Posttraumatische Stress Stoornis belang van een zorgvuldige diagnose E. Vermetten (1, 2) Afdeling Militaire Psychiatrie (1), Centraal Militair Hospitaal, Utrecht; Divisie Hersenen (2), Universitair Medisch Centrum, Utrecht
Vermetten E: Posttraumatische Stress Stoornis. Belang van een zorgvuldige diagnose. In: De rol van het aansprakelijkheidsrecht bij de verwerking van persoonlijk leed. Van Maanen (red), Boom Juridische Uitgevers, Den Haag, 2003, pp 61-84
Correspondentie: Dr. E Vermetten, psychiater/psychotherapeut Afdeling Militaire Psychiatrie Centraal Militair Hospitaal en Divisie Psychiatrie Universitair Medisch Centrum mailbox B01206
Heidelberglaan 100 3584 CX Utrecht tel 030 2502 585 fax 030 250 2586 email:
[email protected]
Met dank aan Drs FAW Unck en Drs CS de Kloet bij de totstandkoming van dit manuscript.
Wanneer we worden getroffen door onbegrijpelijke, verdrietige, noodlottige of absurde voorvallen in ons leven, moeten we hierover een verhaal kunnen ontwikkelen. We moeten de gebeurtenissen kunnen plaatsen in een betekenisvol verband en erover kunnen vertellen. Slagen we niet erin een samenhangend verhaal te creëren, dan overvallen ons gevoelens van fragmentatie, desintegratie, zinloosheid en passiviteit: we zijn geen deelnemer meer, maar passieve toeschouwer. We verliezen contact, we vertellen niet meer of alleen nog maar hetzelfde verhaal dat steeds beperkter wordt, eensporig en eendimensionaal. We vertellen een meer en meer versmald verhaal van de werkelijkheid waaraan we toenemend lijden. Het verhaal wordt niet meer gehoord, is te bekend of biedt te weinig zinvolle ordening en perspectief (Olthof en Vermetten, 1994).
Het juridisch speelveld van schadeloosstelling en aanspakelijkheid ontwikkelt zich in een discrete balans tussen enerzijds schadeloosstelling van slachtoffers met psychische en emotionele schade, anderzijds bescherming van aangeklaagden tegen ongelimiteerde aansprakelijkheid. Op gebied van posttraumatsiche stress is veel in beweging (Beahrs, 1999; Scheflin, 2000; Large & Nielssen, 2001). De oordeelsvorming is vaak arbitrair, hetgeen enige kennis van de psychiatrie in het algemeen en posttraumatische stress in het bijzonder wenselijke maakt (McCulloch et al., 1995). Het hiernavolgend stuk bespreekt de posttraumatsiche stress stoornis, benadrukt het belang van zorgvuldige diagnose en onderstreept onderliggende aspecten van erkenning. Dit alles tegen het licht van veranderende opvattingen over de impact van psychische schade (Withuis, 2002; Simon, 2003).
Vredesmissie Een dronken bende stond te zwaaien bij de roadblock. De drie VN-waarnemers moesten uitstappen, hun broeken moesten naar beneden tot op hun enkels, zij waren ongewapend. Hij hoorde het doorladen van hun Kal a s hni kovs .“ Yourpa pe r s ”s c hr e e uwdedeg r oot s t e . De VN-er wilde naar zijn broekzak grijpen, een salvo vlak naast hem op de grond. Hij plaste in zijn onderbroek. De mannen lachten hem uit. Hij kreeg een pistool op zijn slaap, tak, niet geladen. Zij lachten opnieuw. Vijf minuten, zij mochten verder. Er werd niets
gezegd in de auto. Hij verbeet zich. Nooit meer werd er over dit incident gesproken. Terug in Nederland trachtte hij de draad weer op te pakken in zijn gezin. Hij had niets mee gemaakt zei hij. Tot hij nachtmerries kreeg. Die bebaarde schooierachtige man met de lege woeste ogen die lachte en schreeuwde en keer op keer het pistool op zijn hoofd zette. Hij trok zich terug, viel 10 kilo af, deed zijn werk niet meer. De interesse in alles om hem heen was verdwenen. Hij, de trotse officier was woedend op zichzelf en strafte z i c h.Hi jl i e tni e ma ndt oe ,a nde r ha l fj a a rl a ng ” . Wanneer die jonge gezonde enthousiaste vrijwillige militair na twee uitzendingen 6 jaar later niet meer in staat is zijn baan te houden, agressief en onbenaderbaar is voor zijn omg e vi ng ,‘ sna c ht swa kke rwor d tva ndena c htmerries, gevaarlijke dingen doet, zoals 160 km met de motor op de snelweg en 10 sec de ogen dicht houden, en denken, ‘ vol g e ndeke e rz i j nhe te re l f ’ ,en ook nog flink verslaafd is, komt hij soms en vaak ook nog gestuurd bij de hulpverlening. Nederland heeft gekozen voor continuering van de participatie in vredesmissies in VNen NAVO-verband. Het heeft de laatste 30 jaar 70.000 militairen uitgezonden en laten participeren in vredesmissies. Deze missies, al dan niet in oorlogsgebieden, kunnen een sterke mentale belasting opleveren voor de militair die deelneemt. Het lijdt niet altijd direct na terugkeer tot klachten. Een deel van de militairen vertoont bij terugkeer, of soms na een latentieperiode, pas na het beëindigen van het dienstverband, klachten van posttraumatische stress en andere stressgerelateerde symptomen. Klassiek is dat deze in eerste instantie overschreeuwd of ontkend worden, of geprobeerd wordt ze zelf op te lossen.Vaak (niet altijd) gaat dit gepaard met een strijd met diverse medische instanties, met relatieproblemen, en alcohol- en ander drugsgebruik. Uit onderzoek op de afdeling psychiatrie van het Centraal Militair Hospitaal (CMH) over de periode 1998-2001 bleek dat voor militairen en veteranen met een posttraumatische stress stoornis (PTSS) de gemiddelde tijd tussen uitzending en aanmelding bij het CMH 9 jaar is (de Kloet et al., 2002). Defensie heeft in samenspraak met enkele civiele zorgverzekeraars de verantwoordelijkheid genomen om ook zorg ook te bieden aan veteranen met een PTSS en heeft de naast de behandeling van zorg voor actief militairen met PTSS behandeling van deze groep oud-militairen opgenomen in hun zorgpakket (Meijer, 2002).
PTSS: voorkomen in burgermaatschappij Bij vredesmissies is het een niet gewenst maar mogelijk scenario, om geconfronteerd te worden met bedreiging, gijzeling, vernedering, en in het ergste geval dood. In de civiele wereld hoop je dit evenmin te verwachten, maar zijn schokkende gebeurtenissen van alledag. Kranten maken er dagelijks melding van: dubbele bomaanslag met 29 doden, gemaskerde man schiet pompbediende neer, groepsverkrachting, overstromingen, oor l og s dr e i g i ng ,g i j z e l i ng s dr a ma ’ s ,ove r va l l e n,t e r r or i s t i s c hea c t i vi t e i t e n. Natuurlijk haalt niet alles de krant, terwijl de impact ookva n‘ kl e i ne r ’g e we l dook catastrofaal kan zijn, doordat het slachtoffers confronteert met gevoelens van intense angst, hulpeloosheid of afschuw. Gemiddeld wordt ongeveer 60% van mannen en 50% van vrouwen in hun levenblootgesteld aan een schokkende gebeurtenis, veelal aangeduid met de term ‘ psychologisch trauma’(Kessler et al., 1995). Deze term wordt gedefinieerd als blootstelling aan een schokkende ervaring of gebeurtenis; omschreven als een directe bedreiging van het eigen leven of van dat van een dierbare ander, op enig moment in het leven, welke gepaard gaat met afschuw, hulpeloosheid en intense angst. Gemiddeld ontwikkelt 39% van hen die blootgesteld zijn aan een dergelijke schokkende (lees: traumatische) gebeurtenis klachten van posttraumatische stress. De lifetime prevalentie van PTSS wordt geschat op 7.8% en komt twee keer zo vaak voor bij vrouwen (10,4/100) als bij mannen (5,2/100). Dit is tweemaal de prevalentie van de manisch-depressieve stoornis en van schizofrenie. PTSS is sterk geassocieerd met andere psychiatrische stoornissen, zoals depressie en afhankelijkheid van alcohol en andere verslavende middelen. PTSS is vaak een chronische aandoening: meer dan een derde van de personen met een index episode van PTSS herstelt niet (Kessler et al., 1995). Het is echter belangrijk zich te beseffen dat blootstelling aan een schokkende ervaring niet per se hoeft te lijden tot een PTSS. De overgrote meerderheid, getalsmatig is dat 61% van hen die zijn blootgesteld aan een schokkende ervaring, ontwikkelt geen klachten. Niet dat zij er niet onder hoeven te lijden of ernstig door worden getroffen, maar in deze meerderheid is er sprake van e e npr oc e sva n‘ nor ma l e ’gr a due l eui t dovi ngva na ng s te nve r mi jding geassocieerd met het trauma en leidt het niet tot nachtmerries, prikkelbaarheid en andere PTSS symptomen (zie hieronder) (Kessler et al., 1995).
Belangrijke voorspeller voor het optreden van PTSS is de relatie van de schokkende ervaring t otdena bi j he i de n‘ pe ne t r a nt i e ’va ndeeigen fysieke integriteit; de voorspellende waarde voor het wel optreden van PTSS bij een verkrachting is ongeveer vier maal groter dan bij het getuige zijn van een verkrachting. In geval van blootstelling aan een schokkende ervaring treedt dus‘ s l e c ht s ’in een minderheid geen uitdoving op, worden de angstklachten chronisch en kunnen leiden tot het beeld van een chronische PTSS. De eventuele aanwezigheid van fysiek letsel staat niet in lineaire relatie tot het optreden van PTSS. Andere voorspellers voor het optreden van PTSD zijn vrouwelijke sexe, ziekenhuisopname, ervaren van bedeiging, peritraumatische dissociatie1 en juridische procedering (Mayou et al., 2002).
Dedi a gnos e‘ Pos t t r aumat i s c heSt r e s sSt oo r ni s ’ Zoals hierboven gesteld moet er blootstelling geweest zijn aan psychologisch trauma, het zogenaamde A criterium (DSM-IV; APA, 1994). Dit wordt beschreven als het blootgesteld zijn aan een gebeurtenis die buiten het patroon van de gebruikelijke menselijke ervaring ligt en die ernstig leed zou veroorzaken bij vrijwel iedereen, bijv. bedreiging van iemands leven of van diens fysieke integriteit, ernstige bedreiging van of letsel toegebracht aan iemands nauwe verwanten, vernietiging van iemands huis of woonomgeving of het zien van iemand die recentelijk of juist op dat moment ernstig gewond of gedood is door een ongeluk of door lijfelijk geweld. De blootstelling moet gepaard gegaan zijn met gevoelens van hulpeloosheid, angst en afschuw. De trias van criteria onder welke de symptomen van PTSS wordt gerangschikt is: zich opdringende herbelevingen (criterium B), vaak in de vorm van nachtmerries, hardnekkig vermijden van prikkels die bij het trauma horen en afstomping van de algemene reactiviteit door gedachten, gevoelens en herinneringen te vermijden, de onmogelijkheid aspecten van het trauma te herinneren, verminderde belangstelling voor belangrijke activiteiten, gevoelens van onthechting of vervreemding, beperkt uiten van affect, gevoel van een beperkte 1
Peritraumatische dissociatie kan worden omschreven een relatieve stoornis, na blootstelling aan een schokkende geberutenis, in tijd, persoon en plaatsperceptie. Een parallele stroom blijft doorzingen, en k e nme r k tz i c hdooru i s pt r a k e na l s‘ h e ti sn e ta l s of . . . ’ .Eri svervreemding, maar tegelijkertijd gedrag als of er weinig aan de hand is, anders dan schrik, en sterke waakzaamheid.
toekomst (criterium C). Tevens is er een voortdurend verhoogde prikkelbaarheid (moeite met inslapen, prikkelbaarheid, moeite met concentreren, overmatige waakzaamheid, en buitensporige schrikreacties (criterium D). Naast de bovengenoemde symptomen zijn er vaak ook geheugen- en concentratieproblemen. De stoornis worden gediagnostiseerd minimaal drie maanden na blootstelling aan de traumatische stress. Binnen deze termijn kunnen de symptomen gecategoriseerd worden onder de Acute Stress Stoornis (APA, 1994). De duur van de stoornis moet minstens een maand bedragen. De diagnose van PTSS werd voor het eerste opgenomen in de derde editie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III) in 1980 (APA. 1980), onder de categorie van de angststoornissen. De verschijning in de International Classification of Diseases (ICD) is van meer recente datum (WHO, 1992). PTSS kan worden gediagnosticeerd door diverse recent ontwikkelde gestandaardiseerde semi-gestructureerde interviews. Meest gebruikt is de Clinician Administered PTSS Scale (CAPS; Blake et al., 1995), die door zijn zorgvuldige afname minder de kans tot onderrapportage biedt. De eerste tien jaar ervaring is inmiddels opgedaan met dit instrument, het is goed bruikbaar en en heeft zeker ook in geval van geprotocolleerde assesment een meerwaarde, niet in de laatste plaats in een forensisch kader. De diagnostiek dienst te worden aangevuld met biografisch onderzoek, eventueel corroboratie van blootstelling, psychologisch testonderzoek, psychometrisch onderzoek en medisch psychiatrisch onderzoek. PTSS is een stoornis die vaak gepaard gaat met comorbitieit2. De meest voorkomende stoornissen daarbij zijn de depressieve stoornis, en alcohol- en drugsafhankelijkheid en/of verslaving. Bij mannen is dit laatste vaker vertegenwoordigd. In een veelheid van gevallen pre-dateert de PTSS de comorbide stoornis. Dit is een belangrijk gegeven bij de behandeling. Mits er een goede reductie van de comorbide stoornis mogelijk, is kan er met psychotherapeutische behandeling van PTSS begonnen worden. Medicamenteuze behandeling kan op ieder moment starten. De stoornis is in de meerderheid van de gevallen chronisch, en legt beperkingen op in het sociaal en beroepsmatig functioneren, en kan soms sterk invaliderend zijnDit is gebleken uit onderzoek bij oorlogsgerelateerde PTSS, bij slachtoffers van georganiseerd geweld en 2
Comorbiditeit is het gelijktijdig voorkomen van verschillende ziektebeelden.
andere gruwelijke gebeurtenissen (Bremner & Brett, 1997). Kernuitspraken van patienten met PTSS z i j ng e ba s e e r dopve r l i e sva nt oe koms t‘ ik word niet oud’ ,ui t put t i ng‘ het houdt nooit op’ ,a ng s t‘ het gebeurt steeds weer’ ,i s ol e me nt‘laat me met rust, niemand snapt het’ ,ve r l i e sva nbe t e ke ni sva nl e ve n‘waarom allemaal’ ,e nove r l e vi ng s s c hul d‘ ik verdien het niet te leven’ . Het beloop van PTSS is typisch: na het trauma is er vaak een periode van verdoving, ook wel vervreemding, als of er weinig aan de hand is, anders dan de schrik, en de sterke wa a kz a a mhe i d,ge noe md‘ pe r i t r a u ma t i s c hedi s s oc i a t i e ’(Marmar et al., 1994). De lengte van deze peritraumatische dissociatie is een belangrijke voorspeller voor het later optreden van PTSS. Er kan amnesie zijn, die gebaseerd is op de ontoegankelijkheid van informatie mbt het trauma. Na een latentietijd (dit kan jaren zijn!) ontstaan er nachtmerries, waakzaamheid, vermijding, afstomping, flashbacks, en ontstaat er actieve coping bijvoorbeeld door actieve vermijding, door bv overvulde werkdagen waarbij er geen tijd meer is om na te denken, vaak door drank en middelengebruik, niet zelden leidend tot misbruik en verslaving. Irritaties kunnen leiden tot spanningen, uitbarstingen. Het gemis aan slaap voegt daar nog een factor aan toe. Niet zelden lijden deze problemen tot ernstige werk en relatieproblemen. Pas als deze problemen ontstaan wordt hulp gezocht waardoor de hulpverlening vaak jaren later op gang komt. Sommige scholen verkeren nog steeds in de veronderstelling dat er specifieke premorbide karakteristieken zijn die iemand predisponeren voor het verkrijgen van een PTSS bij blootstelling aan traumatische gebeurtenissen in het latere leven (Bramsen et al., 2000). Hoe de verdeling tussen genotypische en fenotypisch verankering plaatsvindt, in welke combinatie, is nog niet duidelijk. Tweelingstudies zullen in de nabije toekomst daar meer gegevens over opleveren. Het genotype verklaart zeker een deel van de gevondnen variantie in het voorkomen, de grootte van het aandeel is niet voldoende bekend (Radant et al., 2001). Meer duidelijkheid is er over belasting van vroege traumatisering. Uit dierexperimenteel en retrospectief klinisch onderzoek is duidelijk dat vroege blootstelling aan een psychotrauma (zoals o.a. vroegkinderlijk sexueel misbruik of affectieve verwaarlozing) bij blootstelling aan trauma in het latere leven de kans op trauma gerelateerde stoornissen vergroot (Heim & Nemeroff, 2001; Bremner & Vermetten, 2001). Hierbij is het belangrijk te vermelden dat ook andere traumagerelateerde
stoornissen gezien kunnen worden, te denken aan het spectrum van dissociatieve stoornissen. Bespreking hiervan gaat echter buiten het bestek van deze paper.
Grote belangstelling voor PTSS Historisch perspectief De belangstelling voor posttraumatische stress is in de professionele literatuur de laatste 20 jaar exponentieel toegenomen. Het gaat daarbij in hoofdzaak om psychiatrische tijdschriften, maar ook neurowetenschappelijke, en gedragswetenschappelijke literatuur. Per jaar verschijnen er nu ruim 800 wetenschappelijke publicaties. In verhouding tot een ziekte als schizofrenie is dit nog betrekkelijk weinig, het getal voor schizofrenie ligt ongeveer op 2400/jaar. De laatste 35 jaar zijn ruim 4000 publicaties verschenen, in een exponentieel toenemende frequentie (voor een overzicht zie (Vermetten & Bremner, 2002a/b). Er zijn professionele verenigingen, met als belangrijkste the International Society of Traumatic Stress Studies (ISTSS), die in 1984 werd opgericht en een jaarlijks congres houdt. Dit jaar is er een president uit Nederland: Prof dr. O. van der Hart, de eerste Nederlander in deze positie. Er zijn vaktijdschriften, zoals American Journal of Psychiatry dat relatief zeer veel artikelen wijdt aan PTSS, Journal of Traumatic Stress en Biological Psychiatry, die relatief veel artikelen wijden aan PTSS en er is een trend dat ook andere gerenommerde wetenschappelijke tijdschrijften PTSS als psychiatrisch onderzoeksgebied incorporeren. Verklaring voor de sterke belangstelling ligt voor een deel in de lange geschiedenis van de stoornis, of eigenlijk valt daarmee te zeggen dat de belangstelling er al lange tijd geweest is. Want hoewel de diagnose van PTSS in de psychiatrische classificatie nog maar van recente datum is, zijn er talrijke beschrijvingen van observaties van de effecten van traumatische stress op een individu. Ik wil hier graag wat nader op ingaan. De eerste casuïstische beschrijvingen dateren al van 1871 tijdens de Amerikaanse burgeroorlog toen Da Costa verschijnselen rapporteerde van fysieke uitputting en tegelijk sterk verhoogde prikkelgevoeligheid bij soldaten aan het front (Da Costa, 1871). Hij wist niet waaraan het toe te schijven was maar heeft het toch een naam gegeven: ‘ soldiers heart’ .Later, gedurende de lange en bittere strijd in de loopgraven tijdens WOI, trok een
grote hoeveelheid uitgeputte soldaten de aandacht, hetgeen effecten van chroniciteit van stress van oorlog en bedreiging onder de aandacht bracht en leidde tot gevalsbeschrijvingen van ‘ combat fatigue’of‘ shell shock’ .Bij destijds uitgevoerde experimentele studies werd gevonden dat bij deze patiënten een verhoogde intolerantie werd waargenomen voor koolzuurdioxide en een verhoogde gevoeligheid voor adrenaline. Psychiaters beschreven bizarre fenomenen als massaal geheugenverlies midden op het slagveld, waar soldaten hun naam vergaten of vergaten wie ze waren. Na de oorlog of bij terugkeer van het front, werden de effecten van de traumatische stress door de omgeving vaak snel vergeten, het werd immers verondersteld dat de verschijnselen een tijdelijke aard hadden. Hadden ze dat niet, dan was er sprake van een persoonlijkheidsstoornis of een andere psychiatrische stoornis. Tijdens WO II was er weer een herleving van de aandacht voor de effecten van oorlogsgerelateerde stress op de gezondheid van soldaten. Ook hiervan zijn rapporten van geheugenverlies (amnesie) en dissociatieve reacties op trauma geschreven (Sargent & Slater, 1941; Torrie, 1944). Rapporten van Deense soldaten die in Duitse concentratiekampen geïnterneerd waren vertellen verhalen van herhaaldelijk terugkerende herinneringen aan de kampen, gevoelens van ontheemding en vervreemding, zij hadden slapeloosheidsklachten en tekenen van verhoogde waakzaamheid. Daarnaast waren er problemen met aandacht, concentratie en geheugen (Thygesen, 1970). De psychiater Abraham Kardiner behandelde vele slachtoffers in WOII en beschreef deze gedetailleerd in het boek Traumatic Neuroses of War in 1941. Hij tekende een groep symptomen op die een onderbouwing vormden voor de latere PTSS, een situatie die hij beschreef als ‘ physioneurosis’en welke zich kenmerkt door (1) versterkte belangstelling en fixatie met het trauma, (2) afstomping, en neiging tot isolement, constrictie van de persoonlijkheid, (3) afwijkend droomleven, gekenmerkt door onrustig, kort slapen, met vaak levendige nachtmerries (4) verhoogde schrikreactie en prikkelgevoeligheid (5) prikkelbaarheid, en snelle agitatie (Kardiner, 1941). In 1970 kwamen in de Verenigde Staten de eerste Vietnam veteranen naar huis. Velen werden in eerste instantie als helden ontvangen. Velen wisten zich ook wel opnieuw sociaal te integreren en de opgedane ervaringen een plaats te geven. Een relatief grote groep lukte het niet; de maatschappij isoleerde hen of zij isoleerden zichzelf. De Veterans
Administrative Medical Centers (VAMC) konden hen niet bedienen in de hulp die zij nodig hadden. Zij ageerden, en organiseerden zich in snel tempo door de hele Verenigde Staten in groepen, die in de jaren 1971-1973 de zogenaamde ‘ r a pgr oups ’genoemd werden. Deze zelfhulpgroepen bleven buiten de structuur van de gevestigde VAMC en ontleenden hun populariteit aan het feit dat i nde‘ r a pg r oups ’alles gezegd kon worden, dat er een publiek was, met herkenning en erkenning voor de problemen van de Vietman veteraan (Shatan, 1973). Dit alles tegen het perspectief van onduidelijkheid over My Lai Massacre, agent orange, en alle politieke achtergronden. Dit vormde het begin van een ontwikkeling die ertoe geleid heeft dat herkenning in bredere kring ontstond; van een syndroom dat in 1980 is beschreven in de DSM-III en later ook in DSM-IV als PTSS. ‘ Neurobiologisering’vanps yc hi a t r i e Sinds 1980 is PTSS als diagnose geaccepteerd in de DSMIII. Daarvoor sprak men slechts 3 va n‘ e e nvoor bi j ga a ndes i t ua t i e ves t oor ni s ’ .‘ Neurobiologisering’in de psychiatrie is
geen bestaande terminologie, maar is een beschrijving bedoeld voor de sterk dominante stroom waarin een (neuro)biologische verklaring gezocht wordt voor psychiatrische stoornissen. Psychiatrie als vakgebied maakt een revolutie door waarin oude (veelal psychodynamische) concepten van psychiatrische z i e kt e n‘ ve r va nge n’wor de ndoor empirisch verankerde (biologische) opvattingen over stoornissen als gevolg van hersenafwijkingen. PTSS ‘ lift’daarop mee, het is immers een stress gerelateerde aandoening waarbij het doen van empirisch preklinisch neurobiologisch onderzoek goed mogelijk is. In diermodellen van experimenteel geïnduceerde stress worden gedragsveranderingen gezien die kunnen passen bij of als verklaringen kunnen dienen voor (gedrags)afwijkingen bij patiënten met een PTSS. Hierin past fundamenteel neurowetenschappelijk onderzoek, maar ook onderzoek naar de evaluatie van psychofarmacologische trials. Daarnaast is er een kruisbestuiving van diverse disciplines: psychologie, gedragswetenschappen, neurologie, biologie, maar ook genetica, nucleaire geneeskunde en epidemiologie die zich buigen over effecten van traumatische stress. 3
. De Amerikaanse psychiatrische associatie geeft ongeveer iedere tien jaar een versie uit waarin de psychiatrische classificaties van nummer worden voorzien. Voor PTSS is het nummer xxxxxx. PTSS heeft een aantal kenmerken, categorieën die moeten voor komen voor dat de aanwezigheid van de stoornis vastgesteld wordt (zie bijlage). PTSS wordt ondergebracht onder de categorie angststoornissen, volgens deze psychiatrische classificatie van de DSM.
Belangrijk is ook dat er diermodellen zijn van experimenteel geïnduceerde stress waar gedragsveranderingen gezien worden die kunnen passen bij of als verklaringen kunnen dienen voor (gedrags)afwijkingen bij patiënten met een PTSS. Nog een argument in de verklaring voor de grote belangstelling is de toename in de beschikbaarheid van functionele beeldvormende technieken van het brein, o.a. functionele magnetische resonantie imaging (fMRI) en positron emission tomografie (PET).
Erkenning; sociaal-maatschappelijk perspectief In een meer sociale beschouwing van de belangstelling voor PTSS komt in eerste instantie he t‘ ni e uwe ’be s e fda tvr o e gee ni nt e ns i e vebe g e l e i di ngva npe t i e nt e n met PTSD een grote bijdrage kan leveren aan de enorme kosten die het met zich meebrengt (Kessler, 2000). Wat in een Nederlandse situatie eind veertiger jaren van de vorige eeuw voor de Indieveteranen nog niet gold, geldt inmiddels wel voor de veteranen van huidige vredesmissies. Er zijn diverse voorzieningen voor hen die last krijgen of houden van uitzendingsgerelateerde problemen. Veel gelden worden vr i j g e ma a ktom ‘ he r s t e l ’e n erkenning te geven aan slachtoffers van georganiseerd geweld, in militair verband voor hen die hebben deelgenomen aan missies in VN verband, zoals Dutchbat, UNPROFOR ea. Dit gebeurt in de vorm van nazorgvoorzieningen en wetenschappelijk onderzoek. Dit dient tevens indirect als vorm van erkenning. De maatschappij erkent problemen die gerelateerd zijn aan blootstelling aan traumatische stress, en faciliteert gezondheidszorgvoorzieninigen in het verlenen van eerste opvang. Op militair niveau is er veel veranderd: er is een veteraneninstituut, gevestigd in Doorn, geopend in 2000. Dit veteraneninstituut faciliteert in de breedste zin van het woord uitzendingsgerelateerde problematiek. Het heeft een Kennis- en Onderzoekscentrum waar informatie wordt gebundeld en geactualiseerd op het gebied van PTSS. Veteranen kunnen indien zij last hebben van uitzendingsgerelateerde problemen ook een beroep doen op de afdeling psychiatrie van het Militair Hospitaal of zich laten verwijzen naar Secties Algemenve Individuele hulpverlening of Maatschappelijk Werk binnen Defensie. Voor Indie veteranen en andere veteranen uit de tweede wereldoorlog, Nieuw Guinea en Korea is Centrum 45 een belangrijke behandelsetting. Ook voor burger slachtoffers uit de tweede wereldoorlog is dit een belangrijke behandelseting evenals het Sinai Centrum.
Voor burgerslachtoffers is het Pchychotrauma Instituut een belangrijke instelling, ook Centrum 45, het Sinai Centrum en de perifere RIAGGS. De eerste lijnsvoorzieningen als huisartsen, maar ook maatschappelijk werk zijn belangrijke posten bij eerste opvang, maar ook bij langdurige sociaal-medisch/maatschappelijk begeleiding. Ook op lokaal en individueel niveau is er de behoefte aan het verlenen van erkenning op basis van de waarheidsvinding. Dit stamt vanuit het ervaren van morele verantwoordelijkheid voor en sympathie met de slachtoffers. Dit was te zien bij de rampen in Volendam, Enschede, en ook de ramp met de Hercules in Eindhoven. Het vermogen sympathie op te brengen lijkt ook toe te nemen naaarmate er meer herkenning is, verbondenheid met het slachtoffer. Bijvoorbeeld, de hulpverlener die zelf bv. tegen de desbetreffende oorlog was, of een sterke verbondenheid met het slachtoffer ervaart vanwege eigen soortgelijke traumatische ervaringen. Dit laatste punt heeft twee kanten: enerzijds kan het leiden tot grote betrokkenheid met de populatie, anderzijds is het een valkuil voor de hulpverlener waarbij het gemakkelijk is met minimale of gefragmenteerde symptomen te komen tot een (over)inschatting van PTSS. Een laatste factor, met dezelfde keerzijde als in voorgaande punt, is het verlangen naar het vervullen van de rolva ndepr of e s s i one l eg e t ui g e .De z ewor dt‘ ge l e g i t i me e r d’ge t u i ge van datgene wat weinigen hebben gehoord, of hebben kunnen verdragen om te horen. Het brengt een zekere intimiteit met zich mee, heeft iets geheimzinnigs, door sommigen als erotiserend omschreven, wat (zoals het woord impliceert) een bijzondere band geeft als het wordt gedeeld. Dit is tevens een valkuil voor professionele hulpverleners, als dit het enige motief van professionele interesse is. Het biedt in hulpverleningscontext zeker geen basis voor een langdurige hulpverlenersrelatie, doordat het primair verl a nge n‘ s ne l ’ bevredigd is en z o’ ns i t ua t i eveelal gevolgd wordt door desinteresse voor het slachoffer, c.q. de patient of client. De patient wordt vervelend, lastig, en buitengesloten. Bovenstaande fenomenen kunnen zich voordoen buiten de hulpverlenerssetting, en kunnen derhalve ook gelden voor de rollen van professionals betrokken bij juridische procedures.
Biologisch-Psychiatrisch Onderzoek Zoals eerder gezegd is biologisch-psychiatrisch onderzoek bij PTSS een levendig en zich sterk ontwikkelend veld. In het bijzonder het neurowetenschappelijk onderzoek en de rol van hersenfuncties bij de verwerking van schokkende gebeurtenissen. Verschillende hersenstructuren die een rol spelen bij zowel de regulering van emotie, geheugenfuncties als stress zijn bij PTSS b e t r okke n.Debe l a ng r i j ks t e‘ s pe l e r s ’die dit verzorgen zijn de hippocampus (zeepaardje), de amygdala (amandelkern), en de orbitofrontale cortex (voorhoofdskwab). Daarnaast zijn er twee systemen die van belang zijn voor de biologische stressrespons, als we reageren op angstige situaties: (1) de locus coeruleus, en (2) de hypothalamus-hypofyse-bijnier as (HHB-as). Het eerste systeem is te beschouwen als de alarmbel van het centrale zenuwstelsel. Het geeft een oriëntatie aan, scherpt de aandacht en stelt ons in staat om direct te reageren. Het is gericht om kort heftige reacties, en manifesteert zich bijvoorbeeld bij schrik. Het tweede systeem reageert iets trager, na ongeveer 10 minuten. De hypothalamus geeft een hormoon cortotropine af, dit zet de hypofyse aan tot productie van een hormoon (adrenocorticotropine) wat de bijnierschors aanzet tot productie van het meest belangrijke stresshormoon, cortisol, behorend tot de groep corticosteroïden. Dit hormoon maakt energie vrij uit spieren en andere weefsels om een stresssituatie adequaat te lijf te gaan. Tevens zorgt het dat de spijsvertering wordt stilgelegd, de bloedvaten aanspannen, en onze immunologische functies even op een lager pitje worden gezet, zodat er veel energieproductie geleverd kan worden. Het is de br onvoorde‘ f i g htorf l i g ht ’r e a c t i e ,det y pi s c hes t r e s s r e a c t i edie voor het eerst beschreven is door de fysioloog Hans Selye in 1936. Belangrijkste thema's rondom de genoemde hersenstructuren bij de verwerking van schokkende gebeurtenissen zijn stress, emotie, en het geheugen. PTSS kenmerkt zich door een toegenomen stressreactiviteit, versterkte emotionele koppeling aan trauma-gerelateerde stimuli en overrepresentatie tov hetzelfde materiaal. De biologie hierachter is zichtbaar geworden uit veel dierexperimenteel en klinisch onderzoek. Diep verscholen midden in ons brein ligt een structuur opgesloten, de hippocampus. Deze heeft in hoofdzaak twee functies: (1) reguleren van opslag (encodering) van informatie in het geheugen en het terughalen hiervan, (2) reguleren (lees: termineren) van de stress
respons. De structuur is erg afhankelijk van zuurstoftoevoer, is chemisch erg kwetsbaar in het bijzonder voor hoge of langdurige blootstelling aan corticosteroïden (cortisol). Verschillende studies hebben aangetoond dat deze hersenstructuur bij PTSS kleiner in volume is dan bij evenzeer getraumatiseerden die geen PTSS hebben. Het volume van de hippocampus is belangrijk voor de uitvoering van zijn functie, en een kleiner volume zou geassocieerd zijn met vermindering van de functie van opslag van nieuwe informatie en onvoldoende regulering van de stressresponse, die zich kan uiten in het blijven ‘ door z i ng e n’a l s ofe rs t r e s si s ,wa a r bi jhe tstopsignaal ontbreekt. De specificiteit van de bevinding van kleinere volumina is niet beperkt tot PTSS er zijn ook studies die dit aantonen bij depressie..Het lijkt erop dat vooral vroege blootstelling aan schokkende gebeurtenissen de bodem leggen voor ontsporing in het latere leven bij herhaalde blootstelling aan trauma, en dat deze (a) de kans op het optreden van PTSS vergroot en (b) typische afwijkingen in de hippocampus laat zien. Van recente datum is de bevinding dat de hippocampus ka n‘ he r s t e l l e n’va n de schade die geleden is. Dierexperimentele studies laten zien dat er groei mogelijk is, ook tijdens het volwassen leven. Hetzelfde wordt gezien bij mensen met hoge aanmaak van corticosteroïden a.g.v. een tumor (ziekte van Cushing); verwijdering van de tumor en dientengevolge reductie van de corticosteroid blootstelling levert verbetering op van de leerprestaties, en een vergroting van het volume van de hippocampus. PTSS patiënten die behandeld werden met medicatie, gedurende 9 maanden hadden eveneens een volumetoename van de hippocampus (Vermetten, 2003). Dit soort studies worden nu herhaald om repliceerbaarheid te testen. Tegelijkertijd wordt gekeken naar de invloed van de HHB as bij deze ontwikkelingen, m.n. in de aansturing en regulering van de stressresponsiviteit. Beeldvormende technieken worden ook aangewend om meer inzicht te krijgen in o.a. het optreden van flashbacks: de locatie, de neuronale structuren, en de receptoren welke betrokken zijn. Studies waarbij een radioactieve stof wordt ingespoten op het moment van inductie van een flashback bij PTSS patiënten lieten een typisch beeld zien van verminderde hersenactiviteit in met name de frontale schors, het gedeelte juist boven de oogkassen. Bij een groep met dezelfde blootstelling aan trauma maar zonder PTSS werd dit niet gezien (Bremner et al., 1999a/b). Dit leidde tot de gedachte dat voor uitdoving van een angstrespons (wat een normaal proces is dat enige tijd duurt) hersenstructuren
verantwoordelijk zijn in de frontale schors. Dit proces van inhibitie is een actief proces, dat niet of verminderd optreedt bij patiënten met PTSS.
Behandeling van PTSS In het verleden zochten velen hulp bij hulpverleners uit de eigen (sub)cultuur, alternatieve genezers of sjamanen uit de gemeenschap, die het lijden probeerden te verlichten met rituelen en andere symbolische herdenkingsbijeenkomsten. Het scenario is veranderd; me ns e ndi ez i c h‘ debriefers’noe me nworden ingezet om eerste hulp te verlenen, die vaak niet anders dan een functionele of professionele relatie met het slachtoffer hebben. Zij proberen betrokkenen hun gevoelens te laten uiten en de schokkende gebeurtenis in woorden om te laten zetten. Debriefing is een heterogene term, die zowel hands-on directe steun betekent alswel vroege psychologische interventie. Er zijn studies die waarschuwen voor het iatrogene effect van debriefing in die zin dat ze de kans op latere PTSS doen toenemen (van Emmerik et al., 2002; Kagee, 2002; Suzanna et al., 2002). De behandeling bestaat op dit moment meestal uit een combinatietherapie van medicatie en individuele of groepspsychotherapie, waarbij het fasenmodel met graduele en imaginaire exposure een belangrijke ingrediënt is (Rothbaum & Schwartz, 2002). De fasering van deze behandeling is in drie fasen: (1) symptoomstabilisering, (2) traumaexploratie en verwerking, en (3) afsluiting. Fase 1 kan geschieden met medicatie of zich afspelen in de ondersteunende c.q. voorwaardescheppende sfeer. De tweede fase kenmerkt zich door exposure: het teruggaan naar het moment van de schokkende ervaring e nwe de r omi nde‘ i k’vor m.Di ti sme e s t a lhe t‘ ha r t ’va ndebe ha ndeling: contact maken met de herinnering in een gestructureerde setting. Fase drie bestaat uit perspectief, integreren in het eigen levensverhaal. Voor het doorlopen van fase 2 zijn enkele factoren nodig: ego sterkte, en een sterk steunklimaat in sociale zin. Cognitieve grdragstherapie, angstmanagement, desensitisatie en gebruik van hypnotische technieken (door een professional!) zijn ook goede opties. Vaak is bij traumapatiënten het tijdsgevoel rondom het trauma afwezig en is het leggen van een tijd-as rondom het trauma al een factor die meer gevoel van controle over de herinnering geeft. Vertrouwen en achterdocht kunnen
interfereren met een goede behandelrelatie. Rituelen kunnen belangrijk zijn, rouwrituelen, brieven schrijven, het letterlijk begraven van herinneringen, of herdenken doormiddel van jaarfeesten. Rituelen kanaliseren een onderstroom van onbewerkte emotie, geven betekenis en daarmee een sociale coherentie. De medicamenteuze behandeling wordt bij voorkeur uitgevoerd met selectieve serotonerge heropnameremmers (SSRI), andere stemmingsregulerende middelen, angstremmende middelen, benzodiazepinen of barbituraten (Friedman, 1997). Soms hebben antipsychotica goed effect, in het bijzonder wanneer er sprake is van nachtmerries met een sterkte levendigheid. Recent zijn nieuwe middelen in testfase geraakt. Dit zijn middelen die vroeg in de biologische stresscascade ingrijpen. Er zijn vele modieuze therapieën, ook voor de behandeling van PTSS. Sterk in de mode is ‘ eye movement desensitization and reprocessing’t he r a pi e(EMDR). Casuistische studies laten zien dat dit een kortdurend verbluffend effect kan hebben, maar het langere termijn effect is niet bekend. EMDR is tijdens de introductie erg gecommercialiseerd, hoewel de laatste jaren dat beeld iets aan het vervagen is. Zoals eerder vermeld zijn er voor uitzendingsgerelateerde PTSS een aantal specifieke be ha nd e l s e t t i ng s .Ce nt r um ’ 45,Sinaï Centrum en het Centraal Militair Hospitaal. Op het Militair Hospitaal in Utrecht is een speciaal deeltijdprogramma ontwikkeld voor veteranen met PTSS. Dit is een dagprogramma, in een lotgenotencontact, met als centrale ‘ ha r t ’dee xpos ur e ,e ndaaromheen vaktherapieën als creatieve therapie drama en psychomotorische therapie, en sociotherapie. Een veteraan die hieraan deelneemt blijft gemiddeld een jaar in behandeling. De prognose is relatief goed, bij actieve militairen zodanig dat zij eventueel weer uitzendingsgeschikt zijn na afronding van het therapieprogramma. Een veteraan die deelnam aan deze PTSS deeltijd behandeling van het CMH ging tijdens zijn lopende therapieprogramma, in de zomervakantie terug naar zijn uitzendgebied. Het was inmiddels 10 jaar later. Hij had de Rode Khmer dagen meegemaakt ,e n‘ ve e lg e z i e ne nme e g e ma a kt ’ . Hij stuurde een kaart aan de groep lotgenoten van de deeltijdbehandeling met de tekst: ‘ het gaat me goed af jongens. Tranen rollen soms over me wangen, maar na een down is ook weer een up. Ik hoop dat het een stuk beter ook met jullie gaat ik sla me er doorhe e ne nbe ni nge dac ht e ns t e e dsbi jj ul l i e ’ . In wezen ziet de hulpverlening aan burgerslachtoffers er niet anders uit, zij het dat het
lotgenotencontact hier minder eenvoudig is te onderhouden. Door de in eerste instantie op de voorgrond staande vermijding wordt de professionele hulpverlening echter pas laat opgezocht (‘ patients delay’ ). Onbekendheid met het ziektebeeld in de eerste lijn zorgt vaak voor een extra delay (‘ doctors delay’ ).
Het beloop van PTSS is typisch: na het trauma is er na de intense angst, hulpeloosheid en afschuw, vaak een periode van verdoving, ook wel vervreemding, als of er weinig aan de ha ndi sa nde r sda ndes c hr i ke ndes t e r kewa a kz a a mhe i d,g e noe md‘ pe r i t r a uma t i s c he di s s oc i a t i e ’ . De lengte van deze peritraumatische dissociatie is een belangrijke voorspeller voor het later optreden van PTSS. Er kan amnesie zijn, die gebaseerd is op de ontoegankelijkheid van delen van informatie mbt het trauma. Na een latentietijd (dit kan enkele weken, maar kunnen ook jaren zijn!) ontstaan er nachtmerries, verhoogde waakzaamheid, vermijding van sociaal contct , afstomping, flashbacks, en ontstaat er actieve coping bijvoorbeeld door actieve vermijding, door bv overvulde werkdagen waarbij er geen tijd meer is om na te denken, vaak door drank en middelengebruik, niet zelden leidend tot misbruik en verslaving. Irritaties kunnen leiden tot spanningen, uitbarstingen. Het gemis aan slaap voegt daar nog een factor aan toe. Niet zelden lijden deze problemen tot ernstige werk en relatieproblemen. Pas als deze problemen ontstaan wordt hulp gezocht waardoor de hulpverlening vaak jaren later op gang komt.
Probleemgebieden Het is niet zo eenvoudig als het zich laat opschrijven. Er zijn probleemgebieden: de differentiatie is soms lastig te maken tussen PTSS en andere (comorbide) diagnosen (Neal, 1994). Welke stoornis is primair en welke is secundair, welke diagnose heeft prioriteit in de behandeling. Zo kan de differentiatie tussen een depressieve stoornis en een PTSS met op de voorgrond staande vermijding en affectvervlakking moeilijk zijn. Niet zelden wordt diagnostiek bemoeilijkt door nadruk op een lichamelijk lijden, waa r ’ o n de r ’e e nt r a uma ve r ha a ls t e e kt .Dekl a c ht e nz i j nda nve e l a lonbe g r e pe n,bv chronische pijn of duizeligheid, en vormen het focus van de aandacht. Andere symptomen worden begatatelliseerd, uit angstvallige vermijding. Preëxistente
psychiatrische toestandsbeelden kunnen bijdragen tot het beeld van PTSS en de diagnose compliceren. Dit ligt in het verlengde van wat men vroeger dacht, nl. dat er al een persoonlijkheidsstoornis was, die ten grondslag lag aan de latere PTSS. Zoals veel as I stoornissen (psychiatrische stoornissen) kan ook PTSS de diagnostiek van as II (persoonlijkheidsstoornissen) kleuren. Het kan een beeld van persoonlijkheidstrekken versterken met het risico dat deze persoonlijkheidstrekken benoemd worden als persoonlijkheidsstoornissen en als primaire diagnose worden gezien in plaats van de PTSS. Anderzijds is er bij onderliggende ernstige persoonlijkheidspathologie het risico dat het ziektebeeld PTSS geveinsd wordt. Vele redenen kunnen opgeld doen: o.a. ziektewinst, financiel gewin. Doordat de verschillende symptoomclusters in meer of mindere mate op de voorgrond kunnen staan is het onderlinge verschil in presentatie groot. Een andere probleemgebeid is diagnostiek bij jonge kinderen; dit is erg gecompliceerd, ook omdat de aard en oorzaak van het trauma niet altijd bekend is. Kinderen vertonen daarbij een ander beeld van PTSS dan volwassenen. Een laatste probleemgebied is het kwantificeren van de ernst van de beperking ten gevolge van de PTSS. Er zijn hier echter wel regels en richtlijnen voor.
Slachtofferziekten Ee n‘ ni e uwe ’s t oor ni s ,(nog) zonder officiële DSM codering, wordt vaak gezien in de f or e ns i s c h/ ps y c hi a t r i s c hes e t t i ng ,g e na a md‘ Tr a umaAs s oc i a t e dNa r c i s sist i cSy mpt oms ’ (TANS), een stoornis met een discreet cluster van psychologische (en soms somatoforme) symptomen die sterke gelijkenis vertonen met PTSS (Johnson, 1995; Simon, 2002). Het klachtenpatroon kan ten onrechte gelabeld worden als PTSS, waarbij een schokkende gebeurtenis door de betrokkene verantwoordelijk wordt geacht voor het optreden van klachten, zonder dat deze per se criterium A vervult. Er zijn geen uitgesproken klachten, de patiënt heeft geen nachtmerries en rumineert meer dan dat er uitgesproken gedragsmatige reenactments zijn. De patiënt voelt zich vaak vernederd, wordt gedreven door woede, schaamte, vernedering, en is verwijtend naar anderen. Meestal is hij of zij actief in het zoeken naar claims, en compensatie. De diagnosen aanpassingsstoornis, angststoornis, depressie, met narcistische persoonlijkheidstrekken,
maar ook somatisatiestoornis komt meestal beter overeen. Dit beeld van TANS past goed in een in opkomst zijnde cultuur van slachtofferziekten. Deze kunnen worden omschreven als een complex van klachten of symptomen met afwezige, vage of onbewezen etiologie; lijders aan slachtofferziekten presenteren de veronderstelde etiologie als volstrekt zeker; en ervaren het etymologische inzicht (lees: PTSS) als bevrijding, openbaring. Ze vormen verenigingen, zoeken publiciteit, eisen recht en erkenning, en vragen financiële vergoedingen. De eigenlijke vraag voor aandacht, erkenning of liefde als compensatie of wraak voor affectief tekort, misbruik etc. wordt overschaduwd door secundaire ziektewinst in de vorm van claims. Ze zin ongelukkig, klagen over lichamelijk lijden.Er is een sterke afhankelijkheid van geldverdienende medische, alternatieve en juridische professionals ( Sparr & Boehnlein, 1990; LeesHaley, 1997; Koerselman, persoonlijke communicatie, 2003).
Claims Vele schadeclaims, zoals die van de vele slachtoffers van bekende rampen als Bijlmer, Enschede of Volendam, maar ook van slachtoffers van 9/11 in New York, of van de Tetsjeense aanslag in het theater in Moskou zijn gebaseerd op een schokkende ervaring. Tegenwoordig spelen ook de media hier een belangrijke rol in, in een wisselwerking tussen belangstelling geïnitieerd door de media en het actief opzoeken van publiciteit door het slachtoffer. De door de media vaak gekleurde beeldvorming over het ervaren onrecht kan een beeld vertroebeling geven hetgeen een beoordeling vaak lastiger kan maken. Sommigen houden de media buiten. Uitzonderingsposities om verdere belasting van deze slachtoffers te voorkomen lijken dan voor de handliggend. Maar slachtoffers van de café brand van Volendam 2001 moeten ook conform richtlijnen gekeurd voor werkhervatting. Kunnen zij zich naast letselschade ook be r oe pe nop‘ a f f e c t i e s c ha de ’ ?Het schokschade arrest, de vrouw wier kind door een nietsvermoedende achteruitrijdende buschauffeur wordt doodgereden; de claims hieruit voortvloeien zijn deels voor schadeloosstelling, deels voor compensatie van psychische schade, gebaseerd op een of meerdere tragische schokkende incident(en). De machinist die 7 suïcides aan zijn ogen heeft zien voltrekken, behandeld wordt voor PTSS, en de NS tegen zicht weet, kan hij
zich ergens op beroepen? Diagnostiek is belangrijk, niet primair voor het compenseren van schade, maar ook voor het zuiver houden van de criteria waarop in geval van psychisch lijden, de schade is gebaseerd. Miskenning van TANS voor PTSS leidt tot een falende behandeling. Een overzicht van verschillen tussen PTSS en TANS gegeven in figuur 1.
Juridisch speelveld Het juridische speelveld bij schadeclaims is bijzonder ruim als dit wordt gerelateerd naar de hoogte van uitgekeerde bedragen. Honderden miljoenen worden uitgegeven, in de VS althans, als psychologische schade die oa gevolgen van PTSS betreffen. In veel gevallen zijn er geen richtlijnen voor goede assesment van de psychologische en psychiatrische data die op deze claims van toepassing zijn . Ergo, sommige ernstig beschadigde mensen worden ondergecompenseerd, terwijl anderen waarbij er geen directe relatie is tussen de symptomen, gedragsafwijkingen en de legale oorzaken zijn worden ten onrechte gecompenseerd. Financieel gewin met het veinzen van symptomen is hierboven beschreven. Het is van groot belang, als de overlap tussen het juridische speelveld en het therapeutische speelveld zo gering is, dit in ieder geval zo zuiver mogelijk te houden. Suc c e s v ol l et he r a pi ee ne e nl ope n dj ur i di s c hpr oc e sg a a nni e tg oe ds a me n;‘ be t e rwor de n’ kan inhouden in dat de claim wel eens niet zo hoog kan uitvallen, of juist helemaal niet wordt uitgekeerd. Hoewel sommige studies laten zien dat het effect niet zo groot is (Grunert et al., 1991; Mendelson, 1995; Blanchard et al., 1998), blijkt in de praktijk dat juridische procesvoering haast altijd een stagnerend effect op de evolutie van de behandeling vervult, in het bijzonder als het lang (enkele jaren) gaat duren. Niet zelden geldt een juridisch conflict als een relatief uitsluitingscriterium voor psychotherapeutische behandeling. Er zijn echter wel richtlijnen die kunnen dienen bij de beoordeling: (1) Bij de evaluatie van diagnostische criteria voor PTSS, moet de (forensisch) onderzoeker/clinicus officiële diagnostische handboeken kennen, de literatuur kennen en
onderzoeksgegevens kennen. De diagnose PTSS baseren op de ernst van een doorgemaakte trauma is onzinnig. Bewijslast is bij de onderzoeker als hij/zij de officiële diagnostische criteria niet gebruikt, (2) Bij vaststelling van de belasting van traumatische stress dient de forensische onderzoeker de officiële handboeken te gebruiken, literatuur te kennen, evenals onderzoeksgegevens. Multipele stressoren bij PTSS moeten ook worden geëvalueerd, (3) Een geloofwaardige forensische evaluatie van PTSS claim verlangt gedegen onderzoek van psychiatrische en medische voorgeschiedenis, dossiers, en andere relevante onderzoeksaspecten, (4) Volledig afgaan op subjectieve ervaringen van de patiënt zonder toegevoegde bronnen van informatie is onvoldoende, (5) Standaard assessments moeten worden gebruikt bij de vaststelling van de functionele psychologische stoornis van de patiënt. Niet uitsluitend vertrouwen op klinische ervaring of andere idiosyncratische criteria, (6) Hoewel PTSS een protraheerd verloop kent, blijkt permanente arbeidsongeschiktheid niet de natuurlijke weg van de stoornis. Zulke claims moeten door ongebruikelijke complicerende factoren door de aanvrager worden ondersteund, (7) Alle arbeidsongeschiktheden zijn een schatting, een forensische onderzoeker kan nooit volledig begrijpen hoe het niveau van het individuele leven is. De evaluatie moet een betrouwbare corroboratie van de omstandigheden van het trauma insluiten (Simon, 2003), (8) De behandelend therapeut treedt nooit op getuigendeskindige inzake PTSD (Schouten, 1993).
Speelveld tussen recht en psychiatrie inzake emotionele schade Diverse vragen zijn opportuun: heeft uitspraak in het kindertaxi arrest een precedent geschapen? Is het zien van de schedelinhoud van haar dochter op straat doorslaggevend geweest voor de compensatie, of is het de (aantoonbare) psychische belasting met als
resultaat PTSS die hiertoe aanleiding geeft? Kan de buschauffeur ook schade hebben opgelopen? Hier zou het zinnig zijn als mbt de hantering van het A criterium leentje-buur gespeeld wordt,ove re nwe e rt us s e n‘ he tr e c ht ’e n‘ deps y c hi a t r i e ’(Mendelson, 1982). Beide vakgebieden trekken namelijk een causaal verband tussen schade die ten gevolge van blootstelling aan een schokkende (lees hier traumatische) gebeurtenis optreedt; de een doet dit in de vorm van mogelijke financiele compensatie gebaseerd op het principe van waarheidsvinding, en schuld en aansprakelijkeid (het recht), de andere in de vorm van zorg, en behandeling van psychische stoornissen (de psychiatrie). Beide overlappen elkaar in de indirecte consequentie, dat als een relatie gelegd wordt tussen het trauma en de schade deze bemoeienis een uitspraak over erkenning impliceert. Bij het implementeren van juridische richtlijnen kan het goed zijn, zeker daar waar het psychische schade betreft, forensisch-psychiatrische richtlijnen te betrekken. Wat is het psychiatrische beeld, en hoe zwaar is de schade? Emotionele, psychische schade dient immers altijd beoordeeld te worden, volgens richtlijnen. Wat kan de motivatie zijn voor procesvoering? Voor velen geldt procesvoering als een alternatief voor behandeling. Men pr obe e r tdee r ke nni ngt e‘ kope n’ ,doorl a ng sj ur i di s c hewe gr e c htt eha l e n.Enwil men ‘ bl oe d’z i e n,ga a thet om geld, of is een excuus de inzet? Wie schat dit in? Nog gecompliceerder maakt de factor tijd. Na hoeveel tijd dient het slachtoffer een aanklacht in? Een van de kernsymptomen van PTSS is vermijding; alles dat traumageassocieerd is wordt liefst buitengesloten, afgeweerd of ontkend. Men kan er niet over s pr e ke n,g e de f i ni e e r da l se e n‘ ni e tkunne n’ .PTSS patienten kenmerken zich immers vaak door een lange ‘ patients delay’ , die zeker bij de categorie van PTSS tgv vroeg sexueel misbruik toe kan leiden dat een verjaringstermijn bij aangifte al ver verstreken is. Zou schokschade afgemeten moeten worden naar de ernst van de schokkende gebeurtenis? Of naar de afstand met betrekking tot de gebeurtenis, bv zoals bij een de ramp als de Bijlmer vliegtuigcrash? Dit gaat uit van een fysiek-mechanistische relatie tussen impact en schade. Indien zij als arbitrair in- en exclusiecriterium voor aanspraak gebruikt word, kunnen ernstige lijdende slachtoffers buiten de boot kunnen vallen, en omgekeerd. Een arbitrair criterium maakt afmeting weliswaar hanteerbaar, maar doet geen recht aan grensgevallen, waarbij ad hoc de impact beoordeeld zou moeten worden. Het is ook niet gebaseerd op epidemiologische data van een tweemaal gortere prevalentie
vna PTSS bij vrouwen dan bij mannen. Zou een criterium op grond van epidemiologische cirteria gebruikt worden dan zou de geografische afstand voor aanspraak door vrouwen groter moeten zijn dan voor mannen. Dit geeft aan dat arbitraire criteria niet altijd racht doen aan erkenning voor het slachtoffer van schade. Juist bij twijfelgevallen is (psychiatrische) expertise gewenst. Recht sluit immers ‘ i n’e nni e t‘ ui t ’ . Wie betaalt dan de prijs? Der olva n‘ ve r s t r e kke r ’va ne r ke nni ngdoore e nr e c ht e r ,houdt tevens een legitimering van het slachtofferschap,e ni ndi r e c te e nl e g i t i me r i ngvoor‘ z i e k z i j n’in. Dit is een rol die rechters niet direct aan hun ambt bekleden, maar die een zeer grote betekenisrelevantie kan hebben voor patiënten met een PTSS. In dit opzicht is er overigens weinig verschil in erkenning voor een patiënt met een postnatale depressie, een nierdialysepatiënt of een patiënt met AIDS (zo hun ziek zijn een rol speelt in een juridisch conflict).
Gevolgen
De psychische schade bij PTSS is in essentie niet te compenseren; er is geen enkele compensatie voor hetgeen verloren is, of is kwijtgeraakt: de dierbare, de onschuld, de naïviteit of mentale weerbaarheid. De betekenisrelevantie van een geldbedrag als compensatie voor geleden schade is niet in alle situaties even groot, en staat niet altijd in verhouding tot de hoogte van het bedrag. De wijze waarop het wordt uitgekeerd, het moment in de tijd, en de persoon die de uitkering doet, zijn evenzeer belangrijke factoren. Aa nwi ewor dtdes t a t ust ot‘ g e ma c ht i g deva ndee r ke nni ng’g e ge ven? Dit kan een rechter zijn, of een hulpverlener, als die persoon voor de patiënt of betrokkene de juiste betekenisrelevantie vertegenwoordigt. Voor velen heeft de geestelijkheid in deze rol aan betekenis ingeboet en is het recht deze status toegeschoven. Het is niet bekend wat de gevolgen zijn van financiele compensatie ten gevolge van schokschade. Hier zijn vergelijkingen met andere landen mogelijk die andere regelgeving hanteren. Wat zijn de effecten van uitkering van schokschade op individueel niveau? Leidt het tot zingeving, erkenning? Is dit afhankelijk van psychiatrisch lijden? Het is
zinnig follow-up te doen om de implicatie te onderzoeken van diverse situaties, en te kijken naar lange termijn effecten op psychische welbevinden, consumptie van gezondheidszorg, verdere procedering. Er is een ongeschreven regel‘ wa tg oe di sduur tl a ng ’ .Wa a r he i ds vi ndi ngi se e n zorgvuldig proces dat tijd behoeft. Echter sommige procedures duren erg lang, zijn ondoorzichtig, en lijken geen rekening te houden met het belang van de betrokkenen. Immers verwerking van psychotrauma met enrstige emotionele belasting kan pas starten na uitspraak van de hoogste bevoegde inzake waarheidsvinding. Weging hiervan zal leiden tot begrip bij betrokkenen en is een (indirect) blijk van erkenning. Niemand wil aan een psychiatrische stoornis lijden, maar bekend is dat als het veinzen van een psychiatrische stoornis leidt tot financiele compensatie, dat dit de frequentie zal doen stijgen. Het zoeken naar gewin als drijfveer motiveert, en zij met harde psychopathologie trekken de meer softere varianten met zich mee. Dit is de consequentie van het recht doen aan hen die werkelijk en ernstig lijden en getekend zijn door het trauma. Is het traumabegrip onderhevig aan inflatie? Als PTSS een legitieme manier zou worden om deel uit te maken van een klaagcultuur met een ontwaarding van het traumabegrip, en zou worden tot een cultuurziekte, dan wordt de baby met het badwater weggegooid (Withuis, 2002). Daar is niemands belang mee gediend. Het zou leiden tot onveiligheid, ontwaarding van integriteit, respect, en verminderd existentieeel perspectief.
Samenvatting PTSS is een ernstige invaliderende psychiatrische stoornis. De stoornis kent een hoge lifetime prevalentie heeft (7.8/100) en wordt vaak wordt ondergediagnostiseerd. De stoornis kan vrij direct na een psychotrauma optreden, maar kan ook een latentietijd hebben, die soms jaren kan zijn. Naast een ‘ patiënt delay’ten gevolge van een op de voorgrond staande vermijding is er ook sprake van een aanzienlijke ‘ doctors delay’door onbekendheid met het ziektebeeld, onbekendheid met behandelingsmogelijkheden, en overschaduwing door comorbide stoornissen. De co-morbiditeit omvat alcohol en
drugsgerelateerde problematiek, maar ook stemmingsstoornissen komen frequent voor. Secundaire relatie en werkproblemen zorgen uiteindelijk vaak pas voor doorverwijzing. De stoornis heeft een lange geschiedenis, maar is pas relatief recent opgenomen in de psychiatrische diagnostische classificatie. Er is een sterke ontwikkeling in de soort en specificiteit van neurobiologische determinanten. PTSS is een DSM-IV as I stoornis, dwz het is geen persoonlijkheidsstoornis. De stoornis is behandelbaar middels medicatie en (groeps-)psychotherapie. De prognose is niet ongunstig. Erkenning speelt (in geval dat hiervan sprake kan zijn) een bijzonder belangrijke rol. De rol van de rechterlijke macht bij het verlenen van erkenning dient niet onderschat te worden, en is ook in het belang van indirect betrokkenen. De forensische psychiatrie ziet momenteel een ontwikkeling van het juridische speelveld dat wordt gekleurd door een sterke trend in de manifestatie van ‘ slachtofferziekten’en de trauma-geassocieerde narcistische stoornis. Beide kunnen worden onderscheiden van PTSS door zorgvuldige psychiatrische expertise. Het is hierbij van bijzonder belang te werken aan uniformiteit in de diagnostiek, waarbij het A criterium een essentiële rol is toebedeeld. Natuurlijk sluit het niet uit dat mensen schade kunnen oplopen zonder aan het A criterium te voldoen; echter dan is de labeling een andere dan PTSS. Het is niet uitgesloten dat de diagnostiek van PTSS in de toekomst zal bestaan uit klinisch onderzoek, aangevuld met biologische onderzoeksmethoden teneinde het aantal fout positieven binnen de huidige diagnostiek te verminderen.
Variabele
TANS
PTSD
Interpersoonlijk, mild tot sernstig, bedreiging van grandioze Zelf
Extreem, bereigt fysieke.mentale oveleving vna Zelf of anderen
Directe respons op stressor
Vernedering, woede
Intense hulpeloosheid, afschuw
Nachtmerries over trauma
Meestal afwezig
Meestal aanwezig
Herbeleven
Rumineren, wraak, geen gedragsmatige reenactments
Flashbacks, intrusieve herbelevingen, meestal gedrgsmatige reenactments
Vermijding
Schaamte, vernederling
Herbeleven, angst, depressie
Verdoving
Terugtrekken om grandioze Zelf te beschermen, emotionele reactiviteit
‘ dampi ngdown’vna pijnlijke gevoelens, herinneringen en gedachten
Woede gedreven
Angst gedreven
Schaamte, vernedering, krenking, woede
Herbeleven vna trauma, anfst, terugtrekking, verdoving, depressie
Verwijt anderen
Schuld ‘ als ik maar’
Krenking
Gedemoraliseerd
Bedreigt grandioze Zelf, persistent; syntoon
Irritabiliteit, episodische uitbarstigen, angst voor controleverlies; dystoon
PTSD
Aanpassingsstoornis of andere angst of depressieve stoornis
Aanpassingsstoornis, angststoornis, of depressie, narcistische persoonlijkkheidsstoornis/kenmerken van
PTSD, comorbide stoornissen
Ondersteunend, empathisch, herstel vna narcistische balans, medicatie igv angst, depressie, woede
Psychophermacologie, cognitief-gedragstherapeutische, cathartisch, supportief
Klinisch beloop
Varieert, hangst af van narcistische kwetsbaarheid en stressor
Neigt naar chroniciteit
Litigation
Versterkende invloed op woede, patient is meestal actief, zoelt wraak,‘ scor chedear t h’
Versterkt symptomen; patient is meestal afwijzend, maar zoekt rust, herstel
Traumatische stress
Toegenomen schrikreacties Primaire symptoomrespons Verantwoordelijkheid Impact op het Zelf Woede Misdiagnostiek Correcte diagnose
Behandeling
figure: Overzicht van verschillen tussen de trauma geassocieerde narcistische stoornis en PTSS (Uit: Simon, 2002).
Referenties American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders. (4 ed.). Washington: American Psychiatric Press. American Psychiatric Association. (1980). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. (3 ed.). Washington: American Psychiatric Press. Beahrs, J.O. (1999). Posttraumatic polarization in psychiatry and law. J Am Acad Psychiatry Law, 27(2), 335-43. Blake, D.D., Weathers, F.W., Nagy, L.M., Kaloupek, D.G., Gusman, F.D., Charney, D.S., & Keane, T.M. (1995). The development of a Clinician-Administered PTSD Scale. J Trauma Stress, 8(1), 75-90. Blanchard, E.B., Hickling, E.J., Taylor, A.E., Buckley, T.C., Loos, W.R., & Walsh, J. (1998). Effects of litigation settlements on posttraumatic stress symptoms in motor vehicle accident victims. J Trauma Stress, 11(2), 337-54. Bramsen, I., Dirkzwager, A.J., & van der Ploeg, H.M. (2000). Predeployment personality traits and exposure to trauma as predictors of posttraumatic stress symptoms: a prospective study of former peacekeepers. Am J Psychiatry, 157(7), 1115-9. Bremner, J.D., & Vermetten, E. (2001). Stress and development: behavioral and biological consequences. Dev Psychopathol, 13(3), 473-89. Bremner, J.D., & Brett, E. (1997). Trauma-related dissociative states and longterm psychopathology in posttraumatic stress disorder. J Trauma Stress, 10(1), 37-49. Bremner, J.D., Narayan, M., Staib, L.H., Southwick, S.M., McGlashan, T., & Charney, D.S. (1999a). Neural correlates of memories of childhood sexual abuse in women with and without posttraumatic stress disorder. Am J Psychiatry, 156(11), 178795. Bremner, J.D., Staib, L.H., Kaloupek, D., Southwick, S.M., Soufer, R., & Charney, D.S. (1999b). Neural correlates of exposure to traumatic pictures and sound in Vietnam combat veterans with and without posttraumatic stress disorder: a positron emission tomography study. Biol Psychiatry, 45(7), 806-16. Da Costa JM. (1871). On Irritable Heart: A Clinical Study of a Form of Functional Cardiac Disorder and its Consequences. Am J Med Sci, 161, 17-52. de Kloet C.S. , Vermetten E., & Unck F.A.W. (2002). Posttraumatische Stressstoornis; een alledaagse aandoeniging op de militaire psychiatrie. Nederl Milit Genk Tijdshcrift, 55(2), 37-44. Friedman, M.J. (1997). Drug treatment for PTSD. Answers and questions. Ann
N Y Acad Sci, 821, 359-71. Grunert, B.K., Matloub, H.S., Sanger, J.R., Yousif, N.J., & Hettermann, S. (1991). Effects of litigation on maintenance of psychological symptoms after severe hand injury. J Hand Surg [Am], 16(6), 1031-4. Heim, C., & Nemeroff, C.B. (2001). The role of childhood trauma in the neurobiology of mood and anxiety disorders: preclinical and clinical studies. Biol Psychiatry, 49(12), 1023-39. Johnson, W.B. (1995). Narcissistic personality as a mediating variable in manifestations of post-traumatic stress disorder. Mil Med, 160(1), 40-1. Kagee, A. (2002). Concerns about the effectiveness of critical incident stress debriefing in ameliorating stress reactions. Crit Care, 6(1), 88 Kessler, R.C. (2000). Posttraumatic stress disorder: the burden to the individual and to society. J Clin Psychiatry, 61 Suppl 5, 4-12; discussion 13-4. Kessler, R.C., Sonnega, A., Bromet, E., Hughes, M., & Nelson, C.B. (1995). Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry, 52(12), 1048-60. Large, M., & Nielssen, O. (2001). An audit of medico-legal reports prepared for claims of psychiatric injury following motor vehicle accidents. Aust N Z J Psychiatry, 35(4), 535-40. Lees-Haley, P.R. (1997). MMPI-2 base rates for 492 personal injury plaintiffs: implications and challenges for forensic assessment. J Clin Psychol, 53(7), 745-55. Marmar, C.R., Weiss, D.S., Schlenger, W.E., Fairbank, J.A., Jordan, B.K., Kulka, R.A., & Hough, R.L. (1994). Peritraumatic dissociation and posttraumatic stress in male Vietnam theater veterans. Am J Psychiatry, 151(6), 902-7. Mayou, R.A., Ehlers, A., & Bryant, B. (2002). Posttraumatic stress disorder after motor vehicle accidents: 3-year follow-up of a prospective longitudinal study. Behav Res Ther, 40(6), 665-75. McCulloch, M., Jones, C., & Bailey, J. (1995). Post traumatic stress disorder: turning the tide without opening the floodgates. Med Sci Law, 35(4), 287-93. Meijer M. (2002). Posttraumatische Stressstoornis bij Nederlandse Militairen en Veteranen. Utrecht: de Tijdstroom. Mendelson, G. (1995). 'Compensation neurosis' revisited: outcome studies of the effects of litigation. J Psychosom Res, 39(6), 695-706. Mendelson, G. (1982). Not "cured by a verdict". Effect of legal settlement on
compensation claimants. Med J Aust, 2(3), 132-4. Neal, L.A. (1994). The pitfalls of making a categorical diagnosis of post traumatic stress disorder in personal injury litigation. Med Sci Law, 34(2), 117-22. Olthof J. & Vermetten E. (1994) De mens als verhaal; narratieve strategieen in psychotherapie van kinderen en volwassenen. Utreht, de Tijdstroom. Radant, A., Tsuang, D., Peskind, E.R., McFall, M., & Raskind, W. (2001). Biological markers and diagnostic accuracy in the genetics of posttraumatic stress disorder. Psychiatry Res, 102(3), 203-15. Rothbaum, B.O., & Schwartz, A.C. (2002). Exposure therapy for posttraumatic stress disorder. Am J Psychother, 56(1), 59-75. Sargent W., & Slater E. (1941). Amnesic Syndromes in War. Proc R Soc Med, 34, 757-774. Scheflin, A.W. (2000). The evolving standard of care in the practice of trauma and dissociative disorder therapy. Bull Menninger Clin, 64(2), 197-234. Schouten, R. (1993). Pitfalls of clinical practice: the treating clinician as expert witness. Harv Rev Psychiatry, 1(1), 64-5. Shatan, C.F. (1973). The grief of soldiers: Vietnam combat veterans' self-help movement. Am J Orthopsychiatry, 43(4), 640-53. Simon, R.I. (2002). Distinguishing trauma-associated narcissistic symptoms from posttraumatic stress disorder: a diagnostic challenge. Harv Rev Psychiatry, 10(1), 28-36. Simon, R.I.. (2003). Posttraumatic Stress Disorder in Litigation; Guidelines for Forensic Assessment. (2 ed.). Washington: American Psychiatric Publishing Inc. Sparr, L.F., & Boehnlein, J.K. (1990). Posttraumatic stress disorder in tort actions: forensic minefield. Bull Am Acad Psychiatry Law, 18(3), 283-302. Suzanna, R.O., Jonathan, B.I., & Simon, W.E. (2002). Psychological debriefing for preventing post traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database Syst Rev, (2), CD000560 Thygesen P. (1970). Concentration camp survivors in Denmark: persecution, disease, compensation. Dan Med Bull , 17, 65-108. Torrie A. (1944). Psychosomatic Casualties in the Middle East. Lancet, 29, 139143. van Emmerik, A.A., Kamphuis, J.H., Hulsbosch, A.M., & Emmelkamp, P.M. (2002). Single session debriefing after psychological trauma: a meta-analysis. Lancet,
360(9335), 766-71. Vermetten, E., & Bremner, J.D. (2002a). Circuits and systems in stress. I. Preclinical studies. Depress Anxiety, 15(3), 126-47. Vermetten, E., & Bremner, J.D. (2002b). Circuits and systems in stress. II. Applications to neurobiology and treatment in posttraumatic stress disorder. Depress Anxiety, 16(1), 14-38. Vermetten E, Vythilingam M, Southwick SM, Charney DS and Bremner, JD (2003) Long-Term Treatment with Paroxetine Increases Verbal Declarative Memory and Hippocampal Volume in Posttraumatic Stress Disorder, Biol Psych, in press Withuis J. (2002). Erkenning; van oorlogstrauma naar klaagcultuur. Amsterdam: De Bezige Bij. World Health Organization. (1992). ICD-10 Classification of Mental and Behavioral Disorders: Clinical Symptoms and Diagnostic Guidelines. (10 ed.). Geneva: World Health Organization.
