een kwalitatief goed, doelmatig, evenwichtig en voor eenieder toegankelijk stelsel van gezondheidszorg (art. 3 WTZi). De beleidsregels bevatten hiervan afgeleide criteria (spreiding, prioriteiten bij de bouw). Deze visie bevat tevens het financieel kader dat beschikbaar is. Zie www.wtzi.nl. Indien er bij het verzoek om toelating tevens bouw van ziekenhuizen, AWBZ-instellingen die de zorgfunctie verblijf aanbieden plaatsvindt, beslist de minister op de aanvraag na advies van het College Bouw zorginstellingen (art. 7 WTZi). Zorgverzekeraars en zorgkantoor krijgen gelegenheid hun visie te geven. Na toelating door de minister is een vergunning vereist van dit College (art. 11 WTZi). Het College hanteert hierbij de door de minister goedgekeurde prestatie-eisen die bij de bouw gelden (art. 10 WTZi). In toenemende mate wordt (nieuw)bouw overgelaten aan zorgverzekeraars en zorgaanbieders. De kosten van de bouw worden verwerkt in de tarieven van de zorg (DBC’s, ZZP’s). Intramurale zorginstellingen mogen geen winst uitkeren; extramurale zorginstellingen en zelfstandigen (medisch specialisten, apothekers, verpleegkundigen) wel.
102
Het kabinet heeft in 2014 besloten dat het wetsvoorstel (voorlopig) wordt teruggetrokken.
III. Mededingingswet Samenwerking (ook fusering) kan leiden tot concurrentiebeperking. Op grond van de Mededingingswet (Mw, 1997) kan de Autoriteit Consument en Markt (www.acm.nl) sancties opleggen aan ondernemingen die concurrentiebeperkende afspraken maken. De ACM is echter van oordeel dat op zorginstellingen die door overheidsingrijpen (WTZi, WBMV, WMG, ZVW, AWBZ, subsidievoorwaarden) niet met elkaar kunnen concurreren, de verbodsbepalingen op samenwerking niet van toepassing zijn. Op plaatsen waar marktwerking door de overheid wel mogelijk wordt gemaakt (thuiszorginstellingen, zelfstandige behandelcentra, leveranciers van kunst- en hulpmiddelen, delen van de ziekenhuiszorg, enz.) kan de ACM de samenwerking verbieden. Samenwerking op het gebied van kwaliteitsbevordering door het opstellen van objectieve en heldere criteria over verantwoordelijkheden en bekwaamheden (administratieve procedures, nascholing, protocollen, intercollegiale toetsing) zijn niet in strijd met de Mw.
103
104
Thema VI G2B2 Verantwoorde zorg aanbieden in de zorginstelling: goedkoop is duurkoop? Resultaat Praktische voorbereiding Theorie Locatie Tijdsduur Evaluatie Werkproces competentie Verplicht/keuze
De student kan een bijdrage leveren aan het organiseren van verantwoorde zorg in de zorginstelling Lezen van literatuur in werkboek Maken van thuisopdracht Verantwoorde zorg (inhoudelijk en financieeel) School Bol: 2uur; bbl: 1 uur Eenvoudige casus 3.1, 3.4 Verplicht
Voorbereidingsaktiviteit 1. Leg de relatie tussen het werk van de verpleegkundige en het organiseren van verantwoorde zorg. 2. Geef je mening over de stelling: “De wetgever bemoeit zich te veel/te weinig met het realiseren van verantwoorde zorg in de zorginstelling”. 3. Bekijk onderstaande tekening. Leg uit dat de KWZ hierin wordt uitgebeeld.
Lesaktiviteiten
Maak casussen en opdrachten
1. a. b. 2.
Hieronder vind je een aantal berichten. Beantwoord de volgende vragen: Leg uit waarom de directie deze maatregel/dit besluit heeft genomen? Is de maatregel/het besluit geoorloofd? Geef recente voorbeelden van besluiten/maatregelen uit je eigen organisatie. 105
a. Bediscussieer de maatregelen aan de hand van het doel van je organisatie: “het organiseren van verantwoorde zorg”. b. Wat kun je doen om het (voorgenomen) besluit te beïnvloeden?
106
3. Lees onderstaand krantenbericht over dubbel check medicijnen 107
In de literatuur vind je de “Checklist met 13 concrete aandachtspunten bij afspraken over verantwoordelijkheden”. Gebruik deze lijst bij onderstaande vraag: a. Wat vind je van het samenwerkingsbesluit? Motiveer je antwoord. b. Voldoet het besluit aan de criteria van de checklist? Motiveer je antwoord. c. Kun je verbeteringen aanbrengen in het besluit? Gebruik de checklist. 4. Kies met de klas een actueel onderwerp in een zorginstelling/op een afdeling dat te maken heeft met een verbetering in de “verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking”. Stel een advies op voor Raad van Bestuur/zorgmanager. 5. Lees onderstaand bericht over zorglijnen.
a. Levert deze andere organisatie van de zorg “verantwoorde zorg” op volgens de KWZ? Motiveer je antwoord. 108
b. Teken het organogram van deze andere organisatie.
6. Lees onderstaand bericht over decubitus
Doorligwonden vormen een knelpunt in de zorg. Preventie van doorligwonden is belangrijk. a. Waarom is deze preventie belangrijk? b. Wat is volgens jou een efficiënte (=doelmatige) oplossing om doorligwonden te voorkomen? Geef twee oplossingen. c. De gekozen oplossingen kosten geld. Maak een begroting van de kosten voor beide oplossingen. Denk aan materiaal- en personeelskosten.
7. Lees het bericht uit Nursing, 4-1-2012
'Verpleegkundige moet zelf DBC kunnen openen' Bepaalde gespecialiseerde verpleegkundigen in ziekenhuizen kunnen taken overnemen van medisch specialisten, mits er een aantal financiële belemmeringen weggenomen wordt. Zo kunnen momenteel alleen medisch specialisten een diagnosebehandelingcombinatie (DBC) openen. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa)adviseert om de lijst van zorgverleners die een DBC mogen openen uit te breiden. Ook zou er iets moeten veranderen aan de registratie van een patiënt aan de polikliniek. Momenteel wordt dit bezoek alleen geregistreerd als een specialist de patiënt gezien heeft. De NZa adviseert om de verplichting tot een face-to-face contact met een specialist te vervangen door een face-to-face contact met iedere BIG-geregistreerde zorgverlener.
109
Belemmeringen voor taakherschikking De NZa schrijft de bovenstaande aanbevelingen in een advies aan minister Schippers van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Volgens de NZa zijn bovengenoemde situaties de twee belangrijkste financiële belemmeringen die taakherschikking binnen de ziekenhuiszorg in de weg staan. De NZa raadt de minister aan om hierop actie te ondernemen. Bron: NZA Door: redactie Nursing
Opdracht: Beoordeel de volgende stelling: “Als verpleegkundigen een DBC mogen openen, zal de zorgorganisatie de zorg op een effectievere en efficiëntere manier kunnen organiseren.” 8. Welk incontinentiemateriaal is het efficiënts? In het jaarplan van de afdeling is een speerpunt om efficiënter met incontinentie materiaal om te gaan; dat wil zeggen de kosten moeten dalen zonder dat de kwaliteit verminderd wordt. De afdeling moet voor 2014 daarom wellicht andere een keuze maken voor het aan te schaffen “24-uurs incontinentie materiaal”. De afdeling gebruikte in 2012 5.000 stuks. Jij gaat na welk materiaal het meest efficiënt is. Er zijn drie effectieve materialen: Materiaal A €5,00 per stuk. Kwantumkorting van €500,00 bij afname van 1000 stuks per jaar. Materiaal B €6,00 per stuk. Kwantumkorting van €600,00 bij afname van minimaal 2000 per jaar Materiaal C €7,00 per stuk. Kwantumkorting van €200,00 bij elke afname van 1000 stuks. Wat adviseer je het afdelingsteam? 9. Doorligwonden voorkomen: welke methode is het efficiënts? Om doorligwonden te voorkomen zijn er drie effectieve methoden: Dieet Wisselligging Antidecubitusmatras Welke methode is voor 20 dagen het efficiënts? Gegevens: Methode a: dieet koste €10,00 per dag. De kosten van diëtist is €50,00 per uur voor indicatiestelling en begeleiding. Voor de eerste 10 dagen is drie uur diëtistenzorg noodzakelijk. Methode b: Per dag wordt de patiënt om de 3 uur op een andere zij gelegd. Dit wordt door 2 verpleegkundigen gedaan die hiermee 3 minuten per keer bezig zijn. De loonkosten van de verpleegkundige is €40,00 per uur. Methode c: De aanschafprijs van een antidecubitusmatras is €5000,00. De matras gaat 10 jaar mee. De matras zal naar verwachting 250 dagen per jaar gebruikt worden. De schoonmaakkosten/transportkosten zijn €15,00 per patiënt.
10. A. B. C.
Beoordeel de volgende stellingen: Medisch specialisten moeten in loondienst werken. Dat levert pas verantwoorde zorg op! Grote zorginstellingen werken efficiënter dan kleine zorginstellingen. Dus: fuseren! Geef aan een verpleegkundige en een arts de gezamenlijke leiding van een afdeling. Dat levert “verantwoorde zorg”op. D. Calamiteit en dan klokkenluider zijn? Nooit! E. Prestatiebekostiging in de zorg is goed voor verpleegkundigen.
110
Literatuur Thema VI Verantwoorde zorg aanbieden in zorginstelling: goedkoop is duurkoop? Inleiding Een organisatie is een groep mensen dat doelgericht samenwerkt. Dat gebeurt ook in een zorginstelling. De zorginstelling als geheel, maar ook een zorgafdeling of unit. De wetgever heeft in wetgeving de kaders aangegeven voor de instelling. Een belangrijke wet voor de zorginstelling is de Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZ, 1996), waarin o.a. staat dat er “verantwoorde zorg” moet worden aangeboden. Dat is zorg van een goed niveau. Het is gemakkelijk gezegd, maar voor zorginstellingen een flinke klus om dit doel te bereiken. Hoe zal de zorginstelling dit doel moeten bereiken? Daar moet over worden nagedacht en moeten beslissingen over worden genomen (= beleid maken). Er zijn tal van belemmeringen/bedreigingen die het maken van beleid heel lastig maken: de beperkte financiën, te weinig goed opgeleid personeel, verouderde/te dure gebouwen, een slechte pers, ongunstige wetswijzigingen, enz.
ZOMERSTIlTE? Voor zorgaanbieders zijn het roerige weken Velen gebruiken de zomer om eens bij te lezen en op te ruimen – het is zo lekker rustig als iedereen op vakantie is. Zo niet de zorgmedewerkers en –bestuurders. Deze laatsten zijn tijdens deze vakantieweken druk bezig met de zorgverkoop. Zorgaanbieders moeten nu hun offertes opmaken voor de zorgcontractering voor 2013, voor zorgkantoren en gemeenten. Daar gebeuren opvallende zaken. Indexeren Bijzonder vind ik dat er gemeenten zijn die in hun offerteaanvraag aangeven dat zij de tarieven voor de zorg niet willen indexeren in de komende vier jaar. Hoezo niet indexeren? Gaan de kosten voor de zorgorganisaties dan niet omhoog, zoals de werkgeverslasten (premies WW, pensioen e.d.)? Hoe moet het dan met caowijzigingen? En gaan de benzinekosten niet omhoog, die thuiszorgmedewerkers hebben als zij naar hun cliënten toe rijden? En de tarieven die verschillende overheden in rekening brengen, zoals OZB en BTW, blijven die ook ongewijzigd? Ik begrijp dat gemeenten de komende tijd ook de broekriem moeten aanhalen, maar dat doorschuiven naar zorgorganisaties en daarmee eigenlijk naar de zorgmedewerkers is wel heel gemakkelijk. 10 centimeter Zorgorganisaties ploeteren zich ondertussen door een papiermassa heen. “Laatste leesronde voor de offertes productie 2013. Flinke belangen. Eerste geruststelling: ze hebben de vereiste dikte! Bijna 10 cm papier”, twitterde Anja Schouten van Zorgbalans. Wilden wij niet ook naar minder bureaucratie in de zorg? Zoveel centimeters papier, bestaande uit vragenlijsten, verantwoordingen en vereiste plannen van aanpak op tal van terreinen, doen vermoeden dat daar nog veel bureaucratie in stand blijft. Dit vergt van zorgorganisaties veel personele inzet, die beter besteed kan worden aan directe zorg. 10 procent Zorgelijker nog is de inhoud van de inkoopeisen. In een tijd dat we het hebben over de houdbaarheid, betaalbaarheid en kwaliteit van zorg, is het bizar dat de verpleeg- en verzorgingshuizen de‘Agema’-gelden mogen houden – een tariefsverhoging van 5% –, en tegelijkertijd de tarieven in de zorg soms met 10 % dreigen te worden gekort. Ik kan het niet uitleggen dat zorgorganisaties enerzijds een kwaliteitsimpuls krijgen om medewerkers aan te nemen en op te leiden, maar anderzijds met minder medewerkers zorg moeten verlenen vanwege de door de overheid gewenste scherpe zorginkoop door verzekeraars. Efficiënt werken ja: met innovaties en procesverbeteringen werken zorgorganisaties en medewerkers daar hard aan. Maar een kwaliteitsimpuls betekent vooral meer tijd voor cliënten en dat kan niet met per saldo lagere tarieven Van 10 naar 7 zzp’s Een ander struikelblok voor zorgorganisaties is het feit dat, vooruitlopend op de definitieve besluitvorming over scheiden van wonen en zorg die pas plaats zal vinden ná de verkiezingen van 12 september, zorgkantoren nu al niet meer willen contracteren voor zorgzwaartepakketten 1, 2 en 3. Dat is met name voor zzp 3 een bezwaar, want dat gaat om grote aantallen – in 2011 kregen 30.000 mensen een indicatie voor zzp3. Het niet contracteren voor zzp 3 wordt namelijk niet vervangen door contracten voor zzp4 en hoger, ondanks het feit dat mensen daarmee wel op wachtlijsten staan. Zo blijven zorgondernemers met lege kamers zitten. Ook dat heeft, net als een tariefskorting, een enorme impact op de bedrijfsvoering. Voor een groot aantal, veelal kleinere zorgorganisaties, betekent zo’n enorm ingrijpende beleidsmaatregel op zo’n korte termijn wellicht zelfs de genadeklap. Met alle gevolgen van dien voor medewerkers en cliënten.
111
Besluitvorming Ik realiseer me dat financiële perspectieven een andere organisatie en inrichting van de VVT branche vragen. Het is zelfs zo dat die verandering ook zonder financiële krapte aan de orde zou moeten zijn: het gaat óók om het opvangen van groeiende krapte op de arbeidsmarkt en aandacht voor de kwaliteit van leven van ouderen. Dat proberen we ook met de campagne “Het nieuwe ouder worden” duidelijk te maken. Maar dan moet er ook een heldere, onderbouwde politieke besluitvorming plaatsvinden over het AWBZ pakket en over de premies voor de zorg, die ook eerlijk en open gecommuniceerd wordt naar kiezers/verzekerden/cliënten. En die mensen en organisaties reële tijd geven om op de daaruit voortkomende, ingrijpende, veranderingen in te spelen.
Van: Directeur van de organisatie voor zorgondernemers Actiz (ouderenzorg, jeugdzorg, kraamzorg, thuiszorg), in aug. 2012 op de site www.actiz.nl geplaatst.
Jullie worden in je team geconfronteerd met het beleid van je zorgorganisatie. Meestal worden de wettelijke regels verder ingekleurd met gedetailleerde regels of juist niet. Daar moet het team en de teamleden goed op inspelen.
Regelarme zorg verhoogt welbevinden en werkplezier Het experiment Zorg Zonder Regels in zorginstelling De Hoven heeft geleid tot meer tevredenheid bij bewoners. Tegelijkertijd ervaart het personeel meer plezier in zijn werk. Dat blijkt tijdens het congres ‘Een uitzondering op de regel’ in woonzorgcentrum Alegunda Ilberi te Bedum. De Hoven zette voor het experiment de regelsystemen HKZ, HACCP, CQ-index en Meetweek en vroegsignalering aan de kant. De organisatie besloot te denken vanuit ‘welbevinden’. In samenspraak met bewoners werd gekeken naar een nieuwe set regels. Het project kwam tot stand met steun vanuit VWS, Menzis en de provincie Groningen.
Bloedworst en een zachtgekookt ei Projectleider André Enter vertelt dat ouderen heel sterk het gevoel hebben dat bemoeienis van ver weg direct invloed heeft op wat zij wel en niet mogen. ‘Een voorbeeld is meneer Van Dijk. Hij houdt van bloedworst, maar dat mogen bewoners niet volgens de kwaliteitswet HACCP. Hetzelfde geldt voor een kippenei direct van de boerderij. Dat is niet gekocht in een erkende winkel en voldoet niet aan de eisen. In verzorgingshuis Viskenij zijn de bewoners gemiddeld 90 jaar. Zij hebben het al die jaren prima zelf gedaan, moeten we nu gaan vertellen wat ze niet meer mogen eten?’ Door het afschaffen van de regels, ontstond er volgens Enter weer ruimte voor welbevinden. En dat bleek te werken, vertelt Enter. ‘De bewoners zijn weerbaarder, minder kwetsbaar en ze vinden dat de zorg beter aansluit op hun behoefte. In onze meting nam de tevredenheid toe van 0,73 tot 0,83 op een schaal van 0 tot 1.’
Meer plezier Werknemers ervaarden meer plezier in hun werk. Enter: ‘Medewerkers geven aan dat zij harder gewerkt hebben, maar een lagere werkdruk voelden. Juist de ruimte die zij kregen, maakte het werk aantrekkelijker. Het zorgde ervoor dat zij meer voldoening haalden uit hun werk. De stress die zij daarvoor hadden, kwam volgens hen vooral door “bezig zijn met verkeerde dingen”.’
Het experiment
112
Jannie Nijlunsing vertelt dat de directie van De Hoven in 2011 tot de conclusie kwam dat de enorme regeldruk een verkeerde impact had op het welbevinden van bewoners en het werkplezier van werknemers. ‘In de zorg draait het om meten en meetbaarheid. Alles wat niet gemeten kan worden telt niet mee. De bureaucratie is belangrijk, maar heeft een keerzijde.’ Als voorbeeld noemt ze de hitte van de afgelopen weken. ‘Het RIVM en het Rode Kruis komen met adviezen en de hitteprotocollen komen weer uit de kast. Dezelfde middag tref ik een aantal bewoners in de zon en ik vraag hen of het nog een beetje vol te houden is. Ze antwoorden dat het vroeger net zo warm was, ze letten goed op zichzelf en geven aan dat ze genoeg drinken. De meeste ouderen letten goed op zichzelf. Maar overlijdt er toevallig toch iemand, dan komt dat direct op Twitter. Vervolgens in de krant en op het journaal. Niet veel later staat de Inspectie op de stoep en bekijkt de verantwoordelijkheden. De politiek bemoeit zich ermee en protocollen worden aangescherpt. We proberen steeds meer risico’s in te dammen en de afhankelijkheid wordt groter. Huiskamerkwaliteit in zorginstellingen is daardoor bijna niet mogelijk. Uiteindelijk draait het om goed handelen waarbij professionaliteit centraal staat.’ Als laatste voorbeeld noemt Nijlunsing een bericht in het Dagblad van het Noorden over ouderen die te hard rijden met hun scootmobiel en soms ongelukken veroorzaken. ‘Vermoedelijk wordt daar ook snel ingegrepen: de ouderen moeten een helm op, een rijbewijs halen, diverse keuringen ondergaan en ga zo maar door. We zouden de toevalligheden en risico’s wat meer los moeten laten en ons richten op het welbevinden van ouderen.’
Regelvrij Voor organisaties die zelf ook het aantal regels willen terugdringen, deelt Enter een aantal tips. Allereerst is het belangrijk dat het management op de handen gaat zitten. Zo krijgt het personeel ruimte voor zelfreflectie. Zij kunnen bedenken of ze wel scherp hebben wat bewoners echt willen en zo worden zij ook betrokken bij de besluitvorming. Vervolgens moet het welbevinden van ouderen in beeld gebracht worden. In De Hoven werd dat gedaan met Groninger Wellbeing Indicator, een model van Joris Slaets van het UMC Groningen. Nadat deze gegevens geanalyseerd zijn, kan samen met bewoners ruimte gecreëerd worden voor nieuwe regels. Welke regels dat precies zijn, kan Enter niet zeggen. ‘Dat hangt af van de behoefte van bewoner.’
1. Organisatiestructuur zorginstellingen Stichting en andere rechtspersonen Zorginstellingen (ziekenhuizen, verpleeghuizen, enz.) zijn meestal stichtingen. De stichting is een rechtspersoon die door zijn bestuurders vertegenwoordigd wordt. Een rechtspersoon kan als een zelfstandige eenheid in het maatschappelijk verkeer optreden: goederen kopen, personeel aannemen, lening afsluiten, enz. De rechtspersoon heeft een eigen vermogen, dat gescheiden is van het vermogen de bestuurders. Schulden van de rechtspersoon kunnen dus niet verhaald worden op de bestuurders. Een stichting moet een ideëel doel nastreven (op het gebied van zorg, welzijn, onderwijs, enz. ). Het mag wel commerciële activiteiten verrichten, maar de winst mag alleen naar een ideëel doel. De stichting heeft een Raad van Bestuur voor de dagelijkse leiding en een Raad van Toezicht voor het algemene beleid. De Raad van Toezicht benoemt de Raad van Toezicht. Andere rechtspersonen in de zorg: besloten vennootschap (BV), en verenigingen. In een BV hebben aandeelhouders die gezorgd hebben voor het kapitaal het voor het zeggen. Zij krijgen ook de winst of dragen het verlies (= het kapitaal wordt minder waard). De wetgever heeft in een aantal sectoren van de zorg de BV- vorm toegestaan: thuiszorg, kunst- en hulpmiddelen, apotheek, chirurgie die niet in ZVW-pakket zit, enz. 113
De vereniging heeft een ledenvergadering waarin de leden de belangrijkste besluiten nemen. Een zorginstelling in de thuiszorg mag wel winst als doelstelling hebben
Medewerkers De rechtspersoon heeft personeel in dienst (werknemers) die via o.a. de ondernemingsraad (Wet op de ondernemingsraden, WOR) invloed kunnen uitoefenen op het beleid van de zorginstelling. Werknemers hebben een arbeidsovereenkomst met de zorginstelling. Zij hebben altijd een hiërarchisch chef: teamleider, zorgmanager, divisie manager, enz. Hun rechtspositie wordt vooral door de CAO bepaald. In ziekenhuizen is het gebruikelijk dat medisch specialisten (soms ook gespecialiseerde verpleegkundigen) niet in loondienst werkzaam zijn. Zij zijn zelfstandige (zzp-er) en vormen met andere specialisten van hetzelfde specialisme vaak een maatschap. Maatschap is een vorm van samenwerking tussen twee of meer personen (maten) met het doel gezamenlijk voordeel te behalen. Het voordeel hieruit wordt gedeeld. Specialisten die in een ziekenhuis niet in loondienst zijn, werken op basis van een toelatingsovereenkomst. In de overeenkomst is de verantwoordelijkheid van de medisch specialist en de verantwoordelijkheid van het ziekenhuis zo geregeld, dat een geïntegreerd medisch-specialistisch bedrijf tot stand komt waarin een gezamenlijke verantwoordelijkheid wordt gedragen voor de integrale zorgverlening aan de patiënt. De medisch specialist verleent medisch-specialistische zorg en is daarmee verantwoordelijk voor het primaire proces. De Stichting stelt ruimte, materiaal en personeel ter beschikking waardoor de medisch specialist zijn werkzaamheden in het ziekenhuis kan verrichten. Beide partijen houden zich aan de financiële kaders zoals deze door het bestuur zijn vastgesteld. De medisch specialist heeft meestal de bevoegdheid om specifieke opdrachten over de te verlenen zorg te geven aan het personeel (verpleegkundigen) van het ziekenhuis. Men spreekt van functionele bevoegdheid. Het verplegend personeel heeft daardoor meerdere ‘chefs’: een direct leidinggevende (hiërarchische chef) en één of meer functionele chefs. Dit kan leiden tot conflicterende opdrachten aan de verpleegkundige. Door duaal management (arts en verpleegkundige) kan die spanning verminderd worden. Daarnaast zijn er nog andere medewerkers werkzaam: uitzendkrachten, studenten en vrijwilligers. Ieder met hun eigen rechtspositie.
114
Zorgmedewerkers zijn professionals. Zij moeten niet alleen het beleid van hun “leidinggevende” uitvoeren, maar zij beïnvloeden ook het beleid van hun leidinggevende: de zorgprofessional is een actief lid in het werkoverleg, neemt zitting in een adviescommissie bouw of protocollencommissie, wordt lid van de verpleegkundige advies raad (VAR), stelt zich verkiesbaar voor de ondernemingsraad, enz., enz.
Omgeving van de zorgorganisatie Een zorginstelling staat niet alleen. De instelling is verbonden aan tientallen andere organisaties. Soms is dat een lidmaatschap (bijv. van een brancheorganisatie, of zit het bestuur/medewerker aan een overlegtafel met de gemeente, de zorgverzekeraar, andere zorgaanbieders (ketenzorg), patiëntenverenigingen, politie, enz. enz. Dat kan leiden tot bijvoorbeeld samenwerkingsovereenkomsten. Soms is de verbondenheid heel sterk. Zorginstellingen richten bijvoorbeeld samen een BV op en brengen hierin de activiteiten samen die zij gezamenlijk uitvoeren (bijv. inkoop van goederen, verrichten van zorg die niet in ZVW/AWBZ-pakket zit.
Brabantse ziekenhuizen willen fuseren Het Franciscus ziekenhuis in Roosendaal en het Lievensberg ziekenhuis in Bergen op Zoom willen fuseren. Dat maakten de ziekenhuizen donderdag bekend. Beide ziekenhuizen stellen in een verklaring dat de kwaliteits- en volumenormen voor ziekenhuizen steeds hoger worden, waardoor het voor individuele ziekenhuizen niet meer mogelijk is om aan de normen te voldoen. Beide ziekenhuizen blijven voorlopig bestaan maar zullen worden omgevormd tot ‘een ziekenhuisorganisatie met twee hoofdlocaties met elk een eigen profiel’. Het Franciscus ziekenhuis zal zich gaan specialiseren in de behandeling van kanker, bij het Lievensberg ziekenhuis zal de focus liggen op acute complexe zorg. Volgens de ziekenhuizen zullen vrijwel alle patiënten in de regio binnen de vastgestelde 45 minuten in het ziekenhuis kunnen zijn.
ACM De Raden van Toezicht van beide ziekenhuizen hebben ingestemd met de voorgenomen fusie. De ziekenhuizen moeten de plannen nog voorleggen aan de Autoriteit Consument en Markt (ACM) en aan externe betrokken partijen zoals zorgverzekeraars, gemeentes, huisartsen en verloskundigen.
Trend In de gezondheidszorg is al langer een trend gaande van spreiding en specialisatie. De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) pleitte vorig jaar in een rapport voor een totale reorganisatie van de zorg die geleverd wordt door huisartsen en medisch specialisten. Ziekenhuizen moeten zich verder specialiseren in de zorg waarin ze goed zijn. Zorg waarin ze niet goed zijn, moet worden afgestoten naar ziekenhuizen die op dat terrein juist uitblinken. (ANP) 16-8-2012
Samengevat: vele soorten medewerkers die ieder hun eigen positie in de zorginstelling innemen. Ook hun eigen belangen hebben. Bovendien in een omgeving die veel van de zorginstelling verwacht en die verwachtingen liggen niet altijd op een lijn. Het kan knap lastig zijn voor de zorgleiding om de instelling draaiende te houden. Maar dat is niet voldoende. De Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ) verlangt van de zorginstelling dat er “verantwoorde zorg” wordt aangeboden aan de cliënten/patiënten/bewoners.
115
2. Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZ) Zorginstellingen De wetgever legt een groot aantal zorginstellingen (art. 1 KWZ) de verplichting op om verantwoorde zorg aan te bieden. Het zijn zorginstellingen die : -AWBZ/ZVW zorg geven; - voorbehouden handelingen uitvoeren (denk aan privé klinieken waar luxe cosmetische chirurgie wordt verricht); - publieke gezondheidszorg geven volgens de Wet publieke gezondheid (WPG), bijvoorbeeld collectieve preventie op het gebied van infectieziekten ,als tbc, aids, soa door de GGD; -ambulante instellingen voor verslavingsproblemen en de preventie hiervan; -instellingen die zich bezig houden met de openbare geestelijke gezondheidszorg (denk aan daklozenopvang) en -instellingen die huishoudelijke verzorging verlenen volgens de WMO. Maatschappen in een zorginstelling zijn geen zorginstellingen volgens de KWZ.
Verantwoorde zorg Onder verantwoorde zorg wordt verstaan zorg van goed niveau, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend en die afgestemd is op de reële behoeften van de patiënt (art. 2 KWZ). Met het oog op het vereiste van verantwoorde zorg stelt de wet eisen aan de structurering van de zorgorganisatie. De zorgaanbieder moet de zorgverlening op zodanige wijze organiseren, de instelling kwalitatief en kwantitatief zodanig voorzien van personeel en materieel, en zorg dragen voor zodanige verantwoordelijkheidstoedeling, dat een en ander leidt of redelijkerwijs moet leiden tot verantwoorde zorg. De zorgaanbieder betrekt bij het organiseren van verantwoorde zorgde resultaten van overleg tussen andere zorgaanbieders, zorgverzekeraars en patiënten/consumentenorganisaties. De zorgaanbieder draagt er zorg voor, dat in een zorginstelling waar de cliënt/patiënt ten minste 24 uur verblijft geestelijke verzorging beschikbaar is die zoveel mogelijk aansluit bij de godsdienst of levensovertuiging van de patiënten/cliënten (art. 3 KWZ). Kwaliteitssystemen Het structureren van de zorgorganisatie omvat tevens de systematische bewaking, beheersing en verbetering van de kwaliteit van de zorg. De zorgaanbieder verzamelt en registreert daartoe systematisch gegevens over de kwaliteit van de zorg (kwaliteitsindicatoren, www….., toetst aan de hand van deze gegevens of de structuur van de zorgorganisatie leidt tot verantwoorde zorgverlening en past de structuur aan als de uitkomst van de toetsing daar aanleiding toe geeft (art. 4 KWZ). Het wordt aan de zorgaanbieder overgelaten om aan genoemde artikelen nader inhoud te geven. Bijvoorbeeld: goede medicijndistributie, aanwezigheid en toepassing van protocollen, goede organisatie van de routing van de zorg, voorkomen van infecties in de instelling, een goede routing van uitslagen, aanwezigheid van folders ten behoeve van de informatieverstrekking, het toepassen van vrijheidsbeperkingen (fixatie). In een zorgorganisatie waarin professionals werken is dat geen gemakkelijke opgave. De leiding komt met nadere regels (richtlijnen, protocollen, huisregels, werkafspraken) om de verantwoorde zorg in de instelling te organiseren, terwijl professionals “professionele autonomie” (vrijheid) nodig hebben om een goed hulpverlener (WGBO) te kunnen zijn in de individuele relatie patiënt-hulpverlener. Zie reader Gevorderde fase 1, thema 1 en checklist.
116
117
De minister kan echter in een AMvB voor een aangewezen categorie zorginstellingen nadere regels stellen indien het niveau van zorg dit vereist (art. 6 KWZ). Dat is bijvoorbeeld gebeurd voor bloedbanken.
Schippers ziet af van strenge normen verloskunde 2 maart 2012 Minister Edith Schippers van VWS wil de strengere normen voor verloskundige en acute zorg niet onverkort invoeren. Ze is niet overtuigd dat de kwaliteitswinst opweegt tegen de extra investeringen en het verlies aan bereikbaarheid van acute zorg in dunbevolkte gebieden. Gynaecologen en verloskundigen hebben op verzoek van de minister strengere normen opgesteld voor verloskundige zorg om de babysterfte terug te dringen. Zij hebben onder meer vastgesteld dat het 24 uur per dag 7 dagen in de week mogelijk moet zijn om binnen 15 minuten na aankomst in het ziekenhuis de behandeling te starten. Nu is die norm nog 30 minuten. Kwart ziekenhuizen voldoet aan strenge normen Maar een kwart van de ziekenhuizen voldoet aan deze strenge normen, heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) vastgesteld in het rapport Verloskunde in ziekenhuizen uit november 2011. Knelpunten zijn het vinden van voldoende geschikt personeel en het ontbreken van geld voor de noodzakelijke investeringen in mensen en middelen. Bijna de helft van de ziekenhuizen heeft plannen om de verloskundige zorg te concentreren om in de toekomst te voldoen aan de strengere normen. Bij een derde van deze ziekenhuizen leidt deze concentratie echter tot een slechtere bereikbaarheid en vormt de 45-minutennorm een knelpunt. Kosten invoering normen verloskunde Onderzoeksbureau Plexus KPMG heeft in het rapport 24/7 acute verloskunde in het ziekenhuis uitgerekend hoeveel geld er jaarlijks nodig is om te voldoen aan de strengere normen verloskundige zorg. In het duurste scenario is er 269 miljoen euro nodig om voldoende medisch specialisten en verpleegkundigen op te leiden. In dat scenario is er 24/7 acute verloskundige zorg op 92 locaties bij een wachtkans van een procent. Dat betekent dat een procent van de vrouwen langer dan de norm van 15 minuten moet wachten op een behandeling. Als de samenleving het acceptabel vindt dat vijf procent van de vrouwen langer dan 15 minuten moet wachten is er jaarlijks 46 miljoen euro extra. In dat scenario is er acute verloskunde op 62 locaties en zou er alleen nog een tekort aan gynaecologen zijn. Schippers: over vijf jaar normen invoeren? Schippers vindt het vanwege de forse invoeringsproblemen niet verantwoord de strengere normen onverkort in te voeren. Het kost ziekenhuizen veel geld om extra personeel op te leiden en leidt tot verlies aan bereikbaarheid van de verloskundige zorg. De minister wil over vijf jaar bekijken of het alsnog nodig is de strengere normen in te voeren. Tot die tijd moeten ziekenhuizen, gynaecologen, verloskundigen en ambulancediensten regionaal alternatieve oplossingen vinden. Nader onderzoek naar SEH’s Schippers heeft ook de nodige reserves bij het advies van de Gezondheidsraad De basis moet goed!, over de achtervangfuncties van de spoedeisende hulp (SEH). De raad onderscheidt drie categorieën SEH’s: de basis-SEH’s, de meer gespecialiseerde profiel-SEH’s en academische SEH’s. Wil een ziekenhuis een volwaardige SEH hebben, dan moet niet alleen het personeel op de SEH voldoende geschoold zijn, ook de achtervang in de rest van het ziekenhuis stelt hoge eisen aan de aanwezigheid van allerlei specialismen. Schippers wil nader onderzoek naar de gevolgen van deze strengere normen voor de bestaande SEH’s. Ook vraagt ze zich af of de invoering van deze normen wel zal leiden tot de gewenste kwaliteitsverbetering en of die opweegt tegen de extra kosten en het verlies aan bereikbaarheid. Schippers zet rem op concentratie De minister schrijft “zuinig te zijn op de bestaande infrastructuur”. Ze wil die eerder verbreden dan versmallen. Daarmee lijkt ze een rem te zetten op de concentratie van ziekenhuiszorg. (Zorgvisie - Bart Kiers)
Vraag: Op basis van welke wet kan minister Schippers strengere normen voor verloskundige zorg/spoed eisende hulp vaststellen? Wat vind je van haar argumenten om die strengere eisen niet in de wet op te nemen? 118
Hoe zou de kwaliteit van de verloskundige zorg/SEH op een andere manier verbeterd kunnen worden? Hoe doet jouw ziekenhuis dat? Kijk eens op de site van je ziekenhuis.
Meldplicht calamiteiten De zorgaanbieder meldt direct aan de inspectie voor de gezondheidszorg iedere calamiteit die in de zorginstelling heeft plaatsgevonden en ieder seksueel misbruik waarbij een cliënt of hulpverlener (= iedere medewerker van de instelling) betrokken is. Geen meldingsplicht indien er sprake is van seksueel misbruik van hulpverleners onderling. In art 4a KWZ lid 2 en 3 staat wat verstaan wordt onder de begrippen calamiteit en seksueel misbruik: 2.Onder calamiteit wordt verstaan een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt of cliënt van de instelling heeft geleid. 3.Onder seksueel misbruik wordt verstaan grensoverschrijdend seksueel gedrag waarbij sprake is van lichamelijk, geestelijk of relationeel overwicht. De meldplicht van de zorgaanbieder betekent in de praktijk dat elke medewerker genoemde gebeurtenissen moet melden in zijn eigen zorgorganisatie.
Inspectie: Bronovo meldde fout prostaat veel te laat 14/08/12, − bron: ANP
Het Bronovo ziekenhuis in Den Haag had veel eerder contact op moeten nemen met de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) over een verwisseling van prostaatweefsel. Volgens een woordvoerder van de inspectie wist het ziekenhuis al in maart dat er een vermoeden was dat het prostaatweefsel van patiënten verwisseld was waardoor een patiënt onterecht de diagnose prostaatkanker kreeg. In juli werd dit vermoeden bevestigd maar pas nadat de inspectie het ziekenhuis afgelopen weekend om tekst en uitleg had gevraagd na berichten in de media, meldde het ziekenhuis het incident. 'Wij zijn veel te laat geïnformeerd', aldus een woordvoerder van de IGZ dinsdag. Door de verwisseling van het weefsel is de prostaat van de gezonde man onterecht verwijderd. De inspectie bekijkt nog of ze maatregelen gaat nemen tegen het ziekenhuis. In een verklaring stelt het Bronovo ziekenhuis de verwisseling te betreuren en de gevolgen die dit heeft voor de patiënt. Het ziekenhuis zoekt momenteel uit hoe de verwisseling heeft kunnen plaats vinden, 'zodat hiervan geleerd kan worden'.
Vraag: Welke sanctie kan volgens KWZ opgelegd worden? En door wie? Zie hieronder (Toezicht, handhaving en sancties). Gebruik: www.overheid.nl, wet en regelgeving, KWZ.
Verantwoording De zorgaanbieder legt jaarlijks vóór 1 juni per instelling een verslag ter openbare inzage, waarin de zorgaanbieder verantwoording aflegt van het beleid dat hij het afgelopen kalenderjaar heeft gevoerd ter uitvoering van art. 2, 3 en 4 KWZ en van de kwaliteit van zorg die hij dat jaar heeft verleend (zie www.jaarverslagenzorg.nl). In het verslag wordt verder vermeld de betrokkenheid van patiënten/consumenten bij het kwaliteitsbeleid, de frequentie en resultaten van de kwaliteitsbeoordelingen en de gevolgen die de zorgaanbieder heeft verbonden aan klachten en meldingen over de kwaliteit van de verleende zorg. Een afschrift van het kwaliteitsjaarverslag wordt gestuurd naar de minister van VWS, de regionale inspecteur voor de volksgezondheid en de regionale algemene patiëntenvereniging (art. 5 KWZ). Toezicht , handhaving en sancties
119
Indien de minister van VWS vindt dat de zorgaanbieder bovengenoemde eisen onvoldoende naleeft, kan hij de zorgaanbieder een schriftelijke aanwijzing geven. De aanwijzing geeft de redenen van ingrijpen aan, de te nemen maatregelen en de termijn waarbinnen de zorgaanbieder de maatregelen moet hebben genomen. De inspecteur kan een schriftelijk bevel geven indien het nemen van een maatregel in verband met het gevaar voor de veiligheid of gezondheid redelijkerwijs geen uitstel kan verdragen. De zorgaanbieder moet onmiddellijk aan het bevel voldoen (art. 7 KWZ). De inspectie is belast met toezicht op de naleving van genoemde artikelen (art. 8 KWZ). De minister is bevoegd bestuursdwang toe te passen ter handhaving van de gegeven aanwijzing of bevel (art. 14 KWZ). Kijk voor voorbeelden: www.igz.nl . De minister kan als sanctie bestuurlijke boetes opleggen en bij de Officier van Justitie aangifte doen van een strafbaar feit (art. 9 KWZ). Om toezicht op de instellingen mogelijk te maken, is het een vereiste dat de instellingen die onder de KWZ vallen, geregistreerd zijn. De instellingen die AWB Z/ZVW-gefinancierde zorg geven staan in het register van toegelaten zorginstellinegn (www.wtzi.nl ); in het zorgregister (www.zorgregister.nl) de privé-klinieken en particuliere verpleeg- en verzorgingshuizen die verplicht zijn zich aan te melden bij de minister van VWS (Art. 4b KWZ).
120
Nieuwe wet: Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) In de Tweede Kamer wordt de Wkkgz besproken. Voor wat betreft het onderdeel “kwaliteit” is artikel 2 van belang: HOOFDSTUK 2. GOEDE ZORG Artikel 2 1. De zorgaanbieder biedt goede zorg aan. 2. Onder goede zorg wordt verstaan zorg van goed niveau: a. die in ieder geval veilig, doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht is, tijdig wordt verleend, en is afgestemd op de reële behoefte van de cliënt, b. waarbij zorgverleners handelen in overeenstemming met de op hen rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de professionele standaard, waaronder de overeenkomstig artikel 66b van de Zorgverzekeringswet in het openbaar register opgenomen voor hen geldende professionele standaard, en c. waarbij de rechten van de cliënt zorgvuldig in acht worden genomen en de cliënt ook overigens met respect wordt behandeld. 3. In afwijking van het eerste lid verleent een alternatieve-zorgaanbieder slechts zorg die buiten noodzaak niet leidt tot schade of een aanmerkelijke kans op schade voor de gezondheid van de cliënt, waarbij de rechten van de cliënt zorgvuldig in acht worden genomen en de cliënt ook overigens met respect wordt behandeld.
121
C V ___ + ___ = N W 122
W= werkelijk aantal in deze periode
123
124
Thema VII G2B2 De kwetsbare cliënt: binnen- of buitensluiten? Resultaat Praktische voorbereiding Theorie Locatie Tijdsduur Evaluatie Werkproces competentie Verplicht/keuze
De student kan de mogelijkheden en grenzen van participatie van de kwetsbare burger aangeven. Lezen van literatuur in het werkboek Maken van thuisopdracht Participatie: belang, vorm, niveau, sector School Bol: 2uur; bbl: 1 uur Korte nabespreking 3.1, 3.4 Verplicht
Voorbereidingsaktiviteit 1.Hieronder vind je 4 cirkels die de medezeggenschap op 4 niveau’s in de zorg weergegeven. Zet bij elke cirkel: Het juiste niveau, de juiste wet(ten), de gesprekspartners, twee onderwerpen waarover de gesprekspartners spreken en de vorm van medezeggenschap Lan
. Laat met een voorbeeld zien hoe de 4 niveau’s elkaar beïnvloeden.
125
2. Ga in je eigen organisatie na (raadpleeg de site van je instelling): hoe de zeggenschap op instellings-lokatieniveau van de clienten is geregeld; waarover de cliëntenraad zich mee bezig heeft gehouden; wat de cliëntenraad heeft bereikt en beoordeel dit resultaat.
Lesaktiviteiten Maak casussen en opdrachten.
1. Landelijke koepelorganisatie Kies een landelijke koepel organisatie en ga na (kijk op hun site): Welke organisaties vertegenwoordigen zij? Waarmee houdt de koepelorganisatie zich nu mee bezig? Wat zijn de resultaten van hun activiteiten?
2. MEE-organisatie Stel , je wil voorlichting geven over MEE aan een Rotterdamse cliënt met een lichamelijke beperking/verstandelijke beperking/chronisch zieke. Ter voorbereiding kijk je op de site: www.meerotterdamrijnmond.nl . Ga na: a. Wat kan MEE voor mijn cliënt betekenen? b. Zijn er kosten aan verbonden als MEE wordt ingeschakeld?
3. Stichting Platform Agenda 22 Stichting Platform Agenda 22 geeft in Rotterdam adviezen aan de gemeente Rotterdam over participatie van gehandicapten en ouderen. Raadpleeg hun site: www.agenda22-rotterdam.nl. Kies een advies. Vind je dat dit advies aan de gemeente zou moeten worden opgevolgd? Motiveer je antwoord.
4. Mag dit? -Een werkgever neem een blinde niet aan als typiste vanwege zijn blindheid -Een woningbouwvereniging geeft een rolstoeler geen woning, omdat er geen drempelloze toegang tot de woning is. 126
-Een ziekenhuis vindt dat een maagverkleining bij een obese-patiënte geen doorgang kan vinden, zolang de patiënte de Nederlandse taal niet machtig is. -Een restaurant houder weigert de toegang aan een groepje verstandelijk beperkten, omdat zij andere klanten kunnen weerhouden bij hem te komen eten. Gebruik de site: www.cgb.nl
5.Gelijkwaardigheid in maatschappelijke sectoren Verdeel de klas in 4 groepen. Elke groep gaat voor een maatschappelijke sector na welke specifieke wettelijke regels er zijn om de gelijkwaardigheid van de kwetsbare burger te bevorderen. Gebruik internet voor je informatie. Presenteer kort je bevindingen aan elkaar. Presenteer bij voorkeur aan de hand van een eenvoudige casus. Sectoren Onderwijs: www.rijksoverheid.nl , naar: ministerie OCenW, naar: onderwerp “passend onderwijs” Gezondheidszorg: www.rijksoverheid, naar ministerie VWS, naar: onderwerp “zorg voor chronisch zieken” of “gehandicapten”. Werk: www.rijksoverheid, naar: ministerie SZW, naar onderwerp “gelijke behandeling op het werk” of “re-integratie” of “sociale werkvoorziening”. Wonen: www.rijksoverheid, naar ministerie BZK, naar onderwerp “seniorenwoning”.
6.Filmpje 1 Kijk naar het filmpje van Inge die een autistisch gebrek heeft op de site www. welkezorghebiknodig.nl. Beoordeel haar gedrag in relatie tot de wettelijke mogelijkheden en grenzen van participatie. 7. Filmpje 2 Kijk naar het filmpje over Marlies die een verstandelijke beperking heeft op www.eenvandaag.nl (uitzending: 7-8-2013). Beoordeel de mogelijkheden en grenzen van Marlies’participatie. Hoe moeten de grenzen verruimd worden?
8. De WMO en Rotterdam De WMO wordt op gemeentelijk niveau ingevuld en uitgevoerd. Ga naar de site: www.rotterdam.nl, onderwerp wmo. Kies een onderwerp/prestatieveld. Ga na: welke keuzes heeft de gemeente Rotterdam gemaakt ten aanzien van het gekozen prestatieveld? Geef een korte presentatie in de klas.
9. Categorale cliëntenorganisatie-zorgorganisatie Kies een categorale patiënten/cliënten organisatie die betrekking heeft op het terrein waar je werkt/stage loopt. Bezoek hun site. a. Hoe tracht deze organisatie de participatie van hun leden te bevorderen? b. Hoe is de organisatie georganiseerd? c. Wat merk je van deze organisatie in je eigen zorgorganisatie? d. Heb je nog een advies hoe de samenwerking tussen zorgorganisatie- patiënten/cliënten organisatie verbeterd kan worden? 10. Lees onderstaand artikel en beantwoord de vragen. Geef de 4 niveaus van besluitvorming en participatie weer. Geef aan hoe de 4 niveaus elkaar beïnvloeden. Wat vind je van de uitkomst rondom het conflict? 127
128
Literatuur Thema VII De kwetsbare cliënt: binnen -of buitensluiten? 1. Inleiding De overheid heeft als een van de doelen een gelijkwaardige plek nastreven voor de kwetsbare in de samenleving, gebaseerd op art 1. van de Grondwet (geen onderscheid mogen maken op basis van bijv. een handicap). Een gelijkwaardige plek betekent in alle gevallen: actief meedoen (=participeren) in de samenleving. Mensen die een beroep moeten doen op zorg zijn vaak kwetsbaar: de patiënt in het ziekenhuis, de gehandicapte op het werk, de drugsverslaafde in de wijk ; de autistische jongen die geen school vindt, en de demente oudere thuis. Gelijkwaardigheid niet alleen in de zorg, maar dus ook in andere sectoren van de samenleving (werk, onderwijs, vervoer, recreatie, enz). Prachtige doelen, maar de realiteit is vaak anders. Een belangrijke wet als uitwerking van art. 1 van de grondwet, is de Wet gelijke behandeling op grond van handicap of chronische ziekte . Daarin wordt aangegeven op welke gebieden die gelijkwaardigheid (reeds) een feit behoort te zijn. Bij de Commissie Gelijke Behandeling kan een klacht worden ingediend tegen ongelijkwaardige behandeling (www.cgb.nl). De overheid geeft niet alleen aan dat discriminatie niet is toegestaan, maar heeft ook tal van wettelijke regelingen die het de kwetsbare en de omgeving (de school, de werkgever, vervoerder, verhuurder, zorgaanbieder) ook financieel- mogelijk maken die gelijkwaardigheid te bereiken. Het zijn politieke keuzes om de grenzen van de mogelijkheden vast te stellen. Meedoen , betekent ook zelf betrokken worden bij de keuzes die gemaakt worden ,op alle niveaus: landelijk-gemeentelijk- instelling- individueel. De wetgever heeft regels hiervoor gegeven, die worden toegepast op de zorgsector. Het is een politieke keuze om de grenzen van deze betrokkenheid aan te geven. Denk aan het schrappen van subsidies aan patiëntenorganisaties en het wetsvoorstel Wet Clientenrechten zorg om de bevoegdheden van cliëntenraden uit te breiden. 2.Participatie In dit hoofdstuk kijken we naar een aantal onderdelen van participatie: a. Het belang van participatie in de zorg b. Vormen van participatie in de zorg c. Niveau’s van participatie in de zorg d. Participatie in sectoren van het maatschappelijk leven
129
2a. Het belang van participatie in de zorg (klinische)resultaten: *patientenperspectief /ervaringsdeskundigheidbenut *betere overgangen in de zorg/holistisch perspectief benut
Kosten: *hogere compliance
Tevredenheid patiënt
*efficiëntere zorg
*minder herstelwerk
* sluit beter aan bij wensen *differenties/keuzen in de zorg
Tevredenheid organisatie *Tevreden clienten werken motiverend * Focus op het primaire proces
2b. Vormen van participatie in de zorg Meedoen betekent zeggenschap. In onderstaand grafiek zie je de mogelijkheden en gevolgen voor cliënt en hulpverlener. Grafiek
VEEL
5. regie bij cliënt 4. partnership
Invloed cliënt
3. advies 2. consultatie 1. informatie WEINIG VEEL
WEINIG Invloed professionals
130
Cliënten participatieladder 1. Informatie: “De cliënt weet mee” Het (zorg)proces wordt ingezet, de patiënt wordt continu op de hoogte gehouden en goed geïnformeerd. De professionals hebben een positieve attitude tegenover cliëntenparticipatie, maar van een echte betrokkenheid is geen sprake. 2. Consultatie: “De cliënt denkt en praat mee” De professional bepaalt wat er gebeurt, maar gaat wel actief op zoek naar de mening van de patiënt. De mening van cliënten in het algemeen kan hierbij al voldoende zijn. De cliënt is een serieuze gesprekspartner, maar de professional verbindt zich niet direct aan de resultaten uit de gesprekken. 3. Advies: “De cliënt adviseert en de hulpverlener beslist” Er is sprake van direct contact tussen professional en cliënt. Er wordt actief gezocht naar de mening van patiënten en zij worden expliciet om een oordeel gevraagd. De voorstellen en ideeën van cliënten tellen en de professional verbindt zich in principe aan de resultaten, maar kan bij de uiteindelijke besluitvorming hiervan (beargumenteerd) afwijken. 4. Partnership: “De cliënt beslist mee” Er ontstaat gelijkwaardige samenwerking waarbij patiënten een eigen rol hebben en er sprake is van gezamenlijke besluitvorming met hulpverleners. Zo stellen patiënten en professionals bijvoorbeeld gezamenlijk vast waarover zij willen spreken. De professional verbindt zich in principe aan de uitkomsten van deze gesprekken. 5. Regie bij cliënt: “De patiënt bepaalt en de hulpverlener ondersteunt” De cliënt (of nog breder: de gemeenschap) bepaalt de doelen en prioriteiten van een activiteit of organisatie. De regie voor de zorg komt primair te liggen bij cliënten. De professional krijgt in feite een adviserende rol en toetst de vooraf gestelde randvoorwaarden. 2c. Niveau’s van participatie in de zorg We kennen genoemde vormen van cliëntparticipatie in de relatie patiënt- hulpverlener al vanuit de WGBO/BOPZ. Maar ook op andere niveau’s is er sprake van participatie, die ook in wetgeving is vastgelegd, o.a.: INDIVIDUEEL -Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) INDIVIDUEEL -Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (WBOPZ) INSTELING -Wet medezeggenschap cliënten zorgsector (WMCZ) INSTELLING -Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ) GEMEENTELIJK -Wet maatschappelijke ondersteuning (WMO) LANDELIJK -Grondwet (GW). 1. Individueel-niveau Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) en Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (WBOPZ) De client heeft het informatierecht en het recht om toestemming voor zorg te weigeren op grond van de WGBO/WBOPZ. Het zorg-, behandel-, begeleidings-, ondersteuningsplan wordt samen met de cliënt of zijn vertegenwoordiger afgesproken. Er zijn wel uitzonderingen die in vorige thema’s aan de orde zijn gekomen. Ondersteuning kan de client krijgen van patientenorganisaties, zoals Zorgbelang Nederland, een categorale patientenvereniging en vanuit de instelling bijvoorbeeld 131
patientvertrouwenspersonen (pvp-er). Genoemde patientenroganisaties krijgen vaak ook subsidie van de (rijks)overheid. Zie www.fondspgo.nl. 2. Instellings-niveau Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ) In de KWZ is geregeld dat de zorgaanbieder bij het organiseren van "verantwoorde zorg" de resultaten van overleg tussen andere zorgaanbieders, zorgverzekeraars en patiënten/consumentenorganisaties hierbij betrekt. In het jaardocument van de zorginstelling wordt verder vermeld de betrokkenheid van patiënten/consumenten bij het kwaliteitsbeleid. Het jaardocument wordt gestuurd naar de minister van VWS, de regionale inspecteur voor de volksgezondheid en de regionale algemene patiëntenvereniging. Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (WMCZ) De zorgaanbieder (natuurlijk persoon of rechtspersoon) die een instelling in stand houdt op het gebied van ZVW- en AWBZ-gefinancierde zorg, of instellingen die op grond van de Wmo gefinancierd worden, zijn verplicht op grond van de Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen een cliëntenraad in te stellen (art. 2 WMCZ). Binnen het kader van de doelstellingen van de instelling behartigt de cliëntenraad in het bijzonder de gemeenschappelijke belangen van de cliënten. De zorgaanbieder regelt schriftelijk het aantal leden, de wijze van benoeming, welke personen lid kunnen worden en de zittingsduur van de leden. Bij wijziging heeft de cliëntenraad een adviesrecht. Verder moet schriftelijk geregeld worden de materiële middelen waarover de cliëntenraad kan beschikken. De raad moet representatief zijn samengesteld en in staat zijn om de gemeenschappelijke belangen te behartigen (art. 2 WMCZ). Bij niet-naleving van deze verplichtingen kan elke cliënt/cliëntenraad de kantonrechter verzoeken bepaalde handelingen te verrichten of na te laten (art. 10 WMCZ). Op basis van de KWZ stelt de zorgaanbieder het kwaliteitsbeleid vast. Voordat de zorgaanbieder het beleid vaststelt, stelt hij de cliëntenraad in ieder geval in staat advies uit te brengen over elk voorgenomen besluit dat de instelling betreft, inzake: a. wijziging doelstelling/grondslag; b. aangaan of verbreken van duurzame samenwerking; c. opheffing/verhuizing of ingrijpende verbouwing; d. belangrijke wijziging van de organisatie; e. belangrijke inkrimping, uitbreiding of andere wijziging van de werkzaamheden; f. benoeming van personen die de hoogste zeggenschap uitoefenen; g. de begroting, de jaarrekening; h. het algemeen beleid inzake toelating van cliënten en de beëindiging van de zorgverlening aan cliënten; i. voedingsaangelegenheden van algemene aard en het algemeen beleid op het gebied van veiligheid, de gezondheid of de hygiëne en de geestelijke verzorging van, maatschappelijke bijstand aan en recreatiemogelijkheden en ontspanningsactiviteiten voor cliënten; j. de systematische bewaking, beheersing of verbetering van de kwaliteit van zorg; k. de vaststelling/wijziging van de klachtenregeling voor cliënten en het aanwijzen van personen die belast worden met de behandeling van de klachten; l. de vaststelling/wijziging van andere voor cliënten geldende regelingen (bijvoorbeeld huisregels); m. het aanstellen van leidinggevenden van een onderdeel van de instelling waarin gedurende 24 uur zorg wordt verleend aan cliënten die in de regel langdurig in de instelling verblijven. De zorgaanbieder kan aan de raad verdergaande bevoegdheden geven (art. 6 WMCZ). Het advies moet op een zodanig tijdstip zijn gevraagd, dat het van wezenlijk invloed kan zijn op het te nemen besluit. De cliëntenraad mag de zorgaanbieder op alle onderwerpen die voor de cliënten van belang zijn ook ongevraagd advies geven (art. 3 WMCZ). De zorgaanbieder overlegt met de cliëntenraad over het advies indien de zorgaanbieder van plan is af te wijken van het advies (art. 4 WMCZ). De cliëntenraad heeft ten aanzien van een aantal hierna te noemen onderwerpen een zogenaamde ‘verzwaarde adviesbevoegdheid’. Het betekent dat de 132
zorgaanbieder pas mag afwijken van het advies nadat een commissie van vertrouwenspersonen heeft vastgesteld dat de zorgaanbieder bij afweging van alle betrokken belangen in redelijkheid tot het voorgenomen besluit heeft kunnen komen. De verzwaarde adviesbevoegdheid heeft de raad op het gebied van besluiten betreffende de bovengenoemde onderwerpen i t/m m. De commissie voor vertrouwenspersonen kan door de cliëntenraad worden ingeschakeld voor een geschil betreffende de uitvoering van de verplichtingen die de wet aan de zorgaanbieder heeft opgelegd. De commissie die bestaat uit drie leden (een door de raad, een door de zorgaanbieder en een door de twee leden zelf gekozen) heeft tot taak te bemiddelen en zo nodig een bindende uitspraak te doen (art. 10 WMCZ). Zie www.vertrouwenslieden.nl. De zorgaanbieder verstrekt tijdig (schriftelijk) alle inlichtingen die de cliëntenraad redelijkerwijs nodig heeft om zijn taak te kunnen vervullen (art. 5 WMCZ). Cliëntenraden zijn op landelijk niveau georganiseerd in de LPR (www.loc.nl).
Uitspraak commissie voor vertrouwenspersonen 133
Voor meer uitspraken zie: www.vertrouwenslieden.nl 3. Gemeentelijk niveau Wet maatschappelijke ondersteuning (WMO) Op 1 januari 2007 is de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo, 2006) in werking getreden. Het doel van de Wmo is dat iedereen kan meedoen in de maatschappij. Daarbij kan het nodig zijn dat de burger in zijn dagelijks leven ondersteuning nodig heeft. Gemeenten zijn verantwoordelijk voor de organisatie van deze ondersteuning. De meenten hebben een grote mate van autonomie om invulling aan die ondersteuning te geven. Cliënten(organisaties) kunnen participeren in de keuzes die de gemeente maakt. Terreinen van maatschappelijke ondersteuning Elke gemeente is verantwoordelijk dat de maatschappelijke ondersteuning op een negental terreinen (prestatievelden, art.1 lid 1g Wmo) vorm krijgt: 1. bevorderen van sociale samenhang en leefbaarheid in dorpen, wijken en buurten (bijv. sporten, feesten, discussiëren, verenigingsleven stimuleren); 2. op preventie gerichte ondersteuning van jeugdigen met problemen met het opgroeien en van ouders met problemen met opvoeden (bijv. schooluitval, criminaliteit); 3. het geven van informatie, advies en cliëntondersteuning (MEE-organisatie, AMW); 4. het ondersteunen van mantelzorgers en vrijwilligers (het werven van nieuwe vrijwilligers, het geven van scholing, het regelen van vervanging); 5. het bevorderen van deelname aan het maatschappelijk verkeer en het bevorderen van het zelfstandig functioneren van mensen met een beperking of chronisch psychisch probleem of een psychosociaal probleem (verwijderen hoge stoepen, lotgenotencontact); 6. het verlenen van voorzieningen aan mensen met een beperking of een chronisch psychisch probleem of een psychosociaal probleem ten behoeve van het behoud van hun zelfstandigheid of hun deelname aan het maatschappelijk verkeer (hulp in huishouding, rolstoel of woningaanpassing); 7. maatschappelijke opvang, waaronder vrouwenopvang en het voeren van beleid ter bestrijding van geweld dat door iemand uit de huiselijke kring van het slachtoffer is gepleegd (daklozenopvang, Blijf-van-mijn-lijfhuizen); 134
8. het bevorderen van openbare geestelijke gezondheidszorg (het vinden en begeleiden van mensen die door een complex van factoren zichzelf verwaarlozen en zelf geen hulp zoeken); en 9. het bevorderen van verslavingsbeleid (hulp aan verslaafden, voorkomen van verslaafden en tegengaan van overlast door verslaafden). Plan, voorzieningen en verordeningen De gemeenteraad stelt om de vier jaar een plan vast dat richting geeft aan de beslissingen van B&W op het gebied van maatschappelijke ondersteuning. Het plan geeft de hoofdzaken voor het te voeren beleid aan. Tot de hoofdzaken behoren: – de doelstellingen op de negen terreinen (zie hiervoor); – de wijze waarop het beleid wordt uitgevoerd; – de resultaten die de gemeente wil behalen; – de maatregelen die genomen worden om de kwaliteit van de uitvoering van de maatschappelijke ondersteuning te waarborgen; – de maatregelen die genomen worden om de keuzevrijheid van de burger met betrekking tot de activiteiten op de terreinen 2, 5 en 6 te waarborgen; en – de wijze waarop de gemeente de behoeften van kleine doelgroepen te weten komt (art. 3 Wmo). Naast het plan treft B&W voorzieningen op het gebied van maatschappelijke ondersteuning die de burger in staat stellen: een huishouden te voeren, zich in en om de woning te verplaatsen, zich lokaal te verplaatsen per vervoermiddel en zijn medemensen te ontmoeten en daardoor sociale verbanden aan te gaan. Bij het bepalen van de voorzieningen houdt B&W rekening met de persoonskenmerken en behoeften van de aanvrager van de voorzieningen en de financiële draagkracht van de aanvrager (art. 4 Wmo). Bij gemeentelijke verordening worden regels gegeven over de te verlenen individuele voorzieningen en voorwaarden met betrekking tot het recht hebben op het ontvangen van de voorzieningen in natura, een financiële tegemoetkoming of een PGB. Ook de samenhang met de AWBZ op het gebied van wonen en zorg moet aangegeven worden (art. 5 Wmo). Een keuzemogelijkheid tussen een voorziening in natura of PGB is gewaarborgd (art. 6 Wmo). In een verordening kan bepaald zijn dat meerderjarige gebruikers van een individuele voorziening een eigen bijdrage, mede afhankelijk van het inkomen, moeten betalen (art. 15 Wmo). In een verordening wordt ook geregeld hoe burgers en betrokken organisaties bij de voorbereiding van het beleid betreffende maatschappelijke ondersteuning worden betrokken. In Rotterdam is dat bijv. VGR-platform Rotterdam. Dat geldt ook voor burgers die hun belangen niet goed kenbaar kunnen maken. Burgers en betrokken organisaties worden door B&W in staat gesteld om voorstellen voor het beleid te doen (art. 11 Wmo). Voordat de gemeenteraad het plan vaststelt, wordt aan de vertegenwoordigers van de aanvragers van maatschappelijke ondersteuning de mogelijkheid geboden advies te geven op het ontwerpplan (art. 12 Wmo). Door de grote vrijheid van de gemeente en de verplichte betrokkenheid van burgers en organisaties uit de gemeente bij het maken van beleidskeuzes, tracht de wetgever te bereiken dat de maatschappelijke ondersteuning past bij de behoeften van de burgers die op maatschappelijke ondersteuning zijn aangewezen. Uitvoering Maatschappelijke ondersteuning wordt zoveel mogelijk door derden verricht (art 10 Wmo). Gemeenten moeten particuliere organisaties zoeken die de maatschappelijke ondersteuning gaan geven, bijvoorbeeld voor huishoudelijke zorg. Rapportage Elk jaar publiceert B&W voor 1 juli de uitkomsten van onderzoek naar de tevredenheid van aanvragers van maatschappelijke ondersteuning over de uitvoering van de Wmo. Over de methode van onderzoek is overleg gevoerd met representatieve organisaties op het gebied van maatschappelijke ondersteuning. De minister van VWS is er verantwoordelijk voor dat naar aanleiding van deze gegevens van alle gemeenten een rapportage wordt opgesteld dat gepubliceerd wordt, waardoor de gemeenten met elkaar vergeleken kunnen worden (art. 9 Wmo). 135
4. Landelijk niveau De Rijksoverheid maakt beleid op tal van terreinen (wonen, werk, zorg, enz) die de cliënt/burger raakt. In de voorbereiding van nieuwe wetgeving is er overleg met landelijke koepel organisaties van patiënten/cliënten/familie/cliëntenraden, enz. Dat overleg is niet in een wet geregeld, maar is gewoonterecht/afspraken die gemaakt zijn. Deze organisaties worden vaak met overheidsgeld gesubsidieerd om deze rol te kunnen vervullen*. In de visiebrief: “Bundel je kracht,samen sterk” (mei 2011) heeft de minister van VWS die samenwerking als voorwaarde voor subsidie gesteld. Niet alleen voor de koepelorganisaties, maar ook voor andere (tientallen categorale) patiëntenorganisaties. De subsidies zijn gebaseerd op de Kaderwet VWS-subsidies. Zie www.fondsPGO.nl. *= Nederlandse patiënten en consumenten federatie (NPCF), www.npcf.nl Chronisch zieken en gehandicaptenraad (CG-Raad), www.cg-raad.nl Platform verstandelijk gehandicapten , www.platformvg.nl Landelijk Platform GGZ (LPGGZ), www.platformggz.nl
136
1d. Participatie in sectoren van het maatschappelijk leven Kwetsbare mensen hebben niet alleen recht op gelijkwaardige behandeling in de zorg; ook in andere sectoren: het onderwijs, het werk, het wonen, het recreëren, enz. Het geldt voor zowel de toetreding tot de arbeidsmarkt, woningmarkt, enz. , als het verblijf. Hoe houd ik mijn woning, ondanks mijn handicap? Hoe blijf ik onderwijs houden, ondanks mijn chronische ziekte? Hoe kan mijn werk worden aangepast, waardoor ik mijn baan behoud? Hoe krijg is extra inkomsten om de extra-zorgkosten te betalen vanwege mijn ouderdomsgebreken? In wetten zijn heel veel regelingen opgenomen die de gelijkwaardigheid moeten bevorderen. In de opdrachten wordt hier verder op in gegaan.
137
Thema VIII: G2 B2 Beslissingen rondom levenseinde: doen of laten? Resultaat Praktische voorbereiding Theorie Locatie Tijdsduur Evaluatie
De student kan beslissingen rondom levenseinde gemotiveerd nemen Lezen van literatuur in werkboek Maken van thuisopdracht Inhoudelijke en procedure criteria bij levensbeëindiging School Bol: 2uur; bbl: 1 uur Eenvoudige casus
Werkproces competentie Verplicht/keuze
Verplicht
Voorbereidingsopdracht Beantwoord de volgende meerkeuzevragen: 1. Een patiënt opzettelijk van het leven beroven zonder zijn toestemming is volgens het Wetboek van strafrecht: a. doodslag b. euthanasie c. moord d. normaal medisch handelen 2. Euthanasie is volgens het Wetboek van strafrecht : a. .een strafbaar feit. b. geen strafbaar feit c. een strafbaar feit, maar met een bijzondere strafuitsluitingsgrond. d. geen strafbaar feit, maar in bijzondere gevallen kan het strafbaar zijn. 3. Er gelden bij euthanasie zogenaamde wettelijke “zorgvuldigheidseisen”. Welke zorgvuldigheidseis behoort hiertoe niet? a. Er moet sprake zijn van een terminale fase van de patiënt. b. De arts moet de overtuiging hebben dat er sprake is van ondraaglijk lijden van de patiënt. c. De arts moet een tweede, onafhankelijke arts hebben geraadpleegd. d. De levensbeëindiging moet medisch zorgvuldig zijn uitgevoerd. 4. a. b. c. d.
Welke volgorde in de procedure rondom euthanasie is juist? Euthanasie toepassen- melden gemeentelijk lijkschouwer- toetsen regionale commissie. Toetsen regionale commissie-euthanasie toepassen- melden gemeentelijk lijkschouwer. Melden gemeentelijk lijkschouwer-euthanasie toepassen- toetsen regionale commissie. Euthanasie toepassen- toetsen regionale commissie- melden gemeentelijk lijkschouwer.
5. Stel: een kind van 17 jaar wil euthanasie. Hebben de ouders van dit kind volgens de wet hierover zeggenschap? a. Nee b. Ja, de ouders moeten om toestemming gevraagd worden door de arts. c. Ja, de ouders moeten bij de besluitvorming worden betrokken. d. Ja, de ouders moeten geïnformeerd worden over de wens van hun kind. 6. Een arts die een meerderjarige wilsonbekwame patiënt zonder verzoek van patiënt een dodelijke injectie geeft, a. is niet strafbaar, mits de besluitvorming zorgvuldig is geweest. b. is strafbaar, tenzij de besluitvorming zorgvuldig is geweest. 138
c. doet een beroep op “conflict van plichten” om strafrechtelijke veroordeling te voorkomen. d. doet een beroep op zijn ethische waarden en normen om strafrechtelijke veroordeling te voorkomen. 7. a. b. c. d.
Palliatieve sedatie is normaal medisch handelen. is een speciale vorm van euthanasie. mag alleen door de arts worden toegediend. is een strafbaar feit, tenzij het zorgvuldig wordt uitgevoerd.
8. Een verpleegkundige heeft principiële bezwaren tegen euthanasie. Welke uitspraak is juridisch juist? a. De euthanasie vindt niet plaats in de zorginstelling. b. De verpleegkundige mag niet betrokken worden bij de uitvoering van euthanasie. c. De verpleegkundige kan toch verplicht worden door de arts zijn medewerking aan euthanasie te verlenen. d. De verpleegkundige is verplicht een bijscholing “Omgaan met euthanasie” te volgen. 9. Maak onderstaande opdracht: In je beroepspraktijk heb je het overlijden van patiënten zeker al meegemaakt. Beschrijf een situatie waarin je je hebt afgevraagd/nu afvraagt of het handelen van de hulpverleners wel juridisch correct is verlopen. Zet de casus in een paar zinnen op papier.
Lesopdrachten Maak casussen en opdrachten
1.Casus gebroken heup Een arts besluit een 84-jarige vrouw die een heup gebroken heeft na een val, niet meer te opereren. De vrouw wordt teruggestuurd naar het verpleeghuis voor verdere verpleging en verzorging. Is de beslissing van de arts juridisch geoorloofd? Motiveer je antwoord. Welke behandeling moet de vrouw in het verpleeghuis krijgen? Motiveer je antwoord.
2.Casus Stinissen Als gevolg van een fout tijdens een keizersnede-operatie raakte mevrouw Stinissen-Swagerman (31 jaar) in 1974 in een onomkeerbaar coma; zij ademde zelfstandig. De heer Stinessen (echtgenoot) vordert als haar curator van het verpleeghuis waar mevrouw Stinissen verzorgd werd, dat de kunstmatige toediening van voeding en vocht zou worden gestaakt, zodat zij zou kunnen overlijden. Het verpleeghuis wil niet op het verzoek ingaan. Jij bent rechter. Wat is je oordeel?
3.Lees onderstaande casus
139
Vraag: Hoe zou je als rechter de eis van de echtgenote beoordelen?
140
4.Lees onderstaand krantenbericht.
a. Vind je dat de toetsingscommissie de wettelijke zorgvuldigheidseisen correct heeft toegepast? Zie voor de schriftelijke euthanasieverklaring de reader. Motiveer je antwoord. b. Is het mogelijk dat een strafrechter zich nog over de zaak uitspreekt? Motiveer je antwoord. c. Hoe moet in het Erasmus MC met een dergelijke situatie worden omgegaan? Zie: De Leidraad “Omgaan met euthanasie” in het werkboek.
5. Casus Prins-baby Rianne Gynaecoloog Prins beëindigt – mede op verzoek van de ouders- in het ziekenhuis in maart 1991het leven van de drie dagen oude, zeer ernstig gehandicapte baby Rianne. Rianne werd geboren met een 141
waterhoofd en een verlamming vanaf haar middel. Het kind leed ondraaglijke pijn. Gynaecoloog Prins moet zich voor de strafrechter verantwoorden. a. Wat heeft de strafrechter beslist? b. Stel dat de casus in 2012 zich zou afspelen. Verandert dit de uitkomst- inhoudelijk en procedureel?
6. Multidisciplinair overleg Mevrouw Klaasen ( 55 jaar) lijdt sinds jaren aan psychoses. Zij heeft meermalen gezegd dat ze dood wil vanwege haar ondraaglijk lijden en vraagt aan haar psychiater en aan de verpleegkundige een spuit om “het tijdelijke met het eeuwige te verwisselen”. De arts besluit een multidisciplinair overleg te houden over het verzoek. Houd een multidisciplinair overleg waarbij de psychiater en verpleegkundigen aanwezig zijn. Wat is de uitkomst van het overleg?
7. Toets de zorgvuldigheidscriteria Deel de groep in tweeën. Elke groep kiest een casus die beoordeeld is door een de regionale toetsingscommissies (zie: www. euthanasiecommissie.nl). Leg de casus voor aan de andere groep. Is de euthanasie volgens de zorgvuldigheidscriteria uitgevoerd? De andere groep beoordeelt de uitkomst.
8. Casus Stiefmoeder Moek en zoon Albert Heringa: hulp bij zelfdoding Lees onderstaand krantenbericht en beantwoord de vragen. a. Heeft Albert Heringa de wettelijke bepalingen over hulp bij zelfdoding overtreden? Motiveer je antwoord. b. Krijgt Albert Heringa straf? Motiveer je antwoord.
142
Evaluatie Mevrouw De Graaf (arts) pleegt euthanasie op haar 78-jarige moeder. De moeder had de dochter herhaaldelijk en met aandrang verzocht haar te doden, vanwege de multiple sclerose (MS) waaraan ze leed. Gaat de arts vrijuit? Motiveer je antwoord.
143
LITERATUUR
Thema VIII Beslissingen rondom het levenseinde: doen of laten?
Euthanasie en hulp bij zelfdoding Dilemma: beschermen van het leven of zelfbeschikking Euthanasie is het opzettelijk levensbeëindigend handelen door een ander op het uitdrukkelijk verzoek en ernstig verlangen van de patiënt. Euthanasie is strafbaar gesteld (art. 293 lid 1 Sr). Ontbreken een of meer van genoemde elementen in een voorliggende situatie, dan is er geen sprake van euthanasie. Wordt iemand opzettelijk tot zelfmoord aangezet, geholpen bij zijn zelfdoding of worden hem de middelen daartoe verschaft, dan pleegt de helper het strafbare feit ‘hulp bij zelfdoding’ (art. 294 Sr). Zelfdoding is overigens geen strafbaar feit. Het is wellicht vreemd dat de overheid euthanasie/hulp bij zelfdoding strafbaar heeft gesteld. Immers, patiënten hebben een zelfbeschikkingsrecht dat ze met medewerking van de hulpverlener tot gelding willen brengen. De samenleving echter ervaart het als haar plicht om het leven van haar burgers te beschermen. Hier doet zich een dilemma voor dat in de rechtspraak en in de politiek vele malen aan de orde is geweest. De arts die kon aantonen dat hij op een zorgvuldige wijze tot euthanasie/hulp bij zelfdoding was overgegaan, kon zich met recht beroepen op overmacht. Wettelijke regeling Uiteindelijk heeft dit in 2001 geleid tot een wettelijke regeling die euthanasie/hulp bij zelfdoding onder voorwaarden heeft gelegaliseerd. Artikel 293 Sr is daartoe aangepast. Er is een strafuitsluitingsgrond opgenomen (art. 293 lid 2 Sr). De arts is niet strafbaar indien hij heeft voldaan aan twee voorwaarden. Hij moet voldoen aan de zorgvuldigheidseisen die zijn opgenomen in de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (art. 2 Wtl) en hij moet zijn handelen melden aan de gemeentelijk lijkschouwer zoals voorgeschreven in de Wet op de lijkbezorging (art. 7 lid 2 WLb). De aanpassing van artikel 293 Sr doet meer recht aan de gegroeide acceptatie van euthanasie en hulp bij zelfdoding in de samenleving en aan de opvatting dat een beroep op noodtoestand in het strafrecht bedoeld is om in uitzonderlijke gevallen het plegen van een strafbaar feit te rechtvaardigen. Gevolg is dat de bewijslast is omgekeerd. Moest de arts vroeger bewijzen dat hij zorgvuldig heeft gehandeld (‘de arts is strafbaar, tenzij ...’), nu moet de officier van justitie (OvJ) bewijzen dat de arts onzorgvuldig heeft gehandeld (‘de arts is niet strafbaar, mits ...’). In de Wtl worden de zorgvuldigheidseisen zoals in de rechtspraak ontwikkeld, in grote lijnen overgenomen. Zorgvuldigheidseisen De zorgvuldigheidseisen luiden als volgt. De arts heeft: – de overtuiging gekregen dat er sprake is van een vrijwillig, weloverwogen en duurzaam verzoek van de patiënt. De wet erkent de geldigheid van een schriftelijke wilsverklaring waarin om euthanasie/hulp bij zelfdoding wordt verzocht en kan daardoor in de plaats treden van een concreet mondeling verzoek; – de overtuiging gekregen dat er sprake is van uitzichtloos en ondraaglijk lijden van de patiënt; – de patiënt voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevindt en over diens vooruitzichten; – ten minste een andere, onafhankelijke arts (SCEN-arts) geraadpleegd, die de patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de genoemde zorgvuldigheidseisen; en – de levensbeëindiging of hulp bij zelfdoding medisch zorgvuldig uitgevoerd. De Hoge Raad heeft in de zaak Brongersma beslist dat het lijden van de patiënt moet voortkomen uit een lichamelijke/psychische ziekte. Eenzaamheid of levensmoeheid is geen ziekte die een arts kan toetsen. Minderjarigen Bij een euthanasieverzoek of een verzoek om hulp bij zelfdoding geldt een afwijkende regeling ten opzichte van de WGBO. De Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (2001) bepaalt dat zestien- en zeventienjarigen weliswaar zelfstandig mogen beslissen, maar hun ouders moeten wel in de besluitvorming
144
betrokken worden. Bij twaalf- tot zestienjarigen is mede de instemming van ouders of voogd vereist (art. 2 lid 3 en 4 Wtl). De wet regelt niets voor minderjarigen onder de 12 jaar. Melden Op basis van de WLb is de arts vervolgens verplicht een beargumenteerd en volledig schriftelijk verslag van zijn handelen (euthanasie, hulp bij zelfdoding) te overhandigen aan de gemeentelijk lijkschouwer. Dit is de zogenaamde meldingsprocedure. De wetgever geeft een zeer uitvoerige lijst met aandachtspunten voor de arts. Deze handelen over de ziektegeschiedenis, het verzoek van de patiënt, het raadplegen van een collega-arts en de wijze waarop de levensbeëindiging is toegepast. De behandelend arts geeft, gezien de niet-natuurlijke doodsoorzaak, geen verklaring van overlijden af. Als de gemeentelijk lijkschouwer de verklaring afgeeft, meldt hij de euthanasie/ hulp bij zelfdoding aan een van de vijf regionale toetsingscommissies. Geeft hij de verklaring niet af (bijvoorbeeld actieve levensbeëindiging niet op verzoek), dan brengt hij verslag uit aan de OvJ en de ambtenaar van de burgerlijke stand. Al dan niet na gerechtelijke sectie geeft de OvJ een verklaring van geen bezwaar af, waarna de akte van overlijden mag worden opgemaakt. Toetsingscommissie De ingelichte regionale toetsingscommissie beoordeelt binnen zes weken of de arts gehandeld heeft volgens de zorgvuldigheidscriteria. Indien de commissie van oordeel is dat de arts zorgvuldig heeft gehandeld, is daarmee de zaak afgedaan. Als de commissie vindt dat er niet voldaan is aan de zorgvuldigheidseisen wordt de zaak ter kennis gebracht van het OM. Het College van procureurs-generaal beslist over een eventuele strafrechtelijke vervolging. De eveneens ingelichte regionaal inspecteur voor de gezondheidszorg kan tot het starten van een tuchtrechtelijke procedure besluiten. Uiteraard behoudt het OM zijn bevoegdheid om bij een vermoeden van strafbare feiten zelf een onderzoek in te stellen.
Doodslag en moord Dilemma: beschermen van het leven of lijden verlichten Zonder uitdrukkelijk verzoek van de patiënt, is het strafbare feit moord (opzettelijk doden met voorbedachten rade, art. 289 Sr) of ‘doodslag’ (opzettelijk doden, art. 287 Sr) gepleegd. Indien er geen ‘opzet’ aanwezig is, kan er overigens wel sprake zijn van het strafbare feit ‘dood door schuld’ (art. 307 Sr). Er geldt geen strafuitsluitingsgrond voor levensbeëindigend handelen zonder verzoek. De arts die zich op overmacht wenst te beroepen, dient dit te melden aan de gemeentelijk lijkschouwer (art. 7 lid 3 WLb). Er zijn geen vastgestelde zorgvuldigheidseisen in de wet opgenomen. De discussie over de juridische geoorloofdheid en eventuele zorgvuldigheidseisen is nog gaande. Elke casus moet op zichzelf worden beoordeeld. Gedacht kan worden aan de zwaar gehandicapte pasgeborene en zwaar demente of comateuze ouderen. De officier legt, indien het tot vervolging komt, de wettelijke term ‘doodslag’ of ‘moord’ ten laste. Artsen noch andere hulpverleners hebben in het verleden met succes een beroep op overmacht bij de rechter kunnen doen. Wel is bij de strafmaat rekening gehouden met het feit dat de klassieke motieven voor moord (zelfverrijking, jaloezie, haat en dergelijke) ontbreken. Bij verpleegkundigen is verder rekening gehouden met de zware werkdruk als verzachtende omstandigheid. Levensbeëindiging van zwaar gehandicapte pasgeborene De rechter heeft in een enkel geval een beroep op overmacht na levensbeëindiging van een zwaar gehandicapte pasgeborene geaccepteerd. Artsen in Groningen hebben daarna een protocol ontwikkeld (het zgn. Groningse model) waarin zorgvuldigheidseisen zijn opgenomen voor levensbeëindiging bij pasgeborenen. Vervolgens heeft de wetgever besloten in de Aanwijzing vervolgingsbeslissing levensbeëindiging niet op verzoek en late zwangerschapsafbrekingen criteria (zowel inhoudelijk als procedureel) te geven die duidelijkheid voor artsen en ouders scheppen over de strafbaarheid van de arts en de eventuele strafrechtelijke vervolging. Zorgvuldigheidscriteria De zorgvuldigheidscriteria zijn: er moet sprake zijn van uitzichtloos en acuut ondraaglijk lijden van de pasgeborene, de ouders zijn op de hoogte van de diagnose en de prognose, de ouders hebben ingestemd met de actieve levensbeëindiging, een onafhankelijke arts moet de behandelaar geraadpleegd hebben, de actieve levensbeëindiging moet medisch zorgvuldig worden uitgevoerd. De centrale deskundigencommissie late
145
zwangerschapsafbreking en levensbeëindiging bij pasgeborenen geeft een deskundigenoordeel over de uitgevoerde levensbeëindiging. Het College van procureurs-generaal neemt kennis van het oordeel en beoordeelt of de arts in strafrechtelijke zin zorgvuldig heeft gehandeld; met andere woorden of hij terecht een beroep op noodtoestand mag doen. Als de arts onzorgvuldig heeft gehandeld, krijgt de officier van justitie de opdracht de arts strafrechtelijk te vervolgen. De centrale commissie is op 1 november 2006 met zijn werkzaamheden begonnen. Palliatieve sedatie Terminale of palliatieve sedatie is het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van de patiënt in de laatste levensfase; het heeft niet tot doel het leven te bekorten of te verlengen. Dat effect is er ook niet. De ernst van de klachten bepaalt de duur en de diepte van de sedatie. Palliatieve sedatie is normaal medisch handelen. Als de arts zich aan de KNMG-richtlijn over het continu sederen houdt, zal de Officier van Justitie niet tot vervolging besluiten. De richtlijn geeft de volgende voorwaarden: -er moet sprake zijn van een onbehandelbare ziekteverschijnselen -die leiden tot ondraaglijk lijden van de patiënt -het moment van overlijden wordt binnen 2 weken verwacht -voldoende deskundigheid van de behandelend arts -de arts moet zich goed hebben voorgelicht over de toestand van de patient -de arts raadpleegt een deskundige -de arts dient zelf aanwezig te zijn bij de start van de sedatie om zonodig in te kunnen grijpen -sedatie wordt stapsgewijs ingezet tot voldoende bewustzijnverlaging om lijden te verlichten -de arts moet de patiënt dagelijks bezoeken -nauwkeurige verslaglegging van besluitvorming en uitvoering Bij diep en continu sederen wordt niet kunstmatig vocht en voeding toegediend, omdat dit vaak lijden toevoegt door vochtophopingen. Patienten overlijden niet als gevolg van sederen of gebrek aan voeding/vocht maar aan de ziekte waaraan zij lijden. De WGBO is het wettelijk kader waarbinnen palliatieve sedatie dient plaats te vinden (informed consent, vertegenwoordiger bij wilsonbekwamen, acute situaties).
Positie verpleegkundigen De rol van niet-artsen bij de beslissingen rondom het levenseinde is voornaam. Met name verpleegkundigen zullen alert moeten zijn op verzoeken van de patiënt/familie en op het lijden van de patient (signalerende functie) en deze bespreken met de arts (rapporterende functie). De betrokkenheid bij de meningsvorming en besluitvorming over beslissingen rondom het levenseinde is goed voorstelbaar. In de eerder genoemde lijst met aandachtspunten wordt naar de betrokkenheid van het verplegend personeel gevraagd. De daadwerkelijke uitvoering mag niet door verpleegkundigen worden verricht. Niemand kan verplicht worden zijn medewerking te verlenen aan de uitvoering door een arts van euthanasie, hulp bij zelfdoding, of levensbeëindigend handelen niet op verzoek. Bij palliatieve sedatie is de medewerking van verpleegkundigen bij de daadwerkelijke uitvoering wel mogelijk.
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
