Vysoká škola ekonomická v Praze Fakulta managementu DIPLOMOVÁ PRÁCE

Vysoká škola ekonomická v Praze Fakulta managementu

DIPLOMOVÁ PRÁCE

2011

Kateřina Nováková

Vysoká škola ekonomická v Praze Fakulta managementu Institut managementu zdravotnických služeb

Terapie dětské obezity v Olivově dětské léčebně, o.p.s.

Autor diplomové práce:

Bc. Kateřina Nováková

Vedoucí diplomové práce:

MUDr. Rudolf Střítecký

Rok obhajoby:

2011

Čestné prohlášení: Prohlašuji, že diplomovou práci „Terapie dětské obezity v Olivově dětské léčebně, o.p.s.“ jsem vypracovala samostatně a veškerou použitou literaturu a další prameny jsem řádně označila a uvedla v přiloženém seznamu.

V Opočně dne 30. 6. 2011

Podpis

Anotace Terapie dětské obezity v Olivově dětské léčebně, o.p.s. Předkládaná diplomová práce se zabývá analýzou léčby dětské obezity v Olivově dětské léčebně, o.p.s., Říčany (ODL). Metodami manažersko-ekonomické analýzy byly hodnoceny přínosy terapie obezity dětských pacientů v ODL. Byla ověřována hypotéza, zda byl v roce 2009 program léčby dětské obezity v ODL funkční a ekonomicky stabilní. Přesto, že ke kompletnímu zhodnocení problematiky nebyla léčebnou poskytnuta všechna data, lze na základě provedené analýzy konstatovat, že léčba obezity byla v tomto roce úspěšná. Průměrná procentická ztráta původní hmotnosti byla 5,8 % (chlapci 6,1 % a dívky 5,6 %). Z hlediska úspěšnosti léčby (maximální úbytek) by měla délka pobytu přesáhnout jeden měsíc (30 dní). Z analýzy hospodaření léčebny bylo zjištěno, že pokud by měla být zajištěna ekonomická stabilita (dosažení bodu zvratu), mělo by být v léčebně při provozu 350 dnů v roce využito 57 331 lůžkodnů. To odpovídá počtu 163 plně obsazených lůžek, ovšem v léčebně bylo v roce 2009 k dispozici pouze 108 lůžek a jejich počet nadále klesá. Z dalších ukazatelů vyplývá, že léčebna má dlouhodobě ekonomické problémy (změny ve zdravotnictví, neuspořádané majetkové vztahy, mzdové a personální problémy). V závěru práce jsou uvedena doporučení směřující ke zlepšení zjištěného stavu.

Abstract Children’s obesity therapy in the Oliva children medical institution This diploma thesis analyses children’s obesity treatment as it is applied in the Oliva children medical institution (ODL), Říčany. Managerial-economical methods were used to evaluate the benefits of the children’s obesity therapy. The study hypotheses were that a) the ODL obesity treatment works well and b) the financial results are stable. Based on analysis of incomplete data from 2009, this study found that mean percentage loss of initial weight reached 5.8% (6.1% for boys, 5.6% for girls), a satisfactory result. In order to maximise individual weight loss, the length of one stay should exceed a month (30 days). The second part of the hypothesis, the financial analysis of the weight loss program, was not supported by the data. If economical stability (break even point) is to be achieved, the sanatorium must operate 350 days per year having 163 occupied beds. However, there were only 108 beds available in 2009 and the number of the beds continues to decrease. There are other, external factors that suggest long-term economic difficulties, such as changes in the national health-care system, pending property relations, and difficulties with both salaries and staff. In conclusion, recommendations are offered that can improve the program, given the constraints imposed on it by factors within and without the ODL.

Poděkování: Děkuji vedoucímu diplomové práce MUDr. Rudolfu Stříteckému za pomoc a konzultace při zpracování této práce. Děkuji také zaměstnancům Olivovy dětské léčebny, o.p.s. za konzultace a poskytnutí dat pro zpracování práce. Dále děkuji své rodině za trpělivost a podporu během mého studia.

Obsah 1. Úvod ...................................................................................................................1 2. Rozbor problematiky ..........................................................................................2 2.1. Historie a současnost studovaného subjektu..............................................2 2.2. Léčebné programy a jejich financování.....................................................7 2.3. Léčba obezity v ODL.................................................................................8 2.4. Vlastní program léčby obezity v ODL.......................................................9 2.5. Obezita jako multifaktoriální onemocnění ..............................................10 2.5.1. Definice obezity.....................................................................................10 2.5.2. Měření obezity .......................................................................................11 2.5.3. Typy obezity ..........................................................................................14 2.5.4. Epidemiologie........................................................................................15 2.5.5. Výskyt obezity v různých částech světa ................................................18 2.5.6. Etiopatogeneze.......................................................................................19 2.6. Diagnostika, prevence, terapie a lázeňská léčba dětské obezity..............20 2.6.1. Prevence.................................................................................................21 2.6.2. Terapie ...................................................................................................22 2.6.3. Lázeňská léčba dětské obezity v České republice .................................23 2.6.4. Obezita – ekonomický problém.............................................................25 3. Metodika ...........................................................................................................26 4. Výsledky ...........................................................................................................29 4.1.1. Zhodnocení poskytnutých dat o léčbě obezity dětí v roce 2009 ...........29 4.1.2. Zhodnocení základních charakteristik hospodaření ..............................39 4.1.3. Bod zvratu..............................................................................................49 5. Diskuze .............................................................................................................51 6. Závěry ...............................................................................................................55 6.1. Léčba obezity ...........................................................................................55 6.2. Hospodaření léčebny................................................................................56 6.3. SWOT analýza .........................................................................................57 7. Doporučení .......................................................................................................59 8. Seznam použité literatury ............................................................................- 61 9. Přílohy..........................................................................................................- 66 -

-1-

1.

Úvod Světová zdravotnická organizace (WHO) upozorňuje na alarmující nárůst

množství obézních dětí ve všech státech Evropy. Jejich počet od roku 1980 stoupl více než trojnásobně. V současné době trpí obezitou 10 až 30 % dětí ve věku 7 až 11 let a 8 až 25 % adolescentů ve věku 14 až 17 let. Obezita začínající v dětství zvyšuje mortalitu v dospělosti o 50 až 80 procent [1]. WHO prohlásila obezitu za epidemické onemocnění 21. století. Počet lidí s nadváhou už dokonce přesáhl počet podvyživených (1,02 miliardy, předpoklad lidí s nadváhou do roku 2015). V České republice byla v roce 2004 ustanovena Národní rada pro prevenci a léčbu obezity, jejímž úkolem bylo sestavit a realizovat Národní akční plán proti obezitě na léta 2007 až 2017 s cílem zlepšit u české populace příjem potravy a stimulovat aktivní životní styl s dostatečnou pohybovou aktivitou. Za podpory projektu BCA2008/2009 WHO Europe a Ministerstva zdravotnictví ČR byl vypracován nový Doporučený postup prevence a léčby dětské obezity [2]. Globální epidemie obezity se týká také české populace. Měření tělesného složení českých dětí ukázalo nárůst prevalence závažných typů obezity a časnější nástup počátku nadváhy. V České republice se pro epidemiologické účely porovnávají hodnoty BMI (index tělesné hmotnosti z angl. Body Mass Index, který zavedl belgický matematik L. A. J. Quételet už v první polovině 19. století [3]) zjištěné v populaci s referenčními údaji BMI z roku 1991. Vychází se tedy z předpokladu, že v roce 1991 bylo v každé věkové kategorii 7 % dětí s nadváhou (mezi 90. a 97. percentilem) a 3 % obézních (nad 97. percentil). Podle výsledků 6. celostátního antropologického výzkumu 2001 se u dětí ve věku 6 až 11 let zvýšil počet chlapců s nadváhou na 8,9 % a u dívek na 8,5 procenta. Oproti roku 1991 došlo ke zvýšení výskytu nadváhy u chlapců o 1,9 % a u dívek o 1,5 procenta. Podíl obézních činil v roce 2001 6,6 % chlapců a 5,6 % dívek. Oproti roku 1991 došlo tedy ke zvýšení podílů obézních chlapců o 3,6 % a 2,6 % obézních dívek. Studie Životní styl a obezita u reprezentativního vzorku populace z roku 2005 ukazuje další nárůst prevalence nadváhy a obezity u této věkové kategorie dětí [3].

-2Důležitá je tedy prevence a sledování dětí s nadváhou a obezitou podle třístupňového systému [1]:  praktičtí lékaři pro děti a dorost (PLDD),  specialisté-obezitologové a  obezitologická centra ve fakultních nemocnicích. Obezita je označena dle Mezinárodní statistické klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů [4] kódem IV. - Nemoci endokrinní, výživy a přeměny látek, diagnóza E 66 - Obezita spojená s dalšími rizikovými faktory a obezita u spolupracujících pacientů. V České republice je jednou ze tří dětských léčeben, které se zaměřují v současné době i na léčbu dětské obezity, Olivova dětská léčebna, o.p.s. (dále ODL nebo Olivovna). Léčebna se nachází v Říčanech u Prahy. Téma léčby dětské obezity mě zaujalo při mém osobním pobytu v této léčebně v letech 2009 a 2010, jako doprovodná osoba. V rámci mého studia jsem se tímto tématem začala zabývat i po ekonomické stránce. Cílem předkládané diplomové práce je zhodnotit metodami manažersko-ekonomické analýzy přínosy terapie obezity dětských pacientů v Olivově dětské léčebně, o.p.s. Byla ověřována hypotéza, zda je program léčby dětské obezity v ODL funkční a ekonomicky stabilní.

2.

Rozbor problematiky

2.1. Historie a současnost studovaného subjektu Olivova dětská léčebna, o.p.s. se řadí mezi nejstarší ústavy v českých zemích. Více než stoletá historie Olivovny je od prvopočátku úzce spojena s Olivovou nadací a Magistrátem hlavního města Prahy. Po celou dobu své existence Olivovna sloužila a slouží dětem. V počátcích převažovaly sociální služby a v pozdějších letech zdravotní služby. Desetitisíce dětí zde nalezly domov a zdravotní péči [5]. V roce 1890 předložili manželé Olivovi Pražské obci návrh na vybudování ústavu pro ochranu zanedbané a opuštěné mládeže, vydané nebezpečí mravní a fyzické zkázy, na jehož vybudování se manželé rozhodli přispět 50 000 zlatých. Pražská obec

-3měla dle návrhu provést výběr pozemků a postavit ústav. Návrh byl přijat a v roce 1895 založili manželé Olivovi nadaci „Nadání dětského vychovávajícího ústavu Aloise a Luisy Olivových“ (později Olivova nadace), která měla za úkol vybudovat vychovatelnu pro opuštěné a zanedbané děti. Kromě toho bylo dalším jejím posláním zajištění provozu ústavu a výchova chovanců. V roce 1896 byl dostavěn a společně nadací manželů Aloise a Luisy Olivových a Magistrátu hlavního města Prahy založen Dětský vychovávací ústav - vychovatelna manželů Olivových, která byla postavena pro 120 dětí (80 dívek a 40 chlapců) a přijímány byly zásadně děti do 10 let věku. Na krytí výdajů spojených s péčí o chovance bylo zakoupeno 27,5 ha orné půdy a 11 ha lesa. Tyto pozemky obhospodařoval statek, který byl součástí vychovatelny a s pomocí chovanců ji zásoboval potravinami. Pozemky se podle smlouvy nesměly prodat a nesmělo se na nich ani stavět vyjma zařízení přímo sloužícího potřebám vychovatelny. Finanční prostředky na krytí provozních výdajů byly získávány z výnosů pěti domů v Praze, které byly v majetku Olivovy nadace. Zbytek nákladů na provoz hradil Magistrát hlavního města Prahy ze svého rozpočtu. V prvních letech trvání ústavu byly děti přijímány bezplatně, později na chovance přispívali příbuzní nebo domovské obce. Součástí vychovatelny byla i ústavní škola, která byla trojtřídní, smíšená a soukromá s právem veřejnosti. Děti měly ve vychovatelně kromě škol (mateřské a základní) i kulturní a duchovní zázemí. Vychovatelna manželů Olivových měla oproti jiným ústavům podobného typu několik předností. Za prvé byla budova ústavu projektována a stavěna právě pro tento účel a bylo zde využito všech zahraničních i domácích zkušeností z tehdejší doby. Dalším a největším kladem byl fakt, že kromě materiálního zabezpečení byl kladen ve Vychovatelně velký důraz na duchovní rozměr výchovy dětí. Chovanci, kteří opouštěli ústav, byli připraveni na život i po stránce morální a citové, toto některé podobné ústavy nezvládají ani v dnešní době. Dalším skvělým krokem byl výběr místa. Ústav je obklopen parkem, zahradou, lesem, poli a je umístěn na okraji města Říčan, které bylo před válkou okresním městem. Zároveň Olivovna leží v těsné blízkosti hlavního města Prahy, do jehož centra je možné se dostat příměstskou dopravou za necelých 30 minut jízdy. Díky tomuto

-4kroku má dnes Olivova dětská léčebna všechny výhody ústavu umístěného ve velké aglomeraci, i když okolí léčebny svým životním prostředím a klimatem odpovídá venkovu. V roce 1926 byla vychovatelna přeměněna na ozdravovnu pro oslabené děti z Pražské obce. Důvodem byl špatný stav životního prostředí vlivem průmyslové industrializace, zhoršující se zdravotní stav dětí ze sociálně slabších vrstev obyvatelstva a ve třicátých letech ještě sociální problémy vyvolané hospodářskou krizí. Za druhé světové války, kdy byla činnost Olivovy nadace nacistickým režimem násilím přerušena, hrozilo, že ozdravovnu zaberou Němci. Byla však přeměněna na plicní preventorium, kde byly umísťovány děti z oddělení TBC nemocnice v Krči na doléčení. V roce 1953 byla činnost Olivovy nadace opět, tentokrát komunistickým režimem, násilím přerušena a majetek nadace byl tzv. bezúplatně převeden na jiné subjekty. Areál ústavu s parkem a zahradou sloužil jako ozdravovna, byly zde umísťovány děti ze zdravotních i sociálních důvodů a ústav byl provozován státem. V roce 1980 byl ústav přeměněn na léčebnu dětí s nespecifickým onemocněním horních cest dýchacích. V této podobě funguje Olivova dětská léčebna dodnes. Jakmile to legislativa v roce 1990 umožnila, byla již v květnu tohoto roku činnost Olivovy nadace jako jedna z prvních obnovena. Z počátku byla nadace odkázaná pouze na dary svých členů a příznivců a musela si své místo ve společnosti obhájit sama. Podařilo se získat potřebné prostředky pro činnost nadace, ale i navázat na historickou a dlouhodobou spolupráci Olivovy nadace s Magistrátem hlavního města Prahy. Nadace na základě dohody s Magistrátem hlavního města Prahy zpracovala soupis historického majetku obce Prahy v Říčanech a zároveň zpracovala projekt na zřízení nadační Dětské respirační léčebny. Tento projekt byl ministerstvem zdravotnictví, radou a zastupitelstvem hlavního města Prahy i Okresním úřadem Praha - východ schválen. Dne 1. dubna 1995 byla na základě žádosti Olivovy nadace Okresním úřadem Praha - východ zřízena nestátní nadační Dětská respirační léčebna. Budovy a pozemky, které byly užívány dětskou léčebnou, byly vráceny jako historický majetek

-5magistrátu, který jej pronajal na 25 let za symbolické nájemné Olivově nadaci s podmínkou zachování dosavadní činnosti léčebny. Olivova nadace i Magistrát hlavního města Prahy se tak vrátily k historické a dlouhodobé spolupráci, kdy nemovitosti jsou majetkem magistrátu, a provoz léčebny zajišťuje nadace. Před nestátním zdravotnickým zařízením, jedním z prvních tohoto typu v České republice, stál obrovský úkol - kompletně modernizovat léčebnu. V devadesátých letech se podařilo vybudovat nové pobytové oddělení pro matky s dětmi, byly provedeny bezbariérové úpravy a celý objekt byl zpřístupněn vozíčkářům. V roce 1998 v souvislosti se změnou legislativy, kdy ze zákona nemůže nadace provozovat zařízení typu léčebny, byla Olivovou nadací jako právnickou osobou a panem Josefem Srbem jako fyzickou osobou zřízena obecně prospěšná společnost (o.p.s.) Olivova dětská léčebna, která převzala provoz celého zařízení. Zároveň se v tomto roce Olivova nadace v souladu s nově platným zákonem č. 227/97 Sb. od 13. listopadu přeregistrovala u Krajského obchodního soudu v Praze a je nyní registrována v rejstříku nadací pod číslem N/43. Současná organizační struktura je patrná z obr. 1 a přílohy 1. Olivova dětská léčebna, o.p.s. jako samostatná právnická osoba pokračovala v nastoupeném trendu komplexní modernizace. Stavební investiční akce nadále zajišťovala Olivova nadace, léčebna se soustředila na modernizace interiérů a zkvalitnění a rozšíření nabízených služeb. V těchto letech byla kompletně zrekonstruována pobytová oddělení a oddělení intermediární péče, nově byla vybudována vodoléčba se saunou a relaxační místností. Byla provedena generální oprava fasády, vystavěn a kompletně vybaven nový stravovací provoz, zřízena pediatrická ambulance s alergologickým a nefrologickým zaměřením a byla rekonstruována další část sítí. Nabídka služeb byla průběžně rozšířena například o sociální program a letní ozdravné pobyty, léčebna byla dovybavena moderními zdravotnickými přístroji a nábytkem [5].

-6-

Obr. 1: Organizační struktura Olivovy dětské léčebny, o.p.s. [6].

-7-

2.2. Léčebné programy a jejich financování Olivova dětská léčebna, o.p.s. je nestátním zdravotnickým zařízením (odborný léčebným ústav), které se specializuje na poskytování zdravotní péče dětem ve věku od 1 do 18 let dle indikací uvedených v Indikačním seznamu Olivovy dětské léčebny, o.p.s. (příloha 2), stanovených vyhláškou Ministerstva zdravotnictví, kterou se stanoví indikační seznam pro zdravotní péči v odborných dětských léčebnách (IV. Nemoci endokrinní, výživy a přeměny látek, X. Nemoci dýchací soustavy, XIII. Nemoci svalové

a

kosterní

soustavy

a

pojivové

tkáně).

Na

základě

registrace

č. j. 21/50912/2008/SOC/KU, udělené Krajským úřadem Středočeského kraje, poskytuje léčebna sociální služby zaměřené na sociální rehabilitaci ohroženým dětem ve věku od 3 do 18 let - identifikátor poskytované služby 9408274. Celý pobyt je hrazen zdravotními pojišťovnami po schválení léčebného návrhu „Návrh na umístění dítěte v odborné léčebně“, vypsaného praktickým lékařem pro děti a dorost, všem dětem a rovněž i doprovodu u dětí do šesti let věku. Nad šest let věku dítěte si doprovod musí pobyt hradit sám. Pobyty dětí mladších tří let jsou možné po domluvě pouze s určitými zdravotními pojišťovnami. Pokud revizní lékař příslušné zdravotní pojišťovny návrh schválí, odešle jej do Olivovny. Na tomto podkladě je dítě pozváno k nástupu do ODL. Platnost návrhu je šest měsíců od data vystavení. Olivova dětská léčebna v Říčanech u Prahy se nachází ve zcela výjimečném klimatickém pásu s vhodnou skladbou teplot a srážek během roku. Zařízení má 108 lůžek, pokoje jsou většinou s vlastním sociálním zázemím. Pro děti s doprovodem je určeno 25 pokojů, každé dítě je na pokoji se svým rodičem. Pokoje mají vlastní televizní přijímač a telefon. Na všech odděleních jsou vybavené herny. Bezbariérové přístupy umožňují také pobyty dětí s kombinovaným postižením. V léčebně je kladen důraz na komplexnost poskytované péče. Díky nádhernému lesoparku s hřišti, pískovišti a venkovními bazény v těsné blízkosti lesa mohou děti pobývat značnou část dne na zdravém vzduchu. V hlavní budově funguje mateřská a základní škola, ve které pracují erudovaní pedagogové se zkouškou ze speciální pedagogiky. Výuka je přizpůsobena léčebnému

-8režimu a důsledně navazuje na výuku kmenové školy, ze které dítě přichází [7]. V současné době ODL tedy zajišťuje zdravotní péči, sociální program, denní stacionář pro zdravotně oslabené dětí, poskytuje ozdravné pobyty, odborné semináře a součástí léčebny je i pediatrická ambulance. Financování léčebny je zajišťováno z prostředků veřejného zdravotního pojištění (Všeobecná zdravotní pojišťovna a další zdravotní pojišťovny), plateb samoplátců, plateb regulačních poplatků (od roku 2008), dotací sociálních programů, doléčovacích (program Ministerstva vnitra ČR - MEDEVAC) a ozdravných pobytů (Evropského fondu uprchlíků - EUF), grantů a dotací. Od roku 2002 dochází ke každoročnímu poklesu počtu ošetřovacích dnů. Dochází i k poklesu počtu klientů. Po zavedení regulačních poplatků v roce 2008 byla výrazně zkrácena délka léčebného pobytu. Od konce roku 2008 mírně narůstá počet pacientů díky zavedení nových indikací (pohybové ústrojí, obezita). V roce 2009 přijelo do léčebny 25% pacientů s nově zavedenými indikacemi.

2.3. Léčba obezity v ODL V léčebně se zaměřují na léčbu obezity od roku 2007 jako grantový program a od září 2008 je tato léčba plně hrazena zdravotními pojišťovnami. Od roku 2007 se Olivova dětská léčebna, o.p.s., podílí na léčbě dětské obezity. V rámci projektu „Prevence a následná léčba obezity u dětí a mladistvých“ ve spolupráci s obezitologickou ambulancí na Klinice dětí a dorostu Fakultní nemocnice Královské Vinohrady pořádala Olivovna třítýdenní léčebné pobyty pro děti školního věku. Tyto pobyty byly hrazeny z grantu. V roce 2007 obdržela léčebna grant z Humanitárního fondu Středočeského kraje ve výši 250 000 Kč na realizaci projektu. Deset dětí, které byly zařazeny do tohoto projektu, absolvovalo třítýdenní léčebný pobyt a s odstupem času i víkendový pobyt s rodinným příslušníkem. V roce 2008 obdržela opět Olivovna grant ze stejného fondu ve výši 250 000 Kč na realizaci projektu „Prevence a následná léčba obezity u dětí a mladistvých“. Do projektu bylo zařazeno 16 dětí. Část těchto dětí společně se svými rodiči absolvovala po šesti měsících víkendový kontrolní pobyt, na kterém se vyhodnotila úspěšnost léčby

-9a zejména

její

udržitelnost.

Rodičům

byl

připraven

vzdělávací

program

s psychoterapeutem, fyzioterapeuty a nutričním terapeutem. Díky nové vyhlášce Ministerstva zdravotnictví ČR ze dne 11. září 2008 č. 350/2008 Sb., kterou se mění vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 59/1997 Sb., kterou se stanoví indikační seznam pro zdravotní péči v odborných dětských léčebnách je léčba obezity od 1. října 2008 dalším onemocněním, kterému se zdejší léčebna systematicky věnuje. Poskytovanou péči hradí zdravotní pojišťovny [6, 8, 9].

2.4. Vlastní program léčby obezity v ODL Cílem léčby je redukce hmotnosti dítěte, navození změny chování (změna stravovacích a pohybových návyků), zvýšení tělesné zdatnosti a kondice, posílení sebedůvěry a sebevědomí a v důsledku toho i lepší sociální začlenění dítěte. Komplexnost léčby spočívá v nízkoenergetické dietě, která respektuje nároky vyvíjejícího a rostoucího organismu, v pohybové aktivitě pod vedením fyzioterapeutů přizpůsobené stavu a schopnostem jedince, v psychoterapii a v neposlední řadě ve spolupráci s rodinou. Léčebný pobyt je několikatýdenní. Věková hranice pacientů je tři roky až osmnáct let. Děti od tří do šesti let mohou být přijaty s doprovodem. Při příjmu pacienta do Olivovy dětské léčebny je provedeno komplexní vyšetření lékařem (anamnéza, fyzikální vyšetření, stravovací návyky, pohybové návyky), při kterém jsou zjišťovány antropometrické údaje (hmotnost, výška, BMI), dále hodnoty krevního tlaku. Dále je provedeno kineziologické vyšetření erudovaným fyzioterapeutem a během 24 hodin stanoven léčebný plán, dieta, režim. V ODL se u dětských obézních pacientů během pobytu měří a sleduje BMI, obvod pasu a úbytek váhy. Stanovený léčebný plán se průběžně doplňuje při pravidelných vizitách ošetřujícího lékaře a při vizitách primáře. Mění se a hodnotí na základě aktuálního zdravotního stavu dítěte. V případě akutního onemocnění se nemocné dítě přeloží na oddělení intermediární péče. Níže je uveden všeobecný dopolední a odpolední léčebný program, který je závislý na stavu a schopnostech jedince [10].

- 10 Dopolední program zahrnuje: ranní skupinové cvičení, aerobně-kondiční cvičení, posilování – kondiční cvičení na hudbu, kondiční cvičení s rehabilitačními míči, jízda na rotopedu, klasické posilování, strečink, zdravotní tělesná výchova rehabilitační cviky, cvičení s rehabilitačními pomůckami – rehabilitační míče, therabandy, senzomotorické plochy, vodoléčebné procedury (2x týdně) – vířivá a perličková koupel, psychoterapie a relaxační techniky (2x týdně), sauna (1x týdně). Odpolední program zahrnuje: aerobně-kondiční cvičení, pohybové hry – kondiční cvičení na hudbu, míčové a pohybové hry, jízda na kole, intervalový trénink, aerobní chůze, klimatoterapie, plavání v bazénu (1x týdně). Strava je poskytována obézním dětem 6x denně. Jídelníček je připravován ve spolupráci s nutričním terapeutem z Fakultní nemocnice Královské Vinohrady. Data, která zpracovávám v této diplomové práci, se vztahují k roku 2009, který byl prvním rokem léčby obezity, po schválení nové vyhlášky MZ ČR a hrazení této léčby zdravotními pojišťovnami. ODL spolupracuje se 7 zdravotními pojišťovnami (Všeobecná zdravotní pojišťovna VZP - 111, Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví OZP – 207, Vojenská zdravotní pojišťovna VoZP – 201, Zaměstnanecká pojišťovna Ministerstva vnitra - 211, Pojišťovna Metal Alianz - 217, Česká průmyslová zdravotní pojišťovna ČPZP – 205, Zaměstnanecká pojišťovna Škoda ZPŠ - 209)

2.5. Obezita jako multifaktoriální onemocnění 2.5.1. Definice obezity Obezita

je

závažné

chronické

metabolické

onemocnění,

které

je

charakterizováno zvýšením podílem tukové tkáně na celkové hmotnosti dítěte. Obezita je již v dětském věku rizikovým faktorem vedoucím k rozvoji závažných metabolických onemocnění (dyslipidemie, diabetes mellitus 2. typu, arteriální hypertenze, ateroskleróza či metabolický syndrom) [2]. V dětství vede nadměrná hmotnost k výrazné zátěži kostního a svalového systému (bolesti páteře, kyfóza, lordóza, ploché nohy, poruchy postavení kolenních kloubů), což může vést v pozdějším životě k artrózám. Další závažnou komplikací jsou poruchy funkce jater,

- 11 poruchy pohlavního vývoje (např. hypogonadismus, syndrom polycystických ovarií u dívek), v dospělosti se může uplatnit zvýšené riziko některých maligních nádorů. Obezita v dětském věku může přinášet i řadu psychických a psychosociálních problémů (deprimovanost, úzkostnost, tendence sociálně se izolovat, deprese, vyřazení z kolektivu, výsměch atd.) [2, 11, 12]. 2.5.2. Měření obezity Pro posouzení nadváhy a obezity se používá v běžné praxi u dětí do 5 let zařazení dítěte do percentilového pásma grafu hmotnostně-výškového poměru, pro děti starší 5 let zařazení do pásma grafu BMI (body mass index):

BMI 

H V 2

(1)

kde BMI je body mass index, H je hmotnost v kg a V je výška v metrech. Jedná se o referenční grafy podle výsledků 5. celostátního antropologického výzkumu v roce 1991 [1, 2]. Zařazení dítěte mladšího pěti let do percentilového pásma podle grafu hmotnost k tělesné výšce a zároveň do grafu BMI nemusí být vždy totožné. Rozhodující jsou potom následná vyšetření. Abdominální obezita (tuk uložený zejména na břiše) je u dětí obtížně hodnotitelná. V adolescenci dochází k diferenciaci abdominálního tuku dle pohlaví. BMI dítěte ve věku kolem pěti nekoreluje s BMI v dospělosti, naopak BMI v dospívání velice úzce koreluje s obezitou v dospělosti. Měření obvodu pasu je velmi směrodatným ukazatelem množství viscerálního tuku (tuk, který se ukládá do prostoru mezi orgány, kde se přirozeně neukládá) [1]. Hranice obezity nejsou jednoznačně stanoveny, podle různých autorů je za hraniční hodnotu BMI považován 90., 91., 95., nebo 97. percentil. Obdobně za hranici nadváhy je považován 85. - 90. percentil (v ČR 90., resp. 97. percentil). BMI neodráží zastoupení tuku v organismu, tedy poměr tuku a beztukové tělesné hmoty. Procento tělesného tuku můžeme v běžné praxi stanovit pomocí antropometrických ukazatelů nebo bioelektrické impedance (měření odporu těla při průchodu proudu s nízkou amplitudou a vysokou frekvencí, hodnotí se tři tělesné kompartmenty - tuk, beztuková

- 12 tkáň a voda). Z antropometrických parametrů využíváme měření tloušťky kožních řas a vybraných tělesných obvodů. Existuje řada dalších metod, kterým lze hodnotit množství tuku v organismu. Tyto metody jsou vzhledem k jejich dostupnosti využívány v epidemiologických studiích (hydrodenzitometrie, výpočetní tomografie, nukleární magnetická rezonance, duální rentgenová absorpciometrie). Metabolické komplikace obezity jsou spojeny s nadměrným hromaděním viscerálního tuku. Měření množství viscerálního tuku je v praxi také založeno na zjišťování některých antropometrických ukazatelů. Velmi rozšířeným nepřímým ukazatelem množství viscerálního tuku je poměr obvodů pasu a boků (waste/hip ratio). Ještě vhodnějším ukazatelem je samotný obvod pasu, který lépe koreluje s výskytem metabolických komplikací obezity. Absolutní hodnotu obvodu pasu je nutné porovnat s věkovými normami [11]. BMI je nečastěji používán ke klasifikaci nadváhy a obezity u dospělých. Světová zdravotnická organizace definuje nadváhu jako BMI 25,0 – 29,9 kg/m2 a obezitu jako BMI > 30 kg/m2. O morbidní obezitě se pak hovoří, pokud BMI přesahuje 40 kg/m2 [11], u některých zdrojů [13] 45 kg/m2 (tab. 1). I u dospělých se ukázalo, že tato definice není zcela korektní a to zejména s ohledem na rasové rozdíly a tělesnou distribuci (např. asijští jedinci). Je nutné si uvědomit, že hodnota BMI vždy nekoreluje s množstvím tukové tkáně např. u silových sportovců.

Tab. 1: Kategorie BMI podle WHO (pro dospělé) [13].

Hodnocení hmotnosti

BMI

Normální hmotnost

18,5 – 25,5

Nadváha

25,0 – 29,9 stupeň I

Obezita stupeň II stupeň III Obezita morbidní

30,0 – 34,9 35,0 – 39,9 40,0 – 44,9 ≥ 45,0

- 13 Složitější situace nastává právě u dětí a dospívajících, u kterých se BMI křivka mění v průběhu růstu, pohlavního vyzrávání a celkového tělesného vývoje [14]. Nicméně v roce 1994 pracovní skupina IOTF (International Obesity Task Force) uznala BMI jako standardní ukazatel míry obezity i u dětí (tab. 2). Tab. 2: Hraniční hodnoty BMI vymezující tři stupně obezity českých dětí a dospívajících [13].

Věk (roky)

6,00-6,99

Stupeň (mírná obezita) 19,6-24,8

Chlapci Stupeň (střední obezita) 24,9-28,8

Stupeň (těžká obezita) >28,8

Stupeň (mírná obezita) 19,7-24,8

Dívky Stupeň Stupeň (střední (těžká obezita) obezita) 24,9-28,6 >28,6

7,00-7,99

20,2-25,0

25,1-29,2

>29,2

20,6-24,6

24,7-28,8

>28,8

8,00-8,99

21,1-25,3

25,4-30,4

>30,4

21,5-24,4

24,5-28,8

>28,8

9,00-9,99

22,2-25,7

25,8-30,5

>30,5

22,4-25,2

25,3-29,4

>29,4

10,00-10,99

23,3-26,2

26,3-30,9

>30,9

23,1-25,7

25,8-30,0

>30,0

11,00-11,99

24,3-27,00

27,1-32,0

>32,0

24,2-26,3

26,4-31,4

>31,4

12,00-12,99

24,8-27,8

27,9-33,3

>33,3

25,3-27,6

27,7-32,8

>32,8

13,00-13,99

25,1-28,6

28,7-33,5

>33,5

25,6-28,9

29,0-34,6

>34,6

14,00-14,99

25,5-29,3

29,4-34,7

>34,7

25,5-29,5

29,6-35,0

>35,0

15,00-15,99

26,2-31,0

31,1-39,6

>39,6

25,8-29,7

29,8-36,3

>36,3

16,00-16,99

26,9-32,5

32,6-38,3

>38,3

27,2-30,2

30,3-37,3

>37,3

17,00-18,99

27,6-33,5

33,6-40,4

>40,4

27,3-31,4

31,5-38,1

>38,1

Dle Aldhoon Hainerové [14] se ukazuje, že v porovnání s britskými percentily podle Colea, které jsou používány v řadě studií v Evropě, zejména z důvodu chybění vlastních

národních BMI

percentilových

grafů,

je

populace

českých

dětí

a dospívajících štíhlejší než britská populace, podle kterých byly Coleovy percentily vytvořeny. Porovnání české dětské populace k mezinárodně doporučovaným referenčním údajům je uvedeno níže v tabulkách [13], zvlášť pro chlapce a dívky ve věku od 6 – 18 let (tab. 3 a 4).

- 14 Tab. 3: Prevalence nadměrné hmotnosti a obezity podle 6. CAV 2001 (%) - chlapci [13].

Vtaženo k referenčním Vtaženo k referenčním údajům pro údajům mezinárodně Četnost ve českou dětskou populaci z r. 1991 Věk (roky) věkové doporučovaným [15] skupině Nadměrná Nízká Nadměrná Obezita Obezita hmotnost hmotnost hmotnost 3,00-5,99 2100 4,6 4,6 14,1 6,0 3,4 6,00-10,99 5933 8,9 6,6 7,6 13,1 3,6 11,00-14,99 6341 9,3 5,6 9,5 13,9 2,4 15,00-17,99 5131 5,9 3,6 11,9 9,2 1,7 Tab. 4: Prevalence nadměrné hmotnosti a obezity podle 6. CAV 2001 (%) – dívky [13].

Věk (roky) 3,00-5,99 6,00-10,99 11,00-14,99 15,00-17,99

Vtaženo k referenčním Vtaženo k referenčním údajům pro údajům mezinárodně Četnost ve českou dětskou populaci z r. 1991 věkové doporučovaným [15] skupině Nadměrná Nízká Nadměrná Obezita Obezita hmotnost hmotnost hmotnost 2024 6,6 5,0 13,1 9,6 3,3 5936 8,5 5,6 8,1 13,4 3,2 6376 7,8 4,4 10,3 10,4 1,6 7896 6,0 2,5 13,3 6,9 0,8

2.5.3. Typy obezity V dospělosti se rozeznávají dva základní typy obezity: obezita gynoidní a androidní. Gynoidní (ženský – tvar postavy podobný hrušce) typ obezity (nahromadění tuku na bocích a hýždích) není spjat se zvýšeným rizikem kardiovaskulárních onemocnění. Naproti tomu androidní (mužský – tvar postavy podobný jablku) typ obezity (uložení tuku hlavně v okolí pasu) je považován za důležitý předpovědní rizikový faktor kardiovaskulárních onemocnění. V dětském věku toto rozdělení obezity podle míst nakupení tuku není významné. U dětí se struktura těla totiž mění podle věku a v období prepubertálním a pubertálním i v závislosti na pohlaví. Závisí to na změnách složení těla u chlapců a dívek vlivem pohlavních hormonů. Tuková tkáň patří k nejvariabilnějším tkáním organismu [13, 16]. Můžeme rozlišovat primární a sekundární obezitu. S primární obezitou se setkáváme především u dětí školního věku, v té době převládá alimentární typ obezity. Jeho příčinou je nerovnováha mezi příjmem energie a jejím výdejem. Vrstvy tuku bývají rozloženy symetricky, později se jejich lokalizace mění podle pohlaví dítěte.

- 15 Sekundární obezita může být způsobena genetickými poruchami [13]. 2.5.4. Epidemiologie V České republice jsou k dispozici soubory dat, které nám umožňují sledovat vývoje jednotlivých antropometrických ukazatelů v průběhu několika desetiletí. Každých 10 let se uskutečňuje měření v průběhu několika tisíců dětí k vytvoření aktuálních percentilových grafů. Data ze Státního zdravotního ústavu (SZÚ) ukazují, že v posledních 50 letech došlo u dětí k výrazným změnám výšky, hmotnosti a body mass indexu vtaženého k věku. Poslední průzkum proběhl v roce 2001. Při porovnání BMI grafů z roku 1951 s rokem 2001 (obr. 2 a 3) je zřetelné, že u chlapců se hodnoty BMI od 6 let zvýšily, naopak v nižších věkových kategoriích se hodnoty BMI snížily. U dívek do věku 14 let však došlo k výraznému poklesu BMI ve všech jeho percentilových hodnotách. Z toho vyplývá, že dospívající dívky jsou v součastné době štíhlejší než před 50 lety . V roce 1991 ca 11 % dětí ve věku 5 – 17 let bylo buď obézních nebo trpělo nadváhou. Dle dat z roku 2001 prevalence nadváhy a obezity u českých dětí ve věku 6 – 17 let byla 13 %, což nevypadá tak dramaticky ve srovnání s průměrnou prevalencí v Evropě (19 %) a ve Spojených státech amerických (32 %). Avšak dle kritérií IOFT výskyt nadváhy mezi dětmi v ČR dosáhl 17 %. Trend nárůstu tělesné hmotnosti je již i v České republice patrný a zatím nic nenasvědčuje tomu, že by se tento trend zastavil. [14]. Více než 60 % dětí trpících nadváhou v prepubertálním období svoji hmotnost neznormalizuje ani v průběhu časné dospělosti. Tento fakt je velmi znepokojující, neboť při přetrvání tohoto trendu dojde ke snížení věku manifestace zdravotních komplikací v důsledku nadměrnému hromadění tuku. Dopady dětské obezity je nutné vnímat nejen pro samotného jedince, ale i pro celou společnost. Náklady spojené s léčbou budou vyšší, neboť jejich trvání bude delší, jelikož manifestace komplikací nastoupí podstatně dříve. Přestože situace v ČR není zatím alarmující, lze usuzovat z trendu vývoje hmotnosti z evropských zemí a USA, že tuto pandemii můžeme očekávat v následujících letech [14].

- 16 Zajímavá je též korelace hmotnosti a socioekonomického postavení mezi různými zeměmi. Skupiny s vyšším socioekonomickým postavením jsou často obézní v rozvojových zemích. Naopak v USA a v Evropě je obezita častěji zaznamenána mezi jedinci s nízkým socioekonomickým postavením. Zároveň se liší výskyt obezity ve městech či na vesnicích, nicméně ani zde neexistují celosvětové obdobné fenomény. Ukazuje se, že mezi ohrožené skupiny patří imigranti, kteří se přistěhovali do vyspělých zemí [14].

Obr. 2: Body mass index pro chlapce 0 - 18 let z celostátního výzkumu – porovnání let 1951 a 2001 [17].

- 17 -

Obr. 3: Body mass index pro dívky 0 - 18 let z celostátního výzkumu – porovnání let 1951 a 2001 [17].

- 18 2.5.5. Výskyt obezity v různých částech světa Ve světě lze tedy zaznamenat různou úroveň výskytu dětské obezity [13]. Údaje z regionů obsahují některé společné trendy, ale jsou patrné i některé rozdíly. Evropa V evropských zemích není výskyt dětské obezity v různých populacích stejný, nejvíce je akcentován v zemích s vyšší ekonomickou úrovní (Německo, Švýcarsko, Francie, Itálie atd.) I zde se však situace velmi rychle mění a obezity přibývá např. v těch částech Evropy, kde se za posledních deset až patnáct let změnila ekonomická, sociální, politická a kulturní situace (východní části Německa, Maďarsko). V zemích, kde byla štíhlost populací tradiční, jako např. v Anglii nebo ve Francii, počet dětí s obezitou významně stoupl. V Evropě nyní žije na 150 miliónů obézních dospělých a na 15 milionů obézních dětí. Vize pro rok 2015, vycházející ze současného trendu, počítá na celém světě se 700 miliony obézních dospělých a 2,3 miliardy lidí s nadváhou [18]. Severní Amerika Studie též ukazují, že výskyt obezity např. v USA je spíše větší u dětí ze sociálně slabších rodin s nižší kvalifikací a vzděláním a také u afroamerických nebo hispánských dětí. V Kanadě byla donedávna prevalence dětské obezity nižší, i když se za posledních dvacet let ztrojnásobila. Studie o jejím výskytu jsou vzácnější, uvažuje se obdobně jako v jiných státech o vztahu obezity v dětství ke kardiovaskulárním chorobám, diabetu mellitu 2. typu, hypertenzi apod. jak v současné době, tak v pozdějším věku. Závěry o příčinách, prevenci a léčení jsou shodné se situací v USA. Latinská Amerika V Latinské Americe je výskyt obezity v dětství obecně nižší, ale také dochází ke zvětšování jejího výskytu. Přibývání obezity v rozvojových zemích se týká opět především určitých vrstev obyvatelstva s tradičně lepšími nebo zlepšujícími se ekonomickými a nutričními podmínkami. Paradoxem ovšem je, že přibývání obezity v těchto částech světa se vyskytuje spolu s častou podvýživou způsobenou chudobou.

- 19 Asie V asijských zemích nedosahuje obezita většinou tak význačného stupně a zvyšování jejího výskytu nastoupilo později než na ostatních zmíněných kontinentech. V tomto ohledu je zvláštním příkladem Čína, kde se výskyt nadváhy ve věku od 6 do 18 let zvýšil za poslední léta z ca 5 % na 7 - 8 %, především ve větších městech a v lokalitách na jihovýchodním pobřeží Číny. Ostatní části světa V Izraeli, Libanonu, Saúdské Arábii, Iráku, ale i v Africe (Kamerun, Jihoafrická republika) nebo v Oceánii (Západní Samoa, Papua-Nová Guinea) byla prováděna hodnocení výskytu obezity subjektů všeho věku. V Austrálii a na Novém Zélandě, kde byly provedeny podrobné studie nejen výskytu, ale také dalších průvodních znaků obezity a podmínek jejího léčení, je situace obdobná. Závěry o zvyšování počtu obézních dětí a o nejdůležitějších příčinách vzniku jsou celosvětově podobné, a i když existují určité regionální rozdíly, návrhy na nápravu se v podstatě shodují. 2.5.6. Etiopatogeneze Obezita má multifaktoriální etiopatogenezi. Asi u 40 – 70 % obézních je vznik obezity dán genetickými faktory většinou polygenního charakteru. Genetické predispozice se mohou uplatnit v přítomnosti určitých zevních faktorů, např. nerovnováha mezi příjmem vysoce energeticky bohatých potravin a nedostatečným výdejem energie při snížené pohybové aktivitě. Mezi energeticky bohaté potraviny řadíme tučná a sladká jídla. V dětském věku pak mohou značný podíl tvořit sladké nápoje. Obezita může mít i monogenní příčinu nebo může být projevem geneticky podmíněných syndromů např. Praderova-Williho, Cohenova, Bardetova-Biedlova a dalších.

Obezita

může

být

spojena

s hypotyreózou,

nadměrnou

sekrecí

glukokortikoidů, nedostatečnou sekrecí růstového hormonu nebo s používáním některých léků – kortikoidy, antidepresiva, antihistamika, sedativa, antipsychotika atd. [2]. Mezi zevní faktory je možné zařadit vliv výživy především v prvních letech života, fyzickou aktivitu dítěte, způsob života rodiny, neuspořádanost ve stravování,

- 20 důležitý vliv má i pohybová aktivita dítěte, ale i jeho rodiny [12].

2.6. Diagnostika, prevence, terapie a lázeňská léčba dětské obezity Diagnostický postup léčby dětské obezity má určitá pravidla. Je doporučováno postup provádět podle sestrojených algoritmů z roku 2002 [11] (obr. 4).

Obr. 4: Algoritmus v diagnostice obezity v dětském věku [11].

- 21 Dalším příkladem algoritmu je postup uveřejněný v roce 2008 [2], který je patrný z tabulky 5. Tab. 5: Algoritmus léčby dětské obezity [2]. PRAKTICKÝ LÉKAŘ PRO DĚTI A DOROST (PLDD) V rámci preventivní prohlídky:  Vyhledání nadváhy či obezity (stanovení BMI, zařazení podle percentilových grafů)  Rodinná i osobní anamnéza  Měření TK V rámci dispenzární péče:  Laboratorní vyšetření (celkový cholesterol, LDL, HDL, TRG, glykemie nalačno, TSH)  Diagnostika sekundární obezity  Návrh úpravy životosprávy (ev. nutriční terapeut, fyzioterapeut, spolupráce s redukčními kluby)  Kontrolní vyšetření za 6 týdnů, později minimálně po 3 měsících  Spolupráce s dalšími odborníky  Indikace lázeňské léčby nebo  Předání specialistovi (obézní bez efektu léčby, především s metabolickými komplikacemi, s těžkým stupněm obezity, se sekundární obezitou, s rodinnou anamnézou DM 2. typu, kardiovaskulárních nemocí)

►

SPECIALISTA (*)

KLINICKÁ CENTRA

 Doplnění anamnézy  Antropometrické vyšetření (měření obvodu paže, břicha a pasu, ev. distribuce tuku – kaliperace)  Diagnostika sekundární obezity  Stanovení rizik následků obezity  Laboratorní vyšetření (inzulín, C peptid, HbAlc, toroidní hormony, IGFI)

 Antropometrické vyšetření (měření obvodu břicha a pasu, ev. distribuce tuku – kalibrace, aj.)  Další vyšetření pro zjištění podílu tuku (např. bioimpedance, MRI, hydrodenzitometrie a pod.)  Další metabolická vyšetření  Vyšetření výdeje energie (nepřímá kalorimetrie)  Ev. genetické vyšetření

 Návrh další úpravy životosprávy (ev. nutriční terapeut, fyzioterapeut)  Vyhodnocení jídelníčku  Kontrolní vyšetření za 6 týdnů, později minimálně po 3 měsících  Spolupráce s dalšími odborníky  Indikace lázeňské léčby  Ev. indikace medikamentózní léčby obezity nebo  Předání na klinické centrum

►

 Návrh další úpravy životosprávy (ev. nutriční terapeut, fyzioterapeut),  Event. psychologické vyšetření a léčba  Vyhodnocení jídelníčku na počítači  Kontrolní vyšetření za 6 týdnů, později minimálně po 3 měsících  Ev. indikace medikamentózní léčby obezity  Ev. indikace bariatrické chirurgie

*dětský endokrinolog, kardiolog, diabetolog, PLDD nebo gastroenterolog vyškolený v obezitologii

2.6.1. Prevence Primární prevence obezity je součástí preventivních prohlídek, tak jak vyplývají z vyhlášky Ministerstva zdravotnictví ČR č. 56/1997 Sb. Spočívá ve sledování váhové křivky, resp. křivky BMI, záznamem do patřičného růstového grafu u PLDD [2].

- 22 2.6.2. Terapie Léčba dětské obezity je závislá na její závažnosti a věku dítěte. Základem terapie obezity je změna životního stylu (hlavně pohybové aktivity a stravovacích návyků, behaviorální terapie). Ambulantní léčbu je možné doplnit v indikovaném případě lázeňskou léčbou. V některých případech je možná i farmakoterapie a bariatrická chirurgie. Cíle léčby se liší podle věku dítěte a přítomností komplikací způsobených obezitou. Jakákoliv léčba u dětí je nutná s ohledem na bezpečnost a měla by být vedena s cílem zabránit vzniku dlouhodobých komplikací. Léčba by neměla nikdy vést k dramatickým výkyvům hmotnosti. Za bezpečný úbytek je považován dle Kytnarové [11] přibližně 0,5 kg za týden a maximální hmotnostní úbytek by se měl pohybovat mezi 0,5 – 2 kg za měsíc, v období rychlého růstu postačí udržovat stávající hmotnost. Dle Aldhoon Hainerové [14] je doporučován hmotnostní úbytek u dětí starších 7 let či u mladších 7 let již se zdravotními komplikacemi a měl by být v rozmezí 0,5 kg za 1 – 4 týdny. Snížení tělesné hmotnosti o 10% je považováno za rozumný cíl a je spojeno se zlepšením zdraví. Dále dle Aldhoon Hainerové [14] by při dosažení tohoto cíle, by tato hmotnost měla být udržena po dobu 6 měsíců před další redukcí váhy. U obézních adolescentů, u kterých byl ukončen růstový vývoj, se přistupuje k léčbě obezity jako u dospělých a u těžkých obezit se doporučuje hmotnostní úbytek 2 kg za měsíc. U dětí mladších 7 let bez zdravotních obtíží je cílem terapie udržení hmotnosti než úbytek hmotnosti. Terapie obezity je komplexní terapií, týmová záležitost, do které jsou zahrnuti lékaři (pediatři, endokrinologové, diabetologové), nutriční terapeuti, psychologové případně psychiatři, škola, fyzioterapeuti. Terapie je samozřejmě záležitostí celé rodiny a záleží na jejich zvycích a ochoty změnit chybné zvyky, aby terapie byla účinná.

- 23 2.6.3. Lázeňská léčba dětské obezity v České republice Mezi terapeutické postupy v léčbě dětské obezity patří i v indikovaných případech lázeňská léčba [19, 20] (obr. 5). Historie lázeňské léčby obezity je stará necelá dvě století, neboť společností nebyla obezita považována za zdravotní problém a spíše naopak byla projevem vážnosti, blahobytu, zdraví a také ideálem tělesné krásy. Teprve v 19. století se začaly názory na otylost měnit a obézní lidé, kteří toužili po štíhlé linii, začali vyhledávat lázeňská místa, kde by se jim splnili jejich sny o krásné postavě. Poněvadž se v počátcích léčby vědělo jen málo o patogenezi obezity, byly léčebné metody založeny pouze na hodnocení váhových úbytků. Proto byly nejvíce používány postupy, které vedly dehydrataci organismu obézních.

Ambulantní léčba

Redukční dieta Pohybová aktivita

Lázeňská léčba

Behaviorální psychoterapie

Prázdninové tábory

Edukace rodiny lékařem a dietní sestrou

Obr. 5: Terapeutický postup léčby dětské obezity [11].

V současnosti se řídí lázeňská léčba obézních dětí i dospělých doporučenými standardními postupy. Základ léčebného programu tvoří dietoterapie, pohybová terapie a psychoterapie. Ačkoliv je okamžitý efekt léčby pro obézního pacienta velmi důležitý, hlavní důraz je kladen na dlouhodobou úspěšnost redukčního režimu a na redukci zdravotních rizik z obezity vyplývajících. Lázeňská léčba obézních dětí i dospělých má v prevenci a léčbě obezity svůj význam a své místo. Rozsah jejího uplatnění v programu komplexní péče o obézní v ČR je dán „Indikačním seznamem pro lázeňskou péči o dospělé, děti a dorost“, stanoveným vyhláškou č. 58/1997 Sb., a to v indikaci XXIV/2 pro děti a dorost, pro dospělé pak v indikaci IV/4. Lázeňská léčba obézních dětí je komplexní, plně hrazená z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Je určena dětem a dorostu ve věku 3 až 18 let (ve

- 24 věku tři až šest let v doprovodu zákonného zástupce) a její základní délka je tři až šest týdnů v závislosti na zdravotní pojišťovně, u které je dítě pojištěno. Návrh na lázeňskou léčbu vystavuje praktický lékař pro děti a dorost nebo odborný pediatr a potvrzuje ho revizní lékař zdravotní pojišťovny, u které je dítě registrováno. Lázeňským místem, určeným indikačním seznamem pro léčbu dětí a dorostu je Léčebna Dr. L. Filipa v Poděbradech, kde bylo navázáno na tradici a úspěchy v léčbě obézních dětí v Sadské. Tam se dětská obezita léčila do roku 1990, kdy byla budova léčebny restituována. Dále patří do seznamu lázně Bludov (od roku 1959), Léčebna Mánes v Karlových Varech (od roku 1988) a Lázně Dolní Lipová (od roku 1969). Od roku 1969 se léčila dětská obezita i v Sadské. Celý projekt tehdy vznikl na základě žádosti klinických pracovišť. Pro děti zde byl vypracován a postupně upravován dietní a pohybový režim. Cílem bylo ve spolupráci dětských klinik s léčebnou v Sadské vytvořit pro obézní děti vhodný léčebný režim a klinicky zhodnotit jeho efekt včetně odezvy v dětském organismu. Na základě ověřených pozitivních výsledků byla pak po dvou letech zařazena lázeňská léčba obézních dětí v Sadské oficiálně do „Indikačního seznamu pro lázeňskou péči o dospělé, děti a dorost“. V roce 1978 nastoupila do léčebny prim. MUDr. V. Drozdová, která nejenže celý režim dále propracovala, ale hlavně se podílela na vypracování dietního systému pro obézní děti a pro děti s poruchou lipidového metabolismu podle nejnovějších vědeckých poznatků. Tento dietní systém platí dodnes. Léčba obezity je zahrnuta do léčebných programů i v řadě dalších našich lázní jako nedílná součást komplexního léčebného přístupu k obézním pacientům s různými onemocněními. Dle vyhlášky Ministerstvy zdravotnictví č. 59/1997 ze dne 11. září 2008, kterou se stanoví indikační seznam pro zdravotní péči v odborných dětských léčebnách je dětská obezita léčena v následujících dětských léčebnách: Dětská odborná léčebna CH. G. Masarykové, Bukovany, Olivova dětská léčebna, o.p.s., Říčany, Odborný léčebný ústav Metylovice - Moravskoslezské sanatorium, p.o., Hamzova odborná léčebna pro děti a dospělé, Luže Košumberk.

- 25 2.6.4. Obezita – ekonomický problém Dle Hainera [21] je obézních dospělých v České republice 1,5 milionu a jejich počet prudce roste, což znamená, že obézní je každý čtvrtý dospělý a každý třetí má nadváhu. Tito lidé jsou častěji nemocní a trpí častěji metabolickými komplikacemi a některými typy nádorů. Průměrné roční náklady na léčbu jednoho obézního pacienta dosahují 115 tisíc korun. Hainer [21] uvádí: „Náklady na zdravotní péči u závažně obézních jsou trojnásobné oproti nákladům u osob s normální hmotností a tvoří až devět procent z celkových zdravotních výdajů, tedy desítky miliard korun ročně.“ Z obezity se tak podle něj může během několika let stát neřešitelný ekonomický i zdravotnický problém. Obezita tedy s sebou přináší kromě individuálních rizik i velkou hrozbu pro společnost a to v podobě ekonomických rizik. Dle Vítka [22] se odhaduje, že v evropských zemích se celých 8 % veškerých prostředků na zdravotní péči spotřebuje na léčbu obezity a jejích komplikací. Podle oficiálních statistik ze Spojených států tvoří náklady na diagnostiku a léčbu nemocí sdružených s nadváhou, obezitou a nedostatkem pohybu více než 25 % všech zdravotních nákladů. Zátěž pro společnost je o to větší, protože obezita se svými následky je spojena s větší nemocností i úmrtností, která vede ke zkrácení průměrné délky života, což znamená vyšší výdaje společnosti spojených s lékařskou péčí a nemocenskými dávkami a nižší příjmy ve formě nevybraných daní a nízké produktivitě práce. Například ve Velké Británii podle údajů z roku 2001 stála péče o pacienty s nadváhou 3 miliardy anglických liber a dle údajů ze Spojených států amerických se každoročně utratí za léčbu obézních o 34 % více než za léčbu lidí s normální tělesnou hmotností [22]. Podle Rovného [23] se obezita podílí na přímých nákladech ve zdravotnictví v různých zemích mezi 2 – 6 %, data z vybraných zemí jsou uvedena v tab. 6. Podstatně vyšší jsou však nepřímé ekonomické náklady, které souvisí s obezitou a zohledňují nemocnost, invaliditu a úmrtnost obézních. Nemocnost obézních je dvojnásobná a podle Rovného [23] je invalidita obézních žen dvakrát častější než u jedinců s normální hmotností. Výše přímých a nepřímých nákladů souvisejících

- 26 s obezitou by měla být podle zkušeností z vyspělých zemí pádným argumentem při tvorbě zdravotní politiky směřující k podpoře národních iniciativ vedoucích k boji proti epidemii obezity.

Tab. 6: Odhad přímých zdravotních nákladů souvisejících s obezitou [23].

Země

Rok

Austrálie Francie Holandsko Kanada Nový Zéland USA

3.

1989-90 1992 1981-89 1997 1990-91 1995

Podíl na přímých nákladech ve zdravotnictví (%) 2,0 2,0 4,0 2,4 2,5 5,7

Metodika Pro zpracování mé diplomové práce jsem použila datové soubory z Olivovy

dětské léčebny, o.p.s. Jednalo se o různé typy informací:  Soubor dat o léčbě obezity dětí v roce 2009. Pro jednotlivé děti jsem dostala k dispozici údaje o pohlaví, datu nástupu na léčbu, délce pobytu, původní a ve trojdenních intervalech měřené hodnoty BMI, obvodu pasu a hmotnosti. Samozřejmostí bylo zachování naprosté anonymity poskytnutých dat.  Soubor dat o ekonomických ukazatelích léčebny. Zde jsem byla odkázána na údaje zveřejňované ve výročních zprávách léčebny z let 2005 až 2009 a na internetových stránkách ÚZIS ČR. Šlo zejména o údaje z výkazů zisků a ztrát a účetních rozvah z let 2005 – 2009. Data o léčbě obezity dětí byla zpracována standardními metodami popisné statistiky (aritmetický průměr, medián, směrodatná odchylka, směrodatná chyba, maximum, minimum). Pro testování rozdílů mezi skupinami (dívky versus chlapci) byla

použita

analýza

variance

(ANOVA)

s následným

mnohonásobným

porovnáváním. Pro prezentaci trendů v grafických zobrazeních bylo použito vyrovnání polynomem druhého řádu.

- 27 Pro základní operace a tvorbu grafů byl použit software MS Excel a pro statistické analýzy software Unistat. Souhrnné charakteristiky byly zobrazovány pomocí krabicových a tečkových grafů. Použitá legenda je patrná z obr. 6. Data

z výročních

zpracovávána

metodami

zpráv

byla

manažersko-

ekonomické analýzy. Z výkazu zisků a ztrát uveřejněného ve výroční zprávě z roku 2009 byly náklady rozděleny na fixní a variabilní podle poměru sděleného vedením léčebny. Pro výpočty byly použity náklady a výnosy pouze

z hlavní

činnosti

podnikání.

Do

výpočtu nebyly zahrnuty dotace a příspěvky, protože

je

nelze

každoročně nárokovat

a jejich výši nelze dopředu předpokládat (závislost na získaných grantech a stavu rozpočtu kraje a města).

Obr. 6: Legenda k používaným krabicovým a tečkovým grafům.

Z výročních zpráv za roky 2005 až 2009 [6, 8, 9, 24, 25] byl analyzován vývoj aktiv, pasiv, nákladů, výnosů a hospodářského výsledku. Původním záměrem bylo zjistit, zda je program léčby dětské obezity ekonomicky udržitelný, nebo zda je dotován z peněz ostatních programů léčebny. Tento záměr nemohl být naplněn z důvodů nedostupnosti konkrétní části dat vztahující se pouze k programu léčby dětské obezity. Data jsou nedostupná jednak z důvodů současných personálních změn a jednak z důvodů nerozlišování financování samostatných programů. Pro další postup tak byla situace řešena modelově. Byl vypočten bod zvratu, který udává takové množství produkce firmy, při kterém nevzniká žádný zisk ani ztráta, minimum produkce, které je nezbytné k pokrytí nákladů. U léčebny byl vyjádřen počtem lůžkodnů Q hrazených zdravotní pojišťovnou (děti + doprovod), přičemž platí, že objem lůžkodnů vyšší než bod zvratu zajišťuje léčebně zisk. Výpočet byl odvozen podle následujících vzorců (Na základě výkazu

- 28 zisku a ztrát ke dni 31. 12. 2009 byly rozděleny náklady na fixní a variabilní z hlavní činnosti. Do výpočtu nebyly započteny dotace a příspěvky):

TR  TC

FC  VC * Q  P * Q

Q  kde

FC ( P  VC )

(2)

(3)

(4)

TR - celkové příjmy TC – celkové náklady FC – fixní náklady VC – variabilní náklady Q – množství lůžkodnů P – cena za lůžkoden hrazená zdravotními pojišťovnami

Podle vypočtené hodnoty bodu zvratu byla formulována modelová doporučení pro budoucí strategii dětské léčebny. Vzhledem k omezeným zdrojům dat (u léčených dětí chyběly údaje o věku, konkrétním zdroji financování pobytu, opakování léčby apod.) jsou možnosti využití zjištěných výsledků v praxi omezené. Je však možno je využít jako modelové řešení pro obdobné případy. .

- 29 -

4.

Výsledky 4.1.1. Zhodnocení poskytnutých dat o léčbě obezity dětí v roce 2009 V roce 2009 bylo v programu léčby obezity léčeno celkem 104 dětí, z toho 60

dívek a 44 chlapců ve věku 6 až 18 let. Průměrná délka pobytu činila 27 dní, maximum 56 dní a minimum 6 dní (tab. 7). Původní hmotnost dětí při nástupu léčby byla v průměru 68,9 kg, maximum 108,7 kg a minimum 30,5 kg. Úspěšnost léčby lze hodnotit podle úbytku BMI (průměrně -1,6). Nejvyšší úbytek byl zaznamenán na hodnotě -6,4. Naopak maximum bylo zjištěno na hodnotě 0,7, tj. BMI se za dobu

Tab. 7: Souhrnné charakteristiky pro základní soubor léčby obezity dětí.

Délka pobytu (dny)

Celkový úbytek BMI

Celkový Původní úbytek pas hmotnost (cm) (kg)

Celkový úbytek hmotnost (kg)

Celkový úbytek v% původní hmotnosti (%)

Průměr

27

-1,6

-4

68,9

-3,9

5,8

Medián

28

-1,5

-4

68,7

-3,9

5,7

Rozptyl

50,5

1,18

20,1

314,35

3,10

6,71

7,1

1,09

4,5

17,73

1,76

2,59

0,7

0,11

0,4

1,74

0,17

0,25

Minimum

6

-6,4

-17

30,5

-9,8

-0,9

Maximum

56

0,7

6

108,7

0,5

18,4

Směrodatná odchylka Směrodatná chyba

pobytu zvýšil. Podobnou vypovídající hodnotu mají údaje o celkovém úbytku v pase (průměr -4 cm, nejvyšší úbytek -17 cm, nejhorší výsledek +6 cm) a celkovém úbytku hmotnosti (průměr -3,9 kg, nejvyšší úbytek -9,8 kg, nejhorší výsledek +0,5 kg). Poměrovým kritériem úspěšnosti léčby je celkový úbytek v procentech původní hmotnosti. Průměrnou hodnotou je zde 5,8 %, maximem 18,4 % a minimem -0,9 %. Po rozdělení dat podle pohlaví dětí byly zjištěny některé rozdíly ve výsledcích

- 30 léčby obezity (tab. 8). Průměrný pobyt chlapců na léčbě byl o 4 dny kratší (25 dnů, od 6 do 44 dní) ve srovnání s průměrným pobytem dívek (29 dní, od 14 do 56 dní, tab. 8, obr. 7). Rozdíly mezi chlapci a dívkami byly v této charakteristice průkazné s více než 95% pravděpodobností (p = 0,0156, tab. 9). Průměrná původní hmotnost byla nižší o ca 7 % u chlapců (66,0 kg, od 37,4 do 103,4 kg, obr. 7) ve srovnání s dívkami (71,1 kg, od 30,5 do 108,7 kg). Rozdíly mezi chlapci a dívkami však nebyly statisticky průkazné (p = 0,1485), zejména kvůli poměrně velkému rozptylu naměřených hodnot.

Tab. 8: Souhrnné charakteristiky pro soubory léčby obezity dětí – děleno na chlapce a dívky.

Délka pobytu (dny)

Celkový úbytek BMI

Ch

D

Průměr

25

Medián

27

Rozptyl

Ch

D

Celkový úbytek pas (cm)

Celkový úbytek v % původní hmotnosti (%) Ch D

Celkový Původní úbytek hmotnost (kg) hmotnost (kg)

Ch

D

Ch

D

Ch

D

29 -1,5 -1,8

-3

-5

66,0

71,1

-3,9 -3,9

6,1

5,6

28 -1,4 -1,6

-3

-4

61,4

71,0

-3,9 -4,0

5,7

5,5

65,8 35,2 0,96 1,33 16,1 22,5 341,55 288,68 4,02 2,48 10,43

Směrodatná 8,1 odchylka Směrodatná 1,2 chyba

3,99

5,9 0,98 1,15 4,0

4,7 18,48 16,99 2,01 1,57 3,23

2,00

0,8 0,15 0,15 0,6

0,6

2,79

2,19

0,30 0,20 0,49

0,26

30,5

-9,8 -7,2

-0,9

1,7

-1,0 18,4

10,3

Minimum

6

14 -3,8 -6,4 -14 -17

37,4

Maximum

44

56

103,4 108,7

0,7 -0,1

6

5

0,5

Ch – chlapci, D - dívky Tab. 9: Hodnoty pravděpodobnosti rozdílů mezi soubory chlapců a dívek (výsledky procedury ANOVA).

Délka pobytu p-value

0,0156

Celkový Celkový Původní úbytek BMI úbytek pas hmotnost 0,1852

0,1019

0,1485

Celkový úbytek hmotnost 0,9441

Celkový úbytek v % původní hmotnosti (%) 0,3358

- 31 -

Obr. 7: Krabicové a tečkové grafy pro soubory dat o délce pobytu (dny) a původní hmotnosti (kg) u chlapců a dívek s dětskou obezitou.

Celkový úbytek BMI byl zjištěn vyšší u dívek (-1,8, od -0,1 do -6,4) než u chlapců (-1,5, od +0,7 do -3,8, tab. 8, obr. 8). Rozdíly opět nebyly statisticky průkazné (p = 0,1852). Podobné výsledky (avšak s větší průkazností) byly zjištěny u celkového úbytku v pase – pravděpodobnost průkazných rozdílů mezi chlapci a dívkami p = 0,1019 (tab. 9). Zatímco u chlapců byl za dobu léčby průměrný úbytek v pase -3 cm (od +6 cm do -14 cm), dívky ubyly v pase v průměru -5 cm (od +5 do -17 cm). Pokud jde o celkový úbytek hmotnosti, byly zjištěny shodné průměrné hodnoty 3,9 kg u obou pohlaví. Větší rozptyl hodnot byl však zaznamenán u chlapců (od +0,5 kg do -9,8 kg) v porovnání s dívkami (od -1,0 kg do -7,2 kg). Minimální rozdíly potvrdila i analýza ANOVA (p = 0,9441). Posledním hodnoceným kritériem byl celkový úbytek v % původní hmotnosti. Vyšších hodnot bylo dosaženo u chlapců (průměr 6,1 %, od -0,9 do 18,4 %) ve srovnání s dívkami (průměr 5,6 %, od 1,7 do 10,3 %). Rozdíly však nebyly hodnoceny jako průkazné (p = 0,3358, tab. 9, obr. 9).

- 32 -

Obr. 8: Krabicové a tečkové grafy pro soubory dat o celkovém úbytku BMI, pasu (cm) a hmotnosti (kg) u chlapců a dívek s dětskou obezitou.

Obr. 9: Krabicové a tečkové grafy pro soubory dat o celkovém úbytku v % původní hmotnosti u chlapců a dívek s dětskou obezitou.

- 33 Pro posouzení úspěšnosti léčby bylo provedeno grafické zhodnocení závislosti mezi sledovanými charakteristikami léčby a délkou pobytu (obr. 10 a 11). I když proložení trendů polynomem druhého řádu není příliš těsné, lze konstatovat, že bez rozdílu pohlaví dochází ke zlomu trendů (poklesy BMI, pasu a hmotnosti) až po třicátém dni pobytu. Podle modelů, které lze, jak již bylo zmíněno, prezentovat pouze omezeně, byla optimální délka pobytu z hlediska úbytku BMI 43 dnů, úbytku v pase 36 dnů a úbytku hmotnosti 44 dnů.

2 1

Celkový úbytek BMI

0 -1 -2 -3 -4 -5

y = 0,0015x2 - 0,1304x + 0,7544

-6

R2 = 0,1277

-7 0

10

20

30

40

50

60

Délka pobytu (dny)

Obr. 10: Vztah mezi délkou pobytu a celkovým úbytkem BMI – spojená data chlapci a dívky.

- 34 -

Celkový úbytek pasu (cm)

10

y = 0,0071x2 - 0,5096x + 4,2656 R2 = 0,0655

5 0 -5 -10 -15 -20 0

10

20

30

40

50

60

Délka pobytu (dny)

Celkový úbytek hmotnosti (kg)

2 0 -2 -4 -6 -8 y = 0,0028x2 - 0,2369x + 0,3112 R2 = 0,1418

-10 -12 0

10

20

30

40

50

60

Délka pobytu (dny)

Obr. 11: Vztah mezi délkou pobytu a celkovým úbytkem pasu (nahoře) a celkovým úbytkem hmotnosti (dole) – spojená data chlapci a dívky.

Po rozdělení dat na údaje pro chlapce a dívky byly opět zjištěny určité rozdíly, které však byly ovlivněny i rozdílnou průměrnou délkou pobytu. Ze vztahu délky pobytu a celkového úbytku BMI vyplývá optimální délka pobytu 48 dní u chlapců (reálně takový pobyt nebyl zaznamenán) a 45 dní u dívek (obr. 12).

- 35 -

1

Chlapci

Celkový úbytek BMI

0 -1 -2 -3 -4

y = 0,0012x2 - 0,114x + 0,5559

-5

R 2 = 0,2233

-6 -7 0

10

20

30 Délka pobytu (dny)

40

50

60

1

Dívky

Celkový úbytek BMI

0 -1 -2 -3 -4 -5

y = 0,0018x2 - 0,1588x + 1,2059

-6

R 2 = 0,0578

-7 0

10

20

30

40

50

60

Délka pobytu (dny)

Obr. 12: Vztah mezi délkou pobytu a celkovým úbytkem BMI u chlapců (nahoře) a u dívek (dole).

- 36 Poněkud odlišných hodnot bylo dosaženo při hodnocení vztahu délky pobytu a celkového úbytku v pase. Z analýzy vyplývá optimální délka pobytu 32 dní u chlapců a 38 dní u dívek (obr. 13). U celkového úbytku hmotnosti polynomický model ukazoval na optimální délku pobytu 38 dní u chlapců a 43 dní u dívek(obr. 14).

Celkový úbytek pasu (cm)

10 5 0 -5 -10 y = 0,0079x2 - 0,5016x + 4,0049

-15

Chlapci

R 2 = 0,0972

-20 0

10

20

30

40

50

60

Délka pobytu (dny)

Celkový úbytek pasu (cm)

10 y = 0,0077x2 - 0,5778x + 5,3552 R2 = 0,0296

5 0 -5 -10

Dívky

-15 -20 0

10

20

30

40

50

60

Délka pobytu (dny)

Obr. 13: Vztah mezi délkou pobytu a celkovým úbytkem pasu u chlapců (nahoře) a u dívek (dole).

- 37 -

Celkový úbytek hmotnosti (kg)

2 0 -2 -4 -6 -8 -10

y = 0,0036x2 - 0,2753x + 0,4863

-12

Chlapci

R2 = 0,1959

-14 0

10

20

30

40

50

60

Délka pobytu (dny)

Celkový úbytek hmotnosti (kg)

2 0 -2 -4 -6 -8 y = 0,0036x2 - 0,3071x + 1,8175 R2 = 0,1151

-10 -12

Dívky

-14 0

10

20

30

40

50

60

Délka pobytu (dny)

Obr. 14: Vztah mezi délkou pobytu a celkovým úbytkem hmotnosti u chlapců (nahoře) a u dívek (dole).

Posledním hodnoceným kritériem byl vztah mezi délkou pobytu a celkovým úbytkem hmotnosti v procentech původní hmotnosti (obr. 15). Z grafického zobrazení vztahů vyplývá, že optimální délka pobytu bez rozdílů pohlaví byla 42 dní. Po rozdělení na chlapce a dívky byly zjištěny hodnoty 39 dní u chlapců a 42 dní u dívek.

Celkový úbytek v % původní hmotnosti

- 38 20

y = -0,0041x2 + 0,3413x - 0,2206 R2 = 0,1256

15

10

5

0

Celkový úbytek v % původní hmotnosti

0

20

30 40 Délka pobytu (dny)

50

60

20

Chlapci y = -0,0054x2 + 0,4192x - 0,6787

15

R2 = 0,1788

10

5

0 0

Celkový úbytek v % původní hmotnosti

10

10

20

30 40 Délka pobytu (dny)

50

60

20 y = -0,0053x2 + 0,443x - 2,5638

Dívky

R 2 = 0,1329

15

10

5

0 0

10

20

30 40 Délka pobytu (dny)

50

60

Obr. 15: Vztah mezi délkou pobytu a celkovým úbytkem hmotnosti v % původní hmotnosti u všech dětí (nahoře) a zvlášť u chlapců (uprostřed) a u dívek (dole).

- 39 4.1.2. Zhodnocení základních charakteristik hospodaření Hlavní a vedlejší činnost V roce 2009 léčebna poskytovala v hlavní a vedlejší činnosti služby uvedené v rejstříku obecně prospěšných společností. K obecně prospěšným službám náleželo poskytování zdravotní péče v nestátním

zdravotnickém

zařízení,

dlouhodobá

léčebná

péče

o

pacienty

s respiračními chorobami převážně alergického typu, s poruchou výživy a s nemocemi svalové a kosterní soustavy, následná ponemocniční péče o dětské pacienty, příprava léčebné výživy pro zařízení v oblasti zdravotnictví, poskytování sociální péče o děti a mládež, příprava výživy, zejména dietní pro sociální zařízení, provozování denního stacionáře pro děti předškolního věku. Z doplňkové činnosti poskytovala léčebna hostinskou činnost, výrobu, obchod a služby neuvedené v přílohách 1 až 3 živnostenského zákona. Lidské zdroje Průměrný přepočtený počet zaměstnanců činil v roce 2009 48,65 úvazků. Osobní náklady činily celkem v hlavní i doplňkové činnost 15 273 000 Kč, z toho 11 539 000 Kč mzdy, 3 590 000 Kč zákonné sociální a zdravotní pojištění a 28 000 Kč ostatní sociální náklady a 116 000 Kč zákonné sociální náklady. Personální obsazení v počtu úvazků v jednotlivých kategoriích zdravotnických zaměstnanců kolísalo v průběhu roku podle obsazenosti lůžek a personálního auditu nutného k zajištění provozu léčebny. Úvazky lékařů se pohybovaly mezi 3,9 - 5,6, v průměru 4,75 úvazku. V základní sestavě sester převažovaly sestry s registrací nad sestrami bez registrace. Úvazky zdravotních sester činily 12,6 - 19,3, v průměru 15,95 úvazku. Úvazky fyzioterapeutů činily 2,1 - 4,3, v průměru 3,2 úvazku a úvazky sanitářek 4,5 - 6,5, v průměru 5,5 úvazku. Pracovní úvazek psycholožky se v průběhu roku podle obložnosti léčebny pohyboval od 0,5 do 0,9. Celkový počet úvazků zaměstnanců oproti předcházejícím dvěma letům klesl ca o deset úvazků (převážně z řad technicko-hospodářských pracovníků, pracovníků kuchyně, údržby), přičemž mzdové náklady se snížily jen nepatrně (obr. 16).

- 40 Protože léčebna je jako odborný léčebný ústav vázána vyhláškou Ministerstva zdravotnictví č. 493/2002, kterou se stanoví personální a materiální vybavení zdravotnických zařízení, je pod důslednou kontrolou zdravotních pojišťoven. Tímto je vystavena velkým problémům při zajištění odborného zdravotního personálu. Dalším problémem při zaměstnávání pracovníků (nejen odborného zdravotního personálu) je mzdová a personální politika, která nemůže konkurovat zaměstnavatelům v dané lokalitě. Léčebna náleží do okresu Praha-východ, který se řadí k okresům s nejnižší mírou nezaměstnanosti v České republice.

15500

15269

Osobní náklady celkem

15000

15175

tis. Kč

14996 14500 14000 13659

13500 13404 13000 2005

2006

2007

2008

2009

Rok

Obr. 16: Vývoj osobních nákladů v hlavní činnosti ODL v období 2005 až 2009.

Ambulantní a lůžková péče Součástí Olivovy dětské léčebny, o.p.s je pediatrická ambulance, která pečovala o děti z přilehlých regionů a byla zaměřena na pacienty s nefrologickou a alergologicko – imunologickou problematikou. Dlouhodobě velice dobře funguje spolupráce s praktickými lékaři pro děti i dorost. Počet pacientů vyšetřených a léčených zde každým rokem stoupá. Na ambulanci pracovaly dvě lékařky na celkový úvazek 0,4. Na ambulanci pracovala jedna sestra na úvazek 0,5, která prováděla i vyšetření plicních funkcí, jak pro ambulantní, tak pro hospitalizované klienty.

- 41 V roce 2009 vyšetřila ambulance ODL 621 pacientů, bylo provedeno 3196 ošetření a 4953 výkonů. Oproti roku 2008 je to výrazný nárůst ve všech parametrech při stejných úvazcích. Léčebné pobyty Léčebné pobyty představovaly největší část činnosti Olivovy dětské léčebny. K tradičně dlouhodobě léčeným dětem s chronickými a recidivujícími nemocemi respiračního ústrojí přibyly na konci roku 2008 děti léčené pro nadváhu a obezitu a dále děti s onemocněním pohybového ústrojí. Děti s nadváhou a obezitou měly k dispozici velmi dobře vybavené fitness centrum a jezdily plavat do bazénu v Babicích. Děti, které byly přijaty k léčebným pobytům, byly v největší míře umísťovány na základě „Návrhů k léčení v dětské odborné léčebně“, od jejich praktických lékařů. Jen malé procento pacientů bylo přeloženo přímo z lůžka na dětských klinikách či dětských odděleních a zcela zanedbatelné procento klientů byli samoplátci. Od roku 2008 se snížila věková hranice přijímaných pacientů od 1 roku, tyto děti byly přijímány zásadně v doprovodu rodičů. Ale i ve věkové kategorii do šesti let převažují děti s doprovodem rodinného příslušníka, děti bez doprovodu přicházejí v tomto věku méně často. Nedílnou součástí života dětí v léčebně je školní docházka. Mateřská a základní škola jsou přímo v hlavní budově léčebny. Výuka navazuje na učivo kmenové školy. V době, kdy neprobíhá školní výuka ani léčebné a rehabilitační procedury, se dětem věnují pracovníci zajišťující volnočasové aktivity. Psychologická péče měla nezastupitelnou roli především u dětských pacientů s nadváhou a obezitou – změna přístupu k vlastní osobě a hlavně ve stravovacích návycích. Psycholožka intenzívně pracovala s dětmi přijatými v rámci sociálního programu. Doprovod dětí měl možnost se zúčastnit také přednášek s psychologickou tématikou. V roce 2009 v ODL absolvovalo pobyt 490 dětí a 135 doprovodů hrazených zdravotními pojišťovnami. Počet lůžkodnů placených ze zdravotního pojištění dětí byl

- 42 13 322 a počet lůžkodnů doprovodů byl 3 723 (obr. 17). Oproti roku 2008 došlo ke zvýšení v počtech dětí (439 dětí), doprovodů (83 osob) i lůžkodnů (10397 lůžkodnů u dětí a u doprovodu 2840 lůžkodnů). Největší obsazenosti v lůžkodnech dosáhla léčebna v letech 2002 s 32 186 lůžkodny a 2003 s 31 429 lůžkodny, kdy kapacita zařízení byla 134 lůžek (není graficky znázorněno). V letech 2004 – 2007 měla léčebna k dispozici 124 lůžek a od roku 2008 do současnosti 108 lůžek (obr. 17).

30000

Lůžkodny

25000 20000 15000 10000

Lůžkodny děti + doprovod Lůžkodny děti

5000 0 2005

2006

2007

2008

2009

2008

2009

Rok

600

Lůžka / Pacienti

500 400 300

Počet lůžek

200

Počet dětských pacientů

100 0 2005

2006

2007 Rok

Obr. 17: Vývoj počtu lůžkodnů (nahoře) a počtu lůžek a dětských pacientů (dole) v ODL v období 2005 až 2009 hrazených ze zdravotního pojištění.

- 43 Jak je zřejmé z grafu (obr. 17) dochází od roku 2005 k poklesu lůžkodnů (u dětí). V roce 2008 byl pokles až o 55 % oproti roku 2005, ačkoliv počet dětských pacientů v tomto období klesl o 32 %. Ke zkrácení délky pobytu bylo přistoupeno z důvodů regulací zdravotních pojišťoven, dále zavedením regulačních poplatků v roce 2008 a míry ochoty hradit dlouhodobé pobyty (sociálně slabé rodiny, děti s doprovodem, kdy poplatek hradí i doprovod). Tím je i dán pokles počtu lůžek od roku 2005 ze 134 na 108 lůžek. Stacionář Stacionář při Olivově dětské léčebně navštěvovaly zdravotně oslabené děti předškolního věku na doporučení svých praktických lékařů. Děti zde navštěvovaly mateřskou školu při ODL a součástí jejich denního programu byly i léčebné procedury. V případě akutního onemocnění byla rodičům nabídnuta možnost uložení dítěte na lůžko na oddělení akutní péče přes den, kde bylo dítě v péči sester a lékařek. V průběhu roku 2009 stacionář navštěvovalo celkem 29 dětí. Projekty ministerstev – Evropský uprchlický fond (EUF) a MEDEVAC V roce 2009 se uskutečnil v Olivově dětské léčebně, o.p.s. projekt “Ozdravné pobyty nezletilých žadatelů o udělení mezinárodní ochrany“ ve spolupráci s Ministerstvem vnitra ČR Odboru azylové a migrační politiky. Tohoto projektu se zúčastnilo 49 dětí s počtem 1036 lůžkodnů a 31 doprovodů s počtem 532 lůžkodnů. Na projektu MEDEVAC, který je vládní pomocí České republiky dětem ze zemí postižených válečným konfliktem či živelnou přírodní katastrofou, spolupracuje Olivova dětská léčebna s Ministerstvem vnitra ČR již několik let. V roce 2009 byly do tohoto programu zařazeny dvě kambodžské děti (2 děti = 33 lůžkodnů a 2 osoby jako doprovod = 33 lůžkodnů), které byly po operaci přeloženy k následné rehabilitační a rekonvalescentní léčbě do Olivovy dětské léčebny. V roce 2008 se tohoto projektu zúčastnilo 12 dětí s doprovodem (11 osob). Další odborná činnost Olivova dětská léčebna pořádala v roce 2009 stejně tak jak v předchozích letech semináře pro širokou odbornou veřejnost, které jsou zařazeny do systému

- 44 celoživotního vzdělávání lékařů a sester. Tyto semináře jsou garantovány Českou lékařskou komorou a Českou asociací sester. Akce byly navštěvovány lékaři nejrůznějších odborností a výrazná byla i účast zdravotních sester. Celková účast na seminářích byla kolem 190 osob. Výsledky hospodaření Výsledek hospodaření (za hlavní i vedlejší činnost) po zdanění za rok 2009 činil 939 000 Kč, daň z příjmů 90 000 Kč. Hospodaření léčebny bylo výrazně ovlivněno přijatými finančními i věcnými dary, které činily celkem 3 655 762 Kč (z toho 500 000 Kč na rok 2010) a dotace ve výši 2 712 000 Kč. Závazky (tab. 10, obr. 18) léčebny k datu 31. 12. 2009 činily 4 159 000 Kč, z toho Olivově nadaci 1 318 000 Kč, Všeobecné zdravotní pojišťovně 836 000 Kč, přičemž pohledávky za touto pojišťovnou činí 693 000 Kč. Dalším pasivem je část daru hlavního města Prahy vyčleněného pro rok 2010 ve výši 500 000 Kč. Tržby za vlastní výkony a za zboží činily v hlavní činnosti 17 748 000 Kč a v hospodářské činnosti 1 227 000 Kč, ostatní výnosy tvořily celkem 23 000 Kč. Společnost obdržela v roce příspěvky celkové částce 3 145 000 Kč a dotace ve výši 2 712 000 Kč V roce 2008 byly ukončeny splátky leasingových smluv na gastronomické vybavení nové kuchyně ve výši 3 859 212 Kč (doba trvání nájmu 48 měsíců) a na osobní automobil Fabie ve výši 347 223 Kč (doba trvání nájmu 60 měsíců). Od roku 2005 je léčebna plátcem daně z přidané hodnoty. Náklady na reprezentaci společnosti jsou neustále snižovány, zatímco v roce 2003 tyto náklady byly 24 000 Kč, v letech 2008 a 2009 již jen 8 000 Kč. Z vývoje hospodaření (tab. 10, obr. 19) v hlavní činnosti od roku 2005 vyplývá postupné snižování obratu. Zásadní je snižování tržeb, které je způsobeno snižováním plateb od zdravotních pojišťoven v závislosti na snižování počtu lůžkodnů.

- 45 -

Tab. 10: Přehled vybraných aktiv, pasiv, nákladů a výnosů v letech 2005 – 2009 v tis. Kč v hlavní činnosti ODL [6, 8, 9, 24, 25, 26 - 30].

Aktiva

Pasiva

Dlouhodobý majetek celkem Krátkodobý majetek celkem Pohledávky celkem Krátkodobý finanční majetek celkem Jiná aktiva celkem Jmění celkem Výsledek hospodaření celkem Cizí zdroje Krátkodobé závazky celkem Jiná pasiva celkem

Spotřebované nákupy celkem Služby celkem Osobní náklady celkem Daně a poplatky celkem Náklady Ostatní náklady celkem Odpisy, prodaný majetek, tvorba rezerv a opravných položek celkem Celkem Tržby za vlastní výkony a zboží celkem Ostatní výnosy celkem Tržby z prodeje majetku, zúčtování Výnosy rezerv a opravných položek celkem Přijaté příspěvky celkem Provozní dotace celkem Celkem Výsledek hospodaření před zdaněním HV Výsledek hospodaření po zdanění Počet lůžek k 31. 12. Lůžkodny - ZP děti + doprovod Obsazenost z toho ZP děti Počet dětských pacientů ZP

2005 2006 2007 1474 1339 1257 8672 7355 6863 3341 895 1450

2008 1666 5093 820

2009 1624 6320 2397

3065 5234 5096

3877

3749

1174 103 6276 6296 20 -617 2398 2441 2398 2441 0 0

164 6022 -3688 4425 4313 112

0 4643 -1358 4659 4159 500

5931 5773 5796 2833 2990 3725 13404 13659 14996 4 5 4 920 901 1050

4800 2824 15269 3 896

4206 2716 15175 1 883

79

72

43

23221 23449 25650

23864

23024

25980 24449 23437

17596

17748

2195 6030 220 3896 3886 10

129

121

20

116

24

24

23

0

0

1

0

0

244 216 298 732 751 1124 26976 25532 24884

420 2005 20045

3145 2712 23628

-766

-3819

604

3755 2083 -766 124 124 124 27717 23534 21089 22876 18652 16788 527 470 426

-3819 108 13237 10397 356

514 108 17045 13322 490

3755 2083

- 46 -

Jiná pasiva celkem

20000

Krátkodobé závazky celkem

15000

Cizí zdroje Výsledek hospodaření celkem

10000 tis. kč

Jmění celkem Jiná aktiva celkem

5000

Krátkodobý finanční majetek celkem 0

Pohledávky celkem Krátkodobý majetek celkem

-5000 2005 2005 2006 2006 2007 2007 2008 2008 2009 2009 Aktiva Pasiva Aktiva Pasiva Aktiva Pasiva Aktiva Pasiva Aktiva Pasiva

Dlouhodobý majetek celkem

Rok

Obr. 18: Vývoj a struktura aktiv a pasiv z hlavní činnosti ODL v letech 2005 – 2009.

Přehled o hospodaření léčebny v hlavní činnosti za období let 2005 – 2009 ukazují následující grafy (obr. 19 a 20). Největší výnosy byly zaznamenány v roce 2005, kterých dosáhla léčebna díky vysokému počtu lůžkodnů hrazených zdravotními pojišťovnami. V dalších letech už tyto počty lůžkodnů klesaly a tím pádem i tržby od pojišťoven. V roce 2009 výnosy opět stouply oproti propadu z roku 2008, což bylo způsobeno vyššími dotacemi a příspěvky, které v roce 2009 léčebna obdržela.

- 47 -

Náklady celkem

30000

Výnosy celkem

25000

23628

23024

20045

23864

24884

25650

25532

23449

10000

26976

15000

23221

tis. Kč

20000

5000 0 2005

2006

2007

2008

2009

Rok

tis. Kč

Obr. 19: Vývoj celkových nákladů a celkových výnosů v hlavní činnosti ODL v letech 2005 – 2009.

5000 4000 3000 2000 1000 0 -1000 -2000 -3000 -4000 -5000

3755

Výsledek hospodaření před zdaněním Výsledek hospodaření po zdanění

3755 2083

2083

604 514 -766

-766

-3819 2005

2006

2007

-3819 2008

2009

Rok

Obr. 20: Výsledky hospodaření ODL z hlavní činnosti v období 2005 až 2009.

- 48 Na ztrátovém hospodářském výsledku rozdělených dle činností (z hlavních činností) mají značný vliv léčebné pobyty (obr. 21). Ty byly ztrátové od roku 2006 – 2008. Za rok 2009 nebyly údaje k dispozici. V roce 2007 a 2008 se podílely i na ztrátě

tis. Kč

grantové pobyty „Prevence a následná léčba obezity u dětí a mladistvých.“ 500 0 -500 -1000 -1500 -2000 -2500 -3000 -3500 -4000 -4500

84,937

-5,854

-247,724

-5,142

-707,313

Léčebné pobyty Prevence a následná léčba obezity -3817,031 2005

2006

2007

2008

Rok

Obr. 21 Hospodářský výsledek před zdaněním dle vybraných činností v rámci hlavní činnosti v ODL v letech 2005 až 2008.

V případě kladného hospodářského výsledku převádí ODL zisk v souladu se zákonem do rezervního fondu společnosti. V roce 2007 byla z tohoto fondu hrazená ztráta. V roce 2008 nebyly k dispozici dostatečné prostředky z rezervního fondu, a proto musela být převedena část prostředků ze základního jmění do rezervního fondu, aby mohla být pokryta ztráta.

- 49 4.1.3. Bod zvratu Z výkazu ztrát a zisků k 31. 12. 2009 a dle udaného poměru vedením společnosti byly rozděleny náklady z hlavní činnosti na fixní a variabilní (tab. 11) a pomocí dalších údajů (tržby z prodeje služeb z hlavní činnosti, počet lůžkodnů hrazených zdravotní pojišťovnou za děti a doprovod, počet dnů provozu léčebny za rok) byl vypočítán bod zvratu. Model je vypočítán na léčebné pobyty souhrnně, tj. jsou zahrnuty pobyty na léčbu pohybového a dýchacího ústrojí, na léčbu nadváhy a obezity. Léčebna je v provozu 350 dnů v roce a v době vánočních prázdnin je uzavřena. V této době se uskutečňují opravy, které nejsou možné v době provozu. V modelu je počítáno bez dotací a příspěvků.

Tab. 11.: Rozdělení nákladů z hlavní činnosti a další charakteristiky hospodaření ODL v roce 2009.

Fixní náklady v tis. Kč Spotřeba materiálu 237,6 Spotřeba energie 182,7 Opravy a udržování 448,0 Cestovné 10,0 Náklady na reprezentaci 8,0 Ostatní služby 1601,0 Mzdy 3852,0 Soc. + zdrav. pojištění 1207,0 Zákonné soc. náklady 39,0 Ostatní soc. náklady 10,0 Ostatní daně a poplatky 1,0 Ostatní náklady 223,0 Jiné ostatní náklady (DPH) 250,0 Odpisy 43,0 Celkem 8 112,3 Tržby z prodeje služeb 17 323,0 Počet lůžkodnů hrazených ZP (pacienti + doprovod) Počet lůžek Počet dnů provozu

Variabilní náklady v tis. Kč Spotřeba materiálu 2 138,4 Spotřeba energie 1 644,3 Prodané zboží 3,0 Ostatní služby 649,0 Mzdy 7 612,0 Soc. + zdrav. pojištění 2 360,0 Zákonné soc. náklady 77,0 Ostatní soc. náklady 18,0 Jiné ostatní náklady (DPH) 410,0

14 911,7 17045 108 350

- 50 Tržby z prodeje služeb na jednotku

1116,30 Kč

Variabilní náklady na 1 lůžkoden

874,80 Kč

Marže k úhradě fixních nákladů

141,50 Kč

Q = 8112,30/(1116,30 – 874,80) Q = 57 331 lůžkodnů, což by odpovídalo 163 plně obsazených lůžek, kdy je léčebna v provozu (350 dnů/rok). Aby se náklady vyrovnaly výnosům, měly by se zvýšit příjmy za jednotku, neboť marže nepokrývá fixní náklady (obr. 22). Nelze očekávat, že by se zvýšily příjmy od zdravotních pojišťoven, neboť současným trendem je snižování jejich nákladů na léčbu (krácení pobytů a snižování ceny bodů za výkony). Proto je nutné hledat jiné možnosti úspor či navýšení příjmů. Je možné zaměřit se na snižování fixních nákladů ca o 20 %, na příklad volbou nových dodavatelů energií, kteří nabízejí výhodnější podmínky než současní dodavatelé. Další možností je zajistit dlouhodobé granty a dotace, které by zajistily stabilitu příjmu pro několik následujících období. 70 Bod zvratu

60

Zisk

miliony Kč

50 40

Stav 2009

30

Fixní náklady Variabilní náklady Celkové náklady Výkony

Ztráta

20 10 0 0

20

40

60

Q - počet lůžkodnů v tisících Obr. 22: Grafické znázornění výpočtu bodu zvratu na základě výsledků z roku 2009.

80

- 51 -

5.

Diskuze Léčby obezity se v roce 2009 zúčastnilo 104 pacientů z celkových

490 pacientů, kterým byl hrazen pobyt ze zdravotního pojištění, což je ca 21% dětí, kteří přijeli na léčbu obezity v daném roce na návrh odsouhlasený pojišťovnou. Léčeno bylo 60 dívek a 44 chlapců ve věku 6 až 18 let. Délka pobytu byla v rozsahu od 6 až 56 dnů. Protože všechny tyto pobyty byly hrazeny zdravotními pojišťovnami, byla délka pobytu závislá na schválené době revizním lékařem zdravotní pojišťovny. Kromě toho je délka také závislá na schopnosti adaptace dítěte v léčebně (nové prostředí, samo bez rodiny, stesk po domově), na spolupráci dítěte nebo na případném onemocnění, které nebylo možné léčit přímo v léčebně, a kvůli kterému může být dítěti léčba předčasně ukončena. Děti nastupují na pobyt i mimo určené turnusové termíny. Na pobyt přicházely děti převážně v letních měsících od května do začátku září. Nejvíce dětí léčbu absolvovalo v měsíci červenci, což je dáno tím, že rodiče posílají děti na ozdravné pobyty hlavně v období letních prázdnin, aby nezameškaly ve škole (ačkoliv je základní škola v léčebně a učivo navazuje na učivo kmenové školy) a nemusejí hledat jiný program pro období letních prázdnin. Nejméně obsazeny byly zimní měsíce na začátku roku. To mohlo být způsobeno kromě skutečnosti, že v tomto období jezdí na pobyty všeobecně méně dětí, také neznalostí lékařů a rodičů o rozšíření indikačního seznamu v ODL o nově zavedené indikace na konci roku 2008. Dle informací vedení léčebny (osobní sdělení - statistika nebyla v ODL v roce 2009 vedena) přicházejí děti na pobyt převážně na návrh praktického lékaře pro děti a dorost především ze Středočeského kraje a hlavního města Prahy, a také z jedné pražské odborné ambulance, se kterou v roce 2009 léčebna spolupracovala. Pokud dítě přichází na léčbu z odborné ambulance, musí nejen dítě, ale i jeho rodina spolupracovat již během ambulantní léčby. Tyto děti přistupují k pobytu zodpovědněji a pobyt je pro ně přínosnější než pro děti, které jsou odesíláni do léčebny praktickým lékařem. Pokud rodina nespolupracuje, nemá pro dítě takovýto pobyt velký význam.

- 52 Současným problém v léčbě obezity je tendence pojišťoven zkracovat délku pobytu, snižovat cenu bodu, aby byly ušetřeny finanční prostředky. Tím, že každá pojišťovna určuje jinou délku léčebného pobytu, se narušují léčebné metody a léčba nemá stejná pravidla pro všechny děti. Je třeba si uvědomit, že takováto opatření jsou krátkozraká, neboť obezita s sebou přináší další komplikace, které v pozdějším věku bude nákladnější (po zdravotní i sociální stránce) léčit. Lépe je předcházet komplikacím v dětském věku, kdy dětský organismus poměrně dobře reaguje na léčbu, snadněji se přizpůsobuje novým požadavkům a mění své návyky, než v dospělosti. O úspěšnosti léčby obezity se v léčebně nevedou statistiky a navíc je tento program léčby obezity zaveden krátce, proto nelze posoudit, jaká je úspěšnost léčby, kolik dětí se vrací zpět na pobyt nebo úspěšně pokračuje v nastaveném režimu v domácím prostředí. Pokud byl tento program hrazen z grantu, byli rodiče i děti po delší době pozvání na víkendový pobyt, při kterém se mohli podělit o své další úspěchy či neúspěchy v domácím prostředí po absolvovaném pobytu. Na tuto zpětnou vazbu nejsou v současné době prostředky, i když tento postup podle mého názoru přispíval k úspěšnosti léčby. Je tedy nutné hledat prostředky (např. granty) a způsoby (např. levným způsobem prostřednictvím dotazníku pomocí e-mailové komunikace), jak by bylo možné získat zpětnou vazbu, která by mohla vést ke zkvalitnění léčebného programu pro obézní pacienty. Pokud by byly zřejmé výsledky (statisticky podložené), lépe by se tento program nabízel lékařům a rodičům obézních dětí. Na zlepšení výsledků má i nemalý vliv sezení s psychoterapeutem. Díky tomu, že se sejde více děti se stejnými problémy a mohou o nich před sebou beze studu mluvit, uvědomují si obézní děti lépe svůj stav, svou situaci. Dětí se učí v případě selhání, uvědomit si, že ačkoliv porušili svůj dietní režim, nesmí se obviňovat, že selhali, ale musí nalézt řešení, jak vzniklou situaci napravit. Příkladem může být, když si dítě koupí sušenku na recepci ODL a sní ji, případně si ji nechá koupit od „hubeného“ kamaráda, mělo by se o to více pohybovat, aby se zvýšený příjem vyrovnal s výdejem energie. Porovnání Moje výsledky lze srovnat s údaji o lázeňské léčbě obezity dětí a dorostu

- 53 v Léčebně Dr. L. Filipa v Poděbradech [31, 32] a ve Státních léčebných lázních Bludov [33, 34], které se řadí v oboru léčby dětské obezity k nejlepším zařízením v ČR. Dle výsledků Kolářové [31] ze sledování celkem 350 dětí všech věkových skupin léčených pro obezitu v Léčebně Dr. L. Filipa s. r. o. v Poděbradech v roce 1998 vyplývá, že během komplexní léčby dochází při délce pobytu 35 dní ke zhubnutí v průměru o 10 % hmotnosti při nástupu. Ke stejným výsledkům docházejí v léčebně dle Němcové [32] i v následujících letech. Ve Státních léčebných lázních Bludov proběhlo v roce 2004 a 2005 sledování léčených obézních chlapců a dívek ve třech věkových kategoriích (do 10, 15 a 18 let), kde je délka pobytu jednotná – 6 týdnů a děti byly váženy pravidelně 2x týdně. Např. v roce 2004 ve skupině dívek do 10 let činil průměrný úbytek tělesné hmotnosti 5,66 kg u dívek, u chlapců 6,03 kg, ve skupině do 15 let dívky 8,04 kg, chlapci 9,56 kg. Ve skupině do 18 let úbytek u dívek 8,74 kg a u chlapců 11,47 kg. Celkový soubor tvořilo 673 dětí. V roce 2005 tvořilo soubor 558 dětí a chlapci ve všech věkových skupinách zhubli v průměru o 11 – 12 % a dívky v průměru mezi 9 – 11 %. Na webových stránkách je v letošním roce (2011) uvedena informace [34], že úbytek tělesné hmotnosti pacientů s dětskou obezitou činí za pobyt 4 až 5 týdnů průměrně 7 až 8 % ze vstupní váhy. V porovnání s mými výsledky z ODL je tento výsledek lepší. V Olivově dětské léčebně byl průměrný úbytek tělesné hmotnosti od původní hmotnosti v roce 2009 5,8 % u celkového souboru 104 dětí ve věku od 6 – 18 let, při průměrné délce pobytu 27 dnů. Dobrým příkladem, pro zlepšení výsledků léčby obezity, můžou být zkušenosti ze Státních léčebných lázní v Bludově [35]. Na dobrých výsledcích z těchto lázní (již výše zmiňovaných) má podíl i zavedení tzv. „Osobního manuálu“. Jedná se o materiál připravovaný několik let a obsahující pasáže týkající se pohybových aktivit a stravovacích návyků. Obsahuje jídelníčky a další údaje, které si dítě samo doplňuje během pobytu. Po ukončení pobytu mohou tento manuál využívat i v domácím prostředí a pokračovat v jeho naplňování.

- 54 Hospodaření Jak uvádí Gladkij et al. [36] je velmi diskutabilní, zda obecné ekonomické teorie a kritéria úspěšnosti lze bezezbytku aplikovat právě do oblasti zdravotnictví, i když je nepochybné, že ekonomická hlediska jsou do značné části podkladem pro rozhodování, neboť ekonomická kritéria jsou a budou konečným limitem činnosti. Ačkoliv Olivova dětská léčebna, o.p.s. plní své základní poslání, pro které byla založena, zejména v oblasti léčby dětských pacientů a v plnění sociálního programu, měla by se zaměřit na snižování ztráty, aby i v dalších letech mohla plnit poslání svých zakladatelů – manželů Olivových. Ke ztrátě v hospodaření nepatrně přispívají i neurovnané vztahy mezi Olivovou léčebnou, Olivovou nadací a Magistrátem hlavního města Prahy. ODL měla v roce 2009 se svým zřizovatelem Olivovou nadací uzavřenou podnájemní smlouvu, z níž plyne závazek platit úhradu nadaci ve výši mnoha set tisíc korun. Na splácení tohoto závazku neměla ODL prostředky. Dle zápisu ze zasedání Zdravotního výboru ZHMP, ze dne 11. 01. 2010 [37] má nadace objekt od Magistrátu hlavního města Prahy v pronájmu za 12 Kč ročně. ODL však zaplatila na podnájemném 11 500 000 Kč. Mezi další problémy, které mohou vést ke ztrátě v hospodaření společnosti je ekonomicko-politická situace v České republice, slabá propagace zařízení, mzdová a personální politika léčebny. Dále ODL spravuje rozsáhlý majetek s minimální možností využití. Stejně tak jako v případě jiných zařízení, které poskytují služby dětem, dochází i v ODL k poklesu počtu dětí a délky pobytu hrazeného z veřejného zdravotního pojištění během roku. Vliv na snížení počtu lůžkodnů mělo nepochybně zavedení regulačních poplatků v roce 2008. Zavedením regulačních poplatků jsou dlouhodobé pobyty pro řadu potřebných nedostupné, zejména pokud jde o pobyt dítěte (někdy i více děti) do šesti let s doprovodem. Léčba respiračních chorob až na výjimky nevyžaduje okamžitou léčbu v takovémto typu zařízení, proto rodiče vyčkávají s nástupem dítěte na pobyt během letních prázdnin. Případně využijí díky rozšířené možnosti cestování a zvyšování životní úrovně jinou nabídku podobných služeb v České republice nebo v zahraničí, a tím přichází ODL o své potenciální klienty. Je zřejmé, že pokud má dojít ke změně nepříznivého vývoje v obsazenosti

- 55 léčebny, je nutná změna v nabídce, rozsahu a zkvalitnění poskytovaných služeb. To už se léčebně v roce 2008 částečně podařilo rozšířením indikačního seznamu o další diagnózy a snížení věkové hranice dětí na 1 rok dítěte s doprovodem. Díky tomuto rozšíření diagnóz mírně narůstal od konce roku 2008 počet klientů. Další možností pro zlepšení ekonomické situace ODL je, jako je tomu i v jiných léčebnách, poskytování ozdravných a léčebných pobytů hrazených z jiných zdrojů než z veřejného zdravotního pojištění.

6.

Závěry

6.1. Léčba obezity Na základě analýzy poskytnutých dat o léčbě obezity dětí v roce 2009 lze konstatovat, že:  Léčba obezity byla v tomto roce v uvedeném zařízení úspěšná. Průměrná procentická ztráta původní hmotnosti byla 5,8 % (chlapci 6,1 % a dívky 5,6 %).  Rozdíly mezi výsledky u léčby chlapců a dívek byly průkazné pouze v délce pobytu (delší u dívek). Těsně pod hranicí průkaznosti byly rozdíly v celkovém úbytku v pase (větší u dívek). Rozdíly mezi pohlavím u ostatních sledovaných charakteristik (původní hmotnost, celkový úbytek BMI, celkový úbytek hmotnosti a celkový úbytek v % původní hmotnosti) nebyly statisticky průkazné.  Z hlediska úspěšnosti léčby (maximální úbytek) by měla délka pobytu přesáhnout jeden měsíc (30 dní). Optimální délka pobytu byla odhadnuta 36 až 44 dní při hodnocení dětí bez rozdílů pohlaví, 32 až 48 dní pro chlapce a 38 až 45 dní pro dívky. Z uvedených výsledků je zřejmé, že dochází během léčby k úbytku tělesné hmotnosti. Lázeňská péče v léčbě obezity má tedy opodstatněný význam. Ačkoliv zdravotní problémy způsobené obezitou zcela nevyřeší, je pro dítě dobrým vodítkem,

- 56 jak postupovat dále ve změně životního stylu. Léčba může zlepšit vnímání potíží dítěte, zvýšit motivaci dítěte. Dítě poznává, že situace není bezvýchodná, že se problém dá řešit. K tomu je ovšem nutná spolupráce rodičů a hlavně důslednost.

6.2. Hospodaření léčebny Z analýzy hospodaření léčebny lze konstatovat, že: Přibližně 21 % (104) dětí, kterým byl hrazen pobyt ze zdravotního pojištění (celkem 490 dětí), absolvovalo v roce 2009 v ODL léčebný pobyt zaměřující se na léčbu nadváhy a obezity. Z toho vyplývá, že tento pobyt nedominuje v rámci výčtu hlavních činností Olivovy dětské léčebny, o.p.s. Z modelového výpočtu bodu zvratu, který byl vtažen na lůžkodny dětí a doprovodu hrazených zdravotními pojišťovnami, vyplývá, že pokud by měla být zajištěna ekonomická stabilita, mělo by být v léčebně při provozu 350 dnů v roce využito 57 331 lůžkodnů. Tento počet lůžkodnů odpovídá počtu 163 plně obsazených lůžek. Ovšem v léčebně bylo v roce 2009 k dispozici pouze 108 lůžek. Od roku 2003 počet lůžek klesá, k 31. 12. 2009 došlo k poklesu o 26 lůžek. Proto je třeba hledat úspory ve snižování nákladů a zajistit příjmy z jiných zdrojů než z veřejného zdravotního pojištění. Z dalších ukazatelů vyplývá, že léčebna má dlouhodobě ekonomické problémy. Od roku 2007 se pohybuje hospodaření společnosti ve ztrátě. Ta mohla být způsobena hned několika příčinami - současnou situací ve zdravotnictví (zavedení regulačních poplatků, regulace plateb zdravotními pojišťovnami), neuspořádanými vzájemnými vztahy mezi ODL a Olivovou nadací (např. nájemné), mzdovými a personálními problémy. I když se celkové počty úvazků zaměstnanců v roce 2009 oproti předcházejícím dvěma letům snížily ca o deset úvazků, na mzdových nákladech se tento fakt patřičně neprojevil a tyto náklady se jen nepatrně snížily. ODL rozvíjí úspěšně svou činnost v ambulantní péči, kde se počty ošetřených osob

každým

rokem

zvyšují.

Léčebna

dlouhodobě

spolupracuje

úspěšně

s Ministerstvem vnitra na dvou mezinárodních projektech MEDEVAC, který spočívá v léčbě dětí po operacích ze zemí postižených válečným konfliktem, a EUF, jehož

- 57 cílem je zajištění ozdravných pobytů nezletilým žadatelům o udělení mezinárodní ochrany. ODL každoročně pořádá semináře pro širokou odbornou veřejnost, kterých může využít pro svou propagaci. Mimo zdravotní péče poskytuje ODL sociální služby v rámci svého poslání dětem ve věku od 3 do 18 let, jejichž rodiny se ocitly v obtížné sociální situaci.

6.3. SWOT analýza Pro uvědomění si dalších faktorů, které působí na hospodaření Olivovy dětské léčebny, o.p.s. byla použita SWOT analýza. Analýza silných a slabých stránek se zaměřuje především na interní prostředí společnosti a hodnocení příležitostí a ohrožení se zaměřuje na externí prostředí společnosti, které společnost nemůže dobře kontrolovat. Silné stránky  Výhodná poloha – blízkost Prahy.  Výjimečné klimatické a přírodní podmínky, léčebna se nachází ve zdravém pásu lesů, které vytvářejí optimální podmínky pro léčbu pacientů s dýchacími, alergickými a kožními obtížemi.  Dobrá dostupnost.  Široké spektrum služeb.  Pokoje pro doprovod.  Mateřská a základní škola v objektu léčebny.  Multifunkční hřiště, venkovní bazény v areálu.  Dlouholetá tradice.  Individuální přístup ke klientům.  Bezbariérové vstupy a společenské prostory.  Úspěšně se rozvíjející ambulantní péče zaměřená na pacienty s nefrologickou a alergologicko-imunologickou problematikou.  Stacionář pro předškolní děti s možností překladu dítěte na oddělení intermediární péče v případě nemoci.  Nová webová prezentace léčebny poskytující podrobné a neustále

- 58 aktualizované informace stávajícím, potenciálním klientům, odborníkům ve zdravotnictví a novinářům. Slabé stránky  Stravování.  Chybějící dlouhodobé granty.  Neurovnané vztahy se zakladatelem.  Nedostatek odborného zdravotního personálu v sezoně.  Časté personální změny ve vedení společnosti během krátké doby.  Omezené finanční zdroje na propagaci.  Informovanost mezi odděleními. Příležitosti  Rozšíření specializací v indikačním seznamu.  Místo pro setkávání veřejnosti – benefiční koncerty, dny otevřených dveří spojené s prohlídkou léčebny, přispívající k seznámení laické veřejnosti s provozem a zaměřením léčebny.  Pořádání celostátních seminářů – využít k propagaci ODL u odborné veřejnosti.  Prohloubení spolupráce s odbornými pracovišti.  Spolupráce s Ministerstvem vnitra na mezinárodních projektech.  Překlad z lůžka na lůžko po operaci z odborných klinik.  Využití ubytovacích kapacit, v obdobích, kdy je méně pacientů – rodinné pobyty, školy v přírodě, pobyty pro seniory atd.  Navázání osobních kontaktů s praktickými lékaři pro děti a dorost ve Středočeském kraji, hlavního města Prahy, s primáři pediatrických klinik s cílem získávat maximálně možný počet klientů. Hrozby  Regulační poplatky.  Zvýšená životní úroveň potenciálních klientů umožňující zvolit jinou možnost léčby.  Snižování hodnoty bodů, regulace délky pobytu pojišťovnami, která

- 59 vede k narušení léčebných metod.  Granty pouze na krátké období (většinou na jeden rok).  Včas nesjednané nové podmínky se zdravotními pojišťovnami pro další období a díky tomu včas nepodepsané smlouvy.  Neustále se měnící zdravotnická a daňová legislativa.  Mzdová politika státu – zvyšování minimální mzdy (větší mzdové náklady na pomocný personál).  Léčebná a lázeňská zařízení podobného typu.  Nedostatek finančních prostředků na public relations.  Neujasněný a nejistý způsob financování sociálních programů (kritické období na začátku roku, kdy není jasné, zda bude dotace přidělena).  Sezónní výkyvy v obsazenosti.

7.

Doporučení  Inspirovat se metodami používanými v lázeňských zařízeních, které mají tradici a úspěch v léčbě obezity.  Do procesu léčby obezity zavést např. tzv. osobní manuály, které jsou úspěšně používány např. ve Státních léčebných lázních Bludov. Dítě pak může lépe navazovat na léčbu v domácím prostředí.  Stanovit si na začátku pobytu s dítětem reálný úbytek, kterého by bylo vhodné dosáhnout před ukončením pobytu.  V rámci volnočasových aktivit dětí s nadváhou a obezitou zajistit prostor a prostředky, aby si tyto děti samy mohly vyzkoušet pod odborným dohledem (např. nutriční terapeut) přípravu lehkých jídel, salátů, pomazánek, atp. Využít tyto znalosti v domácím prostředí.  Aktivně pracovat na poli získávání dotací a grantů na kontrolní pobyty.  Budovat systém zpětné vazby – e-mailová korespondence přímo s pacienty s jejich rodiči, k zjištění, zda nedochází např. k tzv. jo-jo efektu.

- 60  Navázat spolupráci s odbornými ambulancemi.  Využít seminářů konaných v léčebně k rozšiřování povědomí lékařů a dalších odborných pracovníku o činnostech léčebny a programu obezity.  Pořádat odborné semináře o problematice dětské obezitě pro širokou veřejnost, poradenská péče.  Specializovat se např. na léčbu obézních dětí s anamnézou diabetes mellitus 2. typu. 

Navýšit kvalitu léčebné a rehabilitační péče.

 Snižovat fixní náklady (úspory energií, změna dodavatelů, atp.).  Zejména je nutné provést stabilizaci obecně prospěšné společnosti po stránce hospodářské i personální a narovnat vztahy se zakladatelem. Ověření hypotézy, zda je program léčby dětské obezity v ODL funkční a ekonomicky stabilní bylo ztíženo skutečností, že nebyla k dispozici veškerá data o léčbě a jejím financování (viz metodika a výsledky). Výsledky jsou tedy pouze modelovým řešením návrhu úprav náplně a ekonomického zajištění programu léčby dětské obezity v ODL. Podle výsledků by musela léčebna produkci prezentovanou lůžkodny více než ztrojnásobit. Pokud by tento návrh měl být použit v praxi, je třeba přihlédnout k okolnostem jeho vzniku a uvedená doporučení aplikovat v souladu s aktuálními podmínkami na zdravotnickém trhu.

- 61 -

8. [1]

Seznam použité literatury CIRMANOVÁ, Veronika. Globální epidemie dětské obezity a český pediatr. Medical Tribune CZ. Tribuna lékařů a zdravotníků [online]. Medical Tribune 05/2010. 22.03.2010 [cit. 2011-01-12]. Dostupné z: http://www.tribune.cz/clanek/17031-globalni-epidemie-detske-obezity-a-ceskypediatr.

[2]

LISA, Lidka et al. Doporučený postup prevence a léčby dětské obezity. Diabetologie, metabolismus, endokrinologie, výživa DMEV [online]. 3/2008 [cit. 2011-01-12].

Dostupné z: http://www.tigis.cz/images/stories/DMEV/2008/03/07_lisa_dmev_308.pdf.

[3]

Obezita nesdělné onemocnění. Zdravotnické noviny [online]. Příloha: Pacientské listy 1/2010. 11. 01. 2010 [cit. 2011-01-12]. Dostupné z: http://www.zdn.cz/clanek/priloha-pacientske-listy/obezita-nesdelneonemocneni-449011.

[4]

MKN – 10: Mezinárodní klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů: desátá revize. – 2. aktualizované vydání [cit. 2011-01-12] . Dostupné z http://www.uzis.cz/cz/mkn/index.html.

[5]

Historie Olivovy dětské léčebny [online]. [cit. 2011-05-14]. Dostupné z: http://www.olivovna.cz/index.php?option=com_content&view=category&layout =blog&id=26&Itemid=27.

[6]

Výroční zpráva za rok 2008. Olivova dětská léčebna, o.p.s. [online]. [cit. 2011 - 05-14]. Dostupné z http://www.olivovna.cz/download/vz2008.pdf.

[7]

Zdravotnické služby [online]. [cit. 2011-05-13]. Dostupné z: http://www.olivovna.cz/z_sluz.php.

[8]

Výroční zpráva za rok 2007. Olivova dětská léčebna, o.p.s. [online]. [cit. 2011 - 05-14]. Dostupné z http://www.olivovna.cz/download/vz_2007.pdf.

[9]

Výroční zpráva Olivovy dětské léčebny o.p.s. za rok 2009. Olivovna, Olivova dětská léčebna, o.p.s. [online]. [cit. 2011-02-12]. Dostupné z:

- 62 http://www.olivovna.cz/index.php?option=com_content&view=category&layout =blog&id=25&Itemid=26. [10] Léčba dětské obezity [online]. [cit. 2011-01-12]. Dostupné z: http://www.olivovna.cz/obezita.php [11] KYTNAROVÁ, Jitka. Prostá obezita u dětí. Doporučené postupy pro praktické lékaře [online]. 2002. [cit. 2011-05-16]. Dostupné z: www.cls.cz/dokumenty2/os/t172.rtf. [12] ONDRIOVÁ, Iveta – DUČAIOVÁ, Jarmila. Obezita v dětském věku – možnosti prevence. Sestra [online]. 1/2011. 12. 01. 2011 [cit. 2011-05-15] http://www.zdn.cz/clanek/sestra/obezita-v-detskem-veku-moznosti-prevence457231. [13] PAŘÍZKOVÁ, Jana – LISÁ, Lidka et al. Obezita v dětství a dospívání. Terapie a prevence. První vydání. Praha: Galén, Karolinum, 2007. 239 s. ISBN 978-807262-466-9 (Galén). ISBN 978-80-246-1427-4 (Karolinum). [14] ALDHOON HAINEROVÁ, Irena. Dětská obezita. Praha: Maxdorf, 2009. 114 s. ISBN 978-80-7345-196-7. [15] COLE, T.J., BELIZZI, M.C., Flegal, K., et al. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ, 2000, 320, p. 1240-1243. in [13] [16] ADÁMKOVÁ, Věra. Obezita: příčiny, typy, rizika, prevence a léčba. Brno: Fakta Medica, s. r. o., 2009. 122 s. ISBN 978-80-904260-5-4. [17] Změny tělesných proporcí, prevalence nadměrné hmotnosti a obezity. Percentilové hodnoty BMI, porovnání 1951 a 2001 (chlapci, dívky) [online] [cit. 2011-06-18]. Dostupné z: http://www.medvik.cz/kramerius/document/ABA008_07_MED00154544_kap.3. 37-52.pdf;jsessionid=8ADA1F33814755E55CD10A64E5B42994?id=239786 [18] SLADKÁ, Jaroslava. Novinky v obezitologii. Zdravotnické noviny [online]. 21/2010. 24. 05. 2010 [cit. 2011-05-30] Dostupné z: http://www.zdn.cz/clanek/zdravotnicke-noviny/novinky-v-obezitologii-451932.

- 63 [19] GOJOVÁ, Milena. Možnosti terapie obezity v lázních. Zdravotnické noviny [online]. Příloha: Lékařské listy. LL 43/2002. 24. 10. 2002 [cit. 2011-06-16]. Dostupné z: http://www.zdn.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/moznosti-terapieobezity-v-laznich-149083. [20] GOJOVÁ, Milena. Lázeňská léčba obezity: historie, současnost a perspektivy. Postgraduální medicína [online]. PM 4/2002. 18. 05. 2002 [cit. 2011-06-16] Dostupné z: http://www.zdn.cz/clanek/postgradualni-medicina/lazenska-lecbaobezity-historie-soucasnost-a-perspektivy-145826. [21] Obezita může podle lékařů zkrátit život až o patnáct let [online]. IHNED.cz. 06.10.2010 [cit. 2011-06-17]. Dostupné z: http://tech.ihned.cz/c1-38557390obezita-muze-podle-lekaru-zkratit-zivot-az-o-patnact-let. [22] VÍTEK, Libor. Jaký je výskyt obezity v Evropě?[online]. Sportvital. 01.04.2011 [cit. 2011-06-16]. Dostupné z: http://www.sportvital.cz/zdravi/civilizacninemoci/nadvaha-a-obezita/jaky-je-vyskyt-obezity-v-evrope/. [23] ROVNÝ, Ivan. Tučnota zabíja. Aby sme sa nestali národom obéznych ľudí... [online]. Bedeker zdravia. [cit. 2011-06-20]. Dostupné z: http://www.bedekerzdravia.sk/?main=article&id=42. [24] Výroční zpráva 2005. Olivova dětská léčebna, obecně prospěšná společnost [online]. [cit. 2011-05-14]. Dostupné z: http://www.olivovna.cz/vyr_zpr.php. [25] Výroční zpráva 2006. Olivova dětská léčebna, obecně prospěšná společnost [online]. [cit. 2011-01-12.] Dostupné z: http://www.olivovna.cz/download/vz_2006.pdf. [26] Zdravotnictví Středočeského kraje 2005 [online]. ÚZIS ČR. 7. Září 2006 [cit. 2011-06-16]. Dostupné z: http://www.uzis.cz/publikace/zdravotnictvistredoceskeho-kraje-2005. [27] Zdravotnictví Středočeského kraje 2006 [online]. ÚZIS ČR. 25. Říjen 2007 [cit. 2011-06-16]. Dostupné z: http://www.uzis.cz/publikace/zdravotnictvistredoceskeho-kraje-2006. [28] Zdravotnictví Středočeského kraje 2007[online]. ÚZIS ČR. 3. Říjen 2008 [cit.

- 64 2011-06-16]. Dostupné z: http://www.uzis.cz/publikace/zdravotnictvistredoceskeho-kraje-2007. [29] Zdravotnictví Středočeského kraje 2008 [online]. ÚZIS ČR. 6. Říjen 2009 [cit. 2011-06-16]. Dostupné z: http://www.uzis.cz/publikace/zdravotnictvistredoceskeho-kraje-2008. [30] Zdravotnictví Středočeského kraje 2009 [online]. ÚZIS ČR. 15. Září 2010 [cit. 2011-06-16]. Dostupné z: http://www.uzis.cz/publikace/zdravotnictvistredoceskeho-kraje-2009. ISBN: 978-80-7280-865-6. [31] KOLAŘOVÁ, Jana. Lázeňská léčba obezity dětí a dorostu. s. 122 In: VIGNEROVÁ, Jana – BLÁHA, Pavel. Sledování růstu českých dětí a dospívajících Norma, vyhublost, obezita. Praha: SZÚ, 2001. s. 173. ISBN 807071-173-6. [32] NĚMCOVÁ, Libuše. Lázeňská léčba dětí v Léčebně Dr. L. Filipa. VOX PEDIATRIAE Časopis praktických lékařů pro děti a dorost [online]. Praha: č. 9 – ročník 5. s 34 – 35. listopad/2005 [cit. 2011-06-29]. Dostupné z: http://www.detskylekar.cz/cps/rde/xbcr/dlekar/2005_vox9.pdf [33] COUFALOVÁ, Eva, SOBOTKA, Amadeus. Léčba dětské obezity ve Státních léčebných lázních Bludov v letech 2004 a 2005. VOX PEDIATRIAE. Časopis praktických lékařů pro děti a dorost [online]. Praha: č.9 – ročník 5. s. 19 – 20. listopad/2005 [cit. 2011-06-29]. Dostupné z: http://www.detskylekar.cz/cps/rde/xbcr/dlekar/2005_vox9.pdf [34] Léčba dětské obezity [online]. [cit. 2011-06-12]. Dostupné z: http://laznebludov.cz/pro-deti/detska-obezita.htm [35] Nejlepší výsledky v léčbě dětské obezity v České republice. e-Všudybyl [online]. [cit. 2011-06-18]. Dostupné z: http://www.e-vsudybyl.cz/clanky/nejlepsivysledky-v-lecbe-detske-obezity-v-ceske-republice-1378.html. [36] GLADKIJ, Ivan et al. Management ve zdravotnictví. Vydání první. Brno. Computer Press, 2003. 380 s. ISBN 80-7226-996-8.

- 65 [37] Zápis ze zasedání Zdravotního výboru ZHMP, ze dne 11. 1. 2010 [online]. Praha.eu, portal hl. m. Prahy. 19. leden 2010 [cit. 2011-06-18]. Dostupné z: http://www.praha.eu/jnp/cz/home/volene_organy/zastupitelstvo_hmp/zpravy_z_v yboru_zastupitelstva/volebni_obdobi_2006_2010/vybor_zdravotni/zapisy_z_jed nani/zapisy_z_jednani-zapis_ze_zasedani_zdravotniho_vyboru_27.html. [38] Základní informace o Olivově dětské léčebně, o.p.s. [online]. [cit. 2011-03-12]. Dostupné z: http://www.olivovna.cz/index.php?option=com_content&view=category&layout =blog&id=25&Itemid=26. [39] Úplný indikační seznam [online]. [cit. 2011-03-13]. Dostupné z: http://www.olivovna.cz/indikace/indikace.doc. Další zdroje: Vyhláška č. 350/2008 Sb., kterou se mění vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 59/1997 Sb., kterou se stanoví indikační seznam pro zdravotní péči v odborných dětských léčebnách

- 66 -

9.

Přílohy

Příloha 1: Základní informace o Olivově dětské léčebně, o.p.s. – stav ke dni 22. 2. 2010 [38]. Ředitelka společnosti je statutárním orgánem společnosti Správní rada společnosti Správní rada společnosti je šestičlená. Schází se nejméně jedenkrát za tři měsíce. Předseda správní rady: Daniel Kvasnička Členové správní rady: Ing. Pavel Baroň, Karla Egidová, Prof. MUDr. Ing. Petr Fiala, Pavlína Filková; doc. RNDr. Miroslav Martiš, CSc., Dozorčí rada společnosti Dozorčí rada společnosti je tříčlenná a je kontrolním orgánem společnosti. Členové dozorčí rady: prom. fyz. Josef Kupec, CSc., Ing. Jana Sefzigová, Ing. Daniela Fraňková Zakladatelé: Olivova nadace Identifikační číslo: 43 75 18 81, Říčany, Olivova 224, PSČ: 251 01, zastoupená předsedou nadace MVDr. Ing. Františkem Reichelem, CSc. Josef Srb r. č. 421014/044, Praha 14, Světská 901/24, PSČ 198 00 Údaje z rejstříku o.p.s. vedeného Městským soudem v Praze Zápis je veden oddíle O, vložka 53, Den zápisu: 14. srpna 1998, Název: Olivova dětská léčebna o.p.s. Sídlo: Olivova 224, 251 01 Říčany u Prahy Identifikační číslo: 25 68 93 71 Daňové identifikační číslo: CZ 25 68 93 71 (059-25 68 93 71) Právní forma: Obecně prospěšná společnost Druh obecně prospěšných služeb: - poskytování zdravotní péče v nestátním zdravotnickém zařízení - dlouhodobá léčebná péče o pacienty s respiračními chorobami převážně alergického typu, s poruchou výživy a s nemocemi svalové a kosterní soustavy, - následná ponemocniční péče o dětské pacienty - příprava léčebné výživy pro zařízení v oblasti zdravotnictví - poskytování sociální péče o děti a mládež - příprava výživy, zejména dietní pro sociální zařízení - provozování denního stacionáře pro děti předškolního věku Doplňková činnost: - Hostinská činnost - výroba, obchod a služby neuvedené v přílohách 1 až 3 živnostenského zákona

- 67 Příloha 2: Indikační seznam Olivovy dětské léčebny, o.p.s. [39].

Číslo IV.

E 66 X. J 10-18 J 47 J 30 J 31 J 35 J 37 J 39 J 32 J 40 J 41-42 J 32 J 40-42 J 44-45 J 84 J 95 J 98 XIII. M 20-25 Q 65-68 Q 71-74 Q 76-79 S 00-99 T 00-14 Dle zákl. Dg. M 40-41 M 42-43

Indikace Nemoci endokrinní, výživy a přeměny látek Obezita spojená s dalšími rizikovými faktory a obezita u spolupracujících pacientů Nemoci dýchací soustavy Rekonvalescence po recid. chřipce a zánětu plic Bronchiektazie Alergické rýmy prokázané alergologickým vyšetřením. Pollinosis

Recividující katary horních cest dýchacích s oslabením odolnosti Chronický zánět vedl. dutin Zánět průdušek, neurčený jako akutní nebo chronický Bronchitis recidivans Sinobronchitis Jiná chronická obstruktivní plicní nemoc Asthma bronchiale Jiné intersticiální plicní nemoci, kromě plicní fibrosy Poruchy dýchací soustavy po výkonech, nezařazené jinde, stavy po operacích horních a dolních cest dýchacích Dermorespirační syndrom Nemoci svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně Vrozené a získané ortopedické vady pohybového aparátu Stavy po úrazech a ortopedických operacích, k rehabilitaci rehabilitační příprava před plánovanými operacemi Skoliózy, kyfoskoliózy, kyfózy, hyperlordózy, vadné držení těla Morbus Scheuermann, dorzopatie