PAZ toegetreden Emotionele impact van In Vitro Fertilisatie (IVF) Waterloo Het meten van kwaliteit van leven bij jeugdigen van 0 - 19 jaar
(On)voldoende bewegen: Macht der gewoonte? Bruggen bouwen in Brugge De behandeling van een post-traumatische stress reactie na opname in het ziekenhuis; een gevalsbeschrijving Kort nieuws Rectificatie
Paz toegetreden
Robbert Sanderman Paul Soons
Auteursinformatie: Prof. Dr. R. Sanderman is voorzitter van de NBMF en Dr. P.H.G.M. Soons voorzitter van de PAZ. Bij dezen een zeer hartelijk welkom aan de leden van de PAZ (Psychologen in Algemene Ziekenhuizen1). Recent zijn de leden van de PAZ als groep lid geworden van de NBMF (Nederlandse Behavioral Medicine Federatie2). De NBMF is ooit als een federatie opgericht. In het begin waren vaak gehele afdelingen Medische Psychologie als groep lid van de NBMF. Door de jaren heen is het aantal groepen dat lid was afgenomen en bestond de NBMF vooral uit individuele leden. Het bestuur van de NBMF heeft enige tijd geleden besloten dat het tijd was om dat federatieve idee weer leven in te blazen. De oorspronkelijke idee van een overkoepelende federatie is namelijk erg belangrijk voor zowel het inhoudelijk ontwikkelen van de Behavioral Medicine als het bevorderen van implementatie van kennis. De NBMF is multidisciplinair, geen beroepsorganisatie, niet op onderzoek of kliniek gericht, maar wil vooral de verbinding leggen tussen beide en vertegenwoordigt niet het werk op een bepaald terrein van ziekte – één en ander illustreert een onafhankelijke positie en dat heeft voordelen. De NBMF is zo vooral een platform om informatie uit te wisselen en wil zich in de komende tijd met extra energie hierop richten. We worden in deze rol gesterkt door het lidmaatschap van een internationale federatie op dit gebied (de ISBM3). Gegeven de genoemde onafhankelijke positie denken we dat de NBMF een belangrijke rol kan spelen in de organisatie van het debat en de informatie uitwisseling waarbij verschillende beroepsgroepen, onderzoekers en clinici, zijn betrokken. Dit alles met het oog op het beter leren begrijpen van gedrag van mensen in de context van gezondheid en ziekte en de behandeling van problemen die zich daarmee voordoen. Voor de komende tijd staat het NBMF symposium ‘Recente promoties in de Behavioral Medicine’ op de rol. Deze jaarlijkse activiteit, gratis toegankelijk voor NBMF (en nu dus ook PAZ) leden geeft met presentaties van een hoog niveau, een mooi overzicht van recente ontwikkelingen op het terrein van de Behavioral Medicine. In het programma is bovendien
een invited lecture opgenomen; dit jaar treedt Prof. dr. Johan Denollet op. Met genoegen hebben we al geconstateerd dat er ook al veel PAZ leden zich voor die dag hebben opgegeven. Verder organiseren we op vrijdag 22 april 2005 een dag voor clinici die zich actiever met onderzoek willen gaan bezighouden danwel willen gaan promoveren. Met de inbreng van clinici en van bekende onderzoekers willen we bewerkstellingen dat mensen met genoemde interesse onderbouwd verdere stappen kunnen zetten. Binnenkort volgt hierover meer informatie - maar ‘early birds’ kunnen zich zeker al melden (
[email protected]). We denken dat we met de verbinding van de NBMF en de PAZ een zeer krachtige stap zetten in het beter organiseren van de Behavioral Medicine in Nederland. We hopen dat ook anderen (groepen of individuen) zich bij ons aansluiten en we met elkaar de inhoud en het belang van ons terrein goed onder de aandacht kunnen brengen met relevante spin-off voor de effectiviteit en kwaliteit van zorg
Emotionele impact van In Vitro Fertilisatie (IVF)
Christianne Verhaak
Auteurs informatie: Dr. CM. Verhaak is onderzoeker op de afdeling Medische Psychologie aan het UMC st Radboud, Nijmegen.
Eén op de vijfentwintig kinderen wordt tegenwoordig geboren uit een zwangerschap die met behulp van medisch ingrijpen is ontstaan, in de helft van de gevallen gaat het hierbij om een IVF zwangerschap. Zwanger worden gaat dus bij veel vrouwen niet vanzelf. Een IVF behandeling is een van de laatste behandelingsmogelijkheden voor mensen met vruchtbaarheidsproblemen. Er is sprake van een vruchtbaarheidsprobleem wanneer een vrouw na een jaar onbeschermde coïtus niet zwanger is. Via de huisarts komen veel van deze vrouwen samen met hun partner bij de gynaecoloog terecht voor verdere behandeling. Afhankelijk van de oorzaak van de vruchtbaarheidsproblemen komen paren meteen, of na het niet slagen van minder invasieve vruchtbaarheidsbehandelingen, voor IVF in aanmerking. De IVF behandeling Bij een IVF behandeling zorgt hormonale stimulatie voor een snelle rijping van meerdere eicellen die vervolgens operatief uit de eierstokken worden gehaald om vervolgens in vitro bevrucht te worden door sperma dat in het laboratorium bij de eicellen wordt gevoegd. Twee dagen na deze eicel punctie kunnen zich embryo’s hebben gevormd. Is dat het geval, dan plaatst men maximaal twee embryo’s terug in de baarmoeder. Eventuele ‘rest embryo’s’ kunnen worden ingevroren voor een mogelijk volgende behandeling. Twee tot drie weken na de terugplaatsing van de embryo’s kunnen vrouwen een zwangerschapstest uitvoeren die in ongeveer 20 procent van de gevallen positief is. Door een echo die ongeveer 2 weken later plaatsvindt kan de zwangerschap al dan niet worden bevestigd. Een behandelingscyclus duurt ongeveer 2 maanden. Na drie IVF-behandelingen is ongeveer de helft van de vrouwen zwanger. Als een eerste behandelingscyclus niet slaagt kunnen vrouwen zich na een maand weer opnieuw aanmelden. In theorie kan men in een jaar dus ongeveer 3 behandelingscycli ondergaan. Veel paren wachten echter na een niet geslaagde behandelingscyclus enkele weken of maanden voor ze een nieuwe cyclus starten. Voor vrouwen die na drie
behandelingen nog steeds niet zwanger zijn, is de kans op een zwangerschap erg klein geworden (minder dan 5%). Omdat een IVF behandeling in veel gevallen de laatste behandelingsmogelijkheid is, is de emotionele druk van de behandeling groot. Maar ook de fysieke belasting is aanzienlijk. Vrouwen moeten zichzelf gedurende enkele weken dagelijks injecteren met hormonen. In deze eerste fase van de behandeling is frequent polikliniek bezoek nodig om de rijping van de eicellen in de gaten te houden. De punctie van de eicellen vindt poliklinisch plaats en kan pijnlijk zijn. Ondanks deze fysieke belasting vinden paren de emotionele belasting groter. Waaruit bestaat die emotionele belasting? Om dat te begrijpen is het belangrijk te onderkennen dat een IVF behandeling uit verschillende elementen bestaat die elk verschillende emotionele reacties kunnen oproepen. De dreiging van de behandeling en de onzekerheid over de uitkomst kunnen angst oproepen. De beperkte mogelijkheden om de uitkomst van de behandeling in gunstige zin te beïnvloeden, en het verlies van hoop op zwangerschap als de behandeling niet slaagt, kunnen depressieve gevoelens oproepen1. Emotionele gevolgen Sinds de start van IVF in 1978 is er aandacht geweest voor de psychologische kant van de behandeling. Er zijn nauwelijks longitudinale studies en er is weinig aandacht besteed aan de verschillende typen emotionele reacties. Uit het onderzoek bleek wel dat de ernst van de emotionele reactie op de behandeling bij vrouwen sterk kan variëren. Doel van ons onderzoek was inzicht te krijgen in het beloop van de emotionele reactie op de IVF behandeling en in de aard van die reactie. De totale IVF behandeling stond hierbij centraal, dus van het begin tot na de laatste behandelingscyclus. Daarnaast wilden we nagaan welke vrouwen meer risico lopen op een negatieve emotionele reactie als gevolg van het niet slagen van de behandeling dan andere. Met deze resultaten zou het mogelijk kunnen zijn al in een vroeg stadium vrouwen te identificeren die een groter risico lopen op emotionele problemen na een niet succesvolle behandeling. Onderzoek Vanuit deze achtergrond is in 1998 in het UMC St Radboud een onderzoek gestart waarvoor vrouwen en mannen vragenlijsten hebben ingevuld voor de start van de eerste behandelingscyclus en 6 weken na de eerste en eventueel tweede en derde (en meestal laatste) cyclus. De laatste meting vond plaats 6 maanden na de laatste behandelingscyclus. Zo werd een longitudinaal bestand opgebouwd van minimaal 3 en maximaal 5 metingen per paar. De
emotionele reactie werd gemeten in termen van angst en depressie, waarvoor op ieder meetmoment vragenlijsten (STAI en BDI) werden afgenomen. Bij de selectie van risicofactoren voor een negatieve emotionele reactie hebben wij aansluiting gezocht bij inzichten die naar voren zijn gekomen in andere prospectieve studies in het veld van de psychologie en in het bijzonder de behavioral medicine. Het gaat hierbij om persoonlijkheidsfactoren,2 coping,3-5 cognities met betrekken tot de stressor6 (in dit geval vruchtbaarheidsproblemen) en sociale steun3 (ervaren sociale steun, feitelijke sociale steun en tevredenheid met de partnerrelatie). Deze risicofactoren zijn allemaal gemeten met behulp van vragenlijsten, voor aanvang van de eerste behandelingscyclus. Vierhonderd paren hebben aan het onderzoek meegedaan, 80% van de paren die zich in twee jaar aanmeldden voor een eerste IVF behandeling in Nijmegen. Beloop van de emotionele reactie Voor aanvang van de behandeling verschilden zowel vrouwen als mannen voor wat betreft angst en depressieve stemming niet van leeftijdgenoten zonder vruchtbaarheidsproblemen. Een eerste niet succesvolle behandeling uitte zich bij vrouwen in een stijging van angst en depressieve stemming. Dit bleef min of meer constant tot het laatste meetmoment, zes maanden na de laatste behandelingscyclus. Op dat moment scoorde ongeveer 20% van de vrouwen boven de cut-off van sub-klinisch relevante vormen van angst en/of depressie. Het is opmerkelijk dat de negatieve emotionele reactie constant bleef in de zes maanden na de laatste cyclus, dat er dus geen herstel optrad. In studies naar reacties op ander ingrijpend verlies is er in die 6 maanden na het verlies wel enig herstel te zien.7 Extra opmerkelijk is het dat het niet alleen gaat om depressieve stemming (begrijpelijk als reactie op verlies), maar ook om angst. Die angst zou het gevolg kunnen zijn van voortdurende onzekerheid over het definitieve karakter van de kinderloosheid ondanks het afsluiten van de behandeling. Uit studies bij vrouwen die hun laatste vruchtbaarheids-behandeling enkele jaren achter de rug hebben blijkt dat het merendeel nog steeds twijfelt over mogelijk nieuwe behandelingsmogelijkheden8. Het lijkt erop dat de definitieve erkenning van kinderloosheid pas komt op het moment van het passeren van de vruchtbare leeftijd. Deze voortdurende onzekerheid over het definitieve karakter van de kinderloosheid kan het verwerkingsproces vertragen.
Bij vrouwen die een geslaagde behandeling achter de rug hadden zagen we een daling van zowel angst als depressieve stemming vergeleken met het niveau voor aanvang van de behandeling. Opmerkelijk was dat mannen geen emotionele reactie lieten zien op noch een geslaagde, noch een niet geslaagde behandeling. Hun niveau van angst en depressieve stemming bleef over alle meetmomenten constant. Wie loopt risico op meer emotionele problemen? De betekenis van vruchtbaarheidsproblemen voor de betreffende vrouw (cognities) en de sociale steun waar ze op kan terug vallen bleken belangrijke factoren te zijn in de aanpassing aan een niet geslaagde vruchtbaarheidsbehandeling. Cognities met betrekking tot de vruchtbaarheidsproblemen in termen van meer hulpeloosheid en minder acceptatie bleken risicofactoren te zijn voor een negatievere emotionele reactie. Een stabiele partnerrelatie en voldoende ervaren sociale steun bleken protectieve factoren voor een negatievere emotionele reactie. Hierbij is gecontroleerd voor persoonlijkheidskenmerken (neuroticisme) en emotionele status voor aanvang van de behandeling. Het is opmerkelijk dat cognities ten aanzien van vruchtbaarheidsproblemen en sociale steun, die voor aanvang van de behandeling zijn gemeten, een emotionele reactie konden voorspellen van minimaal 1 tot soms wel twee en een half jaar later. Dat betekent dat het mogelijk moet zijn al op in dat vroege stadium, voor de start van de behandeling, die vrouwen te identificeren die groter risico lopen op emotionele problemen als gevolg van het niet slagen van de behandeling. Dat maakt het ook mogelijk deze vrouwen tijdig extra begeleiding aan te bieden. Die begeleiding zou zich dan moeten richten op de evaluatie van een leven zonder kinderen, de consequenties van kinderloosheid voor de partnerrelatie en relatie met familie en vrienden. Daarnaast zal ook het afronden van vruchtbaarheidsbehandelingen en het eventueel erkennen van het definitieve karakter van de kinderloosheid een belangrijk aandachtspunt kunnen zijn. Of dit inderdaad leidt tot een betere aanpassing van vrouwen aan het niet slagen van de IVF behandeling moet verder onderzoek uitwijzen. Referenties 1. Stanton AL, Tennen H, Affleck G, Mendola R. Coping and adjustment to infertility. J Soc Clin Psychol 1992:11;1-13.
2. Clark LA, Watson D, Mineka S. Temperament, personality, and the mood and anxiety disorders. J Abnorm Psychol 1994:103;103-116. 3. Holahan CJ, Moos RH, Schaeffer JA. Coping, stress resistance and growth: conceptualising adaptive functioning. In: Zeidner M, Endler NS (eds). Handbook of coping: theory, research, applications. Wiley, New York. 1996 pp. 24-43. 4. Terry DJ, Hynes GJ. Adjustment to a low-control situation: reexamining the role of coping responses. J Pers Soc Psychol 1998:74;1078-1092. 5. Stanton AL, Danoff-Burg S, Cameron CL, Bishop M, Collins CA, Kirk SB, Sworoeski LA. Emotionally expressive coping predicts psychological and physical adjustment to breast cancer. J Consult Clin Psychol 2000:68;875-882. 6. Evers AWM, Kraaimaat FW, van Lankveld W, Jongen PJH, Bijlsma JWJ. Beyond unfavorable thinking: The illness cognition questionnaire for chronic diseases. J Consult Clin Psychol 2001:69;1026-1036. 7. Janssen HJEM, Cuisinier MCJ, de Grauw CPHM, Hoogduin CAL. A prospective study of risk factors predicting grief intensity following pregnancy loss. Archiv Gen Psychiat 1997:54;56-61. 8. van Balen F, Trimbos-Kemper TCM. Long term infertile couples: a study of their wellbeing. J Psychosom Obstetrics Gynaecology 1993:14;53-60.
Waterloo
Lorenz Van Doornen
Auteursinformatie: Prof. Dr. L.J.P. van Doornen is hoogleraar gezondheidspsychologie aan de Universiteit van Utrecht Ik weet niet of het wel een goede tactiek is om bij een veldslag met tussenpozen plukjes soldaten op de tegenpartij af te sturen. De verliezen per keer zijn inderdaad beperkt; de grote nederlaag laat langer op zich wachten en de reservetroepen kunnen langer ongestoord hun soldij innen. Het lijkt op de tactiek die in de wetenschap gehanteerd wordt om antwoorden te vinden op belangrijke vragen. We zetten niet te veel middelen tegelijk in, op één afdoend onderzoek, maar verdelen ze in plukjes. Voorkom de beslissende veldslag in de vorm van een definitief onderzoek; het zou het eind van uw bezigheden op dit gebied kunnen betekenen! Redacties ontkennen de kleine nederlagen, in de vorm van negatieve resultaten, door ze niet voor publicatie te accepteren. We inventariseren wel netjes van tijd tot tijd alle speldenprikjes die aan de tegenpartij zijn uitgedeeld door het uitvoeren van een meta-analyse. Het lezen van meta-analyses stemt me altijd droevig. Het is een foto van een slagveld. De restanten van vruchteloze pogingen en van tijd- en materiaalverspilling. De selectie van studies in de voorronde van een meta-analyse op criteria van minimale kwaliteit, doet je meestal de tranen in de ogen springen. Zo’n driekwart van de studies is dermate onder de maat dat het beter ware dat ze nooit waren uitgevoerd. Uit het resterende kwart wordt dan gepoogd tot een schatting van effectgrootte te komen. De helft van de conclusies blijkt dan niets waard omdat de resultaten van de studies te heterogeen zijn. Het berekende effect over de resterende studies is dermate klein dat je er niets aan hebt, of het aantal overblijvende studies is te klein om őberhaupt tot een conclusie te mogen komen. Een laatste duwtje richting wanhoop: uit vele meta-analyses blijkt dat de gevonden effecten kleiner zijn, naarmate de studies methodologisch beter zijn. “More research has to be done”! Meent u dit nou? Op talloze gebieden waar we op dit moment mee bezig zijn, zijn we slechts bezig ons naar een nieuwe meta-analyse toe te ploeteren. Ik wil niet beweren dat we voortaan voor elke vraag maar één goede studie hoeven uit te voeren. In een verkennende fase moet er eerst met vallen en opstaan wat worden
uitgeprobeerd, maar 100 studies lijkt me wel erg veel, en dan volgt er bovendien nog niet eens een antwoord! Waar ligt het aan en wat gaan we er aan doen?
1. Er komt een centraal meldpunt voor onderzoeksvragen (het NBMF bureau), een soort octrooibureau. Dat voorkomt doublures. Ik had al twee keer dit jaar dat er een artikel verscheen dat een van mijn AIO’s op dat moment ook aan het schrijven was. Een van die onderzoeken had plaatsgevonden op een half uurtje rijden van Utrecht. Dat wist ik niet terwijl ik toch aardig rondhang in het land. 2. Laat onderzoek bij voorkeur door onderzoekers uitvoeren. Er is op het ogenblik de trend om onderzoek te implanteren op HBO’s. Daartoe worden dan lectoren aangesteld (dat klinkt universitair) die dat moeten gaan opzetten. Ik benijd ze niet. Onderzoek kun je alleen goed doen in een infrastructuur (academisch klimaat en materieel) die in jaren is opgebouwd. Weggegooid geld dus en burnout voor de lectoren. Ook bij zorginstellingen wil men graag “wat aan onderzoek doen”, maar “een beetje aan onderzoek doen” is weggegooid geld. 3. Verbied alle cross-sectioneel en correlatief onderzoek. Dat gezeur in de discussies van de artikelen dat er geen oorzaak-gevolg conclusies getrokken mogen worden wil ik niet meer zien. Dat is geen excuus, dat wist je van tevoren, en daarom had je er niet aan mogen beginnen! Onderzoek mag voorlopig alleen longitudinaal zijn of experimenteel (met een manipulatie). Een laatste tip: probeer het eens met een onderwerp waar niet iedereen in ons vak al mee bezig is. Voorlopig mag er geen onderzoek meer gebeuren naar de volgende onderwerpen: kwaliteit van leven, het effect van sociale steun, en coping. Daar weten we nu wel genoeg van en het zal niets verrassends meer opleveren. Bovendien is er nooit één patiënt wijzer van geworden, en dat beloofden we toch in onze subsidie aanvraag?
Jeanet Bruil Het meten van kwaliteit van leven bij jeugdigen van 0 - 19 jaar
Symone Detmar Ton Vogels
Auteurs informatie: Dr. J. Bruil, Dr. S. Detmar, en Dr. T. Vogels werken bij TNO Preventie en Gezondheid, Jeugd, Leiden. Naast mortaliteit en morbiditeit is gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven (KvL) een steeds belangrijkere uitkomstmaat geworden. Sinds de jaren ’80 is het een begrip dat ook gebruikt wordt in onderzoek onder kinderen, en dan vooral bij kinderen met een chronische aandoening. Onder KvL wordt hier verstaan het fysiek, emotioneel, sociaal en cognitief functioneren van het kind zoals ervaren en beoordeeld door het kind.1,2 KvL-metingen worden gebruikt om problemen van bepaalde groepen te beschrijven, om groepen kinderen te identificeren die extra begeleiding nodig hebben en om de effecten van aandoeningen, omgevingsfactoren en interventies te evalueren. Tevens worden KvLmetingen gebruikt om kosten-effectiviteit-studies uit te voeren. De meeste instrumenten zijn geschikt voor evaluatie op groepsniveau en bezitten niet de vereiste psychometrische kwaliteiten die nodig zijn voor individueel gebruik. Individuele metingen kunnen echter wel gebruikt worden als handleiding in een gesprek tussen arts, ouder en kind. Hierdoor kunnen onderwerpen naar voren komen die anders niet besproken zouden worden, bijvoorbeeld hoe het spelen met andere kinderen gaat, hoe het op school gaat. Studies bij volwassen patiënten geven aan dat het gebruik van KvL-lijsten in de kliniek een positief effect heeft op de inhoud van en waardering voor gesprekken tussen arts en patiënt.3 Effectevaluatie van individueel gebruik van KvL-instrumenten in de kindergeneeskunde heeft echter nog niet plaatsgevonden. KvL-instrumenten kunnen generiek (algemeen) of ziektespecifiek van aard zijn. De generieke instrumenten zijn geschikt voor alle kinderen, onafhankelijk van welke aandoening het kind heeft. Deze instrumenten omvatten daarom algemene ervaringen die van belang zijn in het leven van alle kinderen, bijvoorbeeld fysieke activiteiten, spelen met andere kinderen, naar school gaan. De ziektespecifieke instrumenten zijn geschikt voor groepen kinderen met een
bepaald ziektebeeld. In deze instrumenten zijn dikwijls de symptomen en behandeling van een specifieke aandoening opgenomen. Zoals in de definitie van KvL al aangegeven wordt, omvatten de instrumenten meerdere dimensies (bijvoorbeeld fysiek, sociaal, emotioneel). In veel instrumenten voor kinderen wordt daarom een profiel gegeven van de scores op de verschillende dimensies. Deze profielen laten zien op welke specifieke domeinen er problemen zijn. Bij kinderen wordt het gebruik van profielen des te meer aangeraden omdat zij geneigd zijn om een minder goed functioneren op een bepaald gebied te compenseren op een ander terrein. Als het bij kwaliteit van leven gaat om de ervaringen van het kind zelf, dan is het eigen oordeel van het kind belangrijk. Dit stelt echter eisen aan het instrument: het moet passen bij het lees- en begripsniveau van de kinderen, de aandacht van hen vast kunnen houden en in een korte tijd ingevuld kunnen worden. Het oordeel van de ouders of verzorgers, uitgevraagd op een manier die vergelijkbaar is met die bij kinderen, kan naast het oordeel van het kind worden gelegd en geeft extra informatie.5,6 In het algemeen zijn de correlaties tussen ouders en kinderen matig. Met name op gebieden die minder zichtbaar zijn voor ouders is de correlatie laag.1,2 Hoewel ouders dikwijls de KvL van hun kind op diverse domeinen lager inschatten dan het kind zelf, geld dat niet voor alle domeinen. Juist op fysieke klachten (buikpijn, hoofdpijn, moeheid) en sociaal functioneren (spelen met anderen, pesten) geven kinderen zelf meer problemen aan dan hun ouders, mogelijk juist doordat dit voor ouders minder waarneembaar is.2 Kinderen vanaf 7-8 jaar kunnen zelfstandig een betrouwbaar KvL oordeel geven. Daar waar kinderen zelf geen oordeel kunnen geven, is het noodzakelijk om af te gaan op het oordeel van ouders. Men moet dan wel rekening houden met de hierboven genoemde verschillen in rapportage. In Nederland zijn verschillende generieke multidimensionele instrumenten verkrijgbaar (zie voor een overzicht het themanummer Tijdschrift voor Kindergeneeskunde, 2003, nr 13 juni 2003).8,9,10 De meeste KvL-instrumenten zijn in eerste instantie ontwikkeld voor kinderen met een chronische aandoening. Een aantal instrumenten is in Engelstalig gebied ontwikkeld. Dit kan echter leiden tot het opnemen van items die in andere culturen minder relevant zijn. Inmiddels vindt steeds meer onderzoek internationaal plaats, wat het mogelijk maakt te vergelijken tussen landen en culturen. In 2001 is daarom een groot Europees project gestart
voor de ontwikkeling van een generiek Europees KvL-strument voor kinderen van 8-18 jaar, KIDSCREEN.4,7 Aan de ontwikkeling van dit instrumenten werkten bij aanvang zeven landen mee. Inmiddels zijn 13 Europese landen aangesloten (zie voor meer informatie www.kidscreen.org). Tegelijkertijd is er DISABKIDS gestart, dat dezelfde fasering en procedures heeft gevolgd. De doelstelling van KIDSCREEN was te komen tot een generiek instrument voor kinderen van 8 tot 18 jaar. Het project DISABKIDS had het ontwikkelen van een module voor kinderen met een chronische aandoening (ongeacht de specifieke aandoening) en een aantal ziektespecifieke modules, onder andere voor kinderen met astma, diabetes en epilepsie (zie voor meer informatie www.disabkids.org). Een van de eerste stappen in de ontwikkeling van de KIDSCREEN-vragenlijst was het houden van focusgroep interviews met kinderen van 8-19 jaar in de zeven landen die deelnamen vanaf de start van het project. Doel van deze groepsinterviews was het inventariseren van de betekenis van KvL voor gezonde kinderen, het inventariseren van belangrijke domeinen en voorbeelden van items die aansluiten bij het taalgebruik van jeugdigen van verschillende leeftijden in verschillende landen. Analyse van deze interviews gaf aan dat onderwerpen in het sociale en emotionele domein veel genoemd werden door de kinderen, terwijl deze onderwerpen in de meeste KvL-instrumenten dikwijls niet de nadruk krijgen. Een soortgelijke inventarisatie bij kinderen met een chronische aandoening leverde geen nieuwe generieke onderwerpen op (Detmar et al, in preparation). Op basis van de focusgroepinterviews werden items geselecteerd en geformuleerd. Deze zijn, per land, door een klein aantal kinderen en ouders beoordeeld op duidelijkheid, begrijpelijkheid en relevantie. Vervolgens is de lijst in een pilotstudy geëvalueerd. In 2003 heeft in een grote studie in 13 landen de normering van de lijst plaatsgevonden. Er zijn drie versies van de lijst beschikbaar. De KIDSCREEN- 52 itemversie is ontwikkeld voor een uitgebreide analyse van KvL van jeugdigen en levert een profielmaat op met 10 schalen (fysiek welbevinden, psychologisch welbevinden, emoties, zelfbeeld, autonomie, relatie met ouders, sociale steun en vrienden, school, pesten, financiën). Deze lijst is met name bedoeld voor klinisch onderzoek naar de behoefte van bepaalde groepen en voor evaluatie van interventies. De KIDSCREEN-27 itemversie (5 schalen; fysiek welbevinden, psychologisch welbevinden, autonomie en ouders, sociale steun en vrienden, school) is een meer gecomprimeerde versie en is vooral bedoeld voor klinisch onderzoek waarin van meerdere (eventueel ook ziektespecifieke) instrumenten gebruik wordt gemaakt. De KIDSCREEN 10-
itemversie is bij uitstek geschikt voor epidemiologisch onderzoek, bijvoorbeeld ten behoeve van lokaal, landelijk of Europees beleid. Al deze versies zijn betrouwbaar en valide gebleken. Zowel met behulp van conventionele methoden als itemresponse technieken is de schaalstructuur onderzocht en vervolgens zijn beschrijvingen gegeven van de betekenis van hoge versus lage scores (manual, the KIDSCREEN group, in preparation). De KvL-instrumenten die de laatste jaren beschikbaar zijn gekomen bieden een waardevol inzicht in het functioneren van jeugdigen, zoals beoordeeld door de jeugdigen zelf op diverse belangrijke domeinen in hun leven. Afhankelijk van het doel van het onderzoek en de doelgroep kunnen Nederlandse onderzoekers een keuze maken uit de diverse beschikbare instrumenten. Het wordt nu dan ook mogelijk om onderzoek te doen naar de factoren die de KvL van kinderen beïnvloeden, zowel bij gezonde kinderen als bij kinderen met een chronische aandoening. Inzicht hierin kan mede richting geven aan het ontwikkelen en uitzetten van interventies en het evalueren hiervan en aan het formuleren en evalueren van beleid. Referenties 1. Verrips GH, Vogels AGC, Verloove-Vanhorick SP, Fekkes M, Koopman HM, Kamphuis RP, Theunissen NCM, Wit JM. Measuring health-related quality of life in a child population. J Appl Therapeutics 1997;1:357-360. 2. Bruil J. Development of a quality of life questionnaire for children with a chronic illness. Leiden; Leiden University Doctoral dissertation Health Psychology, 1999. 3. Detmar SB, Aaronson NK. Quality of life assessment in daily clinical oncology practice: a feasibility study. Eur J Cancer 1998;34(8):1181-1186. 4. Sieberer U, Gosch A, Abel T, Auquir P, Bellach BM, Bruil J, Dur W, Power M, Rajmil L. Quality of life in children and adolescents: a European public health perspective. Soz Praventivmed 2001;46(5):294-302. 5. Lagreca AM. Issues and perspectives on the child assessment process. In: A.M. La Greca (ed) Through the eyes of the child: obtaining self-reports from children and adolescents. Boston: Allyn and Bacon, 1990a.:3-17. 6. Achenbach TM, McConnaughy SH, Howellct. Child/adolescent behavioral and emotional problems: implications of cross-informant correlations for situational specificity. Psychological Bulletin 1987;101:213-232.
7. Ravens-Sieberer U, Gosch A, Abelt T, Auquier P, Bellach B, Bruil J, Dur W, Power M, Rajmil L, and the European Kidscreen group. Quality of Life in children and adolescents: A European Health Perspective. Soc Prev Med 2001;46:294-302. 8. Rajmil L, Herdmn M, Fernandez de Sanmamed MJ, Detmar S, Bruil J, RavensSieberer U, Bullinger M, Simeoni MC, Auquier P, and the KIDSCREEN group. Generic health-related quality of life instruments in children and adolescents: a qualitative analysis of content. J of Adolescent Health 2004;34-37. 9. Eisesr C, Morse R. A review of measures of quality of life for children with chronic illness. Arch Dis Child 2001;84(3):205-211. 10. Koopman HM, Bruil J, Detmar SB, Baars RM, Wit JM. Het meten van gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven van kinderen met een chronische ziekte. Tijdschr Kindergeneesk 2003;71(3):82-88.
(On)voldoende bewegen: Macht der gewoonte?
Marieke Verheijden Karin Proper
Auteurs informatie: Dr. ir. M.W. Verheijden en Dr. K.I. Proper werken bij TNO Arbeid, Hoofddorp.
Inleiding De determinanten die gecorreleerd zijn met lichamelijke activiteit zijn meerdere malen in kaart gebracht in systematische literatuuroverzichten.1,2 Veel aandacht is uitgegaan naar de determinanten uit de theorieën van gepland en beredeneerd gedrag.3,4 Het voorspellend en verklarend vermogen van modellen die beweeggedrag proberen te verklaren op basis van deze determinanten, is echter beperkt en onderstreept het belang van een nieuwe aanpak. Voor lichamelijke activiteit net als voor andere vormen van gedrag die mensen met grote regelmaat uitvoeren, is het sterk de vraag is in hoeverre het daadwerkelijk gaat om een voortdurende bewuste beslissing.5 Het idee dat gedrag dat regelmatig uitgevoerd wordt een onbewuste, stabiele gewoonte wordt, biedt in dit verband aanknopingspunten. Het gedrag op een willekeurig tijdstip 2 zal dan sterk lijken op het gedrag op tijdstip 1, tenzij mensen tussentijds bewust besloten hebben om hun gedrag te veranderen. Een dergelijke bewuste beslissing kan bijvoorbeeld in gang worden gezet door een leefstijlinterventie. Op basis van gegevens uit een interventiestudie wordt in het huidige artikel besproken wat de rol van gewoonte en de veelgebruikte andere determinanten van gedrag (attitude, eigen effectiviteit en subjectieve norm) is bij lichamelijke activiteit.
Methoden In September 2001 namen 414 werknemers deel aan de Nationale Gezondheidstest. In deze test leidden fysieke testen en een uitgebreide leefstijlanamnese met behulp van een vragenlijst tot een advies dat voornamelijk gericht was op bewegen. Aan 204 deelnemers werd gevraagd om na 4 maanden nogmaals de vragenlijst in te vullen. Aan 210 andere deelnemers werd
gevraagd zowel de fysieke testen als de vragenlijst te herhalen. De analyses die in dit artikel beschreven worden, zijn gebaseerd op beide groepen deelnemers. Waar nodig is hier in de analyses voor gecorrigeerd. Lichamelijke activiteit werd nagevraagd aan de hand van de Nederlandse Norm Gezond Bewegen (NNGB: minimaal vijf dagen per week minimaal 30 minuten matig intensief bewegen) en de Fitnorm (minimaal drie keer per week minimaal 20 minuten inspannende sport of zware lichamelijke activiteit).6-8 Deelnemers die aan geen van beide normen voldeden, werden volgens de combinorm geclassificeerd als ‘onvoldoende actief’’.9 Alle andere deelnemers werden geclassificeerd als ‘voldoende actief’. Omdat gewoonte regelmatig geoperationaliseerd wordt als ‘eerder gedrag’,5 is lichamelijke activiteit bij de voormeting opgenomen als gewoontemaat bij de analyses voor het voorspellen van lichamelijke activiteit bij de nameting. Op basis van de vragen naar lichamelijke activiteit en intentie zijn drie categorieën gevormd voor motivatie tot gedragsverandering. Voldoende actieve deelnemers werden geclassificeerd als actor. Onvoldoende actieve deelnemers die waarschijnlijk/zeker overwogen om meer te gaan bewegen, werden geclassificeerd as contemplator. Alle andere onvoldoende actieve deelnemers werden geclassificeerd als precontemplator. De vragenlijst naar de determinanten van beweeggedrag bestond uit 12 attitude-items, 9 items over eigen effectiviteit en 6 items over subjectieve norm. Met behulp van correlatie-, factor- en betrouwbaarheidsanalyses10 werden zes factoren geconstrueerd (2-7 items per factor, Cronbach’s alpha: 0.58-0.83). Meer informatie over de items en factoren is bij de auteurs op te vragen. Univariate en multivariate logistische regressie-analyse werd toegepast om te onderzoeken of motivatie tot gedragsverandering, gewoonte en de determinanten van gepland gedrag bijdroegen aan de verklaring van beweeggedrag.
Resultaten De deelnemers, waarvan 57% vrouw was, waren in 2001 gemiddeld 40 jaar. Vooral het vertrouwen dat de deelnemers hadden in hun eigen vaardigheden om meer te bewegen was hoog (gemiddeld 4,3; schaal 1-5, een hoge score weerspiegelt een positieve cognitie t.a.v.
meer bewegen). De laagste scores werden gevonden voor het vertrouwen dat deelnemers in zichzelf hadden om ook onder bijzondere omstandigheden meer te bewegen (gemiddeld 2,2). Voor 172 deelnemers (42%) was volledige informatie beschikbaar bij de voor- en de nameting. Multivariate regressie-analyse liet zien dat gewoonte (beweeggedrag bij de voormeting, p<0.01), motivatie tot gedragsverandering (precontemplatie, contemplatie, actie, p=0.07) en de steun van anderen (p=0.08) samen 29% van de variantie in beweeggedrag bij de nameting verklaarden. Er was geen interactie tussen gewoonte en de determinanten van gedrag in de verklaring van beweeggedrag bij de nameting. Ook werd beweeggedrag bij de nameting niet beïnvloed door de vooraf aangekondigde fysieke nameting die bij de helft van de deelnemers werden uitgevoerd.
Discussie In dit onderzoek werd gewoonte (geoperationaliseerd als beweeggedrag bij de voormeting) gebruikt om beweeggedrag bij de nameting te verklaren. Net als in eerder onderzoek5 bleek gewoonte een sterke voorspeller te zijn. Ondanks het nadrukkelijke doel van de Nationale Gezondheidstest om deelnemers te motiveren (meer) te gaan bewegen, was het verband tussen huidig en vroeger gedrag sterker dan tussen huidig gedrag en de determinanten die bij bewuste gedragsverandering een rol kunnen spelen. Veel van de huidige inspanningen (zowel in onderzoek als in de praktijk) op het gebied van gedragsverandering zijn echter gebaseerd op de ‘oude’ veronderstellingen dat gedrag bewust gestuurd is. De veronderstelling dat veel gezondheidsgedrag wellicht vooral onbewust plaatsvindt, leidt tot een nieuwe benadering waarin ongezonde gewoontes afgeleerd moeten worden, zodat stabiele gezonde gewoontes gevormd kunnen worden. Bewustwording kan hieraan wellicht bijdragen.11 Zelfbewustzijn zou bijvoorbeeld bijdragen aan een verhoogd bewustzijn van de eigen doelen, waardoor meer behoefte ontstaat om deze doelen te bereiken. Ook zou bewustzijn gepaard gaan met een hogere controle over het gedrag. Wanneer mensen bewust nadenken over hun ongezonde gedrag, zijn er bovendien mogelijkheden voor interventies op basis van de theorieën van gepland en beredeneerd gedrag. Ook voor bewuste mensen blijft het veranderen van gewoontes echter geen makkelijk proces.
Referenties 1. Sallis JF, Owen N. Determinants of phsyical activity. In: Sallis JF, Owen N (eds). Physical activity and behavioral medicine, p110-134. SAGE Publications, Inc. Thousand Oaks, CA., 1999. 2. Trost SG, Owen N, Bauman AE, Sallis JF, Brown W. Correlates of adults’ participation in physical activity: review and update. Medicine & Science in Sports & Exercise 2002, 34(2), 1996-2001. 3. Ajzen A, Fishbein, M. Understanding attitudes and predicting social behavior. NJ: Prentice-Hall, 1980. 4. Ajzen I. The theory of planned behavior. Organizational Behavior and Human Decision Processes 1991, 50, 179-211. 5. Aarts H, Paulussen T, Schaalma H. Physical exercise habit: on the conceptualization and formation of habitual health behaviours. Health Education Research. Theory and Practice 1997, 12(3), 363-374. 6. Pate RR, Pratt M, Blair SN, Haskell WL, Macera CA, Bouchard C, Buchner D, Ettinger W, Heath GW, King AC, Kriska A, Leon AS, Marcus BH, Morris J, Paffenbarger RS, Patrick K, Pollock ML, Rippe JM, Sallis J, Wilmore JH. Physical activity and public health, a recommendation from the Centers for Disease Control and Prevention and the American College of Sports Medicine. Journal of the American Medical Association 1995, 273(5), 402-407. 7. Pollock ML, Gaesser GA, Butcher JD, Després JD, Dishman RK, Franklin BA, Garber, CE. The recommended quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory and muscular fitness, and flexibility in healthy adults. Medicine & Science in Sports & Exercise 1998, 30, 975-991. 8. Kemper HGC, Ooijendijk WTM, Stiggelbout M. Consensus over de Nederlandse Norm voor Gezond Bewegen. Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen 2000, 78, 180-183.
9. Ooijendijk WTM, Hildebreandt VH, Stiggelbout M. Bewegen in Nederland 2000: Eerste resultaten van de monitorstudie Bewegen en Gezondheid. In: Ooijendijk WTM, Hildebrandt 11. VH, Stiggelbout M (eds). Trendrapport Bewegen en Gezondheid 2000/2001, p7-24. Hoofddorp: TNO Arbeid, 2002. 10. Hair JF (jr), Anderson RE, Tatham RL, Black WC. Multivariate data analysis. Fifth ed. Upper Saddle River, New Jersey: Prentice-Hall, 1998. 11. Carver CS, Scheier MF. Attention and self-regulation: A control-theory approach to human behavior. New York: Springer, 1981.
Bruggen bouwen in Brugge
Ellen Smets
Auteurs informatie: Dr. E. Smets werkt als onderzoeker op de afdeling Medische Psychologie aan het AMC/Universiteit van Amsterdam In het Memling museum te Brugge hangt een schilderij van een anonieme meester met daarop de afbeelding van een chirurgijn met een klein, heel scherp mesje in zijn rechterhand. De punt van dat mesje zweeft slechts een paar millimeter boven de oogbol van een kind. Veel contact is er niet tussen de heelmeester en het weerloze kind in zijn armen. De 17e eeuwse arts houdt het kind met zijn linkerarm in een houtgreep terwijl hij ‘in de camera’ kijkt, niet naar zijn patientje. Het Memling museum is gevestigd in het fraaie St. Jan’s Hospitaal waar van 14 tot 17 September het International Conference on Communication in Health Care plaatsvond, georganiseerd door the European Association for Communication in Healthcare (EACH). In tegenstelling tot de afbeelding op het schilderij was het congres één groot pleidooi voor contact tussen arts en patiënt, met thema’s zoals shared decision making, patientcenteredness, information needs en communication barriers. Slechts 4 jaar geleden werd EACH opgericht en inmiddels trekt het congres al 450 bezoekers. Het aardige van dit congres is dat het behalve onderzoekers ook veel mensen uit de praktijk lokt, zoals artsen, therapeuten en/of onderwijsgevenden. Voor hen hebben de presentaties over onderzoek toegevoegde waarde. Er zijn bij dit congres ook veel workshops. Daarin worden bijvoorbeeld methodes voor de toetsing van communicatieve vaardigheden van geneeskunde studenten toegelicht (Hulsman, NL) of is er aandacht voor de consultvoering met families (Cole-Kelly en Campbell, USA). Als onderzoeker vind ik zo’n workshop vaak stimulerend. Het toegepaste karakter van het congres heeft ook implicaties voor de inhoud van de voordrachten. Veel theorie ben ik er niet tegengekomen. Wel veel beschrijvingen van de praktijk en interventies om die praktijk te verbeteren. Bijvoorbeeld evidentie dat het met de informed consent procedures in de pediatrie niet zo nauw wordt genomen (Siminoff, USA) en dat training aan clinici over hoe een informed consent gesprek te voeren wel perspectief op
verbetering lijkt te bieden (Brown, USA). Beschrijvend waren ook de studies naar de relatie tussen patiëntenvertrouwen en continuïteit in de zorg ( Smith, USA) en met de mate van patiëntgerichtheid van de arts (Calnan, UK). Tijdens dit congres was er bovendien aandacht voor ethische kwesties zoals de vraag hoe ethisch verantwoord het is om patiënten met behulp van allerlei informatie materiaal (How to survive your hospital stay!) mede verantwoordelijk te maken voor het voorkomen van medische fouten (Enwistle, UK). Een andere voordracht behandelde de morele rechtvaardiging van patiëntgerichtheid (Beach, USA). De plenaire sessies vielen helaas tegen. Aan de organisatoren van een congres de taak om sprekers voor een plenaire sessie op inhoud en performance te selecteren. Voor een congres dat gaat over communicatie is enige aandacht voor voordrachtskwaliteiten toch niet te veel gevraagd. Helaas, twee sprekers meenden zonder of met slechts 5 dia’s en een overdaad aan anekdotes een publiek te kunnen boeien. Wat mij betreft slaagden ze daar niet in. Een gemiste kans want het zijn vaak de plenaire sessies die een congres een samenbindend element geven. Dat neemt niet weg dat ik weer met een aantal ideeën voor onderzoek en uitbreiding van het netwerk huiswaarts ben gekeerd. En daar bezoek je een congres tenslotte voor.
De behandeling van een post-traumatische stress-reactie na opname in het ziekenhuis; een gevalsbeschrijving
Floor Bennebroek Evertsz
De behandeling van een post-traumatische stress-reactie na opname in het ziekenhuis; een gevalsbeschrijving. Auteursinformatie: Floor Bennebroek Evertsz’ is GZ-psycholoog BIG/ Psychotherapeut BIG, geregistreerd cognitief gedragstherapeut (VGCT) en geregistreerd seksuoloog (NVVS). Zij is werkzaam op de Afdeling Medische Psychologie van het Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam. Inleiding Patiënte, een 27-jarige vrouw met een chronische pancreatitis, wordt naar mij verwezen door de internist. Haar ziektegeschiedenis is als volgt: in 2001 ondergaat patiënte een kijkoperatie in verband met galstenen in de galblaas. Hierna houdt zij pijnklachten. Vervolgens ondergaat zij hiervoor een ERCP (endoscopische retrograde canulatie van de Papil van Vater). Bij nader onderzoek wordt een achtergebleven operatieklip gevonden. Vervolgens ontsteekt haar alvleesklier en raakt patiënte in shock. Zij heeft vocht achter de longen en ARDS (adult respiratory distress syndrome). Er volgt een intensive care opname die drie dagen duurt. Het is de vraag of patiënte het overleeft, doch zij herstelt. De reden om nu - een jaar na deze laatste ziekenhuisopname – hulp te zoeken is dat ze toenemend last van angstaanvallen heeft. Daarbij trilt zij over haar gehele lichaam (soms wel een uur lang) en voelt een brok in de keel. Voorts dringen zich allerlei herinneringsbeelden op van de diverse opnames, onder meer het plaatsen van een pleuradrain. Triggers hiervan zijn zeer divers: algemene vragen naar hoe het met haar gaat, opmerkingen of grappen over het verblijf in het ziekenhuis (“je had wel dood kunnen zijn’’, “heb je een plek op je lichaam zonder littekens?”), het koude weer net als ten tijde van de ziekenhuisopname, een bezoek aan de huisarts. Zo ook raakt patiënte bij een bezoek aan de plastisch chirurg volledig in paniek als zij op de tafel voor controle ligt. Ook bij een volgend bezoek aan de behandelend specialist, die voorstelt om ter controle een endoscopisch onderzoek te doen, reageert zij wederom met extreme herbelevings- en angstreacties. Duidelijk is dat medische behandelingen telkens weer angst en vermijdingsreacties zullen oproepen. Patiënte tracht de
angstige gevoelens te vermijden door niet meer naar buiten te gaan, zich af te sluiten in het contact met anderen of haar gedachten af te leiden door aan andere zaken te denken. In het algemeen is zij schrikachtig en gespannen zonder duidelijke aanleiding. Ook heeft zij last van slaapproblemen (nachtmerries). Ik constateer dat hier sprake is van een post-traumatische stress-reactie (PTSS). Hieronder wordt de gedragstherapeutische behandeling van PTSS met de bijbehorende technieken en interventies nader beschreven. Deze behandeling volgt logisch uit een tweetal theoretische verklaringsmodellen, die aan het eind van dit betoog kort besproken zullen worden. De psychotherapeutische behandeling van patiënte Aanvankelijk geef ik voorlichting over de diagnose en de bijbehorende symptomen van PTSS. Voorts leg ik uit dat patiënte met behulp van imaginaire exposure (IE) de onderdrukte emoties alsnog kan beleven en uiten. Doel is dan haar klachten te reduceren. Bij een meervoudig trauma is het belangrijk om samen met de patiënte een angsthiërarchie samen te stellen met traumatische gebeurtenissen. In de meest angstige situatie beschrijft patiënte als kerngevoelens extreme angst, paniek en machteloosheid; er wordt een longdrain geplaatst, patiënte ligt op haar buik op de operatietafel en wordt wakker tijdens de operatie. Zij voelt een stekende pijn, weet nauwelijks waar zij is en kan niets doen. In een tweede zeer bedreigende situatie zijn de kerngevoelens verdriet, het alleen zijn en het verlangen naar moeder. Zij is alleen achtergelaten in het ziekenhuis, heeft extreme pijnen en zoekt het knopje om hulp te roepen. Niemand komt. Een derde situatie is de opmerking van een arts met betrekking tot abcessen “We moeten ze even aanprikken”. Hij verdwijnt vervolgens en laat patiënte drie uur lang in het ongewisse. Patiënte ervaart angst en paniek over wat er komen gaat. Ten slotte noemt zij de opmerking van een zaalarts “Goh dit heb ik nog nooit gezien, die zit vast, helemaal verkleefd”. Deze opmerking brengt hevige paniek teweeg. De algemene kerngevoelens tijdens de trauma’s verwoordt patiënte als onveiligheid, controleverlies en machteloosheid. Gezamenlijk komen we op veiligheid als een tegenovergesteld c.q. incompatibel gevoel (contraconditionering). Patiënte dient zich tijdens de zitting een situatie voor te stellen waarin zij zich veilig heeft gevoeld. Zij komt op het beeld dat zij op haar rechterzij ligt onder een wit bloemetjes dekbed. Ik vraag haar ter plekke een passende lichaamshouding aan te nemen: met opgetrokken benen in een hoek van de bank. Patiënte zou zichzelf als volgt kunnen toespreken: “het komt allemaal goed” (slogan).
Thuis oefent patiënte een paar keer per dag met het oproepen van dit met het trauma onverenigbare gevoel en dat gaat goed. Ik geef uitleg over deze techniek als paniekmanagement bij eventuele herbelevingen. Als zij het oproepen van het veilige gevoel volledig beheerst, past zij het toe wanneer zij overweldigt wordt door angst en paniekgevoelens. Ook wordt de techniek gebruikt bij de zogenaamde TV scherm methode (zie hieronder). TV scherm methode Ik geef uitleg over imaginaire exposure (IE) met behulp van de techniek van de TV schermen. Er zijn twee netten: op Net 1 speelt het trauma zich af en op Net 2 kan het incompatibele veilige gevoel worden opgeroepen (door middel van slogan, houding en beeld). Afgesproken wordt dat patiënte de situatie kiest die bovenaan de angsthiërarchie staat. Indien de spanning op een schaal (0-10) groter is dan 8 zal zij overschakelen op Net 2. Patiënte heeft de denkbeeldige afstandsbediening. Ik vraag naar wat er is gebeurd, wat ze voelde, dacht en heeft gedaan. Patiënte haalt zich de operatie (het plaatsen van de longdrain) zo levensecht mogelijk voor de geest. In de ik-vorm vertelt patiënte dat ze op de operatietafel ligt, wakker wordt, een ondraaglijke, stekende pijn voelt en niet weet wat er aan de hand is. Ze wil schreeuwen (“hou op, stop”), maar kan niets uitbrengen. De pijn wordt heviger. Het lijkt alsof er in haar zij wordt geboord en gezaagd. Zij ziet twee blauwe ogen achter brilglazen en een groen mondkapje. Ze voelt een enorme paniek opkomen en de tranen stromen over haar wangen. Ik vraag patiënte de mate van angst aan te geven. Zij geeft aan over te willen schakelen naar Net 2, haar angst niveau is hoger dan 8. Patiënte roept het incompatibele veilige gevoel op. Haar angstniveau zakt en zij kan terugkeren naar de traumatische situatie. Na de exposure sessie is patiënte verdwaasd en moe. Ook voelt ze opluchting; zij dacht dat ze uit elkaar zou barsten van emotie en dat viel mee. Ze verbaast zich over het feit dat zij zich zo in de situatie kon inleven en zij herinnerde zich allerlei zaken die ze kwijt was: de vele stemmen, de geur van bloed, geluiden van apparatuur, dat zij niet kon praten. Als huiswerk moet patiënte de op band opgenomen beschrijving van het trauma afluisteren. Bij ‘rescripting’ wordt een emotioneel beladen herinnering met behulp van de verbeelding als het ware herschreven. Deze techniek gebruik ik in de IE situatie waarin patiënte zich totaal verlaten voelde in het ziekenhuisbed. Van te voren spreken we af hoe zij de gebeurtenis zal veranderen. Ze zal haar moeder de ziekenhuiskamer binnen laten komen op het moment dat ze zich alleen en verdrietig voelt. Wederom werken we met de TV scherm methode. Patiënte schakelt over naar Net 1: ze ligt
alleen in een ziekenhuisbed en voelt een ondraaglijke pijn over haar hele lichaam. Patiënte drukt op de alarmbel maar er komt niemand langs. Wel hoort ze allerlei stemmen op de gang. Een extreem gevoel van verdriet en eenzaamheid overweldigt haar. Ik vraag patiënte het beeld op te roepen dat haar moeder de kamer binnenkomt. Resultaat van de behandeling Na tien sessies nemen de PTSS klachten af. We hebben niet alle situaties van de angsthiërarchie door hoeven werken, de eerste twee waren voldoende. Een belangrijk resultaat is dat patiënte aan de ziekenhuisperiode terug kan denken en erover kan praten zonder angstig te worden of in paniek te raken. Zij ziet dan ook niet meer op tegen een bezoek aan de behandelend specialist in het ziekenhuis; kortom de medische behandeling kan weer worden voortgezet. Tot slot enige theoretische beschouwingen over de behandeling van PTSS Het toepassen van herhaaldelijke en langdurige blootstelling aan trauma gerelateerde stimuli (IE) vloeit logisch voort uit de vermijdingshypothese (Arntz,1995). In deze theorie staat centraal dat herbeleving optreedt bij een veelheid aan situaties die in verband staan met het trauma. Hierdoor raken verschillende interne stimuli (gedachten en gevoelens) en externe stimuli (plaatsen en voorwerpen) op grond van conditioneringsprocessen geassocieerd met pijnlijke gevoelens. Uit angst door de traumatische gevoelens overspoeld te raken gaat patiënte deze stimuli vermijden. Dit gedrag wordt in stand gehouden doordat het afname of voorkoming van negatieve gevoelens tot gevolg heeft. Uitdoving van traumatische gevoelens kan hierdoor niet plaatsvinden. Deze worden juist versterkt. Het doel van imaginaire exposure is deze angst en vermijdingsreacties te verminderen. De afname van emotionaliteit wordt als nieuwe kennis toegevoegd aan de geheugenrepresentatie van het trauma. Bij een volgende confrontatie met triggers die aan het trauma refereren wordt deze gewijzigde, minder heftige nieuwe kennis geactiveerd. Dit is het proces dat we kennen als verwerking (Foa & Kozak, 1986; Korrelboom & Broeke, 1998) Korrelboom en Broeke (1998) introduceren het begrip contraconditionering als het werkzame mechanisme bij de verwerking van trauma’s onder verwijzing naar Lang (1985). Lang stelt dat de emotionele informatie van een trauma op 3 niveau’s in het geheugen is gecodeerd. 1) De actie respons code; deze bevat informatie over de responsen die horen bij de emotionele gebeurtenis: motorisch (bijvoorbeeld vechten, vluchten), en ook fysiologisch (bijvoorbeeld hartslag, ademhaling). 2) De stimulus code; hierbij gaat het om informatie over de uiterlijke
kenmerken van de emotionele gebeurtenis: beelden (groene pakken, mondkapjes, lampen van de operatie tafel), geluiden (bewakingsapparatuur van de IC, zware ademhaling) en geuren (zweet, urine, ontlasting). 3) Betekenisverlening; het gaat dan om talige interpretaties en associaties rondom de stimulus-responspresentaties. Bijvoorbeeld “de pijn is ondraaglijk, ik loop gevaar, ik moet vluchten”. Bij onverwerkte trauma’s is de gebeurtenis min of meer in het geheugen opgeslagen zoals de patiënt het destijds heeft ervaren. Het trauma en de implicaties ervan zijn nog onvoldoende geïntegreerd in bestaande kennisstructuren, waardoor de oorspronkelijke informatie gemakkelijk en snel geactiveerd raakt. Volgens deze visie zou de behandeling eruit moeten bestaan de codering van het trauma in het geheugen te wijzigen. Nieuwe met het trauma onverenigbare informatie moet worden toegevoegd aan het bestaande emotionele netwerk, bijvoorbeeld in de vorm van contraconditionering of door imaginatie technieken (zoals hierboven beschreven). Of er nu met exposure wordt behandeld of met contraconditionering of een combinatie van beiden, een belangrijk punt is dat de opgeroepen gevoelens ‘echt’ moeten zijn. Hoe dikwijls ook over de traumatische ziekenhuisperiode is gedacht en gesproken, het gaat erom de gevoelens ‘werkelijk’ te ervaren. De mogelijkheden om afleiding te zoeken (het is niet echt, het is maar therapie) moeten worden geminimaliseerd. Met andere woorden het is van cruciaal belang dat patiënte haar gevoelens niet vermijdt, waardoor de kans op een geslaagde behandeling gemaximaliseerd wordt. Literatuur - Arntz, A. (1995), Exposure en de behandeling van Post traumatische stress stoornis. In: C.A.L. Hoogduin, P. Schnabel, W. Vandereycken, K. van der Velden & F.C. Verhulst (red). Jaarboek voor psychiatrie en psychotherapie 1994-1995. Bohn Stafleu Van Loghum. - Foa, E.B., & Kozak, M.J. (1986). Emotional processing of fear: exposure to corrective information. Psychological Bulletin, 99, 20-35. - Korrelboom, K. & ten Broeke, E., Trauma, geheugen en contra-conditionering van de UCS representatie. Dth 3 jaargang 18 september 1998. - Lang, P.J. (1985). The cognitive psychofysiology of emotion: fear and anxiety. In: A.H. Tuma & J.D. Maser (eds.) Anxiety and the anxiety disorders. Hillsdale: Lawrence Erlbaum Associates Publishers.
Kort nieuws
Joost Dekker voorzitter Strategic Planning Committee Het NBMF lid Prof. Dr. Joost Dekker is onlangs unaniem gekozen als voorzitter van de Strategic Planning Committee of the International Society of Behavioral Medicine (ISBM). Het Strategic Planning Committee ontwikkelt het strategisch plan van de ISBM. De voorzitter belegt bijeenkomsten om het plan te ontwikkelen, houdt bij of de voorgenomen acties daadwerkelijk worden uitgevoerd en gaat na of er behoefte is aan verdere ontwikkeling van het plan. Belangrijke onderwerpen in het plan zijn momenteel onder meer het bevorderen van het ontstaan van nieuwe behavioral medicine verenigingen (met name in niet-westerse landen) en het ondersteunen van de wetenschappelijke ontwikkeling van behavioral medicine. Inmiddels is ook al bekend dat Prof. Dr. Joost Dekker vanaf 2007 de nieuwe Editor in Chief van het International Journal of Behavioral Medicine wordt.
"De dokter maakt mij ziek" is de titel van een 50 minuten durende Tegenlicht documentaire van de VPRO over ziekteverzuim en WAO (voorlopig uitzenddatum is op 12 december 2004 vastgesteld). In plaats van voorkomen lijkt het huidige beleid juist vaak tot arbeidsongeschiktheid te leiden. In de uitzending komen patiënten, een fysiotherapeut/psycholoog, een orthopaedisch chirurg en een verzekeringsarts aan het woord. Er wordt uitgelegd op welke manier langdurig, en soms zelfs onnodig, onderzoek en behandeling van een patiënt juist klachten kunnen onderhouden. Chronische klachten zijn een hoofdoorzaak voor arbeidsongeschiktheid. In de documentaire wordt met name gefocused op het feit dat er onvoldoende aandacht is voor de gedragsmatige aspecten in relatie tot ziekte en verzuim.
Handboek psychologische interventies bij chronisch-somatische aandoeningen Pool G, Heuvel F, Ranchor AV, Sanderman R. (red.)
2004 (1e druk). 666 pagina’s. ISBN 90 232 3844 3. Prijs € 75,00 In dit interventie handboek worden suggesties gedaan voor het verbeteren van de psychosociale begeleiding van mensen met een chronisch-somatische aandoening. De tot op heden veelal fragmentarisch beschikbare expertise op dit gebied is hiervoor verzameld en gestructureerd weergegeven in dit naslagwerk. Het boek is met name bedoeld voor gezondheidszorg psychologen (klinisch psychologen, psychotherapeuten, eerstelijns psychologen, psychologen werkend in een medische setting), maar ook voor anderen die zich beroepsmatig of anderszins bezighouden met de psychologische hulpverlening aan chronischsomatisch zieken (zoals maatschappelijk werkenden en huisartsen).
Rectificatie
In het artikel van Willem van Son en Frans Albersnagel -in het Nederlands Tijdschrift voor Behavioral Medicine 2004:15:1 p20-23. - is een foutje geslopen. Op blz. 22, regel 12 van onderen staat: '............had een psychiatrische voorgeschiedenis'. Hier had moeten staan: '..............had géén psychiatrische voorgeschiedenis'.
