Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

>

Retouradres Postbus 20584 1001 NN Amsterdam

Platform Dementie Noord-Holland Noord / Stichting Geriant T.a.v. H. Bonfrer (Platform) & J. Vuister (Geriant) Titanialaan 15 1702 AZ H EERH UGOWAARD

Werkgebied Noordwest Kabelweg 79 Amsterdam

-

81

serdam 8 N, T 020 58001 00 F 020 580 01 50 www.igz.nl Inlichtingen bij Drs. H.L.G. Scheijven T (020) 5800 100

Datum 4juli 2013 Onderwerp Rapport netwerkzorg thuiswonende mensen met dementie

Ons kenmerk 2013- 5240 53/Pr. 1/RS/jk Bijlagen Geaggreggerd rapport Definitief rapport bezoek

-

Geachte heer, mevrouw,

-

Uw kenmerk

Hierbij bied ik u het rapport aan “Organisatie netwerkzorg thuiswonende mensen met dementie veelbelovend, onderdelen zorg nog risicovol”. Dit rapport beschrijft de resultaten van het onderzoek dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie) in 2012 uitvoerde naar de kwaliteit van zorg in netwerken voor thuiswonende mensen met dementie en hun mantelzorgers. Hiertoe heeft de inspectie een vragenlijst onder alle 85 netwerken in Nederland uitgezet en 12 netwerken in Nederland bezocht. Tevens bied ik u hierbij het definitieve rapport aan van het bezoek dat de inspectie aan uw netwerk bracht. De inspectie heeft in dit rapport uw reacties op de concept versie van dit rapport verwerkt.

Uw brief

De inspectie concludeert op basis van haar onderzoek dat netwerkzorg voor thuiswonende mensen met dementie zich goed ontwikkelt en er is sprake van voortdurende aandacht voor draaglast en -kracht van mantelzorgers. Niettemin concludeert de inspectie dat de netwerken op dit moment nog onvoldoende robuust zijn. De vroegsignalering is binnen de netwerken voor dementiezorg een onderdeel van de zorg, maar de netwerken hebben nog onvoldoende aandacht voor zorgmijders. Daarnaast verdient casemanagement binnen de netwerken nog verdere aandacht. De inspectie vindt het noodzakelijk dat alle 85 netwerken voldoen aan de normen in het toetsingskader. Om de gewenste kwaliteitsverbetering tot stand te brengen, verwacht de inspectie dat de netwerken ten minste tweejaarlijks een onafhankelijke audit (of een vergelijkbare activiteit) laten uitvoeren. De resultaten van deze audit moeten zij aantoonbaar gebruiken om de zorg te verbeteren. De inspectie vraagt daarbij in het bijzonder aandacht voor de in de conclusies gesignaleerde tekortkomingen en vraagt van alle betrokkenen voortdurende inzet ter verbetering van de kwaliteit van zorg aan thuiswonende mensen met dementie.

Pagina 1 van 2

Ik vertrouw erop u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd.

Ons kenmerk 2013-524053/Pr. 1/RS/jk Datum 4 juli 2013

Met vriendelijke groet,

mevrouw drs. J.F. de Vries Hoofdinspecteur Verpleging en Langdurige Zorg

Pagina 2 van 2

Geïntegreerde zorg voor thuiswonende mensen met dementie en hun mantelzorgers

Platform Dementie Noord-Holland Noord Hee rh u g owa ard bezoekdatum 17 oktober 2012 Amsterdam, definitief rapport 2 juli 2013

Thema Toezicht Geïntegreerde zorg voor thuiswonende mensen met dementie en hun mantelzorgers

Inhoud Inleiding

4

1 Organisatorische onderwerpen

5

1.1 Ontwikkelingsfase

5

1.2 Partners

5

1.3 Aanbod

7

1.4 Scholing

9

1.5 Evaluatie netwerk 2 Vroegsignalering 2.1 Werkwijze vroegsignalering

10 11

11

2.2 Meting draaglast mantelzorger bij signalering/bij diagnose/bij behandeling 12 2.3 Meting draagkracht mantelzorger bij signalering/bij diagnose/bij behandeling

12

2.4 Procedure bemoeizorg

13

3 Casemanagement

14

3.1 Taken, bevoegdheden, verantwoordelijkheden van de casemanager

14

3.2 Aanspreekpunt

14

3.3 Bereikbaarheidsregeling casemanagement 24u

14

3.4 Beschikbaarheidsregeling casemanagement 24u

15

3.5 Startmoment casemanagement

15

3.6 Onafhankelijkheid casemanagement

16

3.7 Opschalen/doorzettingsmacht door casemanager

16

4 Geïntegreerd zorgplan

17

4.1 Procedure geïntegreerd zorgplan vastgelegd/ook geëvalueerd’

17

4.2 Geautomatiseerd systeem voor het geïntegreerde dossier en/of het geïntegreerde zorgplan

17

4.3 Opgesteld in overleg met het cliëntsysteem

17

4.4 Probleemanalyse

18

4.5 Evaluatie per doel/activiteit

19

4.6 Actualisatie per doel

19

4.7 Afstemming over het zorgplan

19

4.8 Informatie uitwisseling

20

Bijlage: Documenten

21

Bijlage: Toetsingskader

23 2


3


Inleiding Dementie is van invloed op alle levensgebieden en vraagt voor thuiswonende mensen met dementie en hun naasten om geïntegreerde zorg op het gebied van gezondheid, welzijn en wonen. Het veld werkt al jaren aan het anders inrichten van de zorg door netwerken, ketens of speciaal daarvoor opgerichte organisaties’ te vormen. Ook de overheid besteedt veel aandacht aan de positie van ouderen en stelt dat lokale koppeling van sectoren als wonen, welzijn, vervoer en (preventieve) zorg nodig is om tot maatwerk te komen. Voor de inspectie is het verbeteren van zorg voor ouderen een van haar speerpunten en is het opkomen voor kwetsbare groepen een van de permanente aandachtsgebieden. Op dit moment is niet bekend in welke mate deze netwerken voldoen aan minimumnormen voor verantwoorde zorg. Daarom doet de IGZ onderzoek bij alle bekende netwerken voor dementiezorg. De hoofdvraag van dit onderzoek is: leveren de netwerken verantwoorde zorg aan thuiswonende mensen met dementie en hun mantelzorgers? De focus in dit onderzoek ligt bij de (bestuurlijke) verantwoordelijkheid, partners in het netwerk, het aanbod van het netwerk, scholing op het gebied van dementie in het netwerk, evaluatie, vroegsignalering, casemanagement en geïntegreerd zorgplan. Het toetsingskader is opgenomen in de bijlage. De inspectie kan hiermee de lopende ontwikkelingen ‘aanjagen’ en door het bevorderen van naleving van weten regelgeving, standaarden en richtlijnen een bijdrage leveren aan veilige, kwalitatief goede, geïntegreerde dementiezorg. De inspectie benadert alle bekende netwerken via een webbased survey (wbs) en bezoekt 12 netwerken. Op basis van de resultaten van de wbs en de bezoeken bepaalt de inspectie haar handhavingsstrategie (tijdens de analysebijeenkomst). De resultaten van het onderzoek publiceert de inspectie in een geaggregeerde rapportage. In het kader van dit onderzoek heeft de inspectie op 17 oktober 2012 het Platform Dementie Noord-Holland Noord (verder: netwerk) bezocht. Dit was tevens het pilotbezoek van dit onderzoek. Tijdens dit bezoek heeft de inspectie gesproken met: • de directeur/bestuurder van Stichting Geriant • de bestuurlijk secretaris van het Platform Dementie Noord-Holland Noord • drie mantelzorgers • een huisarts • vier casemanagers • een medewerker van een thuiszorgorganisatie • een medewerker van een welzijnsorganisatie • een medewerker van een zorgkantoor Ook heeft de inspectie diverse beleidsstukken, protocollen, een zorgplan en een zorgdossier ingezien (zie bijlage).

1

Verder te noemen netwerken 4


1 Organisatorische onderwerpen 11 Ontwikkelingsfase In Noord-holland Noord is het casemanagement en de ambulante dementiehulp in 2000 ontwikkeld door de samenwerking tussen GGZ en de verpleeghuizen. Daarbij werden teams voor Dementie, Onderzoek en Casemanagement (DOC) ingericht. In de daaropvolgende jaren is deze samenwerking geïntensiveerd. In 2004 is dit samenwerkingsinitiatief verzelfstandigd binnen de stichting Geriant. Geriant biedt categorale geestelijke gezondheidszorg voor mensen met dementie en hun mantelzorgers. De casemanagers zijn, als onderdeel van de DOC-teams, in dienst bij Geriant. Het einde van het Landelijke Dementie Programma (LDP) in april 2008 was de start van de voortzetting van de samenwerking naar het Platform Dementie Noord-Holland Noord (NHN). In het Platform Dementie NHN zijn bestuurders van organisaties en instanties, betrokken bij zorg, welzijn en dienstverlening aan mensen met dementie en hun mantelzorgers, de regionale afdelingen van Alzheimer Nederland en het Zorgkantoor Noord-Holland Noord verenigd. Voor Geriant met haar eigen casemanagers is met de vorming van het Platform een andersoortig netwerk ontstaan dan in Nederland gebruikelijk is. Bij de meeste andere netwerken worden de casemanagers geleverd door de aangesloten netwerkpartners. Voor het Platform vervult Geriant de kassiersfunctie. Daarbij treedt Geriant op als ‘gastwerkgever’ voor de ambtelijk secretaris en secretaresse van het Platform. Uit de verschillende gesprekken blijkt dat het casemanagement binnen Geriant is uitgekristalliseerd. Dit geldt nog niet voor de samenwerking tussen de instellingen binnen het Platform. Met name de aansluiting van welzijn is nog volop in ontwikkeling en vraagt ook aandacht binnen het Platform. VGZ heeft een dubbelfunctie binnen de regio. Zij is zowel zorgkantoor als preferente ziektekostenverzekeraar in deze regio. VGZ kent de regio goed. Dementie heeft voor VGZ landelijk prioriteit binnen haar beleid. Daarbij wordt gekeken naar ketenvorming, vroegsignalering en de relatie met GGZ. Binnen de contractering worden eisen gesteld aan de verschillende partners. Eind 2011 werd uit onderzoek door zorgverzekeraar VGZ duidelijk dat de hulpverlening aan mensen met dementie in het werkgebied van Geriant goedkoper is dan in de zes andere werkgebieden waar VGZ marktleider is. Vergeleken met andere VGZ regio’s kunnen mensen met dementie in deze regio 7 maanden langer thuisblijven. Geriant ervaart veel steun van VGZ. Gemeenten zijn betrokken, maar in wisselende mate. Iedere gemeente heeft zijn eigen beleid. De regionale vertegenwoordiging van gemeenten in het Platform is nog een zoektocht. Partijen verwachten dat hier verandering in komt als gevolg van politieke beslissingen over de AWBZ en de WMO. Het Platform zit in fase 3. Het casemanagement sec geleverd door Geriant scoort fase 4. Organisatie

Fase netwerk Initiatief

Fase

Experimenteel

Uitbouw

Verduurzamings

X

1.2 Partners Het Platform Dementie NHN bestaat uit vrijwel alle aanbieders van intramurale ouderenzorg, aanbieders van geestelijke gezondheidszorg, welzijnsorganisaties voor maatschappelijke ondersteuning van ouderen, vrijwilligersorganisaties, gemeenten en het zorgkantoor en de regionale Alzheimer afdelingen. Geriant heeft een geheugenpoli. Deze is echter niet als zodanig aangesloten bij het Platform Dementie. Het accent binnen het Platform ligt op thuiszorg en 5

Thema Toezicht Geïntegreerde zorg voor thuiswonende mensen met dementie en hun mantelzorgers extramurale ondersteuning. De partners binnen het Platform hebben een samenwerkingsovereenkomst van maart 2012 t/m december 2013. Huisartsen en ziekenhuizen nemen nog niet formeel deel aan het Platform. Er bestaat wel een actieve samenwerkingsrelatie. Huisartsen zijn zich in de loop der jaren steeds meer bewust geworden van het nut van casemanagers dementie. Ze zijn meer gaan verwijzen, naarmate ze er de voordelen van ondervonden. Niet iedere huisartsenpraktijk heeft een praktijkondersteuner huisartsen (POH ouderenzorg). Hier wordt wel aan gewerkt, in overleg met de zorgverzekeraar. Partijen zijn van mening dat POH’er en casemanager elkaar goed kunnen aanvullen. Op sommige plekken is er nog een domeinenstrijd. De zorgverzekeraar vindt dat dit zich de komende jaren moet uitkristalliseren door gesprekken over samenwerking in de wijk rond kwetsbare ouderen, waaronder ook dementie. Meerdere partijen vinden dat huisartsen hun onderlinge werkwijze over dementie onvoldoende regionaal afstemmen. In de huisartsengroep van de huisarts met wie we spraken lukte dit wel. Daar heeft de casemanager ook een praktijkruimte in de huisartsenpraktijk. Casemanagers werken voor nu voor een aantal huisartsenpraktijken en niet meer geografisch. Dit is voor thuiszorgorganisaties soms onhandig, omdat zij wel geografisch werken. Huisartsen zouden graag een vaste wijkverpleegkundige hebben. Men ziet graag in de toekomst een natuurlijk partnership ontstaan tussen huisarts, wijkverpleegkundige en een casemanager. De samenwerking tussen casemanagers met de specialisten ouderengeneeskunde vindt plaats binnen de DOC-teams en loopt goed. De samenwerking tussen de casemanagers en het ziekenhuis verloopt redelijk. Casemanagers vinden het tamelijk ingewikkeld. Met behulp van de transferpunten in de ziekenhuizen wordt het echter wel eenvoudiger. De communicatie kan beter volgens de vier casemanagers. Zij gaven aan dat voor hun de samenwerking met geriater en neuroloog soms moeizaam verloopt. Welzijnsorganisaties zien veel mensen met dementie, onder andere bij dagbesteding thuis. De maaltijd brengers doen ook aan vroegsignalering. Contacten tussen huisartsen en welzijnsorganisaties zijn er nauwelijks. De huisarts die we spraken gaf aan dat dit geen prioriteit heeft. Ook de wijkverpleegkundigen hebben weinig contact met de welzijnsorganisaties. Volgens thuiszorg kan meer scholing en betere afstemming binnen het Platform hierin verbetering geven Casemanagement in de stad en casemanagement in de polder zijn verschillend. Mantelzorgers en de regionale afdelingen van Alzheimer Nederland zijn over het algemeen erg tevreden over het aanbod van Geriant en het Platform. Binnen het Platform kunnen alleen besluiten worden genomen met instemming van de patiëntenvertegenwoordiging. Dit is een voorwaarde voor financiering van VGZ. De werkwijze van Geriant is financieel voldoende verankerd, die van het platform niet. Met het LPD was financiële ondersteuning aanwezig. Met de beëindiging van het LDP is de financiering van het Platform vrijblijvender. Mogelijk gaan partijen hierdoor afhaken. De leden zijn van mening dat er een verankering van de financiering voor het Platform moet komen. Momenteel financiert het Platform zichzelf. De deelnemende partners zetten zelf geld, tijd (deelname in werkgroepen) en ruimtes in. Huisartsen financieren niet mee. VGZ stelt dat huisartsen die gebruik maken van de ouderenmodule, een deel hiervan kunnen gebruiken voor hun deelname aan het Platform. Geriant merkt nog niet veel van de samenwerking tussen de zorgverzekeraar VGZ en de gemeenten op het gebied van dementie. Deze samenwerking lijkt wel plaats te vinden bij de openbare geestelijke gezondheidszorg (OGGZ). Er wordt verkend hoe een betere samenwerking kan plaatsvinden. Verwacht wordt dat als delen van de AWBZ wordt overgeheveld naar zorgverzekeraars er meer activiteiten op het gebied van samenwerking plaats zullen vinden. VGZ werkt inmiddels met enkele grotere gemeenten in de regio samen binnen de wijken. Uitgangspunt daarbij is na te gaan hoe hulpbehoevende ouderen zo goed en lang mogelijk thuis 6

Thema Toezicht Geïntegreerde zorg voor thuiswonende mensen met dementie en hun mantelzorgers kunnen blijven functioneren. De verzekerde met dementie is onderdeel van deze doelgroep. Er wordt met name nagegaan hoe ketens in de wijken kunnen worden gevormd. De meer generalistische aanpak van doelgroepen komt niet altijd overeen met de specifieke aanpak (en financiering) van één aandoening, zoals dementie, copd, parkinson e.d. De verschillende financieringsschotten staan goede afstemming in de weg. Een belangrijk vraagstuk voor de toekomst is volgens VGZ en Geriant hoe de ketens in de wijken kunnen worden verbonden. Mensen die kwetsbaar zijn en thuis wonen hebben te maken met meerdere zorgketens. Dit is niet wenselijk en zal worden geagendeerd binnen het Platform. Algemeen

Partners Afwezig

Huisarts

Aanwezig

Operationeel

Geborgd

X

Thuiszorg

X

ouderenzorg

X

X

GGZ

ziekenhuis

X

Geheugenpoli

X

Welzijn

X

vrijwilligers

x

Anders: gemeenten, Alzheimer Nederland

X

L3 Aanbod Volgens meerdere zorgaanbieclers verloopt het aanbod van casemanagement in deze regio over het algemeen goed. Dit wordt bevestigd door de zorgverzekeraar. Dementie staat hier goed op de kaart. Er zijn 15.000 Signaleringskaarten Dementie verspreid onder professionals. Deze kaarten zijn ook aangeboden aan gemeenten (tbv ouderenadviseurs en Wmo-loket). De Signalenkaart is een initiatief van het Platform Dementie. Het aanmeldpunt van Geriant/GGZ was betrokken eerste aanspreekpunt voor advies over de opvolging van signalen. Daarna is in 2009 een Dementie Monitor uitgevoerd om na te gaan wat er gemist werd op dat gebied. Zesentwintig gemeenten zijn bevraagd over de problematiek en de rol die zij daarin zouden willen spelen. Er is toen gestart met het project vroegsignalering. In het verlengde daarvan is een PG-café gestart, een leercafé voor professionals, waarbij scholing en ontmoeting samengaan. Binnen de gemeenten heeft men een geheugenbus laten rondrijden die informatie over dementie heeft gegeven. Dit is taboe doorbrekend geweest. Er bestaan Thuis Teams Dementie die werken vanuit één gezamenlijk hulpverleningsplan voor thuiswonende mensen met dementie en hun mantelzorgers. Onder leiding van de casemanager zitten alle betrokkenen, inclusief de mantelzorgers, met enige regelmaat rond de tafel om afspraken te maken. Er wordt gewerkt op basis van concrete behoeften. Huisartsen worden wel 7

Thema Toezicht Geïntegreerde zorg voor thuiswonende mensen met dementie en hun mantelzorgers uitgenodigd bij bijeenkomsten van de Thuis Teams, maar zij komen bijna nooit. De plannen met afspraken die in het Thuis Team worden gemaakt, zijn nog niet gedigitaliseerd. Wel worden altijd het plan en de afspraken ter plekke gekopieerd en uitgedeeld aan de deelnemers. In een evaluatie is aangegeven dat ca 10% van de thuiswonende cliënten volgens de criteria van de stuurgroep voor begeleiding door een thuisteam in aanmerking zou komen. Het welzijnswerk participeert actief binnen het Platform. Hier zijn meerdere projecten uit voort gekomen. De start van een ontmoetingscentrum was heel belangrijk, dankzij korte lijnen met welzijn. De AlzheimerCafés zijn gestart door de regionale afdelingen van Alzheimer Nederland. Vaak vinden ze onderdak bij een zorgaanbieder of een ontmoetingscentrum. Er ligt een projectplan (Maatje erbij) om vrijwilligers te werven. Op termijn wordt een tekort aan mantelzorgers verwacht. Dit heeft te maken met de stijgende leeftijd van de mantelzorgers. De gemiddelde leeftijd van mantelzorgers is momenteel 70 jaar. Voor de toekomst wordt een tekort aan verpleeghuisbedden verwacht. Respijtzorg is slechts beperkt beschikbaar. Er is wel dagopvang maar Geriant vindt dat het netwerk met haar aanbod daar wel uitbreiding behoeft. Casemanagers geven eveneens aan dat er slechts beperkte capaciteit is voor respijtzorg. Er is vaak geen plaats binnen de verpleeghuizen. Een indicatie-aanvraag bij CIZ wordt als belastend en bureaucratisch ervaren. Ondersteuning vanuit welzijn voor mantelzorgers bij benodigde respijtzorg gebeurt niet veel. Een verzorgingshuis kan soms tijdelijke zorg bieden. Leden van Alzheimer Nederland geven aan dat respijtzorg juist heel praktisch en kleinschalig kan zijn door te wandelen, te fietsen of een spelletje te doen met patiënten. Het hoeft niet altijd om opname van een paar dagen te gaan. Bemoeizorg wordt als onderdeel van het casemanagement gezien. De hulpverlening moet in principe op basis van consensus met cliënt en mantelzorg gaan. Casemanagers vinden dat ze goede redenen moeten hebben om aan te dringen dat er behandeld wordt, zoals bij gevaar, veiligheid of verwaarlozing. Algemeen

Aanbod Aanbieder

Casemanagement

Algemene publieksinformatie

Afwezig

Aanwezig

Operationeel

X

Geriant

Geriant

Geborgd

x

Alzheimer Nederland Gemeenten

vroegsignalering

Geriant

X

welzijnsorganisaties Huisartsen Meldpunt

Geriant en GGZ Noord

x

Holland Noord Actief verwijzen

Geriant

x

huisartsen Screening

Geriant

x

huisartsen

8


Diagnostisch

X

Geriant, DOC-teams

onderzoek Respijtzorg

Geriant

x

verpleeghuizen Welzijnsorganisaties Crisishulp

Geriant

x

GGZ huisartsenposten Bernoeizorg

X

Geriant

L4 Scholing In de loop der jaren is geëxperimenteerd met casemanagement. Het was aanvankelijk een verpleegkundige functie. Geriant heeft in de afgelopen jaren een eigen interne opleiding ontwikkeld tot casemanager dementie. De opleiding is vier keer gegeven. De opleiding heeft zich steeds verder ontwikkeld. Inmiddels duurt de opleiding voor casemanager een jaar. Geriant kreeg veel aanvragen, maar heeft besloten dat ze zelf geen opleidingsinstituut wil zijn. In 2010 werd de interne opleiding overgedragen aan Gerion, het opleidingsinstituut voor specialisten ouderengeneeskunde van het VUmc in Amsterdam. Voor vrijwilligers is een scholingstraject gegeven onder de vlag van het Landelijk Dementie Programma. Deze opleiding is door trainers van Geriant verzorgd. Geriant heeft aanbod voor thuiszorgmedewerkers, maar er is ook zelfstandige scholing door thuiszorg. Evean Thuiszorg en Omring Thuiszorg zijn heel actief op dit vlak. Het zorgkantoor heeft bij inkoopvoorwaarden scholing opgenomen. Er vindt bekostiging plaats vanuit ATV gelden. De huisartsen hebben hun eigen regie over hun deskundigheid. Algemeen

Scholing Type scholing

Casemanager

Huisarts

Huishoudelijke hulp

Afwezig

Aanwezig

Operationeel

Geborgd

Dementie

X

Mantelzorgproblematiek

X

sociale kaart

X

Dementie

X

Mantelzorgproblematiek

X

Werkwijze netwerk

X

Omgang met

X

dementerenden

Omgang met

X

9


mantelzorgers

Ouderenadviseur

Wat te doen met signalen

X

Omgang met

x

dementerenden omgang met

x

mantelzorgers

X


Vrijwilligers

Omgang met

x

dementerenden Omgang met mantelzorgers

X


Anders:

1.5 Evaluatie netwerk Geriant heeft een jaarplan, dat jaarlijks geëvalueerd wordt in september aan de hand van ‘smart’ doelstellingen. In dit jaarplan zijn ook de activiteiten van het Platform opgenomen. De samenwerking binnen het Platform was tot nu vooral inhoudelijk. Er werd vooral geëvalueerd op activiteiten. Momenteel wordt een meerjarenplan 2012-2015 voor het Platform Dementie gemaakt. Daarbij richt men zich vooral op de vraag hoe dementiezorg eruit moet zien en aan welke randvoorwaarden dementiezorg moet voldoen. Meerdere partijen geven aan dat het aanbod binnen de keten bij de overgang van lichte dementie naar zwaardere dementie beter kan worden geregeld. De verbinding tussen deze fasen in de keten kan vloeiender. Daarbij gaat het vooral om de schakel van thuiszorg naar opname en van welzijn naar zorg. Daarbij kan beter op de wensen van de patiënt worden ingespeeld. Organisatie

Evaluatie Afwezig

Aanwezig

Operationeel

Jaarplan 20 12-2015 van het Platform

x

Evaluatie doelen jaarplan 2011

x

Evaluatie aanbod 2011

x

Evaluatie wijze samenwerking 2011

x

Geborgd

Bijstelling jaarplan op basis evaluatie

10


2 Vroegsignalering 2.1 Werkwijze vroegsignaering Volgens de zorgverzekeraar VGZ zijn er binnen de regio Noord-Holland Noord verhoudingsgewijs veel mensen in kaart als gevolg van vroegsignalering. Daardoor kan men vroeg starten met casemanagement en kunnen mensen lang thuis blijven. Huisartsen en specialisten verwijzen mensen met geheugenproblemen naar Geriant. Geriant onderzoekt vervolgens de aard en ernst van dementie. De casemanagers van Geriant, samen met de specialist ouderengeneeskunde, stellen binnen het DOC-team de ziektediagnose. Tegelijk met de ziektediagnostiek kijkt Geriant samen met de cliënt en diens mantelzorgers naar hun wensen en behoeften. Huisartsen melden patiënten bij casemanagers aan bij ‘niet pluis’-signalen. Casemanagers zijn de eersten die dan actie ondernemen. De aanmelding verloopt niet altijd via de huisarts. Soms geven casemanagers signalen door aan de huisarts. De huisarts heeft de medische eindverantwoordelijkheid. Huisartsen zijn over het algemeen goed bekend met Geriant. Er is één telefoonnummer voor aanmelding van casemanagement. Binnen verzorgingstehuizen zijn de verzorgenden degenen die ‘niet-pluis’-signalen geven. Deze worden dan opgepakt door de huisarts en/of verpleeghuisarts. Casemanagers hebben een screeningsmodel voor vroegsignalering. In de intake zit een diagnostisch deel en een zorgdeel. Mensen worden uitgenodigd door casemanagers op kantoor, eventueel met hun mantelzorger. Als dit niet mogelijk is gaan casemanagers naar het huis van de patiënt. De inbreng van Geriant wordt nuttig bevonden bij vroegsignalering. Ook het gebruik van signalenkaart door alle uitvoerende hulpverleners helpt in dit kader. Binnen het DOC-team is de casemanager de zorgregisseur van het proces. De specialist ouderenzorg en psycholoog ondersteunen. Binnen welzijn zijn meerdere projecten geweest die zijn gericht op vroegsignalering. Volgens de welzijnsorganisatie loopt dit systeem van welzijnswerkers en mantelzorg goed. Casemanagers kunnen hierdoor soms wat meer op afstand blijven. Vroegsignalering via huishoudelijke hulp wordt belangrijk gevonden, maar vindt nog niet vaak plaats. Hier zou meer aandacht voor kunnen zijn. Vroegsignalering

Proces Wie

Afwezig Huisarts,

Triage

Aanwezig

Operationeel

Geborgd

X

welzijnsorganisatie, DOC-team Huisarts,

Dossiervorming

x

casemanager thuiszorgorganisatie Huisarts,

Doorgeleid ing

x

welzijn sorgan isatie, casemanager

Terugkoppeling naar degene die het signaal

Huisarts,

x

casemanager,

11


heeft afgegeven

welzijnsorganisatie

2.2 Meting draaglast mantelzorger bij signalering/bij diagnose/bij behandeling Bij de intake door de casemanager is de draaglast van de mantelzorger een onderdeel van een gestandaardiseerde vragenlijst. Dit is protocollair geborgd in RDM meting. Punt van aandacht is dat familieleden niet altijd dezelfde huisarts hebben als de patiënt. Aangezien de dementerende en de mantelzorger nauw met elkaar verbonden zijn, wordt de belasting van de mantelzorger niet altijd opgemerkt door de huisarts. De casemanagers geven aan dat het scheelt als zij een goede, langdurige band hebben met de cliënt en mantelzorger. Het is dan makkelijker de draaglast in te schatten. Vroegsignalering

Meting draaglast Wie

Frequentie

Methode

Afwezig

Aanwezig

Operationeel

Geborgd

• Sig na lering

Casemanager huisarts

X

• Diagnosestelling


X

Behandeling


X

2.3 Meting draagkracht mantelzorger bij signalering/bij diagnose/bij behandeling Bij de intake door de casemanager is de draagkracht een onderdeel van een gestandaardiseerde vragenlijst. Dit is protocollair geborgd in RDM meting. Leden van Alzheimer Nederland wijzen erop dat casemanagers er alert op moeten zijn geen werk van vrijwilligers over te nemen. Casemanagers nemen soms meer werk uit handen dan nodig. Hierdoor worden mensen met dementie en hun mantelzorgers afhankelijker gemaakt dan noodzakelijk is. Vroegsignalering

Meting draaglast Wie

Frequentie

Methode

Afwezig

Aanwezig

Operationeel

Geborgd

Signa lering


X

Diagnosestelling


X

Behandeling


X

12


2.4 Procedure bemoeizorg De casemanagers zien de bemoeizorg als onderdeel van hun werk. Zij hechten er om in een vroeg stadium contact op te bouwen met patiënten. Hierdoor kan tijdig

veel waarde aan worden

ingegrepen indien nodig. Vroegsignalering

Bemoeizorg Wie

Bemoeizorgcliënten in beeld Leggen van contact met bemoeizorgcliënten Motiveren bemoeizorgcliënten Opschalen naar gespecialiseerde GGz zorg

Opschalen naar gespecialiseerde medische zorg

Afwezig

casemanagers,

Aanwezig

Operationeel

Geborgd

X

welzijnsorganisaties Casemanagers,

X

welzijnsorganisaties Casemanagers,

x

welzijnsorganisaties

Casemanagers

X

DOC-team

Casemanagers

X

huisarts Specialist ouderenzorg

13


3 Casemanagement 3.1 Taken, bevoegdheden, verantwoordelijkheden van de casemanager De werkwijze van de casemanager, vanaf aanmelding tot verwijzing, is standaard vastgelegd. Dit staat beschreven in het ‘Handboek casemanagement bij dementie’, dat door Stichting Geriant in 2011 is uitgebracht. Verder bestaat er een draaiboek voor het Thuis Team Dementie, waar de casemanager een belangrijke rol in speelt. De casemanager stelt een behandelpian op dat wordt ondertekend door de cliënt. Dit is voor eigen administratie. De cliënt krijgt een afschrift. Doelen worden jaarlijks met de mensen geëvalueerd. Op basis van dat plan wordt het zorgbeleid opgesteld. Dit plan gaat ook naar de huisarts. De casemanagers zijn bij Geriant aangesteld en hebben daar een fulltime functie met een functiebeschrijving. Casemanagers hebben meestal een fulltime functie. Ze werken minimaal 24 uur per week. De caseload van een casemanager is afhankelijk van de omvang van het dienstverband. Een fulltime casemanager heeft een caseload tot 70 cliënten. Geriant vindt dat ieder netwerk of Platform binnen een regio een kwaliteitssysteem moet hebben. Casemanagement

Beschrijving taken, bevoegdheden, verantwoordelijkheden Afwezig

Aanwezig

Operationeel

Geborgd

Operationeel

Geborgd

Casemanager

3.2 Aanspreekpunt De casemanager is het aanspreekpunt voor alle betrokkenen. Casemanagement

Aanspreekpunt Afwezig

Aanwezig

cliënt

Mantelzorg

Zorgverleners binnen netwerk

Zorgverleners buiten netwerk

x

x

x

3.3 Bereikbaarheidsregeling casemanagement 24u Bij crisis is het casemanagement buiten kantooruren bereikbaar. Men is aangesloten bij de crisisdienst van GGZ NHN. Spoedeisende psychiatrische hulp is bereikbaar via de huisartsenposten in de regio. Het gaat vaak om plaatsing van cliënten. Buiten kantooruren hebben casemanagers crisisdienst. Opnames buiten kantooruren vinden niet zo vaak plaats. Casemanagers proberen de problemen over de nacht heen te tillen. In de functiebeschrijving van casemanagers staat het optreden bij crisisinterventie beschreven.

14


Casemanagement

Bereikbaarheid 24u Afwezig

Aanwezig

Operationeel

Geborgd

Cliënt

Mantelzorg


Zorgverleners buiten netwerk

x

3.4 Beschikbaarheidsregeling casemanagement 24u Zie 3.3. Casemanagement

Beschikbaarheid 24u Afwezig

Aanwezig

Operationeel

Cliënt

x

Mantelzorg

x


Geborgd

x

Zorgverleners buiten het netwerk

x

3.5 Startmoment casemanagement Met behulp van handboeken en behandeiplannen is de inzet van casemanagement geborgd. Dit wordt ook aangegeven tijdens de gesprekken. Vroegsignalering

Startmoment casemanagement Afwezig

Signalering

Aanwezig

Operationeel

Geborgd

X

Diagnosestelling

Behandeling

X

15


36 Onafhankelijkheid casemanagement Uit de functiebeschrijving blijkt dat de casemanager onafhankelijk opereert vanuit Geriant. Casemanagers kunnen niet zelf alle zorg bieden en moeten weten wat andere instanties en hulpverleners kunnen. Samenwerking is noodzakelijk. Binnen de gesprekken wordt de onafhankelijkheid van de casemanagers bevestigd. Casemanagement

Casemanager mag: Afwezig

Aanwezig

Operationeel

Binnen netwerk zorg en ondersteuning inzetten

x

Buiten netwerk zorg en ondersteuning inzetten

x

Geborgd

3.7 Opschalen/doorzettingsmacht door casemanager Uit de gesprekken en de beschikbare stukken blijkt dat casemanagers binnen Geriant werken binnen een team. Ze kunnen opschalen en terugvallen op een specialist ouderengeneeskunde. Deze is eindverantwoordelijk voor het behandelplan. Er is in principe altijd contact met de huisarts en medisch specialist over (veranderingen) in de behandeling. Casemanagement

Casemanager mag: Afwezig

Aanwezig

Operationeel

Geborgd

Opschalen

16


4 Geïntegreerd zorgplan 4.1 Procedure geïntegreerd zorgplan vastgelegd/ook geëvalueerd? Geriant is in 2011 gestart met de implementatie van een nieuw elektronisch patiëntendossier. Het huidige dossier van cliënten is nog niet gekoppeld aan leden van het Platform. Er bestaan wel plannen om het patiëntendossier in de komende jaren aan te passen, onder andere door toevoeging van een cliëntenvolgsysteem, digitale informatieoverdracht naar ketenpartners en een portal waar cliënten hun eigen dossier kunnen inzien. Deze portal moet dan met andere informatiesystemen kunnen afstemmen, bijvoorbeeld met de huisartsinformatiesystemen. Binnen dit netwerk wordt nagedacht over hoe de toegang tot het dossier voor alle betrokken partijen kan worden geregeld, zodanig dat de privacy van de cliënt niet wordt geschonden en hij/zij zelf ook inzage houdt. Vraag voor het netwerk is dan: Wie is dan verantwoordelijk voor het beheer van het dossier? Zorgplan

Geïntegreerd Afwezig

Geïntegreerd zorgplan

Aanwezig

Operationeel

Geborgd

x

4.2 Geautomatiseerd systeem voor het geïntegreerde dossier en/of het geïntegreerde zorgplan De casemanager beschikt over een elektronisch patiëntendossier. Schriftelijke berichtgeving op basis van dit EPD wordt, na toestemming van de patiënt, naar de huisarts gestuurd. Dit kan nog niet digitaal. De huisarts is redelijk tevreden over de informatie-uitwisseling en vind deze verantwoord. Toch kan het zorgdossier makkelijker en beter. De betreffende huisartsen groep heeft bijvoorbeeld één apotheek, waar goede afstemming mee is. Het zou goed zijn als Geriant ook gebruik kan maken van een gedeelte van het dossier. Dit kan waarschijnlijk op niet al te lange tijd, zeker wat betreft medicatie. De communicatie met de thuiszorg wordt als lastig gezien. Daar bestaan 5 verschillende mapjes, vanuit verschillende thuiszorgorganisaties. De huisarts ziet op termijn liever één dossier. Zorgplan

Geautomatiseerd systeem voor geïntegreerd dossier en/of zorgplan Afwezig

Aanwezig

Operationeel

Geborgd

Geautomatiseerd systeem voor geïntegreerd dossier en/of zorgplan

4.3 Opgesteld in overleg met het cliëntsysteem Het behandelplan wordt in ieder geval in overleg met de huisarts opgesteld. De thuiszorgorganisaties geven aan dat de informatie over het zorgplan wordt afgestemd en in de dossiers komt van thuiszorgorganisaties.

17


Zorgplan

In overleg met cliëntsysteem Afwezig

Aanwezig

Opgesteld in overleg met cliëntsysteem

Operationeel

Geborgd

x

4.4 Probleemanalyse Tijdens het bezoek is het elektronisch patiëntendossier getoond. Daarbij werden de volgende items aan de orde gesteld. Zorgplan

Probleemanalyse Afwezig

Aanwezig

Operationeel

Woon-en leefomstandigheden

X

Participatie

X

Lichamelijk welbevinden

x

Mentaal welbevinden

X

Draaglast mantelzorger

X

Draagkracht mantelzorger

X

Welke medicatie persoon gebruikt

x

Wijze van inname

x

Wie beoordeelt

x

Wie overzicht actueel houdt

x

Geborgd

18


4.5 Evaluatie per doel/activiteit Geriant geeft aan de zorgplannen jaarlijks te evalueren. Volgens de (concept-) Zorgstandaard Dementie zouden zorgplannen 2x per jaar moeten worden geëvalueerd. Geriant meent echter dat dit een te grote tijdsinvestering vergt van de casemanagers bij de huidige caseload. De casemanager heeft het overzicht over de verschillende doelen van de partners die zorg aanbieden aan een cliënt en zijn mantelzorger, gerelateerd aan de zorg- en ondersteuningsdomeinen. Zorgplan

Evaluatie per doel/activiteit Afwezig

Aanwezig

Operationeel

Wie

x

Wanneer

x

Met cliëntsysteem

x

Met andere zorgverlener

X

Geborgd

4.6 Actualisatie per doel Zie 4.5. Zorgplan

Actualisatie per doel/activiteit Afwezig

Aanwezig

Operationeel

Wie

x

Wanneer

X

Met cliëntsysteem

x

Met andere zorgverlener

x

Geborgd

4.7 Afstemming over het zorgplan Het zorgplan wordt altijd afgestemd met het cliëntsysteem. Casemanagers ervaren de afstemming over het zorgplan als goed. Ze vinden alleen dat de overdracht naar een verpleeghuis beter kan. Zij willen graag meer gelegenheid hebben om familie te begeleiden in het proces naar intramurale zorg. Dit vormt een stuk afhechting, ook met mantelzorger. Dit wordt echter niet gefinancierd. Zorgplan

Afstemming Afwezig

Aanwezig

Operationeel

Geborgd

19


Tussen de betrokken zorgverleners

X

Met cliëntsysteern

x

48 Informatie uitwisseling De casemanagers vinden dat de informatie voldoende uitgewisseld wordt. Dit wordt bevestigd door de betrokken hulpverleners. Men rapporteert alles in het elektronisch patiëntendossier. Bij patiënten waarbij riscio’s vermoed worden vindt, bij het ingaan van een weekend, afstemming plaats met huisarts en/of GGZ. Zorgplan

Afstemming Afwezig

Aanwezig

Operationeel

Tussen de betrokken zorgverleners

x

Met cliëntsysteem

X

Geborgd

20


Bijlage: Documenten De inspectie heeft de volgende documenten ingezien: 1 Ontwikkeling van het netwerk

Beschikbaar

Niet beschikbaar

convenant/samenwerkingsafspraken

X

Toelichting: De samenwerkingsovereenkomst Platform Dementie Noord-Holland Noord is van 12 juni 2012 Jaarverslag 2011

X

Toelichting: Jaarverantwoording 2011 Stichting Geriant. Hierin worden ook ontwikkelingen binnen het Platform beschreven. Ook tussenevaluatie van het Platform Dementie NHN 2010-2011.

Jaarplan 2012

X

Toelichting: Jaarplan 2012 van Geriant, met thema ‘weerbaarheid’. Daarin staan ook aandacht voor ontwikkelingen Platform. Meerjarenplan 2012-2015 van het Platform is in de maak, in navolging van Meerjarenplan 2009-2011.

Taak- en functieomschrijvingen (bestuurlijk) verantwoordelijke

X

X

Toelichting:functiebes In Jaarverantwoording 2011 van Stichting Geriant staat een beschrijving van directie/bestuurder van Geriant, die tevens bestuurlijk verantwoordelijk is voor het Platform. De beschrijving van de verantwoordelijkheid binnen het Platform staat niet op papier.

Taak- en functieomschrijving netwerkcoördinator

Toelichting: Functiebeschrijving bestuurlijk secretaris Platform Dementie NHN

Beschrijving netwerkpartijen en hun taken

X

Toelichting:Taken staan slechts globaal omschreven, met uitzondering van taken Thuis Teams

Beschrijving aanbod en welke partij(en) dat uitvoeren

X

Toelichting:In meerdere rapporten, onder andere tussenevaluatie platform dementie NHN 2010-20 11 verwerkt.

Scholingsplan

X

Toelichting: Opleiding casemanagement bij Dementie Geriant

Scholingsregistratie

X

Toelichting:

21


2 Vroegsignalering

Beschikbaar

Niet beschikbaar

Procedure vroegsignalering

X

Toelichting: Beschreven in Handboek casemanagement bij Dementie van Stichting Geriant yen maart 2011

Procedure bemoeizorg

x

Toelichting:idem

3 Casemanagement

Beschikbaar

Niet beschikbaar

Taak- en functiebeschrijving casemanager

X

Toelichting:Herzien op 29 september 2012

Bereikbaarheidsregeling casemanagement

X

Toelichting: Brief d.d. 18 juli 2012 aan Huisartsenposten over cliënt met dementie in crisis buiten kantooruren. Eveneens beschrijving van bereikbaarheid en beschikbaarheid van zorgproces DOC-teams

Beschikbaarheidsregeling casemanagement

X

Toelichting: idem

4 Geïntegreerd zorgplan

Beschikbaar

Niet beschikbaar

Procedure geïntegreerd zorgplan

X

Toelichting:

22


Bijlage: Toetsingskader

Beoordeling en toelichting norm Beoordeling norm

Toelichting beoordeling

Afwezig

Norm is onbekend, of wordt niet nageleefd.

Aanwezi g

Norm is aantoonbaar aanwezig, maar wordt niet consequent nageleefd of schriftelijke procedures zijn niet bekend bij de zorgverleners.

Operationeel

Norm is operationeel wordt consequent nageleefd schriftelijke procedures zijn bekend bij de zorgverleners.

Geborgd

Norm is geborgd, wordt consequent nageleefd en schriftelijke procedures zijn bekend bij de zorgverleners. Bovendien worden beleid of procedures geëvalueerd en zo nodig bijgesteld.

23


1 Algemeen 1.1 Ontwikkelingsfase’

De ontwikkelingsfase waarin het netwerk zich in bevindt 2 • Fase 1: Initiatief- en ontwerpfase: De ketensamenwerking is gestart of wordt geïntensiveerd. Er wordt gesproken over een gezamenlijk erkend probleem of een kans en de noodzaak en (on)mogelijkheden om hier gezamenlijk mee aan de slag te gaan. De doelgroep en het ketenproces zijn in kaart gebracht, evenals behoeften van klanten en diverse stakeholders. Het ambitieniveau, de motivatie van betrokkenen en de inzet van leiders bepalen de voortgang, Op basis van de ontstane ideeën en het aanwezige vertrouwen maakt een multidisciplinair team een ontwerp voor een experiment of een project en legt men de samenwerking eventueel vast in een samenwerkings- of intentieverklaring. •

Fase 2: Experiment- en uitvoeringsfase: Er worden projecten of experimenten uitgevoerd. De doelen en inhoud van de ketensamenwerking worden aangescherpt en vastgelegd in afspraken en zorgpaden. Er is afstemming tussen ketenpartners door middel van een ketenoverleg en het benoemen van een persoon met een coördinerende rol. Gegevens over werkwijzen, doelgroepen en kennis en kunde worden uitgewisseld. Resultaten worden geëvalueerd waarna bijstelling plaatsvindt. Randvoorwaarden voor projecten zijn afgewogen en middels gezamenlijke afspraken of middelen gedekt.

•

Fase 3: Uitbouw- en monitoringsfase: De projecten zijn ingebed in of volgroeid tot een ketenprogramma. Afspraken over inhoud, taken en rollen en de organisatie van zorg zijn helder en liggen vast. Samenwerking is niet vrijblijvend. De resultaten worden systematisch gemonitord en verbeterpunten opgepakt. De bereikte populatie is in kaart gebracht. Er ontstaan meer initiatieven tot gezamenlijkheid zoals scholingsprogramma’s. Financiering van de zorg op basis van structurele en reguliere middelen is het uitgangspunt. Er is een blijvend commitment aan de benodigde inzet en ambitie.

•

Fase 4: Verduurzamings- en transformatiefase De ketenzorg vormt de reguliere werkwijze en zorg. Een coördinatiepunt op ketenniveau is operationeel, informatie wordt gedeeld, overgedragen en teruggekoppeld. Organisatorische structuren transformeren of zijn nieuw ontworpen rondom de ketenzorg. Financiering is geregeld in integrale ketencontracten tussen aanbieder(s) en financiers. Er is sprake van continue verbetering en analyse van klanten stakeholderbehoeften. Op succesvolle resultaten wordt verder gebouwd. Nieuwe samenwerkingsmogelijkheden worden verkend en gewogen.

1.2 Partners’

1.

Het netwerk bestaat tenminste uit: • huisartsen of eerstelijns gezondheidscentra • aanbieder(s) van thuiszorg • aanbieder(s) van intramurale ouderenzorg • aanbieder(s) van geestelijke gezondheidszorg • ziekenhuis/ziekenhuizen • geheugenpoli • welzijnsorganisatie(s) voor maatschappelijke ondersteuning van ouderen • vrijwilligersorganisaties

Risico: •

Gefragmenteerde, ongecoördineerde, ineffectieve en inefficiënte zorg

2

Met netwerk wordt in het gehele kader altijd samenwerkingsverband/de organisatie voor dementiezorg speciaal voor dat doel opgericht, bedoeld 24


1.3 Aanbod”’,’’ 2.

Het netwerk biedt tenminste aan: • casemanagement • algemene publieksinformatie • signalering • meldpunt • actief verwijzen • screening • diagnostisch onderzoek • respijtzorg voor mantelzorgers • crisishulp • 3 bemoeizorg

Risico: •

De hulpvragen van de thuiswonende mensen met dementie en hun naasten worden in

onvoldoende mate beantwoord

1.4 Schol jflgV,VI,Vi 3.

Het netwerk heeft specifieke en structurele scholing op het gebied van zorg aan thuiswonende mensen met dementie en hun naasten geregeld voor de volgende zorgverleners: • huisartsen • huishoudelijke hulpen • ouderenadviseurs • vrijwilligers • casemanager

Risico’s: • •

Fouten in de zorgverlening Inadequate bejegening van thuiswonende dementerende mensen en hun naasten

1.5 Evaluatie van de samenwerkingvi Het netwerk:

4.

5.

evalueert jaarlijks de samenwerkingsafspraken, waaronder tenminste: • de doelen uit het jaarplan van het netwerk op het gebied van zorg aan thuiswonende mensen met dementie en hun naasten • het aanbod dat het netwerk in het kader van de samenwerkingsafspraken heeft gerealiseerd in relatie tot de vraag in de regio • de wijze waarop de samenwerking tussen de partners het afgelopen jaar is verlopen gebruikt de resultaten van de evaluatie voor verbetering

Risico: • Stagnatie of achteruitgang van de kwaliteit van de samenwerking en van de zorg en ondersteuning

Mensen die hulp nodig hebben maar dat zelf niet willen, kunnen of durven vragen; de mensen worden actief opgespoord door de hulpverleners en worden aangespoord om hulp te accepteren

25


2 Inhoud en organisatie van vroegsignalering, casemanagement en geïntegreerd zorgplan 2.1 Vroegsig na leri

6.

7. 8. 9.

Het netwerk heeft geregeld: • de triage van signalen 4 • dossiervorming inzake signalen • het doorgeleiden van signalen • het terugkoppelen van de ondernomen acties naar de persoon die heeft gesignaleerd dat het de mantelzorgers ondersteuning aanbiedt vanaf het moment dat de signalen zijn afgegeven. dat het periodiek (minimaal eenmaal per twee jaar) onderzoekt wat de draaglast en de draagkracht van de mantelzorgers is de omgang met zorgmijders 5 door: • in beeld te brengen wie de zorgmijders zijn • het leggen van contacten met de zorgmijders • het motiveren van de zorgmijders tot het accepteren van hulp • het opschalen naar gespecialiseerde GGZ-zorg bij een stoornis in de geestesvermogens en gevaar voor zichzelf en/of de omgeving • het opschalen naar gespecialiseerde medische voorzieningen bij levensbedreigende somatische problematiek

Risico’s: • Als er geen tijdige signalering van problemen is en daarop aansluitend niet tijdig diagnostiek plaatsvindt, lijden de thuiswonende mensen met dementie en hun naasten onnodig. Tijdige signalering en daarop aansluitend diagnostiek zijn van belang om passende dementiezorg te kunnen aanbieden. In het geval van overbelasting van de mantelzorger loopt het cliëntsysteem 6 vast.

Het sorteren van de signalen en een adequaat vervolg eraan geven. Bemoeizorg: mensen die hulp nodig hebben maar dat zelf niet willen, kunnen of durven vragen; de mensen worden actief opgespoord door de hulpverleners en worden aangespoord om hulp te accepteren. 6 Het cliëntsysteem bestaat uit de thuiswonende mensen met dementie en mantelzorgers

26

Thema Toezicht Geïntegreerde zorg voor thuiswonende mensen met dementie en hun mantelzorgers 2.2 Casema

Het netwerk heeft geregeld: 10. dat een casemanager het eerste contacten aanspreekpunt is voor: • het cliëntsysteem 7 • de andere zorgverleners binnen de regionale zorg- en ondersteuningsstructuur (die naast care ook welzijn en cure omvat) 11. de bereikbaarheid en beschikbaarheid van het casemanagement (of vervangende dienst) gedurende 24 uur Voor zowel: • het cliëntsysteem als • de andere zorgverleners 12. dat de casemanager: • over actuele kennis van dementie- en mantelzorgproblematiek beschikt • goed op de hoogte is van de sociale kaart 13. dat het casemanagement zorg rondom het cliëntsysteem coördineert en organiseert vanaf het moment van het niet- pluis gevoel tot de opname in een instelling of overlijden 14. dat het casemanagement onafhankelijk is in die zin dat waar daar behoefte aan of noodzaak voor is, de casemanager voor de thuiswonende mensen met dementie en hun naasten binnen de vastgestelde kaders zorg en ondersteuning kan regelen buiten het samenwerkingsverband of de organisatie voor dementiezorg. 15. dat het casemanagement wanneer de zorg stagneert terecht kan bij een functionaris met de bevoegdheid om de samenwerking van professionele voorzieningen te coördineren en desgewenst af te dwingen (doorzettingsmacht)x Risico’s: • Ontevredenheid over de dementiezorg bij de thuiswonende mensen met dementie en hun naasten • (Over)belaste of depressieve mantelzorgers • Mantelzorgers lijden onder probleemgedrag van de mensen met dementie • Onevenredige belasting van huisartsen bij ontbreken van ondersteuning door de casemanager • Meer crisisopnamen • Te vroege opname in instelling • Inefficiënte inzet van middelen

Het cliëntsysteem bestaat uit de thuiswonende mensen met dementie en mantelzorgers 27

Thema Toezicht Geïntegreerde zorg voor thuiswonende mensen met dementie en hun mantelzorgers 2.3 Geïntegreerd zorg pia XXX,XXXi,XXXII,XXXIii,XXXIVXXXV,XXXVi,XXXViI

Het netwerk heeft geregeld: 16. dat de doelen in het geïntegreerd zorgplan worden geformuleerd in nauw overleg en gebaseerd op de wensen, hulpvragen en mogelijkheden van de thuiswonende mensen met dementie en hun wettelijk vertegenwoordigers 17. dat in het geïntegreerd zorgplan een probleemanalyse is opgenomen op de leefgebieden 8 • woon- en leefomstandigheden • participatie • lichamelijk welbevinden • mentaal welbevinden • en dat daarbij de draaglast en draagkracht van de mantelzorger in kaart wordt gebracht 18. dat in het geïntegreerd zorgplan is vastgelegd: • welke medicatie de persoon met dementie gebruikt • op welke wijze de inname van de medicatie plaatsvindt • welke zorgverlener de medicatiebeoordeling doet • wie het medicatieoverzicht actueel houdt 19. dat in het geïntegreerd zorgplan is vastgelegd dat per doel wordt aangegeven: • hoe het in de afgesproken periode is gegaan en of dat doel is bereikt (rapportage) met welke frequentie en onder welke omstandigheden het casemanagement de zorg en ondersteuning in samenspraak met de thuiswonende mensen met dementie en hun wettelijk vertegenwoordiger evalueert en actualiseert 20. dat in het geïntegreerd zorgplan vastgelegd is op welke wijze afstemming plaatsvindt tussen meerdere zorgverleners. 21. dat in het geïntegreerd zorgplan is vastgelegd is op welke wijze informatie uitwisseling plaatsvindt tussen meerdere zorgverleners betrokken bij deze persoon. 22. dat per zorgverlener is afgesproken of hij/zij het zorgplan mag inzien, dan wel bijwerken Risico’s: • Inefficiënte, ineffectieve zorg en ondersteuning • Onduidelijkheid over de rol van de thuiswonende mensen met dementie en hun naasten (hier: de vertegenwoordiger) en over de taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden van meerdere zorgverleners • Onwenselijke gevolgen van onduidelijkheid over medicatiegebruik • Niet respecteren van de privacy van de thuiswonende mensen met dementie en hun naasten (hier: de vertegenwoordiger) • Onduidelijkheid bij de thuiswonende mensen met dementie en hun naasten (hier: de vertegenwoordiger) over afstemming en informatie uitwisseling tussen meerdere zorgverleners

8

Door ActiZ omschreven in ‘Werken met het model Zorgieefplan Verantwoorde zorg’ (zie bronnenlijst): Woon/leefomstandigheden Voor zorg thuis: woon-/leefomgeving: de cliënt mag rekenen op ondersteuning bij het zelfstandig wonen in de eigen woonomgeving met een goede bereikbaarheid van zorg en voldoende aandacht voor levenssfeer, privacy en veiligheid. * Participatie Voor zorg thuis: sociale redzaamheid: de cliënt mag rekenen op bevordering van zijn sociale redzaamheid door ondersteuning bij de invulling van zijn sociale activiteiten door bijv. vrijwilligers activiteiten en dagbesteding. * Mentaal welbevinden/Autonomie Voor zorg thuis: geestelijk welzijn: de cliënt mag rekenen op ondersteuning bij het geestelijk welzijn door respect voor en ondersteuning van de eigen identiteit en levensinvulling en het zoveel mogelijk behouden van de eigen regie. * Lichamelijk welbevinden/Gezondheid Voor zorg thuis: lichamelijke gezondheid: de cliënt mag rekenen op adequate gezondheidsbescherming en —bevordering en een schoon en naar wens verzorgd lichaam, waarbij steeds goed wordt ingespeeld op veranderingen in de lichamelijke gezondheid. *

-

-

-

-

28


Bronnen

‘Minkman, MMN. Developing integrated care. Towards a development model for integrated care [dissertation]. Deventer: Kluwer; 2011. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), Zorgverzekeraars Nederland, Alzheimer Nederland, ActiZ. Leidraad Ketenzorg Dementie. Een hulpmiddel voor de ontwikkeling van ketenzorg dementie. Den Haag: Ministerie VWS; 2009: p. 67-82 Nl Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), Zorgverzekeraars Nederland, Alzheimer Nederland, ActiZ. Leidraad Ketenzorg Dementie. Een hulpmiddel voor de ontwikkeling van ketenzorg dementie. Den Haag: Ministerie VWS; 2009: p. 24, p. 67-82. Achmea Kaderbrief dementie (httij://www.achmeazorcjkantoor. nl/zorgaanbieders/Downloadli1st/Zorcjinkoobeleid%202013/Kaderbrief Deme ntie.odf) geraadpleegd dd 9-9-2012 p. 2; Achmea AWBZ zorginkoopbeleid 2012 p. 47-48. V Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), Zorgverzekeraars Nederland, Alzheimer Nederland, ActiZ. Leidraad Ketenzorg Dementie. Een hulpmiddel voor de ontwikkeling van ketenzorg dementie. Den Haag: Ministerie VWS; 2009: p. 30, 70, 71, 74, 75, 76, 83, 84, 86. VI Drs. Nienke de Vries, Drs. Anouk Spijker, Ir. Emmelyne Vasse, Drs. lepke Jansen, Prof. dr. Raymond Koopmans, Prof. dr. Myrra Vernooij-Dassen, Dr. Lisette Schoonhoven, Ketenindicatoren voor dementie. Nijmegen, mei 2009, IQ healthcare, P.79,80. VII Inspectie voor de Gezondheidszorg, Zorgverzekeraars Nederland, LOC zeggenschap in zorg. Kwaliteitsdocument 2012 Verpleging, Verzorging en zorg thuis. Utrecht: IGZ; 2012: p. 24. VIII Achmea Kaderbrief dementie (httj ://www.achmeazorqkantoor.nl/zorgaanbieders/Downloadlijst/Zorginkooobeleid%202013/Kaderbrief Deme ntie.pdf) geraadpleegd dd 9-9-2012 p. 3-4; Achmea AWBZ zorginkoopbeleid 2012, p. 46-50 IX CZ Zorginkoopdocument 2012 Sector Verpleging & Verzorging. Publicatiedatum 1 juli 2011. P 38-40 en 88-95 (htt://www.czzorokantoren .nl/zorinkoop/zoraanbieder/inkoop-2012/publicatieinkooodocumenten/inkoopdocument-vv.odf?s=czzorgkantoor zorgaanbieder, geraadpleegd 9-9-2012). P. 3839 (Toetsingscriteria ketenzorg 2012), p. 88-96. Drs. Nienke de Vries, Drs. Anouk Spijker, Ir. Emmelyne Vasse, Drs. lepke Jansen, Prof. dr. Raymond Koopmans, Prof. dr. Myrra Vernooij-Dassen, Dr. Lisette Schoonhoven, Ketenindicatoren voor dementie. Nijmegen, mei 2009, IQ healthcare, p. 80. XI Boomsma U, Boswijk DFR, Bras A, Kleemans AHM, Schols JMGA, Wind AW, Knuiman RBJ, Vriezen JA, Le Rütte PE, Labots-Vogelesang SM. Landelijke Eerstelijns Samenwerkingsafspraak Dementie. Huisarts Wet 2009: 52(3) :S 1-S5. XII Lange de E. Zorg voor veilig module Vroegsignalering van dementie. Verantwoord medicijngebruik en Zorg voor Veilig: 2011. VIII Bussemaker J, Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Zorg voor mensen met dementie. Brief aan de voorzitter van de Tweede kamer der Staten-Generaal. DLZ/KZ-U-2583804. Den Haag: 2008. XIV Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), Zorgverzekeraars Nederland, Alzheimer Nederland, ActiZ. Leidraad Ketenzorg Dementie. Een hulpmiddel voor de ontwikkeling van ketenzorg dementie. Den Haag: Ministerie VWS; 2009. XV Martinus Stollenga, Voorzitter stuurgroep Resultaten Scoren. Handreiking bemoeizorg. Literatuurstudie, praktijkbeschrijving en aanbevelingen. Utrecht, september 2004. GGD Nederland, GGZ Nederland en KNMG. Handreiking gegevensuitwisseling in de bemoeizorg.GGD Nederland, GGZ Nederland en KNMG. November 2007, herziene versie. le druk maart 2007. XVII José Peeters (NIVEL), Wendy Werkman (Alzheimer Nederland), Anneke L. Francke (NIVEL, EMGO+fVUmc). Dementiemonitor Mantelzorg. Problemen, zorgbehoeften, zorggebruik en oordelen van mantelzorgers. Utrecht, NIVEL, 2012. XVIII Wind AW, Gussekloo J, Vernooij-Dassen MJFJ, Bouma M, Boomsma U, Boukes FS. NHG-Standaard Dementie (Tweede herziening) M21. Huisarts Wet 2003;46(13):754-67. XIV Drs. Nienke de Vries, Drs. Anouk Spijker, Ir. Emmelyne Vasse, Drs. lepke Jansen, Prof. dr. Raymond Koopmans, Prof. dr. Myrra Vernooij-Dassen, Dr. Lisette Schoonhoven, Ketenindicatoren voor dementie, Nijmegen, mei 2009, IQ healthcare p. 76, p. 80. XX Inspectie voor de Gezondheidszorg, Zorgverzekeraars Nederland, LOC zeggenschap in zorg. Kwaliteitsdocument 2012 Verpleging, Verzorging en zorg thuis. Utrecht: IGZ; 2012: p. 21. XXI Bussemaker J, Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Zorg voor mensen met dementie. Brief aan de voorzitter van de Tweede kamer der Staten-Generaal. DLZ/KZ-U-2583804. Den Haag: 2008. XXII Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), Zorgverzekeraars Nederland, Alzheimer Nederland, ActiZ. Leidraad Ketenzorg Dementie. Een hulpmiddel voor de ontwikkeling van ketenzorg dementie. Den Haag: Ministerie VWS; 2009. XXIII Alzheimer Nederland. Standpunt Alzheimer Nederland Casemanagement. htt : //www.alzheimer nederland. nl/over-alzheimer-nederland/voor-de-ers.asox (geraadpleegd op 10 augustus 2012) XXIV Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN) Netwerk casemanagers dementie. Uitgangspunten casemanagement bij dementie. 2012 XXV J.M. Peeters (NIVEL), J. de Lange (Trimbos-instituut en Hogeschool Rotterdam), T. van Asch (Trimbos instituut), P. Spreeuwenberg (NIVEL), M. Veerbeek (Trimbos-instituut), A.M. Pot (Trimbos-instituut en Vrije Universiteit Amsterdam), A.L. Francke (NIVEL en EMGO+/VUmc). Landelijke evaluatie van casemanagement dementie. Utrecht. NIVEL 2012. 29

Thema Toezicht Geintegreerde zorg voor thuiswonende mensen met dementie en hun mantelzorgers

Bert Prinsen. ‘Coördinatie van zorg. Nodig voor de veiligheid van kinderen in multiprobleemgezinnen.’ In: Jeugdzorg actueel JA! Nummer 14, najaar 2008. Citaat: 7 De bevoegdheid is geregeld om de samenwerking te coördineren en bij een stagnerende uitvoering van de hulp, indien nodig, knopen door te hakken en samenwerking af te dwingen. De bestuurlijke verantwoordelijkheid en de doorzettingsmacht daartoe liggen bij.. P. 10. XXVII Drs. Nienke de Vries, Drs. Anouk Spijker, Ir. Emmelyne Vasse, Drs. lepke Jansen, Prof. dr. Raymond Koopmans, Prof. dr. Myrra Vernooij-Dassen, Dr. Lisette Schoonhoven, Ketenindicatoren voor dementie. Nijmegen, mei 2009, IQ healthcare, p 79,80. XXVIII Inspectie voor de Gezondheidszorg, Zorgverzekeraars Nederland, LOC zeggenschap in zorg. Kwaliteitsdocument 2012 Verpleging, Verzorging en zorg thuis. Utrecht: IGZ; 2012: p. 23-24, p. 28. XXIX Bert Prinsen. ‘Coördinatie van zorg. Nodig voor de veiligheid van kinderen in multiprobleemgezinnen.’ In: Jeugdzorg actueel JA! Nummer 14, najaar 2008. Citaat: 7 De bevoegdheid is geregeld om de samenwerking te coördineren en bij een stagnerende uitvoering van de hulp, indien nodig, knopen door te hakken en samenwerking af te dwingen. De bestuurlijke verantwoordelijkheid en de doorzettingsmacht daartoe liggen bij... P. 10. XXX Bureau HHM. Handreiking Zorgplan 3.0. Enschede: bureau HHM; 2011. XXXI Inspectie voor de Gezondheidszorg, Zorgverzekeraars Nederland, LOC zeggenschap in zorg. Kwaliteitsdocument 2012 Verpleging, Verzorging en zorg thuis. Utrecht: IGZ; 2012: p. 22. XXXII ActiZ. Het model zorgleefplan voor Zorg Thuis. htt ://www.btsg.nl/downloads/zorgleefplan/zorcjleefolan thuiszorg[ ii. odf (geraadpleegd op 10 augustus 2012). XXXIII Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). Multidisciplinaire richtlijn Polyfarmacie bij ouderen. Utrecht: NHG; 2012. XXXIV Besluit van 2 maart 2009, houdende verplichtstelling van een bespreking over het zorgplan bij verlening van zorg als omschreven bij of krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (Besluit zorgplanbespreking AWBZ-zorg). XXXV Drs. Nienke de Vries, Drs. Anouk Spijker, Ir. Emmelyne Vasse, Drs. lepke Jansen, Prof. dr. Raymond Koopmans, Prof. dr. Myrra Vernooij-Dassen, Dr. Lisette Schoonhoven, Ketenindicatoren voor dementie. Nijmegen, mei 2009, IQ healthcare, p. 77-79. XXXVI Actiz. Verantwoorde zorg: visie en verwezenlijking. Werken met het model Zorgleefplan. ActiZ. 2006. Utrecht. Publicatienummer: 06.012 XXXVII ActiZ. Werken met het model Zorgleefplan Verantwoorde zorg. Visie en werkwijze in vogelvlucht. ActiZ. Utrecht. 2008. Publicatienummer: 08.006.

30

Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Recommend Documents