Toelichting bij de financiële voorwaarden op 1/9/2004 Gebruiksaanwijzing voor het ziekenhuis
DE VERKLARING BIJ OPNAME IN EEN ZIEKENHUIS
FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu Directoraat-Generaal Gezondheidszorgvoorzieningen
1
Inhoudstafel
Inleiding
3
1. De financiële voorwaarden
4
1.1. Verblijfskosten
4
1.1.1. 1.1.2. 1.1.3.
4 5 5
Het wettelijk persoonlijk aandeel Het kamersupplement Het wettelijk geneesmiddelenforfait
1.2. Farmaceutische kosten
6
1.2.1. 1.2.2. 1.2.3. 1.2.4.
6 6 6 6
Farmaceutische producten (geneesmiddelen) Parafarmaceutische producten (geen geneesmiddelen) Implantaten en prothesen Niet-implanteerbare medische hulpmiddelen
1.3. De erelonen
7
1.3.1. 1.3.2.
7 7
De forfaitaire erelonen per opname Andere erelonen
1.4. Andere leveringen en diverse kosten
10
2. Uw keuze
11
2
Inleiding Het koninklijk besluit van 17 juni 2004 heeft een nieuwe opnameverklaring ingevoerd in de vorm van drie nieuwe formulieren (bijlagen bij het K.B.), die moeten worden gebruikt volgens het type ziekenhuisopname in kwestie: klassieke hospitalisatie, daghospitalisatie en hospitalisatie in een psychiatrisch ziekenhuis. Dit besluit legt geen enkele nieuwe informatieverplichting op, maar verzamelt in een standaarddocument op een gestructureerde manier informatie die al tevoren had moeten worden verstrekt. Wat nieuw is, is bijgevolg dat de patiënt de voornaamste algemene informatie omtrent de financiële voorwaarden van zijn/haar ziekenhuisverblijf in een enkel eenvormig en gestructureerd document kan nalezen. Wij wensen tevens te benadrukken dat het nieuwe formulier de wetgeving m.b.t. de diverse soorten kosten die de patiënt kunnen worden aangerekend in geen enkel opzicht wijzigt: reglementering van de supplementen, voorschotten, forfaitaire erelonen, enz… Zoals in het verleden dient u die wetgeving te consulteren om u op de hoogte te stellen van de toepassingsbepalingen en uw praktijk in overeenstemming te brengen met de wettelijke voorschriften. Dit formulier is een standaarddocument dat in alle ziekenhuizen uniform van toepassing is. Het mag niet door elke instelling worden aangepast (schrapping of toevoeging van bepaalde items), behalve in de hiervoor bedoelde vakken. Wij hebben van de invoering van dit nieuwe document gebruik willen maken om voor de diensten die er binnen uw instelling mee belast zijn die algemene informatie aan de patiënt te verstrekken, een gebruiksaanwijzing en een toelichting over de inhoud van de diverse items in dit formulier te schrijven. Wij hopen dat u hiermee uw informatieverplichtingen duidelijker en gemakkelijker kunt nakomen in het kader van een wetgeving die, het moet worden gezegd, vaak complex is. Wij wensen ook te benadrukken dat dit nieuwe document geen kostenraming is die tot op de cent nauwkeurig het te voorziene bedrag voor het ziekenhuisverblijf weergeeft, en ook niet als dusdanig moet worden beschouwd. Het document verstrekt zo nauwkeurig mogelijke algemene informatie over de grote categorieën van kosten die op de ziekenhuisfactuur terug te vinden zijn en legt vooral de nadruk op de elementen die men op het moment van de opname kan verwachten en bepalen, door met name de gevolgen aan te geven die voortvloeien uit de keuzes die de patiënt heeft gemaakt op basis van zijn/haar verzekerbaarheidsstatus, het kamertype en het statuut van de gekozen arts. U dient die basisinformatie aan te vullen met nauwkeurigere informatie over de diverse opgesomde items, zodat de patiënt een vrij goed beeld heeft van de kosten die hij/zij voor het ziekenhuisverblijf en de genoten verzorging zal moeten betalen. U kunt de informatie die volgt indien gewenst gebruiken om de patiënten een gids of informatiebrochure te bieden omtrent de kosten die hij/zij mag verwachten voor zijn/haar toekomstig ziekenhuisverblijf. De ziekenfondsen geven hun leden ook diezelfde soort informatie, wat het aantal vragen bij de opname en de tijd die binnen uw instelling nodig is om hierop te antwoorden, zou moeten kunnen beperken.
3
1. De financiële voorwaarden
Het totale factuurbedrag voor een verblijf in het ziekenhuis bestaat uit vier onderdelen: 1. 2. 3. 4.
de verblijfskosten; de farmaceutische kosten; de erelonen; andere leveringen en diverse kosten.
Elk van deze onderdelen is variabel en kan op zijn beurt nog eens worden opgesplitst. De nodige informatie is terug te vinden op bladzijde 2 van de opnameverklaring.
1.1.
Verblijfskosten
De verblijfskosten worden ingedeeld in drie categorieën: 1. het wettelijk persoonlijk aandeel; 2. de kamersupplementen; 3. het wettelijk geneesmiddelenforfait. 1.1.1.
Het wettelijk persoonlijk aandeel
Het grootste deel van de kosten voor verblijf en verzorging in het ziekenhuis, wordt betaald door het ziekenfonds. Maar ook de patiënt betaalt een stuk. Het ziekenhuis mag de patiënt per dag een forfaitair bedrag aanrekenen dat alle kosten voor verblijf en verzorging dekt. Dit bedrag - een soort remgeld - wordt het wettelijk persoonlijk aandeel genoemd. Geneesmiddelen en erelonen zijn hierin niet inbegrepen en worden apart aangerekend. Hoeveel de patiënt precies moet bijleggen, verschilt naargelang van de duur van het verblijf en van de hoedanigheid van de patiënt. Zo is het wettelijk persoonlijk aandeel voor iemand met één persoon ten laste lager dan voor wie niemand ten laste heeft. Daarnaast zijn er bepaalde categorieën van patiënten die een voorkeurtarief genieten. Het gaat om patiënten die recht hebben op een verhoogde tegemoetkoming van hun ziekenfonds en dus zelf minder moeten betalen. Vanaf de tweede dag is het wettelijk persoonlijk aandeel ook een stuk lager. De ziekenfondsen kunnen al hun leden inlichten over hun verzekerbaarheidssituatie en aanduiden in welke categorie ze zich bevinden. 1.1.2.
Het kamersupplement
Naast het wettelijk persoonlijk aandeel wordt er soms ook een kamersupplement gevraagd. Bij een ziekenhuisopname moet de patiënt kiezen voor een gemeenschappelijke kamer, een tweepatiëntenkamer of een individuele kamer.
4
Indien er in uw instelling andere soorten kamersupplementen bestaan (volgens specifieke soorten kamers, in sommige diensten, enz…), kunt u op basis van het schema in het formulier vakjes voor die informatie toevoegen (bijvoorbeeld : individuele kamer van categorie x of y) of een specifiek formulier voor een bepaalde dienst uitwerken (bijvoorbeeld: dienst x of y) door het schema van het gehele formulier over te nemen. Verblijft de patiënt in een gemeenschappelijke kamer, dan betaalt hij/zij enkel het wettelijk persoonlijk aandeel en mag er geen kamersupplement aangerekend worden. Gaat de voorkeur echter naar een kamer voor twee patiënten of een individuele kamer, dan vraagt het ziekenhuis een kamersupplement. Dit supplement is een bedrag dat het ziekenhuis de patiënt bovenop het wettelijk persoonlijk aandeel mag aanrekenen. In het opnameformulier staan de wettelijke maximumbedragen vermeld die de patiënt kunnen aangerekend worden voor tweepatiëntenkamers (pagina 2 noot 3). Het ziekenhuis kan een kamersupplement vragen dat lager is dan het wettelijke maximum. Het is dit bedrag dat u moet noteren in punt 1.2. Voor de individuele kamers (een bed) is er geen wettelijk plafond en stelt elke instelling het gevorderde supplement vast (aan te geven in punt 1.2). Uitzonderingen: Er mag geen kamersupplement aangerekend worden in de volgende gevallen: Verblijf in een individuele kamer, met inbegrip van de daghospitalisatie, wanneer: 1. de gezondheidstoestand van de patiënt of de technische voorwaarden van onderzoek, van behandeling of van toezicht, het verblijf in een individuele kamer vereisen; 2. de noodwendigheden van de dienst of het gebrek aan vrije bedden in tweepatiëntenkamers of gemeenschappelijke kamers, het verblijf in een individuele kamer vereisen; 3. de opname geschiedt op een eenheid voor intensieve zorg of spoedgevallenzorg, buiten de wil van de patiënt en voor de duur van het verblijf in een dergelijke eenheid. Verblijf in een tweepatiëntenkamer wanneer: 1. alle bedden in de gemeenschappelijke kamers bezet zijn; 2. de opname geschiedt op een eenheid voor intensieve zorg of spoedgevallenzorg, buiten de wil van de patiënt en voor de duur van het verblijf in een dergelijke eenheid. 1.1.3.
Het wettelijk geneesmiddelenforfait
Naast het wettelijk persoonlijk aandeel en het kamersupplement is er tot slot ook nog het wettelijk geneesmiddelenforfait. Per dag in het ziekenhuis betaalt elke patiënt een vast bedrag van 0,62 euro voor terugbetaalbare geneesmiddelen. Dit is het geneesmiddelenforfait. Het wordt bij wet verplicht aangerekend, ook al kreeg de patiënt geen geneesmiddelen toegediend.
5
1.2. Farmaceutische kosten Een ziekenhuisfactuur bestaat uit een aantal vaste, genummerde rubrieken. De tweede rubriek omvat de kosten voor (para)farmaceutische producten, implantaten, prothesen en niet-implanteerbare medische hulpmiddelen. Deze kosten zijn gedeeltelijk of volledig ten laste van de patiënt. Het juiste aangerekende bedrag, kan verschillen naargelang van het type materiaal of product en naargelang van de keuzes die de patiënt maakt. De prijzen van de materialen of producten zijn op eenvoudige vraag te bekomen in het ziekenhuis. Het maakt hierbij geen verschil uit of de patiënt kiest voor een gemeenschappelijke kamer, een tweepatiëntenkamer of een individuele kamer. Over welke kosten gaat het? 1.1.4.
Farmaceutische producten (geneesmiddelen)
Voor niet-terugbetaalbare geneesmiddelen zoals pijnstillers en slaapmiddelen, betaalt de patiënt wat hij/zij verbruikt. De kostprijs van terugbetaalbare geneesmiddelen daarentegen is volledig ten laste van het ziekenfonds. 1.1.5.
Parafarmaceutische producten (geen geneesmiddelen)
Het gaat hier om producten uit de ziekenhuisapotheek die geen geneesmiddel zijn (bijv.: shampoo). Deze producten zijn om hygiënische redenen meestal niet herbruikbaar. De patiënt betaalt ervoor en mag ze meenemen naar huis. 1.1.6.
Implantaten en prothesen
Een beperkt aantal implantaten wordt volledig betaald door de ziekteverzekering en is dus voor de patiënt kosteloos. Maar voor de meeste implantaten en prothesen betaalt de patiënt ook zelf een deel van de kostprijs en voorziet het ziekenfonds een terugbetaling. Tenslotte bestaan er ook implantaten en prothesen waarvan de kostprijs volledig ten laste valt van de patiënt. In dat geval moet op de factuur een gedetailleerde beschrijving staan van het product. 1.1.7.
Niet-implanteerbare medische hulpmiddelen
Het betreft hier instrumenten zoals tangen, scharen, nietjes en ander materiaal dat nodig is bij kijkoperaties (endoscopie) en voor wondhechtingen (viscerosynthese). Voor de meeste heelkundige ingrepen komt het ziekenfonds tussen, maar de patiënt betaalt ook zelf een deel. Als de patiënt naar het ziekenhuis moet voor zo’n ingreep, informeert hij/zij dus het best vooraf naar de gebruikte techniek en het bijbehorende prijskaartje. Er dient rekening mee gehouden te worden dat dit slechts een kostenraming is en geen definitief bestek. Vaak blijkt pas tijdens de ingreep zelf welk en hoeveel materiaal moet gebruikt worden.
6
1.2. De erelonen Het ereloon of honorarium is het bedrag dat de patiënt betaalt voor de medische verstrekkingen. Er zijn twee soorten erelonen: 1. de forfaitaire erelonen per opname; 2. andere erelonen. 1.2.1.
De forfaitaire erelonen per opname
Forfaitaire erelonen per opname worden samengebracht in een eenmalig, wettelijk vastgelegd bedrag. Dit vast bedrag betaalt de patiënt één maal per opname, ook indien hij/zij geen verstrekkingen van die aard heeft gekregen. Er zijn 3 soorten forfaitaire erelonen: 1. Voor technische prestaties betaalt elke patiënt een vast bedrag van 16,40 euro, behalve wanneer hij/zij recht heeft op een verhoogde tegemoetkoming vanwege het ziekenfonds. 2. Daarnaast mag het ziekenhuis een forfaitair ereloon “klinische biologie” van 7,44 euro aanrekenen voor labo-onderzoeken, behalve wanneer de patiënt recht heeft op een verhoogde tegemoetkoming vanwege het ziekenfonds. 3. Tenslotte bestaat er een forfaitaire ereloon “medische beeldvorming” voor radiologie. Het ziekenhuis rekent de patiënt daarvoor 6,20 euro aan. Wie recht heeft op een verhoogde tegemoetkoming vanwege het ziekenfonds, betaalt slechts 1,98 euro. Voor de forfaitaire erelonen maakt het geen verschil uit of de patiënt kiest voor een gemeenschappelijke kamer, een tweepatiëntenkamer of een individuele kamer. Er mag geen enkel ereloonsupplement worden aangerekend op basis van die forfaitaire erelonen per opname. 1.2.2.
Andere erelonen
De rubriek “andere erelonen” bevat het wettelijk persoonlijk aandeel en het ereloonsupplement. Voor hun medische prestatie ontvangen ziekenhuisartsen een honorarium of een ereloon. De patiënt betaalt een deel van dit honorarium rechtstreeks aan de ziekenhuisarts. Dat is het remgeld of wettelijk persoonlijk aandeel. In bepaalde gevallen echter kunnen ziekenhuisartsen naast het remgeld aan de patiënt ook een toeslag of ereloonsupplement vragen. Welke arts een ereloonsupplement mag aanrekenen en hoeveel dit mag bedragen, hangt af van twee elementen: 1. of de arts “verbonden” is of niet; 2. of de patiënt kiest voor een gemeenschappelijke tweepatiëntenkamer of een individuele kamer.
7
kamer,
een
Een “verbonden” arts is een arts die zich houdt aan de tarieven die jaarlijks worden vastgelegd in het akkoord van de Nationale Paritaire Commissie GeneesherenZiekenfondsen. Dit akkoord bepaalt de honoraria die zij voor hun medische prestaties mogen aanrekenen. Een “niet-verbonden” arts is een arts die niet is toegetreden tot het akkoord van de Nationale Paritaire Commissie Geneesheren-Ziekenfondsen en zich dus ook niet hoeft te houden aan de erelonen die in dit akkoord bepaald zijn. In het ziekenhuis kan men een lijst bekomen met de “verbonden” en de “nietverbonden” artsen. Het vragen van ereloonsupplementen hangt verder ook af van de kamer waarin de patiënt wordt opgenomen. De kamerkeuze van de patiënt bij zijn opname is dus cruciaal. Bijgevoegd schema verduidelijkt dit.
EEN VERBONDEN ARTS
EEN NIET-VERBONDEN ARTS
IN EEN GEMEENSCHAPPELIJKE KAMER
mag nooit een supplement vragen
mag een supplement vragen op voorwaarde dat in de algemene regeling van het ziekenhuis maximumtarieven zijn opgenomen die werden overgemaakt aan de Nationale Paritaire Commissie Geneesheren-Ziekenhuizen, behalve in de gevallen vermeld onder B
IN EEN TWEEPATIENTENKAMER
mag nooit een supplement vragen
mag een supplement vragen op voorwaarde dat in de algemene regeling van het ziekenhuis maximumtarieven zijn opgenomen die werden overgemaakt aan de Nationale Paritaire Commissie Geneesheren-Ziekenhuizen, behalve in de gevallen vermeld onder B
IN EEN INDIVIDUELE KAMER
mag een supplement vragen behalve in de gevallen vermeld onder A
mag een supplement vragen onder de voorwaarden vermeld onder A
8
A. In een individuele kamer geldt de volgende regeling: Zowel een “verbonden” als een “niet-verbonden” arts mag in principe in een individuele kamer een ereloonsupplement vragen. In drie gevallen geldt deze regel echter niet: 1. wanneer de gezondheidstoestand van de patiënt of de technische voorwaarden van onderzoek, behandeling of van toezicht het verblijf in een individuele kamer vereisen; 2. wanneer de noodwendigheden van de dienst of het niet beschikken over vrije bedden in tweepatiëntenkamers of in gemeenschappelijke kamers het verblijf in een individuele kamer vereisen; 3. wanneer het een opname op een eenheid voor intensieve zorg of voor spoedgevallenzorg betreft buiten de wil van de patiënt. De verbintenistarieven gelden dan voor de duur van het verblijf op zo’n eenheid. Een “verbonden” arts mag in deze drie gevallen nooit een ereloonsupplement vragen. Een “niet-verbonden” arts moet in deze drie gevallen uw verblijf beschouwen als een verblijf in een gemeenschappelijke kamer of een tweepatiëntenkamer. Deze arts mag de patiënt dus een ereloonsupplement aanrekenen op voorwaarde dat in de algemene regeling van het ziekenhuis maximumtarieven zijn opgenomen die werden overgemaakt aan de Nationale Paritaire Commissie Geneesheren-Ziekenhuizen, behalve in de gevallen vermeld onder B. B. Een “niet-verbonden” arts mag geen ereloonsupplement vragen in volgende gevallen: 1. rechthebbenden die genieten van een voorkeurtarief met personen ten laste en die behoren tot de categorie WIGW of die genieten van een leefloon, rentebijslag, gewaarborgd inkomen voor bejaarden, inkomensgarantie voor ouderen, tegemoetkoming voor gehandicapten, verhoogde kinderbijslag wegens handicap; 2. langdurig werklozen (12 maand) van tenminste 50 jaar met personen ten laste; 3. personen erkend door hun ziekenfonds als chronisch zieke; 4. personen die recht hebben op een tegemoetkoming voor incontinentiemateriaal; 5. personen die een palliatieve tegemoetkoming ontvangen of opgenomen zijn in een sp-dienst palliatieve zorg. Een samenvatting van deze regels is terug te vinden op de vierde bladzijde van de opnameverklaring. Indien een bepaald item niet van toepassing is in uw instelling (alle artsen zijn verbonden of passen geen supplement voor gemeenschappelijke kamers of tweepatiëntenkamers toe bijvoorbeeld), moet u enkel in het overeenkomstige vakje max 0 % of 0 euro invullen. Voor individuele kamers kunnen vrij supplementen worden aangerekend (behalve in de gevallen opgesomd in voetnoot 5 op pagina 2). U kunt aanduiden dat het om een maximum gaat (u kunt dan een supplement vorderen van 0 tot x % (het aangegeven maximum) of niet aanduiden dat het om een maximum gaat indien er in uw instelling bijvoorbeeld een enkel supplementspercentage wordt toegepast. De meeste ziekenhuizen stellen de supplementen vast in % t.o.v. het nomenclatuurtarief, maar wettelijk gezien kan men de supplementen in % of in de vorm van een bedrag aangeven.
9
1.3. Andere leveringen en diverse kosten Dit is de laatste rubriek op de tweede bladzijde van de opnameverklaring. “Andere leveringen” heeft betrekking op, onder meer, bloed, bloedplasma, bloedderivaten, moedermelk, desinfecterende baden, gipsmateriaal, enz…. Soms zijn er ook verplaatsingskosten voor ambulancevervoer in opgenomen. Onder diverse kosten vallen bijvoorbeeld het gebruik van telefoon, televisie, koelkast, maaltijden à la carte, toiletartikelen, kapper, wasserij, een bed voor een begeleidende persoon… Elk ziekenhuis bepaalt de manier waarop het de patiënt over die kosten informeert: volledige lijst die wordt bijgevoegd, specifiek formulier dat voor bepaalde items (televisie, telefoon,…) moet worden ingevuld of andere formules. In welke vorm u de informatie ook giet, u moet de informatie op een duidelijke manier verstrekken zodat het aantal klachten bij de facturatie tot een minimum wordt beperkt.
10
2. Uw keuze Op de derde bladzijde van het opnameformulier kan de patiënt zijn/haar keuze aangeven voor het type kamer en of hij/zij al dan niet tegen verbintenistarief wenst verzorgd te worden. Wordt de patiënt bijgestaan door een derde, dan moet deze persoon erop toezien dat de patiënt een keuze maakt in verband met het type kamer en het soort van verzorging. Voor de kamer zijn er drie mogelijkheden: -
een gemeenschappelijke kamer; een tweepatiëntenkamer; een individuele kamer.
Deze keuze heeft gevolgen voor de mogelijkheid om al dan niet kamersupplementen (pagina 2 punt 1.2) en ook ereloonsupplementen (pagina 2 punt 3.2) aan te rekenen. Voor de verzorging zijn er twee mogelijkheden: -
behandeling door “niet-verbonden” artsen die onder bepaalde voorwaarden ereloonsupplementen mogen aanrekenen, ongeacht het type kamer; behandeling door “verbonden artsen” die enkel ereloonsupplementen mogen aanrekenen op een individuele kamer en onder bepaalde voorwaarden.
De voetnoot op pagina 3 geeft aan welke zinnen de instelling al dan niet kan toevoegen in de tekst op pagina 3 in de plaats van (A) of (B). Indien opnieuw bepaalde items niet van toepassing zijn in uw instelling, moet u gewoon 0% of 0 euro aangeven indien er bijvoorbeeld geen enkele niet-verbonden arts is of indien geen enkele arts kamersupplementen aanrekent of mag aanrekenen voor gemeenschappelijke kamers of tweepatiëntenkamers. In dat geval is het volgens ons het eenvoudigst om de keuze van de patiënt aan te duiden in de vakjes “ofwel tegen verbintenistarief …” en de vakjes “ofwel volgens de verschillende statuten …” enkel voor te behouden voor de keuze voor een individuele kamer. De wettelijk vastgestelde financiële elementen kunnen tijdens het verblijf worden gewijzigd (bijvoorbeeld wettelijk persoonlijk aandeel, nomenclatuur, enz…). In dat geval moet er geen nieuwe verklaring tijdens het verblijf worden ondertekend. Indien u daarentegen uw beleid m.b.t. de ereloonsupplementen of uw diverse vrije kosten wijzigt, moet u de patiënt hierover tijdens het verblijf informeren om klachten bij de facturatie te vermijden. Tot slot wordt de patiënt gevraagd de opnameverklaring te ondertekenen. Let op: de opnameverklaring moet steeds in twee exemplaren worden opgemaakt en getekend. Eén exemplaar is voor de patiënt. Hij/zij moet dit formulier zorgvuldig bewaren.
11
