VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií
O p e r a č n í v ý k o n j a k o s t re s o v á z á t ě ž Bakalářská práce
Autor: Leona Nikrmaierová Vedoucí práce: Mgr. Petra Kourková Jihlava 2016
Abstrakt Bakalářská práce na téma: „Operační výkon jako stresová zátěž“ se v první části zabývá současným stavem problematiky, vysvětluje obecně pojem stres, zabývá se projevy stresu a stresory, následně se věnuje operačním výkonům, předoperační přípravě, včetně anestezie, perioperační a pooperační péči. Navazující výzkumná část analyzuje projevy stresu, míru stresu a nejčastější stresové faktory u pacientů v souvislosti s operačním výkonem na základě dotazníkového šetření, které proběhlo v Nemocnici Znojmo na odděleních chirurgických oborů. V závěru práce jsou zjištěné poznatky shrnuty a zhodnoceny z pohledů cílů bakalářské práce a stanovených výzkumných otázek.
Klíčová slova operace, stres, zátěž, strach, úzkost
Abstract The topic of my bachelor’s thesis is „Surgery as a Stress Factor”. Its first part deals with the present state of this matter, explains the term stress on a general level, deals with stress responses and stressors; subsequently it deals with surgery, preoperative preparation including anaesthesia, perioperative and postoperative care. The following research part analyses stress responses, the amount of stress and the most frequent stress factors at patients in relation with surgery. The research is based on a questionnaire survey that was conducted in Znojmo Hospital in the surgery wards. In the final part, the acquired knowledge is summarised and evaluated from the viewpoint of the aims of the bachelor’s thesis and from the determined research questions.
Key words surgery, stress, strain, fear, anxiety
PODĚKOVÁNÍ Chtěla bych poděkovat své vedoucí práce Mgr. Petře Kourkové za odborné vedení práce, ochotu, trpělivost a poskytování cenných rad. Děkuji všem respondentům za jejich spolupráci při vyplnění dotazníku a dále děkuji své rodině za trpělivost a podporu při celém mém studiu.
Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracoval/a jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušil/a autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též „AZ“). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byl/a jsem seznámen s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména § 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že souhlasím s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědom/a toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutí licence. V Jihlavě dne 25. 4. 2016 ............................................... Podpis
Obsah Úvod.................................................................................................................................. 8 1
Současný stav problematiky ................................................................................... 10 1.1
Stres.................................................................................................................. 10
1.2
Pojetí stresu a stresové teorie ........................................................................... 10
1.2.1
Fyziologické pojetí stresu ......................................................................... 11
1.2.2
Psychologické a kognitivní pojetí stresu .................................................. 12
1.2.3
Holistické pojetí stresu.............................................................................. 12
1.3
Projevy stresu ................................................................................................... 13
1.4
Stresory ............................................................................................................ 13
1.4.1
Nemoc a hospitalizace jako stresor........................................................... 14
1.4.2
Operační výkon jako stres......................................................................... 14
1.5
Operační výkony .............................................................................................. 15
1.5.1
Dělení operačních výkonů ........................................................................ 15
1.5.2
Operační přístupy...................................................................................... 16
1.6
Předoperační příprava ...................................................................................... 17
1.6.1
Příprava pacienta k plánované operaci ..................................................... 17
1.6.2
Příprava pacienta k akutní operaci............................................................ 20
1.6.3
Psychická příprava k operaci .................................................................... 20
1.6.4
Informovaný souhlas s operací ................................................................. 22
1.7
Anestezie .......................................................................................................... 22
1.8
Perioperační péče ............................................................................................. 24
1.9
Pooperační péče ............................................................................................... 25
1.9.1 2
Pooperační bolest jako stresor .................................................................. 26
Výzkumná část........................................................................................................ 28 2.1
Cíle výzkumu a výzkumné otázky ................................................................... 28
2.2
Metodika výzkumu........................................................................................... 29
2.3
Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí ......................... 29
2.4
Průběh výzkumu............................................................................................... 29
2.5
Zpracování získaných dat................................................................................. 30
2.6
Výsledky výzkumu........................................................................................... 30
2.7
Diskuze............................................................................................................. 45
2.8
Návrh řešení a doporučení pro praxi................................................................ 51
Závěr ............................................................................................................................... 52 Seznam použité literatury a použitých zdrojů................................................................. 54 6
Seznam použitých zkratek .............................................................................................. 57 Seznam grafů .................................................................................................................. 58 Seznam příloh ................................................................................................................. 59
7
Úvod Nové vědecké poznatky, rozvoj diagnostiky, využívání moderních technologií při unikátních operačních výkonech – to je zdravotnictví současnosti a budoucnosti. Medicína nám dává možnosti, které by byly před několika desítkami let nepředstavitelné. Negativní stránkou medicínského rozvoje je, že je zdraví často chápáno jako zboží. Tento trend se často projevuje i ve smýšlení lékařů a zdravotníků. Na pacienta je mnohdy pohlíženo jen z medicínského hlediska, je však nutné si uvědomit, že za statusem pacient se skrývá člověk – jedinečná bytost, která by měla být chápána v kontextu bio-psycho-sociálně duchovních potřeb. Při své práci se denně setkávám se situacemi, kdy je potlačována emoční stránka jedince a dbá se především o pacientovo zdraví. Toto zjištění mě vedlo k výběru tématu bakalářské práce „Operační výkon jako stresová zátěž“. Volbu ovlivnilo i mé dlouholeté působení na chirurgickém oddělení. Ve své bakalářské práci se s využitím svých zkušeností pokusím přispět k vysvětlení z jakých důvodů a v jaké míře operační výkony pacienty stresují. Zmíním zde také některé faktory, které s touto problematikou souvisí. I když lze v současnosti operační výkony menšího rozsahu provádět ambulantně, či jen jednodenní hospitalizací, většina operací vyžaduje minimálně několikadenní pobyt v nemocnici. Již sama nemoc působí na nemocného jako psychický stresor, hospitalizace a nezbytnost chirurgického výkonu tento stres ještě posiluje. Nemocný přichází do jemu neznámého prostředí, neví, co má očekávat, dostává se do situací, které nemá zcela pod svojí kontrolou. Navíc má strach z bolesti a z toho, zda celou situaci zvládne. Jakýkoliv operační výkon byť sebemenšího rozsahu, je též zásahem do integrity člověka se svými patofyziologickými důsledky. Proto jsou při ošetřovatelské péči o chirurgického pacienta potřebné dostatečné znalosti z oboru psychologie, jelikož u pacientů může dojít následkem chirurgického výkonu k velkým psychickým změnám, kdy se tělesné postižení odráží i v psychickém stavu pacienta. To se týká zejména u pacientů po amputacích končetin, po vyvedení stomie, po úrazech a podobně (Zacharová, Hermanová, Šrámková, 2007). Změny v psychice nevyvolávají pouze pooperační stavy, ale již samotné očekávání plánovaného výkonu, který často může trvale změnit sociální status člověka. Pro zajištění hladkého průběhu operace a bezproblémového pooperačního období je pro pacienta důležitá kvalitní předoperační příprava. Předoperační přípravou, vhodnou, 8
šetrnou pooperační péčí a empatickým přístupem k pacientovi, se zdravotnický personál snaží minimalizovat strach, úzkost a stres u pacienta. Tím může zajistit nemocnému klidný, bezproblémový průběh jak hospitalizace, tak i průběh samotné operace a bezprostředního pooperačního období.
9
1 Současný stav problematiky 1.1 Stres Stres je v dnešní době často užívaný pojem. Slovo „stres“ má pravděpodobně kořeny v latinském slově „stringo, -ere“. Dle slovníku cizích slov to znamená stahovat, utahovat nebo též stísnit, sevřít či stlačovat (Slovník cizích slov, 2016). Ve 14. a 15. století se začíná objevovat ve středověké angličtině výraz „stress“. Už v té době sloužil k vyjádření strádání, útrap, tísně, obtížné životní situace nebo nepříznivého osudu (Kebza, 2012). Určitá míra intenzity stresu je pro člověka takřka nezbytná. Tehdy mluvíme o tzv. eustresu – pozitivním stresu, který mobilizuje rezervy, energii, paměť jedince, zlepšuje soustředění a zvyšuje odolnost vůči velkému zatížení. Většinou se však výraz stres spojuje s negativním působením na člověka, tehdy hovoříme o distresu. Stres vyvolává v živém organismu fyziologicky zcela specifické reakce, které mají za úkol adaptaci organismu na zátěž, avšak při nadměrném působení může dojít k poškození organismu a při extrémní zátěži až k jeho zániku, smrti (Bartůňková, 2010). Stres je vlastně vyjádřením určitého zátěžového stavu živého organismu. Znamená vnitřní napětí organismu způsobené zátěžovým faktorem – stresorem, na který organismus reaguje v rámci všeobecného adaptačního syndromu, popsaného poprvé Hansem Seleym, uniformní neurohumorální odpovědí (Nečas et al., 2007). Bartůňková (2010) rozlišuje stres z různých hledisek, např. fyzický stres, psychologický stres, stres z hlediska fyziologie nebo z hlediska biochemie – tzv. oxidační stres, avšak za sjednocující prvek u všech aspektů považuje ohrožení nebo narušení integrity organismu člověka. Jak uvádí Kebza (2012), pro dnešního člověka jsou nejvýznamnější vyvolavatelé stresové reakce zejména psychologické a sociální faktory. A také vlastní nemoc, úraz nebo operace, ve spojitosti s bolestí představují pro člověka také velmi silný stres (Málek, Ševčík et al., 2014).
1.2 Pojetí stresu a stresové teorie Dle Křivohlavého (2009) se dělí teorie stresu a distresu na tři oblasti: fyziologické, psychologické a kognitivní teorie (Křivohlavý, 2009). 10
1.2.1 Fyziologické pojetí stresu Fyziologické pojetí stresu se zakládá na obecných koncepcích I. P. Pavlova, W. Cannona a Hanse Seleyho. Ivan Petrovič Pavlov, ruský fyziolog a neurolog, studoval fyziologické změny v organismech psů vystavených těžkým stresovým situacím pomocí rozboru jejich žaludeční šťávy (Křivohlavý, 2009). Při svých experimentech se zvířaty v roce 1911 zjistil zakladatel teorie homeostázy fyziolog Walter Canon, že se při emoční zátěži zvýšeně vylučují hormony, později pojmenované
katecholaminy.
Úkolem
těchto
hormonů
je
mobilizování
kardiovaskulárních a metabolických funkcí v organismu ke zvládnutí zvýšené zátěže (Kebza, 2012). Za zakladatele stresové teorie je však považován kanadský lékař, endokrinolog, biolog a chemik Hans Seley, který při svých experimentech na krysách zjistil, že při rozdílných podmínkách působí na tyto hlodavce rozdílné stresory, které ovšem u nich způsobují stejné patologické změny (peptický vřed, zvětšené nadledviny a atrofii brzlíku). Tyto způsobené reakce pojmenoval stres a v pozdější době (roku 1936) vypracoval teorii obecného adaptačního syndromu (Bartůňková, 2010). Seleyho obecný adaptační syndrom má tři fáze: 1. fázi – poplachovou, kdy dochází k mobilizaci všech obranných mechanismů, aktivizaci sympatického nervového systému a vyplavování adrenalinu do krevního řečiště. Zvyšuje se krevní tlak a srdeční výdej, zrychluje se puls, prohlubuje dýchání a dochází k redistribuci krve. Krev se shromažďuje především do oblasti svalů. Zvyšuje se také činnost potních žláz. Organismus se připravuje na boj či útěk. Adaptace krevního oběhu na možnou ztrátu krve se projevuje zvýšením krevní srážlivosti. Vlivem katecholaminů se odbourává glykogen v játrech a stoupá glykémie. Tím je zajištěn dostatečný přísun glukózy do srdečních, svalových buněk a do buněk centrální nervové soustavy (CNS). 2. fázi – rezistence, kdy organismus bojuje se stresorem. Délka této fáze závisí na síle stresoru a bojeschopnosti vlastního organismu. Při dlouhotrvajícím působení stresoru dochází ke zhoršení stavu organismu a Seley ho popsal pojmem „nemoci adaptace“. Tuto fázi ovlivňují zejména glukokortikoidy. Tyto hormony zvyšují glukoneogenezi, ovlivňují metabolismus bílkovin (zvyšují 11
aminokyselinový pool) a mají také vliv na krvetvorbu (klesá počet lymfocytů, mizí eozinofily, stoupá počet trombocytů). Glukokortikoidy způsobují též retenci tekutin v organismu, jejímž důsledkem je opět vzestup krevního tlaku. 3. fázi – vyčerpání, v této fázi dochází k aktivizaci parasympatiku a organismus prohrává boj se stresem a podlehne mu, například projevem deprese či v extrémním případě i úmrtím (Nečas et al., 2006, Křivohlavý, 2009). Fyziologické reakce na stresovou situaci se mohou u jedinců individuálně lišit, každý člověk reaguje jinak, někteří lidé mají výraznější fyziologické reakce než ostatní. K silnější reakci může dojít, pokud se jedná o situaci novou, nečekanou nebo neovlivnitelnou. Tento jev se označuje jako stresová responsivita. To jak člověk na stres reaguje je podmíněno částečně geneticky, ale také výchovou a prostředím, ve kterém jedinec žije (Ayers, de Visser, 2015).
1.2.2 Psychologické a kognitivní pojetí stresu Psychologické pojetí stresu vychází za specifických koncepcí a z individuality jednotlivce. Jako podklad pro toto pojetí slouží např. Freudova hlubinná psychologie, která vysvětluje mnohé poruchy psychiky; dále Eysenckovy typologie osobnosti (introvertní nebo extrovertní jedinec, typy stabilní či neurotické) či Rosenmannovy typologie osobnostních typů A, B, C, D. Psychickými pochody a ději u člověka v těžké životní situaci se také zabýval americký psycholog Richard Lazarus. Ten zdůrazňoval kognitivní (myšlenkové, poznávací) zvládání těžkých situací u člověka (Křivohlavý, 2009, Bartůňková, 2010).
1.2.3 Holistické pojetí stresu Zhruba v padesátých letech 20. století dochází mezi fyziology a psychology k poznání, že stres a stresové jevy jsou mnohem komplexnější a nelze od sebe zcela oddělit vlivy psychologické a fyziologické. Mezi první představitele holistického pojetí můžeme zařadit amerického lékaře a psychoanalytika Franze Gabriela Alexandra, který si uvědomil vzájemné propojení mezi těmito dvěma přístupy ke zpracovávání stresu. Svým výzkumem poté stanovil sedm psychosomatických onemocnění, při jejichž vzniku
hrají
roli
faktory
vnitřní
(predispozice),
vnější
(události,
stresory)
a zprostředkující mechanismy (Bartůňková, 2010). 12
1.3 Projevy stresu Příznaky stresu bývají velmi rozmanité. Světová zdravotnická organizace ustanovila seznam příznaků stresového stavu. Tento seznam dělí projevy stresu na příznaky fyziologické, psychologické a behaviorální. (Křivohlavý, 2010). Mezi fyziologické projevy se řadí bušení srdce, palpitace (vnímaná nepravidelná, silná srdeční činnost), bolest a tlak za hrudní kostí, bolesti hlavy, zvýšené napětí svalů krční nebo bederní oblasti, bolesti v podbřišku, průjem, nechutenství a zvýšené nutkání na močení. K psychickým projevům patří např. prudké výkyvy nálady, zvýšená popudlivost, úzkostnost, podrážděnost, zvýšený pocit únavy, zvýšené obavy o svůj zdravotní
stav
nebo
fyzický vzhled.
Behaviorálními
příznaky
(projevující
se v chování) jsou např. nerozhodnost, nepozornost, změna v denním rytmu, problémy se spánkem, špatné usínání nebo noční bdění, problémy související s příjmem potravy jako např. nechutenství či nadměrná konzumace potravy (Křivohlavý, 2010).
1.4 Stresory Jako stresory se označují podněty, které vyvolávající stresovou reakci, a v živém organismu zvyšují hladinu adrenokortikotropního hormonu (Bartůňková, 2010). Nečas et al. (2006) definují stresor obecně jako: „jakoukoli pro organismus nepříznivou změnu vnějších nebo vnitřních podmínek“ (Nečas et al., 2006, s. 197). Venglářová (2011) uvádí, že stresory jsou fyzické, biologické i psychické negativně působící faktory, které lze rozdělit na ministresory, makrostresory a na stresory působící krátkodobě (např. akutní bolest) a dlouhodobě (přetrvávající bolest nebo chronická bolest). Bartůňková (2010) dále dělí stresory na: fyzikální – např. teplo, chlad, tlak, chemické – jedy, toxiny, infekce, hypokalcémie, hyperkalcémie, hypokalémie, hyperkalémie, či hypoglykémie nebo hyperglykémie, biologické – žízeň, hlad, bolest, patří sem i chorobné stavy jako popáleninový, potraumatický, hemoragický a operační stres, 13
psychosociální
–
úzkost,
strach
z choroby,
z hospitalizace,
ze
smrti,
problematické rodinné vztahy, pracovní problémy, vyloučení ze sociálního prostředí (Bartůňková, 2010).
1.4.1 Nemoc a hospitalizace jako stresor Vlastní nemoc znamená pro každého člověka těžkou životní situaci. Mění se styl jeho každodenního života, nastávají omezení v navyklých aktivitách. Náročná je i situace, kdy musí být nemocný hospitalizován. Zvyšují se nároky na adaptaci nemocného. V rámci diagnostiky a léčby se musí podrobit různým vyšetřením nebo zákrokům, o kterých má většinou nedostatečné nebo zkreslené informace a bojí se jich. Reakce nemocných na nutnost hospitalizace mohou být velmi různorodé. Závisí na osobnosti pacienta, jeho individuálních rysech a na aktuální situaci. Lidé velmi aktivní prožívají nemoc a pobyt v nemocnici spíše negativně, mohou trpět pocitem méněcennosti nebo i depresí. Jiní nemocní mohou naopak nemoc považovat za určitou výhodu a snaží se tuto dobu prodlužovat. Proto má být zájmem zdravotníků zachování dobrého psychického i emocionálního stavu pacienta (Zacharová, Hermanová, Šrámková, 2007). V rámci dodržování etických požadavků zdravotnických pracovníků je nutné respektovat také soukromí a stud pacienta. To se týká zejména sdělování citlivých informací o nemoci, které pacient sděluje s rozpaky, a které je nutno získat od nemocného velmi šetrně a ohleduplně. Mezi zásahy do soukromí patří i nutnost obnažení se před zdravotnickým personálem nebo přímo na pokoji před jinými pacienty. Nemocný pak pociťuje stud a rozpaky. Tyto pocity se mohou stupňovat současným prožíváním obav z bolestivého vyšetření nebo zákroku. (Zacharová, Hermanová, Šrámková, 2007).
1.4.2 Operační výkon jako stres Pro organismus člověka je každý operační výkon z biologického pohledu stresem. Při operaci jsou z operačního pole vysílány aferentně stimuly do centrální nervové soustavy. Vlivem těchto stimulů dochází ke zvýšené produkci stresových katabolických hormonů (zejména kortizolu, glukagonu, katecholaminů) a způsobují současně také snížení sekrece inzulínu, testosteronu a somatotropinu. Tím dochází ke zvýšení
14
metabolismu, zvýšení krevní srážlivosti a je oslabena i celková imunita organismu (Larsen, 2004). Očekávání operačního výkonu je však také doprovázeno téměř u všech nemocných pocity strachu
a úzkosti.
Nemocný přichází
do
jemu neznámého prostředí
zdravotnického zařízení, dostává se do neosobních prostorů operačního sálu. Ocitá se v situacích, které nemůže sám nijak ovlivnit, je závislý na péči zdravotnických pracovníků, kterým musí důvěřovat. Strach a úzkost jsou dvě rozdílné emoce, ale oddělit je od sebe je mnohdy velmi obtížné. Úzkost je vyvolána obavami, zlými předtuchami a může dokonce u disponovaného jedince přejít až do panické reakce. Strach a úzkost doprovázejí fyzické projevy – tachykardie, bolest na hrudi, nevolnost nebo pocit dušnosti (Wendsche, Pokorná, Štefková, 2012). Pocity strachu, úzkosti a stres mají též negativní vliv na pozornost a paměť pacienta. Nemocný si ve stresu není schopen zapamatovat všechny poskytnuté informace nebo si později nemůže na některé vzpomenout. Proto by lékař, ale i všeobecné sestry měli podávat pacientovi informace srozumitelně, postupně a v přiměřeném množství. Důležité je si zpětnou vazbou posléze zjistit, nakolik pacient informacím porozuměl, a v případě nutnosti je pak nemocnému opakovat (Ayers, de Visser, 2015).
1.5 Operační výkony Chirurgickým výkonem (operací) se rozumí jakýkoliv diagnostický, terapeutický nebo preventivní zásah do organismu člověka. Účelem diagnostické operace je zjištění příčiny potíží nemocného nebo potvrzení již dříve stanovené diagnózy. Terapeutická operace má za cíl úplné vyléčení nemocného (Zeman, Krška et al., 2011).
1.5.1 Dělení operačních výkonů Operační výkony jsou rozlišovány na krvavé, při kterých dojde k porušení kožní integrity (např. laparotomie, torakotomie, incize, trepanace aj.) a operace nekrvavé (repozice zlomenin, endoskopické výkony), kdy nedochází k poruše integrity kůže. Některé výkony menšího rozsahu, které nevyžadují speciální předoperační přípravu, a také u kterých je nízké riziko pooperačních komplikací, je možno provádět ambulantně. Za hospitalizace se provádí operace, u kterých je nutná odborná předoperační příprava, dále výkony rozsáhlé s rizikem vzniku pooperačních komplikací 15
nebo pokud zdravotní stav nemocného vyžaduje peroperační a pooperační monitorování pacienta (Zeman, Krška, 2011, Schneiderová, 2014). Zeman, Krška et al. (2011) dělí dále terapeutické operační výkony na nenaléhavé (plánované) a naléhavé (neodkladné). Plánovaná (elektivní) operace se indikuje zejména při chronickém onemocnění, např. cholecystektomie, strumektomie, odstranění nádorového procesu, operace kýly bez uskřinutí. Termín provedení operace se stanovuje individuálně podle doporučení indikujícího lékaře, podle možností chirurgického pracoviště a v době, která vyhovuje nemocnému. Je potřeba brát v úvahu pokročilost nemoci a riziko možného vzniku komplikací (Zeman, Krška, et al., 2011, Schneiderová, 2014). Akutní výkony se provádí při náhlých stavech ohrožujících život pacienta, např. při náhlých příhodách břišních, při úrazech spojených s krvácením apod. Operační výkon musí být proveden co nejdříve po stanovení diagnózy a po provedení nutných předoperačních vyšetření. Pokud je nemocný bezprostředně ohrožen na životě např. při úrazech s masívním arteriálním krvácením, při tenzním pneumotoraxu, jedná se o operační výkon urgentní nebo také výkon z vitální indikace (Schneiderová, 2014). Dále se rozlišují operace radikální a paliativní, jednodobé a vícedobé. U radikální operace se odstraňuje celé chorobné ložisko a očekává se úplné vyléčení pacienta, u paliativního výkonu se pouze operačním výkonem mírní nebo upravují potíže pacienta, ale nedochází k definitivnímu řešení, např. u inoperabilních nádorů. U jednodobých operací se provádí celý operační výkon naráz, u vícedobých se rozdělí do několika fází – např. rekonstrukční plastické výkony u popálenin nebo vrozených rozštěpových vad (Zeman, Krška et al., 2011, Schneiderová, 2014). Každá operace musí být nejprve dle Zemana, Kršky (2011) indikována, tzn. plně odůvodněna jako „nejvhodnější způsob odstranění poruchy zdraví nebo záchrany života“ (Zeman, Krška et al., 2011, s. 458).
1.5.2 Operační přístupy Operační přístupy rozděluje Slezáková (2010) na klasické, miniinvazivní a robotické. Klasický operační přístup se širokým přístupem do tělní dutiny znamená pro pacienta 16
násilný, nepřirozený zásah s větší zátěží pro organismus. Výhodou miniinvazivního (endoskopického) přístupu je snížení operační zátěže i pooperačních rizik, malé operační rány, snížení pooperační bolesti, zkrácení doby hospitalizace a rychlejší pooperační rekonvalescence pacienta. Pro pacienta nejbezpečnější přístup představuje přístup robotický, kdy lékař operuje pacienta za pomocí počítače. Robotické zákroky bývají velmi přesné, avšak jsou poskytovány pouze v centrech robotické chirurgie (Slezáková, 2010).
1.6 Předoperační příprava Úkolem předoperační přípravy je zajištění optimálních podmínek pro pacienta, tak aby úspěšně zvládnul operační zátěž i rekonvalescenci po výkonu. Před každým chirurgickým výkonem je provedena příprava obecná, společná pro všechny typy výkonů a příprava speciální, která závisí na diagnóze a plánovaném výkonu (Zeman, Krška et al., 2011).
1.6.1 Příprava pacienta k plánované operaci Předoperační období zahrnuje dobu od doby indikace k operaci po dobu předání nemocného na operační sál. Toto období může být různě dlouhé podle naléhavosti operace nebo celkového zdravotního stavu pacienta. Úkolem lékaře je informovat pacienta o následném výkonu a po rozhovoru lékaře s pacientem následuje podepsání informovaného souhlasu (Janíková, Zeleníková, 2013). Dlouhodobá předoperační příprava K plánovanému operačnímu výkonu přichází nemocný po doporučení praktického lékaře nebo specialisty. Výkon je proveden po indikaci k operaci lékařem chirurgického oddělení. Před plánovaným operačním výkonem podstoupí pacient interní vyšetření a předanestetické vyšetření. Součástí interního vyšetření je odebrání anamnézy a fyzikální vyšetření, rentgenové vyšetření srdce a plic. Pacientovi jsou také změřeny a zhodnoceny fyziologické funkce, natočena a zhodnocena křivka elektrokardiogramu (EKG). EKG se provádí standardně u všech pacientů nad 40 let, u mladších jedinců individuálně. Odebírá se krev na základní vyšetření biochemické (kreatinin, urea, ionty, glykemie), hematologické (krevní obraz, sedimentace, krevní skupina, Rh faktor) a hemokoagulační (Quickův test, aktivovaný parciální tromboplastinový čas). Provádí 17
se také screeningové vyšetření moče (močový sediment) a vyšetření moče na přítomnost cukru nebo acetonu (Janíková, Zeleníková, 2013, Schneiderová, 2014). Celkový rozsah předoperačního vyšetření se stanovuje podle zdravotního stavu pacienta, dále podle typu operačního výkonu, plánovaném způsobu anestezie a zvyklostech konkrétního pracoviště. Ke zhodnocení celkového zdravotního stavu pacienta je používána celosvětová klasifikace Americké anesteziologické společnosti. Podle tohoto ASA (American Society of Anesthesiologist) skóre je možné odhadnout riziko možného úmrtí ve spojitosti s operací a anestezií. Klasifikace ASA: ASA I – zdravý pacient ASA II – pacient s mírně až středně závažným systémovým onemocněním (např. mírná hypertenze, obezita, anémie, diabetes mellitus bez komplikací) ASA III – pacient se závažným systémovým onemocněním (angina pectoris, dekompenzovaný diabetes, prodělaný infarkt myokardu aj.) ASA IV – pacient se život ohrožujícím systémovým onemocněním (dekompenzované srdeční onemocnění, jaterní či ledvinové selhání, ileus, hemoragický šok) ASA V – moribundní pacient, u kterého je operace poslední možnost k záchraně života (Málek, 2011). Platnost předoperačního interního vyšetření stanovila Česká společnost anestezie, resuscitace a intenzívní medicíny (ČSARIM) maximálně jeden měsíc u pacienta se stanoveným anesteziologickým rizikem ASA I, před plánovaným malým nebo středním výkonem. U pacientů se zvýšeným anesteziologickým rizikem se doba platnosti interního vyšetření i ostatních vyšetření zkracuje, u rizika ASA II a ASA III je platnost 14 dní, u rizika ASA IV a ASA V pak maximálně jeden týden, u nestabilních a vysoce rizikových pacientů jsou požadována vyšetření ne starší než 12-24 hodin (Málek, 2011). Před plánovanou operací je možno odebrat krev i na tzv. autotransfuzi. Lékařem indikujícím operaci mohou být požadována i některá další vyšetření upřesňující rozsah onemocnění,
např.
ultrazvuk,
počítačová
tomografie
(CT),
endokrinologické,
onkologické, plicní, gynekologické aj. ČSARIM doporučuje po individuálním 18
zhodnocení nutričního stavu pacienta i případnou nutriční podporu, vhodné je také zvýšení fyzické kondice včetně dechové rehabilitace u pacienta (Janíková, Zeleníková, 2013, Schneiderová, 2014). Krátkodobá předoperační příprava Krátkodobá příprava pacienta k operaci je časově vymezena 24 hodinami před vlastní operací. V této době je zpravidla pacient přijat k hospitalizaci na lůžkové oddělení. Ošetřující lékař při přijetí zhodnotí informace o pacientovi, zkontroluje provedená předoperační vyšetření. Dále stanoví předoperační přípravu k plánovanému výkonu, naordinuje léky i dietu. Lékař informuje pacienta o jeho onemocnění, seznámí ho s léčbou, chirurgickým výkonem a jeho možnými komplikacemi. Úkolem všeobecné sestry je uložení pacienta na jeho pokoj, seznámení s chodem a řádem oddělení, vyplnění ošetřovatelské dokumentace a posléze vypracování ošetřovatelského plánu. Sestra dále provádí edukaci pacienta a nácvik rehabilitace na období po operaci. Poučí pacienta o nutnosti důkladné hygienické očisty celého těla, odstranění všech šperků, líčidel i snímatelných náhrad, včetně zubní protézy, a také poučí pacienta o nutnosti lačnění 6-8 hodin před operací. Sestra je povinna zkontrolovat splnění těchto úkonů pacientem nebo pacientům pomáhá s jejich provedením. Těsně před operací nasadí sestra pacientovi kompresní punčochy či zabandážuje dolní končetiny pacienta pomocí elastických obinadel pro prevenci trombembolických komplikací. Před aplikací premedikace vyzve pacienta, aby se vymočil a poté již neopouštěl lůžko (Janíková, Zeleníková, 2013, Schneiderová, 2014). Speciální předoperační příprava Speciální příprava je ordinována ošetřujícím lékařem nebo chirurgem podle charakteru plánované operace s ohledem na zdravotní stav pacienta. Pacientovi může být zaveden dle ordinace permanentní močový katétr (u žen výkon provádí všeobecná sestra, u mužů je zavedení katétru v kompetenci lékaře, všeobecná sestra u výkonu lékaři asistuje), dále nazogastrická sonda nebo centrální žilní katétr. Zajištění centrálního žilního vstupu je taktéž plně v kompetenci erudovaného lékaře. Před operací na střevním traktu se provádí přípravná očista střeva buď aplikací klyzmat, nebo pacient dva dny před operací popíjí 4 litry hypertonického roztoku (např. Fortrans), tak aby došlo k úplnému vyprázdnění a vyčištění střevního traktu (Schneiderová, 2014).
19
Místní příprava Místní příprava se týká přípravy operačního pole. Po provedení hygienické očisty pacientem sestra zkontroluje plánované operační pole a všechny kožní záhyby pacienta, zejména u obézních nemocných. Pátrá po přítomnosti případných kožních infekcí (herpetických, folikulitidy, opruzeniny, mykotické infekce), které by mohly být později příčinou infekce v operační ráně. Těsně před odvozem na operační sál, eventuálně již večer před operací (dle standardu zdravotnického zařízení) je pacientovi odstraněno ochlupení operačního pole jednorázovými pomůckami (Schneiderová, 2014).
1.6.2 Příprava pacienta k akutní operaci U akutního operačního výkonu není možná časová prodleva, musí být proveden zhruba do 48 hodin od začátku příznaků onemocnění. Předoperační příprava je z toho důvodu omezena časově i rozsahem. Potřebná předoperační vyšetření indikuje lékař dle klinického stavu pacienta. Provádí se jen základní vyšetření nezbytné k tomu, aby se snížilo operační riziko a riziko možnosti vzniku pooperačních komplikací (Zeman, Krška et al., 2011). Při akutních výkonech je z důvodu krátkého času na předoperační přípravu riziko vzniku komplikací mnohem větší. To týká zejména dětí a polymorbidních pacientů. Málek (2011) uvádí u urgentních výkonů 1,5-2krát vyšší riziko úmrtí pacienta ve srovnání s plánovaným výkonem při stejné ASA klasifikaci. Předoperační příprava zahrnuje
nejnutnější
statimová
vyšetření
(odběry
biologického
materiálu)
a bezprostřední přípravu k operaci. U pacienta se neprovádí celková koupel ani očistné klyzma (Slezáková, 2010, Málek, 2011).
1.6.3
Psychická příprava k operaci
Nejen samotný operační zákrok, ale celá řada jiných výkonů předcházející operaci, zejména invazivní výkony jako katetrizace, gastroskopie apod., vyvolávají u pacienta řadu nepříznivých pocitů, obavy a strach. Pacient musí zvládnout negativní jevy spojené s těmito postupy (Křivohlavý, 2002). Úzkost a strach považuje Vymětal (2003) za největší problém pacientů, avšak i situace kdy si pacient tyto pocity nepřizná, vede ke zhoršené spolupráci s pacientem.
20
Nemocného pak mohou nepříjemné průvodní pocity velmi zaskočit a může zareagovat panikou, zkratkovitým nebo agresívním chováním (Vymětal, 2003). Přístup a chování nemocného ovlivňuje i samotný výsledek léčby. Pozitivní vliv na léčebný proces má aktivní přístup pacienta. Pokud je pacient dobře obeznámen se svým onemocněním, s léčebným postupem, s operací, možnými komplikacemi i s významem následné rehabilitace, vytváří si důvěryhodný vztah k lékaři a ke svému uzdravení (Zeman, Krška et al., 2011). Práce publikované v šedesátých letech 20. století dokazují, že skupina pacientů, která byla před operačním výkonem podrobněji informována o tom, co se s nimi bude dít, měla v následující době lepší zdravotní stav a kvalitu života, nižší míru bolesti i nižší spotřebu analgetik než ta skupina pacientů, která prošla jen běžnou přípravou (Křivohlavý, 2002). Cílem psychické přípravy je pacienta před operací zklidnit a zmírnit jeho strach. Podíl na psychické přípravě mají lékaři i všeobecné sestry. Lékař pacientovi vysvětlí důvody, které vedou k operaci, a nezbytná fakta, význam zákroku nebagatelizuje, ale ani nedramatizuje. Zodpovídá všechny otázky pacienta týkající se operace. Vhodné je podávat informace pacientovi s dostatečným časovým předstihem, aby měl možnost se „vnitřně připravit“. Nemocného je potřebné připravit i na časné pooperační období, na to co může po operaci prožívat, např. větší únavu nebo ospalost, důsledky operace na zdravotní stav i sociální uplatnění. Respektujeme i starosti nemocného o rodinu (Vymětal, 2003, Slezáková, 2010). Každý operační výkon, byť z pohledu lékaře banální, jednoduchý, představuje pro nemocného nepříjemnost, považuje ho za závažný. Z toho důvodu by měl lékař pacientovi operaci popsat stručně, citlivě a snažit se pochopit obavy nemocného, neboť komplikace mohou nastat u jakéhokoliv výkonu (Zeman, Krška et al., 2011). Křivohlavý (2002) uvádí, že snížila intenzita stresu až na třetinu u pacientů, kteří byli před operací nebo vyšetřením seznámeni s prostředím, kde se bude výkon provádět, a byli podrobně informováni o průběhu výkonu nebo také u pacientů, kteří shlédli instruktážní videozáznam průběhu operace nebo vyšetření. Dle Vymětala (2003) by se měla psychická předoperační příprava pacienta skládat také z psychoterapeutických rozhovorů a z předoperační vizity. Pokud je možnost, měli by 21
psychoterapeutické vedení poskytovat kliničtí psychologové. Křivohlavý (2002) zmiňuje ve své publikaci významný podíl působení klinických psychologů i na psychickou stránku pacientů v rámci pooperační péče. Odborně poskytnutou psychickou podporou lze pomoci pacientovi zvládnout pooperační bolest a podpořit jeho spolupráci s lékařem i zdravotnickým personálem (Křivohlavý 2002, Vymětal, 2003).
1.6.4 Informovaný souhlas s operací Informovaný souhlas je důležitou součástí předoperační přípravy. Podmínkou provedení jakéhokoliv diagnostického či terapeutického vyšetření či zákroku je poskytnutí souhlasu pacientem na základě podaných informací od zdravotnického pracovníka, který je oprávněn výkon provést. Informovaný souhlas o plánovaném výkonu objasňuje účel a povahu výkonu, obsahuje i popis možných rizik spojených s výkonem. Objasnění výkonu a informování o rizicích operačního výkonu je plně v kompetenci lékaře. Pacient musí být informován dostatečně, pravdivě, s dostatečným předstihem, před podáním sedativ či premedikace a má mít možnost klást lékaři doplňující otázky (Zeman, Krška et al., 2011). Poskytování zdravotní péče – souhlas s léčbou vychází z Úmluvy o lidských právech a biomedicíně, kde se v Kapitole II, článku 5 hovoří: „Jakýkoli zákrok v oblasti péče o zdraví je možno provést pouze za podmínky, že k němu dotčená osoba poskytla svobodný a informovaný souhlas. Tato osoba musí být předem řádně informována o účelu a povaze zákroku, jakož i o jeho důsledcích a rizicích. Dotčená osoba může kdykoli svobodně svůj souhlas odvolat“ (Zdravotnické právo a bioetika, 2016).
1.7 Anestezie Pro úspěšné provedení operačního výkonu je klíčová multioborová spolupráce. Velmi důležitá je zejména spolupráce chirurga s anesteziologem. Úkolem anesteziologa je anesteziologická peroperační péče o pacienta – zajištění bezbolestné operace, minimalizace operačního traumatu a stabilizace vitálních funkcí pacienta během výkonu (Zeman, Krškaet al., 2011). Úkolem celkové nebo místní anestezie je přechodné vyřazení bolesti a omezení stresu u pacienta při jakémkoliv chirurgickém výkonu. Při celkové anestezii je vyřazeno 22
i vědomí, u lokální anestezie zůstává vědomí zachováno. Vhodný typ anestezie, anesteziologickou přípravu a premedikaci určuje lékař – anesteziolog při předoperačním anesteziologickém vyšetření pacienta. Premedikace má za úkol pacienta uklidnit, způsobuje částečnou analgezii, potlačuje nežádoucí reflexy, čímž usnadňuje úvod do anestezie. Premedikace je podána krátce před odvozem pacienta na operační sál, po výzvě z operačního sálu nebo dle zvyklostí daného pracoviště. Aplikují se léky, které snižují napětí, působí zklidnění pacienta a působící na vegetativní nervový systém. Před plánovanými výkony se podává i perorálně večerní prepremedikace. Anesteziologem bývají ordinovány nejčastěji hypnotika, jejichž cílem je uklidnění pacienta, odstranění jeho strachu z operace a zajištění dostatečného spánku. Při akutním nebo urgentním výkonem se podává premedikace parenterální cestou v redukované dávce těsně před začátkem anestezie (Slezáková, 2010, Schneiderová, 2014). Celková anestezie se rozděluje podle způsobu aplikace farmaka na anestezii: inhalační – použití plynů nebo par s anestetickým a analgetickým účinkem dýchacími cestami, intravenózní – injekční aplikace anestetika do žíly pacienta, rektální – aplikace do konečníku se používá zejména u dětí, doplňovaná – kombinace různých druhů farmak, podávají se analgetika, svalová relaxancia a preparáty navozující bezvědomí a amnézii (Málek, 2011). Při místní anestezii dochází vlivem aplikace anestetik k přerušení přenosu vzruchu z periferie do CNS. Místní anestezie se dělí na anestezii: topickou (povrchovou, slizniční) – aplikace lokálního anestetika na sliznici dutin nebo na neporušenou kůži, infiltrační – injekční aplikace anestetika do místa řezu a jeho okolí, svodnou – aplikace do místa nervové pleteně, dělí se na subarachnoidální a epidurální, při subarachnoidální anestezii se podává lokální anestetikum do mozkomíšního moku, pomocí punkce lumbálního prostoru mezi měkkou a tvrdou plenu míšní, nejčastěji se aplikuje do meziobratlového prostoru L4-L5 nebo L3-L4, 23
při epidurální anestezii se aplikuje anestetikum injekčně do páteřního kanálu do prostoru mezi vakem plen a stěnou páteřního kanálu. Do epidurálního prostoru lze zavést také tenký katétr k opakovanému podání anestetika nebo k zajištění kontinuální analgezie (Larsen, 2004, Málek, 2011).
1.8 Perioperační péče Perioperační péče o pacienta je zajišťována multidisciplinárním týmem v prostorách operačních
sálů.
Ošetřovatelskou
perioperační
péči
vykonávají
perioperační
a anesteziologické sestry. Pacient je na operační sál přivezen ze standardního oddělení zpravidla sanitářem – dle zvyklostí zdravotnického zařízení. V případě vážného zdravotního stavu pacienta, nebo pokud se jedná o pacienta z jednotky intenzívní péče (JIP) nebo z anesteziologicko-resuscitačního oddělení (ARO) doprovází pacienta také všeobecná sestra nebo lékař příslušného oddělení. V prostorách vstupního filtru nebo pomocí překladového zařízení nemocného přebírá sálový sanitář a perioperační nebo anesteziologická sestra, pacienty z JIP či ARO také lékař – anesteziolog. Pacient se zde svlékne, je přikryt prostěradlem nebo oblečen do jednorázové košile, vlasy má též zakryty jednorázovou čepicí. Sestra nebo lékař přebírající pacienta se mu nejprve představí a poté si ověří totožnost pacienta kontrolou identifikačního náramku, kontrolou dokumentace, u pacientů při vědomí také oslovením nebo dotazem. Cílem je bezpečná identifikace pacienta, která musí být provedena minimálně dvěma způsoby. Dále perioperační sestra zkontroluje plánovaný operační výkon, stranu výkonu, označení místa výkonu na těle pacienta a také souhlas pacienta s daným výkonem. Z dokumentace a dotazem se zjišťují také případné alergie u nemocného. Výše popsané úkony se provádí u všech pacientů přicházejících na operační sál a vychází z doporučené procedury stanovené Světovou zdravotnickou organizací (Surgical Safety Checklist). Provedení těchto úkonů se zapisuje jednoduchým způsobem (zaškrtnutím) do dokumentace, např. do Chirurgického kontrolního listu nebo do Stranového protokolu – dle standardu daného zdravotnického zařízení. Pacient nemá zůstat v prostorách operačních sálů bez dozoru ošetřovatelského personálu. S pacientem je nutné stále udržovat kontakt, komunikovat a informovat ho o všech činnostech, které budou následovat (Wichsová et al., 2013). Péče o pacienta na operačním sále klade vysoké nároky na zdravotnický personál, který musí respektovat nemocí změněný fyzický i psychický stav pacienta. I po převzetí 24
pacienta na operační trakt je nutné plně uspokojovat všechny psychofyziologické potřeby nemocného a zajistit i jeho bezpečnost. Je nutné eliminovat riziko fyzického poškození pacienta – selháním techniky, nedodržením bezpečnostních preventivních opatření a vyvarovat se současně i psychickému poškození pacienta (Wendsche, Pokorná, Štefková, 2012). Personál operačních sálů by se měl chovat v každé situaci profesionálně. Na pacienty negativně působí soukromé rozhovory ošetřujícího personálu, ale i hluk z přípravny instrumentária. K pacientovi je třeba přistupovat klidně a profesionálně. I na operačním sále je důležitá je komunikace s pacientem, trpělivý přístup a vysvětlování všeho, co se s pacientem bude dít (Jedličková et al., 2012).
1.9 Pooperační péče Bezprostředně po skončení operace jsou pacienti intenzivně sledováni až do stabilizace fyziologických funkcí (krevní oběh, spontánní dýchání, vybavení obranných reflexů – kašel, polykání) na dospávacím pokoji, který bývá zpravidla součástí operačního traktu či v jeho bezprostřední blízkosti. Operovaní jsou zde pod trvalým dohledem anesteziologa a anesteziologických sester, tak aby se zabránilo časným pooperačním komplikacím (laryngospasmus, aspirace, zapadnutí jazyka, časné krvácení). Pokud je pacient při vědomí a má stabilizované vitální funkce, může být posléze předán na standardní pooperační oddělení dle podmínek daného pracoviště. Po dlouhotrvajících nebo těžkých operačních výkonech, kdy je potřeba trvale monitorovat vitální funkce, jsou pacienti převáženi na JIP. Na ARO jsou pak předáváni ti pacienti, u kterých je po operaci nutná podpora některé z vitálních funkcí, nejčastěji se jedná o podporu dýchání pomocí umělé plicní ventilace (Slezáková, 2010, Málek 2011). Základní pooperační péče o pacienta na pooperačním oddělení zahrnuje sledování fyziologických funkcí (vědomí, puls, krevní tlak, dýchání) v pravidelných intervalech dle doporučení
anesteziologa,
závažnosti
operace
a stavu
pacienta.
Hodnoty
fyziologických funkcí mohou, v důsledku anestezie či krevní ztráty při operaci, v prvních dnech lehce kolísat. Dále je u pacienta sledována operační rána, zda nekrvácí, všímáme si barvy kůže i sliznic, kontroluje se odpad drenážemi (množství, charakter odváděného sekretu) a monitoruje se pooperační bolest (Slezáková, 2010).
25
1.9.1 Pooperační bolest jako stresor Světová zdravotnická organizace definuje bolest jako: „nepříjemnou senzorickou a emocionální zkušenost spojenou s akutním nebo potencionálním poškozením tkání, která je vždy subjektivní“ (Merskey, 1986, in Raudenská, Javůrková, 2011, s. 163). Každý operační výkon je spojen s určitou mírou bolesti vyplývající z tkáňového poškození při operaci. Akutní pooperační bolest je dobře lokalizovaná a doba jejího trvání se počítá většinou několik hodin až dnů, ustává pak se zhojením operační rány. U pacientů je pooperační bolest spojena s vegetativními, psychickými a behaviorálními změnami. Akutní bolest je sama o sobě silným stresorem. Fyziologické reakce na bolest jsou svojí podstatou totožné jako fyziologické změny při stresu. Dochází ke spouštění neurokrinních, imunitních i zánětlivých reakcí, zvyšují se hladiny některých stresových hormonů. Tyto změny společně s katabolismem, imunosupresí, zvýšenou spotřebou kyslíku a vasokonstrikcí mohou vést k trombembolickým, gastrointestinálním nebo plicním komplikacím a ke zvýšení morbidity a mortality pacientů v pooperačním období. Vysoká intenzita pooperační bolesti je pro pacienta také velkou psychickou zátěží, proto je nutná včasně zahájená léčba bolesti (Málek, Ševčík et al. 2014). Vnímání bolesti (a to nejen akutní) je vždy komplexním prožitkem. Zahrnuje oblast smyslovou (lokalizaci bolesti, její intenzitu a kvalitu hodnocenou pacientem), emoční oblast (projevy nelibosti, tendence k mírnění nebo odstranění bolesti) a hodnocení bolesti člověkem v porovnání s dřívější zkušeností. Tolerance k bolesti je velmi individuální. Liší se i u jednotlivce v různém věku, v různých životních obdobích. Bolest je obecně lépe snášena lidmi emočně stabilními a ve středním věku třiceti až padesáti let. Fyzická bolest pak představuje větší strach pro ženy, než pro muže. Velký význam v toleranci bolesti mají také emoce. Zejména negativní pocity jako jsou strach, úzkost, napětí, smutek nebo zlost vedou ke zhoršenému vnímání bolesti. Stejně tak fyzické strádání, nedostatek spánku, žízeň, hlad či únava negativně ovlivňují vnímání a hodnocení bolesti nemocným (Vymětal, 2003). Strach z pooperační bolesti zařazují Málek, Ševčík et al. (2014) mezi největší obavy pacientů před operací. Tyto obavy mohou být zcela oprávněné, jelikož z mezinárodních výzkumů vyplývá, že třetina až polovina pacienta nemá pooperační bolest dobře tlumenou. Ve výzkumech Málka provedených v roce 2006 znamenala pooperační bolest
26
pro 18,5 % pacientů nejhorší zážitek. Málek považuje dobrou analgezii za základní právo všech pacientů s bolestí (Málek, Ševčík et al., 2014) Podle Rokyty (2009) by se mělo s léčbou pooperační bolesti u pacienta začít preventivně již před vlastním operačním výkonem. Jedná se o preemptivní analgezii, kdy se podávají slabé opoidní analgetika jako součást premedikace (Rokyta, 2009). Rokyta (2009) uvádí, že první pooperační den pociťuje bolest téměř 100 % pacientů. Pravidelné hodnocení pooperační bolesti je důležitou součástí ošetřovatelské péče o pacienta. Nejčastěji se k hodnocení používá vizuální analogová škála (VAS). Pomocí této stupnice pacient vyjadřuje intenzitu jím prožívané bolesti od 0 (žádná bolest) do 10 (nejhorší bolest). Alternativně lze bolest hodnotit pomocí škály obličejů nebo pomocí rozšiřující se barevné výseče. Intenzitu bolesti pak všeobecná sestra zaznamenává do zdravotnické dokumentace. Vhodné je současně zaznamenávat také hodnoty krevního tlaku, pulsu a dechovou frekvenci. Každý pacient by měl mít založený protokol sledování a léčby pooperační bolesti, kam všeobecná sestra několikrát denně zapisuje hodnoty bolesti u pacienta (Rokyta, 2009). Během časného pooperačního období je mírnění bolesti u pacienta velmi důležité. Na léčbě bolesti by se měli spolupodílet lékaři specialisté – algeziologové ve spolupráci s anesteziology. Dobrá léčba pooperační bolesti totiž přispívá k psychické pohodě pacienta, usnadňuje hojení operační rány a celkově pozitivně ovlivňuje léčbu (Rokyta, 2009). Málek, Ševčík et al. (2014) přisuzují velkou úlohu v tlumení pooperační bolesti pacientů také vzdělaným, kompetentním všeobecným sestrám, které jsou s pacienty v nejčastějším kontaktu ze všech zdravotníků a mohou se úzce podílet na léčbě pooperační bolesti. Dostatečná pooperační analgezie totiž umožňuje časnou pooperační mobilizaci, snižuje riziko pooperačních komplikací a operovaný může být dříve propuštěn do domácího ošetřování (Málek, Ševčík et al., 2014). Touto kapitolou uzavírám teoretickou část práce, která je východiskem části praktické, ve které se zbývám tím, jak prožívají operační výkony sami pacienti, a které stresové faktory je nejvíce ovlivňují.
27
2 Výzkumná část 2.1 Cíle výzkumu a výzkumné otázky Cíle výzkumu: 1. Identifikovat stresory ovlivňující pacienty v souvislosti s operačním výkonem 2. Zjistit, která opatření ze strany všeobecných sester pomohla snížit pacientův stres v souvislosti s operací Výzkumné otázky: 1. Jaká je míra stresu u pacientů před plánovaným operačním výkonem? 2. Jaká je míra stresu u pacientů před akutním operačním výkonem? 3. Co nejčastěji vyvolává stres u pacientů v souvislosti s operací? 4. Které faktory působí jako největší stresory na pacienty na operačním sále? 5. Jak se stres u pacientů projevuje? 6. Jakými intervencemi se podílí všeobecné sestry na snížení stresu pacienta? 7. Jakými intervencemi se podílí všeobecné sestry na snížení pooperační bolesti pacientů?
28
2.2 Metodika výzkumu V praktické části bakalářské práce jsem se zabývala výskytem stresu, jeho intenzitou a projevy stresu u pacientů, kteří podstoupili operační výkon. Pro sběr dat byl zvolen kvantitativní výzkum formou dotazníkového šetření, pomocí dotazníku vlastní konstrukce. Dotazník (viz příloha č. 1) byl anonymní a obsahoval celkem 19 otázek. Respondenti mohli zvolit jednu nebo více odpovědí z nabízených možností nebo doplnit možnost vlastní. První dvě otázky měly obecný zjišťovací charakter, sloužily ke zjištění pohlaví a věku respondentů. Otázky číslo 2 a 3 zjišťovaly, jaký typ operačního výkonu podstoupil – zda plánovaný nebo neplánovaný (akutní) a jestli se u pacienta jednalo o první, druhou nebo opakovanou operaci. Otázky číslo 5 a 6 byly uzavřené a respondenti v nich vyjadřovali, zda pociťovali v souvislosti s operací stres a v jaké míře. Otázky číslo 7 až 11 byly polootevřené, zaměřené na zjištění stresových faktorů před operací, po příjezdu na operační sál a dále na projevy stresu a možnosti jeho zmírnění. Respondenti si v nich mohli vybrat z daných možností nebo doplnit možnost vlastní. V uzavřených otázkách číslo 12 a 13 vyjadřovali respondenti spokojenost s komunikací se zdravotníky a srozumitelnost podávaných informací od všeobecných sester. Otázky 14 a 15 byly zaměřeny na podíl všeobecných sester při zmírňování stresu u pacienta. Uzavřené otázky 16 až 18 a polootevřená otázka číslo 19 zjišťovaly míru pooperační bolesti, její vliv na prožitek stresu u respondenta a přístup všeobecných sester k pacientovi s pooperační bolestí.
2.3 Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí Dotazníkové šetření probíhalo v Nemocnici Znojmo, p. o., na pěti lůžkových jednotkách operačních oborů – na urologickém, ortopedickém, gynekologickém, chirurgickém oddělení a chirurgické jednotce intenzívní péče. Respondenty byli pacienti a pacientky hospitalizovaní na těchto odděleních, kteří podstoupili jakýkoliv plánovaný nebo akutní operační výkon. Všichni respondenti byli starší 18 let.
2.4 Průběh výzkumu Dotazníkovému šetření předcházelo schválení Žádosti o umožnění dotazníkového šetření pro studijní účely v Nemocnici Znojmo, p. o. hlavní sestrou znojemské nemocnice (viz příloha č. 2). Vlastní výzkum probíhal od prosince 2015 do března 29
2016. Na každé z pěti výše uvedených oddělení bylo distribuováno 20 dotazníků, celkem se tedy jednalo o 100 dotazníků. Dotazníky byly rozdávány pacientům a pacientkám staničními sestrami lůžkových jednotek nebo všeobecnými sestrami, a to se souhlasem vrchních sester jednotlivých oddělení. Z celkového počtu 100 distribuovaných dotazníků byla návratnost 97 dotazníků, tedy 97 %. 1 dotazník byl vyřazen z důvodu neúplného vyplnění. Pro zpracování bylo tedy použito 96 (100 %) dotazníků, které sloužily jako základ pro další výpočty.
2.5 Zpracování získaných dat Teoretická část práce je zpracována v programu Microsoft Office Word. Grafy v praktické části jsou pak zpracovány v programu Microsoft Office Excel. Data získaná z dotazníkového šetření jsou vyhodnocena pomocí sloupcových grafů. Hodnoty jednotlivých položek v grafech představují relativní četnost a jsou vyjádřeny v procentech. Výsledky provedeného výzkumu jsou shrnuty a vyhodnoceny v diskuzi.
2.6 Výsledky výzkumu Otázka číslo 1: Pohlaví respondentů 80%
Relativní četnost
64% 60% 36%
40%
žena muž
20% 0%
Pohlaví respondentů
Graf 1 Pohlaví respondentů
Předložený anonymní dotazník vyplnilo celkem 96 respondentů. Z celkového počtu se jednalo o 61 (64 %) žen a 35 (36 %) mužů.
30
Otázka číslo 2: Věk respondentů 35% 30%
Relativní četnost
33%
31% 27%
25%
18-30
20% 15% 10%
31-45 46-60
9%
60 a více
5% 0%
Věk respondentů
Graf 2 Věk respondentů
Ve věku 18 – 30 let vyplnilo dotazník celkem 9 (9 %) respondentů, z toho počtu bylo 5 (5 %) žen a 4 (4 %) mužů. Ve věku 31 – 45 let odpovídalo celkem 30 (31 %) respondentů, z toho 21 (22 %) žen a 9 (9 %) mužů. Ve věku 46 – 60 let se jednalo o 26 (27 %) respondentů, z toho o 18 (19 %) žen a o 8 (9 %) mužů. Věk 61 a více let uvedlo celkem 31 (33 %) respondentů, z toho 17 (18 %) žen a 14 (15 %) mužů.
Otázka číslo 3: Typ operačního výkonu
Relativní četnost
100% 80%
79%
60% Plánovaný 40% 20% 0%
21%
Neplánovaný
Operační výkon
Graf 3 Typ operačního výkonu
Z tohoto grafu vyplývá, že 76 (79 %) respondentů podstoupilo plánovanou operaci, a 20 (21 %) respondentů bylo operováno neplánovaně (akutně).
31
Otázka číslo 4: Kolikátý operační výkon pacient podstoupil
Relativní četnost
50%
47%
40% 31% 30%
první
22%
druhý
20%
již opakovaný
10% 0%
Opakovaný operační výkon
Graf 4 Kolikátý operační výkon pacient podstoupil
V tomto grafu vidíme, že se u 45 (47 %) pacientů jednalo o první operační výkon, u 21 (22 %) šlo o druhou operaci a 30 (31 %) respondentů uvádí, že nyní podstoupili operaci již opakovaně.
Otázka číslo 5: Prožitek stresu v souvislosti s Vaší nynější operací
Relativní četnost
100%
87%
80% 60% Ano 40%
Ne 13%
20% 0%
Stres při operaci
Graf 5 Stres při operaci
V otázce číslo 5 vyjadřovali pacienti, zda prožívali stres v souvislosti s nynější operací. 84 (87 %) dotazovaných odpovědělo kladně a 12 (13 %) pacientů uvedlo zápornou odpověď, že pro ně operační výkon nepředstavoval žádný stres.
32
Otázka číslo 6: Míra prožívaného stresu v souvislosti s operací
Relativní četnost
60%
50%
50% 38%
40%
žádný
32%
30% 20%
20%
14% 8%
10%
8%
mírný 15%
5%
10%
střední silný velmi silný
0% plánovaná operace
akutní operace
Míra prožívaného stresu u pacientů
Graf 6 Míra prožívaného stresu u pacientů v souvislosti s operací
V tomto grafu vidíme, jak pacienti zhodnotili jimi prožívaný stres v souvislosti s operačním výkonem. Z celkového počtu 96 vyhodnocených dotazníků podstoupilo 76 pacientů plánovanou operaci a 20 pacientů bylo operováno akutně. Proto jako základ pro výpočet v tomto grafu je použito u plánovaných operací 76 dotazníků a u akutních operací 20 dotazníků. Před plánovanou operací neprožívalo žádný stres 11 (14 %) pacientů, mírný stres pociťovalo 29 (38 %) pacientů, střední stres uvedlo 24 (32 %) pacientů, jako silný prožívalo 6 (8 %) a jako velmi silný také 6 (8 %) pacientů. Před akutní operací neprožíval stres pouze 1 (5 %) pacient, mírný stres uvedli 4 (20 %) pacienti, střední stres prožívalo 10 (50 %) pacientů, silný 3 (15 %) a velmi silný stres uvedli 2 (10 %) pacienti.
33
Otázka číslo 7: Největší stresové faktory pro pacienty před operací? 60% 50%
Relativní četnost
50% 40% 30% 20% 10% 0%
17% 5%
6%
29% 26% 23% 20% 20%
25%
11% 7%
4%
Stresové faktory pro pacienty před operací
vlastní nemoc strach z maligního onemocnění strach z vyšetření nebo výkonů čekání na operaci strach z anesteze strach z operačního výkonu obavy jak operace dopadne strach z komplikací operace strach z bolesti po operaci pobyt v nemocnici závislost na personálu nemocnice odloučení od rodiny jiné
Graf 7 Stresové faktory pro pacienty před operací
V otázce číslo 7 vyjadřovali respondenti, co pro ně představovalo největší stres před operací. Respondenti si mohli vybrat z dané nabídky nebo doplnit možnost vlastní a mohli zaškrtnout více možností. Jako základ pro výpočet tohoto a následujících (grafy 6 až 10) slouží počet respondentů (84), kteří prožívali stres. Z nich pro 4 (5 %) znamenala největší zátěž vlastní nemoc a 14 (17 %) respondentů se obávalo maligního onemocnění. Strach z vyšetření nebo jiných výkonů uvedlo 5 (6 %) pacientů. Pro 42 (50 %) nemocných znamenalo čekání na operaci největší stresovou zátěž, 19 (23 %) pacientů uvedlo strach z anestezie a 17 (20 %) strach z vlastní operace. 24 (29 %) pacientů pociťovalo obavy, jak operace dopadne. 17 (20 %) pacientů mělo strach z komplikací a 22 (26 %) uvedlo strach z bolesti po operaci. Pro 6 (7 %) respondentů představoval největší stresor pobyt v nemocnici, pro 9 (11 %) byla stresorem závislost na ošetřovatelském personálu po operaci. 21 (25 %) pacientů negativně vnímalo odloučení od rodiny. 3 (4 %) respondenti uvedli jinou možnost, jeden pacient měl obavy z toho „co tam bude“, pro dalšího bylo stresorem virové onemocnění prodělané před operací a pacientka z ortopedického oddělení uvedla strach, že ji nebudou operovat kvůli její obezitě.
34
Otázka číslo 8: Které faktory působily nejvíce stresově na pacienty po příjezdu na operační sál? neznámé prostředí operačního sálu obnažení před personálem
35% 29%
Relativní četnost
30% 25%
25%
23% 24%
čekání na předsálí
20%
hluk/pípání přístrojů 13%
15% 10%
6%
5% 0%
8%
2% Stresové faktory pro pacienty na operačním sále
hluk z přípravny nástrojů nedostatečná komunikace s personálem nepamatuji se jiné
Graf 8 Stresové faktory pro pacienty na operačním sále
V tomto grafu vidíme, co bylo největšími stresory pro pacienty po příjezdu na operační sál. Respondenti mohli vybrat jednu nebo i více odpovědí, nebo doplnit vlastní možnost. Neznámé prostředí operačního sálu působilo stresově na 19 (23 %) pacientů, 20 (24 %) pacientům způsobila stres nutnost se před personálem operačního sálu odhalit, 24 (29 %) pacientům způsobilo stres čekání před operačním sálem – v předsálí. Hluk/pípání přístrojů stresoval 2 (2 %) a hluk z přípravny nástrojů nebo materiálu 5 (6%) pacientů. Nedostatečná komunikace personálu na operačním sále stresovala 7 (8 %) pacientů a 21 (25 %) se již nepamatovalo. Celkem 11 (13 %) dotazovaných uvedlo jinou odpověď – 3 respondentům bylo zima, 1 respondent pociťoval osobní strach, 1 respondent měl strach z probuzení po narkóze, pro 2 pacienty byla největším stresem překládací plošina a 4 respondenti uvedli, že pro ně nezpůsobovalo na operačním sále stres nic.
35
Otázka číslo 9: Objevily se u Vás některé z tělesných projevů stresu? 35%
33%
31%
bušení srdce
Relativní četnost
30%
zvýšený krevní tlak
25%
18%
20%
14%
15% 10% 5% 0%
svírání/tlak za hrudní kostí
21% 15%
8% 8% 5%
Tělesné projevy stresu u pacientů
bolest hlavy nadměrné pocení nechutenství potíže s vyprazdňováním problémy se spánkem jiné
Graf 9 Tělesné projevy stresu u pacientů
Tento graf znázorňuje, jakými tělesnými příznaky se stres u pacientů projevuje. Respondenti v této otázce opět mohli zvolit i více odpovědí. Bušení srdce cítilo 26 (31 %) respondentů, 7 (8 %) mělo zvýšený krevní tlak a stejný počet – 7 (8 %) pociťovalo svírání nebo tlak za hrudní kostí. 4 (5 %) respondentů trápily bolesti hlavy a 18 (21 %) nadměrné pocení. U 12 (14 %) pacientů se stres projevil nechutenstvím, u 15 (18 %) potížemi s vyprazdňováním. 28 (33 %) dotazovaných uvedlo problémy se spánkem. Jinou odpověď zvolilo 13 (15 %) respondentů – 10 pacientů uvedlo „nic“, 1 pacientka byla plačtivá, 2 pacienti měli potíže s dechem.
36
Otázka číslo 10: Objevily se u Vás některé z duševních projevů stresu? 70%
Relativní četnost
60%
nervozita, zvýšené napětí
57%
změna/výkyvy nálady
50%
nadměrná únava
40% 30% 20% 10% 0%
23%
18% 8%
12%
třes rukou 7%
nadměrné starosti o svůj zdravotní stav jiné
Duševní projevy stresu u pacientů
Graf 10 Duševní projevy stresu u pacientů
Z tohoto grafu vyplývá, jak se stres u pacientů projevuje v psychické rovině. Nervozita, či zvýšené napětí se objevila u 48 (57 %) respondentů, 15 (18 %) trpělo změnami nebo neobvyklými výkyvy nálady. Nadměrnou únavu pociťovalo 7 (8 %) pacientů, u 10 (12 %) se objevil třes rukou. 19 (23 %) respondentů mělo nadměrný strach o svůj zdravotní stav a 6 (7 %) uvedlo jinou možnost – 1 pacient trpěl úzkostí a 5 respondentů na sobě nezpozorovalo žádnou změnu v duševní oblasti.
37
Otázka číslo 11: Co Vám pomáhalo Vaše potíže zmírnit?
Relativní četnost
50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%
dostatek informací o operaci od lékaře dostatek informací o výkonech od všeobecných sester psychická podpora od oš. personálu komunikace s oš. personálem
44% 38% 38%
24% 15%
psychická podpora od rodiny
15% 7%
5%
Co pomáhalo pacientům zmírnit jejich potíže
dostatek spánku/odpočinku ostatní pacienti jiné
Graf 11 Co pomáhalo pacientům zmírnit jejich potíže
Tento graf znázorňuje, co pomáhalo pacientům zmírnit jejich stresové potíže. Dostatek informací od lékaře bylo důležitých pro 37 (44 %) respondentů, dostatek informací o výkonech souvisejících s operací pro 13 (15 %) respondentů. Pro 20 (24 %) pacientů byla pomocí psychická podpora od ošetřujícího personálu a pro 32 (38 %) komunikace s ošetřujícím personálem. Psychickou podporu od rodiny uvedlo 32 (38 %) respondentů a na 13 (15 %) z nich měl vliv dostatek spánku, odpočinku a klid. Pomoc od ostatních pacientů označilo 6 (7 %) respondentů. 4 (5 %) respondenti uvedli jinou odpověď. Jednomu respondentu pomohla pochvala, další uvedl jako pozitivní vliv „dobrý kolektiv na pokoji“ a další uvedl jako pomoc „přítomnost atraktivních sester“. Jednomu respondentovi však nepomohlo nic.
38
Otázka číslo 12: Byl jste spokojen/a s komunikací se zdravotníky? 70%
67%
Relativní četnost
60% 50% 40% 30%
ano spíše ano
28%
spíše ne
20% 10% 0%
5%
ne 0%
Spokojenost pacientů s komunikací se zdravotníky
Graf 12 Spokojenost pacientů s komunikací se zdravotníky
Na tuto otázku, která se týkala spokojenosti s komunikací se zdravotníky, mohli respondenti uvést pouze jednu z nabízených položek. Pro výpočet tohoto grafu je použit jako základ celkový počet respondentů (96). Ano (byl jsem spokojen/a/) odpovědělo 64 (67 %) respondentů, odpověď spíše ano zvolilo 27 (28 %) a odpověď spíše ne 5 (5 %) pacientů. Možnost ne nezvolil nikdo z respondentů.
39
Otázka číslo 13: Byly pro Vás informace podávané všeobecnými sestrami srozumitelné? 80%
Relativní četnost
70%
68%
60% ano
50% 40%
spíše ano
29%
30%
spíše ne
20%
ne
10% 0%
3%
0%
Srozumitelnost informací od všeobecných sester
Graf 13 Srozumitelnost informací od všeobecných sester
V tomto grafu je vidět, že 65 (68 %) respondentům byly informace podávané všeobecnými sestrami zcela srozumitelné, odpověď spíše ano uvedlo 28 (28 %) a odpověď spíše ne 3 (3 %) respondenti. Možnost ne, informace nebyly srozumitelné, nezvolil opět žádný respondent.
Otázka číslo 14: Podílely se všeobecné sestry některými svými činnostmi nebo svým přístupem na snižování Vašeho stresu? 60%
55%
Relativní četnost
50% 40% 30% 20% 10% 0%
ano 27%
spíše ano spíše ne
12% 6%
ne
Podíl všeobecných sester na snižování stresu u pacienta
Graf 14 Podíl všeobecných sester na snižování stresu u pacienta
Na otázku, zda se všeobecné sestry některými svými činnostmi nebo svým přístupem podílely na snižování prožitku stresu, odpovědělo ano 46 (55 %) respondentů z počtu 84, odpověď spíše ano zvolilo 23 (27 %) a spíše ne 10 (12 %). U 5 (6 %) respondentů se všeobecné sestry ničím nepodílely na snižování jejich stresu. 40
Otázka číslo 15: Čím se všeobecné sestry podílely na snižování stresu u pacientů? 90%
projevením zájmu 77%
Relativní četnost
80% 70%
pochopením obav a starostí pacientů klidným, vstřícným přístupem
60%
trpělivostí
50%
pozitivním nladěním ochotou pomoci
40%
vysvětlením činností, které dělaly seznámením se všemi výkony
30% 18%
20% 10% 0%
7%
17%
18% 12%
18%
15%17%
zajištěním klidu, odpočinku 5%
0%
Čím se sestry podílely na snižování stresu u pacientů
umožněním návštěv rodin jiné
Graf 15 Čím se sestry podílely na snižování stresu u pacientů
Jak odpovídali respondenti na otázku, čím se podílely všeobecné sestry na snižování jejich stresu, vidíme názorně na tomto grafu. V této otázce mohli respondenti zvolit jednu nebo více nabízených variant, nebo doplnit vlastní. Odpověď projevením zájmu o mé starosti uvedlo 6 (7 %) respondentů, pochopením mých obav a starostí 15 (18 %), 65 (77 %) respondentům pomohly sestry klidným, vstřícným přístupem, trpělivostí 14 (17 %), 10 (12 %) pomohlo pozitivní naladění sester, 15 (18 %) ochotou pomoci, 13 (15 %) vysvětlením činností, které dělaly a 14 (17 %) seznámením se všemi výkony. Pro 4 (5 %) respondentů bylo důležité zajištění klidu a odpočinku a 15 (18 %) pomohlo umožnění návštěv rodiny. Jinou možnost nedoplnil žádný respondent.
41
Otázka číslo 16: Pociťoval jste po operaci bolesti? 60% 48%
Relativní četnost
50% 40%
36% ano, silné
30% 16%
20%
ano, mírné ne
10% 0%
Bolest u pacientů po operaci
Graf 16 Bolest u pacientů po operaci
Z tohoto grafu je patrné, že 35 (36 %) respondentů pociťovalo po operaci silné bolesti, 46 (48 %) mírné bolesti a 15 (16 %) respondentů bylo bez bolestí.
Otázka číslo 17: Pokud jste měl/a/ bolest, zhoršovala prožívání Vašeho stresu? 60%
51%
Relativní četnost
50% 37%
40%
ano, hodně
30% 20%
ano, trochu 12%
ne
10% 0%
Zhoršení prožitku stresu při bolesti
Graf 17 Zhoršení prožitku stresu při bolesti
Tento graf znázorňuje, zda bolest po operaci zhoršovala prožívání stresu u pacientů. Z 81 respondentů, kteří měli po operaci bolesti 10 (12 %) respondentů odpovědělo ano, hodně, 30 (37 %) uvedlo ano, trochu a 41 (51 %) respondentům bolest nezhoršovala prožívání jejich stresu.
42
Otázka číslo 18: Zajímaly se všeobecné sestry, zda trpíte po operaci bolestí? 80%
Relativní četnost
70%
69%
60% 50% 40% 30%
ano, všechny 30%
ano, ale jen některé ne, nezajímaly se
20% 10% 0%
1% Zájem všeobecných sester o bolesti pacientů po operaci
Graf 18 Zájem všeobecných sester o bolesti pacientů po operaci
Na tomto grafu vidíme, zda všeobecné projevují zájem o pooperační bolesti u pacientů. 66 (69 %) respondentů uvedlo, že se o jejich bolesti zajímaly všechny sestry, o pooperační bolest u 29 (30 %) respondentů měly zájem jen některé všeobecné sestry a 1 (1 %) respondent uvedl, že sestry zájem neprojevovaly.
43
Otázka číslo 19: Pokud jste měl/a/ pooperační bolesti, čím Vám pomohly všeobecné sestry bolest snížit nebo odstranit?
Relativní četnost
100%
89%
80%
pomohly najít úlevovou polohu
60%
aplikovaly léky proti bolesti
40%
informovaly lékaře
20% 0%
16%
nic pro mě neudělaly
15% 0%
4%
jiné
Intervence sester k odstranění nebo zmírnění bolesti pacientů
Graf 19 Intervence sester k odstranění nebo zmírnění bolesti pacientů
Z tohoto grafu je patrné, jakými opatřeními všeobecné sestry pomáhají zmírnit nebo odstranit pooperační bolesti u pacientů. V této otázce mohli respondenti vybrat jednu nebo více odpovědí či doplnit svoji odpověď. 13 (16 %) respondentů pomohly sestry najít úlevovou polohu, 72 (89 %) uvedlo, že jim aplikovaly léky proti bolesti, ve 12 (15 %) případech informovaly lékaře. Žádný respondent neuvedl, že pro něj sestry neudělaly nic a 3 (4 %) respondenti uvedli jinou odpověď – jednomu respondentovi pomohl rozhovor, 1 respondentka uvedla, že jí sestry poradily, jak má cvičit, a 1 respondent sdělil, že pro něj sestry udělaly vše, oč požádal.
44
2.7 Diskuze V bakalářské práci jsem si stanovila dva cíle. Identifikovat stresory ovlivňující pacienty v souvislosti s operačním výkonem a zjistit, která opatření ze strany všeobecných sester pomohla snížit pacientův stres v souvislosti s operací. K těmto cílům bylo vytvořeno sedm výzkumných otázek, které jsou pak vyhodnoceny v provedeném výzkumu. Výsledky výzkumného šetření jsou poté srovnány s bakalářskými pracemi Pavlíny Procházkové – Příprava pacienta před plánovaným operačním výkonem (2012), Petry Oravové – Informovanost pacientů o anestezii před operačním výkonem (2011), dále s diplomovou prací Veroniky Pechové – Stresory působící na pacienty v nemocniční péči (2011) a se studíí Preoperative stress and anxiety in day-care patients and inpatients undergoing fast-track surgery, provedenou kolektivem lékařů ve fakultní nemocnici v Insbrucku a publikovanou v British Journal of Anaesthesia v roce 2009. V rámci výzkumu bylo vyhodnoceno 96 dotazníků, které anonymně vyplnili pacienti a pacientky pěti oddělení chirurgických oborů Nemocnice Znojmo. Průzkumu se zúčastnilo 61 (64 % žen) a 35 (36 %) mužů. Převaha žen je pravděpodobně způsobená tím, že dotazníky byly rozdány i na gynekologickém oddělení, druhým důvodem může být také větší ochota žen dotazník vyplnit. Největší procentuální zastoupení měli respondenti ve věku nad 60 let (33 %). V průzkumu jsem nezjišťovala dosažené vzdělání, ani konkrétní typ provedené operace u respondentů. Zajímalo mne pouze, zda byli respondenti operováni plánovaně či neplánovaně (akutně). Výzkumná otázka č. 1: Jaká je míra stresu u pacientů před plánovaným operačním výkonem? Ke zhodnocení tohoto cíle sloužily 3 otázky (otázky 3, 5, a 6) položené respondentům v dotazníku. Plánovaný operační výkon podstoupilo 79 % pacientů, z nichž 14 % neprožívalo před operací žádný stres. Nejvíce pacientů (38 %) uvedlo, že prožívali stres jen mírný. Jako střední, ohodnotilo svoji míru předoperačního stresu 32 % pacientů a jako silný nebo velmi silný ho zhodnotilo stejný počet pacientů – po 8 %. Výzkumná otázka č. 2: Jaká je míra stresu u pacientů před akutním operačním výkonem? Pro vyhodnocení tohoto cíle sloužily taktéž 3 otázky z dotazníku. Akutnímu operačnímu výkonu se podrobilo 21 % respondentů. Toto procentuální zastoupení 45
akutních výkonů koresponduje s výsledkem výzkumu Oravové (2011), jejíž respondenti byli akutně operováni v 18 % případů. Z akutně operovaných pacientů u mého výzkumu pouze jeden uvedl, že před operací neprožíval žádný stres. Nejvíce pacientů (50 %) uvedlo před akutním výkonem střední míru stresu, mírný stres prožívalo 20 % pacientů. Oproti plánovaným výkonům se ukázalo u akutně operovaných pacientů z mého souboru respondentů procentuelně vyšší zastoupení silné (15 %) a velmi silné (10 %) intenzity stresové zátěže. Z celkového počtu 96 respondentů, kteří se zúčastnili výzkumu, 87 % respondentů uvedlo, že prožívali stres v souvislosti s nynější operací a 13 % jich odpovědělo záporně. Pokud porovnám míru stresu u pacientů před plánovanými a před akutními operacemi, je zřejmé, že pacienti před plánovaným výkonem vykazují menší míru stresu oproti akutně operovaným. Tento fakt je nejspíše dán tím, že pacienti před plánovanou operací mají více času na přípravu k operaci, a to jak na fyzickou, tak i na psychickou přípravu. Taktéž tito pacienti přistupují k operaci nejspíše s jiným očekáváním. Očekávají od operace vyřešení jejich již déletrvajících zdravotních potíží, na rozdíl od pacientů přijatých k akutní operaci, které postihly zdravotní obtíže náhle. Wetsch, Pircher, Lederer et al. (2009) ve své studii provedené v nemocnici v Insbrucku zkoumali předoperační stres u 135 pacientů, kteří podstoupili operační výkon buď při ambulantní péči (jednodenní chirurgie) nebo při hospitalizaci, a srovnávali tyto dvě skupiny pacientů. Autoři studie došli k závěru, že předoperační stres či úzkost jsou u pacientů čekajících na chirurgický výkon velmi časté. Z jejich výzkumu vyplývá, že hospitalizovaní pacienti vykazují vyšší míru předoperační úzkosti (45,3 %) oproti pacientům podstupujícím výkon ambulantně (38,3 %), avšak jejich respondenti, kteří byli operováni ambulantně, vykazovali větší vegetativní reakce na stres. Výzkumná otázka č. 3: Co nejčastěji vyvolává stres u pacientů v souvislosti s operací? K této výzkumné otázce se vztahovala otázka č. 7 v dotazníku, která obsahovala 12 položek, ze kterých mohli respondenti vybrat jednu nebo více odpovědí a mohli též uvést svoji vlastní odpověď. Nejčastějším stresovým faktorem, který respondenti uvedli, bylo čekání na operaci. Tuto odpověď zvolila polovina z 84 respondentů, kteří prožívali stres. Téměř shodně se vyjádřili respondenti ve výzkumu Procházkové (2012). Procházková zjišťovala, která část bezprostřední přípravy před operací je pro pacienty nejobtížnější. Došla k výsledku, že pro 45,6 % respondentů je nejtěžší částí právě 46
čekání na operaci. Bezprostřední doba před operací může být prožívána pacienty velmi nepříjemně, až úzkostlivě, jelikož je pacient již omezen v určitých úkonech, např. již nesmí přijímat nic per os, nesmí opouštět oddělení, popřípadě podstupuje výkony potřebné k zajištění k operaci (permanentní močový katétr, venózní vstup apod.). Také v této době má pacient čas a prostor na přemýšlení o následující operaci, což může jeho úzkost a stres ještě zvyšovat. Dalšími nejčastějšími odpověďmi v dotazníkovém šetření byl strach. Z toho jak operace dopadne, mělo strach 29 % respondentů, strach z bolesti po operaci uvádí 26 % respondentů. Jak již bylo zmíněno v teoretické části, Málek, Ševčík et al., 2014) udávají, že pro 18,5 % pacientů z výzkumů provedených Málkem v roce 2006, znamenala pooperační bolest nejhorší zážitek. Strach z pooperační bolesti lze tedy u pacientů považovat za oprávněný a je nutné jej eliminovat, stejně jako samotnou pooperační bolest. Taktéž Wetsch, Pircher, Lederer et al. (2009), autoři již výše uvedené studie došli k závěru, že nejčastějším vyvolavatelem stresové reakce u pacientů je strach z bolesti a čekání na chirurgický výkon. Strach ze samotného operačního výkonu pociťovalo 20 % pacientů. U této odpovědi bych očekávala vyšší procentuální zastoupení vhledem k tomu, že 88 % respondentů uvádí, že pro ně operace byla stresovou zátěží. Vysvětlením by mohlo být, že jsou vystaveni i mnoha jiným stresujícím okolnostem, také se může jednat o důvěru k lékařům – chirurgům, kteří výkon provádějí, a v neposlední řadě již zmíněné očekávání uzdravení nebo alespoň zlepšení vlastního zdravotního stavu. Výzkumná otázka č. 4: Které faktory působí jako největší stresory na pacienty na operačním sále? Zde jsem se pokusila objasnit, které z faktorů působí jako největší stresory na pacienty, kteří jsou přivezeni do prostorů operačních sálů. K této výzkumné otázce se vztahovala otázka č. 8 v dotazníku, respondenti opět mohli zvolit jednu nebo více odpovědí z nabídky, ale mohli vyjádřit také vlastní názor. Také na operačním sále působí největší stresovou zátěž u pacientů čekání. Dalším významným faktorem je nutnost se před personálem operačních sálů odhalit a svléknout se, čímž dochází k narušení osobní identity pacienta. Blíže jsem tento fakt nezkoumala, ale předpokládám, že se tato okolnost může týkat více žen, protože překládání pacientů z lůžka na operační vozík či přímo na operační stůl provádí zaměstnanci – sáloví sanitáři. Odhalit se před cizím mužem může být pro ženy velmi nepříjemné. Neznámé prostředí operačních sálů stresově působilo na 23 % pacientů. U těchto pacientů by mohlo pomoci, kdyby byla 47
možnost si operační sály prohlédnout, seznámit se kde budou operováni a kam budou převezeni bezprostředně po operaci. To však není možné zajistit, jednak z časových a organizačních důvodů, ale zejména z důvodů nutnosti dodržovat přísný hygienicko – epidemiologický provozní řád. Řešením by mohlo být vypracování edukačního materiálu, např. letáku, kde by byly fotografie těch prostor operačních sálů, kam pacient přichází. Hluk/pípání přístrojů stresoval v našem výzkumu jen 2 % respondentů. Pechová (2011) však vykazuje o něco větší procento (13,6 %) respondentů, kterým vadily alarmující přístroje. Zde může být rozdíl v tom, jak byla respondentům položena otázka, zda alarmující přístroje pacienty stresují nebo „jen“ vadí, a dále jak uvádí Pechová (2011) záleží také na psychickém rozpoložení pacienta. V mém výzkumu odpovídali jen pacienti, kteří byli operováni, oproti výzkumu Pechové. Proto nižší počet respondentů, které stresovalo pípání přístrojů, může být dán tím, že alarmující přístroje mohly stresovat pouze pacienty, kteří podstoupili výkon v epidurální nebo subarachnoidální anestezii a po dobu operace mohli vnímat své okolí. Relativně velký počet respondentů – 25 % se již nepamatovalo, zda je něco na operačním sále stresovalo. U těchto respondentů předpokládám, že u nich již působila aplikovaná premedikace, jejímž úkolem je odstranění strachu či úzkosti a také zklidnění pacienta. Výzkumná otázka č. 5: Jak se stres u pacientů projevuje? K této výzkumné otázce se vztahovaly otázky v dotazníku č. 9 a 10, ve kterých jsem se pokusila identifikovat tělesné a duševní příznaky stresu u pacientů. Z nabídky tělesných projevů stresu nejvíce respondentů – 33 % označilo, že měli problémy se spánkem. Druhým velmi častým projevem bylo bušení srdce – 31 % respondentů. 8 % respondentů uvedlo, že měli zvýšený krevní tlak. Zde však tento počet může být zkreslen faktem, že těsně před odjezdem na operační sál není všem pacientům rutinně krevní tlak měřen a mnozí pacienti své hodnoty krevního tlaku neznají. Stres, jak bylo zmíněno v teoretické části, působí negativně na gastrointestinální trakt (Venglářová, 2011), což potvrzuje, že se u 14 % respondentů se projevilo nechutenství a 18 % respondentů mělo potíže s vyprazdňováním. Z duševních příznaků stresu nejvíce respondentů pociťovalo nervozitu a zvýšené napětí – 57 %, druhým nejčastějším projevem bylo prožívání nadměrných obav o svůj zdravotní stav, což zatěžovalo 23 % respondentů.
48
Výzkumná otázka č. 6: Jakými intervencemi se podílí všeobecné sestry na snížení stresu pacienta? K této výzkumné otázce se vztahovalo více otázek v dotazníku. V otázce č. 11 jsem se ptala, co pacientům pomáhalo zmírnit jejich projevy stresu, zajímalo mne, zda byli pacienti spokojeni s komunikací se zdravotníky (otázka č. 12) a zda jim byly informace poskytované všeobecnými sestrami srozumitelné. Tato fakta mne zajímala z toho důvodu, že důležitým předpokladem k poskytování kvalitní ošetřovatelské péče je psychologická péče o pacienta (Gulášová, 2012), jejíž stěžejní součástí je komunikace s pacientem. V grafech 10, 11 a 12 jsou přehledně znázorněny odpovědi respondentů na tyto otázky. Dostatek informací od lékaře bylo důležité pro 44 % respondentů, informace o výkonech souvisejících s operací byly potřebné pro 15 % respondentů. Komunikaci s ošetřujícím personálem uvedlo jako pomoc při zvládání stresu 38 % respondentů. Psychická podpora od ošetřujícího personálu byla pomocí pro 24 % respondentů a psychická podpora od rodiny pro 38 % respondentů. Uvedené výsledky potvrzují důležitost poskytování dostatečného množství informací, stejně jako důležitost psychické podpory pacientů, a to jak od ošetřovatelského personálu, tak od rodiny pacientů. V otázce zaměřené na spokojenost pacientů s komunikací se zdravotníky vyjádřila většina respondentů spokojenost s komunikací. Nespokojenost (odpověď spíše ne) vyjádřilo pouze 5 % respondentů. Odpověď ne, nebyl jsem spokojen, nezvolil nikdo z dotazovaných. Toto hodnotím jako potěšující zjištění. V otázce srozumitelnosti poskytovaných informací od všeobecných sester byla spokojenost také velmi vysoká, pro 68 % respondentů byly informace zcela srozumitelné (odpověď ano), spíše ano odpovědělo 29 % respondentů, a jen pro 3 % respondenty informace příliš srozumitelné nebyly. Pechová (2011) která se ve své bakalářské práci zaměřila na úroveň informovanosti
pacientů,
uvádí
též
vysokou
míru
informovanosti
pacientů
od ošetřovatelského personálu. 86,6 % respondentů jejího výzkumu uvedlo, že byli dostatečně informováni, 7,9 % respondentů informováno nebylo a 5,3 % respondentů nevědělo. Dalšími otázkami, které se vztahovaly k podílu sester na snižování stresu u pacienta a k intervencím sester, byly otázky č. 14 a 15 v dotazníku. Na dotaz, zda se všeobecné sestry podílely na snižování stresu pacienta, odpověděla kladně většina (82 %) respondentů, negativně se vyjádřilo celkem 15 dotazovaných. Pro největší počet respondentů – 77 % měl největší přínos klidný, vstřícný přístup všeobecných sester, 49
ostatní intervence sester z dané nabídky možností byly již procentuelně velmi vyrovnané. V bakalářské práci se také okrajově zabývám pooperační bolestí u pacientů, a to v souvislosti s tím, zda pooperační bolest může zhoršovat prožívání operačního stresu u pacientů. Proto byly respondentům položeny také otázky týkající se tohoto problému. V otázce č. 16 se respondenti vyjadřovali, zda po operaci pociťovali bolesti. Z odpovědí vyplývá, že převážná většina pacientů po operaci trpí bolestmi. Pouze 16 % respondentů uvedlo, že po operaci bolesti nemělo. Z 81 respondentů, kteří po operaci měli bolesti, se 12 % z nich vyjádřilo, že jim bolest prožívání stresu zhoršovala hodně a 37 % respondentů uvedlo jen mírné zhoršení. Avšak více jak polovina respondentů – 51 % se nedomnívá, že by jim bolest zhoršovala prožívání jejich stresu. Pozitivním zjištěním je, že se všeobecné sestry o pooperační bolesti pacientů zajímají. Na tuto otázku, jak je vidět v grafu č. 17 odpověděli téměř všichni respondenti kladně. 69 % respondentů uvedlo, že se zajímaly všechny všeobecné sestry o to, zda trpí po operaci bolestí, 30 % z nich si myslí, že se zajímaly jen některé a pouze 1 respondent uvedl, že se o to nezajímala žádná všeobecná sestra. V otázce č. 19 se respondenti vyjadřovali, co pro ně všeobecné sestry udělaly, pokud měli pooperační bolesti. Drtivá většina respondentů – 89 % odpověděla, že jim byla všeobecnou sestrou aplikována analgetika. Ve 13 případech pomohly sestry pacientům najít úlevovou polohu, a u 12 pacientů informovaly sestry lékaře. Žádný respondent neuvedl, že pro něj všeobecné sestry neudělaly vůbec nic.
50
2.8 Návrh řešení a doporučení pro praxi Zjištění, že většina pacientů prožívá v různé intenzitě stres v souvislosti s operačním výkonem, není rozhodně překvapující. Jako nejvýznamnější příčiny stresového stavu u pacientů se ukázaly v mém výzkumu tyto faktory: čekání na operaci i čekání na operačním sále (na předsálí) obavy, jak operace dopadne strach z pooperační bolesti odloučení od rodiny. Mezi ošetřovatelské intervence ke zmírnění stresu, strachu, úzkosti lze zařadit: důsledné, opakované, trpělivé a průběžné informování pacienta, podávání vhodných, konkrétních informací pacientům nejen písemnou formou, ale i pomocí letáků, edukačních karet či brožur. Návrh řešení a doporučení pro praxi: Pro účel zvýšení informovanosti pacientů před operací jsem vytvořila edukační leták – Operační sály Nemocnice Znojmo, aneb co se děje za dveřmi operačních sálů (viz příloha č. 3). Fotografie pro zpracování tohoto letáku jsou mé vlastní a byly pořízeny se souhlasem vedení Nemocnice Znojmo (viz příloha č. 4). Tento edukační leták by mohl být k dispozici pacientům přicházejícím k operačnímu výkonu. Dalším řešením je předání výsledků výzkumu managementu operačních sálů a společně navrhnout organizační řešení ke zkrácení doby čekání pacientů na operačním sále. Vhodným doporučením je také zajištění průběžných školení všeobecných sester (ale i ostatního zdravotnického personálu) na podporu komunikace s pacienty.
51
Závěr Téma bakalářské práce Operační výkon jako stresová zátěž jsem si zvolila z důvodu mé dlouholeté praxe na chirurgickém oddělení. Při své každodenní práci se setkávám s pacienty, kteří prožívají strach, úzkost, stres. Tyto pocity jsou u pacientů podstupujících nebo čekajících na operační výkon velmi časté. Proto jsem se pomocí dvou stanovených cílů a sedmi výzkumných otázek pokusila v této práci zmapovat nejčastější příčiny těchto pocitů, zjišťovala jsme míru prožívaného stresu u pacientů a nejčastější projevy stresu u pacientů. Cílem mé práce bylo také zjistit, zda, a jakými intervencemi mohou všeobecné sestry zmírnit stres u pacientů. Tyto stanovené cíle byly splněny. Strach a stres z jakéhokoliv chirurgického výkonu lze považovat za zcela přirozený, což se ve výzkumných otázkách č. 1 a 2 potvrdilo – většina respondentů (87 %) prožívala stres v souvislosti s nynější operací. Vyšší míru stresu vykazovali pacienti, kteří byli operováni akutně, což lze jistě očekávat, neboť náhlé stavy nebo úrazy jsou pro pacienta (a také pro jeho nejbližší, ale také pro ošetřující zdravotníky) velmi emočně
náročné
a vyžadují
velmi
profesionální
přístup
všech
zdravotníků.
Ve výzkumných otázkách č. 3 a 4 byly identifikovány nejčastější faktory, které vyvolávají stres u pacientů před operací a posléze na operačním sále. Jako významnější faktory uváděli pacienti čekání na operaci a strach. V této čekací době je široký prostor pro psychologické intervence zdravotnického personálu, kdy je potřeba pacienta zejména uklidnit, informovat o plánovaném operačním programu, sdělit mu alespoň přibližnou dobu, kdy přijde na řadu. Dalším významným stresovým faktorem je strach. Strach jednak ze samotného výkonu, z průběhu operace nebo z anestezie. Tento strach pramení z obav, že se operace nepovede, nebo že nastanou komplikace. Závažný dopad na bezprostřední pooperační období může mít nedostatečně zvládnutý strach z operace. U pacientů se pooperačně mohou objevit fyzické i psychické problémy, které mohou významně ovlivňovat rekonvalescenci, ale i další léčbu nemocného. Proto je třeba vedle medikamentózní přípravy (premedikace) nutný i psychologický přístup k nemocnému a stejně tak důsledná a jednotná informovanost. Respondentům byly také pokládány otázky zaměřené na komunikaci se zdravotníky a na jejich spokojenost s informacemi, které jim poskytují zdravotníci.
Pozitivním zjištěním je, že převážná většina
respondentů byla spokojena s komunikací se zdravotníky i se srozumitelností všech 52
informací.
Dobře připravený pacient, jak po stránce fyzické, tak psychické, totiž
mnohem lépe snáší negativní prožitky spojené s operačním výkonem, pooperační bolest, případné fyzické omezení, lépe komunikuje, lépe spolupracuje se zdravotníky a celkově lépe prožívá své onemocnění i operaci. Taktéž byl splněn cíl výzkumné otázky č. 5 – zmapovat nejčastější stresové projevy u pacientů. Byly identifikovány nejčastější projevy, a to jak ve fyzické, tak v duševní rovině, které jsou přehledně zpracovány v grafech č. 9 a 10. V rámci druhého cíle a výzkumné otázky č. 6 jsem zmapovala podíl všeobecných sester na snižování stresu pacientů. I když opět převážná většina (82 %) pacientů uvedla, že se jim všeobecné sestry pomohly snížit jejich stres, byla zde nezanedbatelná skupina pacientů, kteří odpověděli negativně. Zajímalo mne, jakými činnostmi či intervencemi
všeobecné
sestry
působí
na
pacienty.
Zde
se
potvrzuje,
že psychologické působení na pacienty je velmi důležitou součástí práce nejen všeobecných sester, ale všech zdravotníků. Nejčastěji pacienti ocenili trpělivost a klidný, vstřícný přístup všeobecných sester. A také projevení zájmu, empatie a poskytování informací pozitivně ovlivňuje psychickou stránku pacienta a má vliv na jeho pohodu, což se v tomto průzkumu taktéž potvrdilo. Okrajově jsem také zjišťovala vliv pooperační bolesti na prožívání stresu u operovaných pacientů a ve výzkumné otázce č. 7 jsem poodhalila podíl všeobecných sester na zmírňování pooperační bolestí pacientů. Zhruba polovina respondentů uvedla, že se jejich bolest nezhoršovala prožíváním stresu. Kladným zjištěním je, že se drtivá většina všeobecných sester (99 %) zajímá o pooperační bolesti u pacientů a reaguje na ně nejčastěji aplikací ordinovaných analgetik. Jistě není překvapující zjištění, že převážná část pacientů prožívá stres v souvislosti s operačním výkonem. Úkolem této bakalářské práce bylo mimo jiné zmapovat, které faktory jsou pro operované pacienty nejvíce stresující. Při zpracování výsledků této práce mě velmi potěšilo, že všeobecné sestry mají zájem o pacienty a podílí se jak na snižování jejich stresu, tak i na snižování bolestí u pacientů.
53
Seznam použité literatury a použitých zdrojů AYERS, Susan a Richard de VISSER. Psychologie v medicíně. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-5230-3. BARTŮŇKOVÁ, Staša. Stres a jeho mechanismy. Praha: Nakladatelství Karolinum, 2010. ISBN 978-80-246-1874-6. GULÁŠOVÁ, Ivica. Zvládání strachu pacienta před operací. 2012. Sestra [online] © Mladá
fronta
a.
s.
[citace
21.
3.
2016]
Dostupné
z:
http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/zvladani-strachu-pacienta-pred-operaci-463445 JEDLIČOVÁ, Jaroslava. Ošetřovatelská perioperační péče. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2012. ISBN 978-80-7013-543-3. KEBZA, Vladimír. Psychická zátěž, stres a psychohygiena v lékařských profesích. Praha: Grada, 2012. Edice celoživotního vzdělávání ČLK. ISBN 978-80-247-4569-5. KŘIVOHLAVÝ, Jaro. Psychologie zdraví. Praha: Portál, 2009. ISBN 978-80-7367568-4. KŘIVOHLAVÝ, Jaro. Psychologie nemoci. Praha: Grada, 2002. ISBN 80-247-0179-0. KŘIVOHLAVÝ, Jaro. Sestra a stres. Praha: Grada, 2010. ISBN 978-80-247-3149-0. LARSEN, Reinhard. Anestezie. 2. vyd. Praha: Grada, 2004. ISBN 80-247- 0476-5. MÁLEK, Jiří. Praktická anesteziologie. Praha: Grada, 2011. ISBN 978-80-247-3642-6. MÁLEK, Jiří a Pavel ŠEVČÍK. Léčba pooperační bolesti. 3., dopl. vyd. Praha: Mladá fronta – Medical Sevices, 2014. Aesculap. ISBN 978-80-204-3522-4. NEČAS, Emanuel. Obecná patologická fyziologie. 2. vyd. Praha: Karolinum, 2006. ISBN 80-246-1291-7. ORAVOVÁ, PETRA. Informovanost pacientů o anestezii před operačním výkonem. Zlín, 2011. Bakalářská práce, 67 stran. Univerzita Tomáše Bati ve Zlíně. Fakulta humanitních studií. Vedoucí práce Blažková Markéta.
54
PECHOVÁ, VERONIKA. Stresory působící na pacienty v nemocniční péči. České Budějovice, 2011. Diplomová práce, 101stran. Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích. Zdravotně sociální fakulta. Vedoucí práce Marková Marie. PROCHÁZKOVÁ, Pavlína. Příprava pacienta před plánovaným operačním výkonem. Brno 2012. Bakalářská práce, 71 stran. Masarykova univerzita Brno. Lékařská fakulta. Vedoucí práce Straková Jana.
RAUDENSKÁ, Jaroslava a Alena JAVŮRKOVÁ.
Lékařská psychologie ve
zdravotnictví. Praha: Grada, 2011. ISBN 978-80-247-2223-8. ROKYTA, Richard. Bolest a jak s ní zacházet: učebnice pro nelékařské zdravotnické obory. Praha: Grada, 2009. ISBN 978-80-247-3012-7. SCHNEIDEROVÁ, Michaela. Perioperační péče. Praha: Grada, 2014. ISBN 978-80247-4414-8. SLEZÁKOVÁ, Lenka. Ošetřovatelství v chirurgii. Praha: Grada, 2010. ISBN 978-80247-3129-2 SLOVNÍK CIZÍCH SLOV. Pojem stringere. [online] Scs.abz.cz – web © 2005-2016 [citace 3. 1. 2016]. Dostupné z: http://slovnik-cizich-slov.abz.cz/web.php/slovo/stringe re-lat. VENGLÁŘOVÁ, Martina.
Sestry v nouzi. Praha: Grada, 2011. ISBN 978-80-247-
3174-2. WETSCH, W., A., PIRCHER, I., LEDERER, W. et al. Preoperative stress and anxiety in day-care patients and inpatients undergoing fast-track surgery. [online] Copyright © 2016 the British Journal of Anaesthesia. ISSN 1471-6771. 2009, č. 103, str. 199-205. [citace 21. 3. 2016]. Dostupné z: http://bja.oxfordjournals.org/content/103/2/199.full WICHSOVÁ, Jana. Sestra a perioperační péče. Praha, Grada, 2013. Sestra (Grada). ISBN 978-80-247-3754-6. ZACHAROVÁ, E., M. HERMANOVÁ, M. a J. ŠRÁMKOVÁ. Zdravotnická psychologie. Praha, 2007. ISBN 978-80-247-2068-5. ZEMAN, Miroslav a Zdeněk KRŠKA Z. Chirurgická propedeutika. 3., přeprac. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2011. ISBN 978-80-247-3770-6. 55
ZDRAVOTNICKÉ PRÁVO A BIOETIKA. Úmluva o lidských právech a biomedicíně. [online] Copyright ©2016 Zdravotnické právo a bioetika. [citace 28. 1. 2016]. Dostupné z: http://zdravotnickepravo.info/pravni-predpisy/.
56
Seznam použitých zkratek apod.
a podobně
ARO
anestesteziologicko-resuscitační oddělení
ASA
American Society of Anesthesiologist
CT
počítačová tomografie
ČSARIM
Česká společnost anestezie, resuscitace a intenzívní medicíny
EKG
elektrokardiogram
např.
například
JIP
jednotka intenzívní péče
VAS
vizuální analogová škála
57
Seznam grafů Graf 1
Pohlaví respondentů
Graf 2
Věk respondentů
Graf 3
Typ operačního výkonu
Graf 4
Kolikátý operační výkon pacient podstoupil
Graf 5
Stres při operaci
Graf 6
Míra prožívaného stresu v souvislosti s operací
Graf 7
Stresové faktory pro pacienty před operací
Graf 8
Stresové faktory pro pacienty na operačním sále
Graf 9
Tělesné projevy stresu u pacientů
Graf 10
Duševní projevy stresu u pacientů
Graf 11
Co pomohlo pacientům zmírnit jejich potíže
Graf 12
Spokojenost pacientů s komunikací se zdravotníky
Graf 13
Srozumitelnost informací od všeobecných sester
Graf 14
Podíl všeobecných sester na snižování stresu u pacienta
Graf 15
Čím se sestry podílely na snižování stresu u pacienta
Graf 16
Bolest u pacientů po operaci
Graf 17
Zhoršení prožitku stresu při bolesti
Graf 18
Zájem všeobecných sester o bolesti pacientů po operaci
Graf 19
Intervence sester k odstranění nebo zmírnění bolesti u pacientů
58
Seznam příloh Příloha č. 1: Anonymní dotazník pro pacienty. Příloha č. 2: Žádost o umožnění dotazníkového šetření v Nemocnici Znojmo. Příloha č. 3: Edukační leták – Operační sály Nemocnice Znojmo, aneb co se děje za dveřmi operačního sálu. Příloha č. 4: Žádost o umožnění pořízení fotografií z prostorů operačních sálů Nemocnice Znojmo, p.o. a jejich zveřejnění v bakalářské práci.
59
