Wat is de relatie tussen het ontwikkelen van een Post Traumatische Stress Stoornis na een trauma en middelenmisbruik?
Samenvatting
Post traumatische stress stoornis komt vaak voor bij mensen met een aan middelen gerelateerde stoornis. Het is van belang om de relatie tussen middelengebruik en trauma te begrijpen, zodat er juiste behandelingsmethoden kunnen worden ontwikkeld voor patiënten met een PTSS en een aan middelen gerelateerde stoornis. De vraag die in deze paper centraal staat, is: Wat is de relatie tussen het ontwikkelen van een Post Traumatische Stress Stoornis na een trauma en het bestaan van middelenmisbruik? Uit de resultaten blijkt dat PTSS en aan middelen gerelateerde stoornissen vaak samen voorkomen, suggererend dat co-morbiditeit een mogelijk probleem kan zijn in de nasleep van een traumatische gebeurtenis. Middelengebruikers rapporteren zowel meer traumatische gebeurtenissen als meer symptomen van PTSS dan individuen die geen middelen gebruiken. Deze relatie suggereert dat psychologisch leed dat geassocieerd wordt met blootstelling aan een trauma een risicofactor kan zijn voor de ontwikkeling van ernstiger middelengebruik.
Universiteit van Amsterdam Afdeling Psychologie Bachelorthese Auteur: Janine Klein Lankhorst Collegekaartnummer: 0475076 Begeleider: Drs. A. van Stegeren Aantal woorden: 6156
1
Inhoudsopgave 1. Inleiding
3
2. Trauma, PTSS en middelenafhankelijkheid
6
3. Cognitieve vervormingen bij duale diagnose van PTSS en
10
middelenafhankelijkheid 4. Sekseverschillen bij patiënten met PTSS én middelenmisbruik
13
5. Geweldadige traumatische gebeurtenissen, seksueel misbruik en middelenafhankelijkheid
16
6. Symptomen van PTSS bij adolescenten in behandeling voor middelenafhankelijkheid
20
7. Behandeling en toekomstperspectieven
22
8. Discussie
24
9. Literatuurlijst
27
2
1. Inleiding Studies hebben aangetoond dat mensen die een traumatische gebeurtenis hebben meegemaakt aan verschillende geestelijke gezondheidsproblemen lijden. Blootstelling aan traumatische gebeurtenissen verergert mogelijk psychopathologie en aan middelen gerelateerde stoornissen. Bijna 50 procent van de patiënten met een aan middelen gerelateerde stoornis heeft een comorbide Post Traumatische Stress Stoornis (PTSS) diagnose (Brown, Read & Kahler, 2003). De diagnose PTSS wordt vastgesteld met behulp van de Diagnostische criteria van de DSM-IV: de betrokkene is blootgesteld aan een traumatische ervaring waarbij de betrokkene heeft ondervonden, getuige is geweest van of werd geconfronteerd met één of meer gebeurtenissen die een feitelijke of dreigende dood of een ernstige verwonding met zich meebracht, of die een bedreiging vormde voor de fysieke integriteit van de betrokkene of van anderen. Tot de reacties van de betrokkene behoorden intense angst, hulpeloosheid of afschuw. De traumatische gebeurtenis wordt voortdurend herbeleefd, er is sprake van aanhoudend vermijden van prikkels die bij het trauma hoorden of afstomping van de algemene reactiviteit die niet aanwezig was voor het trauma. Daarnaast is er sprake van aanhoudende symptomen van verhoogde prikkelbaarheid, welke niet aanwezig was voor het trauma. De duur van de stoornis en bovenstaande symptomen is langer dan één maand (DSM-IV-TR, 2002). Middelengebruik is een gedocumenteerde comorbide factor die gepaard gaat met PTSS en andere psychische stoornissen (Coffey, Schumacher, Brady en Cotton, 2006). Uit een onderzoek van Cottler, Compton, en Mager (1992), waarin individuen met en zonder een aan middelen gerelateerde stoornis met elkaar vergeleken werden, blijkt dat middelengebruikers meer traumatische gebeurtenissen rapporteren en hoger scoorden op symptomen van PTSS dan individuen die geen middelen gebruiken. Er is veel empirisch bewijs dat individuen met zowel een PTSS als een aan middelen gerelateerde stoornis meer en ernstigere symptomen vertonen voor deze stoornissen (Stine & Kosten, 1995). Stein en Myers (1999) stellen dat een trauma direct het middelengebruik kan verhogen en dat het mogelijk ook indirect gerelateerd is aan middelengebruik omdat het
3
stress en psychologische stoornissen kan verergeren. De effecten van het trauma kunnen maanden stand houden en voor sommige mensen kunnen de symptomen van stress jaren blijven bestaan (Brady en Sonne, 1999). Mensen die een groot trauma meemaken, gebruiken mogelijk middelen om zich te ontspannen en om om te gaan met stress en negatief affect. Mensen met angststoornissen (PTSS) kunnen sterkere ontwenningsverschijnselen hebben, vooral prikkelbaarheid en nervositeit. PTSS- of depressiepatiënten gebruiken mogelijk drugs als zelfmedicatie, zij proberen hun pijn of psychologische problemen te verlichten met behulp van verdovende middelen. Wanneer psychopathologie zich heeft ontwikkeld kan middelengebruik de symptomen verergeren, interfereren met het herstel van de traumatische ervaring en de symptomen in stand houden/verlengen na een traumatische gebeurtenis (Boscarino, Adams en Galea, 2005). Er zijn aanwijzingen dat er een oorzakelijke relatie bestaat tussen PTSS en aan middelen gerelateerde stoornissen. Er bestaan verschillende perspectieven: 1) PTSS leidt tot een aan middelen gerelateerde stoornis, 2) aan middelen gerelateerde stoornissen leiden tot PTSS en 3) een derde variabele kan leiden tot beide stoornissen ((Kilpatrick, 2000), (Stewart, 2004)). Een mogelijke verklaring is dat middelengebruik geassocieerd wordt met een chaotische en risicovolle levensstijl, welke het risico op blootstelling aan een trauma verhoogt. Een andere verklaring is dat een vroege blootstelling aan een trauma individuen vatbaar maakt voor het ontwikkelen van psychiatrische stoornissen, inclusief PTSS en aan middelen gerelateerde stoornissen, welke op hun beurt het risico op een trauma weer verhogen. Een andere mogelijke verklaring is zelfmedicatie. Het zelfmedicatiemodel van PTSS stelt dat patiënten middelen gebruiken om om te gaan met traumagerelateerde negatieve gevoelens en om deze negatieve emoties te verminderen/onderdrukken, (Miller, 2006). Dit inter-persoonlijk leed speelt mogelijk een rol bij zowel het eerste middelengebruik als bij terugvalperioden. Zelfmedicatie kan werken als een korte ontvluchting van de symptomen, maar houdt uiteindelijk de symptomen in stand. Wanneer men stopt met middelengebruik zonder dat men de controle heeft over PTSS, kunnen de PTSS-symptomen terugkomen die eerder onderdrukt werden door het middelengebruik. Hierdoor wordt de kans op terugval groter. Een mogelijk mechanisme
4
dat PTSS relateert aan de behandelingsuitkomsten voor middelenmisbruik is hunkering naar het middel, ook wel craving genoemd (Cooney, Litt, Morse, Bauer en Gaupp, 1997). Overeenkomend met het zelfmedicatiemodel betreffende comorbide stoornissen bij individuen met PTSS en alcoholafhankelijkheid, is er bewijs gevonden dat herinneringen aan het trauma gevoelens van craving versterken (Coffey, Saladin, Drobes, Brady, Dansky en Kilpatrick, 2002). Chilcoat & Breslau (1998) suggereerden dat er een causale relatie bestaat tussen PTSS en aan middelen gerelateerde stoornissen: wanneer de symptomen van de ene stoornis toenemen, zouden de symptomen van de andere stoornis ook moeten toenemen. Het is van belang om de relatie tussen middelengebruik, trauma en PTSS te begrijpen, zodat er juiste behandelingsmethoden kunnen worden ontwikkeld voor patiënten met PTSS en een aan middelen gerelateerde stoornis. De vraag die in deze paper centraal staat, is: Wat is de relatie tussen het ontwikkelen van PTSS na een trauma en het bestaan van middelenmisbruik? In de tweede paragraaf zal worden ingegaan op verbanden tussen het ervaren van een trauma, PTSS en middelenafhankelijkheid. In de derde paragraaf zal worden ingegaan op cognitieve vervormingen bij de duale diagnose van PTSS en middelenafhankelijkheid. In de vierde paragraaf zal de invloed van het ervaren van geweldadige traumatische gebeurtenissen en seksueel misbruik op middelenafhankelijkheid besproken worden. In de vijfde paragraaf zal worden ingegaan op de symptomen van PTSS bij adolescenten in behandeling voor middelenafhankelijkheid. In de zesde paragraaf wordt ingegaan op de eventuele sekseverschillen bij patiënten met PTSS én middelenmisbruik. In de zevende en laatste paragraaf worden behandelings- en toekomstperspectieven besproken.
5
2. Trauma, PTSS en middelenafhankelijkheid Aangetast geheugen en concentratieproblemen, slaapproblemen, angst, prikkelbaarheid, levendige dromen en binnendringende beelden of flashbacks zijn kenmerken van PTSS, maar gaan ook samen met middelenabstinentie (Stewart, 1998). Onderzoek van Ouimette (1997) toonde aan dat het voorkomen van PTSS naast middelengebruik geassocieerd is met een minder effectieve coping stijl, meer positieve verwachtingen over middelengebruik, en minder inzicht in de voordelen van stoppen met het gebruik van middelen. Het verschil in middelengebruik en psychiatrische symptomatologie bij patiënten met een PTSS en een aan middelengerelateerde stoornis en bij patiënten met alleen een aan middelen gerelateerde stoornis is onderzocht (Reynolds, Mezey, Chapman, Wheeler, Drummond en Baldacchino, 2004). 52 Patiënten werden geïnterviewd, waarvan 20 patiënten met een PTSS. De patiënten met een PTSS rapporteerden meer leed op het moment van het onderzoek dan de patiënten zonder een PTSS, maar er was geen verschil tussen de groepen betreffende het ervaren leed gedurende het trauma. Analyses betreffende het middelengebruik in de dertig dagen voor de behandeling toonden aan dat individuen met een diagnose van PTSS significant meer dagen van middelengebruik rapporteerden. Er bleek een significante verhoging van het aantal middelen dat werd gebruikt na het ervaren van een trauma. Deze relatie was significant voor beide groepen patiënten. 32 Patiënten (64%) rapporteerden dat hun middelengebruik en trauma gerelateerd waren aan elkaar. Van deze 32 patiënten, relateerden 12 patiënten (24%) middelengebruik aan ontsnapping, blokkeren, verdoven of helpen om te gaan met het trauma. Achttien patiënten (36%) stelden dat er geen verband was tussen hun middelengebruik en het ervaren trauma. De patiënten met een PTSS rapporteerden herinneringen aan het trauma moeilijker te vinden dan de niet-PTSS patiënten in een periode van middelengebruik. Deze herinneringen werden minder intens tijdens middelengebruik, en erger wanneer de patiënten zich van het middel onthielden. Dit gegeven geeft aan dat er een verband is tussen middelengebruik en vermindering van PTSS-symptomen.
6
Na een traumatische gebeurtenis, rapporteren mensen vaak dat ze alcohol gebruiken om hun symptomen van angst, prikkelbaarheid en depressie te verlichten. Volpicelli, Balaraman, Hahn, Wallace en Bux (1999) stellen dat alcohol deze symptomen mogelijk helpt verlichten doordat alcohol het tekort aan endorfine activiteit na een traumatische gebeurtenis compenseert. Alcoholgebruik verhoogt de endorfine activiteit, zodat het drinken van alcohol na een traumatische gebeurtenis het tekort aan endorfische activiteit kan compenseren en kan zorgen voor het verminderen van emotioneel leed. De ervaring van een psychologisch trauma leidt niet altijd tot emotioneel leed of alcoholmisbruik. De mate waarin dit wel gebeurt, hangt af van hoe het slachtoffer omgaat met het trauma, en in hoeverre het slachtoffer controle had over de traumatische gebeurtenis. De endorfine compensatie hypothese gaat niet op wanneer men controle had over de traumatische gebeurtenis. Wanneer er sprake was van een trauma waar men geen controle over had, zal men deze situaties uit angst in de toekomst proberen te vermijden, dit wordt ook wel ‘learned helplessness’ genoemd (Maier & Seligman, 1976). Zowel PTSS en ‘learned helplessness’ ontstaan na blootstelling aan negatieve stressoren of gebeurtenissen waar men geen controle over heeft. Dit gegeven heeft belangrijke implicaties voor de behandeling van PTSS en alcoholisme. Binnendringende herinneringen van traumatische gebeurtenissen en negatieve emoties die daarmee geassocieerd zijn, spelen mogelijk een rol bij de ontwikkeling en instandhouding van middelenmisbruik (Coffey, 2006). Coffey stelde dat negatieve emoties geassocieerd zijn met binnendringende herinneringen, dromen en flashbacks en dat deze een rol spelen bij de ontwikkeling en instandhouding van middelenmisbruik. Om een verband vast te stellen tussen emoties en craving, namen proefpersonen deel aan een laboratorium gebaseerd cue-reactivity protocol, bestaande uit twee fasen. Vragenlijsten en gestructureerde interviews werden afgenomen. Uit de resultaten van het onderzoek kwam naar voren dat proefpersonen met een alcoholafhankelijkheid minder vermijding van emoties gerelateerd aan het trauma, maar meer craving naar middelen rapporteerden dan proefpersonen met een cocaïneafhankelijkheid. Proefpersonen met een cocaïneafhankelijkheid rapporteerden meer craving wanneer in hun persoonlijke trauma script een drugsgerelateerde negatieve ervaring beschreven stond. Dit was niet het geval bij proefpersonen met een alcoholafhankelijkheid. Geconcludeerd werd dat alcohol- en
7
cocaïneafhankelijke middelenmisbruikers met een PTSS een verhoogde reactiviteit, inclusief craving naar middelen, vertoonden wanneer zij blootgesteld werden aan persoonlijke trauma’s met beeldende cues. De reacties van de twee groepen waren verschillend: alcoholafhankelijke proefpersonen rapporteerden meer craving, benadering en arousal naar middelen en minder vermijding in vergelijking met cocaïneafhankelijke proefpersonen. Eerder onderzoek met middelenmisbruikers heeft aangetoond dat bij een variëteit van psychiatrische stoornissen, psychologische symptomen afnemen tijdens vroege abstinentie van middelen (Driessan, (2001)). Trauma symptomatologie gedurende 28 dagen tijdens acute en langdurige cocaïne- en alcoholabstinentie is onderzocht door Coffey, Schumacher, Brady en Cotton (2006). 166 Proefpersonen werden verdeeld over drie groepen: cocaïneafhankelijkheid, alcoholafhankelijkheid en zowel cocaïne- als alcoholafhankelijkheid. Alle proefpersonen voldeden aan criterium A van PTSS zoals beschreven in de DSM-IV: de betrokkene is blootgesteld aan een zeer traumatische ervaring (DSM-IV-TR, 2002). De invloed van het type middel en de PTSS-status werden gecontroleerd aan het begin van de behandeling, zodat verschillende patronen van trauma symptomen tijdens de abstinentie voorspeld konden worden. Voorspeld werd dat de symptomen van het trauma zouden verminderen bij abstinentie bij alle drie de groepen. Uit de resultaten van het onderzoek kwam naar voren dat PTSS-symptomen verminderden gedurende 28 dagen van abstinentie, ongeacht om welk middel het ging, (cocaïne of alcohol). De meerderheid van de veranderingen, 80 procent, vond plaats tussen dag twee en dag 14. Er werd geen significante verandering gevonden tussen dag 21 en 28. Geconcludeerd werd dat ongeacht de PTSS-status van de proefpersonen, psychiatrische symptomen gerelateerd aan trauma afnemen gedurende cocaïne- en alcohol abstinentie. Patiënten met een aan middelen gerelateerde stoornis en een PTSS hebben een hoog risico op terugval in middelenafhankelijkheid. De redenen die patiënten rapporteren om hun hernieuwde middelengebruik na behandeling voor een aan middelen gerelateerde stoornis te verklaren, zijn onderzocht door Ouimette, Coolhart, Schum Funderburk, Wade en Brown (2006). Vijfenzestig patiënten met en zonder een PTSS werden geïnterviewd.
8
Uit de resultaten van het onderzoek kwam naar voren dat patiënten met een PTSS hun eerste middelengebruik na behandeling minder snel toe schrijven aan op cuegebaseerde neigingen, zoals het passeren van een bar, maar hun eerste gebruik eerder toeschrijven aan negatieve emoties zoals verdriet, rouw, verlies en een gevoel van leegheid gerelateerd aan een inter-persoonlijke bron, dan patiënten zonder een PTSS. Patiënten met een PTSS rapporteerden meer moeite te doen om aan het middel te komen, vaker zo veel te gebruiken tot vergiftiging en sterkere neigingen te hebben om te gebruiken, voordat ze hun eerste drank of middel consumeerden, dan patiënten zonder een PTSS.
9
3. Cognitieve vervormingen bij duale diagnose van PTSS en middelenafhankelijkheid Cognitieve vervormingen zijn een centraal aspect bij cognitieve gedragstherapieën (Burns, 1980). Patiënten met een duale diagnose van PTSS en middelenafhankelijkheid vertonen vaak cognitieve vervormingen, zoals irrationele gedachten. Behandeling van cognitieve vervormingen kan mogelijk middels cognitieve herstructurering; dit is een methode om irrationele gedachten te vervangen door rationele gedachten. Het identificeren van cognitieve vervormingen kan bijdragen aan een beter begrip van de problemen van patiënten en aan het identificeren van thema’s die in behandeling van cognitieve stoornissen verwerkt kunnen worden. De duale diagnose van een PTSS en aan middelen gerelateerde stoornissen komen vaak voor: een prevalentie van 12-34 procent in behandelingsklinieken voor aan middelen gerelateerde stoornissen, en zelfs een prevalentie van 30-59 procent bij vrouwen (Najavits & Gastfriend, 1998). Patiënten met een duale diagnose hebben slechtere behandelingsuitkomsten dan patiënten met een enkele diagnose (Ouimette, Brown & Najavtis, 1998). Cognitieve vervormingen bij patiënten met een duale diagnose van PTSS en een aan middelen gerelateerde stoornis zijn vergeleken met patiënten met alleen PTSS (Najavits, Gotthardt, Weiss en Epstein, 2004). 130 Vrouwen namen deel aan het onderzoek, waarvan 103 vrouwen een duale diagnose had en 27 vrouwen leden aan een PTSS. De sociaaldemografische kenmerken, blootstelling aan trauma, diagnose en psychometrische kenmerken op een cognitieve vervormingen schaal werden vastgesteld. Patiënten met een duale diagnose rapporteerden meer cognitieve vervormingen op de meerderheid van de items op de schaal betreffende cognitieve vervormingen, namelijk boven de 50 procent, dan de patiënten met enkel een PTSS; bij deze groep scoorden er maar twee patiënten boven de 50 procent. Dit gegeven indiceert dat er minder sprake is van cognitieve vervormingen bij patiënten met een enkele diagnose dan bij patiënten met een duale diagnose. Ook bleek er sprake te zijn van specificiteit voor vervormingen bij patiënten met een duale diagnose, betreffende intense negatieve emoties. Vergelijkingen binnen een groep toonden aan dat patiënten met een enkele diagnose meer algemene dan specifieke vervormingen vertoonden. Bij patiënten met een duale diagnose werd er geen
10
significant verschil gevonden: deze patiënten scoorden hoog op zowel algemene als specifieke vervormingen. Hoewel Criterium A trauma zoals beschreven in de DSM-IV vaak noodzakelijk is voor een PTSS diagnose, is er weinig onderzoek verricht naar de betrouwbaarheid van retrospectieve rapporten van stressoren die invloed hebben op het rapporteren onder patiënten. Ouimette, Read en Brown (2005) hebben het bovenstaande onderzocht bij 120 patiënten in behandeling voor een aan middelen gerelateerde stoornis, middels interviews en vragenlijsten. Er vond een follow-up plaats na zes maanden. Veertig procent van de deelnemers voldeed aan de criteria voor een PTSS-diagnose. Uit de resultaten van het onderzoek bleek een middelmatige stabiliteit voor Criterium A rapporteringen. Indringende symptomen, zoals binnendringende herinneringen, dromen en flashbacks werden geassocieerd met meer stress gerapporteerd over tijd, terwijl verdovende symptomen en middelen abstinentie geassocieerd werden met minder stress gerapporteerd over tijd. Criterium B symptomen werden geassocieerd met veranderingen in het rapporteren van beide richtingen. Een eerdere psychologische behandeling heeft geen invloed gehad op het rapporteren van stress over tijd. Gesuggereerd werd dat retrospectieve herinneringen van de meegemaakte bedreiging of het ondergane leed en de emotionele reactie van het individu eerder veranderen over tijd dan iemands herinnering van het plaatsvinden van de traumatische gebeurtenis. Na de eerste rapporteringen betreffende blootstelling aan een traumatische gebeurtenis, herinnerden patiënten met een aan middelen gerelateerde stoornis en ernstigere PTSSsymptomen meer trauma’s in de follow-up rapportering. Driekwart van de proefpersonen maakte ten minste één verandering in hun rapportage over de verschillende interviews en vragenlijsten. Gebeurtenissen zoals het ervaren van fysiek misbruik of beroofd worden, komen mogelijk vaker voor bij een levensstijl met middelenmisbruik. Deelnemers hebben mogelijk moeite met hun perceptie van gebeurtenissen die plaatsvinden, wanneer zij onder invloed van een middel waren. Vermijding van aspecten die aan het trauma herinneren en ontkenning van emotionele responsiviteit heeft mogelijk geleid tot het verminderd rapporteren van de impact van de traumatische gebeurtenis of op het vergeten van trauma’s over tijd. Patiënten met een aan middelengerelateerde stoornis zijn middelmatig betrouwbaar in hun rapportage over Criterium A stressoren. Het rapporteren
11
van stressoren verandert mogelijk over tijd, afhankelijk van specifieke PTSS-symptomen, dissociatieve symptomen en langere perioden van abstinentie.
12
4. Sekseverschillen bij patiënten met PTSS én middelenmisbruik Mannen en vrouwen verschillen wat betreft het type traumatische gebeurtenissen waaraan ze worden blootgesteld. De levensstijl van middelenmisbruikers leidt mogelijk tot een groter risico voor blootstelling aan seksespecifiek trauma. Uit het onderzoek van Westley Clark et al. (2000) bleek dat verkrachting vaker gerapporteerd wordt door vrouwen dan door mannen. Er werden echter geen significante sekseverschillen gevonden bij het plaatsvinden van fysieke aanvallen, en bij het zien dat iemand schade wordt toegebracht of wordt vermoord, suggererend dat bij methadonpatiënten mannen en vrouwen een gelijke kans hebben om blootgesteld te worden aan de bovengenoemde geweldadige traumatische gebeurtenissen. Sekseverschillen zijn onderzocht bij poliklinische, behandelingzoekende patiënten met een PTSS en alcoholafhankelijkheid (Sonne, Pharm, Back, Diaz Zuniga, Randall en Brady, 2003). De ernst van middelengebruik, geschiedenis van trauma, PTSS symptomatologie en comorbide psychiatrische stoornissen werden ook onderzocht. Vragenlijsten en een structureel klinisch interview werden afgenomen bij 44 mannen en 40 vrouwen. Mannen rapporteerden eerder een alcoholafhankelijkheid te ontwikkelen, met meer intensiteit alcohol te consumeren, meer craving en ernstigere problemen met justitie als gevolg van alcoholgebruik dan vrouwen. Vrouwen rapporteerden meer blootstelling aan seksueel gerelateerde trauma’s, vaker en intenser traumagerelateerde gedachten en gevoelens te vermijden en een groter sociaal isolement als gevolg van de PTSS dan mannen. Vrouwen rapporteerden ook vaker te lijden aan andere angststoornissen en vaker benzodiazepines en cocaïne te gebruiken bij aanvang van de behandeling. De diagnose van een PTSS voorspelde vaker alcoholafhankelijkheid bij vrouwen dan bij mannen. Bij vrouwen ging de diagnose PTSS vaker vooraf aan de alcoholafhankelijkheid dan bij mannen. Significant meer vrouwen dan mannen rapporteerden seksueel misbruik te hebben ervaren. Mannen rapporteerden significant meer dan vrouwen lichamelijk misbruik te hebben ervaren. De resultaten illustreren verschillende sekseverschillen die mogelijk licht werpen op comorbide PTSS en alcoholafhankelijkheid.
13
Wanneer vrouwen blootgesteld zijn aan een traumatische gebeurtenis zijn ze meer vatbaar voor het ontwikkelen van een PTSS dan mannen (Cottler, 2001). Middelenafhankelijke vrouwen die een inter-persoonlijk trauma en geweld hebben ervaren zijn een hoge risicogroep. De meerderheid van de vrouwen met een duale diagnose van PTSS en een aan middelen gerelateerde stoornis is niet alleen het slachtoffer van misbruik in de kinderjaren, maar is ook vatbaarder voor herhaalde interpersoonlijke trauma’s gedurende hun leven (Dansky, 1998). Uit het onderzoek van Cohen (2003) bleek dat meer vrouwen dan mannen geweld door een partner rapporteerden, en dat mannen rapporteerden relatief meer in aanraking te zijn geweest met geweld aangedaan door vrienden of anderen. Uit de resultaten van dit onderzoek bleek ook dat vrouwen eerder een geschiedenis van seksueel misbruik rapporteerden dan mannen. Uit het onderzoek van Dansky et.al (1999) kwam naar voren dat vrouwen vaker door een intiem persoon fysiek werden aangevallen dan mannen en eerder symptomen van een PTSS rapporteerden dan mannen. Vrouwen gaven aan meer voor de dood gevreesd te hebben en voelden meer angst dan mannen. Mannen die fysiek geweld hebben ervaren door een intieme persoon rapporteerden eerder symptomen van een PTSS dan mannen die fysiek zijn aangevallen door een onbekende ander (Dansky et. al 1999). De geschiedenis ten aanzien van misbruik en geweld is onderzocht (Cohen, Dickow, Horner, Zweben, Balabis, Vandersloot en Reiber, 2003). Het onderzoek is afgenomen bij 1016 methamfetamine gebruikers. Data werden wekelijks verzameld gedurende de behandeling en zes en 12 maanden na afloop van de behandeling. Uit het onderzoek kwam naar voren dat 80 procent van de vrouwen die deelnamen aan het onderzoek, misbruik of geweld door een partner rapporteerden. Mannen rapporteerden meer blootgesteld te zijn aan geweld door vrienden en anderen. Huidig inter-persoonlijk geweld of inter-persoonlijk geweld in het verleden is een kenmerk van de levensstijl van de meerderheid van de mensen die beginnen met een behandeling voor methamfetamineafhankelijkheid (Cohen et. al 2003). Uit een onderzoek van Deters, Douglas, Fickenscher en Beals (2005) bleek dat vrouwelijke adolescenten vaker rapporteerden seksueel aangevallen te zijn dan mannen. Verkrachting en seksueel aangevallen worden, werden door patiënten het minst
14
gerapporteerd in vergelijking met andere traumatische gebeurtenissen, maar hebben de grootste invloed op het ontwikkelen van symptomen van PTSS. De associatie tussen PTSS en alcoholisme is vooral sterk bij vrouwen. Bij volwassenen zijn de cijfers voor comorbide PTSS en aan middelen gerelateerde stoornissen twee tot drie keer hoger voor vrouwen dan voor mannen, waarbij 30 tot 57 procent van de vrouwelijke middelenmisbruikers aan de criteria voor PTSS voldoet (Najavits, 1997). Het verhoogde risico bij vrouwen voor comorbide PTSS en aan middelen gerelateerde stoornissen is gerelateerd aan een hogere incidentie van fysiek en seksueel misbruik in hun kinderjaren. Deze vroege ervaringen van misbruik kunnen een levenslang effect hebben en kunnen de vatbaarheid voor ernstige symptomen van PTSS én voor het ontstaan van middelen misbruik in de volwassenheid verhogen.
15
5. Gewelddadige traumatische gebeurtenissen, seksueel misbruik en middelenafhankelijkheid Trauma’s in de kinderjaren, inclusief fysiek en seksueel misbruik, zijn risicofactoren voor het ontwikkelen van psychologisch leed, mentale problemen en aan middelen gerelateerde stoornissen, (McDonagh, Friedman en McHugo, 2005). Hembree, Street, Riggs en Foa (2004) hebben aangetoond dat een geschiedenis van trauma in de kinderjaren geassocieerd wordt met ernstigere symptomen en een minder goed effect van de behandeling van een PTSS bij individuen die blootgesteld worden aan bijkomende trauma’s in hun volwassenheid. Trauma in de kinderjaren heeft mogelijk ook invloed op het effect van de behandeling van aan middelen gerelateerde stoornissen: de prevalentie van PTSS is hoog in middelenmisbruik behandelingspopulaties (Dansky, Saladin, Coffey en Brady, 1997). Patiënten met een PTSS en een aan middelen gerelateerde stoornis, die niet behandeld worden voor PTSS, hebben minder goede behandelingsuitkomsten betreffende de behandeling van aan middelen gerelateerde stoornissen (Read, Brown en Kahler, 2004). De hypothese dat individuen die blootgesteld zijn aan een trauma in hun kinderjaren ernstigere PTSS symptomen rapporteren, ernstigere symptomen van alcoholisme rapporteren en meer craving rapporteren dan individuen die op latere leeftijd zijn blootgesteld aan een trauma, is onderzocht door Schumacher, Coffey en Stasiewicz (2006). Het onderzoek werd afgenomen middels interviews en vragenlijsten bij 42 patiënten met een DSM-IV diagnose van alcoholafhankelijkheid en PTSS, die blootgesteld waren aan een traumatische gebeurtenis voor hun achttiende jaar. De hypothese werd ondersteund door de resultaten. De resultaten suggereren dat individuen, die zowel lijden aan alcoholafhankelijkheid als aan een PTSS en blootgesteld zijn aan een traumatische gebeurtenis voor hun achttiende jaar, kwetsbaarder zijn voor een terugval in hun alcoholafhankelijkheid tijdens behandeling voor alcoholisme, wanneer zij niet behandeld worden voor hun PTSS-symptomen. Onder slachtoffers van geweld, worden gebeurtenissen die als levensbedreigend worden ervaren, zoals verkrachting en fysieke mishandeling, geassocieerd met de ontwikkeling van PTSS en andere psychiatrische stoornissen (Kilpatrick & Resnick,
16
2005). Individuen die blootgesteld zijn aan geweldadige traumatische gebeurtenissen hebben mogelijk een verhoogde kans op het ontwikkelen van middelenmisbruik en depressieve symptomen, (Kilpatrick & Villagomez, 2005). Het ervaren van traumatische gebeurtenissen, een DSM-IV diagnose van een PTSS, PTSS-symptomen en de relatie met de mate van middelenmisbruik is onderzocht door Clark, Masson, Delucchi, Hall en Sees (2000). 150 Opiaatafhankelijke patiënten die deelnamen aan twee methadon behandelingen werden geïnterviewd, waarvan 29 procent van de deelnemers leed aan een PTSS. Een behandeling bestond uit een methadonabstinentie van 180 dagen, in combinatie met een intensieve psychosociale behandeling. De andere behandeling bestond uit een standaard psychosociale behandeling, maar er was geen sprake van methadon abstinentie. Van de patiënten was 85 procent ernstig heroïneafhankelijk, 14 procent gemiddeld afhankelijk en minder dan één procent was gematigd heroïneafhankelijk. De deelnemers werden aan het begin van de behandeling geïnterviewd en maandelijks gedurende 12 maanden. Uit de resultaten van het onderzoek kwam naar voren dat geweldadige traumatische gebeurtenissen en psychisch leed van middelenmisbruikers geassocieerd wordt met de ernst van hun middelenafhankelijkheid. Ook het ervaren van PTSSgerelateerde symptomen wordt geassocieerd met ernstiger middelengebruik. Deze relatie suggereert dat psychologisch leed dat geassocieerd wordt met blootstelling aan een trauma een risicofactor kan zijn voor de ontwikkeling van ernstiger middelengebruik. Chronisch middelengebruik onderdrukt mogelijk de negatieve emotionele reacties die geassocieerd worden met blootstelling aan een traumatische gebeurtenis, zodat de waarschijnlijkheid tot toekomstig middelengebruik wordt vergroot (Stasiewicz & Maisto, 1993). Het hoge aantal methadon patiënten met een PTSS, de aard van de traumatische gebeurtenissen waaraan de patiënten zijn blootgesteld en aan geweld gerelateerde psychiatrische symptomen zijn van belang voor het identificeren van een gepaste behandeling voor patiënten met een aan middelen gerelateerde stoornis en de diagnose PTSS. Dansky, Byrne en Brady (1999) hebben de associatie tussen fysiek geweld en PTSS bij cocaïnegebruikers onderzocht, met de nadruk op fysiek geweld dat is aangedaan door een intiem persoon. Fysiek geweld werd onderverdeeld in geweld met een wapen,
17
geweld zonder een wapen en algemeen geweld. Het onderzoek werd afgenomen bij 91 cocaïneafhankelijke patiënten, door middel van een 90 minuten durend interview. 85,7 Procent van de deelnemers rapporteerde slachtoffer te zijn geweest van fysiek geweld. 46,2 Pocent van deze deelnemers gaf aan dat hen het fysieke geweld was aangedaan door een intiem persoon. Uit het onderzoek bleek dat deelnemers die fysiek zijn aangevallen door een intiem persoon, significant eerder symptomen van PTSS vertonen. Dit gegeven suggereert dat fysiek geweld aangedaan door een intiem persoon een groter risico vormt voor het slachtoffer om een PTSS te ontwikkelen of te behouden, dan wanneer het geweld is aangedaan door niet-intieme anderen. Individuen die het slachtoffer zijn van geweld door een intiem persoon rapporteerden ook ernstiger middelengebruik. De lange termijneffecten van seksueel misbruik in de kinderjaren zijn zeer uiteenlopend: depressie, angst, zelfmoordneigingen, middelenmisbruik en andere verslavingen, lage zelfwaardering en andere problemen betreffende inter-persoonlijke relaties (Teusch, 2001). Dissociatie van negatieve gevoelens door blootstelling aan een traumatische gebeurtenis gaat vaak gepaard met defensieve pogingen om die dissociatie in stand te houden, zodat het slachtoffer als persoon kan blijven functioneren zoals voor het trauma. Uit een case rapport blijkt dat middelenmisbruik een manier is om trauma symbolisch te herhalen (Teusch, 2001). Er is ook een sterke relatie tussen misbruik in de kinderjaren en de ontwikkeling van persoonlijkheidsverstoringen in het latere leven. Deze verstoringen ontwikkelen zich niet altijd tot een stoornis zoals gediagnosticeerd in de DMS-IV. De associatie tussen misbruik in de kinderjaren en persoonlijkheidsverstoringen is onderzocht bij 228 middelenafhankelijke vrouwen door Haller en Miles (2004). De middelen waar de vrouwen afhankelijk van waren, zijn cocaïne (85%), heroïne (9%), alcohol (4%) en cannabis (2%). Er werden structurele klinische interviews en gestandaardiseerde psychologische tests afgenomen. Voorspeld werd dat een hogere prevalentie van persoonlijkheidsverstoringen zou bestaan bij middelenafhankelijke vrouwen die zijn misbruikt in hun kinderjaren. Daarnaast werd verwacht dat de vrouwen die ernstiger misbruik of meerdere vormen van misbruik hebben ervaren, aan ernstigere persoonlijkheidsstoornissen zouden lijden.
18
Uit de resultaten van het onderzoek kwam naar voren, dat 36 procent van de deelnemers meldden dat er geen sprake was van misbruik in de kinderjaren en dat 50 procent emotioneel misbruik, 42 procent lichamelijk en 42 procent seksueel misbruik rapporteerde. Zoals verwacht ervaren slachtoffers van misbruik in de kinderjaren ernstigere persoonlijkheidsverstoringen in vergelijking met vrouwen die geen misbruik hebben ervaren. Een verhoogde prevalentie van ernstige persoonlijkheidsverstoringen werd gevonden bij vrouwen die meerdere vormen van misbruik hebben ervaren. Uit de resultaten kan geconcludeerd worden dat een trauma in de kinderjaren vrouwen vatbaar maakt voor het ontwikkelen van problematische persoonlijkheidskenmerken, onafhankelijk van middelenafhankelijkheid en andere psychologische problemen die geassocieerd worden met een trauma in de kinderjaren. Samenvattend kan gesteld worden dat misbruik in de kinderjaren geassocieerd wordt met problematische persoonlijkheidstrekken en dat ernstiger misbruik in verband gebracht kan worden met ernstigere vormen van pathologie. Onderzoek van Shipman, Zeman, Penza en Champion (2000) heeft aangetoond dat kindermisbruik op jonge leeftijd geassocieerd wordt met onvoldoende coping vaardigheden, problematiek in het omgaan met sterke emoties (met name woede) en beperkte verwachtingen van anderen in emotioneel moeilijke situaties.
19
6. Symptomen van PTSS bij adolescenten in behandeling voor middelenafhankelijkheid Blootstelling aan een trauma, levensstress en symptomen van PTSS zijn een probleem bij adolescenten die deelnemen aan een behandeling voor middelenmisbruik (Jaycox, Ebener, Damesek en Becker, 2004). Blootstelling aan een trauma, PTSS symptomen en psychosociaal functioneren is onderzocht door Jaycox et. al (2004) bij 212 adolescenten. De adolescenten namen deel aan een middelenmisbruik behandeling gedurende zes maanden. Gedragsproblemen bij aanvang van de behandeling en de relatie tussen deze problematiek en blootstelling aan trauma werden ook onderzocht. Ten slotte werd ook de relatie tussen stressoren, blootstelling aan een trauma, psychosociaal functioneren en de duur van het blijven in behandeling onderzocht. Data werden afgenomen door middel van vragenlijsten en zelfrapportage. De deelnemers werden in drie groepen verdeeld: niet blootgesteld aan een trauma (21%), wel blootgesteld aan een trauma zonder een PTSS (59%) en blootgesteld aan een trauma met een PTSS (20%). Uit de resultaten van bovenstaand onderzoek komt een significante relatie naar voren tussen stressoren die de deelnemers het jaar voor aanvang van de behandeling hebben ervaren, blootstelling aan een trauma en probleemgedrag. Adolescenten die blootgesteld zijn aan een trauma rapporteerden meer gedragsproblemen en er was sprake van duidelijke sekseverschillen. Deelnemers rapporteerden hoog agressief en delinquent gedrag (externaliserende problematiek) in de zes maanden voor deelname aan de behandeling, meisjes meer dan jongens. Meisjes scoorden ook hoger dan jongens op angst, depressie, somatische klachten en symptomen van terugtrekking (internaliserende problematiek). Symptomen van PTSS werden geassocieerd met internaliserende problematiek, maar niet met externaliserende problematiek. De groep deelnemers met een PTSS rapporteerde significant hogere internaliserende problematiek dan de deelnemers die niet blootgesteld waren aan een traumatische gebeurtenis en de deelnemers die wel waren blootgesteld aan een trauma, maar geen PTSS diagnose hadden. De deelnemers met een geschiedenis van een trauma maar zonder een PTSS beëindigden de behandeling sneller dan de andere twee groepen.
20
De prevalentie van PTSS en trauma symptomatologie bij adolescenten is ook onderzocht door Deters, Douglas, Fickenscher en Beals (2005). 89 Adolescenten van 13 tot 18 jaar namen deel aan een middelenmisbruik behandeling. Tien procent van de deelnemers voldeed aan de criteria van de PTSS zoals beschreven in de DSM-IV en 98 procent van de deelnemers had ten minste één trauma ervaren. Data werden verzameld middels een diagnostisch interview na een opname van zeven dagen. Uit de resultaten bleek dat bedreiging, seksuele aanvallen en getuige zijn van geweld de meest gerapporteerde trauma’s van de deelnemers waren. Wanneer het aantal ervaren trauma’s hoger was, rapporteerden de deelnemers meer symptomen van PTSS. Deelnemers met een diagnose van PTSS werden sneller afhankelijk van stimulerende middelen en gingen deze middelen eerder misbruiken dan deelnemers zonder diagnose van de PTSS.
21
7. Behandeling en toekomstperspectieven Bij patiënten met zowel een PTSS als een aan middelen gerelateerde stoornis, zijn verminderde PTSS-symptomen geassocieerd met betere behandelingsuitkomsten wat betreft een aan middelen gerelateerde stoornis. Daarentegen zijn de verminderde symptomen van een aan middelen gerelateerde stoornis niet geassocieerd met betere behandelingsuitkomsten betreffende PTSS (Ouimette, 1998). Behandelingen die al zijn ontwikkeld zijn, bestaan uit psychotherapeutische en farmacotherapeutische interventies. Deze zijn beschreven door Brady, Back en Coffey (2004). De meeste psychotherapeutische interventies combineren succesvolle elementen van bestaande psychotherapieën voor middelenmisbruik en trauma. Voor beide stoornissen hebben cognitieve gedragstherapieën succes geboekt. Om patiënten te confronteren met hun traumatische ervaringen wordt ook wel op exposure-gebaseerde therapie gebruikt. In deze therapie worden patiënten blootgesteld aan herinneringen, plaatsen of specifieke situaties die gerelateerd zijn aan het trauma, die patiënten hebben vermeden en waarvoor zij een angst hebben ontwikkeld. Patiënten leren op deze manier hun trauma te verwerken middels confrontatie. Farmacotherapie wordt gebruikt bij patiënten met een PTSS en een aan middelen gerelateerde stoornis, om de symptomen van de PTSS te reduceren zodat patiënten geen middelen hoeven te misbruiken om afstand te nemen van de traumatische ervaring. Een nieuwe behandeling voor patiënten met een PTSS en een aan middelen gerelateerde stoornis, genaamd het ATRIUM Addictions and Recovery protocol, wordt beschreven door Miller (2002). Deze behandeling integreert aspecten van cognitieve gedragstherapie en relationele behandeling wat betreft middelenafhankelijkheid en trauma, middels een benadering die de aspecten verstand, lichaam en spirituele gezondheid bevat. Afhankelijkheidsgerelateerde gedragspatronen worden geanalyseerd en gewijzigd door middel van cognitieve herstructurering. De invloed van PTSS op de uitkomsten van een tweejarige behandeling voor heroïneafhankelijkheid is onderzocht door Mills, Teesson, Ross en Darke (2007). Het deelnemen aan de behandeling, in behandeling blijven, middelengebruik en mentale gezondheid werden onderzocht. 615 Heroïneafhankelijke patiënten namen deel aan het
22
onderzoek en werden bij aanvang van het onderzoek na drie, 12 en 24 maanden gestructureerd geïnterviewd. Uit de resultaten van het onderzoek kwam naar voren dat ondanks verbeteringen wat betreft het middelengebruik, PTSS geassocieerd werd met aanhoudende lichamelijke en mentale tekortkomingen en verminderd functioneren na 24 maanden.
23
8. Discussie
Bovenstaande onderzoeken tonen aan dat PTSS en aan middelen gerelateerde stoornissen vaak samen voorkomen, suggererend dat co-morbiditeit een probleem kan zijn in de nasleep van een traumatische gebeurtenis. Middelengebruikers rapporteren meer traumatische gebeurtenissen en PTSS-symptomen dan individuen die geen middelen gebruiken. Het ervaren van PTSS- symptomen wordt geassocieerd met ernstiger middelengebruik. Deze relatie suggereert dat psychologisch leed dat geassocieerd wordt met blootstelling aan een trauma een risicofactor kan zijn voor de ontwikkeling van ernstiger middelengebruik. Uit onderzoek blijkt dat psychiatrische symptomen gerelateerd aan een trauma afnemen gedurende abstinentie, ongeacht de PTSS-status van patiënten. Er is ook sprake van sekseverschillen bij patiënten met een duale diagnose van een PTSS en een aan middelen gerelateerde stoornis. Daarnaast voorspelde de diagnose PTSS vaker alcoholafhankelijkheid bij vrouwen dan bij mannen. Er wordt gesuggereerd dat individuen, die zowel lijden aan alcoholafhankelijkheid als aan een PTSS en blootgesteld zijn aan een traumatische gebeurtenis voor hun achttiende jaar, kwetsbaarder zijn voor een terugval in hun alcoholafhankelijkheid tijdens behandeling voor alcoholisme, wanneer zij niet behandeld worden voor hun PTSSsymptomen. Adolescenten die blootgesteld zijn aan een trauma rapporteerden meer gedragsproblemen en er was sprake van duidelijke sekseverschillen. Adolescenten met een diagnose van PTSS werden sneller afhankelijk van stimulerende middelen en gingen deze middelen eerder misbruiken dan adolescenten zonder diagnose van de PTSS. De aanwezigheid van comorbide PTSS en middelenmisbruik wordt geassocieerd met slechtere behandelingsuitkomsten en een hogere kans op terugval in middelenafhankelijkheid. Aangezien bijna 50 procent van de patiënten met een aan middelen gerelateerde stoornis een comorbide PTSS diagnose heeft, zou de behandeling van PTSS-patiënten met een alcoholafhankelijkheid gericht moeten zijn op beide stoornissen, omdat deze met elkaar verbonden lijken te zijn. Behandelingen die al zijn ontwikkeld zijn, bestaan uit psychotherapeutische en farmacotherapeutische interventies. In behandeling leren patiënten om te gaan met hun
24
meegemaakte trauma’s en om situaties die hen aan de traumatische gebeurtenissen herinneren, beter te kunnen hanteren. Comorbide psychopathologie komt veel voor: trauma en PTSS symptomen liggen mogelijk ingebed in andere comorbide psychopathologie. Overlap in symptomen tussen PTSS en andere stoornissen moet nader onderzocht worden. Symptomen van PTSS overlappen mogelijk met de ontwenningverschijnselen van aan middelen gerelateerde stoornissen. Specifieke middelen beïnvloeden mogelijk het rapporteren van PTSS-symptomen. Dit gegeven kan onderzocht w orden in vervolgonderzoek. Het identificeren van cognitieve vervormingen kan bijdragen aan een beter begrip van de problemen van patiënten en aan het identificeren van thema’s die in behandeling van cognitieve stoornissen verwerkt kunnen worden. Het is interessant om te onderzoeken of bepaalde cognitieve vervormingen relevant zijn voor een PTSS-diagnose, voor een aan middelen gerelateerde stoornis of voor beide. Ook is het van belang om te onderzoeken of de vervormingen veranderen wanneer patiënten behandeld worden voor hun PTSS-symptomen of voor hun middelengebruik. Het is van belang is om patiënten te helpen hun verleden te valideren: ervaringen van trauma en middelengebruik hebben mogelijk bijgedragen aan de cognitieve vervormingen. Patiënten moeten zich bewust worden van hun wijze van redeneren om deze te kunnen veranderen, mogelijk middels cognitieve herstructurering. Het is van belang om te kijken naar risicofactoren voor het ontwikkelen van een PTSS, zoals drugsgebruik, mogelijke problemen met het rechtssysteem en aspecten betreffende de leefomgeving van patiënten, vooral met betrekking tot geweld en misbruik (Clark et. al 2001). Van belang is het om te kijken naar persoonlijke karakteristieken en de manier van coping van patiënten met een PTSS en een aan middelen gerelateerde stoornis. De invloed van de leeftijd waarop het individu aan het trauma is blootgesteld zou ook nader onderzocht kunnen worden, evenals het verband tussen de mate en de ernst van het misbruik en de relatie met de dader. Vervolgonderzoek zou zich ook kunnen richten op patiënten met een PTSS die meerdere middelen gebruiken, zodat de behandeling hieraan aangepast kan worden, door te kijken naar de impact die de verschillende middelen hebben op de patiënt. Ook is het van belang te onderzoeken wat de volgorde is waarin de
25
stoornissen zich ontwikkelen zodat deze op de juiste volgorde behandeld kunnen worden, en eventueel aandacht te richten op seksespecifieke behandelingen.
26
9. Literatuurlijst Brady, K.T., Back, S.E., Coffey, S.F. (2004). Current Directions in Psychological Science, 13, 206-209. Clark, H.W., Masson, C.L., Delucchi, K.L., Hall, S.M., Sees, K.L. (2001). Violent traumatic events and drug abuse severity. Journal of Substance Abuse Treatment, 20, 121-127. Coffey, S.F., Saladin, M.E., Drobes, D.J., Brady, K.T., Dansky, B.S., Kilpatrick, D.G. (2002). Trauma and substance abuse cue reactivity in individuals with comorbid posttraumatic stress disorder and cocaine or alcohol dependence. Drug and Alcohol Dependence, 65, 115-127. Coffey, S.F., Schumacher, J.A., Brady, K.T., Dansky Cotton, B. (2006). Changes in PTSD symptomatology during acute and protracted alcohol and cocaine abstinence. Drug and Alcohol Dependence, 87, 241-248. Cohen, J.B., Dickow, A., Horner, K., Zweben, J.E., Balabis, J., Vandersloot, D., Reiber, C. (2003). Abuse and violence history of men and women in treatment for methamphetamine dependence. The American Journal on Addictions, 12, 377-385. Dansky, B.S., Byrne, C.A., Brady, K.T. (1999). Intimate violence and post-traumatic stress disorder among individuals with cocaine dependence. The American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 25, 257-268. Deters, P.B., Novins, D.K., Fickenscher, A., Beals, J. (2005). Trauma and posttraumatic stress disorder symptomatology: Patterns among American Indian adolescents in substance abuse treatment. Department of Psychology, 1-27 Haller, D.L., Miles, D.R. (2004). Personality disturbances in drug-dependent women: Relationship to childhood abuse. The American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 30, 269-286. Hien, D., Cohen, L., Campbell, A. (2005). Is traumatic stress a vulnerability factor for women with substance use disorders? Clinical Psychology Review, 25, 813-823. Jaycox, L.H., Ebener, P., Damesek, L., Becker, K. (2004). Trauma exposure and relation in adolescent substance abuse treatment. Journal of Traumatic Stress, 17, 113-121. Miller, D., (2002). Addictions and trauma recovery: An integrated approach. Psychiatric Quarterly, 73, 157-170. Mills, K.L., Teesson, M., Ross, J., Darke, S. (2007). The impact of post-traumatic stress disorder on treatment outcomes for heroin dependence. Addiction, 102, 447-454.
27
Najavits, L.M., Gotthardt, S., Weiss, R.D., Epstein, M. (2004). Cognitive distortions in the dual diagnosis of PTSD and substance abuse disorder. Cognitive Therapy and Research, 28, 159-172. Ouimette, P., Read, J., Brown, P.J. (2005). Consistency of retrospective reports of DSMIV criterion A traumatic stressors among substance use disorder patients. Journal of Traumatic Stress, 18, 43-51. Ouimette, P., Coolhart, D., Schum Funderburk, J., Wade, M., Brown, P.J. (2006). Precipitants of first substance use disorder patients with PTSD. Addictive Behaviors, 32, 1719-1727. Reynolds, M., Mezey, G., Chapman, M., Wheeler, M., Drummond, C., Baldacchino, A. (2004). Co-morbid post-traumatic stress disorder in a substance misusing clinical population. Drug and Alcohol Dependence, 77, 251-258. Schumacher, J.A., Coffey, S.F., Stasiewicz, P.R. (2006). Symptom severity, alcohol craving, and age of trauma onset in childhood and adolescent trauma survivors with comorbid alcohol dependence and posttraumatic stress disorder. American Journal of Addictions, 15, 6, 422-425. Sonne, S.C., Pharm, D., Back, S.E., Diaz Zuniga, C., Randall, C.L., Brady, K.T. (2003). Gender differences in individuals with comorbid alcohol dependence and post-traumatic stress disorder. The American Journal on Addiction, 12, 412-423. Teusch, R. (2001). Substance abuse as a symptom of childhood sexual abuse. Psychiatric services, 52, 1530-1532. Volpicelli, J., Balaraman, G., Hahn, J., Wallace, H., Bux, D. (1999). The role of uncontrollable trauma in the development of PTSD and alcohol addiction. Alcohol Research and Health, 23, 4.
28
