Verslag jaargesprek 2014 tussen de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Radboudumc

Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2680 3500 GR Utrecht T 088 120 50 00 F 088 120 50 01 www.igz.nl

Omschrijving VGR Datum Plaats

Verslag jaargesprek 2014 tussen de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Radboudumc V1002617 3 december 2014 Nijmegen

Datum 10 februari 2015 8 mei 2015

1. Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie). Op verzoek van de inspectie heeft u voorafgaand aan het jaargesprek schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. 2. Opening en mededelingen Mededelingen Radboudumc:  Radboudumc heeft gekozen voor JCI accreditatie. Momenteel wordt aan 65% van de JCI-normen voldaan blijkt uit de recent uitgevoerde nulmeting. Om de benodigde 90% te behalen worden in het aankomende jaar waar nodig (zorg)processen aangepast en is de vorig jaar ingevoerde JCI Tracer methodiek behulpzaam. In Radboudumc is de JCI goed gevallen, het vergt weliswaar een forse inspanning maar staat dicht bij het primaire zorgproces.  Vanuit de NFU is een voorstel gedaan voor de centralisatie van de opvang van Ebola-patiënten. Radboudumc kan zich vinden in concentratie van behandelingen van Ebola-patiënten. Radboudumc stelt uit het oogpunt van doelmatigheid de centralisatie niet alleen voor behandeling maar ook voor diagnostiek voor. Radboudumc vraagt de inspectie om hiervoor in de landelijke discussie aandacht te vragen.  Radboudumc heeft een besturingsfilosofie waarbij de afdeling in de ‘lead’ is. Voor de missie van het ziekenhuis ‘To have a significant impact on healthcare’ is voor het speerpunt doelmatigheid een programma opgesteld. Het speerpunt krijgt uitwerking door verbinden van ketens en thema’s, bijvoorbeeld door opnameplanningen te centraliseren. Aantoonbaar onderscheidende kwaliteit en persoonsgerichte zorg en duurzaam netwerken completeren de operationalisering van deze missie.  In maart 2015 start het project ‘Weaning IC’. In Nederland zijn veel langdurig beademde patiënten. In tegenstelling tot het buitenland, waar veel expertise op dit gebied is, ontbreekt de gespecialiseerde zorg in Nederland voor patiënten die (nog) niet behoren bij de groep patiënten met chronische beademing. Radboudumc besloot zich hierin te specialiseren. Pagina 1 van 8

In Radboudumc wordt een centrum opgezet met als doel de beademing bij deze patiënten waar mogelijk af te bouwen / te stoppen. Het project start met 4 bedden, na twee jaar wordt geëvalueerd en wordt bekeken of uitgebreid kan worden naar een maximum van 24 bedden. Er wordt intensief samengewerkt met de TU Twente. Mededelingen inspectie:  De inspectie verhuist op 22 december 2014 naar een centrale vestiging ‘het Stadskantoor’ in Utrecht. De regiokantoren worden per 1 januari 2015 opgeheven. Een verhuisbericht volgt.  Mevrouw drs. J.J.M. Hansen, hoofdinspecteur curatieve zorg, heeft op 1 november 2014 afscheid genomen bij de inspectie. Zij gaat werken voor de WHO in Geneve.  De inspectie heeft voorafgaand aan het jaargesprek een onaangekondigd bezoek uitgevoerd. De bevindingen van het bezoek gaven geen aanleiding tot separate verslaglegging en worden meegenomen in het jaargesprek. 3. Toelichting raad van bestuur op dashboard kwaliteit en veiligheid Motto van Radboudumc: ‘Iedere patiënt altijd veilig’. Hiervoor is nodig dat consequenties verbonden worden aan het afwijken van afspraken. Radboudumc heeft vier speerpunten geformuleerd; aantoonbaar onderscheidende kwaliteit en veiligheid, persoonsgerichte zorg, doelmatigheid en duurzame netwerken. De diverse afdelingen, aandachtsgebieden en kerntaken zijn verdeeld in portefeuilles van de leden van de raad van bestuur. Hierin worden zij qua kwaliteit en veiligheid ondersteund door de Concernstaf Kwaliteit en Veiligheid en PVI (proces verbetering en innovatie). In een protocol is vastgelegd welke informatie de raad van toezicht ontvangt. Het onafhankelijk Instituut voor de waarborging van kwaliteit en veiligheid (IWKV) voert thema-, keten- en afdelingsaudits uit. Er zijn afdelingsoverstijgende programma’s uitgezet, zoals ‘handhygiëne’. Hiervoor zijn per afdeling aandachtvelders aangewezen. De raad van bestuur ontvangt informatie uit de audits, Dim-meldingen, calamiteiten en over de voortgang op de doelen die gesteld zijn per afdeling. Deze informatie wordt geclusterd in kwartaalrapportages en door het betreffende lid van de raad van bestuur besproken met diens afdelingshoofden en bedrijfsleiders. De gesprekken met de arts-assistenten vereniging van Radboudumc zijn van groot belang. De bevindingen en signalen hieruit worden serieus genomen. Een dashboard waarin de informatie geaggregeerd bijeen komt is in ontwikkeling. De toename van het aantal indicatoren heeft de raad van bestuur doen besluiten opnieuw de koers hierop te bepalen. Wanneer een registratie niet zinvol wordt geacht, kan men besluiten te stoppen met registreren en aanleveren van bepaalde indicatoren. 4. Bespreking patiëntenproces aan de hand van een casus: oudere patiënt van 71 jaar met een mammacarcinoom In 2009 is RUCO opgericht (nu: Radboud UMC Centrum voor Oncologie). In dit centrum zijn alle afdelingen die zich bezig houden met oncologie, ten aanzien van de oncologische zorg, samengebracht. In Radboudumc zijn 13 oncologische ketens. Per keten is een keteneigenaar benoemd. Een keten kan meer dan 1 zorgpad omvatten en begint en eindigt meestal bij de verwijzer.

Pagina 2 van 8

5. De inspectie vraagt aandacht voor het behouden van overzicht en van het regelen van verantwoordelijkheid en samenwerking in de keten.1 In het kader van Radboudumc Centrum voor Oncologie lopen diverse afdelingsoverschrijdende projecten, waaronder ICT, focusgroepen, patiëntbeleving, roadmap, etc. Met de NPCF wordt een project in het kader van ‘shared decision making’ uitgevoerd om de positie van de patiënt te versterken. Bijvoorbeeld door de patiënt drie gestandaardiseerde voorbereidende vragen te formuleren. Per oncologische keten worden analyses gedaan om te onderzoeken waar verbetering in de ketens mogelijk is. Bijvoorbeeld de longoncologische zorg verleend in de samenwerking Elkerliek/Radboudumc is door IKNL getoetst met als doel: ‘zorgpaden compleet en op elkaar afgestemd’. Indicatiestelling en opname (verwijzing) Mammapolikliniek: patiënten met verdenking op mammacarcinoom worden doorgaans doorverwezen via het bevolkingsonderzoek of de huisarts en komen, indien gewenst, terecht in de sneldiagnostiek keten van het ziekenhuis. Deze keten omvat eendaags histologie, waarmee Radboudumc het enige ziekenhuis in Nederland is. De patiënt krijgt nog dezelfde dag de uitkomst van het diagnostisch onderzoek. De wachttijd voor de sneldiagnostiek is normaliter 1 dag, maar ligt momenteel door drukte en bevolkingsonderzoek op 6 dagen. De inspectie geeft aan dat dit een voorspelbare beweging is, het ziekenhuis zou daar op kunnen inzetten. Radboudumc geeft aan dat de logistiek hieromtrent ingewikkeld is en men beperkt wordt door het plafond van de zorgverzekeraar. Dit is een ziekenhuisbreed probleem. Radboudumc heeft een zorgplicht voor zeldzame tumoren. Coördinatie en samenwerking Mammapolikliniek: aan het eind van elke werkdag worden alle patiënten in een MDO besproken. De uitkomsten hiervan worden direct aan de patiënt teruggekoppeld. Op vrijdagmiddag is een aanvullende Tumorwerkgroep waarin (verwezen) patiënten met een maligniteit pre- en postoperatief besproken worden. Een plastisch chirurg is niet structureel aanwezig in dit overleg, maar beschikbaar op afroep (conform SONCOS norm). Preoperatief wordt een evaluatie gedaan op comorbiditeit en wordt gescreend op ondervoeding en delirium. Recent is op de heelkunde gestart met een ‘GIDZ’ (geriatrie in de ziekenhuizen) interventieteam. Alle ouderen van 70 jaar of ouder worden gescreend op de bundel kwetsbare ouderen. Deze screening wordt reeds uitgevoerd op 17 afdelingen. De resterende afdelingen volgen in 2015. Radboudumc heeft een volledig digitaal patiëntendossier(EPIC). Het medicatieproces, medicatieverificatie (bij opname en ontslag) tot registratie toediening (barcode) wordt door het EVS volledig ondersteund. Momenteel is binnen 24 uur na opname de medicatie van 55% (Q4 2014) van alle patiënten geverifieerd. Preoperatief spreekt de poliklinische apothekersassistente elke patiënt en stelt een actueel medicatieoverzicht op. Dit overzicht wordt geaccordeerd door de arts. Bij opname wordt dit nogmaals gecontroleerd door verpleegkundigen die op dit onderwerp getraind zijn. Bij patiënten van 70 jaar en ouder wordt de geriater door de anesthesie gevraagd mee te kijken. Doel is om medicatieverificatie in 2015 verder te verhogen tot tenminste 80%. 1

Brief Inspecteur-generaal voor de gezondheidszorg van 23 juni 2014 over de Handreiking verantwoordelijksverdeling bij samenwerking in de zorg. Pagina 3 van 8

De inspectie heeft de mammapolikliniek bezocht. Zij trof een goed georganiseerde poli aan. De verpleegkundig specialist gaf op bevlogen en professionele wijze een positief zicht op ondermeer het zorgpad, de werkwijze, de betrokkenheid van de patiënt en de kwaliteit en veiligheidsaspecten (met/DIM). Behandeling 90% van de patiënten met een mammacarcinoom worden in dagbehandeling geopereerd. Alle patiënten worden preoperatief gezien door de mammachirurg. Het hoofdbehandelaarschap is geregeld. In EPIC staat de hoofdbehandelaar duidelijk op het voorblad aangegeven. Voor de patiënt is de hoofdbehandelaar bekend door een bordje bij het bed van de patiënt. In het onaangekondigd bezoek bleek het informed consent lastig in EPIC te vinden. Het is middels een vinkje zichtbaar dat de patiënt akkoord gegeven heeft, maar waarop was door de artsen niet vinden. Het informed consent wordt normaliter besproken en details daarvan vastgelegd in het poliklinisch consult in EPIC, bij de decursus. Reanimatiecode en behandelbeperkingen zijn vastgelegd in het dossier. EPIC wordt steeds verder verfijnd. Het ziekenhuis heeft een 100% score op de time-out indicator. Voor de stopmomenten wordt de ‘Groene Golf’ gebruikt. Voor dit initiatief is door de raad van bestuur destijds de patiëntveiligheidsprijs uitgereikt. Nieuw is de briefing op de OK in de ochtend, waarbij in aanwezigheid van het hele OK-team de dag met behulp van CRM principes wordt doorgesproken op bijzonderheden, apparatuur etc. Ook bij acute operatie patiënten wordt de time-out uitgevoerd. Op het percentage indicatoroperaties waarbij antibioticaprofylaxe is toegediend scoort het ziekenhuis relatief laag. Het ziekenhuis voert dossieronderzoek uit en vermoedt dat de oorzaak ligt in het registreren. Er zijn verbetermaatregelen doorgevoerd. Er is nu een closed-loop communicatie tussen anesthesie en chirurg ook ten aanzien van de antibioticaprofylaxe. Zorg en monitoring De verpleegkundigen scoren driemaal daags de MEWS om vitaal bedreigde patiënten in een vroeg stadium op te sporen. MEWS is ook een vast onderdeel van de visite door de arts. Bij afwijkende scores wordt laagdrempelig het MET team gebeld of opgeroepen. In 2013 waren er bijna 700 MET-oproepen en in 2014 bijna 600. Maandelijks is er een reanimatie/MET bespreking waarbij verschillende specialisten en verpleegkundigen van de betreffende afdelingen aanwezig zijn en een casus besproken wordt. De resultaten van de inzet van het team zijn te zien in een daling in de apache score en gemiddelde MEWS-score. In Radboudumc is actief ingezet op postoperatieve pijnbestrijding. Taken en verantwoordelijkheden zijn gedefinieerd en de werkwijze is vastgelegd in een ziekenhuis breed pijnprotocol. Het streven is een pijnvrij ziekenhuis. Bij een pijnscore hoger dan 4 wordt actie ondernomen, bij een pijnscore >7 is zwaardere actie vereist. Iedere patiënt kan sinds de overgang naar EPIC online gevolgd worden. Iedere professional kan in het systeem zijn eigen scores inzien. Ook de verantwoordelijken en leidinggevenden kunnen de mate van registreren zien. De acute pijn service (APS) monitort op deze wijze de scores op afstand. Wanneer het APS signaleert dat geen interventies worden ingezet op een hoge pijnscore, ondernemen ze direct actie. Pagina 4 van 8

Het APS spreekt op indicatie ook met de patiënt over zijn/haar pijn en de acceptatie daarvan. Het streven naar een pijnvrij ziekenhuis maakt dat de inzet van de APS door iedereen is geaccepteerd. Het vastleggen van pijnscores op de afdelingen is door de inzet van de APS toegenomen. Op bepaalde afdelingen worden de uitkomsten weergegeven op beeldschermen en er worden prijzen uitgereikt aan de best scorende afdelingen. Op basis van literatuur over pijn bij orthopedie, is besloten dat de afdeling orthopedie omwille van verantwoord herstel tijdelijk bij wijze van proef gemotiveerd mag afwijken van het ziekenhuisbrede pijnbeleid. Er is een door raad van bestuur gemandateerde proceseigenaar medicatieveiligheid aangesteld die verantwoordelijk is voor het medicatieproces in het ziekenhuis. De proceseigenaar en de medicatiecommissie hebben een visiedocument opgesteld en de strategie van het ziekenhuis hierin vertaald. De komst van EPIC bood de kans het medicatieproces opnieuw in te regelen. De patiënt staat in dit proces centraal. Toegewerkt wordt naar een situatie waarbij thuismedicatie gecontinueerd kan worden in het beheer van de patiënt. Dit leidt tot een natuurlijkere overgang naar huis. Ontslag en overdracht Wanneer een patiënt ontslagen wordt, vindt een ontslaggesprek plaats met de zaalarts en verpleegkundige. Hiervoor is een checklist opgesteld. Er is op de afdeling oncologie een nauwe samenwerking met het team ondersteunende en palliatieve zorg. Tweemaal per week wordt er gezamenlijk visite gelopen. Het team ondersteunende en palliatieve zorg is geïntegreerd in de eerste lijn. De huisarts is de voorzitter van het gezamenlijke MDO geworden, de specialistische verpleegkundigen thuiszorg uit de regio nemen ook deel aan dit MDO. Recentelijk is men gestart met een I-pad project voor patiënten in de terminale fase. Wanneer een uitbehandelde patiënt naar huis gaat krijgt deze een I-pad mee, zodat de patiënt laagdrempelig kan bellen/contact kan leggen voor vragen, overleg en gesprek. Een I-pad wordt ook gebruikt als middel voor feedback op de behandeling. Voor dit doel worden spiegelgesprekken gebruikt. Er zijn plannen voor ‘shadowpatients’. Deze patiënten lopen met de patiënt mee bij hun gang door het ziekenhuis (consulten, onderzoek en behandeling) om samen knelpunten te signaleren om zo processen te verbeteren. Uitkomsten van zorg De landelijke normen voor mammacare worden behaald. Behoudens het percentage restweefsel, dat lag in 2013 relatief hoog. Dossier- onderzoek wees uit dat bij 1 patiënt suboptimale lokalisatie en bij 1 patiënt een beperkte grootte lumpectomie was genomen. Een verbeterpunt hieruit volgend was een structureel overleg tussen de radioloog en chirurg voorafgaand aan de ingreep. Het percentage restweefsel ligt nu onder de norm. Het percentage postoperatieve wondinfecties voor de mammachirurgie ligt laag. Afwijkingen worden door de Werkgroep Infectiepreventie (HIP) gesignaleerd en aan de kwaliteitsmedewerkers op de afdelingen teruggekoppeld. De afdelingshoofden bespreken de uitkomsten met de staf, arts-assistenten en verpleegkundigen.

Pagina 5 van 8

De ambassadeur Kwaliteit en Veiligheid gaat met afdelingsleiding in gesprek over veiligheidsthema’s en uitkomsten van zorg. Een realtime registratie is op een aantal afdelingen zichtbaar. Een dashboard op een hoger abstractieniveau is nog niet beschikbaar. De VAR geeft aan dat verpleegkundigen erg veel registreren, maar de relatie tussen screenen en de resultaten/verbeteringen daarvan niet altijd zien. Op het onderwerp handhygiëne zijn grote stappen gezet mede door een combinatie van veranderstrategie en handhaven (inclusief feedback op compliance). Dit heeft er ook toe geleid dat men elkaar laagdrempelig aanspreekt op gedrag. Patiënten worden hier in een pilot op de afdeling Heelkunde actief bij betrokken, bijvoorbeeld door geen handen meer te schudden. De complicaties worden geregistreerd in het heelkundig systeem (volgens de NVVH). Dagelijks worden in de ochtendoverdracht voor de afdeling Heelkunde, ontslagen patiënten en eventuele complicaties besproken. Naast deze monodisciplinaire bespreking, wordt eens per maand een multidisciplinaire bespreking gehouden, hierbij zijn ook de verpleegkundigen aanwezig. Conclusies die uit de besprekingen volgen, worden omgezet in verbeteracties die gemonitord worden. Een voorbeeld van een verbetermaatregel die hieruit volgde was een aanpassing in het antistollingbeleid. Een ziekenhuisbreed overzicht van alle complicaties en uitkomsten van complicatiebesprekingen is niet voorhanden. Momenteel is men bezig met het opstarten van multidisciplinair dossieronderzoek naar overleden patiënten. Evaluatie van zorg De HSMR is niet significant afwijkend. Na ontvangst van het rapport is geconstateerd dat ten onrechte een beperkte set data niet is aangeleverd. Besloten is de HSMR opnieuw te laten berekenen. Naar verwachting leidt dit tot een beperkte bijstelling. De uitkomsten van de HSMR/SMR worden als daar aanleiding voor is meegenomen in het dossieronderzoek. De data van de OLO als de HSMR zijn ondermeer de basis voor het structureel uitvoeren van dossieronderzoek. In het ziekenhuis is het systeem voor het melden van (bijna) incidenten goed ingevoerd. Medewerkers kunnen digitaal DIM meldingen invoeren en krijgen hier terugkoppeling van. Eenmaal per jaar wordt er een geaggregeerd overzicht gemaakt van alle DIM meldingen en verbetermaatregelen. De inspectie spreekt haar waardering uit voor het transparante klachtenjaarverslag en de hoge kwaliteit van onderzoek naar calamiteiten. Radboudumc vraagt aandacht voor de termijn waarbinnen een gemelde calamiteit dient te zijn geanalyseerd en stelt de haalbaarheid binnen de termijn van 6 weken ter discussie. De inspectie geeft aan dat uitstel laagdrempelig kan worden aangevraagd en veelal wordt verleend. De basisoorzaken, verbeterpunten en de maatregelen van de raad van bestuur zijn goed in beeld. De patiënten adviesraad (PAR) in het ziekenhuis is actief betrokken en neemt veel initiatief. De PAR is naast adviesorgaan ook medezeggenschapsorgaan en functioneert ziekenhuisbreed. Deze actieve opstelling heeft er toe geleid dat enkele afdelingen, zoals de kinderafdeling, een eigen adviesraad hebben opgericht.

Pagina 6 van 8

5. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen VMS thema High Risk Medicatie: klaarmaken en toedienen van parenteralia. Op elke afdeling zijn aandachtvelders, een specialist en verpleegkundige, benoemd voor de verschillende VMS thema’s. In het onaangekondigd bezoek is een medicatiekamer bekeken. Relatief veel bereidingen vinden plaats op de afdeling, waardoor met regelmatig veel verpleegkundigen tegelijk parenteralia klaarmaken aan een te klein werkblad. De houdbaarheidsdatum op een klaargemaakte spuit ontbrak, wordt niet standaard ingevuld (onbekendheid). De dubbelcheck bij toedienen werd niet correct uitgevoerd. In het VMS thema zijn de items vastgelegd waarop controle door een tweede medewerker moet plaatsvinden. De inspectie vraagt om samen met een deskundige infectiepreventie en een apotheker de omstandigheden en het proces te verbeteren. Disfunctioneren probeert in Radboudumc te voorkomen door snel te signaleren en bij te sturen. Mocht het onverhoopt toch leiden tot disfunctioneren, dan wordt de persoon overgeplaatst of wordt de overeenkomst met het ziekenhuis beëindigd. Niet alle medisch specialisten hebben deelgenomen aan de jaargesprekken, dit betreffen nieuwe mensen of specialisten die nog in een traject zitten: ‘iedereen is in beeld’. Specialisten nemen elkaars spreekuren waar bij afwezigheid, onder andere om de continuïteit voor de patiënt te behouden en om meer zicht te krijgen in elkaars functioneren. Dit jaar is gestart met ’Inviting Co-workers to Evaluate Physicians Tool’ (INCEPT) op vier van de 21 afdelingen. Drie afdelingen zijn in voorbereiding. Radboudumc vraagt hoe/of signalen van het LMZ indien nodig via de inspectie bij Radboudumc komen. De inspectie komt hierop terug. Op dit moment zijn er 14 medewerkers niet BIG-geregistreerd, dit betreft 10 verpleegkundigen, 2 specialisten, 1 psycholoog en 1 fysiotherapeut. De registratie is inzichtelijk door een live verbinding met het BIG-register. Op deze niet geregistreerde medewerkers zijn vervolgacties ingezet. Er zijn geen onbevoegde/niet geregistreerde medewerkers werkzaam. De hoogcomplexe onderdelen van de kinderoncologische zorg (laag volume) gaat in de toekomst naar het Prinses Maxima kinderoncologisch centrum. De verdeling vindt plaats op basis van het uitgangspunt ‘decentraal tenzij/dicht bij ouder en kind’. Radboudumc wil echter meer duidelijkheid over de governance structuur voordat zij patiënten gaan doorverwijzen. Hierover is de bestuurder in gesprek. Een lastig punt hierbij is dat de zorgverzekeraar de zorg bij slechts één centrum wil inkopen, terwijl voor- en nazorg en minder complexe onderdelen van de keten wel door het zogenaamde ‘Shared Centre UMC’ aangeboden zal worden.

Pagina 7 van 8

6. Afspraken en sluiting Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt:  De inspectie informeert het ziekenhuis voor 1 januari 2015 over de routing van klachten van patiënten die de inspectie ontvangt via het LMZ. 2  Het ziekenhuis scherpt voor 1 maart 2015 de omstandigheid en de werkwijze van het VMS thema klaarmaken toedienen van parenteralia verder aan. De inspectie heeft het voornemen het definitieve verslag openbaar te maken via haar website www.igz.nl. De inspectie doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van het verslag van het jaargesprek. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt.

2

Zie: https://www.landelijkmeldpuntzorg.nl/zorgaanbieder/samenwerking-met-deinspectie-voor-de-gezondheidszorg-igz

Pagina 8 van 8