De rol van schaamte in het ontstaan en behouden van een Posttraumatische Stress Stoornis Implicaties voor de diagnostiek en behandeling van PTSS
Amsterdam, 12-06-2012 Universiteit van Amsterdam, Bachelorthese
Naam
Helen Stroobach
Studentnummer
6082572
Begeleider
Arnold van Emmerik
Aantal woorden abstract
128
Aantal woorden totaal
5.203
Abstract De Posttraumatische Stress Stoornis (PTSS) staat momenteel bekend als angststoornis. Er zijn echter indicaties dat schaamte ook een belangrijke relatie heeft met PTSS. Schaamte wordt omschreven als een negatieve emotie waarbij iemand zichzelf als negatief of minderwaardig beoordeeld. In dit literatuuroverzicht is onderzocht wat de relatie is tussen schaamte en het ontstaan en in stand houden van PTSS. Angst blijkt niet de meest belangrijke emotie te zijn bij patiënten met een PTSS. Aan de andere kant lijkt schaamte wel een belangrijke voorspeller te zijn voor het al dan niet ontwikkelen van PTSS. Dit verband geldt ook voor het in stand houden van een PTSS op lange termijn. Meer gevoelens van schaamte gaan gepaard met meer PTSS symptomen. Deze bevindingen hebben implicaties voor de diagnostiek en behandeling van PTSS.
2
Inhoudsopgave
Inleiding………………………………………………………………………………………………………………………… pag. 4 De empirische evidentie voor het A2 criterium van de Posttraumatische Stress Stoornis…………..…………………………………………………………………….. pag. 7 De relatie tussen schaamte en de Posttraumatische Stress Stoornis…………………………… pag. 9 De rol van schaamte bij het in stand houden van PTSS symptomen…………………………… pag. 12 Conclusies en discussie ………………………………………………………………………………………………... pag. 15 Literatuurlijst………………………………………………………………………………………………………………… pag. 19
3
Inleiding De Posttraumatische Stress Stoornis (PTSS) staat momenteel bekend als angststoornis (DSMIV-TR, 2000). Deze stoornis ontwikkelt zich bij sommige mensen nadat zij een of meer traumatische gebeurtenissen hebben meegemaakt. Kenmerkend voor de PTSS zijn herbelevingen van het trauma, vermijding van stimuli die doen denken aan het trauma en een aanhoudend gevoel van lichamelijke spanning (DSM-IV-TR, 2000). Voorwaarde voor het krijgen van een PTSS diagnose volgens het A2 criterium van de DSM-IV-TR (2000) is dat men ten tijde van het trauma intense gevoelens van angst, hulpeloosheid en afschuw ervaart. Momenteel vindt echter een discussie plaats of dit criterium niet te restrictief is. Niet-angstige gevoelens zoals schaamte, schuld en woede zouden ook een belangrijke rol kunnen spelen in de ontwikkeling en instandhouding van PTSS. Er is al een mogelijkheid dat in de nieuwe definitie van PTSS in de DSM-V een nieuw cluster ‘negatieve veranderingen in stemming en cognities geassocieerd met het trauma’ zal worden opgenomen (Drozdek, Wilson & Turkovic, 2012). Wellicht maakt schaamte hier ook een belangrijk onderdeel van uit. Schaamte is een negatieve emotionele ervaring waarbij iemand zichzelf als negatief of minderwaardig beoordeeld (Lewis, 1971; aangehaald in Beck et al., 2011). Schaamte gaat vaak samen met schuldgevoelens, maar toch kan er gesproken worden van twee verschillende emoties. Schuld heeft namelijk meer betrekking op de negatieve beoordeling van het eigen gedrag, terwijl schaamte een negatieve beoordeling is van iemands ‘zelf’. Dit maakt dat schaamte een meer complex intrapsychisch proces omvat dan schuld, doordat kerndimensies van het zelf worden geraakt zoals de eigen identiteit, de egoprocessen en de persoonlijkheid (Drozdek, Wilson & Turkovic, 2012). Iedereen ervaart een zekere mate van schaamte op bepaalde momenten. De functie van schaamte is namelijk om een individu de grenzen van sociaal acceptabel gedrag te leren (Herman, 2011). Maar soms kan schaamte destructieve gevolgen hebben, bijvoorbeeld bij extreme vernederingen of langdurig misbruik. In deze gevallen spreken Drozdek et al. (2012) ook wel van posttraumatische schaamte. Volgens Drozdek et al. (2012) leiden schaamtereacties bij slachtoffers van traumatische
4
gebeurtenissen tot verschillende afweermechanismen. Depressie en zelfvernietiging zijn de ultieme afweer tegen de pijn van het beschadigde zelf (Drozdek et al., 2012). Ook Herman (2011) meent dat schaamte een belangrijk onderdeel is van de problematiek bij PTSS. Zij merkt op dat veel patiënten geen hulp zoeken vanwege PTSS symptomen, maar dat gevoelens van intense schaamte vaak tot de kernproblematiek van de getraumatiseerde patiënt behoort (Herman, 2011). Niet alleen de patiënt gaat gebukt onder deze gevoelens, ook in de tegenoverdracht blijken therapeuten schaamtevolle onderwerpen uit de weg te gaan. Zo stelt Herman (2011) dat schaamte een besmettelijke emotie is, die door therapeuten vaak wordt vermeden doordat zij zich hier zelf oncomfortabel bij voelen. Een dergelijk patroon valt ook terug te zien in de geschiedenis van het onderzoek naar traumaslachtoffers. Op het moment dat Freud veronderstelde dat hysterie werd veroorzaakt door psychische trauma’s, bleek de impact hiervan immens. “Hysterie kwam zo veelvuldig voor bij vrouwen dat hij gedwongen zou zijn geweest te concluderen, als de verhalen van zijn patiënten waar waren en zijn theorie juist, dat ‘perverse handelingen jegens kinderen’, zoals hij het noemde, endemisch waren, niet alleen onder het proletariaat van Parijs, […], maar ook in de keurige burgergezinnen van Wenen, waar hij zijn praktijk had gevestigd. Zoiets was domweg onaanvaardbaar. Er kon geen geloof aan worden gehecht.”(Freud, 1954, aangehaald in Herman, 2007). Dit had tot gevolg dat Freud terugkwam op zijn veronderstelling en daarmee afstand nam van de verhalen van zijn patiënten. Onderzoek naar (seksueel) misbruik en de gevolgen hiervan heeft hierna een hele tijd stil gelegen waardoor het nog steeds verborgen bleef. Psychiater Leo Eitinger (1980, aangehaald in Herman, 2007) wees ook op de drang van mensen om zich aan pijnlijke situaties te onttrekken: “De samenleving wil oorlogen en slachtoffers vergeten, er wordt een sluier van vergetelheid gelegd over alles wat pijnlijk en onaangenaam is. Er staan twee partijen tegenover elkaar: aan de ene kant de slachtoffers, die misschien wel willen vergeten maar dat niet kunnen, en aan de andere kant al diegenen met krachtige, vaak onbewuste motieven, die er zeer intens naar verlangen om te vergeten en daar ook in slagen. Deze tegenstelling […] is voor beide partijen dikwijls zeer pijnlijk. De zwakste […] is altijd de verliezende partij in deze zwijgende en 5
ongelijke dialoog.” Het praten over traumatische gebeurtenissen is voor de luisteraar zeer onaangenaam, omdat hij dan moet delen in het leed van het slachtoffer. Vaak worden deze onderwerpen vermeden waardoor het spreken over traumatische gebeurtenissen een taboe is. Het slachtoffer wordt hiermee indirect afgewezen en zijn herinneringen blijven verstopt. Aangezien schaamte een gevolg is van sociale afwijzing kunnen bij de slachtoffers hierdoor de gevoelens van schaamte toenemen. Wanneer schaamte samen blijkt te gaan met PTSS, wat zou dit dan voor gevolgen hebben? Het is al gebleken dat gevoelens van schaamte samengaan met psychopathologische symptomen. Zo blijkt schaamte een positieve associatie te hebben met dissociatie, met name bij vrouwen die als kind slachtoffer zijn geweest van seksueel misbruik (Talbot, Talbot & Tu, 2004, aangehaald in Herman, 2011). Daarnaast werd ook door Dutra, Callahan, Forman, Mendelsohn en Herman (2008, aangehaald in Herman, 2011) een associatie gevonden tussen schaamte en PTSS symptomen en dissociatie. Wat precies de relatie is tussen schaamte en PTSS is nu nog niet duidelijk. Recent is er een cognitief model voor PTSS ontwikkeld door Ehlers en Clark (2000). Hierin wordt gesteld dat een PTSS ontstaat en in stand wordt gehouden doordat men een blijvend gevoel van acute dreiging ervaart. Als schaamte in feite een bedreiging is van het zelfbeeld en de eigenwaarde, zou schaamte gezien kunnen worden als een vorm van aanhoudende interne bedreiging (Feiring & Taska, 2005). In dit geval zou schaamte zowel het ontstaan als het in stand houden van een PTSS kunnen beïnvloeden. Dit heeft implicaties voor de diagnostiek van PTSS als ook voor de behandeling ervan. Mogelijk zou schaamte een onderdeel moeten worden van de diagnostische criteria voor PTSS. Bovendien zou in de behandeling van PTSS rekening moeten worden gehouden met gevoelens van schaamte. Zo bleek namelijk al dat schaamte een negatief effect heeft op de behandeling van psychopathologie (Hoge et al., 2004, aangehaald in Herman, 2011). Kennis over de rol van schaamte bij PTSS symptomen is hierdoor belangrijk. Wanneer hier meer duidelijkheid over bestaat kan de diagnostiek en behandeling van PTSS verbeterd worden waardoor hopelijk meer mensen met PTSS geholpen kunnen worden. Daarom zal in dit 6
literatuuroverzicht worden onderzocht wat de rol is van schaamte in het ontstaan en behouden van een PTSS. Ten eerste zal worden onderzocht in hoeverre het A2 criterium van de DSM-IV-TR (2000) te restrictief al dan niet toereikend is voor het diagnosticeren van PTSS. Mogelijk zou schaamte in het criterium opgenomen moeten worden. Vervolgens wordt de relatie tussen schaamte en het ontstaan van PTSS onderzocht. Wellicht speelt schaamte ook een rol in de in stand houding van PTSS. Daarom zal ten slotte worden onderzocht wat de rol van schaamte is bij PTSS op de lange termijn.
De empirische evidentie voor het A2 criterium van de Posttraumatische Stress Stoornis In het A2 criterium van de DSM-IV-TR wordt gesteld dat men ten tijde van het trauma gevoelens van intense angst, hulpeloosheid en afschuw moet ervaren (DSM-IV-TR, 2000). Het is echter nog niet duidelijk of deze gevoelens daadwerkelijk worden beleefd door patiënten met een PTSS. Mogelijk speelt onder andere schaamte ook een belangrijke rol in het ontwikkelen van PTSS. Angst blijkt niet de sterkste emotie te zijn die wordt ervaren tijdens het trauma (Hathaway, Boals & Banks, 2010). Hathaway et al. (2010) onderzochten in hun studie welke emoties het meest werden ervaren tijdens een traumatische ervaring. Zij ondervroegen 598 studenten die een traumatische ervaring hadden gehad. Via zelfrapportage vragenlijsten werden PTSS symptomen gemeten en werd gevraagd naar de emotie die het sterkst werd ervaren ten tijde van het trauma. Het bleek dat verdriet en andere emoties, waaronder schaamte, vaker werden gerapporteerd dan angst. De bevinding van Hathaway et al. (2010) druist in tegen de DSM-IV-TR criteria. Daarnaast bleek dat andere emoties zoals woede, walging en schaamte even sterk samenhingen met PTSS symptomen als angst. Dit betekent dat niet alleen angst, hulpeloosheid en afschuw samengaan met het ontwikkelen van een PTSS, maar dat ook andere emoties hierbij een rol spelen. Een beperking van deze studie is echter dat schaamte werd geschaard onder de noemer ‘andere emoties’. Hierdoor is niet duidelijk hoe groot de rol van schaamte daadwerkelijk is. Gevoelens van intense angst, hulpeloosheid en afschuw blijken bovendien geen vereiste te zijn voor het ontwikkelen van PTSS (Brewin, Andrews & Rose, 2000). Sterke gevoelens van schaamte 7
en woede gericht op anderen blijken het ontwikkelen van PTSS zelfs beter te voorspellen (Andrews, Brewin, Rose & Kirk, 2000). Brewin et al. (2000) en Andrews et al. (2000) onderzochten 138 slachtoffers van geweldsdelicten een maand- en zes maanden na het delict. Trauma-gerelateerde emoties werden gemeten met een interview en zelfrapportage vragenlijsten. PTSS symptomen werden gemeten met de PTSD Symptom Scale (PSS, Foa et al. 1993, aangehaald in Brewin et al., 2000). Van de 138 deelnemers bleken er 28 na zes maanden te voldoen aan de PTSS symptoomcriteria volgens de DSM-III-R en ICD-10. Brewin et al. (2000) vonden dat in de meeste gevallen gevoelens van angst, hulpeloosheid en afschuw gepaard gingen met het ontwikkelen van PTSS. Echter, een kleiner gedeelte van de deelnemers met PTSS (11%) rapporteerde geen angst, hulpeloosheid of afschuw, maar juist sterke gevoelens van schaamte en woede gericht op anderen. Bovendien vonden Andrews et al. (2000) dat schaamte en woede gericht op anderen de enige onafhankelijke voorspellers waren van PTSS symptomen na een maand, terwijl angst, hulpeloosheid en afschuw geen voorspellende waarde hadden. Schaamte bleek de enige onafhankelijke voorspeller te zijn van PTSS symptomen na zes maanden. Hoe sterker de gevoelens van schaamte waren, hoe meer PTSS symptomen de deelnemers hadden. Deze bevindingen wijzen erop dat er mogelijk een relatie bestaat tussen schaamte en het al dan niet ontwikkelen van PTSS. Uit de bevindingen van de voorgaande onderzoeken kan geconcludeerd worden dat het A2 criterium van de DSM-IV-TR grotendeels empirisch wordt ondersteund. Echter, in een aantal gevallen blijkt men ook PTSS symptomen te kunnen ontwikkelen zonder het ervaren van intense gevoelens van angst, hulpeloosheid en afschuw. Bovendien blijkt intense angst niet de meest belangrijke emotie te zijn na het meemaken van een traumatische ervaring. Hierdoor lijkt de DSM-IV-TR criteria voor PTSS te restrictief te zijn. Daardoor ontstaat de vraag of het van belang is het A2 criterium uit te breiden. Welke emoties dan toegevoegd zouden moeten worden is nu nog niet duidelijk, maar in ieder geval lijkt schaamte een belangrijke rol te spelen. Wat deze rol precies is, zal in de volgende paragraaf onderzocht worden.
8
De relatie tussen schaamte en de Posttraumatische Stress Stoornis Dat schaamte samengaat met psychopathologische symptomen is al in meerdere studies gevonden (Talbot, Talbot & Tu, 2004, aangehaald in Herman, 2011; Dutra, Callahan, Forman, Mendelsohn en Herman, 2008, aangehaald in Herman, 2011). Daarnaast zijn er aanwijzingen dat schaamte een mediërende rol speelt tussen vernederende ervaringen en het ontwikkelen van psychopathologie (Andrews, 1995; Gilbert & McGuire, 1998, aangehaald in Andrews et al., 2000). Bovendien stelt het cognitieve model (Ehlers & Clark, 2000) dat schaamtegevoelens beschouwd kunnen worden als aanhoudende gevoelens van acute dreiging. Hierdoor lijkt het aannemelijk dat er ook een relatie bestaat tussen schaamte en PTSS. Hoe deze relatie er precies uitziet is nu nog niet duidelijk. Daarom zal dit in deze paragraaf worden onderzocht. Er blijkt een relatie te bestaan tussen schaamte en PTSS bij oorlogsslachtoffers (Wong & Cook, 1992; Leskela, Dieperink & Thuras, 2002). Wong en Cook (1992) vonden deze relatie door drie groepen oorlogsveteranen met elkaar te vergelijken, namelijk 47 met PTSS, 44 met depressie/dysthymie en 20 met middelenafhankelijkheid. De oorlogsveteranen vulden zelfrapportage vragenlijsten in voor onder andere schaamte (Internalized Shame Scale; ISS) (Cook, 1987, 1990, aangehaald in Wong & Cook, 1992) en zelfwaarde (Rosenberg Self-Esteem Scale)(Rosenberg, 1965, aangehaald in Wong & Cook, 1992). Veteranen met PTSS en veteranen met depressie/dysthymie bleken meer schaamte en minder zelfwaarde te hebben dan veteranen met middelenafhankelijkheid. Deze bevindingen wijzen op een verband tussen schaamte en PTSS. Bovendien blijkt er een samenhang te bestaan tussen de mate van schaamte en PTSS symptomen. Hierbij geldt dat hoe meer schaamte men ervaart, hoe meer PTSS symptomen men heeft. Leskela et al. (2002) vonden dit in hun studie bij 262 mannelijke voormalige oorlogsgevangenen. Via zelfrapportage vragenlijsten werden onder andere de algemene schaamte gevoeligheid (Test of SelfConscious Affect; TOSCA) (Tangney, Wagner & Gramzow, 1989, aangehaald in Feiring & Taska, 2005) en PTSS symptomen (PTSD Checklist-Military for DSM-IV; PCL) (Blanchard, Jones-Alexander, Buckley & Forneris, 1996, aangehaald in Leskela et al., 2002) gemeten. Schaamte gevoeligheid kan hier 9
worden gezien als een persoonlijkheidstrek die al in meer of mindere mate aanwezig is, onafhankelijk van de traumatische gebeurtenis. Van alle oorlogsgevangenen scoorde 28% boven de cutoff-score voor PTSS. Het bleek dat oorlogsgevangenen met PTSS hoger scoorden op schaamte gevoeligheid dan oorlogsgevangenen zonder PTSS. Bovendien bleek er een positieve relatie te bestaan tussen de mate van schaamte-gevoeligheid en de mate van PTSS symptomen. Nu kon in deze studie geen echte PTSS diagnose gesteld worden, maar de PCL staat bekend als een vragenlijst met een goede sensitiviteit en specificiteit van respectievelijk .82 en .83 (Weathers, Litz, Herman, Huska & Keane, 1993, aangehaald in Leskela et al., 2002). Hierdoor mag worden aangenomen dat een hoge- of lage mate van PTSS symptomen bij de deelnemers ook zo in de scores van de vragenlijst naar voren is gekomen. Een andere beperking van deze studie is dat de traumatische ervaring zich gemiddeld meer dan 50 jaar voor aanvang van de studie had afgespeeld. Dit zou de betrouwbaarheid van de gegevens in twijfel kunnen trekken, omdat deelnemers zich de traumatische gebeurtenis nu anders kunnen herinneren of ervaren. De positieve relatie tussen schaamte en PTSS blijkt ook te gelden voor traumatische ervaringen van een andere aard, zoals interpersoonlijk geweld (Beck et al., 2011). In de studie van Beck et al. (2011) werden bij 63 vrouwelijke slachtoffers van interpersoonlijk geweld onder andere PTSS symptomen gemeten via een gestructureerd interview (Clinician Administered PTSD Scale; CAPS)(Blake et al., 1990, aangehaald in Beck et al., 2011) en schaamte met de ISS vragenlijst. Er bleek een positieve relatie te bestaan tussen schaamte en PTSS symptomen. Hoe meer schaamte, hoe meer PTSS symptomen de vrouwen hadden. Hieruit blijkt dat de relatie tussen schaamte en PTSS van toepassing is bij verschillende traumatische achtergronden. Bovenstaande studies hebben slechts gebruik gemaakt van zelfrapportage voor het verkrijgen van informatie over schaamte en PTSS symptomen. Hierdoor zou mogelijk een vertekening in de resultaten kunnen zijn ontstaan, omdat deelnemers onvoldoende inzicht hebben in hun symptomen of, sterker nog, uit schaamte misschien bepaalde symptomen niet rapporteren. Het blijkt echter dat de positieve relatie tussen schaamte en PTSS ook gevonden wordt wanneer schaamte 10
impliciet wordt gemeten (Sippel & Marshall, 2011). Sippel en Marshall (2011) onderzochten de relatie tussen schaamte en PTSS door interpersoonlijk geweld met een emotionele Stroop taak. In deze taak benoemden 47 slachtoffers van interpersoonlijk geweld de kleuren van neutrale- en schaamte woorden. De woorden werden gepresenteerd zodat ze bewust (supraliminaal) of impliciet (subliminaal) werden waargenomen. PTSS werd gemeten met de CAPS en de Traumatic Life Events Questionnaire (TLEQ) (Kubany et al., 2000, aangehaald in Sippel & Marshall, 2011) en de mate van interpersoonlijk geweld met de Revised Conflict Tactics Scale (CTS2, Straus, Hamby, Boney-McCoy & Sugarman, 1996, aangehaald in Sippel & Marshall, 2011). Uit de resultaten bleek dat de snelheid van het benoemen van de schaamte woorden negatief gerelateerd was aan PTSS symptomen. Daarnaast bleek de snelheid van het benoemen van de schaamte woorden een mediërende rol te hebben tussen de mate van PTSS symptomen en de mate van interpersoonlijk geweld. PTSS symptomen hingen samen met de snelheid van het benoemen van de schaamte woorden, en dit hing vervolgens samen met interpersoonlijk geweld. Deze mediërende rol was het sterkst voor impliciete schaamte woorden met vermijdende PTSS symptomen. Deze bevindingen betekenen niet alleen dat de relatie tussen schaamte en PTSS ook wordt gevonden wanneer schaamte impliciet wordt gemeten, maar ook dat schaamte mogelijk een verandering in cognitieve schema’s teweeg brengt. Zo stellen Sippel & Marshall (2011) naar aanleiding van hun studie dat schaamte er mogelijk voor zorgt dat ambigue situaties verkeerd worden geïnterpreteerd wat vervolgens leidt tot een gewelddadige ruzie. Er blijkt een positieve relatie te bestaan tussen schaamte en PTSS. Hoe meer schaamte men ervaart, hoe meer PTSS symptomen men heeft. Dit geldt voor verschillende typen traumatische ervaringen, namelijk oorlogstrauma’s en trauma’s door interpersoonlijk geweld. Of PTSS symptomen door schaamtegevoelens worden veroorzaakt is niet duidelijk, er is slechts sprake van een verband. Wel lijken er indicaties dat schaamte zorgt voor een verandering in cognitieve schema’s. Wellicht zou schaamte er dan ook toe kunnen leiden dat PTSS symptomen in stand worden gehouden. Dit zou het herstel van PTSS belemmeren. Daarom zal verder onderzocht moeten worden wat de rol van schaamte is bij het in stand houden van PTSS symptomen. 11
De rol van schaamte bij het in stand houden van PTSS symptomen Uit de vorige paragraaf is gebleken dat er een positieve relatie bestaat tussen schaamte en PTSS. Nu rijst de vraag in hoeverre schaamte een rol speelt in het in stand houden van PTSS symptomen. Het lijkt aannemelijk dat schaamte leidt tot vermijdende en negatieve coping stijlen (Elison, Pulos, & Lennon, 2006) waardoor pathologische symptomen in stand worden gehouden. Bijvoorbeeld vermijding van angstige stimuli is een vorm van negatieve bekrachtiging waardoor de angst maar voor even afneemt maar op de lange termijn in stand wordt gehouden of zelfs verergert (Barlow, 2002). Daarnaast zou schaamte een rol kunnen spelen als een aanhoudend gevoel van acute dreiging (Ehlers & Clark, 2000), wat kenmerkend is voor patiënten met PTSS. Dit zou implicaties hebben voor het behandelen van PTSS, omdat schaamte mogelijk een nadelig effect zou kunnen hebben op het therapieproces. Daarom zal in deze paragraaf worden onderzocht wat de invloed van schaamte is in het in stand houden van PTSS. De mate van schaamte kort na seksueel misbruik blijkt samen te hangen met de mate van schaamte die een aantal jaren later nog steeds aanwezig is, zo bleek uit de studie van Feiring en Taska (2005). Zij interviewden 118 jeugdigen die slachtoffer waren van seksueel misbruik. Er werden onder andere PTSS symptomen, schaamte over het misbruik en de algemene schaamte-gevoeligheid gemeten bij de slachtoffers via een klinisch interview en zelfrapportage. De metingen vonden plaats op drie tijdstippen, namelijk binnen een maand na het misbruik, een jaar later en zes jaar later. Uit de resultaten bleek bij de meeste slachtoffers de mate van schaamte na verloop van tijd af te nemen. Er was echter ook een groot gedeelte (24%) van de slachtoffers die kort na ontdekking van het misbruik een hoge mate van schaamte rapporteerden, bij wie een jaar- en zes jaar later nog steeds een hoge mate van schaamte aanwezig was. Bovendien had een nog groter gedeelte (51%) van de slachtoffers met een hoge mate van schaamte na een jaar nog steeds een hoge mate van schaamte na zes jaar. Daarnaast bleken slachtoffers met aanhoudende grote schaamte de meeste PTSS symptomen te hebben, met name herbelevingssymptomen. Hieruit kan geconcludeerd worden dat een hoge mate van schaamte kort na een traumatische ervaring in veel gevallen met verloop van tijd 12
afneemt, maar dat degenen met een aanhoudende hoge mate van schaamte de meeste PTSS symptomen vertonen. Dit betekent dat aanhoudende gevoelens van schaamte een nadelig effect hebben op PTSS symptomen en hierdoor kunnen bijdragen aan psychopathologie. Wanneer iemand langdurig gevoelens van schaamte ervaart kan dit diens waarneming en perceptie van de wereld veranderen. Een coherent stabiel zelfbeeld wordt bedreigd door schaamtegevoelens en heeft mogelijk tot gevolg dat men uit angst bepaalde situaties uit de weg gaat. Dit kan er vervolgens voor zorgen dat PTSS symptomen in stand worden gehouden. Zo blijkt schaamte nadelige gevolgen te hebben voor cognitieve processen van mensen met PTSS, zo bleek uit de studie van Harman en Lee (2009). Zij onderzochten in hoeverre schaamte van invloed was op de denkprocessen van 49 patiënten met PTSS. Hierbij maakten zij onderscheid tussen zelfkritische cognities en geruststellende cognities. Met zelfbeoordelingsschalen werden de patiënten onder andere getest op PTSS symptomen, schaamte, zelfkritische- en geruststellende cognities. De scores op deze schalen werden vergeleken met de scores van een groep deelnemers zonder PTSS, afkomstig uit de studies van Andrews et al. (2002, aangehaald in Harman & Lee, 2009) en Gilbert et al. (2004, aangehaald in Harman & Lee, 2009). Allereerst bleken de patiënten met PTSS hoger te scoren op schaamte en zelfkritische cognities en lager op geruststellende cognities dan de deelnemers zonder PTSS. Daarnaast bleken patiënten met een hoge mate van schaamte meer zelfkritische- en minder geruststellende cognities te hebben dan patiënten met een lage mate van schaamte. Hieruit kan worden geconcludeerd dat een hoge mate van schaamte samenhangt met meer destructieve- en minder constructieve denkprocessen. Dit zou kunnen resulteren in het in stand houden van PTSS symptomen. Tot nu toe blijkt er sprake te zijn van een positieve relatie tussen schaamte en het in stand houden van PTSS symptomen. Hoe meer schaamte men ervaart, hoe meer PTSS symptomen men op de lange termijn heeft. Dit zou betekenen dat schaamte en de bijbehorende cognitieve processen een belangrijk onderdeel zouden horen te zijn van de behandeling van PTSS. Echter, doordat PTSS bekend staat als een angststoornis is de angst over het algemeen het belangrijkste target van de 13
therapie. Bijvoorbeeld bij exposure therapie ligt de focus op het opnieuw ervaren en verdragen van angstige gevoelens waardoor deze uiteindelijk minder heftig worden en de situatie meer positief in het geheugen kan worden opgeslagen. Wanneer in de therapie niet voldoende ruimte wordt gegeven aan het verminderen van schaamtegevoelens, zou dit mogelijk een nadelig effect hebben op de behandeling van PTSS. Een behandeling die naast exposure ook de ruimte geeft voor het bespreken van cognitieve schema’s zou dan de voorkeur verdienen. Grunert, Weis, Smucker en Christianson (2007) onderzochten of imagery rescripting and reprocessing (IRR) therapie effectiever was dan prolonged exposure therapie bij patiënten met PTSS. IRR is een therapie waarin gebruik wordt gemaakt van imagery technieken en waarbij de patiënt door middel van Socratisch dialoog wordt aangespoord zichzelf nieuwe coping strategieën aan te leren bij de confrontatie met de traumatische gebeurtenis. In deze studie ontvingen 23 patiënten met PTSS IRR therapie. Eerder hadden deze patiënten al exposure therapie gekregen maar waren hierdoor niet hersteld. Voorafgaand aan de therapie vulden de patiënten een vragenlijst in waarin werd gevraagd naar de sterkst aanwezige niet-angstige emotie die zij hadden ervaren tijdens of na het trauma. Uit de resultaten bleek dat 18 patiënten volledig van PTSS waren hersteld door de therapie. De nietangstige emoties die het meest werden gerapporteerd waren woede en schuld. Echter, deze emoties werden in de studie niet als variabelen gemeten, waardoor niet duidelijk is of zij zijn verminderd na het volgen van de therapie. Een andere kanttekening bij deze studie is dat er gebruik werd gemaakt van een kleine steekproef. Bovendien waren 102 andere patiënten eerder wel hersteld van de exposure therapie, waardoor blijkt dat deze therapievorm wel effectief is. Er kan dus niet worden gesteld dat IRR therapie meer effectief is dan exposure therapie. Ondanks de beperkingen van deze studie is er toch een indicatie dat een aantal patiënten met PTSS niet voldoende herstelt met exposure therapie doordat zij worden beperkt door hun niet-angstige emoties. Hieronder valt niet alleen schaamte, maar ook woede en schuld. Er zal echter meer onderzoek naar moeten worden gedaan om sterkere conclusies hierover te kunnen trekken.
14
Schaamte lijkt dus een nadelig effect te hebben op PTSS symptomen op de lange termijn. Hoe meer schaamte men ervaart, hoe meer PTSS symptomen men op de lange termijn heeft. Als schaamte samengaat met meer zelfkritische gedachten en minder geruststellende gedachten, zou dit mogelijk samengaan met de instandhouding van PTSS symptomen. Daarnaast zouden deze cognitieve schema’s kunnen samenhangen met het vermijden van stimuli, waardoor herbelevingssymptomen kunnen optreden. Wanneer schaamte niet wordt geadresseerd tijdens de behandeling van PTSS zou dit een nadelige invloed op het behandelresultaat kunnen hebben.
Conclusies en discussie In dit literatuuroverzicht is de rol van schaamte bij het ontstaan en in stand houden van een PTSS onderzocht. Het is gebleken dat men niet altijd gevoelens van intense angst, hulpeloosheid en afschuw hoeft te ervaren om een PTSS te ontwikkelen. Dit is niet in overeenstemming met het A2 criterium van de DSM-IV-TR (2000). Daarnaast blijkt schaamte een positieve relatie te hebben met PTSS. Hoe meer schaamte men ervaart, hoe meer PTSS symptomen men heeft. Bovendien gaat schaamte gepaard met meer destructieve en minder constructieve cognitieve schema’s waardoor PTSS symptomen in stand worden gehouden. Deze bevindingen zijn in lijn met het cognitieve model van Ehlers en Clark (2000), waarbij schaamte gezien wordt als een aanhoudende interne bedreiging. Dit heeft ook implicaties voor de behandeling van PTSS. In de therapie zal ruimte gegeven moeten worden voor het bespreken van schaamtegevoelens en bijbehorende cognitieve schema’s. Het is belangrijk te noemen dat de genoemde bevindingen voorzichtig moeten worden geïnterpreteerd. Het overzicht dat in dit literatuuroverzicht wordt gegeven betreft slechts een klein aantal studies. Echter, dit is momenteel alle empirische literatuur over de relatie tussen schaamte en PTSS. Daarom is het belangrijk dat er in de toekomst meer onderzoek wordt gedaan naar deze relatie. Vooral experimentele onderzoeken ontbreken nog en zouden daarom een belangrijke toevoeging kunnen zijn voor de kennis over de relatie tussen schaamte en PTSS. Nu is namelijk nog niet duidelijk of er sprake is van een causaal verband tussen deze twee begrippen. Zijn mensen die 15
meer schaamte gevoelig zijn bijvoorbeeld meer kwetsbaar voor het ontwikkelen van PTSS dan mensen die minder schaamte gevoelig zijn? In dit geval zou de aanwezigheid van schaamte de ontwikkeling van PTSS beïnvloeden. Meer onderzoek hiernaar zou daarom meer kennis kunnen opleveren over de relatie tussen schaamte en PTSS. Een van de bevindingen is dat naast gevoelens van intense angst, hulpeloosheid en afschuw ook schaamte een voorspellende rol speelt in de ontwikkeling van PTSS. Bovendien is angst niet de meest belangrijke emotie die wordt gerapporteerd door slachtoffers van traumatische gebeurtenissen. Dit roept de vraag op of de classificatie van PTSS als angststoornis wel juist is. Volgens Herman (2011) kan de PTSS worden gezien als zowel een angststoornis als een schaamtestoornis. Daarnaast lijkt het A2 criterium van de DSM-IV-TR (2000) momenteel te restrictief. Dit zou kunnen betekenen dat dit criterium mogelijk uitgebreid moet worden. Niet alleen schaamte, maar ook andere emoties zoals schuld (Bean & Möller, 2002; Henning & Frueh, 1997; Kubany et al., 1995; Nishith, Nixon & Resick, 2005; Street, Gibson & Holohan, 2005) en woede (Taft, Vogt, Marshall, Panuzio & Niles, 2007; Schutzwohl & Maercker, 2000; Riggs, Dancu, Gershuny, Greenberg & Foa, 1992; Orth & Wieland, 2006; Owens, Chard & Cox, 2008; Novaco & Chemtob, 2002) lijken een verband te vertonen met de ontwikkeling van PTSS. Er zal dus meer onderzoek gedaan moeten worden naar de emoties die een rol spelen bij de ontwikkeling van PTSS en in hoeverre dit overeenkomt met de gestelde diagnostische criteria in de DSM-IV-TR (2000). Op dit moment lijkt het erop dat in de DSM-V een nieuw cluster zal worden toegevoegd, namelijk ‘negatieve veranderingen in stemming en cognities geassocieerd met het trauma’ (Drozdek, Wilson & Turkovic, 2012). Binnen dit cluster zou ook schaamte kunnen vallen. Het is echter belangrijk te bedenken dat de huidige diagnostische criteria voor PTSS al zeer uitgebreid is. Er zijn zeer veel verschillende combinaties mogelijk voor het verkrijgen van dezelfde diagnose. Hierdoor zijn geen twee mensen met PTSS hetzelfde. Men kan zich hierdoor afvragen of het verstandig is de criteria nog verder uit te breiden. Dat een bepaalde emotie vaak voorkomt in combinatie met een stoornis hoeft niet te betekenen dat dit ook een voorwaarde hoort te zijn voor het verkrijgen van een diagnose voor die stoornis. Wel is 16
het belangrijk bij de behandeling van de stoornis rekening te houden met de bijbehorende emoties van de patiënt. Kennis hebben van de relatie tussen schaamte en PTSS is dus belangrijk voor de manier waarop PTSS behandeld wordt, maar hoeft niet meteen te betekenen dat de diagnostische criteria aangepast moet worden. De bevindingen uit de beschreven studies zijn in overeenstemming met het cognitieve model van Ehlers en Clark (2000). Aanhoudende gevoelens van acute dreiging door schaamte kunnen leiden tot een verhoogd gevoel van arousal, wat een belangrijk kenmerk is van patiënten met PTSS. Het cognitieve model van Ehlers en Clark (2000) zou een mogelijke verklaring kunnen geven voor de rol van schaamte bij de instandhouding van PTSS symptomen. Echter, de gevonden resultaten kunnen ook op alternatieve manieren worden verklaard. Zo lijkt er een trend te bestaan dat een hoge mate van schaamte voornamelijk samengaat met vermijdings- en herbelevingssymptomen van PTSS (Sippel & Marshall, 2011; Feiring & Taska, 2005). Een mogelijke verklaring hiervoor is de bevinding dat gevoelens van schaamte vaak gepaard gaan met meer vermijdende coping stijlen (Elison, Pulos, & Lennon, 2006). Deze coping stijlen zouden dus de oorzaak kunnen zijn van het ontstaan en in stand houden van vermijdende en herbelevingssymptomen. Om te testen of het cognitieve model van Ehlers en Clark (2000) op dit punt juist is, zal meer onderzoek gedaan moeten worden. Zo lijkt het aannemelijk dat het aanhoudende gevoel van dreiging gepaard gaat met symptomen van verhoogde arousal. In een nieuwe studie zou onderzocht kunnen worden of patiënten met PTSS die veel schaamte ervaren meer symptomen van verhoogde arousal vertonen dan patiënten met PTSS die minder schaamte ervaren. Dit zou de evidentie van het cognitieve model kunnen versterken. Een belangrijke implicatie die naar voren komt in dit literatuuronderzoek is de rol die schaamte kan spelen bij de behandeling van PTSS. Het lijkt aannemelijk dat, wanneer schaamte gepaard gaat met het in stand houden van PTSS symptomen en vermijdende coping stijlen, niet alleen angst de belangrijkste focus heeft maar dat er in de behandeling ook ruimte moet zijn voor cognitieve schema’s van de patiënt. In dit geval zou een therapie die naast exposure ook ruimte geeft voor het bespreken van cognitieve schema’s zoals schaamte de voorkeur verdienen. De evidentie 17
hiervoor is echter zeer gering. Op dit moment hebben alleen Grunert et al. (2007) hier een studie naar gedaan en deze had zeer veel beperkingen. Daarom kunnen hierover nog geen conclusies worden getrokken. Wel lijkt het belangrijk, gezien de gevonden relatie tussen schaamte en PTSS, dat er meer onderzoek wordt gedaan naar de rol van schaamte in de behandeling van PTSS. Samenvattend blijkt dat er een positieve relatie bestaat tussen schaamte en PTSS. Hoe meer schaamte men ervaart, hoe meer PTSS symptomen men heeft en blijft behouden. Daarnaast blijkt angst niet de meest belangrijke emotie te zijn bij patiënten met een PTSS maar spelen onder andere schaamte, schuld en woede ook een belangrijke rol. Hierdoor kan de classificatie van PTSS als angststoornis en de mogelijke uitbreiding van het A2 criterium van de DSM-IV-TR (2000) ter discussie worden gesteld. De gevonden relatie tussen schaamte en PTSS is in lijn met het cognitieve model van Ehlers en Clark (2000), maar er zijn ook alternatieve verklaringen mogelijk. Daarnaast lijkt het belangrijk tijdens de behandeling van PTSS ruimte te geven voor cognitieve schema’s van patiënten en niet alleen de angst te behandelen. De belangrijkste conclusie is wel dat er meer onderzoek gedaan moet worden naar de relatie tussen schaamte en PTSS. Meer kennis hebben over deze relatie zal belangrijke informatie opleveren over het ontstaan van PTSS en ook de behandeling ervan.
18
Literatuurlijst American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed., text revision). Washington, D.C.: Author. Andrews, B., Brewin, C.R., Rose, S., & Kirk, M. (2000). Predicting PTSD symptoms in victims of violent crime: The role of shame, anger, and childhood abuse. Journal of Abnormal Psychology, 109, 69_73. Barlow, D. H. (2002). Anxiety and its disorders: The nature and treatment of anxiety and panic (2e ed.). NY: The Guilford Press. Bean, J., & Möller, A. (2002). Posttraumatic stress and depressive symptomatology in a sample of battered women from South Africa. Psychological Reports, 90, 750–752. Beck, J. G., McNiff, J., Clapp, J. D., Olsen, S. A., Avery, M. L., & Hagewood, J. H. (2011). Exploring negative emotion in women experiencing intimate partner violence: Shame, guilt and PTSD. Behavior Therapy, 42, 740-750. Brewin, C.R., Andrews, B., & Rose, S. (2000). Fear, helplessness, and afschuw in posttraumatic stress disorder: Investigating the DSM-IV criterion A-2 in victims of violent crime. Journal of Traumatic Stress, 13, 499-509. Drozdek, B., Wilson, J., & Turkovic, S. (2012). Posttraumatische schaamte en schuld: De twee janusgezichten. In Vermetten, E., Kieber, R. J., Hart, van der, O., Haagen, J., & Sleijpen, M. (2012). Handboek posttraumatische stressstoornissen (pp. 663-674). Utrecht: De Tijdstroom uitgeverij. Dunmore, E., Clark, D. M., & Ehlers, A. (2001). A prospective investigation of the role of cognitive factors in persistent Posttraumatic Stress Disorder (PTSD) after physical or sexual assault. Behaviour Research and Therapy, 39, 1063-1084. Elison, J., Steven, P., & Lennon, R. (2006). Shame-focused coping: An empirical study of the Compass of Shame. Social Behavior and Personality: An International Journal, 34, 161-168.
19
Ehlers, A., & Clark, D. M. (2000). A cognitive model for posttraumatic stress disorder. Behaviour Research and Therapy, 38, 319-345. Feiring, C., & Taska, L. S. (2005). The persistence of shame following sexual abuse: A longitudinal look at risk and recovery. Child Maltreat, 10, 337-349. Grunert, B. K., Weis, J. M., Smucker, M. R., & Christianson, H. F. (2007). Imagery rescripting and reprocessing therapy after failed prolonged exposure for post-traumatic stress disorder following industrial injury. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 38, 317328. Harman, R., & Lee, D. (2009). The role of shame and self-critical thinking in the development and maintenance of current threat in post-traumatic stress disorder. Clinical Psychology & Psychotherapy, 17, 13-24. Hathaway, L. M., Boals, A., & Banks, J. B. (2010). PTSD symptoms and dominant emotional response to a traumatic event: An examination of DSM-IV Criterion A2. Anxiety, Stress & Coping: An International Journal, 23:1, 119-126. Henning, K., & Frueh, B. C. (1997). Combat guilt and its relationship to PTSD symptoms. Journal of Clinical Psychology, 53, 801–808. Herman, J. L. (2007). Trauma en herstel: De gevolgen van geweld- van mishandeling thuis tot politiek geweld (12e ed.). Amsterdam: Wereldbibliotheek. Herman, J. L. (2011). Posttraumatic stress disorder as a shame disorder. In Dearing, R. L., & Tangney, J. P. (2011). Shame in the therapy hour (pp. 261-275). Washington, DC, US: American Psychological Association. Kubany, E., Abueg, F., Owens, J., Brennan, J., Kaplan, A., & Watson, S. (1995). Initial examination of a multidimensional model of trauma-related guilt: Applications to combat veterans and battered women. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 17, 353–376. Leskela, J., Dieperink, M., & Thuras, P. (2002). Shame and posttraumatic stress disorder. Journal of Traumatic Stress, 15, 223–226. 20
Nishith, P.,Nixon,R.D.V.,&Resick, P. A. (2005).Resolution of trauma-related guilt following treatment of PTSD in female rape victims: Aresult of cognitive processing therapy targeting comorbid depression? Journal of Affective Disorders, 86, 259–265. Novaco, R. W., & Chemtob, C. M. (2002). Anger and combat-related posttraumatic stress disorder. Journal of Traumatic Stress, 15, 123–132. Orth, U., & Wieland, E. (2006). Anger, hostility and posttraumatic stress disorder in trauma-exposed adults: Ameta-analysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74, 698–706. Owens, G. P., Chard, K. M., & Cox, T. A. (2008). The relationship between maladaptive cognitions, anger expression, and posttraumatic stress disorder among veterans in residential treatment. Journal of Aggression, Maltreatment and Trauma, 17, 439–452. Riggs, D. S., Dancu, C. V., Gershuny, B. S., Greenberg, D., & Foa, E. B. (1992). Anger & post traumatic stress disorder in female crime victims. Journal of Traumatic Stress, 5, 613–625. Schutzwohl, M., & Maercker, A. (2000). Anger in former East German political prisoners: Relationship to posttraumatic stress disorder. The Journal of Nervous and Mental Disease, 188, 483–489. Sippel, L. M., & Marshall, A. D. (2011). Posttraumatic stress disorder symptoms, intimate partner violence perpetration, and the mediating role of shame processing bias. Journal of Anxiety Disorders, 25, 903-910. Street, A. E., Gibson, L. E., Holohan, D. R. (2005). Impact of childhood traumatic events, traumarelated guilt, and avoidant coping strategies on PTSD symptoms in female survivors of domestic violence. Journal of Traumatic Stress, 18, 245-252. Taft, C. T., Vogt, D. S., Marshall, A. D., Panuzio, J., & Niles, B. L. (2007). Aggression among combat veterans: Relationships with combat exposure and symptoms of posttraumatic stress disorder, dysphoria and anxiety. Journal of Traumatic Stress, 20, 135–145. Wong, M. R., & Cook, D. (1992). Shame and its contribution to PTSD. Journal of Traumatic Stress, 5, 557–562.
21
De invloed van schaamte-gevoeligheid op de ontwikkeling van een Posttraumatische Stress Stoornis Onderzoeksvoorstel
Amsterdam, 12-06-2012
Naam
Helen Stroobach
Studentnummer
6082572
Docent
Arnold van Emmerik
Aantal woorden
1.407
22
Inhoudsopgave
Samenvatting
pag. 3
Inleiding
pag. 4
Methode
pag. 6
Data-analyse
pag. 8
Literatuurlijst
pag. 9
23
Samenvatting Een Posttraumatische Stress Stoornis (PTSS) staat momenteel bekend als angststoornis (DSM-IV-TR, 2000). Niet-angstige emoties zoals schaamte blijken echter ook een belangrijke rol te spelen in het ontstaan en in stand houden van PTSS. Tot nu toe zijn er weinig empirische studies verricht naar de relatie tussen schaamte en PTSS. De onderzoeken die wel al zijn gedaan zijn allen correlationeel. Hierdoor kan gesproken worden van een positief verband tussen schaamte en PTSS, maar is niet duidelijk of schaamte ook de ontwikkeling van PTSS kan veroorzaken. Meer kennis over de relatie tussen schaamte en PTSS zal implicaties hebben voor zowel de diagnostiek als behandeling van PTSS. Daarom wordt hier een onderzoeksvoorstel gedaan waarin wordt onderzocht of schaamtegevoeligheid een invloed heeft op het ontwikkelen van PTSS. Psychologiestudenten die in een periode van drie jaar een of meerdere traumatische gebeurtenissen hebben meegemaakt worden getest op schaamte-gevoeligheid (prospectief), schaamte over het trauma en PTSS symptomen. Verwacht wordt dat de mate van schaamte-gevoeligheid de mate van PTSS symptomen zal voorspellen.
24
Inleiding De Posttraumatische Stress Stoornis (PTSS) ontstaat nadat iemand een traumatische ervaring heeft meegemaakt en hierdoor langer dan een maand last heeft van symptomen van herbeleving, vermijding van stimuli die doet denken aan het trauma en een aanhoudend gevoel van lichamelijke spanning (DSM-IV-TR, 2000). Onder herbelevingssymptomen valt bijvoorbeeld terugkerende nachtmerries over het trauma. Vermijding van stimuli gebeurt onder andere door bepaalde gespreksonderwerpen of plaatsen uit de weg te gaan die doen denken aan het trauma. Verhoogde lichamelijke spanning uit zich bijvoorbeeld in prikkelbaarheid en woede uitbarstingen. Op dit moment wordt de PTSS beschouwd als angststoornis (DSM-IV-TR, 2000), maar is er een discussie gaande of deze classificatie wel terecht is. Het lijkt namelijk dat bij een aantal patiënten angst niet de meest voornaamste emotie is die wordt ervaren (Hathaway, Boals & Banks, 2010), maar dat nietangstige emoties zoals onder andere schaamte ook een belangrijke rol spelen. Uit eerdere studies is al gebleken dat er sprake is van een positieve relatie tussen schaamte en PTSS (Andrews, Brewin, Rose & Kirk, 2000; Wong & Cook, 1992; Leskela, Dieperink & Thuras, 2002; Beck et al., 2011; Sippel & Marshall, 2011). Hoe sterker de gevoelens van schaamte zijn, hoe meer PTSS symptomen men heeft. Daarnaast blijkt dat gevoelens van schaamte een voorspellende rol spelen in de mate van PTSS symptomen op de lange termijn (Feiring & Taska, 2005; Harman & Lee, 2009). Doordat al het eerdere onderzoek naar schaamte en PTSS correlationeel is, is nog niet duidelijk of er gesproken kan worden van een causaal verband. Bovendien is slechts weinig empirisch onderzoek gedaan naar de relatie tussen schaamte en PTSS. Toch hebben de tot nu toe gevonden bevindingen zowel diagnostische- als behandelingsimplicaties. Zo zou schaamte mogelijk moeten worden opgenomen in de diagnostische criteria voor PTSS. Er is al een mogelijkheid dat in de nieuwe definitie van PTSS in de DSM-V een nieuw cluster ‘negatieve veranderingen in stemming en cognities geassocieerd met het trauma’ zal worden opgenomen (Drozdek, Wilson & Turkovic, 2012). Bovendien zou het belangrijk kunnen zijn om aandacht en ruimte te geven voor schaamtegevoelens bij de behandeling van PTSS. Meer empirisch onderzoek is van belang om de kennis over de relatie 25
tussen schaamte en PTSS te vergroten en hierdoor mogelijk het behandelaanbod aan te passen zodat meer patiënten van PTSS kunnen herstellen. Naast trauma gerelateerde schaamte bestaat ook zogenaamde schaamte-gevoeligheid. Dit wordt gezien als een persoonlijkheidstrek die bij iedereen in meer of mindere mate aanwezig is, onafhankelijk van traumatische gebeurtenissen. Wellicht zou schaamte-gevoeligheid vóór de traumatische gebeurtenis een invloed hebben op wie wel en wie niet een PTSS ontwikkelt. Een prospectief longitudinaal onderzoek met schaamte-gevoeligheid als onafhankelijke voorspeller van PTSS symptomen zou hierover meer duidelijkheid kunnen geven. Daarom wordt in dit verslag een onderzoeksvoorstel gedaan waarin de invloed van schaamte-gevoeligheid op het ontwikkelen van PTSS wordt onderzocht. Er is al sprake van een positieve relatie tussen schaamte en PTSS doordat schaamte een belangrijke voorspeller is van het ontwikkelen en in stand houden van PTSS. Daarom lijkt het aannemelijk dat schaamte een causale invloed heeft op de ontwikkeling van PTSS. Deze hypothese zal daarom worden onderzocht. In eerste instantie zullen 400 studenten een vragenlijst invullen voor schaamte-gevoeligheid (TOSCA; Tangney, Wagner en Gramzow, 1989, aangehaald in Feiring & Taska, 2005). Vervolgens zal na een periode van drie jaar opnieuw contact op worden genomen met deze studenten. Aan de hand van de Traumatic Life Events Questionnaire (TLEQ; , Kubany et al., 2000, aangehaald in Sippel & Marshall, 2011) wordt onderzocht of er studenten zijn die in de afgelopen drie jaar een traumatische ervaring hebben gehad. Bij de studenten met een of meer traumatische gebeurtenissen zal via een gestructureerd interview (CAPS; Blake et al., 1995, aangehaald in Sippel & Marshall, 2011) de mate van PTSS symptomen worden afgenomen. Verwacht wordt dat schaamtegevoeligheid de mate van PTSS symptomen zal voorspellen.
26
Methode Deelnemers Deelnemers in deze studie zijn 400 eerstejaars psychologiestudenten van de Universiteit van Amsterdam (UvA). Bij de follow-up worden deelnemers geïncludeerd of geëxcludeerd op basis van de TLEQ scores. Voorwaarde voor deelname is dat minstens één traumatische gebeurtenis heeft voorgevallen bij de deelnemers tijdens de afgelopen drie jaar. Als beloning voor medewerking ontvangen de deelnemers €15,-.
Onafhankelijke variabelen Demografische gegevens waarnaar gevraagd wordt zijn sekse en leeftijd van de deelnemers. Schaamte-gevoeligheid wordt gemeten met de Test of Self-Conscious Affect (TOSCA), ontwikkeld door Tangney, Wagner en Gramzow (1989, aangehaald in Feiring & Taska, 2005). De vragenlijst schetst 15 alledaagse scenario’s. Hierop worden een aantal mogelijke reacties gegeven die door de deelnemer worden beoordeeld op basis van waarschijnlijkheid dat zij zo zullen reageren. Een voorbeeld van een scenario uit de TOSCA is: “Op de housewarming van je collega mors je rode wijn op het tapijt, maar niemand heeft dit gezien.” Met als schaamte reactie: “Je zou het liefst willen dat je overal was, behalve op de housewarming.” (Rüsch et al., 2007). Deelnemers kunnen een score toekennen op een vijfpuntschaal van 1 is “zeer onwaarschijnlijk” en 5 is “zeer waarschijnlijk”. Hoe hoger de score, hoe hoger de mate van schaamte-gevoeligheid. De interne consistentie en testhertest betrouwbaarheid van de TOSCA zijn voldoende en goed met respectievelijk een Alpha van .76 (Gramzow & Tangney, 1992; aangehaald in Leskela et al., 2002) en .85 (Tangney, Wagner, Fletcher & Gramzow, 1992; aangehaald in Leskela et al., 2002). Bij de follow-up wordt schaamte opnieuw gemeten, dit keer met betrekking tot de traumatische gebeurtenis. Hierbij wordt gebruik gemaakt van vier vragen die zijn ontwikkeld en gebruikt in de studie van Feiring en Taska (2005). De vragen zijn als volgt: 1. Wanneer ik denk aan wat er is gebeurd, wil ik mijn lichaam bedekken. 27
2. Wanneer ik denk aan wat er is gebeurd, zou ik willen dat ik onzichtbaar was. 3. Wanneer ik denk aan wat er is gebeurd, walg ik van mezelf. 4. Wanneer ik denk aan wat er is gebeurd, voel ik mij blootgesteld. Deelnemers kunnen bij iedere vraag invullen in hoeverre deze op hen van toepassing is op een driepuntsschaal met 0=”niet waar”, 1=”gedeeltelijk waar” en 2=”helemaal waar”. Hierbij geldt dat hoe hoger de score, hoe meer schaamte men ervaart met betrekking tot het trauma. Traumatische ervaringen worden gemeten met de Traumatic Life Events Questionnaire (TLEQ, Kubany et al., 2000, aangehaald in Sippel & Marshall, 2011). In deze vragenlijst worden 22 mogelijk traumatische gebeurtenissen geschetst waarvan de deelnemer kan invullen of hij dit heeft meegemaakt en zo ja, hoe vaak. Deelnemers kunnen in de vragenlijst aangeven welk traumatisch voorval hen het meest bezighoudt. De TLEQ heeft een goede test-hertest betrouwbaarheid en een goede content validiteit (Kubany et al., 2000, aangehaald in Sippel & Marshall, 2011).
Afhankelijke variabele PTSS symptomen worden gemeten met de Clinician Administered PTSD Scale (CAPS; Blake et al., 1995, aangehaald in Sippel & Marshall, 2011). Dit is een gestructureerd interview waarbij de frequentie en intensiteit van ieder PTSS symptoom wordt uitgevraagd. De CAPS wordt veel gebruikt bij het diagnosticeren van PTSS en staat bekend om een goede interbeoordelaarsbetrouwbaarheid (r=.92-.99), een goede interne consistentie (r=.73-.85) en een hoge convergente validiteit met andere meetinstrumenten van PTSS (Weathers, Keane & Davidson, 2001, aangehaald in Sippel & Marshall, 2011).
Procedure Tijdens de testweek worden alle psychologiestudenten (ca. 400) gevraagd de TOSCA in te vullen. Drie jaar later worden deze studenten benaderd voor de follow-up. Studenten die deelnemen
28
aan de follow-up vullen eerst de TLEQ in. Vervolgens worden op basis van de TLEQ scores de deelnemers uitgenodigd die een traumatische gebeurtenis hebben meegemaakt. Bij hen worden PTSS symptomen gemeten met de CAPS en schaamte over het trauma met de vier vragen. Deelname aan het gehele onderzoek zal in totaal ongeveer twee uur in beslag nemen.
Data-Analyse De hypothese van dit onderzoek, namelijk dat schaamte-gevoeligheid PTSS symptomen zal voorspellen, wordt getoetst met een regressieanalyse. Hierbij zijn de scores op de TOSCA de onafhankelijke variabele en PTSS symptomen zoals gemeten door de CAPS de afhankelijke variabele. Verwacht wordt dat er sprake is van een positieve correlatie tussen TOSCA scores en PTSS symptomen. Hoe meer men schaamte-gevoelig is, hoe meer PTSS symptomen men heeft na een traumatische gebeurtenis. Exploratief kan nog gekeken worden of er sprake is van een verband tussen schaamtegevoeligheid en schaamte over het trauma. Dit kan ook getoetst worden met een regressieanalyse, waarbij scores op de TOSCA de onafhankelijke variabele zijn en scores op de vier schaamtevragen de afhankelijke variabele. Het lijkt aannemelijk dat er een positieve relatie wordt gevonden tussen schaamte-gevoeligheid en schaamte over het trauma. Hoe meer schaamte-gevoelig men is, hoe meer men zich zal schamen met betrekking tot de traumatische gebeurtenis.
29
Literatuurlijst American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed., text revision). Washington, D.C.: Author. Andrews, B., Brewin, C.R., Rose, S., & Kirk,M. (2000). Predicting PTSD symptoms in victims of violent crime: The role of shame, anger, and childhood abuse. Journal of Abnormal Psychology, 109, 69-73. Beck, J. G., McNiff, J., Clapp, J. D., Olsen, S. A., Avery, M. L., & Hagewood, J. H. (2011). Exploring negative emotion in women experiencing intimate partner violence: Shame, guilt and PTSD. Behavior Therapy, 42, 740-750. Blanchard, E. B., Jones-Alexander, E. B., Buckley, T. C., & Forneris, C. A. (1996). Psychometric properties of the PTSD checklist (PCL). Behaviour Research and Therapy, 34, 669-673. Drozdek, B., Wilson, J., & Turkovic, S. (2012). Posttraumatische schaamte en schuld: De twee janusgezichten. In Vermetten, E., Kieber, R. J., Hart, van der, O., Haagen, J., & Sleijpen, M. (2012). Handboek posttraumatische stressstoornissen (pp. 663-674). Utrecht: De Tijdstroom uitgeverij. Feiring, C., & Taska, L. S. (2005). The persistence of shame following sexual abuse: A longitudinal look at risk and recovery. Child Maltreat, 10, 337-349. Harman, R., & Lee, D. (2009). The role of shame and self-critical thinking in the development and maintenance of current threat in post-traumatic stress disorder. Clinical Psychology & Psychotherapy, 17, 13-24. Leskela, J., Dieperink, M., & Thuras, P. (2002). Shame and posttraumatic stress disorder. Journal of Traumatic Stress, 15, 223–226. Sippel, L. M., & Marshall, A. D. (2011). Posttraumatic stress disorder symptoms, intimate partner violence perpetration, and the mediating role of shame processing bias. Journal of Anxiety Disorders, 25, 903-910.
30
Wong, M. R., & Cook, D. (1992). Shame and its contribution to PTSD. Journal of Traumatic Stress, 5, 557–562.
31
