HUISARts ARts & PRAKTIJK
DE POSTTRAUMATISCHE STRESS-STOORNIS Niet-medicamenteuze aanpak door de huisarts
R. ROGIERS IS ALS PSYCHOLOOG-GEDRAGSTHERAPEUT VERBONDEN AAN DE VAKGROEP HUISARTSGENEESKUNDE EN EERSTELIJNSGEZONDHEIDSZORG VAN DE UNIVERSITEIT GENT EN AAN HET CENTRUM VOOR
GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG ‘DE 3 STROMEN’, VESTIGINGSPLAATS SAS TE DENDERMONDE.
Bij confrontatie met een trauma wordt het irrationele gevoel van veiligheid dat de meeste mensen hebben, doorbroken. In eerste instantie is het dan ook belangrijk om een getraumatiseerde patiënt een gevoel van veiligheid te bieden en hem de kans te geven zijn verhaal te doen. De arts moet vervolgens nagaan of het om een eenmalige dan wel herhaaldelijke traumatisering gaat,
Net als bij zoveel andere psychosociale klachten is de huisarts voor de patiënt vaak de eerste professionele hulpverlener op wie hij een beroep doet. De patiënt die getraumatiseerd wordt, bevindt zich de eerste dagen na de gebeurtenis in een toestand waarin hij zeer suggestibel is. Dit beïnvloedt niet alleen de beleving en interpretaties van de patiënt zelf, het kan ook maken dat reacties vanuit de omgeving het effect krijgen van posthypnotische suggesties 1. De eerste opvang is dan ook erg belangrijk. Daarom achten wij het nuttig om een protocol voor deze eerste opvang uit te werken. Vertrekkend vanuit modellen die met betrekking tot posttraumatische stressstoornis werden ontwikkeld, proberen wij een aantal handvatten te distilleren die het beleid van de huisarts hierbij kunnen sturen 2-4.
hoe de patiënt ermee omgaat en in hoeverre hij steun uit zijn omgeving krijgt. In sommige gevallen zal de huisarts direct moeten doorverwijzen naar een Centrum voor Hulp aan Slachtoffers of naar een Vertrouwensartscentrum voor kinderen. Bij lichtere trauma’s is het voor de patiënt belangrijk om de reacties te kaderen als normale reacties op een abnormale situatie. Daarnaast is langdurige follow-up aangewezen, zeker bij patiënten die zich snel lijken te herstellen.
364
oktober 2001; 30 (8)
Huisarts Nu
Effecten van trauma Een trauma impliceert dat de persoon in kwestie geconfronteerd wordt met een levensbedreigende situatie 5. In oorsprong ging men ervanuit dat de persoon zelf slachtoffer diende te zijn, maar dit is uitgebreid tot ‘getuige zijn van’. Traumatisering leidt quasi onvermijdelijk tot het doorbreken van een (irrationeel) gevoel van veiligheid 6,7. Allen hebben wij weet van vreselijke dingen zoals overvallen, moord, verkrachtingen, ongelukken, levensbedreigende ziekten. Om hiermee te kunnen leven ontwikkelen de meeste mensen een verdedigingsmechanisme. Zij gaan ervanuit dat deze fenomenen in de eerste plaats wel anderen bedreigen, maar
dat zij zelf zullen ontsnappen aan deze calamiteiten. Bij een confrontatie met een trauma wordt dit irrationeel gevoel van veiligheid doorbroken. Ons wereldbeeld wordt daarbij verstoord, onze verwachtingen in de grond geboord en de visie en de band met de toekomst (en het heden in sommige gevallen) worden verbroken. De getroffen persoon voelt zich machteloos.
Reacties op traumatische stress Korte tijd na de confrontatie met de traumatiserende gebeurtenissen treden een aantal symptomen op die voor de meeste mensen ongeveer dezelfde zijn: herbelevingen, nachtmerries, hoge mate van alertheid en gevoelens zoals schaamte, schuldgevoel, angst, verdriet en agressie volgen op het trauma. Er is een heel continuüm van reacties, waarbij de meeste mensen zich na een min of meer langere tijd herstellen en de draad weer opnemen of hun leven drastisch een andere vorm geven. Aan de andere kant van het spectrum staan diegenen die stressreacties vertonen die hen lange tijd invalideren. De grootste groep herstelt zich spontaan van een trauma; de cijfers die voor spontaan herstel worden genoemd, variëren tussen 80 en 90% 8. De vraag waarom de ene persoon wel een traumatische ervaring verwerkt en de andere niet, is niet eenduidig te beantwoorden. Coping, biologische factoren, de aard van het trauma, eerdere traumatisering of reeds bestaande psychopathologie, de mate waarin het trauma levensbedreigend was, psychologische kenmerken, relationele steun, de snelheid waarmee de draad van het leven wordt opgenomen, het al dan
Huisarts & praktijk
niet restitutie krijgen, zijn factoren waarvan de impact via onderzoek kon worden aangetoond 9. In de tijd gesitueerd, kunnen zich een aantal reacties van eerste, tweede of derde orde voordoen.
tact vermijden). Anderen vallen terug op een ‘continue bevriezingsreactie’ en zullen zich nadien erg hulpeloos en machteloos gedragen en laten als het ware alles over zich gaan.
Reacties van eerste orde Op het moment van de confrontatie met de traumatiserende gebeurtenis reageren mensen hetzij met vechten of vluchten of - en dit wordt wel eens over het hoofd gezien - met een ‘freeze’-reactie. Dit overlevingsmechanisme treedt vaak op tijdens de confrontatie met de bedreigende situatie zelf (‘aan de grond genageld, verlamd van schrik, met verstomming geslagen, …’). Waarschijnlijk bepalen zowel biologische als ervaringselementen de stijl van hantering.
Criteria voor een posttraumatische stress-stoornis (DSM-IV)
•
Reacties van tweede orde In de daaropvolgende dagen ontwikkelen mensen de typische traumareacties. We vernoemen de herbelevingen en het intens lijden bij blootstelling aan interne of externe stimuli, de vermijdingsreacties en/of de afstomping en de aanhoudende tekenen van verhoogde prikkelbaarheid. Deze symptomen interfereren meestal met het dagelijks functioneren. •
Reacties van derde orde Om te overleven met deze reacties ontwikkelen zich een aantal copingstijlen. Bij adequate ‘coping’ gaat de getraumatiseerde de confrontatie aan en maakt daarbij gebruik van sociale steun. De situaties die met het trauma geassocieerd zijn, worden niet langer vermeden. Waarschijnlijk hebben deze patiënten het meeste kans om het trauma te verwerken. Een ander patroon is dat waarbij de getraumatiseerde persoon gaat vermijden of vluchten (drank, medicijnen, toevlucht zoeken in sterke prikkels, sociaal con•
- Er is sprake van een traumatische ervaring: verwonding of bedreiging en persoon reageerde met angst, hulpeloosheid en afschuw. - Herbeleving van de traumatische ervaring: flashbacks, dromen, herbelevingen, intens lijden bij confrontatie met stimulus (intern/extern), fysiologische reacties bij blootstelling. - Vermijden van prikkels of afstomping van de algemene reactiviteit: vermijden van gedachten en gevoelens, van situaties of mensen, geheugenverlies, gevoel van onthechting, beperkt affect uiten, beperkt toekomstperspectief. - Aanhoudend verhoogde prikkelbaarheid: slapen, woede, concentratie, alertheid. - Duur stoornis: langer dan één maand. - Beperkingen in psychosociaal functioneren.
Beleid van de arts De momentane psychotherapeutische ‘standard of good care’ impliceert dat in eerste instantie stabilisatie wordt nagestreefd 10,11. Pas als de patiënt voldoende stabiliteit heeft verworven, wordt gekeken of er verder op
het trauma zal worden gewerkt. Het is zinnig dat de arts deze stelregel voor ogen houdt.
Ventilatie Het feit dat patiënten in een veilige, accepterende omgeving hun verhaal kunnen doen, blijft hoe dan ook een van de belangrijkste instrumenten van de huisarts. Een noodzakelijke voorwaarde is dat de patiënt zijn verhaal kan doen op een plaats en moment die zich daartoe lenen. Als hij weet dat er een volle wachtzaal achter hem zit en het consult onophoudelijk verstoord wordt door binnenkomende telefoons, dan is de kans gering dat de patiënt dit percipieert als het moment om met zijn verhaal te komen. Het is daarbij belangrijk dat de huisarts zich realiseert dat de getraumatiseerde patiënt net de ervaring heeft gehad dat hij alle gevoel van veiligheid en controle is kwijtgeraakt. Daarom zal de arts ervoor zorgen dat de patiënt ook controle krijgt over de inhoud van het gesprek. Stimuleer, maar geef ook aan dat je respect hebt voor het tempo en de selectie die de persoon in kwestie doorvoert in wat hij vertelt. Bij seksueel misbruik is het daarbij vaak balanceren tussen concretiseren enerzijds en de patiënt te behoeden voor al te snelle, diepgaande interventies anderzijds. Zo is het op medisch vlak zeer nuttig te weten of er in geval van verkrachting een penetratie plaatsvond. De exploratie of de patiënte al dan niet signalen van lichamelijke opwinding ervoer, kan in deze fase duidelijk niet. Tegelijkertijd leert ervaring dat patiënten wel een meevoelende hulpverlener willen, maar anderzijds ook testen of en in welke mate de hulpverlener bestand is tegen het aanhoren van soms gruwelijke details 12. Dit impliceert dat de arts alweer zal dienen te balanceren tussen enerzijds meeleven en anderzijds afstand bewaren 12.
Huisarts Nu
oktober 2001; 30 (8)
365
Huisarts & praktijk
De bekendheid van de arts met deze problematiek zorgt ervoor dat de patiënt zich vaak toch veilig kan voelen binnen dit contact. Patiënten die een trauma hebben meegemaakt, voelen zich vaak insufficiënt. Het benoemen van de posttraumatische stressreactie als een normale reactie op een abnormale situatie enerzijds en het respect dat de hulpverlener betoont voor de patiënt anderzijds, kunnen dit gevoel enigszins milderen. Betuttelen, minimaliseren of juist dramatiseren kunnen voornoemde reactie versterken. De respectvolle en accepterende houding van de arts is allicht even belangrijk voor de verwerking als het feit dat de patiënt zijn verhaal kan doen.
Assessment De arts dient na te gaan of hij te maken heeft met een type I (eenmalige) traumatisering dan wel een type II (meermaals) trauma. Wanneer iemand vroeger reeds geconfronteerd werd met traumatische gebeurtenissen, hypothekeert dit ongetwijfeld de snelheid en de mate van herstel. Bij een type II zal de arts een doorverwijzing voor ogen moeten houden. Het verwerkingssysteem is dan vaak dermate gehypothekeerd en de disfunctionele copingstijl kan dermate een essentieel onderdeel geworden zijn van het functioneren van het patiënt(systeem), dat dit om gespecialiseerde hulp vraagt. Ook de mate waarin de gebeurtenis een levensbedreigend karakter had, moet worden onderzocht. Een ‘goede afloop’ betekent geenszins dat er geen serieuze inbreuk kan zijn gepleegd op de integriteit! Ook al zal de omgeving pogen te helpen door deze goede afloop te beklemtonen, de arts kan zich geenszins veroorloven hierin mee te gaan. Seksueel misbruik is zo ingrijpend op de fysieke integriteit dat het quasi onomstotelijk tot ernstige traumatisering zal leiden.
366
oktober 2001; 30 (8)
Huisarts Nu
Reeds in het eerste contact is het vaak zinnig om de symptomen van een acute of chronische stressreactie na te vragen, voorzover de patiënt die zelf niet heeft benoemd. Het geeft de patiënt vertrouwen (en dus veiligheid) dat de arts bekend is met wat hem overkomt en het brengt een eerste ordening in de chaos. Ook het meedelen van de diagnose heeft een dergelijk effect. Om een beeld te krijgen van de mogelijkheden waarover het patiëntsysteem beschikt, is het ook zinnig om de fysieke en psychologische conditie van voor de traumatische gebeurtenis na te vragen. Ook de implicaties van het trauma op het individu en zijn omgeving moeten in kaart worden gebracht. Tevens dient men na te gaan in welke mate het patiëntsysteem binnen de onmiddellijke omgeving beschikt over een aantal opvang- en verwerkingsstrategieën zoals praten, steun, acceptatie van symptomatisch gedrag, stimulerend tot confrontatie of juist meegaand in de vermijding. Posttraumatische stress-stoornis komt vaak voor in combinatie met andere stoornissen. We denken hierbij aan angst- en stemmingsstoornissen, maar ook het gebruik van alcohol of sederende medicatie als anxioliticum moeten worden onderzocht. Uiteraard probeert de arts ook een beeld te krijgen van het persoonlijk functioneren voor het trauma om op die manier premorbide persoonlijkheidsstoornissen te detecteren of uit te sluiten. In deze fase is het vanzelfsprekend belangrijk na te gaan welke elementen in het trauma de patiënt het meest bezighoudt en wat hij verwacht van de hulpverlener.
Niet-medicamenteuze interventies Naast de eerdergenoemde strategieën van luisteren, zorgen voor veiligheid en opvang (indien nodig), kan de huisarts een aantal interventies
doorvoeren. Vooral psycho-educatie, die meerdere auteurs als een essentieel onderdeel van de behandeling benoemen, lijkt een belangrijke taak voor de huisarts 4,13-15. Psycho-educatie De symptomen worden gegroepeerd en benoemd als traumagebonden stressreacties. Deze kunnen worden gezien als normale reacties op abnormale situaties. Het onderscheid tussen een ‘normale’ stressreactie en een ‘posttraumatische stress-stoornis’ heeft niet zozeer te maken met de aard van de reacties dan wel met de duur ervan. De nadruk op het procesmatig karakter van de verwerking (fasen!) kan eveneens een perspectief bieden aan de patiënt. Verder zal de arts de patiënt stimuleren om zijn verhaal te doen - zo vaak als hij er zelf behoefte aan heeft - bij een aantal vertrouwenspersonen. Het is belangrijk dat de patiënt zo snel mogelijk een aantal steunbronnen vindt in zijn normaal netwerk. Een exclusieve relatie met de arts is contraproductief: de arts is alleen een brug naar andere relaties. Tevens zal de patiënt gestimuleerd worden om zo snel mogelijk het vermijdingsgedrag, een alweer begrijpelijke en normale reactie, te staken en te vervangen door (gedoseerde) confrontatie. Ook het zo snel als mogelijk terug aanknopen met de dagelijkse realiteit helpt waarschijnlijk de verwerking, al is ook hier dosering op zijn plaats. Zich begraven in werk (uitputting) en geen tijd nemen om ‘stil te staan bij’ is, waarschijnlijk op langere termijn bekeken, contraproductief. Indien de persoon in kwestie in een onveilige situatie verkeert (bijvoorbeeld doordat de bedreiging voortduurt), dient alles in het werk te worden gesteld om een veilige situatie te creëren. Uiteraard is het zinnig om deze pa•
Huisarts & praktijk
tiënten op geregelde tijdstippen te ontvangen om een evaluatie van het verwerkingsproces mogelijk te maken. Een aanbod van regelmatige counseling, al dan niet op afspraak, behoort tot de mogelijkheden. Doorverwijzing Voor een aantal traumata zal de arts onmiddellijk doorverwijzen. Wanneer er sprake is van incest of seksueel misbruik bij kinderen of adolescenten, dan moet de huisarts onmiddellijk een Vertrouwensartscentrum of Kind in Nood contacteren. Krijgt de arts te maken met een volwassene die reeds eerder of zelfs meermaals getraumatiseerd werd, dan zal hij zijn inbreng minimaliseren en zo snel mogelijk een doorverwijzing bespreken. Hetzelfde geldt voor ernstig seksueel misbruik. Al van bij aanvang kan de hulp van een Centrum voor Hulp aan Slachtoffers worden ingeroepen. Zij kunnen in deze fase de slachtoffers helpen op psychologisch niveau en hen wegwijs maken in de juridische aspecten . Ook wanneer tijdens de assessmentfase duidelijk wordt dat er al eerder sprake was van psychopathologie en co-morbiditeit, doet de arts er goed aan zo snel mogelijk door te verwijzen voor psychotherapie. Blijkt na verloop van tijd dat de verwerking stagneert (in de literatuur neemt men als richttermijn ongeveer drie maanden) of dat patiënt steeds slechter gaat functioneren, dan is een doorverwijzing naar een daartoe gespecialiseerd hulpverlener noodzakelijk. Er valt zeker iets voor te zeggen om te verwijzen naar psychotherapeuten die zich specifiek in dit domein hebben bijgeschoold en de nodige ervaring hebben opgedaan. Deze hulpverleners zullen in regel de patiënt benaderen vanuit zijn getraumatiseerd zijn. De eerste interventies (psycho-educatie, •
stabilisatie en het aanleren van copinggedrag voor stress) zullen hierop dan ook geënt zijn. Het gebruik van hypnotherapie bij behandeling van posttraumatische stress-stoornis is historisch gegroeid, maar weinig of niet onderbouwd door randomized controlled trials. Cognitieve gedragstherapie 16 en de meer recent ontwikkelde EMDR-techniek (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) 17,18 kunnen daarentegen wel de nodige onderzoeken voorleggen. Andere hulpverleners refereren naar pre-morbide factoren en zullen deze eerder aangrijpen om te interveniëren. Psychodynamische therapie zou geen effect hebben op de symptomatologie van posttraumatische stress-stoornis 12. Op andere terreinen van de psychopathologie zijn tot nu toe weinig nadelen vermeld van een psychotherapeutische behandeling, maar bij traumabehandeling gaat dit niet zonder meer op 19. Het risico op secundaire traumatisering door psychotherapie noodzaakt dan ook tot de nodige diagnostische ernst en therapeutische voorzichtigheid.
• Samenvattend kan men stellen dat
vooral volwassenen met een type I trauma, met een niet-levensbedreigend of seksueel grensoverschrijdend karakter in aanmerking komen voor een aanpak door de huisarts. De huisarts verbindt zich ertoe de begeleiding regelmatig met de patiënt te evalueren. • Geen enkele problematiek doet zo’n sterk beroep op ons medeleven, empathie, solidariteit en verontwaardiging als de traumaproblematiek zodat ook met fenomenen als ‘overdracht’ en ‘tegenoverdracht’ moet worden rekening gehouden 20. Elke hulpverlener dient daarbij zijn eigen mogelijkheden en grenzen te kennen, inclusief de ‘need to be needed’.
Betrekken van de partner Ook de patiënt heeft er alle belang bij dat zo snel mogelijk een echtpaarconsultatie wordt gepland. Uiteraard dient de patiënt hiermee akkoord te gaan. Daarbij kan zowel de diagnose worden besproken als de interactie met de getraumatiseerde partner. Ook geeft dit de huisarts de mogelijkheid een aantal reacties van de patiënt voor de partner te kaderen. Deze echtpaarconsultatie geeft de partner de kans om zijn eigen emoties te ventileren. Vaak voelen de partners zich in de kou staan, terwijl ook zij duidelijk te lijden hebben onder wat is voorgevallen. Op die manier kan het contact met de huisarts een ondersteunende functie hebben ten aanzien van het primaire netwerk. •
Follow-up Langdurige follow-up, zeker bij die patiënten die snel lijken te herstellen, is zeker aangewezen. Vaak wordt binnen de omgeving het advies gegeven om niet bij de pakken te blijven zitten. In een aantal gevallen zal dit leiden tot een chronische subklinische stoornis, waarbij de posttraumatische stress wordt ontkend, maar zich vaak hervertaalt in somatisering of depressie. De huisarts is, als enige hulpverlener die een meer continue relatie met zijn patiënt onderhoudt, de meest geschikte persoon om de vinger op de pols te houden. Bij de follow-up kan aandacht worden gegeven aan terreinen waarop de patiënt duidelijk ervaart dat hij/zij zich herstelt. Evenzeer moet er ruimte worden geboden om die aspecten ter sprake te brengen die nog moeilijk verlopen. •
Huisarts Nu
oktober 2001; 30 (8)
367
Huisarts & praktijk
Niet-medicamenteuze aanpak van de posttraumatische stress-stoornis •
Installeren van contact Bij seksuele problematiek bij kinderen: onmiddellijk doorverwijzen.
•
Assessment - exploratie van het gebeurde (met aandacht voor levensbedreigend karakter), - type I of II trauma? - exploratie van effecten op patiënt en zijn systeem, - reacties op korte en lange termijn: freeze, vlucht, vermijden inclusief ontkenning, confrontatie, - steunende factoren binnen het systeem (echtpaar, familie, vrienden, werk), - belemmerende factoren binnen het individu en het systeem, - eventueel eerdere traumatisering en verwerking, - eerdere psychopathologie voorafgaand aan het trauma.
•
Psycho-educatie - informatie aan de patiënt en partner over stressreacties, eventueel over posttraumatische stress-stoornis, - de reacties als normale reacties kaderen binnen een abnormale situatie, - de nood aan een veilige situatie en sociale omkadering bespreken.
•
Verwijzing - naar Centrum voor Hulp aan Slachtoffers, - eventueel naar politie en rijkswacht, - bij continuering klachten: in overleg met een Centrum voor Hulp aan Slachtoffers al dan niet doorverwijzen voor traumatherapie.
•
Follow-up - positieve tekenen van herstel navragen en benoemen, - attent blijven voor lacunes in verwerking, - evenwicht bewaken tussen ‘stilstaan bij’ en de draad van het leven terug opnemen.
Info Vanuit de werkgroep Regionaal Overleg Geweld en Hulpverlening werd in samenwerking met de Dienst Gezondheid van de Provincie OostVlaanderen een map ’Integrale zorg door huisartsen voor psychotraumapatiënten’ samengesteld. Hierin zijn onder meer de criteria voor de posttraumatische stressstoornis volgens de DSM-IV opgenomen alsook een lijst met relevante literatuur. Er zitten ook losbladige teksten in die aan patiënten kunnen worden meegegeven: over normale reacties op schokkende gebeurtenissen, maar ook over de hulpverlening en over de opvang van getraumatiseerde kinderen. De map is gratis te bestellen bij de Provincie Oost-Vlaanderen, dienst Gezondheid, Anne Kesteloot, PAC Woodrow Wilsonplein 2, 9000 Gent.
368
oktober 2001; 30 (8)
Huisarts Nu
Huisarts & praktijk
LITERATUUR 1 MUTTER CB. Posttraumatic stress disorder. In: DOWD ET, HEALY JM (eds). Case studies in hypnotherapy. New York: The Guilford Press, 1986. 2 VAN DER KOLK BA, MCFARLANE AC, WEISAETH L (eds).Traumatic stress. The effects of overwhelming experiende on mind, body and society. New Tork: The Guilford Press, 1996. 3 VAN DER HART (red.). Trauma, dissociatie en hypnose. Amsterdam/Lisse: Swets & Zeitlinger, 1991. 4 EHLERS A, CLARK DM. A cognitive model of posttraumatic stress disorder. Behavior Research and Therapy 2000;38:319-45. 5 NEDERLANDSE VERENIGING VOOR PSYCHIATRIE. Diagnostische criteria van de DSM-IV. Amsterdam/Lisse: Swets & Zeitlinger, 1995. 6 KLEBER R, DRAIJER N, VAN DER HART O. Schokkende gebeurtenissen en traumatische ervaringen. In: VAN DER HART (red.). Trauma, dissociatie en hypnose. Amsterdam/Lisse: Swets & Zeitlinger, 1991. 7 FOA EB, STEKETEE G, ROTHBAUM BO. Behavioral/cognitive conceptualization of posttraumatic stress disorder. Behavior Therapy 1989;20:155-76. 8 GERSONS BP, CARLIER IV. Diagnose van posttraumatische stress-stoornissen. In: GERSONS BP, CARLIER IV (red.). Behandelingsstrategieën bij posttraumatische stress-stoornissen. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1998.
9 MCFARLANE AC, DE GIROLAMO G. The nature of traumatic stressors and the epidemiology of posttraumatic reactions. In: VAN DER KOLK BA, MCFARLANE AC, WEISAETH L (eds). Traumatic stress. The effects of overwhelming experiende on mind, body and society. New York: The Guilford Press, 1996. 10 KLEBER RJ, MITTENDORF C, VAN DER HART O. Posttraumatische stress (Congresboek). Amsterdam/Utrecht Trauma Conference 1998. 11 VAN DER HART O. Hypnotherapie voor posttraumatische stress In: VAN DER HART (red.). Trauma, dissociatie en hypnose. Amsterdam/Lisse: Swets & Zeitlinger, 1991. 12 GERSONS BP, CARLIER IV. Richtlijnen voor behandeling van posttraumatische stressstoornissen. In: GERSONS BP, CARLIER IV (red.). Behandelingsstrategieën bij posttraumatische stress-stoornissen. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1998. 13 BROWN-GREAVES S. Management of the traumatised patient. Aust Fam Physician 1992; 21:1202.
16 TARRIER N, SOMMERFIELD C, PILGRIM H, HUMPHREYS L. Cognitive therapy or imaginal exposure in the treatment of post-traumatic stress disorder. Twelve-month follow-up. Br J Psychiatry 1999;175:571-5. 17 SHEPHERD J, STEIN K, MILNE R. Eye movement desensitization and reprocessing in the treatment of post-traumatic stress disorder: a review of an emerging therapy. Psychol Med 2000;30:863-71. 18 SHAPIRO F. Eye movement desensitization and reprocessing: basis principles, protocols and procedures. New York: The Guilford Press, 1995. 19 SOLOMON SD, GERRITY ET, MUFF AM. Efficacy of treatments for posttraumatic stress disorder. An empirical review. JAMA 1992;268:633-8. 20 NICOLAI NJ. Eight transference-countertransference positions. The impact of trauma on transference and countertransference (Congresboek). Amsterdam/Utrecht Trauma Conference 1998.
14 KLEBER RI. Traumatische ervaringen, gevolgen, verwerking en hulpverlening (Congresboek). Amsterdam/Utrecht Trauma Conference 1998. 15 RAPHAËL B. WILSON J, MELDRUM L, MCFARLANE AC. Acute preventive interventions. In: VAN DER KOLK BA, MCFARLANE AC, WEISAETH L (eds). Traumatic stress. The effects of overwhelming experience on mind, body and society. New York: The Guilford Press, 1996.
Huisarts Nu
oktober 2001; 30 (8)
369
