De invloed van het zelfbeeld en hechting op de ontwikkeling van eetproblemen bij kinderen

1ste examenperiode

Academiejaar 2010-2011

De invloed van het zelfbeeld en hechting op de ontwikkeling van eetproblemen bij kinderen

Masterproef neergelegd tot het behalen van de graad van master in de psychologie, afstudeerrichting Klinische psychologie door Tine Deltour

Promotor: dr. Lien Goossens

Ondergetekende, Tine Deltour, geeft toelating tot het raadplegen van de scriptie door derden.

DANKWOORD

Ik zou graag een aantal mensen oprecht willen bedanken voor hun hulp bij het tot stand komen van deze scriptie. Eerst en vooral wil ik Lien Goossens bedanken om steeds klaar te staan, snel vragen te beantwoorden en advies te geven. Bedankt voor de uitstekende begeleiding en hulp bij het schrijven van deze scriptie! Daarnaast wil ik ook graag mijn ouders en broer bedanken voor hun steun en aanmoedigende woorden die mij de energie gaven om door te gaan. Jullie zijn elk op jullie manier een inspiratiebron van doorzettingsvermogen en volharding. Bedankt voor jullie geloof en vertrouwen in mij. Mijn mama verdient ook een extra woord van dank voor het nalezen van deze scriptie. Tot slot wil ik ook mijn vrienden bedanken voor de mentale steun en het bieden van ontspannende momenten tijdens het schrijven van deze scriptie.

ABSTRACT Doel: In deze scriptie willen we, gebaseerd op de assumpties van het Interpersoonlijk kwetsbaarheidmodel voor het ontstaan van eetstoornissen, nagaan wat de invloed is van hechting en zelfbeeld op het ontstaan van eetproblemen bij kinderen. Methode: Bij een steekproef van kinderen uit het regulier lager onderwijs werden vragenlijsten afgenomen d.m.v. een longitudinaal design. De Security scale (Hechting t.o.v. moeder en vader) en Competentiebelevingsschaal voor Kinderen (Algemeen en Fysieke zelfbeeld) werden op het eerste meetmoment afgenomen bij 487 kinderen (8-11 jaar). Zes maand later werd de

Children’s Eating Disorder Examination Questionnaire (Lijnen, Zorgen over eten, gewicht en lichaamsvormen en Controleverlies over eten) afgenomen en namen nog 427 van deze kinderen deel. Resultaten: Hechting t.o.v. moeder had een trend significante invloed op Zorgen bij het kind zes maand later. Het Algemeen zelfbeeld was voorspellend voor Lijnen en Zorgen; het Fysiek zelfbeeld voorspelde Lijnen, Zorgen en Controleverlies over eten. Hechting t.o.v. moeder verklaarde een significant deel van het Algemeen en Fysiek zelfbeeld. Hechting t.o.v. vader had een significante invloed op het Algemeen zelfbeeld maar niet op het Fysiek zelfbeeld.We konden een mediërend effect vaststellen van zowel Algemeen als Fysiek zelfbeeld tussen Hechting t.o.v. moeder en Zorgen bij het kind. Discussie: We toonden een longitudinaal verband aan tussen hechting, zelfbeeld en eetproblemen. Vooral de rol van de hechting t.o.v. de moeder lijkt een belangrijke rol te spelen bij eetproblemen. We merken ook dat niet alle eetproblemen via dit pad verklaard kunnen worden. Verder onderzoek dient het mediatie-effect te repliceren.

INHOUDSTAFEL I.

Inleiding ........................................................................................................................ 1 1

Eetproblemen bij kinderen tussen 8 en 12 jaar .......................................................... 2 1.1

Een poging tot definiëring .................................................................................. 2

1.2

Prevalentie cijfers .............................................................................................. 4

1.2.1

Lijnen/dieetgedrag ..................................................................................... 4

1.2.2

Zorgen over eten, gewicht en lichaamsvormen........................................... 5

1.2.3

Eetbuien/controleverlies ............................................................................ 6

1.2.4

Compensaties............................................................................................. 6

1.2.5

Eetstoornissen ........................................................................................... 7

1.2.6

Kritische noot omtrent de prevalentie van eetproblemen bij kinderen ....... 8

1.3

1.3.1

Fysiek/ medisch.......................................................................................... 8

1.3.2

Psychosociaal ........................................................................................... 10

1.4 2

3 II.

Gevolgen van eetproblemen .............................................................................. 8

Besluit.............................................................................................................. 11

Determinanten voor eetproblemen ......................................................................... 11 2.1

De invloed van hechting op eetproblemen bij kinderen.................................... 13

2.2

De invloed van het zelfbeeld op eetproblemen bij kinderen ............................. 14

2.3

De invloed van hechting op het zelfbeeld van kinderen .................................... 16

2.4

De mediatie van zelfbeeld tussen hechting en eetproblemen........................... 17

2.5

Besluit.............................................................................................................. 18

Algemeen besluit ..................................................................................................... 18 Methode ................................................................................................................. 21

1

Proefgroep .............................................................................................................. 21

2

Procedure................................................................................................................ 21

3

Meetinstrumenten .................................................................................................. 22 3.1

Tijdstip 1 (T1) ................................................................................................... 22

3.1.1

Security Scale ........................................................................................... 22

3.1.2

Competentiebelevingsschaal voor kinderen (CBSK) .................................. 23

3.2

Tijdstip 2 (T2) ................................................................................................... 24

3.2.1

Children’s Eating Disorder Examination Questionnaire (ChEDE-Q) ............ 24

4 III.

Resultaten ............................................................................................................... 27

1

Drop-out.................................................................................................................. 27

2

Beschrijving van eetproblemen binnen de proefgroep ............................................. 27

3

Onderzoeksvraag 1: De invloed van hechting op eetproblemen ............................... 28

4

Onderzoeksvraag 2: De invloed van zelfbeeld op eetproblemen .............................. 31

5

Onderzoeksvraag 3: De invloed van hechting op zelfbeeld ....................................... 32

6

Onderzoeksvraag 4: De mediatie van zelfbeeld tussen hechting en eetproblemen... 33

IV.

V.

Statistische analyses ................................................................................................ 25

Discussie.................................................................................................................. 36

1

Bespreking van de resultaten................................................................................... 36

2

De sterktes en beperkingen van dit onderzoek ........................................................ 40

3

Implicaties voor toekomstig onderzoek ................................................................... 42

4

Implicaties voor de praktijk...................................................................................... 44

5

Algemene conclusie ................................................................................................. 44 Referenties .............................................................................................................. 45

1

I.

INLEIDING

Eetproblemen (zoals ondermeer lijnen, zich overdreven zorgen maken over eten, gewicht en uiterlijk en het hebben van eetbuien) lijken al op jonge leeftijd voor te komen, zelfs voor de adolescentie zijn er reeds eetproblemen vast te stellen. Dit blijkt vooral uit Amerikaans onderzoek, momenteel is er nog weinig geweten over het voorkomen bij Vlaamse kinderen. Het is ook gebleken dat eetproblemen kunnen leiden tot latere eetstoornissen en dat zowel eetproblemen als eetstoornissen heel wat fysieke en psychosociale gevolgen kunnen hebben. Met betrekking tot welke factoren een rol spelen bij het ontstaan en instandhouden van eetproblemen is er nog weinig geweten. Dit is echter wel belangrijk om te weten waar men preventief rond moet werken om verdere problemen te voorkomen. Deze studie is gebaseerd op het Interpersoonlijk kwetsbaarheidsmodel voor het ontstaan van eetstoornissen van Wilfley, Pike & Striegel-Moore (1997). Hierbij worden de rol van hechting en zelfbeeld in kaart gebracht voor het ontstaan van eetproblemen. Aan de hand van een longitudinaal onderzoek, over een periode van zes maand, zijn we de rol van hechting en zelfbeeld op eetproblemen gaan toetsen bij kinderen tussen 8 en 11 jaar. In een eerste deel van deze scriptie wordt een stand van zaken weergegeven van de reeds aanwezige literatuur omtrent dit onderwerp. Hierbij wordt in een eerste hoofdstuk meer uitleg gegeven over eetproblemen bij kinderen. Meer specifiek volgt eerst een definiëring van de verschillende soorten eetproblemen, vervolgens worden de prevalentiecijfers bekeken en worden ook de gevolgen van eetproblemen kort besproken. Het tweede hoofdstuk behandelt de determinanten van eetproblemen, waarbij dieper wordt ingegaan op de assumpties van het Interpersoonlijk kwetsbaarheidsmodel. Daarna wordt een algemeen besluit gegeven waarbij de onderzoeksvragen omschreven worden. In een tweede deel wordt de methodiek van ons onderzoek besproken. Eerst wordt uitleg gegeven bij onze proefgroep en procedure. Daarna worden de gebruikte vragenlijsten en statistische analyses besproken. In een derde deel volgen de resulaten van ons onderzoek voor de verschillende onderzoeksvragen. Waarna nog een discussie volgt met kritische bedenkingen bij ons onderzoek, conclusies, terugkoppeling naar vroeger onderzoek en implicaties voor verder onderzoek.

2

1

Eetproblemen bij kinderen tussen 8 en 12 jaar

In wat volgt zal een omschrijving gegeven worden van de verschillende soorten eetproblemen. Vervolgens zal stilgestaan worden bij de prevalentie van deze problemen bij kinderen en adolescenten. Tenslotte zullen de fysieke en psychosociale gevolgen van eetproblemen besproken worden.

1.1

Een poging tot definiëring Mager zijn is iets wat in onze maatschappij erg gewaardeerd wordt, zeker bij vrouwen. Vaak

wordt het gelijk gesteld met aantrekkelijkheid. Al bij kinderen van zeven jaar worden gelijkaardige ideeën gevonden. Er is een stijgende evidentie die suggereert dat kinderen nog voor de adolescentie van hun familie, vrienden, leerkrachten en media leren dat dik ‘slecht’ is en dun ‘goed’. Aangezien er een groot belang gehecht wordt aan mager zijn is het niet verwonderlijk dat heel wat kinderen ontevreden zijn met hun lichaam en zich zorgen maken over het ontwikkelen van overgewicht. Ze stellen gedrag om gewicht te verliezen, zoals minder eten en sporten (Ricciardelli & McCabe, 2001). De ontevredenheid met het lichaam kan eetproblemen uitlokken zoals diëten, compensaties en eetbuien. Onder compensaties verstaan we gedrag dat men stelt om zoveel mogelijk calorieën uit het lichaam te verwijderen. Dit kan gaan om het gebruik van laxeermiddelen, dieetpillen, excessief sporten en vasten. (Littleton & Ollendick, 2003). Over de aard en onderverdeling van eetproblemen bij kinderen bestaat heel wat verwarring en onenigheid. Dat heeft te maken met de complexiteit en heterogeniteit in aard, verschijningsvorm en oorzaken. Bovendien worden in de verschillende talen verschillende termen gebruikt en is er geen internationale consensus over de terminologie (Dewitte & Benoot, 2008). In dit onderzoek willen we ons toespitsen op eetproblemen bij kinderen tussen 8 en 12 jaar. De eetproblemen die we onderzoeken zijn eetbuien en gewichtscontrolemaatregelen of compensaties zoals purgeren, het intensief en ongezond diëten, het gebruik van dieet pillen en intensief sporten. Eetproblemen kunnen gezien worden als afzonderlijke symptomen (en dus eerder subklinische vormen en mogelijks ook voorlopers) van eetstoornissen (Ricciardelli & McCabe, 2001). Ongezond diëten kan gezien worden als een vorm van compensatie. Hierbij legt men zichzelf erg strenge regels op rond eten met de bedoeling gewicht te verliezen. De strenge

3

calorie restricties en het overslaan van maaltijden zijn vaak erg moeilijk vol te houden. Deze rigide vorm van lijnen kan het ontstaan van eetbuien in de hand werken omdat de dieetregels niet meer houdbaar zijn en omdat het lichaam een enorme nood heeft aan voedsel (Littleton & Ollendick, 2003). Ook de mate waarin men zich zorgen maakt over eten, gewicht en lichaamsvormen wordt gezien als een eetprobleem. In het artikel van Fairburn, Cooper en Shafran (2003) wordt aangegeven dat mensen met eetstoornissen zichzelf grotendeels (of zelfs uitsluitend) beoordelen op basis van eetgewoonten, lichaamsvormen en gewicht (of alle drie) en hun vermogen om deze te controleren. Als men zich, bijvoorbeeld als gevolg van perfectionisme, meer zorgen maakt over gewicht, eten en lichaamsvorm gaat men zich meer restricties opleggen (lijnen) en andere manieren om hun gewicht te controleren. Dat kan dan op zijn beurt weer leiden tot eetbuien en compensatiegedrag. In de DSM – IV staan eetbuien omschreven als het eten van een grote hoeveelheid voedsel in een korte tijd, gepaard gaand met een gevoel van controleverlies over eten (APA, 1994). Er wordt een onderscheid gemaakt tussen objectieve eetbuien, waarbij men controleverlies ervaart over het eten en ook werkelijk een grote hoeveelheid voedsel eet, en subjectieve eetbuien, waarbij eveneens controleverlies ervaren wordt maar waarbij slechts een kleine hoeveelheid voedsel geconsumeerd wordt (Fairburn & Cooper, 1993). Een andere categorie van eetproblemen zijn compensaties. Compensatiegedrag wordt vaak gesteld na een eetbui omdat men zich schuldig voelt over de ingenomen calorieën. Vormen van compensaties zijn het gebruik van laxeermiddelen, diuretica of dieetpillen, ook purgeer gedrag, vasten en excessief sporten met de intentie gewicht te verliezen vallen hieronder. Purgeren houdt in dat men gedrag stelt om voedsel zo snel mogelijk weer uit het lichaam te verwijderen, dit kan men doen door het zelf opwekken van braken of het gebruik van laxeermiddelen. Eetlustremmers en intensief sporten zijn niet-purgerende compensaties (Littleton & Ollendick, 2003). Deze eetproblemen zijn vaak niet los van elkaar te zien. Zo kunnen zorgen over eten, gewicht en lichaamsvormen, leiden tot eetbuien, compensatiegedrag en lijnen; kunnen eetbuien het gevolg zijn van ongezond diëten of kunnen compensaties het gevolg zijn van eetbuien (Field et al., 2008; Fairburn et al., 2003). Vóór het ontstaan van een eetstoornis, zoals bijvoorbeeld anorexia nervosa (AN) en boulimia nervosa (BN), is er vaak sprake van eetproblemen. De aanvang van eetstoornissen zoals AN en BN wordt vaak in de adolescentie gesitueerd en treedt zelden op voor de leeftijd

4

van 12 jaar (Lock, 2007; Littleton & Ollendick, 2003). Tanofsky-Kraff et al. (2004) komen echter in hun literatuurstudie tot de conclusie dat slechts weinig adolescenten volledig voldoen aan de criteria voor een eetstoornis. Verschillende onderzoeken beweren dat eetstoornissen beginnen in de kindertijd en vroege adolescentie (Smolak & Levine, 1994), terwijl anderen suggereren dat pas in het midden van de adolescentie begint (Lewinsohn, Striegel-Moore & Seeley, 2000; Stice, Killen, Hayward & Taylor, 1998). In het algemeen gaat men er dus van uit dat eetstoornissen pas ontstaan in de adolescentie en niet zo vaak voorkomen in de kindertijd. We merken wel dat eetproblemen meer lijken voor te komen in de kindertijd en mogelijks kunnen leiden tot eetstoornissen op latere leeftijd. Beter inzicht in het ontstaan van eetproblemen kan dus van groot belang zijn in het kader van het ontwikkelen van preventieve programma’s voor eetstoornissen. Een kritische reflectie omtrent de diagnosticering van eetproblemen en eetstoornissen bij jonge populaties leert ons eerst en vooral dat we niet beschikken over een sluitende diagnostisch houvast. Bovendien variëren de symptomen van een eetstoornis naargelang de ontwikkeling. Dit maakt de diagnostiek bij kinderen en adolescenten ook erg moeilijk. Lengte, gewicht en seksuele ontwikkeling van een kind of adolescent zijn dynamische processen die gebruikt kunnen worden als maatstaf van de algemene gezondheid. Door de grote variatie in het moment waarop veranderingen in deze zaken optreden is het echter moeilijk om algemene richtlijnen op te stellen (Lock, 2007). In ons onderzoek hebben we gebruik gemaakt van instrumenten die aangepast zijn aan het ontwikkelingsniveau van jonge kinderen. Overt gedrag geeft bovendien een meer betrouwbare basis voor de diagnose, ongeacht zelfgerapporteerde motivaties bij kinderen en adolescenten. Bij kinderen en jongeren zijn de gevolgen (voor de gezondheid) van het slechts beperkt stellen van bepaald schadelijk gedrag, zoals purgeren, vaak veel groter dan bij volwassenen die het gedrag veel vaker stellen. Daarom wordt gepleit voor een lagere drempelwaarde bij de diagnostiek voor kinderen (Lock, 2007). In ons onderzoek hebben we de drempelwaarde laag gelegd door te kijken naar het al dan niet rapporteren van een bepaalde vorm van verstoord eetgedrag. Ook indien het slecht één maal per maand voorkwam zijn we dit verder gaan bekijken.

1.2

Prevalentie cijfers 1.2.1 Lijnen/dieetgedrag Shapiro, Newcomb en Loeb (1997) vonden in hun onderzoek dat 10% van de meisjes en

13% van de jongens, 8- en 9-jarigen, aangaven altijd op dieet te zijn. Verder gaf 29% van de

5

meisjes en 24% van de jongens aan de helft van de tijd maaltijden over te slaan om gewicht te verliezen. De helft van de 8 tot 10 jarigen die Thomas, Ricciardelli en Williams (2000) onderzochten gaven aan op z’n minst af en toe te diëten. In een Australisch onderzoek bij 470 jongeren tussen 11 en 14 jaar gaf 27% van de meisjes en 13% van de jongens aan op dat moment te proberen gewicht te verliezen (O’Dea & Abraham, 2000). Ricciardelli en McCabe (2001) geven in hun review een overzicht van verschillende onderzoeken rond dieetgedrag bij kinderen en komen tot de conclusie dat tussen de 20-55.6% van de meisjes en 31-39% van de jongens dieetgedrag zouden stellen. 1.2.2 Zorgen over eten, gewicht en lichaamsvormen In een grootschalig onderzoek met 4746 kinderen met een gemiddelde leeftijd van 14.9 jaar in Amerika vonden Ackard, Fulkerson, en Neumark-Sztainer (2007) dat ruim een derde van de meisjes (36.4%) en bijna een kwart van de jongens (23.9%) aangaft veel belang te hechten aan hun gewicht en lichaamsvormen bij zijn of haar zelfevaluatie. Er was een verstoring van het lichaamsbeeld bij 41.5% van de meisjes en 24.9% van de jongens, meer bepaald met betrekking tot hun gewicht. Van deze groep had 18.0% van de meisjes en 4.2% van de jongens ondergewicht, ze gaven echter aan te vinden dat ze overgewicht hadden (Ackard et al., 2007). Wood, Becker en Thompson (1996) deden onderzoek bij 200 Amerikaanse kinderen tussen 8 en 10 jaar en kwamen tot de conclusie dat 55% van de meisjes en 35% van de jongens ontevreden waren met hun gewicht. Thomas et al. voerden in 2000 een gelijkaardig onderzoek bij 200 Australische kinderen van dezelfde leeftijd. Zij vonden dat 46% van de meisjes en 26% van de jongens frequent dacht dat ze magerder wilden zijn. Verder werd in een Amerikaans onderzoek bij 200 8-jarigen gevonden dat 23% van de meisjes en 18% van de jongens zeiden altijd dunner te willen zijn (Shapiro et al., 1997). Tot slot vonden Williams en Currie (2000) in een onderzoek bij 1800 meisjes dat 45% van de 11 jarigen en 54% van de 13 jarigen ontevreden waren met hun lichaam. Er is dus een stijging van de onvrede met het lichaam naarmate meisjes ouder worden en dit zou een hoogtepunt bereiken rond de adolescentie (Littleton & Ollendick, 2003). In hun review bespreken Ricciardelli en McCabe (2001) wereldwijde prevalentiecijfers rond het lichaamsbeeld. Hieruit concluderen deze auteurs dat 28 tot 55% van de meisjes wenst magerder te zijn tegenover 4 tot 18% die wensen groter of breder gebouwd te zijn. Bij de jongens wenst 17 tot 30% magerder te zijn en 13 tot 48% groter of breder te zijn. Jongens blijken dus minder een wens te hebben om mager te zijn en een aanzienlijk deel van hen

6

wenst groter of breder te zijn. In de meeste studies stijgt het percentage kinderen dat ontevreden is met het lichaam met de leeftijd. 1.2.3 Eetbuien/controleverlies In het Amerikaans onderzoek bij kinderen met een gemiddelde leeftijd van 14.9 jaar van Ackard et al. uit 2007 rapporteerden 11.0% van de meisjes en 3.3% van de jongens eetbuien. 7.8% van de meisjes en 1.6% van de jongens gaven aan hieronder te lijden. Een ander Amerikaans onderzoek bij jongeren van 13 tot 19 jaar gaf aan dat 45% van de meisjes en 16% van de jongens eetbuien had (Greenfeld, Quinlan, Harding, Glass & Bliss, 1987). Nog een ander onderzoek bij 318 kinderen tussen 7 en 13 jaar rapporteert dat 6.5% van de meisjes en 14.2% van de jongens eetbuien zou hebben (Maloney, McGuire, Daniels & Specker, 1989). Bij een grootschalige prospectieve cohorte studie in Amerika vonden Field et al. (2008) dat 5.0% van de meisjes en 1.5% van de jongens op 12 jarige leeftijd minstens één maal per week eetbuien vertoonde om hun gewicht te controleren. 7 jaar later rapporteerde 10.1% van de meisjes en 6.6% van de jongens minstens één maal per week een eetbui. Tanofsky-Kraff et al. (2004) rapporteren dat eetbuien nog steeds meer voorkomen bij meisjes dan bij jongens. In een Vlaams onderzoek bij jongeren met een gemiddelde leeftijd van 14 jaar rapporteert 20% van de meisjes en 13% van de jongens controleverlies over eten (Goossens, Soenens & Braet, 2009). Tanofsky-Kraff, Faden, Yanovski, Wilfley en Yanovski (2005) geven aan dat 20% van de jongeren met overgewicht die geen hulp zochten controleverlies over eten rapporteerde. In Australisch en Amerikaans onderzoek rapporteerden meer dan 25% van de jongeren controleverlies over eten (Croll, Neumark-Sztainer, Story, & Ireland, 2002; Johnson, Rohan, & Kirk, 2002; Neumark-Sztainer & Hannan, 2000). 1.2.4 Compensaties Het onderzoek van Ackard et al. (2007) geeft aan dat een hoog percentage van de jeugd (M=14.9

jaar)

purgeergedrag

stelt,

zoals

braken,

laxeermiddelen

of

overmatige

lichaamsbeweging (9.4% meisjes, jongens 13.5%). Ook bij het onderzoek van Shapiro et al. (1997) gaven 11% van de 8-10 jarigen aan op z’n minst de helft van de tijd met opzet over te geven na het eten. 11% van de meisjes en 5% van de jongens gaf aan dieetpillen te gebruiken. Maloney et al. (1989) vonden dat 43.5% van de kinderen (M=9.7 jaar) intensief sportte om gewicht te verliezen, evenveel jongens als meisjes deden dit. 1.8% van de meisjes en 0.7% van de jongens zouden braken.

7

Field et al. (2008) vonden in hun Amerikaans onderzoek dat 2.7% van de meisjes en 1.8% van de jongens purgeergedrag stelden op 12 jarige leeftijd. 7 jaar later stelde 15.0% van de meisjes en 1.9% van de jongens purgeergedrag. We zien dus een enorme stijging in purgeergedrag bij de meisjes, maar voor de jongens is dit zo goed als gelijk gebleven. Linde, Wall, Haines en Neumark-Sztainer (2009) voerden in Amerika een grootschalig longitudinaal onderzoek bij kinderen van 11 tot 18 jaar. Hierbij vonden ze dat 56,1% van de meisjes en 28,5% van de jongens op een ongezonde manier probeerden gewicht te verliezen. Vijf jaar later stelde 43.3% van deze meisjes en 15,9% van de jongens nog steeds deze gedragingen, er is dus sprake van persistentie. Daarnaast was nog eens 19,7% van de meisjes en 15,5% van de jongens begonnen met het stellen van ongezonde gedragingen om gewicht te verliezen. 1.2.5 Eetstoornissen De exacte prevalentie van eetstoornissen bij kinderen is ongekend maar ze wordt verondersteld laag te zijn. Het zou echter kunnen dat kinderen vaker eetstoornissen hebben dan eerst gedacht aangezien ze niet steeds dezelfde symptomen vertonen als adolescenten en volwassenen en aangezien er geen duidelijk en specifiek classificatiesysteem is voor eetproblemen bij kinderen (Ricciardelli & McCabe, 2001). Ondanks het feit dat eetstoornissen niet het onderwerp van deze scriptie uitmaken en dat ze pas zouden voorkomen vanaf de adolescentie willen we hier toch enkele onderzoeken citeren omwille van het verband tussen eetproblemen en eetstoornissen. In een grootschalig onderzoek uit Amerika, bij kinderen van 11 tot 14 jaar, werd gevonden dat 2.5% van de meisjes bij aanvang van het onderzoek gedeeltelijk of volledig aan de criteria van een eetstoornis voldeden. Over de 3 jaar durende follow-up ontwikkelde 2.9% van de meisjes, die bij de start geen diagnose gekregen hadden, een eetstoornis (McKnight Investigators, 2003). Onderzoekers uit Noorwegen vonden bij jongeren (14-15 jaar) dat 14.6% van de meisjes en 5% van de jongens voldeden aan de criteria voor een Eetstoornis Niet Anderszins Omschreven (Kjelsas, Bjornstrom & Gotestam, 2004). In het onderzoek van Ackard et al. (2007) (bij 4746 kinderen met een gemiddelde leeftijd van 14.9 jaar) was er slechts 1 meisje (0.04%) en geen enkele jongen die voldeed aan de criteria voor AN, 0.3% (8)van de meisjes en 0.2% (4) van de jonges voldeed aan de criteria voor BN en 1.9% (45) van de meisjes en 0.3% (8) van de jongens voldeed aan de criteria voor Binge Eating Disorder (BED). Er was echter wel een hoog percentage kinderen die bepaald schadelijk

8

gedrag stellen zoals eetbuien en gewichtscontrolemaatregelen: purgeren, intensief sporten en het gebruik van laxeermiddelen (16% van de meisjes en 15.4% van de jongens). Nog een hoger percentage meldde de wens te hebben magerder te zijn zonder gestoord eetgedrag te stellen (25.1% meisjes en 17.7% jongens). 1.2.6 Kritische noot omtrent de prevalentie van eetproblemen bij kinderen Op basis van voorgaande onderzoeken kan geconcludeerd worden dat de prevalentie van eetstoornissen bij kinderen laag is, maar er zijn wel heel wat problemen vast te stellen rond eetgedrag en cognities rond eten en lichaam bij kinderen. Deze jongeren worden niet gediagnosticeerd en krijgen dus geen hulp. Vaststelling van deze eetproblemen is belangrijk zodat er iets kan aan gedaan worden voor ze zich verder ontwikkelen tot een eetstoornis. Zo zijn er cijfers bekend waaruit blijkt dat 90% van de AN en BN patiënten dieetgedrag stelden voor het begin van de eetstoornis. Voor personen met BED zou dit cijfer heel wat lager liggen, sommige studies spreken over cijfers rond de 50%, andere zelfs maar over 8.7% die strikt zou diëten voor de start van de eetstoornis (Ackard et al., 2007). Nog maar eens stellen we de noodzaak vast voor duidelijke criteria voor het diagnosticeren van eetproblemen bij kinderen (Ackard et al., 2007; Littleton & Ollendick, 2003; Wilfley et al., 1997). Er zijn heel wat prevalentiecijfers rond eetproblemen bij jongeren beschikbaar. Er zijn echter heel wat minder studies die de prevalentie bij kinderen onderzochten. We hebben bovendien weinig studies gevonden die Belgische prevalentiecijfers rapporteren. Uit de review van Ricciardelli en McCabe (2001) werd dan ook geconcludeerd dat verder onderzoek nodig is om meer volledige prevalentie cijfers te bekomen van de verschillende types van eetproblemen bij jongens en meisjes.

1.3

Gevolgen van eetproblemen 1.3.1 Fysiek/ medisch Snel gewichtsverlies door diëten of compensaties kan voor een kind of jongere schadelijke

gevolgen hebben voor de fysieke gezondheid. Zelf als men niet onder een drempelwaarde van gewicht komt of voor er permanente effecten zijn kan een vertraging worden vastgesteld van de fysieke groei, gewichttoename en ontwikkeling van de jongeren. Op termijn kan dit nadelige gevolgen opleveren. Ook purgeergedrag kan schadelijke effecten hebben voor de gezondheid, zoals duizeligheid, buikpijn, een verhoogde hartslag of nierfalen ten gevolge van dehydratatie en een tekort aan kalium. Men dient niet eens zo vaak het gedrag te stellen om effecten op de gezondheid waar te nemen. Kinderen die extreem diëten kunnen een

9

excessieve nood aan slaap en concentratieproblemen ontwikkelen. Door de eetproblemen eet men vaak ook erg weinig groenten wat ook weer nadelige gevolgen heeft op de gezondheid door de verminderde opname van vitamines. Deze zorgen voor een verlaagde weerstand. (Lock, 2007; Bryant-Waugh, Markham, Kreipe & Walsh, 2010; Galloway, Lee & Birch, 2003). Eetproblemen en eetbuien kunnen leiden tot overgewicht en obesitas en deze kunnen ook heel wat nadelige gevolgen hebben voor de fysieke gezondheid. In hun review komen Reilly et al. (2003) tot het besluit dat er in verschillende onderzoeken consequent een associatie gevonden wordt tussen obesitas bij kinderen en de meeste cardiovasculaire risicofactoren zoals bvb een te hoge bloeddruk. Er worden voor kinderen met obesitas nadelige gevolgen gevonden die gelijkaardig zijn aan deze van obese volwassenen. Verder kwamen ze tot de conclusie dat obeesheid in de kindertijd mediërend is voor cardiovasculaire morbiditeit op volwassen leeftijd. Ook het risico op het ontwikkelen van astma en diabetes (type 1) zou hoger zijn bij kinderen die obees zijn. Verder is het zo dat wanneer men obees is in de kindertijd het hoogst waarschijnlijk is dat deze obeesheid zich verder zet in de adolescentie en volwassenheid. Aangezien eetproblemen aanleiding kunnen geven tot eetstoornissen (Ackard et al., 2007) willen we hier toch ook even de fysieke gevolgen van eetstoornissen weergeven. Dit om het belang van tijdig ingrijpen te benadrukken zodat deze problemen voorkomen kunnen worden. De sterftecijfers voor AN zijn hoger dan deze voor eender welke andere psychische stoornis. AN kan heel wat medische problemen met zich meebrengen zoals osteoporose en osteopenie, cardiovasculaire problemen, zoals abnormale cardiale ritmes en congestief hartfalen, en orthopedische problemen door overmatige lichaamsbeweging in combinatie met gebrekkige voeding en osteoporose. De vruchtbaarheid van personen met AN is slechts 1/3 van wat men zou verwachten indien men vergelijkt met personen zonder AN. Bij meisjes kan het extreme diëten ook leiden tot een disregulatie of het wegvallen van de menstruatie. Voor BN zijn medische complicaties eerder zeldzaam en worden ze meestal niet levensbedreigend. Voor BN is de meest ernstige complicatie kalium uitputting veroorzaakt door terugkerend purgeergedrag, dit kan de cardiovasculaire functie beïnvloeden, zeker als het gepaard gaat met een laag gewicht. Tandheelkundige problemen komen ook vaak voor, met erosie van het glazuur, cariës en parodontale problemen die worden veroorzaakt door de eetbuien en purgeren (Agras, 2001).

10

1.3.2 Psychosociaal Wanneer kinderen extreem diëten of abnormale voedingsgewoonten aannemen, zoals eetbuien of purgeer gedrag, kan dit heel wat sociale gevolgen hebben. Zo lopen ze het risico uitgelachen te worden en als ze ouder worden kunnen ze zich beginnen schamen voor hun eetgedrag. De ouders van deze kinderen kunnen ook vaak boos of gefrustreerd raken wat kan leiden tot stress en ruzies tussen ouder en kind. Verder kan lijngedrag leiden tot een gevoel van incompetentie en een laag zelfbeeld wanneer men faalt in het naleven van de te strenge dieetregels die men zichzelf oplegt (Bryant-Waugh et al., 2010). Zoals hierboven reeds beschreven werd kunnen we overgewicht en obesitas zien als een mogelijk gevolg van eetproblemen. De psychosociale karakteristieken die samenhangen met overgewicht en obesitas kunnen we bijgevolg eveneens als een mogelijk gevolg van eetproblemen beschouwen. In onderzoek wordt een verband gevonden tussen overgewicht of obesitas en meer internaliserende en externaliserende problemen gerapporteerd door ouders, zelfgeraporteerde

depressieve

symptomen,

gedragsproblemen,

een

lager

zelfbeeld

(waaronder onvrede met het lichaam) en angst. Op lange termijn zou obeesheid in de adolescentie of vroege volwassenheid nadelige effecten hebben op de sociale en economische resultaten in de jongvolwassenheid, zoals bvb op het opleidingsniveau en inkomen (TanofskyKraff et al., 2004; Reilly et al., 2003). Aangezien eetproblemen aanleiding kunnen geven tot eetstoornissen (Ackard et al., 2007) willen we ook hier de psychosociale gevolgen van eetstoornissen weergeven. Personen met een eetstoornis vertonen secundair vaak stemmingsproblemen en angststoornissen. Ook hebben ze een verstoord lichaamsbeeld en maken ze zich ernstige zorgen over hun lichaamsgewicht en lichaamsvormen. Hun zelfwaardering staat in te sterke mate onder invloed van hun ideeën over lichaam en gewicht en is daarom meestal laag. Bij eetstoornissen treden vaak stemmingsfluctuaties, een labiel zelfbeeld, automutilatie, gevoelens van leegte en verveling op (Fairburn & Harrison, 2003; Fairburn et al., 2003). Ook problematisch zijn de comorbide psychiatrische stoornissen geassocieerd met AN, hierbij zien we ernstige depressieve stoornissen (aanwezig bij ongeveer een derde van de anorexia patiënten) en een persoonlijkheidsstoornis (50%). Angststoornissen komen ongeveer even vaak voor als depressie, met inbegrip van sociale fobie stoornis en obsessief compulsieve stoornissen (OCD). Ook bij BN worden heel wat psychische problemen vastgesteld. 50% heeft een stemmingsstoornis gekend, ongeveer 25% heeft al eens last gehad van middelenmisbruik of – afhankelijkheid en 40% zou aan een persoonlijkheidsstoornis lijden. Ook BN leidt tot sociale

11

problemen door de preoccupatie met voedsel en het niet meer samen eten met anderen door hun eetgedrag (Agras, 2001). 1.4

Besluit De prevalentie van eetstoornissen bij kinderen is eerder laag maar er zijn wel heel wat

eetproblemen vast te stellen. Deze vormen een verhoogd risico voor het later ontwikkelen van eetstoornissen. We dienen echter vast te stellen dat er geen consistentie is in de classificatie en het gebruik van terminologie rond eetproblemen. Een specifiek en duidelijk afgelijnd classificatiesysteem voor eetproblemen bij kinderen en jongeren ontbreekt momenteel. In deze scriptie zullen we focussen op volgende eetproblemen: lijnen, de zorgen die men zich maakt over eten, gewicht en lichaamsvormen, eetbuien en compensatiegedrag. Eetproblemen kunnen heel wat fysische en psychosociale gevolgen hebben en het is dus erg belangrijk deze problemen tijdig vast te stellen om deze problemen te voorkomen of te beperken. Aangezien eetproblemen ook aanleiding kunnen geven tot eetstoornissen of obesitas is het belangrijk de eetproblemen zo vroeg mogelijk op te sporen zodat men een eetstoornis of obesitas en de daarmee gepaard gaande negatieve gevolgen kan voorkomen. Preventie van eetproblemen veronderstelt inzicht in de mogelijke determinanten die eetproblemen kunnen doen ontstaan en instandhouden. In het volgend hoofdstuk zal stilgestaan worden bij deze determinanten, en meer specifiek bij de rol van hechting en zelfbeeld.

2

Determinanten voor eetproblemen

In onderzoeken komen heel wat determinanten van eetproblemen en eetstoornissen naar voor. In de meeste modellen wordt echter enkel naar intrapersoonlijke factoren gekeken, maar zeker bij jonge kinderen lijkt het ons aangewezen ook rekening te houden met interpersoonlijke factoren zoals de ouders die nog een extra invloed hebben. Daarom hebben we gekozen voor het Interpersoonlijk kwetsbaarheidsmodel (Wilfley et al. 1997) dat rekening houdt met zowel intra- als interpersoonlijke factoren. In 1997 werd de “Interpersonal vulnerability pathway” of “Interpersoonlijke kwetsbaarheids route” voor het ontstaan van eetstoornissen uitgebreid besproken door Wilfley, Pike en Striegel-Moore. In Figuur 1 wordt deze route weergegeven. De auteurs vertrekken vanuit een verstoring in de relatie tussen kind en ouder of verzorger, welke leidt tot een verminderd vermogen om veilige hechtingsrelaties aan te gaan. Deze onveilige hechting

12

geeft vervolgens aanleiding tot een verstoring van het zelfbeeld (aangezien iemands zelfbeeld volgens de Interpersoonlijke theorie geconstrueerd wordt op basis van interpersoonlijke ervaringen) en beperkte sociale vaardigheden (sociaal zelfbeeld). Onvrede met het lichaam en verstoord eetgedrag ontstaan tenslotte wanneer iemand niet het vermogen heeft

om

adequaat met dit negatieve zelfbeeld om te gaan (namelijk via affectieve disregulatie). In dit onderzoek gaan we de invloed na van hechting en het zelfbeeld op het ontstaan van eetproblemen bij kinderen. We zijn er ons echter van bewust dat tal van individuele, sociale en psychologische variabelen elkaar wederzijds beïnvloeden en dat het ontstaan van eetproblemen niet zomaar enkelvoudig te verklaren is. Verstoring in de vroege ouder-kind relatie Onveilige hechting Verstoring in zelfbeeld (sociaal zelfbeeld) (laag zelfbeeld)

Affectieve disregulatie

Eetbuien Figuur 1. Interpersoonlijk kwetsbaarheidsmodel (Wilfley, Pike & Striegel-Moore, 1997)

De volgende vier verbanden uit het Interpersoonlijk kwetsbaarheidsmodel van Wilfley et al. (1997) zullen we onderzoeken: 1) de rechtstreekse invloed van hechting op eetproblemen, 2) de rechtstreekse invloed van het zelfbeeld op eetproblemen, 3) de rechtstreekse invloed van hechting op zelfbeeld en 4) de mediatie van zelfbeeld tussen hechting en eetproblemen. Hierbij dient opgemerkt te worden dat we de rol van affectieve disregulatie en beperkte sociale vaardigheden in dit onderzoek niet verder opgenomen hebben, aangezien deze recent in een jonge populatie onderzocht werden door Elliot et al. (2010; zie verder). Hieronder worden onderzoeken geciteerd die reeds evidentie vonden voor onze vooropgestelde verbanden.

13

2.1

De invloed van hechting op eetproblemen bij kinderen Bowlby is de grondlegger van de theorie rond hechting. Hij ging ervan uit dat kinderen

tijdens hun eerste levensjaren een intern werkmodel van gehechtheid opbouwen dat gebaseerd is op ervaringen met een verzorgingsfiguur, meestal de ouders. Voor het vormen van een veilige hechting is het belangrijk dat de ouder beschikbaar en responsief is. Indien er sprake is van een veilige hechting ontwikkelt het kind een beeld van zichzelf als iemand die de moeite waard is en die liefde en zorg verdient. Tevens wordt een beeld ontwikkeld van de sociale wereld als veilig, betrouwbaar en consistent. Deze interne werkmodellen zijn relatief stabiel en bepalen hoe het kind latere ervaringen zal interpreteren en hoe hij/zij anderen zal tegemoet treden. Indien de ouder echter niet beschikbaar en responsief is kan het kind onveilig gehecht geraken. Hierbij worden drie types onderscheiden: vermijdende hechting, ambivalente hechting en gedesorganiseerde hechting (Geenen, 2008; Bowlby, 1980). Een onveilige hechting wordt algemeen als een risicofactor beschouwd voor de ontwikkeling van het kind. Bovendien wordt in verschillende studies bij volwassenen ook het verband met eetstoornissen aangetoond. Vrouwen met een eetstoornis zouden vaker een angstige hechting vertonen dan personen zonder eetstoornis (Ringer & Crittenden, 2007; Tereno, Soares, Martins, Celani & Sampaio, 2008). Zachrisson & Skarderud (2010) geven in hun review aan dat heel wat studies aantonen dat onveilige hechting vaak voorkomt bij vrouwen met eetstoornissen maar dat er in deze studies geen verklaring wordt gegeven over het hoe en waarom van dit verband. Andere studies proberen via een theoretische benadering wel een verklaring te vinden voor het verband. Zo stellen sommige auteurs dat eetproblemen een directe uiting zijn van psychologische en emotionele processen als gevolg van het hechtingspatroon (Ringer & Crittenden, 2007; Zachrisson & Kulbatten, 2006). De reviewers stellen echter dat er te weinig evidentie is om deze hypothese te bevestigen. Er worden nog een aantal hypotesen besproken, zoals de link van eetproblemen met vermijdende hechting, transgenerationele overdrachten van hechtingspatronen tussen moeder en dochter en verborgen familie conflicten in de relatie met de ouders. Deze worden in de review eerder speculatief, moeilijk te onderzoeken of onspecifiek bevonden. Bosmans, Goossens en Braet (2009) onderzochten recent het verband tussen hechting en zorgen over gewicht en lichaamsvormen bij Vlaamse kinderen met overgewicht tussen 10 en 17 jaar. Ze kwamen tot de conclusie dat zorgen over het lichaam bij kinderen positief gecorreleerd was met gepreoccupeerde of angstige hechting t.o.v. moeder, en negatief gecorreleerd was met een veilige hechting t.o.v. moeder. Met betrekking tot hechting t.o.v. de

14

vader leverden de resultaten een significant positieve relatie op tussen zorgen over het gewicht en een angstige of onveilige hechting t.o.v. vader. Er werd dus een link gevonden tussen zorgen over gewicht en lichaamsvormen bij kinderen met overgewicht en de hechting met zowel de moeder als de vader, al heeft de hechting met de moeder een andere invloed op de zorgen over gewicht en lichaam dan de hechting met de vader. Het gaat hier om een crosssectioneel onderzoek waardoor de richting van het verband niet kan worden aangegeven. In 1998 onderzochten Sharpe et al. de invloed van hechting op de mate waarin meisjes tussen 10 en 14 jaar zich zorgen maakten over hun gewicht. Ze kwamen tot de conclusie dat kinderen met een onveilige hechting meer zorgen over hun gewicht rapporteerden dan kinderen met een veilige hechting. Deze studie onderzocht enkel meisjes, het dient dus nog verder onderzocht te worden of dit verband ook geldt bij jongens. Ook hier ging het om een cross-sectioneel onderzoek en kan er dus geen uitspraak gedaan worden over de oorzakelijkheid van het verband. In enkele onderzoeken wordt er dus een rechtstreekse link gevonden tussen een onveilige hechting en eetproblemen. Verder onderzoek dient bevestiging te geven. We hebben echter geen longitudinaal onderzoek gevonden die dit verband bevestigt en er is ook nog erg weinig onderzoek gebeurd bij kinderen.

2.2

De invloed van het zelfbeeld op eetproblemen bij kinderen Het zelfbeeld is opgebouwd uit verschillende componenten waarvan het lichaamsbeeld er

één is. Eerder gaven we al aan dat het zelfbeeld en ook het lichaamsbeeld geassocieerd lijken te zijn met eetproblemen en overgewicht (Reilly et al., 2003; Ricciardelli & McCabe, 2001). Het is hier natuurlijk de vraag wat oorzaak is en wat gevolg. Zo zou - theoretisch gezien - lijngedrag ook kunnen leiden tot een verlaagd zelfbeeld omdat men er niet in slaagt te voldoen aan de strenge restricties die men zichzelf oplegt (Wilson & Fairburn, 1993). Dunkley en Grilo (2007) geven aan dat, ondanks het feit dat een negatief zelfbeeld algemeen verondersteld wordt een prominente factor te zijn bij eetstoornissen, de link tussen de beide verassend weinig empirische aandacht gekregen heeft. Littleton en Ollendick (2003) concluderen op basis van hun review dat er in verschillende studies een verband gevonden wordt tussen laag zelfbeeld en verstoord eetgedrag. Zo vonden Williams & Currie (2000) in hun onderzoek bij Schotse meisjes tussen 11 en 13 jaar dat indien men een lager zelfbeeld heeft, men zich meer zorgen maakt over zijn lichaam en verschijningsvormen en dus ook een lager lichaamsbeeld heeft. Ook andere auteurs vonden

15

dat kinderen met een laag zelfbeeld zich meer zorgen maken over hun lichaam en meer onvrede tonen met hun lichaam (Lawrence & Thelen, 1995; Mendelson, White & Mendelson, 1996). Wood et al. (1996) vonden dat de relaties tussen ontevredenheid met het lichaam en zelfbeeld veranderen naarmate jongens en meisjes ouder worden. Voor jongens was het verband tussen ontevredenheid met het lichaam en gevoel van eigenwaarde significant voor 8 en 9-jarigen, maar niet meer voor 10-jarigen. Voor meisjes was dit net omgekeerd, het verband was niet significant voor 8 en 9-jarigen, maar wel voor 10-jarigen. Algemeen lijkt deze associatie vooral bij meisjes groot ze zijn. Dit zou kunnen komen omdat meisjes zichzelf meer sociaal gaan vergelijken en negatiever zijn over zichzelf dan jongens (Lawrence & Thelen, 1995). Ook voor het stellen van dieetgedrag lijkt vooral voor meisjes het zelfbeeld invloedrijk te zijn. In onderzoek bleek dat zorgen over diëten gerelateerd waren met het globaal zelfbeeld en met het zelfbeeld over fysieke verschijning. Voor jongens werden echter slechts heel kleine correlaties gevonden die over het algemeen niet significant waren. Er is volgens deze onderzoekers dan ook meer onderzoek nodig om het verband na te gaan tussen zelfbeeld en diëten, de angst om dik te worden, of overgewicht (Ricciardelli & McCabe, 2001). Thomas et al. (2000) onderzochten eveneens de invloed van zelfbeeld op eetproblemen en onvrede met het lichaam bij kinderen tussen 8 en 10 jaar. Zij vonden geen verband. De BMI bleek wel een invloed te hebben op onvrede met het lichaam en eetproblemen. Ze komen eveneens tot de conclusie dat verdere studies nodig zijn om de ontwikkeling van eetproblemen en ontevredenheid met het lichaam beter te begrijpen vóór het intreden van de puberteit en adolescentie. Slechts een beperkt aantal longitudinale studies onderzochten reeds het verband tussen zelfbeeld en eetproblemen bij kinderen. Button, Sonuga-Barke, Davies en Thompson (1996) voerden een longitudinale studie bij 594 kinderen. De resultaten toonden aan dat meisjes met een laag zelfbeeld op de leeftijd van 11-12 jaar een significant hoger risico hadden op het ontwikkelen van eetstoornissen, evenals andere psychische problemen, op de leeftijd van 1516 jaar. Ze geven aan dat er meer onderzoek nodig is om deze bevindingen te bevestigen. Dit onderzoek geeft wel een aanduiding over de causaliteit van het verband aangezien het lage zelfbeeld voorafgaat aan de eetproblemen. Strauss (2000) voerde een longitudinaal onderzoek naar het verband tussen zelfbeeld en overgewicht bij Amerikaanse kinderen. Op de leeftijd van 9-10 jaar was er geen verschil te merken tussen het zelfbeeld van kinderen met en zonder overgewicht. Over de follow-up periode van vier jaar werd er echter een significante daling gezien in het globale zelfbeeld bij

16

meisjes met overgewicht en een lichte daling bij jongens. Uit dit onderzoek blijkt dus dat overgewicht (welke een gevolg kan zijn van eetproblemen) ook een verlaging in het zelfbeeld kan veroorzaken. Hoogst waarschijnlijk kunnen we dus spreken over een wederkerige causaliteit tussen eetproblemen en zelfbeeld. Er worden twee mogelijke verklaringen geopperd voor het verband tussen zelfbeeld en eetproblemen. De eerste is dat een laag zelfbeeld leidt tot onvrede met het lichaam, die op zijn beurt leidt tot eetproblemen. Dit idee steunt op het feit dat er een associatie is tussen onvrede met het lichaam en een laag zelfbeeld. Er zijn ook verschillende studies die aantonen dat onvrede met het lichaam een predictor is voor eetproblemen (Joiner & Kashubeck, 1996; Lawrence & Thelen, 1995; Tiggemann, 2001). De andere mogelijke verklaring is dat een laag zelfbeeld leidt tot gevoelens van ineffectiviteit. Hier zou men eetproblemen zoals dieetgedrag ontwikkelen om een gevoel van controle te krijgen (Shisslak, Crago, Renger & Clark-Wagner, 1998). We kunnen concluderen dat er verschillende cross-sectionele onderzoeken zijn die een verband aantonen tussen een laag zelfbeeld en eetproblemen. Vooral bij meisjes lijkt deze invloed significant te zijn. Zowel het zelfbeeld blijkt invloed te hebben op de eetproblemen als de eetproblemen op het zelfbeeld. We hebben echter geen onderzoek gevonden uit Vlaanderen en onderzoekers geven ook aan dat er nog nood is aan verdere empirische evidentie die het verband staaft. Er zijn ook nog maar weinig longitudinale onderzoeken gebeurd.

2.3

De invloed van hechting op het zelfbeeld van kinderen In de literatuur over hechting vinden we terug dat de hechting significant gerelateerd is aan

de mate waarin de ouder, of zorgende figuur, beschikbaar en responsief is voor het kind (Bowlby, 1980; Griffin & Bartholomew, 1994). Een veilige hechting ontstaat wanneer de zorgfiguur aan de emotionele en psychische noden van het kind tegemoet komt. Onveilige hechting is het resultaat van een onvermogen van de zorgfiguur om aan de noden van het kind te voldoen (Bolwby, 1980). Individuen met een veilige hechting hebben positieve modellen van zichzelf en anderen, en veilige gehechtheid leidt tot vertrouwen en zekerheid in zichzelf. Dit terwijl onveilige gehechtheid patronen installeert als de verwachtingen dat anderen onwaardig zijn en onverantwoordelijk en ze zien zichzelf ook als onwaardig en niet geliefd. Het zelfbeeld krijgt een redelijk stabiele vorm tijdens de adolescentie en blijft gebasseerd op de interactie met hechtingsfiguren (Bowlby, 1973).

17

Onderzoekers vonden dat kinderen een positiever zelfbeeld hebben wanneer de ouder-kind relatie gekenmerkt wordt door veel affectie, acceptatie en weinig conflict (parameters voor hechting). Vooral de band met de vader leek hierbij belangrijk. Dit crossectioneel onderzoek werd gevoerd bij intacte Nederlandse gezinnen bij kinderen tussen 8 en 12 jaar (Hakvoort, Bos, Van Balen & Hermanns, 2010). 2.4

De mediatie van zelfbeeld tussen hechting en eetproblemen In de zoektocht naar een verklaringsmodel voor het verband tussen hechting en

eetproblemen zijn ook enkele onderzoekers die een mediatie model naar voor schuiven. Hierbij zou affect regulatie (Tasca et al., 2009) of de neiging om zichzelf te vergelijken met anderen (Bamford & Halliwell, 2009) als mediërende factor gezien kunnen worden. Dit lijkt volgens Zachrisson en Skarderud (2010) een mogelijk erg bruikbare uitbreiding van de hechtingstheorie. Al dient ze verder onderzocht te worden. In het kader hiervan kan ook zelfbeeld gezien worden als een mogelijke mediator die we verder dienen te onderzoeken. We hebben geen onderzoeken gevonden die resultaten geven over de mediërende rol van zelfbeeld voor het verband tussen hechting en eetproblemen. Er zijn echter wel een aantal onderzoekers die in hun studie rond het effect van hechting op het ontstaan van eetproblemen een aantal factoren beschrijven die nauw samenhangen met het zelfbeeld. Zo stellen Geenen et al. (2008) dat indien er sprake is van een veilige hechting het kind een beeld ontwikkelt van zichzelf als iemand die de moeite waard is en die liefde en zorg verdient. Hier zien we ook de link met het zelfbeeld van het kind. Aangezien hechting een grote invloed heeft op het zelfbeeld, zoals we hierboven gezien hebben, lijkt het ons ook erg zinvol om deze mediërende factor te onderzoeken. Hoewel nog geen enkele studie de mogelijks mediërende rol van zelfbeeld voor de relatie tussen hechting en eetproblemen bij kinderen onderzocht heeft, hebben we wel één recente studie gevonden die enkele andere assumpties van het Interpersoonlijk kwetsbaarheidsmodel (Wilfley et al., 1997) bij kinderen naging. Eliot et al. (2010) focusten hierbij op twee andere variabelen van het model, namelijk de invloed van sociale problemen en negatief affect op controleverlies over eten, en dit via een crossectioneel onderzoek bij kinderen en jongeren van 8-17 jaar. Deze onderzoekers vonden bewijs voor het Interpersoonlijk kwetsbaarheidsmodel: sociale problemen waren positief gerelateerd aan controleverlies over eten en negatief affect medieerde de relatie tussen sociale problemen en controleverlies over eten.

Of deze

verbanden ook longitudinaal standhouden is tot op heden niet geweten. Bovendien keken

18

deze onderzoekers enkel naar controleverlies over eten en werden andere eetproblemen niet in rekening gebracht.

2.5

Besluit Verschillende determinanten kunnen een invloed hebben op het ontstaan van

eetproblemen. Volgens het Interpersoonlijk kwetsbaarheids model van Wilfley et al. (1997) is er sprake van een combinatie van omgevingsfactoren (zoals bvb hechting) met individuele factoren (zoals bvb zelfbeeld). In dit model wordt het verband tussen hechting, zelfbeeld en eetproblemen in kaart gebracht en dit is dan ook wat we binnen deze scriptie willen onderzoeken. Littleton en Ollendick (2003) komen tot het besluit dat er een duidelijke noodzaak is aan longitudinaal onderzoek die systematisch de verschillende risicofactoren van eetproblemen in kaart brengt, zoals vooropgesteld in het model van Wilfley et al.. Verder is er ook nood aan meer empirische evidentie voor het model. We hebben beperkt empirisch onderzoek gevonden dat een rechtstreeks verband tussen hechting en eetproblemen in kaart brengt, voornamelijk bij adolescenten. Recent blijken sommige cross-sectionele onderzoeken ook bij kinderen een link te vinden maar deze dient nog verder onderzocht te worden. Rond de invloed van zelfbeeld op eetproblemen zijn al heel wat meer onderzoeken gebeurd. De causaliteit van dit verband is echter niet steeds duidelijk. Uit de onderzoeksgegevens zouden we kunnen vermoeden dat het om een wederkerig causaal verband gaat. Onderzoekers geven echter aan dat er nog nood is aan verder onderzoek die het verband staaft. We hebben ook geen onderzoeken gevonden die het verband in kaart brengt bij de Vlaamse kinderen. Aangezien uit onderzoek is gebleken dat hechting ook nauw samenhangt met zelfbeeld, zou deze variabele mogelijks via deze weg ook een invloed kunnen uitoefenen op eetproblemen bij kinderen.

3

Algemeen besluit

Uit onderzoek is gebleken dat heel wat eetproblemen kunnen optreden bij kinderen. In Vlaanderen beschikken we echter over weinig wetenschappelijk cijfermateriaal. Op basis van internationale studies mogen we aannemen dat ongeveer 15% van de jongens en 16% van de meisjes eetproblemen heeft, zoals eetbuien, purgeren en intensief sporten. Dit onderzoek

19

gebeurde bij jongeren tussen de 13 en 18 jaar. Uit deze zelfde studie blijkt dat ongeveer 25% van de meisjes en 18% van de jongens een verstoord lichaamsbeeld hebben (Ackard et al., 2007). Er is een duidelijke verband tussen het voorkomen van eetproblemen en het ontwikkelen van een eetstoornis. We kunnen dus stellen dat meer inzicht in het ontstaan van eetproblemen erg belangrijk is met het oog op preventief werken ten aanzien van eetstoornissen. Er is nog geen eenduidige classificatie en definiëring van eetproblemen bij kinderen. Daarom hebben we moeten kiezen voor een pragmatische oplossing door enkele veel voorkomende eetproblemen te omschrijven. Over oorzaken van eetproblemen zijn al meerdere theorieën ontwikkeld maar er is nog weinig wetenschappelijke evidentie voor deze modellen. Slechts beperkt worden interpersoonlijke variabelen vooropgesteld die een invloed zouden hebben op eetproblemen. In het model van Wilfley et al. (1997) wordt een verband vooropgesteld tussen hechting, zelfbeeld en eetbuien. De assumpties van dit model zijn echter nog onvoldoende getoetst. In dit longitudinaal onderzoek willen we ons focussen op de invloed van hechting op het ontstaan van eetproblemen bij kinderen tussen 8 en 12 jaar. De eetproblemen die zullen worden onderzocht zijn lijnen, de zorgen die men zich maakt over eten, lichaam en gewicht, controleverlies over eten en compensaties. Hierbij willen we ook de rol van het zelfbeeld in kaart brengen. Concreet willen we de pijlen uit Figuur 2 verder onderzoeken alsook de mediërende rol van het zelfbeeld voor het verband tussen hechting en eetproblemen. 3 Hechting

2 Zelfbeeld

Eetproblemen

1 (4) Figuur 2. verbanden die we willen onderzoeken bij kinderen tussen 8 en 12 jaar

De eerste onderzoeksvraag die we willen toetsen is of er een rechtstreeks verband is tussen hechting ten opzichte van beide ouders en eetproblemen bij het kind 6 maand later. We hebben weinig empirisch onderzoek gevonden om dit verband te staven. Toch kunnen we op basis van het onderzoek van Bosmans et al. (2009) en Sharpe et al. (1998) vermoeden dat kinderen met een onveilige hechting op tijdstip 1 meer eetproblemen zullen vertonen 6 maand later.

20

Onze tweede onderzoeksvraag bekijkt of er een rechtstreeks verband is tussen het zelfbeeld van een kind en eetproblemen bij het kind 6 maand later. Zowel het verband met het Algemeen zelfbeeld als het Fysiek zelfbeeld wordt onderzocht. Het Fysiek zelfbeeld werd ook opgenomen omdat er in de literatuur vaak een verband gevonden wordt tussen fysiek zelfbeeld en eetproblemen (Reilly et al., 2003; Ricciardelli & McCabe, 2001; Williams & Currie, 2000). Het longitudinaal onderzoek van Button, et al. (1996) toont aan dat kinderen met een lager zelfbeeld vaker eetproblemen ontwikkelen. Dit is tevens wat we verwachten te vinden in ons onderzoek. Het rechtstreekse verband tussen hechting en zelfbeeld bij kinderen wordt onze derde onderzoeksvraag. Aan de hand van het onderzoek van Hakvoort et al. uit 2010 verwachten we dat kinderen met een veilige hechting een hoger zelfbeeld zullen hebben. Tot slot willen we, in een vierde onderzoeksvraag, ook nagaan of zelfbeeld als mediator beschouwd kan worden van het verband tussen hechting en eetproblemen bij kinderen. Tot hiertoe hebben we nog geen studies gevonden die zich over dit verband uitspreken maar aan de hand van het Interpersoonlijk kwetsbaarheidsmodel van Wilfley et al. (1997) verwachten we dat het zelfbeeld een mediërende functie heeft tussen hechting en eetproblemen.

21

II.

1

METHODE

Proefgroep

In vijf scholen in Vlaanderen werden vragenlijsten afgenomen bij kinderen uit het 3de, 4de en 5de leerjaar (8 tot 11jaar). De kinderen volgden regulier lager onderwijs. De gemiddelde leeftijd op meetmoment één (T1) was 9 jaar (SD=0.85), bij een totale steekproef van 487 kinderen. 47% hiervan waren meisjes en 53% jongens. Op meetmoment twee (T2; 6 maand later) was de gemiddelde leeftijd 9.5 jaar (SD=0.91), bij een totale steekproef van 427 kinderen. Hier zien we dat er 47.3% meisjes zijn en 52.7 % jongens.

2

Procedure

Er werden gegevens verzameld op 2 meetmomenten met een interval van ongeveer 6 maand. De eerste meting gebeurde in september/oktober 2009, een tweede meetmoment vond in maart/april 2010 plaats. Dit om het mogelijk te maken een evolutie op te sporen en zo het ontstaan van eetproblemen in kaart te brengen. De scholen werden opgebeld met de vraag om deel te nemen aan het onderzoek. Na een akkoord van de school werd ook aan de ouders en kinderen toestemming gevraagd. De ouders kregen twee weken voor het onderzoek een brief waarin het doel van het onderzoek werd uitgelegd (‘Een follow-up studie van één jaar over de attitude, gedachten en gedrag rond eten van kinderen’). Hierbij was een passieve consent voorzien die de ouders konden invullen indien ze liever niet hadden dat hun kind deelnam aan het onderzoek. Ongeveer 11% van de ouders gaven geen toestemming aan hun kinderen om deel te nemen aan het onderzoek, meestal omdat ze vonden dat hun kinderen al genoeg ondervraagd werden. Voor de start van het onderzoek dienden de kinderen zelf ook nog een informed consent in te vullen. Op dit formulier werd aan de kinderen nog eens het doel en de methode van de studie uitgelegd. Er werd ook nog eens benadrukt dat de vragenlijsten anoniem en vertrouwelijk waren. Alle kinderen gingen akkoord om deel te nemen. Deze procedure werd op beide meetmomenten gehanteerd. We hebben geopteerd om gebruik te maken van vragenlijsten om de gegevens te verzamelen. Er werden vragenlijsten gebruikt die aangepast waren aan de leeftijd van kinderen. De vragenlijsten werden telkens onder begeleiding van twee laatstejaarsstudenten

22

Psychologie afgenomen in de klassen, hierbij kregen de kinderen de kans om vragen te stellen wanneer bepaalde woorden of andere zaken niet duidelijk waren. Bij de jongste kinderen werden de vragenlijsten klassikaal overlopen. De kinderen kregen ongeveer 1 lesuur (60minuten) de tijd om de vragenlijsten in te vullen. Deze studie werd goedgekeurd door de lokale ethische onderzoekscommissie Het onderzoek kaderde binnen een grootschaliger onderzoek waarbij meer vragenlijsten waren opgenomen dan deze hieronder besproken. Door de grootschaligheid van het onderzoek werden de gegevens dan ook verzameld door verschillende mensen die meewerkten aan het onderzoek. Persoonlijk heb ik geholpen met het verzamelen en inputten van de gegevens van ongeveer de helft van de kinderen op T2.

3 3.1

Meetinstrumenten

Tijdstip 1 (T1) 3.1.1 Security Scale Om de hechting te onderzoeken maakten we gebruik van de Security Scale. Dit instrument

is een zelfbeoordeling-vragenlijst die de perceptie van veiligheid meet bij kinderen in specifieke ouder-kind relaties tijdens de basisschool-leeftijd. Het unieke aan de vragenlijst is dat ze niet de gehechtheid aan de ouders in het algemeen meet, maar een specifieke ouderkind relatie. De vragenlijst bevat 15 items over mama en 15 items over papa (Diener, Isabella, Behunin & Wong, 2008). De items voor moeder en vader zijn vergelijkbaar (Verscheuren & Marcoen, 2002; de Minzi, 2006). Volgende zaken komen daarbij aan bod (Verscheuren & Marcoen, 2002), als eerste de mate waarin kinderen geloven dat een bepaald hechtingsfiguur aanwezig en responsief is (bv. is een ouder er wanneer het kind hem/haar nodig heeft). Ten tweede, de neiging van het kind om op de hechtingsfiguur beroep te doen tijdens stressvolle momenten (bv. Gaat men naar de ouder wanneer men overstuur is). Ten slotte, de gerapporteerde mogelijkheid/interesse van het kind om met de hechtingsfiguur te communiceren (bv. over gedachten en gevoelens praten met ouder) De vragenlijst maakt gebruik van Harter schalen. Een voorbeeld item van de vragenlijst van moeder is: ''Sommige kinderen gaan naar hun moeder als ze boos zijn'', maar ''Andere kinderen gaan niet naar hun moeder als ze boos zijn''. De kinderen zijn geïnstrueerd om te kiezen welke van de twee verklaringen hen het best beschrijft en vervolgens aan te geven of

23

de beschrijving “volledig bij hen past” of “een beetje bij hen past”. Elk item wordt gescoord op een 4-puntenschaal, waarbij hogere scores duiden op een meer veilige moeder-kind of vaderkind relatie (Verscheuren & Marcoen, 2002). Op basis van de scores op de 15 items wordt voor elke ouder apart een totaalscore berekend. Kerns, Klepac en Cole rapporteren in 1996 dat de Security scale een adequate interne consistentie heeft en een goede test-hertest betrouwbaarheid voor de moeder versie. Ook werd er een goede associatie gevonden met andere metingen van hechting, de zelf-perceptie van de kinderen en peer beoordeling. Tevens werd een congruente validiteit gevonden met een pop-verhalen beoordeling (Verscheuren & Marcoen, 2002; Diener, et al., 2008). De Nederlandse vertaling van de vragenlijst is significant gecorreleerd met de oorspronkelijke versie en blijkt eveneens valide te zijn (Verscheuren & Marcoen, 2002). De interne consistentie (Cronbach’s Alpha) van de totaalscores in deze studie is voor de hechting ten opzichte van de moeder .80 en voor deze ten opzichte van de vader .77. 3.1.2 Competentiebelevingsschaal voor kinderen (CBSK) Voor het in kaart brengen van het zelfbeeld van de kinderen werd gebruik gemaakt van de Competentiebelevingsschaal voor kinderen of de CBSK. Deze vragenlijst is een Nederlandstalige bewerking van het Self-Perception Profile for Children (SPPC) van Harter uit 1985. De vragenlijst van Harter is het meest gebruikte instrument om het zelfbeeld bij kinderen na te gaan. Deze vragenlijst, voor kinderen van 8 tot 12 jaar, meet verschillende aspecten van de zelfwaardering van kinderen. Volgende zes aspecten (subschalen) worden in beeld gebracht: schoolse competentie, sociaal functioneren, sportieve vaardigheden, fysieke verschijning, gedragshouding en algemene zelfwaardering (Evers, van Vliet-Mulder & Groot, 2000). De orginele vragenlijst (SPPC) bestaat uit 36 items die elk 4 antwoord-alternatieven hebben, terug volgens een Harter schaal. De Nederlandstalige bewerking van Veerman, Straathof en Treffers (1994) heeft deze Harter-schaal enigzins aangepast. Er werd een minder omslachtige methode gebruikt die werd voorgesteld door Wichstrom (1995). Hierbij wordt slechts één stelling gebruikt voor elk item. De interne consistentie betrouwbaarheden van de subschalen zijn zeer acceptabel (Veerman, et al., 1994). Per subschaal kan een ruwe score berekend worden, die kunnen omgezet worden naar percentielscores. De ruwe scores kunnen gebruikt worden voor het vergelijken van groepen, de rangpercentielen voor de interpretatie van individuele scores. Er zijn aparte normtabellen

24

voor jongens en meisjes en voor Nederlandse en Vlaamse kinderen. De Vlaamse normgroep bestond uit 760 kinderen (Evers et al., 2000). Veerman et al. (1994) alsmede Muris, Meesters en Fijen (2003) hebben bewijs gevonden voor de interne consistentie, test-hertest betrouwbaarheid, evenals construct validiteit van de Nederlandse versies (Schuengel Voorman, Stolk, Dallmeijer, Vermeer, & Becher, 2006). Muris, Meesters & Fijen vonden in een grootschalig onderzoek bij Nederlandse schoolkinderen dat de factor structuur met de subschalen van de SPPC een goede fit had met de data. De betrouwbaarheid van de schaal bleek bevredigend, met een goede interne consistentie en test-hertest stabiliteit. Ook werd de validiteit van de schaal goed bevonden. Ze besluiten dat de SPPC een betrouwbare en valide zelf-rapportage vragenlijst is voor het inschatten van het gevoel van eigenwaarde bij kinderen. Binnen de COTAN-beoordeling zien we dat de CBSK een goede kwaliteit heeft van testmateriaal en handleiding. De betrouwbaarheid, normen en begripsvaliditeit zijn voldoende (Evers et al., 2000). In 1985 voerde Harter onderzoek naar de betrouwbaarheid van de subschalen en deze resultaten werken ook in het Nederlandse onderzoek gevonden, de ondergrens voor de betrouwbaarheid van elke schaal is matig tot hoog (van Veldhoven et al., 2001). De interne consistentie (Cronbach’s Alpha) van de totaalscores in deze studie is voor het algemeen zelfbeeld .61 en voor het fysiek zelfbeeld .86.

Tijdstip 2 (T2)

3.2

3.2.1 Children’s Eating Disorder Examination Questionnaire (ChEDE-Q) Voor het meten van eetproblemen hebben we gebruik gemaakt van de ChEDE-Q. Er zijn weinig instrumenten beschikbaar voor het meten van eetproblemen bij kinderen. Dit ook omdat, zoals in onze literatuurstudie reeds bleek, er geen consistentie is rond de begrippen die gehanteerd worden bij de beschrijving van eetproblemen bij kinderen. De EDE-Q (Eating Disorder Examination-Questionaire; Fairburn & Beglin, 1994) wordt als een betrouwbaar en valide instrument gezien voor de screening van eetproblemen bij volwassenen. Deze vragenlijst is gebaseerd op de ‘gouden standaard’ voor het diagnosticeren van eetstoornissen, namelijk het klinisch interview: de Eating Disorder Examination (EDE, Fairburn & Cooper, 1993). De afname hiervan neemt echter veel tijd in beslag en vraagt training van de interviewer. Dit is niet haalbaar bij een grote steekproeven (Goossens & Braet, 2010). De Child EDE-Q (ChEDE-Q) is gebasseerd op de EDE-Q maar bepaalde vragen werden specifieker of eenvoudiger geformuleerd voor de kinderen. Verder werden sommige vragen

25

geherformuleerd zodat ze een intentie beoordelen in plaats van daadwerkelijk gedrag. De ChEDE-Q werd in 1999 geoperationaliseerd voor het gebruik bij Nederlandstalige kinderen (Decaluwé & Braet, 1999). In de vragenlijst zijn 23 items opgenomen die de afgelopen maand bevragen. Hierop kunnen de kinderen een score aanduiden op een 7-puntenschaal. Er kan telkens een score gegeven worden van 0 tot 6 wat overeenkomt met een antwoord van nooit tot altijd. Hoe hoger de score op een bepaald item, hoe groter de ernst of de aanwezigheid van dit kenmerk. Aan de hand hiervan wordt een beeld gegeven van 4 subschalen: zorgen over eten, zorgen over gewicht, zorgen over lichaamsvormen en lijnen. Verder zijn er nog 7 diagnostische items die eetbuien en gewichtscontrolemaatregelen bevragen, eveneens over de afgelopen maand (Decaluwé & Braet, 2004). Onderzoek naar de psychometrische kwaliteiten van de ChEDE-Q toont aan dat de vragenlijst voldoende betrouwbaar en valide is voor het screenen van eetgerelateerde pathologie bij jongeren (Goossens & Braet, 2010; Decaluwé & Braet, 2004). Bij vergelijking van de ChEDE met de ChEDE-Q, zien we dat de vier subschalen van beide methoden significant gecorreleerd zijn (Decaluwé & Braet, 2004). De interne consistentie (Cronbach’s Alpha) van de totaalscores in deze studie is voor Lijnen .85, voor Zorgen over eten .80, voor Zorgen over gewicht .70 en voor Zorgen over lichaam .85.1

4

Statistische analyses

Voor de statistische analyse werden de gegevens ingevoerd in SPSS-17, p-waarden kleiner dan .05 werden significant beschouwd. Eerst werd nagegaan of de drop-out op T2 significant was of random. Voor leeftijd gebeurde dit aan de hand van een ANOVA analyse, voor de variabele geslacht werd een χ²-toets gebruikt. Voor de verdere analyses wordt enkel nog gebruik gemaakt van de participanten die op beide meetmomenten deelnamen. De onderzoeksvragen werden getoetst aan de hand van regressie analyses. Lineaire regressie analyses werden gebruikt voor het analyseren van predictoren van continue variabelen (meer bepaald: Lijnen, Zorgen en Zelfbeeld). De variabele Zorgen werd aangemaakt als het gemiddelde van zorgen over eten, gewicht en lichaam. Voor

1

Om te kunnen controleren voor reeds aanwezige eetpathologie werd de ChEDE-Q ook op T1 afgenomen. De interne consistentie bedroeg hier .81 voor Lijnen, voor Zorgen over eten .77, Zorgen over gewicht .76 en voor Zorgen over lichaam .88.

26

de regressie-analyses werd hier één variabele van gemaakt in deze studie omdat deze ‘Zorgen’ theoretisch gezien als één centraal concept beschouwd worden (Fairburn et al., 2003). Qua zelfbeeld werden zowel het Algemeen Zelfbeeld als het Fysiek Zelfbeeld in de analyse opgenomen. Logistische regressie analyses werden gebruikt voor het analyseren van predictoren van categoriale variabelen (meer bepaald: Controleverlies over eten). De variabele Controleverlies over eten is een samenvoeging van de ChEDE-Q-variabelen subjectieve (SBE) en objectieve (OBE) eetbuien. Iedereen die de voorbije maand minstens 1 keer SBE of OBE rapporteerde kreeg daarbij een ‘1’, de rest kreeg een ‘0’ (Tanofsky-Kraff et al., 2004; Goossens et al., 2009). Bij het nagaan van de invloed van hechting en zelfbeeld op eetproblemen werd aan de hand van enkele extra regressie-analyses gecontroleerd voor de invloed van de eetproblemen op T1 ten opzichte van T2. Dit gebeurde telkens door de specifieke eetproblemen op T1 in te voeren in een eerste blok van predictoren. Waarna de andere predictor voor hechting of zelfbeeld in blok twee werd opgenomen.

27

III.

RESULTATEN

1

Drop-out

We zien dat er op T2 60 kinderen minder deelnamen aan het onderzoek. We zijn hierbij nagegaan of deze drop-out groep een betekenisvolle groep was of dat het eerder ging om een random drop-out. Hiervoor keken we naar de variabelen leeftijd en geslacht. De gemiddelde leeftijd van de totale groep (n = 487) op T1 is 9.04 jaar (SD=0.85), de gemiddelde leeftijd van de 427 kinderen die wel deelnamen aan de follow-up is 9.05 jaar (SD=0.84). De gemiddelde leeftijd van de 60 kinderen die niet deelnamen aan de follow-up (drop-outgroep) is 8.95 jaar (SD=0.93). Op vlak van leeftijd merken we dat de uitval niet betekenisvol is, F(1,485)=0.72, p=0.40. In de totale groep (n = 487) op T1 waren 53% jongens en 47% meisjes. Bij de 427 kinderen die wel deelnamen aan de follow-up zijn dat 52.7% jongens en 47.3% meisjes. Bij de 60 kinderen die niet meer deelnamen is de verdeling als volgt: 55% jongens en 45% meisjes. Ook voor het geslacht zien we geen significant verschil tussen beide groepen χ²(1)= 0.11, p=0.74. We kunnen dus concluderen dat de drop-outgroep een random groep van kinderen is die geen medewerking meer wilde verlenen aan het onderzoek. Bij de analyses die volgend zijn enkel de kinderen opgenomen die op beide meetmomenten hebben deelgenomen aan het onderzoek.

2

Beschrijving van eetproblemen binnen de proefgroep

Aan de hand van onze onderzoeksgegevens kunnen we de prevalentie van eetproblemen op T2 binnen onze proefgroep bespreken. In Tabel 1 worden de prevalenties van de gerapporteerde eetproblemen weergegeven. Als we in eerste instantie kijken naar het al dan niet aanwezig zijn (rapportage van minstens 1 maal per maand) van de problematische gedachten en gedragingen rond eten, zien we dat de kinderen vooral erg veel zorgen rapporteren. Bijna de helft van de jongens (49.1%) rapporteerde Zorgen over eten en ook een groot deel van de meisjes (42.1%). Meer dan de helft rapporteerde Zorgen over gewicht (54.8% van de meisjes en 65.3% van de jongens) en lichaam (64.0% van de meisjes en 60.6% van de jongens). Het is opvallend dat ook bij deze kinderen tussen 8 en 11 jaar al een aantal kinderen klinische scores rapporteren. Een score is

28

klinisch te noemen wanneer het gedrag minstens 4 maal per maand gerapporteerd wordt (Fairburn & Beglin, 1994; Goossens & Braet, 2010). De klinische scores liggen heel wat lager, tussen de 1.4 en 3%, toch is dit een niet te verwaarlozen percentage op deze jonge leeftijd. Algemeen gezien maakt ongeveer drie vierde van de kinderen zich zorgen over hun eten, gewicht en/of lichaam (74.6% van de meisjes en 77.8% van de jongens) en hier rapporteerde 2.0% van de meisjes een klinische score en 1.4% van de jongens. Ook erg veel kinderen geven aan soms te Lijnen (43.7% van de meisjes en 46.3% van de jongens), 1.5% van de meisjes en 1.9% van de jongens rapporteerde hier een klinische score. We zien dat er heel wat minder kinderen zijn die eetbuien rapporteren maar het percentage blijft wel rond de 8% liggen. Het percentage van Controleverlies over eten bedraagt 14.7% voor de meisjes en 13.6% voor de jongens, 3.2% van de meisjes en 2.4% van je de jongens hiervan haalt een klinische score. Ook compensaties worden gerapporteerd maar wel in mindere mate. Enkel Intensief sporten met als doel te vermageren is iets wat door de kinderen relatief vaak gerapporteerd wordt (18.1% van de meisjes en 22.8% van de jongens), hiervan heeft 8.5% van de meisjes en 12.9% van de jongens met een klinische score. Tabel 1. Percentage eetproblemen binnen de proefgroep op T2

lijnen zorgen over eten zorgen over gewicht zorgen over lichaam zorgen algemeen objectieve eetbuien subjectieve eetbuien controleverlies braken laxeermiddelen eetlustremmers intensief sporten

Meisjes minstens 1 maal 43.7 42.1 54.8 64.0 74.6 6.3 10.5 14.7 4.2 2.6 1.1 18.1

klinisch 1.5 1.5 3.0 2.5 2.0 2.1 1.5 3.2 1.6 1.1 0.0 8.5

Jongens minstens 1 maal 46.3 49.1 65.3 60.6 77.8 9.7 7.3 13.6 10.6 4.4 1.5 22.8

klinisch 1.9 1.4 1.4 2.3 1.4 0.5 1.0 2.4 2.9 1.9 1.0 12.9

Note: klinisch indien het minstens 4 keer per maand voorkomt

3

Onderzoeksvraag 1: De invloed van hechting op eetproblemen

Aangezien in de literatuur vaak aangegeven wordt dat er verschillen zijn tussen jongens en meisjes met betrekking tot eetproblemen zijn we in een preliminaire analyses nagegaan of het geslacht ook binnen onze proefgroep een invloed had op de onderzochte eetproblemen.

29

Binnen onze proefgroep bleek het geslacht echter geen invloed te hebben op Lijnen, F(1,336)=0.64, p=.43, Zorgen, F(1,336)=0.94, p=.33 of Controleverlies over eten, χ²(1)=0.44, p=.51. In onze verdere analyses/onderzoeksvragen hebben we dan ook niet meer gecontroleerd voor geslacht. Om na te gaan of hechting (gemeten op T1) een deel van de variantie van eetproblemen op T2 kan verklaren maakten we gebruik van regressie analyses. Als afhankelijke variabelen, onderzochten we drie eetproblemen (gemeten met de ChEDE-Q), namelijk Lijnen, Zorgen en Controleverlies over eten (LC). De eerste twee werden onderzocht aan de hand van lineaire regressie analyses, de laatste via logistische regressie analyse aangezien het om een categoriale variabele gaat (wel/geen controleverlies). De andere eetproblemen die in de ChEDE-Q bevraagd werden, vier vormen van compensaties, werden niet als afhankelijke variabelen in de analyses opgenomen opdat de prevalentie van deze problemen bij de kinderen relatief laag was. Enkel voor intensief sporten waren de prevalentiecijfers wel hoog maar de betrouwbaaheid hiervan vinden we enigzins twijfelachtig. De hechting ten opzichte van de moeder en de vader werd telkens apart als predictoren ingevoerd. Aan de hand van de R²-change (voor lineaire regressie)/ Nagelkerke R² (voor logistische regressie) zien we dat hechting quasi niets van de variantie van de eetproblemen verklaart. De Hechting ten opzichte van de moeder verklaart geen siginificant deel van Lijnen, F(1,359)= 0.02, p=.89 en Controleverlies, χ ²(1)=0.68, p=.41. Het lijkt wel een trendsignificant deel te verklaren van Zorgen die de kinderen zich maken, F(1,359)=3.21, p=.07. De hechting ten opzichte van de vader heeft geen significante invloed op de eetproblemen: Lijnen F(1,336)=0.11, p=.74; Zorgen, F(1,336)=2.58, p=.11; Controleverlies over eten, χ ²(1)=2.26, p=.13. In Tabel 2 wordt een overzicht gegeven van de lineaire regressie analyses en logistische regressie analyses m.b.t. de invloed van hechting op de verschillende eetproblemen. Tabel 2. Overzicht van lineaire regressie analyses en logistische regressie analyses over de invloed van hechting (T1) op eetproblemen (T2)

Lijnen T2 Zorgen T2 Controleverlies T2

B .00 -.01 -.02

Ssmoe T1 SE t/Wald .01 .14 .01 -1,79 .02 .68

R² .00 .01 .00

B .00 -.01 -.46

Ssva T1 SE t/Wald .01 -.33 .01 -1,61 .91 .25

R² .00 .01 .01

Note: B, Unstandardised Coefficient; SE, Standard Error; SSmoe, hechting t.o.v.de moeder; SSva, hechting t.o.v.de vader; R², R²-change/R²-Nagelkerke *p<.05, **p<.01, ***p<.001

30

We gingen ook na wat de invloed was van eetproblemen op T1 ten opzichten van de eetproblemen op T2 en wat de toegevoegde waarde van de hechting hierbij nog opleverde. Dit gebeurde aan de hand van hiërarchische regressies. Hiervoor werd telkens het betreffende eetprobleem op T1 in een eerste blok ingevoerd, met vervolgens de hechtingsvariabele in een tweede blok. In het model met Hechting ten opzichte van de moeder zien we een significante invloed van eetproblemen op T1 voor de aanwezigheid van diezelfde eetproblemen op T2, en dit zowel voor Lijnen F(1,358)=177.06, p<.001, R²=.33; Zorgen F(1,359)=296.99, p<.001, R²=.45; als Controleverlies over eten χ²(1)=28.32, p<.001, R²=.15. Ook in het model met Hechting ten opzichte van de vader komen gelijkaardige significante resultaten naar boven, namelijk voor Lijnen is F(1,335)=139.20, p<.001, R²=.29; voor Zorgen is F(1,336)=271.75, p<.001, R²=.45, en voor Controleverlies over eten is χ²(1)=26.64, p<.001, R²=.14. Bij geen van deze analyses draagt de Hechting ten opzichte van de vader of moeder nog iets extra bij. In onderstaande tabellen wordt een overzicht gegeven van de hiërarchische lineaire en logistische regressie analyses over de invloed van het eetprobleem op T1 en de toegevoegde waarde van de hechting ten opzichte van de moeder (Tabel 3) en vader (Tabel 4). Tabel 3. Overzicht van de hiërarchische lineaire en logistische regressie analyses over de invloed van het eetprobleem op T1 en de toegevoegde waarde van de hechting ten opzichte van de moeder

Lijnen T2 Zorgen T2 Controleverlies T2

B .60 .69 1.90

Eetprobleem op T1 SE t/Wald .05 13.29*** .04 17.06*** .36 28.28***

R² .33 .45 .15

B .00 .00 .01

Ssmoe T1 SE t/Wald .01 .30 .01 -.56 .02 .25

R² .00 .00 .00

Note: B, Unstandardised Coefficient; SE, Standard Error; SSmoe, hechting t.o.v.de moeder; R², R²change/R²-Nagelkerke *p<.05, **p<.01, ***p<.001 Tabel 4. Overzicht van de hiërarchische lineaire en logistische regressie analyses over de invloed van het eetprobleem op T1 en de toegevoegde waarde van de hechting ten opzichte van de vader

Lijnen T2 Zorgen T2 Controleverlies T2

B .57 .68 1.80

Eetprobleem op T1 SE t/Wald .05 11.80*** .04 16.49*** .35 25.41***

R² .29 .45 .14

B .00 -.01 -.01

SSva T1 SE t/Wald .01 -.13 .01 -.98 .02 .29

Note: B, Unstandardised Coefficient; SE, Standard Error; SSva, hechting t.o.v.de vader; R², R²change/R²-Nagelkerke *p<.05, **p<.01, ***p<.001

R² .00 .00 .00

31

4

Onderzoeksvraag 2: De invloed van zelfbeeld op eetproblemen

Om na te gaan of zelfbeeld een deel van de variantie van eetproblemen kan verklaren maakten we eveneens gebruik van regressie analyses. We onderzochten dezelfde drie eetproblemen als bij voorgaande onderzoeksvraag. Voor het zelfbeeld maakten we gebruik van de maat voor Algemeen zelfbeeld uit de CBSK. We bekeken eveneens het verband met het Fysiek zelfbeeld. Het Algemeen zelfbeeld verklaart een significant deel van het Lijnen, F(1,410)=16.36, p<.001, R²=.04, en de Zorgen die de kinderen zich maken, F(1,410)=27.70, p<.001, R²=.06. Voor het Controleverlies over eten is er geen significante bijdrage, χ²(1)= 2.24, p=.14, R²=.01. Het Fysiek zelfbeeld verklaart een signigicant deel van Lijnen, F(1,410)=45.62, p<.001, R²= .10; de Zorgen die de kinderen zich maken, F(1,410)=62.32, p<.001, R²=.13 en Controleverlies over eten, χ²(1)=4.62, p<.05, R²=.02. De invloed van het zelfbeeld is het minst groot op controleverlies over eten en we zien ook dat het Fysiek zelfbeeld meer variantie van de respectievelijke eetproblemen kan verklaren dan het Algemeen zelfbeeld. In Tabel 5 wordt een overzicht gegeven van de lineaire en logistische regressie analyses over de invloed van zelfbeeld op eetproblemen. Tabel 5. Overzicht van lineaire regressie analyses en logistische regressie analyses over de invloed van zelfbeeld op eetproblemen

Lijnen T2 Zorgen T2 Controleverlies T2

Algemeen zelfbeeld T1 B SE t/Wald -.06 .02 -4.04*** -.07 .01 -5.26*** -.07 .04 2.24

R² .04 .06 .01

B -.10 -.11 -.08

Fysiek zelfbeeld T1 SE t/Wald R² .02 -6.75*** .10 .01 -7.90*** .13 .04 4.98* .02

Note: B, Unstandardised Coefficient; SE, Standard Error; R², R²-change/R²-Nagelkerke *p<.05, **p<.01, ***p<.001

Ook hier gingen we na wat de invloed was van eetproblemen op T1 ten opzichte van de eetproblemen op T2 en wat de toegevoegde waarde van het zelfbeeld hierbij nog opleverde. Dit gebeurde eveneens aan de hand van hiërarchische regressies. Hiervoor werd telkens het betreffende eetprobleem op T1 in een eerste blok ingevoerd, met vervolgens de zelfbeeldvariabele in een tweede blok. In het model met Algemeen zelfbeeld zien we een significante invloed van eetproblemen op T1 voor de aanwezigheid van diezelfde eetproblemen op T2, en dit zowel voor Lijnen F(1,397)=182.29, p<.001, R²=.32; Zorgen F(1,399)=288.49, p<.001, R²=.42; als Controleverlies over eten χ²(1)=23.29, p<.001, R²=.11. Het

32

Algemeen zelfbeeld levert hier enkel nog een significant toegevoegde waarde bij Lijnen (1% extra verklaarde variantie). Ook in het model met Fysiek zelfbeeld komen dezelfde significante resultaten naar boven, namelijk voor Lijnen is F(1,397)=182.29, p<.001, R²=.32; voor Zorgen is F(1,399)=288.49, p<.001, R²=.42 en voor Controleverlies over eten is χ²(1)=23.29, p<.001, R²=.11. Het Fysiek zelfbeeld levert hier enkel nog een significant toegevoegde waarde bij Lijnen (4% extra verklaarde variantie) en Zorgen (1% extra verklaarde variantie). In onderstaande tabellen wordt een overzicht gegeven van de lineaire en logistische regressie analyses over de invloed van het eetprobleem op T1 en de toegevoegde waarde van het Algemeen zelfbeeld (Tabel 6) en het Fysiek zelfbeeld (Tabel 7). Tabel 6. Overzicht van de hiërarchische lineaire en logistische regressie analyses over de invloed van het eetprobleem op T1 en de toegevoegde waarde van het algemeen zelfbeeld

Lijnen T2 Zorgen T2 Controleverlies T2

Eetprobleem op T1 B SE t/Wald .58 .04 13.01*** .67 .04 15.83*** 1.60 .33 24.06***

R² .32 .42 .11

Algemeen zelfbeeld T1 B SE t/Wald R² -.03 .01 -2.41* .01 -.02 .01 -1.64 .00 -.01 .05 .01 .00

Note: B, Unstandardised Coefficient; SE, Standard Error; LC, loss of control over eten; R², R²change/R²-Nagelkerke p<.05,**p<.01,***p<.001

Tabel 7. Overzicht van de hiërarchische lineaire en logistische regressie analyses over de invloed van het eetprobleem op T1 en de toegevoegde waarde van het fysiek zelfbeeld

Lijnen T2 Zorgen T2 Controleverlies T2

Eetprobleem op T1 B SE t/Wald .54 .05 12.04*** .63 .05 14.16*** 1.56 .33 23.08***

R² .32 .42 .11

Fysiek zelfbeeld T1 B SE t/Wald -.06 .01 -4.60*** -.04 .01 -3.06** -.07 .04 2.69

R² .04 .01 .01

Note: B, Unstandardised Coefficient; SE, Standard Error; LC, loss of control over eten; R², R²change/R²-Nagelkerke *p<.05, **p<.01, ***p<.001

5

Onderzoeksvraag 3: De invloed van hechting op zelfbeeld

Om na te gaan of hechting een deel van de variantie van zelfbeeld kan verklaren werd eveneens gebruik gemaakt van regressie analyses. Voor de hechting werd opnieuw gebruik

33

gemaakt van een aparte schaal voor de Hechting ten opzichte van de moeder en deze ten opzichte van de vader. Het zelfbeeld werd bekeken aan de hand van de schaal voor Algemeen zelfbeeld en Fysiek zelfbeeld. De Hechting ten opzichte van de moeder verklaart een significant deel van Algemeen zelfbeeld, F(1,372)=17.27, p<.001 en van het Fysiek zelfbeeld, F(1,371)=8.66, p<.01. De Hechting ten opzichte van de vader verklaart een significant deel van het Algemeen zelfbeeld, F(1,349)=4.33, p<.05 . Voor het Fysiek zelfbeeld is de Hechting ten opzichte van de vader niet significant, F(1,349)=3.19, p=.08. De invloed van de Hechting ten opzichte van de moeder op het zelfbeeld is dus groter dan de invloed van de Hechting ten opzichte van de vader. In Tabel 8 wordt een overzicht gegeven van de lineaire regressie analyses over de invloed van hechting op het zelfbeeld. Tabel 8. Overzicht van lineaire regressie analyses over de invloed van hechting op zelfbeeld

Algemeen zelfbeeld Fysiek zelfbeeld

B .10 .07

SSmoe SE t .02 4.16*** .02 2.94**

R² .04 .02

B .05 .04

SSva SE .02 .02

t 2.08* 1.79

R² .01 .01

Note: B, Unstandardised Coefficient; SE, Standard Error; SSmoe, hechting t.o.v.de moeder; SSva, hechting t.o.v.de vader; R², R²-change *p<.05, **p<.01, ***p<.001

6

Onderzoeksvraag 4: De mediatie van zelfbeeld tussen hechting en eetproblemen

Een mediatie model werd getest volgens de richtlijnen van Baron en Kenny (1986; Holmbeck, 1997). Volgens Baron en Kenny moet er aan vier voorwaarden voldaan worden om te kunnen spreken van een mediatie. Ten eerste moet de onafhankelijke variabele (hechting) een significant predictor zijn voor de veronderstelde mediator (zelfbeeld). Zoals we kunnen zien in onderzoeksvraag 3 is dit het geval voor zowel Algemeen als Fysiek zelfbeeld voor de Hechting ten opzichte van de moeder. Ten tweede moet de onafhankelijke variabele (hechting) een significante predictor zijn voor de afhankelijke variabele (eetproblemen). In onderzoeksvraag 1 zien we dat er geen significante effecten zijn voor hechting ten opzichte van eetproblemen, maar er kan wel een trend worden vastgesteld van Hechting ten opzichte van de moeder ten opzichte van Zorgen. Dit is dan ook de enige mediatie die we verder zullen onderzoeken. De derde voorwaarde is dat de veronderstelde mediator (zelfbeeld) een significante predictor is voor de afhankelijke variabele (Zorgen). Deze voorwaarde is voldaan

34

zoals we kunnen zien in onderzoeksvraag 2. De laatste voorwaarde om te kunnen spreken van een mediatie is dat het verband tussen de onafhankelijke variabele (Hechting ten opzichte van de moeder) en de afhankelijke variabele (Zorgen) significant gereduceerd wordt na controle voor de veronderstelde mediator (Algemeen zelfbeeld en Fysiek zelfbeeld). Dit werd onderzocht aan de hand van hiërarchische regressies. Hiervoor werd de zelfbeeldvariabele ingevoerd in een eerste blok, met vervolgens de hechtingsvariabele in een tweede blok. In onderstaande tabellen worden deze analyses weergegeven: Tabel 9 voor het Algemeen zelfbeeld als mediator en Tabel 10 voor het Fysiek zelfbeeld als mediator. Tabel 9. Overzicht van de hiërargische lineaire regressie analyses van de invloed van Hechting ten opzichte van de moeder op Zorgen, na controle voor het Algemeen zelfbeeld

Blok 1: Algemeen zelfbeeld T1 Blok 2: Ssmoe T1

B -.05 -.01

Zorgen T2 SE t .01 -3.16** .01 -1.24

R² .03 .00

Note: B, Unstandardised Coefficient; SE, Standard Error; SSmoe, hechting t.o.v.de moeder; R², R²-change *p<.05, **p<.01, ***p<.001 Tabel 10. Overzicht van de hiërargische lineaire regressie analyses van de invloed van Hechting ten opzichte van de moeder op Zorgen, na controle voor het Fysiek zelfbeeld

Blok 1: Fysiek zelfbeeld T1 Blok 2: Ssmoe T1

B -.08 -.01

Zorgen T2 SE t .01 -5.56*** .01 -1.11

R² .09 .00

Note: B, Unstandardised Coefficient; SE, Standard Error; SSmoe, hechting t.o.v.de moeder; R², R²-change *p<.05, **p<.01, ***p<.001

We zien in beide modellen dat de invloed van hechting ten opzichte van de moeder niet langer trendsignificant is: de p-waarde is gestegen van p = .07 naar p= .22 na controle voor Algemeen zelfbeeld en naar p= .27 na controle voor Fysiek zelfbeeld. Bovendien is het percentage verklaarde variantie van hechting ten opzichte van de moeder in beide gevallen gedaald van 1% naar 0%. We kunnen dus voorzichtig spreken van een mediërend effect van zowel Algemeen als Fysiek zelfbeeld tussen Hechting ten opzichte van de moeder en Zorgen. Figuur 3 en Figuur 4 geven nog eens een grafische voorstelling van deze mediatie-effecten.

35

Algemeen zelfbeeld B=.10 p<.001

Hechting ten opzichte van de moeder

B=-.07 p<.001

Zorgen B=-.01 p=.07 (B=-.01, p=.22)

Figuur 3. Grafische voorstelling van het mediatie effect van Algemeen zelfbeeld

Fysiek zelfbeeld B=.07 p<.01

Hechting ten opzichte van de moeder

B=-.11 p<.001

Zorgen B=-.01 p=.07 (B=-.01, p=.27)

Figuur 4. Grafische voorstelling van het mediatie effect van Fysiek zelfbeeld

36

IV.

DISCUSSIE

Het doel van dit onderzoek was om de centrale mechanismen te toetsen die vooropgesteld worden door het Interpersoonlijk kwetsbaarheidsmodel voor het ontstaan van eetproblemen (Wilfley et al., 1997). Meer specifiek gingen we de invloed na van hechting en het zelfbeeld op het ontstaan van eetproblemen bij jonge kinderen (8 tot 11 jaar). Als preliminaire onderzoeksvraag bekeken we de prevalentie van eetproblemen binnen onze proefgroep. Daarnaast onderzochten we vier verbanden: de invloed van hechting (ten opzichte van de moeder en ten opzichte van vader) op eetproblemen (lijnen, zorgen en controleverlies over eten), de invloed van zelfbeeld (algemeen en fysiek) op dezelfde eetproblemen, de invloed van hechting op zelfbeeld en tot slot ook het mediërende effect van het zelfbeeld tussen hechting en eetproblemen.

1

Bespreking van de resultaten

Wanneer we de prevalentie van eetproblemen bekijken binnen onze onderzoeksgroep van kinderen tussen 8 en 11 jaar zien we dat toch al heel wat kinderen eetproblemen rapporteerden. Er is zelfs een percentage kinderen die reeds op deze jonge leeftijd klinische scores rapporteerden; 1.5% voor Lijnen en Zorgen en 2.3% voor Controleverlies over eten. In onze literatuurstudie zagen we reeds dat er heel wat fluctuatie is in percentages van eetproblemen in verschillende onderzoeken. In de meeste onderzoeken liggen de percentages wel hoger bij meisjes dan bij jongens. Shapiro et al. (1997) vonden dat 29% van de meisjes en 24% van de jongens de helft van de tijd maaltijden zou over slaan om gewicht te verliezen. Deze cijfers liggen lager dan de cijfers voor Lijnen binnen onze studie (43.7% voor meisjes en 46.3% voor jongens) maar aangezien het bij ons gerekend is vanaf dat men één maal lijngedrag stelde tijdens de afgelopen maand is het normaal dat ons cijfer hoger ligt. Wanneer we de cijfers vergelijken met de onderzoeken uit de review van Ricciardelli en McCabe (2001) dan zien we dat het percentage meisjes dat lijngedrag stelt binnen onze studie hiermee in lijn ligt (tussen de 20-55.6% van de meisjes, bij ons was dit 43.7%). Voor jongens ligt het percentage dat wij vonden echter hoger, Ricciardelli en McCabe rapporteren resultaten tussen de 31-39% van de jongens, bij ons was dit 46.3%. Wat bovendien erg opvallend is, is dat het percentage voor lijnen in onze studie hoger is voor jongens dan voor meisjes. Dit zou erop kunnen wijzen dat eetproblemen in deze leeftijdsklasse

37

meer bij jongens beginnen voor te komen. Anderzijds kan het ook zijn dat de jongens de vragenlijsten minder zorgvuldig hebben ingevuld. Voor de zorgen (over eten, gewicht en lichaamsvormen) die men zich maakt vinden we in onze studie eerder hoge prevalentie cijfers in vergelijking met andere onderzoeken. Zo vinden Wood et al. (1996) en Thomas et al. (2000) voor zorgen over gewicht prevalentiecijfers rond de 50% voor meisjes en rond de 30% voor jongens, binnen onze studie bedraagt dit 54.8% voor de meisjes en 65.3% voor de jongens. In het onderzoek van Shapiro et al. (1997) bedroeg dit zelf maar 23% voor meisjes en 18% voor jongens. Al werd in dit laatste onderzoek enkel nagegaan of men de wil had magerder te zijn. Vooral voor de jongens liggen de prevalentiecijfers binnen onze studie dus hoger. Het is mogelijk dat jongens minder aangeven de wil te hebben om magerder te zijn omdat voor hen ook vaker een gespierd lichaam als ideaal gezien wordt. Voor zorgen over eten en gewicht rapporteren jongens zelf hogere percentages dan de meisjes, terwijl deze percentages binnen andere onderzoeken (Wood et al., 1996; Thomas et al., 2000; Shapiro et al. 1997) meestal hoger zijn voor meisjes. In de meeste studies rond eetbuien wordt niet duidelijk aangegeven of het nu gaat om objectieve dan wel subjectieve eetbuien. Aangezien in de DSM-IV (APA, 1994) enkel objectieve eetbuien besproken worden gaan we ervan uit dat dit ook is wat in deze studies gerapporteerd werd. We hebben geen studies gevonden die specifiek naar subjectieve eetbuien gekeken hebben. Maloney et al. (1989) vonden bij kinderen tussen 7 en 13 jaar dat 6.5% van de meisjes en 14.2% van de jongens eetbuien zou hebben. Wanneer we dit vergelijken met de gegevens uit onze studie zien we dat dit voor de meisjes erg goed overeenkomt (6.3%), voor de jongens ligt het cijfer in onze studie lager (9.7%). Field et al. (2008) vonden bij 12-jarigen dat 5% van de meisjes en 1,5% van de jongens minstens 1 maal per maand een eetbui had. Dit cijfer ligt voor de jongens dan weer heel wat lager dat wat in onze studie gerapporteerd werd. Onderzoek bij oudere kinderen (Ackard et al., 2007) geeft aan dat 11% van de meisjes en 3.3% van de jongens eetbuien zou hebben, wat in vergelijking met ons onderzoek dus hoger ligt voor meisjes en lager voor de jongens. Op vlak van controleverlies over eten hebben we enkel cijfers bij jongeren. In het onderzoek van Goossens et al. (2009) rapporteert 20% van de meisjes en 13% van de jongens controleverlies over eten op 14-jarige leeftijd. In onze studie bij jongere kinderen is dit 14.7% van de meisjes en 13.6% van de jongens. Voor onze jonge meisjes ligt dit cijfer dus nog wat lager in vergelijking met vrouwelijke adolescenten, maar voor de jongens uit onze studie kunnen we wel stellen dat zij reeds vergelijkbare niveaus van controleverlies over eten rapporteren in vergelijking met mannelijke Vlaamse adolescenten

38

Op vlak van compensaties zien we dat onze prevalentiecijfers hoger zijn dan deze van Ackard et al. (2007). Ackard et al. rapporteerde immers dat 9.4% van de meisjes en 13.5% van de jongens compensatiegedrag stelt. Specifiek voor braken liggen onze cijfers ook hoger dan bij Maloney et al. (1989) (1.8% van de meisjes en 0.7% van de jongens), maar lager dan deze in de studie van Shapiro et al. (1997) (11% braken). Deze verschillen in percentages van eetproblemen zouden ook het gevolg kunnen zijn van het gebruik van verschillende vragenlijsten over de studies heen, of misschien hadden de kinderen de vraagstelling niet volledig begrepen. Zeker de percentages van intensief sporten kunnen we in vraag stellen. Het is mogelijk dat de kinderen gewoon aangegeven hebben dat ze veel sporten maar dat ze dit niet noodzakelijk doen om gewicht te verliezen. Omdat we het hoge percentage van dit intensief sporten in vraag stellen hebben we dit in onze verdere analyses niet opgenomen. We merken daarnaast ook dat de prevalentiecijfers in onze studie vooral hoger liggen indien we vergelijken met onderzoeken waar oudere kinderen werden onderzocht. De lagere prevalentiecijfers die door hen worden gerapporteerd zouden het gevolg kunnen zijn van een daling van de eetproblemen met de leeftijd maar het lijkt ons meer waarschijnlijk dat oudere kinderen de vraagstelling beter snappen of zorgvuldiger de vragenlijst invullen waardoor ze een meer realistische weergave geven. Door gebruik te maken van een klinisch intervieuw (ChEDE) zou hier misschien in de toekomst een beter beeld van kunnen gecreëerd worden. Wanneer we de resultaten van onze eerste onderzoeksvraag bekijken omtrent de invloed van hechting op eetproblemen konden we binnen ons onderzoek enkel een trend significant verband vinden tussen Hechting ten opzichte van de moeder en Zorgen. Kinderen met een onveiligere hechting rapporteren meer Zorgen. Dit komt overeen met wat Bosmans et al. (2009) en Sharpe et al. (1998) vonden, namelijk dat kinderen met een onveilige hechting zich meer zorgen maakten over lichaam of gewicht. Verder kunnen er in ons onderzoek geen significante verbanden vastgesteld worden tussen Hechting ten opzichte van de moeder en de andere eetproblemen. Ook Hechting ten opzichte van de vader heeft binnen onze studie geen effect op de onderzochte eetproblemen. Hierbij dient opgemerkt te worden dat Sharpe et al. enkel een algemene maat van hechting onderzochten maar het is mogelijk dat ook hier vooral de hechting ten opzichte van de moeder (als primaire hechtingsfiguur) het significante effect bewerkstelligde. Binnen de studie van Bosmans et al. werd enkel een link gevonden tussen Zorgen over gewicht en hechting ten opzichte van de vader. Binnen onze studie werd een algemene maat voor zorgen gehanteerd.

39

Het is dus mogelijk dat lagere niveaus van zorgen over eten en lichaam in onze studie het verband tussen zorgen over gewicht en hechting ten opzichte van de vader neutraliseerden. Deze voorgaande onderzoeken werden bovendien gevoerd bij oudere kinderen (respectievelijk 10-17 jaar en 10-14 jaar). Het zou dan ook mogelijk kunnen zijn dat verbanden tussen hechting en eetproblemen pas op latere leeftijd waarneembaar worden. Wanneer we kijken naar de resultaten van de tweede onderzoeksvraag omtrent de invloed van zelfbeeld op eetproblemen zien we dat een rechtstreeks verband tussen zelfbeeld en de onderzochte eetproblemen kon worden vastgesteld binnen ons onderzoek. Kinderen met een lager Algemeen zelfbeeld vertoonden meer Lijngedrag en Zorgen maar er was geen invloed op Controleverlies over eten. Het Fysiek zelfbeeld had een invloed op elk van de drie onderzochte eetproblemen, kinderen met een lager Fysiek zelfbeeld vertoonden meer eetproblemen. Dit resultaat komt overeen met wat Button et al. (1996) en Williams en Currie (2000) in hun onderzoeken rapporteren. Het onderzoek van Button et al. vond een verhoogd risico voor het ontwikkelen van eetstoornissen indien men een verlaagd zelfbeeld had. Hun onderzoek was gevoerd bij oudere kinderen van 11-12 jaar met een follow-up tot 15-16 jaar. Uit onze studie blijkt dat we reeds op jongere leeftijd een prospectief verband kunnen waarnemen tussen zelfbeeld en eetproblemen, die vaak aan een eetstoornis vooraf gaan. Williams en Currie vonden dat kinderen met een lager zelfbeeld meer zorgen hadden over lichaam en verschijningsvormen en dus een lager lichaamsbeeld hadden. We kunnen ons hier de vraag stellen over de oorzakelijkheid van dit verband. Zijn de eetproblemen een gevolg van het lagere zelfbeeld, is het zelfbeeld net verlaagd door de eetproblemen of hebben we te maken met een wederkerige causaliteit? Binnen onze studie werd het zelfbeeld gemeten zes maanden voor het nagaan van de eetproblemen en kunnen we er dus vanuit gaan dat het om het zelfbeeld gaat dat een invloed heeft op de eetproblemen. Dit komt ook overeen met wat Button et al. vonden, bij oudere kinderen met een langere follow-up periode, dat het lagere zelfbeeld de eetstoornissen vooraf gaat. Binnen onze studie dienen we echter rekening te houden met het feit dat de eetproblemen ook al vroeger aanwezig zouden kunnen zijn (voor het meten van het zelfbeeld), aangezien de eetproblemen op T1 zo’n grote invloed hebben op de eetproblemen op T2. Een langduriger longitudinaal onderzoek op jonge leeftijd dient hier meer duidelijkheid te bieden. Met betrekking tot onze derde onderzoeksvraag over de invloed van hechting op zelfbeeld konden we een verband waarnemen binnen onze proefgroep. Een betere Hechting ten opzichte van de moeder hangt samen met een beter Algemeen en Fysiek zelfbeeld. Indien de

40

Hechting met de vader beter is zien we een beter Algemeen zelfbeeld, met het Fysiek zelfbeeld is er geen verband. Dit komt overeen met de bevindingen van Hakvoort et al. (2010) die vonden dat kinderen (8-12 jaar) een positiever zelfbeeld hadden wanneer er een beter band was met de ouder (veel affectie, acceptatie en weinig conflict). Het is ook in overeenstemming met de theorie van Bowlby (1980) die stelde dat kinderen met een veilige hechting een hoger zelfbeeld hebben. Tot slot onderzochten we in een laatste onderzoeksvraag ook de mediërende rol van Zelfbeeld voor het verband tussen Hechting ten opzichte van de moeder en Zorgen. We kunnen uit de resultaten van de mediatie-analyses voorzichtig concluderen dat zowel Algemeen als Fysiek zelfbeeld hierbij als mediator optreden. We kunnen met andere woorden concluderen dat er preliminaire evidentie gevonden werd voor het Interpersoonlijk kwetsbaarheidsmodel dat Wilfley et al. (1997) naar voor schuiven. Al dienen we dit verband wel enigzins te relativeren aangezien het verband tussen Hechting ten opzichte van de moeder en Zorgen slechts trend significant was. Het is mogelijk dat dit verband pas uitdrukkelijker aanwezig is bij oudere kinderen aangezien Elliot et al. (2010) in hun proefgroep van 8 tot 17 jarigen meer evidentie vonden voor het model. Het is daarnaast ook mogelijk dat sociale problemen en negatief affect een grotere invloed uitoefenen binnen het model, deze werden in het onderzoek van Elliot et al. (2010) onderzocht in plaats van hechting en zelfbeeld. Verder zien we binnen onze analyses ook dat de eetproblemen op T1 een groot effect hebben op de eetproblemen op T2, en een groot deel van de variantie van deze laatsten verklaren. Dit toont dus aan dat deze eetproblemen op jonge leeftijd reeds stabiel en voorspellend zijn voor latere eetproblemen. Deze bevinding is in lijn met het longitudinaal onderzoek van Kotler, Cohen, Davies, Pine en Walsh (2001) waar over een periode van 17 jaar stabiliteit in eetstoornissymptomen gevonden werd. Bovendien tonen onze resultaten dat de aanwezigheid van eetproblemen op T1 een veel grotere invloed had op eetproblemen op T2 dan de effecten van zelfbeeld en hechting. Desondanks bleven de effecten van zelfbeeld bestaan, ook na controle voor eetproblemen op T1, wat aantoont dat vooral zelfbeeld een belangrijke variabele is voor het voorspellen van eetproblemen bij kinderen.

2

De sterktes en beperkingen van dit onderzoek

Deze studie heeft een aantal sterktes. Ten eerste gaat het om een longitudinaal onderzoek bij een grote proefgroep van jonge kinderen. Zoals reeds aangegeven in de literatuur is er ook nog maar weinig onderzoek gebeurd (zeker in Vlaanderen) naar de determinanten binnen het

41

ontstaan van eetproblemen bij jonge kinderen en zeker longitudinaal onderzoek is schaars. Ook naar het Interpersoonlijk kwetsbaarheidmodel van Wilfley et al. (1997) is nog niet veel onderzoek gebeurd. Modellen rond eetstoornissen benadrukken vaak vooral de rol van intrapersoonlijke variabelen, echter bij jonge kinderen kunnen ook interpersoonlijke factoren (zoals hechting met de ouders) een belangrijke rol spelen bij het ontstaan en instandhouden van eetproblemen (zoals dus in het model van Wilfley et al. vooropgesteld wordt). Van daaruit kunnen we stellen dat het onderzoek ook vernieuwend is en een bijdragen kan leveren aan het beter begrijpen van het ontstaan van eetproblemen. De grootschaligheid van het onderzoek maakt ook dat het enige zeggingskracht heeft. Gezien de stijging van eetproblemen binnen onze westerse maatschappij, de vele medische en psychosociale gevolgen van eetproblemen bij kinderen en de nog zwaardere gevolgen van eetstoornissen achten we dit onderzoek erg belangrijk. De meeste studies die reeds gebeurden waren cross-sectioneel en konden geen verklaringen geven over de causaliteit van de verbanden. Van hieruit is ons onderzoek ook vernieuwend. Het is bovendien ook een meerwaarde dat de hechting apart werd gemeten ten opzichte van de moeder en de vader. Dit geeft de mogelijkheid om een differentiatie te maken tussen het aandeel van de hechting ten opzichte van de moeder en deze ten opzichte van de vader. Het onderzoek werd gevoerd bij een diverse groep van kinderen, qua socio-economische status, BMI, ed. Dit geeft ons dan ook de mogelijkheid om de resultaten te vergelijken met de algemene populatie. De response rate van het onderzoek was hoog wat we dus zeker ook als een sterkte van deze longitudinale studie kunnen beschouwen. De drop-out binnen ons onderzoek bleek ook random en niet betekenisvol te zijn op basis van leeftijd en geslacht. Uiteraard heeft deze studie ook een aantal beperkingen. Zo kunnen we stellen dat de route van het Interpersoonlijk kwetsbaarheidsmodel van Wilfley et al. (1997) zoals weergegeven in Figuur 1 een vereenvoudigde weergave is van de werkelijkheid. Er zouden nog heel wat pijlen kunnen bijgetekend worden, zoals bijvoorbeeld een rechtstreekse pijl van onveilige hechting naar eetproblemen of van zelfbeeld naar eetproblemen. Deze zaken hebben we dan ook in ons onderzoek opgenomen maar ze zijn dus niet geheel conform met het model dat we onderzochten. Om het aantal determinanten in onze studie te beperken hebben we de affectieve disregulatie en sociale problemen in ons onderzoek ook achterwege gelaten. Verder merkten we ook tijdens de afname van ChEDE-Q vragenlijst dat deze voor de jongste kinderen (8 jaar) soms moeilijk te begrijpen was. Sommige vragen waren te moeilijk geformuleerd en ook het besef van objectieve versus subjectieve eetbuien was voor deze

42

kinderen soms nog erg moeilijk te bevatten. Ook merkten we dat deze jonge kinderen erg vaak aanduiden intensief te sporten om gewicht te verliezen. We stellen ons hier echter de vraag bij of ze hier bij de link wel leggen met het verliezen van gewicht en niet gewoon aanduiden hoe vaak ze sporten omdat ze dit als iets positief zien. De ChEDE-Q is gebaseerd op het klinische interview (ChEDE) en wordt als een betrouwbaar (en voorlopig enige) alternatief voor het interview beschouwd. Voor de jongsten van deze kinderen lijkt het ons echter meer aangewezen in de toekomst een klinisch interview af te nemen om de betrouwbaarheid te verhogen. Gezien de grote steekproef van dit onderzoek was dit hier echter niet haalbaar. Het is ook zo dat we geen zicht hebben op de ouders die niet wensten dat hun kinderen deelnamen aan het onderzoek. Het onderzoek werd gevoerd over een periode van 6 maanden en kan dus longitudinaal genoemd worden, toch dienen we hierbij op te merken dat het om een eerder korte longitudinale studie gaat. Een langere onderzoeksperiode zou zeker aangewezen zijn om een beter zicht te krijgen op de causaliteit van de verbanden.

3

Implicaties voor toekomstig onderzoek

Aan de hand van ons onderzoek kunnen we stellen dat er indicaties zijn voor een verband tussen hechting, zelfbeeld en eetproblemen. Hier dient echter nog verdere evidentie over verzameld te worden. Zo kan het interessant zijn om het onderzoek te repliceren aan de hand van een klinisch interview, zoals de Children’s Eating Disorder Examination, waarbij sommige eetproblemen zoals compensaties beter getaxeerd kunnen worden. Zo zou bijvoorbeeld bij intensief sporten kunnen nagegaan worden of de kinderen dit echt doen om gewicht te verliezen of gewoon omdat ze graag sporten. In onze studie werden ook niet alle eetproblemen opgenomen. Het zou voor toekomstig onderzoek dus aangewezen zijn om de invloed van hechting en zelfbeeld op andere eetproblemen te onderzoeken. Zo werden in onze studie geen compensaties opgenomen omdat ze enerzijds te weinig voorkwamen en anderzijds de betrouwbaarheid van de rapportage van intensief sporten in vraag gesteld werd. Er zou in toekomstig onderzoek een proefgroep gezocht kunnen worden waar meer compensaties voorkomen of waar compensaties op een andere manier gemeten worden om zo ook een beeld te krijgen van de invloed van hechting en zelfbeeld hierop. Ook de invloed van andere zelfbeeld variabelen zou nog verder onderzocht kunnen worden. Zo is het mogelijk dat het zelfbeeld rond sociaal functioneren of sportieve vaardigheden ook een invloed hebben op eetproblemen. Om de

43

variabelen in ons onderzoek te beperken hebben wij deze niet opgenomen maar het kan zinvol zijn dit in toekomstig onderzoek na te gaan. Verder zou het ook zinvol kunnen zijn om onderzoek te voeren bij nog jongere kinderen. Het zou namelijk kunnen dat de rol van hechting kleiner wordt met stijgende leeftijd en dat deze eerder overgenomen wordt door de band met peers en de invloed van media (Field et al., 2008; Field, Camargo, Taylor, Berkey, Roberts, & Colditz, 2001). Indien we hechting op jongere leeftijd meten zou het verband met eetproblemen mogelijks sterker kunnen zijn. Indien deze kinderen dan langere tijd worden opgevolgd dan kan ook worden nagegaan of de vroege hechtingsvariabele nog een invloed heeft op de latere eetproblemen of eetstoornissen, eventueel in de adolescentie. Het verder onderzoeken van andere mogelijke mediërende variabelen lijkt tevens erg zinvol. Zoals in de literatuurstudie is aangegeven is er nog veel onduidelijkheid over de ontstaansmechanismen van eetproblemen en welke zaken hier een invloed op hebben. Hierbij is het belangrijk dat er gekeken wordt naar de eetproblemen waarvan we weten dat ze voorspellend zijn voor latere eetstoornissen, langdurige eetproblemen of obesitas. Hiervoor zou een lange longitudinale studie dienen opgezet te worden die jonge kinderen opvolgt tot in de adolescentie of zelf volwassenheid. Indien de kinderen langer zouden worden opgevolgd kan worden nagegaan bij welke kinderen bepaalde eetproblemen verdwijnen na verloop van tijd, of bij wie er net meer problemen ontwikkelen en er een eetstoornis ontstaat. Hierdoor kan in toekomstig onderzoek gefocust worden op de eetproblemen die ook op lange termijn schadelijk blijken. Indien men bij een dergelijk longitudinaal onderzoek ook variabelen opneemt die mogelijks bijdragen tot het onstaan van eetproblemen kan dan terug gekeken worden naar de vroegere tekenen of signalen die reeds aanwezig waren om zo beter zicht te krijgen op het ontstaan van eetstoornissen en de oorzakelijkheid van de verbanden nog beter in kaart te kunnen brengen. Als laatste lijkt het ons ook erg belangrijk dat er een consistente, eenduidige omschrijving of classificatie komt van eetproblemen bij jonge kinderen zodat de onderzoeken beter met elkaar vergeleken kunnen worden. De DSM-IV (APA, 1994) biedt hier immers niet het verhoopte houvast. In de DSM-IV wordt een aparte categorie beschreven voor eetproblemen in de kindertijd, namelijk “Voedings- en eetstoornissen op zuigelingenleeftijd of vroege kindertijd”. Voor deze diagnose dienen de problemen op te treden voor de leeftijd 6 jaar (APA, 2007). Voor de eetproblemen die beginnen na de leeftijd van 6 jaar maar voor de adolescentie is in de DSM dus geen classificatie opgenomen. Een specifiek en duidelijk afgelijnd

44

classificatiesysteem voor eetproblemen bij kinderen en jongeren ontbreekt momenteel. Hiervoor dient eerst verder onderzoek te gebeuren naar de specifieke markers van eetproblemen bij kinderen en jongeren en de kans op het later ontwikkelen van een eetstoornis. Zonder duidelijke en passende diagnostische criteria is de herkenning en behandeling erg moeilijk. Deze kan echter erg belangrijk zijn op deze jonge leeftijd om te zorgen dat ze niet erger of chronisch worden en steeds moeilijker te behandelen vallen (Ackard et al., 2007; Lock, 2007).

4

Implicaties voor de praktijk

Er was tot nu toe erg weinig onderzoek gebeurd naar eetproblemen bij jonge Vlaamse kinderen. Deze studie geeft ons een eerste zicht op prevalentiecijfers van eetproblemen binnen deze nog weinig onderzochte groep. Hieruit blijkt dat ook reeds op jonge leeftijd (8 tot 11 jaar) al een aantal kinderen te maken hebben met eetproblemen, zelfs op klinisch niveau, en dat deze al redelijk stabiel zijn. Dit toont het belang aan om ook reeds op deze jonge leeftijd preventief te gaan werken rond eetproblemen met kinderen. Gezien het aangetoonde verband tussen zelfbeeld en eetproblemen weten we dat het in deze preventieve programma’s belangrijk is te werken aan het zelfbeeld van deze kinderen. Men zou kunnen nagaan of, indien men bij jonge kinderen met eetproblemen werkt rond het zelfbeeld en er in slaagt dit te verhogen, er een daling is waar te nemen in de eetproblemen die de kinderen hebben. Ook rond de band met de ouders (vooral met de moeder) kan gewerkt worden in het kader van de preventie van eetproblemen. Al dienen we er hierbij attent op te zijn dat hechting een relatief stabiele variabele is, wat het moeilijk maakt hier nog grote veranderingen te bewerkstelligen.

5

Algemene conclusie

We toonden een longitudinaal verband aan tussen hechting, zelfbeeld en eetproblemen. Vooral de rol van de Hechting t.o.v. de moeder lijkt een belangrijke rol te spelen bij eetproblemen. Ook het Zelfbeeld, zowel algemeen als fysiek, blijkt een belangrijke invloed te hebben. We merkten dat niet alle eetproblemen via dit pad verklaard kunnen worden. Binnen ons onderzoek konden we enkel met enige voorzichtigheid een mediërend effect vaststellen van zowel Algemeen als Fysiek zelfbeeld tussen Hechting t.o.v. de moeder en de Zorgen die men zich maakt. Er dient verder onderzoek te gebeuren om het mediatie-effect te repliceren en ook verder te onderzoeken bij andere eetproblemen zoals compensaties. Ook de invloed van andere hechtingsvariabelen kan nog onderzocht worden.

45

V.

REFERENTIES

Ackard, D.M., Fulkerson, J.A., & Neumark-Sztainer, D. (2007). Prevalence and utility of DSM-IV eating disorder diagnostic criteria among youth. International journal of eating disorders, 40(5), 409-417. Agras, W.S. (2001). The consequences and costs of the eating disorders. Psychiatric Clinics of North America , 24, 371–379. American Psychiatric Association (2007). Beknopte handleiding bij de Diagnostische Criteria van de DSM IV-TR. Amsterdam: Harcourt. American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and Statistical manual of Mental Disorders (4th ed.). Washington, DC: Author. Bamford, B., & Halliwell, E. (2009). Investigating the role of attachment in social comparison theories of eating disorders within a non-clinical female population. European Eating Disorders Revieuw, 17, 371-379. Baron, R., & Kenny, D. (1986). The moderator-mediator variable distinction in social psychological research: Conceptual, strategic and statistical considerations. Journal of Personality and Social Psychology, 51, 1173-1182. Bosmans, G., Goossens, L., & Braet, C. (2009). Attachement and weight and shape concers in inpatient overweight youngsters. Appetite, 53, 454-456. Bowlby, J. (1973). Attachment and loss, Vol. II: Separation, anxiety and anger. New York: Basic Books. Bowlby, J. (1980). Attachment and loss: Vol. 3. Loss, separation and depression. New-York: basic books. Bryant-Waugh, R., Markham, L., Kreipe, R.E., & Walsh, B.T. (2010). Feeding and eating disorders in childhood. International Journal of Eating Disorders, 43, 98-111. Button, E. J., Sonuga-Barke, E. J., Davies, J., & Thompson, M. (1996). A prospective study of selfesteem in the prediction of eating problems in adolescent schoolgirls: Questionnaire findings. British Journal of Clinical Psychology, 35, 193–203. Croll, J., Neumark-Sztainer, D., Story, M., & Ireland, M. (2002). Prevalence and risk and protective factors related to disordered eating behaviors among adolescents: Relationship to gender and ethnicity. Journal of Adolescent Health, 31, 166–175. De Minzi, M.C.R. (2006). Loneliness and Depression in Middle and Late Childhood: The Relationship to Attachment and Parental Styles. The Journal of Genetic Psychology, 167(2), 189–210.

46

Decaluwé, V., & Braet, C. (1999). Dutch translation of the child eating disorder examination, authored by C.G. Fairburn, Z. Cooper & R. Bryant-Waugh. Decaluwé, V., & Braet, C. (2004). Assessment of eating disorder psychopathology in obese children and adolescents: interview versus self-report questionnaire. Behaviour Research and Therapy, 42, 799–811. Dewitte, I., & Benoot, J. (2008). Hoe onderscheiden we eet- en voedingsproblemen van eet- en voedingsstoornissen bij kinderen? Psychopraxis, 10(1), 16-22. Diener, M.L., Isabella, R.A., Behunin, M.G., & Wong, M.S. (2008). Attachment to Mothers and Fathers during Middle Childhood: Associations with Child Gender, Grade, and Competence. Social Development, 17(1), 84-101. Dunkley, D.M. & Grilo, C.M. (2007). Self-criticism, low self-esteem, depressive symptoms, and overevaluation of shape and weight in binge eating disorder patients. Behavior Research and Therapy, 45 (1), 139-149. Elliot, C.A., et al. (2010). An examination of the interpersonal model of loss of control eating in children and adolescents. Behaviour Research an Therapy, 48, 424-428. Evers, A., van Vliet-Mulder, J.C., & Groot , C.J. (2000). Documentatie van Tests en Testresearch in Nederland. Amsterdam: NIP. Fairburn, C. G., & Beglin, S. J. (1994). The assessment of eating disorders: interview versus questionnaire. International. Journal of Eating Disorders, 16, 363–370. Fairburn, C.G., & Cooper, Z. (1993). The eating disorder examination. In C.G. Fairburn, & G.T. Wilson (Eds.), Binge Eating: Nature, assessment and treatment (12th ed., pp.317-360) New York: Guilford Press. Fairburn, C.G., & Harrison, P.J. (2003). Eating disorders. The Lancet, 361, 407-416. Fairburn, C.G., Cooper, Z., & Shafran, R. (2003). Cognitive behaviour therapy for eating disorders: a “transdiagnostic” theory and treatment. Behaviour Research and Therapy, 41, 509–528. Field, A.E. et al. (2008). Family, peer and media predictors of becoming eating disordered. Arch Pediatr Adolesc Med, 162, 574-579. Field, A.E., Camargo, C.A., Taylor, C.B., Berkey, C.S., Roberts, S.B., & Colditz, G.A. (2001). Peer, Parent and media influences on the development of weight concerns and frequent dieting among preacolescent and adolescent girls and boys. Pediatrics, 107, 54-60. Galloway, A., Lee, Y., & Birch, L. (2003). Predictors and consequences of food neophobia and pickiness in young girls. Journal of THE AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION, 103, 692–698.

47

Geenen, G. (2008). Het bevorderen van een (h)echte band met adoptiekinderen: van theorie naar praktijk. Tijdschrift van de Belgische kinderarts, 10, 38-46. Goossens, L., & Braet, C. (2010). Screening for eating pathology in the pediatric field. International Journal of Pediatric Obesity, 5, 483–490. Goossens, L., Soenens, B., & Braet, C. (2009). Prevalence and Characteristics of Binge Eating in an Adolescent Community Sample. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 38(3), 342– 353. Greenfeld, D., Quinlan, D. M., Harding, P., Glass, E., & Bliss, A. (1987). Eating behavior in an adolescent population. International Journal of Eating Disorders, 6, 99–111 Griffin, D., & Bartholomew, K. (1994). Models of the self and others: Fundamental Dimensions underlying measures of adult attachment. Journal of Personality and Social Psychology, 38(3), 342-353. Hakvoort, E.M., Bos, H.M.W., Van Balen, F., & Hermanns, J.M.A. (2010). Family Relationships and the Psychosocial Adjustment of School-Aged Children in Intact Families. The Journal of Genetic Psychology, 171(2), 182–201. Holmbeck, G.N. (1997). Toward terminological, conceptual, and statistical clarity in the study of mediators and moderators: Examples from the child-clinical and pediatric psychology literatures. Journal of Counsulting and Clinical Psychology, 65 (4), 599-610. Johnson, W. G., Rohan, K. J., & Kirk, A. A. (2002). Prevalence and correlates of binge eating in white and African American adolescents. Eating Behaviors, 3, 179–189. Joiner, G.W., & Kashubeck, S. (1996). Acculturation, body image, self-esteem, and eating-disorder sympomatology in adolescent Mexican American women. Psychology of Women Quarterly, 20, 419–435. Kerns, K. A., Klepac, L., & Cole, A. (1996). Peer relationships and preadolescents’ perceptions of security in the child–mother relationship. Developmental Psychology, 32, 457– 466. Kjelsas, E., Bjornstrom, C., & Gotestam, K.G. (2004). Prevalence of eating disorders in female and male adolescents (14–15 years). Eating Behavior, 5, 13–25. Kotler, L.A., Cohen, P., Davies, M., Pine, D.S., & Walsh, B.T. (2001). Longitudinal Relationships Between Childhood, Adolescent, and Adult Eating Disorders. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 40(12), 1434-1440. Lawrence, C. M., & Thelen, M. H. (1995). Body image, dieting, and self-concept: Their relation in African- American and Caucasian children. Journal of Clinical Child Psychology, 24 , 41–48.

48

Lewinsohn, P. M., Striegel-Moore, R. H., & Seeley, J. R. (2000). Epidemiology and natural course of eating disorders in young women from adolescence to adulthood. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 39, 1284–1292. Linde, J.A., Wall, M.M., Haines, J., & Neumark-Sztainer, D. (2009). Predictors of initiation and persistence of unhealthy weight control behaviours in adolescents. International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity, 6(72). Littleton, H. L., & Ollendick T. (2003). Negative body image and disordered eating behavior in children and adolescents: What places youth at risk and how can these problems be prevented? Clinical child and family psychology review, 6(1), 51-65. Lock, J. (2007). Classification of child and adolescent eating disturbances – Workgroup for classification of eating disorders in children and adolescents (WCEDCA). International Journal of Eating Disorders, 40, S117-S122. Maloney, M. J., McGuire, J., Daniels, S. R., & Specker, B. (1989). Dieting behavior and eating attitudes in children. Pediatrics, 84, 482–489. McKnight Investigators (2003). Risk factors for the onset of eating disorders in adolescent girls: Results of the McKnight Longitudinal Risk Factor Study. The American Journal of Psychiatry, 160, 248–254. Mendelson, B. K., White, D. R., & Mendelson, M. J. (1996). Self-esteem and body esteem: Effects of gender, age, and weight. Journal of Applied Developmental Psychology, 17, 321–346. Muris, P., Meesters, C. & Fijen, P. (2003). The Self-Perception Profile for Children: further evidence for its factor structure, reliability, and validity. Personality and Individual Differences, 35, 1791– 1802. Neumark-Sztainer, D., & Hannan, P. J. (2000). Weight-related behaviors among adolescent girls and boys—Results from a national survey. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 154, 569– 577. O’Dea, J. A., &Abraham, S. (2000). Improving the body image, eating attitudes, and behaviors of young male and female adolescents: A new educational approach that focuses on self-esteem. International Journal of Eating Disorders, 28, 43–57. Reilly, J. J., et al. (2003). Health consequences of obesity. Archives of Disease in Childhood , 88, 748– 752. Ricciardelli, L.A. , & McCabe, M.P. (2001). Children’s body image concerns and eating disturbance: a revieuw of the literature. Clinical Psychology Review, 21(3), 325-344.

49

Ringer, F., & Crittenden, P.M. (2007). Eating disorders and attachment: The effects of hidden family processes on eating disorders. European eating disorders review, 15, 119-130. Schuengel, C., Voorman, J., Stolk, J. Dallmeijer, A., Vermeer, A., & Becher, J. (2006). Self worth, perceived competence, and behaviour problems in children with cerebral palsy. Disability and Rehabilitation, 28(20), 1251 – 1258. Shapiro, S., Newcomb, M., & Loeb, T. B. (1997). Fear of fat, disregulated-restrained eating, and body-esteem: Prevalence and gender differences among eight- to ten-year old children. Journal of Clinical Child Psychology, 26, 358–365. Sharpe et al. (1998). Attachment style and weight concerns in preadolescent and adolescent girls. Interantional Journal of Eating Disorders, 23(1), 39-44. Shisslak, C. M., Crago, M., Renger, R., & Clark-Wagner, A. (1998). Self-esteem and the prevention of eating disorders. Eating Disorders, 6, 105–117. Smolak, L., & Levine, M. P. (1994). Psychometric properties of the Children’s Eating Attitudes Test. International Journal of Eating Disorders, 16, 275–282. Stice, E., Killen, J. D., Hayward, C., & Taylor, C. B. (1998). Age of onset for binge eating and purging during adolescence: A four-year survival analysis. Journal of Abnormal Psychology, 107, 671– 675. Strauss, R. S. (2000). Childhood obesity and self-esteem. Pediatrics, 105(1) [On-line]. Available: www.pediatrics.org/cgi/content/full/105/1/e15. Striegel-Moore, R. H., & Cachelin, F. M. (1999). Body image concerns and disordered eating in adolescent girls: Risk and protective factors. In N. G. Johnson & M. C. Roberts (Eds.), Beyond appearance: A new look at adolescent girls (pp. 85–108). Washington, DC: American Psychological Association. Tanofsky-Kraff, M., Faden, D., Yanovski, S. Z., Wilfley, D. E., & Yanovski, J. A. (2005). The perceived onset of dieting and loss of control eating behaviors in overweight children. International Journal of Eating Disorders, 38, 112–122. Tanofsky-Kraff, M., Yanovski, S.Z., Wilfley, D.E., Marmarosh, C., Morgan, C.M., & Yanovski, J.A. (2004). Eating-disordered behaviors, body fat, and psychopathology in overweight and normalweight children. Journal of consulting and clinical psychology, 72( 1), 53-61. Tasca, G.A., Szadkowski, L., Illing, V., Trinneer, A., Granon, R., & Demidenko, N., et al. (2009). Adult attachment, depression, and eating disorder symptoms: The mediating role of affect regulation strategies. Personality and Individual Differences, 47, 662-667.

50

Tereno, S., Soares, I., Martins, C., Celani, M., & Sampaio, D. (2008). Attachment styles, memories of parental rearing an therapeutic bond: a study with eating disordered patients, their parents and therapists. European eating disorders review, 16, 49-58. Thomas, K., Ricciardelli, L. A., & Williams, R. J. (2000). Gender traits and self-concept as indicators of problem eating and body dissatisfaction among children. Sex Roles, 43, 441–458. Tiggemann, M. (2001). The impact of adolescent girls’ life concerns and leisure activities on body dissatisfaction, disordered eating, and self-esteem. Journal of Genetic Psychology, 162, 133– 142. van Veldhoven, N.H., et al. (2001). Children with asthma and physical exercise: effects of an exercise programme. Clinical Rehabilitation, 15, 360–370 Veerman, J., Staathof, M., & Treffers, D. (1994). Handleiding Competeniebelevingsschaal voor Kinderen (CBSK) [Manual Self-Perception Profile for Children (SPPC)]. Paedologisch Instituut, Duivendrecht. Verscheuren, K., & Marcoen, A. (2002). Perceptions of Self and Relationship with Parents in Aggressive and Nonaggressive Rejected Children. Journal of School Psychology, 40(6), 501-522. Wichstrom, L. (1995). Harters Self-Perception Profile for Adolescents – Reliability, Validity, and Evaluation of the Question Format. Journal of Personality Assessment, 65(1), 100-116. Wilfley, D.E., Pike, K.M., & Striegel-Moore, R.H. (1997). Toward an Integrated Model of Risk for Binge Eating Disorder. Journal of Gender, Culture and Health, 2(1), 1-31. Williams, J. M., & Currie,C. (2000). Self-esteem and physical development in early adolescence: Pubertal timing and body image. Journal of Early Adolescence, 20, 129–149. Wilson, G. T., & Fairburn, C.G. (1993). Cognitive Treatments for Eating Disorders. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61(2), 261-269. Wood, K. C., Becker, J. A., & Thompson, J. K. (1996). Body image dissatisfaction in preadolescent children. Journal of Applied Developmental Psychology, 17, 85–100. Zachrisson, H. D., & Skarderud, F. (2010). Feelings of insecurity: Review of Attachment and Eating Disorders. European Eating Disorders Review, 18, 97-106. Zachrisson, H.D., & Kulbatten, G.R. (2006). Attachment in Anorexia Nervosa: An exploration of associations with eating disorder psychopathology and psychiatric symptoms. Eating and Weight Disorders, 11, 163-170.