Omschrijving
VGR Documentnummer Datum Plaats
Verslag van het jaargesprek 2014 tussen de Inspectie voor de Gezondheidszorg en het Bronovo ziekenhuis te Den Haag 1002701 2015-1152860 4 november 2014 Lijnbaan 32 Den Haag (locatie MCH Westeinde)
Dit verslag is geen woordelijke transcriptie van het gesprek, maar een weergave op hoofdlijnen. Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie). Op verzoek van de inspectie heeft het ziekenhuis (voorafgaande aan het jaargesprek) schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek en het verslag van het jaargesprek is meegenomen. Op 20 november 2014 zond de inspectie het ziekenhuis het conceptverslag van het jaargesprek toe. Op 11 december 2014 stuurde het ziekenhuis haar reactie op het conceptverslag naar de inspectie. De reactie is, voor zover van toepassing, in dit definitieve verslag verwerkt.
Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2680 3500 GR Utrecht T 088 120 50 00 F 088 120 50 01 www.igz.nl
Datum 2 februari 2015 2 februari 2015
1. Opening en mededelingen 1.1. Mededelingen en actualiteiten ziekenhuis Sinds 15 augustus 2014 zijn Bronovo ziekenhuis en het Medisch Centrum Haaglanden (hierna: MCH) bestuurlijk gefuseerd (één Raad van Bestuur en één Raad van Toezicht). Nieuwe voorzitter RvB is de heer Doop, daarnaast zijn mevrouw Barge en de heer Hendriks leden van de Raad van Bestuur. Het doel is om per 1 januari 2015 een juridische fusie te realiseren waarbij het MCH en het Bronovo ziekenhuis één organisatie worden. Er is bewust gekozen voor de aanstelling van een zogenoemde fusiedirecteur die alles regelt rondom de fusie, zodat de aandacht in het ziekenhuis blijft daar waar het (ook) moet zijn: voor de zorg aan patiënten. De kwaliteitsafdelingen van het Bronovo en het MCH hebben samen in de beginfase van de fusie een dag vergaderd om de meest essentiële zaken samen goed te regelen. Er is een shortlist opgesteld met daarin een prioritering van zaken die gezamenlijk opgepakt moeten worden met als doel de belangrijkste onderwerpen te uniformeren. Voordeel is dat beide ziekenhuizen het NIAZ als kwaliteitssysteem hebben. De medische staven (met ca 220 stafleden in het MCH en ca 120 stafleden in het Bronovo) hebben reeds frequent samen stafvergaderingen gevoerd. Inmiddels zijn alle vakgroepen met de fusie bezig. Er zijn drie externe begeleiders aangesteld. Het ziekenhuis faciliteert voor elke vakgroep 8 besprekingen met de extern begeleider ten behoeve van een goede samenwerking. Vanaf 1 januari 2015 zal er één gezamenlijk stafbestuur zijn. Kwaliteit is belangrijk en staat hoog op de agenda. De fusie wordt breed gedragen door alle vakgroepen. Veel vakgroepen werken in de praktijk al intensief samen, eventuele stagnering zit met name in de zogenoemde ‘hybride’ groepen met de combinatie medisch specialisten in loondienst en de vrijgevestigde artsen. Pagina 1 van 8
1.2. Mededelingen IGZ De IGZ verhuist op 22 december naar een nieuw kantoor in Utrecht, vanaf 1 januari 2015 worden de regiokantoren opgeheven en zal een ieder werkzaam zijn vanuit het kantoor in Utrecht. Vanuit de IGZ wordt er een formeel verhuisbericht verzonden. Drs. J.J.M. (Josée) Hansen, hoofdinspecteur curatieve zorg, heeft afscheid genomen van de IGZ. 2. Toelichting op dashboard kwaliteit en veiligheid Raad van Bestuur Het Bronovo ziekenhuis heeft een digitaal dashboard dat gekoppeld is aan de elektronische (patiënt)systemen en geeft daarmee een actueel overzicht van een groot aantal thema’s (kwaliteit, personeel, productie en financieel). Registratie van POWI is een item dat veel aandacht heeft gekregen en wordt nu structureel digitaal bijgehouden en is zichtbaar in een dashboard met actuele gegevens. Uitkomsten van POWI zijn herleidbaar tot de verschillende ingrepen en operateur en worden wekelijks besproken op de OK. Er is nog geen gemeenschappelijk dashboard met het MCH. 3. Bespreking zorgpad patiënt met heupfractuur Het ziekenhuis is een aantal jaar geleden, in 2011, al gestart met het ontwikkelen van het zorgpad ‘proximale femurfractuur’ en het collumcentrum. Er bestaat een bijzondere belangstelling voor deze categorie patiënten die voornamelijk in het Bronovo ziekenhuis geopereerd (gaan) worden. Er bestaat een zogenaamde collumvisite (2 keer per week) die multidisciplinair is samengesteld en waar alle patiënten worden besproken. Het zogeheten ‘indicatie formulier point aanvraag’ wordt voorafgaande aan de operatie ingevuld voor alle patiënten zodat voor OK in kaart is gebracht hoe de patiënt was voor opname (het cognitief functioneren), inclusief de DOSS score en waar patiënt naar toe gaat na ontslag. Complicatieregistratie wordt bijgehouden (infecties, uitbreken oseosynthese, kopnecrose, luxaties, reoperaties, delier, pneumonie, overige complicaties en mortaliteit). Het delierpercentage is hoog bij alle patiënten met heupfractuur. Het aantal patiënten met een heupfractuur was 296 in 2013, in 2014 is dit aantal flink gestegen. Veel patiënten gaan na ontslag naar een verpleeghuis. De traumachirurg van het Bronovo ziekenhuis loopt eens per week visite in verpleeghuis Nebo (daar ligt ongeveer 33% van de geopereerde patiënten) en verpleeghuis Mechropa. Daarmee is signalering van vroegtijdige complicaties geborgd en het voorkomt vaak voor de patiënten een bezoek aan de polikliniek. Indicator Delirium: het percentage patiënten dat met de DOSS of CAM tenminste eenmaal is geobserveerd op aanwezigheid van delirium is relatief laag, 40,7 % versus 75,4 % landelijk gemiddeld. Tijdens het vorige jaargesprek is deze indicator ook geagendeerd vanwege de lage percentage patiënten dat geobserveerd is op aanwezigheid van delirium. Het ziekenhuis zou maatregelen nemen om dit te verbeteren. Toelichting ziekenhuis: de zorg voor patiënten met een delier in Bronovo is goed geborgd. Dagelijks komen onze Consultatieve Dienst Ouderen (CDO) en onze Consultatieve Psychiatrische Dienst (CPD) aan het bed van patiënten met delier voor diagnostiek en behandeling. Het verpleegkundig en geriatrisch team zijn goed op elkaar ingespeeld. Daarnaast is een post-delierpolikliniek ingesteld. Pagina 2 van 8
Patiënten die tijdens een opname delirant zijn geweest en naar huis gaan (dus niet naar verpleeghuis) krijgen het aanbod om na een maand bij de ouderenpsychiater op de polikliniek te komen om te bespreken hoe het sinds het ontslag is gegaan en zo nodig verdere cognitieve screening te ondergaan. Ouderenzorg is een speerpunt van Bronovo. De aandacht voor delier is groot, metingen worden wel uitgevoerd maar nog niet altijd geregistreerd en daardoor kan Bronovo nog onvoldoende aantonen dat ze het goed doet. De registratie bij de patiënten met een heupfractuur is nu 100% mede dankzij extra aandacht hiervoor vanuit de operateurs. Verpleegkundigen screenen structureel op delier (in de maand september 2014 bij 84% van de patiënten). Het is helaas nog steeds zo dat verpleegkundigen vaak wel 1 of 2 metingen doen, maar geen 3 per 24 uur. Het percentage is overigens wel verdubbeld sinds 2012, maar nog steeds te laag (20,2% versus 40,7%). Een automatisch signaal in het EPD dat aangeeft dat de DOSS afgenomen moet worden staat hoog op de prioriteitenlijst van de technici. In Raad van Bestuur, Managementteam en diverse werkoverleggen is het onderwerp herhaaldelijk geagendeerd afgelopen jaar. Ook in het personeelsblad is er aandacht aan besteed. Het is duidelijk dat in 2015 aanvullende maatregelen noodzakelijk zijn, samen met het MCH. Het ziekenhuis zal de inspectie informeren over de aanvullende maatregelen die genomen gaan worden om tot een goede registratie van delier te komen. Naschrift inspectie d.d. 29-01-2015: Op 24 december 2014 heeft de inspectie het plan van aanpak ontvangen. In dit plan van aanpak is de volgende hoofddoelstelling beschreven: per 1 april 2015 wordt bij 85% van de patiënten van 70 jaar en ouder warbij een verhoogd risico op delirium is vastgesteld en bij de patiënten bij wie een delirium aanwezig was bij opname, de aanwezigheid van een delirium met de DOSS tenminste eenmaal geobserveerd. Het plan van aanpak bevat verder actiepunten om de hoofddoelstelling te kunnen bereiken. De actiepunten zijn SMART geformuleerd. 4. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen 4.1 VMS en de VMS thema’s Medicatieverificatie bij opname en ontslag Medicatieverificatie bij spoedopnames gebeurt nog niet altijd. Hieraan ligt een capaciteitsvraagstuk ten grondslag. Er is niet- zoals bij de electieve opnamen- een apothekersassistent die de medicatieverificatie uitvoert. Patiënt op de SEH wordt uitgevraagd door de verpleegkundige (niet door de apothekersassistent). De grootste groep patiënten die een ziekenhuis binnenkomt zijn spoedpatiënten. Bronovo en MCH gaan hierin een gemeenschappelijk beleid ontwikkelen. Daarom wordt nu niet gekozen voor een korte termijn oplossing. Gezocht wordt naar een structurele oplossing voor de beide ziekenhuizen. Er lopen in het MCH 2 pilots (op locatie Westeinde en locatie Antoniushove) met een apothekersassistent die op de afdelingen loopt. Met name voor patiënten die wat langer liggen en die meerdere medicijnen gebruiken. Het Bronovo wacht de uitkomsten van deze pilot af en zal deze in gaan zetten ten behoeve van het gezamelijke beleid rondom medicatieverificatie.
Pagina 3 van 8
EVS De verwachting is dat eind 2014 het EVS op alle poliklinieken in gebruik genomen is. In de kliniek is alles elektronisch behalve peri-operatief en de oncologische kuren. Deze laatste worden nog schriftelijk voorgeschreven onder nauwkeurige toezicht van de apothekers. In de nabije toekomst zal alle oncologie verplaatst worden naar locatie Antoniushove en worden er in het Bronovo geen oncologische kuren meer voorgeschreven. Koppeling tussen Soarian en het elektronische systeem van de apotheek is nu gelukt. Alleen artsen mogen voorschrijven in het EVS en PA’s en Verpleegkundige specialisten (binnen de geldende protocollen). High Risk Medicatie Verpleegkundigen worden via de e-learning geschoold voor de VTGM. Het is bij de apotheker niet bekend of er een ziekenhuisbreed document bestaat waarin beschreven staat waar de (eind)verantwoordelijkheden liggen rondom high risk medicatie. Ook is hij niet bekend met een document waarin beschreven staat wat er in de apotheek wordt klaargemaakt en wat er op de afdeling bereid wordt door de verpleegkundigen. Naschrift inspectie d.d. 02-02-2015: Het ziekenhuis heeft in haar reactie van 11 december 2014 op het conceptverslag het volgende aangegeven: “Met betrekking tot hetgeen is gesteld inzake de documenten ten behoeve van “verantwoordelijkheden rondom high risk medicatie”en “wat wordt klaargemaakt op de apotheek en wat op de afdeling” is inmiddels bekend geworden dat deze documenten beschikbaar zijn in het MCH. De ziekenhuisapotheek controleert of deze documenten voldoen aan de gestelde eisen met als doel om uiterlijk 1 februari 2015 deze uniforme documenten voor MCH-Bronovo aan de inspectie aan te leveren”. De inspectie heeft op 30 januari 2015 de documenten ontvangen. Interne audits vinden plaats en de uitkomsten ervan worden met name gebruikt om de kwaliteit van die specifieke afdeling te verbeteren. Uitkomsten van audits worden niet direct door de Raad van Bestuur gebruikt als stuurinformatie omwille van de borging van de veiligheid van het auditsysteem. Monitoring van de opvolging van de verbeterpunten maakt expliciet onderdel uit van de totale auditprocedure, het operationele management speelt hierin een belangrijke rol. 4.2 Evaluatie van (uitkomsten) van zorg Audits, accreditaties, certificering en visitaties Het Bronovo ziekenhuis is NIAZ geaccrediteerd sinds 2004 (3e maal in 2012). In juni van dit jaar is er een toets geweest op de 14 verbeterpunten die in 2012 geconstateerd zijn door het NIAZ. 12 verbeterpunten zijn adequaat opgepakt, met name zijn er grote vooruitgangen geboekt op ‘borgen actualiteit voorbehouden handelingen’ en ‘hygiëne en infectiepreventie’. Twee aandachtspunten zijn er op dit moment nog: uitvoering PRI’s (met name uitvoering PRI’s bij aanschaf nieuwe technologie en proceswijzigingen) en optimaliseren routing scopenreiniging en – desinfectie in huidige locatie (Bronovo). Over de scopenreiniging zal het Bronovo ziekenhuis contact opnemen met de inspectie met specifieke inspecteurs die in dit onderwerp thuis zijn (3). CCKL laboratoria zijn geaccrediteerd (KCHL en MML), de HACCP (voedingsdienst Bronovo/Nebo) is ook gecertificeerd. Stichtingsbreed is er een intern auditsysteem: toetsing van afdelingen, processen en thema’s zijn hierin opgenomen.
Pagina 4 van 8
Patiënttevredenheid De patiënttevredenheid wordt op diverse manieren gemonitord: 1. Laat het ons weten; digitale folder die door iedereen kan worden ingevuld; 2. Ziekenhuisbreed patiëntentevredenheidsonderzoek is gedaan in september 2014. Ruim 1000 respondenten met een gemiddelde waardering van 8,3; 3. Afdelingsgebonden onderzoek, continue meting op de afdeling kort verblijf/dagbehandeling. Klachten, VIM en claims Het ziekenhuis heeft het klachtenjaarverslag opgestuurd voorafgaande aan het gesprek. Hieruit blijkt dat er 25 klagers hun klacht(en) door de klachtencommissie hebben laten behandelen. Het aantal VIM meldingen bedraagt 492. HSMR, OLO dossieronderzoek HSMR 2013: is gemiddeld en heel licht gestegen ten opzichte van 2012. SMR’s die significant lager zijn over 2011-2013: CVA en intracarnaiaal letsel. SMR’s die significant hoger zijn over 2011-2013: AMI, heupfractuur en complicatie apparatuur, implantaat of transplantaat. Hiernaar wordt dossieronderzoek gedaan. OLO 2013: het percentage onverwachte lange opname duur (OLO) van 2013 is in de voorlopige rapportage lager dan het landelijk gemiddelde. Er zijn geen ontslagspecialismen met een significant hogere OLO dan het landelijk gemiddelde. En significant lager dan het landelijk gemiddelde scoren: Heelkunde, Interne geneeskunde, Keel-, neus- en oorheelkunde, Kindergeneeskunde, Neurologie en Urologie. Dossieronderzoek Het Bronovo heeft een commissie dossieronderzoek die bestaat uit 3 medisch specialisten (internist, chirurg en intensivist), een arts-assistent, 2 verpleegkundigen en een secretaris. De commissie gebruikt sinds 2012 de NIVEL/EMGO methode in het dossieronderzoek en de dossiers worden geselecteerd op basis van SMR afwijkingen en ad random. 4.3 (Dis)functioneren van vakgroepen en professionals BIG (her) registratie verpleegkundigen Nieuw personeel: voor indiensttreding vindt er een toetsing plaats van geldigheid registratie, beperkingen bevel of maatregel in register. De einddatum van de registratie wordt geregistreerd in het personeelssysteem. Zittend personeel: 2 x per jaar vindt er een 100% controle van alle BIGgeregistreerde medewerkers plaats. Daarnaast ontvangen leidinggevenden een elektronische signalering op het verlopen van BIG registraties. Het stafbestuur heeft een zogenoemd ‘keten van items’ opgesteld ten behoeve van de beoordeling van medisch specialisten: 1. De sollicitatieprocedure volgens een profiel en competenties; 2. Assessment optioneel; 3. Introductiemiddagen voor nieuwe specialisten; 4. Bespreking visitatierapporten van de beroepsgroep met de vakgroep met RvB-stafbestuur; 5. IFMS (in beide ziekenhuizen nog verschillende modellen);
Pagina 5 van 8
6. Jaarlijkse vakgroepgesprekken met RvB-stafbestuur (en evt cluster/divisiemanagement); 7. Bij signaleren van mogelijke problemen bespreking onder agendapunt “zorgelijke vakgroepen” in overleg RvB-stafbestuur; 8. Coaching, op indicatie, individueel of per vakgroep of mediation bij conflicten; 9. Ondersteuning van stafleden bij klachten of claims (door een groep ervaren ‘vertrouwenspersonen’); 10. Sanctiebeleid bij ongewenst gedrag; 11. Procedure functioneringsvraag. 4.4 Indicator Sterfte in het jaar na eerste administratief consult (EAC) op de polikliniek cardiologie. Signaal: De sterfte van patiënten na het EAC is relatief hoog, 9,2% versus 7% landelijk gemiddeld. Toelichting ziekenhuis: Het sterftecijfer is bepaald met behulp van het Burger Service Nummer/Gemeentelijke Basisadministratie Persoonsgegevens. Er is een koppeling gemaakt tussen de Gemeentelijke Basisadministratie Persoonsgegevens en onze administratie van de EAC’s. Alle EAC’s zijn gecheckt in de Gemeentelijke Basisadministratie. Alle sterfgevallen binnen de groep EAC’s zijn daarmee inzichtelijk. Bronovo voert systematisch dossieranalyse uit bij overleden patiënten. De (H)SMR rapportage wordt daarbij als uitgangspunt gehanteerd. Afwijkingen in de SMR’s worden geanalyseerd, doelstelling is beoordelen of sprake is van adverse events om –indien nodig- gericht verbetermaatregelen door te voeren. De selectie van SMR’s wordt aangevuld met een aselecte steekproef. Over 2012 zijn geen afwijkingen binnen de cardiologische aandoeningen vastgesteld. De vakgroep cardiologie is continue alert op zaken die verbeterd kunnen worden. Actuele richtlijnen worden toegepast, er heerst een aanspreekcultuur, complicaties en klachten worden maandelijks besproken en indien nodig worden verbeteringen doorgevoerd. In 2013 en 2014 zijn de volgende wijzigingen in de bedrijfsvoering binnen de afdeling cardiologie doorgevoerd: Hartteam / Groot team bespreking Eind 2013 is vrijwel wekelijks een groot team bespreking gerealiseerd in Bronovo. Vanuit het LUMC komen een interventiecardioloog en thoraxchirurg om alle patiënten te bespreken die in aanmerking komen voor een interventie. Indicatiebesprekingen Naar aanleiding van een complicatiebespreking is als verbeterpunt naar voren gekomen dat de indicatie voor coronair angiografie of pacemakerplaatsing tevoren in de groep wordt besproken. Derhalve worden vanaf begin 2014 alle patiënten die worden voorgesteld voor een dergelijke ingreep vanaf de polikliniek eerst op de indicatiebespreking besproken. Vanuit de kliniek gebeurt dit bij de ochtendoverdracht of grote visite. Klacht – en complicatiebesprekingen De klachten en complicaties zijn een vast onderdeel van de vakgroepvergadering. Inmiddels zijn de complicatiebesprekingen tevens ingebed in het onderwijsprogramma en met betrekking tot de devices is een regionale complicatiebespreking waar de Bronovo device cardiologen en technici actief aan meedoen. Pagina 6 van 8
Kwaliteitsvisitatie In februari 2012 heeft vakgroep visitatie door de NVVC plaatsgevonden en deze is succesvol verlopen. De aanbevelingen en adviezen zijn ter hand genomen en zijn grotendeels gerealiseerd of het wordt uitgewerkt. De vakgroep cardiologie werkt nauw samen met het LUMC. Resultaten op indicatoren worden getoetst met de landelijke resultaten. In de complicatieregistratie wordt getoetst aan de resultaten gepubliceerd in (inter)nationale studies. In Bronovo vindt dossieronderzoek plaats bij overleden patiënten. • Bronovo beschikt over een Veiligheidsmanagementsysteem. MIPmeldingen worden structureel besproken en er vindt toetsing op trends plaats. • Er vindt jaarlijks een vakgroepsgesprek plaats met de Raad van Bestuur en het stafbestuur. Kwaliteit & veiligheid is één van de speerpunten van dit gesprek. Complicatieregistratie- en bespreking, kwaliteitsindicatoren, klachten, claims, tuchtzaken en ervaringen van patiënten maken onderdeel uit van deze bespreking. Het uitgangspunt van deze bespreking zijn de behaalde resultaten op deze onderdelen. 4.5 Indicator evaluatie van het inbrengen van pacemakers (Bronovo) Signaal: Het ziekenhuis toetst eigen gegevens niet aan externe referenties. Toelichting ziekenhuis: De vakgroep registreert complicaties. De complicaties worden maandelijks besproken. Er vindt tevens een regionale complicatiebespreking plaats. Alle implantaten en complicaties zijn ingevuld in de landelijke DIPR registratie. De complicatiegraad over 2013 was laag (1/125) in vergelijking met de referentiecijfers. Bij nader inzien is de vraagstelling te strikt geïnterpreteerd en had de vakgroep cardiologie ‘ja’ moeten antwoorden op deze vraag. Bronovo hanteert het beleid dat vakgroepen participeren in landelijke registraties en de behaalde resultaten toetsen aan landelijke benchmarkgegevens. Het toetsen gebeurt zowel met behulp van de specialisme gebonden registraties als op ziekenhuisniveau via de Benchmarktool ‘Boor’. In Boor zijn alle IGZ en Zichtbare Zorg indicatoren opgenomen. De ziekenhuisbrede benchmark resultaten worden aan alle medisch specialisten en het management ter beschikking gesteld en door de afdeling kwaliteitszorg gescreend op structureel tekortkomingen. 4.6 Indicator Volumenormen Er zijn geen volumenormen waaraan het ziekenhuis nu niet voldoet of in de nabije toekomst verwacht niet aan te kunnen voldoen. Hoogcomplexe laagvolume zorg wordt gezamenlijk met MCH uitgevoerd. 4.8 Calamiteitenmeldingen Het ziekenhuis heeft het afgelopen jaar een vijftal calamiteiten gemeld bij de inspectie, een hoger aantal zou passend kunnen zijn bij het profiel van het ziekenhuis. De kwaliteit van de calamiteitenrapportages is goed.
Pagina 7 van 8
5. Afspraken en vaststelling verslag jaargesprek Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: -
Het ziekenhuis zal een document opstellen waarin de verantwoordelijkheden beschreven staan rondom high risk medicatie plus een document waarin beschreven staat wat er in de apotheek wordt klaargemaakt en wat er op de afdeling bereid wordt door de verpleegkundigen. Beide documenten worden uiterlijk 1 februari 2015 toegezonden aan de inspectie. Naschrift inspectie d.d. 02-02-2015: De inspectie heeft op 30 januari 2015 de documenten ontvangen.
-
Het ziekenhuis informeert de inspectie uiterlijk 1 januari 2015 schriftelijk over de maatregelen om de registratie van delier te verbeteren. Naschrift inspectie d.d. 02-02-2015: Op 24 december 2014 heeft de inspectie het plan van aanpak ontvangen.
-
Het ziekenhuis stuurt de inspectie uiterlijk 1 januari 2015 het zogenoemde Piekdrukte reglement op (komt uit een eerdere melding). Naschrift inspectie d.d. 02-02-2015: Op 11 december 2014 heeft het ziekenhuis de “Piekdrukteregeling verloskunde Bronovo” naar de inspectie verzonden.
-
Het Bronovo neemt contact op met de inspectie over de scopenreiniging.
De IGZ heeft het voornemen het definitieve verslag openbaar te maken via de website www.igz.nl. De IGZ doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van het verslag van het jaargesprek. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt.
Pagina 8 van 8
