De risico- en beschermende factoren op de ontwikkeling van een posttraumatische stressstoornis (PTSS) bij kinderen na rampen
Onderwerp:
Bachelorscriptie Klinische Ontwikkelingspsychologie
Student:
Marike Troch
Studentnummer:
0585009
Begeleider:
S. van der Oord
Datum:
26-06-2009
Aantal woorden:
5508
Abstract - Een stoornis die kan voorkomen na het beleven van een ramp is een Posttraumatische Stressstoornis (PTTS). In deze these worden een aantal factoren die voor, tijdens en na een natuurramp van invloed kunnen zijn op het ontwikkelen van deze stoornis bij kinderen belicht. Een reeks wetenschappelijke onderzoeken tonen aan dat een vroeg stadium in de ontwikkeling, een bepaald temperament, afstand tot de stressor evenals het verlies van dierbaren en/of schade aan de leefomgeving ontstaan tijdens de ramp risicofactoren zijn voor de ontwikkeling van PTSS. Sociale steun bij kinderen lijkt te gelden een beschermende factor tegen de ontwikkeling van PTSS. Over de invloed van het geslacht, de blootstelling aan eerdere rampen en de factoren in relatie tot elkaar zijn de onderzoeksresultaten inconsistent.
2
1. Inhoudsopgave
1. Inhoudsopgave
3
2. Inleiding
4
3. Pretraumatische factoren
6
4. Peritraumatische factoren
10
5. Posttraumatische factoren
12
6. Factoren in relatie tot elkaar
15
7. Conclusie
15
8. Literatuur
18
3
2. Inleiding Gruwelijke beelden van over de hele wereld laten ons dagelijks zien hoe oneindig veel mensen komen te overlijden door geweld of slachtoffer worden van een ramp (Frerks, 2008). Neem maandagochtend 6 april 2009, een krachtige aardbeving van 6.3 op de schaal van Richter schrikt de bevolking van L’Aquila in midden Italië op. De aardbeving eist circa 300 doden, meer dan 1000 gewonden en 38.000 mensen zijn hun woning kwijtgeraakt als gevolg van deze ramp (aardbeving van L'Aquila, 2009). De hoeveelheid natuurrampen is verviervoudigd over de laatste twintig jaar. Waar er in het begin van de jaren ‘80 van de vorige eeuw nog gemiddeld 120 rampen per jaar plaatsvonden, is dit aantal nu opgelopen tot meer dan 500 (Oxfam, 2007). De traumatische ervaringen worden ook wel onderverdeeld in een interpersoonlijk of een niet interpersoonlijk trauma. Interpersoonlijke typen trauma’s zijn van menselijk ontwerp en omvatten oorlog, terrorisme, getuigen van geweld en gewelddadige persoonlijke aanvallen zoals bij voorbeeld seksueel misbruik. Niet interpersoonlijke soorten trauma’s zijn rampen als ongelukken en natuurrampen (Bellis & Dillen, 2005). Een psychische aandoening die als gevolg van rampen kan optreden is een Posttraumatische Stressstoornis (PTSS). PTSS wordt in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM–IV, 4th. Ed., text rev.; American Psychiatric Association (APA), 1994) gecategoriseerd als angststoornis. Er is sprake van PTSS wanneer een persoon is onderworpen aan of getuige is geweest van een traumatische ervaring die doodsbedreigend is, zwaar letsel tot gevolg heeft gehad en/of die de integriteit van een persoon in gevaar heeft gebracht. Om aan de diagnose van PTSS te voldoen dient er sprake te zijn van herbeleving van het trauma, vermijding van stimuli die in verband staan met het trauma en aanhoudende symptomen van verhoogde prikkelbaarheid die kunnen leiden tot beperkingen op allerlei terreinen in het dagelijks leven. De duur van deze symptomen betreft meer dan een maand. Wanneer een persoon is blootgesteld aan een ernstige traumatische ervaring, maar de symptomen een duur hebben van minder dan een maand, kan er sprake zijn van een Acute Stressstoornis (ASS). Bij deze stoornis wordt in het bijzonder de nadruk gelegd op dissociatieve symptomen, namelijk de verstoringen in geïntegreerde functies van het bewustzijn, de identiteit, het geheugen of de perceptie van de omgeving (DSM-IV, 1994). In de afgelopen 20 jaar is zowel het empirische als het theoretische begrip over oorzaken en effecten van jeugdtrauma’s op verschillende ontwikkelingsdomeinen (biologie, cognitie, zelfontwikkeling en hechting) aanzienlijk gegroeid. Waar tot in het begin van de jaren ’80 van de vorige eeuw weinig onderzoek werd gedaan naar de invloed van rampen op 4
de mogelijke ontwikkeling van psychiatrische syndromen bij kinderen, laten recentere onderzoeken ook bij kinderen de relatie zien tussen het meemaken van een traumatische gebeurtenis en de ontwikkeling van ASS en PTSS (Pine & Cohen, 2002). Voor kinderen geldt dat bepaalde symptomen zich anders uiten dan bij volwassenen. Jonge kinderen tonen veelal vernielzucht, openlijke agressie, dromen zonder duidelijke betekenis en doen herhaaldelijk spelletjes waarbij het trauma wordt nagespeeld. De reacties van kinderen vanaf acht jaar zijn meer overeenkomstig die van volwassenen. Deze kinderen herbeleven het trauma door opkomende beelden en gedachten, hebben angstige dromen over de traumatische ervaring, vermijden gedachten en activiteiten die aan het trauma doen denken en kunnen aanhoudende symptomen van verhoogde prikkelbaarheid vertonen, zoals bij voorbeeld moeite met inslapen en concentratieproblemen (DSM-IV, 1994). Oudere kinderen zijn net als volwassenen in staat de traumatische ervaring beter te begrijpen en kunnen een betere afspiegeling maken van wat hun rol is met betrekking tot de gebeurtenis (Dyregov & Yule, 2006). Het aantal kinderen dat PTSS ontwikkelt na een ramp varieert. Volgens Brown et al. (1999, aangehaald in Pine & Cohen, 2002) kan de kans op PTSS oplopen tot 90% voor kinderen die zich in de nabijheid van een ramp bevinden, maar kan ze ook onder de 20% liggen wanneer kinderen blootgesteld zijn aan minder extreme omstandigheden. Dat niet alle mensen die blootgesteld worden aan een traumatische ervaring PTSS ontwikkelen is te wijten aan verschillende factoren. Deze factoren kunnen beschouwd worden als beschermend tegen de ontwikkeling van PTSS of, in tegenstelling, juist als risicoverhogend voor de ontwikkeling van PTSS. In deze these zullen de risico- en beschermende factoren op de ontwikkeling van PTSS bij kinderen na natuurrampen onderzocht worden. Deze factoren kunnen grofweg onderverdeeld worden in drie categorieën; de pretraumatische factoren, de peritraumatische factoren en de posttraumatische factoren en zullen in opeenvolgende paragrafen worden besproken. Tot slot zullen de verschillende onderzoeksresultaten in de conclusie worden samengevat en zullen er suggesties worden gedaan voor toekomstig onderzoek.
5
3. Pretraumatische factoren Pretraumatische factoren zijn factoren die al aanwezig zijn voordat een traumatische gebeurtenis zich voordoet en die mogelijk invloed kunnen hebben op de ontwikkeling van PTSS. In deze paragraaf zullen achtereenvolgens de invloed van het geslacht, de ontwikkelingsfase van het kind, de mate van blootstelling aan eerdere rampen en het temperament besproken worden als mogelijke risicofactoren voor het ontwikkelen van PTSS bij kinderen.
3.1 Geslacht Vrouwen en meisjes reageren anders op een traumatische gebeurtenis dan mannen en jongens (Pynoos et al., 2003, aangehaald in Pine & Cohen, 2002). Deze verschillende reacties naar gelang het geslacht blijken uit een studie van Groome & Soureti (2004) na een aardbeving in Griekenland in 1999; hier is bij een groot aantal kinderen door middel van de Impact of Event Scale (IES) en de Revised Children’s Manifest Anxiety Scale (RCMAS) onderzocht of zij symptomen van PTSS vertonen na het meemaken van deze aardbeving. Hieruit komt naar voren dat er een significant verschil is tussen de geslachten, waarbij de aardbeving van grotere invloed op het ontwikkelen van PTSS lijkt te zijn voor meisjes dan voor jongens. Ook Lonigan et al. (1994) hebben in hun onderzoek naar orkaan Hugo in 1989 onderzocht of er een sekse verschil is aangaande de ontwikkeling van PTSS bij kinderen. Een groot aantal kinderen is na deze orkaan gevraagd naar hun ervaringen en reacties. Overeenkomstig de resultaten uit het onderzoek van Groom en Soureti (2004) komt naar voren dat meisjes een grotere kans hebben op PTSS symptomen dan jongens. Daarnaast is er door Weems et al. (2007) na orkaan Katrina in 2005 ook onderzoek verricht naar de gevolgen van deze ramp voor kinderen. Kinderen zijn in dit onderzoek onderzocht door middel van een aantal meetinstrumenten waaronder de Posttraumatic stress disorder checklist (PCL) en de Brief symptom inventory-18 (BSI-18). Onderzoekers concluderen ook hier dat er een significant verschil is tussen jongens en meisjes waarbij meisjes een duidelijk grotere kans hebben op het ontwikkelen van PTSS symptomen. Vervolgens is er in onderzoek van Bhushan en Kumar (2007) naar de invloed van een tsunami in India in 2004 ook gekeken naar een eventueel onderscheid tussen jongens en meisjes. Een grote groep kinderen uit het getroffen gebied is onderzocht op symptomen van PTSS door middel van de Children’s Revised Impact of Event Scale (CRIES) en de IES. Ook dit onderzoek wijst uit dat meisjes als gevolg van deze tsunami meer PTSS symptomen hebben ontwikkeld dan jongens. Onduidelijk is waarom meisjes meer symptomen van PTSS ontwikkelen. Karanci, Alkan, Aksit, Sucoglu & Balta (1999, 6
aangehaald in Groome & Soureti, 2004) suggereren dat dit onderscheid te wijten is aan een verschil in houding en coping-strategy. Mannen lijken volgens hen een optimistischere houding tegenover rampen aan te nemen en meer op een probleemoplossende manier te reageren omdat dit in de samenleving als meer sociaal acceptabel wordt gezien. Daarentegen lijken vrouwen een meer fatalistische houding aan te nemen en zijn zij geneigd op een minder probleemoplossende manier te reageren op rampen. In tegenstelling tot bovengenoemde onderzoeken zijn Briere en Elliot (2000) er niet in geslaagd een significant verschil te vinden tussen de seksen en de ontwikkeling van PTSS na een ramp. Dit is aangetoond aan de hand van een groot aantal proefpersonen die middels zelfrapporten aan moesten geven of ze reeds eerder waren blootgesteld aan een traumatische ervaring zoals een natuurramp. Deze rampen varieerden van aardbevingen, branden, overstromingen, orkanen tot tornado’s. Wanneer de proefpersonen een ramp hadden meegemaakt, werd hen gevraagd aan te geven wat voor ramp het betrof en of de leefomgeving als gevolg van die ramp was aangetast. Middels een trauma symptoom inventarisatie werd bij alle proefpersonen nagegaan of zij door blootstelling aan een ramp of om eventuele andere reden symptomen van PTSS hadden ontwikkeld. Jongens en meisjes, met of zonder geschiedenis van interpersoonlijk of niet interpersoonlijke trauma’s, hebben volgens Briere en Elliot (2000) een gelijke kans op een psychische aandoening na blootstelling aan een ramp.
3.2 Ontwikkelingsfase De manier waarop kinderen traumatische gebeurtenissen interpreteren is afhankelijk van de ontwikkelingsfase waarin een kind zich bevindt en van het begrip dat een kind heeft van een traumatische situatie. Mogelijk is de ontwikkeling van een kind van invloed op de verwerking van een trauma. Ontwikkelingsfactoren die de manier waarop kinderen omgaan met een traumatische gebeurtenis beïnvloeden zijn de mate van codering (taal en kennis) en het vermogen om emoties te reguleren (Salmon & Bryant, 2002). Hele jonge kinderen zijn in staat om zich informatie over stressvolle en niet stressvolle gebeurtenissen te herinneren, maar lijken minder te coderen en wanneer zij coderen lijkt dit trager te gaan dan bij oudere kinderen of volwassenen. Het gevolg is dat ze minder informatie kunnen ophalen en verwerken (Salmon & Bryant, 2002). De algemene kennis en de taalontwikkeling van een kind beïnvloeden hoe de traumatische en niet traumatische gebeurtenissen worden beoordeeld en verwerkt. Kennis voorafgaand aan een gebeurtenis heeft een invloed op de hoeveelheid en het type informatie 7
dat het geheugen binnen komt. De meerderheid van de jonge kinderen hebben geen voorkennis van bijzondere gebeurtenissen waardoor die verkeerd beoordeeld kunnen worden. Wanneer het kind niet over genoeg kennis beschikt en zich verbaal niet kan uiten, kan het kind belemmerd worden in het maken van een gedetailleerde representatie van de traumatische gebeurtenis. Het kind kan daardoor het trauma niet op een correcte manier verwerken waardoor de kans op de ontwikkeling van PTSS wordt vergroot (Salmon & Bryant, 2002). Naast codering (taal en kennis) lijkt ook het begrip dat kinderen hebben van emoties van invloed op de manier waarop zij hun gevoelens over een traumatische ervaring weergeven. Kinderen in de leeftijd van twee tot drie jaar tonen een soort van begrip voor emoties als blijdschap en verdriet. Rond de leeftijd van acht jaar hebben kinderen volgens Eisenberg (2008, aangehaald in Salmon & Bryant, 2002) begrip van complexe en gemixte gevoelens. Doordat ze begrip hebben van deze gevoelens kunnen zij hun gedachten en gevoelens over een traumatische gebeurtenis reguleren en kunnen zij zich door begrip van de situatie beter staande houden na het meemaken van een traumatische gebeurtenis. In eerder aangehaald onderzoek van Lonigan et al. (1994) werd een groot aantal schoolkinderen drie maanden na de orkaan Hugo ingedeeld in verschillende leeftijdsgroepen. Gezien de hogere hoeveelheid PTSS symptomen die de jongere leeftijdsgroep (rond de 9 jaar) had in tegenstelling tot de oudere leeftijdsgroepen, concluderen de onderzoekers dat jongere kinderen meer kans hebben op het ontwikkelen van ernstige PTSS reacties na blootstelling aan een ramp dan oudere kinderen. Deze onderzoekers suggereren dat jonge kinderen de situatie, door een gebrek aan emotiebegrip, niet onder controle kunnen krijgen en als gevolg daarvan meer angst en negatieve gevoelens kunnen ontwikkelen. Dit lijkt hen kwetsbaarder te maken voor de ontwikkeling van PTSS. Dat jongere kinderen die blootsgesteld zijn aan ramp een grotere kans hebben op het ontwikkelen van PTSS factoren is ook naar voren gekomen uit onderzoek naar de Australische bosbranden in Sutherland in 1997. Kinderen rond de 9 jaar vertoonden meer symptomen van PTSS dan oudere kinderen (Mc Dermott & Palmer, 2002, aangehaald in Wooding & Rafael, 2008).
8
3.3 Blootstelling aan eerdere rampen Natuurrampen als orkanen en aardbevingen zijn niet alleen veel voorkomend in de Verenigde Staten van Amerika. Ook andere landen in de wereld worden getroffen door natuurrampen. Green en Solomon (1995) maakten uit de algemene bevolkingsenquêtes op dat 13% tot 30% van de bevolking ééns in hun leven is blootgesteld aan een ramp, maar sluiten niet uit dat dit percentage hoger kan liggen. Mogelijk zijn psychologische symptomen gerelateerd aan het aantal meegemaakte rampen (La Greca et al.,1998, aangehaald in Weems et al., 2007). Swenson, Conway, Powel, Stokes, Foster en Belter (1996) hebben bij een driehonderdtal kinderen het verschil tussen het niet eerder beleven van een ramp en het beleven van één ramp onderzocht. Meting door middel van de Pediatric Emotinal Distress Scale (PEDS) na orkaan Hugo tonen aan dat kinderen die deze ramp hebben meegemaakt significant verschillen van kinderen die niet eerder een ramp hebben beleefd. Kinderen die een ramp hebben meegemaakt hebben een grotere kans op de ontwikkeling van PTSS dan kinderen die geen ramp hebben meegemaakt. In eerder aangehaalde onderzoek van Weems et al. (2007) naar orkaan Katrina is eveneens onderzocht wat de invloed is van eerdere rampen op de ontwikkeling van PTSS na het beleven van een nieuwe ramp. Consistent met onderzoek van Swenson et al. (1996) laten ook deze onderzoekers zien dat het aantal eerdere traumatische ervaringen positief gerelateerd is aan PTSS symptomen. Ook eerder genoemd onderzoek van Briere en Elliot (2000) naar verscheidene rampen als aardbevingen, branden, overstromingen, orkanen en tornado’s bevestigen deze conclusie. Volgens Laor, Kora, Yucel, Spriman en Yazgan (2002), die in hun onderzoek na de aardbeving in Turkije in 1999 door middel van de Child PTSD-reaction Index (CPTSD-RI) bij een groot aantal kinderen metingen hebben verricht, zal een persoon, in tegenstelling tot de eerder genoemde onderzoeken, pas meer PTSS symptomen ontwikkelen wanneer deze is blootgesteld aan meerdere (twee, drie of vier) rampen, dan wanneer een persoon is blootgesteld aan geen of slechts één ramp. In tegenstelling tot de onderzoeken van Swenson et al. (1996), Weems et al. (2007), Brier en Elliot (2000) en Laor et al. (2002) heeft onderzoek van Scheeringa en Zeanah (2008, aangehaald in Drury, Scheeringa & Zeanah, 2008) uitgewezen dat het meemaken van een traumatische ervaring de ontwikkeling van PTSS niet automatisch hoeft te beïnvloeden. In dit onderzoek hebben ongeveer zeventig schoolkinderen na het meemaken van orkaan Katrina twee vragenlijsten ingevuld om de impact van deze orkaan te achterhalen. Eén van deze vragenlijsten, de Preschool Age Psychiatric Assesment, werd door de moeder ingevuld, de algemene rampvragenlijst (Disaster Experiences Questionnaire) door het kind zelf. Uit dit 9
onderzoek is naar voren gekomen dat er geen significant verschil is tussen het wel meemaken en het niet meemaken van een traumatische ervaring op de ontwikkeling van PTSS bij kinderen
3.4 Temperament De manier waarop een persoon reageert op een traumatische gebeurtenis kan afhankelijk zijn van het temperament. Kinderen die in het algemeen angstig zijn ingesteld (trait anxiety) hebben volgens eerder aangehaald onderzoek van Lonigan et al. (1994) naar orkaan Hugo een significant grotere kans op het ontwikkelen van PTSS symptomen na een ramp. Dit geldt ook voor kinderen die zich over het algemeen meer teruggetrokken gedragen en moeite hebben met het uiten van emoties. Kinderen die extravert zijn, makkelijker hun emoties tonen en doorzettingsvermogen hebben lijken een kleinere kans te hebben op het ontwikkeling van PTSS (Hodgkinson & Stewart, 1998). Daarbij hebben ouders invloed op het temperament van het kind. Ook ouders en kinderen die geen ramp hebben meegemaakt weten dat er regelmatig rampen plaatsvinden. Rampen kunnen er voor zorgen dat het geloof in een voorspelde en vertrouwde gecontroleerde wereld verdwijnt bij een persoon. Wanneer ouders geloven dat zij rampen kunnen controleren in plaats van rampen te zien als gevolg van factoren die buiten hun controle liggen, zullen zij dit ook zo overbrengen aan hun kinderen. De external locus of control (de gedachte dat rampen het gevolg zijn van factoren die buiten je controle liggen) kan leiden tot de ontwikkeling van PTSS symptomen (Hodgkinson & Stewart, 1998).
Hoewel de resultaten op het gebied van geslacht en blootstelling aan eerdere rampen niet eenduidig zijn, zijn er wel aanwijzingen dat een vroeg stadium van de ontwikkeling en een bepaald temperament als risicofactoren gelden voor de ontwikkeling van PTSS bij kinderen. Naast de hierboven genoemde factoren in de ontwikkeling van PTSS is het van belang na te gaan of er nog andere factoren zijn die mogelijk van invloed kunnen zijn op de ontwikkeling van PTSS bij kinderen na een ramp.
4. Peritraumatische factoren Peritraumatische factoren zijn factoren die verband houden met de plaats waarop de betrokkene zich bevindt op het moment van de ramp. Hier zal beschreven worden of mogelijk de afstand tot de stressor van invloed kan zijn op de ontwikkeling van PTSS na een ramp.
10
4.1 Afstand tot de stressor De context waarin een persoon een ramp meemaakt, is een belangrijke factor voor de reactie na een ramp. Om na te gaan wat de invloed is van contextuele verschillen op de ontwikkeling van PTSS na het meemaken van een ramp, zijn verschillende onderzoeken verricht. Een tweetal onderzoeken hebben zich geconcentreerd op orkaan Katrina. In het eerder aangehaalde onderzoek van Weems et al. (2007) zijn verschillende getroffen geografische regio’s in kaart gebracht. De verschillende regio’s zijn New Orleans, Great New Orleans en de kust van de staat Mississippi. De mensen van New Orleans zijn in vergelijking met de mensen van de Mississippi kust het minst getroffen. De minst getroffenen hebben de overstromingen niet meegemaakt, maar zijn wel langdurig slachtoffer geweest van ontwrichting door de gebroken dijken in de stad. De volwassenen en kinderen in de regio Mississippi kust zijn geconfronteerd met in vele gevallen totale vernietiging van eigendommen. Hun resultaten wijzen uit dat kinderen uit de regio Mississippi hoger scores op zowel de PCL als de BSI-18 hetgeen betekent dat zij meer symptomen van PTSS hebben ontwikkeld. Een tweede onderzoek naar de invloed van orkaan Katrina toont eveneens een verband aan tussen de afstand tot de stressor en de ontwikkeling van PTSS (Scheeringa & Zeanah, 2008, aangehaald in Drury, Scheeringa & Zeanah, 2008). De niet geëvacueerde mensen laten meer symptomen van PTSS zien na de ramp, dan de geëvacueerde mensen. Ook eerder genoemd onderzoek van Laor et al. (2002) naar de aardbeving in Turkije heeft zich geconcentreerd op de afstand tot de stressor. Deze onderzoekers tonen eveneens een verband aan tussen de afstand tot de stressor en de ontwikkeling van PTSS. Kinderen die direct zijn blootgesteld aan deze aardbeving vertonen significant hogere scores op de CPTSD-RI, wat aangeeft dat zij meer symptomen van PTSS hebben ontwikkeld. Daarnaast is soortgelijk onderzoek verricht naar de aardbeving in Griekenland (Groom & Soureti, 2004). Voor dit onderzoek is het aardbevingsgebied onderverdeeld in drie verschillende regio’s; namelijk het gebied bij de rampplek dat het meest beschadigd is (Zefir). Vervolgens een gebied dat verder is verwijderd van de rampplek (N.Iraklio) en daardoor matig beschadigd en als laatste het gebied dat het verst van de rampplek is verwijderd en daardoor slechts lichtelijk is beschadigd (Paianaia). Uit dit onderzoek is gebleken dat kinderen uit het gebied Zefiri hoger scoren op de IES dan kinderen uit de overige twee genoemde gebieden. Deze bevindingen tonen aan dat er een verband bestaat tussen de afstand tot de stressor en de ontwikkeling van PTSS. Er blijkt daarnaast een interactie effect te zijn tussen de leeftijd van de kinderen en de afstand tot de stressor. Jonge kinderen die tijdens de ramp direct blootgesteld geweest zijn aan de aardbeving (Zefiri) hebben een grote kans op het ontwikkeling van PTSS, maar ook oudere 11
kinderen, die niet direct zijn blootgesteld aan de aardbeving (N. Iraklio en Paianaia)blijken een grote kans te hebben op het ontwikkelen van PTSS. Een mogelijke verklaring hiervoor is volgens de onderzoekers dat oudere kinderen beïnvloed kunnen zijn door familieleden of kennissen die ooggetuigen zijn geweest van de ramp. Daarnaast kan ook de televisie een grote rol hebben gespeeld in de ontwikkeling van deze stoornis. Waar hele jonge kinderen na rampen vaak van de televisie worden weggehouden vanwege schokkende beelden over de ramp, blijken oudere kinderen wel vaker in contact te komen met televisiebeelden die ze als zeer gevaarlijk en echt lijken te ervaren. Een mogelijke conclusie die hieruit getrokken kan worden is dat hele jonge kinderen sterker worden beïnvloed door rechtstreeks meegemaakte traumatische gebeurtenissen terwijl oudere kinderen sterker beïnvloed lijken te worden door indirecte traumatische gebeurtenissen (Groome & Soureti 2004).
Een tweetal onderzoeken naar orkaan Katrina (Weems et al., 2007, Scheeringa & Zeanah, 2008, aangehaald in Drury, Scheeringa & Zeanah, 2008), onderzoek naar de aardbeving in Turkije (Laor et al., 2002) en een onderzoek naar de aardbeving in Griekenland (Groome & Soureti, 2004) tonen aan dat de afstand tot de stressor tijdens de ramp van invloed is op de ontwikkeling van PTSS. Naast deze risicofactor is het van belang na te gaan of er nog mogelijke postraumatische factoren zijn die als risico of beschermende factor dienen voor de ontwikkeling van PTSS bij kinderen.
5. Posttraumatische factoren Posttraumatische factoren zijn factoren die zich na het meemaken van één of meerdere traumatische ervaringen voordoen. Of het verlies van één of meerdere dierbaren en/of het verlies of schade aan een huis en/of sociale steun van invloed kunnen zijn op de ontwikkeling van PTSS na een ramp zal in deze paragraaf worden uitgewerkt.
5.1 Verlies en schade Rampen kunnen er voor zorgen dat mensen niet alleen familieleden en vrienden verliezen, maar ook hun huis en gemeenschap kwijt raken. Doordat gebieden na een ramp vaak onbewoonbaar worden verklaard moeten mensen zich naar andere plekken verplaatsen, zich begeven in nieuwe gemeenschappen en worden zij eventueel gescheiden van familieleden en vrienden. Mensen worden daardoor noodgedwongen geconfronteerd met andere leefomgevingen en routines waardoor een verminderd gevoel van veiligheid kan optreden.
12
Daarnaast kunnen rampen ervoor zorgen dat mensen lichamelijke schade oplopen variërend van verwondingen tot levenslange gebreken, maar rampen kunnen ook huizen beschadigen of volledig vernietigen. Het aanvaarden van deze veranderingen gaat vaak gepaard met stress. In onderzoek van Bhushan en Kumar (2007) zijn een groot aantal kinderen in de leeftijd van 10 tot 16 jaar onderzocht na de tsunami in India. De IES, de PEDS en de CRIES zijn in deze studie gebruikt om kinderen te identificeren met een hoge waarschijnlijkheid op PTSS. Voor de kinderen die een dierbare zijn verloren lijken de emotionele gevolgen groot. Hoe dichter het kind bij het overlijden van een familielid of een ander kind is geweest, hoe groter de kans is op de ontwikkeling van PTSS. Ook eerder aangehaald onderzoek van Briere en Elliot (2000) naar de verscheidene rampen als aardbevingen, branden, overstromingen, orkanen en tornado’s bevestigen dat de kans op de ontwikkeling van PTSS groter is wanneer de leefomgeving van een kind door een verlies van een dierbare verandert. Volgens Laor et al. (2002) die onderzoek hebben verricht naar de invloed van de aardbeving in Turkije op kinderen komt, in tegenstelling tot de eerder genoemde onderzoeken, naar voren dat de kans op het ontwikkelen van PTSS pas groter is wanneer kinderen twee of meer familieleden zijn verloren. Daarnaast toont hun onderzoek aan dat de grootste kans op PTSS ontstaat bij kinderen die meerdere dierbaren hebben verloren en daarbij zelf ook gewond zijn geraakt. Verandering van leefomgeving door verlies of schade aan een huis kan ook van invloed zijn op de ontwikkeling van PTSS. Zes maanden na orkaan Floyd in 1999 tonen Russoniello, Salko en Obrien (2002, aangehaald in Wooding & Raphael, 2008) in hun onderzoek aan dat kinderen waarvan de huizen overstroomd en vernietigd zijn, een grotere kans hebben op de ontwikkeling van PTSS in tegenstelling tot kinderen waarvan de huizen niet overstroomd of vernietigd zijn. De kans op de ontwikkeling van PTSS symptomen is dus zowel aanwezig door het verlies van een dierbare als door het verlies of schade aan een huis. Echter, de kans op PTSS bij kinderen die geconfronteerd worden met het verlies van een dierbare is significant groter dan voor kinderen die geconfronteerd zijn worden met een verandering in leefomgeving door het verlies of schade aan een huis (Terr, 1983).
5.2 Sociale steun Hoe ouders ook proberen hun kinderen te beschermen tegen traumatische gebeurtenissen, kinderen reageren op een ramp en hebben sociale steun nodig na een traumatische gebeurtenis (Wooding & Raphael, 2008). Kinderen die nog niet naar school gaan, of nog in de vroege 13
jaren van de basisschool zitten, zijn afhankelijk van hun ouders omdat zij geen volledig begrip hebben van bijzondere gebeurtenissen. Het is de taak van de ouders om het kind begrip bij te brengen van verschillende situaties en het kind begeleiding te geven na het meemaken van een ramp (Wooding & Raphael, 2008). Naast het bijbrengen van begrip is het volgens Gaffney (2006) van belang dat kinderen de kans moeten krijgen een soort toevluchtsoord te vinden. Dit toevluchtsoord kan een plaats zijn waar het kind allerlei waardevolle spullen om zich heen kan verzamelen en zich terug kan trekken wanneer dat nodig is. Volgens Wooding en Raphael (2008) dient een goede hechtingsrelatie tussen de ouder en het kind als buffer ter voorkoming van PTSS symptomen. Ondanks dat ouders zich vaak bewust zijn van de voordelen van een goede hechtingsrelatie, is uit onderzoek van Beauchnese, Kelley, Patsdaughter en Pickard (2002, aangehaald in Wooding & Raphael, 2008) naar de reacties van ouders op de ramp bij het World Trade Center in New York in 2001 gebleken dat een groot aantal ouders moeite heeft met de omgang met hun kinderen na een ramp. Deze onderzoekers suggereren dat de reacties van deze ouders niet ramp specifiek zijn. Het lijkt daarom aannemelijk dat deze reacties van ouders ook van toepassing zijn op natuurrampen. Uit eerder aangehaald onderzoek van Bhushan en Kumar (2004) naar de tsunami in India is gebleken dat de kinderen die niet van hun ouders zijn gescheiden tijdens of na de ramp en ondersteund zijn door hun ouders na de ramp, significant minder PTSS vertonen dan kinderen die noodgedwongen van hun ouders zijn gescheiden waardoor ze niet langer steun van hen hebben kunnen ontvangen. Deze resultaten worden bevestigd door eerder aangehaald onderzoek van Weems et al. (2007) naar orkaan Katrina. De inwoners van de kust van Mississippi (meest getroffen) kregen veel meer sociale steun na deze orkaan dan de inwoners van New Orleans (minder betrokken bij de orkaan). De volwassenen en kinderen uit eerstgenoemde groep bleken door deze steun een minder grote kans te hebben op het ontwikkelen van PTSS, waardoor het aannemelijk is dat sociale steun een beschermende factor is voor het ontwikkelen van PTSS na een ramp.
Uit bovenstaande onderzoeken kan worden afgeleid dat zowel het verlies van een dierbare als het verlies en/of schade aan een huis risicofactoren zijn voor de ontwikkeling van PTSS bij kinderen. Sociale steun lijkt in de aangehaalde onderzoeken de enige beschermende factor tegen de ontwikkeling van PTSS bij kinderen.
14
6. Factoren in relatie tot elkaar Hoewel verschillende onderzoeken onderwerp gerelateerd zijn blijkt in de praktijk toch dat vergelijkingsfactoren niet altijd evenredig aanwezig zijn. Zo laten twee onderzoeken naar orkaan Katrina zien dat blootstelling aan eerdere rampen en trait anxiety de meest unieke voorspellers zijn voor PTSS bij kinderen (Hensley & Valera, in druk, aangehaald in Drury, Scheeringa & Zeanah, 2008, Weems et al., 2007) en stellen Lonigan et al. (1994) in hun onderzoek naar orkaan Hugo dat trait anxiety alleen de sterkste risicofactor is voor de ontwikkeling van PTSS bij kinderen. Anderzijds laat onderzoek van Swenson et al. (1996) naar orkaan Hugo juist zien dat het verlies van bezittingen als een huis een betere voorspeller is voor de ontwikkeling van PTSS dan een eerdere blootstelling aan een ramp. Vervolgens laten Bhushan en Kumar (2007) in hun onderzoek naar de tsunami in India zien dat de het verlies van een dierbare een uniekere voorspeller is voor de ontwikkeling van PTSS dan bij voorbeeld sekse.
De gevonden resultaten betreffende de meest unieke voorspeller voor de ontwikkeling van PTSS lijken niet consistent. Waar volgens een drietal onderzoekers (Hensley & Valera, in druk, aangehaald in Drury, Scheeringa & Zeanah, 2008, Weems et al., 2007, Lonigan et al., 1994) pretraumatische factoren als blootstelling aan een ramp en trait anxiety als meest sterke risicofactoren naar voren komen, geven andere onderzoekers juist aan dat posttraumatische factoren als het verlies van een dierbare of huis de meest unieke voorspellers zijn voor de ontwikkeling van PTSS (Swenson et al., 1996, Bhushan & Kumar, 2007).
7. Conclusie Uit meerdere studies blijkt dat er meerdere risicofactoren aanwezig zijn die de ontwikkeling van PTSS na natuurrampen bij kinderen voor gevolg kunnen hebben. Het betreft hier het vroege stadium van de ontwikkeling, een bepaald temperament, de afstand tot de stressor, het verlies van dierbaren en schade aan en/of verlies van bezittingen tijdens de ramp. Jonge kinderen komen nog kennis en begrip tekort om de traumatische gebeurtenis op de juiste wijze in te schatten en te verwerken. Omdat het mogelijk is dat ze deze situatie niet onder controle hebben ontwikkelen ze meer angst. Daarbij zijn kinderen die op zichzelf angstig zijn, zich over het algemeen meer teruggetrokken gedragen en moeite hebben met het uiten van emoties kwetsbaarder voor het ontwikkelen van PTSS symptomen. Ook de afstand tot de stressor lijkt van invloed omdat kinderen die zich tijdens de ramp in de nabijheid van de
15
rampplek bevinden meer symptomen van PTSS lijken te ontwikkelen. Het verlies van een dierbare en/of verlies van of schade aan een huis blijken de verwerking moeilijk te maken. Kinderen zullen zich namelijk zonder de verloren persoon staande moeten houden. Hetzelfde geldt voor kinderen die hun thuisbasis voorgoed of tijdelijk zien verdwijnen. Structuur is immers belangrijk in het leven van kinderen. Wanneer deze verdwijnt kan dit leiden tot psychische problemen. Tevens blijkt uit meerdere studies, aangehaald in deze these, dat sociale steun de enige beschermende factor vormt tegen de ontwikkeling van PTSS. Wanneer kinderen op de juiste manier worden begeleid door ouders zal dit de kans op de ontwikkeling van PTSS symptomen verkleinen. Over de invloed van het geslacht en de blootstelling aan eerdere rampen zijn de onderzoeksresultaten inconsistent. Het verschil in onderzoeksresultaten aangaande de invloed van het geslacht op de ontwikkeling van PTSS is waarschijnlijk te wijten aan verschillende meetinstrumenten. Onderzoek van Briere en Elliot (2000) naar aardbevingen, branden, overstromingen, orkanen en tornado’s geeft als enig onderzoek aan dat vrouwen/meisjes en mannen/jongens een gelijke kans hebben op het ontwikkelen van PTSS na één van deze rampen. In laatstgenoemd onderzoek is echter uitsluitend gewerkt met zelfrapportage. Over het algemeen lijken mensen bij zelfrapportage geneigd zich positiever op te stellen dan ze in werkelijkheid zijn en blijken ze vaak moeite te hebben met het omschrijven van hun gevoelens (Baardewijk van, 2009). Het is dan ook mogelijk dat deze zelfrapportage de onderzoeksresultaten heeft beïnvloed. Een methodologische verschil ligt waarschijnlijk ook ten grondslag aan de verschillende onderzoeksresultaten voortgekomen uit onderzoeken naar de blootstelling aan eerdere rampen op de ontwikkeling van PTSS bij kinderen. Onderzoek van Scheeringa en Zeanah (2008, aangehaald in Drury, Scheeringa & Zeanah, 2008) naar orkaan Katrina geeft in tegenstelling tot de andere onderzoeken aan dat het meemaken van een traumatische ervaring de ontwikkeling van PTSS niet automatisch hoeft te beïnvloeden. Waar in de andere onderzoeken gebruik is van algemeen gebruikte meetinstrumenten als de PEDS en de CPTSD-RI, wordt in deze studie gewerkt met zelfrapportage en wordt de moeder gevraagd een vragenlijst over het kind in te vullen. Waar het nadeel van zelfrapportage al eerder is genoemd, blijkt dat ouders vaak geneigd zijn de psychische problemen van kinderen te onderschatten (Herbert, 1999). Dit kan de onderzoeksresultaten hebben beïnvloed. Ook de resultaten betreffende de meest unieke voorspeller voor de ontwikkeling van PTSS bij kinderen lijken niet consistent. Enerzijds worden blootstelling aan een ramp en trait anxiety genoemd als meest unieke voorspellers voor de ontwikkeling van PTSS bij kinderen
16
(Hensley & Valera, in druk, aangehaald in Drury, Scheeringa & Zeanah, 2008, Weems et al., 2007 & Lonigan et al., 1994). Anderzijds geven andere onderzoekers aan dat het verlies van een dierbare en/of huis de meest unieke voorspeller is voor de ontwikkeling van PTSS (Swenson et al., 1996, Bhushan & Kumar, 2007). De verschillen in de onderzoeksresultaten en de schatting van prevalentie worden, zoals besproken, veroorzaakt door methodologische verschillen, door variaties in data maar kunnen ook afhankelijk zijn van cultuurverschillen, duur van de blootstelling (Cohen, 1998, aangehaald in Salmon & Bryant, 2002) en het type mens. De reactie van personen op een traumatische gebeurtenis is namelijk niet eendimensionaal (Weems et al., 2007). Onder gelijke omstandigheden ontwikkelen sommige personen geen PTSS, terwijl andere het wel ontwikkelen. Daarbij komt dat de gevonden onderzoeksresultaten niet alle betrekking hebben op eenzelfde soort rampen. Het gevaar om dood te gaan of om gewond te raken zal wellicht minder intens zijn bij een overstroming dan bij een aardbeving met een hoge waarde op de schaal van Richter, waarvan de belevingsintensiteit nu eenmaal hoger ligt (Brier & Elliot, 2002). Ondanks dat er een aantal duidelijke risicofactoren en één duidelijke beschermende factor is gevonden is het zaak om voorzichtig te zijn met het generaliseren over natuurrampen aangaande de ontwikkeling van PTSS bij kinderen. Om de ontwikkeling van PTSS bij kinderen na natuurrampen inzichtelijker te maken is het bij vervolgonderzoek aan te bevelen zoveel als mogelijk te streven naar vergelijking van gelijkaardige natuurrampen evenals het gebruik van eenduidige onderzoeksfactoren. Dit opdat adequate maatregelen kunnen worden genomen tot beperking, of zelfs beter nog, ter voorkoming van de nadelige gevolgen ervan. Aangezien sociale steun als een belangrijke beschermende factor naar voren is gekomen is het bovendien van groot belang om mensen, waar en wanneer mogelijk, voor te bereiden op rampen door informatie te verspreiden over veiligheidsmaatregelen en over de aard van de reacties van kinderen en volwassenen op de beleving van traumatische gebeurtenissen.
17
8. Literatuur
Aardbeving van L’Aquila (2009). Opgehaald op 12 mei, 2009, van http://nl.wikipedia.org/wiki/Aardbeving_van_L%27Aquila.
American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed., text revision). Washington DC.
Baardewijk van, Y, (2009). Zelfrapportage van psychopathische trekken bij kinderen. Opgehaald op 22 mei, 2009, van http://www.psynip.nl/upload6/forens/Yoast.pdf.
Beauchesne, M.A., Kelley, B. R., Patsdaughter C, A., & Pickard J. (2002). Attack on America, Children’s reactions and parent’s responses. Journal of Pediatric Health Care, 16(5), 213-221.
Bellis de, M.D., Dillen van, H. (2005). Childhood Post-Traumatic Stress Disorder: An Overview. Child and Adolescent Psychiatry Clinics of North America, 14, 745-772.
Briere, J. & Elliott, D. (2000). Prevalence, Characteristics, and Long-Term Sequelae of Natural Disaster Exposure in the General Population. Journal of Traumatic Stress, 14(4), 661 -679.
Bhushan, B. & Kuman, J.S. (2007). Emotional distress and posttraumatic stress in children surviving the 2004 tsunami. Journal of Loss and Trauma, 12, 245-257.
Dyregrov, A., & Yule, W. (2006). A review of PTSD in children. Child and Adolescent Mental Health Volume, 11, 176-184.
Drury, S, S., Scheeringa, M, S., & Zeanah, C, H. (2008). The traumatic impact of Hurricane Katrina on Children in New Orleans. Child Child Adolescent Psychiatry, 17, 685-702.
Frerks, G. (2008). Niets natuurlijks aan een natuurramp. Leven met onzekerheid. Opgehaald op 12 mei, 2009, van http://library.wur.nl/file/wurpubs/wurpublikatie 1370983 001.pdf. 18
Gaffney, D. A. (2006). The aftermath of Disaster: Children in Crisis. Journal of Clinical Psychology, 62 (8), 1001-1016.
Gaffney, D, A. (2008). Families, Schools and Disaster. The mental health consequences of Catastrophic Events. Fam Community Health, 31(1), 44-53.
Groome, D., & Soureti A. (2004). Post-traumatic stress disorder and anxiety symptoms in children exposed to the 1999 Greek earthquake. British Journal of Psychology, 95, 387-397.
Herbert, M. (1999). Posttraumatische stress bij kinderen. HB Uitgevers.
Hodgkinson P.E., & Stewart, M. (1998). Coping with Catastrophe. A handbook of postdisaster psychosocial aftercare (2nd ed.). New York: Routlegde.
McDermott B,M,C., & Palmer, L,J. (2002) Post disaster emotional distress, depression and event-related variables; Findings across child and adolescent development stages. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 36(6), 754-761.
Laor N., Wolmer, L., Kora, M., Yucel, D., Spirman S., & Yazgan, Y. (2002). Posttraumatic, Dissociative and Grief Symptoms in Turkish Children Exposed to the 1999 Earthquakes. The journal of nervous and mental disease, 190 (12) 824 – 832.
Lonigan, C, J., Shannon, M, P., Pharm, D., Taylor, C. M., Finch, A,J., Floyd, R., & Sallee, F, R. (1994). Child Exposed to Disaster: II, Risk-Factors for the Development of Post-Traumatic Symptomatology. Child Adolescent Psychiatry, 33(1), 94-105.
Oxfam (2007). Oxfam: aantal natuurrampen verviervoudigd, de Pers. Opgehaald op 12 mei, 2009, van http://www.depers.nl/buitenland/126272/ Natuurrampen-verviervoudigd.html.
Pine, D, S., & Cohen, J, A. (2002). Trauma in Children and Adolesecents: Risk and Treatment of Psychiatric Sequelae. Society of Biological Psychiatry, 51, 519-531.
19
Pynoos, R.S., Nader, K., Frederick, C., Gonda, L., Stuber, M. (1987). Grief reactions in school age children following a sniper attack at school. Israeli Journal of Psychiatry and Related Sciences, 24, 53-63.
Pynoos, R.S., & Goenjian A. (1993). Post-traumatic stress reactions in children after the 1988 Armenian Earthquake. Psychiatry, 163, 239 – 247.
Russoniello C, V., Skalko T, K., & Obrien, K. (2002). Childhood post-traumatic disorder and its effects to cope after hurricane Floyd. Behavioural Medicine, 28 (2), 22-29.
Salmon, K., & Bryant, R.A. (2002). Posttraumatic Stress Disorder in Children. The influence of developmental factors. Clinical Psychology Review, 22, 163-188.
Swenson, C, C., Conway, F,S, Powel, M, P., Stokes, S.J., Foster, K, Y., & Belter R.W. (1996). Impact of a natural disaster on preschool children: Adjustment 14 months after a hurricane. American Journal of Orthopsychiatry, 66(1), 122-130.
Terr L, C. (1983). Chowchilla revisited: The effects of psychich trauma four years later after a school-bus kidnapping. American Journal of Psychiatry, 140, 1543 – 1550.
Weems, C, F., Watts, S, E., Marsee, M, Taylor, L, K., Costa, N, M., Cannon, M, F., Carrion, V, G.,& Pina, A, A. (2007). The psychosocial impact of Hurricane Katrina: Contextual differences in psychological symptoms, social support, and discrimination. Behaviour Research and Therapy, 45, 2295-2306.
Weisaeth, L. (1998). Vulnerability and protective factors for posttraumatic stress disorder. Psychiatry & Clinical Neurosciences Supplement, 52, S83-S88.
Wooding, S., & Raphael, B. (2004). Psychological Impact of Disasters and Terrorism on Children and Adolescents: Experiences from Australia. Prehosp Disast Med, 19(1), 10-20.
.
20
