W e t e n s c h ap
Posttraumatische Stress Stoornis op latere leeftijd E. M. J. Gielkens, dr. S. Sobczak, prof. dr. S.P.J. van Alphen
Er is weinig empirisch onderzoek naar posttraumatische stress stoornis en ouderen. Wat zijn de hobbels om te nemen gedacht vanuit de klinische praktijk? Actuele literatuur wordt gekoppeld aan een gevalsbeschrijving met suggesties voor verder onderzoek.
Trefwoorden: posttraumatische stress stoornis, ouderen, veroudering
Inleiding Posttraumatische Stress Stoornis (PTSS) is een angststoornis die heroptreedt na het doormaken van een catastrofale of schokkende gebeurtenis. Kenmerken zijn herbelevingen, vermijding en arousalsymptomen (APA, 2000). Als PTSS gediagnosticeerd wordt bij ouderen (> 65 jaar), kan er onderscheid gemaakt worden tussen drie vormen waarop het ziektebeeld zich manifesteert. Bij chronische PTSS bestaan PTSS-symptomen sinds het doorgemaakte psychotrauma. Daarnaast kan PTSS opnieuw optreden, na een periode klachtenvrij te zijn geweest, geluxeerd door een nieuw psychotrauma op latere leeftijd. Tot slot kan PTSS voor het eerst zijn intrede doen op latere leeftijd, na het doormaken van een eerste psychotrauma (Van Zelst et al, 2003). De life time prevalentie van PTSS in de algemene Nederlandse bevolking wordt geschat op 7,4% (De Vries & Olff, 2009). Vergelijken van prevalentiecijfers tussen jongere volwassenen tot 65 jaar en ouderen tonen verschillende resultaten. Er worden zowel lagere als hogere prevalenties van PTSS bij ouderen gevonden. Zo wordt in Nederland door De Vries en Olff (2009) een 12 maanden prevalentie van 2,7% gevonden bij 65-plussers ten opzichte van 9,8% bij 18-34-jarigen, 7,8% bij 35-49-jarigen en 5,2% bij 50-64-jarigen. In een Duitse prevalentiestudie van Hauffa et al. (2011) wordt gesproken van een prevalentie van 2,2% bij 14-29-jarigen, 2,7% bij 30-59-jarigen en 3,9% bij mensen van 60 jaar en ouder. De variaties in prevalentie kunnen ontstaan doordat de onderzoeken in verschillende landen hebben plaatsgevonden met andere traumatische blootstelling in de voorgeschiedenis, populatie- en cultuurverschillen of methodologische verschillen in onderzoekdesign of meetinstrumenten. Door de vergrijzing zal echter in absolute zin het aantal ouderen met PTSS gaan toenemen. De 6-maanden prevalentie van PTSS bij 55-plussers in de Nederlandse bevolking bedraagt 0,9% (Van Zelst et al., 2003). In wetenschappelijke studies wordt ook regelmatig gekeken naar de prevalentie van subthreshold PTSS, waarbij bijvoorbeeld maar twee in
22 GZ-PSYCHOLOGIE 8 n DECEMBER 2012
plaats van de vereiste drie vermijdingssymptomen aanwezig zijn. Uitgegaan van subthreshold PTSS wordt een opvallend hoge prevalentie gevonden met 13% bij ouderen in de Nederlandse populatie (Van Zelst et al., 2003). In Duitsland is een prevalentie studie gedaan waarbij subthreshold PTSS met 9,9% aanwezig is bij 60-plussers, in vergelijking met 4,0% en 3,1% bij respectievelijk 30-59-jarigen en 14-29-jarigen (Huaffa et al., 2011). Voor de relatief hoge subthreshold PTSS is geen eenduidige verklaring. Dit zou kunnen samenhangen met leeftijdsspecifieke aspecten of met het cohort ouderen welke procentueel meer traumatische ervaringen hebben opgedaan vanwege de Tweede Wereldoorlog. Daarnaast kan het zo zijn dat de huidige DSMIV criteria van PTSS onvoldoende aansluiten op de ouderenpopulatie. Een andere verklaring voor de relatief hoge prevalentie subthreshold PTSS biedt het categoriale classificatiesysteem. Een dimensionale benadering zou de subthreshold PTSS beter kunnen detecteren. Verder zou een egosyntone beleving van jarenlang aanwezige klachten danwel het hebben gevonden van een modus om met de klachten te leven zonder dat het dagelijkse leven erdoor overheerst wordt, ervoor kunnen zorgen dat chronische PTSS niet onderkend wordt. PTSS bij ouderen is, blijkens de prevalentiecijfers, niet zeldzaam maar wordt in de klinische praktijk onvoldoende herkend (Glesmer et al., 2011; Snyder, 2008; Spitzer et al., 2008; Van Zelst et al., 2006). De gevolgen van PTSS zijn echter aanzienlijk. Er wordt significant slechtere kwaliteit van leven en mate van welbevinden gerapporteerd (Muhtz et al., 2011; Spitzer et al., 2009; Snyder, 2008). Genoemde impact op het welbevinden gaat zelfs door tot decennia nadat het psychotrauma is doorgemaakt (Fridman et al., 2011; Hiskey et al., 2008; Solomon & Mikulincer, 2006; Van Zelst et al., 2006). Aangezien er adequate behandelingen voor PTSS beschikbaar zijn, zoals eye movement desentisisation and reprocessing (EMDR) en cognitieve gedragstherapie (CGT), en de levensverwachting alleen maar hoger wordt, is goede herkenning bij ouderen essentieel. In dit artikel wordt ingegaan op kenmerken en diagnostische moeilijkheden van PTSS op latere leeftijd. Allereerst worden
W e t e n s c h ap
vanuit literatuuronderzoek specifieke aspecten van PTSS bij ouderen besproken. Dit wordt verder geïllustreerd aan de hand van een gevalsbeschrijving. In de discussie wordt ingegaan op de indicatiestelling en gerontologische aspecten binnen de behandeling.
Diagnostische moeilijkheden bij PTSS op latere leeftijd Een literatuurstudie met behulp van PubMed met de focus op 65+ en de combinatie van zoektermen ‘PTSD’, ‘elderly’, ‘aging’ levert 107 hits op. De combinatie ‘PTSD’, ‘late onset’, ‘old age’ leidt to 20 hits en ‘PTSD’ gecombineerd met ‘older adults’ resulteert in 226 hits. In het totaal worden 348 literatuurverwijzingen gevonden. De artikelen gerelateerd aan onderzoek naar diagnostiek en behandeling van PTSS bij ouderen in de klinische praktijk zijn geselecteerd. Dit leverde enkel elf bruikbare artikelen op, met name review artikelen. Er is vooral veel onderzoek gedaan is naar WO-II-slachtoffers alsook oorlogsveteranen en slachtoffers van (natuur)rampen. Deze studies zijn echter lastig onderling vergelijkbaar door het gebruik van verschillende onderzoeksdesigns, onderzoeksinstrumenten en onderzoeksthema’s. Voorts laat de definitie die voor psychotrauma wordt gehanteerd grote verschillen zien. Zo wordt in sommige studies een ic-opname of een hartinfarct als trauma gehanteerd. Hiermee is de definitie van trauma heel breed geworden. Het onderling vergelijk wordt moeilijk als er zo’n brede definitie gehandhaafd wordt en het is niet het soort trauma waar op gedoeld wordt als PTSS in ogenschouw wordt genomen. Het geeft gelijk het probleem weer van de normalisatie van het begrip trauma. In DSM V gaat er uitgebreid aandacht naar de herdefinitie van criterium A van PTSS. Studies zijn vooral gericht op oorlogsveteranen en daarmee doorgaans enkel gericht op mannen. Ook zijn de onderzochte typen, aard en ernst van psychotrauma verschillend per studie. Zo zorgen natuurrampen voor eenmalige blootstelling aan een psychotraumatische gebeurtenis in tegenstelling tot langdurige, meervoudige, traumatische oorlogservaringen. Hauffa et al. (2011) onderzochten de variatie in trauma’s die door verschillende leeftijdscategorieën gerapporteerd worden. Ouderen rapporteren het meest oorlogsgerelateerde traumatische ervaringen (16,1% in vergelijking met 0,9% bij 30-59jarigen en 1,5% bij 14-29-jarigen). Verder valt op dat fysiek geweld ook relatief vaak gerapporteerd wordt in vergelijking met de jongere leeftijdsgroepen (6,5% bij zestig plussers vergeleken 2,4% en 3,7% bij 30-59jarigen en 14-29-jarigen) evenals een ernstig ongeluk (7,6% vs. 4,3% en 3,5%) en een levensbedreigende ziekte (7,8% vs. 2,7% en 1,3%). Minder vaak wordt er door ouderen verkrachting (1,2% vs. 1,1% en 1,8%) en kindermisbruik gerapporteerd (1,2% vs. 1,4% en 2,4%). In de literatuur kunnen een viertal aspecten onderscheiden worden, die het diagnostisch proces voor PTSS op latere leeftijd compliceren. Allereerst kunnen biologische aspecten van het ouder worden het herkennen van PTSS bemoeilijken. Bij ouderen is het percentage
dat een lichamelijke aandoening heeft en daarvoor medicatie gebruikt hoger dan bij volwassenen. De lichamelijke symptomen die kunnen ontstaan vanuit de PTSS, zoals moeheid, misselijkheid, hoofdpijn, darmklachten, hartkloppingen, kunnen gemakkelijk voor verwarring zorgen. Ze leiden af van de diagnose PTSS en zorgen ervoor dat het medische circuit doorlopen wordt. Anderzijds vergroot chronische PTSS het risico op allerhande somatische aandoeningen (hart- en vaatlijden, suikerziekte, longlijden, metabole problemen) tot jaren na de traumatische gebeurtenis (Van Zelst et al., 2006). De aanwezigheid van bijkomende somatische aandoeningen zorgen op zichzelf eveneens voor klachten die diagnostiek kunnen bemoeilijken. Een tweede aspect gerelateerd de diagnostiek van PTSS bij ouderen is het frequent voorkomen van life events in de derde en vierde levensfase, die dan leidend worden in de behandeling. Deze life events kunnen als ‘trigger’ fungeren en tot herbelevingen leiden omdat ze doen denken aan eerder doorgemaakt psychotrauma. Het wegvallen van werk of actief gezinsleven in de derde levensfase, zonder dat er iets voor in de plaats komt, kan ervoor zorgen dat de eerder gebruikte, vermijdingsgerichte coping, bijvoorbeeld vluchten in werk, niet meer ingezet kan worden. Hierdoor worden symptomen zichtbaar. In de vierde levensfase wordt verlies gekenmerkt door afnemend functioneren van het lichaam en existentiële thema’s. Denk hierbij aan lichamelijke ziekten die symptomen kunnen veroorzaken, zoals kortademigheid of hartritmestoornissen. Deze symptomen worden geassocieerd met angstkenmerken waardoor PTSS wordt geluxeerd of in ernst kan toenemen. Ook confrontatie met de naderende dood en verlies van naasten en cognitieve achteruitgang kunnen bijdragen aan een (her)opleving van de PTSS. Zo kunnen cognitieve stoornissen leiden tot een afname van de concentratie en het denktempo waardoor sturing van eigen gedachten moeilijker wordt. Daarnaast kunnen de life events op zichzelf voor verwerkingsproblemen zorgen. Traumaslachtoffers laten bijvoorbeeld meer copingproblemen zien als ze de uitdagingen van verlieservaringen moeten trotseren (Hantman & Solomon, 2007). Voorts worden hogere suïciderisico’s beschreven bij Holocaust slachtoffers (Barak et al., 2005). Ten derde blijken de criteria zoals vermeld in de DSM-IV veelal op jongere volwassenen toegespitst zijn en worden bepaalde classificaties minder van toepassing op ouderen. Het is niet duidelijk hoe dit geldt voor PTSS omdat empirisch onderzoek zoals item respons theorie (irt) analyses vooralsnog ontbreken (Ladson & Bienenfeld, 2007). Niettemin zijn er aanwijzingen dat verschillende symptomen gerelateerd aan PTSS, met het toenemen van de leeftijd, veranderingen laten zien, waarbij dissociatie bijvoorbeeld minder prominent aanwezig lijkt te zijn bij oudere Holocaust slachtoffers (Labinsky, et al., 2006). Er zijn eveneens aanwijzingen dat het klinische beeld bij ouderen met chronische PTSS zich met minder hevige herbelevingen presenteert. Er zijn juist meer vermijdingssymptomen, affect vervlakking en arousal (Böttche, et al., 2011). De ervaring leert dat de drie symptoomclusters bij ouderen ook terugkomen maar dat het uitvragen
GZ-PSYCHOLOGIE 8 n DECEMBER 2012 23
W e t e n s c h ap
daarvan belangrijk is om de PTSS diagnose niet te missen. Bij ouderen is alertheid geboden zodra verhoogde arousal, zoals schrikachtigheid, op de hoede zijn, slaapproblemen, concentratieproblemen, verhoogde prikkelbaarheid, veelal gecombineerd met duidelijk aanwezige somberheid, gesignaleerd worden. Doorvragen naar traumatische gebeurtenissen in de voorgeschiedenis en naar aanwezige herbelevingssymptomen alsook vermijdingssymptomen is dan noodzakelijk. Diagnostische meetinstrumenten schieten tekort. Deze zijn alleen gevalideerd voor veteranen (CAPS, MMPI-PK, M-PTSD, IES, PTSD Schaal van de SCL-90-R, PCL) of helemaal niet gevalideerd voor ouderen (Coelho et al., 2010; Cook & O’Donnell, 2005). Een uitzondering hierbij is de Self-Rating Inventory for Posttraumatic stress disorder (SRIP), welke als kort screeningsinstrument betrouwbaar ingezet kan worden bij ouderen (Van Zelst et al., 2003). Er blijkt daarnaast veel comorbiditeit met andere diagnoses en classificaties die sneller gesteld worden bij ouderen, omdat bekendheid groter is. Denk hierbij aan depressie of gegeneraliseerde angststoornis (Spitzer et al., 2008; Glesmer et al., 2011). In veel gevallen waarbij comorbide psychiatrische problemen spelen vormt PTSS de basis en blijkt de ernst van de PTSS bepalend of er tevens sprake is van een depressie of angststoornis (Van Zelst et al., 2006). Ten vierde zijn oudere ouderen (> 75 jaar) niet of nauwelijks gewend om over psychische klachten te spreken of als dusdanig te herkennen (Franco, 2007). Psychische klachten worden dan vaak als somatische ziekte geduid (Coelho et al., 2010; Cook & O’Donnell, 2005). Het doormaken van trauma is daarnaast langer geleden waardoor de klachten niet altijd meer even helder in het oorzakelijk verband worden gezien met de traumatische gebeurtenis, zowel voor behandelaar als patiënt (Ladson & Bienenfeld, 2007). Zo blijkt dat openheid en daarmee ook de PTSS klachten aanzienlijk toenemen na psycho-educatie (Cook & O’Donnell, 2005).
Casusbeschrijving Patiënte (76) is een gescheiden vrouw met een blanco psychiatrische voorgeschiedenis. Zij wordt door haar huisarts naar de ggz verwezen in verband met somberheidsklachten, waarna gestart wordt met een selectieve serotonine reuptake inhibitior (SSRI, citalopram). Ook gebruikt ze enkele jaren Oxazepam. Ze krijgt vervolgens een jaar lang steunend-structurerende groepstherapie om belangrijke life events als haar lichamelijke achteruitgang en conflicten met haar zoon een plaats te kunnen geven. Omdat haar somberheidklachten persisteren en er tevens sprake blijkt te zijn van aanhoudende nachtmerries, wordt ze doorverwezen voor individuele therapie. Tijdens de individuele gesprekken komt naar voren dat ze ‘in de knoei zit’ met haar verleden sinds het doorgemaakte CVA in 2008. Haar emotionele stabiliteit is sinds 2008 afgenomen door plotselinge huilbuien, als gevolg van nare herinneringen over vroeger seksueel misbruik door een pater. Er wordt bij navraag duidelijk dat ze last heeft van nachtmerries en herbelevingen.
24 GZ-PSYCHOLOGIE 8 n DECEMBER 2012
Uitlokkend voor genoemde herinneringen bij patiënte zijn de schandalen in de Rooms Katholieke kerk, die breed uitgemeten worden in de pers. Het seksueel misbruik heeft plaatsgevonden in de periode tussen haar 44e en 47e levensjaar. Ze moet van haar moeder wekelijks geld bij desbetreffende pater afgeven. In de terugkerende beelden ziet ze de pater in zijn kamer in een zwart gewaad met witte boord die haar opwacht. Nadat hij het geld wegneemt, pakt hij haar arm vast en sluit de deur af, waarna hij haar misbruikt. Er is sprake van jarenlang bestaand vermijdingsgedrag gericht op kerkelijke zaken. Patiënte omschrijft een sfeer van affectieve verwaarlozing in haar stamgezin met een afwezige, alcoholistische vader en een kille, afstandelijke moeder. Er is een beperkt sociaal netwerk. Haar ex-schoondochter is belangrijk voor haar en de enige persoon waarvan patiënte hulp ervaart. Contact met de twee zonen, waarvan één gokverslaafd, is marginaal en moeizaam. Patiënte formuleert haar hulpvraag als ‘een streep onder haar verleden kunnen zetten’ en ‘minder last hebben van huilbuien’. Er volgt aanvullend psychodiagnostisch onderzoek waarbij patiënte wordt omschreven als een verzorgde vrouw die zich kleurrijk, jeugdig kleedt en een variëteit aan sieraden draagt. Ze oogt conform kalenderleeftijd. De psychomotoriek laat behoudens lichte traagheid geen bijzonderheden zien. Er is wederkerigheid in het contact en patiënte is opvallend open over hetgeen ze heeft meegemaakt. De omschrijvingen hierover zijn niet altijd even genuanceerd en ze schuwt grof taalgebruik niet. De verteltrant is gedetailleerd. Er is sprake van verbale perseveraties bij emotioneel beladen onderwerpen. De realiteitstoetsing is intact. Het psychologisch testonderoek bestaat uit een Raven CPM (Raven, Raven, & Court, 2003) waarbij patiënte een gemiddelde intelligentie laat zien. Op de Cambridge Examination for Mental Disorders of the Elderly revised (CAMCOG; Roth et al., 1986) vertoont patiënte lichte uitval op de visuoconstructie, het verbaal abstract redeneren en aandachtsonderdelen. Deze bevindingen kunnen verklaard worden vanuit een doorgemaakt CVA. De heteroanamnestische Persoonlijkheidsvragenlijst (HAP; Barendse & Thissen, 2006) wordt ingevuld door de ex-schoondochter en laat een afhankelijk profiel zien en een verhoogde neurotische kwetsbaarheid. Op de Geriatric Depression Scale (GDS; Yesavage et a., 1982) blijken geen aanwijzingen voor een depressie. De Hospital Anxiety and Depression Scale -Anxiety (HADS-A; Zigmond & Snaith, 1983) laat een sterk verhoogde score zien, indicatief voor de aanwezigheid van een angststoornis. Somatisch is patiënte bekend met hypertensie, hypothyreoïdie en CVA waarvoor ze medicatie krijgt (metoprolol, ascal, aprovel, thyrax, pravastatine en persantin). Er zijn aanhoudende darmklachten zonder medische verklaring. Voorts is er sprake van overgewicht en verminderde mobiliteit waarbij ze afhankelijk is van een rollator. Het doorgemaakte trauma van seksueel misbruik en de herbelevingen die daarover bestaan wijzen op een PTSS. De lang
W e t e n s c h ap
bestaande, verder toenemende vermijding, die geleidelijk is uitgebreid alsmede de aanhoudende symptomen van overmatige waakzaamheid, doorslaapproblemen en snelle schrikreacties ondersteunen dit. Een en ander wordt gecompliceerd door de somatische problematiek waarbij in het bijzonder het doorgemaakte CVA een zeer belangrijk aandeel lijkt te hebben in het actualiseren van de PTSS. Het CVA lijkt de PTSS geactiveerd te hebben zonder dat er een direct verband wordt omschreven tussen het CVA en het copingmechanisme rond het CVA. De resultante van het CVA, huilbuien, lijkt op basis van introceptieve exposure, een directe trigger voor herbelevingen. Ook zou de afname in cognitief functioneren, met name op het gebied van aandacht, het sturen van gedachten kunnen bemoeilijken waardoor vermijding niet adequaat meer plaatsvindt. Verder zou het CVA de eigen kwetsbaarheid kunnen blootleggen en daarmee linken aan het machteloze gevoel ten tijden van het seksueel misbruik. Tot slot bestaat er een mogelijkheid dat de hersenschade zelf voor PTSS-symptomen zorgt. De angst is specifiek gericht op traumatische meegemaakte gebeurtenissen met daaraan gekoppelde arousal en vermijdingssymptomen en niet zozeer gegeneraliseerde angst, paniekaanvallen of obsessief compulsieve symptomen. Er zijn onvoldoende aanwijzingen voor een vitaal depressieve stoornis. Er is geen interesseverlies, de stemming klaart op bij plezierige activiteiten, eetlust is onveranderd, gewicht stabiel, slaapproblemen houden verband met de nachtmerries. De stemming is dysthym gezien de langdurige periode waarin somberheidklachten aanwezig zijn, naast de gevoelens van hopeloosheid, vermoeidheid en concentratieproblemen. Verder wordt er gedacht aan een persoonlijkheidsstoornis met borderline en afhankelijke trekken, gezien het duurzame patroon van moeizame, instabiele relatiepatronen en beperkt sociaal netwerk bij een afhankelijke, gevoelige vrouw. Er wordt gekozen voor een PTSS-behandeling volgens BEPP-protocol (Beknopte Eclectische Psychotherapie bij PTSS). BEPP is ontwikkeld in het Academisch Medisch Centrum van Amsterdam door Gersons. Oorspronkelijk bedoeld voor de behandeling van PTSS bij politiemensen en daarna steeds breder toegepast (Gersons et al., 2000). De behandeling is opgenomen in de NICE richtlijnen en combineert cognitief- gedragstherapeutische technieken met psychodynamische technieken. Traumagerichte cognitieve gedragstherapie geniet de voorkeur voor behandeling van PTSS en BEPP wordt hieronder geschaard. De behandeling is uitermate geschikt voor oudere patiënten, hoewel gericht onderzoek hiernaar nog ontbreekt. Bij de psychotherapeutische behandeling van ouderen zijn het veranderd levensperspectief en existentiële vragen centrale thema’s en kunnen daardoor goed gecombineerd worden in de fase van betekenisverlening en integratie. Oorspronkelijk is de behandeling bedoeld voor enkelvoudig trauma maar volgens de auteurs van dit artikel ook goed toe te passen bij complexere traumatisering, als de hoeveelheid sessies worden uitgebreid. De doelen van de behandeling omvat-
ten: het beter onder controle krijgen van de herbelevingen en minder angst daarvoor ervaren, de vermijding doorbreken en herlabelen van gebeurtenissen. Om de klachten in kaart te brengen wordt er om de twee sessies de ptss-klachtenschaal ingevuld, een Nederlandse bewerking van de PTSD Symptom Scale-Self-Report (Engelhard et al., 2006; PSS-SR, Foa, Riggs & Dancu, 1993). In totaal vinden er 25 sessies plaats, in eerste instantie wekelijks en na vier maanden wordt er geleidelijk aan afgebouwd. Na een tiental sessies waarin psycho-educatie, imaginaire exposure, ervaren van memorabilia en het schrijven van een ongecensureerde brief gericht aan de dader onderdeel zijn, blijkt dat de nachtmerries over het seksueel misbruik nauwelijks meer voorkomen. Dit wordt bevestigd door de lage score op de klachtenschaal. Ze bezoekt kerk, begraafplaats en kan de krant zonder spanning lezen. Patiënte kijkt genuanceerder naar het geloof en de kerk. Huilbuien, nachtmerries en somberheid blijken kort daarna een verschuiving te ondergaan en flakkeren opnieuw op, verband houdend met het onderliggende gevoel in de steek gelaten te zijn door moeder. De verbinding met het seksueel misbruik is dat moeder haar keer op keer terug stuurt naar de pater, ondanks het misbruik. Dit veroorzaakt herinneringen en herbelevingen eerder uit haar leven waarbij moeder haar geen erkenning heeft gegeven. De eerste stappen van de behandeling worden herhaald nu gericht op de affectieve verwaarlozing door moeder. Tijdens de imaginaire exposure worden verschillende herbelevingen teruggehaald en de brief wordt nu gericht aan moeder. De ambivalente emoties krijgen geleidelijk aan een plaats in de gesprekken. Patiënte bezoekt het graf van moeder, waar ze niet meer is geweest sinds haar overlijden. Ze komt in de positie te mogen rouwen om wat ze gemist heeft in haar leven. Het wordt inzichtelijk hoe patiënte altijd de strijd heeft gevoerd voor een stuk erkenning door zichzelf weg te cijferen. Het laatste stuk van de behandeling richt zich op haar persoonlijkheid en interpersoonlijke relaties, waardoor contact met haar zonen verbetert. De klachten zijn grotendeels verdwenen en de Oxazepam is afgebouwd. Incidenteel is er nog sprake van nachtmerries, veelal gelieerd aan gebeurtenissen van de dag. Patiënte heeft het gevoel hier goed mee om te kunnen gaan. Ze is dan snel terug in de realiteit en kan daarna goed verder slapen. Ze vermijdt niet meer bewust en laat zich niet meer leiden door de angst zaken tegen te komen die haar herbelevingen doen bezorgen. Ze heeft twee vormen van huilbuien leren herkennen. Zonder aanwijsbare oorzaak en met aanwijsbare oorzaak gerelateerd aan haar verleden. Deze laatste vorm komt nauwelijks nog voor, de eerste wordt gekaderd als na effect van het CVA en blijft aanwezig, zonder dat dit tot herbelevingen leidt. Het werken richting afsluiten zorgt nog voor een drempel. De angst het niet alleen te kunnen speelt hierbij een rol. Voorts speelt het afscheid moeten nemen van een belangrijk contact. Geleidelijke afbouw van de therapie waarin het afsluiten als thema bestaat en het eigen oplossingsvermogen wordt benadrukt met speciale aandacht voor terugvalpreventie, hebben hierbij geholpen.
GZ-PSYCHOLOGIE 8 n DECEMBER 2012 25
W e t e n s c h ap
Discussie en conclusie De diagnostiek van PTSS bij ouderen kent de nodige barrières. Zo vormen comorbiditeit, cohortkenmerken, onvoldoende onderzochte constructvaliditeit en het gebrek aan gevalideerde assessment knelpunten in de diagnostiekfase bij ouderen. Voorts blijkt dat het historisch moeilijk te leggen verband tussen doorgemaakt psychotrauma en psychische klachten kunnen leiden tot onderdiagnostiek van PTSS bij ouderen. Gevolg is dat de indicatie voor een PTSS behandeling niet of suboptimaal plaatsvindt, de lijdensdruk onnodig hoog blijft en de tevredenheid over behandeling laag is (Van Zelst et al., 2006). Bovendien is er in verschillende studies aangetoond dat de gezondheidszorgkosten zeer hoog zijn voor de groep patiënten met PTSS gerelateerde klachten, zeker omdat er veelvuldig verbanden met allerlei lichamelijke aandoeningen gevonden zijn. Consequenties van genoemde knelpunten voor het herkennen van PTSS in de praktijk zijn eveneens geïllustreerd aan de hand van de casusbespreking. Het duurt drie jaar alvorens er gerichte behandeling op de PTSS plaatsvindt. Bij het ontstaan van de eerste klachten speelt het doorgemaakte CVA een cruciale rol, hetzij direct hetzij indirect. Deels worden de klachten behandeld en deels blijven klachten van verhoogde emotionaliteit bestaan. Het leren hanteren van de overgebleven klachten staat vervolgens op de voorgrond. Als het tot behandeling komt blijkt de methode van Gersons zeer bruikbaar bij ouderen, met aanpassingen in tijdsduur en aantal sessies met het accent op temporisering en herhaling. Ook dient er flexibel te worden omgegaan met tijden en locatie van de therapie. Consulten kunnen bijvoorbeeld bij mensen thuis plaatsvinden of telefonisch (Khouzam, 2008; Markowitz, 2007; Charles et al., 2005; Cook & O’Donnell, 2005). Met name de tijd die genomen wordt voor de betekenisverlening en integratie in het levensverhaal, laat een parallel zien naar life review, een bekende effectieve therapievorm bij ouderen (Böttche et al., 2011). Uit het artikel komt en goede illustratie van diagnostisch proces en behandeling van een patiënte met late onset PTSS in de poliklinische praktijk naar voren. Hierbij worden de diagnostische moeilijkheden uiteengezet, gekoppeld aan gepubliceerde literatuur gericht op PTSS bij ouderen, met als doel bekendheid onder behandelaren te vergroten. Dit artikel kent ook een aantal zwakke punten. Zo is voor de literatuurstudie enkel gebruikt gemaakt van Pud Med. Daarnaast is de casusbeschrijving een kwalitatieve methode en daardoor niet generaliseerbaar. Voorts blijkt uit onze literatuurstudie dat definitievorming (psychotrauma, leeftijdsindelingen), onderzoeksdesigns, onderzoeksinstrumenten en onderzoeksthema’s uiteenlopen en daardoor lastig met elkaar zijn te vergelijken. Bovendien is het onderzoek in de (poli)klinische praktijk schaars en is de geldende aanname vaak, dat de symptomen bij ouderen hetzelfde zijn dan bij jongere volwassenen zonder dat dit empirisch vastgesteld is. Meer gericht onderzoek naar PTSS
26 GZ-PSYCHOLOGIE 8 n DECEMBER 2012
bij ouderen in de (poli)klinische praktijk is noodzakelijk opdat gevalideerde meetinstrumenten een eenduidig construct meten. Daarbij is het richten op de ingewikkelde samenhang met veranderingen en beschadigingen in het brein niet uit te vlakken. PTSS komt relatief veel voor bij mensen met een CVA/TIA in de voorgeschiedenis (18%) (Kronish et al, 2012) en het is niet duidelijk hoe dit geduid moet worden. Er is nauwelijks gericht onderzoek naar de rol van hersenbeschadiging bij het actualiseren van PTSS symptomen. Zeker gezien het relatief hoge percentage subthreshold PTSS bij ouderen, is het een belangrijke vraag hoe dit zich verhoudt tot PTSS in DSM VI termen en wat de gevolgen voor het behandelaanbod zijn. Criteria voor gerichte indicatiestelling en effectonderzoek naar behandelmethoden bij ouderen zijn van essentieel belang. Concluderend is PTSS bij ouderen in de GGZ te weinig belicht en is vervolgonderzoek essentieel om de rijzende vraag voor behandeling door toenemende, dubbele vergrijzing het hoofd te kunnen bieden. n
Auteurs n
n
n
rs. E.M.J. (Ellen) Gielkens, gezondheidszorgpsycholoog, D Divisie Ouderen, GGz-instelling Mondriaan, Heerlen-Maastricht. Correspondentieadres:
[email protected] Dr. S. (Sjacko) Sobczak, psychiater, Divisie Ouderen en PsyQ zorlijn Angst & Psychotrauma, GGz-insttelling Mondriaan, Heerlen-Maastricht Prof. dr. Bas van Alphen, bijzonder hoogleraar Klinische ouderenpsychologie Vrije Universiteit Brussel en GZ-psycholoog GGZ Mondriaan Ouderen, locatie Heerlen
Literatuur American Psychiatric Association (2000). Diagostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th edn, text revision). Washington, DC: American Psychiatric Association. n Barak, Y., Aizenberg, D., Szor, H., Swartz, M., Maor, R. & Knobler, H. Y. (2005). Increased risk of attempted suicide among Holocaust survivors. The American Journal of Geriatric Psychiatry, 13(8), 701-4. n Barendse, H. P. J. & Thissen, A. J. C. (2006). Manual of the Hetero-Anamnestic Personality questionnaire (HAP). Schijndel: Barendse & Thissen. n Böttche, M., Kuwert, P. & Knaevelsrud, C. (2011). Posttraumatic stress disorder in older adults: an overview of characteristics and treatment approaches. International Journal of Geriatric psychiatry, 27, 230-239. n Coelho, C. M., Goncalves, D. C., Purkis, H., Pachana, N. A. & Byrne, G. J. (2010). Specific phobias in older adults: characteristics and differential diagnosis. International Psychogeriatrics, 22(5), 702-711. n Charles, E., Garand, L., Ducrocq, F. & Clément, J. P. (2005). Posttraumatic stress disorder in the elderly. Psychologie en Neuropsychiatrie du viellissement, 3(4), 291-300. n Cook, M. & O’Donnell, C. (2005). Assessment and psychological treatment of posttraumatic stress disorder in older adults. Journal of Geriatric Psychiatry and Neurology, 18(2), 61-71. n De Vries G-J. & Olff, M. (2009). The lifetime prevalence of traumatic events and posttraumatic stress disorder in the Netherlands. Journal of Traumatic Stress, 22, 259-267. n Engelhard, I. M. & Arntz, A. (2006). De PTSS symptoom Schaal. n Foa, E. B., Riggs, D. S., Dancu, C. V. & Rothbaum, B. O. (1993). Reliability and validity of a brief instrument for assessing posttraumatic stress disorder. Journal of Traumatic Stress, 6, 459-473. n Franco, M. (2007). Posttraumatic stress disorder and older women. Journal of women and aging, 19(1-2), 103-17. n Fridman, A., Bakermans-Kranenburg, M. J., Sagi-Schwartz, A. & Van IJzendoorn, M. H. (2011). Coping in old age with extreme childhood trauma: aging Holocaust survivors and their offspring facing new challenges. Aging & Mental Health, 15(2), 332-42. n Gersons, B. P. R., Carlier, I. V. E., Lamberts, R. D. & Van Der Kolk, B. (2000). n
WEtEnSchAP
A randomized clinical trial of brief eclectic psychotherapy in police officers with posttraumatic stress disorder. Journal of Traumatic Stress, 13(2), 333-347. n Glesmer, H., Kaiser, M., Braehler, E., Freyberger, H. J. & Kuwert, P. (2011). Posttraumatic stress disorder and its comorbidity with depression and somatisation in the elderly: a German community-based study. Aging & Mental Health, DOI: 10.1080/13607863.2011.615740. n Hantman, S. & Solomon, Z. (2007). Recurrent trauma: Holocaust survivors cope with aging and cancer. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 42(5), 396-402. n Hiskey, S., Luckie, M., Davies, S. & Brewin, C. R. (2008). The phenomenology of reactivated trauma mermories in older adults: a preliminary study. Aging & Mental Health, 12(4), 494-498 n Huaffa, R., Rief, W., Brähler, E., Martin, A., Mewes, R. & Glaesmer, H. (2011). Lifetime Traumatic Experiences and Posttraumatic Stress Disorder in the German Population. The Journal of Nervous and Mental Disease, 199(12), 934-939. n Khouzam, H. R. (2008). Posttraumatic stress disorder and aging. Postgraduate Medicine, 120(3), 122-9. n Kronish, I. M., Edmondson, D., Goldfinger, J. Z., Fei, K. & Horowitz, C. R. (2012). Posttraumatic Stress disorder and adherence to medications in survivors of strokes and transient ischemic attacks. Stroke, 43(8), 2192-2197. n Labinsky, E., Blair, W. & Yehuda, R. (2006). Longitudinal assessment of dissociation in Holocaust survivors with and withoud PTSD and nonexposed aged Jewish adults. Annals of the New York Academy of Science,1071, 459-62. n Ladson, D. & Bienenfeld, D. (2007). Delayed reaction to trauma in an aging woman. Psychiatry, 4(6), 46-50. n Markowitz, J. D. (2007). Posttraumatic stress disorder in an elderly combat veteran: a case report. Military Medicine, 172(6), 659-62. n Muhtz, C., Von Alm, C., Godemann, K., Wittekind, C., Jelinek, L., Yassouridis, A. & Kellner, M. (2011). Long term consequences of flight and explosion in former refugee children. Psychotherapie, Psychosomatik, Medizinische Psychologie, 61(5), 233-8. n Raven, J., Raven, J.C., & Court, J.H.: Manual for Raven’s Progressive Matrices and Vocabulary Scales. Section 1: General Overview. San Antonio, 2003.
Roth, M., Tym, E., Mountjoy, C. Q., Huppert, F. A., Hendrie, H., Verma, S. & Goddard, R. (1986). CAMDEX. A standardised instrument for the diagnosis of mental disorder in de elderly with special reference to the early detection of dementia. The British Journal of Psychiatry, 149, 698-709. n Snyder, M. (2008). Late-onset posttraumatic stress disorder. Journal of Psychosocial Nursing and Mental Health Services, 46(11), 39-44. n Solomon, Z. & Mikulincer, M. (2006). Trajectories of PTSD: a 20-year longitudinal study. The American Journal of Psychiatry, 163(4), 659-66. n Spitzer, C., Barnow, S., Völzke, H., John, U., Freyberger, H. J. & Grabe, H. J. (2008). Trauma and posttraumatic stress disorder in the elderly: findings from a German community study. Journal of Clinical Psychiatry, 69(5), 693-700. n Spitzer, C., Barnow, S., Völzke, H., John, U., Freyberger, H. J. & Grabe, H. J. (2009). Trauma, posttraumatic stress disorder, and physical illness: findings from the general population. Psychosomatic Medicine,71(9), 1012-7 n Van Zelst, W. H., De Beurs, E., Beekman, A. T. F., Deeg, D. J. H. & Van Dyck, R. (2003). Prevalence and risk factors of Posttraumatic Stress Disorder in older adults. Psychotherapy and Psychosomatics, 72, 333-342. n Van Zelst, W. H., De Beurs, E., Beekman, A. T. F., Deeg, D. J. H. & Van Dyck, R. (2006). Well-being, physical functioning, and use of health services in the elderly with PTSD and subthreshold PTSD. International Journal of Geriatric Psychiatry, 21, 180-188. n Van Zelst, W. H., De Beurs, E., Beekman, A. T., Deeg, D. J., Bramsen, I. & Van Dyck, R. (2003). Criterion validity of the self-rating inventory for posttraumatic stress disorder (SRIP) in the community of older adults. Journal of Affective Disorders, 76(1-3), 229-235. n Yesavage, J. A., Brink, T. L., Rose, T. L., Lum, O., Huang, V., Adey, M. & Leirer, V. O. (1982). Development and validation of a geriatric depression screening scale: a preliminary report. Journal of Psychiatric Research, 17(1), 37-49. n Zigmond, A. S. & Snaith, R. P. (1983). The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatrica Scandinavica, 67(6), 361-70. n
Zoekt u een collega? GZ-psychologie is een wetenschappelijk tijdschrift dat zich geheel richt op de snelgroeiende beroepsgroep van gezondheidszorgpsychologen. Dit maakt het tijdschrift een uitstekend medium voor uw (personeels)advertenties.
U kunt tot 24 december reserveren voor nummer 1, dat 24 januari 2013 verschijnt JAARGANG 4 NUMMER 8 DECEMBER 2012
Uitgave 2 3
Uiterste reserveringsdatum
Verschijning
01 februari 15 maart
7 maart 18 april
JOS DE KEIJSER & ELS GRAAFSMA ‘Een nieuwe vereniging voor GZ-psychologen’
Verschijningsdatum onder voorbehoud van wijzigingen.
AUTISME Ontwikkelingsperspectief
Voor de tarieven, andere advertentiemogelijkheden en overige vragen kunt u contact opnemen met Cross Advertising, Westerkade 2, 3116 GJ Schiedam Telefoon: 010 742 10 23;
[email protected]: www.crossmedianederland.com
PTST Op latere leeftijd DE GGZ hypegevoelig
Zie ook de website: www.gzpsychologie.nl
GZ-PSYCHOLOGIE 8 n DECEMBER 2012 27
