Vysoká škola ekonomická v Praze Fakulta managementu

Vysoká škola ekonomická v Praze Fakulta managementu Katedra managementu

Možnosti nestandardního využití DICOM objektů uložených v systémech pro získávání a ukládání obrazových dat (PACS)

Autor diplomové práce: Mgr. Kamil Kudelka Vedoucí diplomové práce: Ing. Ondřej Lešetický Rok obhajoby: 2013

Čestné prohlášení : Prohlašuji, že jsem diplomovou práci na téma „Možnosti nestandardního využití DICOM objektů uložených v systémech pro získávání a ukládání obrazových dat (PACS) “ vypracoval samostatně a veškerou použitou literaturu a další prameny jsem řádně označil a uvedl v přiloženém seznamu. V Pardubicích dne …..................... …............................. podpis

Anotace Tato práce se zabývá obecnou charakteristikou systémů pro zpracování a uchování obrazové informace (PACS), jejich architekturou, úkoly a možnostmi DICOM objektů a vlastnostmi formátu DICOM, na jehož využití jsou systémy PACS založeny. Dále rozvíjí myšlenku, že uvedené systémy dávno překročily hranice možností obrazových informací a slouží stále více i ke skladování dalších typů klinických informací. Jako praktický příklad využití těchto informací je uvedena možnost využití DICOM RT jako zdroje informací pro generování dávky pro zdravotní pojišťovny a jeho srovnání se standardně používanou metodou. Klíčová slova PACS, Dicom, Dicom RT, klinické informace, automatický zápis, zdravotní pojišťovna, radioterapie

Annotation This thesis is concerned with the systems dedicated to picture archiving and communication (PACS), their architecture, workflow and opportunities of Dicom objects and the characteristics of industry standard DICOM which the PACS is based on. It works with idea that these systems are already behind the border of image data and serve still more and more as a storing space for the generic data saved in Dicom. Using Dicom RT objects as sources of billing information which can be done fully automatically could be a typical example especially in comparison with the standard method of manual input. Keywords PACS, Dicom, Dicom RT, clinical records, automatic input, health insurance company, radiotherapy

Poděkování Rád bych na tomto místě poděkoval vedoucímu práce Ing. Odřejovi Lešetickému za jeho cenné rady, podněty a především za jeho trpělivost a pochopení. Zároveň bych rád poděkoval kolegům firmy MEDORO s.r.o. za jejich přínos ke vzniku této práce a dále kolegům z Oddělení radioterapie při Multiscan s.r.o. RC Pardubice, jejichž spolupráce mi umožnila ověřit mé poznatky v praxi.

Obsah 1 Úvod…................................................................................................................................ 5 2 Cíl práce…..........................................................................................................................8 3 Základní popis systému PACS….....................................................................................9 3.1. Zdroje dat pro ukládání v systému PACS................................................................10 3.2. Architektura a jednotlivé prvky systému PACS........................................................16 3.2.1. PACS Server.................................................................................................................................18 3.2.2. Datová úložiště.............................................................................................................................18 3.2.3. Pracovní stanice............................................................................................................................19 3.2.4. Síťové prostředí............................................................................................................................20 3.2.5. Komunikace s PACS.....................................................................................................................21 3.2.6. Případová studie PACS-Multiscan RC Pardubice........................................................................22

3.3. Integrace systémů PACS, NIS a RIS........................................................................24 3.4. Trendy ve vývoji PACS............................................................................................25 3.4.1. Digitalizace...................................................................................................................................25 3.4.2. Telemedicína.................................................................................................................................26 3.4.2.1. ePACS..................................................................................................................................27

3.5. Průmyslové standardy využívané v PACS systémech..............................................27 3.5.1. Standard HL7 a DASTA..............................................................................................................28 3.5.2. Standard DICOM..........................................................................................................................29 3.5.2.1. Historie standardu DICOM..................................................................................................29 3.5.2.2. DICOM 3.0..........................................................................................................................30 3.5.2.3. DICOM standardy................................................................................................................32 3.5.2.5. DICOM tagy........................................................................................................................34 3.5.2.4. DICOM RT..........................................................................................................................36

4 Hypotéza…....................................................................................................................... 38 4.1. Workflow na pracovišti radioterapie.........................................................................38 4.2. Využití DICOM RT objektů z PACS pro účely vykazování výkonů ZP..................41 5 Metodika….......................................................................................................................44 5.1. Účtované výkony pro ZP v rámci odbornosti 403 ...................................................44 5.2. Standardní způsob zadávání dat do dávky pro ZP....................................................45 5.3. Objekty Dicom RT využitelné z hlediska účtování ZP.............................................46 5.3.1. Vazba mezi objekty Dicom RT a kódy výkonů pro ZP................................................................47

5.4. Implementace nástroje pro sběr dat..........................................................................50 5.4.1. Prostředí onkologického informačního systému (OIS)................................................................51 5.4.2. Návrh nástroje pro automatické zadávání dat...............................................................................54

5.5. Způsob testování rozdílu obou metod.......................................................................55 6 Výsledky…....................................................................................................................... 56 6.1. Kvantitativní srovnání ..............................................................................................56 6.2. Kvalitativní srovnání ................................................................................................58 7 Diskuze..............................................................................................................................59 8 Závěr…............................................................................................................................. 60 Seznam použité literatury….............................................................................................. 62 Seznam tabulek a schémat…............................................................................................. 65 Příloha 1 – Dicom standards…............................................................................................66 Příloha 2 - Seznam výkonů z číselníku VZP pro odbornost 403 (radioterapie)…..….......67 Příloha 3 - Datový dump Dicom RT plánu….....................................................................72 Příloha 4 - Sčítací list…..................................................................................................... 87

1 Úvod Tvrzení, že žijeme ve věku informací nebude zřejmě pro nikoho ohromující novinkou. Každodenně jsme zavaleni, a to velmi často nedobrovolně, obrovským množstvím informací v různé podobě a s různým obsahem, nad nimiž se musíme rozhodnout, zda si je ponecháme nebo zda je budeme ignorovat popř. zapomeneme, jinak zpracujeme a uložíme tak, abychom se k nim mohli později vrátit. Vezmeme-li v úvahu množství těchto informací, pak je skutečnost, že se tak ve valné většině případů děje automaticky, celkem pochopitelná. To jak nakládáme s informacemi se stalo předobrazem způsobu, jak s informacemi pracují systémy přímo k tomu určené. Tyto systémy nám mají zajišťovat kvalitní přístup k informacím, snadnou orientaci v nich a především vůbec umožnit jejich efektivní využití. Typickým příkladem oboru s vysokou závislostí na práci s informacemi je oblast zdravotnictví. V této oblasti dochází průběžně k produkci velkého objemu informací, které je třeba zpracovat, předávat a dále uchovávat. Tato potřeba logicky vedla k požadavku na vznik systémů, které jsou schopny všechny tyto funkce poskytovat v odpovídajícím rozsahu, kvalitě a zajištění bezpečnosti. Vedle klasického případu obecných nemocničních informačních systémů (NIS), určených k ukládání širokého spektra klinických informací, existují i jejich specializované formy jako jsou radiologické informační systémy (RIS) a laboratorní informační systémy (LIS), IS dalších oborů, IS lékáren atd. Výrazným příkladem úzce specializovaného systému, který by měl svoji funkci stavět právě na zmiňovaných základních požadavcích práce s informacemi je Picture Archiving and Communication System (dále jen PACS). PACS je unikátní technologie obecně známá svou základní funkcí a to přímým určením pro sběr a komunikaci obrazových dat1 , ať už se jedná o data primárně digitální nebo o obrazová data následně digitalizovaná. Tato data z velké části pocházející z diagnostických přístrojů a prostřednictvím PACS systémů dochází k jejich ukládání, třídění, přiřazovaní a zabezpečení. 1 Faggioni L: The future of PACS in healthcare enterprises. Eur J Radiol 2011

5

Systémy PACS fungují v klinické praxi již řadu let a za tu dobu došlo samozřejmě k jejich zdokonalení, rozvoji a rozšíření sběru dat i mimo tradiční obory jako jsou radiodiagnostika a nukleární medicína a navíc navíc došlo i k rozšíření sběru dat o další formy. Za posledních 30 let tak se tyto systémy vyvinuly z jednoduchých jednoučelových a izolovaných radiologických systémů v systémy s celonemocniční působností, plně integrované se zdravotnickou dokumentací a zahrnující technologie jako je hlasová rekognice a počítačová podpora stanovení diagnózy (CAD diagnosis) u plně elektronické dokumentace (paperless)2. Dochází tak průběžně k poměrně revoluční změně, která znamená, že systémy PACS se tak nadále již neomezují pouze na práci s obrazovými informacemi. Právě rozvoj specializovaných PACS subsystémů a možnosti využití v nich uložených dat jsou základem praktické části této práce. Přestože se jedná o poměrně úzce specializovanou technickou záležitost, nemělo by se v tomto případě jednat pouze o prostý technický popis systémů a výčet jejich funkcí. S ohledem na výše uvedené je významná část práce věnována možnosti využití nových objektů ukládaných ve specializovaných PACS systémech jako zdroje informací pro automatizaci pravidelných statistických a ekonomických úkonů zdravotnických zařízení jako je např. vykazovaní zdravotních výkonů zdravotní pojišťovně (ZP) a tímto způsobem bych rád propojil technický a ekonomický pohled práce na celou problematiku PACS a objektů v nich uložených. Hledáme-li typický ekonomický pohled na používání PACS systémů, pak se, právě s ohledem na zmiňované tradiční obory, zdůrazňuje zejména úspora finančních prostředků v podobě snížení provozních nákladů při přechodu radiodiagnostických oddělení na bezfilmový provoz a zvýšení kvality prováděných vyšetření3,4. Při analýzách ekonomické výhodnosti přechodu se obvykle srovnávají současné a předpokládané náklady při setrvání u filmového provozu s pořizovacími a obnovovacími náklady systému PACS a s náklady na digitalizaci klasických RTG přístrojů, kterých se to týká především. Podobné analýzy byly zpracovány v mnoha 2 3 4

Caramella D.: Is PACS research still necessary ?, Int Congr Ser, 2005 Reiner BI: Impact of filmless imaging on the frequency of clinician review of radiology images. J Digit Imaging 1998 Nitrosi A: A filmless radiology department in a full digital regional hospital: quantitative evaluation of the increased quality and efficiency. J Digit Imaging 2007

6

pracích a kromě zjištění, že pokud vezmeme-li v úvahu náklady spojené s likvidací odpadu filmového provozu, zvyšující se ceny stříbra na světových trzích, vysoké náklady na uskladňování rtg snímků a proti tomu snižující se ceny digitalizačních technologií, specializovaného hardware atd., tak kromě faktu, že přechod na plnou digitalizaci má čím dál kratší návratnost vložených prostředků, nedojdeme k žádnému revolučnímu zjištění. Zkusme se podívat na systémy PACS a na objekty v nich uložené nejen jako na nositele klinické informace, ale také jako na možný prostředek, jehož využití může u mnoha medicínských oborů přinést např. zpřesnění a zkvalitnění vykazování výkonů zdravotní pojišťovně. Čímž se, bezesporu, dá dosáhnout pozitivního ekonomického efektu. A pokud zároveň připustíme fakt, že automatický záznam může eliminovat kumulativní chybu vznikající na průběžném „ručním vstupu“ dat, pak o přínosu této metody nemusíme vůbec pochybovat. Záměrem praktické části práce je tento přínos kvantifikovat na příkladu vykazování kódů v oboru radioterapie.

7

2 Cíl práce Jak už bylo naznačeno v úvodu, cílem této práce je obecně popsat systémy PACS, seznámit s jejich historií, vývojem, možnostmi a jejich budoucností. Dále pak popsat vývoj a moderní trendy v oblasti rozvoje formátu DICOM, na kterém je založena komunikace v systémech PACS a dále pak na příkladech nestandardního použití objektů formátu DICOM příbližit stále rozšiřující se možnosti jeho využití v oblastech moderní medicíny. Jako praktický příklad těchto rostoucích možností je uvedeno využití dat získaných v PACS v ekonomických procesech zdravotnických zařízení. Významnou část práce tak tvoří návrh, zpracování postupu použití objektů formátu DICOM při vykazování výkonů zdravotní pojišťovně v jedné konkrétní odbornosti a následné zhodnocení ekonomického přínosu srovnáním uvedeného systému vykazování s dosud standardně používaným způsobem.

8

3 Základní popis systému PACS PACS je akronym anglického názvu „Picture and archiving communication system“. V České republice se používá název „Systém pro správu, archivaci a komunikaci obrazové informace“. Přičemž systémem se rozumí elektronické prostředí, komunikací se rozumí přenos po místní a vzdálené síti a zobrazení informace na příslušném zobrazovacím zařízení. Ve světe se používá následující definice PACS: „A system that acquires, transmits, stores, retrieves and displays digital images and related patient information from a variety of imaging sources and communicates the information over a network“.5 Neboli systém, který získává, přenáší, ukládá , znovunabývá a zobrazuje celou škálu informací z obrazových zdrojů a komunikuje je po síti. PACS tedy musí splňovat následující podmínky, které z velké části vycházejí z výše uvedené definice. a) musí být elektronický a automatický b) musí poskytovat ukládací/archivační službu c) musí být schopen realizovat přenos obrazových dat po síti Systémy PACS tak byly primárně, jak už jejich název napovídá, určeny pro skladování a komunikaci obrazových dat. Z původně jednoduchých systémů s limitovaným účelem se postupem času vyvinuly robustní systémy, které v mnoha směrech suplují funkce nemocničních informačních systémů6. Přesto se při zavádění a rozšiřování systémů PACS se zdravotnická zařízení potýkají stále se stejnými problémy. Od poloviny devadesátých let, kdy se začalo uvažovat o plné digitalizaci radiodiagnostických oddělení, se většina PACS projektů potýkala s vážnými problémy při získávání obrazů z vyšetřovacích modalit. Přestože se počet zařízení schopných produkovat informace v přímo digitalizované podobě neustále zvyšoval (CT, MRI, PET, PET/CT, UZ, AG), výrobci přiliš nespěchali s usnadněním přístupu k těmto datům. Vyvíjela se proprietární rozhraní pro připojení zařízení různých 5 6

Faggioni :The future of PACS in healthcare enterprises. Eur J Radiol ,2011 Lemke HU.:Short history of PACS (Part II: Europe). Eur J Radiol , 2011

9

výrobců do PACS systémů. Tyto změny mohly být prováděny pouze za souhlasu výrobců a byly velice nákladné, ostatně jako každé individuální technické řešení. Z těchto důvodů byla možnost připojení do PACS obvykle omezena na pár vybraných modalit jednoho výrobce. V současnosti je naprosto přirozené, že zmiňované tradiční radiodiagnostické modality se bez možnosti exportu dat v DICOM formátu a možnosti připojení do PACS neobejdou a proto se ani bez této možnosti nepořizují. Nicméně díky volné interpretaci některých částí standardu se mohou problémy s exportovanými daty v DICOM a připojením k PACS i nadále objevovat a navíc se tento problém, s postupným přidáváním nových zdrojů dat, posunul do úrovně jiných oborů a na úroveň jiných zobrazovacích zařízení7.

3.1. Zdroje dat pro ukládání v systému PACS Uvažoval jsem nad způsobem zpracování popisu zdrojů dat vhodných pro ukládání v PACSu a došlo mi, že vyjmenovat seznam, který by popsal všechny možnosti není ve své podstatě možné. Vezmeme-li v úvahu dynamiku změn v tvorbě formátu DICOM, kdy téměř každě dva až tři měsíce pracovní skupiny rozšiřují formát o další funkční doplňky, je tedy pochopitelné, že by nebyl, a to už ve chvíli svého vzniku, kompletní. Nicméně pokusím se o to pomocí základního rozdělení na zdroje obsahující informaci, na které lze provádět kvalitativní analýzy (měření, škálování, rekonstrukce atd.) a na zdroje obsahující pouze základní informaci nevhodnou pro jakýkoliv postprocessing. Zatímco první skupina obsahuje zdroje obrazových informací jako jsou modality CT, MR,UZ,PET atd. do druhé skupiny lze zahrnout téměř všechny typy zdrojů obrazových a zvukových informací, které se postupně začínají prosazovat vedle dosud drtivě převažujících tradičních zdrojů dat. Nejlepším důkazem pro toto tvrzení je příklad z praxe.

7

Clunie D. Top 10 PACS problems http://www.dclunie.com/papers/SIIM2010_Clunie_PACSDoesntDo.pdf (online listopad 2012)

10

S kolegy ve firmě Medoro s.r.o. jsme před rokem a půl začali pracovat na vývoji aplikace, která měla fungovat jako základní prohlížeč DICOM souborů pro naše pracovní účely. Tento projekt (Dicompass) se postupně, s přibývajícími požadavky „z pole“, vyvinul v aplikaci, která vedle mnoha jiných funkcí, umožňuje digitalizaci a dicomizaci vstupních dat ve formě videa, obrazových dat a zvuku. To vše umožňuje připojení primárně nedicomizovaných zařízení do PACS. Ovšem pouze v případě, že je na to PACS připraven a je uvedená data schopen přijmout, přičemž právě schopností pracovat např. s video soubory se PACS systémy mezi sebou mohou výrazně lišit.8 S touto možností se logicky objevují požadavky na digitalizaci na odděleních, kde to nebylo před tím možné, jako jsou interní oddělení-endoskopie, ortopedie, ORL, oční oddělení, patologie atd. S používáním nových endoskopických věží, artroskopů a operačních mikroskopů je možné využít primárně digitální výstup nebo zdigitalizovat analogový, opatřit ho demografickými daty pacienta, „zabalit“ do formátu DICOM, poslat a uložit do PACSu. Tabulka 1: Zdroje dat pro PACS

Skupina 1

Skupina 2

Skupina 3

CT

Endoskopické nářadí

Administrativní data

MRI

Artroskopické nářadí

Klinická data

UZ

Operační mikroskopy

dRTG

Vyšetřovací mikroskopy

PET

Stroboskopy

NM

Audiometry, Spirometry

AG

EKG, EEG9

RT

Intraorální kamery

Tato možnost mě vrací ke zmiňovaným skupinám zdrojů dat (tabulka 1). První sloupek tabulky obsahuje tradiční zdroje primárně digitalizovaných a dicomizovaných dat. Druhý sloupek pak zařízení, které lze, podle mých dosavadních zkušeností s 8 9

„Anything slightly exotic not a CT or CR image may be troublesome“ D. Clunie, Top 10 PACS problems EKG, EEG mohou být stejně jako další, zejména kardiologická vyšetření, ukládána nejen jako sken grafického výstupu tj. křivky, ale i formě DICOM waveform, která umožňuje automatickou popř. semiautomatickou kvalitativní softwarovou analýzu naměřených dat.

11

požadavky jednotlivých oborů, snadno připojit pomocí digitalizace a dicomizace. Třetí sloupek pak představuje zcela specifickou skupinu dat, kterou je možné do PACSu ukládat, ale nejedná se o obrazové ani zvukové záznamy. Tato skupina představuje poměrně velký potenciál z hlediska vývoje ke snadné výměně informací mezi zdravotnickými zařízeními. Jedná se totiž o klinická a administrativní data jako jsou nálezy, informace o obdržených dávkách záření, výsledky atd. Možnosti této skupiny budou detailněji diskutovány v následujících kapitolách. S každým obohacením formátu DICOM o další třídy10 umožňuje výrobcům přidat DICOM výstup přímo do svého základního zařízení a zároveň ukládání procesních dat, které je možné následně využít při práci s obrazy. Vhodným příkladem proto může být vyšetřovací mikroskop používaný v patologii. Pokud připojím kameru na okulár, jsem schopen získat kvalitní snímek preparátu. Nicméně jedná se jen o prostý snímek, který nenese žádnou informaci o světelných podmínkách či geometrii jeho pořízení. Což v konečném důsledku znamená, že bez kalibrace přes objekt známé velikosti na sklíčku preparátu nejsem schopen na obraze měřit délky ani velikosti plochy. Zatímco pokud výrobce implementuje DICOM přímo do výstupu svého zařízení, je možné informace jako jsou vzdálenost sklíčka od tubusu, zvětšení použitého tubusu, míra přísvitu atd. zapsat přímo do DICOM hlavičky a použít je pro interpretaci zobrazovaných dat. Právě vytvoření DICOM třídy „VL Microscopic Image Storage“ v rámci standardu určilo místo pro zápis těchto dat a pravidla práce s nimi. Tento příklad je typický pro ilustraci procesu přesunu zařízení ze skupiny 2 do skupiny 1. Skutečnost, že se digitalizuje a dicomizuje čím dál víc dat sebou nese i větší nároky na PACS systémy, které mají tyto informace ukládat a komunikovat. Například pro všechny operační obory je určitě atraktivní možnost provést audiovizuální záznam operace pacienta a odeslat ho následně do PACS. Lze si tak snadno představit situaci, kdy v budoucnu bude tento záznam nezbytnou součástí operačního protokolu a to nejen z forenzních, ale i edukačních důvodů. Nicméně je zřejmé, že i přes použití pokročilých metod komprese to bude z hlediska ukládání dat znamenat velký nárok na diskový 10 Systém tříd bude detailněji diskutován v kapitole zabývající se formátem DICOM

12

prostor, jejich zálohování a jejich přenos po síti. Jako příklad aplikace výše uvedených trendů bych zde rád představil případovou studii z nedávno dokončeného projektu digitalizace a dicomizace úseku endoskopie Interní kliniky PKN Pardubice.

Tabulka 2: Případová studie dicomizace/digitalizace endoskopie (Interní oddělení Pardubické krajské nemocnice)

Objednavatel

Nadační fond Corpus Egens

Dodavatel

Medoro s.r.o.

Místo

Areál Pardubické krajské nemocnice

Období

1Q 2012

Prezentace pracoviště

Oddělení endoskopie Interní kliniky Pardubické krajské nemocnice je vybaveno několika endoskopy firmy Olympus. Jen jedna stanice ma zakoupenu přímou digitalizaci obrazu na datové karty (XD karty). Pro snadnější orientaci na oddělení použiji místní konvenci pro názvy jednotlivých pracovišť, která odpovídá prováděným vyšetřením nebo účelu použití zařízení. Na oddělení endoskopie se nachází ultrazvukoendoskopický přístroj Aloka (Endosono), dále zmiňované endoskopické nářadí fy. Olympus (Gastro-Kolono) a stejné zařízení na ERCP, kde je umístěno i Crameno fy. GE s možností Dicom exportu. Instalovaná Dicom zařízení C-rameno na ERCP

C-ARM GE s možností Dicom export

Stav před instalací PACS

Nenahrávájí se žádná obrazová data. Jediná ukládáná obrazová dokumentace je záznam statických snímků v Dicom odesílaných na stand-alone archiv z C-ramene. Zadání Vytvoření vlastního úložiště PACS, které by komunikovalo s hlavním PACS nemocnice. Plná digitalizace celého pracoviště. Řešení 1. Endosonografie Ultrazvukový přístroj na pracovišti endosonografie má S-video výstup. Endoskopická kamera je vybavena BNC výstupem. Protože není nutné snímat obraz simultánně z obou zařízení, byly video výstupy svedeny do přepínače, který umožňuje preferenční nahrávání z jednoho nebo z druhého zdroje. Následně byla nainstalována grabovací stanice se software Dicompass a dále byla použita grabbovací karta, do které byl přiveden video signál ze zmiňovaného přepínače. 13

Lékař při vyšetření může, pomocí dálkového ovladače, buď získat statický snímek nebo nahrávat videozáznam, během kterého lze nadále snímat statické snímky. Po ukončení vyšetření lze snímky/videa uložit ve formátu DICOM na lokální stanici popř. odeslat automaticky na PACS interního oddělení. PACS interního oddělení podle zvoleného časového schematu, případně pravidel tato data dále distribuuje do hlavního PACS, kde jsou k dispozici přes klienty PACS popř. přes klienta integrovaného do NIS. 2. Gastro- kolono Pracuje analogicky. 3. ERCPEndoskopický přístroj na ERCP pracuje stejným způsobem. C-rameno, diky možnosti DICOM export, odesílá data do PACS interního oddělení přímo, bez potřeby digitalizace obrazového výstupu. 4. Impedance/kapsle Impedance je funkční vyšetření, které je vyhodnocováno prostřednictvím proprietárního software dodavatelské firmy. Ten umožňuje export nálezu s grafy atd. do formátu pdf. S ohledem na podporu pdf uvnitř Dicom formátu byla tato funkce integrována i do Dicompass sw a pdf soubory s Dicom hlavickou lze posilat a ukladat do PACS. Dicompass je schopen uvedené soubory i zobrazit. Tato funkce ovšem není šířeji software třetích stran podporována. Tímto způsobem lze k obrazům přiložit jakoukoliv textovou dokumentaci. Kapsle je unikátní způsob vyšetření zažívacího traktu, kdy je pacientem polknuta miniaturní kamera. Při průchodem zažívacím traktem pořizuje videozáznam. Tento videozáznam je dicomizován doplněním demogafických dat pacienta, konverzí do podporovaného formátu mpeg2 a následně uložen v PACS. Worklisty Worklisty neboli pracovní fronty umožňují snadné zadávání demografických dat pacientů a organizaci práce na jednotlivých přístrojích. Evidence jednotlivých typů vyšetření na jednotlivých přístrojích zjednodušuje administrativní práci a poskytuje. Všechny digitalizační stanice a C-rameno pracuje s worklisty. Úložiště PACS-Interna Byl nainstalován PACS (Dcm4chee11) na úložiště o velikosti 2TB v RAID. Tento server poskytuje DICOM služby (Send, Store, Query/Retrieve) vůči připojeným Dicom uzlům. Dále funguje jako MWL (modality worklist) server. Závěr Byla provedena plná digitalizace provozu oddělení. Obrazová data z PACS jsou nyní dostupná buď přímo z Dicompass klienta popř. prostřednictvím PACS klienta integrovaného v NIS Medea. Statistické údaje o počtech a typech vyšetření, která se před tím zaznamenávala ručně a „na papír“ se nyní automaticky ukládají pomocí MWL dat v PACS serveru.

11 http://www.dcm4che.org online 11/2012

14

Schéma 1: Projekt dicomizace/digitalizace na interním oddělení PKN

15

Ke snadnějšímu pochopení toho, co bude rozšíření okruhu zdrojů ukládájících do PACS znamenat, je nutné se detailněji seznámit s topologii a jednotlivými prvky běžně používaných PACS systémů.

3.2. Architektura a jednotlivé prvky systému PACS V té nejjednodušší podobě se systém PACS skládá z centrálního PACS serveru, datového úložiště a zabezpečené sítě12. Na PACS server se připojují uzly, které na něj odesílají nebo z něj přijímají data ve formátu DICOM. Jedná se buď o místa vzniku primárně digitalizované informace jako je CT, MR, PET, UZ, dRTG atd. popř. digitalizační stanice, které umožňují převod analogové informace do digitální a její uložení ve formátu DICOM tak, aby mohla být uložena v systému PACS (Schéma 2). Schéma 2: Architektura PACS

Komunikovat se serverem lze obvykle nejen v lokální síti (LAN), ale i prostřednictvím připojení přes vzdálené sítě (WAN) resp. přes internet. Takovéto uspořádání umožňuje vzájemnou komunikaci popř. přímo propojení vícero systémů v 12

Hood MN, Scott H.: Introduction to picture archive and communication systems. J Radiol Nurs, 2006

16

metropolitní PACS spojující PACS jednotlivých zdravotnických zařízení v rámci jedné oblasti (města apod.) Systém PACS nepředstavuje jen získávání a ukládání obrazových dat, ale i jejich prohlížení a zpracování. V PACS existují různé typy pracovních stanic. Pro stanovení diagnózy potřebuje lékař diagnostickou stanici, která je schopna zobrazit obrazová data s co největším rozlišením. K tomu jsou určeny diagnostické stanice s diagnostickými monitory. Pro kontrolu a orientační shlednutí obrazových dat si lékař vystačí s běžnými pracovními stanicemi se standardními nebo prohlížecími monitory. Dalším významným prvkem systému PACS je síťové prostředí. Transport objemných obrazových dat vyžaduje využití velkokapacitních sítí. Struktura a propustnost sítě musí být pečlivě naplánována tak, aby se zajistila co největší rychlost přenosu. Co tedy znamená PACS z hlediska uživatele? Je to systém, který umožňuje zpřístupnit obrazová data konkrétního pacienta na jakékoliv pracovní stanici, na které je nainstalován PACS klient. Dále umožňuje data uchovávat, kopírovat, chránit, zálohovat a exportovat. Každý výrobce diagnostických modalit (CT, MR apod.) nabízí ke svým přístrojům systém PACS ať už vlastní nebo cizí výroby. Jedná se o hardwarové a softwarové vybavení, které po instalaci vytvoří jeden nebo více serverů a síť pracovních stanic připojených na tyto servery. Tento systém napojení na NIS/RIS pak poskytuje online přístup k obrazové dokumentaci pacienta kdekoliv ve zdravotnickém zařízení popř. mimo něj, pokud je k tomu zřízen přístup13. Tato struktura je zhruba shodná pro všechny systémy PACS s rozdílem ve výkonu použitých prvků, velikosti datových úložišť a míře integrace s ostatními systémy jako jsou NIS a RIS.

13

Pilling JR.: Picture archiving and communication systems: the users' view. Br J Radiol, 2003

17

3.2.1. PACS Server Je v podstatě „srdce“ celého systému. Centrální uzel, na který se připojují jak všechna akviziční zařízení, tak datová uložiště a dále všechny periférie v podobě pracovních stanic s PACS klienty, DICOM tiskárny, vyhodnocovací stanice, archivační servery, webservery apod. Jsou na něj z těchto důvodů kladeny vysoké hardwarové požadavky. S ohledem na množství úkolů je často jeho úloha rozdělena na několik serverů tak, aby se minimalizovalo riziko selhání celého systému. Každá větší firma, která se zabývá výrobou diagnostických modalit nabízí ke svému zařízení systém PACS, ať už vlastní nebo cizí výroby. Jedná se o hardwarové a softwarové vybavení, které po instalaci vytvoří jeden či více serverů a síť pracovních stanic napojených na tento server. Celý systém je následně napojen na RIS/NIS tak, aby poskytoval kompletní dokumentaci o konkrétním pacientovi včetně všech vyšetření a všech obrazových dat na jakémkoliv místě v nemocnici popř. mimo ní. Stručně řečeno PACS slouží především k ukládání a opětovnému vyhledávání obrazových dat. Tato data jsou ukládána do přímé součásti systému PACS, kterou jsou datová úložiště. 3.2.2. Datová úložiště Datová úložiště představují prostor, kam se prostřednictvím služeb serveru ukládají data v DICOM formátu. Tento prostor je v současnosti obvykle řešen jako diskové pole o velikosti několika TB. Často je to ovšem, z provozních důvodů, mnohem více a to sebou nese následně problém zálohování. Cena za diskový prostor v dlouhodobém horizontu totiž klesá s takovou dynamikou, kterou pokles cen a rozšíření možností zálohovacích zařízení bude jen těžko kopírovat. Proto platí pravidlo, že čím větší diskový prostor tím nákladnější je jeho zálohování. Zvýšený nárok na diskový prostor nepředstavují pouze nová zařízení s produkcí audiovizuálních dat, ale i zdokonalující se tradiční diagnostická zařízení. S rozvojem technických možnosti nových CT a MR přístrojů a dalších zařízení dochází k produkci většího množství „řezů“ na sérii než tomu bylo v případě stejných vyšetření v minulosti. Typickým příkladem může být využití tzv. 4D CT pro plánování radioterapie, kdy vyšetření, které si puvodně vystačilo s řádově několika desítkami snímků, jich nyní 18

může vyprodukovat až tisíc. Digitální zařízení jako je CT nebo MR sice vytváří obrazy v menších maticích, obvykle je to 512x512 nebo 256x256 s hloubkou 12 až 16 bitů na pixel, ale problémy s prostorem můžou právě pramenit z počtu snímků. Ve srovnání s tím např. RTG snímek, aby byl přijatelný, sice vyžaduje velmi velké rozlišení a jeho velikost se tak pohybuje od 5 MB výše, ale jejich počet je dán počtem vyšetření a zdokonalením technologie se „uvnitř výkonu“ nebude lišit. Proto se velmi těžko při budování PACS systému odhaduje optimální velikost úložiště a při rozhodování je nutné vzít v úvahu nejen aktuální produkci dat, ale i trendy v jednotlivých oborech a možnost potenciálního zapojení dalších zařízení. V této souvislosti se zdají být atraktivní cloudová řešení PACS, kdy se jako datové úložiště použije cloud u externího poskytovatele. Toto řešení je vhodné zejména pro dlouhodobé archivy (LTA) dat, která nevyžadují krátkou přístupovou dobu. Tato řešení narážejí také na legislativní problém v podobě ochrany osobních dat, kdy je ukládání osobních dat pacientů přinejmenším problematické. Okamžitým řešením může být kryptování ukládaných dat, což ovšem zhoršuje operabilitu a rychlý přístup k datům. Nicméně s růstem povinně udržovaných archivů se správci dat budou muset postupně o podobném řešení začít uvažovat. 3.2.3. Pracovní stanice PACS to není jen získávání a ukládání, ale i prohlížení a zpracování obrazových informací. V PACS systému jsou užívány různé typy pracovních stanic. Pro stanovení diagnózy lékař potřebuje pracovní stanici, která poskytuje to nejlepší možné zobrazení s co největším rozlišením. To se týká zejména monitorů, kde jsou na těchto místech požadovány pravidelně kalibrované speciální diagnostické monitory s podsvitem, který simuluje podmínky negatoskopu a s rozlišením > 3Mpx. a např. pro digitální mamografii se vyžaduje radiologický monitor s rozlišením minimálně 5 Mpix.14 Pro kontrolu a konzilia není taková kvalita nezbytně nutná a využívá se často stanic se stejným softwarovým vybavením, ale s monitory s nižšími parametry tzv. prohlížecími monitory. Třetím typem pracovních stanic jsou stanice určené pro zpracování obrazových dat, rekonstrukce a analýzy. Tato kategorie poskytuje více specifických 14

D. Clunie: Digital Breast Imaging Informatics Considerations for PACS Administrators (SIIM University 2008)

19

softwarových nástrojů než běžné stanice a navíc má vyšší hardwarové požadavky. Zcela přirozeným požadavkem zdravotnických pracovníků je centralizace dat. Tomu odpovídá vývoj pracovních stanic schopných pracovat s klinickými daty v různé podobě jako je text, grafika, obrazová data a zvuk. To ovšem vyžaduje pečlivě zpracované, uživatelsky přívětivé a jednotné prostředí a to se ne vždy povede. V současnosti tuto službu představuje spojení PACS a NIS na úrovni volání služeb PACS přímo z pacientovi dokumentace v NIS. Ne vždy je to optimálně vyřešené a některé DICOM objekty z PACS nejsou asociované prohlížeče volané z NIS schopné zobrazit. 3.2.4. Síťové prostředí Problém s nastavením spolupráce NIS a PACS spočívá v distribuci komplexní informace k uživatelské pracovní stanici. To vyžaduje využití vysokokapacitních sítí. Struktura sítě a efektivní propustnost musí být pečlivě naplánována tak, aby se zajistil co nejkratší reakční čas. Přestože vysokorychlostní sítě mohou poskytnout velmi vysoký průtok dat, nemůže se distribuce velkých objemů dat spoléhat pouze na jednu samostatnou síť. Optimální jsou vícenásobné sítě, které mohou kombinovat sítě s různou rychlostí přenosu. V zájmu dosažení co nejlepšího toku dat je nutné oddělit tyto jednotlivé toky. Příchozí data by měla být oddělena od dat, která jsou distribuována ke vzdáleným pracovním stanicím. V distribuční architektuře PACS musí být síťový provoz mezi odlišnými databázovými a obrazovými servery optimalizován tak, aby umožnil lepší komunikaci mezi těmito servery nezávisle na zátěži ze strany požadavků pracovních stanic nebo pasivní distribuce obrazových dat. Tento požadavek je ale velmi obtížné předem odhadnout a splnit. Reálné podmínky provozu se, ostatně jako v jiných oblastech lidské činnosti, často liší od původní představy a výpočtů.15 Proto bylo vyvinuto několik technik pro počítačovou simulaci vytvoření modelu PACS. Tento model slouží při plánování struktury systému. I přesto je velmi těžké odhadnout předem zátěž celého systému a proto se kromě virtuálních modelů, uplatňují ještě 15

van de Wetering R: a systematic meta-analytic review on maturation and evolvability of PACS in the hospital enterprise. Int J Med Inform, 2009

20

experimentální zátěžová měření a především použití zkušeností z jiných pracovišť, kde se lze snadno poučit z problémů, které mohou nastat a zahrnout jejich riziko do konečné analýzy16,17. Vlastní proces získávání dat a jejich archivace se obvykle vyznačuje stabilním tokem dat, který může být spolehlivě zajištěn sítí s relativně nižší rychlostí průtoku dat. Zatímco provoz mezi jednotlivými databázovými servery už vyžaduje vyšší průtok dat, který by tyto sítě, v případě narůstu datového toku, nebyly schopně zajistit. Nejvíce nepředvídatelnou částí sítě jsou segmenty zodpovědné za distribuci dat, která se mají zobrazit přímo na pracovní stanici a to především v multimediálním prostředí, kde je požadováno konkrétní množství obrazu, textu, v odlišném čase, od různých uživatelů a s různými požadavky na služby systému. Podle klinického úkolu, který řeší, mohou mít uživatelé odlišné požadavky. V některých případech může být splnění těchto úkolů zajištěno prostřednictvím standardní sítě jako je ethernet, ale v případě náročnějšího provozu je nutné zvolit vyšší typ sítě, která umožňuje rychlý přenos velkého množství dat. 3.2.5. Komunikace s PACS Komunikace pracovních stanic s PACS serverem je realizována pomocí systému DICOM „zpráv“. Uplatňuje se jich zde několik typů podle typu požadavku na službu PACS serveru klientské stanici. Dotaz na vyhledání obrazových informací podle zadaných parametrů je proveden pomocí službý C-FIND (Image Query). Obrazové informace, stejně jako jiné instance jako jsou PS nebo SR, jsou staženy (Image Retrieve) z PACS pomocí požadavku C-MOVE nebo C-GET za použití DICOM protokolu pro komunikaci v síťovém prostředí. Příjem obrazových informací může být organizován buď na úrovni celého vyšetření, studie nebo série popř. na úrovni jednotlivých obrazů. Naproti tomu se ukládání dat děje na straně serveru pomocí požadavku C-STORE.

16 van de Wetering R: A balanced evaluation perspective: picture archiving and communication system impacts on hospital workflow. J Digit Imaging, 2006 17 Siegel EL:Work flow redesign: the key to success when using PACS. J Digit Imaging, 2003

21

Schéma 3: Příklad

C-FIND

3.2.6. Případová studie PACS-Multiscan RC Pardubice Obecný popis výše uvedených prvků a zmiňovaných možných teoretických úskalí při budování systému PACS bych rád doplnil o poznatky z praxe ve formě stručné případové studie v podobě popisu instalace systému PACS na pracovišti Multiscan s.r.o. Radiologické centrum Pardubice.

22

Tabulka 3: Případová studie PACS Multiscan s.r.o.

Objednavatel

Multiscan s.r.o.

Dodavatel

Medoro s.r.o.

Místo

Areál Pardubické krajské nemocnice

Období

2Q/3Q 2011

Prezentace pracoviště

NZZ RC Multiscan vzniklo v červenci 2002 a od té doby v areálu Pardubické krajské nemocnice provozuje oddělení radiodiagnostiky, oddělení radioterapie a ambulance klinické onkologie. 18 Instalovaná Dicom zařízení CT (v areálu nemocnice)

Počítačový tomograf sloužící pro RDG/RT

MRI (dtto)

Magnetická rezonance pro RDG/RT

TPS pro RT (dtto)

Systémy pro plánování léčby

Treatment stations (dtto)

Ovládací konzole lineárních urychlovačů proRT

UZ (dtto)

Ultrazvuk pro RDG

OBI - cone beam CT (dtto)

Zobrazovací sys. na lineárním urychlovači RT

DICOM tiskárny (dtto)

Dicom tiskárny na filmy

MRI (v budově polikliniky v Rokycanově ulici, mimo areál)

Magnetická rezonance polyfunkčním domě.

umístěná ve městě v

Stav před instalací jednotného PACS

Obě oddělení měla vlastní řešení ukládání Dicom objektů. RDG provozovala několik oddělených datových úložišť v celkové velikosti cca. 5TB s miniPACS systémem CT4 (autor RNDr. Krmela). Oddělení RT využívala pro plánování léčby přímý import diagnostických dat z CT, MR a PET/CT systém Aria dodaný firmou Varian spolu s lineárními urychlovači. Klasický PACS nevyužívalo. Se zavedením možnosti provádět CT pomocí CBCT přímo na urychovači se zvýšil nárok na diskový prostor „image serveru“ a začalo se uvažovat o společném PACS řešení. Multiscan má vlastní síť využívající nadbytečná optická vlákna PKN a vlastní síťové prvky. S PKN komunikuje přes rozhraní Cisco ASA 5500. Zadání Vytvořit PACS s dostatečnou kapacitou pro všechna instalovaná zařízení, zajistit rychlé síťové služby uvnitř a vně nemocnice, zajistit efektivní a rychlé zálohování plné kapacity. Provést standardizaci a „očištění“ stávajících dat od nešvarů v podobě lomítek a mezer v RČ jako základním identifikátoru a sloučit vícečetně se vyskytující 18

http://www.multiscan.cz online 11/2012

23

pacienty. Řešení Datové úložiště: 18 TB EPICA EP-4423S19 Server: OS Linux PACS software – DCM4CHEE20 Backup: knihovna HP MSL2024 1 LTO-5 3280 Fibre Channel Tape21 na 24 pásek, HP Data Protector Zajištění společného PACS systému pro obor radiodiagnostika a radioterapie, který je schopen přijímat i další DICOM objekty. Zprovozněna byla i přímá komunikace se systémem ePACS a s PACS PKN. Celý systém je zálohován na pásky mimo areál nemocnice.

3.3. Integrace systémů PACS, NIS a RIS Rostoucí

množství

elektronických

informací

ukládaných

v

různých

zdravotnických informačních systémech vyvolalo tlak na vzájemnou integraci těchto systémů. Uživatelsky nejpříjemnější variantou je mít všechny typy informací o konkrétním pacientovi snadno přístupné z jednotného rozhraní. Tento logický požadavek ovšem naráží na různá omezení v podobě bezpečnosti dat, superselektivního přístupu ke klinickým informacím, ochrany osobních dat atd. To jsou ovšem omezení, která jdou proti myšlence integrace nejen v případě PACS systémů, ale proti integraci obecně. Pak je tedy nutné nalézt vhodný kompromis mezi ochranou osobních údajů a bezpečností dat na straně jedné a požadavkům na uživatelský komfort na straně druhé. Jak to tedy v současnosti vypadá v běžné praxi ? Zdravotnické zařízení, které disponuje systémem PACS by se mělo primárně snažit o funkční propojení tohoto systému se systémem NIS. S ohledem na skutečnost, že klinická data (NIS) a obrazová 19 http://www.proware.com.tw/product/product_ep-4423sd-f4s3.html online 11/2012 20 http://www.dcm4chee.org online 2012 21 http://h10010.www1.hp.com/wwpc/us/en/sm/WF06b/12169-304612-304622-304622-304622-3936307-41596014159602.html?dnr=1 online 2012

24

(PACS) jsou skladována odděleně, nejedná se vždy o příliš jednoduchý požadavek. Obvykle se to řeší směrováním požadavku na související obrazová data z NIS na PACS a jejich zobrazení v PACS prostředí. Speciálním případem integrace je pak spojení se systémem RIS, který nabízí administrativní funkce, kterými PACS nedisponuje popř. nejsou vhodné pro využití v českém prostředí (objednávání pacientů, evidence dávek, účtování pojišťovně, evidence podaných kontrastů apod.).

3.4. Trendy ve vývoji PACS V kapitole 3.1. jsem se poměrně detailně věnoval základnímu trendu ve vývoji PACS systémů a tím je digitalizace, dicomizace a připojování netradičních DICOM modalit. V následující kapitole bych rád na toto téma navázal a doplnil o pár informací týkající se způsobů digitalizace v oblasti diagnostického zobrazování. 3.4.1. Digitalizace Digitalizace v oblasti diagnostického zobrazování může být přímá, tedy přímo v přístroji nebo nepřímá. Toto rozdělení je potřeba ještě okomentovat s tím, že nepřímou se většinou rozumí situace, kdy ke generování RTG snímku nedochází přímo na RTG nářadí, ale až ve vyvolávacím přístroji kam se vloží exponovaná kazeta. Takto se to nijak neliší od postupu práce ve filmovém provozu až na ten rozdíl, že výstupem je digitální snímek uložený v elektronické podobě. Toto je ten rychlejší a ekonomicky méně náročný způsob přechodu na bezfilmový provoz. Zde je nutné zmínit ještě jednu formu nepřímé digitalizace a tou je proces, kdy se digitalizují RTG snímky, převádějí do formátu DICOM a ukládají se v PACS. K digitalizaci slouží speciální skenery RTG filmů (fy. Lumisys, Howtec, Vidar). Tyto skenery skenují snímky všech formátů za pomocí specializovaného software, který zajišťuje přísné požadavky na QA (snímek nesmí být naskenován takovým způsobem, který by změnil jeho diagnostickou kvalitu) a zároveň umožňuje uložení ve formátu DICOM. Přímé propojení s PACS zajišťuje jejich okamžitou distribuci a uložení. Pomocí těchto zařízení se dá vyřešit problém, kdy v rámci oddělení existují ještě RTG přístroje fungující ve filmovém provozu a kdy je potřeba tyto snímky postkytnout

25

k využití k PACS. Tímto způsobem lze vyřešit i problém se stávájícími archivy RTG snímků. Existují komerční služby, které nabízejí digitalizaci archivů, ale s ohledem na náklady s tím spojené je

pravděpodobnější, že zdravotnická zařízení nechají po

uplynutí skartační doby tyto snímky zlikvidovat. 3.4.2. Telemedicína Neuvěřitelný vývoj internetu otevřel nové možnosti v oblasti výměny dat a datové komunikace po celém světě. Rychlý rozvoj rozšířil možnost komunikace mezi obrovským množstvím uživatelů tohoto média daleko za hranice představ komunity nadšenců, jimiž byl původně používán. Největší inovační význam internetu je nabídka standardizovaných

komunikačních

prostředků

pro

prohlížení

a

odkazování

multimediálních dokumentů počítaje v to obrázky, videa a zvuk prostřednictvím standardizovaných protokolů. Široká nabídka softwarových nástrojů, které umožňují zobrazit a manipulovat s těmito daty na různých hardwarových platformách učinila tuto skutečnost ještě atraktivnější. Koncept hypertextu, který umožňuje odkazovat části textového dokumentu na dokumenty obsahující obrazová data a zvuk otevřel novou perspektivu pro orientaci v datech. Webové prohlížeče přijaly nový koncept spouštění různých programů pro zobrazování či přehrávání odlišných typů dat přímo ze svého programového prostředí. A to je velmi vhodný mechanismus pro zobrazování informací typu klinických a obrazových dat. Pomocí vytvoření příslušných nástrojů pro zobrazování a manipulaci obrazových dat a jejich „odkázání“ do prostředí existujících webových prohlížečů umožnilo využít web pro komunikaci a telekonzultaci lékařské dokumentace22. Potřeba telekonzultace nebo jen prosté výměny obrazových dat se stává v současnosti čím dál potřebnější. To ostatně naznačuje i stále rostoucí počet zdravotnických zařízení zapojených do programu ePACS.

22 American Telemedicine Association http://www.americantelemed.org online 11/2012

26

3.4.2.1. ePACS Projekt ePACS si za podpory MZ ČR klade za cíl umožnit efektivní předávání obrazové dokumentace pacienta mezi zdravotnickými zařízeními za využití formátu DICOM 3.0. Jedná se propojení ZZ přes VPN s centrálním uzlem umístěným ve VFN Praha. Prostřednictvím tohoto uzlu jsou pak odesílaná data předávána cílovému ZZ. Projekt se poměrně úspěšně rozšířil a k březnu 2013 dosáhl počet zapojených ZZ počtu 214. Přestože způsob přeposílání přes centrální uzel a udržování VPN není technicky šťastné řešení, jedná se o poměrně efektivní nástroj telemedicíny. Jednodušší by asi bylo P2P řešení bez budování VPN, ale důrazem na bezpečnost v podobě šifrování přenášených dat, ale je možné, že se časem s narůstajícími požadavky jeho současná podoba upraví.

3.5. Průmyslové standardy využívané v PACS systémech Vznik a rozvoj systémů PACS umožnila standardizace na poli obrazových formátů. Původně měl každý výrobce digitálních zobrazovacích zařízení (zejména CT a MR) svůj proprietární formát, který byl přístupný jen prostřednictvím originálního software jeho vlastní výroby. Produktová závislost, která byla z hlediska výrobce ideální, nebyla samozřejmě ideální z hlediska zákazníka. Snahy o standardizaci formátu obrazových dat postupně vyvrcholily vznikem formátu DICOM ve verzi 3.0 (Digital Communication in Medicine), která je zatím poslední. Je třeba říci, že i když se výrobci „podvolili“ a deklarují kompatibilitu svých dat s DICOM 3.0 formátem prostřednictvím tzv. DICOM Conformance Statement, může i v současnosti integrace několika různých zařízení od různých výrobců zdravotnické techniky do systému PACS stále působit problémy23. Mimo této aktivity se snaha o standardizaci dotkla i komunikace uvnitř systému NIS a dala vzniknout formátu HL7 a v podmínkách České republiky formátu DASTA (Datový STAndard MZ ČR). Tyto formáty sice nejsou přímo používány v PACS, ale s ohledem na provázanost mezi PACS a NIS je dobré se o nich, aspoň okrajově, zmínit 23 Clunie D. Top 10 PACS problems, http://www.dclunie.com/papers/SIIM2010_Clunie_PACSDoesntDo.pdf, online 11/2012

27

jako o dobrém příkladu standardizačních snah. 3.5.1. Standard HL7 a DASTA Společnost Health Level Seven Inc. byla založena v roce 1987 jako nevýdelečná organizace se záměrem vyvíjet mezinárodní datové standardy v oblasti zdravotnictví a je akreditována Americkým normalizačním a standardizačním institutem (ANSI). Jejím základním úkolem je "poskytovat standardy pro výměnu, správu a integraci dat sloužící péči o pacienta, související administrativě, poskytování a hodnocení zdravotnických služeb. Konkrétně jde o vytvoření pružných a cenově efektivních přístupů, standardů, doporučení, metodologií a souvisejících služeb pro spolupráci informačních systémů ve zdravotnictví" 24. Health Level Seven je globálně působící společnost, která má řadu národních organizací mimo jiné země i v České republice (HL7 Česká republika). Z hlediska míry používání standardu jsou nejdůležitější dvě verze. Nejpoužívanější HL7 v. 2.5 a poslední verze HL7 v. 3.0. V České republice se vyvinul samostatný formát DASTA (Datový standard MZ ČR), který šel svou vlastní cestou. Určitou inspiraci čerpal z HL7 a jiných zahraničních standardů a jeho cílem bylo definovat formát pro výměnu dat mezi zdravotnickými informačními systémy. Tuto výměnu realizuje pomocí souboru složených z několika vnořených datových bloků a pro zápis souboru používá jazyk XML. Výrobci PACS systémů obvykle komunikují s NIS/RIS prostřednictvím PACS to HL7 konektoru, který umožňuje přenášení zpráv/událostí do prostředí NIS/RIS. Příkladem praktického použití komunikace mezi PACS a NIS může být příklad konverze objektu Dicom SR (structured reports), který se využívá např. pro psaní popisu resp. nálezu vyšetření, do souboru formátu DASTA ihned po uložení v PACS. A jeho automatický import do NIS a uložení mezi nálezy. Zdá se to jako duplikování informace, ale má to svůj praktický význam. Nález je vždy nutné vést v NIS, nicméně při exportu DICOM dat z PACS např. prostřednictvím ePACS služby není již nutné posílat písemný nález, protože je odeslán jako součást obrazových dat DICOM.

24 HL7 http://www.hl7.org/about/index.cfm?ref=nav online 11/2012

28

3.5.2. Standard DICOM DICOM je akronym pro anglické Digital Imaging and Communication in Medicine a představuje hmatatelný výsledek standardizačních snah v oblasti obrazových formátů původně používaných v zobrazovacích metodách. 3.5.2.1. Historie standardu DICOM V roce 1983 založila American College of Radiology (ACR) a National Electrical Manufacturers Association (NEMA) společný výbor pro vytvoření jednotného standardu pro zobrazování v medicíně. První verze formátu ACR-NEMA se objevila ještě v tomto roce. Základem pro jeho vytvoření byly již fungující formáty jednotlivých výrobců, ze kterých se extrahovaly společné prvky a byla jim dán pevný popis a struktura. Verzi 1.0 rychle vystřídala verze 2.0, která byla zbavena nedostatků první verze oblasti popisu dat. Nicméně byla slabá v oblasti síťové komunikace, protože umožňovala pouze komunikaci přes NIU (network interface unit). V roce 1988, kdy se tento formát začíná celoplošně uplatňovat roste výrazně poptávka po síťové komunikaci a snahy o jeho rozšíření o komunikaci na bázi protokolu TCP-IP vyústily ve vytvoření úplně nového formátu DICOM25. Formát byl navržen poměrně volně tak, aby umožňoval snadné rozšíření. V roce 1992 byla představena jeho první část a pak postupně přibývaly další části popisující jednotlivé složky formátu. Pro verzi 3.0 byla už vytvořena zcela nová struktura s tím, že celý formát bude objektově orientován a celá dokumentace nebude celistvá, nýbrž rozdělená do dílčích ustanovení, takže se při změnách jednotlivých oblastí nemusí stadard aktualizovat celý, pouze se aktualizuje konkrétní část dokumentace. V roce 1993 se pak publikuje kompletní standard a demonstruje jeho funkčnost prostřednictvím vzájemné síťové komunikace zařízení několika různých výrobců.

25

Clunie D., Dicom standards status, http://www.dclunie.com/dicom-status/status.html, online 11/2012

29

3.5.2.2. DICOM 3.0 Formát Dicom 3.0 se od svých předchůdců liší v několika důležitých aspektech: 1) Je použitelný v síťovém prostředí za použití standardního síťového protokolu TCP/IP. 2) Je přesně stanoveno jakým způsobem spolu zařízení komunikují v závislosti na příkazech a datech, která jsou mezi nimi vyměňována. Předchozí verze byly omezeny pouze na přenos dat, ale možnosti DICOM jsou mnohem větší díky systému servisních tříd, sledu příkazů a asociovaných dat. 3) Deklarace DICOM conformance (souhlas s DICOM) je rozdělena do několika úrovní. Předchozí verze určovaly jen minimální úroveň souhlasu. DICOM 3.0 popisuje přesně, jak se má prohlášení o souhlasu strukturovat a co se v něm musí uvést. 4) DICOM je strukturován jako heterogenní objekt. To umožňuje standardu přežít dynamické prostředí pomocí jednoduše přidatelných dodatků (appendixes). Při tvorbě DICOM byla užita doporučení ISO určená pro tvorbu takovýchto objektů. 5) Rozeznává explicitní informační objekty (IODs) nejen pro obrazy a grafiku, ale také pro studie, zprávy atd. 6) Nabízí způsob unikátní identifikace jakéhokoliv informačního objektu. To umožňuje jednoznačně definovat vztahy mezi informačními objekty, které jsou „komunikované“ po síti. Nejvýznamnější změnou je změna celkové filosofie standardu. Přechozí verze spoléhaly na implicitní modely informací uživaných na radiologických pracovištích. Mapování bylo obtížné a struktura sdělení neumožňovala přenos dalších informací, protože části dat byly sdružovány do skupin jen na základě zkušeností programátorů. Naproti tomu DICOM je založen na explicitních modelech jake se jednotlivé „složky“ informací (pacienti, obrazy, zprávy atd. ) popisují a jak spolu souvisí. Tyto modely se nazývají entity-related (E-R modely) a jsou přirozeně nejlepším způsobem jak se ujistit, že výrobce a uživatelé rozumí tomu, co je považováno za základ dalšího vývoje datové struktury užívané v DICOM. Když se podíváme na E-R diagram, je nutné si uvědomit, že to není tabulka popisující kroky v pohybu informací. Jedná se spíše o znázornění hierarchie a vztahů informačních elementů. Šipky jdoucí od jednotlivých bloků v určitém směru slouží k zamezení mylné interpretace. Tyto diagramy jsou široce užívané 30

uvnitř DICOM standardů a jejich pomocí se vyvíjejí další komponenty standardu. Význam modelování narůstá s potřebou znát kontext informací v prostředí síťové komunikace. Výhoda DICOM je právě v komunikaci. Nejde jen o rozesílání obrazů a dalších informací, ale také o to, že na základě této komunikace lze definovat určitou činnost. Tak mohou být obrazy archivovány rozesíláním na konkrétní archivy a stejným způsobem může být pomocí DICOM učiněn dotaz na konkrétní archiv. Pokud chtějí dva „uzly“ v DICOM komunikovat musí nejprve zjistit, zda „mluví stejným jazykem“ reps. stejným protokolem a zda partner v komunikaci může provést žádanou akci, či jestli potřebuje to, co provádím já. Jedině po splnění těchto obecných podmínek je komunikace možná. Nadto existuje zmiňovaná deklarace pracovních podmínek a možností každého DICOM zařízení nazvaná DICOM conformance statements. V těchto ustanoveních popisují výrobci software nebo jiného zařízení jaké části standardu jejich výrobek ovládá. Tím se dá již podle dokumentace snadno posoudit, zda spolu mohou dvě zařízení komunikovat či ne26. Tento modelovací proces byl vyvinut v jedné z pracovních skupin (WG-8), které jsou určeny k udržování a rozvoji formátu. Systém pracovních skupin poskytuje efektivní nástroj k rychlému rozšiřování formátu i mimo dosud běžné oblasti. Velmi dobrým příkladem je skupina WG-7 pro radioterapii, které se v několika uplynulých letech podařilo vytvořit samostatný „poddruh“ DICOM RT.

26 Dicompass CS http://www.dicompass.cz/wiki/Dicompass:Knihy/Conformance_Statement online 11/2012

31

Schéma 4: E-R diagram

pro DICOM Print27

3.5.2.3. DICOM standardy V této kapitole se pokusím popsat DICOM standardy, které představují „jádro formátu“ co nejstručnějším způsobem a s příhlednutím k záměrům práce. Výrazným problémem, který je zároveň i výhodou je objemnost standardu. Pokud ho někdo chce 27 Prior, FW.: Specifying DICOM compliance for modality interfaces. Report prepared under contract DAMD17-93-M-4464, U.S. Army Medical Research and Development Command

32

zapracovat do své rutinní činnosti a vyvíjet aplikace pracující na jeho bázi, musí mít zvládnutou velkou část doprovodné dokumentace. Přitom se nejedná o jednoduché sekvenční řazení, nýbrž o částečně hierarchické uspořádání, které lze zpracovat pouze při znalosti struktury. Dalším úskalím jsou neustálé úpravy standardu, které resultují do pravidelných aktualizací v podobě „correction proposals and supplements“. Toto objektově orientované pojetí datových struktur založených na modelech a analýze reálných entit umožňuje snadné modelování. Objekty jsou entity (nebo soubor entit) definované modelem. To, co popisuje každou entitu jsou atributy. Například entita „Patient“ má atributy, které zahrnují „patient name“ a „patient ID number“ atd. DICOM nazývá objekty založené na modelech „information objects“ a modely a tabulky atributů nazývá „information object definitions“ (IODs). Entity znázorněné v modelech jsou abstraktní. Pokud je však do atributů vložena reálná hodnota, entita se nazývá „instance“ tedy konkrétní entita. Objektově orientovaný design standardu poskytuje nejen způsob pro popis informace, ale také návod, co s informací dělat, jak se program může k informaci dostat i ve větším obtížně přehledném množství informačních objektů.Z hlediska objektové orientace jsou tyto postupy asociovány přímo s definovaným objektem. DICOM to umožňuje pomocí definice jednotlivých služeb jako jsou „store image“ nebo „get patient information“. Tyto služby jsou implementovány do DICOM pomocí struktur, které se nazývají operace a upozornění (operations and notifications). DICOM definuje celou řadu odvozených operací a upozornění a nazývá je souhrnně DICOM message service element (DIMSE). Kombinace informačního objektu (IO) a takovéto služby se nazývá „service-object pair“ (SOP). IO v něm může použít celou řadu služeb a výsledkem je pak existence SOP class, což představuje příslušnou třídu služeb. Nejlépe se tento model znázorňuje pomocí analogie konstrukce jednotlivých částí DICOM se stavbou věty: Sloveso: ULOŽ ---- > Služba DIMSE Podstatné jméno: MR obraz ----> Informační objektová definice (IOD) Odvozená věta: Ulož MR obraz ----> SOP třída 33

Specifická vět: Ulož tento MR obraz ----> SOP Instance Sloveso Ulož definuje činnost, která má být provedena, ekvivalentní k DICOM službě vykonávané DIMSE. Podstatné jméno MR obraz definuje objekt, na kterém má být příkaz vykonán. Odpovídá tak Dicom IOD. Sestrojená věta „Ulož MR obraz“ odpovídá SOP třídě a pokud se jedná o specifický MR obraz, odpovídá to SOP Instance. SOP Class představuje základní jednotku funkčnosti definované pomocí DICOM. Pomocí specifikace SOP třídy, které se musí případná implementace podřídit a úlohy, kterou musí podřízené zařízení podporovat, je možné definovat jednoznačně přesnou subsadu DICOM služeb zahrnující všechny typy vyměňovaných sdělení, dat přenášených pomocí těchto sdělení a semantický kontext, pomocí kterého je možné přenášeným datům porozumět. Zařízení může, pro jednotlivou SOP class, sloužit vždy v jedné ze dvou základních rolí. Buď v roli „service class provider“ (SCP) nebo „service class user“ tzn. že zařízení poskytuje služby z SOP class nebo v roli „service class user“, kdy tyto služby využívá. Nadto, pro každou kombinaci SOP tříd a jejich roli, standard definuje základní výbavu „chování“ pro řízení komunikace. DICOM rozděluje svoji komunikaci do jednotlivých částí, kterým se obecně říka PARTS. Toto rozdělení bylo zvoleno kvůli usnadnění expanze formátu (např. přidání nového IOD) bez potřeby revize celého formátu. Kromě zmiňovaných PARTS obsahuje formát ještě jednotlivá přidaná ustanovení (annexes), které ještě minimalizují potřebu editace jednotlivých částí v případě potřeby úpravy (Příloha 1 – Seznam DICOM standardů). 3.5.2.5. DICOM tagy Z hlediska zaměření této práce by bylo zbytečné věnovat se obsáhlým DICOM standardům více, než je nezbytně nutné k pochopení možnosti využití informací, které sebou DICOM nese. Ovšem právě z tohoto důvodu je naopak nutné věnovat se detailněji struktuře DICOM objektů a DICOM RT objektů zvlášť. Dicom soubor se skládá tzv. hlavičky (Dicom Header), který obsahuje vedle demografických dat pacienta i velké množství jiných údajů v závislosti na typu DICOM objektu. K hlavičce, která v sobě nese informace nezbytné pro správnou interpretaci 34

jsou připojeny obrazové nebo textové informace. Všechny informace jsou uloženy prostřednictvím tzv. dicom tagů. Informace uvnitř tagu nabývá definovaných hodnot uvedených ve standardu. Vzhledem k detailnímu popisu jednotlivých podmínek, lze snadno využít těchto údajů k získání informací, které jsou klíčové z hlediska rozhodnutí o typu vykazovaného kódu pro ZP. Tabulka 4: Dicom RT tagy významné z hlediska vykazování ZP

Tag

Popis tagu

Patient's Name

Jméno pacienta

Patient ID

RČ pacienta

Beam Number/Name

Identifikace pole

Beam Type

Druh svazku

Radiation Type

Druh záření

Number of Wedges

Počet klínů v poli

Number of Compensators

Počet kompenzátorů

Number of Boli

Počet bolusů

Number of Blocks

Počet bloků

RT Beam Limiting Device Type

Přítomnost kolimačního zařízení zejména MLC

Tagy umožňující identifikaci pacienta (jméno a rodné číslo) slouží k zařazení výkonu pod správné RČ. Identifikace pole, druhu svazku, druhu záření, přítomnosti klínů, kompenzátorů, bolusů, bloků či jakékoliv formy kolimace svazku udává identifikaci výkonu. Hodnoty, jichž tyto tagy nabývají slouží v rozhodovacím procesu k přesnému určení o jaký výkon se jedná podle metodiky zdravotní pojišťovny.

35

3.5.2.4. DICOM RT Co je to DICOM RT ? Otázka by měla znít spíše „Co je to radioterapie a jakým způsobem je v ní DICOM využíván ?“. Radioterapie je léčba zhoubných i nezhoubných nádorů pomocí ionizujícího záření z kontaktní nebo větší vzdálenosti. Tato léčba je prováděna pomocí megavoltážních ozařovačů (např. lineárních urychlovačů) popř. radionuklidových zářičů. Léčba sama sama vyžaduje složitou přípravu, plánování, kontrolu před, při a po ozařování atd. Při celém procesu se generuje velmi velké množství elektronických dat, která musí být efektivně a pečlivě skladována nejen z klinických, ale také z forenzních důvodů. Původně byla tato data ukryta hluboko v systémech, které mají za úkol řízení léčby, kontrolu ozařovacích podmínek, provozních parametrů ozařovačů (verifikační systémy), ke kterým byly proprietárním způsobem připojeny pracovní stanice, na kterých se léčba plánovala za počítačové podpory nejdříve v 2D a postupem času v 3D. I mezi výrobci hardware a software pro radioterapii, kterých není moc (ti největší jsou Varian, Siemens, Electa) panoval ostrý konkurenční boj, který často resultoval do situace, kdy bylo nutné na jednom pracovišti vzájemně propojit zařízení od různých výrobců. Výsledkem bylo opuštění politiky pěstování produktové závislosti a naopak otevření se snadnému připojení zařízení „třetích stran“, což začalo být považováno za významnou konkurenční výhodu. Reakcí na tuto potřebu byl vznik samostatné „odnože“ formátu DICOM tzv. DICOM RT, který do sebe postupně pojal několik typu nových objektů, které popisují jednotlivé atributy procesu radioterapie viz. Tabulka 4. Zajímavé na DICOM RT je, že se, přesně v souladu s obecným vývojem formátu, již neomezuje pouze na zpracování obrazových dat, ale ukládá mnohem větší škálu informací, které popisují celý terapeutický řetězec. V současnosti jsou verifikační je základní charakteristikou původních verifikačních systémů integrace všech dostupných informací, úkolů v podobě datových objektů uvnitř jednoho systému.

36

Tabulka 5: Dicom RT objekty

Dicom RT objekt

Popis

RT Plan

Soubor s RT plánem

RT Image

Verifikační snímky, DRR

RT Dose

Soubor dávkovou distribucí

RT Structures Set

Soubor s obrysy rizikových orgánů a cílových objemů

RT Treatment Record

Soubor se záznamy o ozařování

Zápis veškerých informací týkající ozařování tzn. jeho plánování přípravy, jeho průběhu i jeho ukončení je tak realizován pomocí těchto objektů, které jsou uloženy uvnitř verifikačních systému nebo integrovaných systémů managementu radioterapie28. Tyto systémy umožňují následně, buď automatický nebo aktivní export těchto objektů do systémů PACS.

28 Např. ARIA fy. Varian http://www.varian.com

37

4 Hypotéza Při práci s PACS a s objekty DICOM RT v něm uloženými jsem došel k názoru, že obsahují všechny faktory, které determinují volbu příslušného kódu při účtování zdravotní pojišťovně za péči v rámci odbornosti 403 (radioterapie) a že by je tedy šlo snadno využít k automatickému vykazování péče zdravotním pojišťovnám, které je v současnosti na všech pracovištích prováděno manuálně personálem na základě výpisu z dokumentace pacienta a s následným vkládáním kódů do pojišťovenských modulů NIS. S ohledem na skutečnost, že v radioterapii dochází denně ke generování obrovského množství výkonů, se jedná o situaci, při které může docházet ke ztrátám v podobě nezaznamenaných nebo špatně zaznamenaných výkonů. Cílem praktické části práce je tedy vytvoření metodiky pro automatické vykazování, následné vytvoření prováděcího nástroje a na závěr srovnání automatického a manuálního záznamu a zároveň kvantifikace případného ekonomického přínosu automatického vykazování. Přičemž předpokládám, že ve srovnání obou metod bude, s ohledem na eliminaci chyb při automatickém vykazování a objem vykazovaných kódů, nezanedbatelný rozdíl.

4.1. Workflow na pracovišti radioterapie Pro účely snadného pochopení vlastního procesu radioterapie a míst, kde se je možné automaticky generovat kódy pro vykazovaní, se jeví jako nepraktičtější projít celý proces pomocí následujícího procesního diagramu.

38

Schéma 5: Procesní diagram 1 – workflow na pracovišti radioterapie

39

V bodě 1 přichází pacient na oddělení onkologie na tzv. konziliární vyšetření, kde se rozhodne o tom, zda podstoupí léčbu a jakého druhu. Může být určen k léčbě radioterapii, či chemoterapii popř. kombinací obou metod. Nebo se naopak rozhodne o tom, že nebude léčen žádnou z uvedených možností. V bodě 2 se zaznamenávají klinické kódy podle rozsahu vyšetření a sepsané dokumentace (43021,43022). V bodě 3,4 probíhá zmiňované rozhodování o léčbě. Pokud se rozhodne o léčbě radioterapií, pacient je objednán na CT vyšetření, které tvoří zdroj dat pro plánování radioterapie. V bodě 5 je pacient uložen do stanovené ozařovací polohy a jsou mu případně vyrobeny individuální fixační pomůcky (43629), následně absolvuje CT vyšetření (43621) a získané CT řezy jsou odeslány do PACS pro použití při plánování. V bodě 6 jsou tyto CT řezy naimportovány do plánovacího systému, vytvořen 3D objem, zakresleny cílové objemy, rizikové orgány, zvolena technika ozařování, počet polí, ozařovací podmínky, spočítána dávka a do PACS a do systému řízení ozařování jsou odeslány následující soubory DICOM RT Plan, Structures, Dose, Images (43219 x 43633). V bodě 7 přichází pacient na tzv. „simulaci“. Jedná se o zakreslení průběhu os (jejichž průsečík v těle pacienta tvoří tzv. izocentrum) laserového zaměřovacího systému na těle pacienta. Toto je nezbytně nutné pro nastavení pacienta do správné polohy a přesné ozařování naplánované oblasti (43621). V bodě 8 se pacient nachází na ozařovači na tzv. „prvním nastavení“. Během tohoto procesu se zkontrolují všechny ozařovací podmínky a poloha pacienta. To se provádí pomocí portálového zobrazení nebo OBI (zobrazovacího RTG systému s možností provedení CT) v bodě 9. Výsledkem je buď planární snímek nebo CT řezy. Podle nich se upraví poloha stolu tak, aby aktuální poloha pacienta odpovídala RT plánu. Tento proces kontroly polohy se v průběhu ozařovacího kurzu opakuje (43621 x 43619). Následně je pacient ozářen (bod 10) a lze zapsat kódy pro ozáření (kódy pro ozářený počet polí se liší podle ozařovacích podmínek viz. Diagram 2). Stejně jako polohu je nutné kontrolovat i dodávanou dávku (bod 11). To se provádí pomocí tzv. „in vivo dozimetrie“, kdy se na tělo pacienta umístí dosimetr, který se po ozáření, buď vyhodnotí nebo je takového typu a charakteru, že umožňuje přímo odečítat

40

dávku bezprostředně po ozáření. Naměřená vstupní dávka by měla odpovídat očekávaným hodnotám dávky v daném místě na RT plánu (43623). Uvedená kontrola se zopakuje obvykle 3x za ozařovací kurz. V průběhu kurzu je pacient pravidelně kontrolován lékařem (bod 12) a v případě potřeby i mimo tento pravidelný režim (43023). Jedno ozáření je tzv. frakce. Celková dávka dodaná pacientovi je rozdělena do jednotlivých frakcí. Obvyklá frakcionace je jedna frakce na den, přičemž obvyklá ložisková dávka jsou 2 Gy/den. Např. celková dávka 50 Gy je dodána prostřednictvím 25 frakcí, 1fr./den, 2 Gy/fr. Z toho vyplývá, že pacient dochází v tomto konkrétním případě na ozařování 5 týdnů. Během této doby se neustále generují další a další kódy související s ozařováním, což samozřejmě nijak nepřispívá k přehlednosti a vyžaduje neustálou kontrolu. Navíc s příchodem moderních technik, které nemají odpovídající oporu v kódech číselníku VZP se stává účtování ZP velmi komplikovaným. Způsob jakým může DICOM RT pomoci při zjednodušení celého procesu zpracovává následující kapitola.

4.2. Využití DICOM RT objektů z PACS pro účely vykazování výkonů ZP Ve chvíli, kdy je exportován DicomRT plán ze systému pro plánování radioterapie, jsou již definitivně známy vlastnosti zvolené ozařovací techniky, které tak popisují všechny ozařovací podmínky. Proto je soubor Dicom RT plan29 snadno použitelný ke zjištění všech údajů nutných k rozhodnutí o typu kódu výkonu účtovaného ZP. Jeho export a sdílení v PACS nám jej umožní využít pro tyto účely. Ostatní Dicom RT objekty poskytují již jen doplňkové informace, které nejsou pro rohodnutí o typu kódu podstatné.

29 viz. Příloha 2 – Dump souboru Dicom RT plan

41

Schéma 6 : Procesní diagram 2 - Rozhodování o kódu účtovaného ZP

42

V bodě 1 dojde k exportu souboru Dicom RT plan ze systému pro plánování léčby (TPS) do onkologického informačního systému (OIS - Medoro). V bodě 3 se rozhoduje, zda je to plán pro ozařování metodou brachyterapie (BRT-ozařování z malé nebo kontaktní vzdálenost) nebo teleterapie (ozařování z větší vzdálenost). Pokud se jedná o BRT, pak je důležité, zda se jedná o přístroj s vysokým dávkovým příkonem (HDR-4a) a o jaký typ aplikace jde (5-7a). Pokud je to plán pro teleterapii, je důležité, zda je to metoda modulované intenzity záření (IMRT-4b,5c) a pokud ne, tak jaké byly jiné ozařovací podmínky (body 5-6b). Na konci každého rozhodování je rozhodnutí o kódu, který má být zapsán do dávky pro pojišťovnu.

43

5 Metodika V odbornosti radioterapie (dále jen odb. 403) se účtování zdravotní pojišťovně opírá především o výkony spojené s vlastním ozařováním. Existují pouze 3 vyjímky v podobě takzvaných klinických kódů. Popis způsobu, jakým se s existencí těchto vyjímek a nutností automatického kódu vyrovnává navrhovaná metodika bude obsahem dalších kapitol. Cílem je vytvořit pravidla pro identifikaci kódu, které mají ve svém popisu informace, které nese také objekt DICOM RT a spojit je tak, aby vznik souboru DICOM RT znamenal i zdroj dat pro příslušný zápis odpovídajícího kódu do účtování zdravotní pojištovny. Případně plně automatické využítí údajů z Dicom RT objektu ke kvalifikovanému rozhodnutí o automatickém zápisu periodicky opakujících se výkonů (např. ozařování jednotlivých polí).

5.1. Účtované výkony pro ZP v rámci odbornosti 403 Následující seznam zobrazuje všechny kódy pro odbornost 403, které jsou uvedeny v oficiálním číselníku VZP. Tabulka 6: Vybrané kódy pro odb. 40330 43213 RADIOTERAPIE CO 60 S POUŽITÍM FIXAČNÍCH POMŮCEK, BLOKŮ, KOMPENSÁTORŮ APOD. (1 POLE) 43215 RADIOTERAPIE CO 60 (1 POLE) 43217 PLÁNOVÁNÍ RADIOTERAPIE CO 60 NEBO URYCHLOVAČEM 43219 PLÁNOVÁNÍ RADIOTERAPIE CO 60 NEBO URYCHLOVAČEM S POUŽITÍM TPS 43311 RADIOTERAPIE LINEÁRNÍM URYCHLOVAČEM (1 POLE) 43313 TBI - CELOTĚLOVÁ RADIOTERAPIE LINEÁRNÍM URYCHLOVAČEM (1 FRAKCE) 43315 RADIOTERAPIE LINEÁRNÍM URYCHLOVAČEM S POUŽITÍM FIXAČNÍCH POMŮCEK, BLOKŮ, KOMPENSÁTORŮ APOD. (1 POLE) 43413 HDR BRACHYTERAPIE POVRCHOVÁ S POMOCÍ AFTERLOADINGU 43415 BRACHYTERAPIE INTERSTICIÁLNÍ S AUTOMATICKÝM AFTERLOADINGEM HDR 43423 PLÁNOVÁNÍ BRACHYTERAPIE 43425 PLÁNOVÁNÍ BRACHYTERAPIE S POUŽITÍM TPS (PLÁNOVACÍ KONSOLA) 43435 BRACHYTERAPIE S AUTOMATICKÝM AFTERLOADINGEM LDR/MDR Á 60 MINUT 30

Detailní popis všech kódů je součástí Přílohy 2

44

43513 PLÁNOVÁNÍ TERMOTERAPIE 43515 ELEKTROMAGNETICKÁ HYPERTEMIE LOKÁLNÍ (1 LOŽISKO) 43611 RADIOTERAPIE CS 137 (1 POLE) 43613 STEREOTAKTICKÉ OZÁŘENÍ HLAVY A MOZKU LINEÁRNÍM URYCHLOVAČEM 43617 CELOTĚLOVÉ OZÁŘENÍ ELEKTRONY 43619 VERIFIKAČNÍ SNÍMEK NA OZAŘOVAČI (OVĚŘENÍ 1 POLE) 43621 LOKALIZACE CÍLOVÉHO OBJEMU, NEBO SIMULACE OZAŘOVACÍHO PLÁNU 43623 PŘÍMÁ DOZIMETRIE NA NEMOCNÉM (1 MĚŘÍCÍ MÍSTO) 43627 VÝROBA INDIVIDUÁLNÍCH BLOKŮ 43631 PLÁNOVÁNÍ RADIOTERAPIE TECHNIKOU IMRT 43633 RADIOTERAPIE POMOCÍ URYCHLOVAČE ČÁSTIC S POUŽITÍM TECHNIKY IMRT (1 POLE)

Zde by bylo velmi vhodné říci několik slov o žalostném stavu číselníku VZP. Uvedené kódy jen velmi těžko reflektují dynamický rozvoj všech oborů a zejména těch, ve kterých došlo k prudkému technologickému rozvoji. Velmi dobrým příkladem pro toto tvrzení je právě radioterapie. Většina kódů byla konstruována v době, kdy technické poměry výrazným způsobem limitovaly provoz radioterapeutických zařízení. Do důležitých konstrukčních parametrů výkonu jako je čas výkonu, pořizovací cena přístroje, nositel výkonu atd. se technické změny, ke kterým došlo v průběhu času, buď vůbec nepromítly nebo se neprojevily v dostatečném rozsahu. A to nemluvě o tom, že se v současnosti používají technologie, které číselník zcela ignoruje. Přičemž právo vykazovat jednotlivé kódy závisí na technické a odborné připravenosti pracoviště a z toho pak vyplývá rozsah nasmlouvaných výkonů se zdravotními pojišťovnami.

5.2. Standardní způsob zadávání dat do dávky pro ZP V současnosti na drtivé většině pracovišť probíhá kódování standardním způsobem tj. výpisem z dokumentace, kdy k tomu určený pracovník, prochází denně dokumentaci a zadává ručně kódy a jejich počet do pojišťovenského modulu IS. Tento způsob je velmi pracný, nákladný a navíc poskytuje významný prostor pro chybu. Naopak to neposkytuje žádný prostor pro individuální úpravy jednotlivých kódů na základě separátních dohod s pojišťovnami. Jinými slovy je v současnosti možné dohodou dosáhnout u zdravotních pojišťoven rozdílných podmínek (např. hodnota 45

bodu) pro jednotlivé výkony tím, že se výkony jedné odbornosti zařadí pod různá IČP. Manuální zadávání do rigidních pojišťovenských modulů standardních NIS tyto úpravy komplikují nebo neumožňují vůbec, což v konečném důsledku přináší vedle chybovosti velkou porci ruční práce navíc. S ohledem na způsob financování je třeba říci, že tato skutečnost většinu radioterapeutických oddělení netrápí a výpadek dat, způsobený chybou při zadávání do NIS, je pro ně akceptovatelný. Ovšem pokud chceme mít jasnou představu o reálné produkci a odpovídající základ pro plánování, pro měření efektivity a pro jednání se zdravotními pojišťovnami, je potřeba toto slabé místo nějakým způsobem ošetřit. Nejjednodušším řešením se jeví automatizace s úplným vyřazením lidského faktoru, zejména, když lze s jistotou říci, že téměř pro všechny z běžně použivaných kódů v radioterapii lze najít informační oporu v souborech Dicom RT.

5.3. Objekty Dicom RT využitelné z hlediska účtování ZP Následující tabulka znázorňuje využitelnost DICOM RT objektů pro vlastní vykazování kódů ZP. Tabulka 7: Objekty Dicom RT využitelné z hlediska účtování výkonu

RT Plan

ok

RT Structure Set

x

RT Dose

x

RT Image

ok

RT Treatment Records Objects

ok

RT Plan je soubor, který se exportuje z plánovacího systému tj. ze systému pro plánování radioterapie. Tento soubor obsahuje veškeré informace o ozařovacích podmínkách: technika, počet polí, počet MU (measure units), velikost polí, úhly gantry, tvar MLC (multileaf collimator), zda jsou použity bloky atd. Obsahuje tímto většinu informací, která jsou nutná pro automatické vykazování. RT Structure Set je soubor, který doprovází RT Plan a obsahuje informace o zakreslených strukturách jednotlivých objektů ve vazbě na plánovací obrazová data (CT). Pro účely vykazování nebude využit. 46

RT Dose je soubor, který nese informaci o dávce. Pro účely vykazování nebude opět využit. RT Image je soubor, který buď představuje tzv. DRR (digital reconstructed radiographs) z plánovacího systému, který slouží jako referenční obraz pro kontrolu polohy pacienta nebo tento objekt představuje obraz získaný pomocí portálového zobrazení popř. kilovoltážního zobrazení přímo na urychlovači. Pro účely vykazování bude využit. RT Treatment Records je soubor, který obsahuje informace o proběhlém ozařování pacienta. Zahrnuje datum a čas, počty odzářených polí, jejich typ, počty odzářených jednotek, dodanou dávku, operátora atd. Použití tohoto souboru by bylo optimální, nicméně součástí způsobu vykazování v současnosti není. Důvod proč a jeho použití v budoucnu bude řešeno v rámci diskuze. 5.3.1. Vazba mezi objekty Dicom RT a kódy výkonů pro ZP Následující tabulka odkazuje jednotlivé kódy na zdrojové soubory Dicom RT. U kódů označených x nelze použít Dicom RT a to ze dvou důvodů. Buď je to kód popisující již obsolentní metodu, která je většinou manuální bez počítačové podpory nebo se jedná o kód popisující činnost, kterou lze zaznamenat automaticky, ale jen nepřímo a jen na základě generických informací získaných z Dicom RT. Tabulka 8: Zdroj informací pro volbu kódu

43213

RT Plan

43215

RT Plan

43217

x

43219

RT Plan

43311

RT Plan

43313

RT Plan

43315

RT Plan

43413

RT Plan

43415

RT Plan

43423

x

43425

RT Plan 47

43435

RT Plan

43513

x

43515

x

43611

RT Plan

43613

RT Plan

43617

RT Plan

43619

RT Image/RT Beam Records/RT Plan

43621

x

43623

x

43627

RT Plan

43631

RT Plan

43633

RT Plan

Pravidla pro volbu kódu na základě informací z DICOM RT souborů pro jednotlivé kódy: Tabulka 9: Základní pravidla pro výběr kódu

43213

Pokud je u pole v Dicom RT plan nalezen jako přístroj kobaltový ozařovač a zároveň přitom byla použita fixace,klín, kompenzátor a bolus, zvolí se pro kód pole tento kód

43215

Pokud je u pole v Dicom RT plan nalezen jako přístroj kobaltový ozařovač a nebyla přitom použita fixace,klín, kompenzátor a bolus, zvolí se pro kód pole tento kód

43217

x

43219

Pokud se jedná o statické ozařování teleterapii (z Dicom RT plan), je tento kód započítán k pacientovi při importu Dicom RT plánu do IS.

43311

Pokud je u pole v Dicom RT plan nalezen jako přístroj lineární urychlovač a nebyla přitom použita fixace,klín, kompenzátor a bolus, zvolí se pro kód pole tento kód.

43313

Pokud je v Dicom RT hodnota „total body irradiation“ a jedná se o ozáření fotony, je při ozáření započítán tento kód 48

43315

Pokud se jedná o ozařování fotony, byl použit klín, blok, kompenzator, bolus nebo MLC a jedná se o statické ozařování (vše z Dicom RT Plan) je vybrán pro kódování pole tento kód a počet je zaznamenán podle počtu ozářených polí až do výše frekvenčního omezení.

43413

Pokud se podle Dicom RT planu jedná o „brachytherapy“, přístroj je HDR (high dose rate) a jedná se o povrchovou aplikaci, je započítán tento kód

43415

Pokud se podle Dicom RT planu jedná o „brachytherapy“, přístroj je HDR (high dose rate) a jedná se o intersticiální aplikaci, je započítán tento kód

43423

x

43425

Pokud se jedná o ozařování brachyterapií (z Dicom RT plan), je tento kód započítán k pacientovi při importu Dicom RT plánu do IS.

43435

Pokud se jedná o ozařování brachyterapií a přístroj je LDR, MDR a trvá 60 min. (z Dicom RT plan), je tento k pacientovi započítán tento kód.

43513

x

43515

x

43611

Pokud je přístroj Cs137, je započítán tento kód

43613

Pokud se jedná o stereotaktické ozařování teleterapií (z Dicom RT plan), je tento kód započítán k pacientovi jako kód pole.

43617

Pokud je v Dicom RT hodnota „total body irradiation“ a jedná se o ozáření elektrony je při ozáření započítán tento kód

43619

Pokud je potvrzeno provedení verifikačního snímku na urychlovači, je započítán tento kód

43621

Pokud byl provedeno ConeBeam CT verifikace, nebo v systému odsouhlasena planování nebo simulace cílového objemu, 49

je zakodován tento frekvenčního omezení

kód

do

výše

43623

Pokud je v systému odsouhlaseno provedení měření „in vivo“ dosimetrií, je započítán tento kód

43627

Pokud se v „block“ sekvenci Dicom RT Plan nalezne počet bloku > 0, je započítán tento kód.

43631

Pokud se jedná o dynamické ozařování (z Dicom RT plan), je tento kód započítán k pacientovi při importu Dicom RT plánu do IS.

43633

Pokud je v sekvenci pole v tagu „beam type“ nalezena hodnota „dynamic“ je pro kódování polí zvolen tento kód a pole jsou zaznamenána až do výše frekvenčního omezení.

5.4. Implementace nástroje pro sběr dat Cílem bylo vytvořit systém resp. skript, který se po potvrzení provedené léčby „podívá“ na všechny atributy získané z Dicom RT a rozhodne jaké kódy a v jakém množství je třeba zapsat do pojišťovenského modulu. Zároveň by byl natolik pružný, že by byl schopen reflektovat celý soubor pravidel pro výběr a zároveň respektoval frekvenční omezení. Od začátku bylo zřejmé, že není možné použít takovýto nástroj vytržený z kontextu klinické dokumentace. Proto jsem se, veden záměrem zeefektivnit sběr dat pro pojišťovnu, rozhodl použít jako nosnou část onkologický informační systém, který jsme spolu s kolegou vytvořili pro naše pracoviště před několika lety. Původní záměr byl minimalistický a za cíl si kladl zajistit možnost parametrizace onkologické dokumentace v takové míře, jakou běžné nemocniční informační systémy neposkytují. Celý systém byl a je založený na použití webové technologie Apache, programovacího jazyka PHP a databáze Postgress a postupem času se z něj vyvinul robustní nástroj, který na našem pracovišti sbírá a ukládá veškeré klinické informace o

50

pacientech a zároveň organizuje veškerou léčbu (DICOM worklisty pro přístroje, fronty na ambulance atd.). Takto snadno upravovatelné prostředí se ukázalo jako nejvhodnější pro implementaci nástroje, který by na základě logických podmínek a na základě informací z importovaných dicom souborů generoval „akce“, po jejichž potvrzení by provedl automaticky záznam do pojišťovenského modulu. Celý aparát automatického vykazování se opírá ve své filozofii pouze o standardní úkony prováděné a zaznamenané personálem. Nevyžaduje tak od personálu větší aktivitu než je obvyklé u jiných systémů. 5.4.1. Prostředí onkologického informačního systému (OIS) Myšlenkou parametrizovaného onkologického informačního systému jsme se začali s kolegy zabývat již v roce 2004. Zamýšlený systém neměl suplovat funkci klasického nemocničního informačního systému, ale spíše umožnit oborovou diferenciaci. V onkologii, která je, pravděpodobně jestě více závislá na statistických šetřeních, než jsou jiné obory medicíny, je nutné informace pro jejich další zpracování, ukládat data parametrizovaně. Požadavky na funkce a na širší pokrytí terapeutického řetězce onkologickým informačním systémem se tak neustále zvětšovaly. Ze systému se základními službami se tak vyvinul nástroj pro management celého onkologického oddělení. Je tedy celkem přirozené, že se k němu doplnil i modul řešící účtování ZP a generování k-dávek31. S ohledem na tuto skutečnost a na skutečnost, že systém díky komunikaci s PACS má veškeré údaje o plánování ozařování pacienta, je prostředí OIS přirozeně vhodné pro integraci automatického nástroje na zadávání dat. Do celého systému je selektivní přístup na různých úrovních podle skupin uživatelů. Přístup je možný jak v rámci intranetu, tak přes https protokol prostřednictvím internetu. Proti neoprávněnému přístupu je chráněn podobnými nástroji jako používá internetové bankovnictví32.

31 Soubor předávaný ZP a obsahující veškeré informace o účtovaných výkonech za pacienta a za zvolené období 32 Ověřovací SMS s kódem pro přístup

51

OIS Medoro je organizován do několika základních modulů. Modul „Kartotéka“ obsahuje databázi pacientů s jejich centrálními kartami, které nesou všechny potřebné parametrizované demografické a anamnestické údaje o pacientovi.

Schéma 8: OIS Medoro – Kartotéka

Modul „Radioterapie“ umožňuje vytváření radioterapeutických pobytů, jak nádorových,

tak

nenádorových.

Dále

pak

slouží

k

vytváření

a

ukládání

parametrizovaných ambulantních zpráv, anamnéz, vizit, parametrizaci časných a pozdních nežádoucích účinků radioterapie a veškeré DICOM RT dokumentace atd. V rámci tohoto modulu jsou data o ozařování organizována do tzv. ozařovacího protokolu, který je vázán na RT pobyt. Ozařovací protokol obsahuje Dicom RT plan data, rozpis frakcí s informací o ozářených a naplánovaných frakcích ozařování. Dále kontrolní vyšetření pacienta, záznamy o simulaci léčby radioterapií, o in vivo měřeních atd. Karta pobytu RT obsahuje parametrizované klinické údaje vztahující se k léčbě pacienta (klasifikační data choroby jako např. dg., TNM, pTNM, staging, histologie 52

atd.), výsledky jednotlivých vyšetření, terapeutickou rozvahu apod. Schéma 9: OIS Medoro – Filtr Radioterapie

Schéma 10: OIS Medoro - Ozařovací protokol

I

53

Schéma 11: RT Plán

Všechny zobrazené údaje na RT plánu byly importovány ze souboru Dicom RT plan a ze souboru Dicom RT dose (dávky v jednotlivých orgánech). Z parametrů pole lze snadno určit údaje nutné pro identifikaci kódu účtovaného ZP. 5.4.2. Návrh nástroje pro automatické zadávání dat Vycházejme tedy ze skutečnosti, že jsme importem DicomRT objektů z PACS získali a uložili všechny údaje potřebné ke kódování pro ZP. Služba, která je bude používat musí být naprosto automatická a její spouštění musí vycházet z impulsů souvisejících s běžnými úkony prováděnými pracovníky v prostředí OIS. Vytvoříme si nástroj, integrální součást onkologického informačního systému, který bude plnit tento úkol. Při potvrzení provedeného vyšetření nebo vlastní léčby radiologickým asistentem nebo lékařem proběhne v pozadí systému proces, který na základě výsledků rozhodovacího diagramu (Schéma 5) zapíše příslušný kód a počet do dávky pro ZP. 54

Aby se zachovala věrná informace o produkci, není v této chvíli aplikován trigger33, který by upravil počty výkonů podle platného frekvenčního omezení. K upravení počtu dojde až při vlastním exportu dat ve tvaru k-dávky pro ZP. V zájmu splnění požadavku na plnou automatizaci budou ambulatní kódy, které nemají informační základ v DICOM RT, zadávány automaticky na základě parametrů zpráv vytvořených lékaři v systému tak, aby splnily požadavky metodiky zdravotních pojišťoven.

5.5. Způsob testování rozdílu obou metod Při srovnání obou metod se postupovalo následujícím způsobem. Referenčním obdobím pro sběr dat byly stanoveny 3 měsíce, kdy byla data sbírána paralelně. Období 3 měsíců bylo vybráno záměrně s ohledem na to, že v radioterapii dochází k výpadkům přístrojů a tím i k výpadkům výkonů. Hrozilo tak, že by pro srovnání v krátkém časovém úseku dostatek dat. Tato obava se nakonec nenaplnila a v průběhu testovaného období nedošlo k žádným výpadkům. Během této doby zaměstnanci postupovali při sběru dat pro pojišťovny tak, že pořizovali manuálně zápis do sčítacích listů, které byly součástí dokumentace tak, jak byli zvyklí před tím. Současně s tím se v onkologickém informačním systému na pozadí spustil automatický nástroj pro sběr pojišťovenských dat založený na informacích z DICOM RT souborů pocházejících z PACS. Zaměstnanci nebyli pochopitelně o nové metodě sběru dat informováni proto, aby nedošlo ke zkreslení výsledků jejich nižší „angažovaností“ při zápisu do sčítacích listů34 kódů. Na konci každého ze tří měsíců bylo provedeno srovnání výsledků a vyčíslení rozdílu mezi oběma metodami jak v bodech, tak v jeho aktuální hodnotě v Kč.

33 Trigger (česky spoušť) v databázi definuje činnosti, které se mají provést v případě definované události nad databázovou tabulkou. (http://cs.wikipedia.org/wiki/Trigger_(datab%C3%A1ze) online 11/2012 34 Příloha 4

55

6 Výsledky Výsledky jsou rozděleny pro lepší přehlednost do skupin kódů a zpracovány do tabulek. V tabulkách je vztah automatické a manuální metody vyjádřen rozdílem A (automatické metody) a M (manuální metody). Rozdíly jsou vyjádřeny v procentech, v bodech a je uvedeno i jejich vyjádření v Kč při hodnotě bodu 0.75 Kč.

6.1. Kvantitativní srovnání U kódu 43021, který je v automaticky zapsán při založení RT pobytu lékařem, kdy je z rozsahu záznamu zřejmé, že se naplnily požadavky metodiky ZP, je patrný rozdíl mezi automatickým a manuálním zápisem. Stejně tak je tomu u kódů 43022 a 43023. Je to zřejmě způsobeno tím, že zodpovědnost za zakódování v tomto případě leží na lékaři, který ji často deleguje na sestru. Kombinace vysokého počtu a nízké úhrady uvedených ambulatních kódů snižuje motivaci ke kontrole. Kumulativní rozdíl obou metod je za 3 měsíce u těchto ambulantních kódů 264 353 bodů. Tabulka 10: 43021,43022,43023 Kód Metoda 1.měsíc 2. měsíc 3. měsíc Celkem výkonů Celkem bodů Celkem Kč Celkem v bodech Celkem v Kč

43021 A M 73 56 88 62 84 64 245 182 158 025 117 390 118 519 88 043 -264 353 -198 265 Kč

Rozdíl 43022 %,b.,Kč A M -23% 410 325 -30% 375 313 -24% 392 294 -26% 1177 932 -40 635 384 879 304 764 -30 476 288 659 228 573

Rozdíl 43023 %,b.,Kč A M -21% 805 521 -17% 763 478 -25% 810 498 -21% 2378 1497 -80 115 387 614 244 011 -60 086 290 711 183 008

Rozdíl %,b.,Kč -35% -37% -39% -37% -143 603 -107 702

Podobné rozdíly jsou patrné i u dalších kódů. Za tyto kódy jsou odpovědní radiologičtí asistenti a fyzici. Stěhování papírové dokumentace, jehož součástí je sčítací list, po jednotlivých pracovištích (ozařovna, ambulance, simulátor atd.) způsobuje problémy v komunikaci zakódovaných výkonů. Navíc se jedná o kódy vznikající na pracovištích s největším časovým tlakem a tím se dá vysvětlit i vysoký rozdíl mezi metodami i přes poměrně nízkou četnost. Kumulativní rozdíl obou metod je za 3 měsíce u těchto technických kódů 883 402 bodů.

56

Tabulka 11: 43219,43621,43623 Kód 43219 Metoda A M 1.měsíc 110 78 2. měsíc 134 87 3. měsíc 148 92 Celkem výkonů 392 257 Celkem bodů 464 912 304 802 Celkem Kč 348 684 228 602 Celkem v bodech -883 402 Celkem v Kč -662 552 Kč

Rozdíl 43621 %,b.,Kč A M -29% 245 203 -35% 278 219 -38% 268 218 -34% 791 640 -160 110 1 493 408 1 208 320 -120 083 1 120 056 906 240

Rozdíl 43623 %,b.,Kč A M -17% 189 135 -21% 211 154 -19% 204 156 -19% 604 445 -285 088 1 664 624 1 226 420 -213 816 1 248 468 919 815

Rozdíl %,b.,Kč -29% -27% -24% -26% -438 204 -328 653

Zajímavé jsou výsledky u následujících kódů. Při opravdu nízkých četnostech jako je kód plánování ozařování metodou IMRT (43631) nedochází k takovým chybám a kupodivu u velmi vysokých četností jako jsou kódy ozařovaných polí (43315,43633) je chybovost také relativně nízká. Ovšem s ohledem na úhradu těchto kódů je absolutní ztráta poměrně vysoká. Kumulativní rozdíl obou metod je u těchto kódů za 3 měsíce 1 673 500 bodů. Tabulka 12: 43315,43631,43633 Kód 43315 Rozdíl Metoda A M %,b.,Kč 1.měsíc 4869 4356 -11% 2. měsíc 4678 3965 -15% 3. měsíc 5002 4670 -7% Celkem výkonů 14549 12991 -11% Celkem bodů 10 271 594 9 171 646 -1 099 948 Celkem Kč 7 703 696 6 878 735 -824 961 Celkem v bodech -1 673 500 Celkem v Kč -1 255 125 Kč

43631 Rozdíl 43633 A M %,b.,Kč A M 38 35 -8% 2405 2146 36 36 0% 2345 2075 42 42 0% 2421 2302 116 113 -3% 7171 6523 428 736 417 648 -11 088 6 224 428 5 661 964 321 552 313 236 -8 316 4 668 321 4 246 473

Rozdíl %,b.,Kč -11% -12% -5% -9% -562 464 -421 848

Kód 43619 je kód kontrolního snímku na urychlovači. S ohledem na jeho nízkou úhradu a nesmyslné frekvenční omezení (max. 4x za 7 po sobě jdoucích dní), je zjevně personálem zápis jeho provedení prováděn poněkud volněji. Opět se potvrdilo, že u kódů s velmi nízkou frekvencí výskytu (43627) nedochází k výrazným chybám. Kód 43629 je realizován na simulátoru, kde je personál pod časovým tlakem a to je zřejmě i důvod produkce chyb. Kumulativní rozdíl obou metod je u těchto kódů za 3 měsíce 79 054 bodů.

57

Tabulka 13: 43619,43627,43629 Kód 43619 Metoda A M 1.měsíc 340 156 2. měsíc 382 172 3. měsíc 358 196 Celkem výkonů 1080 524 Celkem bodů 133 920 64 976 Celkem Kč 100 440 48 732 Celkem v bodech -79 054 Celkem v Kč -59 291 Kč

Rozdíl %,b.,Kč -54% -55% -45% -51% -68 944 -51 708

43627 Rozdíl A M %,b.,Kč 3 3 0% 1 1 0% 1 1 0% 5 5 0% 0 20 070 20 070 0 15 053 15 053

43629 A M 25 18 28 20 24 24 77 62 51 898 41 788 38 924 31 341

Rozdíl %,b.,Kč -28% -29% 0% -19% -10 110 -7 583

Celkový rozdíl mezi oběma metodami za 3 měsíce srovnávacího šetření tvoří na zmiňovaných kódech 2 900 309 bodů, což představuje průměrně 966 770 bodů za měsíc. Při celkové průměrné měsíční produkci 8 mil. bodů představuje celková ztráta z manuálního zadávání dat 12 % celkové produkce. Vyčísleno v korunách to, při hodnotě bodu 0.75 Kč, představuje ztrátu 725 078 Kč. Průměrná měsíční ztráta je tedy přibližně 242 000 Kč.

6.2. Kvalitativní srovnání Kvalitativní srovnání obou metod představuje obecné srovnání kvality ručního zadávání dat versus jejich automatického vkládání na základě rozhodovacího algoritmu používajícího importovaná elektronická data. Tabulka 14: Kvalitativní srovnání Oblasti hodnocení Validita vkládaných dat

35

Časová náročnost Personální náročnost Možnost individuálních řešení Online data

36

A

M

Ano

Ne

Ne

Ano

Ne

Ano

Ano

Ne

Ano

Ne

35 viz. kvantitativní srovnání 36 Pro jednotlivé pojišťovny, kódy výkonů, pracoviště atd.

58

7 Diskuze Výsledky srovnání obou metod jsou jednoznačné. Metoda automatického zápisu kódů do dávky pro zdravotní pojišťovnu přináší výrazné zlepšení v podobě snížení chybovosti, úspory času a práce zaměstnanců. S ohledem na tento výsledek se pochopitelně na našem pracovišti okamžitě úplně upustilo od manuálního zadávání dat. V současnosti dochází k dalšímu vylepšení v podobě plánovaného využití zmiňovaného objektu DICOM RT Beam records, což jsou záznamy o ozáření s kompletním popisem ozářených polí, verifikačních polí, ozařovacích podmínek atd. Tento soubor je k dispozici ve verifikačním systému ozařovačů bezprostředně po ozáření a jeho použití by ještě celý systém výrazně zefektivnilo. Tomu především bránila uzavřená komunikace prvků uvnitř dedikovaného informačního a verifikačního systému ozařovačů, ale nyní je díky novému rozšíření možné připojit aktivně i tento verifikační systém do PACS a využívat všechny DICOM RT objekty, tedy i RT Beam records, přes službu Q/R (Query/Retrieve). Objektivní úspěch tohoto řešení potvrzuje smysl hledání nových způsobů využití extrakce dat z DICOM souborů uložených v PACS a tento postup by mohl přinést kromě vlastní automatické tvorby dávky v oblasti výkonů také automatizaci i v oblasti účtování ZUM a ZULP, v oblasti sběru statistických dat, případně v oblasti evidence dávek z lékařské expozice. Uvedený příklad vkládání výkonů v budoucnu pravděpodobně ztratí v budoucnu ve vztahu k ZP svůj význam spolu s postupně plošným uplatňováním jiných metod účtování ZP (např. DRG), ovšem bude stále poskytovat potřebný základ pro „vnitřní“ účtování o nákladech na léčbu a informační základ pro měření efektivity vynaložených prostředků. Velmi silnou motivaci k perspektivnímu použití DICOM objektů jako nositelů logistických a právně ekonomických informací představuje skutečnost, že tyto objekty mohou už nyní nést informace o použitých zdravotnických materiálech, přístrojích, identifikaci původců výkonu při nichž byly tyto objekty vytvořeny a při plné aplikaci elektronického podpisu a časových razítek lze tuto formu dokumentace považovat za mnohem více vyhovující a komplexnější než je její současná podoba.

59

8 Závěr PACS dnes už zcela běžné vybavení a v ČR snad neexistuje zdravotnické zařízení nemocničního typu, které by ho v nějaké podobě neprovozovalo. Roste počet PACS i v ambulantní sféře, stejně jako roste i počet velkých PACS projektů jako jsou metropolitní a krajské PACS. Bezfilmové provozy jsou naprosto běžnou záležitostí, přičemž se stále rozšiřuje a posiluje pozice zobrazovacích metod, které jsou rutinní součástí klinické praxe. S ohledem na centralizaci specializovaných výkonů a mobilitu pacientů roste tlak na těsnou kooperaci zdravotnických zařízení při výměně medicínských dat. Zároveň roste objem vyměňovaných dat i počet připojených zdravotnických zařízení v rámci projektu ePACS. Tato fakta potvrzují směřování k něčemu, co lze nazvat procesem „dicomizace“ medicinských dat. Vznik a rozvoj formátu DICOM, který se v PACS používá, neznamenal jen průlom na poli zobrazovacích metod. Do formátu DICOM se ukládá velké množství informací, které lze dále analyzovat, zpracovat a využít i mimo rámec původních oborů. Účtování kódů pro ZP založené na DICOM RT datech byl jen vhodný příklad využití dat z PACS jiným než tradičním způsobem. A netýká se to samozřejmě jen radioterapie, je to velmi dobře možné i v jiných oborech, které ukládají nebo začali ukládat svá data do PACS. To lze již nyní považovat za velmi silný trend, který bude i nadále posilovat. PACS a DICOM jsou totiž jedny z klíčových komponent širších aktivit směřujících k celkové standardizaci získávání, zpracování, předávání a ukládání kompletních medicínských dat. Výhody, které z toho bude společnost mít jsou jednoznačné.

Bezproblémové

propojení

zdravotnických

zařízení,

zdravotnická

dokumentace online k dispozici, snadná výměna všech informací mezi jednotlivými subjekty zdravotnického systému je „svatý grál“ všech, co se problematikou informačních systémů ve zdravotnictví zabývají. Systémy PACS za tímto účelem prošly a procházejí rozsáhlým rozvojem a díky němu nabízejí širokou škálu možností využití uložených informací a to nejen na klinické úrovni. Právě rostoucí schopnosti PACS ukládat i jiné než obrazové informace a zároveň „chuť a motivace“ jednotlivých oboru je tam ukládat, vytváří pevný základ pro, v

60

současnosti už dobře viditelnou, konvergenci systémů a, možná i, budoucího sjednocení PACS, NIS a dalších suboborových IS na základě jednoho globálního datového formátu a komunikačního protokolu.

61

Seznam použité literatury 1)

Faggioni L, Neri E, Castellana C, et al.: The future of PACS in healthcare enterprises. Eur J Radiol 2011;78:253–8.

2)

Caramella D.: Is PACS research and development still necessary? Int Congr Ser 2005;1281:11–14.

3)

Reiner BI, Siegel EL, Hooper F, et al.: Impact of filmless imaging on the frequency of clinician review of radiology images. J Digit Imaging 1998;11:149– 150.

4)

Nitrosi A, Borasi G, Nicoli F, et al.: A filmless radiology department in a full digital regional hospital: quantitative evaluation of the increased quality and efficiency. J Digit Imaging 2007;20:140–8.

5)

Dreyer KJ, Hirschorn DS, Thrall JH, et al.: PACS: A Guide to the Digital Revolution. New York: Springer, 2006:3–7.

6)

van de Wetering R, Batenburg R. A PACS maturity model: a systematic metaanalytic review on maturation and evolvability of PACS in the hospital enterprise. Int J Med Inform 2009;78:127–40.

7)

Lemke HU: Short history of PACS (Part II: Europe). Eur J Radiol 2011;78:177– 83.

8)

Sutton LN.: PACS and diagnostic imaging service delivery–a UK perspective. Eur J Radiol 2011;78:243–9.

9)

van de Wetering R, Batenburg R, Versendaal J, et al.: A balanced evaluation perspective: picture archiving and communication system impacts on hospital workflow. J Digit Imaging 2006;19(Suppl 1):10–17.

10)

Steckel RJ: The current applications of PACS to radiology practice. Radiology 1994;190:50A–2A.

11)

Hood MN, Scott H.: Introduction to picture archive and communication systems., J Radiol Nurs 2006;25:69–74.

12)

Pilling JR.: Picture archiving and communication systems: the users' view. Br J Radiol 2003;76:519–24.

62

13)

Reiner BI, Siegel EL, Hooper F, et al. Impact of filmless imaging on the frequency of clinician review of radiology images. J Digit Imaging 1998;11:149– 150.

14)

Siegel EL, Reiner B. Work flow redesign: the key to success when using PACS. J Digit Imaging 2003;16:164–8.

15)

Mackinnon AD, Billington RA, Adam EJ, et al.: Picture archiving and communication systems lead to sustained improvements in reporting times and productivity: results of a 5-year audit. Clin Radiol 2008;63:796–804.

16)

Prior, FW.: Specifying DICOM compliance for modality interfaces. DAMD1793-M-4464, U.S. Army Medical Research and Development Command

Internetové odkazy 1)

Clunie D.: Top 10 PACS problems, http://www.dclunie.com/papers/SIIM2010_Clunie_PACSDoesntDo.pdf online 11/2012

2)

Clunie D.: Digital Breast Imaging Informatics Considerations for PACS Administrators (SIIM University 2008) http://www.dclunie.com/papers/SIIM2008_20080517_mammo_clunie.pdf online 11/2012

3)

American Telemedicine Association http://www.americantelemed.org online 11/2012

4)

HL7 http://www.hl7.org/about/index.cfm?ref=nav online 11/2012

5)

Clunie D., Dicom standards status http://www.dclunie.com/dicom-status/status.html online 11/2012

63

6)

Dicompass Conformance Statements http://www.dicompass.cz/wiki/Dicompass:Knihy/Conformance_Statement online 11/2012

7)

Multiscan s.r.o. http://www.multiscan.cz online 11/2012

8)

PACS HW http://www.proware.com.tw/product/product_ep-4423sd-f4s3.html online 11/2012

9)

Open source PACS DCM4CHEE http://www.dcm4chee.org online 11/2012

10)

PACS HW http://h10010.www1.hp.com/wwpc/us/en/sm/WF06b/12169-304612-304622304622-304622-3936307-4159601-4159602.html?dnr=1 online 11/2012

64

Seznam tabulek a schémat Tabulka 1: Zdroje dat pro PACS – str. 11 Tabulka 2:Případová studie dicomizace/digitalizace endoskopie - str. 13 (Interní oddělení Pardubické krajské nemocnice) Tabulka 3: Případová studie PACS Multiscan s.r.o. - str. 23 Tabulka 4: Dicom RT objekty – str. 35 Tabulka 5: Dicom RT tagy významné z hlediska vykazování ZP - str. 37 Tabulka 6: Vybrané kódy pro odb. 403 – str. 44 Tabulka 7: Objekty Dicom RT využitelné z hlediska účtování výkonu - str. 46 Tabulka 8: Zdroj informací pro volbu kódu - str. 47 Tabulka 9: Základní pravidla pro výběr kódu - str. 48 Tabulka 10: 43021,43022,43023 - str. 56 Tabulka 11: 43219,43621,43623 - str. 57 Tabulka 12: 43315,43631,43633 - str. 57 Tabulka 13: 43619,43627,43629 - str. 58 Tabulka 14: Kvalitativní srovnání - str. 58 Schéma 1: Projekt dicomizace/digitalizace na interním oddělení PKN - str. 15 Schéma 2: Architektura PACS - str. 16 Schéma 3: Příklad C-FIND - str. 22 Schéma 4: E-R diagram pro DICOM Print - str. 32 Schéma 5: Procesní diagram 1 – workflow na pracovišti radioterapie - str. 39 Schéma 6: Procesní diagram 2 - Rozhodování o kódu účtovaného ZP - str. 42 Schéma 7: OIS Medoro - uživatelské rozhraní OIS Medoro - str. 52 Schéma 8: OIS Medoro – Kartotéka - str. 52 Schéma 9: OIS Medoro - Filtr modulu Radioterapie - str. 53 Schéma 10: OIS Medoro - Ozařovací protokol - str. 53 Schéma 11: OIS Medoro - RT Plán - str. 54

65

Příloha 1 – Dicom standards DICOM Part 1: Introduction and Overview DICOM Part 2: Conformance DICOM Part 3: Information Object Definitions DICOM Part 4: Service Class Specifications DICOM Part 5: Data Structures and Encoding DICOM Part 6: Data Dictionary DICOM Part 7: Message Exchange DICOM Part 8: Network Communication Support for Message Exchange DICOM Part 10: Media Storage and File Format for Media Interchange DICOM Part 11: Media Storage Application Profiles DICOM Part 12: Media Formats and Physical Media for Media Interchange DICOM Part 14: Grayscale Standard Display Function DICOM Part 15: Security and System Management Profiles DICOM Part 16: Content Mapping Resource DICOM Part 17: Explanatory Information DICOM Part 18: Web Access to DICOM Persistent Objects (WADO) DICOM Part 19: Application Hosting DICOM Part 20: Transformation of DICOM to and from HL7 Standards

66

Příloha 2 - Seznam výkonů z číselníku VZP pro odbornost 403 (radioterapie) 43021 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ RADIOTERAPEUTEM Kategorie: P - hrazen plně Atestace INDX Čas L3 13 60.00 OM: bez omezení Čas výkonu: 60 ZUM: ne Body: 473 ZULP: ne 43022 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ RADIOTERAPEUTEM Kategorie: P - hrazen plně Atestace INDX Čas OF: 1/1 den L3 13 30.00 OM: bez omezení Čas výkonu: 30 ZUM: ne Body: 241 ZULP: ne 43023 KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ RADIOTERAPEUTEM Kategorie: P - hrazen plně Atestace INDX Čas OF: 1/1 den L3 13 15.00 OM: bez omezení Čas výkonu: 15 ZUM: ne Body: 120 ZULP: ne 43111 RTG TERAPIE 10-300 KV (1 POLE) Kategorie: P - hrazen plně Atestace INDX Čas OF: 3/1 den L2 12 5.00 OM: S - pouze na specializovaném pracovišti Čas výkonu: 10 ZUM: ne Body: 128 ZULP: ne 43113 PLÁNOVÁNÍ RTG TERAPIE NEBO CS 137 Kategorie: P - hrazen plně Atestace INDX Čas OF: 1/1 cyklus L2 12 30.00 OM: S - pouze na specializovaném pracovišti Čas výkonu: 30 ZUM: ano Body: 198 ZULP: ne 43213 RADIOTERAPIE CO 60 S POUŽITÍM FIXAČNÍCH POMŮCEK, BLOKŮ, KOMPENSÁTORŮ APOD. (1 POLE) Specielní radioterapeutické techniky. Kategorie: P - hrazen plně Atestace INDX Čas OF: 10/1 den L3 13 15.00 OM: S - pouze na specializovaném pracovišti Čas výkonu: 15 ZUM: ne Body: 542 ZULP: ne 43215 RADIOTERAPIE CO 60 (1 POLE) Kategorie: P - hrazen plně Atestace INDX Čas OF: 6/1 den L3 13 5.00 OM: S - pouze na specializovaném pracovišti Čas výkonu: 67

5 ZUM: ne Body: 181 ZULP: ne 43217 PLÁNOVÁNÍ RADIOTERAPIE CO 60 NEBO URYCHLOVAČEM Kategorie: P - hrazen plně Atestace INDX Čas OF: 1/1 cyklus L3 13 45.00 OM: S pouze na specializovaném pracovišti Čas výkonu: 45 ZUM: ne Body: 368 ZULP: ne 43219 PLÁNOVÁNÍ RADIOTERAPIE CO 60 NEBO URYCHLOVAČEM S POUŽITÍM TPS (PLÁNOVACÍ KONSOLA) Kategorie: P - hrazen plně Atestace INDX Čas OF: 1/1 den L3 13 60.00 OM: S - pouze na specializovaném pracovišti Čas výkonu: 60 ZUM: ne Body: 1014 ZULP: ne 43311 RADIOTERAPIE LINEÁRNÍM URYCHLOVAČEM (1 POLE) Kategorie: P - hrazen plně Atestace INDX Čas OF: 12/1 den L3 13 5.00 OM: S - pouze na specializovaném pracovišti Čas výkonu: 5 ZUM: ne Body: 338 ZULP: ne 43313 TBI - CELOTĚLOVÁ RADIOTERAPIE LINEÁRNÍM URYCHLOVAČEM (1 FRAKCE) Specielní technika radioterapie Kategorie: P hrazen plně Atestace INDX Čas OF: 3/1 den 12/1 rok L3 13 120.00 OM: SH - pouze na spec. prac. při hospitalizaci Čas výkonu: 120 ZUM: ne Body: 8174 ZULP: ne 43315 RADIOTERAPIE LINEÁRNÍM URYCHLOVAČEM S POUŽITÍM FIXAČNÍCH POMŮCEK, BLOKŮ, KOMPENSÁTORŮ APOD. (1 POLE) Specielní radioterapeutické techniky. Kategorie: P - hrazen plně Atestace INDX Čas OF: 12/1 den L3 13 10.00 OM: S - pouze na specializovaném pracovišti Čas výkonu: 10 ZUM: ne Body: 677 ZULP: ne 43413 HDR BRACHYTERAPIE POVRCHOVÁ S POMOCÍ AFTERLOADINGU Specielní techniky radioterapie. Kategorie: P - hrazen plně Atestace INDX Čas OF: 2/1 den L3 13 15.00 OM: S - pouze na specializovaném pracovišti Čas výkonu: 15 ZUM: ano Body: 574 ZULP: ne

68

43415

BRACHYTERAPIE

INTERSTICIÁLNÍ

S

AUTOMATICKÝM

AFTERLOADINGEM HDR Kategorie: P - hrazen plně Atestace INDX Čas OF: 3/1 den L3 13 120.00 OM: S - pouze na specializovaném pracovišti Čas výkonu: 120 ZUM: ano Body: 5694 ZULP: ne 43423 PLÁNOVÁNÍ BRACHYTERAPIE Kategorie: P - hrazen plně Atestace INDX Čas OF: 1/1 aplikaci L3 13 30.00 OM: S - pouze na specializovaném pracovišti Čas výkonu: 30 ZUM: ne Body: 660 ZULP: ne 43425 PLÁNOVÁNÍ BRACHYTERAPIE S POUŽITÍM TPS (PLÁNOVACÍ KONSOLA) Kategorie: P - hrazen plně Atestace INDX Čas OF: 1/1 aplikaci L3 13 30.00 OM: S - pouze na specializovaném pracovišti Čas výkonu: 30 ZUM: ne Body: 825 ZULP: ne 43435

BRACHYTERAPIE

S

AUTOMATICKÝM

AFTERLOADINGEM

LDR/MDR Á 60 MINUT Brachyterapie s automatickým afterloadingem LDR/MDR s hospitalizací pacienta se zavedenými zářiči na samostatném stíněném pokoji. Kategorie: P - hrazen plně OF: 24/1 den OM: SH - pouze na spec. prac. při hospitalizaci Čas výkonu: 60 ZUM: ne Body: 1363 ZULP: ne 43513

PLÁNOVÁNÍ

TERMOTERAPIE

Výkon

k

přípravě

termoterapie

dysplastických a nádorových onemocnění. Vyžaduje termometrii. Kategorie: P - hrazen plně Atestace INDX Čas OF: 1/2 týdny L3 13 60.00 OM: S - pouze na specializovaném pracovišti Čas výkonu: 60 ZUM: ne Body: 465 ZULP: ne 43515 ELEKTROMAGNETICKÁ HYPERTEMIE LOKÁLNÍ (1 LOŽISKO) Metoda využívající k destrukci tumoru ohřev nádorové tkáně. Je indikována u povrchově uložených nádorových ložisek s hojným podílem hypoxických nádorových buněk, které nejsou řešitelné chirurgickým výkonem a které jsou radioresistentní. Kategorie: P - hrazen plně Atestace INDX Čas OF: 2/1 den L3 13 60.00 OM: S - pouze

69

na specializovaném pracovišti Čas výkonu: 60 ZUM: ne Body: 847 ZULP: ne 43611 RADIOTERAPIE CS 137 (1 POLE) Kategorie: P - hrazen plně Atestace INDX Čas OF: 4/1 den L2 12 10.00 OM: S - pouze na specializovaném pracovišti Čas výkonu: 10 ZUM: ne Body: 112 ZULP: ne 43613 STEREOTAKTICKÉ OZÁŘENÍ HLAVY A MOZKU LINEÁRNÍM URYCHLOVAČEM Specielní technika radioterapie. Kategorie: P - hrazen plně Atestace INDX Čas OF: 3/1 den L3 13 100.00 OM: S - pouze na specializovaném pracovišti Čas výkonu: 100 ZUM: ne Body: 8562 ZULP: ne 43615 HYPOXIRADIOTERAPIE Ozáření v celotělové hypoxii Kategorie: P - hrazen plně Atestace INDX Čas OF: 1/1 den 30/1 rok L3 13 10.00 OM: SH - pouze na spec. prac. při hospitalizaci Čas výkonu: 10 ZUM: ne Body: 99 ZULP: ne 43617 CELOTĚLOVÉ OZÁŘENÍ ELEKTRONY Specielní technika radioterapie prováděná výhradně na velkých lineárních urychlovačích. Kategorie: P - hrazen plně Atestace INDX Čas OF: 2/1 den L3 13 100.00 OM: S - pouze na specializovaném pracovišti Čas výkonu: 100 ZUM: ne Body: 6832 ZULP: ne 43619 VERIFIKAČNÍ SNÍMEK NA OZAŘOVAČI (OVĚŘENÍ 1 POLE) Kategorie: P - hrazen plně Atestace INDX Čas OF: 4/1 týden L2 12 10.00 OM: S pouze na specializovaném pracovišti Čas výkonu: 10 ZUM: ne Body: 95 ZULP: ne 43621

LOKALIZACE

CÍLOVÉHO

OBJEMU,

NEBO

SIMULACE

OZAŘOVACÍHO PLÁNU Kategorie: P - hrazen plně Atestace INDX Čas

L3 13

60.00 OM: S - pouze na specializovaném pracovišti Čas výkonu: 60 ZUM: ne Body: 1716 ZULP: ano

70

43623 PŘÍMÁ DOZIMETRIE NA NEMOCNÉM (1 MĚŘÍCÍ MÍSTO) Lze vykázat 3x v průběhu léčby a dále v případě každé změny léčby. Kategorie: P - hrazen plně Atestace INDX Čas J2 32 180.00 OM: S - pouze na specializovaném pracovišti Čas výkonu: 180 ZUM: ne Body: 2239 ZULP: ne 43627 VÝROBA INDIVIDUÁLNÍCH BLOKŮ Kategorie: P - hrazen plně Atestace INDX Čas OF: 2/1 cyklus S2 42 270.00 OM: S - pouze na specializovaném pracovišti Čas výkonu: 270 ZUM: ano Body: 3239 ZULP: ne 43629

VÝROBA

INDIVIDUÁLNÍCH

FIXAČNÍCH

POMŮCEK

PRO

OZAŘOVÁNÍ NEBO MULÁŽ Kategorie: P - hrazen plně Atestace INDX Čas OF: 1/1 cyklus S2 42 120.00 OM: S - pouze na specializovaném pracovišti Čas výkonu: 120 ZUM: ano Body: 330 ZULP: ne 43631 PLÁNOVÁNÍ RADIOTERAPIE TECHNIKOU IMRT IMRT (Intensity Modulated Radiotherapy) je výkon, který rozšiřuje možnosti dosažení optimální distribuce dávky záření. Díky této možnosti je možné eskalovat dávku při maximálním šetření okolních zdravých tkání. Plánování vyžaduje 3D plánovací systém, zabezpečení reprodukovatelnosti polohy pacientaa (fixace) a detailní přehled o poloze anatomických struktur získaných pomocí objemových rekonstrukcí za použítí dat výpočetní tomografie. Kategorie: P - hrazen plně Atestace INDX Čas OF: 1/1 den, 5/1 čtvrtletí L3 13 90.00 OM: S - pouze na specializovaném pracovišti J2 32 90.00 Čas výkonu: 90 ZUM: ne Body: 3438 ZULP: ne 43633 RADIOTERAPIE POMOCÍ URYCHLOVAČE ČÁSTIC S POUŽITÍM TECHNIKY IMRT (1 POLE) IMRT (Intensity Modulated Radiotherapy) je výkon, který rozšiřuje možnosti nerovnoměrné distribuce dávky za pomoci proměnlivé geometrie vícelistého kolimátoru (MLC) a to jak před vlastním ozáření, tak i během něho. Díky této možnosti je možné eskalovat dávku při maximálním šetření okolních zdravých tkání. Kategorie: P - hrazen plně Atestace INDX Čas OF: 10/1 den L3 13

71

12.00 OM: S - pouze na specializovaném pracovišti Čas výkonu: 12 ZUM: ne Body: 834 ZULP: ne

Příloha 3 - Datový dump Dicom RT plánu Instance Creation Date:20070805 instance Creation Time:084525 SOP Class UID:1.2.840.10008.5.1.4.1.1.481.5 SOP instance UID:1.2.246.352.71.5.2550.20266.20060629133438 Study Date:20060629 Study Time:095256 Accession Number: Modality:RTPLAN Manufacturer:VARIAN Medical Systems Referring Physician's Name: Station Name:EC001 Study Description:oro_plan Operators Name:

drnkova

Manufacturer's Model Name: Vision 7.3 - External Beam Planning Patient's Name: XXX^Hana Patient ID:515222XXX Patient's Birth Date: Patient's Sex:F Software Version(s):

OS 7.3.10

72

Study instance UID:1.2.840.113619.2.81.290.13020.18568.20060629.195256 Series instance UID:1.2.246.352.71.2.2550.51922.20060629133335 Study ID:18568 Series Number:4 RT Plan Label:Box18MLC_50 RT Plan Name:Box18MLC_50 RT Plan Date:20060629 RT Plan Time:141437 RT Plan Geometry:PATIENT Dose Reference Sequence: Dose Reference Number:1 Dose Reference Structure Type:COORDINATES Dose Reference Description:ICRU_box50 Dose Reference Point Coordinates: 4.6234763592703\5.56686166200138\2.87468218067831 Dose Reference Type:TARGET Delivery Maximum Dose:50 Target Prescription Dose:50 Target Maximum Dose:50 Private Creator Data Elements 3267:Varian Medical Systems VISION 3267 Referenced Patient Volume Id:PTV Tolerance Table Sequence: Tolerance Table Number:3 Tolerance Table Label:T1 Gantry Angle Tolerance:1 Beam Limiting Device Angle Tolerance:1 Beam Limiting Device Tolerance Sequence: Beam Limiting Device Position Tolerance:10 RT Beam Limiting Device Type:X Beam Limiting Device Position Tolerance:10

73

RT Beam Limiting Device Type:ASYMX Beam Limiting Device Position Tolerance:10 RT Beam Limiting Device Type:Y Beam Limiting Device Position Tolerance:10 RT Beam Limiting Device Type:ASYMY Patient Support Angle Tolerance:1 Table Top Vertical Position Tolerance:10 Table Top Longitudinal Position Tolerance:10 Table Top Lateral Position Tolerance:10 Fraction Group Sequence: Fraction Group Number:1 Number of Fractions Planned:25 Number of Fractions Per Day:1 Number of Beams:4 Number of Brachy Application Setups:0 Referenced Beam Sequence: Beam Dose Specification Point: -4.6234763592703\5.56686166200138\2.87468218067831 Beam Dose:4.3905964e-1 Beam Meterset:46.2338721604098 Referenced Beam Number:1 Beam Dose Specification Point:4.6234763592703\5.56686166200138\2.87468218067831 Beam Dose:4.8672906e-1 Beam Meterset:59.0232657637322 Referenced Beam Number:2 Beam Dose Specification Point: -4.6234763592703\5.56686166200138\2.87468218067831 Beam Dose:4.8567677e-1 Beam Meterset:60.6539326314178

74

Referenced Beam Number:3 Beam Dose Specification Point:4.6234763592703\5.56686166200138\2.87468218067831 Beam Dose:5.8853453e-1 Beam Meterset:54.5785744093041 Referenced Beam Number:4 Beam Sequence: Manufacturer:Varian Medical Systems Manufacturer's Model Name:2100C/D Device Serial Number:2050 Treatment Machine Name:2100CD Primary Dosimeter Unit:MU Source-Axis Distance:1000 Beam Limiting Device Sequence: RT Beam Limiting Device Type:ASYMX Number of Leaf/Jaw Pairs:1 RT Beam Limiting Device Type:ASYMY Number of Leaf/Jaw Pairs:1 RT Beam Limiting Device Type:MLCX Number of Leaf/Jaw Pairs:40 Leaf Position Boundaries:-200\-190\-180\-170\-160\-150\-140\-130\-120\-110\100\-90\-80\-70\-60\-50\-40\-30\-20\10\0.0\10\20\30\40\50\60\70\80\90\100\110\120\130\140\150\160\170\180\190\ 200 Beam Number:1 Beam Name:AP Beam Type:STATIC Radiation Type:PHOTON Treatment Delivery Type:TREATMENT Number of Wedges:0

75

Number of Compensators:0 Number of Boli:0 Number of Blocks:0 Final Cumulative Meterset Weight:1 Number of Control Points:2 Control Point Sequence: Control Point Index:0 Nominal Beam Energy:18 Dose Rate Set:300 Beam Limiting Device Position Sequence: RT Beam Limiting Device Type:ASYMX Leaf/Jaw Positions: -97.6\98 RT Beam Limiting Device Type:ASYMY Leaf/Jaw Positions:-89.2\89.8 RT Beam Limiting Device Type:MLCX Leaf/Jaw

Positions:-1.57\-1.57\-1.57\-1.57\-1.57\-1.57\-1.57\-1.57\-1.57\-1.57\-

1.57\-59.5\-75.3\-78.15\-78.15\-77.9\-84.2\-85.53\-86\-94.77\-96.31\-95.77\97.42\-97.34\-93.14\-93.18\-91.37\-82.1\-73.3\-1.57\-1.57\-1.57\-1.57\-1.57\1.57\-1.57\-1.57\-1.57\-1.57\-1.57\-1.57\-1.57\-1.57\-1.57\-1.57\-1.57\-1.57\1.57\-1.57\-1.57\1.57\51.6\58.7\62.7\69.7\80.7\84.16\86.77\88.18\90.8\96\97.82\97.5\94.74\94.7 8\93.3\86.7\81.9\66.9\-1.57\-1.57\-1.57\-1.57\-1.57\-1.57\-1.57\-1.57\-1.57\1.57\-1.57 Gantry Angle:0.0 Gantry Rotation Direction: NONE Beam Limiting Device Angle:0.0 Beam Limiting Device Rotation Direction:NONE Patient Support Angle:0.0 Patient Support Rotation Direction:NONE

76

Table Top Eccentric Angle:0.0 Table Top Eccentric Rotation Direction:NONE Table Top Vertical Position: Table Top Longitudinal Position: Table Top Lateral Position: Isocenter Position:

-

4.6234763592703\5.56686166200138\2.87468218067831 Source to Surface Distance:837.363655265787 Cumulative Meterset Weight:0.0 Referenced Dose Reference Sequence: Cumulative Dose Reference Coefficient:0.0 Referenced Dose Reference Number:1 Control Point Index:1 Cumulative Meterset Weight:1 Referenced Dose Reference Sequence: Cumulative Dose Reference Coefficient:1 Referenced Dose Reference Number:1 Referenced Reference Image Sequence: Referenced SOP Class UID:1.2.840.10008.5.1.4.1.1.481.1 Referenced SOP instance UID:1.2.246.352.71.3.2550.402038.20060630080717 Reference Image Number:

1

Referenced Patient Setup Number:1 Referenced Tolerance Table Number:3 Private Creator Data Elements 3243:Varian Medical Systems VISION 3243 Beam Seconary Name:AP Manufacturer:Varian Medical Systems Manufacturer's Model Name:2100C/D Device Serial Number:2050 Treatment Machine Name:2100CD

77

Primary Dosimeter Unit:MU Source-Axis Distance:1000 Beam Limiting Device Sequence: RT Beam Limiting Device Type:ASYMX Number of Leaf/Jaw Pairs:1 RT Beam Limiting Device Type:ASYMY Number of Leaf/Jaw Pairs:1 RT Beam Limiting Device Type:MLCX Number of Leaf/Jaw Pairs:40 Leaf Position Boundaries: -200\-190\-180\-170\-160\-150\-140\-130\-120\-110\100\-90\-80\-70\-60\-50\-40\-30\-20\10\0.0\10\20\30\40\50\60\70\80\90\100\110\120\130\140\150\160\170\180\190\ 200 Beam Number:2 Beam Name:Lat270 Beam Type: STATIC Radiation Type:PHOTON Treatment Delivery Type:TREATMENT Number of Wedges:0 Number of Compensators:0 Number of Boli:0 Number of Blocks:0 Final Cumulative Meterset Weight:1 Number of Control Points:2 Control Point Sequence: Control Point Index:0 Nominal Beam Energy:18 Dose Rate Set:300 Beam Limiting Device Position Sequence: RT Beam Limiting Device Type: ASYMX

78

Leaf/Jaw Positions:-52.4\98 RT Beam Limiting Device Type:ASYMY Leaf/Jaw Positions:-87.6\91.6 RT Beam Limiting Device Type:MLCX Leaf/Jaw Positions: 23.73\23.73\23.73\23.73\23.73\23.73\23.73\23.73\23.73\23.73\23.73\-5.0e-1\9.6\-11.75\-11.75\-24.1\-38.1\-41.34\-48.4\-52.32\-52.32\-49.8\-44.65\-49.6\50.93\-50.37\-43.9\-29.3\14.9\5.7\23.73\23.73\23.73\23.73\23.73\23.73\23.73\23.73\23.73\23.73\23.73\2 3.73\23.73\23.73\23.73\23.73\23.73\23.73\23.73\23.73\23.73\62.6\73.2\76.99\7 7.34\83.83\90.7\94.38\94.38\96.5\97.99\97.37\91.3\89.7\84.7\80.37\77.23\67.4\ 50.2\33.3\23.73\23.73\23.73\23.73\23.73\23.73\23.73\23.73\23.73\23.73 Gantry Angle:270 Gantry Rotation Direction:NONE Beam Limiting Device Angle:0.0 Beam Limiting Device Rotation Direction:NONE Patient Support Angle:0.0 Patient Support Rotation Direction:NONE Table Top Eccentric Angle:0.0 Table Top Eccentric Rotation Direction: NONE Table Top Vertical Position: Table Top Longitudinal Position: Table Top Lateral Position: Isocenter Position:-4.6234763592703\5.56686166200138\2.87468218067831 Source to Surface Distance:786.786836106571 Cumulative Meterset Weight:0.0 Referenced Dose Reference Sequence: Cumulative Dose Reference Coefficient:0.0 Referenced Dose Reference Number:1 Control Point Index:1

79

Cumulative Meterset Weight:1 Referenced Dose Reference Sequence: Cumulative Dose Reference Coefficient:1 Referenced Dose Reference Number:1 Referenced Reference Image Sequence: Referenced SOP Class UID:1.2.840.10008.5.1.4.1.1.481.1 Referenced SOP instance UID:1.2.246.352.71.3.2550.402039.20060630080718 Reference Image Number:1 Referenced Patient Setup Number:2 Referenced Tolerance Table Number:3 Private Creator Data Elements 3243:Varian Medical Systems VISION 3243 Beam Seconary Name:lat270 Manufacturer:Varian Medical Systems Manufacturer's Model Name:2100C/D Device Serial Number:2050 Treatment Machine Name:2100CD Primary Dosimeter Unit:MU Source-Axis Distance:1000 Beam Limiting Device Sequence: RT Beam Limiting Device Type:ASYMX Number of Leaf/Jaw Pairs:1 RT Beam Limiting Device Type:ASYMY Number of Leaf/Jaw Pairs:1 RT Beam Limiting Device Type:MLCX Number of Leaf/Jaw Pairs:40 Leaf Position Boundaries:-200\-190\-180\-170\-160\-150\-140\-130\-120\-110\100\-90\-80\-70\-60\-50\-40\-30\-20\10\0.0\10\20\30\40\50\60\70\80\90\100\110\120\130\140\150\160\170\180\190\ 200

80

Beam Number:3 Beam Name:Lat90 Beam Type:STATIC Radiation Type:PHOTON Treatment Delivery Type:TREATMENT Number of Wedges:0 Number of Compensators:0 Number of Boli:0 Number of Blocks:0 Final Cumulative Meterset Weight:1 Number of Control Points:2 Control Point Sequence: Control Point Index:0 Nominal Beam Energy:18 Dose Rate Set:300 Beam Limiting Device Position Sequence: RT Beam Limiting Device Type:ASYMX Leaf/Jaw Positions:-100.2\53.2 RT Beam Limiting Device Type:ASYMY Leaf/Jaw Positions:-87.6\90.2 RT Beam Limiting Device Type:MLCX Leaf/Jaw

Positions:-23.9\-23.9\-23.9\-23.9\-23.9\-23.9\-23.9\-23.9\-23.9\-23.9\-

23.9\-65.6\-73.5\-76.92\-77.03\-83\-91.1\-94.53\-94.53\-98.63\-100.11\-99.63\93.7\-88.3\-83.26\-81.57\-77.57\-68.9\-51.6\-24.2\-23.9\-23.9\-23.9\-23.9\-23.9\23.9\-23.9\-23.9\-23.9\-23.9\-23.9\-23.9\-23.9\-23.9\-23.9\-23.9\-23.9\-23.9\23.9\-23.9\-23.9\-1.0e1\8.7\11.77\11.77\20.8\35.9\39.53\49.3\53.19\53.19\50.7\46.14\49.7\51.4\50.7\4 5.9\35.3\14.4\-12.8\-23.9\-23.9\-23.9\-23.9\-23.9\-23.9\-23.9\-23.9\-23.9\-23.9 Gantry Angle:90 Gantry Rotation Direction:NONE

81

Beam Limiting Device Angle:0.0 Beam Limiting Device Rotation Direction:NONE Patient Support Angle:0.0 Patient Support Rotation Direction:NONE Table Top Eccentric Angle:0.0 Table Top Eccentric Rotation Direction: NONE Table Top Vertical Position: Table Top Longitudinal Position: Table Top Lateral Position: Isocenter Position:-4.6234763592703\5.56686166200138\2.87468218067831 Source to Surface Distance:778.762920970136 Cumulative Meterset Weight:0.0 Referenced Dose Reference Sequence: Cumulative Dose Reference Coefficient:0.0 Referenced Dose Reference Number:1 Control Point Index:1 Cumulative Meterset Weight:1 Referenced Dose Reference Sequence: Cumulative Dose Reference Coefficient:1 Referenced Dose Reference Number:1 Referenced Reference Image Sequence: Referenced SOP Class UID:1.2.840.10008.5.1.4.1.1.481.1 Referenced SOP instance UID:1.2.246.352.71.3.2550.402040.20060630080718 Reference Image Number:1 Referenced Patient Setup Number:3 Referenced Tolerance Table Number:3 Private Creator Data Elements 3243:Varian Medical Systems VISION 3243 Beam Seconary Name:Lat90 Manufacturer:Varian Medical Systems

82

Manufacturer's Model Name:2100C/D Device Serial Number:2050 Treatment Machine Name:2100CD Primary Dosimeter Unit:MU Source-Axis Distance:1000 Beam Limiting Device Sequence: RT Beam Limiting Device Type:ASYMX Number of Leaf/Jaw Pairs:1 RT Beam Limiting Device Type:ASYMY Number of Leaf/Jaw Pairs:1 RT Beam Limiting Device Type:MLCX Number of Leaf/Jaw Pairs:40 Leaf Position Boundaries:-200\-190\-180\-170\-160\-150\-140\-130\-120\-110\100\-90\-80\-70\-60\-50\-40\-30\-20\10\0.0\10\20\30\40\50\60\70\80\90\100\110\120\130\140\150\160\170\180\190\ 200 Beam Number:4 Beam Name:PA Beam Type:STATIC Radiation Type:PHOTON Treatment Delivery Type:TREATMENT Number of Wedges:0 Number of Compensators:0 Number of Boli:0 Number of Blocks:0 Final Cumulative Meterset Weight:1 Number of Control Points:2 Control Point Sequence: Control Point Index:0 Nominal Beam Energy:18

83

Dose Rate Set:300 Beam Limiting Device Position Sequence: RT Beam Limiting Device Type:ASYMX Leaf/Jaw Positions:-89.8\92.6 RT Beam Limiting Device Type:ASYMY Leaf/Jaw Positions:-84.2\87.4 RT Beam Limiting Device Type:MLCX Leaf/Jaw

Positions:2.28\2.28\2.28\2.28\2.28\2.28\2.28\2.28\2.28\2.28\2.28\-

43.8\-55.03\-58\-65.7\-77.3\-81.51\-83.9\-85.92\-85.92\-88.5\-89.74\-89.41\89.35\-89.35\-86.6\-80.1\-72.9\56.6\2.28\2.28\2.28\2.28\2.28\2.28\2.28\2.28\2.28\2.28\2.28\2.28\2.28\2.28\2.28 \2.28\2.28\2.28\2.28\2.28\2.28\2.28\48.3\71.5\75.7\75.7\75.3\81.57\83.57\84.84\ 91.1\92.58\91.83\90.95\90.58\89.15\89.15\85.9\77.7\66.4\2.28\2.28\2.28\2.28\2. 28\2.28\2.28\2.28\2.28\2.28\2.28 Gantry Angle:180 Gantry Rotation Direction:NONE Beam Limiting Device Angle:0.0 Beam Limiting Device Rotation Direction:NONE Patient Support Angle:0.0 Patient Support Rotation Direction:NONE Table Top Eccentric Angle:0.0 Table Top Eccentric Rotation Direction: NONE Table Top Vertical Position: Table Top Longitudinal Position: Table Top Lateral Position: Isocenter Position:-4.6234763592703\5.56686166200138\2.87468218067831 Source to Surface Distance:900.869648722142 Cumulative Meterset Weight:0.0 Referenced Dose Reference Sequence: Cumulative Dose Reference Coefficient:0.0

84

Referenced Dose Reference Number:1 Control Point Index:1 Cumulative Meterset Weight:1 Referenced Dose Reference Sequence: Cumulative Dose Reference Coefficient:1 Referenced Dose Reference Number:1 Referenced Reference Image Sequence: Referenced SOP Class UID:1.2.840.10008.5.1.4.1.1.481.1 Referenced SOP instance UID:1.2.246.352.71.3.2550.402041.20060630080718 Reference Image Number:1 Referenced Patient Setup Number:4 Referenced Tolerance Table Number:3 Private Creator Data Elements 3243:Varian Medical Systems VISION 3243 Beam Seconary Name:PA Patient Setup Sequence: Patient Position:HFS Patient Setup Number:1 Setup Technique Description: Patient Position:HFS Patient Setup Number:2 Setup Technique Description: Patient Position:HFS Patient Setup Number:3 Setup Technique Description: Patient Position:HFS Patient Setup Number:4 Setup Technique Description: Referenced Structure Set Sequence: Referenced SOP Class UID:1.2.840.10008.5.1.4.1.1.481.3

85

Referenced SOP instance UID:1.2.246.352.71.4.2550.410915.20060629113047 Approval Status:UNAPPROVED Private Creator Data Elements 3253:Varian Medical Systems VISION 3253 Extended Interface Data:<ExtendedVAPlanInterface Version="1">11falsef alse 22false false33falsefalse44 falsefalse12.000000<SessionDo seLimit>2.000000 S2### Extended Interface Length:1358 Extended Interface Format:ExtendedIF

86

Příloha 4 - Sčítací list Pacient RČ Poj. Datum

Simulace

Plán

Polí

87

Vizita In vivo

Bloky

Pozn.