3521 AZ Utrecht Postbus 2680 3500 GR Utrecht T 088 120 50 00 F 088 120 50 01 www.igz.nl
Datum 17 september 2014
Omschrijving
VGR-nummer Datum Plaats
Verslag jaargesprek 2014 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met het Röpcke-Zweers ziekenhuis in Hardenberg VGR1002538 9 december 2014 Röpcke-Zweers ziekenhuis in Hardenberg
Het Röpcke-Zweers ziekenhuis (hierna: RZZ) werd bij het jaargesprek vertegenwoordigd door: de voorzitter en een lid raad van bestuur, de voorzitter en de vice-voorzitter medische staf, een zorgondernemer de voorzitter verplegeegkundige en verzorgende staf (V&VS) en de kwaliteitsfunctionaris. Deze delegatie werd voor bepaalde delen van de agenda aangevuld met: de ziekenhuisapotheker, een neuroloog, een SEH-arts, een verpleegkundig specialist CVA-zorg, een verpleegkundige afdeling neurologie en een SEH-verpleegkundige. 1. Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie). Op verzoek van de inspectie heeft u, voorafgaand aan het jaargesprek, schriftelijk informatie verstrekt. Daarnaast bezocht de inspectie voorafgaand aan het jaargesprek onaangekondigd de afdeling Spoed Eisende Hulp (SEH) en sprak daar met een verpleegkundige. De bevindingen van dit inspectiebezoek zijn separaat vastgelegd. De verstrekte informatie en de bevindingen uit het bezoek zijn in het jaargesprek meegenomen. In dit verslag treft u een beknopte weergave aan van hetgeen is besproken. 2. Mededelingen en actualiteiten Ziekenhuis • Het RZZ is financieel weer op koers. Met de zorgverzekeraars zijn meerjarenafspraken gemaakt en er wordt weer overlegd over de mogelijkheden van nieuwbouw. Inspectie • De inspectie verhuist op 22 december 2014 naar een centrale vestiging in Utrecht. De regionale inspectiekantoren worden met ingang van 1 januari 2015 opgeheven. Een adreswijziging zal nog worden verstuurd. • Per 1 november 2014 is mevrouw drs. J.M.M. Hansen, hoofdinspecteur curatieve zorg gestopt bij de inspectie. Er wordt momenteel gezocht naar een opvolger. {Inmiddels bij de opstelling van dit verslag is bekend dat zij per
1 maart zal worden opgevolgd door de heer drs. H. Schoo} 3. Dashboard kwaliteit en veiligheid Het RZZ reikt een helder overzicht uit met stuurinformatie zoals dat gebruikt wordt in het overleg van de raad van bestuur met de raad van toezicht en de medische staf en in het werkoverleg op de afdelingen. Het overzicht bevat zowel informatie over het ziekenhuis als de ouderenzorg. Het aantal VIM-meldingen (met een groot aandeel bijna-incidenten) neemt toe. Ook de ernst van de meldingen is zichtbaar. De uitkomsten worden gekoppeld aan onder andere uitkomsten van audits op de afdeling en dat geheel leidt tot samenhangende verbeteracties. Het aantal meldingen wordt niet afgezet tegen een landelijke referentie. Wel worden in het kwaliteitsnetwerk Noord Nederland bewakingsmethodieken en verbeteracties uitgewisseld. Een voorbeeld van proactief omgaan met de meldingen is de PRI op de IC-medicatie en op het geven van medicatie in eigen beheer. Op basis van alle kwaliteitgegevens is een top-5 gemaakt van grootste risico’s. PRI’s kunnen worden geïnitieerd naar aanleiding van een VIM-melding of nieuwe apparatuur en soms op verzoek van een afdeling (voorbeeld: overplaatsing te vroeg geboren baby’s naar de afdeling). De inspectie complimenteert het RZZ met het ontwikkelde geïntegreerde systeem. 4. Bespreking zorgproces oudere patiënt die via de SEH binnenkomt met CVA-verschijnselen en daarna ’s nachts op de verpleegafdeling een STEMI ontwikkelt. 4.1 Indicatiestelling, (spoed)opname, behandeling en verwijzing Het zorgpad CVA is in een overzichtelijk stroomschema vastgelegd, dat aan de inspectie uitgereikt wordt. Een spoedverwijzing via de huisarts of 112 komt binnen bij de dienstdoend neuroloog of de Spoed Eisende Hulp (SEH). Zij waarschuwen elkaar en zetten bij een mogelijke trombolyse de voorbereidingen daarvoor meteen in gang. Meteen bij binnenkomst op de SEH wordt een patiënt aangesloten op telemetrie, waarmee een hartinfarct zeer tijdig opgemerkt zal worden. Uit het onaangekondigd bezoek aan de SEH kwam naar voren dat de overdracht van de patiënt van de ambulance naar de SEH soms minder goed tot zijn recht komt omdat het ritformulier daar niet altijd bij wordt/kan worden gebruikt. In zijn reactie van 19 februari 2015 op het conceptverslag geeft het ziekenhuis aan dat dit niet ligt aan het personeel van de SEH of de ambulance. Door een tweede A1 oproep voor het ambulancepersoneel kan het soms niet anders dan dat het ritformulier pas daarna beschikbaar wordt gemaakt. Een andere mogelijkheid is dat het ritformulier op de oprit van het ziekenhuis wordt verzonden en het vervolgens enige tijd duurt voordat het ritformulier ontvangen wordt en de overdracht dan al is gepasseerd. De inspectie constateert dat het personeel op de SEH het blijkbaar van belang vond om dit punt te noemen als mogelijkheid om de zorg te verbeteren. De inspectie meent dit ook te kunnen volgen en waardeert deze signalering vanuit de professionaliteit van de professionals op de SEH. Daarom adviseert de inspectie het ziekenhuis om te bezien of er in dit verband verbeteringen mogelijk zijn, wellicht in de prioritering van de ritformulieren in het ICT-systeem. 4.2 Coördinatie en samenwerking Op de afdeling geldt een helder CVA-protocol, waarvan het bijhouden van de EWS (Early Warning Score) deel uitmaakt. Alle verpleegkundigen zijn hierin geschoold
Pagina 2 van 7
en dragen een SIT-kaartje bij zich. Bij afwijkingen wordt meteen en laagdrempelig het SIT (Spoed Interventie Team) ingeschakeld. Van een oproep van het SIT-team is protocollairde hoofdbehandelaar, in deze casus de cardioloog, op de hoogte. Deze is volgens gesprekspartners snel, en zeker binnen een half uur, ter plekke. Bij een hartinfarct bepaalt het type de vervolgactie. In geval van ST-elevatie (STEMI) volgt overplaatsing naar het dottercentrum in Zwolle of, in geval van een (geruptureerd) thoracoabdominaal aneurisma of Morrow bij hypertrofe LV, naar Nieuwegein. Het RZZ heeft duidelijke afspraken over stabilisatie en overplaatsing van patiënten en dat gebeurt in goede samenwerking met de dottercentra. Diagnose vindt in principe plaats binnen een dag, in onderling overleg tussen de neuroloog, de cardioloog en de gespecialiseerde verpleegkundige, waarna aan het eind van de dag het behandelplan door de neuroloog of de verpleegkundig specialist neurologie met de patiënt besproken wordt. Voor eventuele carotischirurgie werkt het RZZ naar tevredenheid samen met de vaatchirurgen in Emmen en Almelo. Zij nemen het hoofdbehandelaarschap over en informeren het RZZ over de voortgang. Uit eerdere calamiteitenmeldingen bij de inspectie is gebleken dat de samenwerking tussen medisch specialisten in het RZZ soms niet goed verloopt. Als het stafbestuur dit zou bemerken dan is dat aanleiding om in gesprek te gaan met de betreffende specialist. Uit een stafbreed overleg heeft men geconcludeerd dat de specialisten in het RZZ over het algemeen geen belemmeringen ervaren bij het consulteren van elkaar en dit geldt ook voor de arts-assistenten. Het RZZ stelt dat in het zorgdossier duidelijk moet zijn wie hoofd- of medebehandelaar is, of in consult gevraagd is. De inspectie geeft aan dat het van belang is om bij de overdracht van bijvoorbeeld het hoofdbehandelaarschap ook de overwegingen hierbij aan te geven. 4.3 Behandeling Na de eerste opvang op de SEH, waarbij de neuroloog de triage doet, volgt opname op de afdeling neurologie en de eventuele trombolyse. Het zorgpad is vorig jaar verlegd om bouwkundige logistieke en redenen en vanwege de voordelen van het meteen kunnen stabiliseren en diagnosticeren van de patiënt op de SEH. Dit levert tijdwinst op, evenals de aanpassing in het bloedafnameproces waaronder introductie van bed-side INR-bepaling. Het RZZ heeft een goede score op de door-to-needle time. Na opname volgt contact met eventuele andere behandelaars en met de cardioloog. 4.4
Zorg en monitoring / Voortgang Elektronisch Voorschrijfsysteem voor medicatie Het EVS is in één keer ziekenhuisbreed en succesvol geïmplementeerd. De voorschrijfbevoegdheid van relevante professionals is opnieuw vastgelegd en het actueel medicatieoverzicht is op de afdeling beschikbaar. Succesfactoren zijn de gemotiveerde projectgroepleden en de goede samenwerking met de apothekers in de regio. De inspectie complimenteert het RZZ met dit succes en suggereert de werkwijze landelijk uit te dragen. 4.5 Ontslag en overdracht Reeds besproken onder 4.1.
Pagina 3 van 7
4.6 Uitkomsten van zorg De HSMR, Onverwacht Lange Opnameduur (OLO) en heropnamen staan in het kwaliteitsdashboard van de vakgroepen. De gegevens over 2014 worden in de zomer van 2015 toegevoegd aan het dashboard. Daarna volgt real time monitoring. De necrologiecommissie evalueert elk kwartaal de sterftecijfers. Bij afwijkende scores volgt een gesprek met de vakgroep door de raad van bestuur en het stafbestuur. De HSMR-rapportage 2013 leverde voor twee diagnosegroepen een opvallende, zij het niet significant afwijkende, score op. Deze werden binnen de betreffende vakgroepen geanalyseerd, maar leverden geen verbetermogelijkheden op. De analyse is met de inspectie gedeeld. Voor inhoudelijke vragen over de definities van indicatoren verwijst de inspectie naar de wetenschappelijke verengingen die de voorstellen voor indicatoren doen. Het dossieronderzoek onder alle overleden patiënten wordt uitgevoerd door oudspecialisten, waarmee een zekere mate van onafhankelijke blik wordt gerealiseerd. Deze oud-specialisten vormen een uitbreiding van de necrologiecommissie met een specifieke opdracht. Bevindingen worden teruggekoppeld aan de vakgroepen. De necrologiecommissie, die vier keer per jaar bij elkaar komt, krijgt begin 2015 een in deze zin vernieuwde taakopdracht. De inspectie geeft het RZZ in overweging ook een verpleegkundige bij het dossieronderzoek te betrekken. Aanbevelingen van de klachtencommissie bespreekt de raad van bestuur standaard met de betrokken medewerkers en vaak ook met de klager. Daarnaast is er een kwartaaloverleg met de klachtenfunctionaris. De raad van bestuur heeft goed zicht op de klachten in het RZZ en de procedure functioneert naar eigen mededeling goed. In het verslag van de klachtencommissie valt het de inspectie op dat er doortastender aanbevelingen zouden kunnen worden geformuleerd. Afspraak: Het RZZ zal de klachtencommissie vragen om in het klachtenjaarverslag doortastender concrete aanbevelingen te formuleren. In het jaardocument kan de raad van bestuur dan ook concreter aangeven wat er met de aanbevelingen is gedaan. Op basis van de huidige summiere formulering in het jaarverslag van de klachtencommissie ontstaat de indruk dat het om calamiteiten zou kunnen gaan. De raad van bestuur zal nagaan of dit zo is en of deze dan ook zijn gemeld bij de inspectie. 5. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen 5.1 VMS en de VMS thema’s 5.1.1 Medicatieverificatie bij opname en ontslag Verificatie gebeurt bij bijna alle opnames door apothekersassistenten, ook op de SEH. Voor ongeplande opnames en dagopnames is het systeem nog niet waterdicht, maar met de onlangs toegezegde formatie wordt verwacht ook hier tot 100% medicatieverificatie bij opname te komen. Op de poliklinieken verifiëren de specialisten zelf, ondermeer aan de hand van, met toestemming van de patiënt, opgevraagde overzichten bij de apotheek. Bij ontslag uit het ziekenhuis gaat elke patiënt met een actueel medicatieoverzicht naar huis. De hoofdbehandelaar verifieert in het ontslaggesprek of de patiënt de wijzigingen begrepen heeft. Redenen voor medicatiewijziging staan vermeld in het zorgdossier. Indien nodig kan de verpleegkundige een nadere toelichting geven. De apotheek wordt van de (nieuwe) lijst op de hoogte gebracht. Doordat de communicatielijnen tussen artsen, verpleegkundigen en apothekersassistenten
Pagina 4 van 7
kort zijn en apothekersassistenten bijvoorbeeld controles uitvoeren op de afdelingen voelt de ziekenhuisapotheek zich goed geïnformeerd. Medicatie(processen) maken tevens vaak deel uit van veiligheidsronden en audits. De ziekenhuisapotheek is sinds een jaar tevens stadsapotheek en werkt intensief samen met de dienstapotheek en acht apotheekhoudende huisartsen. Het Landelijk Schakelpunt (LSP) zal naar verwachting begin 2015 gekoppeld zijn en in principe het systeem OZIS kunnen gaan vervangen. Hiermee is het inzicht in het medicatiegebruik van patiënten aanzienlijk verbeterd, maar het gedrag van patiënten zelf blijft een kwetsbaar punt. . Om de kans op onjuist gebruik te beperken zet men er nu verder op in om bij dezelfde indicatie dezelfde middelen voor te schrijven. 5.1.2 High Risk Medicatie (HRM) De VMS-themagroep stelde een protocol op dat in 2015 ziekenhuisbreed ingevoerd wordt. Hiermee is voor-toediening-gereed maken en toedienen van high risk medicatie ziekenhuisbreed geregeld, ook voor de IC en de CCU. 5.2 Convenant medische technologie In 2013 heeft RZZ een document vastgesteld waarin de verantwoordelijkheden van de raad van bestuur, de staf en de afdelingen zijn belegd. Alle aanschaf en verwijdering van apparatuur en volgt de vastgelegde procedures. Het onderhoud wordt geborgd door aandachtsvelders per afdeling. Over voorstellen tot afwijken beslist de raad van bestuur. Periodiek wordt het onderwerp opnieuw onder de aandacht gebracht. Alle medewerkers en specialisten zijn bijgeschoold. Hun bekwaamheid is geborgd. Scholing voor nieuwe medewerkers is in het introductieprogramma opgenomen. Het RZZ werkt aan het vastleggen van de bekwaamheden per techniek en per arts. De inspectie meldt hier het komende jaar intensiever op te zullen toezien. Prospectieve Risicoanalyses (PRI) worden zowel bij nieuwe als bij bestaande risicovolle technieken uitgevoerd, waar voor laatstgenoemde categorie een top-7 opgesteld werd. 5.3 Functioneren vakgroepen en professionals 5.3.1 Medisch specialisten of andere professionals Er zijn op dit moment geen zorgen voor de patiëntveiligheid ten gevolge van het functioneren van bepaalde vakgroepen of individuele specialisten, waarvan de inspectie niet al op de hoogte was. 5.3.2. BIG (her)registratie verpleegkundigen Alle verpleegkundigen, die als zodanig werken in het RZZ, zijn ge(her)registreerd. 5.4 Medisch specialist 2015 Het RZZ heeft in het kader van de integrale bekostiging gekozen voor het samenwerkingsmodel. Dit is vormgegeven in een coöperatie van medisch specialistisch bedrijf en ziekenhuis. Het medisch stafbestuur houdt voor alle medisch specialisten, ongeacht loondienst of vrije vestiging, regie over patiëntveiligheid en kwaliteit van zorg. De specialisten conformeren zich aan het kwaliteit- en veiligheidbeleid van het RZZ. De raad van bestuur houdt een aanwijzingsbevoegdheid bij disfunctioneren. Bij de inrichting is rekeninggehouden met de zelftest zoals aangereikt door de inspectie. Er is momenteel discussie gaande met de maatschap chirurgie die gefuseerd is met de maatschap chirurgie van ZGT in Almelo. Vanuit Almelo is nu verdere fusie aan de orde met de
Pagina 5 van 7
maatschap van Medisch Spectrum Twente te Enschede en het Streekziekenhuis Koninging Beatrix in Winterswijk. De inspectie wijst er ten overvloede op dat de raad van bestuur verantwoordelijk blijft voor het integrale pakket van zorg voor een patiënt die zich meldt in het ziekenhuis te Hardenberg. De inspectie zal de raad van bestuur onverminderd aanspreken op zijn verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid. 5.5 Borging maatregelen naar aanleiding van calamiteiten De inspectie waardeert het duidelijke overzicht dat het ziekenhuis heeft verstrekt. Ten aanzien van een van de calamiteiten meldt RZZ in aanvulling dat volgende week een audit op de afdeling orthopedie uitgevoerd zal worden. Voortkomend uit eerdere calamiteitenonderzoeken (onder andere M63192) had de inspectie het RZZ gevraagd om een intern kwaliteitskader op te stellen met het oog op het proces van indicatiestelling, interdisciplinaire samenwerking door medisch specialisten inclusief regie op de behandeling en dossiervoering. Het RZZ heeft het medisch beleidskader van de Saxenburghgroep en de onderlinge communicatie tussen bestuur en staf vastgelegd in het ‘Medisch beleidsplan en veiligheidskaders voor medisch toezicht 2015-2019”. De inspectie ontvangt ten tijde van het jaargesprek een conceptversie van dit document. {Inmiddels bij de opstelling van dit verslag heeft de inspectie het definitieve document van 29 december ontvangen. Hierop is een reactie geformuleerd.} In eerste reactie waardeert de inspectie de excercitie van de vervaardiging van het beleidsstuk. De indruk is echter dat het een beschrijving is van de status quo met acceptatie van een grote diversiteit in ambitie van de verschillende vakgroepen. Daarom vraagt de inspectie het ziekenhuis om het ambitieniveau van het stuk te verhogen. Pas dan zal het een zinvol uitgangspunt zijn voor de audit die in juni zal worden gehouden met als inzet de compliance aan dit beleid. 5.6 Signaleringen kwaliteitsindicatoren Naar aanleiding van de toelichting van RZZ op de signaleringen heeft de inspectie geen vragen meer. Het RZZ neemt geen deel aan PREZIES maar registreert ziekenhuisinfecties volgens de criteria van de WIP waarop ook PREZIES is gebaseerd. Het RZZ doet trendanalyse over de afgelopen jaren van de eigen gegevens. Deze worden gelegd naast de landelijke POWI referentiecijfers van PREZIES. Resultaten worden besproken binnen de vakgroepen. Als daar aanleiding voor is volgt onderzoek en eventueel actie. 6. Door het Röpke Zweers Ziekenhuis te nemen acties Voortkomend uit het jaargesprek vraagt de inspectie het ziekenhuis om het volgende te ondernemen: De aanbevelingen en doorgevoerde verbeteringen naar aanleiding van klachten zullen in het jaarverslag van de klachtencommissie over 2014 concreter worden geformuleerd. het RZZ geeft op drie door de inspectie aangewezen klachten een toelichting op het onderzoek en de daadwerkelijke ernst van de klacht en beziet of hier ook een calamiteitenmelding aan gekoppeld is of zou moeten worden. Het RZZ past/vult het “Medisch beleidsplan en veiligheidskaders voor medisch toezicht 2015-2019” aan zodat een kader wordt verkregen voor de audit op compliance aan dit beleid in juni van dit jaar.
Pagina 6 van 7
-
Het ziekenhuis beziet of ook de verpleegkundige discipline bij het dossieronderzoek bij overleden patiënten moet worden betrokken. De inspectie vraagt het RZZ om na te gaan of het mogelijk is om de beschikbaarheid van het ritformulier bij de overdracht van ambulance naar SEH nog verder te optimaliseren.
Pagina 7 van 7
