Veranderingen in de hersenen voor en na behandeling van een Posttraumatische Stress Stoornis (PTSS)
Faculteit der Maatschappij en Gedragswetenschappen Afdeling Psychologie Universiteit van Amsterdam Programmagroep Klinische Psychologie Supervisie: T.W.A. Ehring, PhD J.M.M. van Hinsberg Scriptie, april 2008
Abstract Een posttraumatische stress stoornis (PTSS) is een angststoornis die in sommige gevallen kan ontstaan wanneer iemand een ingrijpende gebeurtenis heeft meegemaakt. Het is interessant om te kijken wat nu precies in de hersenen veranderd bij mensen met een PTSS en vooral of die veranderingen zich weer zullen herstellen na een behandeling. De hersendelen die belangrijk lijken te zijn bij een PTSS zijn de hippocampus, de amygdala en de prefrontale cortex (PFC). Na behandeling lijkt de verhoogde activiteit in de rechter hersenhelft (PFC) gedaald te zijn. Het kleinere volume van de hippocampus bij mensen met een PTSS lijkt na behandeling van medicatie toegenomen te zijn. Het geheugen lijkt mogelijk ook verbeterd. De verhoogde activiteit in de amygdala bij mensen met een PTSS lijkt na behandeling afgenomen te zijn en de verminderde activiteit in de ACC en mPFC en de CBF in de temporale en prefrontale cortex lijken weer toegenomen te zijn. Na behandeling van mensen met een PTSS blijken de PTSS symptomen bij de meeste deelnemers verdwenen. De hersenen lijken enigszins herstellende en hoeven minder overmatig waakzaam te zijn dan voor de behandeling.
Inhoudsopgave 1
2
Inleiding
1
1.1
Symptomen PTSS
1
1.2
Prevalentie en risicofactoren
3
1.3
Persoonlijke en economische gevolgen
5
1.4
Behandelingen
5
1.5
Behandeling en verandering
7
Hersenen en PTSS
9
2.1
Verschuiving van activiteit in de hersenen
10
2.1.1
Gezonde hersenen
11
2.1.2
PTSS
11
2.1.3 Effecten van de behandeling
12
2.2
Hippocampus
14
2.2.1
Gezonde hersenen
14
2.2.2
PTSS
15
2.2.3 Effecten van de behandeling
20
2.3
Amygdala en Prefrontale Cortex (PFC)
23
2.3.1
Gezonde hersenen
24
2.3.2
PTSS
25
2.3.3 Effecten van de behandeling
29
3
Discussie
32
4
Literatuurlijst
36
1. INLEIDING Een Posttraumatische Stress Stoornis (PTSS) is een angststoornis waarvan de wetenschap over de prevalentie, oorzaak en verloop nog in ontwikkeling is. De laatste decennia zijn steeds meer onderzoeken gedaan naar een PTSS. De stoornis is tamelijk goed behandelbaar; de symptomen van een PTSS verminderen meestal na psychologische en/of farmacologische behandeling. Wat voor en na de behandeling van een PTSS nu precies veranderd op cognitief en neurobiologisch gebied is nog niet helemaal duidelijk. De laatste jaren is vooral veel onderzoek gedaan naar veranderingen in de hersenen. Wat is anders in de hersenen bij mensen met een PTSS en een nog veel interessantere vraag: herstellen de hersenen zich weer na de behandeling? Het vraagstuk over veranderingen voor en na behandeling, zal in deze scriptie getracht beantwoord te worden. Eerst zullen de symptomen, prevalentie en gevolgen van een PTSS en behandelingen aan bod komen. Daarna worden de veranderingen in de hersenen uiteengezet, door eerst mensen zonder een PTSS te beschrijven, daarna mensen met een PTSS en tenslotte mensen na behandeling van een PTSS. De veranderingen vinden plaats door verschuiving van activiteit in de hersenhelften, door het veranderende volume van de hippocampus en door verandering van activiteit in de amygdala en PFC.
1.1 Symptomen PTSS Een Posttraumatische Stress Stoornis (PTSS) moet niet verward worden met het normale verwerkingsproces na een traumatische gebeurtenis (Davidson, Stein, Shalev & Yehuda, 2004). De dagen en weken na een trauma ontwikkelt bijna iedereen symptomen van stress. Gedurende de daarop volgende maanden verminderen bij de meeste mensen de symptomen, totdat ze verdwenen zijn. Diegene die wel klachten en symptomen blijven houden ontwikkelen een PTSS.
1
Om de diagnose PTSS te stellen, moeten de symptomen minimaal langer dan een maand duren en leidt de stoornis tot klinische spanning of beperkt functioneren in beroep of relatie. De symptomen van een PTSS kunnen in drie clusters verdeeld worden (zie tabel 1), namelijk herbeleving, vermijding en verhoogde arousal. Tabel 1. De symptomen van een PTSS verdeeld in drie clusters (DSM-IV-TR, 2001): herbeleving, vermijding en verhoogde arousal.
Drie symptoom clusters van een PTSS:
1.
•
recidiverende en zich opdringende onaangename herinneringen aan de gebeurtenis, met inbegrip van voorstellingen, gedachten of waarnemingen
Herbeleving •
recidiverend akelig dromen over de gebeurtenis
•
Handelen of voelen alsof de traumatische gebeurtenis opnieuw
Tenminste 1 uit
plaatsvindt •
de volgende:
Intens psychisch lijden bij blootstelling aan interne of externe stimuli die een aspect van de traumatische gebeurtenis symboliseren of erop lijken
•
fysiologische reacties bij blootstelling aan interne of externe stimuli die een aspect van de traumatische gebeurtenis symboliseren of erop lijken
2.
•
pogingen gedachten, gevoelens of gesprekken horend bij het trauma, te vermijden
Vermijding
•
pogingen activiteiten, plaatsen of mensen die herinneringen oproepen aan het trauma te vermijden
2
• Tenminste 3 uit
onvermogen zich een belangrijk aspect van het trauma te herinneren
•
duidelijk verminderende belangstelling voor of deelneming aan belangrijke activiteiten
•
gevoelens van onthechting of vervreemding van anderen
•
beperkt spectrum van gevoelens (bijvoorbeeld niet in staat
de volgende:
gevoelens van liefde te hebben) •
gevoel een beperkte toekomst te hebben
3.
•
moeite met inslapen of doorslapen
Verhoogde
•
prikkelbaarheid of woedeuitbarstingen
Arousal
•
overmatige waakzaamheid
•
overdreven schrikreacties
•
moeite met concentreren
Tenminste 2:
Een PTSS kan in sommige gevallen ontstaan wanneer iemand een ingrijpende gebeurtenis heeft meegemaakt waarin betrokkene met de dood, ernstig letsel of lichamelijke integriteit wordt bedreigd en waarbij tot de reacties van de betrokkene intense angst, hulpeloosheid of afschuw behoort (DSM-IV-TR, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 2001). Voorbeelden hiervan zijn: verkrachting, beroving met geweld, een ernstig auto-ongeluk, oorlog, kindermishandeling of een natuurramp. Mensen voelen zich vaak na een trauma machteloos, ontwricht, angstig, verloren en kunnen zich zelfs schuldig of minderwaardig gaan voelen.
1.2 Prevalentie en risicofactoren Door verschillende factoren, zoals de grootte van de ramp, de bijbehorende stress, de betrokkenheid bij de ramp en de verstreken tijd, is het moeilijk om de prevalentie van een PTSS vast te stellen (Bokszczanin, 2007). De schatting van de landelijke prevalentie 3
van mensen met een PTSS ligt ongeveer tussen de 2% en 35%; variërend van mensen die geen trauma meemaken, tot mensen uit een hoge risicogroep, zoals oorlogsveteranen, brandweerlieden en mensen met een andere stoornis (Foa & Meadows, 1997; Bradley et al., 2005). Door de Afdeling Individuele Hulpverlening (AID) en de Afdeling Gedragswetenschappen (GW) van de Koninklijke Landmacht worden bij Nederlandse militairen onderzoeken gedaan naar het geestelijke welzijn van uitgezonden landmilitairen, zoals nazorgonderzoeken naar de prevalentie en mate van een PTSS (Schok, Mouthaan & Weerts, 2003). De prevalentie van een PTSS bij Nederlandse militairen ligt tussen de 2% en 20%. De percentages lopen uiteen, omdat in Nederland geen eenduidige cijfers beschikbaar zijn over de prevalentie van een PTSS. In de rest van Europa en de VS ligt de prevalentie tussen de 1% en 15% voor mannen en vrouwen (Tarrier, Liversidge & Gregg, 2006). Gemiddeld genomen hanteert de VS een prevalentie van een PTSS rond de 8% (Kessler et al., 1995). Minder dan 60% van de mannen en 50% van de vrouwen maken in hun leven een trauma mee (Bisson, 2007). Gemiddeld ontwikkelen 5% van de mannen en 10% van de vrouwen na het trauma een PTSS. Dit percentage kan oplopen tot 30% voor risicogroepen, zoals Vietnamveteranen en vouwelijke slachtoffers van verkrachting (Davidson, Stein, Shalev & Yehuda, 2004). Twee jaar later heeft de helft nog last van de klachten en na zes jaar zijn de klachten verminderd naar iets meer dan eenderde (Bisson, 2007). Vrouwen hebben meer kans dan mannen op het ontwikkelen van een PTSS door een lagere stresstolerantie (Ruchkin et al., 2005; Breslau, Davis, Andreski & Peterson, 1997). Mannen echter lopen een groter risico om een trauma mee te maken. Tussen groepen jongeren uit verschillende landen is geen verschil aangetroffen in het ontwikkelen van een PTSS. De oorzaak van een PTSS is over het algemeen niet cultuur gebonden. De meeste psychologische consequenties van een trauma zijn daardoor over alle culturen gelijk. Chronische PTSS gaat ook vaker samen met alcohol,- en/of middelenmisbruik. De co-morbiditeit met een depressieve stoornis, een paniekstoornis, een andere angststoornis of middelenmisbruik is hoog, ongeveer 60% tot 80% bij de Amerikaanse bevolking (Davidson, Stein, Shalev & Yehuda, 2004); Kessler et al., 1995).
4
1.3 Persoonlijke en economische gevolgen De consequenties van een PTSS kunnen op korte en/of lange termijn een veranderend aanpassingsmechanisme, een aangetast zelfbeeld of een achteruitgang van de ‘Kwaliteit van Leven’ betekenen (Johansen et al., 2007). Mensen met een PTSS functioneren op het werk of op school gemiddeld beduidend slechter dan mensen zonder een psychische stoornis (Trimbos Instituut, 2006). Tevens ervaren zij vaker interpersoonlijke beperkingen, zoals wantrouwen of een sociaal isolement. Daarom is het van maatschappelijk belang dat onderzoek naar een PTSS gedaan blijft worden, zowel naar de oorzaak als ontwikkeling en de behandelingen. Mensen met een PTSS (vergeleken met mensen met andere psychische aandoeningen) hebben een relatief hoog zorggebruik vanwege hun psychische problematiek. In de VS krijgt ruim éénderde van de mensen met een PTSS psychische hulp, terwijl dat voor alle angststoornissen samen slechts een kwart is. Door de Nederlandse gezondheidszorg voor psychische stoornissen wordt naar schatting 2,3% van het budget uitgegeven aan angststoornissen (Trimbos Instituut, 2006). Het is niet bekend welk gedeelte van dit bedrag wordt besteed aan een PTSS.
1.4 Behandelingen Een PTSS kan op verschillende manieren behandeld worden. Bisson et al. (2007) hebben een meta-onderzoek gedaan naar de volgende behandelingen: Trauma-focused Cognitive-Behavioural Therapy (TF-CBT), Eye Movement Desensitisation and Reprocessing (EMDR), Stress Management, Group Cognitive Behavioural Therapy, supportive/non-directive therapy, Psychodynamic and hypnotherapie. TF-CBT en EMDR (beiden trauma-focused) blijken efficiëntere behandelingen te zijn dan de hier beschreven behandelingen op het gebied van een PTSS, depressie en angststoornissen (Bisson et al., 2007). De TF-CGT bestaat voornamelijk uit exposure en cognitieve herstructurering (Harvey, Bryant & Tarrier, 2003). Het doel van exposure is het langdurig aanbieden van traumagerelateerde stimuli. De cliënt praat daarbij over relevante details, aanwijzingen en emotionele reacties. Het trauma wordt levendig voor de geest gehaald en de cliënt
5
confronteert zichzelf met de herinneringen van het trauma. Daarbij worden dagelijkse huiswerkopdrachten gemaakt, met betrekking tot imaginale exposure en herbeleving van het trauma. Varianten van exposure therapie bestaan uit het herbeleven van het trauma in een virtual reality model via de computer of in vivo exposure. Vivo exposure is het in de realiteit herhalend aanbieden van de angstige, traumagerelateerde stimulus, net zolang totdat de angst verdwenen is. Cognitieve herstructurering is het opnieuw, in de goede volgorde en met de juiste feiten, indelen van informatie over het trauma. Hierbij wordt ook aandacht besteed aan negatieve, automatische gedachten en meningen over het trauma, het zelf, de wereld en de toekomst. Over de werkzaamheid van het onderdeel cognitieve herstructurering wordt nog gediscussieerd, aangezien aanwijzingen zijn gevonden dat het onderdrukken en/of veranderen van gedachten, juist die gedachten zou kunnen verergeren (Harvey & Bryant, 1998). Een tweede behandelingsmethode die veel bij een PTSS wordt gebruikt, is de EMDR (Eye Movement Desensitisation and Reprocessing) behandeling. Het is een gestructureerde behandelmethode, waarbij de cliënt, tijdens het maken van oogbewegingen, denkt aan zijn traumatische ervaring (Shapiro & Maxfield, 2002). Na iedere serie oogbewegingen volgt een korte pauze waarin de cliënt wordt gevraagd waar hij aan denkt en wat er bij hem opkomt. Dit proces wordt net zolang herhaald totdat de traumatische herinnering als minder angstwekkend ervaren wordt. Tevens wordt gewerkt aan cognitieve veranderingen door een negatieve gedachte ten tijde van het trauma te vervangen door een positieve gedachte. Een EMDR behandeling bestaat uit acht fases, namelijk: cliëntgeschiedenis en planning van de behandeling, voorbereiding door educatie, identificatie van de traumatische ervaring, desensitisatie en verwerking, installatie van de positieve cognitie, lichaamsscan, afsluiting, waaronder evaluatie, dagboek bijhouden en relaxatie technieken of imaginatie van een veilige plek, om de cliënt meer op zijn gemak te laten voelen bij afsluiting en de herevaluatie (Zabukovec, Lazrove & Shapiro, 2000). Naast de psychologische behandelingen van een PTSS, kunnen cliënten ook behandeld worden met farmacotherapie (medicatie). Medicatie wat voornamelijk wordt gebruikt zijn de antidepressiva, MAO (monoamine oxidase inhibitors) en SSRI (selective serotonine reuptake initiators) (schoenfeld, Marmar & Neylan, 2004).
6
De meest gebruikte SSRI bij behandeling van een PTSS zijn paroxetine, fluoxetine, citalopram en setraline. Deze medicijnen kunnen het gevoel van angst en hulpeloosheid wegnemen door het serotonine niveau te verhogen en blijken effectief te zijn in behandeling van een PTSS. Deze verschillende manieren van behandeling hebben als doel om de symptomen van een PTSS te verminderen. In de volgende paragraaf worden de mogelijke veranderingen na behandeling geïntroduceerd.
1.5 Behandeling en verandering Over het ontstaan, ontwikkeling en behandeling van een PTSS is de afgelopen decennia veel geschreven. De eerste klinische respons op een traumatische gebeurtenis gebeurt vanuit de amygdala in de vorm van de “vecht-vlucht” reactie (Vieweg et al., 2006). Daarna kunnen (traumatische) herinneringen worden gevormd door de hippocampus met behulp van het cognitief begrijpen van de gebeurtenis, ervaring en verwachting geassocieerd met de prefrontale cortex (PFC). Na een tijd lijkt het volume van de hippocampus en de activiteit van de amygdala en PFC bij mensen met een PTSS te veranderen. Daarom is psychobiologisch onderzoek naar veranderingen in de hersenen van groot belang om een PTSS te begrijpen en behandelen. Een suggestie van Kindt (2007) is dat onderzoek naar de effectiviteit van behandelingen van PTSS zich meer zou moeten richten op het begrijpen van de (gedrags) verandering in plaats van de techniekenstrijd van de verschillende behandelingen. De vraagstelling van deze scriptie richt zich op de verandering in de hersenen. De vraagstelling is: wat veranderd in de hersenen bij mensen met een PTSS en herstellen de hersenen na behandeling van een PTSS? Afgelopen jaren is meer onderzoek gericht op het verschil in de hersenen voor en na behandeling van een PTSS. Sommige studies lijken ander volume en activiteit in bepaalde hersendelen bij mensen met een PTSS in vergelijking met mensen zonder een PTSS aan te tonen.
7
De volgende stap is om te onderzoeken of die veranderingen in de hersenen weer herstellen na behandeling van een PTSS. Dus als de symptomen van een PTSS verminderen, zullen dan het volume en de activiteit in de hersenen normaliseren? Onderzoek met eeneiige tweelingen met en zonder een PTSS en onderzoek met mensen na behandeling van een PTSS kan belangrijke informatie over eventuele genetische gevoeligheid van de hersenen waarnemen. Dat is een relevant onderzoeksgebied, omdat zowel de oorzaak als het effect van de behandelmethoden van een PTSS nader onderzocht worden. Tevens wordt de correlatie tussen het veranderen van het volume van bepaalde hersendelen en de ernst van de symptomen van een PTSS geanalyseerd. De onderzoeksmethoden die veel gebruikt worden in hersenonderzoek zijn de EEG, MRI en fMRI. Deze onderzoeksmethoden worden in de volgende hoofdstukken gebruikt bij het beschrijven van de onderzoeken naar de twee hersenhelften, de hippocampus en de amygdala plus de prefrontale cortex.
8
2. HERSENEN EN PTSS De hersenen zijn te verdelen in de achterhersenen, middenhersenen en de voorhersenen (Kalat, 2001). Het limbisch systeem, gelegen in de voorhersenen, bestaat grotendeels uit de olfactory bulb, hypothalamus, hippocampus, amygdala en cingulate gyrus van de cerebrale cortex. Deze structuren zijn met elkaar verbonden en verantwoordelijk voor gemotiveerd en emotioneel gedrag, zoals eten, drinken, seks, angst en agressie. Vooral de hippocampus en de amygdala lijken een belangrijke rol te spelen in een PTSS (zie fig. 1.).
Fig.1. Afbeelding uit Kolassa en Elbert (2007). Hersendelen die invloed lijken uit te oefenen bij een PTSS: 1: medial prefrontal cortex, 2: anterior cingulate cortex, 3: hippocampus, 4: amygdala
9
Om een beter beeld te krijgen over de hersendelen die belangrijk lijken te zijn bij een PTSS, worden de hippocampus, de amygdala en de prefrontale cortex nader bekeken door verschillende methoden van hersenonderzoek. De ontwikkeling in hersenonderzoek en medische apparaten zijn door de jaren heen steeds meer verfijnd. Verschillende manieren om hersenonderzoek uit te voeren zijn: CT of CAT scan (Computertomografie), PET (Positronemissietomografie), MRI (Magnetic Resonance Imaging), fMRI (Functionele Magnetic Resonance Imaging) en EEG (Elektroencefalografie). De laatste drie methoden worden hieronder beschreven in het kader van een PTSS onderzoek.
2.1 VERSCHUIVING VAN ACTIVITEIT IN DE VOORHERSENEN Elektroencefalografie is een manier om elektrische potentiaalverschillen, die in de hersenen zijn ontstaan, via de hoofdhuid te registreren. Het elektroencefalogram (EEG) kan inlichtingen geven over zowel de aard als de plaats van de afwijking. Het gemeten EEG-signaal wordt weergegeven in een grafiek. Er kan onderscheid gemaakt worden tussen alfa, bèta, delta en thèta golven. Gammagolven hebben te maken met een sterke mentale activiteit zoals waarneming, oplossen van problemen, angst en bewustzijn.
Fig. 2. EEG; een voorbeeld van gammagolven (Wikipedia, 2008). Het frequentiebereik is van 30 tot 80 Hz. De x-as geeft de tijd en de y-as de gemeten spanning aan.
10
2.1.1 Gezonde hersenen De activiteit in de frontale hersenen is meestal niet symmetrisch. Modellen van hersenasymmetrie verdelen de activiteit in de hersenen als volgt in: grotere activiteit in het linker gedeelte van de frontale hersenen (frontale hersenen = prefrontal cortex = PFC) in associatie met motivatie, emotie en gedrag met betrekking tot benadering en grotere activiteit in de rechter PFC is geassocieerd met motivatie, emotie en gedrag met betrekking tot terugtrekking (Rabe et al., 2008). De grotere activiteit in het linker gedeelte is tevens geassocieerd met positieve, emotionele belevingen en het rechter gedeelte met negatieve, emotionele belevingen (Metzger et al., 2004).
2.1.2 PTSS Onderzoeken die met behulp van EEG asymmetrie angststoornissen hebben onderzocht, lijken een verhoogde activiteit te hebben aangetoond in de rechter PFC (Rabe et al., 2008). Angst gebaseerd op arousal zou gerelateerd kunnen zijn aan een verhoogde rechter PFC activiteit. Dit lijkt het geval te zijn in een onderzoek bij een groep van elf Vietnam veteranen, waarvan zes veteranen met een PTSS en vijf zonder een PTSS (McCaffrey et al., 1993). Tijdens het EEG-onderzoek zijn traumatische geuren (verbrand vlees, of benzine) of neutrale geuren (sinaasappel, pepermunt) bij de veteranen voorgehouden. De veteranen met een PTSS hebben op alle geuren met een relatief hogere EEG activiteit in de rechter PFC gereageerd in vergelijking met de veteranen zonder een PTSS. Dit zou kunnen duiden op een samenhang tussen de traumatische geur en angst gebaseerd op arousal bij veteranen met een PTSS. Naast angst gebaseerd op arousal (lichamelijke arousal, paniek en situaties met veel stress), kan onderscheid gemaakt worden met een andere vorm van angst, namelijk angst gebaseerd op vrees (zorgen maken en algemeen angstgevoel) (Heller, Nitschke, Etienne & Miller, 1997). De angst gebaseerd op arousal laat een verhoogde activiteit zien in de rechterhersenhelft, vooral in achterliggende gebieden. De angst gebaseerd op vrees laat vooral activiteit zien in de linkerhersenhelft. Bij een PTSS komt vaker de angst gebaseerd op arousal voor.
11
Deze hypothese wordt ondersteund in een EEG onderzoek naar de relatie tussen angst gebaseerd op arousal (bij een PTSS) en activiteit in de rechter PFC (Metzger et al., 2004). Van de 42 vrouwelijke Vietnam verpleegsters, voldoen zestien vrouwen aan de huidige PTSS criteria en hebben dertien vrouwen in het verleden een PTSS gehad. De EEG activiteit in de hersenen is gedurende zes minuten in rusttoestand gemeten. Hoe groter de arousal symptomen bij vrouwen met een PTSS, hoe relatief meer activiteit in de pariëtale rechterhersenhelft. Deze bevinding blijk in het volgende onderzoek ook aangetoond te worden. Bij overlevenden van motorongelukken lijkt de verhoogde activiteit in de rechterhelft van de hersenen tevens gerelateerd te zijn aan de symptomen en het negatieve affect van een PTSS (Rabe et al., 2006). De verhoogde activiteit in de rechter PFC bij mensen met een PTSS lijkt in bovenstaande onderzoeken aangetoond te zijn. De vraag of deze verhoogde activiteit na behandeling van een PTSS weer zal normaliseren wordt in de volgende paragraaf behandeld.
2.1.3 Effecten van de behandeling In het volgende onderzoek zijn vijfendertig deelnemers geselecteerd die na een motorongeval een PTSS hebben ontwikkeld (Rabe et al., 2008). Achttien deelnemers hebben geen symptomen meer van een PTSS en worden in de groep sub-PTSS geplaatst. De helft van de deelnemers (tien PTSS en zeven sub-PTSS) krijgen een CGT behandeling en de andere helft van de deelnemers (zeven PTSS en elf sub-PTSS) worden op een wachtlijst gezet. De EEG activiteit wordt op twee momenten gemeten. Het eerste moment voor de indeling van de groepen en het tweede moment na drie maanden, na afronding van de CGT behandeling. De meting duurt twaalf minuten. De eerste acht minuten doen de deelnemers niets, deze meting geldt als een baseline conditie. Daarna krijgen de deelnemers vier plaatjes te zien, met een neutrale, positieve, negatieve en traumagerelateerde afbeelding. Het blijkt dat bij de groep deelnemers, die voor de behandeling symptomen van een PTSS vertoonden en na behandeling van Cognitieve Gedragstherapie geen PTSS symptomen meer vertoonden, een verschuiving in de hersenactiviteit heeft plaatsgevonden.
12
De verhoogde activiteit in de rechter PFC was zodanig verminderd, dat de EEG te vergelijken was met een EEG van mensen zonder een PTSS. Bij de deelnemers op de wachtlijst was nog wel een verhoogde activiteit te zien in de rechter PFC. Alle deelnemers scoorden niet lager op de depressielijsten; de verandering in de hersenactiviteit lijkt geen invloed gehad te hebben op depressiviteit. Ook bij deelnemers met een specifieke fobie heeft dezelfde verschuiving van activiteit plaatsgevonden (Paquette et al., 2003). Na cognitieve gedragstherapie lijkt een verminderde activiteit aangetroffen te zijn in de rechter PFC. Een verhoogde activiteit in de rechter PFC lijkt dus voor te komen bij mensen met een PTSS. Deze verhoogde activiteit kan zich weer herstellen na een behandeling. De vermindering van activiteit in de rechter PFC, na behandeling van een PTSS, kan samenhangen met een verandering in het gedrag ‘vermijding’. Dit kan veroorzaakt worden door verandering van de cognitieve strategieën van de angstregulatie (Rabe et al., 2008). De rechter PFC is verwikkeld bij de cognitieve processen, zoals het terughalen van het episodische geheugen, langdurige aandacht en visuele waakzaamheid. De verstoorde activiteit in de rechterkant van de hersenen van mensen met een PTSS, kan met een verstoorde vorm van informatieverwerking, zoals hyperwaakzaamheid, te maken hebben. De verstoorde informatieverwerking en het vervormde geheugen kunnen negatieve emoties opwekken, die weer een onderdeel van de symptomen van PTSS vormen. De nieuwe, aangeleerde cognitieve strategieën na behandeling van een PTSS zouden geassocieerd kunnen worden met het herstel van de verhoogde activiteit in de rechter PFC. Om een beter beeld te krijgen van andere veranderingen in de hersenen bij mensen met een PTSS, zullen in de volgende paragraaf een volgende techniek en hersendeel aan bod komen: MRI onderzoek bij de hippocampus.
13
2.2 HIPPOCAMPUS MRI (Magnetic Resonance Imaging) betekent Magnetische Resonantie Beeldvorming. De machine die de MRI scan maakt, bestaat uit een holle cilindrische magneet met een magneetveld tussen de 0.5 en 7 Tesla sterk. Door de verschillende waterstofdichtheid in weefsels, kunnen bloed, vet en orgaanweefsels duidelijk op het plaatje onderscheiden worden. Fig. 3. Afbeelding uit Jatzko et al. (2006). (A) MRI-data, Beiden hippocampi op een MRI plaatje. (B) De grenzen van beiden hippocampi. (C) 3D-reconstructie van de hippocampus.
QuickTime™ en een TIFF (LZW)-decompressor zijn vereist om deze afbeelding weer te geven.
2.2.1 Gezonde hersenen De MRI scanner wordt eveneens gebruikt om onderzoek te doen naar de hippocampus. De hippocampus lijkt belangrijk te zijn in leren en geheugen, vooral in het bewust herinneren van specifieke gebeurtenissen in een bepaalde context (Kalat, 2001). Zowel de linker als rechter hippocampus speelt een rol in het verbale geheugen. Wanneer herinneringen in stadia in het geheugen worden opgeslagen, worden nieuwe verbindingen gemaakt tussen neuronen. Informatie komt eerst binnen in het korte termijn geheugen, waarna het door proteïne synthese omgezet wordt naar het lange termijn geheugen (Debiec & LeDoux, 2006).
14
Het declaratief geheugen is een vorm van het lange termijn geheugen en refereert aan het vermogen om bewust te herinneren en reproduceren van gebeurtenissen en feiten. Het is gerelateerd aan herinneringen van een ervaring, zoals de sensorische kenmerken van een situatie, de betekenis en de emotionele plus fysiologische reactie die worden ervaren (Kalat, 2001). De hippocampus lijkt betrokken te zijn bij een PTSS en is gevoelig voor stress (Bremner et al., 2003). Stress kan fysiologische veranderingen veroorzaken (Bremner, 2002). De mogelijke veranderingen in de hippocampus bij mensen met een PTSS worden in de volgende paragraaf beschreven.
2.2.2 PTSS Het hormoon wat tijdens stress vrijkomt, is onder andere de corticosteroïde cortisol. De bijnierschors zorgt voor de verhoogde uitscheiding van cortisol, die de omzetting van vet in glucose in het lichaam bevordert. Een hypothese van Bremner (2002) is dat sterk verhoogde cortisolspiegels tijdens het psychische trauma zou kunnen leiden tot celsterfte in de hippocampus. Als gevolg hiervan zouden getraumatiseerde personen stoornissen in het geheugen kunnen ontwikkelen. Het minder goed functionerend geheugen zou een rol kunnen spelen bij het ontstaan van een PTSS. Langdurige stress lijkt geassocieerd te zijn met beschadiging van de hippocampus, inhibitie van de neurogenese en tekorten in het disfunctionerend geheugen van de hippocampus (Vermetten et al., 2003). Bij mensen met een PTSS zijn tekorten in het expliciete, verbale geheugen en een kleiner volume van de hippocampus aangetroffen (Bremner, 2006). Yehuda en LeDoux (2007) denken dat de oorzaak van het kleinere volume van de hippocampus, bij mensen met een PTSS, niet door het trauma kan worden verklaard. Het cortisolgehalte is volgens hen niet verhoogd in de hersenen, zodat niet kan worden gesproken van een oorzakelijk verband tussen trauma en veranderingen in de hippocampus. Daarbij is het volume van de hippocampus niet veranderd bij lange termijn studies, zoals overlevenden van een Holocaust.
15
Een hypothese van Bremner et al. (2003) over het krimpen van het volume van de hippocampus is dat naast een periode van langdurige stress (kindermishandeling), tevens de diagnose PTSS nodig is voor een kleiner volume van de hippocampus. Om deze hypothese te testen is een onderzoek met drieëndertig vrouwen opgezet. Tien vrouwen hebben een geschiedenis van seksueel misbruik en de diagnose PTSS, twaalf vrouwen hebben een geschiedenis van seksueel misbruik, zonder een PTSS en elf vrouwen zonder geschiedenis van seksueel misbruik en zonder een PTSS. Alle vrouwen krijgen een MRI scan, om het volume van de hippocampus te bepalen. Tevens wordt bij de vrouwen met een geschiedenis van seksueel misbruik, de functie van de hippocampus onderzocht door middel van PET (Positron Emission Tomography) tijdens het uitvoeren van verbale, declaratieve geheugentaken en controle taken. Het blijkt dat vrouwen met een geschiedenis van seksueel misbruik en een PTSS, een 16% kleiner gemiddeld volume van de hippocampus lijken te hebben, in vergelijking met vrouwen met een geschiedenis van seksueel misbruik, maar zonder een PTSS. In vergelijking met vrouwen zonder geschiedenis van seksueel misbruik en zonder een PTSS, lijken ze een 19% kleiner volume van de hippocampus te hebben. De symptomen van PTSS lijken te correleren met een kleiner volume van de rechter hippocampus. Het kleinere volume lijkt ook bij kinderen voor te komen, zonder verschil in gender (Tupler en De Bellis, 2006). De eenenzestig deelnemers (dertig meisjes en eenendertig jongens) met een PTSS zijn tussen de vier en zeventien jaar oud. De data wordt vergeleken met een gezonde controlegroep van 122 kinderen en jong volwassenen. Het volume van de hippocampus is onderzocht met behulp van een MRI scan. Bij zowel jongens als meisjes met een PTSS lijkt het volume van de hippocampus kleiner te zijn dan bij jongens en meisjes zonder een PTSS, zowel bij kinderen als jong volwassenen met een PTSS. Het kleinere volume van de hippocampus bij kinderen wordt niet in alle studies aangetoond. In een meta-analyse van Kytayama et al. (2005) lijkt over het algemeen een kleinere linker en rechter hippocampus aangetroffen te zijn voor de behandeling van een PTSS bij vrouwen en mannen met een PTSS, maar niet bij kinderen met een PTSS.
16
De volwassenen met een PTSS lijken een kleiner volume van de hippocampus te hebben ten opzichte van mensen zonder een PTSS en mensen die wel een trauma hebben meegemaakt, maar geen PTSS hebben ontwikkeld. Bij kinderen met een PTSS en volwassenen die sinds kort een PTSS hebben, blijkt het volume van de hippocampus niet gekrompen te zijn. Het is onduidelijk waarom het volume van de hippocampus bij kinderen niet gekrompen lijkt te zijn. Het zou kunnen dat de plasticiteit van de hersenen het verschil opheft of dat de hersenen bij kinderen nog niet helemaal ontwikkeld zijn. Een hypothese zou kunnen zijn dat de subcorticale grijze stof en het limbisch systeem in de hersenen groeien tot ongeveer het derde decennium van het leven (Bonne et al., 2001). Als iemand een trauma meemaakt voor de leeftijd van ongeveer dertig jaar, kan het zijn dat het volume van de hippocampus niet kleiner wordt, omdat de hippocampus zich nog aan het ontwikkelen is. Dit is in tegenspraak met een onderzoek over de ontwikkeling van de hippocampus (van Petten, 2004). Hieruit blijkt dat de hippocampus de maximale grootte zou kunnen bereiken bij de leeftijd van drie jaar. Tussen vier en achttien jaar lijkt de hippocampus weinig meer te veranderen in volume. De andere invalshoek over de ontwikkeling van de hippocampus zou verklaard kunnen worden doordat verschillende delen van de hippocampus op verschillende leeftijden kunnen groeien (Tupler & De Bellis, 2006). Door de vorming van myeline in de hippocampus zou het volume van de hippocampus in de witte stof toe kunnen nemen, ook tijdens het tweede decennium van het leven (Benes et al., 1994). In het onderzoek van De Bellis et al. (2001) kan het volume van de linkerhippocampus verminderen door het afnemen van het hersenweefsel bij kinderen van de leeftijd tussen de tien en dertien jaar. Niet alleen bij onderzoeken met kinderen kunnen verschillende resultaten worden aangetoond van een variërend volume van de hippocampus, maar ook onderzoeken met volwassenen ondervinden verschillende resultaten. Een onderzoek waar geen verschil wordt aangetroffen in het volume van de hippocampus tussen deelnemers met en zonder een PTSS is uitgevoerd door Bonne et al. (2001).
17
Hetzelfde gemiddelde volume van de hippocampus bij alle deelnemers zou kunnen komen doordat er niet genoeg tijd tussen het trauma en de meting van het volume van de hippocampus heeft gezeten. De metingen zijn een week en zes maanden na het trauma uitgevoerd. Het zou kunnen dat het toenemen van het volume van de hippocampus langer dan zes maanden nodig heeft. Het kleinere volume van de hippocampus bij volwassenen met een PTSS zou ook kunnen correleren met leeftijd en duur van de stoornis (Vythilingam et al., 2005). Een PTSS gerelateerd abnormaal volume van een hersendeel bevindt zich vaker op plaatsen in de hersenen waar leeftijdgerelateerde atrofie plaatsvindt, zoals de hippocampus. Een onderzoek waar wel een kleiner volume van de hippocampus bij oorlogsveteranen aangetoond lijkt te zijn is uitgevoerd bij een groep oorlogsveteranen (Pavic et al., 2006). Een groep van vijftien veteranen met een PTSS wordt vergeleken met een vergelijkbare groep zonder een PTSS. Het volume van de rechter hippocampus blijkt significant kleiner te zijn bij de deelnemers met een PTSS in vergelijking met de deelnemers zonder een PTSS. Het volume van de linker hippocampus lijkt wel kleiner te zijn, maar niet significant kleiner. Een ander onderzoek naar een oorzakelijk verband betreffende het krimpen van het volume van de hippocampus van mensen met een PTSS, wordt uitgevoerd met zeventig eeneiige tweelingbroers (Gilbertson et al., 2002). Om het volume van de hippocampus bij mensen met en zonder een PTSS te vergelijken is een MRI onderzoek met eeneiige tweelingbroers uitgevoerd. Bij soldaten met/zonder een PTSS en hun eeneiige tweelingbroer zonder een PTSS, blijkt dat het volume van de hippocampus van de soldaat met een PTSS, zowel als zijn tweelingbroer zonder een PTSS, bij beiden kleiner lijken te zijn dan het volume van de hippocampus van de soldaat zonder een PTSS, en zijn tweelingbroer zonder een PTSS. De oorzaak zal waarschijnlijk erfelijkheid en/of gedeelde omgeving kunnen zijn waarin de eeneiige tweelingen zijn opgegroeid. Het kleinere volume van de hippocampus van zeventig eeneiige tweelingbroers wordt in het volgende onderzoek ook ondersteund (Pitman et al., 2006). De ene helft van de tweeling heeft als soldaat in Vietnam gezeten, de andere helft niet. Sommige soldaten hebben na Vietnam een PTSS ontwikkeld. Na MRI onderzoek blijkt dat de eeneiige
18
tweelingbroer (van de soldaat met een PTSS) zonder een PTSS ook een kleiner volume van de hippocampus heeft in vergelijking met de eeneiige tweelingbroers zonder een PTSS. Het kleinere volume van de hippocampus lijkt in dit onderzoek dus een oorzaak te zijn, in plaats van een gevolg van een PTSS (Tischler et al., 2006). Het volume van de hippocampus zou dan een bijdrage kunnen leveren om de kans op ontwikkeling van een PTSS te kunnen voorspellen. Deze hypothese is onderzocht in een nieuw onderzoek met eeneiige tweelingen (Gilbertson et al., 2007). Geprobeerd is om een correlatie aan te tonen tussen aangeboren gevoeligheidsfactor van een PTSS (zichtbaar door het verminderde volume van de hippocampus bij de andere helft van de tweeling zonder een PTSS) en de ernst van een PTSS (gemeten door een psycholoog en de score van de ruimtelijk inzichttest, de ‘cube and paper test’). In de test krijgt de deelnemer een plaatje van een voorbeeldkubus te zien en moet diezelfde kubus herkennen tussen drie gedraaide kubussen, waarin maar één kubus overeenkomt met het voorbeeld. Een ander voorbeeld van de test is een dubbelgevouwen papier met punten waarbij de deelnemers een opengevouwen papier moeten kiezen, waar de punten op de goede plaats staan. Er blijkt een correlatie aangetoond te zijn tussen de resultaten van de test, de ernst van een PTSS en de grootte van de hippocampus, zowel bij de tweeling met een PTSS als bij zijn eeneiige tweelingbroer zonder een PTSS. Tevens lijken mensen met een PTSS meer moeite te hebben met ruimtelijk inzicht. Aan de hand van de resultaten zou voorzichtig gesteld kunnen worden dat sommige mensen voor het trauma al een aangeboren gevoeligheidsfactor hebben om een PTSS te ontwikkelen (Gilbertson et al., 2002). Om de relatie tussen de hippocampus en het ruimtelijk inzicht verder te bepalen, wordt een onderzoek met taxi- en buschauffeurs geanalyseerd. (Maguire, Woollett & Spiers, 2006). Hieruit blijkt dat het volume van de hippocampus gerelateerd lijkt te zijn aan de bekwaamheid van ruimtelijk inzicht. De aantal jaren navigatie ervaring (ruimtelijk inzicht), lijken samen te hangen met het volume van de grijze massa in de hippocampus. Het volume van de grijze massa in de achterzijde van de hippocampus lijkt te vermeerderen en het volume aan de voorkant lijkt te verminderen. Dit zou een reden kunnen zijn waarom taxichauffeurs slechter lijken te zijn in het verwerken van nieuwe
19
informatie met betrekking tot ruimtelijk inzicht in vergelijking met buschauffeurs. Aangezien het volume van de hippocampus kleiner lijkt te zijn bij mensen met een PTSS, kan dat invloed uit oefenen op het ruimtelijk inzicht en verwerking van nieuwe informatie. Stress, leeftijd en aangeboren gevoeligheid lijken een mogelijke rol te spelen bij verandering van het volume van de hippocampus bij mensen met een PTSS. In de volgende paragraaf wordt gekeken of het volume van de hippocampus zich weer zal herstellen na behandeling van een PTSS en of het volume daardoor zal toenemen.
2.2.3 Effecten van de behandeling De hippocampus is een soepel en kwetsbaar gedeelte van de hersenen (Bossini et al., 2007). Verschillende MRI studies lijken een kleiner volume van de hippocampus te hebben aangetoond bij mensen met een PTSS. De vraag of het volume van de hippocampus zich zal herstellen na behandeling van een PTSS wordt in deze paragraaf beschreven. De behandelmethoden van een PTSS zullen hier in twee groepen gedeeld worden; behandeling met medicatie en psychologische behandeling. In het eerste onderzoek wordt het medicijn sertraline gebruikt (Bossini et al., 2007). Zeven deelnemers met een PTSS hebben gedurende zes maanden sertraline geslikt. Er was geen controlegroep aanwezig. Voor en na de behandeling is een MRI scan gemaakt. Het volume van de hippocampus lijkt na succesvolle behandeling significant toe te zijn genomen, in zowel de linker als rechter hippocampus. De veranderingen in de hippocampus en verbeteringen in de ernst van de symptomen van een PTSS blijken niet significant gecorreleerd te zijn. De oorzaak van het toenemen van het volume van de hippocampus is nog niet helemaal duidelijk. Het zou kunnen liggen aan de stimulatie van de neurogenese of door verandering van het vochtvolume in de hippocampus. De onderzoekers denken zelf dat de oorzaak ligt bij het vermeerderen van de cellen in de hippocampus, omdat de symptomen van een PTSS wel verminderd zijn. De neuronen in de hippocampus lijken de capaciteit te hebben om zichzelf te regenereren (Gould en al., 1998).
20
In een volgend onderzoek bestaat de behandeling uit het medicijn phenytoine (Bremner et al., 2005). Gedurende drie maanden worden negen deelnemers met een PTSS met het medicijn behandeld. Voor en na de behandeling wordt een MRI scan gemaakt en een neuropsychologische test. Het onderzoek is een pilotstudy en er is geen controlegroep aanwezig. De resultaten zullen dus met zekere voorzichtigheid gehanteerd moeten worden. Na de behandeling met phenytoine lijkt de rechterhersenhelft met 6% te zijn toegenomen. Tevens lijkt het volume van de hippocampus met 5% toegenomen te zijn in correlatie met verbeteringen van de symptomen van een PTSS. Het geheugen en de cognitie lijken niet verbeterd te zijn (Bossini et al., 2007; Bremner et al., 2005). Een reden hiervoor zou kunnen zijn dat het medicijn voornamelijk de hersenstructuur veranderd bij mensen met een PTSS. Het geheugen lijkt wel te verbeteren in het volgende onderzoek met een SSRI paroxetine (Vermetten et al., 2003). Gedurende negen tot twaalf maanden hebben drieëntwintig deelnemers het medicijn paroxetine genomen. De deelnemers zijn in twee groepen verdeeld. De tweede groep ‘double blind fase’ kreeg de medicijnen na drie maanden. De andere groep is meteen begonnen met de medicatie. Om ethische redenen is geen controlegroep geplaatst. Voor en na behandeling met medicatie is het declaratieve geheugen getest en is bij twintig deelnemers een MRI scan gemaakt. Na de behandeling blijkt dat bij alle deelnemers gemiddeld het volume van de hippocampus met 4.6% toegenomen lijkt te zijn en tevens het verbale, declaratieve geheugen met 35% lijkt te zijn verbeterd. De veranderingen in het volume van de hippocampus zijn niet geassocieerd met verbeteringen van de symptomen van een PTSS, gemeten door de CAPS. Tevens lijkt geen significante associatie te zijn aangetoond tussen veranderingen in het volume van de hippocampus en verbeteringen in het geheugen. Toch lijken de resultaten veelbelovend. Het lijkt erop dat door de behandeling van paroxetine de beschadiging in de hippocampus, waarschijnlijk veroorzaakt door stress, zich weer lijkt te herstellen en dat daardoor ook het geheugen lijkt te verbeteren. De cliënt in behandeling van een PTSS kan door het verbeterde geheugen misschien beter stressvolle situaties aan en beter leren omgaan met de dagelijkse verantwoordelijkheden in het leven, zodat de PTSS symptomen voor een lange tijd verdwijnen uit hun leven.
21
Wat in de vorige studies overeen lijkt te komen, is het toenemende volume van de hippocampus na een lange termijn behandeling met verschillende SSRI. Of de hippocampus zich ook hersteld na behandeling met psychotherapie wordt in het volgende onderzoek nagegaan (Lindauer et al., 2005). Het volume van de hippocampus wordt voor de behandeling gemeten bij achttien mensen met een PTSS en veertien mensen die wel een trauma hebben meegemaakt, maar geen PTSS hebben ontwikkeld. De helft van de mensen uit de PTSS groep zijn ingedeeld in de controlegroep en hebben geen behandeling gekregen. Alleen de groepen met een PTSS hebben na de behandeling een MRI scan gehad. De kortdurende behandeling met psychotherapie (BEP, Brief Eclectic Psychotherapy) heeft vier maanden geduurd. Voor de behandeling blijkt dat het volume van de hippocampus 13.8% kleiner lijkt te zijn bij mensen met een PTSS. Na behandeling van PTSS lijkt het volume van de hippocampus niet significant veranderd te zijn. De symptomen van een PTSS lijken in de PTSS groep wel te zijn verminderd. De oorzaak voor hetzelfde volume van de hippocampus na behandeling zou kunnen zijn dat de behandeling te kort heeft geduurd en dat meteen na de behandeling de hippocampus onderzocht is, zodat de hippocampus geen tijd heeft gehad om eventueel in volume toe te nemen. Na de behandeling van een PTSS, zou na drie jaar een followup studie kunnen komen, om zo het volume te vergelijken met het volume van de hippocampus, direct voor en direct na de behandeling. Daarbij heeft geen follow-up onderzoek plaats gevonden en is het aantal proefpersonen laag. De volgende psychologische behandeling is een EMDR behandeling (Pagani, 2007). Vijftien deelnemers met een werkgerelateerde PTSS hebben voor en na de behandeling een SPECT scan gekregen. Tijdens de scan horen de deelnemers een verhaal over de traumatische gebeurtenis. De CBF (Cerebral Blood Flow) is met een controlegroep en voor en na de behandeling vergeleken. De controlegroep heeft tevens een werkgerelateerde trauma meegemaakt, maar geen PTSS ontwikkeld. Na een EMDR behandeling lijken bij elf deelnemers met een PTSS, de PTSS symptomen verminderd te zijn.
22
In de orbito-frontale en medial temporale cortex lijken ook veranderingen in CBF aangetoond te zijn. Dit zijn de gebieden waar het opnemen en terughalen van informatie uit het verbale geheugen, angstsymptomen, het herhalen van emotionele, onbekende stimuli en defensmechanismen zich zouden kunnen afspelen. Het lijkt erop dat na de behandeling de geconditioneerde herhalingen in het geheugen plaats zouden hebben gemaakt voor een normaal autobiografisch geheugen. De resultaten van de meeste behandelingen met medicatie lijken positief. Het volume van de hippocampus lijkt toegenomen te zijn bij mensen na behandeling van een PTSS. Daarbij zijn de PTSS symptomen verminderd en lijkt in een enkel onderzoek aangetoond dat het geheugen verbeterd zou kunnen zijn na behandeling van een PTSS. De resultaten van de twee studies met een psychologische behandeling, lijken niet de verandering van het volume van de hippocampus te hebben kunnen aantonen.Wel lijkt in een onderzoek het geheugen iets verbeterd te zijn. Dit zijn enkele onderzoeken naar de veranderingen van het volume van de hippocampus. Meerdere hersenonderdelen lijken een rol te spelen in de ontwikkeling en standhouding van een PTSS, zoals de amygdala en de PFC. Deze delen in de hersenen worden in de volgende paragraaf besproken. Wat verandert in de hersenen tijdens een PTSS en herstellen die veranderingen zich weer na behandeling van PTSS?
2.3 AMYGDALA EN PREFRONTALE CORTEX (PFC) fMRI (functionele Magnetic Resonance Imaging) is een methode, zonder gebruik van bestraling, die de activiteit in de amygdala en de mediale prefrontale cortex (mPFC) duidelijk in 3D kan weergeven (Francati, Vermetten & Bremner, 2007). De deelnemer ligt in een sterk magnetisch veld tussen de 1.5 en 4 Tesla. Het is mogelijk om een spoor van activiteit in bepaalde delen van de hersenen te volgen, terwijl de deelnemers taken maken met betrekking tot het hersendeel in onderzoek. Door de sterkere doorbloeding in de hersenen is op het beeldscherm van de computer is duidelijk te zien welk hersengedeelte meer actief is. Het veranderen van het zuurstofgehalte van de
23
hemoglobine in de rode bloedlichaampjes gaat gepaard met een verandering in de magnetische eigenschappen van hemoglobine, die door de fMRI detectoren worden opgepikt (zie fig. 4). Fig. 4. fMRI afbeelding uit Milad, Rauch, Pitman en Quirk (2006). (B) Voorbeeld van verlaagde rCBF in PFC, bij deelnemers met een PTSS, tijdens blootstelling aan traumatische herinneringen. (C) Verlaagde rCBF uit afbeelding B is negatief gecorreleerd met de rCBF veranderingen in de bilateral amygdala.
QuickTime™ en een TIFF (LZW)-decompressor zijn vereist om deze afbeelding weer te geven.
2.3.1 Gezonde hersenen De amygdala ligt diep in de temporale kwab van de hersenen en maakt deel uit van het limbisch systeem (Sigurdsson, Doyère, Cain & LeDoux, 2006). Vanuit de thalamus en de hersenschors lijkt informatie naar de amygdala te gaan. De amygdala lijkt belangrijk bij de verwerking en het opslaan van emoties en aangeleerde angst (Kalat, 2001; Sigurdsson et al.,2006). Het maakt waarschijnlijk een eerste inschatting of een situatie of stimulus gevaarlijk is. Bij gevaar lijkt de amygdala een signaal naar de hypothalamus te sturen, dat controle lijkt te hebben over de autonomische angstreactie, zoals de bloeddruk. Andere signalen lijken naar de achterhersenen te gaan, die via beschermingsmechanismen, hormonale uitscheidingen en autonomische reacties het lichaam laten reageren op angst, zoals het niet kunnen bewegen van de schrik. De mediale prefrontale cortex (mPFC) bestaat uit de anterior cingulate cortex, de subcallosal cortex en de medial frontal gyrus (Shin, Rauch & Pitman, 2006). De mPFC lijkt belangrijk in het gebied van de controle van emoties, zoals angstconditionering en uitdoving van angst.
24
Bij mensen met een PTSS lijkt de inschatting van gevaar en de angstconditionering anders te functioneren, zodat zij eerder het gevoel kunnen hebben om in gevaar te zijn (Ehlers & Clark, 2000). In de volgende paragraaf wordt beschreven hoe de activiteit in de amygdala en PFC lijken te veranderen tijdens een PTSS.
2.3.2 PTSS Mensen met een PTSS die denken aan persoonlijke getraumatiseerde herinneringen, lijken een verhoogde activiteit in de amygdala, insular cortex, orbitofrontal cortex, anterior temporopolar cortex en een verlaagde activiteit in de anterior cingulate gyrus, medial frontal gyrus en subcallosal gyrus te laten zien (Bremner et al., 1999). Na het bekijken van een traumagerelateerde stimulus lijkt vooral de cognitieve activiteit in de volgende hersengebieden anders te worden geactiveerd bij mensen met een PTSS: hogere activiteit in de amygdala en anterior paralimbic structuren en lagere activiteit in de prefrontale cortex (PFC), Broca’s gebied en de de anterior cingulate (Shin et al., 2001). MRI studies lijken aangetoond te hebben dat de amygdala en PFC waarschijnlijk een grote rol spelen in de psychopathologie van een PTSS. In deze paragraaf zal eerst de activiteit in de amygdala en dan de activiteit in de PFC bij mensen met een PTSS beschreven worden. Daarna zal de mogelijk wederkerige relatie van de amygdala en PFC aan bod komen. Tenslotte wordt nagegaan of het volume van de amygdala en de PFC ook lijken te veranderen tijdens een PTSS. De amygdala lijkt een belangrijke rol te spelen bij mensen met een PTSS. De activiteit in de amygdala lijkt bij mensen met een PTSS veel hoger dan bij mensen zonder een PTSS (Matsuoka et al., 2003). De amygdala lijkt tevens sneller en vaker te worden geactiveerd bij mensen met een PTSS door nieuwe, bedreigende stimuli, bv na het zien van boze of angstige gezichten (Phelps, 2006). De activiteit in de amygdala lijkt al vrij snel na het trauma omhoog te gaan (Armony et al., 2005). In een fMRI onderzoek worden dertien deelnemers met een acute PTSS (binnen een maand na het trauma) gescand tijdens het kijken naar vrolijke en angstige plaatjes.
25
Het blijkt dat de ernst van de symptomen van een PTSS positief lijkt te correleren met de respons van de amygdala op het verschil tussen de vrolijke en angstige plaatjes. Dat zou kunnen betekenen dat de activiteit van de amygdala al snel na het trauma omhoog kan gaan. De verhoogde activiteit van de amygdala blijkt tevens positief te correleren met de ernst van de symptomen van een PTSS en zelf gerapporteerde angst (Shin, Rauch & Pitman, 2006). Dus het lijkt erop dat hoe ernstiger de PTSS symptomen zijn, hoe angstiger de deelnemer met een PTSS lijkt te zijn en hoe hoger de activiteit in de amygdala. Het is nog niet duidelijk of de verhoogde activatie van de amygdala een oorzaak of gevolg van een PTSS lijkt te zijn(Yehuda & LeDoux, 2007). Vermoedelijk interpreteert de amygdala ongevaarlijke stimuli als gevaarlijk en lijkt de hyperreactiviteit van de amygdala niet gecorrigeerd te worden door samenwerkende gebieden, zoals de vmPFC, die waarschijnlijk de amygdala niet voldoende kan afremmen (Koenigs et al., 2008). fMRI studies lijken tevens een lagere of zelfs geen activiteit in de mPFC, inclusief de anterior cingulate cortex (ACC) en de medial frontal gyrus, aan te tonen bij mensen met een PTSS (Shin, Rauch & Pitman, 2006). De lagere activiteit in de mPFC zou in relatie kunnen staan met het niet goed kunnen onderscheiden van angst door mensen met een PTSS. Uit een studie over het afnemen van angst bij ratten, komt naar voren dat de activiteit in de PFC lijkt te correleren met de hoeveelheid angst (Milad et al., 2006). Hoe meer angst (gerelateerd aan de verwachting van een bedreigende stimulus bij mensen), hoe lager de activiteit in de Mpfc lijkt. Het uitdoven van angst na de conditionering lijkt tevens geassocieerd te zijn met verminderende activiteit in ACC bij mensen met een PTSS (Shin et al., 2005). Toch lijken bepaalde studies juist een verhoogde activiteit in de mPFC te hebben aangetoond (Shin et al., 2006). Dit kan eventueel verklaard worden door slechte apparatuur of het dissociëren van mensen met een PTSS tijdens de traumatische gebeurtenis. Zij lijken relatief meer activiteit in de mPFC dan diegene die niet gedissocieerd te hebben.
26
Het lijkt erop dat de amygdala en de mPFC een wederkerige relatie hebben; als de rCBF (regional cerebral blood flow) in de amygdala omhoog lijkt te gaan, zal de rCBF in de mPFC waarschijnlijk omlaag gaan (Shin et al., 2004, 2006). De ernst van de symptomen van een PTSS lijken positief gerelateerd aan de rCBF in de rechter amygdala en negatief gerelateerd aan de rCBF in de mPFC. Het vermoedelijk oorzakelijke verband tussen de amygdala en mPFC is nog onduidelijk (Koenigs et al., 2008). Bij langdurige stress (onderzoek met ratten) lijkt een overtollige groei van dendrieten te ontstaan in de amygdala in tegenstelling tot de medial prefrontal cortex (mPFC), waar juist door afsterving een tekort aan dendrieten lijkt te ontstaan (Kolassa & Elbert, 2007). Dit zou de verhoogde activiteit, de gevoeligheid van de amygdala en de verlaagde activiteit bij de mPFC op lange termijn kunnen verklaren. De activiteit in de verschillende hersendelen bij mensen met een PTSS lijkt te kunnen veranderen. De activiteit in de amygdala kan verhogen en de activiteit in de PFC kan verminderen. Hoe zit het nu met het volume van deze hersendelen. Hebben mensen met een PTSS misschien een abnormaal volume van de amygdala en PFC? In een onderzoek naar mensen die kanker hebben overleefd lijken deelnemers met indringende, onaangename herinneringen, een kleiner volume van de amygdala te hebben dan deelnemers zonder opdringende, onaangename herinneringen (5,7% kleiner van de linker amygdala en 2,9% kleiner van de rechter amygdala) (Matsuoka et al., 2003). Het kleinere volume van de amygdala lijkt ook voor te komen in een onderzoek waaruit blijkt dat het volume van de linker amygdala kleiner lijkt te zijn bij mensen met een PTSS (in vergelijking met mensen zonder een PTSS en mensen zonder een PTSS, die wel een trauma hebben meegemaakt) (Kolassa & Elbert, 2007). Deze bevindingen zijn schaars; meestal wordt niet significant bewezen dat het volume van de amygdala kleiner lijkt te zijn bij mensen met een PTSS (Shin, Rauch & Pitman, 2006). Uit verschillende studies lijkt ook het volume van de ACC, kleiner te zijn bij mensen met een PTSS (Shin et al., 2006; Woodward et al., 2005; Kitayama, Quinn & Bremner, 2005). Het volume (en activiteit) van de ACC lijkt negatief te correleren met de ernst van een PTSS symptomen. Hoe kleiner het volume en hoe lager de activiteit, hoe
27
ernstiger de symptomen van een PTSS lijken. Deze bevinding lijkt tevens te worden ondersteund in een meta-analyse van een PTSS (Karl et al., 2006). Bij mensen die een trauma hebben meegemaakt lijken de mensen die daarna een PTSS hebben ontwikkeld een kleiner volume van de ACC te hebben, dan mensen die geen PTSS hebben ontwikkeld na het trauma. Ten slot een hypothese over de amygdala en de PFC samen. Als één of beide van deze hersendelen minder functioneren door hersenbeschadiging lijkt de kans veel kleiner te zijn om een PTSS te ontwikkelen (Koenigs et al., 2008). Alle symptomen van een PTSS lijken dan minder, vooral als beiden delen van de amygdala zowel in de linker als rechterhersenhelft beschadigd lijken te zijn. Als een beschadiging aan de mvPFC of de amygdala los van elkaar de symptomen van een PTSS zouden kunnen verminderen, werken de twee hersendelen waarschijnlijk niet zo sterk met elkaar samen, als eerder aangenomen. Zou dat wel zo zijn, dan zou de beschadigde vmPFC de amygdala juist activer laten worden en zouden de PTSS symptomen misschien verhoogd worden. Dit lijkt niet het geval te zijn. Bij een beschadigde vmPFC en een goed werkende amygdala lijken juist de PTSS symptomen verminderd. De reden voor deze ogenschijnlijke tegenstelling, kan verklaard worden doordat bepaalde delen van de amygdala verschillend zouden kunnen reageren op de vmPFC. De neuronen in de basolateral amygdala kunnen worden geactiveerd, terwijl de neuronen in de centrale amygdala geremd zouden kunnen worden. Een korte samenvatting van de resultaten van deze onderzoeken is als volgt: bij de amygdala lijkt te gelden, hoe hoger de activiteit, hoe angstiger en hoe ernstiger de PTSS symptomen en waarschijnlijk ook hoe kleiner het volume. De activiteit van de PFC en ACC lijken negatief te correleren met de ernst van PTSS symptomen. Hoe lager de activiteit, hoe ernstiger de symptomen lijken. De amygdala en PFC lijken tevens een wederkerige relatie te hebben. In de laatste paragraaf zal beschreven worden hoe de activiteit van de amygdala en de PFC weer genormaliseerd lijkt te worden na behandeling van een PTSS.
28
2.3.3 Effecten van de behandeling Om onderscheid te maken tussen verschillende behandelmethoden van een PTSS, zullen eerst de behandelingen met medicatie beschreven worden en daarna de psychologische behandelingen. Bij mensen met een PTSS lijken tijdens een gevoel van sterke bedreiging een verhoogde amygdala activiteit en verminderde activiteit in de rACC (rostral anterior cingulate cortex) te worden aangetroffen (Shin et al., 2005). De vraag is of deze abnormale neurale activiteit weer zal kunnen normaliseren na behandeling van een PTSS. In het volgende onderzoek wordt een PTSS behandeling met medicatie uitgevoerd. Elf deelnemers met een PTSS hebben gedurende acht weken citalopram (een selective serotonin reuptake inhibitor, SSRI), toegediend gekregen (Seedat et al., 2004). Voor en na de behandeling zijn scans gemaakt met behulp van single photon computed emission tomography (SPECT). Na behandeling met citalopram zou gesteld kunnen worden dat er veranderingen in de functie en activiteit in de temporale en prefrontale cortex hebben plaatsgevonden. In de mPFC lijkt iets meer activiteit te zijn aangetroffen. Dit komt overeen met een hypothese van Bremner et al. (1997). Als de activiteit in de temporale en prefrontale delen van de mPFC omhoog lijkt te gaan, kunnen de angstsymptomen mogelijk omlaag gaan. In het volgende onderzoek met SSRI behandeling is de rCBF in de PFC onderzocht (Fernandez et al., 2001). Neuroimaging (PET) lijkt bij veteranen met een PTSS na provocatie een verhoogde rCBF in de limbische hersengedeelten en een verlaagde rCBF in de temporale en prefrontale cortex te laten zien. De provocatie bestaat uit oorlogsgerelateerde geluiden. Tijdens de PET scanning krijgen de deelnemers tweemaal oorlogsgerelateerde geluiden en neutrale geluiden te horen, volgens het ABBA design, voor en na de behandeling. De zes maanden durende behandeling bestaat uit het toedienen van fluoxetine. Na behandeling lijkt de rCBF in de temporale en prefrontale cortex weer te zijn toegenomen en de rCBF in de limbische hersengedeelten afgenomen; beide genormaliseerd. Deze toename van de rCBF in de PFC zou de toegenomen activiteit kunnen verklaren.
29
Voorzichtig zou gesteld kunnen worden dat de neurale activiteit in de hersengedeeltes die te maken hebben met geheugen, emotie, attentie en motorcontrole, genormaliseerd lijkt te zijn na behandeling van een PTSS met een SSRI. De behandelingen met medicatie lijken een positief resultaat te hebben op de activiteit en rCBF in de PFC. Wat zullen de uitkomsten van de psychologische behandelingen zijn? Zullen die ook invloed hebben op de activiteit in de hersenen? Het volgende onderzoek is een EMDR behandeling, gebaseerd op een single case report (Levin, Lazrove & van der Kolk, 1999). In het gehele onderzoek doen zes deelnemers met PTSS mee, maar de resultaten zijn gebaseerd op 1 deelnemer. De deelnemers hebben drie tot vier EMDR behandelingen gekregen en zijn daarna onderzocht door middel van Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT), de Rorschach Ink Blot test en standaard psychologische testen. Uit de resultaten lijken de PTSS symptomen significant verminderd te zijn en de anterior cingulate gyrus en de linker PFC lijken hyperactief na de behandeling. Daarbij zijn veranderingen aangetroffen in de Rorschach test. De hypervigilance index (HVI) lijkt van positief naar negatief te zijn veranderd. Dit zou in kunnen houden dat de deelnemer minder hyperalert zal kunnen zijn voor een mogelijk gevaar, minder paranoia, minder andere mensen niet vertrouwt en uit de weg zal gaan, minder afstand nemen en minder zelfbeschermend. Hieruit zou gesuggereerd kunnen worden dat de hyperactiviteit in de anterior cingulate gyrus en de linker PFC gerelateerd zou kunnen zijn met het onderscheid maken tussen echt en ingebeeld gevaar, zoals traumatische herinneringen die op dat moment geen echt gevaar meer vormen. De resultaten uit dit onderzoek zijn niet bruikbaar voor algemene uitspraken, omdat ze op 1 enkele deelnemer gebaseerd zijn. Meer onderzoek is nodig. Een tweede onderzoek met EMDR behandeling bij deelnemers met een PTSS lijkt de hypothese uit voorgaand onderzoek te ondersteunen (Lamprecht et al., 2004). Tien deelnemers worden met behulp van een EEG onderzocht voor en na een EMDR behandeling. De resultaten worden vergeleken met de resultaten van tien deelnemers uit een controlegroep. De deelnemers lijken na een EMDR behandeling beter onderscheid te kunnen maken tussen relevante en afleidende stimuli.
30
Het lijkt erop dat mensen met een PTSS niet goed onderscheid zouden kunnen maken tussen alle stimuli uit de omgeving en tevens die verschillende stimuli niet goed op waarde lijken te schatten. De resultaten van de veranderde activiteit in de hersenen van mensen die geen symptomen meer vertonen van een PTSS, zijn hier gebaseerd op EMDR behandelingen. De volgende behandeling is een cognitieve gedragstherapie. Acht deelnemers met een PTSS krijgen gedurende acht wekelijkse sessies een cognitieve gedragstherapie, bestaande uit imaginaire exposure en cognitieve herstructurering (Felmingham et al., 2007). Vlak voor de behandeling en zes maanden na de behandeling wordt een MRI scan gemaakt. De deelnemers hebben gedurende de scanperiode naar 120 enge en 120 neutrale plaatjes van gezichtsuitdrukkingen gekeken. De resultaten lijken positief te zijn: na een succesvolle behandeling van een PTSS lijkt de activiteit van de amygdala omlaag te zijn gegaan en de activiteit van de rACC omhoog. De activiteit lijkt zich meer genormaliseerd te hebben na behandeling van een PTSS. Na een EMDR behandeling en een CGT lijkt de activiteit in de ACC en de linker PFC omhoog te zijn gegaan en de activiteit in de amygdala omlaag. De activiteit in het limbisch systeem in de hersenen lijkt zich hersteld te hebben na een PTSS behandeling.
31
3. DISCUSSIE In deze scriptie zijn verschillende veranderingen in de hersenen bij mensen met een PTSS voor en na de behandeling aan bod gekomen. Als duidelijker wordt wat nu precies in de hersenen veranderd en hoe deze veranderingen weer hersteld kunnen worden, zal PTSS veel beter behandelbaar worden. De hersendelen die een invloed lijken uit te oefenen bij een PTSS lijken een samenhang te hebben met de symptomen van een PTSS. De verhoogde activiteit in de rechter PFC, lijkt verstoringen in de informatieverwerking te geven, zoals hyperwaakzaamheid. Ook kunnen andere cognitieve processen, zoals het terughalen van het episodische geheugen, langdurige aandacht en visuele waakzaamheid verstoord raken. In de frontale en mediale temporale cortex lijken veranderingen in CBF aangetoond te zijn bij mensen met een PTSS. Dit zijn de gebieden waar het opnemen en terughalen van informatie uit het verbale geheugen, angstsymptomen, het herhalen van emotionele, onbekende stimuli en defensmechanismen zich zouden kunnen afspelen. De lage activiteit in de mPFC bij mensen met een PTSS zou in relatie kunnen staan met het niet goed kunnen onderscheiden tussen echt en ingebeeld gevaar, zoals traumatische herinneringen die op dat moment geen echt gevaar meer vormen. Tenslotte interpreteert de amygdala vermoedelijk ongevaarlijke stimuli als gevaarlijk bij mensen met een PTSS. In de meeste onderzoeken van deze scriptie zijn de symptomen van een PTSS verminderd bij zowel psychologische behandeling, als behandeling met medicatie. De veranderingen van activiteit in de hersenen lijken ook te herstellen na behandeling. De correlatie tussen veranderingen van activiteit in de hersenen en verbetering van symptomen van een PTSS is nog onduidelijk. Het kan zijn dat deze vorm van een PTSS, die tamelijk goed te behandelen lijkt te zijn, een vorm van trauma type I kan zijn. De meer ernstige, langdurende en chronische vorm van een PTSS, trauma type II, zou andere veranderingen in de hersenen kunnen veroorzaken, zoals het krimpen van het volume van de hippocampus, amygdala en ACC. Deze veranderingen in de hersenen lijken minder goed te herstellen in de hersenen en kunnen waarschijnlijk alleen met langdurige behandeling met medicatie genormaliseerd worden.
32
Vooral follow-up onderzoeken zijn nodig om de verandering in volume en activiteit van bepaalde hersendelen op lange termijn beter te onderzoeken. Naast lange termijn onderzoeken zal ook research gedaan moeten worden naar derde factoren die belangrijk lijken te zijn bij een PTSS, zoals: welke invloeden belangrijk zijn bij de ontwikkeling van een PTSS bij kinderen. Verminderd het volume van de hippocampus ook bij kinderen? Zo ja, na hoeveel tijd, bij welke leeftijd en hoelang moet het trauma duren? Als bovenstaande hypothese over de waarschijnlijke relatie tussen trauma type II en het verminderen van het volume van bepaalde hersendelen klopt, zal het lang duren, voordat het volume zou kunnen krimpen. Dat zou een reden kunnen zijn dat in veel onderzoeken geen onderscheid is gevonden tussen het volume in de hersenen van de hippocampus van kinderen met en zonder een PTSS. Speelt comorbiditeit een rol bij een PTSS? Zo ja, welke psychopathologie, zal de behandeling van een PTSS dan anders zijn? Bij depressie kan ook een kleiner volume van de hippocampus voorkomen. De reden hiervoor zou kunnen zijn dat angst en stress een onderdeel van depressie lijken te vormen en dat door de veranderingen die angst en/of stress met zich mee lijken te brengen in de hersenen, het volume van de hersenen kleiner zouden kunnen worden. Een tweede reden zou kunnen zijn dat co-morbiditeit van een PTSS met een depressie, vaker zou kunnen voorkomen bij trauma type II. Het volume van de hippocampus, amygdala en/of ACC zou dan verkleind kunnen zijn door de langdurige PTSS. Heeft het gebruik van overmatig alcohol of andere middelen een invloed op veranderingen in de hersenen? Een overmatig alcoholgebruik kan neuronen in de hersenen beschadigen en daardoor zou het volume van bepaalde hersendelen kunnen krimpen. Een voordeel zou kunnen zijn dat dronken mensen minder angst zouden kunnen ervaren. Deze staat zou in vergelijking gesteld kunnen worden met dissociëren. Doordat in beide situaties mensen minder door lijken te hebben wat er in de omgeving gebeurt, zou dat tijdens een traumatische ervaring als een vertraging kunnen functioneren voor de eventuele ontwikkeling van een PTSS. Drugsgebruik met opwekkende middelen, zou juist de PTSS symptomen kunnen accelereren, door het gevoel van paranoia, wat gerelateerd kan zijn aan langdurig drugsgebruik.
33
Een vraag die in deze scriptie onbeantwoord blijft, is of dat sommige mensen voor het trauma al een aangeboren gevoeligheidsfactor hebben om een PTSS te ontwikkelen? De studies met de eeneiige tweelingen lijken erfelijkheid als een factor voor de oorzaak van een PTSS te willen aantonen, terwijl andere studies beweren dat als het volume van de hippocampus zo snel na de behandeling van PTSS toeneemt, de oorzaak van het kleine volume niet aan genetische factoren te danken kan zijn. De oorzaak van het veranderen van het volume van de hippocampus is onduidelijk. Veranderd het volume door uitbreiding of afsterving van dendrieten en/of neuronen? Hoe kan het kleinere volume zich weer herstellen en wat is de relatie met een PTSS? Het volume van de amygdala en ACC lijken ook te verminderen bij een PTSS. Helaas zijn geen studies gevonden die eventuele veranderingen van de volumes van de amygdala en ACC hebben onderzocht na behandeling van een PTSS. De toename van het volume van de hippocampus na behandeling werd alleen in onderzoeken door behandeling met medicatie aangetoond. De twee onderzoeken met psychologische behandeling hebben geen positieve resultaten behaald. Het eerste onderzoek is al vier maanden na de behandeling uitgevoerd. Het zou zo kunnen zijn dat de hippocampus meer tijd nodig heeft om in volume toe te nemen. Het tweede onderzoek is een EMDR behandeling, gericht op verandering in de CBF en niet gericht op herstel in volume van de hippocampus. Meer onderzoek naar herstel van het volume van deze hersendelen is nodig voor een eventuele uitspraak over de veranderingen van het volume. De verandering van activiteit in de amygdala, mPFC en ACC lijkt wel door psychologische behandeling aangetoond. Door een EMDR of CGT behandeling lijkt de activiteit weer verhoogd in de mPFC en ACC in associatie met vermindering van de PTSS symptomen. De activiteit in de amygdala lijkt verlaagd na een CGT behandeling. Het lijkt alsof de veranderende activiteit in de hersenen wel door psychologische behandeling en medicatie zou kunnen veranderen en het volume van de hippocampus alleen door behandeling met medicatie. Toch is het nog te vroeg om hier een uitspraak over te doen. Eerst zouden meer onderzoeken naar verandering in volume van bepaalde hersendelen in associatie met PTSS gedaan moeten worden voordat een suggestie gedaan kan worden over de resultaten van verschillende behandelingen.
34
Suggesties voor toekomstig onderzoek zijn: het lijkt belangrijk om de activiteit in de hersenen en vooral de samenwerking tussen de verschillende hersendelen te onderzoeken in samenwerking met de vermindering van de symptomen van een PTSS. Daarnaast zou een follow-up onderzoek met behandeling met medicatie zich meer kunnen gaan richten op veranderingen in de volumes van de hippocampus, amygdala en ACC. De hoeveelheid en evidentie van de artikelen is, zoals verwacht, vrij beperkt en gebaseerd op enkele onderzoeken. Van alle veranderingen in de hersenen zijn op dit moment maar een of twee artikelen per verandering in een bepaald hersendeel beschikbaar. Dat betekent dat elk causaal verband of correlatie niet mag worden aangenomen als bewijs, totdat meerdere onderzoeken soortgelijke resultaten hebben behaald. Meer onderzoek is nodig om een beter beeld te creëren over de werkzaamheid van de hersenen op dit gebied.
35
4. LITERATUURLIJST Allen, J.J., Iacono, W.G., Depue, R.A. & Arbisi, P. (1993). Regional electroencephalographic asymmetries in bipolar seasonal affective disorder before and after exposure to bright light. Biological Psychiatry, 33, 642– 6. Allen, J.J., Urry, H.L., Hitt, S.K. & Coan, J.A. (2004). The stability of resting frontal electroencephalographic asymmetry in depression. Psychophysiology, 41, 269 – 280. American Psychiatric Association (APA) (2001). Diagnostische Criteria van de DSM-IVTR Washington DC, Nederlandse vertaling Lisse: Swets & Zeitlinger BV. Anderson, M.C., Ochsner, K.N., Kuhl, B., Cooper, J., Robertson, E., Gabrieli, S.W. et al. (2004). Neural systems underlying the suppression of unwanted memories. Science, 303, 232–235. Armony, J.L., Corbo, V., Clément, M.H. & Brunet, A. (2005). Amygdala response in patients with acute PTSD to masked and unmasked emotional facial expressions. American Journal of Psychiatry, 162, 1961-1963. Benes, F.M., Turtle, M., Khan, Y. & Farol, P. (1994). Myelination of a key relay zone in the hippocampal formation occurs in the human brain during childhood, adolescence, and adulthood. Archives of General Psychiatry, 51, 477– 484. Bisson, J.I. (2007). Post-traumatic stress disorder. In depth review. Occupational Medicine 57, 399-403. Harvey, A.G., Bryant, R.A. & Tarrier, T. (2003). Cognitive behaviour therapy for posttraumatic stress disorder. Clinical Psychology Review, 23, 501-522.
36
Bisson, J.I., Ehlers, A., Matthews, R., Pilling, S., Richards, D. & Turner, S. (2007). Psychological treatments for chronic post-traumatic stress disorder. Systematic review and meta-analysis. British Journal of Psychiatry, 190, 97-104. Bokszczanin, A. (2007). PTSD symptoms in children and adolescents 28 months after a flood: age and gender difference. Journal of Traumatic Stress, 20, 347-351. Bonne, O., Brandes, D., Gilboa, A., Moshe Gomori, J., Shenton, M.E., Pitman, R.K. et al. (2001). Longitudinal MRI study of hippocampal volume in trauma survivors with PTSD. American Journal of Psychiatry, 158, 1248-1251. Bossini, L., Tavanti, M., Calossi, S., Lombardelli, A., Polizzotto, N., Galli, R. et al. (2007). Changes in hippocampal volume in patients with post-traumatic stress disorder after sertraline treatment. Journal of Clinical Psychopharmacology, 27, 233-235. Bradley, R., Greene, J., Russ, E., Dutra, L. & Wetsen, D. (2005). A multidimensional meta-analysis of psychotherapy for PTSD. American Journal of Psychiatry, 162, 214227. Bremner, J.D. (2006). Stress and brain atrophy. CNS & Neurological Disorders- Drug targets, 5, 503-512. Bremner, J.D. (2006). The relationship between cognitive and brain changes in Posttraumatic stress disorder. New York Academy of Sciences, 1071, 80-86. Bremner, J.D., Innis, R.B., Ng, C.K., Staib, L.H., Salomon, R.M., Bronen, R.A. et al. (1997). Positron emission tomography measurement of cerebral metabolic correlates of yohimbine administration in combat-related posttraumatic stress disorder. Archives of General Psychiatry, 54, 246 – 254.
37
Bremner, J.D., Mletzko, T., Welter, S., Quinn, S., Williams, C., Brummer, M. et al. (2005). Effects of phenytoin on memory, cognition and brain structure in post-traumatic stress disorder: a pilot study. Journal of Psychopharmacology, 19, 159–165. Bremner, J.D., Vythilingam, M., Vermetten, E., Southwick. S.M., McGlashan, T., Nazeer, A. et al. (2003). MRI en PET study of deficits in hippocampal structure and function in woman with sexual abuse and posttraumatic stress disorder. American Journal of Psychiatry, 160, 924-932. Brewin, C.R. & Holmes, E.A. (2003). Psychological theories of posttraumatic stress disorder. Clinical Psychology Review, 23, 339-376. Breslau, N., Davis, G.C., Andreski, P. & Peterson, E.L. (1997). Sex differences in Posttraumatic stress disorder. Archives of General Psychiatry, 54, 1044-1048. Bryant, R.A., Felmingham, K., Kemp, A., Das, P., Hughes, G., Peduto, A. et al. (2008a). Amygdala and ventral anterior cingulate activation predicts treatment response to cognitive behaviour therapy for post-traumatic stress disorder. Psychological Medicine, 38, 555-561. Bryant, R.A., Felmingham, K., Whitford, T.J., Kemp, A., Hughes, G., Peduto, A. et al. (2008b). Rostral anterior cingulate volume predicts treatment response to cognitivebehavioural therapy for posttraumatic stress disorder. Journal of Psychiatry and Neuroscience, 33, 142-146. Carey, P.D., Warwick, J., Niehaus, D.J.H., van der Linden, G., van Heerden, B.B. Harvey, B.H. et al. (2004). Single photon emission computed tomography (SPECT) of anxiety disorders before and after treatment with citalopram. BioMedCentral Psychiatry, 4, 1-8.
38
Davidson, J.R.T., Stein, D.J., Shalev, A.Y. & Yehuda, R. (2004). Posttraumatic stress disorder: acquisition, recognition, course, and treatment. Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, 16, 135-147. Davidson, R.J., Kabat-Zinn, J., Schumacher, J., Rosenkranz, M., Muller, D., Santorelli, S.F. et al. (2003). Alterations in brain and immune function produced by mindfulness meditation. Psychosomatic Medicine, 65, 564 –570. Davis, L.L., Frazier, E.C., Williford, R.B. & Newell, J.M. (2006). Long-term pharmacotherapy for post-traumatic stress disorder. CNS Neuroscience & Therapeutics, 20, 465-476. Debiec, J. & LeDoux, J.E. (2006). Noradrenergic signaling in the amygdala contributes to the reconsolidation of fear memory. New York Academy of Sciences, 1071, 521-524. Ehlers, A. & Clark, D.M. (2000). A cognitive model of posttraumatic stress disorder. Behaviour Research and Therapy, 38, 319-345. Emmelkamp, P., Bouman, T. & Scholing, A. (2000). Angst, fobieën en dwang: diagnostiek en behandeling. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum. Felmingham, K., Kemp, A., Williams, L., Das, P., Hughes, G., Peduto, A. et al. (2007). Changes in Anterior Cingulate and Amygdala after Cognitive Behavior Therapy of posttraumatic stress disorder. Psychological Science, 18, 127-129. Fernandez, M., Pissiota, A., Frans, O., von Knorring, L., Fischer, H. & Fredrikson, M. (2001). Brain function in a patient with torture related post-traumatic stress disorder before and after fluoxetine treatment: a positron emission tomography provocation study. Neuroscience Letters, 297, 101-104.
39
Foa, E.B. & Meadows, E.A. (1997). Psychosocial treatments for Posttraumatic stress disorder: A critical review. Annual Reviews of Psychology 48, 449- 480. Francati, V., Vermetten, E. & Bremner, J.D. (2007). Functional neuroimaging studies in posttraumatic stress disorder: review of current methods and findings. Depression and anxiety, 24, 202-218. Gilbertson, M.W., Shenton, M.E., Ciszewski, A., Kasai, K., Lasko, N.B., Orr, S.P. et al. (2002). Smaller hippocampal volume predicts pathologic vulnerability to psychological trauma. Nature Neuroscience, 5, 1242- 1247. Gilbertson, M.W., Williston, S.K., Paulus, L.A., Lasko, N.B., Gurvits, T.V., Shenton, M.E. et al. (2007). Configural cue performance in identical twins discordant for posttraumatic stress disorder: theoretical implications for the role of hippocampal function. Biological Psychiatry, 62, 513-520. Gilboa, A., Shalev, A.Y., Laor, L., Lester, H., Louzoun, Y., Chisin, R. et al. (2004). Functional connectivity of the prefrontal cortex and the amygdala in posttraumatic stress disorder. Biological Psychiatry 55, 263–272. Goldapple, K., Segal, Z., Garson, C., Lau, M., Bieling, P., Kennedy, S. et al. (2004). Modulation of cortical-limbic pathways in major depression: treatment-specific effects of cognitive behavior therapy. Archives of General Psychiatry, 61, 34 – 41. Gould, E., Tanapat, P., McEwen, B.S., Flugge, G. & Fuchs, E. (1998). Proliferation of granule cell precursors in the dentate gyrus of adult monkeys is diminished by stress. National Academy of Sciences, 95, 3168-3171. Harvey, A.G. & Bryant, R.A. (1998). The effect of attempted thought suppression in acute stress disorder. Behaviour Research and Therapy, 36, 583-590.
40
Heller, W., Nitschke, J.B., Etienne, M.A. & Miller, G.A. (1997). Patterns of regional brain activity differentiate types of anxiety. Journal of Abnormal Psychology, 106, 376385. Johansen, V.A., Wahl, A.K., Eilertsen, D.E., Weisaeth, L. & Hanestad, B.R. (2007). The predictive value of post-traumatic stress disorder symptoms for quality of life: a longitudinal study of physically injured victims of non-domestic violence. Health and Quality of Life Outcomes, 5, 1-11. Kalat, W.J. (2001). Biological Psychology. Belmont, CA: Wadsworth/ Thomson learning. Kessler, R.C. (2000). Posttraumatic stress disorder: the burden to the individual and the society. Journal of Clinical Psychiatry, 61, 4-14. Kessler, R.C., Sonnega, A., Bromet, E., Hughes, M. & Nelson, C.B. (1995). Posttraumatic Stress Disorder in the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry, 52, 1048–1060. Kindt, M. (2007).Van scholenstrijd naar techniekenstrijd. De Psycholoog, 42, 304-306. Kitayama, N., Vaccarino, V., Kutner, M., Weiss, P. & Bremner, J.D. (2005). Magnetic resonance imaging (MRI) measurement of hippocampal volume in posttraumatic stress disorder: A meta-analysis. Journal of Affective Disorders, 88, 79–86. Koenigs, M., Huey, E.D., Raymont, V., Cheon, B., Solomon, J., Wassermann, E.M. et al. (2008). Focal brain damage protects against post-traumatic stress disorder in combat veterans. Nature Neuroscience, 11, 232-237. Kolassa, I.T. & Elbert, T. (2007). Structural and functional neuroplasticity in relation to traumatic stress. Current Directions in Psychological Science, 16, 321-325.
41
Lamprecht, F., Köhnke, C., Lempa, W., Sack, M., Matzke, M. & Münte, T.F. (2004). Event-related potentials and EMDR treatment of post-traumatic stress disorder. Neuroscience Research 49, 267-272. Levin, P., Lazrove, S. & van der Kolk, B. (1999). What psychological testing and neuroimaging tell us about the treatment of posttraumatic stress disorder by Eye Movement Desensitization and Reprocessing. Journal of Anxiety Disorders, 13, 159-172. Lindauer, R.J.L., Vlieger, E., Jalink, M., Olff, M., Carlier, I.V.E., Majoie, C.B.L.M. et al. (2005). Effects of psychotherapy on hippocampal volume in out-patients with posttraumatic stress disorder: a MRI investigation. Psychological Medicine, 25, 14211431. Maguire, E.A., Woollett, K. & Spiers, H. (2006). London taxi drivers and bus drivers: a structural MRI and neuropsychological analysis. Hippocampus, 16, 1091-1101. Matsuoka, Y., Yamawaki, S., Inagaki, M., Akechi, T. & Uchitomi, Y. (2003). A volumetric study of the amygdala in cancer survivors with intrusive recollections. Biological Psychiatry, 54, 736-743. McCaffrey, R.J., Lorig, T.S., Pendrey, D.L., McCutcheon, N.B. & Garrett, J.C. (1993). Odor-induced EEG changes in PTSD Vietnam veterans. Journal of Traumatic Stress, 6, 213–24. Metzger, L.J., Carson, M.A., Paulus, L.A., Paige, S.R., Lasko, N.B. & Pitman, R.K. (2004). PTSD arousal and depression symptoms associated with increased right-sided parietal EEG asymmetry. Journal of Abnormal Psychology, 113, 324-329. Milad, M.R., Rauch, S.L., Pitman, R.K. & Quirk, G.J. (2006). Fear extinction in rats: implications for human brain imaging and anxiety disorders. Biological Psychology, 73, 61-71.
42
Pagani, M., Högberg, G., Salmaso, D., Nardo, D., Sundin, Ö., Jonsson, C. et al. (2007). Effects of EMDR psychotherapy on 99mTc-HMPAO distribution in occupation-related post-traumatic stress disorder. Nuclear Medicine Communications, 28, 757-765. Pavić, L., Gregurek, R., Rados, M., Brkljačić, B., Brajković, L., Šimetin-Pavić, I. et al. (2006). Smaller right hippocampus in war veterans with posttraumatic stress disorder. Psychiatry Research: Neuroimaging, 154, 191-198. Paquette, V., Lévesque, J., Mensour, B., Leroux, J.M., Beaudoin, G., Bourgouin, P. et al. (2003). “Change the mind and you can change the brain”: effects of cognitive-behavioral therapy on the neural correlates of spider phobia. NeuroImage 18, 401-409. Petten van, C. (2004). Relationship between hippocampal volume and memory ability in healthy individuals across the lifespan: Review and meta-analysis. Neuropsychologia, 42, 1394 –1413. Peres, J.F.P., Newberg, A.B., Mercante, J.P., Simão, M., Albuquerque, V.E., Peres, M.J.P. et al. (2007). Cerebral blood flow changes during retrieval of traumatic memories before and after psychotherapie: a spect study. Psychological Medicine, 37, 1481-1491. Phelps, E.A. (2006). Emotion and cognition: insights from studies of the human amygdala. Annual Review of Psychology, 57, 27–53. Pitman, R.K., Gilbertson, M.W., Gurvits, T.V., May, F.S., Lasko, N.B., Metzger, L.J. et al. (2006). Clarifying the origin of biological abnormalities in PTSD through the study of identical twins discordant for combat exposure. Annals of the New York Academy of Sciences, 1071, 242- 254. Pruessner, J.C., Collins, D.L., Pruessner, M. & Evans, A.C. (2001). Age and gender predict volume decline in the anterior and posterior hippocampus in early adulthood. Journal of Neuroscience 21, 194–200.
43
Quirk, J.G., Russo, G.K., Barron, J.L. & LeBron, K. (2000). The role of ventromedial prefrontal cortex in the recovery of extinguished fear. Journal of Neuroscience, 20, 6225–6230. Rabe, S., Beauducel, A., Zollner, T., Maercker, A. & Karl, A. (2006). Regional brain electrical activity in posttraumatic stress disorder after motor vehicle accident. Journal of Abnormal Psychology, 115, 687–98. Rabe, S., Zoellner, T., Beauducel, A., Maercker, A. & Karl, A. (2008). Changes in brain electrical activity after Cognitive Behavioral Therapy for posttraumatic stress disorder in patients injured in motor vehikel accident. Psychosomatic Medicine, 70, 13-19. Ruchkin, V., Schwab-Stone, M., Jones, S., Cicchetti, D.V., Koposov, R. & Vremeiren, R. (2005). Is Posttraumatic stress in youth a culture-bound phenomenon? A comparison of symptoom trends in selected U.S. and Russian communities. American Journal of Psychiatry, 162, 538-544. Schoenfeld, F.B., Marmar, C.R. & Neylan, T.C. (2004). Current concepts in pharmacotherapy for Posttraumatic Stress Disorder. Psychiatric Services, 55, 519-531. Schok, M.L., Mouthaan, J. & Weerts, J.M.P. (2003). Posttraumatische stressklachten en symptomen bij Nederlandse militairen en veteranen. NMGT (Nederlands Militair Geneeskundig Tijdschrift) 56, 185-220. Seedat, S., Warwick, J., van Heerden, B., Hugo, C., Zungu-Dirwayi, N., Van Kradenburg, J. et al. (2004). Single photon emission tomography in posttraumatic stress disorder before and after treatment with a selective serotonin reuptake inhibitor. Journal of Affective Disorders, 80, 45-53.
44
Shapiro, F. & Maxfield, L. (2002). Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR): information processing in the treatment of trauma. Psychotherapy in Practice, 58, 933-946. Shin, L.M., Orr, S.P., Carson, M.A., Rauch, S.L., Macklin, M.L., Lasko, N.B. et al. (2004). Regional cerebral blood flow in the amygdala and medial prefrontal cortex during traumatic imagery in male and female vietnam veterans with PTSD. Archives of General Psychiatry, 61, 168-176. Shin, L.M., Rauch, S.L. & Pitman, R.K. (2006). Amygdala, medial prefrontal cortex, and hippocampal function in PTSD. Annals of the New York Academy of Sciences, 1071, 6779. Shin, L. M., Whalen, P. J., Pitman, R. K., Bush, G., Macklin, M. L., Lasko, N. B. et al. (2001). An fMRI study of anterior cingulate function in posttraumatic stress disorder. Biological Psychiatry 50, 932–942. Shin, L.M., Wright, C.I., Cannistraro, P.A., Wedig, M.M., McMullin, K., Martis, B. et al. (2005). A functional magnetic resonance imaging study of amygdala and medial prefrontal cortex responses to overtly presented fearful faces in posttraumatic stress disorder. Archives of General Psychiatry, 62, 273–281. Sigurdsson, T., Doyère, V., Cain, C.K. & LeDoux, J.E. (2006). Long-term potentiation in the amygdala: a cellular mechanism of fear learning and memory. Neuropharmacology, 52, 215-227. Tarrier, N., Liversidge, T. & Gregg, L. (2006). The acceptability and preference for the psychological treatment of PTSD. Behaviour Research and Therapy, 44, 1643-1656.
45
Tischler, L., Brand, S.R., Stavitsky, K., Labinsky, E., Newmark, R., Grossman, R. et al. (2006). The relationship between hippocampal volume and declarative memory in a population of combat veterans with and without PTSD. Annals of the New York Academy of Sciences, 1071, 405- 409. Trimbos instituut: Nederlands Institute of Mental Health and Addiction. http://www.trimbos.nl/default13343.html. Zondag 23 maart 2008, 14.19 u. Tupler, L.A. & De Bellis, M.D. (2006). Segmented hippocampal volume in children and adolescents with posttraumatic stress disorder. Biological Psychiatry, 59, 523-529. Vandereycken, W., Hoogduin, C.A.L. & Emmelkamp, P.M.G. (2000). Handboek Psychopathologie, deel 1. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum. Vermetten, E., Vythilingam, M., Southwick, S.M., Charney, D.S. & Bremner, J.D. (2003). Long-term treatment with paroxetine increases verbal declarative memory and hippocampal volume in posttraumatic stress disorder. Society of Biological Psychiatry, 54, 693-702. Vieweg, W.V.R., Julius, D.A., Fernandez, A., Beatty-Books, M., Hettema, J.M. & Pandurangi, A.K. (2006). Posttraumatic stress disorder: clinical features, pathophysiology and treatment. American Journal of Medicine, 119, 383-390. Vythilingam, M., Luckenbaugh, D.A., Lam, T., Morgan, C.A., Lipschitz, D., Charney, D.S. et al. (2005). Smaller head of the hippocampus in Gulf War-related posttraumatic stress disorder. Psychiatry Research 139, 89–99. Wikipedia, de vrije encyclopedie. http://nl.wikipedia.org/wiki/Wikipedia. Dinsdag 12 februari 2008, 16.55 u.
46
Woodward, S.H., Kaloupek, D.G., Streeter, C.C., Martinez, C., Schaer, M. & Eliez, S. (2005). Decreased anterior cingulate volume in combat-related PTSD. Biological Psychiatry, 59, 582-587. Yehuda, R. & LeDoux, J. (2007). Respons variation following trauma: a translational neuroscience approach to understanding PTSD. Neuron, 56, 19-32. Zabukovec, J., Lazrove, S. & Shapiro, F. (2000). Self-healing aspects of EMDR: the therapeutic change process and perspectives of integrated psychotherapies. Journal of Psychotherapy Integration, 10, 189-206.
47
