Vysoká škola ekonomická v Praze Fakulta managementu v Jindřichově Hradci
Bakalářská práce
Lucie Krejčová 2009
Vysoká škola ekonomická v Praze Fakulta managementu v Jindřichově Hradci
Manažersko-ekonomické zhodnocení epidemie hepatitidy typu A v ČR v roce 2008.
Vypracovala: Lucie Krejčová
Vedoucí bakalářské práce: Ing. Ondřej Lešetický
Jindřichův Hradec, duben 2009
Prohlášení
Prohlašuji, že bakalářskou práci na téma »Manažersko-ekonomické zhodnocení epidemie hepatitidy typu A v ČR v roce 2008« jsem vypracovala samostatně. Použitou literaturu a podkladové materiály uvádím v přiloženém seznamu literatury.
Jindřichův Hradec, duben 2009
podpis studenta
Anotace
Manažersko-ekonomické zhodnocení epidemie hepatitidy typu A v ČR v roce 2008 Bakalářská práce se bude zabývat ekonomicko-manažerským zhodnocením kauzy hepatitidy A v roce 2008 s důrazem na epidemiologická data, vektor šíření, důsledky nemoci a dále efektem vakcinace. Cílem bakalářské práce je zhodnocení ekonomických důsledků.
Duben 2009
Poděkování
Za cenné rady, náměty a inspiraci bych chtěla poděkovat Ing. Ondřeji Lešetickému z Institutu managementu zdravotnických služeb FM VŠE a zaměstnancům Hygienické stanice hlavního města Prahy.
OBSAH
1
2
3
Úvod....................................................................................................................................1 1.1
Virové hepatitidy a jejich historie ................................................................................2
1.2
Stručný přehled virových hepatitid ..............................................................................3
1.3
Hepatitida typu A a původce onemocnění - agens.......................................................4
1.3.1
Diagnostika infekce, inkubační doba a klinický obraz .........................................4
1.3.2
Zdroj nákazy .........................................................................................................5
1.3.3
Období nakažlivosti ..............................................................................................5
1.4
Epidemiologická opatření represivní a léčba ...............................................................6
1.5
Délka trvání nemoci .....................................................................................................7
1.6
Epidemiologická opatření preventivní .........................................................................7
Očkování.............................................................................................................................8 2.1
Přehled očkování proti hepatitidě A na českém trhu ...................................................9
2.2
Příspěvky jednotlivých zdravotních pojišťoven na vakcíny proti hepatitidě A .........10
2.3
Rizikové skupiny........................................................................................................12
Hepatitida typu A, výskyt v ČR a ve světě .......................................................................15 3.1
Import hepatitidy A ze světa do ČR...........................................................................16
3.2
Epidemie hepatitidy typu A v roce 2008, na území ČR.............................................16
3.3
Reakce na epidemii hepatitidy A v ČR (nemocnice, kraje, farmaceutické firmy,
média) ...................................................................................................................................19 4
5
Metoda Cost of Illness ......................................................................................................21 4.1
Využití metody Cost of Illness...................................................................................21
4.2
Typologie nákladů......................................................................................................21
4.3
Analýza nákladové prospěšnosti ................................................................................23
Praktická část ....................................................................................................................24 5.1
Zdroje dat ...................................................................................................................24
5.2
Konstrukce nákladů....................................................................................................24
5.3
Systém financování zdravotní péče v ČR ..................................................................25
5.4
Infekční oddělení v ČR ..............................................................................................26
5.4.1
Popis výkonů infekčního oddělení......................................................................26
5.4.2
Přístrojová technika ............................................................................................26
5.4.3
Profil infekčního oddělení Thomayerovy nemocnice a fakultní nemocnice
v Motole............................................................................................................................27
6
Stanovení nákladů onemocnění ........................................................................................30 6.1
7
Vyhodnocení nákladů pomocí metody Cost of Illness ..............................................37
Závěr .................................................................................................................................40 7.1
Zhodnocení navrhovaných opatření pomocí analýzy nákladové prospěšnosti ..........40
7.2
Shrnutí ........................................................................................................................43
ZDROJE……………………………………………………………………………………... 47 SEZNAM GRAFŮ………………………………………………………………………….. 48 SEZNAM TABULEK……………………………………………………………………..... 48
1 ÚVOD Pro svoji bakalářskou práci jsem si vybrala téma, zabývající se ekonomickým zhodnocením epidemie hepatitidy A, která postihla Českou republiku v roce 2008. Důvodem mé volby je především aktuálnost tématu. Ráda bych se dozvěděla, zda tato situace byla vážného charakteru nebo pouze vyústěním mediální paniky. Také bych si ráda udělala představu o tom, kolik stojí léčba daného onemocnění. V bakalářské práci budu zkoumat ekonomické důsledky epidemie a hodnotit možná preventivní opatření. V prvních kapitolách se zabývám vysvětlením základních pojmů a průběhem nemoci. Hepatitida A nepatří k nemocem, které mohou způsobit úmrtí, i přesto je průběh onemocnění velmi nepříjemný a ani v dnešní době neexistuje specifická léčba. V následující kapitole se zabývám očkováním. Zaměřila jsem se na možné typy očkování, jejich ceny a příspěvky zdravotních pojišťoven. Kapitola nastiňuje, že vyvolaná epidemie je pro některé subjekty zdrojem obav, pro jiné zdrojem zisku. Mám na mysli především farmaceutické firmy, které prodaly nadpočet vakcín a pojišťovny, které po vypuknutí epidemie přišly s nejrůznějšími výhodami a „balíčky“ očkování pro své klienty. Na konci kapitoly se zaměřuji na rizikové skupiny, u kterých je možnost nákazy mnohonásobně vyšší, právě v těchto komunitách je proočkovanost velmi nízká. Po seznámení s daným onemocněním a očkováním přecházím k výskytu hepatitidy A. Pokouším se o porovnávání situace v ČR a ve světě. Dále se soustředím na popis epidemie v roce 2008, na území ČR. Pokouším se o seznámení se situací a posouzení reakcí jednotlivých subjektů. V závěru teoretické části se zaměřuji na metody, které bych ráda použila pro zhodnocení. Jsou to metody ekonomických analýz, jedná se o metodu Cost of Illness, která mi pomůže vyčíslit náklady daného onemocnění. Výsledek nejspíše nebude zcela přesný, ale pro představu o ekonomické zátěži jednotlivých subjektů zcela jistě postačí. Další metodou, která navazuje na Cost of Illness a za jejíž pomoci bych ráda zhodnotila ekonomickou výhodnost opatření proti epidemii, je analýza nákladové prospěšnosti. Předpokladem použití těchto metod je vyčíslení nákladů, jejichž typologii uvádím na následujících stránkách kapitoly. V praktické části se zabývám popisem infekčních oddělení, která mi poskytla informaci pro výpočet přímých nákladů. V další části popisuji způsob financování zdravotní péče v ČR, aby bylo srozumitelné, kdo následně vypočtené náklady hradí.
1
Dále už se moje práce zabývá samotným zhodnocením nákladů a posouzením nákladové prospěšnosti opatření, jako je mimořádné či univerzální očkování populace.
1.1 Virové hepatitidy a jejich historie „Onemocnění způsobená hepatotropními viry jsou stále častá. Nejen, že mohou akutně postihnout játra, ale většina z nich také může přecházet do chronicity. Zprávy o výskytu "žloutenek", jak byly tyto choroby nazývány, jsou známy již od starověku. Hippokrates popsal klinický obraz tak, jak jej známe, až do současnosti. Jako lék doporučoval speciální dietu a mellikraton (což bylo víno ředěné vodou s medem). Epidemie hepatitid byly věrným průvodcem nepříznivých životních situací (válečná tažení). V roce 1883 popsal Lurmann epidemii po vakcinaci v Brémách, za II. světové války bylo postiženo mnoho vojáků očkovaných např. proti žluté zimnici. Důkaz, že existují dvě formy hepatitidy podal Krugman a spol. Pojmenoval je jako hepatitida epidemická a sérová. Termín hepatitida B pro sérovou hepatitidu použil MacCallum v roce 1947 a oficiálně byly hepatitidy označovány A nebo B od r. 1973. Třetí skupinu tvořily hepatitidy non-A-non-B (NANB). Sférické partikule hepatitidy A ve stolici nemocného nalezl elektronovým mikroskopem v r. 1973 Feinstone. Roku 1965 objevil Blumberg "australský antigen", později pojmenován virem hepatitidy B (HBV). Rizzotto v r. 1977 identifikovali virus "delta", dnes označený jako virus hepatitidy D (HDV). Ale až r. 1989 byl identifikován další původce - virus hepatitidy C (HCV). Právě tento virus se dostává do popředí zájmu nejvíce, protože je jednou z hlavních příčin chronických jaterních chorob. Brzy na to bylo objeveno agens (původce) přenosné enterální cestou, proto virus E (HEV). Tím bylo dosaženo nejdůležitějších poznatků o hepatotropních virech. Další typy hepatitid pak mají jen malý význam nebo jejich bližší poznávání teprve probíhá. Je jistě pravděpodobné, že výčet ani dnes není konečný. Pro dobrou srozumitelnost a jasné odlišování jednotlivých forem virových hepatitid dnes používáme prosté označování velkými písmeny A až G. Od 70. let máme díky rozvoji nových laboratorních metod k dispozici řadu diagnostických testů, jak sérologických, tak na podkladě molekulárních technik zejména pomocí polymerázové řetězové reakce (PCR). Od 80. let můžeme nemocné chránit
2
očkováním proti hepatitidě A a B. Devadesátá léta pak zahájila možnosti terapeutické, které se stále rozšiřují.“1
1.2 Stručný přehled virových hepatitid Tab. 1 Přehled virových hepatitid
Typ
Hepatitida A
Inkubační
Způsoby přenosu
Přechod do
Dostupnost
doba
chronic.
očkování
(průměrná)
fáze
15-50 dní
fekálně-orální
(30)
(špinavé ruce,
NE
ANO
ANO
znečištěné potraviny..) Hepatitida B
Hepatitida C
30-180 dní
parentální (nesterilní
ANO
(60-90)
inj. jehly,nechráněný
(5-10%
pohl. styk)
případů)
parentální
ANO
15-160 dní (50)
NE
(7090%případů)
Hepatitida D
30-180 dní
parentální
ANO
(60-90)
Ne (ano-proti VHB)
Hepatitida E
14-60 dní
fekálně orální
NE
NE
Zdroj: KREKULOVÁ, Laura, ŘEHÁK, Vratislav. Co je virová hepatitida?. 1. vyd. Praha : TRITON, 1999. 72 s. Str. 10. ISBN 80-85875-85-3.
Hepatitida typu A se považuje v porovnání s ostatními typy žloutenky za relativně nejméně nebezpečnou.
1
MARIE, Brodanová, Akutní hepatitidy. Practicus : Odborný časopis Společnosti všeobecného lékařství IČLS
JEP [online]. 2006, roč. 7 [cit. 2009-03-06]. Dostupný z WWW: < http://www.drogy.net/clanek/akutni-hepatitidy_2006_10_27.htmll>.
3
1.3 Hepatitida typu A a původce onemocnění - agens Virus hepatitidy A je z čeledi Picornavirus, rodu Heparnnavirus. Játra jsou jediným místem jeho replikace. Tento virus je velmi odolný vůči vlivům zevního prostředí, přežívá týdny při pokojové teplotě, léta ve zmraženém stavu. Zničen je např. po pětiminutovém varu, po deseti hodinách při teplotě 60 °C, po působení dezinfekčních prostředků (chlorových preparátů, kyseliny peroctové aj.).2
1.3.1
Diagnostika infekce, inkubační doba a klinický
obraz Inkubační doba, za níž se považuje doba od nákazy člověka do rozvinutí příznaků onemocnění, je 14 - 50 dní, nejčastěji 30 dní. Již koncem inkubační doby bývají přítomny první příznaky. Nejčastěji se jedná o projevy chřipkové (tj. zvýšená teplota, bolesti hlavy, bolesti svalů, únava, rýma, kašel, zánět spojivek), žaludeční a střevní (nechutenství, nevolnost, zvracení, průjem, jindy naopak zácpa, říhání, nadýmání, tlak v pravém podžebří). Vzácněji dochází k projevům kloubním (bolestem, otokům), kožním (svědění, někdy i vyrážce), nervovým (bolestem hlavy, zánětlivým postižením jednoho i více nervů). Po této fázi ohlašující příchod nemoci nastupuje vlastní fáze onemocnění, kdy dochází ke zhoršení potíží a často se objevuje „žloutenka". Současně s ní má pacient tmavší moč, světlou stolici a svědění kůže. Někdy výše uvedené necharakteristické příznaky chřipkové, žaludeční a střevní nemusí být přítomny vůbec a nemocného přivádí k lékaři žluté zbarvení kůže a bělma oka. Často, zejména u dětí, probíhá onemocnění nezjevně, asymptomaticky. Závažnost onemocnění stoupá s věkem. Velmi vzácně se vyvine fulminantní forma hepatitidy, která může končit úmrtím. “Diagnóza je stanovena na základě klinického obrazu, epidemiologické anamnézy a laboratorních nálezů biochemických a zvláště sérologických. Sérové protilátky anti-HAV Igm lze stanovit v akutním stadiu onemocnění a mohou přetrvávat 4-6 měsíců po začátku onemocnění.“ 3 2
ŠRÁMKOVÁ, Helelna. Rizika a prevence poranění pracovníků ve zdravotnictví [online]. 2004 [cit. 2009-04-02].
Dostupný z WWW: < http://www.zdravcentra.cz/cps/rde/xbcr/zc/URO2005_01_05.pdf.>. 3
GOPFERTOVÁ , Dana, PAZDIORA, Petr, DÁňOVÁ, Jana. Epidemiologie : Obecná a speciální epidemiologie
infekčních nemocí. 1. vyd. Praha 1, Ovocný trh 3-5 : DTP Karolinum, 2006. 300 s. Str.151. ISBN 80-246-1232-1.
4
1.3.2
Zdroj nákazy
Zdrojem onemocnění je infikovaný (nakažený) člověk, u něhož je virus přítomen ve stolici. V krvi infikovaného je virus přítomen krátce, jen několik dní před začátkem a vzácně několik dní po začátku klinického onemocnění. Následkem tohoto jsou i nejčastější cesty přenosu virové hepatitidy typu A.
Přenos stolicí infikovaného člověka hraje nejzávažnější roli, ať už se jedná o přenos přímý od osoby k osobě, např. špinavýma rukama, ale i nepřímý, znečištěnou (kontaminovanou) vodou nebo potravinami a znečištěnými předměty. V případě vody se nejedná pouze o její pití, ale nebezpečné jsou např. i saláty, ovoce nebo jiné tepelně nezpracované potraviny, které byly znečištěnou vodou před jídlem omyty. Nebezpečné jsou např. i kostky ledu, připravené ze závadné vody. Přenos krví je vzácný, nejedná-li se o injekční uživatelé drog. Uvádí se, že největší pravděpodobnost přenosu choroby je u nakaženého člověka 14 dní předtím, než se začnou objevovat první příznaky, člověk tedy v této době nemá žádné obtíže a volně se pohybuje mezi lidmi.
1.3.3
Období nakažlivosti
Ve stolici je virus přítomen 1-2 týdny před a 1-3 týdny po začátku onemocnění (výjimečně popsáno až 6 měsíců), v krvi se vyskytuje v druhé polovině inkubační doby a na začátku onemocnění. Vnímavost je všeobecná. Snad jediným pozitivem je, že imunita po onemocnění je celoživotní.4
4
GOPFERTOVÁ , Dana, PAZDIORA, Petr, DÁŇOVÁ, Jana. Epidemiologie : Obecná a speciální epidemiologie
infekčních nemocí. 1. vyd. Praha 1, Ovocný trh 3-5 : DTP Karolinum, 2006. 300 s. Str.152. ISBN 80-246-1232-1.
5
1.4 Epidemiologická opatření represivní a léčba První příznaky nemoci by nás měly zavést k praktickému lékaři, ten provede základní vyšetření krve a moči. Z těchto vyšetření je možné zjistit míru poškození jater i příčinu infekce. V případě podezření na akutní virovou hepatitidu je nutné rádně odebrat epidemiologickou anamnézu, to znamená osoby, které byly v kontaktu s nemocným (vytipování kontaktů), parenterální zákroky, krevní převody, narkomanie, cestování, apod. U těchto osob se také provádí biochemické vyšetření krve a moči. Epidemiologická anamnéza vyžaduje spolupráci mezi pacientem a lékařem. Hygienické stanici často uvádějí, že ze strany pacienta dochází k zatajování informací, zvláště pokud se jedná o injekční uživatele drog a potom velmi snadno dochází k šíření nemoci v těchto komunitách. Sérologická vyšetření identifikačních znaků virových hepatitid většinou provádí odborník na přenosné choroby, pokud je ordinuje praktický lékař, je jeho povinností zjistit výsledek vyšetření co nejdříve. Pokud se podezření na infekční onemocnění potvrdí, pacient je dle zákona umístěn na spádové infekční oddělení. Nařizuje se izolace pacienta a lékař podává hlášení epidemiologickému oddělení příslušného orgánu ochrany veřejnému zdraví (například hygienická stanice), se kterým pak spolupracuje. Osoby podezřelé z nákazy se podrobují karanténním opatřením (to však neznamená karanténu).5 Důvodem je ochrana ostatních osob. Po propuštění pacienta ze zdravotnického zařízení následuje období jeho rekonvalescence. Specifická léčba hepatitidy typu A neexistuje. Pro léčbu je důležitý klid na lůžku v akutní fázi onemocnění a zvláště pak dieta nejen v akutní fázi, ale i v období rekonvalescence. Zpočátku je doporučována dieta glycidová (čaj, glukóza, suchary, starší pečivo, kompoty, kaše), po několika dnech lze podávat bílkoviny (mléko, tvaroh, drůbež, vařené hovězí maso). Je nutno se vyvarovat přepalovanému tuku, koření, alkoholu a uzeninám. Pacientovi se podávají vitamíny B a C, a také hepatoprotektiva. Dietu bývá nutno dodržovat 6-12 měsíců.
5
Tuto problematiku upravuje: Zákon o ochraně veřejného zdraví, 258/2000, Sb., § 45, § 70 Vyhláška č. 195/2005 Sb., O předcházení vzniku a šíření infekčních nemocí, Příloha č. 2 k vyhlášce č.
195/2005 Sb.
6
1.5 Délka trvání nemoci Nekomplikovaná hepatitida typu A trvá 2 - 4 týdny, rekonvalescence několik týdnů. Izolace na infekčním oddělení je povinná a její délka závisí na závažnosti klinického průběhu. Většinou se jedná o 7-14 dnů. Všeobecně platí, že onemocnění dětí probíhají lehčeji než onemocnění dospělých. Důležité je, že virová hepatitida typu A nepřechází do chronicity (nemá trvalé následky). Asi u 10 % pacientů však dochází ke komplikovaným průběhům, doba onemocnění i rekonvalescence pak trvají o několik měsíců déle. Zcela výjimečně dojde k tzv. fulminantnímu průběhu, velmi prudce probíhajícímu, vedoucímu k jaternímu selhání a smrti.
1.6 Epidemiologická opatření preventivní Přestože na hepatitidu neexistuje žádný specifický lék, jsou zde opatření, kterými lze výrazně snížit riziko nakažení. Nejlepším „lékem“ může být dodržení preventivních opatření, které spočívají především ve správné osobní hygieně a obezřetnosti při výběru potravin Účinná prevence žloutenky by měla vypadat následovně: • • •
•
•
6
Osvojení a dodržování správných hygienických návyků. Časté mytí rukou, po příchodu domů, před jídlem, po použití toalety, městské hromadné dopravy, atd. Konzumace nezávadné pitné vody a potravin (zvýšená opatrnost zvláště u nedostatečně tepelně opracovaných nebo syrových potravin, např. zelenina či ovoce, saláty – může být omyto kontaminovanou vodou). Zvýšená opatrnost zejména na území exotických krajů, vyhýbání se vodě z kohoutku, a to i při čištění zubů. Před výjezdem do oblastí světa s endemickým výskytem se doporučuje alespoň pasivní imunizace. Aktivní imunizace (očkování), což je nejlepší možný způsob ochrany.6
ŠIMKOVÁ, Veronika. Hepatitida typu A (žloutenka) [online]. 29.9.2008 [cit. 2009-02-26]. Dostupný z WWW:
.
7
2 OČKOVÁNÍ Rozlišujeme dva typy imunizace - imunizaci aktivní a pasivní. • Pasivní imunizace – spočívá v podání lidského, normálního imunoglobulinu. Imunoglobuliny se tvoří při kontaktu s těla cizí částicí, té se říká „antigen“ - může to být součást jakéhokoli organismu, který napadne naše tělo (vir, bakterie, parazit). Tato ochrana byla opakovaně prokázána, trvá bohužel pouze 2 – 4 měsíce. Za výhodu však lze považovat okamžitý nástup. Použití: Byla a je dosud používána při cestách do oblastí s vysokým výskytem virové hepatitidy typu A, též pro ochranu osob, které jsou v kontaktu s nemocným touto infekcí. • Aktivní imunizace – pro základní očkování stačí podání jedné dávky vakcíny s protilátkou. Přeočkování jednou dávkou se provádí za 6 – 18 měsíců podle použité vakcíny. Délka ochrany je u jednotlivých očkovacích látek 5 – 10 let, teoreticky je udáváno ale i 20 let a více.
Očkování proti virové hepatitidě typu A nepatří mezi očkování vyhláškami stanovená jako pravidelná, obsažená v očkovacím kalendáři (univerzální očkování), hrazená státem. Toto očkování je zahrnuto mezi očkováními na vyžádání, placená tím, kdo o ně požádá, tedy fyzickou osobou (občany) nebo právnickými osobami (provozovateli, podnikateli, atd.). Za vážné epidemiologické situace může být vyhlášeno očkování jako mimořádné, státem hrazené. Provádí se, vznikne-li nebezpečí epidemie nebo vyžadují-li to jiné zdravotní zájmy. V takovém případě toto očkování vyhlašuje hygienik ČR nebo krajský hygienik. Takové opatření bylo v ČR vyhlášeno nejen v r. 2008, kdy se v Praze a Středních Čechách očkovaly rizikové skupiny, ale také například v oblastech postižených povodněmi v létě r. 1997, 1998, 2002. Toto očkování může být podrobena celá populace nebo pouze její část. Očkování proti hepatitidě A se všeobecně doporučuje lidem, kteří cestují do zemí se zvýšeným výskytem této infekce, pracovníkům, kteří přicházejí do styku s biologickým materiálem, osobám s chronickým onemocněním jater či s vrozenou poruchou krevní srážlivosti, narkomanům, homosexuálům, osobám v kontaktu s nakaženým jedincem, národnostním skupinám s nižší hygienickou úrovní.
8
2.1 Přehled očkování proti hepatitidě A na českém trhu Na českém trhu působí dvě firmy, které se zabývají krom jiného výrobou očkování proti hepatitidě A. Je to firma GlaxoSmithKline, která vyrábí vakcínu proti hepatitidě A a vakcínu kombinovanou (A+B). Dále firma Sanofi-Aventis, která vyrábí pouze vakcínu proti hepatitidě A, jeden typ je určený jak pro dospělé, tak pro děti (od 2 let). Tyto firmy si navzájem konkurují, Sanofi-Aventis má uzavřenou smlouvu se státem ČR, o tzv. pojistné zásobě v případě epidemie. V Evropě existují zhruba 2-3 továrny, které vyrábí vakcínu proti hepatitidě A.
Uvádím přehled vakcín proti hepatitidě A, které tyto navzájem si konkurující firmy nabízejí: Tab. 2 Přehled vakcín proti hepatitidě A v ČR
Sanofi - Aventis Vakcína
GlaxoSmithKline Cena
Vakcína
Cena
Avaxim 160 – očkování proti 970 Kč hepatitidě A, určené pro děti i dospělé (od 2 let věku)
Havrix 1440 – očkování proti 1 100 Kč hepatitidě A, pro dospělé (od 16 let)
Pozn. Nevyrábí kombinovanou vakcínu.
Twinrix Adult – očkování 1 500 Kč proti hepatitidě A a B, pro dospělé (od 16 let)
Pozn. Nerozlišuje mezi vakcínou pro děti a dospělé.
Havrix 720 – očkování proti 900Kč hepatitidě A, dětská vakcína (do 15 let) Twinrix Junior – očkování 1 100Kč proti hepatitidě A a B, dětská vakcína (do 15 let)
Pozn. Nevyrábí kombinovanou vakcínu.
HAV vakcína je určena pro aktivní imunizaci dětí starších jednoho roku (u některých vakcín je hranice očkování posunuta od dvou let) a dospělých osob vůči všem známým sérotypům virů hepatitidy typu A. Vakcína je aplikována ve dvou dávkách.
9
Pro zajímavost uvádím poptávku po vakcínách u firmy GSK v r. 2008: Tab.3 Poptávka po vakcínách u firmy GSK r. 2008
prodeje 2008 Kč prodeje 2008 ks versus plán 2008 nárůst versus rok 2007
HAVRIX 122 mil. Kč 105 044 ks 98% 322%
TWINRIX 166 mil. Kč 66050 ks 102% 82%
Tab.4 Počet vyočkovaných vakcín- firma GSK r. 2008
leden-červenec srpen-prosinec
HAVRIX 33 421 ks 71 623 ks
TWINRIX 19 867 ks 46 184 ks
2.2 Příspěvky jednotlivých zdravotních pojišťoven na vakcíny proti hepatitidě A Tab.5 Příspěvky pojišťoven na vakcíny proti hepatitidě A, A+B
ZP
Podmínky
Infekce
Výše příspěvku
Věk
VZP
Hepatitida A+B
1 000 Kč
Bez omezení
VOZP
Pojištěný 3 roky (nárok 1krát ročně) Program student
Hepatitida A+B
1 000 Kč
12 – 26 let
OZP
Program pro děti a mladistvé
1 500 Kč
1 – 20 let
ZPMVČR
Balíček očkování
Metal Aliance
Senior Balíček
Hepatitida A+B, A, B, hepatitida A, B, A+B, KE, meningitida C, chřipka, HPV pneumokok,plané neštovice,příušnice,očkování nehrazené ze ZP Hepatitida A+B, A, B, chřipka, meningitida, pneumokok,.. Hepatitida A, A+B
Adult balíček Junior Balíček
Hepatitida A, A+B, Chřipka Očkování do zahraničí (žloutenky, malárie)
10
500 Kč
Bez omezení
600 Kč
Nad 55 let
600 Kč 600 Kč
31 – 54 let Do 26 let(VŠ)
Student balíček
Hepatitida meningitida
A,
B,
A+B,
600 Kč
6 – 15 let
Baby Balíček
Hepatitida A, B, A+B, zarděnky, příušnice,..
500 Kč
2 – 5 let
3 000 Kč
Do 18 let
1 500 Kč
Do 17 let
1 700 Kč
18-26 let
1500 Kč
18 – 64 let
1 500 Kč
Nad 65 let
ČNZP
Očkovací mládež)
HZP
Plus pro děti a mládež
KE, meningitida C, H. influenzae, hepatitida A, B, chřipka, plané neštovice, HPV, pneumokok hepatitida A, B, KE, chřipka, meningitidy, HPV,pneumokok (Prevenar,Pneumo23), Priorix,Priorix tetra, Varilrix
Plus pro studenty
Hepatitida A,B, A+B,meningitida, chřipka
plus pro muže a ž.
Hepatitida A, B, A+B
Balíček
(děti
a
plus pro seniory Revírní Bratrská
ZP Škoda ZP Agel
Hepatitida A,B, A+B
Balíček do 6 let
Priorix, Priorix tetra rotavitové infekce(Rotateq) pneumokok(Prevenar, Pneumo 23 KE, hepatitida A+B, A, B
1 000 kč
Do 6 let
Balíček od 7-18 let
Hepatitida A, A+B,meningitida, chřipka
1 000 Kč
7-18 let
1 000 Kč
19 a více let
Balíček OD 19 let a výše
Chřip,a hep. A, B, A+B
Balíček ostat.očkování(příspěvek na 1 vakcínu) Děti a mládež
Hepatitida A, B, A+B
Dospělí
Hepatitida A,b, A+B,Chřipka
Hepatitida A, B, pneumokok, meningokok,chřipka,..
B,
A+b,
1 000 Kč
Bez omezení
1 500 Kč
0 -18 let
1 500 Kč
19 let a výše
Zdroj: DISTRIBUCE CZ S.R.O.. Distribuce vakcín pro odbornou veřejnost [online]. 22.1.2008 , 10.2.2009 [cit. 2009-03-14]. Dostupný z WWW:
.
11
2.3 Rizikové skupiny Je možno říci, že ohrožen hepatitidou A může být úplně každý, kdo není aktivně nebo pasivně imunizován nebo hepatitidu A neprodělal v minulosti. Přestože většina lidí preventivní pravidla hygieny dodržuje, nelze se na ně spoléhat zcela. Stačí chytit se infikovaného madla v MHD, psát na klávesnici počítače, telefonovat, platit apod., a poté se, možná i podvědomě, dotknout úst. Některé osoby jsou riziku vystaveny poněkud více než jiné. Určující jsou zde činitele jako zvolené zaměstnání, úroveň hygieny, způsob života, cestování (import nemoci). Mezi nejohroženější skupiny patří: • • •
• • •
Osoby, které cestují do oblastí se zvýšeným výskytem HAV, jedná se například o Afriku, Asii, Středomoří, Střední východ, Střední a Jižní Ameriku. Je odhadováno, že se nakazí zhruba 20 z 1000 cestovatelů. Vojáci cestující do vysoce endemických oblastí nebo do oblastí se sníženým stupněm hygieny, kde se riziko mnohonásobně zvyšuje. Osoby, pro které může být hepatitida typu A nemocí z povolání nebo osoby se zvýšeným rizikem přenosu této nákazy. Jedná se zejména o zdravotnický personál v nemocnicích nebo o osoby přicházející do styku s potravinami, či také odpadními vodami a podobně. Za nejrizikovější skupiny považujeme homosexuály, hemofiliky, bezdomovce, narkomany, sexuálně promiskuitní osoby, které jsou nebo byly v kontaktu s infikovaným jedincem. Pacienti s pravidelnou léčbou krevními deriváty a také pacienti s chronickým onemocněním jater. Děti ve školách (dochází zde ke střetu dětí z různých sociálních vrstev, které žijí různými způsoby života).
Lidé, kteří se připravují na cestu do rizikových oblastí se ve většině případů podrobují očkování. Stejně tak osoby vykonávající povolání náchylné k nakažení virem bývají před vstupem do zaměstnání často očkováni. Největším problémem jsou skupiny injekčních uživatelů drog, bezdomovců, prostitutek.
12
Graf 1 Výskyt hepatitidy A v ČR podle rizika a věku, r. 2008 Hepatitida A, ČR, 2008, podle věku a rizika (narkomani, bezdomovci, vězni, nezaměstnaní, neprac ující, alkoholíci)
uvedeno rizikové chování
140
120 ů d a 100 íp ř p t e 80 č o p 60
není uvedeno rizikové chování
40 20
0 0 - 4 5 - 9 10 - 15 - 20 - 25 - 30 - 35 - 40 - 45 - 50 - 55 - 60 - 65 - 70 - 75 - 80 + 14 19 24 29 34 39 44 49 54 59 64 69 74 79 věková skupina
Zdroj: Státní zdravotní ústav (Epidat)
Na grafu můžeme vidět, že mezi nakaženými se ve značné míře vyskytovali lidé s rizikovým chováním, především v jednotlivých kategoriích od 15 do 34 let. Graf 2 Absolutní počty onemocnění dětí ve škol. kolektivech, Praha, r. 2008
Zdroj: Státní zdravotní ústav (Epidat)
13
Z grafu je pozorovatelné, že onemocnění se nejsnáze šíří mezi dětmi na základních školách. Dětem z některých tříd základních škol ve Středních Čechách a Praze byl poskytnut hromadný lékařský dozor, v některých případech bylo zajištěno také mimořádné očkování.
14
3 HEPATITIDA TYPU A, VÝSKYT V ČR A VE SVĚTĚ
Přibližně 1,4 milionů klinických případů hepatitidy A se vyskytuje každý rok po celém světě. Ve Spojených státech je například žloutenka typu A jednou z nejčastějších příčin hlášených nemocí. To platí i pro většinu z vyspělých a rozvíjejících se zemí světa. Aby se zabránilo vypuknutí epidemie, je důležité určit zdroj infekce, což bývá někdy velmi obtížné.
Obr. 1 Výskyt virové hepatitidy typu A ve světě
Zdroj:SZO, Health Information for International Travels
Česká republika se řadí mezi země se středním výskytem hepatitidy typu A. Z obrázku je patrné, že nejvyšší výskyt nemoci postihuje především Afriku, Asii, Středomoří, Střední východ, Střední a Jižní Ameriku.
15
3.1 Import hepatitidy A ze světa do ČR Mezi obyvateli České republiky se v poslední době rozšířilo cestování do exotických zemí. Mnoho lidí navštíví např. Egypt, kde je výskyt hepatitidy a poměrně vysoký. Ovšem nemusíme chodit až tak daleko, protože za poslední roky je k nám také importována hepatitida A z Chorvatska, zvláště pak z ostrovů, kde je problém se zajišťováním nekontaminované vody, nejlépe na tom není dokonce ani sousední Slovensko.
Graf 3 Import hepatitidy A ze světa do ČR, r. 2008
Zdroj: Státní zdravotní ústav (Epidat)
3.2 Epidemie hepatitidy typu A v roce 2008, na území ČR Epidemie hepatitidy A propukla v České republice během července roku 2008. Vznikla mezi komunitou uživatelů drog a bezdomovců v Praze. Na začátku se epidemie týkala opravdu pouze uživatelů drog a lidí žijících v jejich blízkosti, zhruba 60 % nakažených mělo nějakou návaznost na komunitu narkomanů (odborníci odhadují, že na pražské drogové scéně se pohybuje okolo 8000 lidí). Uvádí se, že nejvíce nakažlivý je člověk 14 dní předtím než se začnou objevovat první příznaky, člověk v této době nemá žádné obtíže, tudíž se volně pohybuje mezi lidmi. Navíc k nakažení stačí téměř mikroskopické znečištění. Vzhledem 16
k tomu, že hygiena v drogové komunitě je na velmi nízkém stupni, bylo otázkou času, kdy se epidemie rozšíří dále. Hepatitida typu A začala tedy pronikat mezi bezdomovce a následně i mezi běžnou populaci, a to nejen v Praze a Středočeském kraji.
Více bych ráda předvedla na následujících grafech: Graf 4 Hepatitida A, vývoj počtu případů ve vybraných krajích (do 50. týdne)
Zdroj: Státní zdravotní ústav (Epidat)
Jak je z grafu patrné, hepatitida typu A se nejvíce dotkla Prahy, kde také došlo k jejímu rozpuku, dále zasáhla značnou část obyvatelstva Středočeského a Olomouckého kraje. Můžeme vidět, že epidemie propuká v Praze někdy kolem 25. týdne, zhruba kolem 28. týdne se začíná objevovat ve Středočeském kraji.
17
Graf 5 Výskyt HAV dle rizikového chování
Zdroj: Stání zdravotní ústav (Epidat)
Na grafu můžeme pozorovat, že epidemie se opravdu rozmohla mezi injekčními uživateli drog, jejich podíl v nemocnosti však následně klesal a epidemie se rozšířila mezi běžnou populaci. Graf 6 Porovnání výskytu hepatitidy A v Praze s ostatními kraji ČR
Zdroj: Státní zdravotní ústav (Epidat)
18
Z grafu je patrné, že tendence značně zesílila v 39. týdnu, kdy se v hojnějších počtech začíná onemocnění objevovat také zejména ve Středočeském, dále Olomouckém, Moravskoslezském, v menším zastoupení pak v Libereckém a Pardubickém kraji. Graf 7 - Výskyt VHA v posledním desetiletí na území ČR
Zdroj: Státní zdravotní ústav (Epidat)
Na grafu můžeme pozorovat, že počet případů v roce 2008 vzrostl opravdu významně.
3.3 Reakce na epidemii hepatitidy A v ČR (nemocnice, kraje, farmaceutické firmy, média) Tak jak počet nakažených stoupal, tak přicházely nové problémy, způsobené především nedostatkem lůžek v nemocnicích a zvýšenou poptávkou po vakcínách. Infekční oddělení pražských nemocnic byla přeplněná nad kapacitu. Nejvíce pacientů bylo hospitalizováno na infekční klinice v Nemocnici na Bulovce. Obvyklá doba hospitalizace pacienta s hepatitidou A je 7-14 dnů, to si bohužel nemocnice v Praze nemohly dovolit, byly nuceny propouštět pacienty zhruba po 3 dnech hospitalizace, kvůli malé lůžkové kapacitě. V krajním případě předávaly nemocnice pacienty zařízením v jiném městě. Například Thomayerova nemocnice má pouze 10 lůžek na infekčním oddělení, v Praze už nebylo možné pacienty přemístit do jiné nemocnice, proto využívali služeb nemocnice v Ústí nad Labem, kam pacienty nakažené VHA převážela sanitka. 19
Kraje se snažily z rozpočtů vynakládat peníze na prevenci v podobě očkování, zejména pro žáky prvních tříd. Například Středočeský kraj se kvůli epidemii žloutenky typu A rozhodl naočkovat všechny žáky prvních tříd základních škol. Šlo zhruba o 5 500 dětí. Očkování bylo dobrovolné, se souhlasem zákonných zástupců. Tato prevence stála rozpočet kraje zhruba 5,5 milionu korun. Praha se také rozhodla investovat do prevence proti hepatitidě typu A, uvolnila zhruba 3,4 miliony na nákup dezinfekčních prostředků pro školská zařízení a na vakcíny pro zaměstnance zdravotnických zařízení. Vakcíny byly určeny pro pracovníky Zdravotnické záchranné služby hlavního města Prahy, Dětského domova Charlotty Masarykové, Studentského zdravotního ústavu Praha a Městské nemocnice následné péče. Ministerstvo zdravotnictví také uvolnilo peníze na vakcíny pro narkomany. Magistrát hlavního města Prahy, zástupci terénních programů a kontaktní centra také nabízely narkomanům letáky s informacemi, kde se nechat zdarma naočkovat. Poptávka po vakcínách závratně stoupala a převyšovala nabídku. Ing. Prejzková z GSK uvádí: “Je velmi těžké určit zásobu vakcín, která se plánuje na 3 měsíce dopředu a výpočet se odvíjí od průměrů minulých období.“ Smlouvu se státem ČR o tzv. pojistné zásobě v případě epidemie či jiná nepředvídatelné situace má firma Sanofi-Aventis, firma však nebyla schopná situaci zcela zvládnout. Výrobcem vakcín na českém trhu je také firma GlaxoSmithKline, jak jsem uvedla výše, která začala vakcíny rychle importovat ze zahraničí, jednalo se o mimořádný dovoz vakcín. Problém byl v tom, že příbalový leták musí být přeložen do českého jazyka, což nebylo možné zvládnout dříve než za 14 dnů. Státní ústav pro kontrolu léčiv nakonec schválil distribuci vakcín s cizojazyčným letákem, za předpokladu, že každý pacient obdrží příbalový leták v češtině k balení. Média bohužel situaci značně dramatizovala a tím vyvolávala paniku obyvatel ČR, proto také tak značně stoupla poptávka po vakcíně proti VHA. Ing. Prejzková (GSK) uvedla: „Na každé jedno nové onemocnění v ČR se v mediích objevil jeden nový článek.“
20
4 METODA COST OF ILLNESS Metoda byla formulována v 60. letech v USA, jako nástroj monetárního ocenění přínosů opatření ke zlepšení zdraví. Teoretickým základem je přístup lidského kapitálu. Tato analýza nehodnotí výsledky terapie, ale pouze zjišťuje přímé a nepřímé náklady na onemocnění v blíže definované populaci.
• pohlíží na člověka jako zdroj budoucích příjmů (národního důchodu) • náklady negativních dopadů na zdraví se projevují na národním důchodu • společenský blahobyt se v důsledku nemocí, pracovních neschopností a předčasných úmrtí snižuje • nedovoluje zahrnout tržně neoceněné statky (bolest a nepohodlí)
4.1 Využití metody Cost of Illness • vymezení rozměru choroby v peněžních jednotkách, • odůvodnění intervenčních programů (hromadné očkování apod.), • pomoc při alokaci finančních prostředků pro výzkum určitých chorob, • poskytuje pomoc pro politiku a plánování ve vztahu k programům prevence a kontroly, • podává ekonomické podklady pro hodnocení programů7
Metoda se hojně využívá především v politickém rozhodování při tvorbě lékové politiky.
4.2 Typologie nákladů Náklady spojené s nemocí a její léčbou můžeme rozdělit do tří kategorií. A to přímé náklady, nepřímé náklady a třetí kategorii lze klasifikovat jako nehmotné náklady, s těmi se však v metodě Cost of Illness nepočítá, protože je lze jen velmi těžko vyčíslit. Studie však uvádí, že je důležité náklady alespoň slovně zmínit.
7
MÁCA, Vojtěch. Univerzita Karlova v Praze : Centrum pro otázky celoživotního vzdělání [online]. 4.8.2005 ,
16.2.2009 [cit. 2009-03-15]. Dostupný z WWW: .
21
•
Přímé zdravotní náklady (medicínské) – náklady spojené se zdravotní péčí při
prevenci, zjištění diagnózy, léčení onemocnění, rehabilitaci, následné péči, léky, zdravotní pomůcky apod. Náklady jsou charakteristické tím, že jsou hrazeny z veřejných zdrojů (v ČR ze zdravotního pojištění). • Nepřímé náklady (medicínské) – převážně soukromé výdaje spojené např. se zvláštní dietou, domácí péčí, dopravou, zdrav. pomůcky, apod. Může jít ale i o pořízení vitamínů, dále pak o pronájem ubytování pro rodinu blízko nemocnice, zajištění hlídání dětí. Tyto náklady nejsou hrazeny z veřejných zdrojů. Ve většině případů si je hradí sám nemocný, jen výjimečně jsou hrazeny ze sociálního pojištění, popř. od jiných zdrojů (nadace, sponzoři, atd.). • Nepřímé náklady – ztráta produktivity nebo její snížení, v důsledku nemoci, případně z omezení jiných aktivit (práce, vzdělávání apod.). Tyto náklady jsou spojené s chorobou, ale nepatří přímo k léčbě nemocného. Problém je i v tom, že se nedají vyčíslit přesně na pacienta. Můžeme je rozdělit podle toho, kdo je hradí: • Pacient – jedná se o únik mzdy a snížení životní úrovně • Stát – snížení národního důchodu • Zaměstnavatel – pokles tvorby zisku, ohrožení jeho podnikatelské činnosti, riziko spojené s existenčními potížemi. •
Ostatní nepřímé náklady – snížení produktivity členů domácnosti či jiných osob v důsledku péče o nemocného, ale například i podrobování členů domácnosti vyšetřením z důvodu možného nakažení.
Nesmíme opomenout ještě tzv. nehmatatelné náklady, které se bohužel vyčíslit nedají, z důvodu nemožnosti finančního měření. Jsou spojené s bolestí, emocionálním vypětím pacienta, dále ztráta komfortu, vyřazení člověka ze společenských aktivit.
22
Představují
především ohodnocení negativních psychosociálních vlivů, především snížení kvality života, v případě hepatitidy A se jedná pouze o dočasné snížení kvality života. 8
Dále můžeme náklady členit podle toho, jakého subjektu se týkají a to na: Relevantní náklady jsou takové náklady, jež jsou důležité pro subjekt, z jehož pohledu se analýza provádí (viz zadavatel studie). Buď je přímo sám hradí, nebo tyto náklady ovlivní nepřímo spotřebu léčiva (důležité pro výrobce) či zájem o poskytované služby (důležité pro lékaře a zdravotní pojišťovny). Irelevantními náklady jsou náklady, které se daného subjektu netýkají. Například přímé nezdravotnické náklady (hradí sám nemocný) pro zdravotní pojišťovny.9
4.3 Analýza nákladové prospěšnosti Tato analýza se provádí pomocí poměřování nákladů a prospěšnosti dané léčby. Vstupy i výstupy je nutné vyjadřovat ve finančních jednotkách, což v případě položky prospěšnosti není zrovna jednoduché, protože se protíná s vyčíslením kvality lidského života. P=Prospěšnost Kč/Náklady Kč
Metoda je v praxi hojně využívána především pro posouzení prospěšnosti očkování.
8
KARÁSKOVÁ, Hana. Náklady na tzv. marnou péči v lůžkovém zařízení. [s.l.], 2006. 76 s. FM VŠE Jindřichův
Hradec. Vedoucí diplomové práce prim. MUDr. Střítecký Rudolf 9
PACE 2010 [online]. c2008 [cit. 2009-03-20]. Dostupný z WWW: .
23
5 PRAKTICKÁ ČÁST Cílem mé bakalářské práce je vyčíslení nákladů daného onemocnění v ČR v roce 2008 a následné hodnocení situace. Zaměřím se na vyčíslení nákladů, které hradí infekční oddělení (resp. pojišťovna), stát a samotný pacient. Protože epidemie nejrozsáhleji zasáhla Prahu a Střední Čechy, chtěla bych porovnat nákladové zatížení těchto destinací vůči zbylé části ČR. Ráda bych se také pokusila zhodnotit preventivní opatření v ČR. Předpokládám použití metody Cost of Illness a analýzy nákladové prospěšnosti.
5.1 Zdroje dat Základní informace pro mou práci jsem získala na Hygienické stanici hlavního města Prahy, data se týkají celkových počtů onemocnění v ČR. Ve spolupráci s Fakultní nemocnicí v Motole a Thomayerovou nemocnicí se mi podařilo získat náklady na jeden tzv. „lůžkoden“ u pacienta s nekomplikovaným průběh hepatitidy typu A. Dále se mi dostalo různých informací o terapii a rekonvalescenci. Pokoušela jsem se získat informace z infekční kliniky na Bulovce, ale z důvodu kapacitních a časových mi bohužel nemohla být poskytnuta.
5.2 Konstrukce nákladů Náklady, které hradí nemocnice za hospitalizaci pacienta uvádím za nekomplikovaný průběh nemoci, ke komplikovanému průběhům hepatitidy A dochází jen velmi vzácně a většinou jsou komplikace způsobeny jiným onemocněním, které se v těle odehrává. Předpokládám 1 měsíc pracovní neschopnosti, týdenní hospitalizaci na infekčním oddělení a 3 měsíce na úplné zotavení z nemoci. Tyto časové intervaly jsou jinak samozřejmě individuální a záleží na tom, jak rychle se tělo vyrovná s nemocí, toto jsou pouze průměry. Průměrný plat v ČR může být též zavádějící položkou, protože hospitalizovaní se mohou v reálném platu velmi lišit. Data, které mám k dispozici, pocházejí z Epidatu hygienické stanice v Praze (v těsné spolupráci se SZÚ). Stanice uvádějí, že nikdy není možné, aby Epidat obsahoval naprosto přesná data, což je způsobeno pozdním hlášením nemocí, ale také dobou za kterou pracovník shromážděná data do Epidatu zanese.
24
5.3 Systém financování zdravotní péče v ČR Každý občan České republiky je zapojen do systému zdravotního pojištění. Provádí platby pojistného a získává tak nárok na zdravotní péči. V některých případech je plátcem tohoto pojištění stát (nezaopatřené případy, studenti do 26 let věku, důchodci, atd.). V případě zaměstnaneckého poměru odvádí část pojištění zaměstnavatel, platí na zdravotní pojištění 9% hrubé mzdy, zaměstnanec přispívá částkou 4 % své hrubé mzdy. Zdravotní pojišťovny uzavírají smlouvy s lékaři a zdravotnickými zařízeními. O každém léčebném výkonu potom informuje lékař příslušnou zdravotní pojišťovnu, která výkon za pacienta uhradí na základě pojištění. Rozsah péče hrazené pacientům z jejich zdravotního pojištění pravidelně sestavuje Ministerstvo zdravotnictví ČR. Akutní lůžková péče je nemocnici profinancována pojišťovnou přes tzv. systém financování DRG. Jednotlivé případy jsou rozděleny do skupin, v každé skupině z 636 DRG skupin jsou zařazeni nemocní (případy), jejichž diagnózy a náklady na léčbu během hospitalizace jsou srovnatelné. Na základě zařazení do oné skupiny je pak pojišťovnou nemocnici vyplacena částka za určitého pacienta. V minulosti byl využíván výkonový systém, který se snažil složitě popisovat jednotlivé příklady. V České republice jsou léky prodávány v lékárnách. Ty jsou zpravidla rozděleny na dvě části, z nichž jedna nabízí pacientům volně prodejné léky (bez lékařského předpisu) a druhá vydává léky na předpis lékaře. Volně prodejné léky si plně hradí pacient. Léky na předpis mohou být také zcela hrazeny pacientem, na jejich úhradě se ale také z části nebo z celku může podílet zdravotní pojišťovna. O tom, do jaké skupiny lék patří, rozhoduje Ministerstvo zdravotnictví ČR. V roce 2008 byly v ČR zavedeny poplatky za zdravotní péči. Lidé si platí pobyt v nemocnici, dále hradí recept a návštěvu lékaře. 10
10
Czech republic : Financování zdravotnictví [online]. Ministerstvo zahraničních věcí, 2008 [cit. 2009-04-01].
Dostupný z WWW: .
25
5.4 Infekční oddělení v ČR Infekční oddělení poskytuje léčbu nemocným s infekčními chorobami různého druhu. Pacienti jsou umístěni na pokojích tak, aby nemohlo dojít ke vzájemnému přenosu nemocí. Infekční oddělení je určeno především k izolaci pacienta a většinou zakazuje veškeré návštěvy. Podrobení se léčbě na infekčním oddělení při onemocnění infekční chorobou přikazuje zákon o ochraně veřejného zdraví. Oddělení má zvláštní režim péče, který brání přenosu původců nemocí. Pro infekce s vysokou přenosností existují pokoje, které jsou vybaveny zvláštním klimatizačním systémem s filtrací vzduchu a speciálním režimem péče. Některá infekční oddělení jsou vybavena jednotkou intenzivní péče, která je určena nemocným s vážnými průběhy infekčních nemocí. Na oddělení jsou hospitalizováni také lidé, kteří si přivezli exotickou nemoc z jiných částí světa. Po prodělané infekční nemoci jsou nemocní sledováni v odborných poradnách pro stavy po infekčních nemocech nervového systému, žloutenkách a dalších onemocněních. Při těchto odděleních velmi často pracuje také centra pro cestovní medicínu a očkování. Lůžková oddělení jsou z epidemiologických důvodů často rozdělena na oddělení pro nemocné se zánětem mozkových blan, boreliózou, infekční mononukleózou, dále pak oddělení pro nemocné se žloutenkou a průjmovým onemocněním, oddělení pro děti a oddělení izolační.
5.4.1
Popis výkonů infekčního oddělení
Mezi nejčastější diagnózy patří průjmová infekční onemocnění, infekční žloutenky typu A, B a C, ale také infekce centrálního nervového systému včetně hnisavých meningitid a klíšťových encefalitid. Pacienti přicházejí také s různými infekcemi kůže (pásový opar, růže). Infekční oddělení léčí také komplikovaná dětská onemocnění, jako je spála, neštovice, zarděnky, spalničky a příušnice. Čím dál častěji se objevují případy s mononukleózou. Dále například infekce dýchacích cest, jako jsou angíny, záněty dutin, bronchitida a zápaly plic. Objevují se ale i nemoci urologického rázu, jako jsou záněty ledvin, infekce močových cest a mnoho dalších infekčních onemocnění.
5.4.2
Přístrojová technika
Infekční oddělení využívají k diagnostice a léčbě nejrůznější přístrojovou techniku. Vybavení je velmi často ovlivněno velikostí oddělení a samozřejmě finanční situací nemocnice. 26
Oddělení disponují ultrazvukovými a echokardiografickými přístroji, rtg pracovišti se čtečkou fosforových kazet pro digitalizaci rtg snímků, ORL unit s mikroskopem a endoskopem, v některých případech jsou vybaveny také EEG a EKG přístroji a pulzními oxymetry. Jinak se jedná převážně o vybavení, které najdeme na všech ostatních odděleních (odsávačky, infuzní pumpy, defibrilátory,atd.).11
5.4.3
Profil infekčního oddělení Thomayerovy
nemocnice a fakultní nemocnice v Motole Rozhodla jsem se uvést stručný popis infekčních oddělení, která mi poskytla data pro výpočet přímých (medicínských) nákladů za předpokladu uplatnění metody Cost of Illness. Thomayerova nemocnice se nachází v Praze, Krči. Disponuje spíše menším infekčním oddělením. Na oddělení se nenachází jednotka intenzivní péče. Nemocnice spolupracuje s ostatními odděleními a klinikami v nemocnici, s infekční klinikou Nemocnice na Bulovce a také s terénními lékaři. Spolupráce s Nemocnicí na Bulovce spočívá především v léčbě některých diagnóz, jako je léčba HIV diagnóz, profylaxe vztekliny a léčba pacientů vyžadujících interní péči. K ambulantní péči i hospitalizaci přijímá pacienty od jednoho roku věku z celé spádové oblasti, která čítá kolem 500 000 obyvatel. S ohledem na charakter a závažnost onemocnění a v souladu s aktuálními trendy preferují především ambulantní léčbu. Na lůžka přijímají pacienty ke krátkodobé hospitalizaci ke zvládnutí nejaktuálnějšího stádia infekční nemoci a dále je doléčují ambulantně. Péče je poskytována na 8 standardních lůžkách většinou v jednolůžkových pokojích se sociálním zařízením. Lůžková část je po celkové rekonstrukci, takže nabízí poměrně příjemné prostředí. V době trvající epidemie hepatitidy A nemocnice neměla kapacitu na hospitalizaci mnoha pacientů, proto převážela pacienty do Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem. Součástí oddělení je také Centrum cestovní medicíny a očkování, které pečuje o klienty cestující do epidemiologicky rizikových oblastí nebo po návratu z nich. Vystavuje
11
Masarykova nemocnice [online]. 2000 [cit. 2009-03-20]. Dostupný z WWW:
.
27
mezinárodní očkovací průkazy, předepisuje antimalarické profylaxe, radí cestovatelům a vyšetřuje osoby s podezřením na onemocnění, kterým se nakazili během cesty.12 Fakultní nemocnice v Motole se také nachází v Praze. Infekční oddělení nemocnice slouží jak k ambulantní péči, tak také k hospitalizaci nemocných s infekčním onemocněním. V lůžkové části najdeme zhruba 30 lůžek. Oddělení je vystavěno boxovým systémem s dvoulůžkovými a jedním jednolůžkovým pokojem. Každý pokoj je vybaven vlastním zařízením a telefonem, jenž umožňuje komunikaci jak se sestrou, tak i s příbuznými a známými mimo nemocnici. Tento systém umožňuje izolovat jednotlivá infekční onemocnění, aby nedocházelo k přenosům. Součástí oddělení je také Centrum pro léčbu uživatelů drog, které poskytuje nemocným psychologickou i psychiatrickou péči a zařizuje motivovaným pacientům léčení. Dále centrum cestovní medicíny, které poskytuje rady a konzultace před, během a po cestě do epidemiologicky rizikových oblastí. Dále centrum pro léčbu virových hepatitid. 13 V případě epidemie pojme nejvíce pacientů v Praze infekční klinika na Bulovce. Tato klinika má zhruba 167 lůžek, z čehož je 14 lůžek poskytuje intenzivní péči. Její součástí jsou nejrůznější centra, např. AIDS centrum, Centrum vysoce nebezpečných nákaz, Centrum tropické medicíny a další. V krizových situacích je také možno navyšovat počet lůžek určených k izolaci. Graf 8 Kapacita infekčních oddělení v nemocnicích hl.m. Prahy
12
Thomayerova nemocnice [online]. 2005 [cit. 2009-03-23]. Dostupný z WWW:
verejnosti/oddeleni-a-kliniky/infekcni-oddeleni/profil-kliniky/>. 13
Fakultní nemocnice v Motole [online]. 2008 [cit. 2009-03-20]. Dostupný z WWW:
.
28
V České republice disponují infekční oddělení celkem 1533 lůžky (v roce 2007 to bylo 1596 lůžek). Ošetřovací dny sečtené za rok 2008 na jednotlivých infekčních odděleních se vyšplhaly na 285 516 dnů. Oproti roku 2007 však došlo k poklesu, protože tam suma tvořila 304 812 dnů.
29
6 STANOVENÍ NÁKLADŮ ONEMOCNĚNÍ •
Přímé medicínské náklady
Jedná se o vymezení nákladů za použité léčivo, terapii a hospitalizaci vůbec.
Pokusila jsem se vypočítat náklady, které předkládá nemocnice k zaplacení pojišťovně za jednoho pacienta, který je hospitalizován s hepatitidou typu A na infekčním oddělení. Zjistila jsem, že není-li průběh onemocnění komplikovaný je pacient hospitalizován zhruba 7 dní, proto uvádím výpočet za 7 dní hospitalizace. V době epidemie to byla doba podstatně kratší, pacient byl hospitalizován zhruba 4 dny, z důvodu malé lůžkové kapacity. Z léčiv jsou pacientům podávány pouze hepatoprotektiva, jen velmi vzácně je nemocný na infuzích. Z hepatoprotektiv se nejčastěji užívá Lagosa či Essentiale.
Jakmile se objeví první příznaky pacient obvykle nejdříve vyhledá svého praktického lékaře. Ten ho podrobí sérologickému vyšetření krve. Jakmile se prokáže přítomnost viru v krvi, je pacient umístěn na infekční oddělení, jak nařizuje vyhláška. V době rekonvalescence se pacient podrobuje jaterním testům. Sumy nákladů se liší, podle toho o jaký typ nemocnice se jedná. Pro představu proto uvádím náklady, které předkládá pojišťovně Fakultní nemocnice v Motole a Thomayerova nemocnice. Tab. 6 Přímé medicínské náklady – Fakultní nemocnice v Motole
Kategorie nákladů
Bližší určení
Další specifikace
Cena
Sérologické
Anti-HAV IgM,
Jedná se o vyšetření,
400 Kč
vyšetření krve
Anti-HAV IgG
které zjišťuje přítomnost protilátek proti viru hepatitidy A.
Léčiva
Lagosa Dávkování: 3
Hepatoprotektiva látky,
463 Kč/100
které mají příznivý vliv
tablet
na regeneraci jaterních
30
tablety/1den
buněk a zpomalují
15 Kč/1 den,
některé patolog. Hospitalizace
procesy.
tedy 105 Kč
Náklady na tzv.
Náklady na energii,
1300 Kč/1
lůžkoden
vodné, stočné, úklid,
den,
praní prádla, odpad..
tedy 9100 Kč 2000 Kč
Další laboratorní
Stanovení hladin
Jedná se o jaterní testy,
testy
enzymů v játrech.
pacient je jim podrobován i v době rekonvalescence.
Celkové přímé
Za 1 týden
medicínské
hospitalizace
náklady
(nekomplikovaný
11 605 Kč
průběh nemoci) Tab. 7 Přímé medicínské náklady – Thomayerova nemocnice
Kategorie
Bližší určení
Další specifikace
Cena
Sérologické
Anti-HAV IgM,
Jedná se o vyšetření,
400 Kč
vyšetření krve
Anti-HAV IgG
které zjišťuje
nákladů
přítomnost protilátek proti viru hepatitidy A. Léčiva
Lagosa
Hepatoprotektiva
463 Kč/100 tablet
látky, které mají Dávkování: 3
příznivý vliv na
tablety/1den
regeneraci jaterních buněk a zpomalují ,
15 Kč/1 den, tedy 105 Kč
patolog. procesy. Hospitalizace
Náklady na tzv.
Náklady na energii,
lůžkoden
vodné, stočné, úklid, praní prádla, odpad.. 31
1500 Kč/1 den, tedy 10 500 Kč
Další
Stanovení hladin
Jedná se o jaterní testy, 2000 Kč
laboratorní
enzymů v játrech
kterým je pacient
testy
podrobován i v době rekonvalescence.
Celkové přímé
Za 1 týden
13 005 Kč (na 1
medicínské
hospitalizace
pacienty, při
náklady
(nekomplikovaný
nekomplikovaném
průběh nemoci)
průběhu)
Z tabulek můžeme pozorovat, že i když disponuje Thomayerova nemocnice menším infekčním oddělením než nemocnice na Bulovce, náklady na hospitalizaci pacienta jsou vyšší. Je to způsobeno tím, že Thomayerova nemocnice si účtuje více za 1 lůžkoden. Jako průměrnou hodnotu jsem si tedy vyjádřila 12 305 Kč. Graf č. 9 Podíl jednotlivých složek přímých medicínských nákladů (hepatitida A)
Z grafu je patrné, že farmakoterapie je v případě tohoto onemocnění je opravdu velmi malou položkou. Největší náklady jsou vynaloženy na hospitalizaci a poté na laboratorní vyšetření. 32
Zdrojem úhrady přímých medicínských nákladů je pojišťovna, financuje tyto náklady z plateb veřejného zdravotního pojištění. Problémem je, že v době přetrvávající epidemie byli mnozí z nemocných narkomané či bezdomovci, kteří si zdravotní pojištění nehradí. Nemocnice zjistí, že pacient není pojištěn až při následném vyúčtování. Zdravotní zařízení je potom nuceno zaslat oznámení o proplacení léčby. Po ukončení hospitalizace jsou pacientovi předepsány náklady za léčbu k úhradě. Pokud pacient disponuje občanským průkazem nebo jiným dokladem totožnosti, ale zdravotní pojištění z nějakého důvodu neplatí, je ze zákona pojištěn státem u VZP. Náklady na léčbu uhradí stát. •
Nepřímé medicínské náklady
Jedná se o veškeré náklady spojené s onemocněním, které si hradí pacient sám. Jen výjimečně se na jejich financování může podílet pojišťovna, například jedná-li se o nějaké zdravotní pomůcky (vozík, bandáže, atd.). Zjistila jsem, že nekomplikovaný průběh nemoci trvá zhruba 3 měsíce, pak obvykle bývá pacient zcela zdráv. První týden je pacient obvykle umístěn na infekční oddělení. Nemoc si vyžádá zhruba 1 měsíc pracovní neschopnosti. Pacient by měl 3 měsíce užívat léčiva a dodržovat dietu. Tab. 8 Nepřímé medicínské náklady na 1 pacienta
Kategorie nákladů
Bližší specifikace
Cena
Doprava k lékaři
velmi těžko určitelné
individuální
Poplatky
poplatek u praktického lékaře, poplatek
540 Kč
za pobyt v nemocnici, za recept Léky (podpůrná
Lagosa (hepatoprotektivum)
298 Kč
terapie)
Pacient by měl lék užívat zhruba 3
(doplatek/1balení/1
měsíce po propuštění z nemocnice.
měsíc), tedy: 894 Kč
33
Dieta
jiná technologie přípravy pokrmů
1 000 Kč / měsíc, tedy:
(dušení, bez tuků, atd.), pacient mění své
3000 Kč (odhad)
stravovací návyky částečná ztráta
hrubý plat – nemocenské dávky
důchodu
Pacient je obvykle 1 měsíc pracovně
10 152 Kč
neschopný. Celkové nepřímé
14 586 Kč (na 1 pacienta,
medicínské náklady
při nekomplikovaném průběhu )
Graf č. 10 Podíl nepřímých medicínských nákladů (hepatitida A)
Z grafu vidíme, že největší podíl nákladů tvoří částečná ztráta důchodu. Zdrojem úhrady v případě těchto nákladů je sám pacient. •
Nepřímé náklady
Jedná se o náklady, které hradí stát, zaměstnavatel, pojišťovna nebo sám zaměstnanec.
34
Průměrná pracovní neschopnost pacienta s hepatitidou A se pohybuje okolo jednoho měsíce. Navíc, pokud je pacientovi nařízená izolace na infekčním oddělení je mu vypláceno hned od prvních dnů 60 % platu. Tab. 9 Nepřímé náklady na 1 pacienta
Pomocné položky
Částky14
HDP
3 705 700 000 Kč
Počet zaměstnanců
5 002 500 Kč
Počet odpracovaných hodin (1 pracovník)
1 610
Počet odpracovaných dnů (1 pracovník)
189
HDP (1 pracovník)
740 769 Kč
Denní produkce (1 pracovník)
3 919 Kč
Nemocenský dávky
692 Kč
Celkové nepřímé náklady
4611 Kč (za 1 pracovníka, na 1 den) 101 422 Kč (za 1 pracovníka, na 1 měsíc)
Zdrojem úhrady je v tomto případě z části stát, ten přichází o HDP. Na úhradě nemocenských dávek se podílí zaměstnavatel, který platí zaměstnanci za prvních 10 dnů nemoci. Po 10 dnech hradí dávky pojišťovna. Graf č. 11 Podíly jednotlivých subjektů na úhradě nepřímých nákladů
14
Pro výpočet jsem použila data Českého statistického úřadu
35
Na úhradě těchto nákladů se nejvíce podílí stát, který přichází o HDP a klesá tak výkonnost ekonomiky státu. Dále pak pojišťovna a nejmenší částkou přispívá zaměstnavatel. •
Ostatní nepřímé náklady a nehmatatelné náklady onemocnění
Ostatní nepřímé náklady nám pomáhají vyčíslit snížení produktivity členů rodiny či jiných osob. Vznikají například v případech, kdy si rodinný příslušník musí vzít ošetřování či sehnat ošetřovatele, aby se mohl o bližního postarat. Patří sem ale i podrobování příbuzných a známých nejrůznějším vyšetřením z důvodu možného nakažení. V případě hepatitidy typu A tomu tak je. Každý kdo přišel do bližšího kontaktu s nakaženým člověk je většinou podroben vyšetření krve a postexpoziční profylaxi. Tyto náklady se mi bohužel vyčíslit nepodařilo, neboť se případ od případu velmi liší. S nehmatatelnými náklady metoda Cost of Illness nepočítá, je velmi těžké je vyčíslit. Souvisí s tím, že člověk někdy nemůže vykonávat dosavadní činnosti ve své profesi. Sociální důsledky se ale mohou projevit také v rodině, nemoc může narušit vztah mezi partnery. Nemocný se najednou nemůže na domácím dění účastnit tak, jak tomu bylo dřív a jak by si představovala jeho rodina. Problémy mohou vznikat ale i mezi přáteli, či kolegy z práce. Hepatitida A je považována za nemoc, která vzniká v souvislosti se špatným dodržováním hygieny. Přitom ve většině případů se nejedná o zavinění z vlastní nedbalosti a člověk se nakazí na ulici, v restauraci či dovolené v zahraničí. V některých případech může dojít k vyloučení z kolektivu, z důvodu, že nemocný je nakažen onemocněním, které postihuje především nižší sociální vrstvy společnosti. Potom dochází až k silnému emocionálnímu vypětí. Dochází také ke změně trávení volného času. V období rekonvalescence se nemocný musí vyhnout sportu a všem aktivitám se zvýšenou fyzickou náročností. V případě hepatitidy A dochází pouze ke krátkodobému snížení kvality života. 15
15
BÁRTLOVÁ, Sylva. Sociologie medicíny a zdravotnictví. 6. přepracované vyd. Praha : Grada , 2005. 188s.
Str.49,50,51. ISBN 80-247-1197-4.
36
6.1 Vyhodnocení nákladů pomocí metody Cost of Illness Jak jsem už uvedla, metoda Cost of Illness se skládá z přímých medicínských nákladů, nepřímých medicínských nákladů a také nepřímých nákladů, které jsou nemedicínské povahy. Použila jsem přístup založený na prevalenci, který zkoumá náklady pro všechny případy, které se vyskytovaly v daném období. V mém případě se tedy jednalo o rok 2008. Vycházela jsem z dostupných statistických dat a také bylo nutné vymezení průběhu a stanovení potřeby. Celkové náklady na onemocnění hepatitidou A se pohybují okolo 128 313 Kč na jednoho pacienta. Z této položky tvoří největší část zejména nepřímé medicínské náklady, které hradí z velké části stát. Tab. 10 Náklady na onemocnění hepatitidou A (1 pacient)
Náklady onemocnění Přímé medicínský náklady Nepřímé medicínské náklady Nepřímé náklady Celkem
12 305 14 586 101 422 128 313
Graf 12 Podíly jednotlivých nákladů
37
Jak je uvedeno v teoretické části, v roce 2008 onemocnělo hepatitidou A na území České republiky 1653 osob. Celkové náklady, které epidemie přinesla činní zhruba 212 101 389 Kč.
K celkovým nákladům ještě můžeme připojit částky, které byly vyčleněny v rámci opatření. Jedná se částku 8 300 000 Kč, která byla poskytnuta Ministerstvem zdravotnictví. Jednalo se o peníze určené na postexpoziční profylaxi, která byla aplikována v ohniscích nákazy, při podezření na pravděpodobný kontakt s onemocněným. Očkování bylo podrobeno 7 519 osob (z nichž 100 onemocnělo). Další peníze byly poskytnuty Magistrátem hlavního města Prahy, na nákup dezinfekcí a zajištění očkování pro pracovníky zdravotních zařízení, kteří přichází s nemocnými do styku. Jedná se o částku 3 400 000 Kč. Vakcinace byla nabídnuta také injekčním uživatelům drog a bezdomovcům v Praze a Středočeském kraji. Naočkovat se nechalo 2002 osob, částka 2 300 000 Kč byla hrazena příslušnými Orgány ochrany veřejného zdraví (OOVZ). Ve Středočeském kraji bylo očkováno 7 900 dětí navštěvujících 1. třídy ZŠ. Částka 5 500 000 Kč byla hrazena Krajským úřadem středočeského kraje. Úplné celkové náklady jsou tedy 231 601 389 Kč.
Graf 13 Odhadované celkové náklady na dané onemocnění v jednotlivých krajích ČR
38
Tab. 11 Náklady v jednotlivých krajích ČR
Kraj Přímé med. náklady Praha 10914535 Středočeský 2645575 Jihočeský 184575 Plzeňský 418370 Karlovarský 135355 Ústecký 356845 Liberecký 393760 Královehradecký 504505 Pardubický 787520 Vysočina 307625 Jihomoravský 652165 Olomoucký 1870360 Zlínský 221490 Moravskoslezský 947485 Celkem 20340165
Nepřímé med. Nepřímé náklady náklady 12937782 89961314 3135990 21805730 218790 1521330 495924 3448348 160446 1115642 422994 2941238 466752 3245504 598026 4158302 933504 6491008 364650 2535550 773058 5375366 2217072 15416144 262548 1825596 1123122 7809494 24110658 167650566
V Praze a Středočeském kraji můžeme přičíst ještě částku 19 500 000 Kč, tato částka byla vynaložena na protiepidemiologická opatření. Na úhradě této sumy se podílel Magistrát hlavního města Prahy, Krajský úřad Středočeského kraje, stát, OOVZ.
39
7 ZÁVĚR 7.1 Zhodnocení navrhovaných opatření pomocí analýzy nákladové prospěšnosti K problematice epidemie VHA uspořádalo Evropské centrum pro kontrolu nemocí (ECDC) na konci roku 2008 mítink. Setkání se zúčastnili zástupci z Lotyšska, Slovenska, Estonska, Německa, Itálie, Litvy, Holandska, Velké Británie a České republiky. ECDC doporučuje univerzální vakcinaci v zemích Evropské unie. Jedná se o snahu začlenit očkování proti hepatitidě A do národních imunizačních schémat. Je tomu tak například ve Španělsku, Itálii, Izraeli, USA (děti od 12-23 měsíců).16 Otázkou zůstává, zda je pro ČR tento krok optimální. Výhodou je, že finanční výdaje budou rozloženy do jednotlivých let, tudíž jednorázové zatížení nebude tak velké. Problémem však je, že vnímavost populace se bude snižovat s každým rokem, efektivity by opatření nabylo až za desítky let. To znamená, že by se situace z roku 2008 mohla v příštích letech opakovat. Přikláním se tedy k tomu, že řešením by v případě epidemie mohlo být mimořádné očkování aplikované na celou populaci. V dané situaci je to řešení velmi rychlé a efektivní. Na druhé straně, stát by musel v danou chvíli vynaložit vysoké částky na pokrytí cen očkovacích látek. A také, nikdy nemůžeme dosáhnout toho, aby se očkování podrobili všichni obyvatelé ČR, navíc není možnost zjistit míru proočkovanosti populace. Mimořádnému očkování byli takto podrobeni například obyvatelé Izraele, kde je ovšem výskyt hepatitidy A mnohonásobně vyšší než v ČR, v takové zemi je pak naočkování celé populace rentabilní. Uvádím výpočet, z kterého bych ráda odvodila, zda by v roce 2008 bylo prospěšné mimořádné očkování celé populace ČR.
16
ČÁSTKOVÁ, Jitka, BENEŠ, Čestmír. Zvýšený výskyt virové hepatitidy A v České republice v roce 2008 [online].
2008 [cit. 2009-04-04]. Dostupný z WWW: .
40
Cílová skupina – obyvatelé ČR (10 467 542) Incidence hepatitidy A na 100 000 obyvatel – 15,7 Účinnost očkování - 95% Průměrná cena očkování - 1035 Kč (tedy za dvou-dávkové schéma – 2070 Kč) Poplatek za aplikaci očkování - 80 Kč Nejdříve bylo nutné vypočítat náklady na jednoho očkovance:
S … Náklady na očkování jednoho očkovance
cv… Cena vakcíny
N... Počet jedinců v rizikové skupině
no… Počet očkovaných jedinců
Co...Náklady spojené s očkováním (poplatek)
nd… Počet dávek
2230
Náklady na jednoho očkovance jsou 2 230 Kč. Teď můžeme přistoupit k výpočtu koeficientu prospěšnosti:
Kl…prospěšnost v daném roce l … příslušný rok 41
n… počet onemocnění na 100 000 osob ri… počet pacientů postižených onemocněním “i” v % si… náklady na léčbu pacientů postižených onemocněním i i… skupina onemocnění, která jsou léčena po dobu jednoho roku s úplným vyléčením j… skupina onemocnění, které jsou léčena vice než 1 rok s… náklady na očkování jednoho očkovance w… účinnost očkování Je-li koeficient prospěšnosti: K > 0
vakcinace je méně nákladná než léčba
K < 0
vakcinace je vice nákladná než léčba
K = 0 vakcinace je stejně nákladná jako léčba Předpokládám, že většina pacientů se v případě onemocnění hepatitidou A uzdraví do 1 roku. Výpočet pro dvou-dávkové schéma vakcinace.
Kl=[O,95.15,7(231 601 389)/ 107.2230]‐1=‐0,845 < 0 Z výsledku je patrné, že vakcinace v roce 2008 by byla více nákladná než léčba daného onemocnění.
Kl=[O,95.15,7(231 601 389)/ 107.345,43]‐1= 0 = 0 Hranice prospěšnosti je na částce 345, 43 Kč za vakcínu (2 dávky). Tam se koeficient rovná nule. Je tedy jasné, že při ceně nižší než 345,43 Kč bude vakcinace méně nákladná než léčba onemocnění za jeden rok, na území ČR.
42
Graf 13 Koeficient prospěšnosti v závislosti na nákladech na jednoho očkovance (dvojdávkové schéma)
Z grafu je patrné, že náklady na jedno očkování by se musely snížit na 345,5 Kč, abychom dosáhli prospěšnosti mimořádné vakcinace v ČR při daných počtech onemocnění. Vakcína v ČR by tedy musela být o 1884 Kč levnější.
7.2 Shrnutí Při své práci jsem narazila na mnohá úskalí. Je nelehkým úkolem najít vhodnou literaturu, která by se situací epidemie zabývala. Velká část článků je publikací médií, která nebyla pro mou práci vhodná. Mnoho zdravotních organizací, na které jsem se obrátila, data k dané problematice teprve zpracovává. Z počátku jsem také předpokládala, že odhad nákladů onemocnění bude přesnější, ale práce by tak musela mít mnohem větší rozsah a získávání interních dat od zdravotnických subjektů by bylo velmi složité. Pro výpočet nákladů jsem si vzala jako příklad pacienta s nekomplikovaným průběhem hepatitidy A, který byl sedm dní hospitalizován na infekčním oddělení. Pracovně neschopný byl měsíc a celková doba rekonvalescence byla tři měsíce. S rozhovorů s lékaři jsem zjistila, že tak tomu bývá u většiny případů, protože u onemocnění většinou nedochází ke komplikacím. Data pro výpočet nákladů v případě takového pacienta mi byla poskytnuta infekčním oddělením nemocnice v Motole a také v Thomayerově nemocnici. Uvědomuji si,
43
že ne všichni nemocní patří do skupiny takových pacientů, ale při jiném řešení bych musela vyčíslit náklady na jednotlivé případy. Ekonomické analýzy jsem vypracovala na základě rad RNDr. Marka Petráše, který se na podobné výpočty specializuje. Velmi důležitou roli v případě onemocnění hepatitidou A hraje spolupráce pacienta. V první řadě je důležité, aby pacient onemocnění nahlásil a uvedl osoby, s kterými byl v poslední době ve styku. Velkou roli zde sehrává také dodržování diety v době rekonvalescence. Pokud pacient spolupracuje, dojde dříve k jeho zotavení a náklady na léčbu jsou nižší. Vzhledem k tomu, že onemocnění velmi často postihuje nižší sociální třídy, je spolupráce nelehkým úkolem. Díky těmto skutečnostem se v počátcích epidemie nepodařilo zastavit šíření viru. V České republice výskyt onemocnění virovou hepatitidou A po několik let klesal. Zvýšené výskyty byly zaznamenány na konci 90. let a od té doby se výskyt spíše snižoval. K historickému minimum došlo právě v roce 2007. V populaci proto stoupá počet vnímavých jedinců, tedy těch, kteří se s onemocněním dosud nesetkali a mají větší pravděpodobnost se při styku s infikovanou osobou či předměty nakazit. Navíc v ČR narůstá zájem o cestování do exotických zemí, kde je výskyt onemocnění velmi silný. Epidemie hepatitidy A v ČR si vyžádala poměrně vysoké náklady. Na hrazení části nákladů se podílí sám pacient. Tyto náklady jsou mnohonásobně vyšší než cena vakcíny. Je na zvážení každého člověka, aby zhodnotil, v jak moc rizikovém prostředí se pohybuje a rozhodl se tak pro investici do očkování proti hepatitidě A. Je však nutno připomenout, že ani cena vakcíny proti hepatitidě A na českém trhu není zrovna nízká. Tato skutečnost je způsobena především tím, že firem, které vyrábí tento druh očkování je velmi málo a nevzniká tedy konkurenční boj. Největší část nákladů hradí stát, z čehož nejvýznamnější položku tvoří ztráty na HDP. Stejně jako dalším zemím Evropské unie je i u nás doporučována univerzální vakcinace proti hepatitidě A. Nemyslím si však, že je to pro současnou chvíli to nejlepší řešení. Vnímavost obyvatel bude klesat velmi pomalu a epidemie by se tak v příštích letech mohla opakovat i ve větší míře. Efektivnost by se zcela určitě projevila, ale za několik desítek let. Také se domnívám, že v národním očkovacím schématu by měly být zařazeny spíše očkování proti nemocem, které jsou velmi vážného charakteru a vedou k trvalým následkům či úmrtí. Možným řešením v případě takto hrozící epidemie je očkování mimořádné, tedy naočkování celé populace ČR. Možná by bylo vhodné zamyslet se nad tím, jaká je aktuální finanční nákladnost opatření, zdali je překážkou k praktické aplikace či není. Pokusila jsem se o výpočet ekonomické 44
prospěšnosti mimořádného očkování, aplikovaného na celou českou populaci. Z výsledků bylo patrné, že mimořádné očkování by bylo z finančního hlediska pro ČR v roce 2008 naprosto nevýhodné. Náklady na tento zásah jsou mnohem vyšší než náklady na léčbu onemocnění v roce 2008. Toto řešení se nejeví jako optimální preventivní strategie. S výpočtem je možno různě manipulovat. Zjistila jsem, že hranice prospěšnosti je dosaženo jedině za předpokladu, že cena dvou-dávkového schématu očkování je 345,5 Kč. Potom se koeficient rovná nule. To znamená, že náklady na léčbu a náklady na uskutečnění mimořádného očkování aplikovaného v celé ČR se rovnají. Cena očkování by se tedy musela snížit zhruba o šestinásobek, což je velmi nepravděpodobné. Tento krok se v ČR prozatím neuskutečnil. Je však možné, že bude-li se situace opakovat, dojde vzhledem k narůstajícím obavám k uskutečnění i tak ekonomicky nevýhodných postupů. V době epidemie bylo poskytnuto občanům ČR mnoho dalších nákladných opatření menšího rozsahu, o kterých se zmiňuji ve své práci. Situace byla poměrně závažného charakteru. Problém byl ale spíše v tom, že díky rekordně nízkým výskytům v minulých obdobích nebyl na takový nárůst onemocnění nikdo připraven. Značný přírůstek onemocnění znamená nemalý úbytek veřejných prostředků, což je z části způsobeno díky tlaku, který vyvíjí média. Medializace situace vzbuzovala velký ohlas i v zahraničních zemích. Lidé pak vnímají situaci tak, jak je jim je prezentována v mediálních prostředcích a očekávají pomoc státu. Je zajímavé zamyslet se nad tím, že nárok na uskutečnění rozsáhlého preventivního opatření nemůže lidem vlastně nikdo odepřít, i kdyby dokázal, že krok je z pohledu ekonomického naprosto nevýhodný, jako je tomu v případě mimořádného očkování. Jakmile je návrh opatření vznesen a kdokoliv vystoupí proti, bude v této situaci okamžitě označen za někoho, kdo upírá občanům právo na zdraví a kvalitu života. Což je z hlediska politologického pro daného odpůrce velmi nežádoucí. Jedná se vlastně o jakýsi konflikt mezi rozumem a vyvolanou panikou. V budoucnu by bylo možná dobré rozlišit, které postupy jsou v dané situaci nezbytné a kdy se jedná pouze o finančně náročné uklidnění vystrašené populace. Situace si nese nemalé ekonomické důsledky, které by mohly po schválení některých protiepidemiologických opatření mnohonásobně vzrůstat. Může se stát, že ekonomické ztráty se budou díky věhlasnosti epidemie zvětšovat, například na základě poklesu cestovního ruchu v zemi či absencí spotřeby v jiných odvětvích. Pokud se však v ČR zaznamená v budoucnu výrazné zvyšování výskytu hepatitidy A, bude nutné nalézt optimální řešení, které bude v souladu s ekonomickými možnostmi.
45
Zpracovávání ekonomických analýz a především možnost zblízka nahlédnout do celé kauzy pro mě byla nesmírně zajímavá. Jsem ráda, že jsem si o celé situaci mohla udělat vlastní úsudek a nemusela jsem akceptovat situaci pouze tak, jak jí prezentují mediální zdroje. Ráda bych se podobným hodnocením věnovala i v budoucnu.
46
ZDROJE LITERATURA 1. GÖPFERTOVÁ , D., PAZDIORA, P., DÁŇOVÁ, J.: EPIDEMIOLOGIE : OBECNÁ A SPECIÁLNÍ EPIDEMIOLOGIE INFEKČNÍCH NEMOCÍ,
PRAHA 1, DTP KAROLINUM, 2006, 1. VYDÁNÍ,
ISBN 80-246-1232-1. 2. BÁRTLOVÁ, S.:SOCIOLOGIE MEDICÍNY A ZDRAVOTNICTVÍ. PRAHA, GRADA, 2005, 6. PŘEPRACOVANÉ VYDÁNÍ , ISBN 80-247-1197-4. 3. KARÁSKOVÁ, H. NÁKLADY NA TZV. MARNOU PÉČI V LŮŽKOVÉM ZAŘÍZENÍ, FM VŠE JINDŘICHŮV HRADEC, 2006, VEDOUCÍ DIPLOMOVÉ PRÁCE: PRIM. MUDR. STŘÍTECKÝ RUDOLF.
INTERNET 1. http://www.zdravcentra.cz/cps/rde/xbcr/zc/URO2005_01_05.pdf. 2. http://www.drogy.net/clanek/akutni-hepatitidy-_2006_10_27.htmll 3. http://www.viviente.cz/hepatitida-typu-a-zloutenka 4. http://www.czp.cuni.cz/Ekonomie/ocen_konf/Maca.pdf 5. http://www.pace.cz/go/archiv_p0201_1 6. http://www.czech.cz/cz/ceska-republika/zdravi/system-zdravotni-pece/financovanizdravotnictvi?i 7. http://www.mnul.cz/cs/start.asp?qm=m2&queryAction=oddeleni&queryData=Infekce 8. http://www.ftn.cz/pacientum-a-verejnosti/oddeleni-a-kliniky/infekcni-oddeleni/profil-kliniky/ 9. http://www.fnmotol.cz/charakteristika.html?pracoviste=28 10. http://www.szu.cz/uploads/documents/CeM/Zpravy_EM/18_2009/1_leden/19_hepatitida_A.pdf
OSTATNÍ ZDROJE Interní materiály Hygienické stanice hlavního města Prahy (ve spolupráci se SZÚ). Osobní konzultace, které mi poskytli: • Ing. Dana Prejzková (Brand Manager Vaccines, společnost GSK) • Prim. MUDr. Jiřina Hobstová (FN v Motole) • Prim. MUDr. Stanislava Šimková (Thomayerova nemocnice) • RNDr. Marek Petráš (specialista v oboru vakcinologie).
47
SEZNAM GRAFŮ Graf 1 Výskyt hepatitidy A v ČR podle rizika a věku, r. 2008…………………………….....13 Graf 2 Absolutní počty onemocnění dětí ve škol. Kolektivech, Praha, r. 2008........................13 Graf 3 Import hepatitidy A ze světa do ČR………………………………………………….. 16 Graf 4 Hepatitida A, vývoj počtu případů ve vybraných krajích (do 50. týdne)…………….. 17 Graf 5 Výskyt VHA dle rizikového chování……………………………………………….... 18 Graf 6 Porovnání výskytu hepatitidy A v Praze s ostatními kraji ČR……………………….. 18 Graf 7 Výskyt VHA za poslední desetiletí na území ČR…………………………………......19 Graf 8 Kapacita infekčních oddělení v nemocnicích hl.m. Prahy………………………….... 29 Graf 9 Podíl jednotlivých složek přímých medicínských nákladů (hepatitida A)………….... 32 Graf 10 Podíl nepřímých medicínských nákladů (hepatitida A)……………………………...34 Graf 11 Podíly jednotlivých subjektů na úhradě nepřímých nákladů………………………...35 Graf 12 Podíly jednotlivých nákladů……………………………………………………….... 37 Graf 13 Odhadované celkové náklady na dané onemocnění v jednotlivých krajích ČR……. 38 Graf 14 Koeficient prospěšnosti v závislosti na nákladech na jednoho očkovance (dvojdávkové schéma)……………………………………………………………………….. 43
SEZNAM TABULEK Tab.1 Přehled virových hepatitid................................................................................................3 Tab.2 Přehled vakcín proti hepatitidě A v ČR............................................................................9 Tab.3 Poptávka po vakcínách u firmy GSK r. 2008.................................................................10 Tab.4 Počet vyočkovaných vakcín- firma GSK r. 2008 ..........................................................10 Tab.5 Příspěvky pojišťoven na vakcíny proti hepatitidě A, A+B ............................................10 Tab.6 Přímé medicínské náklady – Fakultní nemocnice v Motole...........................................30 Tab.7 Přímé medicínské náklady – Thomayerova nemocnice………………………………. 31 Tab.8 Nepřímé medicínské náklady na 1 pacienta…………………………………………... 33 Tab.9 Nepřímé náklady na 1 pacienta ......................................................................................35 Tab.10 Náklady na onemocnění hepatitidou A (1 pacient) ......................................................37 Tab.11 Náklady v jednotlivých krajích ČR………………………………………………. …. 39
48
