De Inspectie voor de Gezondheidszorg en het kleinschalig wonen inleiding deel 1: de inspectie en werkwijze in de langdurige woonzorg deel 2: consequenties en discussiepunten Deel 3: casus Villa XXXX1 Inleiding: De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ. www.igz.nl) controleert zorgvoorzieningen om te bevorderen dat die zich houden aan wetten en regels, normen, richtlijnen en standaarden. De laatste jaren controleert IGZ niet alleen de reguliere, grotere instellingen, maar ook particuliere, kleinschalige woonzorgvoorzieningen, of deze nu in natura of via pgb zorg leveren. De controles zijn onaangekondigd en de ene voorziening komt nauwelijks aan de beurt, de andere drie keer per jaar. De IGZ wil eigenlijk alle voorzieningen een keer per jaar langs gaan en komt zeker na klachten (anoniem of niet). Het inspectierapport is openbaar (met naam en toenaam) en vooral de lokale pers is tuk op dit soort verhalen. Het idee bestaat dat het accent ligt op de woonzorgvoorzieningen voor ouderen en dat kleinschalige, particuliere initiatieven op het gebied van beschermd wonen, ggz, ouderinitiatieven nog amper aan bod komen. 1
Geanonimiseerd om duidelijk te maken dat voor NetKW niet het enkele geval, maar de meer algemene strekking en de lessen die eruit getrokken kunnen worden, van belang zijn. 1
deel 1: de inspectie en werkwijze in de langdurige woonzorg De inspectie: Zoals gezegd komt de inspectie onaangekondigd en doet het volgende: - Voert gesprekken met uitvoerende medewerkers en met management - Bekijkt de cliëntendossiers - Voert, waar mogelijk, gesprekken met cliënten - Maakt rondgang, inspectietocht door het pand en - Kijkt naar dossiers over o Plan van aanpak medicijnveiligheid o Klachtenregeling, cliëntenraad en –inspraak o Overeenkomst met apotheek o Vrijheidsbeperking o Jaarplan, plan bestuur en beleid o Zorgdossiers (behandelplan) o Personeelsbeleid, opleidings- en nascholingsplan, overzicht gevolgde cursussen De IGZ heeft, behalve de gesprekken en de rondgang, een soort vragenlijst die ingevuld wordt aan de hand van bovenstaande activiteiten. Deze vragenlijst kijkt naar het volgende: - Sturen op kwaliteit en veiligheid - Cliëntdossier - Deskundigheid en inzet personeel - Medicatieveiligheid - Vrijheidsbeperking De normen voor deze onderwerpen liggen vast in enkele wetten (besluit zorgplanbespreking, 2009; wet klachtenrecht, 1995; BIG, 1993; kwaliteitswet zorginstellingen, 1996; BOPZ, 1992; enz.), enkele normen die door het “veld” zelf zijn ontwikkeld (bv dagelijkse bezetting en kwaliteit van zorg in instellingen voor langdurige zorg, NIVEL, 2012) en 2
enkele rapporten die de inspectie zelf heeft gemaakt (bv over vrijheidsbeperking, 2012 en over medicatieveiligheid, 2011).
Het blijft nog erg theoretisch, maar deze normen zijn uitgewerkt in concrete eisen en deze eisen worden (door die gesprekken, door het onderzoek van de dossiers, tijdens rondgang) gescoord (voldoet, voldoet niet, oordeel nvt, niet beoordeeld). Die concrete eisen zien er als volgt uit (niet compleet, voorbeelden): Sturen op kwaliteit en veiligheid: - Zorgaanbieder verzamelt op structurele wijze kwaliteitsinformatie en gebruikt dit voor kwaliteitsverbetering. - Zorgaanbieder heeft in- en exclusiecriteria voor cliënten - Zorgaanbieder heeft klachtenregeling conform de wet en maakt deze bekend bij de cliënt en/of zijn vertegenwoordiger - Zorgaanbieder heeft geborgd beleid over een gesloten deur bij geplande zorgvraag Cliëntdossier - Iedere cliënt heeft een zorg/ondersteuningsplan - In het cliëntdossier is de dagelijkse rapportage opgenomen - In het cliëntdossier zijn samenvattingen opgenomen van de zorghistorie Deskundigheid en inzet personeel - Medewerkers werken cliëntgericht - Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies - Zorgaanbieder zet op juiste moment voldoende deskundige medewerkers in ter uitvoering van dagelijkse zorg Medicatieveiligheid - De procedure rond uitzetten, toedienen en registreren is beschreven in een procedure farmaceutische zorg - De arts en de apotheker verrichten jaarlijks een medicatiebeoordeling voor alle cliënten - Medewerkers signaleren werking en bijwerking van het toegediende geneesmiddel
3
Vrijheidbeperking - Zorgaanbieder beschrijft schriftelijk visie en beleid over preventie, besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende maatregelen - Voorafgaand aan vrijheidsbeperkende maatregelen is (probleem)analyse verricht van het gedrag van de cliënt - Alle vrijheidsbeperkende maatregelen zijn opgenomen in cliëntdossier - Een arts of een gedragsdeskundige is verantwoordelijk voor het besluit om over te gaan tot de vrijheidsbeperkende maatregel Iedere eis wordt dus gescoord en bij een negatieve score volgt een korte uitleg. Ten slotte komt de slotconclusie. Even een totaaloverzicht en een korte conclusie per onderzocht gebied en de eindconclusie. Een voorbeeld van deze eindconclusie: - XX voldoet niet aan alle normen, hetgeen risico op onverantwoorde zorg en gezondheidsschade oplevert. XX wordt voor periode van zes maanden onder verscherpt toezicht geplaatst. of zelfs - XXXX neemt geen nieuwe cliënten aan voor de crisisopvang en stopt met het aannemen en plaatsen van cliënten met de indicatie pv, verpleging en begeleiding en verblijf totdat enz. enz. Bij deze eindconclusie zijn dan aanvullende eisen gekoppeld: sommige maatregelen moeten binnen vier weken zijn uitgevoerd en andere binnen 6 maanden. Soms verwacht de inspectie elke maand een schriftelijk verslag van wat er de afgelopen maand al gerealiseerd is. En soms volgt er binnen die termijn van 6 maanden nog een of meer onverwachte bezoeken. Uiteindelijk, bij grote ontevredenheid en geen verbetering, sluit de inspectie de voorziening en eist dat de bewoners binnen een korte periode (bv.twee weken) zijn overgeplaatst of dat een andere zorgaanbieder is gevonden, die de zorg in zijn geheel overneemt.
4
deel 2: consequenties en discussiepunten
consequenties En nu: wat betekent dit voor de kleinschalige particuliere ondernemer? 1. De IGZ komt langs, morgen, volgende week, over een maand en hij komt onaangekondigd. Dit geldt in ieder geval voor de initiatieven in de ouderensector. 2. Ook al zijn de regels, criteria en normen gebaseerd op de grootschalige instellingen, ze worden ook toegepast voor particuliere, kleinschalige ondernemers. In de kleinschalige setting is het niet altijd even handig en adequaat, maar het beter te zien in hoeverre je er voordeel bij kunt hebben. Het is juist prima te weten wanneer je je werk goed doet en wanneer je die duidelijkheid ook aan anderen (bewoners en hun familie, collega-instellingen, financiers) kunt geven. 3. Een goed eigen plan en verhaal over kwaliteit en goede uitvoering ervan is beter dan alle (wel/niet geslaagde) pogingen in de richting van HKZ, HACCP, ISO, enz. Dit goede eigen plan moet gebaseerd zijn op zorgvuldig en logisch nadenken: wat niet kan,kan niet en wat wel kan, moet je doen. 4. Beleid maken, wat wil je met je onderneming en je bewoners? Plannen opschrijven, vastleggen, dossier aanmaken en nieuwe plannen of vervolgstappen erin beschrijven. Vastleggen en opschrijven wat je doet. Ook onmogelijkheden opschrijven en uitleggen. De volgende vijf dossiers zijn het belangrijkste. a. Dossier Kwaliteit en Veiligheid b. Cliëntdossier (per cliënt) c. Dossier deskundigheid en inzet personeel d. Dossier medicatieveiligheid e. Dossier vrijheidsbeperking 5. Belangrijk is het antwoord op de vraag hoeveel tijd je aan deze werkzaamheden wilt besteden? Wat is de ideale balans tussen geïnvesteerde energie en een hogere kwaliteit? Het is moeilijk te kiezen tussen iedere dag 5
uitgebreid aandacht besteden aan het invullen en bijhouden van het zorgplan of een extra praatje maken en een rondje door de tuin met mevrouw Jansen. 6. De aanwezigheid van kwaliteitsinstrumenten en protocollen zegt niet zoveel, het gaat om het juiste gebruik.
6
discussiepunten 1. In het belang van de bewoners maakt de inspectie de conclusie altijd bekend (ondanks sommige bezwaarschriften in verband met onrust bij huidige bewoners). De ene instelling verzwijgt voor de buitenwereld het negatieve oordeel van de inspectie, de andere zet het pontificaal op de startpagina van hun website. Wat is het beste? 2. Een op pgb gebaseerde woonzorgvoorziening kan nooit een BOPZ-aanwijzing krijgen en mag dus nooit vrijheidsbeperkende maatregelen nemen. Anderzijds is het vrijwel onmogelijk ouderen met dementie alle vrijheid te geven om te gaan en te staan waar ze willen. Is een deurknop die je naar boven moet draaien om de deur te openen, vrijheidsbeperking? Is een codeslot, met in grote cijfers de code erboven, een vrijheidsbeperking? Zijn dit soort truckjes nodig of is overeenstemming met IGZ te bereiken? Wat is dan de rol van vertegenwoordigers, familie van bewoners? Waar ligt de grens tussen ondersteuning van het zorgteam voor het leveren van passende en goede zorg en vrijheidsbeperkende maatregelen? 3. Houdt de inspectie rekening met de fase waarin een zorgorganisatie zich bevindt? Het is immers veelal een start met een nieuw pand, een nieuw team en de instroom van de eerste bewoners. In de eerste maanden is het veel met elkaar ontdekken en verfijnen van het op hoofdlijnen voorbereide beleid. Kortom, een half jaar na opening zal de vlag er anders bij staan dan bij een zorgorganisatie die reeds twee jaar onderweg is. Wordt dit meegenomen in het oordeel? Soms komt in de startfase het perfectioneren van de kwaliteitseisen in de verdrukking komt: waar begin je? Wat is het meest essentiële? 4. Een grote valkuil, maar óók een kracht, is de communicatie binnen een kleinschalig woonzorghuis. Zeker als de ondernemers erbij wonen. Er is veel overleg en afstemming omdat de lijnen kort zijn, maar het vastleggen hiervan zal minder snel gebeuren. Er kan bijvoorbeeld meteen gereageerd worden op goede voorstellen vanuit de zorg die de kwaliteit verbeteren door bijvoorbeeld het werkschema aan te passen of een hulpmiddel aan te schaffen. Hoe strak kijkt de inspectie naar het vastleggen van overleggen? Volstaat een actie- en besluitenlijst?
7
Deel 3 Casus Villa XXXX Villa XXXX is een particuliere woonzorgvoorziening voor ouderen met dementie met 14 appartementen. De instelling telt ruim 20 medewerkers, voor de exclusieve woon- en servicepakketten betalen de bewoners ongeveer 4000 euro per maand. De zorg betalen de bewoners vanuit een persoonsgebonden budget (PGB), dat gebaseerd op de zorgzwaarte van de bewoners (in dit geval over het algemeen zzp 5). Eind 2012 hebben medewerkers aan de bel getrokken bij de vakbond (Vakbond Abvakabo FNV). Ze zijn van mening dat hun werkomstandigheden niet deugen en de zorg onder de maat is. Te lange werkdagen en ongekwalificeerd personeel dat zorgtaken uitvoert is één van de gehoorde klachten. De vakbond maakte melding bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg van de misstanden bij de zorgvilla. De Inspectie stelde een onderzoek in. De resultaten van dat onderzoek liegen er niet om: de zorg voor de bewoners schiet op een groot aantal terreinen ernstig tekort. En ook bij een hernieuwd bezoek is een groot aantal zaken nog niet op orde. Het eerste bezoek van de inspectie is in oktober 2012, het tweede in februari 2013 en het derde in december 2013, alle drie onaangekondigd. Zoals meestal het geval besteedt de lokale pers (krant en omroep) er uitgebreid aandacht aan, kinderen van bewoners zijn ongerust en sommigen halen hun vader of moeder er weg. Er ontstaat leegstand en uiteindelijk stapt het management op. De kleinschalige woonvoorziening wordt overgenomen en voortgezet door een andere aanbieder, nog steeds een kleinschalige, maar met meer vestigingen. . Het volledige laatste, (natuurlijk niet geanonimiseerde) rapport van de inspectie is te vinden op www.igz.nl/. Een instructief rapport waaruit blijkt hoe de inspectie de gang van zaken controleert, welk type conclusies en aanbevelingen ze geeft en welke maatregelen ze oplegt, dit laatste inclusief de termijn waarop de maatregelen geëffectueerd moeten zijn. De hele gang van zaken wordt uitgebreid becommentarieerd in de plaatselijke pers en door de regionale omroep. Er zijn klokkenluiders, een journalist die de partner is van een van de klokkenluiders, personeel met spreekverbod, medewerkers die op non-actief worden gezet. En erg veel anoniem commentaar dat soms zelfs 8
overgaat in hele scheldpartijen, kinderen beschuldigen het management van onkunde en zelfs van dood door schuld, ingezonden brieven die geen verschil maken tussen inspectie, zorgkantoor, gemeente en justitie en die dan maar meteen al deze partijen ervan beschuldigen onder een hoedje te spelen met de directie. Afijn voor buitenstaanders is het smullen geblazen, maar voor betrokkenen is het een lijdensweg en een ramp. In het laatste inspectierapport staat een waslijst aan in de voorziening aanwezige “kwaliteitsinstrumenten” - Instrumenten voor risicosignalering (4 stuks) - Digitale VILANS KICKprtocollen - Personeelsoverzicht en dienstrooster - Overzicht bekwaam- en bevoegdheden van medewerkers - Scholingsplan 2012-2015 - 26 (echt waar!!) protocollen , uiteenlopend van protocol diefstal tot het protocol proeftijdevaluatie , alleen het protocol voor het bezoek van de koningin ontbrak. Het is het beste bewijs dat de aanwezigheid van kwaliteitsinstrumenten niet veel zegt.
9
