VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií Obor Všeobecná sestra
Porucha verbální komunikace jako o š e t ř o v a t e l s k ý p ro b l é m bakalářská práce
Autor: Lenka Sommerová Vedoucí práce: Mgr. Jana Bubláková Jihlava 2014
Anotace Bakalářská práce se zabývá poruchami verbální komunikace. Práce je rozdělena na dvě části. V teoretické části se zabývám anatomií a fyziologií řečového centra, pojmem komunikace, jejím dělením a možnou patologií v oblasti řečového projevu. V závěru teoretické části jsou zmíněny ošetřovatelské intervence. V praktické části jsou prezentovány výsledky kvalitativního výzkumného šetření, ve kterém jsem se zabývala zmapováním problémů pacientů s poruchami řeči v souvislosti s pobytem v nemocničním zařízení. Zaznamenán je pohled ze strany pacientů i z pohledu ošetřujícího personálu.
Klíčová slova Komunikace, řeč, poruchy řeči.
Anotation My bachelor thesis concentrates on disorders of verbal communication. It is divided in two parts. The theoretical part is about anatomy and physiology of speech centre, concept and types of communication and possible pathology in area of speech expression. In the end of the theoretical part there are mentioned nursing interventions. In the practical part there are presented results of qualitative research, in which I worked on mapping of patient‘s problems with speech disorders in connection with stay in a hospital. In this part there is described a point of view of patients as well as nursing staff.
Keywords Comunication, tongue, disorders of speech.
Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracoval/a jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušil/a autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též „AZ“). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byl/a jsem seznámen s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména § 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že s o u h l a s í m s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědom/a toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutí licence. V Jihlavě dne 30.4.2014 ............................................... Podpis
Poděkování Na tomto místě bych chtěla především poděkovat paní Mgr. Janě Bublákové za cenné rady a připomínky při odborném vedení mé bakalářské práce. Dále bych chtěla poděkovat všem, kteří se podíleli na mé bakalářské práci, tím, že svolili k rozhovorům, bez kterých by práce nemohla vzniknout. V neposlední řadě děkuji mé rodině a nejbližším za oporu a trpělivost po celou dobu mého studia.
Obsah 1
2
Úvod.......................................................................................................................... 7 1.1
Cíl práce ............................................................................................................. 8
1.2
Výzkumné otázky............................................................................................... 8
Teoretická část .......................................................................................................... 9 2.1
Anatomie a fyziologie řečového centra a řeči .................................................... 9
2.2
Komunikace ....................................................................................................... 9
2.3
Základní rozdělení komunikace ....................................................................... 10
2.3.1
Komunikace neverbální ............................................................................ 10
2.3.2
Komunikace verbální ................................................................................ 11
2.4
3
Porucha řeči ...................................................................................................... 13
2.4.1
Narušení plynulosti a tempa řeči .............................................................. 13
2.4.2
Poruchy zvuku řeči ................................................................................... 15
2.4.3
Získané organické poruchy ....................................................................... 15
2.4.4
Poruchy řeči spojené s operačními zákroky ............................................. 17
2.4.5
Logopedická intervence ............................................................................ 19
2.4.6
Ošetřovatelský proces ............................................................................... 19
2.4.7
Ošetřovatelská diagnóza ........................................................................... 19
2.4.8
Zásady komunikace s pacientem, který trpí poruchou řeči ...................... 20
Praktická část .......................................................................................................... 22 3.1
Metodika výzkumné práce ............................................................................... 22
3.2
Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí ......................... 22
3.3
Průběh výzkumu............................................................................................... 22
3.4
Zpracování získaných dat ................................................................................. 22
3.5
Výsledky výzkumu........................................................................................... 22
3.5.1
Respondent č. 1 ......................................................................................... 22
3.5.2
Respondent č. 2 ......................................................................................... 27
3.5.3
Respondent č. 3 ......................................................................................... 32
3.6
Diskuze............................................................................................................. 41
3.7
Návrh řešení a doporučení pro praxi ................................................................ 45
4
Závěr ....................................................................................................................... 47
5
Seznam použité literatury ....................................................................................... 50
6
Seznam zkratek ....................................................................................................... 52
7
Seznam příloh ......................................................................................................... 52
1 Úvod Komunikace patří mezi základní lidské potřeby a je hlavním dorozumívacím prostředkem. Dělíme ji na dvě základní složky. Na verbální komunikaci, což je slovní komunikace, neboli vyjadřování slovem a písmem. Druhá složka je neverbální komunikace, tedy vyjadřování beze slov, kdy se vyjadřujeme mimikou a gesty. Člověk má jako jediný v celé živočišné říši dar mluvit, své přání a myšlenky může vyslovit nahlas. Mnozí lidé si toto mnohdy ani neuvědomují. Do té doby než o tento „dar“ přijdou. Poruchy řeči se rozdělují podle příčin jejich vzniku, buď na vrozené, nebo získané. Může mít porucha nebo ztráta řeči vliv na kvalitu lidského života a naplnění jeho potřeb? Toto téma je pro mě velice zajímavé a proto jsem se rozhodla touto problematikou hlouběji zabývat ve své bakalářské práci. Při výkonu svého povolání zdravotní sestry se s těmito lidmi setkávám. Právě sestra je osoba, která jako první přichází do kontaktu s pacientem. Musí s ním navázat kontakt. Obzvláště s pacientem s poruchou řeči správně a vhodně komunikovat. Správná komunikace je základní stavební jednotkou ošetřovatelského procesu. Slouží k posouzení individuálních potřeb nemocného a k plánování jejich uspokojování. Cílem mé bakalářské práce je nahlédnout do této problematiky, posoudit, zda jsou v dostatečné míře uspokojovány bio psychosociální potřeby pacienta s řečovým handicapem při pobytu v nemocničním zařízení. Zjistit zda může mít řečový handicap vliv na kvalitu poskytované péče. Na druhé straně je mým cílem zaznamenat pohled sester, jejich postoj a empatii k těmto pacientům. V závěru své práce uvádím možnosti kompenzace pacientova řečového handicapu a nejčastěji používané komunikační pomůcky. Byla bych ráda, kdyby výsledky mé práce byly nápomocné pro obě strany a mohly tak sloužit jako jakási „zpětná vazba“.
7
1.1 Cíl práce Zjistit, zda porucha verbální komunikace pacienta má vliv na poskytovanou ošetřovatelskou péči. Zmapovat možnosti kompenzace pacientova verbálního handicapu. Zjistit, zda porucha verbální komunikace u pacienta nemá dopad na saturaci pacientových potřeb.
1.2 Výzkumné otázky Může mít pacientova porucha verbální komunikace vliv na úroveň poskytované péče? Jsou během hospitalizace na daných odděleních naplňovány všechny pacientovy potřeby? Jaké jsou možnosti kompenzace pacientova verbálního handicapu?
8
2 Teoretická část V teoretické části se zabývám anatomií a fyziologií řečového centra a řeči, pojmem komunikace a dále poruchami řeči.
2.1 Anatomie a fyziologie řečového centra a řeči Řečové centrum se nachází v mozkové kůře frontálního laloku. Je rozděleno na dvě části. Wernickeho centrum řeči - senzorické, které je u 95% populace větší v levé hemisféře než v pravé, a Brocovo - motorické centrum řeči. Na senzorické centrum je vázaná interpretace slov, v řeči jak čtené, tak slyšené. Motorické centrum spolu s mozečkem zodpovídá za tvorbu vzorců pro mluvenou a psanou formu řeči. (Mourek, 2012) Za zdroj lidské komunikace je považován nervový systém. Dar řeči je pro člověka jedinečný v celé živočišné říši. Díky různým nervovým mechanismům má lidský mozek schopnost tvořit artikulovanou řeč. Řeč patří mezi nejsložitější činnost, které je člověk schopen. Tvorba řeči vyžaduje správnou činnost nervové soustavy, zejména mozkové kůry, mozkového kmenu, mozečku a míchy. Základní stavební jednotka CNS je neuron, jeho primární vlastností je vzrušivost. Přenos signálu z neuronu na jiný neuron je hlavní funkcí CNS. Spoj mezi neurony se nazývá synapse. V mozku funguje spousta biochemických přenašečů – neurotransmiterů. Tato aktivita je potřebná, mimo jiné, právě i k tvorbě řeči. Šest z hlavových nervů má na starosti inervaci řečových svalů. (Love, 2009)
2.2 Komunikace Je hlavní prostředek, který přiřazuje věcem jejich význam. Díky komunikaci je význam přenášen z osoby na osobu – takzvaná mezilidská doprava významů. (Vermeulen, 2006) Je známo, že na rozvoji komunikačních dovedností se podílí ve velké míře genetika a prostředí. Jedinec se rodí jako nezralý a k vývoji potřebuje velmi dlouhou dobu. Důležitý je tělesný růst, kognitivní (myšlenkové) procesy, paměť, jazykové schopnosti a vývoj mezilidských vztahů. Téměř všechny lidské bytosti se rodí se schopností naučit se mluvit, musí ovšem dosáhnout určitého neurologického stupně. Po narození je důležitý vliv sociálního prostředí pro dostatek podnětů. Děti začínají fyziologicky mluvit mezi 9
prvním a druhým rokem života. Citlivý pro rozvoj intelektu a osvojení si jazyka je předškolní věk. Od narození do dvanáctého roku věku dítěte probíhá spousta složitých procesů v osvojování si řeči. Od dvanácti let je dítě schopno myslet logicky jako dospělý člověk. ( Venglářová, 2006) Řeč je specifickou lidskou schopností, jak sdělovat informace, a pomáhá vzájemnému dorozumívání mezi lidmi. Mezi základní sdělovací prostředky zařazujeme, mluvu, mimiku, posunky, písmo a také neartikulované hlasové projevy. Řeč (mluva) vždy zahrnuje minimálně osobu, která informaci sděluje (vysílá), a osobu, která informaci přímá (naslouchá). Řeč je nejčastějším způsobem lidské komunikace vůbec. (Kejklíčková, 2011)
2.3 Základní rozdělení komunikace Základní rozdělení komunikace je na verbální (mluvenou) a neverbální (mimoslovní).
2.3.1 Komunikace neverbální Lidé se navzájem nedorozumívají jen pomocí řeči a slova, ale také pomocí různých mimoslovních projevů. Význam těchto projevů je dán a ovlivněn především prostředím, sociální skupinou, kulturou, ale i dobou. Dokonce je známo, že když výrazy našich tváří nejsou v souladu s našimi slovy, posluchači obvykle přijímají právě to, co jim sdělujeme neverbálně. (Ivanová, 2005) Mimoslovně sdělujeme mnoho informací – emoce, pocity, nálady, afekty, zájem, nezájem a vytváříme dojem o tom, kdo jsme. (Janáčková, 2008) Složky neverbálního projevu: Mimika – výraz obličeje, jde z něj vyčíst spousta emocí jako je štěstí / neštěstí, strach / radost / smutek, klid / rozčílení, spokojenost / nespokojenost, zájem / nezájem. (Janáčková, 2008) Proxemika – vzdálenost dvou osob při kontaktu, rozdělujeme ji do čtyř zón přiblížení: Intimní zóna- do 45 cm od těla, prostor, který není pod kontrolou očí, proto do něj obvykle pustíme jen ty, kterým věříme (partner, děti). (Janáčková, 2008)
10
Osobní zóna – do délky natažených paží, do ní pouštíme přátele, nebo ty, kterým podáváme ruku. (Janáčková, 2008) Sociální zóna – 230- 360 cm, v této zóně obvykle probíhají pracovní schůzky, neosobní rozhovory. (Janáčková, 2008) Veřejná zóna – nad 360 cm, setkání s cizími lidmi, například na ulici. (Janáčková, 2008) Haptika - místa dotyků, nejčastěji dlaně, hřbet ruky, ramena, hlava. (Janáčková, 2008) Gesta – lidská gesta rozdělujeme na gesta v oblasti obličeje a krku, rukou nohou. (Janáčková, 2008)
2.3.2 Komunikace verbální Verbální komunikace je komunikace pomocí slov, je dotvářena neverbální složkou. Na verbální komunikaci se podílí řada činitelů, které ji spoluvytváří. (Venglářová, 2006) Situační kontext, kdy kontextem je situace, ve které ke komunikaci dochází. Komunikaci rozdělujeme na jednostrannou, kdy druhý člověk nemá možnost reagovat, například čtená forma a na oboustrannou (obousměrnou), která je důležitá ve vztahu sestry a pacienta, kdy oba zúčastnění mají možnost vyjádřit své představy, přání a mohou reagovat. (Venglářová, 2006) Vnitřní dispozice jedince - do každé komunikace vnášíme svou vlastní individualitu. Komunikaci řadíme do takzvaných sociálních dovedností. Základem správné komunikace je sociální učení, kterému se učíme již od dětství. (Venglářová, 2006) Motivace komunikovat - ke správné komunikaci je nutná vůle - ochota komunikovat. Potřeba komunikace patří mezi lidské bio psychosociální potřeby. Člověk je sociální tvor, který má potřebu komunikace a akceptace. (Venglářová, 2006) Kritéria úspěšné verbální komunikace s pacienty – je nutno dodržovat určité zásady, aby verbální komunikace s pacientem byla co nejefektivnější. Naše sdělení by mělo být jasné, stručné a sděleno pomocí běžných slovních obratů. Nutné je ověřovat, zda nemocný porozuměl sdělovanému. Každý pacient vzhledem k tomu, že je nemocný je citlivý na čas, proto stručná informace je pro něj podstatná, zbytečné okliky mohou vzbudit nedůvěru. Sdělení musí být zřetelné – to znamená vyjádřit podstatu věci.
11
Během rozhovoru je vždy důležité přizpůsobit styl rozhovoru reakcím nemocného. (Venglářová, 2006) Složky verbálního projevu – pro správnou komunikaci je nutné věnovat pozornost řadě prvků. (Venglářová, 2006) Rychlost řeči – měla by být úměrná znalosti tématu, ta nemusí být stejná u posluchače, proto je nutno brát na něj zřetel. (Venglářová, 2006) Hlasitost – volíme dle povahy sdělení, dle prostoru ve kterém informaci sdělujeme. Příliš hlasitý projev může působit nepříjemně, netaktně. (Venglářová, 2006) Pomlky – nutné dávat pro možnost posluchače - pacienta vyjádřit své myšlenky. (Venglářová, 2006) Rovnocennost partnerů – určuje prostor, který má každý k dispozici, nevést monolog ale navazovat kontakt, komunikovat. (Venglářová, 2006) Hlavní komunikační dovedností sestry je naslouchání Naslouchání je považováno za nejdůležitější součást rozhovoru. Dáváme tak najevo, že nejen slyšíme, ale také chápeme a rozumíme. (Venglářová, 2006) Nasloucháme třemi různými způsoby – ušima, kdy slyšíme slova, uvědomujeme si jejich význam. (Venglářová, 2006) Očima – vidíme výraz obličeje, sledujeme neverbální projev. (Venglářová, 2006) Srdcem – kdy zapojujeme i své emoce. (Venglářová, 2006) Při každém rozhovoru s pacientem je důležité podporovat ho v projevu pomocí následovných technik. (Venglářová, 2006) Rezonance – ozvěna, zpětná vazba, zopakujeme to, co nám pacient řekl a tím mu dáváme najevo, že posloucháme a rozumíme tomu, co říká. (Venglářová, 2006) Reflexe – odezva, pokus o to pochopit širší myšlenkový celek toho, co pacient říká, pomocí vlastních slov. (Venglářová, 2006) Sumarizace – celkové shrnutí toho, co jsme se v rozhovoru dozvěděli. (Venglářová, 2006)
12
Povzbuzování – důležité je pacienta povzbuzovat, aby měl zájem v rozhovoru dál pokračovat. (Venglářová, 2006) Empatie – soucítění. (Venglářová, 2006) Mlčení - i mlčení je důležitá součást rozhovoru, k možnému utřídění myšlenek našich i pacientových. (Venglářová, 2006)
2.4 Porucha řeči ,,Poruchou řeči nazýváme výraznou odchylku ve zvukové podobě mluvního projevu, a to jako celku nebo v jeho jednotlivých částech, dále neschopnost správně mluvu používat a také neschopnost řeči porozumět.“ (Kejklíčková, 2011, str. 23) Porucha řeči – narušená komunikační schopnost souvisí s kvalitou smyslového vnímání a to především řeči, mohou být zapojeny i poruchy jiných smyslů, jako jsou sluch a zrak. Postižená mohou být centra řeči v mozku, nebo část mluvidel (ústa, jazyk, zuby, rty). (Slowik, 2010) Narušení jazykových rovin Foneticko fonologická, narušení výslovnosti nebo zvukové stránky. (Slowik, 2010) Lexikálně sémantická, malá slovní zásoba, porucha porozumění významu slov. (Slowik, 2010) Morfologicko syntaktická, porucha gramatiky a tvorby slov a vět. (Slowik, 2010) Pragmatická, porucha řeči v komunikaci při sociálním kontaktu. (Slowik, 2010)
2.4.1 Narušení plynulosti a tempa řeči Koktavost Koktavost (balbuties) je porucha plynulosti řeči, která může mít spoustu podob. Projevuje se repeticí – tj. opakováním slabik a hlásek. Oproti jiným poruchám řeči jako je například breptavost si koktavý člověk svůj handicap uvědomuje, což může mít velký vliv na osobnost člověka a vést až k logofobii což je strach z řeči. (Pollák, 2010)
13
Původem vzniku jsou například reakce na určité situace – strach z mluvení, dále vliv postižení CNS, kdy vznikají koordinační rozlady a tím může dojít ke křeči hlasivek, dále může koktavost vzniknout jako doprovodný příznak jiného, například endokrinního onemocnění. Mezi častý původ řadíme také motorickou poruchu artikulačních svalů. (Machánek, 2009) Terapie závisí na příčinách vzniku a je natavena individuálně každému klientovi. Využívá se psychoterapie, medikamentózní léčby, nebo řečového tréninku. Existuje spousta dechových cvičení, která přispívají ke správné koordinaci dechu a správné plynulosti mluvené řeči. (Machánek, 2009) U dospělých osob je vždy úspěšnost léčby závislá na motivaci klienta. (Machánek, 2009) Breptavost (tumultus sermoris) Jedná se o překotnou řeč, která je méně srozumitelná. Většinou s sebou nepřináší tolik úzkosti, jako třeba koktavost, a je dokonce možné breptavost v některých případech i snížit. (Pešová, 2006) Dříve byla breptavost brána jako neuróza řeči, nyní je však na základě výzkumů považována za poruchu, která má organický podklad. (Škodová, 2007) Klinický obraz je velmi podobný příznakům lehké mozkové dysfunkce – poruchou koncentrace a motorickou instabilitou. Až 50 % pacientů s breptavostí má pozitivní EEG nález. Často bývá breptavost spojena s dyslexíí či dysgrafíí. Typické je zde chování, které bývá často unáhlené, povrchní, impulzivní a roztržité. (Škodová, 2007) Diagnostické postupy spočívají v různých rozhovorech s terapeutem, čtení, psaní či zpěvu. (Škodová, 2007) Hlavní terapeutickou složkou je řečový trénink, jeho cílem je zlepšit plynulost a artikulační schopnost, stabilizovat správné tempo řeči, zvýšit koncentraci pozornosti. (Škodová, 2007)
14
2.4.2 Poruchy zvuku řeči Huhňavost (rinofanie) Velofaryngeální uzávěr je schopnost uzavření horní části nosohltanu pohybem měkkého patra vzhůru a dozadu k zadní stěně hltanu. (Škodová, 2007) Huhňavost vzniká nedostatečností verofaryngeálního(patrohltanového) uzávěru, který se podílí na zabezpečení řečových funkcí. (Škodová, 2007) Hlavním důsledkem je porucha zvuku řeči, která bývá huhňavá a špatně srozumitelná. Otevřená huhňavost vzniká tím, že následkem špatného uzávěru uniká vzduch při řeči do dutiny nosní. (Škodová, 2007) Hlavní příčiny: Organické – vrozené (rozštěpy tvrdého i měkkého patra, nedostatečný vývoj svalstva měkkého patra, nebo získané (centrální obrny, periferní obrny po infekčních onemocněních, neurologické onemocnění). (Škodová, 2007) Funkční – vznikají při snížené činnosti svalstva patrohltanového uzávěru, u dlouhodobě nemocných. Nebo mohou vzniknout návykem po adenotomii a tonsilektomiiodstranění nosních a krčních mandlí. (Škodová, 2007) Terapii mají na starosti foniatři a logopedi. Foniatři sledují horní dýchací cesty a snaží se zabránit jejich zánětlivým onemocněním. Hlavní úlohou je zejména včasná a správná diagnostika. (Škodová, 2007) Logopedická terapie spočívá v individuálním přístupu. Užívají se různá cvičení na zlepšení funkce patrohltanového uzávěru, mezi které patří nejčastěji artikulační cvičení, foukací a sací cvičení. Doporučují se i digitální masáže měkkého patra pomocí různých pomůcek. (Škodová, 2007)
2.4.3
Získané organické poruchy
Afázie Jedná se o získanou poruchu porozumění a produkce řeči, která vznikla kvůli ložiskovému poškození mozku. Afázie je rozdělena do osmi různých skupin, dle místa léze.(Cséfalvay, 2007) 15
Afázie se dá rozdělit na dva základní typy, afázii expresivní, kdy problém spočívá ve vyjadřování, nebo percepční, což je porucha porozumění. Kombinaci obou typů nazýváme globální. Někdy se může vyskytnout i přechodná forma afázie, která trvá jen několik málo okamžiků například při záchvatu migrény. Pacienti s nejmírnější formou expresivní afázie mají potíže nalézat vhodná slova. V případě střední afázie pacienti nejsou schopni užívat gramaticky celé věty. Těžcí afatici většinou komunikují jen jednoslovnými výkřiky. (Sacks, 2011) Rozdělení afázií Brocova - motorická afázie Je charakteristická zhoršením spontánní řeči, užívání krátkých vět, komolením slov a lehkou poruchou porozumění. (Mumenthaler, 2008) Senzorická – Wernickeova afázie Pacienti mluví spontánně, avšak používají až nesrozumitelné parafráze a těžké komolení vět. Trpí těžkou poruchou porozumění. (Mumenthaler, 2008) Amnestická afázie Porozumění řeči bývá jen lehce porušeno, nepřesně se vyjadřují, porucha ve vyhledávání správných slov, chybí podstatná jména. (Mumenthaler, 2008) Globální afázie Zhoršení spontánní řeči, nesrozumitelné pokusy o mluvení, těžká porucha porozumění. (Mumenthaler, 2008) Terapie afázie je vedena speciálně vyškoleným terapeutem - logopedem a spočívá ve třech fázích. (Cséfalvay, 2007) Fáze aktivizační – cílem je podpora obnovy dočasně narušených jazykových funkcí, aktivizovat řeč pomocí různých stimulačních technik. (Cséfalvay, 2007) Fáze symptomově specifická – cílem je reedukace a reaktivizace narušených jazykových modalit. (Cséfalvay, 2007) Fáze konsolidační – zaměřena na osvojení a udržení si jazykové znalosti získané z předchozí fáze, například tréninkem konverzace. (Cséfalvay, 2007) 16
2.4.4 Poruchy řeči spojené s operačními zákroky Trvalá tracheostomie Jedná se o chirurgický zákrok, kdy je průdušnice uměle vyústěná na povrch těla k zajištění dýchacích cest. Indikuje se nejčastěji u nádorových nemocí hrtanu. Výkon se provádí vleže, s podloženými lopatkami. Řez je proveden 2-3 cm nad hranicí hrudní kosti a dle uložení štítné žlázy, po rozhrnutí svalů se do trachey provede otvor a do něj se vloží tracheostomická kanyla. U trvalých nosičů se po zahojení užívá dvoudílná kanyla pro možnost lepší toalety. (Nováková, 2011) Náhradní mechanizmy pro tvorbu hlasu: Nácvik jícnového hlasu, což je nabírání vzduchové náplně do jícnu a její zpětné vypuzení přes orofarynx, dutinu ústní /nosní. Edukace tohoto hlasu trvá několik měsíců, využívá ho pouze asi 20-30% pacientů po totální laryngektomii. Výhodou je tvorba hlasu bez pomůcek. (Nováková, 2011) Tracheozefageální píštěl s použitím hlasové protézy, píštěl v tomto případě pracuje jako pseudoglotis. Až 90% klientů je schopno naučit se plynulé řeči. (Nováková, 2011) Elektrolarynx – je elektrický generátor zvuku, jeho konec s membránou si klient přikládá na měkké části krku, nebo častěji pod dolní čelist a přenosem vzniká zvuk. (Nováková, 2011) Poruchy řeči po operaci štítné žlázy ŠŽ je žláza s vnitřní sekrecí, uložena podél průdušnice. Je tvořena dvěma laloky a je bohatě cévně zásobena. Inervuje ji nervus laryngem recurrens. Vytváří hormony tyroxin a tryjodtyronin, které ovlivňují metabolismus tuků, cukrů, bílkovin a spotřebu kyslíku ve tkáních. Somatický ani psychický vývoj jedince není bez těchto hormonů možný. Chirurgické odstranění je indikováno při cystách, benigních a maligních onemocněních. Odstranění ŠŽ se nazývá strumektomie. Při chirurgickém zákroku může dojít k různým komplikacím. S poruchou řeči souvisí poškození vratného nervu – nervus recurrens. Jeho poškozením může vzniknout dočasný ale i trvalý chrapot, stridor.(Čoupková, 2010)
17
Pacient na umělé plicní ventilaci Centrum dechu se nachází v prodloužené míše. Dýchání je děj, při němž dochází v organismu ke spotřebě kyslíku a vylučování oxidu uhličitého. Ventilace je výměna plynů mezi vzduchem a plicními sklípky. K ventilaci je nezbytně nutná správná funkce dýchacích svalů - bránice a mezižeberních svalů, plic a hrudní stěny.(Dostál 2005) UPV je soubor opatření, které napomáhají podpořit nebo nahradit činnost selhávajících složek dýchacího systému a to buď plic, hrudní stěny, nebo dýchacích svalů. Hlavním cílem je dosažení akceptovatelných parametrů oxygenace a ventilace.(Kapounová, 2007) Základní typy UPV jsou orotracheální kanyla
- zavedena přes ústa do trachey –
nejčastěji se používá při selhávání základních životních funkcí - bezvědomí, intoxikace, šokové stavy. (Dostál, 2005) Tracheostomická – slouží k dlouhodobému zajištění dýchacích cest. (Dostál, 2005) Nejpoužívanější forma UPV je pomocí pozitivního přetlaku. (Dostál, 2005) Ve výrazu pacienta na umělé plicní ventilaci je většinou nejprve možné vyčíst některou z negativních emocí, jako je, úzkost a strach, které bývají spojeny se zvýšenou závislostí na zdravotnickém personálu. Ve výrazu tváře a gestech pacienta lze vyčíst i kladné emoce, pouze však tehdy, je-li pacient řádně edukován, je mu vysvětleno, kde je, za jakým účelem a proč nemůže komunikovat. Dle Maslowovy hierarchie potřeb jsou u pacientů na umělé plicní ventilaci jejich potřeby zpočátku většinou zúženy na základní fyzické, na dýchání, vyprazdňování, hygienu a výživu. Zároveň se ale rozšiřují o pocit bezpečí, který vyhledávají právě u sester, jelikož sestra je u pacienta jako první, když se probudí. Poté se přidává potřeba sounáležitosti, potřeba někam patřit a zde je velmi důležité, jak se bude sestra chovat, zda bude schopna pacientovi pomoci v přijetí jeho nové role. Důležitá je také potřeba sounáležitosti a seberealizace, které jsou v období napojení pacienta na UPV choulostivým tématem. Zde opět vstupuje do hry přístup sester, zda budou dávat pacientovi najevo empatii, budou respektovat jeho důstojnost, podporovat jej v dalších krocích a tím přispívat k jeho uzdravování. Důležité je posilňování kladného sebepojetí pacienta, aktivní naslouchání, poskytnutí vhodné motivace ke spolupráci nebo vyvarování se nevhodných verbálních i neverbálních projevů, které by mohly pacienta poškodit. (Ledererová, 2013) 18
2.4.5 Logopedická intervence Logopedická
intervence
je
specifická
aktivita,
kterou
uskutečňuje
logoped.
Diagnostikuje narušenou komunikační schopnost a následně se ji pokouší eliminovat, zmírňovat, nebo překonat. Jedná se o složitý proces, který má tři základní úrovně a to jsou: logopedická diagnostika, terapie a prevence. ( Lechta,2005) Diagnostika spočívá v základním vyšetření, které má osm kroků – navázání kontaktu, sestavení anamnézy, vyšetření sluchu, vyšetření porozumění řeči, produkce řeči, vyšetření motoriky a průzkum sociálního prostředí. ( Lechta,2005) Dalším krokem je logopedická terapie, která má za úkol eliminovat, zmírňovat, nebo alespoň překonat narušenou komunikační schopnost. Je primárně zaměřena na zlepšení komunikační kompetence jedince. ( Lechta,2005) Logopedická prevence má za úkol předcházet vzniku řečových obtíží, zabývá se jím logopedické poradenství. ( Lechta,2005)
2.4.6 Ošetřovatelský proces V moderním ošetřovatelství je velice důležité hodnocení a plánované uspokojení potřeby pacienta, které je realizováno pomocí ošetřovatelského procesu. Ošetřovatelský proces je brán jako myšlenkový algoritmus při plánování ošetřovatelských aktivit v práci sestry, systém kroků a postupů při ošetřování nemocných. (Trachtová, 2001)
2.4.7 Ošetřovatelská diagnóza Název stanovené ošetřovatelské diagnózy je: Stížnost na těžkosti při slovním vyjadřování. (Nováková, 2011) Cíle: Pacient chápe dočasnost zhoršené verbální komunikace. Pacient umí komunikovat i jinými prostředky. (Nováková, 2011) Aktivity sestry: Zjistěte příčiny zhoršené komunikace, zhodnoťte možnosti pacienta dorozumět se, snažte se stanovit stupeň poruchy verbální komunikace. (Nováková, 2011)
19
2.4.8 Zásady komunikace s pacientem, který trpí poruchou řeči ,,Komunikace s těmito pacienty vyžaduje mimořádnou trpělivost. Zásadně po nich neopakujeme špatně artikulovaná slova, mluvíme s nimi pomalu, ale nikoliv jako se špatně chápajícími.“ (Linhartová, 2007, str. 77) Nenutit pacienta k rozhovoru, pokud o něj právě nemá zájem. Nabízet mu slova, pomoci mu tak se vyjádřit. Neopravovat ho. Objasnit mu, proč je pro něj komunikace obtížná. Mluvit jasně, spíše užívat krátké věty, než souvětí. Vyjádřit mu svou chuť s ním komunikovat co nejjednodušším způsobem a to pomocí obrázků, různých symbolů, nebo psaným slovem. Zajistit k rozhovoru vhodné, klidné prostředí. (Venglářová, 2006) Zásady komunikace s afatikem „ Naslouchat znamená čekat. Mluvení je nakažlivé. To co afatik říká, je často ovlivněno partnerem, v rozhovoru, je dobré nepomáhat navrhováním slov příliš brzy. Hledat téma. Spolu s afatikem přijít na to, k čemu se vyslovené vztahuje. Afatici často nedokážou pojmenovat konkrétní téma. Nemluvit nadměrně hlasitě, afázie není nedoslýchavost! Užívat krátké věty. Dávat přednost otázkám s odpovědí ano – ne.“ (Schuler, 2010, str. 18)
20
Komunikace se seniory Stáří je přirozená fáze života, kdy se díky fyziologickým degenerativním změnám vyskytují různé sociální a zdravotní obtíže. Obvykle je člověk označen seniorem po 65. roku života. Stárnutí je ovšem velice individuální proces, každý člověk stárne jiným tempem, proto je důležitější člověka posuzovat dle biologických procesů, než dle vymezených věkových hranic. Počet seniorů v populaci narůstá, protože se dlouhodobě zvyšuje průměrný lidský věk, díky současné vyspělejší a kvalitnější zdravotní a sociální péči. ( Slowik, 2010) Specifika komunikace se seniory je dána jak fyziologickými, tak patologickými změnami organismu. Zejména ke komunikačním zvláštnostem patří: Porucha sluchu – kdy se snižuje citlivost na vyšší tóny, snižuje se schopnost porozumět řeči v hlučnějším prostředí. ( Slowik, 2010) Porucha řeči – snižuje se schopnost a rychlost slovního vyjádření. ( Slowik, 2010) Mluva – zhoršuje se artikulační přesnost, mluvní tempo a dechová dostačivost během mluvení. ( Slowik, 2010) Hlas – u žen se snižuje posazení hlasu, u mužů zvyšuje, zhoršuje se kvalita hlasu. (Slowik, 2010) Přístup k seniorovi v komunikaci by měl být nediskriminující a partnerský. Starší lidé jsou rovnocenní, rovnoprávní jedinci, kteří zaslouží respekt, úctu a vstřícnost okolí. Reakce starších lidí se zpomalují a je potřeba k tomu přizpůsobit tempo řeči. Zásadní strategií smysluplné komunikace se seniory je naslouchání, mají potřebu sdílet své vzpomínky a myšlenky. Pro seniory je velice důležitá takzvaná taktilní komunikace, jako je dotek, pohlazení. Uchopení za ruku je pro ně základní projev porozumění a náklonnosti a projev toho, že nejsou odstrčení a zbyteční. ( Slowik, 2010)
21
3 Praktická část 3.1 Metodika výzkumné práce Pro moji bakalářskou práci jsem zvolila kvalitativní formu výzkumu. Výzkum probíhal přímým rozhovorem s pacienty s poruchou verbální komunikace a se sestrami, které o ně pečují.
3.2 Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí Mými respondenty byli na jedné straně pacienti s poruchou verbální komunikace a na straně druhé jejich ošetřující sestry. Otázky byly sestaveny tak, abych díky nim byla schopna zodpovědět výzkumné otázky své bakalářské práce. Během rozhovoru byly vždy přizpůsobeny individuálnímu stavu pacienta.
3.3 Průběh výzkumu Výzkum probíhal v měsíci dubnu po schválení žádosti o povolení výzkumného šetření (viz příloha č. 1), v Nemocnici Jihlava.
3.4 Zpracování získaných dat Pro napsání textu a zhotovení tabulek jsem použila Microsoft Office Word 2007.
3.5 Výsledky výzkumu 3.5.1 Respondent č. 1 Muž 69 let, žije s manželkou a psem v malém domě na samotě. Nyní je ve starobním důchodě, dříve pracoval jako automechanik, což mu do dnes zůstalo jako koníček. K jeho dalším koníčkům patří práce kolem baráku. Označuje se za velice komunikativního a přátelského. Jednoho dne v noci se probudil, cítil slabost a bolest na hrudi, nakázal tedy ženě, aby přivolala rychlou záchrannou pomoc, poté si již nic nepamatuje, dle dokumentace po přivezení do nemocnice udělány pacientovi základní vyšetření, odběry a pro vzniklé bolesti břicha také sono břicha. Na sonu břicha byla ihned zpozorována velká krevní kolekce a podezření na rupturu větve břišní aorty. 22
Proto, byl pacient ihned operován. Dle lékařů, pacient doslova „přežil svou smrt“. Po operaci byl hospitalizován na oddělení ARO, napojen na umělou plicní ventilaci (UPV) s nutnosti sledování vitálních funkcí. Na UPV byl napojen sedm dní, po stabilizaci stavu byl přeložen k další monitoraci na oddělení chirurgické jednotky intenzivní péče (CHIRJIP), a poté brzy na standardní oddělení (odd) chirurgického oddělení. Rozhovor probíhal na standardním oddělení, kdy už byl stav pacienta stabilizovaný. Otázky byly směřovány na hospitalizaci na odd ARO. Pacientovi jsem položila za jeho souhlasu následující otázky, zaměřené na hospitalizaci na oddělení ARO. Bylo Vám poskytnuto dostatečné množství informací o vašem onemocnění? Pacient si vzpomíná až na probuzení na odd ARO, dle jeho slov vůbec nevěděl, kde je. Byl nervózní a měl strach o svůj život. Nemohl mluvit, protože byl napojen na UPV orotracheální kanylou. Měl zavedenou nasogastrickou sondu, což je sonda zavedena přes nos do žaludku kvůli výživě a prevenci vdechnutí zvratek. Když se poprvé probudil, chtěl ihned odejít z lůžka, proto musel být kurtován. Poté byl ale ihned informován personálem o nutnosti pobytu na odd ARO, o operaci i o jeho současném stavu. Vzpomínky jsou pouze mlhavé. Domníváte se, že Váš řečový handicap měl vliv na péči poskytovanou zdravotnickým personálem? Pacient udává, že ne. Sestry měl vždy k dispozici. Podle něj byla péče dostatečná a kvalitní. Byl jste spokojen s komunikací ze strany zdravotnického personálu? „Ano, určitě byl, na odd ARO jsou zvyklí na pacienty, které jsou napojené na různých dýchacích přístrojích, sestra i lékař mi byli kdykoliv k dispozici.“ Máte pocit, že komunikace s personálem byla pro Vás dostačující? „Ano.“
23
Měl jste v souvislosti s hospitalizací některé z psychických obtíží (strach, úzkost, smutek)? „Ano, byla to směsice všech různých pocitů a emocí, připadal jsem si jak uvězněn v železné kleci a cítil jsem neuvěřitelnou bezmoc, a nevládu nad svým vlastním tělem.“ Byl jste nervózní z toho, když jste měl komunikovat s personálem? „Ze samotné komunikace jsem nervózní nebyl, spíše z těch pocitů, co jsem už popisoval.“ Jak se k Vám choval personál na odd ARO? „Na zaměstnance, na sestry ani na lékaře nemohu říct půl slova, občas na mě museli být trochu ráznější, ale chápu, že to jinak nešlo, když jsem si vytahoval všechny ty hadičky. Vždy se mi snažili vše důkladně vysvětlit.“ Cítil jste z řad personálu nějaké překážky - nervozitu, lhostejnost nebo dokonce vyhýbání se komunikaci s Vámi? „To rozhodně ne, myslím, že na odd ARO to ani nejde“. Každý člověk má určité lidské potřeby, mezi nejzákladnější potřeby patří fyzické jako je dostatek spánku, vyprazdňování, vlastní čistoty, tepla, dále pocit bezpečí jistoty. Byly během hospitalizace všechny tyto potřeby naplněny v dostatečné míře? „Ano, personál mě několikrát denně omýval, dávali mi pít, pomocí injekční stříkačky, jinak byla veškerá výživa podávána přes infuze, neměl jsem pocit hladu ani pocit žízně, jediné co, tak mi bylo občas příliš velké teplo, ale to přikládám svému psychickému napětí. U postele byl, ale přistaven větrák, tudíž, kdykoliv jsem na něj ukázal, sestry mi ho ochotně zapnuly.“ Byly Vám během hospitalizace poskytnuty nějaké pomůcky k usnadnění komunikace? „Ano byly, ale já jsem je nevyužíval, ke komunikaci jsem používal posunky, nebo jsem jen ukázal na skleničku s vodou, když jsem potřeboval pít, nebo na větrák, když mi bylo teplo.“
24
Jaké (papír + tužka, komunikační karty, gesta) Pomocí papíru + tužky pacient komunikoval pouze s návštěvami. Co v komunikaci Vám dělá největší obtíže?(vyjádřit slova, nedostatek času na komunikaci) „Největší obtíže mi dělalo to, že jsem nemohl mluvit vůbec, jsem hodně komunikativní člověk a myslím, že není nic jednoduššího, než když něco potřebujete, si o to zkrátka říct. To mi bylo úplně znemožněno, zjistil jsem, že se musím přizpůsobit tomu, co mi sestry radí a poté jsem zjistil, že se vždy nějakým způsobem dohodneme, sestry na odd ARO byly velice profesionální a empatické k mým potřebám.“ Bylo Vám někdy během hospitalizace nabídnuto setkání s odborníkem na řečové handicapy – logopedem? „Ne.“ Byl jste spokojen s kvalitou péče na odd ARO? „Ano.“
Rozhovor se sestrami z odd ARO a CHIRJIP
Na jakém odd pracujete, jak dlouho? Rozhovor probíhal se sestrami (muži) z odd CHIRJIP a odd ARO, kdy sestra na JIP pracuje po dobu 7 let, na odd ARO 8 let. Jaké poruchy řeči se nejčastěji vyskytují na Vašem odd ? Na obou odd se nejčastěji vyskytují pacienti s poruchou řeči následkem nutnosti UPV , kdy mají zavedenou buď orotracheální, nebo tracheostomickou kanylu. Myslíte si, že porucha řeči má jakýkoliv vliv na kvalitu poskytované péče? Oba tázaní tvrdí, že by vliv rozhodně mít neměla, díky možnosti různých alternativních metod v komunikaci jako jsou, psaní, odezírání, skládání písmenek abecedy, papír a tužka, či komunikační karty.
25
Poskytujete pacientům s řečovým handicapem stejné množství informací, probíhá edukace stejným způsobem? Jakým? JIP: „Ano, non – verbálně, nebo pomocí tužky a papíru, kdy pacienti mohou klást dotazy.“ ARO: „Informace jsou poskytovány všem stejně, edukace probíhá ústně či názorně ukázkou, psaným písmem. Poskytuje pacientovi s řečovým postižením stejné množství prostoru pro vyjadřování jako u ostatních pacientů? Prostor pro komunikaci bývá omezen tím, že sestry kladou jednoduché otázky, aby pacienta příliš nezatěžovaly. Myslíte si, že pacienti s řečovým handicapem jsou během komunikace s Vámi více nervózní než ostatní pacienti, pokud ano co považujete za důvod (vyjádřit slova, nedostatek času na komunikaci, stud za svůj handicap)? Nervozita u pacientů určitě převládá, záleží však jak je pacient zajištěn. Pokud má endotracheální kanylu komunikace je obtížnější než s tracheostomickou kanylou, kdy můžeme odezírat z úst. Někdy se setkáváme s lidmi, kteří nedostatečně artikulují, odezírání z úst je obtížné Pokoušíte se nějak předcházet těmto pacientovým pocitům? Jak? JIP:„Ano, svou trpělivostí během rozhovoru a zapojení své empatie.“ ARO: „Předcházet těmto pocitům moci nelze, podle toho jak s pacientem lze navázat kontakt, reagujeme. Jsou pacienti, kteří rádi komunikují pomocí abecedy, jiní píšou.“ Myslíte si, že pacienti s řečovým handicapem častěji trpí během hospitalizace nějakou z psychických obtíží jako je strach, úzkost, smutek? Oba tázaní si myslí, že ano, že je řečový handicap pro pacienta velice nepříjemný. Snažíte se nějak předcházet vzniku právě těchto obtíží? JIP:„Tím, že pacienta dostatečně poučím o důvodu, kvůli kterému nemůže mluviti, a že se jedná většinou o dočasný handicap.“ Sestra z odd ARO si myslí, že předcházet se dá vhodně zvolenou alternativní metodou.
26
Jaká je pro Vás komunikace s pacientem s řečovým handicapem, necítíte se někdy více nervózní, stresující nebo dokonce vyhýbáte se někdy raději komunikaci s takovým pacientem? Ani pro jednoho tázaného komunikace nepříjemná není, s pacienty s řečovými handicapy spolupracují dlouhou dobu. Každý člověk má určité lidské potřeby, mezi nejzákladnější potřeby patří fyzické jako je dostatek spánku, vyprazdňování, vlastní čistoty, tepla, dále pocit bezpečí jistoty. Jsou během hospitalizace všechny tyto potřeby pacientovi naplněny v dostatečné míře? Spánek je na obou odd bohužel obtížně udržován z důvodu bilancování a častým měřením fyziologických funkcí. Na odd ARO jsou pacienti vyprazdňování zhruba každé 3 dny kapacími klyzmaty, hygiena je prováděna 2x denně, nebo i častěji dle potřeby, holení 1x denně, mytí hlavy 1x týdně, Potřebu bezpečí a jistoty je někdy obtížné uspokojit, často s tím napomáhá rodina možnými návštěvami. Jaké pomůcky používáte k usnadnění komunikace? Co z nich považujete za nejvíce přínosné? Na obou odd jsou nejčastěji využívané pomůcky: papír a tužka, gestikulace, odezírání ze rtů, skládání písmenek (kdy mají na papíře vytištěné jednotlivé písmenka abecedy a pacient ukazuje písmenka – zdravotník čte).
3.5.2 Respondent č. 2 Muž 57 let – vdovec, žije s dcerou, pracuje v zemědělství. Jednoho dne se probudil a pociťoval ochrnutí pravé strany tváře, horší hybnost pravé ruky. Obtížně se mu mluvilo, něco si myslel, chtěl to říct, ale šlo mu to velice obtížně. Proto dcera volala rychlou záchrannou službu. Pacient ihned hospitalizován na neurologickou JIP k dalším vyšetřením. Dle lékařů pacient s lehkou fatickou poruchou a hemiparézou pravé části obličeje a horní končetiny. Dle CT mozku zobrazen ischemický ictus v povodí levé karotídy. Na odd JIP pacient hospitalizován ke sledování základních životních funkcí a k vazodilatační terapii. Po týdnu přeložen na standartní neurologické oddělení, kde je připravován k operaci – Endarterectomii levé karotidy (což je chirurgické odstranění 27
aterosklerotického plátu cévy). Rozhovor probíhal na standardním odd neurologie. Otázky přizpůsobovány pacientovu handicapu, což je expresivní afázie, kdy problém spočívá ve vyjadřování. Pacientovi jsem pokládala spíše otázky, kdy mi odpovídal jednoslovně, či několika málo slovy. Bylo Vám poskytnuto dostatečné množství informací o vašem onemocnění? „Ano.“ Domníváte se, že Váš řečový handicap má vliv na péči poskytovanou zdravotnickým personálem? „Ne.“
Jste spokojen/a s komunikací ze strany zdravotnického personálu? „Ano.“ Máte pocit, že komunikace s personálem je pro Vás dostačující? „Ano.“ Máte v souvislosti s hospitalizací některé z psychických obtíží (strach, úzkost, smutek)? „Od všeho trochu.“
Jste nervózní z toho, když máte komunikovat s personálem? „Ne.“
Jak se k Vám chová personál v nemocnici? „Dobře, neměl jsem problémy.“ Cítíte z řad personálu nějaké překážky (nervozitu, lhostejnost nebo dokonce vyhýbání se komunikaci s Vámi) vzhledem k Vašemu handicapu? „Ne.“
28
Každý člověk má určité lidské potřeby, mezi nejzákladnější potřeby patří fyzické jako je dostatek spánku, vyprazdňování, vlastní čistoty, tepla, dále pocit bezpečí jistoty. Jsou během hospitalizace všechny tyto potřeby naplněny v dostatečné míře? „Ano, jsem soběstačný.“ Byly Vám během hospitalizace poskytnuty nějaké pomůcky k usnadnění komunikace? „Ano, papír a tužka, ale nepotřeboval jsem je.“ Dle pacientových slov, byly sestry vždy trpělivé a vždy vyčkaly, než se pacient vyjádří, nebo ho nechali svá slova zopakovat, dokud se nedorozuměli. To považuje za nejvíce přínosné. Co v komunikaci Vám dělá největší obtíže? (vyjádřit slova, nedostatek času na komunikaci) „Vyjádření slov.“ Bylo Vám někdy během hospitalizace nabídnuto setkání s odborníkem na řečové handicapy – logopedem? „Ano, byla u mě paní logopedka.“ Pokud ano, jak setkání probíhalo, bylo pro Vás přínosné? Na tuto otázku, pacient odpověděl ve smyslu, že už si nepamatuje, co přesně spolu řešili, že se mu rozhovor plete s rozhovory s jinými lékaři a přínosné, mu to nepřišlo. Zlepšení řeči očekává až po plánované operaci, na kterou se již těší. Jste spokojen/a s kvalitou péče na tomto odd? „Ano.“
29
Rozhovory se sestrami z neurologického oddělení Na neurologickém oddělení jsem měla možnost provést rozhovor se sestrou jak z odd JIP, tak ze standardního odd. Většinou pacienti s akutní cévní mozkovou příhodou (CMP) projdou přes obě oddělení. Na jakém odd pracujete, jak dlouho? JIP: „Pracuji na odd neurologické jip po dobu jednoho roku.“ Standard: „Pracuji na standardním odd A deset let. Jaké poruchy řeči se nejčastěji vyskytují na Vašem odd ? JIP: „Dysartrie, expresivní a smíšená afázie.“ Standard: „Afázie, dysfázie, dysartrie.“ Myslíte si, že porucha řeči má jakýkoliv vliv na kvalitu provedené práce? JIP: „Myslím si, že částečně ano, ale existují i jiné formy dorozumívání.“ Standard: „Ano vliv to má, s ohledem na handicap někdy vázne zpětná vazba.“ Poskytujete pacientům s řečovým handicapem stejné množství informací, probíhá edukace stejným způsobem? Jakým? JIP: „Samozřejmě.“ Standard: „Ano, ale s ohledem na handicap někdy vázne zpětná vazba.“ Poskytuje pacientovi s řečovým postižením stejné množství prostoru pro vyjadřování jako u ostatních pacientů? JIP: „Ano.“ Standard: „Ano.“ Myslíte si, že pacienti s řečovým handicapem jsou během komunikace s Vámi více nervózní než ostatní pacienti, pokud ano co považujete za důvod (vyjádřit slova, nedostatek času na komunikaci, stud za svůj handicap)? JIP: „Ano, každopádně stud, protože se nemohou vyjádřit.“ Standard: „Ano, jelikož se nemohou vyjádřit, mohou se vyhýbat konverzaci, nebo se stydí za svůj handicap.“
30
Pokoušíte se nějak předcházet těmto pacientovým pocitům? Jak? JIP: „Individuálním přístupem a péčí, ponecháváním dostatku času na vyjadřování.“ Standard: „Ano, zapojením empatie, a dostatku prostoru pro vyjádření.“ Myslíte si, že pacienti s řečovým handicapem častěji trpí během hospitalizace nějakou z psychických obtíží jako je strach, úzkost, smutek? JIP: „Ano, samozřejmě.“ Standard: „Ano.“ Snažíte se nějak předcházet vzniku právě těchto obtíží? JIP: „Ano, umožnění kontaktu s rodinou i mimo návštěvní dobu.“ Standard: „Ano, ponechání čas na vyjádření, kontakt s rodinou.“ Jaká je pro Vás komunikace s pacientem s řečovým handicapem, necítíte se někdy více nervózní, stresující nebo dokonce vyhýbáte se někdy raději komunikaci s takovým pacientem? JIP: „V žádném případě, naopak tím, že na odd JIP máme více času na jednoho pacienta, máme pro něj více prostou.“ Standard: „Ne.“ Každý člověk má určité lidské potřeby, mezi nejzákladnější potřeby patří fyzické jako je dostatek spánku, vyprazdňování, vlastní čistoty, tepla, dále pocit bezpečí, jistoty. Jsou během hospitalizace všechny tyto potřeby pacientovi naplněny v dostatečné míře? JIP: „Jedním problémem bývá klimatizace, pacienti na ni nejsou zvyklý a bývá jim zima, nicméně vždy přizpůsobujeme aktuálním potřebám pacienta. Dalším problémem může být nedostatek soukromí, klidu vzhledem k pobytu na JIP. Ovšem nemyslím si, že právě řečový handicap má vliv na uspokojení pacientových potřeb, jelikož jak jsem už řekla, vždy pracujeme individuálně vzhledem k handicapu a snažíme se pro pacienta najít nejvíce vhodný způsob. “ Standard: „Ano.“
31
Jaké pomůcky používáte k usnadnění komunikace? JIP: „Z pomůcek používáme hlavně papír a tužku nebo sestavování písmenek.“ Standard: „ Používáme piktogramy a psací potřeby.“ Co z nich považujete za nejvíce přínosné? JIP: „ To je různé, každému vyhovuje něco jiného.“ Standard: „Piktogramy.“ Spolupracuje vaše odd s nějakým specialistou v oblasti řečových obtíží - např. logopedem? Jak tato spolupráce probíhá? JIP: „Ano, máme vlastní paní logopedku, která k našim pacientům dochází, někdy i každý den.“ Standard: „Ano, lékař ordinuje pohovor s logopedkou, pokud ho pacient potřebuje, ta pak nejčastěji navštěvuje naše pacienty přímo na odd. Schůzka probíhá, tak že paní logopedka hovoří s našimi klienty. Zkoumá rozsah řečového postižení a navrhuje další logopedickou terapii.“
3.5.3 Respondent č. 3 Mým třetím respondentem byl muž ve věku 58 let. Léčen opakovaně pro bolesti v krku, poté zjištěn karcinom pravé tonsily, pacient indikován k operaci ve fakultní nemocnici Motol v Praze, kde provedena rekonstrukční operace, pacientovi odebrány obě tonsily (krční mandle), část měkkého patra, pravé části kořene jazyka a části pravé čelisti. Měkké patro mu bylo nahrazeno lalokem odebraným ze stehna nohy. Poté opakovaně hospitalizován odd ORL v Nemocnici Jihlava, nejprve k doléčení po operaci, vyjmutí drénu z operační rány, později hospitalizován k zavedení PEGu (perkutánní endoskopická gastrostomie), k přijímání potravy. Aktuálně nepřijímá ústy tekutiny ani tuhou stravu. Z důvodu radikální rekonstrukční operace pacient trpí poruchou řeči nazývanou huhňavost, která vzniká po operacích čelisti a měkkého patra. Při hospitalizaci v nemocnici Jihlava ihned indikovaná logopedická intervence. Pacient dochází pravidelně, používá spoustu metod ke zlepšení vyjadřování, jako jsou různá dechová a hlasová cvičení, nebo masáž měkkého patra. 32
Rozhovor probíhal psanou formou, kdy mi pacient otevřeně odpovídal na následující otázky, týkající se hospitalizace na odd ORL v Jihlavě. Bylo Vám poskytnuto dostatečné množství informací o vašem onemocnění? „Domnívám se, že jsem byl ze strany zdravotnického personálu dostatečně informován o své nemoci, postupu operací, následné léčbě i prognóze do budoucnosti.“ Domníváte se, že Váš řečový handicap měl vliv na péči poskytovanou zdravotnickým personálem? „V žádném případě se nedomnívám, že by tento handicap ovlivňoval přístup k péči ze strany zdravotnického personálu a to v pozitivním nebo negativním smyslu.“
Byl jste spokojen s komunikací ze strany zdravotnického personálu? „Nemám žádné negativní zkušenosti. Byl jsem spokojen.“ Byla pro Vás komunikace s personálem dostačující? „Ano.“ Máte v souvislosti s hospitalizací některé z psychických obtíží (strach, úzkost, smutek)? „V období po prodělaných zákrocích všechny výše uvedené obtíže. Řešeno pomocí psychofarmak. Ale to spíše bylo, v souvislosti s onkologickým onemocněním“ Byl jste nervózní z toho, když jste měl komunikovat s personálem? „ Ne, bez problému.“
Jak se k Vám choval personál v nemocnici? „Jednání personálu vůči své osobě posuzuji jako vstřícný, profesionální v mezích možností a schopností zařízení.“ Cítil jste z řad personálu nějaké překážky (nervozitu, lhostejnost nebo dokonce vyhýbání se komunikaci s Vámi) vzhledem k Vašemu handicapu? „S takovým přístupem jsem se nesetkal. Spíš naopak.“ 33
Každý člověk má určité lidské potřeby, mezi nejzákladnější potřeby patří fyzické jako je dostatek spánku, vyprazdňování, vlastní čistoty, tepla, dále pocit bezpečí jistoty. Jsou během hospitalizace všechny tyto potřeby naplněny v dostatečné míře? „V převážné většině ano, pouze méně soukromí.“ Byly Vám během hospitalizace poskytnuty nějaké pomůcky k usnadnění komunikace? „Většinou nebyly problémy s komunikací. Výjimečně pouze formou psané zprávy na papír.“ Co v komunikaci Vám dělá největší obtíže? (vyjádřit slova, nedostatek času na komunikaci) „Převážně výslovnost, ale díky vstřícnosti protějšku po opakování některých těžko pro mě vyslovitelných slov se dá vždy domluvit.“ Bylo Vám někdy během hospitalizace nabídnuto setkání s odborníkem na řečové handicapy – logopedem? „Ihned po ukončení hospitalizace jsem začal navštěvovat logopedickou poradnu a díky této pomoci průběžně dochází ke zlepšení mluvy a tím i veškeré komunikace. Pro mě má velmi pozitivní přínos jak v případě řeči, tak i po psychické stránce “ Byl jste spokojen/a s kvalitou péče na odd ORL v Jihlavě? „Bez výhrad. Byl jsem maximálně spokojen jak s péčí lékařů, tak sester.“ Rozhovor se sestrou z ORL odd
Na jakém odd pracujete, jak dlouho? „Pracuji na odd ORL, 5 let.“ Jaké poruchy řeči se nejčastěji vyskytují na Vašem odd ? „Nejčastěji jsou to pacienti, kteří mají funkční poruchu řeči, buď s trvalou tracheostomií, nebo po různých operacích dutiny ústní či čelistí.“
34
Myslíte si, že porucha řeči má jakýkoliv vliv na kvalitu provedené práce? „Ne“ Poskytujete pacientům s řečovým handicapem stejné množství informací, probíhá edukace stejným způsobem? „Ano.“ Poskytuje pacientovi s řečovým postižením stejné množství prostoru pro vyjadřování jako u ostatních pacientů? „Ano.“ Myslíte si, že pacienti s řečovým handicapem jsou během komunikace s Vámi více nervózní než ostatní pacienti, pokud ano co považujete za důvod (vyjádřit slova, nedostatek času na komunikaci, stud za svůj handicap)? „Ne.“ Pokoušíte se nějak předcházet těmto pacientovým pocitům? Jak? „Tím, že ponechám dostatek prostoru pro komunikaci, jak slovní tak komunikaci slovní formou.“ Myslíte si, že pacienti s řečovým handicapem častěji trpí během hospitalizace nějakou z psychických obtíží jako je strach, úzkost, smutek? „Ano.“ Snažíte se nějak předcházet vzniku právě těchto obtíží? „ Pacienti mají k dispozici zapůjčení televize novin, knih, neomezené návštěvy.“ Jaká je pro Vás komunikace s pacientem s řečovým handicapem, necítíte se někdy více nervózní, stresující nebo dokonce vyhýbáte se někdy raději komunikaci s takovým pacientem? „Ne.“
35
Každý člověk má určité lidské potřeby, mezi nejzákladnější potřeby patří fyzické jako je dostatek spánku, vyprazdňování, vlastní čistoty, tepla, dále pocit bezpečí jistoty. Jsou během hospitalizace všechny tyto potřeby pacientovi naplněny v dostatečné míře? „Ano.“ Jaké pomůcky používáte k usnadnění komunikace? „Jednoduché srozumitelné otázky, blok a tužku.“ Co z nich považujete za nejvíce přínosné? „Individuální dle stavu pacienta.“ Spolupracuje vaše odd s nějakým specialistou v oblasti řečových obtíží - např. logopedem? „Ano, s paní logopedkou Mgr. Trčkovou, a paní MUDr. Horákovou (foniatrie).“ Analýza výsledků Analýza výsledků je shrnutím výpovědí respondentů a přehledem výsledků, které z nich vycházejí. Vyhodnocené otázky se vztahují k yytyčeným cílům práce. Do výzkumu byli zapojeni tři pacienti s poruchou verbální komunikace, kteří byli hospitalizováni na různých odděleních Nemocnice Jihlava. Vybrala jsem pacienty se třemi odlišnými poruchami řeči, dle původu vzniku. Byli to pacienti z odd ARO (pacient napojen na UPV), neurologie (s poruchou řeči následkem CMP) a třetí pacient byl z odd ORL s poruchou řeči následkem rozsáhle operace mluvidel. K porovnání jsou uvedeny rozhovory s ošetřujícími sestrami z daných odd. Rozhovory a získané poznatky mají jistě výpovědní hodnotu. Cílem mé práce je poskytnout zpětnou vazbu mezi sestrou a pacientem. Analýza výsledků je ukazatelem, jak pacienti s poruchou verbální komunikace vnímají svoji hospitalizaci, kvalitu péče o ně samé. Zda z jejich pohledu sestry dostatečně naplňují jejich biopsychosociální potřeby.
36
Na druhé straně uvádím pohled ze strany právě sester, zda jsou schopny poskytnout dostatečně kvalitní péči i pacientovi s poruchou verbální komunikace a naplňovat všechny jeho biopsychosociální potřeby. Zkoumám také nejčastější metody či pomůcky k usnadnění komunikace mezi sestrou a pacientem, který trpí poruchou řeči. Následně uvádím, tři zásadní otázky, ve kterých je nejvíce patrné porovnání odpovědí pacientů/sester. Vybrala jsem otázky, které mají největší výpovědní hodnotu ke stanoveným výzkumným otázkám mé bakalářské práce.
37
Otázka č. 1: Myslíte si, že porucha řeči má jakýkoliv vliv na kvalitu poskytované péče? Tabulka č. 1 (Zdroj – vlastní výzkum)
Pacient
Sestra
CHIRJIP
Pacient udává, že ne, Oba tázaní tvrdí, že by vliv několikrát denně ho rozhodně mít neměla, díky možnosti různých omývali a věnovali se mu alternativních metod dostatečně. v komunikaci jako jsou, psaní, odezírání, skládání písmenek abecedy, papír a tužka, či komunikační karty.
ORL
„V žádném případě se nedomnívám, že by tento handicap ovlivňoval přístup k péči ze strany zdravotnického personálu a to v pozitivním nebo negativním smyslu.“
ARO +
NEUROLOGIE
„Ne.“
„Ne.“
JIP : „Myslím si, že částečně ano, ale existují i jiné formy dorozumívá ní.“
Standard: „Ano vliv to má, s ohledem na handicap někdy vázne zpětná vazba.“
38
Otázka č. 2 Každý člověk má určité lidské potřeby, mezi nejzákladnější potřeby patří fyzické jako je dostatek spánku, vyprazdňování, vlastní čistoty, tepla, dále pocit bezpečí jistoty. Jsou během hospitalizace všechny tyto potřeby naplněny v dostatečné míře? Tabulka č. 2 (Zdroj – vlastní výzkum)
Pacient
ARO
ORL
NEUROLOGIE
Sestra/bratr
„Ano, personál mě několikrát Spánek je na obou odd bohužel obtížně denně omýval, dávali mi pít, udržován z důvodu pomocí injekční stříkačky, jinak bilancování a častým měřením byla veškerá výživa podávána přes fyziologických infuze, neměl jsem pocit hladu ani funkcí. Na odd ARO jsou pacienti pocit žízně, jediné co, tak mi bylo vyprazdňování občas příliš velké teplo, ale to zhruba každé 3 dny kapacími klyzmaty, přikládám svému psychickému hygiena je prováděna napětí. U postele byl, ale přistaven 2x denně, nebo i častěji dle potřeby, větrák, tudíž, kdykoliv jsem na něj holení 1x denně, mytí ukázal, sestry mi ho ochotně hlavy 1x týdně, Potřebu bezpečí a zapnuly.“ jistoty je někdy obtížné uspokojit, často s tím napomáhá rodina možnými návštěvami. „Ano.“ „V převážné většině ano, pouze méně soukromí.“ „Ano, jsem soběstačný.“
JIP: Po přizpůsobení aktuálních potřeb klienta ano. Standard: „Ano.“
39
Otázka č. 3 Byly Vám během hospitalizace poskytnuty nějaké pomůcky k usnadnění komunikace? (pacient) Jaké pomůcky používáte k usnadnění komunikace?(sestra) Tabulka č. 3 (Zdroj – vlastní výzkum)
Pacient
Sestra/bratr
ARO
Nabídnuty byly pacientovi psací potřeby, ale on se nejraději dorozumíval pomocí gest a posunků.
Papír a tužku, gestikulaci, odezírání ze rtů, skládání písmenek na abecední tabulce.
ORL
„Většinou nebyly problémy „Jednoduché srozumitelné s komunikací. Výjimečně pouze formou otázky, blok a tužku.“ psané zprávy na papír.“
NEU
„Ano, papír a tužka, ale nepotřeboval jsem je.“ Nejlepší pomůckou pro pacienta byla trpělivost sester.
JIP: Nejčastější pomůcky jsou papír a tužka, nebo skládání písmenek na abecední tabulce. Standard: Psací potřeby a piktogramy.
40
3.6 Diskuze Cílem mé bakalářské práce je zodpovědět tři základní výzkumné otázky, které odpovídají cílům mé práce. Může mít pacientova porucha verbální komunikace vliv na úroveň poskytované péče? Jsou během hospitalizace na daných odděleních naplňovány všechny pacientovy potřeby? Jaké jsou možnosti kompenzace pacientova verbálního handicapu? V následující diskuzi se věnuji jednotlivým výzkumným otázkám. K nim uvádím podotázky, které jsem použila v rozhovoru cíleně tak, aby zodpověděly výzkumné otázky mé bakalářské práce. První výzkumnou otázkou je: Může mít pacientova porucha verbální komunikace vliv na úroveň poskytované péče? K této výzkumné otázce se vztahují následující otázky: Bylo Vám poskytnuto dostatečné množství informací o vašem onemocnění? Máte pocit, že komunikace s personálem je pro Vás dostačující? Domníváte se, že Váš řečový handicap má vliv na péči poskytovanou zdravotnickým personálem? Jak se k Vám chová personál v nemocnici? Cítíte z řad sester nějaké překážky (nervozitu, lhostejnost nebo dokonce vyhýbání se komunikaci s Vámi) vzhledem k Vašemu handicapu? Jak jste spokojen s kvalitou péče na oddělení? Dle Chrástkové (2007), která se zaměřila na chování sester k pacientům po CMP, vyplynulo, že sestry někdy nedodržují zásady komunikace. Některé sestry nebyly dostatečně trpělivé, což se projevovalo přerušením komunikace a odchodem z pokoje dříve, než se pacient stihl vyjádřit. Dle mého výzkumu se ovšem toto tvrzení nepotvrdilo ani u jednoho pacienta, ani z odpovědí sester.
41
První otázka z rozhovoru byla zaměřena na spokojenost pacientů s podáváním informací. Respondent č. 1, pacient z odd ARO uvedl, že jeho vzpomínky na počátek hospitalizace jsou velice mlhavé. Vzpomíná si jen, že měl strach o svůj život a že neví, co se sním děje, nebo kde se nachází, dle jeho slov mu ale ihned po probuzení přišel personál oznámit, že je pro něj pobyt na odd ARO nutný, že podstoupil operaci a celkově mu shrnuli jeho zdravotní stav. Pro pacienta byl zpětně tento přístup dostatečným a vyhovujícím. Respondent č. 2, z neurologického oddělení odpověděl na tuto otázku, že byl taktéž se sdělováním informací o jeho zdravotním stavu spokojený. I respondent č. 3, z ORL odd se domnívá, že byl o svém onemocnění dostatečně informován. Otázka pro sestry byla zaměřena na to, zda poskytují pacientům s řečovým handicapem stejné množství informací, zda edukace probíhá stejným způsobem jako u ostatních pacientů. Sestry z odd CHIRJIP a ARO jednoznačně odpověděly, že edukace probíhá ve stejné kvalitě a poskytují pacientům stejné množství informací, jako ostatním pacientům. Může se lišit pouze formou sdělení, kdy používají různé názorné ukázky, či komunikují psanou formou, kdy mají pacienti možnost klást otázky. Sestry z neurologie odpověděly taktéž, že edukace i poskytování informací probíhá u všech pacientů stejně, avšak někdy u pacientů s afázií vázne zpětná vazba. Sestra z ORL poskytuje všem pacientům stejné množství informací a edukuje je stejným způsobem. Nevidí v poruše verbální komunikace ze strany pacienta žádný problém. Další otázka byla zaměřena na to, zda si pacienti i sestry myslí, že by porucha verbální komunikace mohla mít nějaký vliv na kvalitu péče. Všichni pacienti uvedli, že porucha verbální komunikace rozhodně vliv na kvalitu péče nemá. Sestra z odd ORL si myslí to samé, sestry z odd CHIRJIP a ARO, si myslí, že by vliv na kvalitu péče mít neměla, ovšem pouze pokud jsou vhodně zvoleny alternativní metody komunikace, individuálně ke každému pacientovi.
42
Sestry z neurologie si myslí, že částečně vliv mít může z důvodu, že někdy vzhledem k pacientovu onemocnění (afázie) vázne zpětná vazba. V další otázce se pacientů ptám, jak by zhodnotily přístup sester a jejich chování. Na tuto otázku mi všichni 3 respondenti odpověděli kladně. Přístup označují za milý, vstřícný a profesionální. Žádný z nich neměl s přístupem ani chováním sester problém. Správná komunikace s pacientem je velice důležitá, proto jsem se zeptala pacientů, zda někdy cítili ze strany sester nějaké překážky v komunikaci (nervozitu, lhostejnost nebo dokonce vyhýbání se komunikaci) vzhledem k jejich handicapu. Na tuto otázku mi pacienti odpověděli, že v žádném případě, spíše naopak. Stejně tak jsem se zeptala i sester, zda na sobě někdy pozorovaly tyto negativní vlastnosti, a opět mi bylo zodpovězeno, že rozhodně ne. Poslední otázka zaměřena na kvalitu péče byla otázka stanovena pouze pro pacienty, kdy jsem se ptala, zda byli pacienti spokojeni s kvalitou péče na daném odd. Všichni pacienti mi odpověděli, že ano. Druhou výzkumnou otázkou je: Jsou během hospitalizace na daných odděleních naplňovány všechny pacientovy potřeby? K zodpovězení
této
výzkumné
otázky
jsem
pacientům
položila
otázku:
Každý člověk má určité lidské potřeby, mezi nejzákladnější potřeby patří fyzické jako je dostatek spánku, vyprazdňování, vlastní čistoty, tepla, dále pocit bezpečí jistoty. Jsou během hospitalizace všechny tyto potřeby naplněny v dostatečné míře? Dle Kapounové (2007) by měla sestra dokonale znát a následně saturovat potřeby pacienta. Všichni respondenti odpověděli, že víceméně ano. Respondentovi č. 1 bylo občas teplo, ale vždy se okamžitě dohodl se sestrou na řešení situace Respondent č. 2 tvrdí, že je soběstačný a všechny potřeby si naplní sám. Respondent č. 3 by uvítal více soukromí k naplnění potřeb, jako jsou pocit bezpečí a jistoty. Dle Štouračové (2009), většina hospitalizovaných pacientů také udává omezení, nebo úplnou ztrátu soukromí a s tím následné poruchy spánku.
43
Sestry ze všech oddělení tvrdí, že všechny fyzické potřeby jsou u pacientů naplňovány v dostatečné míře. Jediné co berou jako nevýhodu je nedostatek soukromí na odd JIP a ARO. Vždy se ale snaží přizpůsobit individuálním potřebám pacienta. Další otázka byla zaměřena na to, zda pacient během hospitalizace trpí častěji nějakou z psychických obtíží, jako je strach, úzkost či smutek. Jenom pacient z neurologického odd odpověděl, že ne. Pro zbylé dva respondenty byla hospitalizace stresující, a trpěli všemi uvedenými psychickými obtížemi. Sestry ze všech odd si také myslí, že pacienti s poruchou verbální komunikace během hospitalizace častěji trpí těmito psychickými obtížemi. Každá z nich se snaží daným obtížím předcházet. Na odd ARO a CHIRJIP se snaží těmto obtížím předcházet tím, že pacientovi vysvětlí důvod, kvůli kterému (většinou dočasně) nemohou mluvit. Pokouší se najít vhodnou alternativní metodu v komunikaci. Sestry z odd neurologie umožňují pacientům častý kontakt s rodinou. Sestra z odd ORL uvádí mimo neomezených návštěv možnost zapůjčení televize, časopisů a knih. Třetí výzkumná otázka je: Jaké jsou možnosti kompenzace pacientova verbálního handicapu? Tuto otázku jsem zodpověděla tím, že jsem položila pacientům otázku, zda mu byly během hospitalizace poskytnuty nějaké pomůcky k usnadnění komunikace. Z výzkumu Koštuřikové (2008) vyplynulo, že během pobytu v nemocnici byly nabídnuty pomůcky ke zlepšení komunikace jen 27% z celkového počtu dotazovaných osob s poruchou řeči. Avšak 80% celkového počtu dotazovaných by pomůcky uvítalo. V tomto se s autorkou neshoduji. Pacient z odd ARO opověděl, že mu byly nabídnuty psací potřeby, ale pro něj bylo nejlepší dorozumívat se gesty a posunky, tato komunikace fungovala a připadala mu nejvíce přínosnou. I pacientovi z odd neurologie, byly nabídnuty psací potřeby, ale on nejvíce ocenil trpělivost sester ve vyčkání na jeho vyjádření slov. Pacient z odd ORL výjimečně komunikoval pomocí psacích potřeb, jindy se vždy dorozuměl.
44
V rozhovorech se mi setkali tři respondenti, kteří nejvíce preferovali vlastní formu dorozumívání – posunky, gesta, či pomalejší vyjadřování, kdy byla potřeba trpělivost sester. Proto si myslím, že u této výzkumné otázky mají větší výpovědní hodnotu právě odpovědi sester, které již za svoji praxi pracovaly a komunikovaly s více pacienty, kteří trpí poruchou verbální komunikace. Na odd ARO a CHIRJIP jsou hlavními pomůckami k dorozumívání prvky neverbální komunikace (odezírání ze rtů, posunky, názorné ukázky). Dále pak dorozumívání pomocí psacích potřeb (blok a tužka), skládání písmenek abecedy (viz příloha č. 2), kdy pacient ukazuje jednotlivá písmenka a sestra vyslovuje nahlas. Používají se i komunikační karty (viz příloha č. 3) Na odd neurologie jsou to na standardním oddělení pikrogramy (viz komunikační karty, příloha č. 3) a psací potřeby. Na neurologické JIP nejčastěji skládání písmenek na abecední tabulce a psací potřeby. Sestra z ORL se nejčastěji dorozumívá tím, že pacientovi klade jednoduché srozumitelné otázky, nebo dle stavu, použije psací potřeby. Všechny z mnou dotazovaných sester se vždy snaží přizpůsobit metody alternativní komunikace individuálně každému pacientovi. Oddělení ORL a neurologie spolupracuje s odborníky v oblasti řečových poruch - logopedy. Respondent č. 2 a č. 3 měli možnost se s paní logopedkou setkat, 3. respondent považuje toto setkání za velice přínosné, jak ve zlepšení řeči, tak po psychické stránce.
3.7 Návrh řešení a doporučení pro praxi Z mého výzkumu vyplynulo, že pacienti s poruchou verbální komunikace častěji trpí psychickými obtížemi a je často složitější saturovat mu vyšší - psychosociální potřeby, proto si myslím, že toto téma by bylo zajímavé hlouběji prozkoumat v jiné absolventské práci formou kvantitativního výzkumného šetření, pro které bych navrhla následující hypotézy. V případě výzkumného šetření mezi osobami s poruchou verbální komunikace: Pacienti s poruchou verbální komunikace mají nedostatečně saturované psychosociální potřeby. Nadpoloviční většina respondentů udává psychické obtíže spojené s řečovým handicapem. Více než 80% dotazovaných pacientů s řečovým handicapem nejvíce při komunikaci ocení trpělivý přístup personálu. Při variantě výzkumného šetření mezi sestrami pečujícími o pacienty s verbálním handicapem by 45
byly možné tyto hypotézy: Nadpoloviční většina dotazovaných sester zná a využívá možnost kompenzačních pomůcek u pacientů s poruchou verbální komunikace. Více než 2/3 dotazovaných sester opomíjí u pacientů s řečovým handicapem saturaci psychosociálních potřeb. Více než 80% dotazovaných sester uvádí, že porucha verbální komunikace nemá vliv na kvalitu poskytované péče.
46
4 Závěr Téma mé bakalářské práce je: „Porucha verbální komunikace jako ošetřovatelský problém. “ Myslím, že právě tento problém byl, je a bude v nemocnicích vždy aktuální. Proto jsem se pokusila, hlouběji ho prozkoumat ve své bakalářské práci. Ošetřovatelský proces je zaměřen na cílené a plánované uspokojování pacientových potřeb. Jsou sestry schopny uspokojit potřeby i pacientovi s poruchou verbální komunikace? Pečují o ně stejně kvalitně, jako o ostatní pacienty? Jsou nějaké techniky či pomůcky, které komunikaci usnadňují? Chtěla bych, aby tyto otázky byly v mé práci zodpovězeny, proto jsem si pro svoji bakalářskou práci stanovila následující tři cíle: Zjistit, zda porucha verbální komunikace u pacienta nemá dopad na saturaci pacientových potřeb. Zjistit, zda porucha verbální komunikace pacienta má vliv na poskytovanou ošetřovatelskou péči. Zmapovat možnosti kompenzace pacientova verbálního handicapu. Zvolila jsem si formu kvalitativního výzkumu, kdy byl výsledek stanoven z rozhovorů s jednotlivými respondenty. Kvalitativní formu výzkumu jsem si vybrala z důvodu, že během rozhovoru se dá hlouběji proniknout do daného tématu. Jelikož sama pracuji jako sestra, vím, že správné propojení mezi pacientem a sestrou je velice důležité k realizaci ošetřovatelského procesu. Rozhodla jsem se tedy nahlédnout do problematiky jak z pohledu pacienta, tak z pohledu sestry. Jak už jsem uvedla, mými respondenty byli pacienti s poruchou verbální komunikace, neboli s poruchou řeči. Jelikož poruchy řeči rozdělujeme do několika různých kategorií, dle původu vzniku, rozhodla jsem se oslovit tři různé pacienty, každého s jinou poruchou řeči. Vybrala jsem si nejčastější poruchy, které se vyskytují napříč jednotlivými odděleními. Patří mezi ně: dočasná porucha, nebo ztráta řeči z důvodu akutního napojení na plicní ventilaci na odděleních ARO nebo JIP. Pacienti s tímto problémem jsou většinou ti, kteří jsou po rozsáhlých operacích, nebo ti, kterým selhávají některé z životních funkcí. Plicní ventilace v akutní formě je většinou napojena pomocí orotracheální kanyly, která vede přes dutinu ústní do průdušnice. Pacienti tedy řeči nejsou schopni. Mým prvním respondentem byl pacient z odd ARO, který byl napojen na UPV po dobu sedmi dní. Důvodem UPV v jeho případě byl stav po 47
operaci (ruptura břišní větve aorty). Jako další jsem si zvolila poruchu z důvodu organického postižení mozku. Například po prodělané cévní mozkové příhodě, kdy jsou zasaženy centra řeči a pacienti pak mívají poruchu buď vyjádření, nebo porozumění slov. V nejtěžších případech mají poruchu obou složek jak vyjádření, tak porozumění. Mým druhým respondentem byl pacient z odd neurologie po prodělané ischemické CMP, kdy jeho problémem byla narušena expresivní složka řeči, což je vyjadřování. Mým posledním respondentem byl pacient z odd ORL s funkční poruchou řeči, kdy z důvodu onkologického onemocnění, mu byla odejmuta část dolní čelisti, jazyku a měkkého patra, které jsou právě ke správné funkci mluvidel nutné. Následně jsem k rozhovoru vyzvala i sestry z uvedených oddělení, tedy ARO, CHIRJIP, neurologie a ORL.
Prvním cílem mé práce bylo zjistit, zda porucha verbální komunikace pacienta má vliv na poskytovanou ošetřovatelskou péči. Z výsledku mého výzkumu bych odpověděla nejprve z pohledu pacientů, kdy ani jeden z mých respondentů si nemyslí, že by právě porucha verbální komunikace mohla mít vliv na kvalitu ošetřovatelské péče, a to jak v pozitivním, tak negativním smyslu. Všichni byli s kvalitou na odd spokojeni. Pohled sester se v podstatě neliší, sestry z odd ARO, CHIRJIP a ORL si také v žádném případě nemyslí, že právě porucha řeči by mohla mít jakýkoliv vliv na kvalitu jimi poskytované péče. Sestry z odd neurologie si myslí, že částečně by vliv na kvalitu péče mít mohla a to z důvodu, že někdy může mezi nimi a pacienty váznout zpětná vazba. Myšleno je tím, když pečují o pacienty s kombinovanou formou afázie, kteří trpí jak poruchou v oblasti vyjadřování řeči, tak poruchou porozumění. Následně ale sestry uvádějí, že po zvolení správné dorozumívací techniky lze kvalitní a dostatečnou péči poskytnout všem pacientům na stejné úrovni. Druhým cílem bylo zjistit, zda porucha verbální komunikace u pacienta nemá dopad na saturaci pacientových potřeb. Každý člověk má určitý žebříček potřeb. Mezi základní potřeby bych uvedla potřebu tepla, spánku, vyprazdňování a vlastní čistoty. Dotazovala jsem se všech mých respondentů, zda jsou všechny tyto jejich potřeby během hospitalizace naplňovány v dostatečné míře. Všichni mi na tuto otázku odpověděli, že ano a pokud nějaká potřeba naplněna nebyla, ihned se se sestrou domluvili na jejím napravení. Co se týkalo vyšších 48
hodnot uspokojování lidských potřeb, jako je potřeba jistoty a bezpečí, tak pacienti udávali, že vzhledem k hospitalizaci u nich dochází k různým psychickým obtížím, které mohou pocit jistoty a bezpečí výrazně ovlivnit v negativním smyslu. Nejčastějšími psychickými obtížemi byly smutek, strach a úzkost. Co ještě vnímali negativně, byl nedostatek soukromí, který může ovlivnit kvalitu spánku a následně také napomoci vzniku psychických obtíží, nebo jejich prohloubení. Sestry odpověděly na otázky, zda jsou dostatečně naplněny fyzické potřeby pacientů vždy kladně. Neshledávají problém v tom, když se jedná o pacienta s poruchou verbální komunikace a na všech odd tyto potřeby naplňují dostatečně. Sestry také uznávají, že někdy není pacientům možnost poskytnout dostatek soukromí, Ať už je to z důvodu více pacientů na pokoji / JIP, nebo nedostatku klidu na spánek, který většinou na nemocničních odděleních nelze zcela zajistit. Rovněž udávají, že pacienti s poruchou verbální komunikace mohou častěji trpět některou z psychických obtíží. Sestry ze všech oddělení se jim ale snaží předcházet. Nejčastěji umožnění styku s rodinou, individuálním přístupem, nebo zapůjčením TV, či knih. Posledním cílem bylo zmapovat možnosti kompenzace pacientova verbálního handicapu. Každý člověk je jedinečný a individuální, tudíž i přístup k němu by měl být takový. Pomůcky ke kompenzaci řečových handicapů jsou nastavovány a vhodně určovány dle potřeb pacienta a zkušenosti sester. Určit správnou formu komunikace je základ. Nejčastější metody nahrazení verbální komunikace jsou složky neverbální komunikace, jako je odezírání ze rtů, gestikulace, či názorné ukázky. Mezi další metody patří nahrazení mluvené formy, formou psanou, kdy pacient píše na papír. Další metodou je skládání jednotlivých písmenek abecedy na tabulce. Často užívanou pomůckou jsou takzvané komunikační karty s piktogramy, které rovněž slouží k lepšímu dorozumívaní mezi sestrou a pacientem. Všechny tyto pomůcky se používají a mohou být užitečné, nicméně musí za nimi stát empatická a trpělivá sestra a na druhé straně vhodně motivovaný pacient. Hlavním mým cílem je, aby výsledky mé práce byly nápomocné pro obě strany (pacienta a sestru)a mohly tak sloužit jako jakási „zpětná vazba“.
49
5 Seznam použité literatury CSÉFALVAY, Zsolt. Terapie afázie: teorie a případové studie. Vyd. 1. Praha: Portál, 2007, 175 s. ISBN 978-807-3673-161. ČOUPKOVÁ, Hana. Ošetřovatelství v chirurgii. 1. vyd. Praha: Grada, 2010, 264 s. ISBN 978-802-4731-292. DOSTÁL, Pavel. Základy umělé plicní ventilace. 2. rozš. vyd. Praha: Maxdorf, 2005, 292 s. Intenzivní medicína. ISBN 80-734-5059-3. CHRÁSTKOVÁ, Eva. Komunikační dovednosti sester u klientů po cévní mozkové příhodě s poruchou řeči. 2009. Dostupné z: http://hdl.handle.net/10563/10126. Bakalářská práce. IVANOVÁ, Kateřina, Lenka ŠPIRUDOVÁ a Jana KUTNOHORSKÁ. Multikulturní ošetřovatelství 1. 1. vyd. Praha, 2005, 248 s. ISBN 80-247-1212-1. JANÁČKOVÁ, Laura a Petr WEISS. Komunikace ve zdravotnické péči. Praha: Portál, 2008, 134 s. ISBN 978-807-3674-779. KAPOUNOVÁ, Gabriela. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Vyd. 1. Praha: Grada, 2007, 350 s., [16] s. obr. příl. Sestra. ISBN 978-802-4718-309. KEJKLÍČKOVÁ, Ilona. Logopedie v ošetřovatelské praxi. Vyd. 1. Praha: Grada, 2011, 128 s. Sestra. ISBN 978-802-4728-353. KOŠŤUŘÍKOVÁ, Leona. Komunikační bariéra u osob se získanou dysartrií. 2008. Dostupné z: http://hdl.handle.net/10563/6100. Bakalářská práce. LECHTA, Viktor. Terapie narušené komunikační schopnosti. Vyd. 1. Překlad Jana Křížová. Praha: Portál, 2005, 386 s. ISBN 80-717-8961-5. LEDEREROVÁ, Kateřina. Komunikace s pacientem na UPV. [online]. 2013 [cit. 201404-04]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/komunikace-s-pacientem-na-upv472267 LINHARTOVÁ, Věra. Praktická komunikace v medicíně: pro mediky, lékaře a ošetřující personál. 1. vyd. Praha: Grada, 2007. ISBN 978-802-4717-845. LOVE, Russell J. Mozek a řeč: neurologie nejen pro logopedy. Vyd. 1. Praha: Portál, 2009, 372 s. ISBN 978-80-7367-464-9. MACHÁNEK, Karel. Logopedické pomůcky. [online]. [cit. 2014-03-25]. Dostupné z: http://www.logopedie-pomucky.cz/koktavost-dospeli/ 50
MOUREK, Jindřich. Fyziologie: učebnice pro studenty zdravotnických oborů. 2., dopl. vyd. Praha: Grada, 2012. Sestra (Grada). ISBN 978-802-4739-182. MUMENTHALER, Marco, Claudio L BASSETTI a Christof J DAETWYLER. Neurologická diferenciální diagnostika. 1. české vyd. Praha: Grada, 2008, 369 s. ISBN 978-802-4722-986. NOVÁKOVÁ, Iva. Ošetřovatelství ve vybraných oborech: dermatovenerologie, ORL, stomatologie. 1. vyd. Praha, 2011, 235 s. ISBN 978-802-4734-224. PEŠOVÁ, Ilona a Miroslav ŠAMALÍK. Poradenská psychologie pro děti a mládež. Vyd. 1. Praha: Grada, 2006, 150 s. Psyché (Grada). ISBN 80-247-1216-4. POLLÁK, Petr. Analýza a zpracování řečových a biologických signálů: sborník prací 2010. Praha: ČVUT, 2010, 108 s. ISBN 978-80-01-04680-7. SACKS, Oliver W. Zrak mysli. Vyd. 1. Překlad Václav Petr. Dybbuk, 2011, 214 s. ISBN 978-807-4380-501. SCHULER, Matthias a Peter OSTER. Geriatrie od A do Z pro sestry. 1. české vyd. Praha: Grada, 2010, 336 s. Sestra. ISBN 978-802-4730-134. SLOWÍK, Josef. Komunikace s lidmi s postižením. Vyd. 1. Praha: Portál, 2010, 155 s. ISBN 978-807-3676-919. ŠKODOVÁ, Eva a Ivan JEDLIČKA. Klinická logopedie. 2. aktualiz. vyd. Praha: Portál, 2007. ISBN 978-807-3673-406. ŠŤOURAČOVÁ, Eva. Uspokojování psychosociálních potřeb u hospitalizovaných klientů na oddělení následné péče. 2009. Dostupné z: http://hdl.handle.net/10195/34484. Bakalářská práce. TRACHTOVÁ, Eva. Potřeby nemocného v oš. procesu. 2. vyd. Brno: IDVPZ, 2001, 85 s. ISBN 80-701-3324-4. VENGLÁŘOVÁ, Martina a Gabriela MAHROVÁ. MAHROVÁ. Komunikace pro zdravotní sestry. 1. vyd. Praha: Grada, 2006, 144 s. ISBN 80-247-1262-8. VERMEULEN, Peter. Autistické myšlení: učebnice pro studenty zdravotnických oborů. Vyd. 1. Překlad Iva Strnadová. Praha: Grada, 2006, 130 s. Psyché (Grada). ISBN 80247-1600-3.
51
6 Seznam zkratek CNS – centrální nervový systém ŠŽ – štítná žláza UPV – umělá plicní ventilace ODD - nemocniční oddělení ARO – anesteziologicko resuscitační oddělení JIP – jednotka intenzivní péče CHIRJIP – chirurgická jednotka intenzivní péče NEU - neurologie CMP – cévní mozková příhoda PEG – perkutánní endoskopická gastrostomie
7 Seznam příloh Příloha č. 1 Žádost o povolení výzkumného šetření Příloha č. 2 Abecední tabulka - používaná na odd ARO v Jihlavě Příloha č. 3 Komunikační karty s piktogramy - používané v Nemocnici Jihlava
52
Příloha č. 1, Žádost o povolení výzkumného šetření
53
Příloha č. 2, Abecední tabulka - používaná na odd ARO v Jihlavě
A B C D E F G H I J K M N O P R STUVY Autor (ošetřující kolektiv ARO Nemocnice Jihlava)
54
Příloha č. 3, Komunikační karty s piktogramy - používané v Nemocnici Jihlava
Autor (Nemocnice Jihlava)
55
