VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Obor všeobecná sestra
BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
2014
Sandra Kopčáková
VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií
Fantómova bolest, komplikace po amputacích Bakalářské práce
Autor: Sandra Kopčáková Vedoucí práce: Mgr. Lenka Mitasová Jihlava 2014
Mé velké díky patří především Mgr. Lence Mitasové, za ochotné poskytování užitečných rad a informací, odborné vedení, individuální přístup, trpělivost a čas, který mi při tvorbě bakalářské práce věnovala. Také bych chtěla poděkovat nemocnicím, ve kterých jsem prováděla výzkumné šetření a respondentům, kteří se jej účastnili, za jejich ochotu a spolupráci.
Anotace Bakalářské práce je zaměřena na pacienty, kteří trpí fantómovou bolestí po prodělané amputaci. Práce je rozdělena na dvě části, a to část teoretickou a část praktickou. V teoretické části charakterizuji amputace a bolest, dále popisuji vývoj fantomovy bolesti, první zmínky o tomto syndromu, příznaky a příčiny této bolesti. V praktické části práce jsou zaznamenány výsledky mého výzkumu. Pomocí dotazníků jsem porovnávala rozsah rozvoje fantomovy bolesti u respondentů s traumatickou amputací a u respondentů s plánovanou amputací. Dále jsem zjišťovala, kolik respondentů trpí Fantómovou bolestí a jak tato bolest ovlivnila kvalitu jejich života. Klíčová slova: fantómova bolest, amputace, bolest
Annotation Bachelor's thesis focuses on patients who suffer from phantom pain following an amputation. The work is divided into two parts, a theoretical part and a practical part. The theoretical part describes the amputations, pain and describes the development of phantom pain, the first mention of this syndrome, the symptoms and causes of this pain. In the practical part of the study reported the results of my research. Using questionnaires I compared the extent of the development of phantom pain among respondents with traumatic amputations and respondents with a planned amputation. I also examined how many of the respondents suffer from phantom pain and how this pain affected their quality of life. Keywords: Phantom pain, amputation, pain
Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracoval/a jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušil/a autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též „AZ“). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byl/a jsem seznámen/a s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména § 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že s o u h l a s í m s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědom/a toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne ...................................................... Podpis
Obsah ÚVOD.................................................................................................................... 3
1. 1.1
Cíl výzkumu ...................................................................................................5
1.2
Hypotézy ........................................................................................................5 TEORETICKÁ ČÁST ........................................................................................... 6
2. 2.1
Amputace .......................................................................................................6
2.1.1
Indikace amputací ................................................................................... 6
2.1.2
Prevence ..................................................................................................7
2.1.3
Rozdělení amputací................................................................................. 8
2.1.4
Komplikace ............................................................................................. 9
2.2
Bolest............................................................................................................ 10
2.2.1
Historie .........................................................................................................11
2.2.2
Charakteristika bolesti ..........................................................................11
2.2.3
Metody měření bolesti ..........................................................................13
2.3
Anatomie ......................................................................................................13
2.3.1 2.4
Fyziologie bolesti .................................................................................. 13 Fantomova bolest ......................................................................................... 15
2.4.1
Fantómové pocity ................................................................................. 16
2.4.2
Bolestivé pocity .................................................................................... 17
2.4.3
Bolest pahýlová..................................................................................... 18
2.4.4
Výskyt a příčiny vzniku ........................................................................18
2.4.5
Terapie ..................................................................................................19
2.5 3.
Ošetřovatelská péče sestry ...........................................................................22 PRAKTICKÁ ČÁST ........................................................................................... 24
3.1
Metodika výzkumné práce ...........................................................................24
3.2
Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí ..................... 24
3.3
Průběh výzkumu........................................................................................... 24
3.4
Zpracování získaných dat ............................................................................. 25
3.5
Výsledky výzkumu....................................................................................... 25
3.6
Diskuze.........................................................................................................45
4.
ZÁVĚR ................................................................................................................ 48
Seznam použité literatury ........................................................................................... 50 Internetové zdroje .......................................................................................................52 Seznam grafů .............................................................................................................. 53 Seznam příloh ............................................................................................................. 54
1.
ÚVOD
Téma bakalářské práce je zaměřeno na bolest, která vzniká po amputacích. Důvodem, proč jsem si to téma vybrala, bylo dozvědět se více informací o tomto syndromu. Myslím si, že fantómova bolest patří mezi skupinu syndromů, o kterých není dost informací, jak pro širokou veřejnost, tak i pro zdravotnický personál. Samotná představa bolesti je pro člověka stresovým zážitkem. Bolest je nepříjemným pocitem a v okamžiku kdy nastane, nás začne omezovat v běžných každodenních činnostech. Bolest každého z nás je individuální, a to jak místem, intenzitou, trváním, tak i pohledem na příčinu vzniku. Někteří ji snášejí lépe, jiní zase myslí, že je to jejich „poslední hodinka“. Někdy nedokážeme tento nepříjemný pocit řádně charakterizovat. Jedná se o bolest tupou, bodavou nebo palčivou? Bolest má mnoho definicí, k nejznámějším z nich patří definice podle Světové zdravotnické organizace (WHO). Zásah bolesti do života mění kvalitu našeho života. V dnešní době se bolesti dostává z hlediska léčby větší pozornosti, než tomu bylo v předchozích letech. Bolest se vyskytuje v různých formách a je označována různými názvy, například Fantomova bolest, což bude hlavní složkou mé bakalářské práce. Fantom neboli přelud je slovo znamenající, že vnímaná situace nebo věc nemá hmotný základ. Medicína vysvětluje slovo fantom pro pociťování neexistující části těla. Říká, že tyto části těla jsou zakódovány v našem mozku, a proto je handicapovaný pociťuje, jako by nebyly nikdy odděleny. Bakalářská práce se skládá ze dvou hlavních částí. Z části teoretické a části praktické. V teoretické části se zmíním o amputacích, příčinách jejich vzniku, prevenci, o rozdělení amputací, možných komplikacích. Dále vysvětlím, jak byla bolest chápána v historii a co je to bolest, dělení bolesti a poukáži i na některé techniky měření bolesti. Hlavní částí teorie je fantómova bolest, kde se snažím objasnit různé oddíly tohoto syndromu, jakými jsou přiblížení definice pojmu fantómova bolest, místa vzniku fantomové bolesti, terapie a přínos zdravotní sestry v oblasti ošetřování. Praktická část bude obsahovat zhodnocení výzkumu, který jsem prováděla v nemocnicích, organizacích, rehabilitačních ústavech u handicapovaných amputací ve Středočeském kraji. Zde jsem zkoumala skupiny lidí, kteří ve svém životě prodělali amputaci. Dotazovala jsem se jedné skupiny respondentů, kterými byli pacienti s prodělanou amputací za normálních podmínek, převažovali respondenti s onemocněním 3
diabetes. Druhou skupinou byly pacienti, kteří amputaci neočekávali, většinou šlo o jedince v mladém věku po prodělaných haváriích nebo pracovních úrazech. Mezi těmito dvěma skupinami respondentů jsem porovnávala, u které se vyvinula bolest spíše a zda v neexistující končetině pociťovali pocity intenzivněji.
4
1.1
Cíl výzkumu
Zjistit kolik klientů/ pacientů trpí fantómovou bolestí ve Středočeském kraji. Zjistit jak fantómova bolest ovlivnila kvalitu života klienta/ pacienta trpícího fantómovou bolestí. Zjistit zda se u klienta/ pacienta s traumatickou amputací vyvine fantómova bolest hůře nebo spíše než u klienta/ pacienta s plánovanou amputací.
1.2
Hypotézy
Předpokládám, že více jak 50 % klientů/ pacientů bude handicapováno fantómovou bolestí po amputaci končetin. Domnívám se, že zjistím, že více jak 50 % snáší fantomovu bolest, jako překážku. Domnívám se, že zjistím, alespoň u 25 % klientů / pacientů, po traumatické amputaci, horší vývoj bolesti než u klientů / pacientů při plánovaných amputací.
5
2.
TEORETICKÁ ČÁST
2.1
Amputace
„Amputace znamená snesení nemocné či poškozené končetiny s přerušením kosti. K tomuto zákroku se připisuje jako k poslední možnosti záchrany života klienta.“ (Slezáková, 2007, str. 105) Praktický slovník medicíny uvádí definici amputace podobně jako Slezáková, že se jedná o odnětí části těla, například prsu, končetin a jiných částí těla. Dále pojednává o provedení výkonu a to v případě, že hrozí nákaza celého organismu, například plynatou snětí nebo metastázemi nádoru a o náhradě odstraněné končetiny protézou. (Vokurka, Hugo, 2004) Abychom mohly porozumět textu s problematikou amputací, musíme si vysvětlit slovo exartikulace, které se bude hojně v textu vyskytovat. Exartikulace tedy znamená odstranění končetiny ve výši kloubu. Praktický slovník medicíny charakterizuje exartikulaci v podobě odnětí končetiny v kloubu na rozdíl, jak tomu bývá u amputací, kde je přeťata samotná kost. (Vokurka, Hugo, 2004)
2.1.1 Indikace amputací Velmi častými příčinami vedoucími k amputaci jsou špatná prokrvení končetin až úplná ztráta krevního oběhu v končetině (např. ischemická choroba dolních končetin). Tyto choroby vedou k poruchám hojení, rozvoji defektů a následné infekci postižené končetiny (gangréně). Dalšími příčinami mohou být těžká poranění končetin, deformity končetin a nádorová onemocnění (osteosarkomy). (Sosna, Vavřík, Krbec, Pokorný a kolektiv 2001, Slezáková a kolektiv 2007) Traumatické amputace: Příčina traumatické amputace je dána devastujícími poraněními, kde není možná náprava jednotlivých struktur, jakou je například plynatá sněť nebo rozdrcení končetiny. Dnes se vyvinuly možnosti mikrochirurgie a cévní chirurgie, a proto již tato příčina není tak častá jako dříve. (Sosna, Vavřík, Krbec, Pokorný a kolektiv, 2001)
6
Nekrózy: Mohou být způsobené fyzikálními vlivy, jakými jsou popáleniny, úrazy elektrickým proudem nebo omrzliny. Při této příčině je zapotřebí rozhodnout o výšce amputace na základě velikosti a rozsahu nekrózy. (Slezáková a kolektiv, 2007) Choroby končetinových cév: Častý výskyt je u pacientů s diabetem v podobě diabetické angiopatie, která je charakteristická vysokou mortalitou a rizikem reamputace téže končetiny. Diabetická angiopatie přechází v diabetickou gangrénu s infekcí, akutní nebo chronickou arteriální insuficienci. U této incidence se při snášení poškozené končetiny nechává co nejdelší pahýl pro zachování pacientovi pohyblivost. (Sosna, Vavřík, Krbec, Pokorný a kolektiv, 2001) Ke skupině nejčastěji handicapovaných patří pacienti s diabetem, s vysokým tlakem, poruchou metabolismu tuků a kuřáci.
2.1.2 Prevence Prevenci amputací rozdělujeme do tří kategorií, na primární, sekundární a terciální. Primární prevence se zabývá nemocemi, které mají za následek amputaci. Důležitá prevence je především u pacientů s cévními onemocněními nebo u pacientů s diabetem. Do prevence patří především preventivní lékařská péče, u diabetiků kontrola hladiny cukru v krvi. Je důležité, aby tato skupina nemocných řádně pečovala o ochranu a hydrataci kůže, řádnou hygienu končetin, vyhýbání se přítomnosti vlhka (pocení, málo osušený pahýl po koupeli atd.), vyhýbání se negativním vlivům, jako je chůze bez ponožek, chůze v nekvalitní obuvi. (Kubeš, 2005) Sekundární prevence je zaměřena na pacienta. Pacient se připravuje k oprotézování pahýlu, pravidelně cvičí fyzickou kondici a koordinaci, učí se důkladně pečovat o pahýl a ránu. V této prevenci se může používat komprehensivní rehabilitace, díky níž se urychlí proces oprotézování. (Kubeš, 2005) Terciální prevence se soustředí na pečování o samotný pahýl přímo pacientem. Zde se pacient učí nasazování protézy a prevenci možných komplikací, které může špatným návykem užívání protéza způsobovat. Například puchýře, oděrky, dekubit, opruzeniny a jiné. (Kubeš, 2005)
7
2.1.3 Rozdělení amputací Výše amputace je udávána pokročilostí onemocnění. Volí se co nejmenší rozsah amputace. Přesto tato amputace musí být provedena až v části, kde je tkáň zdravá. Pokud by nedošlo k odstranění odumřelé tkáně, mohlo by dojít k vážnému ohrožení zdraví i života nemocného. Správně stanovená výška amputace hraje velmi důležitou roli při hojení operační rány, mobilizaci nemocného a také na kvalitu a průběh pacientova života. Výšku amputace udávají také příčiny, které byly důvodem amputace. (Sosna, Vavřík, Krbec, Pokorný a kolektiv, 2001) Podle doby provedení: Amputace dělíme na primární, sekundární a terciální. Primárními jsou označeny časné amputace, které jsou provedeny po vzniku úrazu nebo nemoci. Při sekundárních (volených) amputacích se čeká, jak se onemocnění vyvine a poté se volí další postup. Terciální (pozdní) amputace je zákrok, který se provádí v jakémkoli stádiu. Volíme ji, pro zlepšení pohybu nebo zkvalitnění celkového stavu nemocného. (Fiala, 1985) Podle chirurgického principu: Podle chirurgického principu amputace rozeznáváme dva druhy. Uzavřený, kdy je operační rána uzavřena, aby se docílilo co nejlepšího amputačního pahýlu. Otevřený způsob amputace je ten, kdy není rána uzavřena a bude později probíhat konečná úprava pahýlu. Otevřená amputace se provádí, abychom zabránili vzniku infekce. Otevřené amputace patří mezi rychlé zákroky. Gilotinová amputace, jinak označována jako cirkulární, patří mezi typy otevřených amputací. Dříve se tyto amputace volily ve válečných podmínkách, kdy byla končetina oddělena jedním řezem bez sešívání. Dnes se gilotinová amputace provádí tak, že se cirkulárně rozřízne kůže, poté se zkrátí a na místě, kde se ustálí, se rozříznou svaly, které se opět zkrátí a v místě, kde se ustálí, dojde k přerušení kosti. Na konec je potřebná úprava pahýlu, aby bylo možné pahýl správně oprotézovat. Provádí se při primárním amputačním výkonu, kdy se zabraňuje vzniku infekce. Dnes není tak častá. Laloková amputace je standartním operačním výkonem a může se provádět otevřenou i zavřenou technikou. Pokus se provádí zavřeným způsobem, je použita technika převrácených kožních laloků. Ty jsou delší proto, aby byly prozatímně našity plochami k sobě. Laloky musí krýt skelet, aby se poté mohl z měkkých tkání vymodelovat pahýl. (Kubeš, 2005) Podle výšky: Amputace pomocí chirurgického zákroku dělíme dle výšky na nízkou, střední a vysokou amputaci. Dnes se ještě stále používá rozdělení amputací nazývaných 8
podle různých autorů. (Sosna, Vavřík, Krbec, Pokorný a kolektiv 2001, Slezáková a kolektiv 2007) Na horní končetině se provádí amputace prstů, exartikulace v zápěstí, amputace s dlouhým předloketním pahýlem, exartikulace v loketním kloubu, amputace v paži s pahýlem (dlouhým, středním krátkým), exartikulace v humeroskapulárním kloubu a intertorakoskapulární amputace. (Sosna, Vavřík, Krbec, Pokorný a kolektiv, 2001) Krukenbergova operace: Provádí se při dlouhé předloketní amputaci, kdy se pahýl podélně rozdělí mezi kostmi vřetení a loketní, tím se vytvoří tzv. „klepeto“, které umožnuje uchopování předmětů. (Sosna, Vavřík, Krbec, Pokorný a kolektiv, 2001) Kineplastické operace: Jejich cílem je, aby stahy zachovaných svalů předloktí ovládaly mechanickou ruku, a to pomocí tyčinek z interního materiálu, které jsou zavedeny do kanálků v pahýlu vystlaných kůží, a napojeny z jedné strany na svaly pahýlu, z druhé strany na mechanismus protézy. Tyto operace nejsou výsledkově přijatelné. (Sosna, Vavřík, Krbec, Pokorný a kolektiv, 2001) Na dolní končetině je prováděno odstranění v oblasti nohy, odstranění v oblasti hlezna, amputace v bérci s pahýlem (středním, krátkým, ultrakrátkým), exartikulace v kolenním kloubu, amputace s velmi dlouhým stehenním pahýlem, amputace ve stehně s pahýlem (středním, krátkým), exartikulace v kyčli, hemipelvektomi (chirurgické odstranění poloviny pánve). Při nízké amputaci je odstranění prováděno ve výši bércových kostí okolo deseti až patnácti cm pod kolenním kloubem. Střední amputace se provádí ve výši jedné třetiny stehenní kosti. Vysoká amputace je provedena v kyčelním kloubu. Principy amputací dolní končetiny jsou častěji nazývány podle autorů ((příloha). (Sosna, Vavřík, Krbec, Pokorný a kolektiv, 2001)
2.1.4 Komplikace Komplikace amputací rozdělujeme do dvou kategorií, na lokální a celkové. Lokální komplikace: Řadí se mezi ně hematom, což je velmi závažná komplikace, která vede k infekci, nekrózám nebo bolestem. Pokud se hematom zvětší, je nutné provedení revize. Dalšími komplikacemi je nekróza, pokud je menší může se nechat rána zahojit per secundam, pokud se rána rozšíří je nutná operace a nekrotomie. Gangréna začíná místní ischemií, ta může mít další příčiny, a to nevhodnou úroveň amputace, arteriální 9
uzávěr. Možná náprava gangrény je reamputace v ideální výši. Edém je mnohdy způsoben nevhodným obvazem a důsledkem může být takzvaný „hruškový pahýl“. Pokud nastane tato komplikace v podobě nevhodného pahýlu, dochází hlavně ke komplikacím z důvodu protézování. Kontraktura neboli trvalé smrštění tkáně bez možnosti napnutí do fyziologické pozice, je další z možných komplikací. Možným předcházením je správné polohování pahýlu a dostatečná rehabilitace. Rozšklebení operační rány, jinak nazývána jako dehiscence, je komplikací která se léčí následnou opravou (revizí), řádnou hygienou a sešitím. V místě pahýlu může dojít ke zlomenině, která je jednou z možných komplikací. Ta se následně léčí podle typu a umístění. Infekce je léčena intenzivně antibiotiky později operační revizí. Jedná se o zavedení drénů a následného provedení proplachové laváže. Dále se léčí podle příčiny nebo mikrobiálního nálezu, a to reamputací. Bolest je častou komplikací. Mezi bolesti se řadí fantomova bolest, která vznikne chybným ošetřením pahýlu, který končí nervovými zakončeními. Pokud se vyskytnou, pak je možné zapojit pacienta do psychologické léčby a možná spolupráce s centrem bolesti. Revize se provádí, pouze pokud komplikace dále přetrvávají. (Sosna, Vavřík, Krbec, Pokorný a kolektiv, 2001) Celkové komplikace: Řadí se mezi ně psychologická komplikace, pro každého pacienta je velkým psychickým zásahem, když přijde o končetinu. Někteří pacienti se se svým handicapem srovnají, někteří nejsou schopni si tuto změnu přiznat, proto je pro ně velmi důležitá podpora psychologa a rehabilitace na velmi kvalitní úrovni. Morbidita a mortalita se velmi často vyskytuje u válečných poranění a polytraumat. Polytrauma je mnohočetné poranění nejméně dvou tělesných systémů, a to pokud jeden nebo více orgánů selhávají a ohrožují základní životní funkce pacienta. Komplikace sníží především prevence šoku, dobře provedená chirurgická operace, antibiotická léčba, první pomoc. Pokud se jedná o tento typ problému v normálních podmínkách, pak je velmi důležité včasné stanovení léčebného postupu a rozhodnutí o správném a technicky vhodném provedení operace zaručeným výkonem. (Sosna, Vavřík, Krbec, Pokorný a kolektiv, 2001)
2.2
Bolest
„Bolest je nepříjemná senzorická a emocionální zkušenost spojená s akutním anebo potenciálním poškozením tkání anebo je popisovaná výrazy takového poškození. Bolest je vždy subjektivní.“ (Janáčková, 2007, str. 8) 10
Bolest má mnoho podob, například fyzickou, spirituální (duševní), sociální, která vyplívá z předtuchy o odloučení nebo ztrátě svých blízkých. Duševní bolest je emoční soubor, kdy příčinou může být smutek, deprese, hněv a jiné. (Janáčková, 2007)
2.2.1 Historie Pocity bolesti vnímali lidé od nepaměti a znali bolest. Jelikož nebyli vědomosti o lidském těle, mnozí věřili v bolest jako seslání od bohů za zlé činy nebo ji přisuzovali zlým silám a démonům. Léčena byla šamany a kouzelníky, kteří měli prostřednictvím různých rituálů bolest zahnat nebo udobřit si božstvo a zlé síly. Šamani a kouzelníci se dobře vyznali v přírodě. Dodnes existují v exotických zemích kmeny, které léčí bolet podobně. Vědci odkázali určit, že bolest a nemoci v paleontologické době byly stejné jako dnes, například zlomeniny, kazy zubů. Postupem času se lidé zdokonalovali v léčení nemocí i bolestí. Za kolébku ošetřovatelství a lékařství se považuje starý Egypt. Ve středomoří se začalo objevovat opium, připravované z máku, které sloužilo k tišení bolesti. Z některých dochovaných spisů, je patrné vyčíst, že opium bylo známo i V Římě a Egyptě. Opium se používalo ve formách mastí, zábalů, inhalací a jiných. Období renesance s sebou přineslo vědecké myšlení. V 17. století se rozmohlo cestování a s tím i objevení léčitelství různých kultur. V Japonsku a Číně se diagnostikovalo podle síly a rytmu tepu a používalo se metod akupunktury, která se díky své úspěšnosti z léčení některých nemocí rozšířila do Evropy. Z hlediska léčby bolesti měla velký úspěch čtyřicátá léta 19. století, kdy byla zahájena éterová narkóza, podávaná inhalační cestou. Díky jejím účinkům se staly operace bezbolestné, nemusely být prováděny rychle s ohledem na bolest. Z důvodu komplikací byly zavedeny jiné verze anestezie například hypnózy, nitrožilní injekce a jiné, až v osmdesátých letech byl použit kokain jako lokální anestetikum. Pro svoji návykovost, stejně jako u morfinu a opia byl nahrazen synteticky vyrobeným novokainem. (Janáčková, 2007)
2.2.2 Charakteristika bolesti Bolest je subjektivním pocitem a smyslovým prožitkem jedince. Řadí se mezi varovné signály, a tak chrání organismus pomocí nepříjemného vjemu. Zasahuje i biologické, psychologické a sociální roviny. Bolest dělíme podle různých kritérií. (Janáčková, 2007)
11
Dle délky: Trvání na akutní a chronickou. Akutní má krátkou dobu působnosti, nepřesahující tři měsíce. Řadí se mezi fyziologické a smysluplné prožitky, protože plní funkci ochrannou. Vzniká v místě příčiny a je dobře ohraničená. Jako každá bolest je provázena úzkostí a strachem. Jediné riziko akutní bolesti je přechod v bolest chronickou, proto je velmi důležité včasné zahájení léčby. Vznik je připisován pooperačním bolestem, porodním bolestem, traumatickým poraněním a jiným. Chronická bolest je na rozdíl od akutní bolesti déletrvající, tedy pociťována po doby delší třech měsíců. Neřadí se mezi obranné funkce. Má velký vliv na psychiku i fyzično jedince. Svým výskytem nemocného sužuje a brání mu v běžných aktivitách, v sociálním životě, ruší jeho spánek, snižuje kvalitu života a může vyvolat úzkostné až depresivní stavy. Jako první se při léčbě dbá na zlepšení kvality spánku. (Hakl, 2011) Dle působení: Bolest se dělí na nociceptivní bolest, jejíž příčinou je dráždění nociceptoru a jejich nocisenzorů. Podle místa receptorů kde bolest působí, rozeznáváme bolest somatickou a viscerální. Mezi nociceptivní bolesti řadíme například artritidy, degenerativní změny páteře a jiné bolesti pohybového systému. Léčbu zahajujeme analgetiky. Neuropatická bolest se vyskytuje při poruše nervového systému a její charakter je bodavý, pichlavý, pálivý a šlehající. Zhoršení nastává v období noci, a když je nemocný v klidu. Antikonvulziva a antidepresiva jsou léky, které jsou prvotně voleny pro léčbu. Psychogenní bolest je zastoupena v síle psychiky jedince. Pokud jedinec trpí depresivními poruchami nebo neurózami je bolest somatickou projekcí základních problémů. Častými zasaženými oblastmi jsou záda a břicho. Nemocný je léčen psychofarmaky a psychoterapií. Dysautonomní bolest je zastoupena v podobě komplexního regionálního bolestivého syndromu (KBRS), dříve označované jako Sudekův syndrom. Tato bolest zastupuje bolestivé situace vytvořené při úrazu nebo po chirurgických zákrocích. Terapie je komplikovaná a v některých případech neúspěšná. Je léčena pomocí farmak a invazivních technik. Poslední bolestí, která se řadí do této kategorie, je bolest smíšená. Ta do sebe zahrnuje více typů bolestí a od toho se poté odvíjí i terapeutická složka, kdy záleží, která složka bolesti je více zastoupena. Terapie je také složitá a zahrnuje i metody invazivní (kaudální blokády). (Hakl, 2011) Dle původu bolesti: Je bolest dělena na onkologickou a neonkologickou. Onkologická bolest (nádorová) je zapříčiněn nádorovým onemocněním, nejčastěji růstem vlastního nádoru. Terapie je představena přiměřenou farmakoterapií, která má za úkol ovlivnění bolesti po celý den (transdermální analgetika). Neonkologická bolest (nenádorová) se 12
vyskytuje velmi často, většinou chronicky. Její příčinou jsou degenerativní onemocnění pohybového aparátu. Léčba je zastoupena silnými opioidy, ale i jinými lékovými skupinami, které závisí na intenzitě a typu bolesti. (Hakl, 2011)
2.2.3 Metody měření bolesti Je hodně způsobů jak měřit bolest. Prvotní setkání nemocného s lékařem je slovní dotazování, nejčastěji větou kde to dotyčného bolí. Na základě dalších otázek se dotazuje na charakter délku a jiné aspekty bolesti. Jinou metodou je dotazníkové šetření. Tento písemný formulář pacient vyplní před tím, než se setká s lékařem. V dotazníkovém šetření nemocný zvolí bolestí poškozenou část a déle vybere intenzitu své bolesti na pětistupňové škále. Dotazník se táže na bolest v posledním týdnu před nastoupením k lékařskému vyšetření. Mapa bolesti (obr. 1) je další metodou pro znázornění bolesti a znázorňuje ji celé lidské zpředu, zezadu i z pravého a levého boku. Úkolem nemocného je vyznačení místa, kde bolest pociťuje. Pro lepší určení může nemocný barevně vyznačit hloubku bolesti. Červeně vyznačí vnitřní (hloubkovou) a modrou povrchovou bolest. Velikost, sílu a intenzitu bolesti můžeme zjistit mimo jiné použitím analogové stupnice (obr. 2) označované zkratkou VAS. Je nejčastěji využívána pro svoji jednoduchost, srozumitelnost a rychlost. Jde o stupnici, která je označena body od nuly do deseti, kdy nula vyznačuje, že bolest není tak velká a deset znamená nesnesitelná bolest. Existují i jiné stupnice například klinická praxe využívá takzvané teploměry bolesti (obr. 3), dětské ordinace používají obličeje s mimikou (obr. 4). (Janáčková 2007, Hakl 2011)
2.3
Anatomie
2.3.1 Fyziologie bolesti Nervová soustava je z hlediska pořadí postavena nejvýše. Je to regulační systém, který je z pohledu seřazení nejsložitější v organismu. Funguje jako celek. Z vnějšího a vnitřního prostředí přejímá, zpracovává a ukládá informace. Účastní se v řízení všech funkcí lidského těla. Nervová soustava se dělí na dvě části. Centrální nervový systém (CNS), který je tvořen mozkem (encephalonem) a páteřní míchou (medulla spinalis). Činností CNS je slaďování funkcí všech orgánů, přejímání veškerých informací z vnitřního i vnějšího prostředí a vlastního složení. Každý člověk má svoji centrální 13
nervovou soustavu, která je nezaměnitelná. Periferní nervový systém je druhou základní částí nervové soustavy a je tvořen hlavovými nervy (nervi cranialis), dále míšními nervy (nervi spinalis), autonomními a senzitivními nervovými ganglii. Spojení, které je oboustranné a je mezi CNS, orgány a tkáněmi v celém těle umožňují hlavové a míšní nervy. Jednotlivé nervy zahrnují několik set až desítek tisíc nervových vláken, která jsou svázána perineuriem. Perineurium je tzv. vazivová tkáň, která obaluje nervová vlákna jednotlivých nervů. Vazivový obal nervů má svůj obal, která nazýváme epineurium. Nervy se dělí podle druhů nervových vláken na somatické (senzorické a motorické) a vegetativní. Senzorické nervy vedou informace aferentní cestou z kůže, svalů, kloubů a orgánů. Motorické nervy mají za úkol vést vzruchy z mozkových a míšních
center
ke
kosterním
svalům,
tedy
eferentně.
Vegetativní
vlivy
zprostředkovávají informace k vnitřním orgánům a tkáním, usměrňují vegetativní funkce. (Merkunová, Orel 2008) Receptory jsou složeny ze smyslových buněk a nervových senzorických vláken. Ty vedou impulsy do centrální nervové soustavy. Kožními receptory pociťujeme tři typy, a to mechanické (vibrace, tlak aj.), tepelné a bolestivé. Dalšími vjemy, které vnímáme kůží, jsou například hladký a drsný povrch, prostorový tvar předmětu, dokážeme poznat vlhko nebo sucho. Tlak a teplo umožňují vnímat Ruffiniho tělíska (obr. 5) a Merklovy disky (obr. 5). Volná nervová zakončení umožňují vnímání lechtání. Tepelné podněty zachycují určité tepelné a chladové receptory, a to díky nemyelinizovaným a myelinizovaným nervovým vláknům, která se nacházejí v pokožce a vnějších vrstvách škáry. Nespecifické receptory se projeví na bolestivé teplo a chlad. Receptory pro vnímání bolesti jsou volná nervová zakončení. Jedná se o polymodální nocisenzory a vysoko prahové mechanosenzory, ty se vyskytují ve svalech, buňkách kůže, kloubních pouzdrech, ale i ve stěnách orgánů a cév. Ne všechny orgány mají receptory bolesti, a proto je nepociťujeme, například CNS nebolí, ale bolest vnímá. Bolest je stimulována různými nocisenzory, kam se řadí serotonin, histamin, bradykinin a další. Stimulátory bolesti lze najít ve více tkáních. Z pohledu lokalizace dělíme bolest na povrchovou (kožní), hloubkovou (vznikající ze svalů a kloubních pouzder) a orgánovou (počínající v jednotlivých orgánových soustavách). (Dylevský 2000, Rokyta a kolektiv 2000) Citová složka bolesti je ovlivňována mimo jiné i limbickým systémem, tzv. pocitovým mozkem. Ten je tvořen korovými a podkorovými útvary, které jsou propojeny a řadí se jako hlavní neurofyziologické centrum emocí, motivací a paměti. Mezi struktury 14
limbického systému patří amygdala (corpus amygdaloideum), která leží v hloubi spánkového laloku. Pomocí nervových drah má vliv na prvky i funkce chování a prožívání. Mezi funkce amygdaly patří emoční paměť, kam se umisťují situace a prožitky s citovým doprovodem. (Rokyta a kolektiv 2000, Véle 2006) Nejznámějším systémem pro zastoupení oblastí těla je homunkulus. Jedná se o označení souborů mozkových funkcí, které zastupují funkce určitých orgánů (obr. 6).
2.4
Fantómova bolest
O fantómově končetině se vědělo již v historii. V 16. století ji zmínil vojenský chirurg, francouzské národnosti Ambroise Paré. Ten zaznamenal stížnosti ze strany raněných na bolest, která přetrvávala ještě dlouho po amputaci končetiny. Další autoři, kteří přispěli k osvětlení fantómovy končetiny a bolesti byly, například francouzský fyziolog F. Magendie (1883), Weir Mitchell (1872), který končetinu pojmenoval jako neviditelnou. Až v 19. století dostal soubor příznaků název fantómova bolest. Na základě výzkumů zaznamenali, že nemocní pociťují neexistující končetinu na svém místě, jako by nikdy nebyla odňatá, a dále jej sužují nesnesitelné bolesti takové síly, že by bylo osvobozujícím východiskem suicidalita. I přes všechna snažení a objasňování se lékařům a specialistům z neuro vědních oborů nepodařilo objasnit důvod výskytu fantomové bolesti. (Rokyta, 2000) Dnes i přes vývoj nových přístrojů a zdokonalování znalostí jsou vysvětlení pro tato poškození neúplná. Fantómové pocity a bolesti se řadí mezi nejvíce zkoumané poruchy v oblasti neurologického lékařství. Fantomova bolest je bolestí, která se vyvine po chirurgickém nebo traumatickém odstranění části těla. Je často spojována s amputací dolní končetiny, ale může se projevit i po odstranění jiných částí lidského těla, například ablace prsu (mammy), chirurgickém odnětí vnitřních nepárových orgánů, odnětí genitálií, vynětí zubu a jiné. Odstranění jiných částí těla a vývoj fantómové bolesti u jiných částí těla není tak zkoumá, jako u odstranění končetin. Fantómova bolest se vyskytuje až u třech procent pacientů, kteří utrpěli ztrátu zubů. Po odstranění močového měchýře měl nemocný bolestivý pocit, který vnímal před podstoupením operace. Doktor Hallen (1959) popsal fantómův fenomén u pacienta, který podstoupil odstranění rekta. Fenomén se vyskytuje u více jak šedesáti procent nemocných. Je tedy vidět, že je fantomova bolest zastoupená i v orgánové soustavě. Odstranění prsní žlázy je dalším 15
zákrokem, po kterém se vyvíjí fantómova bolest, a to až u třiceti procent žen. Popis bolesti je charakterizován jako bodavý, palčivý a někdy také mrazivý s vystřelováním do podpaží. Příčinou vzniku je velmi podobná bolesti pahýlové, z důvodu místních změn v inervaci. U každé amputace se vyskytuje tato bolest, ale ne vždy se jedná přímo o bolest, může jít o smyslové vjemy, jakými jsou fantomové pocity, fantomova bolest a pahýlová bolest. Rozdělení na, fantómové pocity, fantómovu bolest a bolestivé pocity je důležité z hlediska symptomatologie. (Lejčko 2001).
2.4.1 Fantómové pocity Jinak také označovány jako senzace. Jedná se o označení pro nebolestivé vnímání neexistující končetiny, kterou si znevýhodněný pacient uvědomuje. Jde o obvyklé halucinační pocity vnímané velmi intenzivně. Nemocný může pociťovat tak reálnou halucinaci, že cítí palec u nohy, může pociťovat, že se jeho chybějící končetina nachází ve stejné poloze jako zdravá párová. Fantomův pocit je i tak silný, že má nemocný snahu uchopit předmět neexistující končetinou. Jsou charakteristické u nemocných po traumatické i chirurgické amputaci. Mohou se objevit i u jiných onemocnění, jakými jsou pásový opar, lepra. (Lejčko, 2001) K fantómovým pocitům se mohou řadit poruchy pohybového aparátu vzniklé přerušením míchy zapříčiněné jakýmkoliv důvodem. K nejčastějším míšním přerušením dochází úrazově, zejména u mladých lidí. Nemocní se spinálním poraněním mohou vnímat bolesti i pocity v okolí trupu a končetin, pod místem kde došlo k přerušení míchy. Na rozdíl od amputací s pahýlem, kde jsou pocity dočasné, u nemocných se spinálním poraněním bývají trvalé a nepřiměřené. Conomy (1973) fantómové pocity vyskytující se u nemocných po transverzální míšní lézi zařadil z hlediska poruchy vnímání do tří kategorií; těla v prostoru, držení a pohybu, objemu, tvaru a souvislosti. Sweet (1975) klasifikoval poruchy vnímání a zařadil je do pěti kategorií. Fáze anosognózie, kde se jedná o souhrnnou nebo konkrétní neschopnost náhledu na vlastní chorobu. Tato fáze je tak reálná, že si nemocný neuvědomí své ochrnutí a například při pokusu o pohyb se pokusí vstát. Počáteční stimulace je druhou kategorií, vnímanou z pohledu nemocného. Jedná se o pociťování končetin v nepřirozené poloze, dokonce vnímání pocitu odtržené končetiny od těla. Oproti tomu může nastat stav, kdy pacient končetiny pociťuje velmi lehké. Stavy, kdy nemocný pociťuje zachovalé reflexy nebo připisuje vlastnosti svých končetin jiné osobě, spadají do fáze iluzí amputace. Poté 16
nastává fáze čtvrtá s názvem mizení iluze amputace, nemocný cítí končetiny překroucené nebo překřížené, i přes to že zrakový vjem tyto polohy vylučuje. Podobně je tomu tak i ve druhé kategorii s rozdílem doby trvání. Čtvrtá fáze nastupuje až po několika měsících. Pátá kategorie, groteskních pocitů by se dala popsat jako spojení kategorie číslo tři a čtyři. Nemocný pociťuje změny ve stavbě těla. Končetiny jako by byly odděleny od těla, pánevní kost přepůlena nebo pocit nadbytečných končetin. Tato fáze se nachází až u čtyřiceti procent paraplegiků. (Tichý, 2005) Masivní pocity se vyvinou po amputaci nad loktem a u charakterově silnějších končetin, kdežto slabší pocity se vyskytují například po podkolenní amputaci.
Může dojít
k pahýlovým komplikacím, kde dochází ke zmenšení velikosti a délky pahýlu, tzv. deformaci. Dále může dojít k zužování okrajové části fantomu a postupnému smršťování se fantomu směrem k hlavě. Tato deformace je označována jako teleskopický efekt, který je charakteristický pro amputaci v loketním kloubu. Fantomovy pocity jsou proměnlivé ve své hodnosti a dělí se na tři kategorie. Kterými jsou; jednoduché pocity, mezi které patří teplo a chlad, tlak, svrbění a jiné. Druhou kategorií jsou hodnoty komplexní, mezi které řadíme polohu, délku a objem končetiny. Do poslední kategorie řadíme pocity pohybu končetiny, které jsou samovolné a nezávislé. (Lejčko, 2001)
2.4.2 Bolestivé pocity Handicapovaný tyto pocity pociťuje bolestivě většinou v uplynulých sedmi dnech, ihned po operaci. Nástup bolesti je ovšem individuální, u některých pacientů se projeví v prvním týdnu, u některých trvá nástup bolesti měsíce až roky. Vztahují se pouze k amputované části těla, a to hlavně k nejníže lokalizované. Jsou nazývány mimo jiné jako fantomová bolest. (Lejčko, 2001) Kvalita fantomovy bolesti záleží na osobitosti handicapovaného. Někteří ji často popisují jako bolest palčivou, křečovitou, bodavou. Udávají i pocity mačkání, drcení, dokonce i bodání, ale vše jen v krátkém časovém rozsahu. Lejčko (2001) pozoroval a popsal, že nemocný pociťuje polohu končetiny v násilné a deformované pozici s ostrými a trýznivými nápory bolesti, které mají krátkou dobu působnosti, a obvykle se vyskytuje tam, kde nemocní pociťovali bolest před amputací. Bolest podobné intenzity i stejného místa. Fantomova bolest je z hlediska kvality, intenzity i častosti podmíněna 17
mnoha faktory, jakými jsou fyzikální a emoční vlivy, vyprazdňování, sexuální aktivita a jiné. Celkový pohled na fantomovu bolest končetiny je na podkladě nervového systému. To znamená, že se nedá blíže specifikovat charakter onemocnění nervů, které syndrom fantomovy bolestivé končetiny způsobuje. Fantomova bolest je u některých nemocných dočasná a většinou na intenzitě zmírní, může odeznít nebo zcela vymizet za jeden až dva roky. (Lejčko, 2001) Výhledové studie klinického profesora T. S. Jensena (1985) poukazují, že výskyt fantomovy bolesti postupně klesal. Za jeden týden byl výskyt fantomovy bolesti sedmdesát-dva procent, po šesti měsících klesl počet nemocných na šedesát-pět procent a po dvou letech bylo zaznamenáno padesát-devět procent respondentů trpících ataky. Později byl nalezen hodnověrný rozdíl poklesu v trvání a intenzitě atak fantomové bolesti. Zjistil, že po uplynutí dvou let mělo denní ataky pouze dvacet-jedno procento handicapovaných a u žádného z pozorovaných nebyla bolest stálá. (Lejčko, 2001)
2.4.3 Bolest pahýlová Je bolestí, kterou handicapovaný cítí přímo v místě pahýlu své amputace blízko jizvy. Vyskytuje se až u poloviny případů. Je spojována s místními chorobnými vlivy, jako je místní nedokrevnost tkání nebo orgánů jinak také ischemie, nádor z nervových vláken nebo buněk, blízkost jizvy a jiné. Příznakem pahýlové bolesti je vyšší místní bolestivost, popisovaná jako bodající či elektrizující. Bolest se snižuje a roste na své síle. Časem ustupuje, ale může přetrvávat i několik hodin než odezní. Bolestivost pahýlu má nesourodou povahu, a to bolest založenou na základě profilu vyvolávajícího bolest nebo profilu tvořeného nervovým systémem. Uvádí se, že u nemocných trpících déle pahýlovou bolestí je výskyt významně zvýšen. Pahýlová bolest časem slábne a měla by později zcela vymizet. (Lejčko 2001, Postgraduální medicína 2005)
2.4.4 Výskyt a příčiny vzniku Množství výskytu fantomovy končetiny není přesně znám. Důvodem je nedostatečné množství materiálu, které by potvrzení přesného počtu výskytu potvrdilo. Všechny doposud zaznamenané výzkumy se na základě počtu operovaných jedinců mění. Nedávné studie popisují výskyt prudké a nesnesitelné bolesti u deseti procent nemocných. Lze říci, že se fantómova bolest vyskytuje nejčastěji u skupin
18
handicapovaných pohybujících se v nejnižších společenských a ekonomických vrstvách, a dále u nemocných, u kterých se během pooperačního období projevily časné komplikace. Výskyt fantómovy bolesti je také dán uložením amputační oblasti. Bylo zjištěno, že místo, které je postaveno výše na těle a je amputováno, je náchylnější k přítomnosti bolesti. Největší výskyt bolesti je ihned po amputaci, ta může být zastřena bolestí v operačním místě po odeznění analgezie. (Lejčko, 2001, Postgraduální medicína 2005) Podobně jako u výskytu není příčina vznik z hlediska patofyziologických mechanismů doposud objasněna. V literatuře se uvádí příčiny vzniku náhlým přetětím pohybových funkcí (úraz, amputace atd.), ale může nastat i postupným přerušováním (malomocnost). Významným činitelem jsou změny uspořádání v zadních rozích míšních a v somatosenzorickém kortexu. Vlivy vzniku jsou rozděleny na tři podkategorie. Na periferní, která vznikají u amputačního pahýlu z důvodu snížení perfuze a zvýšení tonusu a spasmů svalových skupin. Dalším důvodem může být narušená funkce sympatiku a nervová hyperexcitabilita. Z hlediska centrálních mechanismů vznikají změny míchy z důvodu neuroplasticity v zadních rozích míšních. Významná je restrukturalizace a reorganizace somatosenzorického kortexu, kde se prosazuje paměť bolesti. Tzn., že u nemocného trpícího bolestí ještě v období před amputací se vznik fantómových pocitů nebo bolesti zvýší. Psychogenní mechanismy jsou poslední kategorií příčin fantómových vjemů. Řadí se sem charakter osobnosti. Uvádí se, že nemocný s rigidní povahou je více náchylný pro vznik. (Lejčko 2001, Postgraduální medicína 2005)
2.4.5 Terapie Dodnes i přes všechna objevování procesů vzniku fantómových bolestí a její patofyziologie nebyla stanovena léčba jako taková, proto byla vytvořena řada terapeutických postupů, která nemají tak velkou úspěšnost (pouze u třiceti propcent). Všeobecně se terapeutický postup volí podle typu, intenzity, charakteru a rozsahu bolesti. Prevence je nedílnou součástí terapie. Ta je důležitá v léčení traumat, která způsobují vznik bolesti, a to dříve než nemocný podstoupí chirurgické odstranění poškozené části těla. Fantomovu bolest může preventivně ovlivnit dobře provedená předoperační analgezie s použitím svodných technik. (Postgraduální medicína 2005, Lejčko 2001) 19
Samotné terapeutické postupy se dělí na invazivní (zasahující do organismu), neinvazivní (nezasahující do organismu) a kombinaci obou. Vždy by se mělo přistupovat k neinvazivním postupům a až potom k metodám invazivním. Do neinvazivní léčby řadíme farmakoterapii a nefarmakologické opatření. Farmakoterapii zahajujeme nízkými dávkami jednoho léku, tzv. monoterapií a během několika dní hledáme nejvhodnější farmaka. Kombinace lékových skupin nastupuje až následně. Ve farmakologické léčbě je pacient prvotně léčen antidepresivy, která jsou dále dělena na první, druhou a třetí generaci, z čehož první generace je podle dosavadních studií nejúčinnější a zbylé dvě generace jsou využity při nežádoucích účincích skupiny první. Nejčastěji jsou předepisovány při palčivé bolesti a mohou být použity jako složka preemptivní analgezie. Antikonvulziva jsou další skupinou farmakoterapie, která je prvotně využívána pro léčbu záchvatově vystřelujících, bodavých, neuropatických bolestí. Zástupci jsou například Gabapentin, Klonazepam a jiné. Při chronické bolesti se jako další využívá léčba analgetik, která spočívá v léčení nemocného podle kritérií chronické nádorové bolesti na základě analgetického žebříčku WHO. V této skupině léčiv je využita i léčba opioidy. Další skupinou léčiv, která je účinná, ale není často využívána jako prvotní, jsou adjuvantní analgetika. Jde o léky stanovené pro jiné skupiny příznaků onemocnění než je bolest, například epilepsie, deprese. Pro léčbu svíravé a křečovité bolesti je tato léková skupina vhodná. Zástupci adjuvantních analgetik jsou například GABA-antagonisté (Baklofen), beta-blokátory, myorelaxancia (Tizanidin), lokální anestetika a jiné. Místně aplikované léky jsou také využity v podobě mastí, olejů, emulzí a dalších. Zejména se používají k úlevě od bolesti, nikoliv k trvalému potlačení bolesti. Nefarmakologické postupy prvotně zahrnují TENS, neboli transkutánní elektricko-nervovou stimulaci, která je velmi přínosná a efektivní na vliv fantómovy bolesti. Jedná se o přístroj s elektrodami přiloženými na povrch těla, kterými probíhá elektrický proud a tím se docílí zmírnění bolesti. Použit ji lze na pahýl i zdravou končetinu. Tuto metodu lze využít ambulantně, ale i dlouhodobě v domácí péči. Fyzikální léčba, která jako další spadá do nefarmakologické léčby, se také zaměřuje na ovlivnění fantómovy bolesti. Bolest nemocného lze léčit ultrazvukem, masážemi, technikou aplikace chladu a tepla, kdy použití chladu působí proti pálivým a palčivým pocitům bolesti. K léčbě je možné využít techniku akupunktury, kterou musí provádět jen školený odborník. Velmi podstatným významem v terapii nemocného je psychologická péče. Nejvhodnější začátek s psychologickou péčí je v období ještě před amputací části těla. Měla by obnášet přípravu nemocného na život s amputací a jejími 20
komplikacemi, kam spadá fantómova bolest. Deprese a emoční nestálosti mohou fantómovu bolest ovlivnit v její intenzitě a zhoršit ji. Psychologický pracovník by měl nemocného podrobně seznámit s okruhem problému fantómovy bolesti a její terapií. Další úlohou je přimět pacienta ke komunikaci ohledně jeho pocitů v neexistující části. Zamezuje se tak vnímání sama sebe jako duševně nemocného. (Postgraduální medicína 2005, Lejčko 2001) Invazivní léčba je zastoupena chirurgickým postupem, spočívajícím v revizi pahýlu pouze u nemocného se zjevnou patologií nebo u nemocného, u kterého se provede částečný operativní výkon periferního nervu v odstraněné části těla. Neuromodulační techniky stimulují páteřní míchu a pomocí elektrického proudu dráždí centrální nervové struktury díky implantovaným elektrodám. Také jde o aplikaci opioidů, lokálních anestetik a jiných farmak do částí komorového systému. Neuroablativní techniky jsou používány pro léčbu deaferentačních druhů bolesti, ale netěší se velkých úspěchu, protože způsobují další ztráty přenosů informací z periferie do centra. Anesteziologické techniky používají svodné blokády u nervového kmene, epidurálního bloku a dalších. Mezi obory terapie se řadí i ošetřovatelská péče, která se intenzivně věnuje ošetřovatelství o amputační pahýl v brzké pooperační fázi, z důvodu zamezení komplikací. Úkolem chirurgické operace je zhotovení funkčního pahýlu, který bude ideální pro přiložení protetické pomůcky. Při včasném přiložení a používání vhodné protézy se může fantómova bolest postupem času snížit. (Lejčko 2001, Postgraduální medicína 2005) Ortopedická protetika: Je obor, který velmi blízce spolupracuje s chirurgickými obory, neurologií, ale i rehabilitací. Jejím úkolem je výroba a následné nahrazování chybějících částí těla různými protézami. Protézou se rozumí uměle zhotovená část těla, která byla nemocnému odňata nebo mu schází, jedná se tedy o funkci kosmetickou. Schopností protézy je vykonávání práce za část těla, která nemocnému schází, tuto funkci nazýváme funkční. Protézy jsou vyráběny z různých druhů materiálu, nejvíce z platu. Díky novým technologiím se obor protetika zdokonaluje a mezi novými materiály můžeme najít uhlíková vlákna, díky kterým jsou náhrady lehčí a nemocní nevynaloží tolik námahy, jako u těžších náhrad. Výrobou protéz se zabývá obor protetika, jde o jeden z oborů Ortopedické protetiky. Zabývá se výrobou ektoprotéz, což jsou protézy, které se přikládají na tělo z vnějšku. Ortopedická protetika se rozděluji na dvě části, a to podle funkce, kterou jednotlivé části provozují. Zdravotnická se soustřeďuje na terapii a 21
posuzování co nejvhodnějšího výběru náhrady. Po ní přichází na řadu část technická, která se věnuje výrobě náhrady přímo pro nemocného a následnému umístění na chybějící nebo odňatou část. Ortopedická protetika v sobě zahrnuje i jiné podobory, ty které se zabývají maskováním nedokonalých částí těla z kosmetického hlediska (Epitetika), k ulehčení obslužnosti o sebe samého jsou pro nemocné sestavovány všemožné pomůcky poskytující ulehčení, berle, podavače, invalidní vozíky a jiné (Adjuvantika). Nápravou deformit pohybového systému a ukládáním svalově slabých nebo poškozených končetin do ortéz sloužících k nápravě nebo prevenci špatného hojení řeší obor Ortotiky. (Sosna, Vavřík, Krbec, Pokorný a kolektiv 2001)
2.5
Ošetřovatelská péče sestry
Při amputaci: Úkolem sestry je ošetřování nemocného ještě před podstoupením amputačního zákroku. Po příjmu uloží pacienta na pokoj poblíž sesterny. Pomáhá nacvičit sebeobsluhu, kterou bude nemocný využívat po operaci a obeznámí jej s kompenzačními pomůckami. Sestra je psychickou podporou nemocnému a snaží se mírnit stres, který nastává obavami ze zákroku. Pokud je nutné, zřizuje psychologickou léčbu prostřednictvím psychologického pracovníka, a to jak před zákrokem, tak i po zákroku. Dle ordinace lékaře a anesteziologa podá medikaci a premedikaci. Po příjezdu pacienta ze sálu umístí signalizační zařízení na jeho dosah, a tak začíná etapa pooperační péče. Sestra zkontroluje, zda je pahýl na rovné podložce, není ničím podložen a neprosakuje operační rána. Až dvacet-čtyři hodin po operaci sestra zvýší pozici pahýlu, a to správným podložením (obr 7). Z operační rány vede Redonova drenáž, kdy sestra sleduje množství a vzhled nahromaděné tekutiny. Po dobu jednoho dne měří třikrát denně fyziologické funkce, pokud lékař neurčí jinak. Převaz rány je stanovený na třetí den po operaci, zato aktivizace pacienta začíná hned první den. Jedná se o sebeobsluhu základních potřeb, kam patří strava, vyprazdňování a hygiena, při které je pacientovi na blízku a zabraňuje možným pádům nemocného. Dalšími úkony sestry jsou odebrání kontrolních odběrů, podávání analgetik dle ordinace lékaře, kdy při podávání analgetik monitoruje jejich účinky a zapisuje je do map bolesti a škál bolestí. Péči o pahýl by měla věnovat velkou pozornost. Zásadami je suchý, čistý obvaz. Pahýl otužuje, masíruje (nikdy ne v jizvě), odstraňuje z něj mastnotu (nejčastěji benzínem). Sestra musí dbát, aby bylo okolí pahýlu vždy teplé, prokrvené a jizva zacelená. Možné je i sledování fantómovy bolesti, a pokud se rozvinou, snaží se jim zamezit včasnou 22
léčbou. Velmi důležitý je spánek, kdy sestra zhodnotí kvalitu a dle ordinace lékaře může podat vhodný lék pro zkvalitnění spánku. Důležitými zásadami sestry jsou, aby přistupovala k nemocnému aktivně, empaticky a jeli nezbytné, zajistí psychologickou terapii. (Slezáková a kolektiv 2007, Kutnohorská 2007) Při bolesti: Terapie bolesti vykonávaná sestrou spočívá v nezávislých a kooperativních činnostech. Může provádět neinvazivní metody v rámci ošetřovatelství, nikoliv však podávání analgetik bez ordinace lékaře. Sestra musí být s bolestí pacienta obeznámena a měla by se o ni zajímat. Mnohdy je pacientova představa bolesti mylná, a proto by sestra měla tyto mylné představy nebo názory pacientovy vyvrátit a pomoci mu napravit stupňování bolesti. Mezi další ošetřovatelské techniky vykonávané sestrou, patří aplikace tepla a chladu, zmenšování strachu a úzkosti tím, že si s nemocným pohovoří o jeho obavách z bolesti. Může použít i představivost nebo relaxační techniky (dýchání, meditace aj.), při kterých je cílem odpoutání pacienta od bolesti. Sestra musí být oporou nemocného, aktivně naslouchat a udělat si čas na vyslechnutí si jeho obav, představ a problémů. Měla by pacientovi problémy řešit, důvěřovat mu a neosočovat jej z předstírání. Důležité je, aby sledovala změny v intenzitě bolesti a na základě toho je předložila lékaři, aby mohl přehodnotit změny dávek analgetických farmak. Neměla by zasahovat do řeči, když nemocný mluví o své bolesti. Sestra využívá všechny své znalosti a zkušenosti pro zklidnění bolesti. (Kutnohorská 2007, Slezáková a kolektiv, 2007)
23
3.
PRAKTICKÁ ČÁST
3.1
Metodika výzkumné práce
Pro získávání dat jsem zvolila kvantitativní výzkum metodou anonymního dotazníku (příloha). Dotazník obsahuje dvacet jednoduchých otázek, z nichž první dvě jsou demografického původu (pohlaví, věk) a další obsahují informace o provedené amputaci, její výši a poloze. Další zjišťují informovanost dotazovaných o fantómově bolesti, jejích projevech a časovém sledu od podstoupení amputačního zákroku. V závěru dotazníku jsou otázky zaměřené na ovlivnění kvality života respondenta trpícího touto bolestí. Otázky jsem kladla formou uzavřenou s možností jedné nebo více odpovědí a polouzavřenou, kde jsem nechala dotazovaným možnost popisu jejich stavu. Rozdáno bylo 105 dotazníků, z nichž jsem obdržela 102. Počet tří dotazníků se vyplnil jen z části nebo nevyplnil vůbec z důvodu časové tísně respondenta.
3.2
Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí
Cílovou skupinou pro výzkum své práce jsem si zvolila respondenty po amputacích s možným výskytem fantómovy bolesti, a to v nemocnicích a rehabilitačních ústavech Středočeského kraje. K nim patřili Thomayerova nemocnice, Rehabilitační ústav Kladruby a ambulance bolesti jednotlivých klinik. Dotazník byl stanoven pro pacienty nebo klienty široké věkové škály, kteří podstoupili v rozmezí čtyř let amputační zákrok. Nejvíce dotazovaných respondentů bylo hospitalizováno na chirurgických odděleních nebo odděleních s onemocněním pohybového aparátu.
3.3
Průběh výzkumu
Abych mohla provádět výzkumné šetření na některých pracovištích, musela jsem požádat etickou komisi o schválení a umožnění výzkumu (příloha). Dotazníkové šetření jsem prováděla osobně, abych měla individuální vztah s dotazovaným, osvětlila mu důvod průzkumu, jeho průběh a následné zpracování. Většinou se jednalo o starší respondenty, pro které jsem tu byla, kdyby potřebovali cokoli osvětlit. Některé dotazníky jsem na žádost respondenta vyplnila podle jeho odpovědí sama, formou řízeného rozhovoru, a to z nedostatku času ze strany respondenta, například z důvodu rehabilitace nebo léčebného procesu. 24
3.4
Zpracování získaných dat
Data, získaná během dotazníkového šetření jsem zpracovala v programu Microsoft Excel 2010 a Microsoft Word 2010. K zobrazení dat jsem zvolila tabulkové a grafické znázornění. Prvotně jsem zpravovala data v programu Microsoft Excel 2010 pomocí tabulek, díky nimž jsem mohla získané odpovědi zanést pro zobrazení do grafů. K sestavení četností v tabulkách jsem použila absolutní (n) a relativní (%) četnosti. Poté jsem tabulky i grafy společně s popisky přidala k jednotlivým odpovědím v programu Microsoft Word 2010.
3.5
Výsledky výzkumu
Otázka číslo 1: Pohlaví. Pohlaví respondentů
23%
muž žena
77%
Graf 1Pohlaví respondentů Znázornění prostřednictvím grafu nás informuje kolik mužů a žen se podílelo na výzkumném šetření. Jak si lze všimnout, z dotazovaných převládá mužské pohlaví s počtem 77 (77 %). Ženské pohlaví je zastoupeno počtem 23 (23 %) žen. Forma otázky je uzavřená.
25
Otázka číslo 2: Věk.
Věk respondentů 0% 4%
28%
22% 18 -28 29 - 39 40 - 50 51 - 69 70 a více
46%
Graf 2 Věk respondentů Graf zobrazuje, že nejvíce respondentů s počtem 46 % (47), kteří se podrobili výzkumu, bylo ve věku 51 až 69 let. Druhou skupinou byl zastoupen 28 % (29) věk respondentů v letech 70 a více. Celých 22 % (22) tvořili respondenti ve věku 40 až 50 let a 4 % (4) mezi léty 18 a 28. Zato respondenti ve věku 18 až 28 nebyli žádní.
26
Otázka číslo 3: Která oblast Vám byla amputována.
Část těla po amputaci 9%
13%
horní končetina dolní končetina jiné
78%
Graf 3 Část těla po amputaci Otázka formou uzavřenou se dotazovala na oblast, která byla následně podrobena amputačnímu zákroku. Nejvíce respondentů zastoupeno 78 % (80) prodělalo amputaci dolní končetiny a13 % (13) horní končetiny. V kategorii „jiné“ se vyskytoval počet 9 % (9) žen, z nichž 8 % (8) prodělalo amputaci prsní žlázy a 1% (1) z dotázaných podstoupila apendektomii.
27
Otázka číslo 4: V jaké výši Vám byla provedena amputace horní končetiny? Výše amputace na horníkončetině 0%
1%
0% amputace prstů exartikulace v zápěstí
3% amputace v předloktí exartikulace v loketním kloubu amputace v oblasti paže
0% 9%
amputace v oblasti ramene
Graf 4 Výše amputace na horní končetině Otázka zahrnuje třináct respondentů, kteří byli handicapováni amputací horní končetiny. Jak ukazují výsledky výzkumu, amputace prstů postihla 9 % (9) respondentů z těchto třinácti dotazovaných a amputace v předloktí 3% (3). V oblasti paže jen byla touto amputací zasažena pouze 1 % (1) z dotazovaných.
28
Otázka číslo 5: V jaké výši Vám byla provedena amputace dolní končetiny? Výše amputace na dolní končetině 5% 25%
amputace prstů
24% amputace v nártu amputace v oblasti bérce
4% amputace v oblasti kosti stehenní exartikulace v oblasti kyčelního kloubu 43%
Graf 5 Výše amputace na dolní končetině Stejně jako u předchozí otázky, jsem chtěla zjistit, v jaké výši byla amputována končetina, v tomto případě dolní. Nejvíce respondentů s amputací v oblasti bérce bylo zastoupeno 43 % (36), následovalo 25 % (21) s amputací v oblasti prstů. Dále bylo zastoupeno 24 % (20) dotazovaných s prodělanou amputací v kosti stehenní. S počtem 5 % (4) respondentů odpovědělo, že jim končetiny byly amputovány v oblasti kyčelního kloubu a nejnižší zastoupení bylo s počtem 4 % (3) po snesení končetiny v okolí nártu. Do otázky číslo čtyři a pět není zahrnuto 9 respondentek, které jak již bylo zmíněno, prodělali amputaci jiné části nežli horní a dolní končetiny.
29
Otázka číslo 6: Důvod amputace.
Příčina amputace 5% 23%
27%
cévní onemocnění diabetes nádorové onemocnění způsobena úrazem jiné 9% 36%
Graf 6 Příčina amputace Graf znázorňuje častý výskyt příčiny amputace, jakou je diabetes. Ten se vyskytoval až u 36 % nemocných (37). Nástup amputace byl zapříčiněn z 27 % (28) úrazem, většinou pracovní nehody. U 23 %, tedy 23 účastníku dotazníkového šetření bylo příčinou cévní onemocnění. Nádorové onemocnění bylo z 9 % (9) zastoupeno ženami, které podstoupily ablaci prsní žlázy. Špatně léčené dekubity nebo otevřené chronické rány byly příčinou z 5 % u 5 dotazovaných.
30
Otázka číslo 7: Je tato amputace Vaší první?
První amputace
21%
ano ne
79%
Graf 7 První amputace U této otázky šlo o informovanost, zda nemocný podstoupil amputaci poprvé ve svém životě nebo zda při určité chorobě není končetina odňata v jiné výši. Zjistila jsem, že u 79 % (81) respondentů se jednalo o první amputační zákrok. Vzorek 21 % (21) dotazovaných podstoupilo operaci opakovaně, pro komplikace svých chorob.
31
Otázka číslo 8: Byl / a jste smířen / a s provedením amputace? Vyrovnání se s amputací
36% ano byl / a ne nebyl / a 64%
Graf 8 Smíření se s amputací Otázka zjišťuje, zda byl dotazovaný psychicky připraven na zákrok. Tedy 64 % (65) respondentů nebylo smířeno s podstoupením operace, zato 36 % (37) dotazovaných bylo. Z grafu lze vyčíst, že více jak polovina respondentů nebyla smířená s provedením amputace.
32
Otázka číslo 9: Bylo pro Vás podstoupení operace stresující?
Pociťování stresu před operací
26%
ano
ne
74%
Graf 9 Pociťování stresu před operací Stejně jako předchozí otázka, tato také zkoumá z hlediska psychiky, pocity respondenta před podstoupení operace. Z počtu sto-dvou jedinců pociťovalo 74 % (75) stres a nepatrné množství 26 % (27) jej nepociťovalo.
33
Otázka číslo 10: Víte co je to fantómova bolest?
Znalost fantómovy bolesti 4%
ano ne
96%
Graf 10 Znalost fantómovy bolesti Otázka zaměřující se na vědomosti o tom co je to fantómova bolest, jejich možných potíží a léčbě odpovědělo ano 96 % (98) tázaných. Pouze 4 % zastoupeno 4 respondenty neslyšelo o tomto fantómu. Jednalo se většinou o ty, kteří bolestí netrpěli a vnímali jen pocity. Z grafu je viditelné, že o fantómově bolesti mají respondenti většinou přehled.
34
Otázka číslo 11: Kdy se u Vás fantómova bolest rozvinula od uplynutí amputace? Doba vzniku fantómovy bolesti od podstoupení amputace 7%
16%
ihned po amputaci do 2 dnů
21% 11%
do týdne ihned po amputaci, do 2 dnů, do 1 týdne
6%
během 1 - 5 měsíců jiné 40%
Graf 11 Doba vzniku Fantómovy bolesti od podstoupení amputace Otázka nabízel respondentovi více možností na výběr. Graf číslo 11 nám zobrazuje, že fantómové vjemy vznikly u 40 % (41) respondentů do 1 týdne od podstoupení zákroku. V odpovědi jiné, kde byl výskyt respondentů 7 % (7) udávali dotazovaní výskyt bolesti podle ročních období.
35
Otázka číslo 12: Kdy se fantómova bolest objevuje nejčastěji? Doba výskytu
25% 31% ráno večer ráno, večer ráno, odpoledne, večer
11%
33%
Graf 12 Doba výskytu U otázky číslo 12 ohledně časového výskytu mohl respondent vybrat více než jednu odpověď. Graf vykresluje, že nejčastější dobou pro výskyt fantómových bolestí je u 33 % (34) respondentů ve večerních hodinách a 31 % (32) dotazovaných pociťuje bolesti ráno.
36
Otázka číslo 13: Kde se fantómova bolest nejčastěji objeví. Místo výskytu fantómovy bolesti
22% 32% v okolí jizvy v samotném pahýlu jiné
46%
Graf 13 Místo výskytu fantómovy bolesti
Respondent měl možnost si u této otázky zvolit více odpovědí. Graf znázorňuje, že ve 46 % (47) pociťuje dotazovaný bolest v okolí pahýlu, ve 32 % (33) je bolet pociťována jinde (lýtko, prsty aj.) a ve 22 % (22) se vjemy vyskytují v okolí jizvy.
37
Otázka číslo 14: V neexistující části pociťuji. Pocity v neexistující části
20% bolest
31%
pociťuji, že končetina je na svém místě 14%
bolest, pociťuji existenci končetiny bolest, svědění bolest, svědění, chlad a teplo
11% 25%
Graf 14 V existující části pociťuji U otázky 14 si mohl respondent také vybrat více odpovědí. Graf vykresluje, že největší množství pocitů v neexistující části jsou bolest, svědění chlad a teplo zastoupené 31 % (32). Tyto pocity respondent pociťuje pospolu. Dalšími výskyty v podobě bolesti a svědění je zastoupeno u 25 % (25) a samotnou bolet vnímá 20 % (20).
38
Otázka číslo 15: Byla Vám ošetřujícím lékařem doporučena návštěva ambulance bolesti? Návštěva bolesti dle doporučení lékaře
23%
ano 46%
ne zatím jsme o tom nehovořili
31%
Graf 15 Návštěva bolesti dle doporučení lékaře Graf vyobrazuje, že 46 % (47) byla nabídnuta ošetřujícím lékařem návštěva ambulance bolesti, ovšem 31 % (32) dotazovaných nebyla nabídnuta tato možnost. Zbylých 23 % (23) jedinců zatím o této variantě s lékařem nehovořili.
39
Otázka číslo 16: Navštěvujete ambulanci bolesti? Návštěva ambulance bolesti
3% 17%
16%
ano ne zatím ne, ale budu zatím ne, v budoucnu nebudu
65%
Graf 16 Návštěva ambulance bolesti Graf ukazuje, že ambulanci navštěvuje 17 % (17) pacientů, 65 % (65) respondentů o možnosti vědělo, ale nemělo potřebu nebo nechtělo navštěvovat tyto ambulance. Jedinců čerstvě po zákroku, kteří se rozhodli ji v budoucnu navštěvovat, bylo zastoupeno ve výzkumu v počtu 16% (16) a těch kteří nebudou, byli pouze 3 % (3).
40
Otázka číslo 17: Omezuje Vás fantómova bolest při Vašem zaměstnání? Omezení v zaměstnání fantómovou bolestí
15%
ano
46%
ne nemám práci
40%
Graf 17 Omezení v zaměstnání fantómovou bolestí Graf číslo 17 zobrazuje 46 % (47) dotazovaných, kteří neměli, z důvodu staršího věju, zato 40 % (40) respondentů fantómova bolest neovlivnila v jejich zaměstnání, ale přeci jen neopatrné množství zastoupené 15 % (15) dotazovaných pocítilo omezení fantómovou bolestí v zaměstnání.
41
Otázka číslo 18: Omezuje Vás fantómova bolest ve veřejném životě (kino, posezení s přáteli aj.)? Ovlivnění veřejného života fantómovou bolestí
15%
7%
ano, veřejným životem již nežiji ano, jen částečně 34% ne nevím 44%
Graf 18 Ovlivnění veřejného života fantómovou bolestí Z grafu lze vyčíst, že 44 % (45) dotazovaných nepocítilo ovlivnění veřejného života po výskytu fantómovy bolesti, zato 34 % (35) pocítilo alespoň částečnou změnu.
42
Otázka číslo 19: Pocítil / a jste, že Vás fantomova bolest omezila ve Vašich aktivitách? Ovlivnění aktivit fantómovou bolestí
50%
50%
ano ne
Graf 19 Ovlivnění aktivit fantómovou bolestí Na grafu je vidět, že poměr mezi odpověďmi byl vyrovnaný, a to v poměru 50 % (51) respondentů s odpovědí kladnou nebo zápornou.
43
Otázka číslo 20: Pocítil / a jste změnu v kvalitě svého života s nástupem fantómovy bolestí? Ovlivnění kvality života fantómovou bolestí
5%
3%
30%
21%
ano spíše ano ne spíše ne nevím
41%
Graf 20 Ovlivnění kvality života fantómovou bolestí Výsledky zobrazené v grafu ukázaly, že fantómova bolest spíše ovlivnila kvalitu života respondenta v zastoupení 41 % (41) a ovlivnění kvality života fantomovou bolestí pocítilo plně 30 % (31) dotazovaných. Účastníků dotazníkového šetření, kteří nevěděli, jak odpovědět byly 3 % (3).
44
3.6
Diskuze
Ke zpracování své bakalářské práce jsem použila tři hlavní cíle, které jsem si stanovila. Jejich úlohou bylo zjistit výskyt fantómovy bolesti ve Středočeském kraji, ovlivnění kvality života klienta / pacienta fantómovou bolestí a posledním cílem bylo srovnání respondentů s plánovanou a neplánovanou amputací ohledně výskytu a intenzity fantómové bolesti. Na základě toho jsem si stanovila následující hypotézy. Pouze dvě hypotézy se mi potvrdily a jedna jen z části. Cíle 1 a 3 splněny nebyly, kdežto cíl 2 splněn byl. Hypotéza číslo 1: „Předpokládám, že více jak 50% klientů / pacientů bude handicapováno fantómovou bolestí po amputaci končetin.“ Tato hypotéza byla dána celkovým počtem sesbíraných dotazníků, tedy 102. K této hypotéze
byla přiřazena otázka číslo 3, která měla zjistit, která část těla byla respondentovy amputována. Doplňujícími otázkami byly otázky s čísly 4, 5. Otázkou jsem měla v úmyslu zmapovat, že je vysoký výskyt fantómovi bolesti po amputacích končetin. Cíl, který měl
zjistit, kolik jedinců se s fantómovou bolestí vyskytuje na území Středočeského kraje, nebyl splněn, a to z důvodu nedostatku času, ochoty a vstřícnosti některých zdravotnických zařízení a respondentů. Jak je patrné z grafu u otázky číslo 10, o fantómově bolesti vědělo 96 % respondentů podrobených tomuto výzkumu a to proto, že sami fantómovu bolet pociťovali.
Hypotéza splněna byla, protože jak udává graf číslo 3, je výskyt respondentů po amputaci dolní končetiny vyšší než polovina a u většiny s touto amputovanou částí se rozvinula fantómova bolest. Hypotéza číslo 2: „Domnívám se, že zjistím, že více jak 50% snáší fantómovu bolest jako překážku.“ Váže se k otázkám 17,18,19,20. Otázky mají za úkol zjistit, jestli je fantómova bolest, ze strany respondenta, vnímána jako překážka pro jeho život. Zkoumá ovlivnění respondentova zaměstnání, veřejného života, jeho aktivit a kvality života. Z celkového počtu 102 dotazovaných bylo možné získat 333 odpovědí, získaná součtem odpovědí ze čtyř výše uvedených
otázek. Brala se v úvahu pouze data označená odpověďmi ano, ne, částečně ano, spíše ne. Odpovědí ohledně pocítění omezenosti respondentova života bylo 211, což tvořilo 63% respondentů, kteří omezení pocítili a odpověděli ano, ano jen částečně. Odpovědi s možnostmi ne, spíše ne dávalo součet 122 odpovědí v zastoupení 37% respondentů z celkového počtu 102. Cíl byl splněn, jelikož jsem se na základě otázek dozvěděla, jak působí fantómova bolest na lidskou psychiku a dokáže ovlivnit v široké škále spoustu faktorů. Hypotéza byla tedy
45
potvrzena, protože jsem předpokládala, že více jak 50% klientů/ pacientů vnímá fantómovu bolest jako překážku.
Hypotéza číslo 3: „Domnívám se, že zjistím alespoň u 25 % klientů / pacientů po traumatické amputaci horší vývoj bolesti, než u klienta / pacienta při plánovaných amputacích.“ Tato hypotéza byla rozdělena na dvě části. První byla podložena otázkou číslo 6, kde jsem zjišťovala, jakou příčinou byla amputace způsobena.
Druhá byla podložena
otázkami 11, 14 a doplňujícími 12, 13, kde jsem se dotazovala na čas, místo, a projevy fantómovy bolesti. Domnívala jsem se, že zjistím horší snášenlivost fantómovy bolesti u více jak 25 % dotazovaných po neplánované amputaci. Hypotéza byla objasněna jen z části, protože jsem se domnívala, že bude alespoň 25 % respondentů s amputací vzniklou úrazem. Dotazovaných se naskytlo nepatrně více než předchozí navrhované zastoupení, a to přesně 27 % ze 102 dotázaných. Druhá část hypotézy splněná nebyla, stejně jako cíl, jelikož nešlo určit, jaká skupina respondentů pociťovala spíše nebo hůře fantómovy pocity. Podle výsledků lze říci, že se fantómova bolest vyskytovala ve stejném projevu u respondentů s neplánovanými amputacemi stejně jako u respondentů s plánovanými. Otázky 7, 8, 9, které se dotazovaly na pořadí amputace, smíření se respondenta s provedením operace a zda pociťoval stres před zákrokem, byly otázkami doplňujícími. Sloužili k teorii bakalářské práce, kde jsem si chtěla ověřit vliv emocí na pooperační bolest a následný vznik fantómových jevů. Otázky pod čísly 10, 15, 16 jsou také doplňující. Sloužili pro zjištění, zda nemocnému byla osvětlena problematika fantómových bolestí, zda mu byla lékařem doporučena ambulance bolesti a jestliže mu byla doporučena tak ji navštěvuje. Tyto otázky nebyly součástí žádné z hypotéz. Zjistila jsem, že kvalita života je ovlivňována fantomovou bolestí u 78 % respondentů, ale pokud se podíváme na grafy ohledně ovlivnění aktivity, lze si povšimnout, že jedna polovina respondentů není omezena fantómovou bolestí v jejich aktivitách, stejně tak jako u ovlivnění veřejného života zásahem fantómovy bolesti. Zde pocítilo ovlivnění jen 41 % respondentů, kdežto 44 % neobtěžovala fantómova bolest na veřejnosti.
46
3.7
Návrh řešení a doporučení pro praxi
Myslím si, že bolestem pociťovaným před operací není v nemocnicích kladena velká pozornost, a proto je následná bolest (fantómova) tolik častá. V nemocnicích by se mělo dbát především na prevenci v rámci komplexní péče. Myslím si, že fantomova bolest patří mezi skupinu syndromů, o kterých není dost informací, jak pro širokou veřejnost, tak i pro zdravotnický personál, a proto mě potěšil výsledek výzkumu, kdy 96 % dotazovaných mělo o tomto syndromu, alespoň základní informaci. Teorie práce a výsledky výzkumu by mohly být použity jako podklad pro diplomové, bakalářské nebo magisterské práce nebo pro provedení dalších výzkumů k podrobnější analýze. Teoretické poznatky by byly přínosné i pro samotné pacienty. Ti by se mohli dozvědět něco více o tomto syndromu. Myslím si, že pokud se jedinec zajímá o své zdraví nebo nemoc, pak ji lépe snáší, protože je o ní dobře informován a zajímá se o sebe. To zvyšuje vnímání sama sebe jako člověka, který drží onemocnění pod kontrolou a ne na opak.
47
4.
ZÁVĚR
Svoji bakalářkou práci jsem zaměřila na téma, které považuji za velice zajímavé a opomíjené. Jedním z důvodů volby tohoto téma, byl zamýšlený přínos informací pro čtenáře, ať laické veřejnosti nebo pacienta postiženého právě touto bolestí. Jde o bolest vzniklou po amputaci, která nemocného sužuje. Tato bolest je nazývána Fantomovou bolestí. Jedná se o bolestivé pocity, které jsou vnímány v neexistující části těla, kde proběhl amputační zákrok. Bakalářskou práci mám rozdělenou pro přehlednost do pěti částí: úvodu, teoretické části, praktické části, diskuze a závěru. V úvodu jsem okrajově podotkla co je to bolet a čím se v bakalářské práci budu zabývat a uvedla jsem stanovené cíle a hypotézy. V samotné teorii jsem začala popsáním amputace, kde jsem osvětlovala pravý význam, možné druhy amputací, prevence a možné komplikace a dále léčbu, kam jsem zařadila i ortopedickou protetiku. Jelikož je bakalářská práce zasvěcena bolesti, vložila jsem další podkapitolu zabývající se obecně bolestí. Popsala jsem její vývoj v historii, rozdělila jsem ji podle délky trvání a působení a podle vnímání a poukázala na některé metody měření, například VAS škála, mapa bolesti aj. Bolest jsem zanesla i do anatomie, kde jsem popsala její fyziologii, dále receptory kožního čití, které se dělí na tři typy a podle toho pociťujeme vibrace, tlak, teplo a bolest. Je zde zařazena citová složka bolesti, která je ovlivňována limbickým systémem, jinak přezdívaném citový mozek. Do struktur limbického systému řadíme amygdalu, jejíž funkce je velmi důležitá pro vytváření a ukládání vzpomínek, které jsou spojeny s citovými událostmi. Amygdala je tvořena jádry, která se účastní na vzniku reakce strachu. Například zvýšené dýchání, strach, rychlý tep, nechybnost a další. Narušení amygdaly poškodí získání nebo vybavení nejen Pavlovova reflexu, ale i jiných reflexů nebo emocionálních reakcí. Fantómova bolest je nejdůležitější složkou práce. Uvádím tu první lékaře, kteří se podíleli na definování tohoto fantómu. Popsala jsem, jak se fantómova bolest projevuje a co dotyčný v neexistující části pociťuje. Fantómova bolest není samostatná, rozčleňuje se na tři pociťování, a to na fantómovy pocity, kdy jde o nebolestivé vnímání, bolestivé pocity vztahující se pouze k amputované části těla a bolest pahýlovou. Ta se vyskytuje při ischemických příčinách nebo nádorových onemocněních. Dále uvádím výskyt a příčinu vzniku a terapii. Do složky teorie jsem zařadila ošetřovatelskou péči, ve které jsem popsala úlohu sestry u pacienta po amputaci a úlohu sestry a její přístup k pacientovi s bolestí. 48
Praktická část obsahuje metodiku výzkumné práce, kde jsem popsala metodu užitou při dotazníkovém šetření. Byla zastoupena anonymním dotazníkem, obsahujícím dvacet otázek, kde otázky 1 a 2 jsou demografické odpovědi. Otázky 3 až 5 se zabývají oblastí a výší kde byla končetina amputována. Jaká byla příčina amputace, se dotazuji v otázce 6 a otázky 7 až 9 zjišťují připravenost nemocného k operačnímu zákroku. Znalost fantómovy bolesti zjišťuji v otázce 10, kde je patrně podle výsledků výzkumu (z grafu 10) vidět, že více než polovina respondentů tuto znalost má. Ohledně místa a časové doby výskytu fantómové bolesti nebo vnímání pocitů má respondent možnost vybrat některou odpověď z otázek 11 až 14. Otázky ohledně návštěvy ambulance bolesti, kde jsem chtěla vědět, zda respondent něco pro svoji bolest dělá, jsem zakomponovalo do otázek 15 až 17. Zbylé otázky se soustředili na ovlivnění kvality života respondenta, ovlivnění aktivit a veřejného života fantómovou bolestí. První cíl nebyl splněn a to z důvodu nedostatku času, ochoty a vstřícnosti některých zdravotnických zařízení a respondentů.
Cílem bylo zmapovat, kolik respondentů
s fantomovou bolestí se vyskytuje ve Středočeském kraji. Hypotéza byla potvrzena a vyobrazuje ji graf číslo 3. Druhým cílem jsem chtěla zjistit vliv fantómovy bolesti na kvalitu života handicapovaného respondenta. V zaměstnání nebylo zaznamenáno ovlivnění bolesti fantómovou bolestí, pouze 15 % respondentů odpovědělo, že pocítili omezení nebo přišli o práci. Ohledně otázky číslo 18, kde probíhalo zjištění ohledně ovlivnění veřejného života fantómovou bolestí prostřednictvím posezení s přáteli a jiné. Na otázku odpovědělo NE, 44 % dotazovaných. Předchozí odpovědi byli většinou kladné, tedy nešlo o ovlivnění fantómovou bolestí, ale ovlivnění kvality života fantómovou bolestí pocítilo až 71 % respondentů. Lze říci, že i druhý cíl byl splněn. Třetí cíl se potvrdil jen z části stejně jako hypotéza. Šlo o zjištění, zda skupina handicapovaných s neplánovanou amputací snáší bolest hůř než ta s plánovanou. Nešlo určit, jaká skupina respondentů pociťovala spíše nebo hůře fantómovy pocity. Podle výsledků lze říci, že se fantómova bolest vyskytovala ve stejném projevu u respondentů s neplánovanými amputacemi stejně jako u respondentů s plánovanými. Na závěr bych dodala, že je velmi důležitá prevence bolesti a tišení bolesti před podstoupením operace. V některé literatuře se uvádí, že pokud je kvalitní předoperační péče a tišení bolesti, fantómova bolest se nemusí vyvinout.
49
Seznam použité literatury 1.
AUTORSKÝ KOLEKTIV. Péče o amputované. Praha: Státní zdrav. nakl., 1953.
160 s. 301 08 28. 2.
DUNGL, Pavel. Ortopedie. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2005, 1273 s. ISBN
80-247-0550-8. 3.
DUNGL, Pavel. Ortopedie. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2005, 1273 s. ISBN
80-247-0550-8. 4.
DYLEVSKÝ, Ivan. Somatologie: [učebnice pro zdravotnické školy a bakalářské
studium]. Vyd. 2., přeprac. a dopl. Olomouc: Epava, 2000, 480 s. ISBN 80-862-9705-5. 5.
FIALA, O. a kol. Ortopedie a základy ortopedické protetiky. UK v Praze, 1985,
s. 281, ISBN 60-136-84. 6.
HAKL, Marek. Léčba bolesti: současné přístupy k léčbě bolesti a bolestivých
syndromů. 1. vyd. Praha: Mladá fronta, 2011, 231 s. Aeskulap. ISBN 978-802-0424730. 7.
JANÁČKOVÁ, Laura. Bolest a její zvládání. Vyd. 1. Praha: Portál, 2007, 192 s.
ISBN 978-807-3672-102. 8.
KUBEŠ, R. Amputace. In DUNGL, P. a kol. Ortopedie. Praha: Grada, 2005, s.
165 - 176 , s. 1280, ISBN 80-247-0550-8. 9.
KUTNOHORSKÁ, Jana. Etika v ošetřovatelství. 1. vyd. Praha: Grada, 2007,
163 s. ISBN 978-802-4720-692. 10.
LEJČKO, J. Fantomová bolest. Lékařské listy. Příloha zdravotnických novin.
2001, ročník 51, č. 25, s. 18 – 20. 11.
MARIEB, Elaine N. Anatomie lidského těla. 1. vyd. Brno: CP Books, 2005, 863
s. ISBN 80-251-0066-9. 12.
MERKUNOVÁ, Alena a Miroslav OREL. Anatomie a fyziologie člověka: pro
humanitní obory. Vyd. 1. Praha: Grada, 2008, 302 s. Psyché (Grada). ISBN 978-8024715-216. 13.
ROKYTA,
Richard.
Fyziologie:
pro
bakalářská
studia
v
medicíně,
přírodovědných a tělovýchovných oborech. 1. vyd. Praha: ISV nakladatelství, 2000, 359 s. ISBN 80-858-6645-5. 14.
SLEZÁKOVÁ, Lenka. Ošetřovatelství pro zdravotnické asistenty. 1. vyd. Praha:
Grada, 2007, 199, [4] s. Sestra. ISBN 978-802-4720-401.
50
15.
SOSNA, Antonín. Základy ortopedie. 1. vyd. Praha: TRITON, 2001, 175 s.
ISBN 80-725-4202-8. 16.
TICHÝ, J. Fantomová bolest. Bolest. 2005, s. 199 – 209.
17.
VÉLE, František. Kineziologie: přehled klinické kineziologie a patokineziologie
pro diagnostiku a terapii poruch pohybové soustavy. 2., rozš. a přeprac. vyd. Praha: Triton, 2006, 375 s. ISBN 80-725-4837-9. 18.
VOKURKA, Martin a Jan HUGO. Praktický slovník medicíny. 7., rozš. vyd.
Praha: Maxdorf, c2004, xv, 490 s. ISBN 80-734-5009-7.
51
Internetové zdroje 1 [cit
ROKYTA, R. Fantomová bolest. Role mozku při vnímání bolesti. Vesmír 79, 28.
duben
2014],
dostupné
na
World
Wide
Web:
http://press.avcr.cz/userfiles/file/bolest/fantomova-%20bolest. Pdf 2 [cit.
LEJČKO, J. Fantomová bolest. Projekt MZ ČR zprac. ČLS JEP, 2001. 28.
duben
2014]
dostupné na
World
Wide
Web:
http://www.cls.cz/
dokumenty2/os/r036.rtf
52
Seznam grafů Graf 1Pohlaví respondentů ----------------------------------------------------------------------- 25 Graf 2 Věk respondentů -------------------------------------------------------------------------- 26 Graf 3 Část těla po amputaci --------------------------------------------------------------------- 27 Graf 4 Výše amputace na horní končetině ----------------------------------------------------- 28 Graf 5 Výše amputace na dolní končetině ----------------------------------------------------- 29 Graf 6 Příčina amputace -------------------------------------------------------------------------- 30 Graf 7 První amputace ---------------------------------------------------------------------------- 31 Graf 8 Smíření se s amputací -------------------------------------------------------------------- 32 Graf 9 Pociťování stresu před operací ---------------------------------------------------------- 33 Graf 10 Znalost fantómovy bolesti -------------------------------------------------------------- 34 Graf 11 Doba vzniku Fantómovy bolesti od podstoupení amputace ----------------------- 35 Graf 12 Doba výskytu ---------------------------------------------------------------------------- 36 Graf 13 Místo výskytu fantómovy bolesti ----------------------------------------------------- 37 Graf 14 V existující části pociťuji--------------------------------------------------------------- 38 Graf 15 Návštěva bolesti dle doporučení lékaře ---------------------------------------------- 39 Graf 16 Návštěva ambulance bolesti ----------------------------------------------------------- 40 Graf 17 Omezení v zaměstnání fantómovou bolestí------------------------------------------ 41 Graf 18 Ovlivnění veřejného života fantómovou bolestí ------------------------------------ 42 Graf 19 Ovlivnění aktivit fantómovou bolestí ------------------------------------------------ 43 Graf 20 Ovlivnění kvality života fantómovou bolestí ---------------------------------------- 44
53
Seznam příloh Mapa bolesti, Křivohlavý 1992 Analogová stupnice Teploměry bolesti Obličejová škála k měření bolesti pro děti Ruffiniho tělíska a Merkelovi disky znázorněné v kůži Homunkulus Správné polohování pahýlu Amputace dle autorů Dotazník Schválení dotazníkového šetření
54
Obrázek 1Mapa bolesti, Křivohlavý 1992
Obrázek 2 Analogová stupnice
Obrázek 3 Teploměry bolesti
Obrázek 4 Obličejová škála pro děti
Obrázek 5 Ruffiniho tělíska a Merkelovi disky znázorněné v kůži
Obrázek 6 Homunkulus
Obrázek 7 Správné polohování pahýlu
Příloha: Amputace dolní končetiny podle jednotlivých autorů
Příloha: Dotazník
Příloha: Schválení žádosti o dotazníkové šetření
