WERKSTUK
De invloed van traumagerelateerde cognities op de terugval na behandeling van een posttraumatische stressstoornis (PTSS)
Margot Dekker Collegekaartnummer: 0574309 Supervisor: Dr. Arnold A.P. van Emmerik Universiteit van Amsterdam, mei 2010
Inhoudsopgave
SAMENVATTING
3
INLEIDING
4
METHODE
6
Deelnemers
6
Materialen
7
Procedure
8
Statistische analyses
9
RESULTATEN
10
Behandeleffecten
10
Samenhang cognities en behandeleffecten
11
Exploratieve analyses
14
DISCUSSIE
18
BIJLAGE 1
21
DSM-IV criteria voor Post Traumatische Stress Stoornis
21
DSM-IV criteria voor Acute Stress Stoornis
22
BIJLAGE 2 Posttraumatische Cognities Inventarisatielijst (PTCI)
LITERATUUR
25 25
27
2
Samenvatting Achtergrond: Een posttraumatische stressstoornis (PTSS) komt regelmatig voor en brengt grote maatschappelijke kosten met zich mee. Ondanks de beschikbaarheid van effectieve behandelingen van PTSS, zijn deze behandelingen voor een grote groep patiënten niet of niet blijvend effectief. Deze studie onderzocht of patiënten met minder problematische traumagerelateerde cognities na behandeling op lange termijn minder PTSS klachten zouden rapporteren. Methode: Een groep van 49 traumaslachtoffers werd behandeld met ofwel cognitieve gedragstherapie (CGT) dan wel gestructureerde schrijftherapie. De ernst van de traumagerelateerde cognities werd op de nameting gemeten met de Posttraumatische Cognities Inventarisatielijst (PTCI) met behulp van de drie subschalen “negatieve cognities over zichzelf”, “negatieve cognities over de wereld” en “zelfverwijt”. De ernst van de symptomen werd op de na- en follow-up meting gemeten met het gestructureerde klinische interview voor DSM-IV as I stoornissen (SCID-I) en met de Impact of Event Scale (IES). Resultaten: Uit een hiërarchische multipele regressieanalyse kwam geen onafhankelijke bijdrage naar voren van de mate van negatieve traumagerelateerde cognities na behandeling aan de variantie in PTSS klachten bij follow-up. Er was wel een trend zichtbaar van voorgaande. Exploratief werden aanwijzingen gevonden dat er een onafhankelijke bijdrage was van traumagerelateerde cognities binnen de CGT conditie en dat de negatieve traumagerelateerde cognities over zichzelf en zelfverwijt op de nameting binnen de CGT conditie een respectievelijk positief en negatief verband toonden met het aantal gerapporteerde symptomen op de SCID-I bij de follow-up meting. Conclusie: De huidige studie suggereert dat de invloed van negatieve traumagerelateerde cognities op de terugval na behandeling genuanceerder ligt dan verwacht. Wij hopen met dit onderzoek een aanzet te geven tot meer longitudinaal prospectief onderzoek naar de invloed van traumagerelateerde cognities op de terugval na behandeling.
3
Inleiding Een PTSS kan zich ontwikkelen na een stressvolle gebeurtenis of situatie die zo uitzonderlijk bedreigend of catastrofaal is dat het waarschijnlijk is dat bijna iedereen er last van ondervindt. Wanneer de symptomen korter duren dan één maand dan is er sprake van een Acute Stress Stoornis (ASS). In bijlage 1 staan de DSM-IV diagnostische criteria van beide stoornissen beschreven (American Psychiatric Association, 1994). Uit onderzoek in de Verenigde Staten kwam naar voren dat 8% ooit in het leven PTSS heeft gehad (Kessler, Sonnega, Bromet, & Hughes, 1995). De Vries en Olff (2009) hebben de lifetime prevalentie van traumatische gebeurtenissen en PTSS onderzocht in Nederland. Ruim 80% van de Nederlandse bevolking maakte een traumatische gebeurtenis mee en bijna 8% ontwikkelde PTSS. Zij concludeerden dat blootstelling aan een trauma regelmatig voorkomt en dat PTSS een redelijk veelvoorkomende stoornis is. De gevolgen van PTSS zijn groot. Uit onderzoek van Kessler et al. (2008) kwam naar voren dat psychische stoornissen leiden tot belangrijke beperkingen in sociaal en beroepsmatig functioneren. Mensen met PTSS functioneren op het werk of op school gemiddeld beduidend slechter dan mensen zonder PTSS. Ook inter-persoonlijke beperkingen (bijvoorbeeld inter-persoonlijk wantrouwen, of een sociaal isolement) komen relatief vaker voor bij mensen met PTSS, dan bij mensen zonder PTSS (Van der Velde, 2003). In 2005 werd ruim 68 miljard euro aan zorg uitgegeven in Nederland. Dit kwam overeen met 13,5% van het bruto binnenlands product. Ruim een vijfde van de totale zorgkosten ging naar psychische stoornissen. Met 14,2 miljard euro vormden psychische stoornissen de duurste hoofdgroep van de ziekten. Hiervan werd 286 miljoen euro uitgegeven aan angststoornissen (Poos, Smit, Groen, Kommer, & Slobbe, 2008). Het is niet bekend welke gedeelte van dit bedrag werd uitgegeven aan PTSS, maar het maatschappelijk belang van onderzoek naar de behandeling van PTSS lijkt met bovenstaande aangetoond. Er zijn diverse effectieve behandelingen van PTSS beschikbaar. Uit een meta-analyse door Bisson et al. (2007) kwam naar voren dat na traumagerichte CGT en eye movement desensitisation and reprocessing (EMDR) de symptomen van PTSS meer verbeterden dan bij andere vormen van therapie, geen therapie of gebruikelijke zorg. Zowel CGT als EMDR richten zich op de herinneringen aan de traumatische gebeurtenis en de betekenis die de patiënt geeft aan de gebeurtenis en de consequenties ervan. Er was geen bewijs voor een verschil in effectiviteit tussen CGT en EMDR. Alleen bij een ernstige comorbide depressie (Van der Velde, 2003) of wanneer iemand niet wil deelnemen aan een traumagerichte
4
psychologische behandeling (National Institute for Clinical Excellence, 2005) is er een voorkeur om met medicatie te behandelen. Ondanks de beschikbaarheid van effectieve behandelingen van PTSS, zijn deze behandelingen voor een grote groep patiënten niet of niet blijvend effectief. Uit een metaanalyse van psychotherapie voor PTSS (Bradley, Greene, Russ, Dutra, & Westen, 2005) kwam naar voren dat gemiddeld 33% van de patiënten die een traumagerichte behandeling hadden afgerond, nog voldeden aan de diagnostische criteria voor PTSS na behandeling. Uit hetzelfde onderzoek bleek dat bij 46% van de patiënten die de behandeling hadden afgerond geen sprake was van een klinisch betekenisvolle verbetering. De effecten van de behandeling van PTSS op langere termijn zijn slechts beperkt onderzocht. Een Cochrane review door Bisson en Andrew (2007) toonde aan dat de effecten van CGT en EMDR bij een 2 en 5 maand follow-up beter waren dan die van andere behandelingen. Uit een follow-up studie na vijf jaar van Macklin et al. (2000) kwam naar voren dat EMDR bij oorlogsveteranen met chronische PTSS direct na behandeling voordelen had voor de deelnemers, maar niet voor een lange termijn verbetering zorgde. De PTSS symptomen van de met EMDR behandelde deelnemers aan het onderzoek en van de controlegroep waren ernstiger na vijf jaar dan bij de pre-EMDR metingen. Een follow-up studie na vijf jaar van Tarrier en Sommerfield (2004) toonde aan dat de behandeling van chronische PTSS met cognitieve therapie, bij slachtoffers van een ongeluk of een misdrijf, leidde tot belangrijke lange termijn voordelen voor de deelnemers. Direct na behandeling en 12 maanden later was er geen verschil in effect tussen cognitieve therapie en imaginaire exposure, maar na vijf jaar waren de effecten van cognitieve therapie significant groter dan van imaginaire exposure. Na vijf jaar voldeed geen enkele deelnemer die met cognitieve therapie was behandeld nog aan de diagnose PTSS. Van de deelnemers die imaginaire exposure hadden gevolgd, voldeed 29% nog aan de diagnose PTSS. Om een blijvende verbetering na behandeling te bewerkstelligen, is het essentieel om meer te weten over de factoren die van invloed zijn op het ontstaan en het herstel van PTSS. Verschillende studies benadrukken de belangrijke rol van disfunctionele cognities in het ontstaan van PTSS (Ali, Dunmore, Clark & Ehlers, 2002; Bryant & Guthrie, 2007; Dunmore, Clark, & Ehlers, 2001; Ehlers & Clark, 2000; Hatcher, Whitaker en Karl, 2009; Janoff-Bulman, 1992; Karl, Rabe, Zöllner, Maercker, & Stopa, 2009; Lommen, Sanders, Buck, & Arntz, 2009; Moser, Hajcak, Simons en Foa, 2007). Cognitieve modellen van PTSS suggereren dat PTSS patiënten regelmatig een gevoel van dreiging ervaren, wat tot angst leidt. Wanneer het angstniveau toeneemt, past het individu in toenemende mate 5
vermijdingsstrategieën toe in een poging de angst te controleren. Dit heeft het paradoxale effect dat de herbeleving en de symptomen van gejaagdheid toenemen. Hiermee worden de negatieve cognities, vooral over het niet kunnen omgaan met de symptomen, bevestigd en versterkt. Volgens het metacognitieve model van PTSS (Wells, 2000), kunnen cognitieve strategieën die worden gebruikt om ongewenste gedachten te controleren interfereren met het succesvol verwerken van een traumatische gebeurtenis. Bryant et al. (2007) vonden bewijs dat negatieve cognities voordat het trauma plaatsvond (onderzocht bij trainee brandweermannen) een risico waren voor de ontwikkeling van PTSS na blootstelling aan een traumatische gebeurtenis als brandweerman. Uit onderzoek van O’Donnell, Elliott, Wolfgang en Creamer (2007) bleek dat negatieve cognities steeds sterker werden naarmate de tijd verstreek en geassocieerd werden met hogere niveaus van PTSS. Ook bij het herstel van PTSS spelen disfunctionele cognities een belangrijke rol. Ehlers, Clark, Hackmann, McManus en Fennell (2005), Foa en Rauch (2004), Karl, Rabe, Zöllner, Maercker en Stopa (2009) en Van Emmerik, Schoorl, Emmelkamp en Kamphuis (2006) lieten zien dat afname van negatieve cognities geassocieerd was met een goede behandeluitkomst. Deze studies suggereren een mogelijke causale relatie tussen negatieve cognities en PTSS. Door Foa, Ehlers, Clark, Tolin en Orsillo (1999) werd een vragenlijst ontwikkeld waarmee traumagerelateerde cognities gemeten kunnen worden, de Post Traumatic Cognitions Inventory (PTCI). Tijdens de constructie toonde principale componenten analyse drie factoren, namelijk “negatieve cognities over zichzelf”, “negatieve cognities over de wereld” en “zelfverwijt” die de subschalen vormen van dit instrument (zie materialen voor verdere details). Deze driedeling werd gerepliceerd bij de Nederlandse vertalingstudie van de PTCI door Van Emmerik et al. (2006) en bij de Chinese versie van Su en Chen (2008). Er werd in deze studie onderzocht of traumagerelateerde cognities het lange termijn effect van behandeling van PTSS voorspellen. Verwacht werd dat deelnemers met minder problematische traumagerelateerde cognities na behandeling op lange termijn minder PTSS klachten zouden rapporteren.
Methode Deelnemers Onlangs werd de effectiviteit van CGT voor het eerst vergeleken met de effectiviteit van een gestructureerde schrijftherapie voor de behandeling van PTSS (Lange et al., 2003)
6
door Van Emmerik, Kamphuis en Emmelkamp (2008). De data van dit onderzoek werd gebruikt voor de huidige studie. Destijds werden de deelnemers verwezen naar de polikliniek van de programmagroep klinische psychologie van de Universiteit van Amsterdam. Dit werd gedaan door huisartsen, bedrijfsartsen, slachtofferhulp en eerste hulp afdelingen van ziekenhuizen of zij meldden zich aan naar aanleiding van berichten in de media. Voor het onderzoek werden deelnemers geselecteerd die voldeden aan de DSM-IV criteria van ASS of PTSS. Zij waren 16 jaar of ouder, spraken voldoende Nederlands of Engels, hadden geen psychiatrische problemen naast ASS of PTSS en hadden geen andere psychotherapie. Van de 125 geïncludeerde deelnemers aan het onderzoek, voltooiden 85 de nameting en 66 de follow-up meting. De verdeling over de CGT-, de gestructureerde schrijftherapie- en de wachtlijstcontrole conditie werd respectievelijk 25, 24 en 17 deelnemers. Het aantal proefpersonen voor deze studie was 49, namelijk de twee behandelcondities.
Materialen De ernst van de disfunctionele, traumagerelateerde cognities werd gemeten met behulp van de Nederlandse versie van de Posttraumatische Cognities Inventarisatielijst, de PTCI, zie bijlage 2 (Foa et al., 1999), ontwikkeld door Van Emmerik et al. (2006). De PTCI bestaat uit 36 items die gescoord worden op een zevenpuntsschaal van 1 (helemaal oneens) tot 7 (helemaal eens). Hiervan vormen 33 items de drie subschalen “negatieve cognities over zichzelf” (21 items, bijvoorbeeld: “Ik zal nooit in staat zijn om weer normale emoties te voelen”), “negatieve cognities over de wereld” (7 items, bijvoorbeeld: “De wereld is een gevaarlijke plaats”) en “zelfverwijt” (5 items, bijvoorbeeld: “Er is iets aan mij dat de gebeurtenis veroorzaakte”). Het onderzoek van Foa et al. (1999) liet een hoge interne betrouwbaarheid zien van de PTCI, met een Cronbach’s α voor de totale score en de drie factoren van .97, .97, .88 en .86 respectievelijk. Ook de Nederlandse versie (Van Emmerik et al., 2006) toonde een hoge interne betrouwbaarheid (Cronbach’s α tussen .78 en .94). De testhertest betrouwbaarheid was bovendien hoog (r tussen .70 en .79 bij p < .01). De convergente validiteit werd aangetoond doordat instrumenten voor traumagerelateerde cognities, PTSS en depressieve symptomen, positief met elkaar correleerden. Afname in PTSS symptomen correleerde positief met afgenomen PTCI scores. De DSM-IV as I stoornissen, inclusief PTSS, werden vastgesteld met behulp van de Nederlandse versie van het gestructureerde klinische interview voor het vaststellen van DSM-
7
IV as I stoornissen, de SCID-I (First, Spitzer, Gibbon, & Williams, 1996), ontwikkeld door Van Groenestijn, Akkerhuis, Kupka, Schneider en Nolen (1998). De SCID-I onderzoekt de aanwezigheid van PTSS en andere belangrijke DSM-IV as I stoornissen met behulp van het uitvragen van de bijbehorende diagnostische criteria. Zowel de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid (Skre, Onstad, Torgersen, & Kringlen, 1991) als de testhertest betrouwbaarheid (Williams et al., 1992) van de DSM-III-R versie van de SCID-I waren volgens de kappa richtlijnen voorgesteld door Fleiss (1981) “fair” (.40-.75) tot “excellent” (>.75). Zanarini en Frankenburg (2001) rapporteerden een excellente interbeoordelaars- en test-hertest betrouwbaarheid, met een kappa van 1.0 voor PTSS. Herbelevings- en vermijdingssymptomen werden bepaald met behulp van de Nederlandse versie van de Impact of Event Scale, de IES (Horowitz, Wilner, & Alvarez, 1979), ontwikkeld door Brom en Kleber (1985). De IES bevat subschalen voor herbelevings(6 items) en vermijdingssymptomen (7 items) die gewaardeerd worden van 0 (helemaal niet), 1 (zelden), 3 (soms) tot 5 (vaak) voorkomend tijdens de afgelopen week. De totale score bevat twee items die geen onderdeel uitmaken van de subschalen. De minimale score is 0 en de maximale score is 75. Uit het onderzoek van Horowitz et al. (1979) kwam naar voren dat de interne consistentie en de test-hertest betrouwbaarheid van de totale schaal en de herbelevings- en vermijdingsschaal hoog waren, namelijk .86, .78 en .82 en .87, .89 en .79 respectievelijk. Van der Ploeg, Mooren, Kleber, Van der Velden en Brom (2004) onderzochten de constructvaliditeit van de Nederlandse versie van de IES. Zij vonden Cronbach’s alphas van respectievelijk .95, .93 en .90.
Procedure Voorafgaand aan hun deelname, tekenden de deelnemers een informed consent formulier. Vervolgens werden diverse instrumenten afgenomen om vast te stellen of men voldeed aan inclusiecriteria en om baseline data te verkrijgen. Na inclusie werden de deelnemers random toegewezen aan één van de condities van het onderzoek. Na de interventie (of na een zelfde tijd voor de wachtlijstcontrole conditie) werden de instrumenten opnieuw afgenomen bij de deelnemers. De data werd verzameld van oktober 1999 tot december 2005. Het tijdsinterval tussen de voor- en nameting en tussen de na- en follow-up meting was gemiddeld respectievelijk vier en 14 maanden. De behandeling bestond uit vijf sessies CGT of gestructureerde schrijftherapie van 1,5 uur voor deelnemers met ASS of acute PTSS. Deelnemers met chronische PTSS kregen tien
8
sessies CGT of gestructureerde schrijftherapie van 1,5 uur aangeboden. De WLC conditie werd geen interventie aangeboden. Het behandelprotocol voor CGT bestond uit psychoeducatie over de symptomen van ASS en PTSS en informatie over de behandeling. Hierna volgde imaginaire exposure aan de gedachten en herinneringen van de patiënt, in vivo exposure door de patiënt bloot te stellen aan echte situaties en cognitieve herstructurering door niet kloppende gedachten op te sporen, uit te dagen en te vervangen door meer positieve en realistische gedachten. De huiswerkopdrachten bestonden uit het minimaal drie keer per week luisteren naar op band opgenomen imaginaire exposure sessies, het identificeren en uitdagen van trauma gerelateerde cognities en gefaseerde in vivo exposure van angstopwekkende stimuli. Het behandelprotocol van de gestructureerde schrijftherapie startte ook met psychoeducatie over de symptomen van ASS en PTSS en informatie over de behandeling. Tijdens de sessies werden de rationale en de bijbehorende instructies besproken van de schrijfopdracht die de patiënt gevraagd werd thuis uit te voeren. De schrijfopdrachten hadden de volgende drie thema’s: “Zichzelf confronteren met de meest pijnlijke herinneringen en gevoelens over de gebeurtenis”, “Het veranderen van de gedachten over de gebeurtenis en de manier waarop de patiënt met de gebeurtenis omgaat”, en “Het delen van de gevoelens van patiënt met een ander en het symbolisch afsluiten van de periode van de gebeurtenis”. De huiswerkopdrachten werden de sessie erop uitgebreid besproken. Voor details over dit onderzoek wordt verwezen naar het onderzoek van Van Emmerik et al., 2008.
Statistische analyses De gemiddelden en standaarddeviaties op de voor-, na- en follow-up metingen op de PTCI, de IES en de SCID-I werden berekend en er werden twee paired sample t-tests uitgevoerd op deze gemiddelden. Bovendien werden de Pearson correlatiecoëfficiënten tussen deze vragenlijsten beschreven. Om vast te stellen of traumagerelateerde cognities een voorspeller waren voor terugval na behandeling van PTSS werden verschillende hiërarchische multipele regressieanalyses uitgevoerd. Bij de analyses werd gebruik gemaakt van zowel zelfrapportage (IES) als van een klinisch interview (SCID-I). Dit is van belang, omdat beide vormen van rapportage hun vooren nadelen hebben. Zo zijn zelfrapportages tijd- en kostenefficiënter dan klinische interviews en is de training om de tests af te nemen of te interpreteren minder intensief bij zelfrapportages. Bij zelfrapportages bestaat echter een grotere afhankelijkheid van hoe goed
9
iemand rapporteert. Zo kan iemand de vragen niet begrijpen, sociaal wenselijk antwoorden of de antwoorden niet eerlijk invullen. Dit kan worden ondervangen wanneer iemand geïnterviewd wordt. Bovendien is zelfrapportage niet bedoeld als diagnostisch instrument, omdat de specificiteit en sensitiviteit vaak onvoldoende zijn (Baer & Blais, 2009). Daarnaast rapporteert de IES twee van de drie symptomen van PTSS, namelijk de mate van herbeleving en vermijding. De SCID-I rapporteert naast voorgaande symptomen ook het derde kenmerkende symptoom van PTSS, te weten de mate van verhoogde prikkelbaarheid.
Resultaten Behandeleffecten Er waren 49 deelnemers aan het onderzoek van Van Emmerik et al. (2008) die de follow-up metingen hadden voltooid en in één van beide behandelcondities werden opgenomen. Tabel 1 beschrijft de gemiddelden en standaarddeviaties op de voor-, na- en follow-up metingen op de PTCI, de IES en de SCID-I.
10
Tabel 1. Gemiddelden en Standaarddeviaties op de Voor-, Na- en Follow-up Meting op de PTCI, de IES en de SCID-I Voormeting (n = 85)
Nameting (n = 58)
Follow-up (n = 49)
M
SD
M
SD
M
SD
119.44
31.87
92.05
38.55
83.93
37.31
Zelf
3.55
1.08
2.59
1.33
2.36
1.27
Wereld
4.63
1.31
3.94
1.51
3.62
1.60
Zelfverwijt
2.51
1.29
2.03
1.32
1.82
1.08
47.49
12.92
24.86
18.78
24.11
23.25
Herbeleving
22.48
6.40
12.43
9.61
11.43
10.58
Vermijding
21.02
7.72
10.41
8.58
10.87
11.54
9.96
2.48
5.45
4.66
4.68
4.66
Herbeleving
3.11
1.29
1.55
1.73
1.26
1.52
Vermijding
3.12
1.19
1.79
1.64
1.79
2.10
Hyperarousal
3.74
1.09
2.11
1.86
1.90
1.83
PTCI totaal
IES totaal
SCID-I aantal PTSS symptomen
Noot. Als gevolg van ontbrekende data varieerde de aantallen deelnemers per instrument (laagste n = 37). PTCI = Posttraumatische Cognities Inventarisatielijst; IES = Impact of Event Scale; SCID-I = Gestructureerd Klinisch Interview voor de vaststelling van DSM-IV As-I Stoornissen.
Twee paired sample t-tests werden uitgevoerd op deze gemiddelden, voor versus na behandeling en na behandeling versus follow-up. Het effect van behandeling was significant (p < .01) voor alle maten, met uitzondering van de zelfverwijtschaal. Na behandeling hadden de deelnemers minder traumagerelateerde cognities, behalve die cognities die te maken hadden met zelfverwijt, en minder traumagerelateerde symptomen dan voor behandeling. Bij de follow-up werden geen significante verschillen gevonden ten opzichte van de nameting. Het effect van behandeling hield stand. Samenhang cognities en behandeleffecten Tabel 2 beschrijft de Pearson correlatiecoëfficiënten tussen de voor-, na- en follow-up metingen op de IES, de PTCI en de SCID-I. De correlaties tussen de na- en follow-up metingen waren naar verwachting gemiddeld tot groot en positief (r = .30 tot 1.0, Cohen, 1988). De nameting van de PTCI correleerde positief met de follow-up meting op de IES en de SCID-I. Deelnemers met minder disfunctionele traumagerelateerde cognities na 11
behandeling, rapporteerden bij de follow-up meting minder traumagerelateerde symptomen. De voormeting van de PTCI correleerde niet met de na- en follow-up metingen op de IES en de SCID-I. Tabel 2. Correlaties tussen de IES, de PTCI en de SCID-I
IES voormeting
IES
IES
IES
PTCI
PTCI
PTCI
SCID-I
SCID-I
SCID-I
voor-
name-
follow-
voor-
name-
follow-
voor-
name-
follow-
meting
ting
up
meting
ting
up
meting
ting
up
1
IES nameting IES follow-up PTCI voormeting PTCI nameting
.420**
.533**
.510**
.272*
.367*
.373**
.373**
.415*
1
.680**
.221
.641**
.719**
.520**
.800**
.716**
1
.094
.444**
.726**
.225
.539**
.774**
1
.507**
.329*
.394**
.245
.314
1
.709**
.404**
.650**
.614**
1
.256
.601**
.828**
1
.590**
.397*
1
.657**
PTCI follow-up SCID-I voormeting SCID-I nameting SCID-I
1
follow-up
Noot: Als gevolg van ontbrekende data zijn de correlaties berekend over verschillende aantallen deelnemers (laagste n = 33). PTCI = Posttraumatische Cognities Inventarisatielijst; IES = Impact of Event Scale; SCID-I = Gestructureerd Klinisch Interview voor de vaststelling van DSM-IV As-I Stoornissen. * p < .05; ** p < .01.
Om vast te stellen of traumagerelateerde cognities een voorspeller waren van terugval na behandeling van PTSS, werd een hiërarchische multipele regressieanalyse uitgevoerd. Er werd nagegaan in hoeverre de afhankelijke variabele, de score op de IES bij de follow-up
12
meting, voorspeld kon worden door de onafhankelijke predictor variabele, de score op de PTCI bij de nameting. Verwacht werd dat deelnemers met minder problematische traumagerelateerde cognities (een lagere score op de PTCI) na behandeling op lange termijn minder PTSS klachten zouden rapporteren (een lagere score op de IES en de SCID-I followup meting). Om te analyseren of de score op de PTCI de uitkomst nog steeds voorspelde wanneer voor het effect van de ernst van de symptomen werd gecontroleerd, werd in de eerste stap van een hiërarchische multipele regressieanalyse de IES nameting ingevoerd (zie Tabel 3). Dit werd gedaan, omdat uit onderzoek (Karatzias et al., 2007; Van Minnen, Arntz, & Keijsers, 2002) bleek dat de ernst van de PTSS symptomen op de voormeting een belangrijke voorspeller was van de ernst van deze symptomen na behandeling en bij followup. De IES nameting verklaarde een belangrijk deel van de variantie in PTSS klachten op de IES (46%) en op de SCID-I ( 51%) bij follow-up. In stap 2 werd de PTCI nameting toegevoegd. Er kwam geen onafhankelijke bijdrage naar voren van de PTCI aan de variantie in PTSS klachten op zowel de IES als de SCID-I bij follow-up. Het model als geheel was significant voor zowel de IES als de SCID-I, respectievelijk [F(2,42) = 18,10, p < .001] en [F(2,32) = 19,85, p < .001]. Tabel 3. Hiërarchische Multipele Regressie Analyse met Predictoren van PTSS klachten IES follow-up Variabele
SCID-I follow-up
B
SE B
β
B
SE B
β
IES nameting
0.84
0.14
0.68**
0.18
0.03
0.72**
IES nameting
0.83
0.18
0.67**
0.14
0.04
0.55**
PTCI nameting
0.01
0.09
0.01
0.03
0.02
0.26*
Stap 1 Stap 2
Noot. PTCI = Posttraumatische Cognities Inventarisatielijst; IES = Impact of Event Scale; SCID-I = Gestructureerd Klinisch Interview voor de vaststelling van DSM-IV As-I Stoornissen; B = regressiecoëfficiënt; SE B = standaardfout van de regressiecoëfficiënt; β = gestandaardiseerde regressiecoëfficiënt. IES: R2 = .46 voor stap 1; ∆R2 = .00 voor stap 2. SCID-I: R2 = .51 voor stap 1; ∆R2 = .04 voor stap 2. *.05 < p < .10; ** p < .01.
13
Exploratieve analyses In een exploratieve analyse werd met behulp van een hiërarchische multipele regressieanalyse gekeken of de verschilscore op de PTCI tussen de voor- en de nameting een predictor was (zie Tabel 4). Mogelijk voorspelde juist deze verandering in de mate waarin iemand problematische traumagerelateerde cognities rapporteerde, de terugval na behandeling. De IES nameting bepaalde het belangrijkste deel van de variantie (46% op de IES- en 51% op de SCID-I follow-up meting) en de verschilscore op de PTCI voegde niets significants toe aan de voorspelling. Tabel 4. Hiërarchische Multipele Regressie Analyse met Predictoren van PTSS klachten IES follow-up Variabele
SCID-I follow-up
B
SE B
β
B
SE B
Β
IES nameting
0.84
0.14
0.68*
0.18
0.03
0.72*
IES nameting
0.82
0.17
0.66*
0.19
0.04
0.78*
-0.02
0.09
-0.04
0.02
0.02
0.13
Stap 1 Stap 2 Δ PTCI voormeting - nameting
Noot. PTCI = Posttraumatische Cognities Inventarisatielijst; IES = Impact of Event Scale; SCID-I = Gestructureerd Klinisch Interview voor de vaststelling van DSM-IV As-I Stoornissen; B = regressiecoëfficiënt; SE B = standaardfout van de regressiecoëfficiënt; β = gestandaardiseerde regressiecoëfficiënt. IES: R2 = .46 voor stap 1; ∆R2 = .00 voor stap 2. SCID-I: R2 = .51 voor stap 1; ∆R2 = .01 voor stap 2. * p < .01.
Bovendien werd exploratief onderzocht of de drie subschalen van de PTCI een onafhankelijke bijdrage leverden aan het behandelresultaat op lange termijn. De subschalen meten verschillende cognities en het is relevant om te weten of bepaalde cognities meer bepalend zijn dan andere cognities voor het behandelresultaat op lange termijn. Deze resultaten staan in Tabel 5. De IES nameting bepaalde ook hier het belangrijkste deel van de variantie (46% op de IES en 51% op de SCID-I) en de PTCI subschalen voegden niets significants toe aan de voorspelling.
14
Tabel 5. Hiërarchische Multipele Regressie Analyse met Predictoren van PTSS klachten IES follow-up Variabele
SCID-I follow-up
B
SE B
β
B
SE B
Β
IES nameting
0.84
0.14
0.68**
0.18
0.03
0.72**
IES nameting
0.84
0.19
0.68**
0.15
0.04
0.58**
PTCI nameting zelf
-0.05
0.14
-0.06
0.05
0.03
0.31*
0.00
0.33
0.00
0.01
0.07
0.03
0.34
0.47
0.10
-0.14
0.10
-0.20
Stap 1 Stap 2
PTCI nameting wereld PTCI nameting zelfverwijt
Noot. PTCI = Posttraumatische Cognities Inventarisatielijst; IES = Impact of Event Scale; SCID-I = Gestructureerd Klinisch Interview voor de vaststelling van DSM-IV As-I Stoornissen; B = regressiecoëfficiënt; SE B = standaardfout van de regressiecoëfficiënt; β = gestandaardiseerde regressiecoëfficiënt. IES: R2 = .46 voor stap 1; ∆R2 = .01 voor stap 2. SCID-I: R2 = .51 voor stap 1; ∆R2 = .07 voor stap 2. *.05 < p < .10; ** p < .01.
Als laatste werd onderzocht of er verschillen waren tussen de beide behandelcondities, omdat bij de CGT conditie explicieter aandacht werd besteed aan cognitieve herstructurering. In de CGT conditie werd op de SCID-I bij follow-up 15% van de variantie verklaard door de score op de PTCI nameting (zie Tabel 6).
15
Tabel 6. Hiërarchische Multipele Regressie Analyse met Predictoren van PTSS klachten IES bij follow-up Variabele
SCID-I bij follow-up B
SE B
Β
0.69**
0.19
0.05
0.71**
0.20
0.66**
0.16
0.04
0.72**
0.94
0.25
0.74**
0.12
0.05
0.45**
0.63
0.30
0.53*
0.22
0.06
0.99*
CGT -0.05
0.12
-0.08
0.06
0.03
0.46*
SWT
0.14
0.18
-0.04
0.03
B
SE B
CGT
0.88
0.20
SWT
0.78
CGT SWT
β
Stap 1 IES nameting:
Stap 2 IES nameting:
PTCI nameting: 0.10
-0.36
Noot. PTCI = Posttraumatische Cognities Inventarisatielijst; IES = Impact of Event Scale; SCID-I = Gestructureerd Klinisch Interview voor de vaststelling van DSM-IV As-I Stoornissen; CGT = Cognitieve Gedragstherapie; SWT = Structured Writing Therapy; B = regressiecoëfficiënt; SE B = standaardfout van de regressiecoëfficiënt; β = gestandaardiseerde regressiecoëfficiënt. IES-CGT: R2 = .48 voor stap 1; ∆R2 = .06 voor stap 2. IES- SWT: R2 = .44 voor stap 1; ∆R2 = .01 voor stap 2. SCID-I-CGT: R2 = .51 voor stap 1; ∆R2 = .15 voor stap 2 (ps < .05). SCID-I-SWT: = .52 voor stap 1; ∆R2 = .06 voor stap 2. * p < .05; ** p < .01.
Tabel 7 toont de subschalen van de PTCI nameting, om te onderzoeken of deze subschalen per conditie een onafhankelijke bijdrage hadden. Uit deze analyse bleek dat de PTCI nameting subschalen binnen de CGT conditie 32% van de variantie verklaarden op de SCID-I follow-up meting, nadat voor de ernst van de symptomen werd gecontroleerd. Binnen de CGT conditie waren aanwijzingen dat de negatieve cognities over zichzelf en zelfverwijt op de nameting een respectievelijk positief en negatief verband toonden met het aantal gerapporteerde symptomen op het klinische interview bij de follow-up meting. Het onderzoek was significant. Echter, deze conclusie moet wel voorzichtig worden behandeld, vanwege het lage aantal proefpersonen (28 per conditie).
16
Tabel 7. Hiërarchische Multipele Regressie Analyse met Predictoren van PTSS klachten IES bij follow-up Variabele
B
SE B
β
IES nameting: CGT
0.88
0.20
SWT
0.78
IES nameting: CGT SWT
SCID-I bij follow-up B
SE B
Β
0.69***
0.19
0.05
0.71***
0.20
0.66***
0.16
0.04
0.72***
0.98
0.25
0.77***
0.10
0.04
0.37**
0.57
0.30
0.48*
0.24
0.05
1.08***
CGT
-5.48
4.32
-0.31
1.90
0.67
0.51**
SWT
2.46
4.04
0.15
-1.59
0.67
-0.50
CGT
5.70
4.57
0.30
1.09
0.71
0.27
SWT
-2.59
2.78
-0.20
-0.60
0.46
-0.24
CGT
-1.72
3.54
-0.09
-1.70
0.55
-0.43***
SWT
5.05
3.69
0.31
0.56
0.61
0.18
Stap 1
Stap 2
PTCI nameting zelf:
PTCI nameting wereld:
PTCI nameting zelfverwijt:
Noot. PTCI = Posttraumatische Cognities Inventarisatielijst; IES = Impact of Event Scale; SCID-I = Gestructureerd Klinisch Interview voor de vaststelling van DSM-IV As-I Stoornissen; CGT = Cognitieve Gedragstherapie; SWT = Structured Writing Therapy; B = regressiecoëfficiënt; SE B = standaardfout van de regressiecoëfficiënt; β = gestandaardiseerde regressiecoëfficiënt. IES-CGT: R2 = .48 voor stap 1; ∆R2 = .06 voor stap 2. IES- SWT: R2 = .44 voor stap 1; ∆R2 = .08 voor stap 2. SCID-I-CGT: R2 = .51 voor stap 1; ∆R2 = .32 voor stap 2 (ps < .01). SCID-I-SWT: = .52 voor stap 1; ∆R2 = .20 voor stap 2. * p < .10; ** p < .05; *** p < .01.
17
Discussie In deze studie werd de invloed van traumagerelateerde cognities op terugval na behandeling van PTSS onderzocht. Er kwam geen onafhankelijke bijdrage naar voren van de mate van negatieve traumagerelateerde cognities na behandeling aan de variantie in PTSS klachten bij follow-up. Er was wel een trend zichtbaar op de klinische interviews (p = .097), zie Tabel 3. Dit zou kunnen betekenen dat een deel van de variantie op de SCID-I bij followup werd verklaard door de score op de PTCI nameting. Er werd een effect van behandeling gevonden. De deelnemers rapporteerden direct na behandeling minder negatieve traumagerelateerde cognities, behalve die cognities die te maken hadden met zelfverwijt, en minder traumagerelateerde symptomen dan voor behandeling. Bij de follow-up meting hield dit effect van behandeling stand. Voor details wordt verwezen naar het onderzoek van Van Emmerik et al., 2008. Exploratief werd gekeken of het verschil tussen de mate van traumagerelateerde negatieve cognities voor- en na behandeling dan wel één van de typen cognities iets toevoegden aan de voorspelling van terugval na behandeling. Dit was voor beiden niet het geval. Bij de schaal ‘negatieve cognities over zichzelf’ was wel een trend zichtbaar op de klinische interviews (p = .073). Dit zou kunnen betekenen dat een deel van de variantie op de SCID-I bij follow-up werd verklaard door negatieve cognities over zichzelf. Dit verband leek positief. Bovendien werd exploratief onderzocht of er een onderscheid was tussen de beide behandelcondities. De mogelijke verklaringen moeten voorzichtig worden behandeld, omdat de bevindingen kunnen berusten op toeval, vanwege het lage aantal proefpersonen. Zij kunnen dienen als hypothesen voor vervolgonderzoek. Er waren aanwijzingen dat traumagerelateerde cognities binnen de CGT conditie wel iets toevoegden aan de voorspelling van het aantal gerapporteerde symptomen op het klinisch interview op de follow-up meting. Dit verband leek positief. Een analyse per subschaal binnen de CGT conditie suggereerde een positief verband tussen traumagerelateerde negatieve cognities over zichzelf na behandeling en de ernst van de symptomen bij follow-up. Dit sluit aan bij onderzoek van Dunmore et al. (2001) en Hatcher et al. (2009) waaruit bleek dat negatieve cognities over zichzelf een belangrijke potentiële risicofactor was voor de ontwikkeling van PTSS. Ook uit onderzoek van Karl et al. (2009) en Moser et al. (2007) kwamen negatieve cognities over zichzelf als de beste en meest consistente predictor van PTSS ernst naar voren.
18
Dezelfde analyse gaf aanwijzingen voor een negatief verband voor traumagerelateerde negatieve cognities over zelfverwijt. Veel onderzoeken vonden een positief verband tussen zelfverwijt en posttraumatische stress, waarbij meer zelfverwijt leidde tot meer traumagerelateerde symptomen (Foa et al., 1999; Foa et al., 2004; O’Neill & Kerig, 2000; Van Emmerik et al., 2006). Er zijn echter ook aanwijzingen dat zelfverwijt juist kan beschermen tegen de ontwikkeling van PTSS (Beck et al., 2004; Janoff-Bulman, 1992; Startup, Makgekgenene, & Webster, 2007). Janoff-Bulman (1992) maakte een onderscheid tussen “gedragsmatig zelfverwijt”, de oorzaak van de traumatische gebeurtenis zoeken in controleerbare of veranderbare aspecten van zichzelf en “karakterologisch zelfverwijt”, de oorzaak van de traumatische gebeurtenis zoeken in oncontroleerbare aspecten van zichzelf, zoals iemands persoonlijkheid. Zij suggereerde dat gedragsmatig zelfverwijt tot minder posttraumatische stress leidde, omdat het slachtoffers deed geloven dat ze meer controle hadden over de gebeurtenissen en dat ze daarom minder snel weer een traumatische gebeurtenis zouden meemaken. Ook uit onderzoek van Chung, Preveza, Papandreou en Prevezas (2006) bleek dat de invloed van problematische cognities op terugval mogelijk verminderd kon worden door de mate waarin mensen het idee hadden dat ze controle hadden. In lijn met dit onderzoek leek zelfverwijt ook binnen de huidige studie binnen de CGT conditie te beschermen. Traumagerelateerde negatieve cognities over de wereld leken niets toe te voegen aan de voorspelling van de PTSS ernst bij follow-up. Dit was niet in lijn met eerder onderzoek van Dunmore et al. (2001) en Foa et al. (2004), maar wel in lijn met onderzoek van Karl et al. (2009). Deze laatste gaf hiervoor als mogelijke verklaring dat het onderzoek van Foa et al. (2004) voornamelijk slachtoffers waren van verkrachting waardoor zij een meer overheersend gevoel van een onveilige wereld zouden kunnen hebben dan de deelnemers van Karl et al. (2009), slachtoffers van verkeersongelukken. Deze verklaring zou ook voor dit onderzoek kunnen gelden. Bij de follow-up meting van de huidige studie was bij 3% van de deelnemers sprake geweest van seksueel geweld. Opvallend was dat de traumagerelateerde negatieve cognities alleen iets leken toe te voegen aan de voorspelling binnen de CGT conditie op de klinische interviews. In de CGT conditie werd explicieter aandacht besteed aan cognitieve herformulering dan in de schrijfconditie. Bij het klinische interview werd het symptoomdomein “hyperarousal” meegenomen en bij de zelfrapportage niet. Een beperking van deze studie was dat het klinische interview niet bij alle deelnemers aan de follow-up meting werd afgenomen. De belangrijkste oorzaak hiervan was de extra 19
inspanning die gevraagd werd van de deelnemers, omdat zij hiervoor naar de Universiteit van Amsterdam moesten komen. De zelfrapportage vragenlijsten konden thuis worden ingevuld. Mogelijk waren sommige resultaten wel significant geweest wanneer bij alle deelnemers het interview was afgenomen. Bij meer deelnemers zouden zekerder uitspraken gedaan kunnen worden, vanwege een grotere power. Concluderend kan worden gesteld dat de huidige studie suggereert dat de invloed van negatieve traumagerelateerde cognities op de terugval na behandeling genuanceerder lag dan verwacht. De mate van negatieve traumagerelateerde cognities op de nameting toonde geen onafhankelijke bijdrage aan de variantie in PTSS klachten op de follow-up meting. Er waren wel aanwijzingen voor een onafhankelijke bijdrage van de subschalen van de PTCI binnen de CGT behandelconditie. Het is relevant om dit onderzoek te herhalen met meer deelnemers voor een grotere power. Verder is vervolgonderzoek naar de invloed van de subschalen van de PTCI op de mate van PTSS klachten van belang, om meer inzicht te krijgen in de wijze waarop deze verschillende cognities invloed uitoefenen op de terugval na behandeling. Mogelijk kan dit leiden tot een nieuwe manier van scoren van de PTCI. Om de respons zo groot mogelijk te krijgen kan men er bij vervolgonderzoek voor kiezen om de SCID-I telefonisch af te nemen. Uit onderzoek door Acierno, Resnick, Kilpatrick en Stark-Riemer (2003) bleek dat een telefonisch interview met behulp van de SCID-I een valide alternatief vormde voor afname van de SCID-I waar de proefpersoon wel in dezelfde ruimte was. Ook telefonisch kon psychopathologie valide worden bepaald. Tarrier et al. (2004) vonden dat de verbetering na behandeling pas zichtbaar werd bij de vijf jaar follow-up meting. Bij de huidige studie was de gemiddelde tijd tussen de na- en de follow-up meting 14 maanden. Mogelijk was deze termijn te kort om de behandeleffecten te meten en is meer longitudinaal prospectief onderzoek nodig. Wij hopen met deze studie een aanzet te geven tot meer onderzoek naar de invloed van traumagerelateerde cognities op de terugval na behandeling.
20
Bijlage 1 DSM-IV criteria voor Post Traumatische Stress Stoornis A. De betrokkene is blootgesteld aan een traumatische ervaring waarbij beide van de volgende van toepassing zijn: 1. Betrokkene heeft ondervonden, is getuige geweest van of werd geconfronteerd met één of meer gebeurtenissen die een feitelijke of dreigende dood of een ernstige verwonding met zich meebracht, of die een bedreiging vormde voor de fysieke integriteit van betrokkene of van anderen 2. Tot de reacties van betrokkene behoorde intense angst, hulpeloosheid of afschuw. NB: bij kinderen kan dit zich in plaats hiervan uiten in chaotisch of geagiteerd gedrag B. De traumatische gebeurtenis wordt voortdurend herbeleefd op één (of meer) van de volgende manieren: 1. Recidiverende en zich opdringende onaangename herinneringen aan de gebeurtenis, met inbegrip van voorstellingen, gedachten of waarnemingen. NB: bij jonge kinderen kan dit zich uiten in de vorm van terugkerende spelletjes waarin de thema's of aspecten van het trauma worden uitgedrukt 2. Recidiverend akelig dromen over de gebeurtenis. NB: bij kinderen kunnen angstdromen zonder herkenbare inhoud voorkomen 3. Handelen of voelen alsof de traumatische gebeurtenis opnieuw plaatsvindt (hiertoe behoren ook het gevoel van het opnieuw te beleven, illusies, hallucinaties en dissociatieve episodes met flashback, met inbegrip van die welke voorkomen bij het ontwaken of tijdens intoxicatie). NB: bij jonge kinderen kunnen trauma-specifieke heropvoeringen voorkomen 4. Intens psychisch lijden bij blootstelling aan interne of externe stimuli die een aspect van de traumatische gebeurtenis symboliseren of erop lijken 5. Fysiologische reacties bij blootstelling aan interne of externe stimuli die een aspect van de traumatische gebeurtenis symboliseren of erop lijken C. Aanhoudend vermijden van prikkels die bij het trauma hoorden of afstomping van de algemene reactiviteit (niet aanwezig voor het trauma) zoals blijkt uit drie (of meer) van de volgende: 21
1. Pogingen gedachten, gevoelens of gesprekken horend bij het trauma te vermijden 2. Pogingen activiteiten, plaatsen of mensen die herinneringen oproepen aan het trauma te vermijden 3. Onvermogen zich een belangrijk aspect van het trauma te herinneren 4. Duidelijk verminderde belangstelling voor of deelneming aan belangrijke activiteiten 5. Gevoelens van onthechting of vervreemding van anderen 6. Beperkt spectrum van gevoelens (bijvoorbeeld niet in staat gevoelens van liefde te hebben) 7. Gevoel een beperkte toekomst te hebben (bijvoorbeeld verwacht geen carrière te zullen maken, geen huwelijk, geen kinderen of geen normale levensverwachting) D. Aanhoudende symptomen van verhoogde prikkelbaarheid (niet aanwezig voor het trauma) zoals blijkt uit twee (of meer) van de volgende: 1. Moeite met inslapen of doorslapen 2. Prikkelbaarheid of woede-uitbarstingen 3. Moeite met concentreren 4. Overmatige waakzaamheid 5. Overdreven schrikreacties E. Duur van de stoornis (symptomen B, C en D) langer dan één maand. F. De stoornis veroorzaakt in significante mate lijden of beperkingen in sociaal of beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen. Specificeer indien: Acuut: indien duur van de symptomen korter dan drie maanden is Chronisch: indien duur van de symptomen drie maanden of langer is Met verlaat begin: indien het begin van de symptomen ten minste zes maanden na het trauma ligt.
DSM-IV criteria voor Acute Stress Stoornis A. Betrokkene is blootgesteld aan een traumatische ervaring waarbij beide volgende aanwezig zijn geweest:
22
1. Betrokkene heeft ondervonden, is getuige geweest van of werd geconfronteerd met één of meer gebeurtenissen die een feitelijke of dreigende dood of een ernstige verwonding met zich meebracht, of die een bedreiging vormde voor de fysieke integriteit van betrokkene of van anderen. 2. Tot de reacties van betrokkene behoorde intense angst, hulpeloosheid of afschuw. B. Ofwel tijdens het doormaken of onmiddellijk na het doormaken van de leed veroorzakende gebeurtenis heeft betrokkene drie (of meer) van de volgende dissociatieve symptomen: 1. Subjectief gevoel van verdoving, onthechting of afwezigheid van emotionele reacties. 2. Vermindering van het zich bewust zijn van zijn of haar omgeving ("in een waas verkeren"). 3. Derealisatie 4. Depersonalisatie 5. Dissociatieve amnesie (dat wil zeggen niet in staat zich een belangrijk aspect van het trauma te herinneren). C. De traumatische gebeurtenis wordt voortdurend herbeleefd op ten minste één van de volgende manieren: 1. Terugkerende voorstellingen, gedachten, dromen, illusies, episodes met flashback of een gevoel de ervaring opnieuw te beleven; of lijden bij blootstelling aan zaken die de traumatische gebeurtenis in het geheugen terugbrengen. 2. Recidiverende en zich opdringende onaangename herinneringen aan de gebeurtenis. D. Duidelijke vermijding van prikkels die herinneringen aan het trauma oproepen (bijvoorbeeld gedachten, gevoelens, gesprekken, activiteiten, plaatsen, mensen). E. Duidelijke symptomen van angst of verhoogde prikkelbaarheid (bijvoorbeeld slaapstoornissen, prikkelbaarheid, slechte concentratie, overmatige waakzaamheid, overdreven schrikreacties en motorische rusteloosheid). F. De stoornis veroorzaakt in significante mate lijden of beperkingen in sociaal of beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen, of iemand wordt gehinderd in het voortzetten van noodzakelijke activiteiten zoals het verkrijgen van medische of juridische bijstand of het mobiliseren van persoonlijke hulp door familieleden over de traumatische gebeurtenis te vertellen. 23
G. De stoornis duurt minimaal twee dagen en maximaal vier weken en treedt binnen vier weken na de traumatische gebeurtenis op. H. De stoornis is niet het gevolg van een middel (bijvoorbeeld drug, geneesmiddel) of een somatische aandoening en is niet eerder toe te schrijven aan een "kortdurende psychotische stoornis" en is niet slechts een verergering van een reeds aanwezige As I of As II stoornis.
24
Bijlage 2 Posttraumatische Cognities Inventarisatielijst (PTCI) Instructie Wij zijn geïnteresseerd in het soort gedachten dat u mogelijk hebt gehad sinds de traumatische gebeurtenis of gebeurtenissen. Hieronder staat een aantal uitspraken die uw gedachten wel of niet weergeven. Lees elke uitspraak zorgvuldig door en geef aan in hoeverre u het EENS of ONEENS bent met de uitspraak. Mensen reageren zeer verschillend op traumatische gebeurtenissen. Er zijn geen goede of verkeerde antwoorden op deze uitspraken. 1 Helemaal oneens 2 Zeer oneens 3 Enigszins oneens 4 Niet eens, niet oneens 5 Enigszins eens 6 Zeer eens 7 Helemaal eens 1. De gebeurtenis vond plaats door de manier waarop ik handelde. 2. Ik kan er niet op vertrouwen dat ik het juiste zal doen. 3. Ik ben een zwak persoon. 4. Ik zal niet in staat zijn om mijn woede te beheersen, en ik zal iets vreselijks doen. 5. Ik kan zelfs de kleinste tegenslag niet aan. 6. Ik was een gelukkig persoon maar nu voel ik me altijd ellendig. 7. Mensen zijn niet te vertrouwen. 8. Ik moet altijd op mijn hoede zijn. 9. Ik voel me dood van binnen. 10. Je kunt nooit weten wie je kwaad zal doen. 11. Ik moet extra voorzichtig zijn omdat je nooit weet wat er nog gebeuren kan. 12. Ik schiet tekort. 13. Ik zal niet in staat zijn om mijn emoties te beheersen, en er zal iets vreselijks gebeuren. 14. Als ik denk aan de gebeurtenis, zal ik er niet mee om kunnen gaan. 25
15. De gebeurtenis overkwam mij door het soort persoon dat ik ben. 16. Mijn reacties sinds de gebeurtenis betekenen dat ik gek aan het worden ben. 17. Ik zal nooit meer in staat zijn normale emoties te voelen. 18. De wereld is een gevaarlijke plaats. 19. Een ander zou de gebeurtenis hebben afgewend. 20. Ik ben voorgoed in slechte zin veranderd. 21. Ik voel me net een ding, geen mens. 22. Een ander zou niet in deze situatie terecht zijn gekomen. 23. Ik kan niet op andere mensen vertrouwen. 24. Ik voel me geïsoleerd en afgezonderd van anderen. 25. Ik heb geen toekomst. 26. Ik kan niet voorkomen dat mij slechte dingen overkomen. 27. Mensen zijn niet wat ze lijken. 28. Mijn leven is verwoest door de gebeurtenis. 29. Er is iets mis met mij als persoon. 30. Mijn reacties sinds de gebeurtenis laten zien dat ik slecht met dingen kan omgaan. 31. Er is iets met mij dat de gebeurtenis deed plaatsvinden. 32. Ik zal mijn gedachten over de gebeurtenis niet kunnen verdragen, en instorten. 33. Het voelt alsof ik mezelf niet meer ken. 34. Je weet nooit wanneer er iets vreselijks zal gebeuren. 35. Ik kan niet op mezelf vertrouwen. 36. Mij kan niets goeds meer overkomen. Subschalen van de PTCI De subschaal ‘negatieve cognities over zichzelf’ bevat 21 items: 2, 3, 4, 5, 6, 9, 12, 14, 16, 17, 20, 21, 24, 25, 26, 28, 29, 30, 33, 35 en 36. De subschaal ‘negatieve cognities over de wereld’ bevat 7 items: 7, 8, 10, 11, 18, 23 en 27. De subschaal ‘zelfverwijt’ bevat 5 items: 1, 15, 19, 22 en 31. Scoring van de PTCI De subschaal scores (range 1 tot 7) zijn het gemiddelde van de itemscores binnen de subschaal. De totaalscore (range 33-231) is de som van de opgetelde itemscores van de subschalen.
26
Literatuur Acierno, R., Resnick, H., Kilpatrick, D., & Stark-Riemer, W. (2003). Assessing elder victimization. Demonstration of a methodology. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 38, 644-653. Ali, T., Dunmore, E., Clark, D., & Ehlers, A. (2002). The role of negative beliefs in posttraumatic stress disorder: a comparison of assault victims and non victims. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 30, 249-257. American Psychiatric Association (1987). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3rd ed.). Washington, DC: Author. American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, DC: Author.
Baer, L., & Blais, M.A. (2009). Handbook of clinical rating scales and assessment in psychiatry and mental health. New York: Humana Press. Beck, J. G., Coffey, C. F., Palyo, S. A., Gudmundsdottir, B., Miller, L. M., & Colder, C. R. (2004). Psychometric properties of the posttraumatic cognitions inventory (PTCI): A replication with motor vehicle accident survivors. Psychological Assessment, 16, 289– 298. Bisson, J.I., & Andrew, M. (2007). Psychological treatment of post-traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database of systematic Reviews, Issue 3. Art. No.: CD003388. DOI: 10.1002/14651858.CD003388.pub3. Bisson, J.I., Ehlers, A., Matthews, R., Pilling, S., Richards, D., & Turner, S. (2007). Psychological treatments for chronic post-traumatic stress disorder: Systematic review and meta-analysis. The British journal of psychiatry, 190, 97-104.
27
Bradley, R., Greene, J., Russ, E., Dutra, L., & Westen, D. (2005). A multidimensional metaanalysis of psychotherapy for PTSD. The American journal of psychiatry: official journal of the American Psychiatric Association, Vol. 162, No. 2, 214-227 Brom, D., & Kleber, R.J. (1985). De Schok Verwerkings Lijst. Tijdschrift voor Psychologie, 41, 209-218. Bryant, R.A., & Guthrie, R.M. (2007). Maladaptive self-appraisals before trauma exposure predict posttraumatic stress disorder. Journal of consulting and clinical psychology, 75, 812-815. Chung, M.C., Preveza, E., Papandreou, K., & Prevezas, N. (2006). The relationship between posttraumatic stress disorder following spinal cord injury and locus of control. Journal of Affective Disorders, 93, 229-232. Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the behavioral sciences (2nd edn). Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates. De Vries, G.J., & Olff, M. (2009). The lifetime prevalence of traumatic events and posttraumatic stress disorder in the Netherlands. Journal of Traumatic Stress, 22, 259267. Dunmore, E, Clark, D.M., & Ehlers, A. (2001). A prospective investigation of the role of cognitive factors in persistent posttraumatic stress disorder (PTSD) after physical or sexual assault. Behaviour Research and Therapy, 39, 1063-1084. Ehlers, A., & Clark, D.M. (2000). A cognitive model of posttraumatic stress disorder. Behavior Research and Therapy, 38, 319-345. Ehlers, A., Clark, D.M., Hackmann, A., McManus, F., & Fennell, M. (2005). Cognitive therapy for post-traumatic stress disorder: development and evaluation. Behaviour Research and Therapy 43, 413-431.
28
First, M.B., Spitzer, R.L., Gibbon, M., & Williams, J.B.W. (1996). Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders – Patient Edition (SCID-I/P, Version 2.0). New York: Biometrics Research Department. Foa, E. B., Ehlers, A., Clark, D. M., Tolin, D. F., & Orsillo, S. M. (1999). The posttraumatic cognitions inventory (PTCI): Development and validation. Psychological Assessment, 11, 303–314. Foa, E.B., & Rauch, S.A. (2004). Cognitive changes during prolonged exposure versus prolonged exposure plus cognitive restructuring in female assault survivors with posttraumatic stress disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 72, 879-884. Hatcher, M.B., Whitaker, C., & Karl, A. (2009). What predicts post-traumatic stress following spinal cord injury? British Journal of Health Psychology, 14, 541-561. Horowitz, M., Wilner, N., & Alvarez, W. (1979). Impact of event scale: a measure of subjective stress. Psychosomatic Medicine, 41, 209-218. Janoff-Bulman, R. (1992). Shattered assumptions: Towards a new psychology of trauma. New York: Free Press. Karl, A., Rabe, S., Zöllner, T., Maercker, A., & Stopa, L. (2009). Negative self-appraisals in treatment-seeking survivors of motor vehicle accidents. Journal of Anxiety Disorders, 23, 775-781. Karatzias, A., Power, K., McGoldrick, T., Brown, K., Buchanan, R., Sharp, D., & Swanson, V. (2007). Predicting treatment outcome on three measures for post-traumatic stress disorder. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 257, 40-46. Kessler, R.C., Heeringa, S., Lakoma, M.D., Petukhova, M., Rupp, A.E., Schoenbaum, M., Wang, P.S., & Zaslavsky, A.M. (2008). Individual and societal effects of mental disorders on earnings in the United States: results from the national comorbidity survey replication. American Journal of Psychiatry, 165, 703-711. 29
Kessler, R.C., Sonnega, A., Bromet, E., Hughes, M. (1995). Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry, 52, 1048-1060. Lange, A., Rietdijk, D., Hudcovicova, M., Van de Ven, J-P., Schrieken, B. & Emmelkamp, P.M.G. (2003). INTERAPY. A controlled randomized trial of the standardized treatment of posttraumatic stress through the Internet. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71, 901-909. Lommen, M.J.J., Sanders, A.J.M.L., Buck, N., & Arntz, A. (2009). Psychosocial predictors of chronic posttraumatic stress disorder in Sri Lankan tsunami survivors. Behaviour Research and Therapy, 47, 60-65. Macklin, M.L., Metzger, L.J., Lasko, N.B., Berry, N.J., Orr, S.P., & Pitman, R.K. (2000). Five-year follow-up study of eye movement desensitization and reprocessing therapy for combat-related posttraumatic stress disorder. Comprehensive Psychiatry, 1, 24-27. Moser, J.S., Hajcak, G., Simons, R.F., & Foa, E.B. (2007). Posttraumatic stress disorder symptoms in trauma-exposed college students: the role of trauma-related cognitions, gender, and negative affect. Journal of Anxiety Disorders, 21, 1039-1049. National Institute for Clinical Excellence (NICE). (2005). Post-traumatic stress disorder (PTSD). The management of PTSD in adults and children in primary and secondary care. London, UK: National Collaborating Centre for Mental Health. www.nice.uk O’Donnell, M.L., Elliott. P., Wolfgang, B.J., & Creamer, M. (2007). Posttraumatic appraisals in the development and persistence of posttraumatic stress symptoms. Journal of Traumatic Stress, 2, 173-182 O’Neill, M. L., & Kerig, P. K. (2000). Attributions of self-blame and perceived control as moderators of adjustment in battered women. Journal of Interpersonal Violence, 15, 1036–1049
30
Poos, M.J.J.C., Smit, J.M., Groen, J., Kommer, G.J., & Slobbe, L.C.J. (2008). Kosten van ziekten in Nederland. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven. Skre, I., Onstad, S., Torgersen, S., & Kringlen, E. (1991). High interrater reliability for the Structured Clinical Interview for DSM-III-R Axis I (SCID-I). Acta Psychiatrica Scandinavica, 84, 167-173. Startup, M., Makgekgenene, L., & Webster, R. (2007). The role of self-blame for trauma as assessed by the posttraumatic cognitions inventory (PTCI): a self-protective cognition? Behaviour Research and Therapy, 45, 395-403 Su, Y., & Chen, S. (2008). The posttraumatic cognition inventory-Chinese revised: validation and refinement with a traumatized college sample in Taiwan. Journal of Anxiety Disorders, 22, 1110-1119. Tarrier, N., & Sommerfield, C. (2004). Treatment of chronic PTSD by cognitive therapy and exposure: 5-year follow-up. Behavior Therapy, 35, 231-246. Van der Ploeg, E., Mooren, T.T.M, Kleber, R.J., Van der Velden, P.G., & Brom, D. (2004). Construct validation of the Dutch version of the Impact of Event Scale. Psychological Assessment, 16, 16-26. Van der Velde, V. (2003). Multidisciplinaire richtlijn angststoornissen 2003: richtlijn voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen cliënten met een angststoornis. Utrecht: Trimbos-instituut. Van Emmerik, A.A.P., Kamphuis, J.H., & Emmelkamp, P.M.G. (2008). Treating acute stress disorder and posttraumatic stress disorder with cognitive behavioral therapy or structured writing therapy: a randomized controlled trial. Psychotherapy and psychosomatics, 77, 93-100. Van Emmerik, A.A.P., Schoorl, M., Emmelkamp, P.M.G., & Kamphuis, J.H. (2006). Psychometric evaluation of the Dutch version of the posttraumatic cognitions inventory (PTCI). Behaviour Research and Therapy, 44, 1053-1065. 31
Van Groenestijn, M.A.C., Akkerhuis, G.W., Kupka, R.W., Schneider, N., & Nolen, W.A. (1998). SCID-I: Gestructureerd klinisch interview voor het vaststellen van DSM-IV stoornissen. Amsterdam: Harcourt Assesment. Van Minnen, A., Arntz, A., & Keijsers, G.P.J. (2002). Prolonged exposure in patients with chronic PTSD: predictors of treatment outcome and dropout. Behaviour Research and Therapy, 40, 439-457. Wells, A. (2000). Emotional disorders and metacognition: Innovative cognitive therapy. Chichester, UK: Wiley. Williams J.B.W., Gibbon, M., First, M.B., Spitzer, R.L., Davies, M., Borus, J., et al. (1992). The structured clinical interview for DSM-III-R (SCID). II Multi-site test-retest reliability. Archives of General Psychiatry, 49, 624-629. Zanarini, M.C., & Frankenburg, F.R. (2001). Attainment and maintenance of reliability of axis I and II disorders over the course of a longitudinal study. Comprehensive Psychiatry, 42, 369-374.
32
