Voorwoord Uitgangspunten van de verslaggeving 7

Jaarverslag Waterlandziekenhuis 2013

Voorwoord

5

1. Uitgangspunten van de verslaggeving

7

2. Profiel van de organisatie

8 8 8 8 8 9 9

2.1 2.2 2.3 2.4

Algemene identificatiegegevens Structuur van het concern Kerngegevens 2.3.1 Kernactiviteiten en nadere typering 2.3.2 Werkgebieden Samenwerking

3. Bestuur, toezicht, bedrijfsvoering en medezeggenschap

3.1 3.2 3.3

Bestuur en toezicht 3.1.1 Raad van bestuur en management 3.1.2 Toezicht Bedrijfsvoering Medezeggenschap en adviesorganen 3.3.1 Cliëntenraad 3.3.2 Ondernemingsraad 3.3.3 Bestuur medische staf 3.3.4 Verpleegkundige en verzorgende Advies Raad

4. Beleid, inspanningen en prestaties

4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8

Meerjarenbeleid Jaarplan 2013 ICT Samenwerking in ziekenhuiszorg Marketing en communicatie Patiëntenervaringen Algemeen kwaliteitsbeleid 4.7.1 Kwaliteitsmanagementsysteem 4.7.2 Veiligheidsmanagementsysteem 4.7.3 Kwaliteit van informatie en registratie, gegevensbeveiliging 4.7.4 Oké-rondes 4.7.5 Procesoptimalisatie 4.7.6 Kwaliteitsindicatoren 4.7.7 Veiligheid van medewerkers 4.7.8 Klachten 4.7.9 Patiëntenvoorlichting Commissies 4.8.1 Calamiteitencommissie 4.8.2 Meldingscommissie Incidenten Patiënten 4.8.3 Infectiecommissie 4.8.4 Stafcommissie kwaliteit

12 12 12 13 15 16 16 17 18 21 23 23 24 24 24 25 26 26 26 29 30 30 30 31 31 31 35 35 35 36 37 40

4.9 Kwaliteit ten aanzien van medewerkers 4.9.1 Van P&O naar HRM 4.9.2 Personeelsbeleid 4.9.3 Personele gegevens 4.9.4 De Waterlandacademie 4.9.5 Medewerkersonderzoek 4.9.6 Opvang klachten van medewerkers 4.10 Samenleving en belanghebbenden 4.10.1 Milieubeleid 4.10.2 Deelnemen aan activiteiten in omgeving 4.10.3 Regionaal Overleg Acute Zorg 4.10.4 Voorbereiding rampen/crises

42 42 42 42 42 43 44 44 44 44 44 45

Bijlage 1

Overzicht medisch specialisten Waterlandziekenhuis op 31 december 2013

47

Bijlage 2

Publicaties medische staf Waterlandziekenhuis 2013

49

Voorwoord Met genoegen bieden wij u het jaarverslag 2013 van het Waterlandziekenhuis aan. Met deze beschrijving van onze activiteiten en resultaten in het verslagjaar leggen wij maatschappelijke verantwoording af. 2013 was het jaar waarin wij ons 25-jarig jubileum op een fantastische wijze hebben gevierd. Wij blikten enerzijds terug op een tijdperk waarin veel veranderde. Anderzijds keken wij vooruit naar een nieuw tijdperk. Niet een tijdperk waarin alles langzaam verandert, maar een werkelijke verandering van tijdperk. Een tijdperk met veel dynamiek, zeker waar het de gezondheidszorg betreft. Vanwege dit veranderende tijdperk hebben wij in 2013 onderzocht hoe wij, alle ontwikkelingen in ogenschouw genomen, de patiënt in ons verzorgingsgebied de beste zorg kunnen blijven bieden. 2013 werd daarmee het jaar waarin de verkenning van de verdergaande samenwerking met het Westfriesgasthuis, onder de naam WaterGast.nh, centraal stond. Ook is veel energie gestoken in het verder verbeteren, borgen en zichtbaar maken van de kwaliteit van de zorg. In het verslagjaar is het ziekenhuis door het NIAZ (Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg) geheraccre- diteerd, heeft het HKZ (Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Gezondheidszorg) de dialyseafdeling van Codia Waterland gecertificeerd en heeft Esperanz de landelijke Roche Oncology Award verworven. Na de invoering van de nieuwe organisatiestructuur in 2012, is in 2013 aandacht besteed aan de nieuwe rollen en verantwoordelijkheden van de kernteams. De medisch managers en de afdelingshoofden hebben een management developmenttraject gevolgd. Daarnaast hebben gezamenlijke bijeenkomsten van medisch managers en afdelingshoofden plaatsgevonden, gericht op hun samenspel bij de aansturing van de afdeling en vakgroep. Ook de ondersteunende diensten hebben zich bezonnen op hun rol binnen de nieuwe organisatiestructuur en -cultuur. Met hun stakeholders hebben zij zich gebogen over de vraag hoe zij het primaire proces optimaal kunnen ondersteunen. Zij hebben tevens aangegeven wat zij van het primaire proces nodig hebben om hun rol goed te kunnen vervullen. Dit heeft onder meer geresulteerd in een reorganisatie van de afdeling P&O en een nieuwe naam (Human Resources Management) die beter past bij haar nieuwe taak. Ook de afdeling Financiën heeft aanpassingen gedaan om haar taken beter te kunnen uitvoeren. In de gehele organisatie is, in het belang van een goede zorgverlening aan de patiënt en een prettig werkklimaat, aandacht voor samenwerking nog meer centraal komen te staan. Evenals voorgaande jaren is in 2013 ook veel aandacht besteed aan zowel interne als externe communicatie, onder andere met de lancering van een nieuwe website. Financieel is de lijn van 2012 doorgezet. De kernteams zijn meer in de positie gekomen en managen vanuit de inhoud de financiële middelen en resultaten. Mede door ondersteuning van de afdeling Financiën, kon ieder kernteam een gezonde begroting opstellen. Daardoor is op ziekenhuisniveau een gezonde exploitatie gerealiseerd en wordt het eigen vermogen van het ziekenhuis in 2013 naar verwachting op het gewenste niveau gebracht. Samengevat stond 2013 in het teken van het concretiseren van de toekomstverkenning en het realiseren van een gezonde financiële uitgangspositie, zodat de patiënt in het adherentiegebied van het Waterlandziekenhuis op goede zorg kan blijven rekenen.

Wij zijn er trots op dat beide doelen eind 2013 zijn behaald en bedanken alle medewerkers, medisch specialisten en vrijwilligers die zich hiervoor hebben ingezet. Het jaarverslag is op 3 juli 2014 vastgesteld door de raad van bestuur en goedgekeurd door de raad van toezicht. Vanwege branchebrede onzekerheden over de jaarrekening van ziekenhuizen is de definitieve vaststelling en publicatie van de jaarrekening uitgesteld tot december 2014. Daarom is in dit jaarverslag geen financiële paragraaf opgenomen.

dr M.A. Galjee voorzitter raad van bestuur

Purmerend, 3 juli 2014

drs J. van Luyk voorzitter bestuur vereniging medische staf

1. Uitgangspunten van de verslaggeving Het jaarverslag is als volgt opgebouwd: Het eerste deel van het jaarverslag bestaat uit het maatschappelijk verslag: • Hoofdstuk 1: uitgangspunten van de verslaggeving. • Hoofdstuk 2: profiel van de organisatie, een aantal kerngegevens van het Waterlandziekenhuis en de samenwerkingsverbanden. • Hoofdstuk 3: de wijze van besturing (raad van bestuur en raad van toezicht), bedrijfsvoering en de verschillende medezeggenschaporganen. • Hoofdstuk 4: gerealiseerde prestaties, de ontwikkeling van het meerjarenbeleid en het kwaliteitsbeleid (algemeen, patiënten en medewerkers). • Bijlagen: overzicht medisch specialisten en overzicht publicaties medisch specialisten. De jaarrekening en de accountantsverklaring zijn niet in deze publieksversie van het jaarverslag opgenomen en zullen in december 2014 zijn te vinden op de website www.jaarverslagenzorg.nl. Verder is DigiMV onderdeel van het jaarverslag. Het Waterlandziekenhuis heeft de digitale vragenlijsten van DigiMV ingevuld om inzicht te geven in de kern- en productiegegevens in het verslagjaar. Het Waterlandziekenhuis levert de prestatie-indicatoren en de indicatoren Veiligheidsprogramma voor ziekenhuizen van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) aan en de kwaliteitsindicatoren Zichtbare Zorg Ziekenhuizen. De indicatoren zijn niet in deze publieksversie van het jaarverslag opgenomen en zijn te raadplegen via de website: www.jaarverslagenzorg.nl.

2. Profiel van de organisatie 2.1 Algemene identificatiegegevens Naam verslagleggende rechtspersoon Stichting Waterlandziekenhuis Adres Waterlandlaan 250 Postcode 1441 RN Plaats Purmerend Telefoonnummer (0299) 457 457 Identificatienummer Kamer van Koophandel 41235121 E-mailadres [email protected] Website www.waterlandziekenhuis.nl

Adviesorganen Het Waterlandziekenhuis kent de volgende vier inspraak-/adviesorganen: • Bestuur Vereniging Medische Staf Waterland- ziekenhuis (stafbestuur). • Cliëntenraad (CR). • Ondernemingsraad (OR). • Verpleegkundige en verzorgende Advies Raad (VAR). Deze organen geven de raad van bestuur gevraagd en ongevraagd advies over voorgenomen besluiten en beleidszaken.

2.2 Structuur van het concern Structuur Het Waterlandziekenhuis is een stichting. Het ziekenhuis wordt geleid door een raad van bestuur bestaande uit twee leden, waarop toezicht wordt gehouden door onafhankelijke leden van de raad van toezicht. Het Waterlandziekenhuis beschikt over een drielagen structuur waarbij onder de raad van bestuur zes managers (twee managers zorg, manager facilitair, manager financiën, manager human resources management (HRM) en manager concernstaf) ressorteren en daaronder 30 afdelingshoofden

OR

(22 afdelingshoofden voor de zorg en medisch ondersteunde afdelingen en acht afdelingshoofden voor de ondersteunende afdelingen).

Consolidaties De rapportage in dit jaarverslag vindt plaats op concernniveau. In de geconsolideerde jaarrekening zijn de volgende onderdelen opgenomen: • Waterlandziekenhuis: 100% • Verloskundig Centrum Waterland: 100%

2.3 Kerngegevens 2.3.1 Kernactiviteiten en nadere typering Het Waterlandziekenhuis is een algemeen ziekenhuis en biedt alle basiszorg voor de patiënten in zijn verzorgingsgebied. Wij bieden zorg die in de zorgverzekering verankerd is, aangevuld met eerstelijns verloskunde (inclusief thuisbevallingen). De activiteiRaad van Toezicht

Cliëntenraad

Bestuur Medische Staf

Raad van Bestuur VAR Manager Zorg

Manager Zorg

Facilitaire Diensten Zorgkernteams; medisch manager en afdelingshoofd

Stafdiensten: Concernstaf HRM Financiën

Leden Medische Staf (MSW)

ten van het ziekenhuis richten zich in zeer beperkte mate op behandelingen buiten de basisverzekering. Het Waterlandziekenhuis verleent de zorg op twee locaties: in Purmerend en Volendam. Het Waterlandziekenhuis is tevens een geïntegreerde GGZ-instelling (geestelijke gezondheidszorg, inclusief forensische zorg) en is erkend in het kader van WTZi (Wet Toelating Zorginstellingen). Verpleging, ondersteunende begeleiding, activerende begeleiding en behandeling zijn de AWBZ-functies (Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten) die het ziekenhuis levert. De doelgroepen van de AWBZzorg zijn patiënten met een psychogeriatrische aandoening of beperking, psychiatrische aandoening en psychosociale problemen. In het Waterlandziekenhuis zijn de volgende 27 specialismen vertegenwoordigd: 1. Algemene heelkunde (inclusief vaatchirurgie) 2. Anesthesiologie (inclusief pijnbestrijding) 3. Apotheek / Klinische farmacie 4. Cardiologie 5. Dermatologie 6. Geriatrie 7. Gynaecologie en verloskunde 8. Intensive Care 9. Interne geneeskunde 10. Kaakchirurgie (inclusief mondziekten) 11. Keel-, neus- en oorheelkunde 12. Kindergeneeskunde 13. Klinische chemie 14. Klinische pathologie 15. Klinische psychologie 16. Medische microbiologie 17. Neurochirurgie 18. Neurologie 19. Nucleaire geneeskunde 20. Oogheelkunde 21. Orthopedie 22. Pulmonologie 23. Psychiatrie 24. Radiodiagnostiek 25. Reumatologie 26. Revalidatie 27. Urologie

2.3.2 Werkgebieden Het werkgebied van het Waterlandziekenhuis is de regio Waterland. Deze regio bestaat uit de gemeenten Purmerend, Beemster, Edam-Volendam, Landsmeer, Waterland, Wormerland en Zeevang.

2.4 Samenwerking Om een volledig spectrum aan zorg aan te bieden, kent het Waterlandziekenhuis samenwerking op het gebied van geriatrie (Slotervaartziekenhuis), reumatologie (Jan van Breemen Instituut) en kindercardiologie (VU medisch centrum). Ook op het terrein van de klinische pathologie (Symbiant B.V., Zaans Medisch Centrum), medische microbiologie (Comicro B.V., Zaans Medisch Centrum), nucleaire geneeskunde (Medisch Centrum Alkmaar), hemodialyse (Codia Waterland B.V., met Zaans Medisch Centrum en Westfriesgasthuis) en oncologische zorg (Esperanz B.V., met Zaans Medisch Centrum en Westfriesgasthuis) is sprake van intensieve samenwerking. Met overheid, toezichthouders en kapitaalverschaffers onderhoudt het Waterlandziekenhuis regulier contact (tenminste eenmaal per jaar), tenzij zich bijzondere trajecten aandienen zoals vernieuwing van de leenportefeuille en een nieuwe bedrijfsstructuur. Daarnaast onderhoudt het Waterlandziekenhuis op reguliere basis contact met regionale overheden (gemeenten in verzorgingsgebied Waterland), het traumacentrum AMC en GHOR-partners (Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de Regio) in het verzorgingsgebied van het ziekenhuis. Huisartsen In 2013 zijn verschillende initiatieven ontplooid om de samenwerking met de huisartsen te optimaliseren: • Op kwartaalbasis vindt overleg plaats tussen het bestuur van de huisartsencoöperatie, de raad van bestuur en het stafbestuur met specifieke aandacht voor de samenwerking rond patiënten- zorg en de samenwerking in de HAP/SEH (Huisartsenpost/Spoedeisende Hulp). • Er zijn afspraken tussen de verschillende vakgroepen en vertegenwoordigers van de huisartsen gemaakt betreffende het verwijzen van patiënten. • Samen met de huisartsen geeft het Waterlandziekenhuis invulling aan een zogenoemd ‘samenscholingsprogramma’ en workshops.

Samenwerkingsverbanden Het Waterlandziekenhuis is op verschillende terreinen (formele) samenwerkingsverbanden aangegaan, waarmee periodiek overleg en evaluatie plaatsvindt: Samenwerkingspartijen

Onderwerp

Zorginhoudelijk Codia Waterland B.V.

Samenwerking met Zaans Medisch Centrum en Westfriesgasthuis op het gebied van hemodialyse.

Esperanz B.V.

Samenwerking met Zaans Medisch Centrum en Westfriesgasthuis op het gebied van oncologische zorg.

Spoedpost Waterland

Samenwerking tussen de Spoedeisende Hulp en de Huisartsenpost met één loket voor spoedzorg in de regio.

24-uurs apotheek Waterland

Samenwerking met zeven openbare apothekers uit Purmerend en omgeving, waardoor patiënten en bezoekers direct na hun ziekenhuisbezoek hun geneesmiddelen mee naar huis kunnen nemen. De 24-uurs apotheek is tevens dienstapotheek.

Verloskundig Centrum Waterland Samenwerkingsverband met verloskundigen uit de regio Waterland. Evean

Samenwerking op diverse terreinen, waaronder Joint-Care, Rook-stop poli, het landelijke dementieprogramma en palliatieve zorg.

Zorgcirkel Waterland

Samenwerkingsverband voor naadloze aansluiting tussen het ziekenhuis en Zorgcirkel Waterland over de opvang van patiënten die ontslagen worden uit het ziekenhuis, maar nog niet in staat zijn zelfstandig thuis te wonen.

NUGES (Nucleaire Geneeskunde Samenwerking tussen vijf ziekenhuizen op het terrein van nucleaire geneesNoord-Holland) kunde (PET-CT scan: positron emissie tomografie-computertomografie).

10

Slotervaartziekenhuis

Samenwerking op het gebied van de geriatrie. De geriater is parttime in dienst van het Waterlandziekenhuis en parttime in dienst van het Slotervaartziekenhuis.

VU medisch centrum

Samenwerking op het gebied van de kindercardiologie. Een kindercardioloog voert poliklinische spreekuren uit in het Waterlandziekenhuis.

Reade

Samenwerking op het gebied van de revalidatie en reumatologie. Een reumatoloog en revalidatieartsen voeren poliklinische spreekuren uit in het Waterlandziekenhuis.

Comicro B.V. en Symbiant B.V.

Samenwerkingsverband op het gebied van medische microbiologie en klinische pathologie. De afdelingen bevinden zich op locatie Zaans Medisch Centrum voor drie ziekenhuizen (Waterlandziekenhuis, BovenIJ en ZMC).

TraumaNet AMC

Samenwerking op het gebied van acute zorg (ROAZ: Regionaal Overleg Acute Zorg), traumaregistratie, afstemming ZiROP (Ziekenhuis Rampen Opvang Plan), OTO-stimuleringsgelden (opleiden, trainen, oefenen).

GHOR (Geneeskundige Hulpver- Voorbereiding op rampen/crises. leningsorganisatie in de Regio) Overig

11

Zorgring Noord-Holland Noord (NHN)

Samenwerking met de Stichting Zorgring NHN, die als doel heeft het bevorderen en faciliteren van beveiligde elektronische communicatie door zorgverleners in de regio.

ISS Cure & Care

Een groot deel van de facilitaire diensten is uitbesteed aan ISS Cure & Care.

Care4ICT

Shared Services Centre voor ontwikkeling en beheer van informatiesystemen, samen met Ziekenhuis Amstelland in Amstelveen.

VsapGZ (Vereniging van SAP Gebruikende Ziekenhuizen) Regionale Inkoop Noord-Holland (RIN)

Samenwerking op gebied van zorg-ICT (bijvoorbeeld in het kader van het EPD: elektronisch patiëntendossier).

SIGRA

Samenwerkingsverband van gezondheidszorginstellingen in de regio Groot Amsterdam. Doel is bijdragen aan de samenhang, kwaliteit en efficiëntie van de zorg in het werkgebied. Voorbeeld is convenant voor de omgang met politie/justitie.

Zorgbelang Noord-Holland

Samenwerking op gebied van patiëntenaangelegenheden.

Stichting Vrienden van het Waterlandziekenhuis

Deze stichting steunt projecten in het Waterlandziekenhuis die bijdragen aan de verbetering van de klantgerichtheid van de zorg, door het werven van aanvullende middelen in geld en natura.

Samenwerkingsverband op het gebied van inkoop tussen zes ziekenhuizen in Noord-Holland.

3. Bestuur, toezicht, bedrijfsvoering en medezeggenschap 3.1 Bestuur en toezicht De per 1 januari 2010 van kracht geworden Zorgbrede Governance Code is uitgangspunt bij het handelen van de raad van bestuur en de raad van toezicht. Het Waterlandziekenhuis staat achter het gedachtegoed van de code en streeft een transparante werkwijze na, in continue dialoog met de stakeholders van het ziekenhuis. De werkwijze en bevoegdheden van de raad van bestuur en de raad van toezicht en de samenwerking met de accountant zijn vastgelegd in de statuten van het ziekenhuis, het reglement van de raad van bestuur en het reglement van de raad van toezicht en worden uitgevoerd in lijn met de bepalingen uit de Zorgbrede Governance Code.

3.1.1 Raad van bestuur en management Samenstelling raad van bestuur op 31 december 2013 De heer dr. M.A. Galjee voorzitter raad van bestuur, in dienst per 18 juni 2012 De heer drs. A.H. Hilbers lid raad van bestuur, in dienst per 1 september 2012 De taken en bevoegdheden van de raad van bestuur zijn vastgelegd in het reglement raad van bestuur. Het Waterlandziekenhuis past de bezoldigingsregels van de NVTZ (Nederlandse Vereniging van Toezichthouders in de zorg) toe. Samenstelling managementteam 31 december 2013 De heer drs. A.J. de Bruijne manager zorg, in dienst per 1 januari 2012 Mevrouw drs. A.Q. Lambrichs-de Bruin manager zorg, in dienst per 1 juni 2012 De heer drs. R. Eman manager facilitair, in dienst per 1 december 2011 De heer R. van Voorst MHD Manager HRM a.i., in dienst per 17 juli 2013

12

Mevrouw drs. A.E.R. Groeneveld-van Beek RC Financieel manager, in dienst per 1 januari 2010 Mevrouw mr. S.J. Koops-Ouwerkerk secretaris raad van bestuur/manager concernstaf in dienst per 1 januari 2011 Werkwijze, besluitvorming en overleg De raad van bestuur verricht zijn werkzaamheden conform het bepaalde in de statuten van het ziekenhuis en het reglement van de raad van bestuur. Eenmaal per week vindt de besluitvormende vergadering van de raad van bestuur plaats in aanwezigheid van het managementteam. Eenmaal per veertien dagen overlegt de raad van bestuur in het zogenoemde ‘bestuurlijk overleg’ met het bestuur van de vereniging medisch staf ter voorbereiding op de besluitvorming door de raad van bestuur. Voorgenomen besluiten die instemming cq. advies behoeven te worden voorgelegd aan de inspraak-/ adviesorganen (OR, CR, stafbestuur en VAR). In het Groot Zorgkernen Overleg (GZO) en het afdelingshoofdenoverleg staan informatie-uitwisseling en opinievorming tussen raad van bestuur, managementteam en management van de afdelingen centraal. De raad van bestuur neemt kennis van adviezen en rapportages van diverse ziekenhuiscommissies die gebruikt worden ter voorbereiding van de besluitvorming.

3.1.2 Toezicht Werkwijze raad van toezicht De raad van toezicht van het Waterlandziekenhuis houdt toezicht op het beleid van de raad van bestuur en op de algemene gang van zaken in de organisatie. Ook vervult de raad van toezicht een adviesrol richting de raad van bestuur. Daarnaast treedt de raad van toezicht op als werkgever voor de leden van de raad van bestuur. De raad van toezicht richt zich op het uitvoeren van de toezichthoudende taken met inachtneming van de Zorgbrede Governance Code. De raad van toezicht werkt met een ‘reglement raad van toezicht’. Er zijn commissies actief, te weten de financial auditcommissie (FAC), de remuneratiecommissie en de commissie Kwaliteit en Veiligheid (KV). De taak van de FAC is het toezicht dat de raad uitoefent op het financiële beleid en -beheer te ondersteunen door voorbereidende werkzaamheden te verrichten en daarover verslag te doen aan de raad van toezicht. De FAC overlegt in haar vergaderingen met de raad van bestuur en de financieel manager. De externe accountant kan hierbij aanwezig zijn. De FAC is in het verslagjaar bijeen geweest om de begroting, financiële rapportages, de jaarrekening, de managementletter van de accountant en de thema’s risicomanagement en treasury te bespreken. De remuneratiecommissie (beoordeling en beloning van de raad van bestuur) heeft jaarlijks met de bestuurders een functionerings-/beoordelings- gesprek dat wordt vastgelegd en in het dossier wordt opgenomen. De commissie KV bespreekt in de breedste zin de ontwikkelingen op terrein van kwaliteit en veiligheid, mede gebaseerd op het informatieprotocol K&V dat is vastgesteld tussen raad van bestuur en raad van toezicht. De raad van toezicht bespreekt de verslagen van de vergaderingen van alle commissies in zijn vergadering. De voorzitter van de raad van toezicht heeft maandelijks een overleg met de voorzitter van de raad van bestuur.

13

Activiteiten in het verslagjaar De raad van toezicht kwam in het verslagjaar zeven maal bijeen. Terugkerende agendapunten waren het zogenaamde ‘actualiteitenoverzicht’ met de belangrijkste punten ten aanzien van interne bedrijfsvoering, intern- en extern beleid, HRM (human resources management), kwaliteit en veiligheid en de contacten met de belangrijkste stakeholders. Uitgebreid is gesproken over onder meer de volgende thema’s: de financiële ontwikkelingen (op basis van de periodieke rapportages), de kaderbrief en het jaarplan voor 2014, de relatie raad van bestuur- stafbestuur/medische staf, de ontwikkelingen rond het EPD (elektronisch patiëntendossier) en de uitkomsten van het medewerkerstevredenheidsonderzoek. Tijdens elke vergadering is gesproken over de voortgang van de verkenning van verdergaande samenwerking tussen het Waterlandziekenhuis en het Westfriesgasthuis. De raad van toezicht heeft in het verslagjaar de jaarrekening alsmede het maatschappelijk jaarverslag (‘jaardocument’) 2012 goedgekeurd, in bijzijn van de accountant. Hierbij is tevens de managementletter van de accountant besproken. Tevens heeft de raad de begroting 2014 goedgekeurd. De raad van toezicht heeft met de raad van bestuur over de belangrijkste risico’s gesproken. In het verslagjaar heeft de raad van toezicht een tweetal afdelingsbezoeken afgelegd en een uitgebreide rondleiding in het ziekenhuis genoten. Voorts heeft de raad van toezicht, conform het besluit van de raad hierover in 2011, tweemaal gesproken met de OR, de CR en het stafbestuur. De raad van toezicht heeft zich in deze overleggen laten informeren over de ontwikkelingen in het bedrijf en de medische staf.

Samenstelling raad van toezicht op 31 december 2013 Naam

Benoemd

Aftredend

Relevante (neven) functies

Aantal bijgewoon-

de vergaderingen

De heer mr.

01.04.2011

01.04.2019

• Voorzitter pensioenfonds schilders

7 regulier

J. van Walsem,

• Voorzitter Inclusiefgroep nv (sociale werkplaats)

1 remuneratie-

voorzitter

• Voorzitter nv Stadsherstel Harderwijk

commissie

• Voorzitter visitatiecommissie Raeflex

• Voorzitter RvC woningstichting De Veste Ommen

• Werkzaam voor Ondernemingskamer Gerechtshof

Amsterdam

• Lid bestuur CAI Harderwijk

De heer prof. dr. 01.11.2009

01.11.2017

• Voormalig voorzitter raad van bestuur

5 regulier

E.A. van Royen,

Rijnlandziekenhuis te Leiderdorp

2 commissie KV

vicevoorzitter

• Emeritus hoogleraar nucleaire geneeskunde

Mevrouw drs. 01.09.2011

01.09.2019

• Algemeen directeur Vidomes

7 regulier

C.H.M.G. van

• Lid raad van toezicht Thebe (VVT Breda)

2 commissie KV

de Wiel MMc, lid

De heer drs.

12.12.2011

12.12.2019

• CFO Nudge B.V.

7 regulier

A.B. Baay RA,

• CFO OrgaNext B.V.

5 FAC

lid

1 remuneratie-

commissie

De heer drs.

12.12.2011

12.12.2019

• Executive Vice President Internal Audit & Risk

6 regulier

Management, Royal Dutch Shell plc.

5 FAC

A.J.M. Lumens MSc, lid

14

3.2 Bedrijfsvoering Planning- en controlcyclus De planning- en controlcyclus (P&C) van het Waterlandziekenhuis is gebaseerd op de PDCA-cyclus (plan-do-check-act). Afgeleid van het meerjarenbeleidplan, wordt in mei van ieder jaar de kaderbrief voor het volgende jaar uitgebracht. In de kaderbrief zijn de voornemens uit het meerjarenbeleidplan vertaald naar doelstellingen en financieel kader voor het volgende jaar. De kaderbrief is de basis voor de afdelingshoofden om het jaarplan voor het volgende jaar op te stellen. Het jaarplan kent een vaste vorm, die ook gebruikt wordt als voortgangsrapportage. De afdelingshoofden vertalen het jaarplan in een productie- en exploitatiebegroting. Het jaarplan en de productie- en exploitatiebegroting worden in november besproken met de raad van bestuur en vervolgens door de raad van bestuur goedgekeurd. Naast het opstellen van de exploitatiebegroting dienen de afdelingshoofden voor 1 september aanvragen in voor investeringen in apparatuur, software en verbouwingen in alsmede een opleidingsplan. Op ziekenhuisniveau worden voor deze drie onderwerpen budgetten vastgesteld. Een investeringscommissie, bestaande uit specialisten en management, beoordeelt de investeringsaanvragen. De commissie adviseert de raad van bestuur over de besteding van de beschikbare investeringsgelden. De raad van bestuur besluit op basis van dit advies.

15

het vastgestelde jaarplan. In de voortgangsrapportages vindt bespreking plaats van knelpunten en acties voor bijsturing. Verantwoordelijkheden De zorgkernteams hebben een integrale verantwoordelijkheid voor de bedrijfsvoering. Uitgangspunt daarbij is het leveren van betere zorg met minder middelen. De volgende onderdelen vallen onder de integrale verantwoordelijkheid voor de bedrijfsvoering: • Jaarplan inclusief voortgangsrapportage en bijsturing. • Opstellen van business cases. • Efficiënte en effectieve inrichting van de werk organisatie. • Tijdige, volledige en juiste registratie. • ICT-voorzieningen. • Adequate communicatie op de werkvloer. • Bijdrage leveren aan afdelingsoverstijgend beleid. Via betalingsprotocollen en bestelbevoegdheden zijn de formele bestel- en betaalverantwoordelijkheden per functie ingeregeld. Via de afdeling Inkoop zijn geen bestellingen mogelijk boven een bestellimiet zonder handtekening van de hoger leidinggevende of uiteindelijk van de raad van bestuur.

De tiende werkdag na afloop van de maand is de maandrapportage beschikbaar. Hierin wordt de realisatie (productie, exploitatie en investeringen) gerapporteerd ten opzichte van de begroting en ten opzichte van vorig jaar. Tevens maakt de afdeling financiën een analyse van de verschillen. De manage- mentrapportage wordt verspreid onder medisch hoofden, afdelingshoofden, managementteamleden, raad van bestuur en stafbestuur.

Treasurybeleid De doelstellingen van het treasurybeleid binnen het Waterlandziekenhuis komen in hoofdlijnen neer op het volgende: 1. Het zelffinancierend vermogen van de organisatie te optimaliseren door een beter inzicht en strakker beheer van de liquiditeit en een beheersing van de ontwikkeling van het werkkapitaal. 2. De toegang tot de geld- en kapitaalmarkt op korte en langere termijn te waarborgen door een zorgvuldige groei van de verschillende componenten binnen de balans. 3. Het resultaat en het vermogen te beschermen tegen financiële risico’s.

Na afloop van ieder trimester vindt een voortgangsgesprek plaats van de raad van bestuur met de zorgkernteams (medisch managers en afdelingshoofden). Voor dit gesprek leveren de zorgkernteams voortgangsrapportages aan, die aansluiten bij

Liquiditeitsbeheer Het Waterlandziekenhuis hanteert een vermogensstructuur waarbij de vaste activa worden gefinancierd met lang vreemd vermogen en de vlottende activa met kort vreemd vermogen.

Het lang vreemd vermogen is volledig geborgd door het Waarborgfonds voor de Zorgsector. Hierdoor zijn de vaste activa bezwaard met het recht van hypotheek. Hiertegenover staat dat het ziekenhuis tegen gunstige rentecondities lang vreemd vermogen kan aantrekken op de kapitaalmarkt. Het beheren van het werkkapitaal geschiedt door middel van het toepassen van cashmanagement, debiteuren- en crediteurenbeheer. Door het toepassen van deze instrumenten is het Waterlandziekenhuis ervan verzekerd dat de financiering van het beleid tegen zo gunstig mogelijke voorwaarden geschiedt en dat rente en kredietrisico’s afgedekt zijn. Cash management Periodiek wordt een cashflow prognose opgesteld en beoordeeld. Door het opstellen van een prognose heeft het ziekenhuis goed inzicht in de toekomstige inkomsten en uitgaven. Over de cashbehoefte wordt geadviseerd aan de raad van bestuur, waarbij deze prognose als basis wordt gehanteerd. Het streven is om zo min mogelijk gebruik te maken van de door de huisbankier beschikbaar gestelde kredietfaciliteit. Debiteurenbeheer Het debiteurenbeheer is gericht op het terugdringen van de betaaltermijn door het verminderen van fouten in de facturatie, het snel corrigeren van foutieve nota’s en het actief innen van openstaande vorderingen. Crediteurenbeheer Het crediteurenbeheer is gericht op het verkorten van de omloopsnelheid van de crediteurenfacturen in het ziekenhuis zodat een maximale match gemaakt kan worden tussen ontvangsten en geplande uitgaven. Betalingscondities zoals overeengekomen met leveranciers worden gerespecteerd. Het streven is echter een minimale crediteurentermijn te realiseren van 30 dagen.

16

3.3 Medezeggenschap en adviesorganen 3.3.1 Cliëntenraad Algemeen De cliëntenraad (CR) is de onafhankelijke vertegen- woordiger van (familie van) de patiënten die zorg ontvangen in het Waterlandziekenhuis. De CR bestaat uit vijf leden en het secretariaat. De leden zijn niet alleen gekozen op basis van hun maatschappelijke betrokkenheid bij de zorg. Zij brengen ook kennis en ervaring in van buiten de zorg. De CR onderhoudt contacten met individuele patiënten, patiëntenorganisaties, belangenverenigingen en maatschappelijke (zorg)organisaties. Samenstelling De CR was op 31 december 2013 als volgt samengesteld: De heer ing. H. van Seventer, voorzitter Mevrouw A. Stolk, secretaris De heer ing. R. Rozenga, lid Mevrouw dr. A.M. Renkema, lid De heer K. Vos, lid Mevrouw F.E. Kopinsky, lid Doel De CR behartigt de gemeenschappelijke belangen van patiënten, cliënten en familieleden. De kwaliteit van de zorg van het Waterlandziekenhuis wordt in samenspraak met de CR bewaakt en bevorderd, gezien vanuit de belangen van de cliënt/ patiënt. De CR is daarom actief betrokken bij het beleid van het ziekenhuis en denkt in alle geledingen van de organisatie mee. Ook adviseert de CR over ingrijpende wijzigingen, brengt op eigen initiatief advies uit ter bevordering en verbetering van de patiënten belangen en neemt deel aan overleggen en activiteiten binnen het Water- landziekenhuis. De CR is lid van het LSR (Landelijk Steunpunt Medezeggenschap). De CR is geen lid van de Landelijke Commissie van Vertrouwenslieden (LCvV), maar kan hierop wel een beroep doen.

Activiteiten, overleggen en informatievoorziening • Periodiek overleg met de raad van bestuur en de raad van toezicht. • Periodiek overleg met de VAR, de OR en het stafbestuur. • Algemene en financiële informatie. • Beleidsontwikkelingen en middellange termijnplanningen. • Uitkomsten patiënttevredenheidsonderzoek. • Periodieke rapportage van het facilitair management. • LSR-bijeenkomsten. • Kwaliteit en veiligheid binnen het ziekenhuis. • De activiteiten van het Patiënten Servicepunt. • Dossier orthopedisch chirurg De Bruin. • Samenwerking met de huisartsen in de regio. • Periodieke overleggen met klachten(functionaris), management en klachtencommissie. • Informatiebijeenkomsten Zorgbelang Noord- Holland. • Klankbordbijeenkomsten vanuit regionale cliënten-/patiëntenbelangenverenigingen. • Ontwikkelingen verkenning samenwerking Waterlandziekenhuis en Westfriesgasthuis. • Nieuwe website van het Waterlandziekenhuis. 3.3.2 Ondernemingsraad Missie, visie en kernwaarden De ondernemingsraad (OR) staat voor de realisatie van een gezonde organisatie waarin medewerkerloyaliteit en patiëntenloyaliteit het toekomstperspectief van de organisatie waarborgen. Daarbij wordt de OR zowel door medewerkers als bestuur gezien als een betrouwbare, gelijkwaardige en integere partner, die waarde toevoegt aan het strategisch besluitvormingsproces. De OR gaat daarbij met lef de confrontatie aan wanneer de situatie daar om vraagt. De OR heeft als kernwaarden: • open • proactief • leergierig • laagdrempelig • verantwoordelijk • enthousiast • humor en plezier

17

Doelstelling en ambities De OR levert goede medezeggenschap en wil constant verbeteren door te werken aan effectiviteit en efficiëntie. Begin 2013 is gestart met een jaarprogramma ‘Teams to Results’. Dit programma begon met een tweedaagse workshop met als resultaat een teamplan voor 2013. Naast het stellen van jaar- doelen is gekeken naar het gedrag, de overtuigingen en de onderliggende waarden van de OR. Als ondersteuning voor het behalen van de doelen heeft de OR nieuwe gedragsinstructies, te ontwikkelen kerncompetenties en ondersteunende overtuigingen geformuleerd. Vervolgens is elke maand naar de voortgang en realisatie van het teamplan gekeken. Tijdens de evaluatie van het teamplan is de OR tot de conclusie gekomen dat deze werkwijze past bij de PDCA-cyclus die de OR inzet voor het behalen van zijn doelen. Samenstelling De OR bestaat uit een klein aantal leden. De voorzitter en de vicevoorzitter, die samen het dagelijks bestuur vormen, zijn beiden zestien uur per week beschikbaar voor de OR. De overige leden zijn acht uur per week vrijgesteld voor OR-werkzaamheden. De ondersteuning door de ambtelijk secretaris bestaat uit zestien uur per week. Het laatste kwartaal is dit uitgebreid tot 24 uur per week. De samenstelling van de OR op 31 december 2013 was als volgt: Mevrouw M.L.T. van Os Functie: klinisch chemisch analist Functie OR: voorzitter Mevrouw C.H. van der Laan Functie: verpleegkundige Neurologie Functie OR: vicevoorzitter De heer E. van den Bergh Functie: medewerker Medische Techniek Functie OR: lid De heer J. Huiberts Functie: verpleegkundige Chirurgie Functie OR: lid Mevrouw M.H.A. Klaassen Functie: technisch oogheelkundig assistent Functie OR: lid

Mevrouw M.W. Tiel Functie: operatieassistente Chirurgie Functie OR: lid Vacature: lid Mevrouw B.S. Müller Functie OR: ambtelijk secretaris Commissies Vaste commissies De OR heeft vier vaste commissies ingesteld: de Financiële commissie, de PR-commissie (public relations), de VGWM-commissie (Veiligheid, Gezond- heid, Welzijn en Milieu) en de Sociale commissie. Elke commissie heeft zijn eigen aandachtsgebied. Vraagstukken worden door de commissieleden voorbereid en gepresenteerd aan de leden van de OR. Verkiezingscommissie Na een zittingstermijn van drie jaar eindigde eind 2013 de zittingsperiode van de OR en werden de stemgerechtigden van maandag 25 november tot en met maandag 2 december 2013 in de gelegenheid gesteld om hun stem uit te brengen op zeven van de zestien kandidaten. Het opkomstpercentage was 40 procent. De zeven kandidaten met de meeste stemmen hebben vanaf 1 januari 2014 zitting in de nieuwe OR die zal bestaan uit vier nieuwe leden en drie leden die al eerder in de OR zaten.

Adviesaanvragen • Van P&O naar HRM. • Personeelsrestaurant. • Afdelingshoofden en zorgcoördinatoren. • Reorganisatie P&O. Instemmingsaanvragen • Wijziging werktijden pedagogisch medewerkers Kindergeneeskunde. • Vakbekwaamheid in het Waterlandziekenhuis. • Beloningsreglement. • MD-programma (management development) HBO Bedrijfskunde. • Introductieprogramma nieuwe medewerkers. • Verlofregeling. • Roosterbeleid. • Reiskosten. • Wijziging werktijden KCL (Klinisch Chemisch Laboratorium). In 2012 is een start gemaakt met een onderzoek naar de mogelijkheden van een verdergaande samenwerking met het Westfriesgasthuis. In 2013 is deze verkenning verder voorgezet. Twee OR-leden hebben hebben deelgenomen aan de conferenties die in het kader van de verkenning zijn georganiseerd. Zij hebben tijdens de conferenties onder meer gelet op het verloop van het proces. In 2013 heeft de OR geen instemmings- en/of adviesaanvragen over WaterGast.nh voorgelegd gekregen. Een voorstel voor de tweede fase verwacht de OR begin 2014.

Werkwijze Vergaderingen In 2013 is tien keer een formele OR-vergadering gehouden. Elf keer heeft een overlegvergadering met de voorzitter van de raad van bestuur plaatsgevonden. De voorzitter raad van bestuur is hierin bijgestaan door de manager P&O/HRM a.i. en een enkele keer door de manager Financiën. De OR heeft twee keer formeel overleg gevoerd met de raad van toezicht. Vier keer heeft overleg plaatsgevonden met het stafbestuur en één keer met de CR. Elke dinsdag komt de gehele OR bij elkaar. In 2013 heeft de OR dertien advies- en instemmingaanvragen behandeld.

18

Gedurende het afgelopen jaar heeft de OR-voorzitter regelmatig contact gehad met de OR-voorzitter van het Westfriesgasthuis. Deze contacten worden in 2014 voortgezet. 3.3.3 Bestuur medische staf Het bestuur van de medische staf (het stafbestuur) bestaat uit stafleden die gekozen zijn door de leden van de Vereniging Medische Staf Waterlandziekenhuis (MSW). De basis voor het functioneren van het stafbestuur zijn de statuten van de vereniging en het document ‘De Waterlanden’ dat de relatie tussen de medische staf en de Stichting Waterlandziekenhuis regelt.

Onderstaand is de samenstelling van het stafbestuur in 2013 weergegeven, waarbij de voorzitter en de secretaris in functie gekozen zijn en de penningmeester door de leden van het stafbestuur benoemd is. De voorzitter en secretaris vormen het dagelijks bestuur van het stafbestuur. Samenstelling De samenstelling van het stafbestuur op 31 december 2013 was als volgt: De heer J. van Luyk Specialisme: klinisch psycholoog Functie: voorzitter Mevrouw C.G. Massar Specialisme: kinderarts Functie: secretaris De heer G.A. Vos Specialisme: chirurg Functie: penningmeester De heer A.D. Moolhuijzen Specialisme: radioloog Functie: lid Mevrouw dr. Y.Y. van der Hoek Specialisme: klinisch chemicus Functie: lid Het stafbestuur wordt ondersteund door mevrouw H. Huntelaar, secretaresse, door beleidsmedewerker mevrouw E.M. Dral-Knop MSc en door juridisch medewerker mevrouw mr. M. de Jong. Het stafbestuur vergadert één keer per week of zoveel vaker als nodig. Daarnaast heeft het dagelijks bestuur van het stafbestuur een wekelijks overleg en heeft de voorzitter van het stafbestuur één keer per week een bilateraal overleg met de voorzitter raad van bestuur. Raad van bestuur en stafbestuur overleggen tweewekelijks. Tevens is er een maandelijks overleg tussen de raad van bestuur, het stafbestuur en vertegenwoordigers van alle vakgroepen, de zogeheten kernstaf. In de kernstafvergadering wordt op basis van consultatie, toetsing en advies input gegeven voor besluitvorming in het bestuurlijk overleg. Het stafbestuur heeft in 2013 twee keer overlegd met de raad van toezicht.

19

Hieronder zijn de activiteiten van de MSW en het stafbestuur in 2013 beschreven. Activiteiten 2013 De MSW geeft invulling aan de verantwoordelijkheid op het professionele medisch domein door het jaarlijks opstellen van een jaarplan. Dit jaarplan sluit aan op het ziekenhuisbrede meerjarenbeleidplan en de jaarlijkse kaderbrief. De twee grote pijlers van 2013 waren samenwerking in de regio en kwaliteit en veiligheid. Samenwerking De MSW is actief betrokken bij de verkenning naar mogelijke verdergaande samenwerking met het Westfriesgasthuis (WFG) in het kader van de ontwikkeling van spreiding en concentratie (herprofilering) van ziekenhuiszorg. In december 2012 is deze verkenning gestart. In 2013 heeft een aantal bijeenkomsten plaatsgevonden waarin onder andere leden van de medische staf van het Waterlandziekenhuis en het WFG hebben geparticipeerd. In deze bijeenkomsten zijn mogelijkheden tot verdergaande samenwerking uitgewerkt. Dit heeft in 2013 geleid tot een gezamenlijk gedragen scenario. In 2014 zal een nadere uitwerking volgen door het opstellen van een ondernemingsplan waarin de herprofilering van beide ziekenhuislocaties verder uitgewerkt wordt. Ook hierbij is de MSW nauw betrokken. Naast bovengenoemde samenwerking met de tweedelijn, acht de MSW de samenwerking met de eerstelijn essentieel. Hierin zijn diverse activiteiten ondernomen waarbij de MSW betrokken is geweest. Een afvaardiging van de raad van bestuur, het stafbestuur en de accountmanager huisartsen heeft in 2013 periodiek overleg gehad met de coöperatie huisartsen Zaanstreek-Waterland. Tevens is er gestructureerde nascholing met de huisartsen, bestaande uit thema-avonden tussen huisartsen en specialisten (de zogenoemde ‘samenscholing’), klinische middagen en een Compagnons Cursus (tweedaagse scholing met huisartsen en specialisten). Ook stimuleert de MSW de bestaande samenwerkingsverbanden Esperanz en Codia waarin samenwerking plaatsvindt tussen het Zaans Medisch

Centrum (ZMC), het WFG en het Waterlandziekenhuis op het gebied van respectievelijk de oncologische zorg en de nefrologische zorg. In 2013 is gestart met de ontwikkeling van een multidisciplinair dagcentrum voor de oncologische zorg in het Waterlandziekenhuis. In het kader van Codia zijn de nefrologen buitengewoon lid van de MSW geworden in 2013 om de verbinding met de MSW verder te optimaliseren en heeft Codia de HKZ-accreditatie (Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector) behaald. Kwaliteit en veiligheid In 2013 heeft het Waterlandziekenhuis de NIAZheraccreditatie (Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg) behaald. Het stafbestuur heeft actief de kwaliteit en veiligheid in het medisch domein doorontwikkeld en hierbij de gehele MSW actief betrokken. Kwaliteit en veiligheid is een structureel agendapunt in het overleg stafbestuur, de kernstaf en de Algemene Ledenvergaderingen MSW. Tevens participeren zowel het stafbestuur als leden van de MSW in de diverse kwaliteitsorganen binnen het ziekenhuis, waaronder de integrale beleidsgroep Kwaliteit en Veiligheid, VIM-commissies (veilig incidentmelden) en de stafcommissie kwaliteit (zie hierna). In 2013 is een vervolg gegeven aan de stappen die in 2012 gezet zijn. Zo is in 2013 geïnvesteerd in zowel de kwaliteitsinstrumenten als in cultuuraspecten. • Voor de gehele MSW zijn kwaliteitsitems (indicatoren) benoemd waarop het stafbestuur actief stuurt. Jaarlijks worden deze items geëvalueerd en doorontwikkeld in het kader van interne en externe ontwikkelingen. • Dossieraudits zijn uitgevoerd onder alle specialismen met klinische opnames. De resultaten van deze audits zijn teruggekoppeld aan de gehele MSW. In 2014 wordt hieraan een vervolg gegeven. • Appraisal & Assessment (A&A): om de doelstelling van een tweejarige cyclus te behalen, zijn in 2013 acht nieuwe appraisors opgeleid en heeft een nascholing plaatsgevonden voor de huidige appraisors. Naar aanleiding van deze scholing, is de A&A-commissie in samenstelling gewijzigd: deze bestaat uit een vertegenwoordiging van

20

nieuwe en de huidige appraisors om het leereffect te optimaliseren. In 2014 komt de A&A- commissie voor het eerst in nieuwe samenstelling bijeen. • In het kader van de ontwikkeling van de leercultuur en transparantie, heeft in 2013 de eerste calamiteitenbesprekingen in de MSW plaatsgevonden. Dit is door zowel het stafbestuur als de MSW als zeer leerzaam en positief ervaren. De calamiteitenbesprekingen worden in 2014 gecontinueerd. • De MSW is actief betrokken bij de implementatie van het Convenant ‘Veilige toepassing medische technologie in ziekenhuizen’. Kwaliteit en veiligheid is een continu proces, waarbij ook in 2014 het stafbestuur en de MSW actief inzetten op verbeterpotentieel en doorontwikkeling van het integrale kwaliteits- en veiligheidsbeleid. Tevens bewaakt het stafbestuur de kwaliteit van het functioneren van de medische staf, waarbij de kwaliteitscriteria zoals vastgesteld in de medische staf, leidend zijn. Medisch beleid Het Waterlandziekenhuis heeft twee aandachtspunten benoemd: bariatrie en ouderenzorg. In 2013 is gestart met de uitwerking van deze thema’s. Voor de ouderenzorg is een projectgroep gestart waarin het stafbestuur en de MSW vertegenwoordigd zijn. Deze projectgroep is gestart met het uitwerken van ketenzorg voor ouderen. In 2014 wordt hieraan uitvoering gegeven. In 2013 is in het Waterlandziekenhuis naast de maagband gestart met de bariatrische ingrepen Gastric bypass en Gastric sleeve. In 2014 wordt ingezet op de doorontwikkeling van een obesitascentrum, met de nadruk op het optimaliseren van de logistiek. Functioneren MSW en stafbestuur In 2013 is sprake geweest van een stabiele bestuurlijke situatie op zowel ziekenhuisniveau als in de MSW. Het stafbestuur heeft met name gewerkt aan de betrokkenheid van en communicatie richting de MSW. Onder andere is een intranetsite specifiek voor de MSW ontwikkeld en de betrokkenheid van de MSW is verder gestimuleerd door actieve partici-

patie in diverse staf- en ziekenhuiscommissies/ -projectgroepen. In 2013 heeft op basis van een quick scan over het functioneren van het stafbestuur, een coachingstraject plaatsgevonden in het stafbestuur. Dit heeft geleid tot de ontwikkeling van een visie op de bestuurlijke rol van het stafbestuur, waarbij continu het onderscheid gemaakt wordt tussen het strategische, tactische en operationele niveau. In 2014 wordt verder invulling gegeven aan deze rol, waarbij naast het onderscheid in deze niveaus, ook de afstemming tussen de drie niveaus essentieel is. Duaal management Na implementatie van duaal management in 2012, heeft 2013 in het teken gestaan van de ontwikkeling van de functie medisch manager. Hiertoe heeft een Management Development (MD)-traject plaatsgevonden. In 2014 vindt nog een aantal modules plaats, waarvan een deel in gezamenlijkheid met de afdelingshoofden zal plaatsvinden. Dit om de duale structuur nog meer vorm te geven. 3.3.4 Verpleegkundige en verzorgende Advies Raad De Verpleegkundige en verzorgende Advies Raad (VAR) is het adviesorgaan door de raad van bestuur van het Waterlandziekenhuis ingesteld, dat gevraagd en ongevraagd adviezen uitbrengt over zorginhoudelijke, onderzoeksmatige en onderwijskundige zaken voor zover zij betrekking hebben op de verpleegkundige en verzorgende aspecten. Door deze adviserende rol heeft de VAR vanuit de invalshoek van de verpleging en verzorging een stem in het beleid van de organisatie van het Waterland ziekenhuis. Missie en visie De VAR streeft vanuit de beroepsinhoudelijke optiek naar een organisatie waarin de verpleegkundige en verzorgende beroepsgroep op professionele wijze werkzaam is en waar de kwaliteit van de verpleegkundige zorg optimaal is. Met optimale verpleegkundige zorg bedoelt de VAR verpleegkundige zorg die doelmatig en betrouwbaar is. Doelmatige zorg betekent voor de VAR de juiste zorg op het juiste moment: patiëntgericht. Betrouwbare zorg is voor

21

de VAR patiëntveilige zorg, de juiste zorg op het juiste moment door de juiste professional, zoals het Waterlandziekenhuis voorstaat. Om deze missie te bereiken heeft de VAR de volgende visie: Een optimale kwaliteit van verpleegkundige zorg bereiken door vanuit de specifieke deskundigheid van de verpleegkundige en de verzorgende beroepsgroep invloed uit te oefenen op het ziekenhuisbeleid, door middel van het geven van advies en door het werken aan professionaliteit als norm te hanteren. Doelstellingen en kerntaken De doelstellingen van de VAR zijn de volgende: • Professionele verpleegkundige expertise binnen het ziekenhuis bundelen, teneinde die expertise te verbreden en te verdiepen. • Vanuit de specifieke deskundigheid op het gebied van verpleging en verzorging invloed uitoefenen op het korte en langetermijnbeleid van de organisatie. De VAR geeft vorm en inhoud aan de doelstellingen door middel van de volgende kerntaken: • Betrokken worden bij het ontwikkelen van korte en lange termijn beleid vanuit de specifieke deskundigheid op het gebied van verzorging en verpleging, waarbij de VAR een inhoudelijke en kritische bijdrage levert. • Betrokkenheid bij het implementeren en borgen van de VMS-thema’s (veiligheidsmanagementsysteem). • Functiedifferentiatie en deskundigheidsniveaus. • Protocollering. • Verpleegkundigen, verzorgenden en leerling- verpleegkundigen op de hoogte houden en betrekken bij lopende ontwikkelingen en activiteiten van de VAR. • Aanbieden van bijeenkomsten met een vakinhou- delijke kennisoverdracht. • Externe en regionale contacten onderhouden. De VAR komt maandelijks bijeen en voert structureel overleg met diverse geledingen in de organisatie.

Samenstelling Het bestuur van de VAR was in 2013 als volgt samengesteld: Mevrouw M.C. Benschop Functie: verpleegkundige Neurologie Functie VAR: voorzitter Mevrouw I. Willemsen Functie: specialistisch verpleegkundige Klinische Geriatrie Functie VAR: vicevoorzitter (tot en met mei 2013) Mevrouw N.H.M. Kreuk Functie: verpleegkundige Intensive Care Functie VAR: vicevoorzitter (per juni 2013) en secretaris Mevrouw C. Lunenborg Functie: verpleegkundige Dagbehandeling snijdend en zorgcoördinator snijdend Functie VAR: penningmeester Mevrouw C.J.M. Brans Functie: Senior verpleegkundige Cardiologie en zorgcoördinator beschouwend Functie VAR: lid Mevrouw G.M. Snuverink Functie: praktijkcoordinator Dagbehandeling beschouwend Functie VAR: lid Mevrouw M. van der Meer Functie: verpleegkundige PAAZ Functie VAR: lid Activiteiten In 2013 heeft de VAR zich onder andere met de volgende activiteiten beziggehouden: • Scholing VAR. • Advies nota vakbekwaamheid. • Advies checklist OK (operatiekamers). • Verkenning samenwerking Waterlandziekenhuis - Westfriesgasthuis. • VAR-symposium voor alle verpleegkundigen en verzorgenden in het Waterlandziekenhuis. • Tienjarig jubileum VAR. • In samenwerking met verpleegkundige advies- raden regio Noord-Holland een gezamenlijke brief aan het ministerie VWS (Volksgezondheid Welzijn Sport), Minister Schippers en V&VN (Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland)

22

•

• • • •

met input uit de gehele regio, over de nieuwe beroepsprofielen. Deelname aan VsapGZ-groep (Vereniging SAP Gebruikende Ziekenhuizen) ter voorbereiding op het EVD (elektronisch verpleegkundig dossier). Optimalisatie kliniek. Zorgpaden. EBP-implementatie (evidence based practice). Centraal roosteren.

4. Beleid, inspanningen en prestaties 4.1 Meerjarenbeleid Het Waterlandziekenhuis beschikt over een meerjarenbeleidplan voor de periode 2011-2016. Hierin zijn missie, visie en kernwaarden geformuleerd en vertaald in een strategie waarmee het ziekenhuis de continuïteit van efficiënte zorg in de regio Waterland kan waarborgen. Het Waterlandziekenhuis wil medische zorg bieden die toegankelijk is voor alle inwoners van de regio Waterland en afgestemd is op de individuele behoeften en wensen van iedere patiënt. Samenwerking met andere ziekenhuizen is noodzakelijk om de patiënten nog beter van dienst te kunnen zijn. In samenspraak met de medisch staf heeft in 2012 een oriëntatie op samenwerking met andere ziekenhuizen (concentratie en spreiding van zorg) plaatsgevonden. Deze oriëntatie heeft geleid tot de start van een verkenning van verdergaande samenwerking met het Westfriesgasthuis in Hoorn. Missie en visie Het Waterlandziekenhuis voelt zich verantwoordelijk voor de ziekenhuiszorg van alle inwoners van de regio Waterland. Binnen deze missie zijn de volgende ambities voor de komende beleidsperiode vastgesteld: De zorgpartner in de regio Waterland Het Waterlandziekenhuis wil voor de patiënt dé zorgpartner op het gebied van ziekenhuiszorg zijn in de regio Waterland. Patiënten kunnen met alle zorgvragen terecht in het Waterlandziekenhuis. Ook daar waar wij de zorgvraag niet kunnen beantwoorden, zorgen wij voor de continuïteit van de zorg voor de patiënt. Naast de zorgpartner voor de patiënt, wil het Waterlandziekenhuis ook dé partner zijn in de samenwerking met huisartsen, (academische) ziekenhuizen, en andere ketenpartners. Dit partnerschap is noodzakelijk om onze patiënten beter van dienst te kunnen zijn, de continuïteit van efficiënte zorg in de regio Waterland te waarborgen, ons huidige aanbod te kunnen bestendigen en uit te breiden met nieuwe vormen van zorg.

23

Passende medisch specialistische zorg Het Waterlandziekenhuis streeft ernaar de zorg rondom de patiënt te organiseren en af te stemmen op de vraag en behoefte van de patiënt. Tevens wordt proactief ingegaan op vragen uit ons verzorgingsgebied met betrekking tot ons zorgaanbod. Betrokken en mensgerichte zorg Betrokken en mensgerichte zorg staat in het Waterlandziekenhuis voor ondernemende zorg waarbij patiënten snel terecht kunnen met korte wachten toegangstijden in een open en gastvrije sfeer. Persoonlijke aandacht, het bieden van een patiëntvriendelijke en veilige omgeving en hulpvaardige medewerkers staan hierbij centraal. De belangrijkste primaire, ondersteunende en besturingsprocessen zijn hierop ingericht. Kernwaarden Onze waarden vormen de basisprincipes van ons handelen. Het zijn waarden die we als Waterlandziekenhuis belangrijk vinden bij de uitvoering van onze kerncompetenties. De onderstaande waarden zijn door medewerkers gekozen voor de komende beleidsperiode: Patiëntgericht We hebben een patiëntgerichte houding. De patiënt voert de regie over zijn behandeltraject. Samen met de professionals van het Waterlandziekenhuis wordt een optimaal niveau van behandeling en welbevinden gerealiseerd. Ondernemend Als er iets moet gebeuren, gaan we meteen aan de slag. We gaan proactief in op vragen uit onze markt op het gebied van zorgaanbod, processen en organisatie en voelen ons verantwoordelijk voor het bieden van goede ziekenhuiszorg aan alle inwoners van de regio Waterland. Professioneel Onze professionals zijn bekwaam en bevoegd. Richtinggevend bij hun werk zijn de vigerende richtlijnen van de wetenschappelijke verenigingen of wat onder de beroepsgroepen gebruikelijk is. De inwoners van de regio Waterland kunnen vertrouwen op deskundige en veilige zorg.

4.2 Jaarplan 2013 De kaderbrief 2013 verscheen onder de titel: ‘WLZ kiest, gezamenlijk in beweging naar een bestendige toekomst’. Op basis van deze kaderbrief hebben de afdelingen hun jaarplan geformuleerd en is een ziekenhuisbreed jaarplan 2013 vastgesteld en uitgevoerd. Daarbij lag de focus op de volgende ontwikkelspeerpunten: • Organisatie in een andere modus brengen. • Patiëntenperspectief centraal stellen. • Versterken van kwaliteit en veiligheid. • Realiseren van resultaat door kostprijsverlaging. • Realiseren van resultaat door productmanagement. • Investeren in mensen. • Verbeteren van de infrastructuur.

4.3 ICT In de eerste helft van 2013 is binnen VsapGZ-verband (Vereniging SAP Gebruikende Ziekenhuizen: het samenwerkingsverband van SAP-gebruikende ziekenhuizen), onderzocht of het mogelijk is tot standaardisering van de software voor alle aangesloten ziekenhuizen te komen. Dit heeft niet tot het gewenste resultaat geleid. Daardoor heeft de raad van bestuur het vertrouwen in de toekomstbestendigheid van de SAP-software verloren en is de raad van bestuur een onderzoek gestart naar de consequenties van een overgang naar Chipsoft, mede in het licht van de mogelijke samenwerking met het Westfriesgasthuis. Chipsoft is marktleider in Nederland en levert een ZIS/EPD (ziekenhuisinformatiesysteem/elektronisch patiëntendossier) dat voor het Waterlandziekenhuis ruime mogelijkheden biedt voor de verdere inrichting en ontwikkeling van de informatievoorziening in de primaire en zorgondersteunende processen. De overgang naar Chipsoft levert de volgende voordelen op: • Het huidige informatiesysteem van SAP/Siemens loopt qua functionaliteiten achter op de eisen die vanuit de weten regelgeving gesteld worden aan ziekenhuizen. Dit geeft ondermeer problemen bij het declareren van geleverde zorg. • Door Chipsoft op korte termijn in te voeren, worden direct bestaande knelpunten in de informatievoorziening opgelost. Het betreffen knelpunten in de

24

facturering maar ook in het registreren en rapporteren van bijvoorbeeld prestatie-indicatoren. • Met Chipsoft zijn de klinische en poliklinische patiëntlogistieke processen efficiënter in te richten, neemt de patiëntveiligheid toe door het geïnte- greerde karakter en is een in functionaliteit rijker EPD beschikbaar. • De kosten van de Chipsoft-oplossing liggen structureel lager dan de huidige SAP/Siemens-oplossing. In februari 2014 is het contract met Chipsoft getekend. In 2014 vindt implementatie plaats van de volgende onderdelen van Chipsoft: • Elektronisch patiëntendossier • OK • Radiologie • Apotheek • Ordercommunicatie • Registratiemodules • Datawarehouse De geplande datum voor go-live is 21 november 2014. Begin 2015 zal een plan gemaakt worden voor verdere ontwikkeling van de informatievoorziening.

4.4 Samenwerking in ziekenhuiszorg Verkenning samenwerking Waterlandziekenhuis en Westfriesgasthuis In 2012 hebben zowel het Waterlandziekenhuis als het Westfriesgasthuis analyses uitgevoerd waaruit is geconcludeerd dat een toekomst als zelfstandig ziekenhuis met alle traditionele ziekenhuisfuncties niet bestendig zou zijn. In 2013 is onder de projectnaam ‘WaterGast.nh’ een uitgebreide verkenning uitgevoerd naar mogelijke verregaande samenwerking tussen de ziekenhuizen. Beide ziekenhuizen zien kansen om de kwaliteit van zorg te verbeteren door een hoger volume per patiëntengroep en het bundelen van de kennis en vakbekwaamheid. Bovendien kan door intensivering van de samenwerking de hoogcomplexe zorg en de spoedzorg in de regio behouden blijven en kan beter voldaan worden aan de huidige en toekomstige volume-eisen.

Onder leiding van de stuurgroep, waarin de raden van bestuur en vertegenwoordigers van de stafbesturen van beide ziekenhuizen zitting hebben, hebben circa 150 medewerkers en medisch specialisten deelgenomen aan werkgroepen en een viertal conferenties. In de zogenoemde ‘compelling story’ is gezamenlijk vastgelegd aan welk kader de samenwerking moet voldoen, aan de hand van de thema’s ‘patiëntenzorg’, ‘efficiency en effectiviteit’, ‘cultuur’ en ‘voorwaarden’. Het traject heeft een scenario opgeleverd waarbij sprake is van een herprofilering van de ziekenhuislocaties. Naast de financiële doorrekening van dit scenario, is ook een analyse gemaakt van de benodigde ICT-investeringen en is een model ontwikkeld waarmee de beloningsverschillen tussen de medisch specialisten kunnen worden opgevangen. Tijdens het gehele traject is veel aandacht besteed aan de interne en externe communicatie. De diverse stakeholders, zoals cliëntenraden, ondernemingsraden, huisartsen, gemeenten, zorgverzekeraars, alsmede de raden van toezicht van beide organisaties zijn regelmatig geïnformeerd over de voortgang van het project. In 2014 zal een nadere uitwerking volgen door het opstellen van een ondernemingsplan waarin de herprofilering van beide ziekenhuislocaties verder uitgewerkt wordt. Esperanz Het regionale samenwerkingsverband op het gebied van oncologische zorg tussen het Waterlandzieken- huis, Westfriesgasthuis, het Zaans Medisch Centrum en het VU medisch centrum heeft in het verslagjaar verder vorm gekregen, onder meer door het maken van afspraken inzake het centraliseren van hoogvolume oncologie. In 2013 is gestart met de ontwikkeling van een multidisciplinair dagcentrum voor de oncologische zorg in het Waterlandziekenhuis. Codia Waterland Codia Waterland is het samenwerkingsverband tussen het Westfriesgasthuis, het Zaans Medisch Centrum en het Waterlandziekenhuis. Codia staat voor nefrologische zorg voor de regio Waterland. In 2009 is gestart met low-care hemodialyse in het Waterlandziekenhuis. De nefrologische zorg binnen

25

Codia groeit en de ambitie van het Waterlandziekenhuis is om deze zorg de komende jaren verder uit te breiden en door te ontwikkelen. In het verslagjaar heeft Codia de HKZ-accreditatie behaald.

4.5 Marketing en communicatie De afgelopen jaren is er veel aandacht geweest voor interne communicatie en bedrijfscultuur. In 2013 was dat niet anders. Het was een belangrijk jaar waarin werd voorgesorteerd op de toekomst van ons ziekenhuis, waarbij een mogelijke intensievere samenwerking met het Westfriesgasthuis werd onderzocht. In afstemming met de collega’s uit het Westfriesgasthuis vonden zowel interne als externe communicatie plaats. 2013 was vooral ook een bijzonder jaar, het jaar waarin het Waterlandziekenhuis alweer 25 jaar is gevestigd aan de Waterlandlaan in Purmerend. Het jubileum is in de zomer van 2013 groots gevierd met voor het publiek een feestelijke open dag en een huis-aan-huisuitgave, voor oud-collega’s een reünie, voor de personeelsleden een Midzomernachtfeest in Beachclub Fuel in Bloemendaal en een symposium voor huisartsen en gemeenten. Voor de afdeling Communicatie een uitdagend project dat mede heeft bijgedragen aan ons doel: het versterken van de bedrijfstrots. De lancering van de nieuwe website was een ander hoogtepunt. In dat kader maakten we ook een kort bedrijfsfilmpje van ons ziekenhuis. We gaven letterlijk en figuurlijk een kijkje in ons huis. De nieuwe site biedt veel meer mogelijkheden dan de oude. Het heeft de huisstijl en de informatievoorziening van ons ziekenhuis tevens een nieuwe impuls gegeven. Belangrijke communicatiemomenten in 2013 Extern • Officiële opening van de palliatieve kamer. • NIAZ-heraccreditatie. • Lancering nieuwe website van het Waterland- ziekenhuis. • Dertiendelige serie in het Noordhollands Dagblad met patiënten en de behandelaars van het Waterlandziekenhuis.

• Het Waterlandziekenhuis nam het voortouw bij het waarschuwen van patiënten voor de gevaren van een ‘budgetpolis’, onder andere met berichtgeving in het Noordhollands Dagblad en op RTV-Noordholland. • HKZ-certificaat Codia. • 25-jarig jubileum Waterlandziekenhuis. • Esperanz heeft de landelijke Roche Oncology Award 2013 gewonnen. • Donatie Lions Club aan Stichting Vrienden Waterlandziekenhuis voor de kinderpolikliniek. • De chirurgen zijn wederom beloond met twee ‘groene vinkjes’ voor de kwaliteit van de darmkanker- en stomazorg. • Kwaliteitszegel Dermatologie 2013. • Erkenning ‘Wij werken mantelzorgvriendelijk’. • Menziskeurmerk Topzorg voor de behandeling van liesbreuken. • Borstkankerinformatieavond. • Topkliniek voor de behandeling van slaapapneu. Intern • Verkenning samenwerking Waterlandziekenhuis - Westfriesgasthuis. • NIAZ-audit. • Week van de Patiëntveiligheid. Veiligheidswaaiers zijn uitgedeeld en een VMS-klok voor elke afdeling. • De negende vitaliteitweek. • Minisymposium over zorgpaden. • Medewerkerenquête. • Midzomernachtfeest. • Week van de Veiligheid. • Rampoefening met 40 lotusslachtoffers.

4.6 Patiëntenervaringen Het Waterlandziekenhuis streeft ernaar de zorg rondom de patiënt te organiseren en af te stemmen op de vraag en behoefte van de patiënt. Om dit continu te kunnen doen betrekt het Waterlandziekenhuis zijn patiënten bij de verbeteringen van de zorg. Het ziekenhuis doet dit door patiënten te stimuleren hun mening over de verleende zorg terug te geven. In 2013 zijn in het kader van marktonderzoek de volgende initiatieven genomen:

26

Patiënttevredenheid Sinds 2007 vindt jaarlijks een ziekenhuisbreed patiënttevredenheidsonderzoek (PTO) plaats in samenwerking met een extern bureau (Kiwa Carity). In 2013 zijn ruim 5.400 patiënten aangeschreven om door middel van een enquête hun tevredenheid te geven over de zorg in het Waterlandziekenhuis. Daarnaast worden specifieke patiëntengroepen tijdens hun bezoek of verblijf in het Waterlandzieken- huis schriftelijk bevraagd naar hun ervaringen. In 2013 zijn dit soort onderzoeken gedaan op de afdelingen Radiologie, Front office en Dermatologie. Spiegelgesprekken In 2013 is gestart met het organiseren van spiegelgesprekken onder specifieke patiëntengroepen. Bij een spiegelgesprek worden ongeveer tien patiënten uitgenodigd om samen te praten over hun ervaringen ten aanzien van een vergelijkbaar zorgtraject. Een professionele gespreksleider bespreekt dan verschillende aspecten van de zorg rondom de aandoening. De betrokken zorgverleners zijn achter in de zaal als toehoorder aanwezig en nemen geen deel aan het gesprek. Zij luisteren naar wat de patiënt als positief heeft ervaren, wat verbeterpunten zijn en welke suggesties er zijn. Op deze manier houden de patiënten de zorgverleners als het ware een spiegel voor over de verleende zorg. Interviews bij patiënten thuis Onder de naam ‘Patiënt In Zicht’ heeft het Waterlandziekenhuis in het najaar interviews gehouden onder inwoners van de regio Waterland. Met het onderzoek wil het ziekenhuis inzicht krijgen in wat patiënten nu – maar vooral ook in de toekomst – van de ziekenhuiszorg in de regio verwachten. De resultaten van dit onderzoek worden gebruikt om het zorgaanbod en de dienstverlening goed aan te laten sluiten bij de wensen van de doelgroep en de veranderingen in de samenleving.

4.7 Algemeen kwaliteitsbeleid 4.7.1 Kwaliteitsmanagementsysteem Accreditatie Het Waterlandziekenhuis streeft naar het continu verbeteren, borgen en zichtbaar maken van de kwaliteit van zorg. Sinds februari 2009 heeft het

Waterlandziekenhuis voor zijn kwaliteitsmanagementsysteem een accreditatiestatus die verleend is door het NIAZ. Op 27 en 28 maart 2013 heeft het NIAZ een audit uitgesteld besluit uitgevoerd als vervolg op de instellingsbrede audit van mei 2012. Op basis van de bevindingen uit de audit uitgesteld besluit heeft het NIAZ tot continuering van de accreditatiestatus besloten die tot 1 augustus 2017 geldig is. Hiermee heeft het Waterlandziekenhuis tevens een geaccrediteerd Veiligheidheidsmanagementsysteem (VMS) waardoor aan de IGZ-eisen is voldaan. Een volgende instellingsbrede audit door het NIAZ zal medio mei 2016 plaatsvinden. Het NIAZ-normenkader geldt voor alle afdelingen van het ziekenhuis en moet aantoonbaar zijn geïmplementeerd. Dit wordt minimaal iedere vier jaar door middel van een interne audit getoetst. Daarnaast is voor specifieke afdelingen het door de eigen branche ontwikkelde normenkader van toepassing: apotheek (ZAS: Ziekenhuis Apotheek Standaard en GMP-z: Good Manufacturing Practices ziekenhuizen), het voedingsproces (HACCP: Hazard Analysis and Critical Control Points), het klinisch chemisch laboratorium (CCKL), de Centrale Sterilisatie Afdeling (ISO-13458) en HKZ dialyse (eerste accreditatie behaald in 2013). Integraal kwaliteitsbeleid Sturing op kwaliteit en veiligheid (KV) is een gezamenlijke verantwoordelijkheid van de lijnorganisatie en het stafbestuur (medische professionaliteit). Op het raakvlak van de organisatie en de medische kolom moeten taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden helder zijn. Kwaliteit en veiligheid blijft onverminderd de eindverantwoordelijkheid van de raad van bestuur op basis van de Kwaliteitswet Zorginstellingen. Om dat te onderstrepen is naast de staffunctie (KV-adviseurs) en de stafcommissie kwaliteit van de medisch staf, een Beleidsgroep KV geformeerd die onder leiding staat van de raad van bestuur en waarin zowel de medische staf als het lijnmanagement participeren.

27

De Beleidsgroep KV heeft in het verslagjaar aan de orde gehad: • Monitoring voortgang invoering en borging van de elf VMS-thema’s. • Oriëntatie op de accreditatiesystemen NIAZ/ Qmentum – JCI – ISO voor de zorg. • Voortgang en borging van het plan van aanpak ‘Zorgpadontwikkeling’. • Analyse van uitkomsten Oké-rondes, calamiteiten, klachten en complicatieregistratie. De invoering van de normenset van het Convenant ‘Veilige Toepassing van Medische Technologie’ is opgepakt door een werkgroep waarin een vertegenwoordiging van de lijnorganisatie en het stafbestuur in nauwe samenwerking zijn opgetrokken. Ultimo 2012 is de Beleidsvisie 2013-2015 ‘Kwaliteit en Veiligheid in de patiëntenzorg voorop’ geformuleerd die de basis vormt van de verdere ontwikkeling van het kwaliteitsbeleid in het Waterlandziekenhuis. De beleidsvisie is voorzien van een jaarplan voor 2013 waarin onder andere de volgende activiteiten zijn uitgevoerd: • Evaluatie BSC (balanced score card) / kwartaalrapportage en ontwikkeling dashboard KV. • Evaluatie en zo nodig aanpassing van het instrument ‘veiligheidsrondes’. • Evaluatie/analyse VIM-meldingen en functioneren decentrale VIM-commissies. • Invoering spiegelgesprekken. • Opstellen werkplan CQ-metingen (consumer quality) voor een uitrol in 2014. • Uitvoeren van een medewerkerstevredenheidsonderzoek (MTO).

• Uitvoering geven aan het beleid Vakbekwaamheid met betrekking tot voorbehouden en risicovolle handelingen. • Uitvoeren van een audit met betrekking tot ge3. Debruik raaden van bestuur eindverantwoordelijkopslag vanheeft gevaarlijke stoffen. heid. Het stafbestuur heeft een primaire verant• Invoering van het Convenant ‘Veilige Toepassing woordelijkheid het medisch professioneel van Medischeinzake Technologie’. handelen. De lijn, incl. de raad van bestuur, heeft de verantwoordelijkheid voor het optimaal Belangrijke uitgangspunten laten functioneren van de organisatie ondermeer • Elke medewerker en medicus is verantwoordelijk inzake veiligheid. er wordt verwacht voor kwaliteit en veiligheid; 4. In dan het kader van integraal hebben men elkaar daar ookmanagement op aanspreekt. en stafbestuur, naast voorbeeld• lijnmanagement Veiligheid en kwaliteit is een standaardonderdeel gedrag, een extra verantwoordelijkheid bij het:en van elk werkoverleg en van formele maand- kwartaalbesprekingen motiveren van de mensen in de binnen deorganisatie. P&C-cyclus (dit - geldt creëren van een veilige (‘blame free’), ook binnen de medische kolom).lerende Hierbij en transparante werkomgeving. gaat het ondermeer over incidenten, verbeteringen, implementeren centraal geformuleerd belangrijkevan thema’s, nieuw beleid etc. beleid envan waar nodigheeft ontwikkelen van speciek • De raad bestuur eindverantwoordelijkbeleid; toezien op de implementatie. heid. Het stafbestuur heeft een primaire verantwoordelijkheid inzake het medisch professioneel handelen. De lijn, inclusief de raad van bestuur, heeft de verantwoordelijkheid voor het optimaal laten functioneren van de organisatie ondermeer inzake kwaliteit en veiligheid.

• In het kader van integraal management hebben lijnmanagement en stafbestuur, naast voorbeeldgedrag, een extra verantwoordelijkheid bij het: - motiveren van de mensen in de organisatie. ontwikkelen eneen goed laten(‘blame functioneren - - creëren van veilige free’), van lerende een adequaat kwaliteiten veiligheidsmanageen transparante werkomgeving. mentsysteem incl.van systematische verbeterin - implementeren centraal geformuleerd gen, procedures, verzamelen en gebruiken beleid en waar nodig ontwikkelen van specifiek van meetgegevens, en andere beleid; toezien op auditinformatie de implementatie. relevante informatie. - ontwikkelen en goed laten functioneren van 5. Proceseigenaren verantwoordelijk voor de een adequaatzijn kwaliteiten veiligheidsmanagekwaliteiten veiligheidaspecten rond een mentsysteem inclusief systematische proces verbeteen de verbeteringen ervan; zij moeten duideringen, procedures, verzamelen eneen gebruiken lijke van rapportagelijn hebben. meetgegevens, auditinformatie en andere 6. Commissies, en ondersteuning relevante projectgroepen informatie. (stafcommissie Kwaliteit, staffunctie KV, voor kwa-de • Proceseigenaren zijn verantwoordelijk liteitsmedewerkers etc.) zijn proactief onderkwaliteit- en veiligheidsaspecten rond een proces steunend aan het lijnmanagement en/of het duideen de verbeteringen ervan; zij moeten een stafbestuur. De lijn en het stafbestuur blijven lijke rapportagelijn hebben. verantwoordelijk. • Commissies, projectgroepen en ondersteuning (stafcommissie kwaliteit, staffunctie KV, kwaliteitsmedewerkers etc.) zijn proactief ondersteunend aan het lijnmanagement en/of het stafbestuur. De lijn en het stafbestuur blijven verantwoordelijk.

Overall K + V Managementstructuur •B e le id e n prio rite ite n (the ma ’s , pro j. )

RvB

SB

•K w a rtaa l rev ie w

C o nc e rns ta f K V Adv ie s mo nito ring

Beleidsgroep K + V • be le id

S ta fc o m. K V me dis c h pro fe ss io nee l

• ‘W LZ bre de ’ pro je c te n • K + V C o m mis s ies • input v a n ‘gre mia ’ /lijn

‘lijn’

M T (le d e n )/M O •

M e d is c h e s ta f

verta le n en (bij)sturen

• c oac hen

Processturing via proceseigenaren

M e d is c h m n g r./A fd . h o o fd • kernte a m spec ifiek prio’s • W LZ – the m a’s / impl.pro j.

S pec ialis ten in volveren

M a a tsc h a p /va k g ro e p

E vt. sp ec ialisten issues

•C oac hen e n sturing me de w erkers

A fd e lin gsm e d ew e rk e rs

28

In d . s p e c ialis t

4.7.2 Veiligheidsmanagementsysteem Basiseisen De minimale basiseisen voor een Veiligheids- managementsysteem (VMS) zijn de volgende: 1. Het formuleren van een veiligheidsbeleid en strategie. 2. Het creëren van een veilige cultuur. 3. Een systeem voor melden van incidenten. 4. Inzicht krijgen in risicovolle processen. 5. Continu inzicht houden om blijvend te verbeteren. Ad 1. Patiëntveiligheid is opgenomen in de P&C-cyclus. Dat wil zeggen: het thema is in jaarplannen opgenomen en onderdeel van de kwartaalgesprekken tussen de raad van bestuur en het management van de zorgkern/afdeling. Hierbij gaat het ondermeer over incidenten, verbeteringen, belangrijke thema’s, nieuw beleid etc. In 2013 hebben de elf (tien plus één) inhoudelijke VMS-thema’s veel aandacht gekregen. Met de thema-eigenaren en -coördinatoren is per thema een jaarplan 2013 opgesteld. De voortgang is ieder kwartaal besproken met de VMS-coördinator en in het laatste kwartaal is een jaarplan 2014 opgesteld. De resultaten en voortgang zijn driemaal gerapporteerd aan de Beleidsgroep KV. Eind 2012 is gestart met de (continue) registratie van de indicatoren van de thema’s pijn, lijnsepsis en kwetsbare ouderen op de klinische afdelingen. In april 2013 zijn daar de indicatoren ondervoeding en decubitus aan toegevoegd. Per kwartaal zijn de registraties geëvalueerd en gepresenteerd op het afdelingshoofdenoverleg. De thema-eigenaren ontvingen eveneens ieder kwartaal een rapportage over hun thema. De resultaten en verbeterpunten worden besproken in werken zorgkernoverleg en zijn onderdeel van de trimesterrapportage aan de raad van bestuur. Veel aandacht is besteed aan de VMS-thema’s in de gehele organisatie: diverse publicaties in Waterpeil en Waterstand hebben bijgedragen aan meer

29

bekendheid bij àlle medewerkers. Op diverse thema’s heeft ziekenhuisbrede scholing plaatsgevonden, onderwerpen zijn belegd in de afdelingsportfolio’s en toetsen in het leerstation Zorg zijn ingericht. Daarnaast is in de veiligheidsweek de veiligheidswaaier uitgedeeld, waarin een groot aantal van de thema’s is opgenomen. Met het besluit tot continuering van de accreditatiestatus door het NIAZ beschikt het Waterlandziekenhuis ook over een geaccrediteerd VMS. De procedure van medicatieverificatie heeft een beoordeling ‘good practice’ van het NIAZ ontvangen. Ad 2. Ter bewaking van een continu bewustzijn van patiënt- veiligheid wordt viermaal per jaar door afdelingshoofden een veiligheidsronde (‘Oké-ronde’) gelopen. Signaleringen van onveiligheid worden door het afdelingshoofd ingebracht in het digitale meldsysteem en omgezet in verbeteracties. Van hoog tot laag wordt het melden van (potentieel) onveilige situaties gestimuleerd om hiervan de leren. Ad 3. Het decentraal meldingssysteem (VIM) is op alle klinische afdelingen, op de OK, de SEH en de afdeling Radiologie en op alle poliklinieken ingericht, waarbij incidenten in de zorg gemeld en geanalyseerd worden, op grond waarvan verbetermaatregelen worden doorgevoerd. Van de meldingen is digitale rapportage beschikbaar. Deze wordt periodiek besproken met de verantwoordelijk leidinggevenden. Ad 4. De afdelingsprocessen van de volgende afdelingen zijn aangemerkt als risicovolle processen: OK, ICU, SEH, CCU, Neonatologie, Verloskunde, Dagbehandeling en Radiologie. Van deze processen is een proces risico-inventarisatie (PRI) gedaan met als resultaat dat de risicomomenten in het proces zijn aangegeven en preventieve maatregelen om deze risico’s te beheersen beschreven zijn. Tevens zijn twee PRI’s uitgevoerd op het CMA (Centraal Medisch Archief) bij het proces ‘Uitlenen dossier’ en het proces ‘Scanning van dossiers voor archivering’. En er zijn drie PRI’s uitgevoerd op de afdeling Dialyse.

In 2013 heeft monitoring van de verbeterpunten plaatsgevonden. In 2014 zal nieuw beleid geformuleerd worden voor de inzet van de methodiek van de PRI als onderdeel van integraal risicomanagement. Ad 5. Blijvend verbeteren: voor alle incidentmeldingen via het VIM en voor de signaleringen van de Oké-rondes is de PDCA-cyclus van toepassing en ingericht door middel van een digitaal volgsysteem: de melding wordt gevolgd door methodische analyse (PRISMA: Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis), verbeteractie wordt geformuleerd en uitgezet, van de verbetering vindt evaluatie plaats met mogelijke bijstelling. 4.7.3 Kwaliteit van informatie en registratie, gegevensbeveiliging Continue aandacht voor informatiebeveiliging staat hoog op de agenda van management, medewerkers en medische staf. Vanaf 2010 is het Waterlandziekenhuis actief aan de slag met informatiebeveiliging. De NEN 7510 is een door het Nederlands Normalisatie Instituut ontwikkelde norm voor informatiebeveiliging voor de zorgsector in Nederland. Het ziekenhuis voldoet aan de eisen ten aanzien van de informatiebeveiliging zoals die in het NVZ-toetsingsreglement informatiebeveiliging is vastgelegd. 4.7.4 Oké-rondes In 2013 zijn in het Waterlandziekenhuis 99 Okérondes gelopen waarvan de bevindingen zijn geregistreerd. Gemiddeld was 90 procent van de gescoorde vragen oké (of niet van toepassing). De bevindingen zijn per kwartaal op thema en locatie uitgewerkt in rapportages. Onderscheid is gemaakt tussen klinische verpleegafdelingen, poliklinieken, zorgondersteunende afdelingen, de operatieafdeling, facilitaire afdelingen en stafafdelingen. Op deze wijze konden afdelingen zich vergelijken met scores van andere afdelingen. Van de zestien thema’s scoorden veertien binnen de gestelde norm van 80 of 85 procent oké. Op het thema ‘dossiers’ is een duidelijke vooruitgang geboekt. Dit thema scoort nog net onder de gestelde norm. De inspanningen om regi-

30

straties consequent uit te voeren in combinatie met onder andere dossiercontroles hebben hierbij resultaat gehad. Het onderwerp ‘scholing’ kreeg een duidelijke impuls door het leerstation Zorg en het op orde brengen van de portfolio’s. Deze scores zijn nog wisselend over het jaar en over de verschillende clusters van afdelingen. Er is een stijgende tendens is te zien. De Oké-rondes in de huidige opzet zijn geëvalueerd. Met de bevindingen worden de Oké-rondes in 2014 aangepast. Hierbij wordt voorkomen dat de rondes uit routine worden ingevuld en wordt erin voorzien dat zij hun kracht om de veiligheidscultuur te voeden, behouden. 4.7.5 Procesoptimalisatie In 2012 heeft het ziekenhuis zich aangesloten bij het Netwerk Klinische Paden van het CBO en is het beleidsdocument voor de zorgpadontwikkeling vastgesteld: ‘Met het ontwikkelen en implementeren van zorgpaden willen wij de patiënt centraal stellen en daarom de zorgprocessen vraaggestuurd inrichten: de juiste (be)handelingen in de juiste volgorde, door de juiste hulpverleners en medewerkers, met inachtneming van de te leveren kwaliteit van zorg. Procesoptimalisatie is goed voor de patiënt en voor de professional en draagt bij aan een efficiënte bedrijfsvoering.’ In september 2012 is gestart met een ‘incompany’ opleidingstraject voor de ontwikkeling van zorgpaden volgens de zeven fasen methodiek en begeleid door het CBO. In juni 2013 hebben de zes deelnemers hun certificaat in ontvangst genomen en zijn de eerste zorgpaden opgeleverd. In december 2013 hebben zij de eerste resultaten op de indicatoren van hun zorgpad gepresenteerd aan de stuurgroep zorgpaden en afdelingshoofden. De resultaten en verbeterpunten zijn onderwerp op werk-, zorgkernen trimesteroverleg. In september 2013 zijn zeven deelnemers gestart met een tweede opleidingstraject. Verwacht wordt dat zij in juni 2014 de volgende zorgpaden zullen opleveren. Het afdelingshoofd longgeneeskunde is samen met een afdelingshoofd van de Zorgcirkel gestart in het

kader van de meerdaagse opleiding zorgpaden (CBO), met de ontwikkeling van het ketenpad COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease). Oplevering daarvan heeft plaatsgevonden in februari 2014. 4.7.6 Kwaliteitsindicatoren Wettelijk is bepaald dat onze zorg ‘verantwoord’ moet zijn. In navolging van de Orde van Medische Specialisten (OMS) en de Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuizen (NVZ) definieert het Waterlandziekenhuis verantwoorde zorg als zorg die veilig, effectief, patiëntgericht, doelmatig, toegankelijk, tijdig en innovatief is. Het Waterlandziekenhuis heeft in 2013 voor de kwaliteit van zorg de volgende indicatoren aangeleverd: • Basisset prestatie- en veiligheidsindicatoren IGZ. • Zichtbare Zorg. • SONCOS/DICA (Stichting Oncologische Samenwerking/Dutch Institute for Clinical Auditing).

de overige verbeterpunten zijn eveneens gerapporteerd. In het kader van medewerkersveiligheid zijn ook de commissie gevaarlijke stoffen, de commissie preventie agressie en geweld, de lasercommissie en de VGWM-commissie van de OR actief. In november is een veiligheidsweek georganiseerd met thema’s gericht op onder andere de veiligheid van de medewerkers zelf. In 2013 zijn de volgende meldingen gedaan: • 57 meldingen van agressie. • 5 meldingen van diefstal. • 21 meldingen van een gevaarlijke situatie. • 28 prikaccidenten. De meldingen zijn in afstemming met de betrokken leidinggevenden afgehandeld. 4.7.8 Klachten

Behaalde keurmerken door het ziekenhuis zijn: • Smiley Dagbehandeling (vereniging Kind & ziekenhuis). • Smiley Kinderafdeling (vereniging Kind & ziekenhuis). • Borstvoedingscertificaat (WHO/Unicef). • Roze lintje (borstkankervereniging). • Groen lintje patiëntenwijzer darmkanker (NKF). • Groen vinkje stomazorgwijzer (NKF). De indicatoren worden door het ziekenhuis ingezet voor interne sturing in de zorg, bij de sturing op kwaliteit door vergelijking van de uitkomsten met andere ziekenhuizen en het blijven monitoren van de vooruitgang van de verschillende indicatoren. Het op een juiste manier inregelen en uitvoeren van 24/7 trombolyse bij patiënten met een CVA (cerebro vasculair incident) is hier een voorbeeld van. Daarnaast worden de indicatoren gebruikt om verantwoording af te leggen aan onder andere de IGZ. 4.7.7 Veiligheid van medewerkers In 2013 zijn in aansluiting op de interne kwaliteitsaudits vijf risico-inventarisaties en evaluaties (RI&E) uitgevoerd. De punten met het hoogste risico zijn opgenomen in de gezamenlijke auditrapportage,

31

Algemeen Klachten kunnen schriftelijk, telefonisch en via de website worden ingediend. Ook kunnen patiënten en bezoekers terecht bij het Patiënten Servicepunt. De klachtenfunctionaris geeft advies en voorlichting over de verschillende in- en externe mogelijkheden. Ruim 90 procent van de klagers kiest ervoor om samen met de klachtenfunctionaris tot een oplossing te komen. De afhandeling vindt doorgaans plaats door middel van bemiddeling. Patiënten kunnen zich ook tot de klachtencommissie wenden. Deze commissie, onder voorzitterschap van een onafhankelijke externe voorzitter, beoordeelt of de klacht gegrond is. Circa vijf procent van de klagers kiest voor afhandeling door de klachtencommissie. Sinds 2012 wordt viermaandelijks gerapporteerd aan de raad van bestuur, de vakgroepen en de kernteams en de managers zorg. Op deze wijze kunnen trends gesignaleerd en besproken worden. Om het beeld zo compleet mogelijk te maken, is in 2013 is gewerkt aan een geïntegreerde rappor-

tage van klachten, tips, complimenten en signalen van Patiënten Servicepunt, klachtenfunctionaris en klachtencommissie. Patiënten Servicepunt In 2013 is de samenwerking tussen de klachtenfunctionaris en het Patiënten Servicepunt geïntensiveerd. De medewerkers van het Patiënten Servicepunt handelen bepaalde klachten in toenemende mate zelf af. Dit betreft veelal klachten van facilitaire aard (schoonmaak, maaltijden, parkeren) maar ook eenvoudige klachten die een snelle oplossing behoeven (problemen met het maken van een afspraak op een polikliniek, problemen en misverstanden bij doorverwijzingen). Daarmee kan sneller service verleend worden aan de patiënten en wordt verdere onvrede voorkomen. Klachtenfunctionaris Aantal klachten bij de klachtenfunctionaris Het aantal mensen die een klacht indienden was in 2013 hetzelfde als in 2012: 299. Het aantal zaken waarover deze 299 mensen klaagden is afgenomen: 405 in 2013 ten opzichte van 471 in 2012.

Gebrek aan aandacht, onvoldoende begeleiding en een als onvriendelijk ervaren bejegening vormen daarna de belangrijkste bron van klachten. De klachten over medisch-technisch handelen zijn afgenomen: van 187 naar 76. Dit kan mogelijk verklaard worden door een intensievere rol van de bemiddeling. Klagers komen vaak binnen met het idee dat grote fouten zijn gemaakt. Uit een gesprek met de betrokken zorgverlener blijkt dat het vaak geen medische fouten betrof, maar dat sprake was van miscommunicatie. Functiegroepen klachten bij de klachtenfunctionaris De meeste klachten betreffen medisch specialisten (33,1 procent), gevolgd door de organisatie (28 procent). Mensen zijn zich er blijkbaar van bewust dat een klacht regelmatig wordt veroorzaakt door de manier waarop zaken zijn geregeld (overdracht tussen afdelingen, wachttijden bij interne doorverwijzing etc.) en niet zozeer liggen aan bepaalde personen. Aanbevelingen klachtenfunctionaris De klachtenfunctionaris deed in 2013 veertien aanbevelingen. Klachtencommissie

Onderwerp klachten bij de klachtenfunctionaris De klachtenfunctionaris registreert de klachten zoals de klagers ze indienen, dus zonder na te gaan of de klacht gegrond of ongegrond is. Registratie van de klachten gebeurt in een klachtenregistratiesysteem dat vijf verschillende categorieën van onderwerpen kent: medisch-technisch handelen, relatie, organisatie, financiën, verpleegkundige zorg en anders. Categorie onderwerp Medisch-technisch handelen Relatie Organisatie

2012 2013 187 76 142 117 83 124

Het aantal klachten die de organisatie van de zorg betreffen, is gestegen. Gebrekkige bereikbaarheid vormt een bron van ergernis, evenals het niet, of te laat, nakomen van belafspraken. Ook hebben mensen duidelijk minder geduld als ze lang moeten wachten.

32

Samenstelling klachtencommissie Vanaf 2013 kent de klachtencommissie een nieuwe samenstelling. De raad van bestuur benoemde een nieuwe onafhankelijk voorzitter, een tweede extern lid, alsmede een nieuw lid namens de sector verpleging. De samenstelling van de klachtencommissie op 31 december 2013 was als volgt: De heer ir. drs. W.W.J. Riedijk Functie: gynaecoloog n.p. Functie in klachtencommissie: voorzitter Mevrouw mr. M.S. Tuyt Functie: jurist Functie in klachtencommissie: secretaris Mevrouw mr. F. Resius Functie: advocaat Functie in klachtencommissie: vicevoorzitter De heer B. van Brussel Functie: gipsverbandmeester Functie in klachtencommissie: lid De heer P.I. Doornenbal Functie: KNO-arts Functie in klachtencommissie: lid

Mevrouw mr. M.S. Tuyt Mevrouw mr. F. Resius

Jurist Advocaat Gipsverbandmeester KNO-arts Longarts

De heer B. van Brussel

Secretaris Vicevoorzitter Lid Lid Lid

De heer P.I. Doornenbal Mevrouw K. Maassen van den Brink De heer A. Schols Kwaliteitsfunctionaris Lid Mevrouw C. Verkaik IC-verpleegkundige BinnenLid een maand na ontvangst van de uitspraak Mevrouw K.I. Maassen van den Brink van de klachtencommissie deelt de raad van beFunctie: longarts Procedure klachtencommissie Functie in klachtencommissie: lid stuur aan de klager(s), de aangeklaagde(n) en de In afwachting van de ontwikkelingen met betrekking tot het wetsvoorstel ‘Wet kwaliteit, mee of deze naar aanleiding van De heer A.en Schols klachten geschillen zorg’, koos de klachtencommissieklachtencommissie ervoor om de gehanteerde procedure niet te wijzigen. Mocht het wetsvoorstel worden dan moet de en zo ja welke. hetaangenomen, oordeel maatregelen neemt Functie: kwaliteitsfunctionaris procedure waarbij een uitspraak over de gegrondheid van een klacht wordt gedaan, Functie in klachtencommissie: lid worden herzien. Jaarlijks brengt de klachtencommissie een schrifteMevrouw C. Verkaik lijk verslag uit van haar werkzaamheden. Functie: Nadat een klacht schriftelijk isIC-verpleegkundige ingediend, voert de klachtencommissie gesprekken met alle Functie in klachtencommissie: lid betrokkenen (klager en aangeklaagde). De gehele klachtencommissie komt op basis van de stukken tijdens haar tweewekelijkse vergadering tot een weergave van bevindingen Soorten klagers enhaar klachten bij de klachtencommissie en geeft een gemotiveerd oordeel over de klacht. Alle betrokkenen alsmede de raad van Procedure klachtencommissie Met betrekking tot de klachten en de personen die bestuur ontvangen de schriftelijke uitspraak van de klachtencommissie. Naar aanleiding In afwachting van de ontwikkelingen met betrekking zich in 2013 tot de klachtencommissie wendden van ingediende klachten, kan de klachtencommissie adviezen uitbrengen om herhaling te het volgende tot het wetsvoorstel ‘Wet kwaliteit, klachten en gevoorkomen c.q. de kwaliteit van de zorg te optimaliseren.kan In 2013 heeft de worden opgemerkt. In 2013 wendden elf klagers zich tot de klachtencommissie. schillen zorg’, koos de klachtencommissie ervoor klachtencommissie vier adviezen uitgebracht. In bijna alle gevallen werden door de klager/klaagom de gehanteerde procedure niet te wijzigen. Binnen een maand na ontvangst van de uitspraak van de klachtencommissie deelt de raad Mocht het wetsvoorstel worden aangenomen, dan ster meerdere klachten (klachtonderdelen) ingevan bestuur aan de klager(s), de aangeklaagde(n) en de klachtencommissie mee of deze moet de procedure waarbij een uitspraak over de diend: in totaal heeft de klachtencommissie in 2013 naar aanleiding van het oordeel maatregelen neemt en zo ja welke. gegrondheid van een klacht wordt gedaan, worden 39 klachtonderdelen, afkomstig van elf personen, herzien. ontvangen. Jaarlijks brengt de klachtencommissie een schriftelijk verslag uit van haar werkzaamheden. Soorten en klachten de klachtencommissie Nadat eenklagers klacht schriftelijk is bij ingediend, voert de De meeste klachten hadden betrekking op een Met betrekking tot de klachten en de personen die zich in 201327 totvan de klachtencommissie klachtencommissie gesprekken met alle betrokarts: de 39. Dit valt te verklaren uit het feit wendden kan het volgende worden opgemerkt. In 2013 wendden elf klagers zich tot de dat klagers zich veelal tot de klachtencommissie kenen (klager en aangeklaagde). De gehele klachklachtencommissie. In bijna alle gevallen werden door de klager/klaagster meerdere wanneer zij van mening tencommissie komt op basis van de stukken tijdens klachten (klachtonderdelen) ingediend: in totaal heeft de wenden klachtencommissie in 2013 39 zijn dat er medisch gezien onjuist is gehandeld. De meeste klachten haar tweewekelijkse vergadering tot een weergave klachtonderdelen, afkomstig van elf personen, ontvangen. richtten zich dan ook op het methodisch-technisch van haar bevindingen en geeft een gemotiveerd De meeste betrekkingalsmede op een arts: 27 van de 39. Dit valt te verklaren uit handelen. oordeel over klachten de klacht.hadden Alle betrokkenen het feit dat klagers zich veelal tot de klachtencommissie wenden wanneer zij van mening de raad van bestuur ontvangen de schriftelijke uitzijn dat er medisch gezien onjuist is gehandeld. De meeste klachten richtten zich dan ook Van de elf klagers die zich in 2013 tot de klachtenspraak van de klachtencommissie. Naar aanleiding op het methodisch-technisch handelen. van ingediende klachten, kan de klachtencommissie commissie wendden, handelde de klachtencommisadviezen uitbrengen omzich herhaling te voorkomen sie inwendden, het verslagjaar de klachten van zes klagers af. Van de elf klagers die in 2013 tot de klachtencommissie handelde de klachtencommissie in het verslagjaar de klachten van zes klagers af. Ook werden in 2013 c.q. de kwaliteit van de zorg te optimaliseren. In Ook werden in 2013 door de klachtencommissie door heeft de klachtencommissie de klachten van zes klagers de dieklachten in 2012 een klacht indienden 2013 de klachtencommissie vier adviezen van zes klagers die in 2012 een klacht afgehandeld. uitgebracht. indienden afgehandeld.

Totaal aantal klagers Totaal aantal klachtenaspecten

2009 8 37

2010 110 404

2011 40 160

2012 16 70

28 5 4

301 59 38 1 5 404

128 17 15

50 14 5 1

160

70

Categorie klachtenaspecten Methodisch-technisch handelen Relatie Organisatie Financieel Overige Totaal

37

2013 11 39 22 935 6 2 39

Omdat in 2013 nog de klachten van zes klagers uit 2012 werden afgerond, is in de onderstaande tabellen voor de volledigheid het oordeel van de klachtencommissie op de klachtenaspecten van zowel 2012 als 2013 weergegeven.

33

Oordeel klachtenaspecten 2013 Methodischtechnisch handelen

Gegrond

Ongegrond

Ingetrokken

2

7

2

Niet ontvankelijk

Geen uitspraak

Nog in behandeling 11

Financieel Overige Overige Totaal Totaal

1 5 5 404 404

37 37

1 160 160

70 70

2 2 39 39

Omdat in 2013 nog de klachten van zes klagers uit 2012 werden afgerond, is in de Omdat in 2013 nog de klachten van zes klagers uit 2012 werden afgerond, is in de onderstaande tabellen voor de volledigheid het oordeel van de klachtencommissie op de onderstaande tabellen voor de volledigheid het oordeel van de klachtencommissie op de klachtenaspecten van zowel 2012 als 2013 weergegeven. klachtenaspecten van zowel 2012 als 2013 weergegeven. Oordeel Oordeel klachtenaspecten klachtenaspecten 2013 2013 MethodischMethodischtechnisch handelen technisch handelen Relatie Relatie Organisatie Organisatie Financieel Financieel Overige Overige Totaal Totaal Oordeel Oordeel klachtenaspecten klachtenaspecten 2012 2012 MethodischMethodischtechnisch handelen technisch handelen Relatie Relatie Organisatie Organisatie Financieel Financieel Overige Overige Totaal Totaal

Niet Niet ontvanontvankelijk kelijk

OngeOngegrond grond

IngetrokIngetrokken ken

7 7 2 2 1 1

2 2

2 2

10 10

2 2

Gegrond Gegrond

OngeOngegrond grond

Geen Geen uituitspraak spraak

9 9 4 4 1 1

40 40 6 6 2 2 1 1

GedeelGedeeltelijk telijk gegrond gegrond 1 1 3 3 2 2

14 14

49 49

6 6

1 1

Gegrond Gegrond 2 2

1 1 1 1

Geen uitGeen uitspraak spraak

Nog in Nog in behanbehandeling deling 11 11

2 2

5 5 5 5

2 2

1 1 22 22

1 1

Specifieke klachten claims van zes klagers uit Omdat in 2013 nog deen klachten basis van de resultaten en de daaruit voortvloeiende Specifieke klachten en claims In 2010 kreeg orthopedisch chirurg de heer De Bruin twee berispingen opgelegd door het In 2010 kreeg orthopedisch chirurg de heer De Bruin twee berispingen opgelegd door hetbestuur het 2012 werden afgerond, is in de bovenstaande tabel- rapportage beëindigde de raad van medisch tuchtcollege. Naar aanleiding van de berispingen stelde de raad van bestuur een medisch tuchtcollege. Naar aanleiding van de berispingen stelde de raad van bestuur een len voor de volledigheid het in oordeel vandoor de klachten- toelatingscontract met de operatieve orthopedisch chirurg. onafhankelijk onderzoek naar de de orthopedisch chirurg gehanteerde onafhankelijk onderzoek in naar de door de orthopedisch chirurg gehanteerde operatieve commissie op de klachtenaspecten van rugproblemen zowel 2012 in het verslagjaar was het ziekenhuis betrokken behandelmethode bij patiënten met en Ook de voorlichting op dat gebied. Op behandelmethode bij patiënten met rugproblemen en de voorlichting op dat gebied. Op basis de resultaten en de daaruit voortvloeiende rapportage beëindigde deklachten raad van als 2013van weergegeven. bij de behandeling van de en claims die zijn basis van de resultaten en de daaruit voortvloeiende rapportage beëindigde de raad van bestuur het toelatingscontract met de orthopedisch chirurg. ingediend door voormalig patiënten van de orthopebestuur het toelatingscontract met de orthopedisch chirurg. Specifieke klachten en claims disch chirurg. Alle klachten die vanaf 2010 zijn ingeOok in het verslagjaar was het ziekenhuis betrokken bij de behandeling van de klachten en het verslagjaar was het ziekenhuis betrokken bij de behandeling van deDe klachten en InOok 2010inkreeg orthopedisch heer De Bruin afgehandeld. behandeling van claims claims die zijn ingediendchirurg door de voormalig patiënten diend, van dezijnorthopedisch chirurg. Alle claims die zijn ingediend door voormalig patiënten van de orthopedisch chirurg. Alle geschiedt door aansprakelijkheidsverzekeraar Centwee berispingen opgelegd door het medisch tuchtklachten die vanaf 2010 zijn ingediend, zijn afgehandeld. De behandeling van claims klachten die vanaf 2010 zijn ingediend, zijn afgehandeld. De behandeling van claims college. Naardoor aanleiding van de berispingen steldeCentramed. tramed. in totaal vanaf 2010 geschiedt aansprakelijkheidsverzekeraar Van Van de indetotaal vanaf 2010 162162 ingediende geschiedt door aansprakelijkheidsverzekeraar Centramed. Van de in totaal vanaf 2010 162 claims een heeft Centramed onderzoek in 161 zaken een uitspraak gedaan. Ultimo in 2013 iszaken nog een uitspraak deingediende raad van bestuur onafhankelijk in claims heeft Centramed 161 ingediende claims heeft Centramed in 161 zaken een uitspraak gedaan. Ultimo 2013 is nog éénde claim behandeling en gehanteerde wachten 44 claims op definitieve De in behandenaar door dein chirurg gedaan. Ultimo 2013 afronding. is nog één claim één claim inorthopedisch behandeling en wachten 44 claims op definitieve afronding. De claimafhandeling zal doorlopen in 2014. claimafhandeling zal doorlopen in 2014.met rugoperatieve behandelmethode bij patiënten ling en wachten 44 claims op definitieve afronding. De claimafhandeling zal doorlopen in 2014. problemen en de voorlichting op dat gebied. Op

36 36

34

4.7.9 Patiëntenvoorlichting Het afgelopen jaar is veel aandacht besteed aan het intensiveren van de samenwerking tussen Klachten- bemiddeling en het Patiënten Servicepunt (PSP) en het optimaliseren van de registratie. Evenals bij klachtenbemiddeling worden alle klachten, complimenten, tips en vragen opgenomen in de ‘verlengde registratie’. Daarnaast zijn ook de ‘maak ons beter’kaarten toegevoegd aan de registratie. Tijdens het structurele wekelijkse overleg Klachtenbemiddeling/ PSP worden meldingen doorgesproken en eventuele acties uitgezet. Er is een gezamenlijke rapportage Klachtenbemiddeling/PSP waarin alle meldingen zijn ondergebracht. Patiëntenvoorlichting heeft onder andere een bijdrage geleverd aan: • de lancering van de nieuwe website. • de organisatie van de Open Dag. • diverse voorlichtingsbijeenkomsten zoals Schildklieraandoening en Sport; diagnostiek Apneu. Prostaatkanker; Borstkankermarkt etc. • coördinatie verkoop Pink Ribbon. • spiegelgesprekken.

4.8 Commissies 4.8.1 Calamiteitencommissie Samenstelling De calamiteitencommissie was op 31 december 2013 als volgt samengesteld: De heer R.J. Hadderingh Functie: KNO-arts Functie calamiteitencommissie: voorzitter (per 1 juni 2013) De heer mr. M.J.N. van Hattum Functie: jurist Functie calamiteitencommissie: secretaris (per 1 mei 2013) De heer dr. P. Poortman Functie: chirurg Functie calamiteitencommissie: lid (per 1 oktober 2012)

35

Mevrouw D.M. van Diepen Functie: longarts Functie calamiteitencommissie: lid (per 1 mei 2013) Mevrouw N.R.C. Telgt Functie: cardioloog Functie calamiteitencommissie: lid (per 1 oktober 2012) Administratieve ondersteuning wordt geboden door het secretariaat van de raad van bestuur. Ter verdere professionalisering van de commissie zijn een externe, onafhankelijke voorzitter en nieuwe secretaris medio 2013 door de raad van bestuur benoemd. Vergaderingen en activiteiten In 2013 heeft de calamiteitencommissie zeventien calamiteiten onderzocht. De commissie heeft over elke calamiteit een rapportage aan de IGZ uitgebracht. Ten behoeve van het onderzoek naar de calamiteiten is de commissie elke week bijeengekomen. Ten opzichte van 2012 is het aantal calamiteitmeldingen in 2013 flink toegenomen. Dit is te verklaren door een ingezette cultuurverandering binnen het Waterlandziekenhuis, waardoor het medische personeel meer incidenten en derhalve ook meer calamiteiten is gaan melden. Resultaten De in 2012 doorgevoerde verandering in werkwijze van de commissie en manier van rapporteren als gevolg van een veranderde werkwijze bij de IGZ is succesvol verlopen. De scholing van alle commissieleden op het gebied van de PRISMA-analyse (Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis) heeft twee keer plaatsgevonden en wordt in 2014 voortgezet. Verder heeft de commissie in het kader van verbetering van de kwaliteit van onderzoeken en rapporteren enkele malen ondersteuning gekregen van externe analisten. Als gevolg van bovengenoemde resultaten zijn de door de IGZ gestelde deadlines minder vaak overschreden en is de kwaliteit van de onderzoeken en rapportages verbeterd.

In het najaar van 2013 is gestart met het bespreken van onderzochte calamiteiten binnen de medische staf. Deze besprekingen zullen in 2014 opnieuw worden georganiseerd. Vooruitblik In het kader van aanscherping van de criteria door de IGZ en de wens om de kwaliteit van de onderzoeken en rapportages verder toe te laten nemen, zullen de samenstelling en de werkwijze van de commissie verder worden geprofessionaliseerd. Zoals gezegd, zullen de scholing en de calamiteitenbesprekingen ook worden voortgezet. Ter verbetering van de implementatie van de aanbevelingen uit de rapportages, het monitoren en de borging daarvan, zal dit proces verder worden aangescherpt. 4.8.2 Meldingscommissie Incidenten Patiënten

36

oplossingen aan te dragen bij de medewerkers op de werkvloer ligt, hebben alle patiëntgebonden afdelingen een decentrale VIM-commissie (veilig incidentmelden). Voordeel van het decentraal afhandelen van meldingen is dat snel en adequaat op incidenten kan worden gereageerd en dat hierdoor de betrokkenheid van medewerkers toeneemt. Meldingen worden besproken en geanalyseerd op de afdeling waar het incident gemeld wordt. Daarnaast bespreekt de centrale MIP-commissie de meldingen. De MIP-commissie behandelt afdelingsoverstijgende en instellingsbrede vraagstukken ten aanzien van patiëntveiligheid. Ook behoort het signaleren van trends en het hierover adviseren van de raad van bestuur tot haar taken. Daarnaast verzorgt zij de sturing en begeleiding van de decentrale VIMcommissies. Zo verzorgt zij bijeenkomsten voor de coördinatoren van de VIM-commissies en stelt zij rapportages voor de VIM-commissies beschikbaar. De MIP-commissie voert ook analyses uit op basis van de PRISMA-methode. Deze methode zorgt ervoor dat de oorzaken van een incident worden achterhaald. Op basis van de oorzaken kunnen conclusies worden getrokken over optimale verbetermaatregelen. De frequentie van het voorkomen van een incident en de ernst van een incident kunnen redenen zijn om een PRISMA-analyse uit te voeren.

Samenstelling De Meldingscommissie Incidenten Patiënten (MIP) was op 31 december 2013 als volgt samengesteld: De heer W.J. Keijer Functie: ziekenhuisapotheker Functie MIP-commissie: voorzitter Mevrouw mr. M.S. Tuyt Functie: jurist Functie MIP-commissie: secretaris De heer B. Alberts Functie: longarts Functie MIP-commissie: lid De heer J. Huiberts Functie: verpleegkundige Functie MIP-commissie: lid De heer M.P. Kos Functie: KNO-arts Functie MIP-commissie: lid Mevrouw J. Krom Functie: medewerker OK Functie MIP-commissie: lid

De meldingen worden digitaal gedaan in het systeem i-Prova, vervolgens worden de meldingen geanalyseerd door een VIM-coördinator van de afdeling zelf en besproken in de decentrale VIM-commissie. De bespreking kan leiden tot een verbeteractie, die onder verantwoordelijkheid van het afdelingshoofd wordt gecommuniceerd en doorgevoerd. Pas als een verbetermaatregel is geformuleerd kan de melding in het digitale systeem worden afgesloten. Via het digitale systeem is rapportage beschikbaar van aantal, soort en ernst van de meldingen en van de verbeteracties.

Procedure Het Waterlandziekenhuis kent een decentraal systeem voor het melden van (bijna)incidenten. Omdat de deskundigheid om incidenten te onderzoeken en

Bij de Oké-rondes wordt standaard gecheckt of er een VIM-commissie is, of deze regelmatig bij elkaar komt en of er verbeteracties zijn uitgezet. De secretaris van de MIP-commissie ontvangt de bevindin-

gen hiervan en kan vervolgens aanbevelingen doen aan het afdelingshoofd. Tweemaandelijks bespreekt de kwaliteitsmedewerker de voortgang van het decentraal melden met de verantwoordelijk leidinggevenden. De verbetermaatregelen komen aan de orde in de kernteambesprekingen en worden gecommuniceerd via werkoverleg en weekberichten. In de kwartaalgesprekken tussen afdelingshoofden, managers zorg en raad van bestuur is de rapportage van meldingen en verbetermaatregelen een vast onderdeel van de agenda. In 2013 zijn in totaal 2191 meldingen gedaan. De meeste meldingen hebben betrekking op organisatie/ communicatie/documentatie en medicijnen. Dit is hetzelfde beeld als afgelopen jaren. In 2012 en 2013 heeft de ziekenhuisapotheker, voorzitter van de MIP-commissie, een analyse gemaakt van alle medicatiemeldingen. In 2014 zal een analyse worden uitgevoerd ten aanzien van de incidenten die in 2013 het meest gemeld zijn, te weten medicatie, organisatie/communicatie/documentatie en onderzoek/behandeling. 4.8.3 Infectiecommissie De Infectiecommissie is een adviesorgaan voor de raad van bestuur. Dit advies kan zowel gevraagd als ongevraagd worden gegeven. De commissie ziet het als haar taak om het beleid ter preventie van infecties, zowel bij personeel als bij patiënten in het Waterlandziekenhuis, te bewaken en te optimaliseren. Daarnaast heeft de commissie een controlerende en signalerende taak, waarbij het ziekenhuisbeleid wordt getoetst aan onder andere de richtlijnen van de Werkgroep Infectiepreventie (WIP). Samenstelling De Infectiecommissie was in 2013 als volgt samengesteld: Mevrouw dr. B.F.M. Werdmuller Functie: arts-microbioloog Functie Infectiecommissie: voorzitter

37

Mevrouw L.J. Eichweber Functie: internist Functie Infectiecommissie: lid De heer A.A. Snijders Functie: senior verpleegkundige IC Functie Infectiecommissie: lid De heer A. Becker Functie: hoofd OK Functie Infectiecommissie: lid De heer R.J. de Jong Functie: ziekenhuisapotheker Functie Infectiecommissie: lid Mevrouw M. Tensen Functie: DSMH a.i. (tot febr. 2013) Functie Infectiecommissie: lid De heer A. van Hinte Functie: DSMH/DSRD Functie Infectiecommissie: lid Mevrouw M. Beunder Functie: deskundige infectiepreventie Functie Infectiecommissie: lid De heer R.V. Gordijn Functie: uroloog Functie Infectiecommissie: lid Takenpakket Het officiële takenpakket van de infectiecommissie is als volgt: • Opstellen van een beleidsplan infectiepreventie, met jaarplannen en jaarverslagen. • Evalueren van informatie uit audits infectiepreventie en infectieregistratie. • Opstellen van jaarplanning voor onderwijs infectiepreventie (ziekenhuisbreed). • Structurele advisering bij aanschaf middelen/ materialen. • Advisering bij bouwkundige activiteiten. • Bepalen van het beleid rondom surveillance van ziekenhuisinfecties. • Voeren van outbreakmanagement. • Bewaken luchtbeheersplan, legionellabeheersplan, desinfectiebeleid. • Toezien op Hepatitis B-vaccinatiebeleid; toezien op ander beleid bij andere vaccinaties. • Bewaken waterkwaliteit dialyse.

Agendapunten In 2013 is de Infectiecommissie vijf keer bijeengekomen. Agendapunten waren: • Bouwkundige aanpassingen hartkatherisatie- kamer/isolatiekamers. • Terugrapportage POWI (postoperatieve wondinfecties) PREZIES (PREventie van ZIEkenhuis- infecties door Surveillance). • Cijfers legionella- plus watermetingen dialyse. • MRSA-outbreak (Meticilline-resistente Staphylococcus aureus) in verpleeghuisinstelling in de regio. • Update beleidsplan infectiepreventie. • Verbouwing scopenruimte. • Beleid rondom opereren HIV-positieve patiënten (human immunodeficiency virus). • IGZ rapport thematoezicht infectiepreventie. • Screeningsadvies TBC (tuberculose) voor ziekenhuismedewerkers. • Knelpunten operatiecomplex. • Mazelen vaccinatie medewerkers. • Antibiotic Steward team. Afdeling Infectiepreventie Infectiepreventie is een vast onderdeel van de professionele verantwoordelijkheid van een ieder binnen het Waterlandziekenhuis, om veilige zorg van hoge kwaliteit te kunnen leveren. In 2013 heeft een hygiëne- campagne plaatsgevonden om de kennis over infectiepreventie binnen de gehele organisatie naar een hoger niveau te brengen. Specifieke aandacht is uitgegaan naar het herzien van de richtsnoeren MRSA- en BRMO- (Bijzonder Resistent Micro-Organismen ) beleid. De eerste stappen om dit beleid goed te borgen zijn gezet. Dit beleid zal in 2014 verder uitgedragen worden. De enquête thematoezicht infectiepreventie van de IGZ heeft een aantal verbeterpunten opgeleverd. Hoogste prioriteit is het realiseren van sluiskamers met de juiste drukhiërarchie. In afwachting van deze realisatie heeft het ziekenhuis afspraken gemaakt om patiënten met een strikte isolatie-indicatie (met uitzondering van MRSA) over te kunnen plaatsen naar het Westfriesgasthuis.

38

In 2013 is de surveillance van infecties in verband met de personele bezetting van de afdeling teruggebracht. De huidige registratie voldoet aan de VMS-eis van het volgen van minimaal vijf ingrepen verdeeld over drie specialismen. De terugkoppeling van de resultaten naar de afdelingen en professionals is in 2013 niet optimaal geweest. Voor 2014 is dit een speerpunt waaraan binnen de werkgroep POWI (postoperatieve wondinfecties) nader vorm gegeven gaat worden. Dit geldt ook voor de optimalisatie van de gegevens verzameling. De afdeling is in mei bezocht door het validatieteam van PREZIES. Dit team concludeerde dat de surveillance op een gedegen wijze wordt uitgevoerd en heeft de surveillance als voldoende beoordeeld. Onderwijs Onderwijs ziet de afdeling Infectiepreventie als een kerntaak. Parate kennis over infectiepreventie is op de werkvloer noodzakelijk, omdat de nadruk steeds meer ligt op preventie en steeds minder op reactiviteit. In de jaarplanning van de afdeling Infectiepreventie zijn daarom onderwijsactiviteiten structureel opgenomen. In 2013 zijn de volgende klinische lessen of voordrachten infectiepreventie gegeven: Nieuwe medewerkers (maandelijks) • Algemene voorzorgsmaatregelen infectiepreventie. • Handhygiëne en micro-organismen. • Specifieke maatregelen infectiepreventie. • Protocollen isolatie, BRMO, MRSA en prikacci denten. Coassistenten (wekelijks) • Algemene voorzorgsmaatregelen infectiepreventie. • Protocollen isolatie, BRMO, MRSA en prikacci denten. Neurologie • Isolatiemaatregelen bij Norovirus. Medische techniek • Infectiepreventie bij medische techniek. Longgeneeskunde/Interne geneeskunde • BRMO - algehele voorzorgsmaatregelen. • Isolatiemaatregelen/BRMO. OK (OK-/anesthesiemedewerkers) • Handenhygiëne. Poliklinieken snijdend • Algemene hygiëne, BRMO/MRSA.

Chirurgie • MRSA. Poli chirurgie • MRSA. Audits infectiepreventie/NIAZ De afdeling Infectiepreventie participeert sinds 2011 in de integrale NIAZ-audit van het Waterlandziekenhuis. De volgende audits op gebied van hygiëne/infectiepreventie zijn in 2013 uitgevoerd: • Neonatologie • BWO (locatie Volendam) • Dialyse • SEH • CCU • Endoscopie • OK • Poli oogheelkunde • Neurologie • Poli kindergeneeskunde • Revalidatie en therapie. Naast deze audits wordt een structurele bijdrage geleverd aan de Oké-rondes die eenmaal per kwartaal door de afdelingleiding worden uitgevoerd. Verslaglegging gebeurt door middel van rapportage in i-Compliance. Door het uitvoeren van de structurele audits en de deelname aan de Oké-rondes heeft de afdeling een goed overzicht ten aanzien van de

39

stand van zaken op het gebied van infectiepreventie in het Waterlandziekenhuis. Surveillance en registratie Het Waterlandziekenhuis neemt deel aan het PREZIES-netwerk. PREZIES is een samenwerkingsverband tussen deelnemende zorginstellingen en het RIVM (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu). De gegevens worden ingevoerd in het landelijk registratiesysteem. Hierdoor kunnen de ziekenhuizen hun eigen infectiecijfers spiegelen aan die van alle deelnemende ziekenhuizen. In 2013 heeft registratie van postoperatieve wondinfecties (POWI) plaatsgevonden bij colonchirurgie, orthopedie, mammachirurgie en gynaecologie. Hiermee wordt voldaan aan de VMS eis om minimaal vijf indicatoroperaties verdeeld over drie verschillende specialismen te registreren. Vanuit het VMS-veiligheidsprogramma is een interventiebundel gedefinieerd waarmee postoperatieve wondinfecties voorkomen kunnen worden. De bundel bestaat uit de onderdelen hygiënediscipline, antibioticaprofylaxe, preoperatief ontharen en perioperatieve normothermie. De mate van naleving van deze bundel wordt geregistreerd in het landelijke systeem PREZIES.

4.8.4 Stafcommissie kwaliteit De medische staf heeft een stafcommissie kwaliteit ingesteld die inhoud geeft aan activiteiten op het gebied van medisch specialistische kwaliteitsbewaking en -bevordering. Bij het uitvoeren van deze activiteiten wordt zo goed mogelijk aansluiting gezocht bij het kwaliteitsbeleid van het ziekenhuis, de Orde van Medisch Specialisten en van de Wetenschappelijke Verenigingen. Samenstelling De stafcommissie bestaat uit leden van de Vereniging Medische Staf Waterlandziekenhuis (MSW). In 2013 zijn er geen wijzigingen geweest in de samenstelling van de stafcommissie kwaliteit; onderstaand is de samenstelling op 31 december 2013: Mevrouw dr. Y.Y. van der Hoek Specialisme: klinisch chemicus Functie: voorzitter De heer P. La Guardia Specialisme: anesthesioloog Functie: lid Mevrouw L.M. de Widt-Levert Specialisme: chirurg Functie: lid De heer J.P.A. van Eck Specialisme: psychiater Functie: lid Mevrouw E.M. Dral-Knop MSc Specialisme: beleidsmedewerker medische staf Functie: secretaris De stafcommissie kwaliteit vergadert één keer per maand één uur. De commissie richt zich op de kwaliteit en veiligheid in de medische kolom (visitaties, functioneren medisch specialisten, complicatieregistratie, klachten medisch domein (trends), stafbrede richtlijnen). Vanuit de stafcommissie kwaliteit wordt geparticipeerd in de Beleidsgroep kwaliteit en veiligheid (KV). De stafcommissie kwaliteit kiest voor een actieve rol in de ontwikkeling van integraal kwaliteitsbeleid en speelt een belangrijke rol in de uitvoering van het jaarplan van de MSW.

40

Activiteiten Hieronder volgt een overzicht van de activiteiten in het verslagjaar op de diverse deelgebieden: Visitatierapporten De medische staf beschouwt visitaties als een belangrijk instrument ten behoeve van kwaliteitsbewaking en -bevordering. De visitatierapporten worden beschikbaar gesteld aan de stafcommissie kwaliteit. De visitatierapporten zijn door de gevisiteerde vakgroep, een lid van het stafbestuur, stafcommissie kwaliteit en raad van bestuur besproken. In 2013 zijn drie visitatierapporten besproken. Complicatieregistratie Voor alle vakgroepen met een gedefinieerde complicatielijst vanuit de wetenschappelijke verenigingen is de complicatieregistratie beschikbaar in SAP of een eigen systeem (waaronder de OK in het OKsysteem, de IC in PDMS en Oogheelkunde conform het systeem van het NOG: Nederlands Oogheelkundig Gezelschap). In 2013 heeft de nadruk gelegen op het optimaliseren van de registratie en de rapportage. In 2013 is in samenwerking met de chirurgen als pilot een rapportage ontwikkeld voor de complicatieregistratie in SAP. Deze rapportage maakt het voor de vakgroepen die in SAP registreren mogelijk om digitaal over complicatierapportages te beschikken. Vanuit deze rapportage kunnen (trend)analyses gemaakt worden waaruit het verbeterpotentieel gedestilleerd wordt. In 2014 volgt de uitrol van de rapportage naar alle andere vakgroepen. In 2013 was de bespreking en opvolging van de complicatieregistratie een kwaliteitsindicator voor de gehele MSW. Alle vakgroepen hebben in 2013 aan deze indicator voldaan. Kwaliteit en Veiligheid in de MSW De stafcommissie kwaliteit heeft actief bijgedragen aan de doorontwikkeling van kwaliteit en veiligheid in het medisch domein. Dit is gebeurd door het implementeren en optimaliseren van nieuwe en bestaande kwaliteitsinstrumenten zoals A&A, dossieraudits, complicatieregistratie en de ontwikkeling van stafbrede kwaliteitsitems waarop actief gestuurd wordt. De resultaten van deze instrumenten zijn

gepresenteerd en besproken in de MSW. Vanuit deze resultaten, maar ook vanuit externe ontwikkelingen, initieert de stafcommissie kwaliteit verbeteracties in het medisch domein en monitort de voortgang hiervan. Zo is in 2013 onder andere het richtsnoer ‘Hoofdbehandelaar’ herzien, is vanuit de dossieraudits gestart met een pilot optimalisatie LMR-formulier (Landelijke Medische Registratie), is het ‘Informed Consent’ formulier uitgebreid met de specialismen Radiologie, Longziekten, Interne Geneeskunde en Cardiologie en is het richtsnoer ‘Reanimatiecode op OK’ herzien. Naast deze kwaliteitsaspecten heeft de stafcommissie kwaliteit in 2013 gewerkt aan cultuuraspecten. Zo is in 2013 in het kader van de leercultuur en transparantie de eerste calamiteitenbespreking gehouden in de MSW. Tevens is in 2013 een start gemaakt met het optimaliseren van het functioneren van de MSW, waarbij naast de ontwikkelingen van ‘hard controls’ als bovengenoemde kwaliteitsinstrumenten, de nadruk ligt op (aanspreek)cultuur en omgangsvormen binnen de MSW, de zogenaamde ‘soft controls’. In 2014 wordt hieraan een vervolg gegeven. Tevens heeft de stafcommissie kwaliteit, mede om haar ambities op het gebied van kwaliteit en veiligheid verder invulling te geven, de werkwijze geëvalueerd. Hierop volgend is het reglement van de stafcommissie aangepast, waarbij de stafcommissie kwaliteit de nadruk legt op het vertalen van interne en externe ontwikkelingen in het medisch domein naar beleid voor de MSW. In 2014 wordt, in overleg met het stafbestuur en de raad van bestuur, de integrale organisatie kwaliteit en veiligheid geëvalueerd, inclusief de rol van de stafcommissie kwaliteit daarin. Tot slot heeft de stafcommissie kwaliteit in 2013 aansluiting gezocht bij het landelijk Netwerk Medisch Specialisten Patiëntveiligheid. Namens de stafcommissie neemt een lid deel aan dit netwerk. NIAZ In 2013 is de NIAZ-heraccreditatie behaald, waarbij de stafcommissie kwaliteit uitvoering heeft gegeven

41

aan het NIAZ-actieplan in het medisch domein. Ook na het behalen van de heraccreditatie heeft de stafcommissie kwaliteit in 2013 actief gestuurd op verbeterpotentieel en daarop actie ondernomen. Tevens is de stafcommissie kwaliteit betrokken bij de oriëntatie op een nieuw kwaliteitssysteem in het Waterlandziekenhuis. In 2014 zal hierover een besluit genomen worden. (H)SMR In het Waterlandziekenhuis worden jaarlijks de (H)SMR-cijfers (Hospital Standardized Mortality Ratio) geanalyseerd en wordt onderzocht waar mogelijk aanknopingspunten liggen voor verbeteringen in de zorgverlening. De (H)SMR-cijfers worden geanalyseerd door een medisch specialist met specifieke kennis van de (registratie van de) (H)SMR in samenwerking met leden van de stafcommissie kwaliteit en het bureau medische staf. In 2013 zijn de (H)SMR cijfers over de periode 20102012 gepubliceerd. Deze zijn te vinden op de website van het Waterlandziekenhuis. De (H)SMR cijfers die significant afwijken van het landelijk gemiddelde, zowel positief als negatief, zijn nader geanalyseerd. Bij de (sifnificant) lage SMR’s (drie diagnosegroepen en één patiëntenkenmerk) is gekeken naar een mogelijke trendbreuk waaruit een interventie is gebleken die de (significant) lage SMR realiseert en waar andere specialismen een leereffect uit kunnen halen. Uit onderzoek naar de diagnosegroep met een significant hogere SMR dan het landelijk gemiddelde, is gebleken dat registratie van de juiste hoofddiagnose verbeterd kan worden. Om de betrouwbaarheid en bruikbaarheid van de (H)SMR verder te optimaliseren, is in 2013 gestart met een toets op de registratie van de (H)SMR-gegevens middels het LMR formulier. Het LMR-formulier is getoetst op juistheid en volledigheid in de dossieraudits 2013. Op basis van deze resultaten is een pilot gestart met de maatschap chirurgie en de LMR-codeurs met als doelstelling een zo volledig en juist mogelijk ingevuld LMR-formulier. Deze werkwijze wordt in 2014 geëvalueerd, waarna uitrol plaatsvindt naar de overige specialismen.

4.9 Kwaliteit ten aanzien van medewerkers 4.9.1 Van P&O naar HRM In 2013 is de afdeling P&O gereorganiseerd. Dit betekent onder andere dat wij zijn gaan werken met allround HRM-adviseurs. Deze adviseurs zijn de ‘businesspartner’ van de leidinggevenden. Op deze wijze wordt de ondersteuning beter aangeboden en staan de HRM-activiteiten meer in het kader van de gewenste organisatieverandering. In de nieuwe situatie bestaat de afdeling daarnaast uit de Waterlandacademie (WLA), het flexbureau (per januari 2014), arboadvies en ziekteverzuimbegeleiding. 4.9.2 Personeelsbeleid Ook in 2013 stond het personeelsbeleid in het teken van verbinding van medewerkers met de doelen van het ziekenhuis. Dit doen wij door de medewerkers te faciliteren om in iedere fase van de loopbaan goed te kunnen functioneren en vitaal en plezierig te werken. In 2013 lag de focus op een aantal thema’s. Allereerst een groot scholingsprogramma rondom het vergroten van de vakbekwaamheid van de verpleegkundigen en daarnaast de start in het verbeteren van de matching tussen de zorgvraag van de patiënt en het aanbod van het personeel. Ook binnen de ondersteunende diensten is hard gewerkt aan het op peil houden van de bekwaamheid. De verbinding tussen het organisatiebeleid en de behoefte van de medewerkers wordt onder andere in de vitaliteitsgesprekken gemaakt. Deze gesprekken leveren een belangrijke input voor het jaarplan inclusief het opleidingsplan van de zorgkern of de ondersteunende afdeling. 4.9.3 Personele gegevens Het ziekteverzuim bedroeg 4 procent (in 2012: 4 procent), het verlooppercentage 1,19 procent (in 2012: 1,6 procent). Het lage (dalende) verlooppercentage is conform de landelijke ontwikkelingen op de arbeidsmarkt. Het aantal openstaande vacatures was eind 2013 bijna tot nul gereduceerd. Alleen enkele specialistische functies, zoals de functie van SEH-arts, bleven relatief lang open staan. Wat betreft het aantal succesvolle loopbaantra-

42

jecten kan het volgende worden opgemerkt: drie medewerkers zijn begeleid naar een externe baan en drie medewerkers zijn intern overgeplaatst. Twee re-integratie kandidaten zijn naar extern begeleid en één intern. 4.9.4 De Waterlandacademie Binnen de WLA zijn alle leeractiviteiten voor de organisatie vormgegeven. In 2013 is veel werk verzet in het kader van de start met het leerstation Zorg en het vergroten van de vakbekwaamheid voor alle medewerkers die voorbehouden en risicovolle handelingen uitvoeren. De WLA heeft een grote rol in het begeleiden van de afdelingen in het neerzetten van een plan van aanpak en het scholen van toetsers. Ook heeft de WLZ het beheer van het leerstation Zorg en coördineert het WLA het ontwikkelen en uitzetten van de toetsen. Er zijn diverse begeleidings- en scholingstrajecten uitgevoerd, waaronder teamontwikkelingstrajecten. Hierbij heeft de WLA naast de ontwikkelingsrol en de analyse van het probleem ook een rol in het faciliteren, uitvoeren en evalueren. Verder is vanuit het Waterlandziekenhuis een aantal trainingen in open aanbod zoals (motiverende) gespreksvoering en de cursus werkbegeleiding uitgevoerd. Stagiaires en leerlingen In 2013 heeft het Waterlandziekenhuis wederom plaats geboden aan stagiaires op diverse afdelingen. Onder anderen 30 stagiaires MBO-verpleegkunde hebben stage gelopen en elf leerlingen via de BBL (beroepsbegeleidende leerweg). Daarnaast hebben wij elf medische studenten voor de basisstage mogen ontvangen. Management development programma Voor afdelingshoofden en medisch managers zijn verschillende trainingsdagen aangeboden in het kader van het management development programma (MD). Uitgangspunt binnen het traject was de notitie ‘Zorg aan het roer’ uit 2012. Beide groepen hebben diverse workshops gevolgd met onderwerpen zoals financiering van de ziekenhuizen, de besturing van een ziekenhuis en persoonlijk leiderschap. Voor 2014 wordt de begeleiding van de medisch manager en het afdelingshoofd meer gezamenlijk georganiseerd.

Verbeteren matching zorgvraag en aanbod personeel Onder begeleiding van het externe bureau CBO is een aantal sessies met medewerkers en leidinggevenden gehouden om te kijken waar de personeelsplanning verbeterd zou kunnen worden. Hierbij waren de belangrijkste uitkomsten: het verbeteren van de flexibele inzet van verpleegkundigen door het invoeren van een zogenaamde flexibele laag, het organisatiebreed invoeren van uniform roosterbeleid en het verder professionaliseren van de dienstroosterplanning. Deze uitkomsten zijn de input geweest voor het project personeelsplanning. Dit project was een onderdeel van het project optimalisatie klinieken. Met instemming van de OR is centraal roosterbeleid tot stand gekomen. De implementatie van dit roosterbeleid zal een vervolg krijgen in 2014. 4.9.5 Medewerkersonderzoek In mei 2013 is een medewerkerenquête uitgevoerd onder alle medewerkers en medisch specialisten. In algemene zin scoort het Waterlandziekenhuis als een goed ziekenhuis om voor te werken in vergelijking met de benchmark met andere algemene ziekenhuizen. Maar er zijn ook verbeterpunten. Deze worden per afdeling opgepakt door middel van een aantal actiepunten in het afdelingsjaarplan. Daarnaast is er ook een aantal verbeterpunten die organisatiebreed aandacht krijgen. Deze verbeterpunten sluiten naadloos aan op een aantal ontwikkelingen die in 2013 zijn ingezet in het Waterlandziekenhuis. De belangrijkste speerpunten organisatiebreed zijn: 1. Een ervaren hoog werktempo en werkdruk Onder andere het uitwisselen van best practice- ervaringen met andere bedrijfsonderdelen, zorgen dat collega’s elkaars taken over kunnen nemen, taakroulatie, traject optimalisatie klinieken waarbij meer wordt samengewerkt en de personeelsplanning inclusief een flexibele personele inzet verbeterd worden. 2. Leermogelijkheden vergroten Toename van de taakverbreding en -verrijking, uitwisselen tussen afdelingen, de nieuwe functie zorgcoördinator (ontwikkeltraject en vergroten carrièremogelijkheden voor verpleegkundigen).

43

3. De innovatie, doelmatigheid en kwaliteitsgerichtheid bevorderen Op deze thema’s worden binnen de kliniek de zorgcoördinatoren geschoold. 4. De veiligheidscultuur versterken Structurele feedback op ingezette verbetermaatregelen, Oké-rondes continueren, aandacht voor dit thema binnen het MD-programma voor afdelingshoofden en binnen de opleidingstrajecten voor de zorgcoördinatoren. 5. Verbeteren van de personeelsplanning Vitaliteitweek De vitaliteitweek wordt georganiseerd om medewerkers te informeren en ervaringen te laten opdoen met activiteiten die hun leefstijl en vitaliteit kunnen onderhouden of bevorderen. De thema’s van de vitaliteitweek 2013 waren: 1. De gezondheidsmarkt: healthchecks en informatie over acties naar aanleiding van de meting. 2. Mentaal vitaal: hoe blijf je mentaal vitaal in een veranderende wereld op het werk. 3. Vitaal door de nacht: leefstijladviezen gericht op het herstel bij het werken in wisseldiensten.

Yolanda Tanja

“Wie naar de regenboog wil vliegen moet voldoende brandstof meenemen!” (coachingskalender)

Hoe is het gesteld met jouw vitaliteit? Geef je op voor de activiteiten in de vitaliteitweek van 13 t/m 16 mei! Voor het programma en meer informatie over de activiteiten ga je naar Wis--> P&O servicentrum--> vitaliteitweek

4.9.6 Opvang klachten van medewerkers Medewerkers kunnen bij klachten betreffende ‘ongewenste omgangsvormen’ gebruik maken van de vertrouwenspersoon, indien zij ongewenst gedrag van collega’s of patiënten ervaren. In 2013 hebben acht medewerkers de vertrouwenspersoon om advies gevraagd. In alle situaties betrof het gedrag van medewerkers van het Waterlandziekenhuis naar een medewerker die dit gedrag als ongewenst ervaart. Het betrof met name intimiderend gedrag en pesten. Een aantal medewerkers gaf aan het moeilijk te vinden om dit gedrag bespreekbaar te maken of om er verder iets mee te doen, omdat ze zich daarin niet veilig voelden. Voor een aantal andere medewerkers kon het ongewenste gedrag in een gesprek besproken worden waardoor de werksituatie voor de medewerker verbeterde. Het Waterlandziekenhuis heeft daarnaast sinds december 2000 een Bedrijfs Opvang Team (BOT). Dit team heeft tot doel opvang en nazorg te bieden aan medewerkers van het Waterlandziekenhuis die een schokkende ervaring hebben meegemaakt. In 2013 is de hulp van het BOT in vijf situaties ingeroepen.

4.10 Samenleving en belanghebbenden 4.10.1 Milieubeleid Steeds meer Nederlanders gaan elektrische auto’s rijden. Hierdoor kwam ook de vraag naar een oplaadpunt voor een elektrische auto op het terrein van het Waterlandziekenhuis. In 2013 is het eerste oplaadpunt voor een elektrische auto aangelegd. De koude wintermaanden en de koele lente van 2013 hebben invloed gehad op het energieverbruik in het Waterlandziekenhuis. Om het ziekenhuis te verwarmen is in 2013 meer gas verbruikt dan voorgaande jaren. In 2013 is de commissie gevaarlijke stoffen opgericht. De commissie is gestart met een inventarisatie van alle gevaarlijke stoffen onder begeleiding van de externe veiligheidsadviseur. De nadruk bij de inventarisatie lag op het in- en externe vervoer van

44

gevaarlijke stoffen over de weg (ADR-wetgeving: Accord européen relatif au transport international de marchandises Dangereuses par Route). 4.10.2 Deelnemen aan activiteiten in omgeving Stichting Vrienden van het Waterlandziekenhuis heeft zich tot doel gesteld de patiëntgerichte zorg in het Waterlandziekenhuis te stimuleren en de maatschappelijke betrokkenheid van de inwoners uit de regio met het Waterlandziekenhuis te verhogen. Zij doet dit door patiëntgerichte projecten te steunen die passen binnen de visie van het Waterlandzieken- huis. De stichting werft ter ondersteuning en realisatie hiervan aanvullende middelen in de vorm van geld, natura of immateriële steun. In 2013 zijn weer verschillende initiatieven genomen om fondsen te werven. Hierbij kon Stichting Vrienden onder meer rekenen op de hulp van lokale ondernemers en de Lions Club Marktstaede. Mede hierdoor konden twee projecten op de afdeling kindergeneeskunde worden opgestart: de realisatie van een buitenspeelplaats op de polikliniek en de installatie van webcams op de afdeling neonatologie. Het bestuur van Stichting Vrienden Waterlandziekenhuis was op 31 december 2013 als volgt samengesteld: De heer J.W. Willig Functie: voorzitter Mevrouw H. Sennef-van der Putten Functie: lid De heer D.J. Oltshoorn Functie: lid Mevrouw mr. S.J. Koops-Ouwerkerk Functie: lid (namens Waterlandziekenhuis) 4.10.3 Regionaal Overleg Acute Zorg Het Waterlandziekenhuis is aangesloten bij het traumacentrum AMC. Op het gebied van de acute zorg heeft het traumacentrum een belangrijke taak in de regio. Er zijn drie overlegvormen waaraan het Waterlandziekenhuis deelneemt:

ROAZ (Regionaal Overleg Acute Zorgketen) De WTZi (Wet Toelating Zorginstellingen) verplicht alle aanbieders van acute zorg om in het ROAZ afspraken te maken over een betere samenwerking. Het doel van deze overlegketen is ervoor te zorgen dat een patiënt zo snel mogelijk op de juiste plaats terechtkomt als hij/zij acute zorg nodig heeft van ziekenhuizen, regionale ambulancevoorzieningen, geestelijke gezondheidszorginstellingen, verloskundigen, huisartsenposten en huisartsen. Het ROAZ heeft als taak het acute zorgaanbod in de regio in kaart te brengen en oplossingen te bedenken voor eventuele ‘gaten’ in de bereikbaarheid. Daarnaast houdt het ROAZ zich bezig met de voorbereiding op grootschalige inzet bij rampen. ROZAC (Regionaal Overleg Ziekenhuizen Ambulance- diensten Centrale Meldkamer) Overleg tussen ziekenhuizen, ambulancediensten, meldkamer en SIGRA in de GHOR-regio AmsterdamAmstelland en Zaanstreek-Waterland. In dit overleg staat de samenwerking tussen de ketenpartners centraal. Gestreefd wordt naar een optimale samenwerking tussen de partners, waarbij de ketenpartners elkaar weten te vinden en gebruik kunnen maken van elkaars expertise. Praktische zaken komen in dit overleg aan de orde, maar ook knelpunten in de samenwerking worden besproken.

45

Regionaal ZiROP-overleg (Ziekenhuis Rampen Opvang Plan) Overleg tussen de ziekenhuizen uit het verzorgingsgebied van het traumacentrum, waarin zaken worden besproken die betrekking hebben op de voorbereiding van de ziekenhuizen op rampen en calamiteiten. Ziekenhuizen kunnen op bepaalde onderwerpen samenwerken en leren van de ervaringen van andere ziekenhuizen. Belangrijk punt in dit overleg is de verdeling van de OTO-stimuleringsgelden. 4.10.4 Voorbereiding rampen/crises Naar aanleiding van de evaluatie van de oefening ‘Waterleiding’ in 2012 en een aantal landelijke ontwikkelingen, is het ZiROP aangepast en opnieuw vastgesteld. Deze aanpassingen zijn gecommuniceerd en in de vorm van table top-oefeningen doorgenomen met de betrokken afdelingen. In december is een nieuwe oefening gehouden (oefening ‘Waterloo’) waarbij naast het crisisteam met name de SEH betrokken was. De oefening en de aandachtspunten die tijdens de voorbereiding naar boven kwamen, hebben een bruikbare lijst met actiepunten opgeleverd die in 2014 verder uitgewerkt zullen worden. Naast de voorbereiding op de oefening is een aantal sleutelfiguren getraind in HMIMS (Hospital Major Incident Management and Support). In samenwerking met de bedrijfshulpverleningsorganisatie (BHV) en de afdelingen Technische Zaken en Infectiepreventie is een geïntegreerd plan voor crisismanagement in concept opgesteld.

Bijlage 1 Overzicht medisch specialisten Waterlandziekenhuis op 31 december 2013 Anesthesiologie De heer P. La Guardia De heer C.C. Hengstman De heer G. van Meijel De heer G.O. Navis De heer A.H.L. Oey De heer J. Povkh Mevrouw I. Ptackova Mevrouw M. Ustamujic-Hadzovic Cardiologie De heer M.J.J.A. Bokern De heer dr. M.R. Mac Gillavry De heer M. Mihciokur Mevrouw L. Oosterom Mevrouw N.R.C. Telgt Chirurgie De heer M.I. Amir De heer dr. Th.A.A. v.d. Broek De heer P. Heres De heer dr. P. Poortman De heer G.A. Vos Mevrouw L.M. de Widt-Levert Dermatologie Mevrouw R.E. Brandsen De heer P.M.J.H. Kemperman De heer J.R. Wikler Dialyse De heer dr. D. Boon Mevrouw dr. M.M. Hodac-Pannekeet De heer dr. E.H.Y. Ie De heer dr. R.J.L. Klaassen Mevrouw E.A.C. Kuin De heer dr. M.H.M. Raasveld Mevrouw dr. A. van Tellingen Mevrouw C.L. Verhoeven Geriatrie Mevrouw P. Genet

Gynaecologie/Verloskunde De heer F.W. Bouwmeester De heer C. van Katwijk De heer dr. E.A.H. Knauff Mevrouw A.M.G. van de Swaluw De heer W. de Wit Intensive Care De heer E.S. Boon De heer C.J. Gowrising Mevrouw T. Kvarantan De heer R. Pieters Interne Geneeskunde De heer J.A.C. Brakenhoff Mevrouw R.E. Broers Mevrouw L.J. Eichweber-Lammers De heer P.R. Oosting De heer F.J. Verburg Mevrouw dr. M.M. Vleugel Kaakchirurgie De heer Th.B.M. de Rijcke Kindergeneeskunde Mevrouw L. Ay-Demir De heer W.H.C. de Boom Mevrouw A. Bouwman Mevrouw C. Lim Mevrouw C.G. Massar Mevrouw L. Wafelman Mevrouw N. Weggelaar Klinisch Chemisch Laboratorium Mevrouw dr. Y.Y. van der Hoek KNO Mevrouw H.A.J. Brok De heer P.I. Doornenbal De heer M.P. Kos De heer dr. C.F.G.M. Smit Longziekten De heer B. Alberts Mevrouw D.M. van Diepen Mevrouw K.I. Maassen van den Brink De heer G. Rootmensen

47

Medische Microbiologie De heer dr. C.A.P.M.J. Fijen De heer S.A. de Jager Mevrouw J.H. Oudbier Mevrouw dr. J. Spaargaren Mevrouw dr. B.F.M. Werdmuller De heer dr. B.A. Zwart Medische Psychologie Mevrouw M. v.d. Goot De heer R. Kol De heer J. van Luyk Mevrouw R. Nicolaas Mevrouw M. Smit Mevrouw P.M. Willemse-Huybrechtse Neurochirurgie De heer Th.W. Selen Neurologie Mevrouw D.G. Hoeksema De heer N.K. Maliepaard De heer J.W.C. Reinders Mevrouw J.M.W. Segers-van Rijn De heer dr. C.P. Zwetsloot Oogheelkunde De heer R.P.W. de Boer De heer H.A. Khalil Mevrouw dr. F.L. Njoo Orthopedie De heer M. Bouman De heer P.J. Damen De heer R.J. Hillen De heer D.A. van Kampen Pathologie De heer I. Ambrose Mevrouw dr. J.G. van den Berg De heer dr. M.J. Flens De heer dr. N.M. Jiwa Mevrouw dr. M.K. Koopmans-Vink Mevrouw N.W. de Kraker Mevrouw M.M.S. Mulder De heer M. Visser

48

Psychiatrie De heer Y. Bijpost De heer J.P.A. van Eck De heer dr. G.M.G.I. Ramaekers De heer F. Schreuder Mevrouw M.P. Stuijvenberg Radiologie De heer S.T. Bodewitz De heer D. Duterloo De heer A.D. Moolhuijzen De heer J.M. Sala Mevrouw L.H. Vogelpoel-Sie Mevrouw V.C.R. Williams-Snijders Reumatologie De heer J.C. van Denderen Revalidatiegeneeskunde Mevrouw L. Corporaal Mevrouw A.M. Knottnerus Mevrouw J. Schnieders Mevrouw M. van Unnik-Stibbe SEH-artsen KNMG Mevrouw A. Bokern-de Jong Mevrouw A. Deyl De heer E. Engelen De heer R.A.M. Verbeek De heer J. Wijnands SEH-artsen De heer P. Guikema Mevrouw J. Kij Mevrouw J. Weber Urologie Mevrouw M.W.G. Brenninkmeijer De heer R.V. Gordijn De heer H.J. Ubels Ziekenhuisapotheek De heer R.J. de Jong De heer W.J. Keijer Mevrouw C. Kluft-van Driel

Bijlage 2 Publicaties medische staf Waterlandziekenhuis 2013 - Verstegen N.E., Oosterhuis J.W.A., Palma D.A., Rodrigues G., Lagerwaard F.J., van der Elst A., Mollema R., van Tets W.F., Warner A., Joosten J.J.A., Amir M.I., Haasbeek, C.J.A., Smit E.F., Slotman B.J. & Senan S. Stages I-II non-small cell lung cancer treated using either lobectomy by video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) or stereotactic ablative radiotherapy (SABR): Outcomes of a propensity score-matcheanalysis. Ann. Onc. 2013: mdt026v1-mdt026. - Wulterkens Th.W., van Kesteren R.G. en R.A.M. Verbeek (red.). Handboek spoedeisende geneeskunde. BSL: maart 2013. - Yarde F., Voorhuis M., Dólleman M., Knauff E.A.H., Eijkemans M.J., Broekmans F.J. Antimüllerian hormone as predictor of reproductive outcome in subfertile women with elevated basal folliclestimulating hormone levels: a follow-up study. Fertility and Sterility 2013 Sep;100(3):831-8. - Van Kampen D.A., Willems W.J., van Beers L.W., Castelein R.M., Scholtes V.A., Terwee C.B. Determination and comparison of the smallest detectable change (SDC) and the minimal important change (MIC) of four-shoulder patient-reported outcome measures (PROMs). J Orthop Surg Res. 2013 Nov 14;8(1):40. - Van der Linde J.A., van Kampen D.A., Willems J.W. How should we define failure after surgical shoulder stabilization? Arthroscopy. 2013 Oct;29(10):1602. - Van Kampen D.A., van den Berg T., van der Woude H.J., Castelein R.M., Terwee C.B., Willems W.J. Diagnostic value of patient characteristics, history, and six clinical tests for traumatic anterior shoulder instability. J Shoulder Elbow Surg. 2013 Oct;22(10):1310-9. - Van Kampen, D.A. Combining clinical information and Patient Reported Outcome Measures in Orthopaedic Surgery and Sports Medicine. Utrecht 2013. - Opdam F., Dezentje V.O., den Hartigh J., Guchelaar H.J., Hessing T., van der Straaten T., Vree R., Batman E., Maartense E., Smorenburg C.H., Zeillemaker A., Brakenhoff J.A.C., Los M., Kuijer P., Putter H., Dieudonné A.S., Neven P., van de Velde C.J.H., Nortier J.W.R. and Gelderblom H. Effect of PK-guided tamoxifen dose escalation on endoxifen serum concentrations in CYP2D6 intermediate and poor metabolizers. Journal of Clinical Oncology, 2013 ASCO Annual Meeting Abstracts. Vol 31, No 15_suppl (May 20 Supplement), 2013: 595. - Reimerink J.J., Hoornweg L.L., Vahl A.C., Wisselink W., van den Broek, Th.A.A., Legemate D.A., Reekers J.A., Balm R. Endovascular Repair Versus Open Repair of Ruptured Abdominal Aortic Aneurysms: A Multicenter Randomized Controlled Trial.Annals of Surgery 2013; 258: 248-256. - Den Brave P.S., van den Broek Th.A.A,, Poortman P. De mini-appendectomie: een minimal-inasieve, open mogelijkheid om de appendix te verwijderen. Nederlands tijdschrift voor heelkunde 22: (5): 49-50; 2013.

49

- Van Loon M.C., Hensen E.F., de Boer B., Smit C.F., Witte B., Merkus P. Magnetic resonance imaging in the evaluation of patients with sensorineural hearing loss caused meningitus: implications for cochlear implantation. Otology & Neurotology. 2013 Jul;34(5):845-54. - Evers A.W.M., Crijns M.B., Kemperman P.M.J.H. Een inkijk in de psychodermatologie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A5659. - Brouwer M.D, Kemperman P.M.J.H. Eczemateuze huidafwijkingen in de ouderengeneeskunde, Farmacotherapie online, mei 2013. - Elschot Y., Kemperman P.M.J.H. Huidafwijkingen bij de oudere patiënt. Nursing, nov 2013. - Brouwer M.W., Kemperman P.M.J.H. A female with axillary red-brown plaques. British Journal of Dermatology. 2013 Nov 9. doi: 10.1111/ bjd.12732.

50

Voorwoord Uitgangspunten van de verslaggeving 7

Recommend Documents