De Invloed van Hechting op de Ontwikkeling van Posttraumatische Stress Stoornis bij Slachtoffers van Misbruik

De Invloed van Hechting op de Ontwikkeling van Posttraumatische Stress Stoornis bij Slachtoffers van Misbruik Lise Swinkels

Studentnummer: 5961785 Supervisor: Thomas Ehring Bachelorthese 1

Abstract

Een aanzienlijk deel van de slachtoffers van misbruik in de jeugd ontwikkelt chronische PTSS. Het type hechtingsstijl is mogelijk een factor die kan verklaren waarom sommige mensen wel PTSS ontwikkelen na misbruik en anderen niet. Dit literatuuroverzicht onderzoekt de invloed van hechting op de ontwikkeling van PTSS bij slachtoffers van misbruik. Ten eerste wordt de relatie tussen hechting en PTSS bij slachtoffers van misbruik onderzocht. Hechting blijkt overwegend gerelateerd aan PTSS. Veilige hechting bleek negatief gerelateerd en angstige, vermijdende en gepreoccupeerde hechting positief gerelateerd aan het aantal PTSS symptomen na misbruik. Er is nog geen eenduidig bewijs voor de relatie tussen onverwerkte hechting en PTSS symptomen. Vervolgens wordt onderzocht of hechting als moderator of mediator van de relatie tussen misbruik en PTSS fungeert. Er is bewijs voor een moderator evenals voor een mediator effect van hechting. Echter, gegeven de hechtingstheorie van Bowbly lijkt een mediator effect aannemelijker. Geconcludeerd kan worden dat hechting van invloed is op de relatie tussen misbruik en PTSS.

2

Inhoudsopgave

De Invloed van Hechting op de Ontwikkeling van Posttraumatische Stress Stoornis bij Slachtoffers van Misbruik.........................................................................................................................................4

Theorieën over Hechting......................................................................................................................6

De Relatie tussen Hechting en Posttraumatische Stress Stoornis bij Slachtoffers van Misbruik.........8

Hechting als Moderator of Mediator van de Relatie tussen Misbruik en de Ontwikkeling van Posttraumatische Stress Stoornis........................................................................................................11

Discussie.............................................................................................................................................14

Literatuurlijst......................................................................................................................................19

3

De Invloed van Hechting op de Ontwikkeling van Posttraumatische Stress Stoornis bij Slachtoffers van Misbruik Meer dan dertien procent van de vrouwen en twee procent van de mannen is seksueel misbruikt in de jeugd en/of adolescentie (Molnar, Buka, & Kessler, 2001). De psychologische gevolgen hiervan kunnen aangrijpend zijn voor de slachtoffers. Een veelvoorkomend psychiatrisch probleem dat geassocieerd wordt met interpersoonlijke trauma's zoals seksueel misbruik is Posttraumatische Stress Stoornis (PTSS) (Elwood, & Williams, 2007). De diagnose PTSS wordt gesteld wanneer een cliënt een traumatische gebeurtenis heeft meegemaakt en daarnaast last heeft van symptomen van herbeleving, hyperarousal en vermijding (APA, 1994). Voorbeelden van symptomen van herbeleving zijn terugkerende angstaanjagende dromen over het trauma of terugkerende angstaanjagende en intrusieve beelden, gedachten en waarnemingen van het trauma. Voorbeelden van symptomen van hyperarousal zijn concentratieproblemen of irritatie en uitbastingen van boosheid. Verder zijn vermijding van gedachtens, gevoelens of gesprekken en daarnaast activiteiten, plaatsen en mensen geassocieerd met het trauma, voorbeelden van symptomen van vermijding (APA, 1994). Uit prevalentie onderzoek blijkt dat 48%-85% van de slachtoffers van misbruik in de jeugd last heeft van chronische PTSS (Kessler, Sonnega, Bromet, Hughes, & Nelson, 1995). Toch blijkt een aanzienlijk deel van de slachtoffers van misbruik geen PTSS te ontwikkelen. Mogelijk bestaat er een factor die kan verklaren waarom sommige mensen wel PTSS ontwikkelen na misbruik en anderen niet. Uit eerder onderzoek is gebleken dat onveilige hechting een rol speelt bij de ontwikkeling van PTSS bij een populatie van oorlogsgevangenen, oorlogsveteranen en overlevenden van de Holocaust (Declercq, & Palmens, 2006). Mogelijk is hechting van invloed op de ontwikkeling van PTSS bij een populatie van slachtoffers van misbruik. Theorieën omtrent hechting worden verder uiteengezet in paragraaf één. Een relatie tussen hechting en PTSS is aannemelijk. Onveilige hechting hangt namelijk samen met problemen in de emotieregulatie (Bartholomew, & Horowitz, 1991), hetgeen ervoor zorgt dat het individu minder goed instaat is om een traumatische gebeurtenis emotioneel te verwerken. Bovendien stelt Bowlby (1973) dat emotieregulatie in de vroege interactie tussen kind en primaire verzorger, ookwel de hechtingsrelatie, wordt aangeleerd. Daarnaast blijkt dat PTSS eveneens samenhangt met problemen in de emotieregulatie. Mensen met PTSS hebben moeite met het beschrijven en begrijpen van emoties en met het flexibel toepassen van emotieregulatie strategieën (Monson, Price, Rodriguez, Ripley, & Warner, 2004; Stubenbort, Greeno, Mannarino, & Cohen, 2002; Tull, Barrett, McMillan, & Roemer, 2007). Tevens is er bewijs dat onveilige hechting met een verminderd gevoel van sociale steun samenhangt (Bartholomew, & Horowits, 1991), hetgeen ook bij PTSS voorkomt. Aanhangers van de hechtingstheorie stellen dat onveilige hechting 4

het resultaat is van vroege interacties tussen verzorger en kind waarbij de verzorger minder responsief is en het vertrouwen in anderen schaadt (Bartholomew, & Horowitz, 1991; Bowlby, 1969/1982). Mensen met PTSS hebben ook een verminderd vertrouwen in anderen en moeite met interpersoonlijke relaties (Stewart, 1996). Als blijkt dat hechting en PTSS samenhangt bij slachtoffers van misbruik zijn er op theoretisch niveau twee verklaringen mogelijk. Ten eerste kan hechting als moderator van de relatie tussen misbruik en PTSS optreden. Een moderator is een kwalitatieve of kwantitatieve variabele welke de richting en/of sterkte van het verband tussen een onafhankelijke en afhankelijke variabele bepaalt (Baron, & Kenny, 1986). In het geval van moderatie is onveilige hechting een risicofactor voor de ontwikkeling van PTSS na misbruik. Daarnaast zou veilige hechting in dit geval beschermend werken tegen de ontwikkeling van PTSS na misbruik, vanwege een adequate emotieregulatie en vertrouwen in interpersoonlijke relaties van een individu. Ten tweede kan hechting een mediator zijn. Een mediator is een causaal mechanisme dat verantwoordelijk is voor de relatie tussen de onafhankelijke en afhankelijke variabele (Baron, & Kenny, 1986). In dit geval verandert hechting na een interpersoonlijk trauma als misbruik met als gevolg PTSS. Uit eerder onderzoek blijkt dat onveilige hechting een veelvoorkomend gevolg van misbruik in de jeugd is (Alexander, 1992). Een dergelijk interpersoonlijk trauma kan het vertrouwen in sociale relaties schaden, hetgeen belangrijk is voor een veilige hechting. Bovendien kan een traumatische gebeurtenis de mentale representatie van jezelf en anderen aantasten (Bowlby, 1969/1982). Het bovenstaande suggereert dat de hechting kan veranderen na misbruik. Mogelijk fungeert hechting als een mediator van de relatie tussen misbruik en de ontwikkeling van PTSS, hetgeen overeenkomt met de hechtingstheorie van Bowlby (1969/1982). Bowlby stelt namelijk dat het hechtingssysteem bij gevaar of angst wordt geactiveerd. Bij onvoldoende steun en geruststelling door de verzorger blijft het kind onrustig en heeft last van stress/onrust. Wanneer dit van lange duur is, kan het kind onveilig gehecht raken (Bowlby, 1969/1982). Bovenstaande verklaringen geven geen eenduidige aanwijzing met betrekking tot de rol van hechting bij de ontwikkeling van PTSS na misbruik. Mogelijk fungeert hechting als risico- of beschermende factor (moderator) voor de ontwikkeling van PTSS. Daarentegen kan hechting ook een causaal mechanisme (mediator) zijn, hetgeen ervoor zorgt dat een individu PTSS ontwikkelt na misbruik. Middels dit literatuuroverzicht wordt de invloed van hechting op de ontwikkeling van PTSS bij slachtoffers van misbruik onderzocht. Kennis omtrent de rol van hechting op PTSS na misbruik is vooral van belang voor de ontwikkeling van een theoretisch model. Het geeft inzicht over de mechanismen en beschermende-, en risicofactoren van PTSS. Mogelijk is de hechtingstheorie van Bowlby (1969/1982) bruikbaar bij het begrijpen van de rol van hechting. Als blijkt dat hechting een mediator van de relatie tussen misbruik en PTSS is, dan heeft dit mogelijk 5

implicaties voor de behandeling van PTSS. In dit geval zou behandeling zich kunnen richten op de verandering van hechting om zo PTSS symptomatologie te verlagen. In de eerste paragraaf worden theorieën omtrent hechting uiteengezet. Mogelijk biedt de hechtingstheorie perspectief voor het begrijpen van de relatie tussen hechting en PTSS. Vervolgens wordt met behulp van de tweede paragraaf de relatie tussen hechting en PTSS bij slachtoffers van misbruik in de jeugd onderzocht. Tot slot wordt in de derde paragraaf onderzocht of hechting als moderator of mediator van de relatie tussen misbruik en de ontwikkeling van PTSS fungeert, opdat duidelijk wordt wat de invloed van hechting is op de ontwikkeling van PTSS bij slachtoffers van misbruik in de jeugd.

Theorieën over Hechting Theorieën omtrent hechting worden in deze paragraaf nader besproken, zodat duidelijk wordt wat hechting in de in dit literatuuroverzicht besproken onderzoeken inhoudt. Volgens Bowlby (1969/1982) is hechting een overlevingsmechanisme dat een kind aanmoedigt, toenadering te zoeken bij zijn of haar verzorgers. Bowlby veronderstelt dat wanneer er gevaar heerst of het kind voelt zich bedreigd, het hechtingssysteem wordt geactiveerd waardoor het kind toenadering zoekt bij de verzorger. Adequate en sensitieve reacties van de verzorger zorgen vervolgens voor deactivatie van het hechtingssysteem, opdat het kind zich veilig en gerustgesteld voelt. Daarentegen zorgt een niet-adequate respons van de verzorger er volgens Bowlby voor dat het kind niet gerustgesteld wordt en in een state of distress blijft. Deze vroege interacties tussen de verzorger en het kind worden geïnternaliseerd, ookwel internal working models genoemd (Bowlby, 1973) en bevatten representaties over jezelf en anderen. Verondersteld wordt dat het relatief stabiele schema’s zijn, die van invloed zijn op de waarneming van de externe wereld. De manier waarop een persoon zichzelf en anderen heeft geïnternaliseerd in een working model, bepaalt hoe hij of zij om gaat met stress en emotieregulatie strategieën (Bowlby, 1973) en is bepalend voor het interpersoonlijk contact tot in de volwassenheid (Main, Kaplan, & Cassidy, 1985). Ainsworth, Blehar, Waters en Wall (1978) onderscheidden een veilige, vermijdende en afwerende (ambivalent-vermijdende) hechtingsstijl bij kinderen. Main en Solomon (1986) voegden hieraan de gedesorganiseerde hechtingsstijl toe. Het bleek dat hechting doorwerkt tot in de volwassenheid. In perioden van stress en dreiging zoeken volwassenen net als kinderen, naar geruststelling en veiligheid bij een hechtingsfiguur (Ainsworth, 1989). Gebaseerd op Bowlby’s theorie (1973) over internal working models, introduceerde Bartholomew (1990) het four-category model of adult attachment. Dit model bestaat uit een veilige, gepreoccupeerde, vermijdende en angstige hechtingsstijl, welke op twee onderliggende dimensies, namelijk het model of self (angst) en model of other (vermijding) is gebaseerd (Bartholomew, & Horowitz, 1991). Bij een veilige 6

hechting is er sprake van een positief model of self en model of other. Veilig gehechte individuen hebben een gevoel van eigenwaarde en vertrouwen in intieme relaties. Bij een gepreoccupeerde hechting is er sprake van een negatief model of self en een positief model of other. Mensen met een gepreoccupeerde hechtingsstijl willen heel graag door anderen geaccepteerd en gewaardeerd worden en zoeken op deze manier naar veiligheid. Bij een vermijdende hechting is sprake van een positief model of self en een negatief model of other. Mensen met deze hechtingsstijl vinden onafhankelijkheid erg belangrijk en willen afhankelijkheid van anderen vermijden. Tot slot hebben mensen met een angstige hechting een negatief model of self en een negatief model of other en vermijden zij intimiteit uit angst voor pijn, afwijzing en verlies. Verder onderscheidden Brennan, Clark en Shaver (1998) romantische hechtingsstijlen, welke betrekking hebben op de romantische relaties van volwassenen. Hieronder vallen de dimensies vermijding en angst, met de hechtingsstijlen: angstig, afhankelijk en nabijheid. In dit literatuuroverzicht wordt voornamelijk naar de hechtingsstijlen van Bartholomew (1990) verwezen. Deze hechtingsstijlen worden gemeten met de volgende zelf-rapportage vragenlijsten: Relationship Questionnaire (RQ, Bartholomew, & Horowitz, 1991) en Attachment Style Questionnaire (ASQ, Feeney, Noller, & Hanrahan, 1994). Daarnaast is het Adult Attachment Interview (AAI, George, Kaplan, & Main, 1985) een veelgebruikt semi-gestructureerd interview, hetgeen de kwaliteit van de relatie van een individu met een belangrijk persoon voorspelt aan de hand van de aan hechting gerelateerde autobiografische herinneringen van de kindertijd. Dit interview onderscheidt naast de drie genoemde hechtingsstijlen in de volwassenheid (veilig, vermijdend en gepreoccupeerd) een categorie onverwerkte (unresolved) hechting (vergelijkbaar met gedesorganiseerde kinderen). Personen worden als 'onverwerkt' gecategoriseerd wanneer zij mentaal gedesorganiseerd of gedesoriënteerd zijn tijdens confrontatie met hun traumatische ervaring (Bailey, Moran, & Pederson, 2007). Een voorbeeld van een gestructureerd interview is het Family Attachment Interview (FAI, Bartholomew, & Horowitz, 1991), hetgeen herinneringen aan de ouder/hechtingsfiguur, evenals algemene hechtingspatronen, meet. Vragenlijsten gebaseerd op de hechtingsstijlen van Ainsworth et al. (1978) zijn de Adult Attachment Scale en Revised Adult Attachment Scale (AAS; RAAS, Collins, & Read, 1990), hetgeen de relatie van de persoon met de huidige partner en andere intieme relaties meet. Een voorbeeld van een veelgebruikte vragenlijst die de romantische hechtingsstijlen van Brennan et al. (1998) meet, is de Experiences in Close Relationships Scale (ECR). In het kader van de hechtingstheorie is te verwachten dat hechting samenhangt met PTSS bij personen met een geschiedenis van misbruik. Hechting is bepalend voor de emotieregulatie en interpersoonlijke relaties van een individu (Alexander, 1992; Bartholomew, & Horowitz, 1991). Onveilige hechting is mogelijk een risicofactor voor de ontwikkeling van PTSS, omdat een onveilig 7

gehecht individu minder in staat is om traumatische ervaringen te verwerken. Eerst is van belang te onderzoeken of er een relatie is tussen hechting en PTSS bij misbruik in de jeugd, dit wordt middels de volgende paragraaf onderzocht.

De Relatie tussen Hechting en Posttraumatische Stress Stoornis bij Slachtoffers van Misbruik In het kader van de hechtingstheorie van Bowlby (1969/1982) is te verwachten dat hechting gerelateerd is aan PTSS na misbruik. Zowel hechting als PTSS blijken samen te hangen met problemen in de emotieregulatie en een verminderd vertrouwen in interpersoonlijke relaties (Bartholomew, & Horowitz, 1991; Stewart, 1996; Stubenbort, Greeno, Mannarino, & Cohen, 2002). Eerder onderzoek van Declercq en Palmens (2006) vond reeds bewijs voor de relatie tussen hechting en PTSS bij oorlogsslachtoffers. Middels deze paragraaf wordt onderzocht of er tevens een relatie is tussen hechting en PTSS bij slachtoffers van misbruik. De hieronder te bespreken onderzoeken naar de relatie tussen hechting en PTSS kunnen worden onderverdeeld in twee groepen. De eerste groep onderzoeken gaat over de samenhang tussen veilige/onveilige hechting en PTSS. Vervolgens gaat de tweede groep onderzoeken over de samenhang tussen onverwerkte hechting en PTSS. O'Connor en Elklit (2008) onderzochten de associatie tussen PTSS en hechting in de volwassenheid bij een populatie bestaande uit studenten. Deelnemers met en zonder traumatische ervaringen vulden vragenlijsten in over de aanwezigheid van trauma en PTSS symptomen; hechting werd gemeten. Veilige hechting bleek negatief gerelateerd, en angstige en vermijdende hechting positief gerelateerd aan het aantal PTSS symptomen. Gepreoccupeerde hechting bleek niet gerelateerd aan het aantal PTSS symptomen. De onderzoekers concludeerden dat veilige hechting mogelijk een beschermende factor is tegen de ontwikkeling van PTSS. Wederom is een associatie tussen hechting en PTSS gevonden, maar deze resultaten hebben betrekking op verschillende typen trauma's en niet specifiek op interpersoonlijke trauma's als misbruik. Alexander, Anderson, Brand, Schaeffer, Grelling en Krezt (1998) onderzochten of hechting in de volwassenheid gerelateerd is aan psychopathologie bij overlevenden van incest. Naast hechting en PTSS symptomatologie werd eveneens algemene psychologische symptomatologie gemeten middels de Symptom Checklist-10 (Hoffmann, & Overall, 1978). De onderzoekers vonden een associatie tussen hechting en psychologische symptomen, daarentegen vonden zij geen associatie tussen hechting en PTSS symptomen. Angstige deelnemers hadden meer psychologische symptomen vergeleken met veilige en vermijdende deelnemers. De onderzoekers concludeerden dat hechting gerelateerd is aan psychologische symptomatologie. Het bovenstaande in acht genomen, is het belangrijk om te vermelden dat de gevonden PTSS symptomen in het onderzoek van Alexander et al. (1998) de klinische norm niet bereikten. 8

Bekend is dat PTSS symptomen kunnen verdwijnen naar mate de tijd verstrijkt (Finkelhor, 1990). Hechting bleek alleen gerelateerd aan psychologische symptomen bij slachtoffers van incest. Wellicht wordt er wel een relatie tussen hechting en PTSS gevonden wanneer PTSS symptomen de klinische norm bereiken. Deze relatie werd nogmaals door Muller, Sicoli en Lemieux (2000) onderzocht bij volwassen slachtoffers van misbruik in de jeugd. Misbruik geschiedenis, PTSS symptomen en hechting werd gemeten. Uit de resultaten bleek dat deelnemers met een angstige en gepreoccupeerde hechtingsstijl meer PTSS symptomen hadden, vergeleken met vermijdende en veilige gehechte deelnemers. Een negatief model of self, hetgeen aanwezig is bij mensen met een angstige en gepreoccupeerde hechtingsstijl, bleek eveneens met PTSS symptomen samen te hangen. De onderzoekers concludeerden dat er een relatie is tussen onveilige hechting en PTSS symptomen. In het verlengde hiervan vonden Aspelmeier, Elliott en Smith (2007) en Sandberg (2010) eveneens een samenhang tussen hechting en PTSS bij slachtoffers van misbruik in de jeugd. Zowel Aspelmeier et al. (2007) als Sandberg (2010) namen vragenlijsten af over trauma geschiedenis, PTSS symptomen en hechting bij vrouwelijke studenten met en zonder misbruik in de jeugd. Uit de resultaten van Aspelmeier et al. (2007) bleek dat veilige hechting geassocieerd werd met minder PTSS symptomen en gepreoccupeerde en angstige hechting met meer PTSS symptomen. Vermijdende hechting bleek niet geassocieerd met PTSS symptomen. Uit de resultaten van Sandberg (2010) bleek veilige hechting negatief gerelateerd, en gepreoccupeerde en angstige hechting positief gerelateerd aan het aantal PTSS symptomen. Hieronder volgen drie onderzoeken over de relatie tussen onverwerkte hechting en PTSS bij slachtoffers van misbruik. Onderzoek van Bakenmans-Kranenburg en Van Ijzendoorn (2009) voegde hieraan toe dat ook onverwerkte hechting aan PTSS na misbruik gerelateerd is. Bij een klinische populatie bestaande uit slachtoffers van misbruik in de jeugd werd PTSS symptomen en hechting (middels het AAI) gemeten. Uit de resultaten bleek dat volwassenen met PTSS en een geschiedenis van misbruik meestal onverwerkte gehecht waren. Bailey et al. (2007) en Pierrehumbert, Torrisi, Glatz, Dimitrova, Heinrichs en Halfon (2009) deden onderzoek naar de relatie tussen onverwerkte hechting en PTSS symptomen bij slachtoffers van misbruik in de jeugd. Deze relatie werd niet gevonden. Bailey et al. (2007) namen vragenlijsten af over trauma geschiedenis, onverwerkte hechting (middels het AAI), PTSS symptomen en complexere trauma symptomen zoals: dissociatie, affectieve instabiliteit, problemen met de identiteit, negatieve relaties en zelfbeschadiging (Morey, 1991). De onderzoekers vonden een relatie tussen een onverwerkte hechting en complexe trauma symptomen bij een risicogroep van adolescente moeders met een verleden van misbruik. Onverwerkte hechting bleek geassocieerd met een verhoogde mate van dissociatie, verwarring ten opzichte van de zelfidentiteit en relationele problemen. Er werd geen associatie tussen onverwerkte hechting en PTSS symptomen gevonden. 9

Daarnaast vonden Pierrehumbert et al. (2009) geen relatie tussen onverwerkte hechting en PTSS bij slachtoffers van misbruik in de jeugd, maar onverwerkte hechting bleek in deze groep wel samen te hangen met de mate van algemeen functioneren. Het onderzoek bestond uit een klinische groep bestaande uit volwassen vrouwen met een verleden van misbruik, en een controlegroep. Deelnemers uit beide groepen werd een psychiatrische screening (inclusief de GAF, Global Assessment Functioning) en een interview over hechting (AAI) afgenomen. Onverwerkte hechting bleek vaker voor te komen in de klinische groep, vergeleken met de controlegroep. Er werd geen verschil gevonden op de psychiatrische screening tussen veilige en onverwerkte hechting bij deelnemers uit de klinische groep. Wel bleek de GAF score van onverwerkt gehechte deelnemers uit de klinische groep lager, vergeleken met de score van veilige gehechte deelnemers uit de klinische groep. Uit de eerste groep onderzoeken blijkt overwegend dat hechting samenhangt met PTSS bij slachtoffers van misbruik. Veilige hechting bleek negatief gerelateerd, en angstige en vermijdende hechting positief gerelateerd aan het aantal PTSS symptomen na trauma. Angstige en gepreoccupeerde deelnemers hadden meer PTSS symptomatologie, vergeleken met vermijdende en veilige hechting. Bovendien werd er een positieve relatie gevonden tussen een negatief model of self, hetgeen voorkomt bij een angstige en gepreoccupeerde hechting, en PTSS symptomen. Daarnaast bleek uit onderzoek van Alexander et al. (1998) dat hechting samenhangt met psychologische symptomen bij slachtoffers van incest. Deze onderzoekers vonden daarentegen geen associatie tussen hechting en PTSS, hetgeen mogelijk wordt verklaart doordat de gevonden PTSS symptomen in het betreffende onderzoek de klinische norm niet bereikten. Uit de tweede groep onderzoeken blijkt dat er geen eenduidig bewijs is gevonden voor een relatie tussen onverwerkte hechting en PTSS bij slachtoffers van misbruik. Uit slechts één onderzoek bleek dat onverwerkte hechting samenhangt met PTSS. Daarnaast bleek onverwerkte hechting enkel met complexe trauma symptomen en een verminderd niveau van algemeen functioneren samen te hangen. Mogelijk komt onverwerkte hechting ook voor bij ernstig beschadigde individuen, waarbij niet de PTSS symptomen maar andere psychiatrische symptomen (bijvoorbeeld dissociatie of kenmerken van Borderline) op de voorgrond staan. Kennis omtrent de associatie tussen hechting en PTSS geeft geen inzicht over de causale relatie tussen hechting en PTSS bij slachtoffers van misbruik. Het is nog onduidelijk op welke manier hechting samenhangt met PTSS. Mogelijk fungeert hechting als moderator of mediator van de ontwikkeling van PTSS. Negatieve gebeurtenissen kunnen de model of self van een persoon aantasten (Briere, 1992). Een mogelijk gevolg hiervan is dat een individu door een interpersoonlijk trauma onveilig gehecht raakt, hetgeen ervoor zorgt dat hij of zij PTSS ontwikkelt. Daarnaast kan hechting een beschermende- of risicofactor zijn voor de ontwikkeling van PTSS. Veilige hechting bleek al eerder een beschermende factor tegen de ontwikkeling van PTSS (O'Connor, & Elklit, 10

2008). Middels de volgende paragraaf wordt de invloed van hechting op de ontwikkeling van PTSS bij slachtoffers van misbruik onderzocht.

Hechting als Moderator of Mediator van de Relatie tussen Misbruik en de Ontwikkeling van Posttraumatische Stress Stoornis Op theoretisch niveau zijn er twee mogelijke verklaringen voor de samenhang tussen hechting en PTSS bij slachtoffers van misbruik. Ten eerst kan hechting als moderator van de relatie tussen misbruik en PTSS optreden. Dit betekent dat hechting een beschermende-, en/of risicofactor is voor de ontwikkeling van PTSS na misbruik. Hechting wordt als moderator aangewezen wanneer er een significante interactie is tussen misbruik en hechting op de ontwikkeling van PTSS (Baron, & Kenny, 1986). Ten tweede kan hechting als mediator van de relatie tussen misbruik en PTSS optreden. In dit geval verandert hechting na misbruik waardoor een individu PTSS ontwikkelt. Er moet aan vier statistische criteria worden voldaan om te spreken van een mediator effect van hechting (Baron, & Kenny, 1986). Ten eerste moet er een relatie zijn tussen de ervaring van misbruik en PTSS. Ten tweede moet misbruik gerelateerd zijn aan hechting. Ten derde moet hechting gerelateerd zijn aan PTSS, terwijl gecontroleerd wordt voor het effect van misbruik. Als laatste moet hechting de originele relatie tussen misbruik en PTSS doen afnemen. Met het oog op de hechtingstheorie van Bowlby (1969/1982) is te verwachten dat een interpersoonlijk trauma als misbruik de hechtingsrelatie van een individu verandert, met als gevolg PTSS. Middels deze paragraaf wordt onderzocht of hechting als moderator of mediator van de relatie tussen misbruik en de ontwikkeling van PTSS fungeert. Scott en Babcock (2010) onderzochten bij heteroseksuele paren of hechting in de volwassenheid de relatie tussen intiem partner geweld en de ontwikkeling van PTSS symptomen modereert. De aanwezigheid van intiem partner geweld, PTSS symptomatologie en hechting (middels de AAS) werd gemeten. Uit de resultaten bleek dat angstige en afhankelijke hechting het aantal PTSS symptomen laat toenemen bij intiem partner geweld, dit werd niet gevonden voor nabijheid. De onderzoekers concludeerden dat angstige en afhankelijke hechting de relatie tussen intiem partner geweld en PTSS symptomatologie modereert en voegden hieraan toe dat de hechtingsstijl van slachtoffers van intiem partner geweld de kwetsbaarheid voor de ontwikkeling van PTSS symptomen mogelijk bepaalt. Scott en Babcock (2010) vonden een moderator effect van hechting na intiem partner geweld. Onbekend is of een dergelijk effect ook opgaat bij een interpersoonlijke trauma als misbruik. Elwood en Williams (2007) onderzochten of romantische hechting de ontwikkeling van PTSS modereert na misbruik in de volwassenheid. Studenten namen deel aan het onderzoek. Alle 11

deelnemers vulden vragenlijsten in over de aanwezigheid van misbruik na het 14e levensjaar, PTSS cognities, PTSS symptomatologie en romantische hechting. De onderzoekers namen PTSS cognities en romantische gehechtheid tegelijk mee in de regressie analyse. Uit de resultaten bleek dat angstige en vermijdende hechting gerelateerd is aan de ontwikkeling van PTSS symptomen bij misbruikte deelnemers, maar hechting bleek de relatie tussen misbruik in de volwassenheid en PTSS niet te modereren. Verder bleek dat PTSS cognities een beter voorspeller waren voor PTSS symptomen na misbruik. Elwood en Williams (2007) vonden geen moderator effect van romantische hechtingsstijlen na misbruik in de volwassenheid. Wellicht wordt er wel een effect gevonden van hechting in de volwassenheid na de ervaring van misbruik in de jeugd. Aspelmeier et al. (2007) onderzochten of hechting de relatie tussen misbruik in de jeugd en PTSS symptomen modereert. Studenten met en zonder misbruik in de jeugd vulden vragenlijsten in over misbruik geschiedenis, PTSS symptomen en hechting. Uit de resultaten bleek dat een hoge score op veilige hechting en een lage score op gepreoccupeerde en angstige hechting geassocieerd was met minder PTSS symptomen voor deelnemers met en zonder misbruik. Dit bleek niet het geval voor vermijdende hechting. De onderzoekers vonden een moderator effect van veilige hechting en concludeerden dat veilige hechting tegen de negatieve gevolgen van misbruik in de jeugd beschermt. Daarnaast vonden Stovall-McClough en Cloitre (2006) een moderatie effect van onverwerkte hechting bij een populatie van vrouwen met misbruik in de jeugd. Misbruik geschiedenis, PTSS symptomen en hechting (middels het AAI) werd gemeten. Uit de resultaten bleek dat onverwerkte hechting de kans op PTSS na misbruik met factor 7.5 vergroot, vergeleken met veilige, vermijdende en gepreoccupeerde hechting. De onderzoekers concludeerden dat onverwerkte hechting een voorspeller is voor de ontwikkeling van PTSS na misbruik. Uit de hierboven beschreven onderzoeken blijkt wederom dat onveilige hechting gerelateerd is aan de ontwikkeling van PTSS symptomen. Er is evidentie dat angstige en afhankelijke hechting de relatie tussen intiem partner geweld en PTSS symptomatologie modereert. Daarnaast bleek uit onderzoek met een populatie van deelnemers met misbruik in de jeugd, dat veilige en onverwerkte hechting de ontwikkeling van PTSS modereert. Slechts één onderzoek vond geen moderatie effect van romantische hechting na misbruik in de volwassenheid. Hechting lijkt de relatie tussen misbruik en PTSS te modereren. Daarentegen is ook te verwachten dat interpersoonlijke traumatische gebeurtenissen een effect hebben op het hechtingssysteem van een individu (Sandberg, 2010). Misbruik doet inbraak op de interpersoonlijke verwachtingen welke worden geleerd en opgeslagen in het hechtingssysteem (Bowlby, 1973). In het kader van de hechtingstheorie is het daarom aannemelijk dat hechting ook een mediator is van de relatie tussen misbruik en PTSS. 12

Shapiro en Levendosky (1999) onderzochten of hechting als mediator van de relatie tussen misbruik en PTSS optreedt. Vrouwelijke adolescenten met en zonder misbruik in jeugd namen deel aan het onderzoek en vulden vragenlijsten over misbruik geschiedenis, PTSS symptomen en hechting in. Er was voldaan aan de vier statistische criteria voor een mediator effect van Baron en Kenny (1986). De onderzoekers concludeerden dat de kwaliteit van hechting een mediator is van de relatie tussen misbruik in de jeugd en de mate van PTSS symptomen. Daarnaast vonden Roche, Runtz, en Hunter (1999) en Twaite en Rodriguez-Srednicki (2004) eveneens bewijs voor een mediatie effect van hechting op de relatie tussen misbruik en PTSS symptomen. Roche et al. (1999) onderzochten dit bij een populatie van vrouwelijke studenten met en zonder misbruik in de jeugd. Misbruik geschiedenis, PTSS symptomen en hechting werd gemeten. Er was voldaan aan de vier statistische criteria voor een mediator effect van Baron en Kenny (1986). Uit de resultaten bleek veilige, gepreoccupeerde, vermijdende en angstige hechting PTSS symptomen te voorspellen. Twaite en Rodriguez-Srednicki (2004) onderzochten het mediator effect bij een algemene populatie volwassenen met en zonder misbruik in de jeugd, hetgeen de generalisatie van de resultaten ten goede komt. Misbruik geschiedenis, PTSS symptomen en hechting werd gemeten. Er was voldaan aan de vier statistische criteria voor een mediator effect van Baron en Kenny (1986). Uit de resultaten bleek dat hechting als mediator van de relatie tussen misbruik in de jeugd en PTSS optreedt. Uit de bovenstaande onderzoeken blijkt overwegend dat hechting een mediator van de relatie tussen misbruik en PTSS symptomen is. Volgend onderzoek van Sandberg et al. (2010) kijkt specifiek naar het mediator effect van angstige gehechtheid op de relatie tussen misbruik en PTSS symptomatologie bij vrouwelijke studenten met en zonder interpersoonlijk trauma. Het type trauma (misbruik/intiem partner geweld), PTSS symptomen en romantische hechting wordt gemeten. Uit de resultaten bleek dat de relatie tussen interpersoonlijk trauma en PTSS significant bleef na toevoeging van angstige hechting in de analyses. De onderzoekers concludeerden daarom dat angstige gehechtheid gedeeltelijk als mediator van de relatie tussen misbruik en PTSS symptomatologie optreedt. Angstige gehechtheid is één van de onderliggende causale mechanismen, welke verantwoordelijk is voor de relatie tussen interpersoonlijke trauma en PTSS, aldus de onderzoekers. Tot slot onderzocht Sandberg (2010) of hechting een moderator of mediator is van de relatie tussen misbruik en PTSS. Vrouwelijke studenten met en zonder een geschiedenis van misbruik in de jeugd namen deel aan het onderzoek. Misbruik geschiedenis, PTSS symptomen en hechting werd gemeten. Uit de resultaten bleek dat veilige hechting negatief gerelateerd, en gepreoccupeerde en angstige hechting positief gerelateerd is aan PTSS symptomen. De relatie tussen misbruik en PTSS symptomen bleek het sterkst voor vermijdende deelnemers. Verder bleek hechting niet gerelateerd 13

aan misbruik, hetgeen een vereiste is voor een mediatie effect (Baron, & Kenny, 1986). De onderzoekers concludeerden dat hechting geen mediator is van de relatie tussen misbruik en PTSS en dat vermijdende hechting als moderator van de relatie tussen misbruik en PTSS fungeert. Enerzijds blijkt uit de bovenstaande onderzoeken dat er bewijs is voor hechting als moderator. Uit onderzoek bleek dat angstige en afhankelijke hechting de relatie tussen intiem partner geweld en PTSS symptomatologie modereert. Daarnaast werd een moderator effect van veilige en onverwerkte hechting op de relatie tussen misbruik in de jeugd en PTSS gevonden. Eveneens bleek vermijdende hechting een moderator van de relatie tussen misbruik en PTSS. Onderzoek van Elwood en Williams (2007) vond daarentegen geen moderatie effect van romantische hechting na misbruik in de volwassenheid. Het onderzoek vond echter plaats onder een populatie studenten waarvan niet allen op het moment van het onderzoek een romantische relatie hadden, hetgeen de resultaten op de hechtingsschaal mogelijk heeft vertekend. Anderzijds blijkt uit bovenstaande onderzoeken dat hechting ook als mediator van de relatie tussen misbruik en PTSS fungeert, hetgeen in overeenstemming is met de hechtingstheorie van Bowlby (1969/1982). De kwaliteit van hechting bleek een mediator van de relatie tussen misbruik in de jeugd en de mate van PTSS symptomen. Daarnaast bleek angstige gehechtheid een van de onderliggende causale mechanismen, welke verantwoordelijk is voor de relatie tussen interpersoonlijke trauma en PTSS symptomen. Onderzoek van Sandberg (2010) vond daarentegen geen mediator effect van hechting.

Discussie Middels dit literatuuroverzicht werd de invloed van hechting op de ontwikkeling van PTSS bij slachtoffers van misbruik onderzocht. Uit onderzoek blijkt dat 48%-85% van de slachtoffers van misbruik in de jeugd last heeft van chronische PTSS (Kessler et al., 1995). Toch blijkt een aanzienlijk deel van deze slachtoffers geen PTSS te ontwikkelen. Mogelijk is hechting een factor die kan verklaren waarom sommige mensen PTSS ontwikkelen na misbruik en anderen niet. Uit de besproken onderzoeken blijkt dat hechting van invloed is op de ontwikkeling van PTSS bij slachtoffers van misbruik. Ten eerste blijkt uit vijf van de acht onderzoeken dat er een relatie is tussen hechting en PTSS bij slachtoffers van misbruik. Zo bleek dat veilige hechting negatief gerelateerd, en angstige en vermijdende hechting positief gerelateerd zijn aan het aantal PTSS symptomen na trauma. Daarnaast bleek uit drie andere onderzoeken dat angstige en gepreoccupeerde deelnemers meer PTSS symptomatologie hadden na misbruik, vergeleken met vermijdende en veilige hechting. Tot slot bleek onverwerkte hechting in één onderzoek samen te hangen met PTSS na misbruik. Daarentegen vonden twee onderzoeken geen samenhang tussen onverwerkte hechting en PTSS, maar wel tussen onverwerkte hechting en complexe trauma symptomen en de mate van algemeen functioneren. In slechts één onderzoek bleek hechting niet 14

samen te hangen met PTSS symptomen, maar wel met psychologische symptomen. Ten tweede blijkt uit vier van de vijf onderzoeken naar moderatie, dat hechting als moderator van de relatie tussen misbruik en PTSS optreedt. Uit één onderzoek bleek dat angstige en afhankelijke (romantische) hechting de relatie tussen intiem partner geweld en PTSS symptomen modereert. Daarnaast bleek veilige hechting een moderator van de relatie tussen misbruik in de jeugd en PTSS. Ook onverwerkte en vermijdende hechting bleek een moderator van de relatie tussen misbruik in de jeugd en PTSS. Slecht één onderzoek vond geen bewijs voor een moderator effect van (romantische) hechting bij slachtoffers van misbruik in de volwassenheid. Tevens tonen vier van de vijf onderzoeken naar mediatie aan dat hechting ook als mediator van de relatie tussen misbruik en PTSS optreedt. De kwaliteit van hechting bleek een mediator van de relatie tussen misbruik in de jeugd en PTSS symptomen. Eveneens werd een mediator effect van hechting op de relatie tussen misbruik in de jeugd en PTSS symptomen gevonden bij een populatie bestaande uit studenten en bij een algemene populatie volwassenen. Uit één onderzoek bleek dat angstige gehechtheid een van de onderliggende causale mechanismen, welke verantwoordelijk is voor de relatie tussen misbruik en PTSS. Daarentegen bleek slecht uit één onderzoek dat hechting geen mediator is van de relatie tussen misbruik en PTSS. Onderzoek van Alexander et al. (1998) vond geen samenhang tussen hechting en PTSS symptomen na incest. Hechting bleek hier wel samen te hangen met psychologische symptomen. Het feit dat de onderzoekers geen samenhang vonden, wordt mogelijk verklaard doordat de gevonden PTSS symptomen van deelnemers de klinische norm niet bereikten. Bekend is dat PTSS symptomatologie naar mate de tijd verstrijkt, afneemt bij slachtoffers van een trauma (Finkelhor, 1990). Bovendien blijkt uit de proefpersoonsgegevens van het betreffende onderzoek dat 92% van de deelnemers onlangs aan therapie had deelgenomen. Het is waarschijnlijk dat de PTSS symptomen ook hierdoor afgenomen zijn. Uit de overige onderzoeken bleek dat klinisch significante PTSS symptomen wel samenhangen met hechting na misbruik. Daarnaast vonden Bailey et al. (2007) geen samenhang tussen onverwerkte hechting en PTSS bij slachtoffers van misbruik in de jeugd. Daarentegen werd een dergelijke relatie wel gevonden bij BakermansKranenburg en Van Ijzendoorn (2009). Onderzoek van Bailey et al. (2007) onderzocht naast traditionele PTSS symptomen ook complexe trauma symptomen bij een populatie die bestond uit adolescente moeders met veel symptomen van borderline persoonlijkheidsstoornis. De sterke associatie tussen complexe trauma symptomen en een onverwerkt trauma heeft de associatie tussen hechting en PTSS, welke minder aanwezig was bij deze populatie, mogelijk overschaduwd (Bailey et al., 2007). Hiermee wordt bedoeld dat de variantie op PTSS laag was en en de PTSS-scores in deze populatie waren lager dan de complexe trauma-scores. Mogelijk komt onverwerkte hechting voor bij ernstig beschadigde individuen waarbij niet de PTSS symptomen maar andere 15

psychiatische symptomen (bijvoorbeeld dissociatie of kenmerken van Borderline) op de voorgrond staan. Elwood en Williams (2007) vonden als enige geen moderator effect van hechting. Uit dit onderzoek bleek dat PTSS cognities wel een voorspeller waren van PTSS symptomen. Het feit dat de onderzoekers PTSS cognities van de deelnemers meenamen in hun onderzoek naar moderatie, heeft mogelijk geresulteerd in een niet significante moderatie van hechting. Daarnaast vond Sandberg (2010) geen bewijs voor een mediator effect van hechting. Dit komt omdat de hechtingsstijlen van Bartholomew (1990) niet gerelateerd waren aan misbruik. De onderzoeker stelde dat dit komt door het gemaakte onderscheid tussen continue (refereert naar de verworven veilige gehechtheid van een individu gedurende het leven) en verdiende (refereert naar de situatie waarin een individu veilig gehecht raakt na een onveilige hechting door moeilijkheden in de ouderkindrelatie) veilige hechting. Gevallen van verdiende veilige hechting hebben de associatie tussen misbruik en gehechtheid in de analyses mogelijk verzwakt, hetgeen een mediator effect bij voorbaat al onmogelijk maakte (Sandberg, 2010). Uit de resultaten van de besproken onderzoeken in dit literatuuroverzicht blijkt dat er bewijs is voor zowel een moderator als mediator effect van hechting. Echter, met het oog op de hechtingstheorie van Bowlby (1969/1982) is te verwachten dat hechting als mediator van de relatie tussen misbruik en PTSS fungeert. Bowlby (1973) stelt namelijk dat een interpersoonlijk trauma als misbruik inbraak doet op interpersoonlijk verwachtingen, welke worden geleerd en opgeslagen in het hechtingssysteem, met als gevolg dat een individu onveilig gehecht raakt. Mogelijk speelt bij het onderscheiden van een moderator en mediator effect de factor 'leeftijd' waarop het trauma plaatsvond een rol. Wanneer misbruik in de kindertijd plaatsvindt, heeft dit wellicht een grote impact op de hechting met als gevolg dat iemand kwetsbaarder voor PTSS is. Bowlby (1969/1982) stelt ook dat langdurig negatieve interacties tussen verzorger en kind gedurende de eerste vijf levensjaren, tot een verminderde psychische gezondheid op latere leeftijd leiden. In dit geval is een mediator effect waarschijnlijker. Wanneer er sprake is van misbruik op latere leeftijd, is de gevoelige periode van hechting (Bowlby, 1969/1982) al voorbij. Bovendien wordt verondersteld dat gedurende de hechting relatief stabiele schema’s (internal working models) worden ontwikkeld, die bepalend zijn voor de emotieregulatie en interpersoonlijk contact van een individu tot in de volwassenheid (Bowlby, 1973; Main, Kaplan, & Cassidy, 1985). In dit geval is het mogelijk dat de hechting niet zozeer verandert na trauma, maar dat de hechtingsstijl die een individu gedurende het leven heeft ontwikkeld als een moderator bij de ontwikkeling van PTSS fungeert. Volgend onderzoek zou een onderscheid kunnen maken tussen misbruik op vroege en latere leeftijd. Enkele methodologische aspecten worden hieronder besproken. Hechting werd met verschillende vragenlijsten gemeten bij de genoemde onderzoeken van dit literatuuronderzoek. Het 16

is onduidelijk of de verschillende vragenlijsten over hechting samenhang vertonen, hetgeen vergelijking van de onderzoeken moeilijk maakt. Daarnaast is een punt van kritiek dat hechting vaak middels een self-report vragenlijst wordt gemeten, hetgeen kan zorgen voor respons bias en sociaal wenselijke antwoorden. Wellicht zorgen self-report vragenlijsten voor minder sterke effecten omdat mensen herinneringen en ervaringen uit het verleden moeten rapporteren. Self-report vragenlijsten missen mogelijk onbewuste mentale representaties welke worden geactiveerd bij klinische instrumenten als een vragenlijst over hechting. Ook worden vaak self-report vragenlijsten gebruikt om posttraumatische stress symptomen te meten. Dit geeft alleen informatie over hetgeen de persoon zich bewust is en wat hij of zij kiest om te rapporteren (Bailey et al., 2007). Een ander punt van kritiek is het veelvuldig gebruik van populaties bestaande uit studenten, hetgeen generalisatie naar klinische populaties moeilijk maakt. Deelnemers uit een studentenpopulatie functioneren over het algemeen beter en hebben waarschijnlijk minder extreme vormen van misbruik meegemaakt, vergeleken met deelnemers uit een klinische populatie. Daarentegen bleken de resultaten van onderzoeken onder studenten weinig af te wijken van de resultaten uit de andere onderzoeken in dit literatuuroverzicht. De steekproeven van studenten waren groot, waardoor de prevalentie van misbruik of trauma meestal tussen de 30-40% lag. Desalniettemin moet voorzichtig worden omgegaan met generalisaties van deze resultaten naar andere populaties. Daarnaast is er veel onderzoek omtrent hechting bij vrouwen gedaan, waardoor de gevonden resultaten wellicht niet generaliseerbaar zijn naar een populatie van mannen. Met in acht name van de methodologische kritiekpunten, kunnen de volgende suggesties voor vervolgonderzoek gedaan worden. Volgend onderzoek zou gebruik moeten maken van een algemene klinisch populatie, zodat uitspraak over hechting bij een klinische populatie kan worden gedaan. Mogelijk vind men met een dergelijk populatie sterkere resultaten. Ook moeten mannen met misbruik in de jeugd mee worden genomen, opdat men inzicht krijgt over hechting bij mannen. Wellicht treden sekse verschillen op en speelt hechting een andere rol bij mannen. De PTSS symptomatologie zou moeten worden onderzocht middels een gestructureerd interview dat wordt afgenomen door een erkende klinisch psycholoog, zodat respons bias afneemt. Op deze manier kan een psycholoog een gewogen klinisch oordeel geven. Volgend onderzoek kan zich bovendien richten op de rol van emotieregulatie en sociale steun bij hechting en PTSS. De theorie van Bowlby (1973) brengt emotieregulatie en sociale steun in verband met hechting. Bekend is dat PTSS met problemen in de emotieregulatie en sociale steun samenhangt (Monson et al., 2004; Stubenbort et al., 2002; Tull et al, 2007). Emotieregulatie strategieën blijken een mediator van de relatie tussen hechting en PTSS symptomen (Benoit et al., 2010). Sterker nog, onveilige hechting staat een goede emotieregulatie en vertrouwen in de beschikbaarheid van sociale steun in de weg, hetgeen van invloed is op het functioneren van 17

psychiatrische cliënten (Cloitre et al., 2008). Onderzoek hierover geeft kennis over de onderliggende mechanismen van hechting welke mogelijk een rol spelen bij de ontwikkeling van PTSS en andere psychiatrische klachten. Kennis omtrent de rol van hechting op de ontwikkeling van PTSS na misbruik is vooral van belang voor de ontwikkeling van een theoretisch model. Het geeft inzicht over de mechanismen, beschermende-, en risicofactoren van PTSS. Meer inzicht in de causale mechanismen, welke een rol spelen bij de ontwikkeling van PTSS, kunnen het herstelproces van misbruikte mensen met PTSS versnellen. Bijvoorbeeld in het geval van mediatie van hechting zou interventie zich moeten richten op de verandering van hechtingsstijlen om zo PTSS symptomatologie te verlagen. Zo bestaat er reeds de STAIR/MPE. Deze behandelmethode is specifiek ontwikkeld voor en blijkt effectief bij de behandeling van PTSS bij slachtoffers van misbruik in de jeugd. De behandeling richt zich onder andere op het bevorderen van de emotieregulatie en interpersoonlijke vaardigheden (Levitt, & Cloitre, 2005). De hechtingstheorie van Bowlby (1969/1982) fungeert als een theoretisch kader, hetgeen de impact van interpersoonlijke trauma's op de psychische gesteldheid van een individu gedeeltelijk verklaart. De ontwikkeling van het model of self vindt plaats in de hechting (Bowlby, 1973). Een traumatische ervaring in de jeugd zoals misbruik, kan zorgen voor langdurige disfuncties in het model of self (Briere, 1992). Bovendien is bekend dat een onveilige hechting vaker voorkomt bij mensen met ervaringen van misbruik in de jeugd, vergeleken met mensen die zulke ervaringen niet hebben (Carlson et al., 1989). Onderzoek in dit literatuuroverzicht voegt hieraan toe dat hechting van invloed is op de relatie tussen misbruik en de ontwikkeling van PTSS. Dit is een bevestiging van het belang van een gezonde opvoedingsomgeving tijdens de eerste levensjaren, wanneer de hechting wordt gevormd.

18

Literatuurlijst

Ainsworth, M. D. S. (1989). Attachments beyond infancy. American Psychologist, 44, 709-716. Ainsworth, M. D. S., Blehar, M. C., Waters, E., & Wall, S. (1978). Patterns of attachment: a psychological study of the strange situation. Hillsdale, NJ: Erlbaum. Alexander, P. C. (1992). Application of attachment theory to the study of sexual abuse. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60, 185-195. Alexander, P. C., Anderson, C. L., Brand, B., Schaeffer, C. M., Grelling, B. Z., & Krezt L. (1998). Adult attachment and longterm effects in survivors of incest. Child Abuse & Neglect, 22, 45-61. American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4e ed.). Washington, DC: APA. Aspelmeier, J. E., Elliott, A. N., & Smith, C. H. (2007). Childhood sexual abuse, attachment, and trauma symptoms in college females: the moderating role of attachment. Child Abuse & Neglect, 31, 549–566. Bailey, H. N., Moran, G., & Pederson, D. R. (2007). Childhood maltreatment, complex trauma symptoms, and unresolved attachment in an at-risk sample of adolescent mothers. Attachment & Human Development, 9, 139-161. Bakermans-Kranenburg, M. J., & van Ijzendoorn, M. H. (2009). The first 10,000 adult attachment interviews: distributions of adult attachment representations in clinical and non-clinical groups. Attachment & Human Development, 11, 223–263. Baron, R. M., & Kenny, D. A. (1986). The moderator-mediator variable distinction in social psychological research: conceptual, strategic, and statistical considerations. Journal of Personality and Social Psychology, 51, 1173-1182. Bartholomew, K. (1990). Avoidance of intimacy: an attachment perspective. Journal of Social and Personal Relationships, 7, 147-178. Bartholomew, K., & Horowitz, L. (1991). Attachment styles among young adults: a test of a fourcategory model. Journal of Personality and Social Psychology, 61, 226-244. Benoit, M., Bouthillier, D., Moss, E., Rousseau, C., & Brunet, A. (2010). Emotion regulation strategies as mediators of the association between level of attachment security and PTSD symptoms following trauma in adulthood. Anxiety, Stress, & Coping, 23, 101-118. Bowlby, J. (1973). Attachment and loss, Vol. 2: Separation. New York: Basic Books. Bowlby, J. (1982). Attachment and loss, Vol. 1: Attachment. New York: Basic Books. (orginele versie gepubliceerd in 1969). Brennan, K. A., Clark, C. L., & Shaver, P. R. (1998). Self-report measurement of adult attachment: 19

an integrative overview. In Simpson & Roles (Eds.), Attachment theory and close relationships (pp. 46-76). New York: Guilford. Briere, J. (1992). Child abuse trauma: theory and treatment of the lasting effects. Newbury Park, CA: Sage. Carlson, V., Cicchetti, D., Barnett, D., & Braunwald, K. (1989). Disorganized/disoriented attachment relationships in maltreated infants. Developmental Psychology, 25, 525-531. Cloitre, M., Stovall-McClough, C., Zorbas, P., & Charuvastra, A. (2008). Attachment organization, emotion regulation, and expectations of support in a clinical sample of women with childhood abuse histories. Journal of Traumatic Stress, 21, 282–289. Collins, N. L., & Read, S. J. (1990). Adult attachment, working models, and relationship quality in dating couples. Journal of Personality & Social Psychology, 58, 644-663. Declercq, F., & Palmans, V. (2006). Two subjective factors as moderators between critical incidents and the occurence of posttraumatic stress disorders: adult attachment and the perception of social support. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 79, 323-337. Elwood, L. S., & Williams, N. L. (2007). PTSD-related cognitions and romantic attachment style as moderators of psychological symptoms in victims of interpersonal trauma. Journal of Social and Clinical Psychology, 26, 1189–1209. Fearon, R. M. P., & Mansell, W. (2001). Cognitive perspectives on unresolved loss: insights from the study of PTSD. Bulletin of the Menninger Clinic, 65, 380–396. Feeney, J. A., Noller, P., & Hanrahan, M. (1994). Assessing adult attachment. In M. B. Sperling, & W. H. Berman (Eds.), Attachment in Adults (pp. 128-154). New York: The Guilford Press. Finkelhor, D. (1990). Early and long-term effects of child sexual abuse: an update. Professional Psychology: Research and Practice, 21, 325-330. George, C., Kaplan, N., & Main, M. (1985). The adult attachment interview. Ongepubliceerd manuscript, University of California, Berkeley. Hoffmann, N. G., & Overall, P. B. (1978). Factor structure of the SCL-90 in a psychiatric population. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 46, 197-207. Kessler, R. C., Sonnega, A., Bromet, E., Hughes, M., & Nelson, C. (1995). Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry, 52, 10481060. Levitt, J. T., & Cloitre, M. (2005). A clinician's guide to STAIR/MPE: treatment for PTSD related to childhood abuse. Cognitive and Behavioral Practice, 12, 40-52. Main, M., Kaplan, N., & Cassidy, J. (1985). Security in infancy, childhood, and adulthood: a move to the level of representation. Monographs of the Society of Research in Child Decelopment, 50, 66-104. 20

Main, M., & Solomon, J. (1986). Discovery of an insecure-disorganized/disoriented attachment pattern. In T. B. Brazelton & M. W. Yogman (Eds.), Affective development in infancy (pp. 95-124). Norwood, NJ: Albex Publishing. Molnar, B. E., Buka, S. L., & Kessler, R. C. (2001). Child sexual abuse and subsequent psychopathology: results from the National Comorbidity Survey. American Journal of Public Health, 91, 753-760. Monson, C. M., Price, J. L., Rodriguez, B. F., Ripley, M. P., & Warner, R. A. (2004). Emotional deficits in military-related PTSD: an investigation of content and process disturbances. Journal of Traumatic Stress, 17, 275-279. Morey, L. C. (1991). The Personality Assessment Inventory: professional manual. Odessa, FL: Psychological Assessment Resources. Muller, R. T., Sicoli, L. A., & Lemieux, K. E. (2000). Relationship between attachment style and posttraumatic stress symptomatology among adults who report the experience of childhood abuse. Journal of Traumatic Stress, 13, 321-332. O’Connor, M., & Elklit, A. (2008). Attachment styles, traumatic events, and PTSD: a crosssectional investigation of adult attachment and trauma. Attachment & Human Development, 10, 59–71. Pierrehumbert, B., Torrisi, R., Glatz, N., Dimitrova, N., Heinrichs, M., & Halfon, O. (2009). The influence of attachment on perceived stress and cortisol response to acute stress in women sexually abused in childhood or adolescence. Psychoneuroendocrinology, 34, 924-938. Roche, D. N., Runtz, M. G., & Hunter, M. A. (1999). Adult attachment: A mediator between child sexual abuse and later psychological adjustment. Journal of Interpersonal Violence, 14, 187207. Sandberg, D. A. (2010). Adult attachment as a predictor of posttraumatic stress and dissociation. Journal of Trauma & Dissociation, 11, 293–307. Sandberg, D. A., Suess, E. A., & Heaton, J. L. (2010). Attachment anxiety as a mediator of the relationship between interpersonal trauma and posttraumatic symptomatology among college women. Journal of Interpersonal Violence, 25, 33-49. Scott, S., & Babcock, J. C. (2010). Attachment as a moderator between intimate partner violence and PTSD symptoms. Journal of Family Violence, 25, 1–9. Shapiro, D. L., & Levendosky, A. A. (1999). Adolescent survivors of childhood sexual abuse: the mediating role of attachment style and coping in psychological and interpersonal functioning. Child Abuse & Neglect, 23, 1175–1191. Sroufe, A. L. (2005). Attachment and development: a prospective, longitudinal study from borth to adulthood. Attachment & Human Development, 7, 349-367. 21

Stewart, S. H. (1996). Alcohol abuse in individuals exposed to trauma: a critical review. Psychological Bulletin, 1, 83-112. Stovall-McClough, C. K., & Cloitre, M. (2006). Unresolved attachment, PTSD, and dissociation in women with childhood abuse histories. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74, 219–228. Stubenbort, K., Greeno, C., Mannarino, A. P., & Cohen (2002). Attachment quality and posttreatment functioning following sexual trauma in young adolescents: a case series presentation. Clinical Social Work Journal, 30, 23-39. Tull, M. T., Barrett, H. M., McMillan, E. S., & Roemer, L. (2007). A preliminary investigation of the relationship between emotion regulation difficulties and posttraumatic stress symptoms. Behavior Therapy 38, 303–313. Twaite, J. A., & Rodriguez-Srednicki, O. (2004). Childhood sexual and physical abuse and adult vulnerability to PTSD: the mediating effects of attachment and dissociation. Journal of Child Sexual Abuse, 13, 17-38.

22