Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2680 3500 GR Utrecht T 088 120 50 00 F 088 120 50 01 www.igz.nl
Datum 17 september 2014
Omschrijving
VGR-nummer Datum Plaats
Verslag jaargesprek 2014 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met het Universitair Medisch Centrum Groningen in Groningen 1002540 26 november 2014 Groningen
1. Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie). Op verzoek van de inspectie heeft u (voorafgaande aan het jaargesprek) schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. Voorafgaand aan het jaargesprek is een onaangekondigd bezoek afgelegd. De verpleegafdeling Keel-, neus-, en oorheelkunde is bezocht en een verpleegkundig teamleider werd gesproken. Het bezoek stond in het teken van de inhoudelijke agenda van het jaargesprek en had tot doel ter plaatse, aanvullende informatie te verkrijgen. Getoetst werden de VMS-thema’s vroegsignalering van de vitaal bedreigde patiënt, medicatieverificatie en bij kwetsbare ouderen de zorgaspecten voedingstoestand, pijn, delier, vallen en decubitus. De uitkomsten zijn in het jaargesprek meegenomen. In dit verslag treft u een beknopte weergave aan van hetgeen besproken is. 2. Mededelingen en actualiteiten De inspectie Het regionale kantoor van de inspectie te Zwolle zal in december 2014 sluiten. De gecentraliseerde organisatie van de inspectie zal kantoor gaan houden in het Stadskantoor in Utrecht. Vanuit de inspectie wordt een verhuisbericht verzonden. Hoofdinspecteur curatieve zorg, mevrouw drs. J.J.M. Hansen heeft de inspectie per 1 november 2014 verruild voor xxxxx. Inmiddels bij de vervaardiging van dit verslag is bekend dat per 1 maart 2015 haar opvolger wordt benoemd: de heer drs. H. Schoo.
Ziekenhuis Het Universitair Medisch Centrum Groningen (hierna: UMCG) maakt in haar organisatie gebruik van zogenoemde leidende coalities, zoals onder andere Certificering, Risico Management, Medicatieveiligheid om eigenaarschap van kwaliteits- en patiëntveiligheidsonderwerpen die voor een brede doorsnede van de organisatie van belang zijn, bij professionals te belggen. Inmiddels is risicomanagement in de zorg op deze wijze voldoende geïmplementeerd en zal deze leidende coalitie per januari 2015 worden beëindigd. Omdat men niet alleen de zorggerelateerde processen, maar ook de Bedrijfsvoering en Onderzoek en Onderwijs in een certificeringstraject wil betrekken is gekozen voor een allround certificeerder, DNV. Voor informatiebeveiliging is inmiddels certificering ISO 27001 verkregen. De verwachting is dat het UMCG eind 2014 ISO 9001 in de zorg haalt. In 2015 zal getracht worden ook voor Onderwijs en Onderzoek het ISO 9001-certificaat te halen. Op 2 juli jongstleden tekende het UMCG met de Ommelander Ziekenhuisgroep (hierna: OZG), de Vereniging Vrijgevestigden OZG, en de zorgverzekeraars Menzis, Achmea en VGZ een voorgenomen besluit om de OZG als zelfstandige BV bestuurlijk bij het UMCG onder te brengen. Dit is/wordt ter toetsing voorgelegd aan Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en aan de Autoriteit Consument & Markt (ACM). In de overeenkomst is de verantwoordelijkheidsstructuur voor kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid geborgd; OZG en UMCG blijven eigenstandige ziekenhuizen. Er wordt verwacht dat er over en weer geleerd kan worden van elkaars best practices. Het UMCG neemt het voortouw om te komen tot de regionale invulling van de SONCOS-normering. De gesprekken hierover verlopen voorspoedig. De Onderwijs & Opleiding Regio (OOR) Noord-Nederland strekt zicht uit over de 3 noordelijke provincies, de Noordoostpolder en een deel van Twente. Het UMCG is één van de centra in Nederland voor de opvang van patiënten met (verdenking van) Ebola. Er wordt in afwachting van verdere ontwikkelingen, blijvend geoefend in de zorgverlening, ook met de ketenpartners. De projectuitvoering van het nieuwe elektronische patiëntendossier (EPD) loopt wat achter op schema. Hierdoor is ook de invoering van het electronisch voorschrijven van medicatie (EVS) op de poliklinieken vertraagd. Er wordt gezocht naar een tijdelijke oplossing ter overbrugging. {Inmiddels bij de vaststelling van dit verslag, heeft u de inspectie met uw bericht van 10 maart 2015 laten weten dat het lopende implementatietraject is afgebroken en met andere dan de voorgenomen applicaties/systemen zal moeten worden vormgegeven.} De inspectie waardeert de inzet om te voorkomen dat de functionaliteit van EVS afhankelijk wordt van de voortgang van een groot en complex ICT-traject. De voorbereidingen voor bestraling met protonen lopen goed. De verwachting is dat in 2015 gestart wordt met de feitelijke bouw. 3. Dashboard kwaliteit en veiligheid Het UMCG verklaart dat er wordt deelgenomen aan een NFU-project om te komen tot een integraal dashboard voor raden van bestuur van UMC’s. In het UMCG stellen sectordirecties viermaandelijkse rapportages op en voeren twee maal per jaar gesprekken met afdelingen of eenheden over de resultaten. Bij afwijking van de afgesproken resultaten wordt een dwingende verbetercyclus
Pagina 2 van 10
afgesproken. Een gedeelte van de informatie wordt doorgeleid aan de raad van bestuur. Er is sprake van benchmarking op kwaliteit tussen sectoren onderling. Aan de inspectie is een format rapportagedocument overlegd waarop is te zien over welke aspecten aan de raad van bestuur wordt gerapporteerd. De inspectie merkt op dat in het format geen VMS-thema’s zijn opgenomen. De raad van bestuur benadrukt dat op vele manieren wordt geprobeerd juist aan de werkvloer kenbaar te maken dat kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid zeer belangrijk zijn. Dit wordt mede door de leidende coalities uitgedragen. Elke maandagochtend hebben een lid raad van bestuur en de directeur medische zaken, Kwaliteit en Veiligheid overleg over kwaliteit en patiëntenveiligheid, waarbij professionales, onder andere uit de leidende coalities, worden uitgenodigd. De raad van bestuur is van plan afdelingen te bezoeken (veiligheidsrondes) waarbij in aanvulling op de managementrapportages op kwaliteit en veiligheid wordt gelet. De raad van bestuur bezoekt ook afdelingen waarbij in aanvulling op de managementrapportages op kwaliteit en veiligheid wordt gelet. Er zijn momenteel 24 zorgtrajecten volledig patiëntgeorienteerd ingericht. Zorgtrajecten hebben een zogenoemde zorgtrajectvoorzitter die naast verantwoordelijkheid en taken ook de bevoegdheid heeft om zorgverleners op kwaliteit aan te spreken. De ontwikkeling en resultaten van deze zorgtrajecten worden met de raad van bestuur besproken en vastgelegd. De raad van bestuur beoordeelt de zorgtrajecten en maakt daarbij gebruik van hoe zij ten opzichte van elkaar presteren. De raad van bestuur gebruikt de rapportages van de Centrale Incident Meldingen commissie (CIM) en de Commissie Calamiteiten Patiëntenzorg (CCP) als stuurinformatie. De CCP verzorgt peer support voor medewerkers betrokken bij calamiteiten en ernstige incidenten. De CCP verzorgt in overleg met de CIM ziekenhuisbrede bijeenkomsten over uitkomsten van onderzoek, teneinde als organisatie daarvan te leren. De Commissie Onderzoek Overleden Patiënten (COOP) doet dossieronderzoek bij overleden patiënten. De eerste 10 maanden van 2014 zijn reeds verwerkt. In het gehele ziekenhuis wordt een open discussie gevoerd over het onder ogen zien van mogelijke vermijdbaarheid met als doel daarvan te leren. Het Thoraxcentrum participeert in het project Meetbaar Beter voor de Nederlandse hartcentra. Sectordirecties en de raad van bestuur hebben geen direct inzicht in de resultaten van complicatieregistraties. Wel komen deze aan de orde in de visitatierapporten welke voor hen inzichtelijk zijn. Op een vraag van de inspectie vertelt een vertegenwoordiger van de Afdeling KNO dat het ziekenhuis het organiseren van verbeteringen goed faciliteert. De raad van bestuur en de sectordirectie zijn laagdrempelig te benaderen. De inspectie ziet hierin een duidelijke systematiek en verwacht dat de betere risicobeheersing die hierdoor mogelijk word ook in de aard van de incidenten en calamiteiten zichtbaar zal worden. 4. Bespreking patiëntenproces: een 69 jarige patiënt die door de huisarts is verwezen in verband met klachten van heesheid Indicatiestelling, (spoed)opname en verwijzing Verwijzing van de patiënt gebeurt via Zorgdomein. Patiënten worden na aanmelding binnen een week gezien op het multidisciplinaire spreekuur. De KNOheelkunde, kaakchirurgie, radiotherapie en de bijzondere tandheelkunde
Pagina 3 van 10
participeren hierin. Dit spreekuur is bedoeld om in de diagnostiek alle puntjes op de i te zetten. Op basis van de uitkomst wordt aanvullende diagnostiek gedaan als input voor de oncologiebespreking. Het beeldmateriaal wordt door dedicated radiologen gepresenteerd. Uit meldingen had de inspectie onvolkomenheden in de dienstverlening van de radiologie opgemerkt. Zij is dan ook verheugd te horen dat men bij de KNO-heelkunde positief is over de bijdrage van de radiologie. Ook de pathologie is naar mededeling vanuit de KNO-heelkunde goed geborgd. Bij de oncologiebespreking wordt de stadiering geverifieerd en worden de verschillende behandelopties overwogen en de voorkeursbehandeling bepaald. De trend is dat steeds meer diagnostiek poliklinisch wordt gedaan en patiënten hier steeds minder voor worden opgenomen. Omdat er in enkele gevallen hierdoor een langere wachttijd voor de uiteindelijke operatie ontstaat worden patiënten wel een dag voor operatie nog extra gezien en soms ook opgenomen om de actualiteit van de indicatie en de preoperatieve screening te verifiëren en zo nodig bij te werken. Coördinatie en samenwerking De oncologiebespreking voldoet aan de onderlinge verwachtingen. Het hoofdbehandelaarschap voor de hoofd-halsoncologie is expliciet per fase van de diagnostiek en behandeling afgesproken en wordt telkens in het elektronische deel van het patiëntdossier vastgelegd. In het Medisch Centrum Leeuwarden, dat is aangemerkt als samenwerkingspartner op het gebied van de hoofd-halsoncologie, wordt een afzonderlijke oncologiebespreking gehouden maar het team van het UMCG is via videoconferencing vertegenwoordigd. De hoofdbehandelaar legt de behandelopties met het advies van de oncologiebespreking aan de patiënt voor. Benadrukt wordt dat de keuze voor behandeling expliciet aan de patiënt wordt overgelaten. De patiënt kan ook met de radiotherapeut aanvullende gesprekken voeren om tot een keuze te komen. In de periode dat de patiënt wordt bestraald en de radiotherapeut hoofdbehandelaar is kan voor vragen die terug te voeren zijn op de chirurgische ingreep, te allen tijde de polikliniekverpleegkunde van de KNO worden benaderd die zo nodig een afspraak regelt met een KNO-arts of met de operateur op de polikliniek. De KNO-arts adviseert dan de radiotherapeut voor eventuele behandeling. Naar aanleiding van calamiteitenmeldingen vraagt de inspectie hoe wordt geborgd dat uitslagen van diagnostisch onderzoek daadwerkelijk en tijdig door aanvragende artsen worden gezien. Hiertoe is een ordermonitor in het elektronische deel van het patiëntendossier ingebouwd die naar tevredenheid functioneert. Op de gynaecologie is in dit verband een tijdelijke maatregel getroffen geweest om, tot aan de invoering van het nieuwe EPD, ook uitslagen op papier aangeleverd te krijgen. Behandeling De monitoring van de time out-procedure op de OK liet zien dat het aandeel correct doorlopen procedures aanvankelijk beneden de aanvaardbare norm was. Inmiddels is gebleken dat de registratie van de goed doorlopen timeoutprocedures niet volledig was. De uitkomsten voor 2014 zijn goed en de aantoonbaarheid verbetert nog steeds. De inspectie wijst erop dat de uitkomst van de kwaliteitsindicator van 93% voor behaalde time out’s nog steeds onder het landelijk gemiddelde ligt. De inspectie Pagina 4 van 10
verwacht hierin verbetering om op tenminste het landelijk gemiddelde te komen. {In zijn reactie van 11 februari 2015 merkt het ziekenhuis op dat het percentage over 2014 is inmiddels bekend is en 96% bedraagt.} De sectordirectie is op de hoogte van de maandelijkse time out-uitkomsten per specialisme. Tussen de sectoren wordt gebenchmarkt als stimulans om de uitkomsten te verbeteren. De raad van bestuur benadrukt de kwaliteit van de uitvoering van de time out-procedure zoals deze bedoeld is belangrijker te vinden dan de procentuele naleving die mogelijk afvlakt tot een routinematige afhandeling. De verantwoordelijkheid voor naleving ligt in de managementlijn. De inspectie beaamt dit en vraagt welke strategieën worden gebruikt om zinvolle naleving van de time out-procedure verder te bevorderen. Alle medewerkers in de operatieve zorg komen wekelijks bij elkaar in verschillende samenstellingen: het "faculty hour" waar het belang van compliance wordt benadrukt. Een keer per vier weken is dit een multidisciplinaire ochtendbespreking. Daarnaast vindt 1 x per kwartaal een plenaire bespreking plaats met alle operatieteams vanuit alle vakgroepen en medewerkers die betrokken zijn bij het gehele operatieve proces zoals de Intensive Care voor Volwassenen, Kindergeneeskunde et cetera. Doel van de bijeenkomsten is het gezamenlijk verantwoordelijkheid nemen voor het gehele operatieve proces. Het uitzetten van prospectieve risicoanalyses en het inwerken van nieuw personeel vormen in de verschillende besprekingen, naast zaken als TOP 1,2 en 3, belangrijke elementen. De operaties door het hoofd-hals oncologisch team worden ondersteund door dedicated anesthesisten omdat in de nabijheid van de ademweg wordt geopereerd. Op de vraag of er risico’s denkbaar zijn gerelateerd aan het ongewenst in de patient achterblijven van operatiemateriaal wordt als voorbeeld gegeven een extra keeltampon die wordt geplaatst om lekkages langs de tube in de longen te voorkomen. Een geplaatste tampon wordt volgens protocol op een wandbord in de OK geschreven en ook op de patiënt aangemerkt. Gazen worden geteld als er operatiewonden zijn ‘waar gazen in kunnen verdwijnen’. De inspectie wijst erop dat moet worden gezocht naar een modus voor het vastleggen van relevante werkprocessen en weten dat zij worden gevolgd. Op de operatiekamers is de supervisie van operateurs die in opleiding zijn altijd geregeld. Supervisoren zijn altijd beschikbaar in de zin dat zij niet ingedeeld zijn om ander werk te doen dat zij niet kunnen onderbreken. Voor de hoofdhalschirurgie geldt dit ook, tenzij voor de operateur in opleiding een bekwaamheidsverklaring is afgegeven voor de betrokken ingreep. Hiervoor is met name voor ingewikkelde ingrepen een programma van oefening in het Skillslab op kadavers een vereiste. Het operatieverslag wordt digitaal vastgelegd en is meteen beschikbaar. Behandeling acuut In 2013 waren er 60 Intensive careopnames vanuit het specialisme KNO en vijf heropnames. 32 maal betrof dit electieve opnames en negen maal na spoedchirurgie. In de overige gevallen ontwikkelde de IC-indicatie zich per- of postoperatief. Op de IC is het beleid om patiënten minder te sederen waardoor minder vaak een delier ontstaat. Als toch op de IC een delier is ontstaan wordt dit gerapporteerd op het overdrachtsformulier naar de verpleegafdeling als complicatie. Het afgelopen jaar is erop ingezet om patiënten tijdens beademing en vitale infusie intensiever
Pagina 5 van 10
te begeleiden. Verder is er geïnvesteerd om voor patiënten op de IC een rustiger omgeving te creëren. Indien de patiënt van de IC wordt ontslagen wordt er in het elektronisch deel van het patiëntendossier een digitale overdracht geschreven. De verpleegkundigen krijgen hier ook een afdruk van op papier. Dit overdrachtsformulier is ook bedoeld om te worden gebruikt als checklist, maar zou naar de indruk van de inspectie uit het onaangekondigd bezoek in die functie nog beter kunnen worden gebruikt. De intensivist stelt een medisch beleid op voor na ontslag van de IC in de vorm van een advies aan de nieuwe hoofdbehandelaar in casu de KNO-arts. Inzichten van de IC-verpleegkundigen worden hierin meegenomen. De inspectie verzoekt het UMCG haar te berichten welk beleid wordt ontwikkeld om de overdracht van de IC naar de verpleegafdeling te borgen, zowel ten aanzien van verpleegkundig als medisch beleid. De inspectie vraagt of bij de overdracht gecommuniceerd wordt volgens de SBARmethode. Het ziekenhuis doet dit nog niet maar wil graag onderzoeken of de overdracht hiermee op een hoger peil kan worden gebracht. Bij oproepen van het spoedinterventieteam (SIT) is de meerwaarde van SBAR aangetoond, maar bij het onaangekondigde bezoek voorafgaand aan het jaargesprek bleek het UMCG deze communicatiemethode ook hier nog niet te gebruiken. Zorg en monitoring Tijdens het onaangekondigde bezoek aan de verpleegafdeling KNO heeft de inspectie een voorbeeld gezien hoe wordt gescreend op delier, decubitus, vallen, ondervoeding en pijn. Er zijn duidelijke afspraken over de screening van deze risico’s. Bij een hoge DOS–score wordt de consultatief psychiatrisch verpleegkundige ingeroepen. De indicatoren worden digitaal ingevoerd in het indicatoren portaal. Daar is ook de voortgang van screening inzichtelijk. Tijdens het onaangekondigde bezoek werd gevraagd welke ervaring er was met het Early Warning System (EWS) ter tijdige herkenning van vitale bedreiging. Zowel verpleegkundigen als artsen zijn geschoold in het EWS. De vertegenwoordiger van de VAR is ervan op de hoogte dat niet alle verpleegkundigen de veiligheidswaaier van het UMCG op zak hebben, terwijl dit wel is afgesproken. Men verklaart dit hiermee dat niet alle verpleegkundigen regulier vitaal bedreigde patiënten meemaken. De inspectie merkt hierbij op dat om patiënten die vitaal bedreigd raken tijdig op te merken, en tijdig expertise in te roepen, bekendheid met het SIS noodzakelijk is. Weinig vóórkomen van vitale bedreiging is juist een reden om de systematiek te beheersen om de keren dat het toch voorkomt adequaat te handelen. De inspectie wijst erop dat vitale bedreiging alleen vroegtijdig kan worden gesignaleerd als de bijbehorende parameters ook vroegtijdig worden gemonitord. Het is de inspectie duidelijk geworden dat verpleegkundigen weten dat de arts of hoofdbehandelaar gepasseerd mag worden als de scores hierom vragen. Vaak wordt er in een eerder stadium gebruik gemaakt van de consultatieve intensive care verpleegkundige (CIV), dit naar grote tevredenheid van afdelingsverpleegkundigen omdat zo aan het bed het zorgproces wordt ondersteund. Duidelijk is dat de klinische situatie van een patiënt altijd onverwacht en snel achteruit kan gaan, en de diensten van de CIV het inroepen van het SpoedInterventieTeam (SIT) niet mag vertragen. Voor wat betreft de afdeling KNO-heelkunde is in 2013 drie maal een SIT-oproep gedaan en waren er geen reanimatieoproepen. Een SIT-oproep wordt per geval nabesproken. Gestructureerde evaluatie van alle SIT-oproepen is niet gebruikelijk.
Pagina 6 van 10
Het ziekenhuis erkent dat nog geen echte PDCA-cyclus is gerealiseerd, maar men streeft hier wel naar. De inspectie verzoekt nadere informatie over de implementatie van het SIS. Ontslag en overdracht Het ziekenhuis verklaart dat het multidisciplinaire overleg (MDO) op de verpleegafdeling wordt gebruikt voor afstemming van (postoperatief) beleid, ook voor als de patiënt naar huis is. De inspectie ziet dat steeds vaker patiënten korter worden opgenomen en na ontslag nog tweede of derdelijnszorg nodig hebben. De raad van bestuur erkent het belang van proactief beleid voor transmurale zorg. Voor de KNO en Mondheelkunde is dit op de polikliniek, onder andere door laagdrempelige toegang tot de polikliniekverpleegkundige, goed geregeld. Uitkomsten en evaluatie van zorg (patiënt) Het hoofd-hals oncologisch team heeft in 2013 22 chirurgische ingrepen uitgevoerd. Bij 21% zijn postoperatief fistels ontstaan, dit ligt beneden het landelijk gemiddelde en iets boven het gemiddelde wat bekend is uit de literatuur (17 %). Bekend is dat naar mate een te verwijderen tumor groter is, de patiënt ouder en de ingreep langer moet duren dan 2 uur, de kans op complicaties toeneemt. Wekelijks worden alle afwijkingen in beloop diagnostiek en eventuele complicaties besproken en het beloop vastgelegd in het medisch dossier. Ten aanzien van de postoperatieve wondinfecties (POWI) verklaart de afdeling KNO dat er een goede preventieve hygiëne cultuur is op de operatiekamer bij KNO-operaties. Op indicatie wordt antibiotica gegeven en worden wondkweken en wondtoiletten gedaan. Bij implantaten wordt nauwgezet gelet op deurbewegingen. Op de verpleegafdeling begreep de inspectie dat er een link nurse en een linkdoctor is naar de afdeling infectiepreventie. Verder werd een audit door de afdeling Infectiepreventie vermeld. De monitoring vindt plaats als onderdeel van de complicatiebespreking KNO. De inspectie heeft behoefte aan nadere toelichting hoe de complicaties kunnen worden geanalyseerd. Op de intensive care is een PDMS in de uitrolfase en wordt het daarna mogelijk een continue registratie te borgen van parameters voor sepsis. De prevalentiemeting werd door PREZIES als voldoende beoordeeld, maar het ziekenhuis zal een continue monitoring realiseren. Bij 20% van de patiënten van het UMCG treedt een onverwacht lange ligduur (OLO) op. Dit is aan de hoge kant. Het aantal heropnames is echter laag. Voor de KNO echter is zowel het percentage van de OLO als de heropnames hoog. Het UMCG verklaart dat voor de KNO een OLO geldt van 17,7 % tegenover het landelijke gemiddelde van 4,3%. Uit analyse is gebleken dat dit ligt aan de patiëntgerelateerde complexiteit, de preoperatieve opname en het weekendverlof die in de opnameduur worden inbegrepen. Verder is nog sprake van registratieproblematiek. Verder is van deze patiëntengroep van de KNO bekend dat het in 85% van de gevallen gaat om niet geplande of spoedopnames (waarvan 35% op de vrijdag) en komend uit de hele regio noord omdat deze medisch specialistische zorg alleen in het UMCG kan worden geboden. Het UMCG verbindt hier de conclusie aan dat er geen sprake is van zorginhoudelijke oorzaken.
Pagina 7 van 10
De inspectie had schriftelijke vragen gesteld over het relatief hoge percentage heroperaties bij heupfracturen. Bij de orthopedie is ook de OLO hoog. Het UMCG was de hoge uitkomsten zelf ook opgevallen. Het zou een registratieprobleem kunnen zijn. Het operatief spoelen van een geïnfecteerde wond wordt geregistreerd als een heroperatie, terwijl dit eigenlijk beperkt is tot een wondbehandeling juist om geïnfecteerd raken van de heupprothese zelf te voorkomen. Landelijk is het inzicht ontstaan dat bij een dreigende wondinfectie beter proactief kan worden ingegrepen dan afgewacht. De jaarlijkse CQ-index levert actiepunten op die in de verbetercyclus van de afdeling KNO worden opgenomen. Voor de juiste bronregistratie voor ondermeer de SMR zijn codeurs in contact gebracht met de professionals uit het primair proces. De registratie is hierdoor enorm verbeterd. 5. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen VMS en de VMS thema’s De naleving van dubbelcheck bij toediening van risicovolle medicatie is tijdens het onaangekondigd bezoek aan de verpleegafdeling KNO nagevraagd. Op de verpleegafdeling lukt het nog niet om dit op alle momenten, onder andere in de nachtdienst, te borgen. Het UMCG verklaart dat in het gehele ziekenhuis het protocol voor voortoediening-gereed maken en voor toediening van high risk medicatie is ingevoerd en wordt gemonitord. Voor een oplossing voor de dubbelcheck bij toediening in de nachtdienst wordt nog gezocht naar best practices. Gedacht wordt aan de dubbelcheck bij toediening voor bepaalde (beperkt risicovolle) medicatie niet uit te voeren of medicatietijden aan te passen opdat dubbelcheck bij toediening wel mogelijk is. In ieder geval hebben alle verpleegafdelingen een verbeterplan en een plan van aanpak aangeleverd. De geborgde implementatie wordt nog in 2014 verwacht. Dit is ook voor de certificering van belang en de leidende coalitie neemt het ter hand. De inspectie wordt graag geïnformeerd hoe de uiteindelijke naleving is vormgegeven. (Dis)functioneren vakgroepen en professionals Het UMCG verklaart ten tijde van het jaargesprek geen zorgen te hebben over het functioneren van bepaalde vakgroepen of individuele professionals. Problemen bij Tandheelkunde en Mondzorg betroffen onderwijs en geen kwaliteit en veiligheid van zorg. Calamiteiten meldingen In het UMCG is de kwaliteit van onderzoek naar (mogelijke) calamiteiten sterk verbeterd. Het aantal onderzoeken neemt toe en calamiteiten wordt conform de wettelijke verplichting aan de inspectie gemeld. Het UMCG merkt op dat niet altijd aanbevelingen in smart-termen zijn te formuleren, maar wel wordt een positief verbetereffect waargenomen. De raad van bestuur legt uit dat het werk van de calamiteitonderzoekscommissie ophoudt na de ontvangst van de reactiebrief van de inspectie en hierover advies is gegeven aan de betrokken afdeling. De verbetermaatregelen worden opgenomen in de reguliere PDCA-cyclus van de sector en implementatie wordt in het overleg met de sectordirectie bewaakt. De Afdeling Medische zaken doet steekproefsgewijs verificatierondes om de implementatie van verbetermaatregelen
Pagina 8 van 10
te monitoren. Het Stafconvent onderschrijft de integrale aanpak om calamiteitenonderzoek maximaal te gebruiken om te komen tot verbeteringen in de zorgverlening. Bij de eindbespreking van een calamiteitenrapportage wordt het afdelingshoofd uitgenodigd. Deze beoordeelt mede of verbetermaatregelen realistisch zijn en haalbaar. De betrokkenheid van de afdeling is in deze werkwijze geborgd. In het geval van het constateren van een (mogelijke) calamiteit wordt hiervan aantekening gemaakt in het dossier en de patiënt wordt geïnformeerd. Het UMCG verklaart dat het algemene patiëntveiligheidsbewustzijn bij medewerkers is toegenomen. De inspectie waardeert de verbeteringen die het UMCG bewerkstelligt. Het gebeurt nog wel dat bij de calamiteitenrapportages onvolkomenheden in de regie naar voren komen. Daarbij is in een enkel geval een CrewResourceManagement (CRM) als verbetermaatregel geformuleerd. Bij de afdeling Cardiothoracale Chirurgie is dit opgepakt door de ‘teamsteps approach’. De inspectie beveelt aan om de mogelijkheden van de inzet van CRM goed te benutten ook om eventuele lacunes in regie vast te stellen. De inspectie ziet hiervoor een productieve rol; met name bij het verlenen van acute en multidisciplinaire zorg. Ook zijn andere verbeteringen ingesteld. Ondermeer probeert men, naar aanleiding van een ervaring op de kindergeneeskunde, op verpleegafdeling patiënten te groeperen naar indicatie. Daarnaast zijn overdrachten en dossiervoering verbeterd. Aan het Convenant Medische Technologie wordt volgens gesprekspartners van het UMCG volledig uitvoering gegeven. Verscheidenheid in types apparatuur en leveranciers wordt zo veel mogelijk beperkt. Scholing in omgang met apparatuur is geborgd, zowel voor nieuwe apparatuur als voor nieuwe professionals die ermee werken. De aantoonbaarheid hiervan behoeft desalniettemin nog aandacht. Een ontwerpfout die leidde tot een calamiteit is met de fabrikant opgenomen. Men vindt het moeilijk voorstelbaar dat een dergelijke ontwerpfout bij de prospectieve risicoanalyse bij introductie in het ziekenhuis aan het licht gekomen zou zijn. Complicaties met het inbrengen van pleuracatheters hebben geleid tot wijziging in materiaalkeuze, bij wijze van proef, bij de afdeling Longziekten. Ziekenhuisbreed worden de problemen in kaart gebracht en gekeken of een verandering van materiaalkeuze opportuun is. De werkwijze bij de Radiologie is aangepast naar aanleiding van incidenten. Naar aanleiding van een calamiteitenmelding vraagt de inspectie naar het beheer van implantaten. De inkoop daarvan is nu eenduidig neergelegd bij het operatiecentrum dat daarmee ervaring heeft en daarvoor geoutilleerd is. De reactie van het UMCG op de vragen van de inspectie over het ontbreken van JACIE-certificering bij stamceltransplantaties bij kinderen heeft de inspectie nog in behandeling. 6. Door het UMCG te nemen acties De inspectie verzoekt het UMCG naar aanleiding van het jaargesprek om het volgende: • Volledige implementatie van de VMS-thema’s: • Vroegtijdige signalering en behandeling van de vitaal bedreigde patiënt (onder andere training alle verpleegkundigen,
Pagina 9 van 10
• • •
• • •
•
•
communicatie volgens SBAR, monitoring alle relevante patiënten, geïntegreerde evaluatie van de SIT-oproepen); • Omgaan met high risk medicatie (onder andere dubbelcheck bij toediening); • Voorkomen lijnsepsis en behandeling van ernstige sepsis (continue monitoring). Aandacht voor de resultaten die worden behaald op de VMS-thema’s in het besturingsdashboard. De inspectie inzage te verlenen in de afspraken die zijn gemaakt met het Medisch Centrum Leeuwarden inzake de hoofd-halsoncologie. Na te gaan of de complicatieregistratie van de KNO-heelkunde voldoende differentiatie toelaat om bijvoorbeeld de ontwikkeling van postoperatieve infecties hieruit te distilleren. Indicatoren voor de ontwikkeling van complicatieregistraties op te nemen in het besturingsdashboard van het UMCG. Nadere specificatie van de aanpak om de kwaliteit van naleving van de time-outprocedure (naar de bedoeling) verder te bevorderen. De overdracht van de IC naar de verpleegafdeling te optimaliseren (gestructureerde communicatie) en te borgen, zowel ten aanzien van verpleegkundig als medisch beleid. De inspectie te laten weten wat het beleid van het UMCG is/wordt om CRM in te zetten voor het trainen van professionals betrokken bij acute en multidisciplinaire zorg. De discussie tijdens het jaargesprek af te ronden met een conclusie over de onverwacht lange ligduur bij de orthopedie.
De Inspectie verzoekt u om in uw reactie voor de onderwerpen waarop dat van toepassing is een realisatietermijn aan te geven en ziet uw reactie tegemoet per 1 april 2015.
Pagina 10 van 10
