De Correlatie Tussen Post Traumatische Interpretaties en Post Traumatische Stress bij Palestijnse Vluchtelingen in Jenin, Askar en Balata. door: Henriette van Heemstra 0333654
1
Inhoudsopgave:
Abstract……………………………………………………………..3 Inleiding……….…………………………………………….……...4 Methode proefpersonen……………………………………………… 8 materialen……………………………………...……………8 procedure………………………………………………....…9 Analyze…………………………………………………………….10 Resultaten…………………………………………….....................11 Discussie…………………………………………………………...13 Literatuur…………………………………………………………..16 Bijlage 1 PTCI…………………………………………………......19 Bijlage 2 HTQ………………………………………………………21
2
Abstract: In dit onderzoek is gekeken naar de samenhang tussen posttraumatische cognities (gemeten met de PTCI), intensiteit van traumatische gebeurtenissen (gemeten met de HTQ1) en PTSS-symptomen (gemeten met de HTQ4). De PTCI bestond uit de subschalen negatieve cognities over jezelf, negatieve cognities over de wereld en schuldgevoel. Er werd een significante samenhang verwacht tussen de HTQ schaal 1 en 4 met alle subschalen van de PTCI. De proefpersonen (N=85, 44 vrouw, 53 gehuwd, gemiddelde leeftijd 30.32, STD 9.9) waren Palestijnen met een vluchtelingenstatus. Er bleek een significante correlatie te bestaan tussen zowel intensiteit van traumatische gebeurtenissen en trauma symptomen, intensiteit van traumatische gebeurtenissen en negatieve cognities als tussen trauma symptomen en negatieve cognities. Er bleek geen significante invloed te zijn van sexe, burgerlijke staat en leeftijd op de scores op de PTCI of de HTQ schalen 1 en 4. De gevonden correlaties gingen echter bij een analyse op subschaalniveau niet op voor HTQ1 en PTCI-3, PTSS symptomen met negatieve cognities over de wereld, en voor PTCI-2 en HTQ 4, het aantal traumatische ervaringen met schuldgevoel. Dit is mogelijk te verklaren door de situatie waarin de vluchtelingen verkeren.
3
Inleiding Wereldwijd zijn om uiteenlopende redenen oorlogs- en conflict situaties en politiek geweld te vinden die burgerslachtoffers tot gevolg hebben. In deze rapportage wordt de term conflictsituatie aangehouden om deze gebeurtenissen te beschrijven. Behalve de potentiële fysieke gevolgen voor inwoners van conflictgebieden kan ook hun mentale gezondheid worden beïnvloed. Post Traumatische Stress Stoornis Aan conflict verbonden gebeurtenissen zoals de blootstelling aan primair of secundair geweld, het verlies van naasten of bezit kunnen als traumatisch ervaren worden en leiden tot psychische schade (Summerfield, 2000). Deze psychische schade kan zich manifesteren in een Post Traumatische Stress Stoornis (PTSS), die zich kenmerkt door symptomen die problemen in functioneren en kwaliteit van leven tot gevolg hebben. PTSS wordt gedefinieerd als een reactie op een gebeurtenis die extreme angst of afschuw teweeg heeft gebracht door het ervaren of aanschouwen van een inbreuk op lichamelijke of geestelijke integriteit. Voor de diagnose van een PTSS moeten verschillende symptomen langer dan een maand aanwezig zijn (American Psychiatric Association, 2000). De symptomen zijn onderverdeeld in drie clusters. Ten eerste herbeleving van het trauma, zoals nachtmerries of flashbacks. Het volgende cluster is het actief vermijden van trauma gerelateerde herinneringen door bijvoorbeeld het ontwijken van plaatsen die herinneringen aan het trauma kunnen opbrengen of onthechting van persoonlijke relaties die herinneringen aan het trauma kunnen oproepen. Vervolgens moet er sprake zijn van extreme waakzaamheid en/of een continu verhoogd niveau van spanning, waaronder symptomen vallen als slapeloosheid (American Psychiatric Association, 2000). De precieze aantallen van PTSS slachtoffers in conflictsituaties lopen uiteen. Daarnaast blijkt dat niet iedereen in een conflict setting een PTSS ontwikkelt (de Jong et al., 2001). Zo bleken er in verschillende post conflict gebieden grote verschillen te zijn in PTSS percentages onder de slachtoffers van geweld, in Algerije werd een percentage van 37.4% gevonden, in Cambodja 28%, in Gaza 17.8% en in Ethiopië 15.8%. Deze bevindingen wekken de suggestie dat PTSS zowel samen kan hangen met situatie specifieke omstandigheden als met maatschappelijke of culturele kenmerken. De ontwikkeling van Post Traumatische Stress Stoornis via verstoorde cognities Er is veel onderzoek gedaan naar risico factoren die de diversiteit in de ontwikkeling van PTSS kunnen verklaren (Ozer et al., 2003). De veranderingen in persoonlijke overtuigingen blijken een belangrijke verklaringsfactor voor het al dan wel of niet ontwikkelen van PTSS (Epstein 1991, Foa & Riggs, 1993, Foa & Rothbaum 1989). Deze overtuiging wordt gespecificeerd in modellen over negatieve interpretaties met betrekking tot het trauma en haar gevolgen als centrale risico factor voor de ontwikkeling van PTSS (Ehlers & Clark, 2000; Foa et al., 1999). Er zijn verschillende modellen die de mogelijke invloed van negatieve cognities op de ontwikkeling van PTSS beschrijven. De modellen spreken elkaar niet tegen maar benadrukken verschillende zwaartepunten in de rol van cognities voor de ontwikkeling van PTSS. In het model van shattered assumptions (Janoff-Bulman, R. 1989) wordt de rol van trauma herinneringen binnen de fundamentele overtuigingen van het slachtoffer benadrukt. Aangezien de traumatische herinneringen niet stroken met het wereldbeeld dat het slachtoffer daarvoor had onstaat er volgens deze theorie een innerlijk conflict dat bij kan dragen aan het ontwikkelen van PTSS. Resick and Schnicke (1993) beschrijven de rol van overaccomodatie en assimilatie. De slachtoffers van een trauma kunnen op basis van hun ervaring hun wereldbeeld zodanig aanpassen dat maladaptieve overtuigingen, bijvoorbeeld over zelfcontrole, hun interpretaties gaan domineren.
4
Foa en Clark benadrukken de rol van de post traumatische cognities dat de wereld totaal gevaarlijk is en het zelf compleet incompetent. Deze cognities kunnen leiden tot een verstoring in de emotionele verwerking (Foa & Kozak, 1986). Ze brengen het vertrouwen voor emotioneel herstel tot een te laag niveau (Foa & Rothbaum 1989). Na een cognitieve behandeling rapporteren PTSS cliënten dan ook minder negatieve opvattingen over zichzelf en de wereld (Foa, 1997). Hier sluit het model van Ehlers en Clark op aan. In dat model komt de ervaring van current threat, als gevolg van maladaptieve cognities, aan de orde. Na de traumatische ervaring worden volgens dit model nieuwe situaties met eenzelfde intensiteit worden opgevat als het trauma. Zo wordt elke ervaring eventueel bedreigend, en worden willekeurige impulsen als mogelijk gevaar gezien. Wat er in feite gebeurd is dat de traumatische gebeurtenis niet wordt losgelaten, maar het begin is van een voortdurend bedreigde staat van zijn. Door deze ervaring van een current threat kan geen fase van verwerking worden ingegaan en zal het leven continu op een overlevingsmodus ervaren worden (Ehlers & Clark 2000). Zo wordt dus de emotionele verwerking van een trauma geblokkeerd. Volgens de onderzoekers wordt PTSS op deze manier mede veroorzaakt door een cognitieve verstoring die op haar beurt de emotionele verwerking afremt. Post Traumatic Cognitions Inventory Een van meest gebruikte instrumenten om deze negatieve interpretaties te meten is de Posttraumatic Cognitions Inventory (PTCI) (Foa et al., 1999). In de valideringsstudie werd aangetoond dat proefpersonen met PTSS een significant hogere mate van negatieve opvattingen gerelateerd aan hun trauma hadden dan proefpersonen die ook een trauma hebben meegemaakt, maar geen PTSS hebben ontwikkeld (Foa et al., 1999). Dit was het geval voor alle drie de subschalen, namelijk negatieve opvattingen over de wereld (voorbeelditem: The world is a dangerous place.), negatieve opvatting over zichzelf (voorbeelditem: I‘m a weak person) en opvattingen m.b.t. schuld (voorbeelditem: The event happened to me because of the sort of person I am). De bevindingen zijn gerepliceerd in verschillende onderzoeken. In een studie, waarbij vragenlijsten vlak na een confrontatie met geweld en zes maanden later werden afgenomen, bleek dat hoge PTCI scores significant correleren met de ontwikkeling van PTSS (Kleim, Ehlers & Glucksman, 2007). In een studie van Ehring, Ehlers en Glucksman (2008) werden overeenkomstige bevindingen gedaan bij slachtoffers van een motorongeluk. Cognitieve opvattingen lijken dus een betrouwbare risico factor voor de ontwikkeling van PTSS. De onderzoeken zijn tot nu toe altijd gedaan onder westerse populaties. Aangezien de trauma‘s van slachtoffers van conflictsituaties een andere aard hebben dan de meeste westerse trauma‘s is het interessant om te kijken of de correlatie van negatieve opvattingen met PTSS in deze bevolkingsgroep hetzelfde is. Op basis van die vergelijking kan worden vastgesteld of de aard van traumatisering van invloed is op de relatie tussen negatieve opvattingen over het trauma en de ontwikkeling van PTSS. Post Traumatische Stress Stoornis in Palestina Zoals al eerder aangegeven, zijn niet in alle conflictsituaties dezelfde percentages PTSS gevonden. Hieruit kan worden afgeleid dat de dynamiek van een conflict mogelijk van invloed is op de waarschijnlijkheid dat een individu PTSS ontwikkelt (de Jong et al., 2001). Zo is het voorstelbaar dat bijvoorbeeld de mate van geweld en vernieling tijdens een conflict van invloed zijn op het percentage PTSS onder de slachtoffers. Het level van intensiteit kan de mate van machteloosheid, een risicofactor voor de ontwikkeling van PTSS (Frazier, Steward en Mortensen, 2004), van een slachtoffer beïnvloeden. Een ander mechanisme dat de ontwikkeling van PTSS kan beïnvloeden is de mate waarin slachtoffers zich kunnen voorbereiden op de traumatische ervaring (Basoglu, et al., 1997). Deze mogelijkheid is per conflictgebied verschillend. In onderzoek naar de gevolgen van conflictsituaties worden gebruikelijk de verschillende ervaringen beschreven die 5
kenmerkend zijn voor de personen met PTSS in deze populatie, zoals ooggetuige zijn van moord (Quota & El Sarray, 2004) en marteling (de Jong et al, 2001) en die kenmerkend zijn voor de specifieke conflictsituatie. In Palestina is al meer dan 60 jaar een conflictsituatie aan de gang waarbij zich verschillende gebeurtenissen voorgedaan hebben die als traumatisch ervaren kunnen worden. Bij een meting in 2000 bleek bijvoorbeeld 42% van kinderen en adolescenten in Palestina de dood van een dichtbij familielid gezien te hebben en 35% een gevechtssituatie (Quota et al, 2000). Elbedour et al. (2007) vonden een percentage van 68.9% PTSS en 94.9% post traumatische angststoornissen onder adolescenten in de Gazastrook. Uit een onderzoek van Khamis (2008) bleek dat onder de populatie in Gaza een significant hoger percentage PTSS is dan onder de populatie in de westelijke Jordaan oever. Dit werd toegeschreven aan de hogere intensiteit van geweld en armoede in Gaza dan in de westelijke Jordaan oever. In een studie van Giacaman et al. (2005) bleek dat jongeren die in een vluchtelingenkamp wonen significant meer problemen hebben met hun mentale gezondheid dan jongeren die in dorpen wonen in de westelijke Jordaan oever. In het onderzoek van Khamis (2008) werden overeenkomstige verklaringen gegeven vluchtelingen hebben vergeleken met mensen buiten de vluchtelingenkampen een lagere SES en meer confrontaties met het conflict. Wat betreft de Palestijnse bevolking kan dus worden verondersteld dat PTSS samenhangt met zowel de mate waarin mensen worden geconfronteerd met de conflictsituatie als met de SES. Specifieke kenmerken van de onderzoekssample Specifiek aan de Palestijnse conflictsituatie is bovendien de langdurigheid. Het grootste deel van de Palestijnen is geboren tijdens het conflict en heeft dus nooit een periode van politieke vrede gekend. De conflictsituatie en daarbij behorende trauma‘s zijn daardoor niet een passage maar aan de orde van de dag voor Palestijnen. Hierdoor komt de term post traumatische stress stoornis in het gedrang: de trauma‘s in dit gebied zijn vaak naast episodes uit het verleden ook realistische toekomstscenario’s. Het blijft dus de vraag of mensen onder deze omstandigheden na een traumatische gebeurtenis dezelfde mate negatieve cognities ontwikkelen als westerse populaties. Dit dilemma wordt duidelijk als we kijken naar de negatieve cognities die met de PTCI worden gemeten. Het is mogelijk dat Palestijnse vluchtelingen enkele vragen zullen beantwoorden op basis van angsten die sterk verbonden zijn aan hun realiteit, en niet als pathologisch geïnterpreteerd moeten worden. Bijvoorbeeld de stelling “I have to be especially careful cause you never know what‘s going to happen next”. Hoe deze dynamiek tussen cognities, PTSS en realiteit eruit ziet is onduidelijk. In onderzoek van Quota et al. (2007) kwam naar voren dat er een significante correlatie is tussen weerbare attitudes en sterke cognitieve vaardigheden bij Palestijnse adolescenten in Gaza die blootgesteld waren aan militair geweld. Maar over post traumatische cognities zijn geen onderzoeken gedaan. De klinische interventies voor PTSS zijn beïnvloed door het beschreven cognitieve model van PTSS (Resick et al. 2002). Voor het toepassen van deze interventies is het dus belangrijk om te kijken of dit model opgaat voor de setting waarin de therapie wordt aangeboden. Door middel van dit onderzoek wordt de geldigheid van het model in de Palestijnse context getoetst. Zo wordt gecontroleerd of de klinische interventies voor PTSS ontwikkeld in een westerse setting te generaliseren zijn naar de Palestijnse. Dit onderzoek geeft inzicht in de interactie tussen PTSS en post traumatische cognities binnen de Palestijnse bevolking.
6
Hypotheses In dit onderzoek wordt gekeken naar de correlatie tussen post traumatische opvattingen en PTSS symptomen onder Palestijnse vluchtelingen. 1. De eerste hypothese is als volgt: er wordt verwacht dat er een significante correlatie is tussen PTSS symptomen en negatieve post traumatische opvattingen. 2. De tweede hypothese is dat deze correlatie lager is dan de eerder gevonden resultaten onder westerse populaties, zoals .67 in een meeting van Ehring et al., (2006). 3. De derde hypothese luidt dat er een positieve relatie aanwezig is tussen de intensiteit van en traumatische ervaringen negatieve post traumatische opvattingen.
7
Methode Proefpersonen Aan het onderzoek deden 87 proefpersonen mee. Tijdens het onderzoek zijn er twee proefpersonen uitgevallen die aangaven dat ze niet verder wilden deelnemen omdat ze de vragen te persoonlijk vonden. Verder hebben alle proefpersonen de vragenlijsten helemaal ingevuld. De data analyse werd dus uitgevoerd over 85 personen tussen de 18 en 52 (leeftijd: M = 30.32, SD = 9.9). Op basis van de vastgestelde cutoff score door Oruc et al. (2008) van 2.06 in de vragenlijst die PTSS symptomen meet (HTQ 4) voldeden 45 personen aan de criteria voor PTSS. Alle proefpersonen waren inwoners van de vluchtelingenkampen Balata, Askar en vluchtelingenkamp Jenin in de steden Nablus en Jenin, die zich bevinden in de westelijke Jordaan oever van Palestina. Van de 85 proefpersonen waren 44 vrouw (51%) en 53 gehuwd (62%). De proefpersonen kregen geen vergoeding voor deelname aan het onderzoek. De proefpersonen waren allen medewerkers van een kliniek, school of een van de verschillende culturele centra die in de vluchtelingenkampen gevestigd zijn. Ze werden via de voorzitters van deze instellingen benaderd en mochten onder werktijd vrijwillig meedoen. In een aantal gevallen gaven proefpersonen aan liever thuis de vragenlijsten in te vullen. Bij deze proefpersonen zijn de vragenlijsten ingevuld tijdens een huisbezoek van de onderzoeker. Materialen Post Traumatische Interpretaties Post Traumatic Cognitions Inventory (PTCI) (Foa, Ehlers, Clark, Tolin, en Orsillo, 1999) Deze vragenlijst meet gedachten en opvattingen over het zelf, de wereld en schuld in relatie tot meegemaakte trauma‘s. Uit onderzoek van Foa et al. (1999) bleek dat dit instrument voldoende valide en betrouwbaar is (b.v. Cronbach‘s alpha = .90) om haar meetpretentie waar te kunnen maken. Over de validiteit van het instrument in deze specifieke doelgroep is geen onderzoek gedaan. De vragenlijst bestaat uit drie subschalen waarbij stellingen gewaardeerd worden op een schaal van 1 tot 7, hierbij geldt 1 helemaal niet op mij van toepassing en 7 totaal op mij van toepassing. De totaal score van de complete vragenlijst kan liggen tussen 36 en 252. De eerste subschaal gaat over negatieve cognities over jezelf, met 24 items zoals I‘m a weak person. Op deze schaal is de totale minimale score 24 en de maximale score 168. De tweede subschaal bevat 7 negatieve cognities over de wereld met items als The world is a dangerous place en voor deze schaal is de totale minimale score 7 en de maximale van 49. De derde subschaal meet en schuldgevoel met 5 items zoals The event happened to me because of the sort of person I am en heeft een totaal scoreveld tussen de 5 en 35. Post Traumatische Stress Harvard Trauma Questionaire (HTQ) (Mollica et al. 1992) Deze vragenlijst meet de intensiteit van door de proefpersonen ervaren trauma's en PTSS symptomen. Uit een onderzoek van Shoeb et al. (2007) onder Irakese vluchtelingen in de Verenigde Staten blijken de betrouwbaarheid en de validiteit van de Arabische versie van de HTQ (Crohnbach's alpha .96 voor symptomen die aan het trauma verbonden zijn en .90 voor traumatische gebeurtenissen in het algemeen). De vragenlijst bestaat uit vier onderdelen. In het eerste onderdeel (HTQ1) wordt de 8
intensiteit van trauma ervaringen gemeten in 17 vragen. Er wordt hier gevraagd of er sprake is geweest van gevangenschap, marteling en hersenspoeling. Hierin moet op een schaal van 1 tot 4 worden aangegeven in hoeverre de gebeurtenissen hebben plaatsgevonden. Op deze schaal is 1 nooit van gehoord, 2 van gehoord, 3 gezien en 4 meegemaakt. De totale maximale score bedraagt 68 en de minimale score 17. De gemiddelde score wordt berekend door de totale score door 17 te delen. Met de totale score werd de factor traumatische events vertegenwoordigd in de analyse. Het tweede onderdeel (HTQ2) is een open vraag waarin de respondent de meest traumatische ervaring dient te beschrijven. In het derde onderdeel (HTQ3) wordt gevraagd of de respondent lichamelijk beschadigd is tijdens de traumatische ervaringen, zoals near drowning of suffication. Deze drie vragen kunnen worden ingevuld met ja of nee, waarbij ook moet worden aangegeven hoe lang de schade geduurd heeft en of de respondent het bewustzijn verloren was. Omdat deze onderdelen niet meegenomen zijn in de analyse wordt er verder niet op ingegaan. Het vierde onderdeel (HTQ4) bestaat uit bestaat uit 30 stellingen die gewaardeerd moeten worden op een schaal van 1 tot 4. Hierbij geldt 1 = helemaal op mij van toepassing, 2 = redelijk op mij van toepassing, 3 = een beetje op mij van toepassing en 4 = absoluut niet op mij van toepassing. Dit onderdeel draait om klachten die de respondent heeft na de traumatische ervaringen. Er wordt hier bijvoorbeeld gevraagd naar recurrent nightmares. De totale maximale score bedraagt 120 en de minimale score 30, Een gemiddelde score wordt verkregen door deze totale score door 30 te delen. Op basis van de vastgestelde gemiddelde cutoff score van 2.06 (Oruc et al. 2008) werd uiteindelijk het percentage PTSS in de populatie aan de hand van de HTQ schaal 4 scores berekend. Met de totale score op de HTQ 4 werd de factor PTSS symptomen vertegenwoordigd in de analyse. Procedure De proefpersonen kregen eerst een informatie brochure over het onderzoek te lezen. Daarna kregen ze een informed consent om te ondertekenen, waarop ze hun e-mailadres konden invullen om een narepportage over het onderzoek te krijgen. Ook werd ze op dit moment nog een keer mede gedeeld dat ze ieder moment het onderzoek konden beëindigen. Vervolgens werden eerst de HTQ en daarna de PTCI vragenlijst bij alle proefpersonen afgenomen. Van de HTQ zijn de onderdelen 2 en 3 zijn wel afgenomen maar niet meegenomen in de analyse. Nadat de data geanalyseerd was kregen de proefpersonen die hun mailadres hadden opgegeven een bericht met een kort overzicht van de resultaten.
9
Analyse Met een one way ANOVA werd gemeten of proefpersonen op basis van burgerlijke staat en sexe, significant van elkaar verschilden in hun scores op de PTCI. Met een Pearson correlation werd getoetst of er een significante correlatie is tussen leeftijd en score‘s op de HTQ1, HTQ4 en de PTCI. De hypotheses werden getoetst met een Pearson correlation. De Pearson correlatie werd gemeten tussen (1) negatieve opvattingen over het trauma (gemeten met de PTCI), (2) intensiteit van trauma ervaring (gemeten met HTQ1) en (3) de ernst van de PTSS klachten (gemeten met HTQ4). Er werd binnen deze analyse ook gekeken of de correlaties per subschaal van de PTCI verschillen. De eerste hypothese werd ook met een t-toets getoetst. Er werd gekeken of er een significant verschil is in scores op de PTCI tussen proefpersonen die op basis van hun HTQ4 score in aanmerking komen voor diagnose voor PTSS.
10
Resultaten Algemeen Om te kijken of de resultaten beïnvloed konden zijn door demografische gegevens werden aantal toetsen uitgevoerd. Uit een one way ANOVA bleek dat er geen significante relatie bestond tussen sexe (51% vrouw), burgerlijke staat (62% gehuwd) en scores op de PTCI, de HTQ1 en de HTQ4, zie tabel 1. Deze factoren hadden dus geen invloed op de relatie tussen de HTQ en de PTCI. Het effect van leeftijd werd gemeten met een Pearson‘s correlatie. Ook hiervoor werden geen significante correlaties gevonden met HTQ1, HTQ4 en de PTCI, zie tabel 1. Leeftijd had dus geen invloed op de relatie tussen de HTQ en de PTCI. De resultaten in dit onderzoek zijn dus niet vertekent door de getoetste demografische gegevens. Tabel 1. Invloed burgerlijke staat, sexe en leeftijd op PTCI en HTQ.
sexe
burg. staat
leeftijd
HTQ1
t (85)=1.992, p=.162
t (85) =2.937, p=.090
r=.38, p=.732
HTQ4
t (85) =1.520, p=.221
t (85) =.079, p=.779
r=.94, p=394
PTCI
t (85) =1.093, p=.299
t (85) =.008, p=929
r=.066, p=.546
N= 85, ** = p<.001 (2-zijdig).
Door middel van Pearson correlatie analyse is de samenhang tussen de scores op de HTQ schalen 1 en 4 en scores op de PTCI gemeten. Eerste hypothese De eerste hypothese, een significante correlatie tussen de PTSS symptomen gemeten met de HTQ 4 en negatieve cognities gemeten met de PTCI, werd deels bevestigd. Deze correlatie was namelijk significant voor de HTQ 4 met de totaal score van de PTCI en met de PTCI subschalen schuldgevoel en negatieve cognities over jezelf. De correlatie tussen de HTQ 4 en de subschaal negatieve cognities over de wereld was niet significant en enkel op dit onderdeel van de analyse werd niet voldaan aan de eerste hypothese, zie tabel 2. Vervolgens kwamen vergelijkbare resultaten naar voren uit een t-toets. Er was een significant onderscheid in totale PTCI scores tussen mensen die in aanmerking zouden komen voor PTSS en mensen die niet in aanmerking zouden komen op basis van de HTQ4 uitslag. De groep met een gemiddelde score op de HTQ4 boven 2.06, de cutoff score voor de groep met PTSS (Oruc et al. 2008), scoorde significant hoger dan de groep die onder deze cutoff score viel. Deze bevinding gold ook voor de PTCI subschalen zelf en schuld maar niet voor de subschaal wereld, zie tabel 3.
11
Tweede hypothese Uit deze analyse kan tevens de tweede hypothese weerlegd worden weerlegd, zie tabel 2. De tweede hypothese luidde namelijk dat er een lagere correlatie zou zijn tussen de PTSS symptomen, in deze studie gemeten met de HTQ 4, en negatieve cognities gemeten met de PTCI in dit onderzoek dan in onderzoek onder westerse populaties, zoals de eerder beschreven correlatie van .67 in een meeting van Ehring et al. (2006). Derde hypothese De derde hypothese, een significante samenhang tussen intensiteit van trauma ervaring, gemeten met de HTQ1, en negatieve cognities, gemeten met de PTCI, werd met dezelfde analyse getoetst en deels bevestigd. De samenhang was significant tussen de HTQ 1 en de totaal score van de PTCI. Ook was ze significant voor de HTQ1 met de PTCI subschalen negatieve cognities over jezelf en de wereld. Ze was niet significant, en week af van de derde hypothese, voor de correlatie tussen HTQ 1 en negatieve cognities over de wereld. Hiermee de derde hypothese deels bevestigd, zie tabel 2. Tabel 2. Samenhang score‘s HTQ en PTCI. HTQ 1
HTQ4
PTCI totaal
PTCI- zelf
PTCI-wereld
PTCI-schuld
HTQ1
-
.372**
.308**
.268**
.664**
.166
HTQ4
-
-
.748**
.596**
.138
.404**
-
-
.358**
-.017
-.135
-
-
.463**
.498**
-
-
-
.228**
-
-
-
-
PTCItotaal
-
PTCI-zelf
-
PTCI-wereld
-
-
-
-
PTCI-schuld
N=85; **= p<.001 (2-zijdig).
Tabel 3. Verschillen in PTCI tussen mensen die wel ten opzichte van mensen die niet in aanmerking zouden komen voor een PTSS diagnose (Oruc et al. 2008). PTCI totaal
PTCI zelf
PTCI wereld
PTCI schuld
PTSS (N = 45)
Mean= 152, SD= 39.58
Mean= 44.22, SD=4.43
Mean= 15.98, SD=3.09
Mean= 11.51, SD= 1.92
geen PTSS (N=40)
Mean = 102.17,SD =27.87
Mean=50.25, SD=4.12
Mean=16.9, SD=2.09
Mean= 12.9, SD=1.9
PTSS tov geen PTSS
t (83)= 6.631**
t (83)= -3.335**
t (83)= -1.588
t (83)= -3.335**
N= 85, **= p<.001 (2-zijdig).
12
Discussie Er bleek een significante samenhang tussen PTSS symptomen en cognities aanwezig, zoals in de eerste hypothese werd verondersteld. Er bleek geen invloed van leeftijd, burgerlijke staat en sexe op deze samenhang. Opmerkelijk is verder dat de samenhang niet voor alle cognities opging, tussen PTSS symptomen en cognities over zelf en schuld bestond er een aannemelijke samenhang. Deze was niet aannemelijk voor de relatie tussen PTSS en cognities over de wereld. Ook kwam er een significant verschil naar voren op de schalen die schuld en zelfbeeld meten, tussen mensen die wel en niet in aanmerking zouden komen voor een PTSS diagnose op basis van hun HTQ score. Dit verschil ging niet op voor de schaal wereld. Er moet hierbij niet uit het oog verloren worden dat een vragenlijst geen ideale screener is voor PTSS. De bevindingen stemmen echter wel overeen met de gevonden samenhangen, en bevestigen de eerste hypothese dus gedeeltelijk. De sterkte van de correlatie is in tegenstelling tot de verwachtingen hoger dan in eerder onderzoek. Hiermee wordt de tweede hypothese weerlegd. Verder bleek bij een toetsing van de derde hypothese dat er een significante samenhang tussen intensiteit van traumatische ervaringen en negatieve cognities bestaat. Voor deze samenhang bestond bovendien geen invloed van sexe, leftijd en burgerlijke staat. Bij een analyse op subschaalniveau bleek dat de samenhang tussen intensiteit van traumatische ervaringen en negatieve cognities alleen opging voor de schalen over het zelf en de wereld maar niet over de schaal die schuldgevoel toetste. Hiermee is de derde hypothese deels bevestigd, aangezien deze uitging van een samenhang op alle PTCI schalen. Aan de hand van deze drie hypotheses toont het onderzoek dat ook in een niet Westerse cultuur waar trauma‘s behalve post ook present en expected zijn, er sprake is van een samenhang tussen traumasymptomen, trauma ervaringen en negatieve cognities. Bovendien bleek het niveau van de samenhang niet onder te doen aan die in een Westerse context gevonden wordt. Hoewel ze niet voor elke subschaal aanwezig was, bleek de door Ehlers en Clark (2000) genoemde samenhang tussen de ontwikkeling van PTSS en negatieve post traumatische cognities in grote lijnen op te gaan voor de gemeten populatie. Op basis van deze bevindingen kan worden aangenomen dat de dynamiek tussen trauma en post traumatische cognities onder Palestijnse vluchtelingen vergelijkbaar is met die in de onderzochte westerse populaties. Met dit inzicht wordt de gebruikswaarde gerechtvaardigd van klinische interventies die zich richten op deze post traumatische cognities, voor Palestijnse vluchtelingen. Er moet wel rekening gehouden worden met de mogelijkheid dat de klinische interventies, zoals ze bijvoorbeeld in de vorm van cognitieve therapie bestaan, op bepaalde aspecten een aanpassing vereisen aan de Palestijnse cultuur. Helemaal aangezien de samenhang binnen deze context op twee punten afwijkt van eerder onderzoek onder een Westerse populatie. De exacte gebruikswaarde van Westerse therapieën in Palestijnse context kan dus niet uit dit onderzoek worden afgeleid. Wel opperen de bevindingen de mogelijkheid dat de samenhang tussen trauma intensiteit en symptomen met negatieve post traumatische cognities een transcontextueel karakter heeft. Deze aanname is interessant omdat zij de mogelijkheid van transcontextuele bruikbaarheid van cognitieve therapie suggereren. De gevonden samenhang wijkt, zoals eerder opgemerkt, op twee punten af van de bevindingen van Ehlers en Clark (2000), namelijk voor de afwezige samenhang tussen 1. intensiteit van traumatische ervaringen en schuldgevoel en 2. PTSS symptomen en negatieve cognities over
13
de wereld. De afwijkende samenhang voor schuldgevoel met intensiteit van trauma ervaringen is te verklaren door de veelvoorkomendheid van traumatische ervaringen in de sample. Het ervaren van een trauma is niet uitzonderlijk in de gemeten populatie, waardoor de tendentie dit aan jezelf te wijten verkleind kan worden. Een andere verklaring zou kunnen zijn dat veel van de trauma‘s zijn veroorzaakt door een als vijand beschouwde externe factor, hun politieke tegenstander. Hierdoor is schuld eenvoudig te externaliseren. De afwezige samenhang tussen PTSS symptomen en negatieve cognities over de wereld is ook een mogelijk het resultaat van hoeveelheid traumatische gebeurtenissen die plaatsvinden in de onderzoekspopulatie. Deelnemers van het onderzoek leven in een context waar veel traumatische gebeurtenissen plaatsvinden. Daar zijn negatieve cognities over de wereld niet echt pathologisch of afwijkend, maar eerder reëel en daarom niet specifiek voor mensen die na een trauma last hebben van PTSS verschijnselen. Deze cognities zijn in de gemeten context dus misschien eerder veroorzaakt door een juiste inschatting van werkelijk geweld dan negatieve interpretaties van een leefomgeving. Ze zijn dus niet in verhoogde mate aanwezig bij mensen die sterk aangetast zijn door traumatische gebeurtenissen ten opzichte van mensen die dit in mindere mate zijn. Deze aanname wordt onderbouwd door de wel aanwezige samenhang tussen trauma ervaring met negatieve cognities over de wereld. De hoeveelheid trauma symptomen hangt niet samen met negatieve cognities over de wereld, en intensiteit van traumatische ervaringen wel. De bevinding dat er enkel op deze subschaal geen aannemelijk verschil is voor mensen die op basis van de HTQ wel ten opzichte van geen PTSS diagnose zouden krijgen (Oruc et al. 2008), ondersteunt deze aanname. De onderzoeker kreeg de indruk dat participanten gemotiveerd waren om ook hun politieke standpunten door te laten klinken in hun antwoorden op de HTQ en de PTCI. De participanten hadden een sterk besef van hun vijand. Deze is namelijk de aggressor van het door hun ervaren geweld. Hierdoor kan er een mogelijke neiging bestaan om de vragenlijsten te gebruiken om de vijand onderuit te halen. Zo zouden bijvoorbeeld responsen op de vragenlijst die intensiteit van traumatische ervaringen meet overdreven kunnen worden om de bewijslast tegen het Israëlische leger te verhogen. Een ander voorbeeld is dat de antwoorden op de schuldgevoel schaal lager dan werkelijk weergegeven kunnen zijn, om duidelijk te maken dat niet de Palestina maar hun Israëlische vijand de agressor is. Als dit gebeurd is zouden de scores en mogelijk zelfs correlaties hoger uitgevallen kunnen zijn dan werkelijk het geval is, waardoor de analyses niet geheel betrouwbaar zijn. Deze indruk ontstond door gesprekken die vooraf gingen aan het invullen van de vragenlijsten. Er werden veel opmerkingen gemaakt als “nu kan ik jullie laten zien hoe slecht Israel is” of “dit mijn stem tegen onze onderdrukker, als ik opschrijf hoe slecht hij is kunnen jullie misschien eindelijk terugvechten”. Het is duidelijk dat deze indruk niet te valideren is vanuit de verzamelde data. Het is echter een aanbeveling hier bij een volgend onderzoek van te voren over na te denken. Door in de informatie die voor het onderzoek gegeven wordt te benadrukken wat het doel van het onderzoek is, zouden deelnemers bewust kunnen raken van de zinloosheid om het onderzoek als politiek middel te gebruiken. Een andere mogelijkheid is het toevoegen van een vragenlijst die deze eventuele neiging zou kunnen meten. Een gemiste kans in dit uitgevoerde onderzoek is het beperkte aantal afgenomen vragenlijsten. Het is mogelijk dat sommige cognities een effect op de ontwikkeling van PTSS symptomen hebben die niet zijn gemeten. Met name cognities die specifiek zijn voor de onderzochte participanten zouden in mogelijk volgend onderzoek gemeten kunnen worden. Hierbij worden bijvoorbeeld cognities van een vijand, wraak of onrecht bedoeld. Zo kwam uit een onderzoek van Lopes Cardozo, Kaiser, Gotway en Agani (2003) naar voren dat er een positieve relatie is tussen PTSS en wraakgevoelens onder mensen in een postconflict situatie. Het opnemen 14
van materialen die zulke cognities meten kan zorgen dat er meer wetenschap komt over PTSS in conflictgebieden waar sprake is van een duidelijk definieerbare externe aggressor en collectief geweld. Ook was het onderzoek krachtiger geweest als er gecontroleerd was op denkbare factoren die een cofounding influence, of zelfs dominante factor waren voor het ontwikkelen van zowel negatieve cognitieve interpretaties als PTSS symptomen. Bijvoorbeeld dat de ontwikkeling van PTSS symptomen (Neria et al., 2010) en negatieve cognitieve interpretaties beide afhankelijk blijkt van ervaren sociale steun. Om dit te toetsen zal in een nieuw onderzoek een vragenlijst over sociale steun afgenomen kunnen worden zodat dit als covariaat kan worden getoetst. Concluderend kan gesteld worden dat de relatie tussen negatieve cognities en PTSS symptomen in Palestina overeenkomt met gevonden resultaten in onderzoek in westerse contex. Er zijn echter wel interessante verschillen in de precieze dynamiek van deze samenhang te vinden. De plek waar de relatie gemeten wordt is dus bepalend voor de vorm van de relatie. Hieruit kan worden afgeleid dat resultaten die in onderzoek verkregen zijn niet zonder slag of stoot naar een andere culturele setting te generaliseren zijn. Het is belangrijk om hier rekening mee te houden. Dit geldt met name voor de ontwikkeling en uitvoering van interventies voor Palestijnse slachtoffers die gestoeld zijn op resultaten verkregen in een westerse context. Op basis van de resultaten in dit onderzoek is het belangrijk te beseffen dat PTSS symptomen en negatieve cognities ook samenhangen in een gebied waar mensen naast het bijkomen van eerdere trauma’s kunnen rekenen op nieuwe. Ondanks de mogelijkheid zich voor te bereiden op traumatische gebeurtenissen (Basoglu et al., 1997) blijven mensen in deze context dus kwetstbaar voor de invloed van traumatische episodes.
15
Literatuur Abdeen, Z., Qasrawi, R., Nabil, S. en Shaheen, M. (2008) Psychological reactions to Israeli occupation: Findings from the national study of school-based screening in Palestine, International Journal of Behavioral Development, 32, 290-297. Basoglu, M., Mineka, S., Paker, M., Aker, T. Livanou, M. & Gok, S. (1997), Psychological preparedness for trauma as a protective factor in survivors of torture, Psychological Medicine, 27, 1421-1433. Ehlers, A. & Clark, D. M (2000), A cognitive model of post traumatic stress disorder, Behaviour Research and Therapy, 38, 319-345. Ehring, T., Ehlers, A. en Glucksman, E., (2008). Do cognitive models help in predicting the severity of posttraumatic stress disorder, phobia and depression after motor vehicle accidents? A prospective longitudinal study. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76, 219-230. Ehring, T., Ehlers, A., & Glucksman, E. (2006). Contribution of cognitive factors to the prediction of post-traumatic stress disorder, phobia and depression after motor vehicle accidents. Behaviour Research and Therapy, 44, 1699-1716. Elbedour, S., Onwuegbuzie, A. J., Ghannam, J., Whitcome, J. A., en Abu Hein, F. M. (2007) Post-traumatic stress disorder, depression, and anxiety among Gaza Strip adolescents in the wake of the second Uprising (Intifada), Child Abuse & Neglect, 31, 719-729. Epstein, S. (1991) Impulse control and self-destructive behavior. In L.P. Lipsitt & L.L. Mitick (eds.), Self-regulatory behavior and risk-taking Causes and consequences (pp. 273-284) Norwood, NJ: Ablex. Foa, E., Ehlers, A., Clark, Tolin, D., & Orsillo, D. (1999). The Post-Traumatic Cognitions Inventory: Development and validation, Psychological Assessment, 11, 303-314. Foa, E. B. (1997). Psychological processes related to recovery from a trauma and an effective treatment for PTSD. In R. Yehuda & A. McFarlane (Eds.), Psychobiology of post-traumatic stress disorder 410–424. New York: New York Academy of Science. Foa, E.B. en Kozak, M.J. (1986) Emotional processing of fear: Exposure to corrective information. Psychological Bulletin, 99, 20-35. Foa, E.B. & Riggs, D.S. (1993), Post-traumatic stress disorder in rape victims. In J. Oldham, M.B. Riba & A. Tasman (Eds.) Review of psychiatry, 12, 273-303 Washington: American Psychiatric Press. Foa, E.B. & Rothbaum, B.O. (1989) Behavioral/cognitive conceptualizations of post-traumatic stress disorder, Behavior Therapy, 20, 155-176. Frazier, P., Steward, J. en Mortensen, H. (2004) Perceived Control and Adjustment to Trauma: A Comparison Across Events, Journal of Social and Clinical Psychology, 3, 303-324.
16
Janoff-Bulman, R. (1989). Assumptive worlds and the stress of traumatic events: Applications of the schema construct. Social Cognition, 7, 113–136. de Jong, I., Komproe, J., Ommeren, M., El Masri, M., Mesfin, A., Khaled, N., van de Put, W., & Somasundaram, D. (2001). Lifetime events and posttraumatic stress disorder in 4 postconflict settings. Journal of the American Medical Association, 286, 555-562. Kleim, B., Ehlers, A., & Glucksman, E. (2007). Prediction of chronic posttraumatic stress disorder after assaul, Psychological Medicine, 37, 1457-1468. Khamis, V., (2008). Post-traumatic stress disorder among the injured of the intifada, Journal of Traumatic Stress, 4, 555 – 559. Lopes Cardozo B., Kaiser R., Gotway C. A. en Agani F. (2003) Mental Health, Social Functioning, and Feelings of Hatred and Revenge of Kosovar Albanians One Year After the War in Kosovo Journal of Traumatic Stress, 16, 351–360 Mollica R.F., Caspi-Yavin Y., Bollini P., Truong T., Tor S. en Lavelle J. (1992) The Harvard Trauma Questionaire. Journal of Nervous and Mental Disorders, 180, 111-116. Mollica R. F., McInnes, K., Sarajlic´, N., Lavelle, J., Sarajlic, I. en Massagli, M.P. (1999) Disability Associated With Psychiatric Comorbidity and Health Status in Bosnian Refugees Living in Croatia, Journal of the American Medical Association. 282, 433-439. Neria, Y. Besser, A., Kiper, D. en Westphal, M. (2010) A longitudinal study of posttraumatic stress disorder, depression, and generelized anxiety disorder in Israeli civilians exposed to war trauma, Journal of Traumatic Stress, 3, 322-330. Oruc, L., Kapetanovicb, A., Pojskicc, N., Mileyb, K., Forstbauerb, S.,Mollicab, R. F. en Henderson,D.C., (2008) screening for PTSD and depression in Bosnia and Herzegovina: validating the Harvard Trauma Questionnaire and the Hopkins Symptom Checklist, International Journal of Culture and Mental Health, 2, 105-116. Ozer, E. J., Best, S. R., Lipsey, T. L., en Weiss, D. S. (2003). Predictors of posttraumatic stress disorder and symptoms in adults: A meta-analysis. Psychological Bulletin, 129, 52-73. Resick, P.A., Nishith, P., Weaver, T.L., Astin, M.C. en Feuer, C.A. (2002) A comparison of cognitive-processing therapy with prolonged exposure and a waiting condition for the treatment of chronic posttraumatic stress disorder in female rape victims Journal of consulting and clinical psychology,vol. 70, 867-879. Resick, P. A., & Schnicke, M. K. (1993). Cognitive processing therapy for rape victims: A treatment manual. Newbury Park, CA: Sage. Summerfield D. (2000) War and mental health: a brief overview. British Medical Journal, 321, 232–235. Quota, S., El Sarray , El-Masri, M. An Epidemiological Study in the Prevalence of Stress Related Psychiatric Disorders among Palestinians in the Gaza Strip, Opgehaald 17 juli 2010 van http://www.gcmhp.net/NewResearch/Epidemiological.html. 17
Quota, S., El Sarray, E. (2004), Prevalence of PTSD among children in Gaza Strip, ArabPsynet Journal, 2, 8–13. Quota, S. Punamaki, R.L., Montgomery, E., El Sarray, E. (2007), Predictors of psychological distress and positive resources among Palestinian adolescents: Trauma, Child and Mother characteristics, Child Abuse and Neglect, 31, 699-717.
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
