Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2680 3500 GR Utrecht T 088 120 50 00 F 088 120 50 01 www.igz.nl
Datum 18 maart 2015
Omschrijving
VGR Datum Plaats
Verslag jaargesprek 2014 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met Ziekenhuis Gelderse Vallei te Ede V1002541 15 oktober 2014 Ziekenhuis Gelderse Vallei te Ede
1. Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het risico gestuurd toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie). Op verzoek van de inspectie heeft Ziekenhuis Gelderse Vallei (hierna: ZGV) voorafgaande aan het jaargesprek schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. 2. Mededelingen en actualiteiten Inspectie • De inspectie heeft voorafgaand aan het jaargesprek een onaangekondigd bezoek gebracht aan de Spoed Eisende Hulp (SEH). De bevindingen hieruit zijn meegenomen in het jaargesprek en in de verslaglegging daarvan. • De inspectie verhuist op 22 december 2014 naar een centrale vestiging in Utrecht. De regionale inspectiekantoren worden met ingang van 1 januari 2015 opgeheven. Een adreswijziging zal nog worden verstuurd. • Per 1 november 2014 stopt mevrouw drs. J.M.M. Hansen, hoofdinspecteur curatieve zorg (waar ook de ziekenhuizen onder vallen), bij de inspectie. Er wordt momenteel gezocht naar opvolging. {Inmiddels, bij de vaststelling van dit verslag, is mevrouw Hansen opgevolgd door de heer drs. H. Schoo.} Ziekenhuis • Het ziekenhuis heeft geen mededelingen. 3. Dashboard kwaliteit en veiligheid Het ziekenhuis geeft een presentatie van het dashboard Kwaliteit. De raad van bestuur monitort hiermee kwaliteitsindicatoren, incidenten, klachten alsmede interne audits en PRI’s. Dit komt terug in de kwartaalrapportages op zorgeenheidsniveau. Voor diverse indicatoren zijn indicatoreigenaren benoemd. De indicatoreigenaren en afdelingsverantwoordelijken zorgen voor terugkoppeling op de afdeling en aan de artsen. De scores zijn indien nodig op individueel niveau herleidbaar. Afwijkende scores zijn aanleiding tot verbeteracties, waarvan voorbeelden worden gegeven.
De raad van bestuur is tevreden met het dashboard. Het geeft een goed inzicht in de score op de indicatoren. De uitkomsten vormen een goede ingang voor de kwartaalgesprekken met de managers. De realtime monitoring van de (H)SMR wordt getoond: met behulp van een app (Visual Analytics) zijn de maandelijks bijgewerkte gegevens inzichtelijk. 4. Bespreking patiëntenproces Uitgangspunt: patiënt wordt ’s nachts door de huisarts ingestuurd voor de internist. Patiënt arriveert op de SEH met een infectieus beeld en pijn in zijn nek na een val. 4.1 Indicatiestelling, (spoed)opname en verwijzing Bij het onaangekondigd bezoek bleek dat de triage-procedure helder is. Voor onverwezen patiënten geldt een stroomschema op basis waarvan de ANIOS een keuze voor een specialisme maakt. Bij vitaal bedreigde patiënten kunnen SEHverpleegkundigen en ANIOS desnoods meteen het spoedinterventieteam (SIT) inschakelen. Onlangs is de alarmscore sensitiever gemaakt, waardoor er ook daadwerkelijk meer SIT-oproepen zijn. Het ziekenhuis werkt met de SBARmethode, die verwerkt is in het SIT-kaartje dat aan alle medewerkers is uitgereikt. 4.1.1 Samenwerking Huisartsen Post (HAP)/Spoed Eisende Hulp (SEH) De SEH en de HAP die al jaren in hetzelfde gebouw gehuisvest zijn, hebben sinds juni 2014 één loket waarbinnen triage door een en dezelfde functionaris plaatsvindt. Dit maakt laagdrempelig contact tussen SEH en huisarts mogelijk, inclusief het snel overnemen van elkaars patiënten. De ICT, die verschillend is voor de huisartsen en het ziekenhuis, wordt nog wel als een hindernis ervaren. De samenwerking verloopt verder naar tevredenheid, hetgeen werd bevestigd tijdens het onaangekondigd bezoek. Wel verwachten huisartsen ’s nachts vaak meteen een beoordeling door een specialist, hetgeen niet haalbaar is. 4.1.2 Samenwerking SEH met de vakgroepen Het is de ambitie om te komen tot een 7x24 uur bezetting van SEH-artsen. Zolang dit niet gelukt is, kiest men voor inzet van overdag de beschikbare SEH-artsen en voor de avond en nacht een vaste pool van specifiek getrainde ANIOS (Artsassistenten Niet in Opleiding tot medisch Specialist) en een laagdrempelig systeem voor inroepen van specialisten, respectievelijk de consultatief ICverpleegkundige, de intensivist en het spoedinterventieteam (SIT). Op verzoek van de dienstdoende ANIOS komen specialisten over het algemeen laagdrempelig in huis. Bij drukte op de SEH kunnen de wachttijden voor patienten in de lage triage categorieën oplopen, een enkele keer tot wel 4 uur. Bij het onaangekondigd bezoek aan de SEH merkte de inspectie op dat een arts-assistent in de ANW-uren een by-pass mogelijkheid kan missen als een supervisor vast staat. In zijn reactie op het conceptverslag geeft de raad van bestuur aan dat als duidelijk is voor welke specialist een patiënt wordt doorverwezen en deze door de arts assistent wordt ingeschakeld is er geen vertraging in de zorgverlening mag ontstaan. De arts-assistent kan altijd rechtstreeks de specialist in consult vragen. kan. Verder wordt op de SEH een knelpunt ervaren bij de overdracht van de dienst om 23.00 uur. De bezetting van verpleegkundigen wordt dan gereduceerd van 5 tot 2 SEH-verpleegkundigen. Het kwartier overlap van deze diensten dat is
Pagina 2 van 7
afgesproken wordt niet als voldoende oplossing ervaren. Tijdens het jaargesprek werd van de kant van de raad van bestuur aangegeven dat er geen andere opties mogelijk zijn. Het ziekenhuis verklaart dat dit gebaseerd is op de gemiddelde werklast. Er moet concernbreed een afweging worden gemaakt tussen het blijven leveren van verantwoorde zorg en een budgetkorting van 5 miljoen. In de praktijk blijven medewerkers op de SEH in drukke perioden langer, waardoor de geboden zorg verantwoord blijft. Aanpassingen in de diensten moeten een oplossing bieden voor piekmomenten. De zorgmanager kan in noodsituaties opschalen. De inspectie zal in dit licht van het ziekenhuis vragen om de bezetting met verpleegkundigen en toegang tot supervisie in de ANW-uren op de SEH aan een nadere risicoanalyse te onderwerpen en de inspectie daarover te rapporteren. Op de SEH vinden weliswaar trainingen plaats waarbij scenario’s worden geoefend, maar dat is nog niet met alle betrokken behandelaars. Reallife training, een vorm van CRM (Crew Resourse Management)-training, waarbij alle behandelaars betrokken zijn, start begin 2015 op de SEH en het OK-complex. Dit was bij het jaargesprek van vorig jaar ook al aangekondigd. Het stafbestuur ondersteunt deze ontwikkeling van harte. 4.2 Coördinatie en samenwerking 4.2.1 Hoofdbehandelaarschap Het hoofdbehandelaarschap is scherp gedefinieerd. Een hoofdbehandelaar is de eerste specialist die ingeschakeld wordt bij een patiënt. De hoofdbehandelaar is zowel verantwoordelijk voor de ontvangst als voor de overdracht van een patiënt aan een andere hoofdbehandelaar. Overdag is er altijd een SEH arts aanwezig voor de eerste opvang. 4.2.2 Multidisciplinair Overleg De regie voor multidisciplinair overleg ligt bij de hoofdbehandelaar. Dit zal bij een gecompliceerde spoedopname tijdens de eerste uren, veelal ad-hoc en telefonisch, plaatsvinden. Alle acute specialismen zijn indien noodzakelijk binnen 20 minuten aanwezig, evenals bijvoorbeeld de radioloog, om het behandelbeleid vast te kunnen stellen. 4.2.3 Dossiervoering De hoofdbehandelaar legt de communicatie tussen alle betrokkenen vast in het dossier en verbindt er een conclusie aan. In het geval van de voorbeeldpatiënt ligt het voor de hand dat de internist de patiënt overdraagt aan een traumatoloog. Deze zal een opname op de afdeling chirurgie vergezeld laten gaan van instructies voor observatie. EWS-parameters worden vastgelegd in EPD inclusief ‘niet-pluis gevoel’ verpleegkundige. Alarmscore wordt automatisch berekend. 4.2.4 Supervisie assistenten Alle arts-assistenten hebben een laagdrempelig contact met hun supervisoren. Zij volgens allemaal een inwerkprogramma. Voordat zij dienst doen op de SEH volgen zij een specifiek daarop toegesneden inwerkprogramma. 4.3 Behandeling 4.3.1 Operatief proces Bij dreigende dwarslaesie zonder myelumcompressie wordt de patiënt in Ede geopereerd door een neurochirurg of orthopeed. Zodra sprake is van uitval volgt overplaatsing naar een neurochirurgisch centrum, meestal het UMC Utrecht waar een intensieve samenwerking mee is op dit gebied. Een neurochirurg van het UMC
Pagina 3 van 7
Utrecht opereert eenmaal in de week in het ZGV. De inspectie is van oordeel dat een gedegen indicatiebespreking een logisch onderdeel van het behandeltraject behoort te zijn. Een calamiteit als gevolg van een links-rechtsverwisseling was aanleiding voor de raad van bestuur om versneld een interne audit naar het operatief proces uit te voeren. Daaruit blijkt dat het ging om een incident. Het proces is op orde. Met name de anesthesiologen spelen een bewakende rol. Bij niet nakomen van afspraken worden zo nodig sancties opgelegd. De NIAZ-beoordeling ondersteunt dit. De betreffende calamiteit is door een van de betrokken artsen gepresenteerd in een multidisciplinaire stafbrede casusbespreking. Dergelijke besprekingen vinden plaats in het kader van een lopend cultuurprogramma. In deze casus is hiermee voor het ziekenhuis een maximaal leereffect bereikt. Ten slotte is een extra beveiliging aangebracht in de werkwijze bij onvoorziene operaties van klinische patiënten. 4.3.2 Reanimatie De verantwoordelijkheden van de intensivist en het reanimatieteam bij een vitaal bedreigde patiënt, zijn opnieuw vastgelegd en gecommuniceerd met alle betrokkenen. Dit geldt ook voor de samenstelling van de crashcar. Alle reanimaties worden geëvalueerd, verbeterpunten worden opgepakt. De resultaten komen aan de orde in het gesprek met de raad van bestuur. Eventuele trends zijn zichtbaar in het jaarverslag over de reanimaties. 4.4 Zorg en monitoring 4.4.1 Bewaking vitale functies De verpleegkundigen leggen bij patiënten met een complexe zorgvraag naast onder andere de vitale parameters ook hun ‘niet-pluis gevoel’ vast. Uit promotieonderzoek is de bijzondere waarde hiervan gebleken. Verpleegkundigen observeren zo sneller een onverwacht verloop en kunnen daarop een ICverpleegkundige consulteren, contact opnemen met de hoofdbehandelaar of het SIT-team inroepen. Verpleegkundigen zijn hierop speciaal getraind. De VAR ondersteunt dit traject van harte. De promovendus, lid van de VAR, heeft een presentatie gegeven van de bevindingen tijdens een VAR-lunch. Opmerkelijk is dat verpleegkundigen blijven doorgaan met het vastleggen van de scores op de onderzoeksitems, terwijl het onderzoek inmiddels is afgerond. Reden is wellicht de legitimatie die de score biedt om een arts te kunnen bellen. De items, die opgenomen zijn in het EPD, worden gebruikt voor de overdrachten op de snijdende afdelingen. Overwogen wordt het systeem breder in te zetten en wellicht wat te vereenvoudigen. De bestuurder wijst op het belang van het combineren van objectiveerbaar te meten parameters met niet meteen objectiveerbare observaties. 4.4.2 Voortgang Elektronisch Voorschrijf Systeem (EVS) voor medicatie Het EVS is sinds twee jaar ingevoerd, maar kent nog kinderziektes. Het wordt bij binnenkomst op de SEH meteen gevuld. Het stafbestuur weet dat het systeem als vrij dwingend ervaren wordt en ook dat het aantal signaleringen op interacties tussen medicijnen hoog is en dat dit op de SEH tijdrovend kan zijn. Het ziekenhuis kiest er vooralsnog voor geen wijzigingen op dit punt aan te brengen.
Pagina 4 van 7
4.4.3 Voedingsstatus en delierrisico Het ZGV besteedt veel aandacht aan goede en voldoende voeding voor haar patiënten. De indicator ‘screening ondervoeding bij kinderen in de kliniek’ wordt sinds 2013 doorlopend gemeten en heeft een gemiddelde dekking. Een 100% registratiescore van de interventie naar aanleiding van ondervoeding wordt niet nagestreefd. Het ziekenhuis benadrukt het belang van een juiste interventie boven het belang van een volledige score. Bij de groep kwetsbare ouderen wordt in verband met delierrisico, binnen 24 uur na opname, de DOS-score afgenomen en vervolgens gebeurt dit driemaal per dag. Voor de overige patiëntengroepen gebeurt dit op indicatie. 4.5 Ontslag en overdracht 4.5.1 Medicatieoverdracht Medicatieverificatie bij opname vindt plaats. Gewerkt wordt aan een directe invoering van de gegevens in het dossier. De IC werkt met een eigen systeem (Metavsion). Afspraken zijn gemaakt voor het (deels handmatig) overzetten van gegevens van het ene in het andere systeem. Gewerkt wordt aan een koppeling van systemen bij ontslag van de IC. 4.5.2 Sondes en lijnen De IC-verpleegkundigen blijven, ook na overplaatsing naar de verpleegafdeling, alle lijnen bewaken die op de IC aangelegd zijn. Zij geven daarbij, indien nodig, instructie en begeleiding aan de afdelingsverpleegkundigen. De betreffende patiënten worden besproken in het dagelijks IC-overleg. Deze werkwijze verloopt naar tevredenheid. De resultaten bij het voorkomen van lijnsepsis zijn door het landelijk netwerk PREZIES positief beoordeeld. 4.6 Uitkomsten en evaluatie van zorg 4.6.1 HSMR en dossieronderzoek In het verleden nam het ziekenhuis deel aan dossieronderzoek door het EMGO/NIVEL. Sinds enige jaren voert het ziekenhuis zelf dossieronderzoek uit bij alle overleden patienten. Bij hoge SMR-scores worden ook ander dossiers in het dossieronderzoek betrokken. De necrologiecommissie beoordeelt en stuurt de uitkomst met eventueel advies naar de betrokken behandelaar. Het ziekenhuis maakt de HSMR (Hospital Standardized Mortality Ratio) al sinds enige jaren zelf openbaar. De sterfte bij sepsis is naar mededeling van het ziekenhuis laag over 2013. 5. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen 5.1 VMS en de VMS thema’s High riskmedicatie: het toegezonden overzicht is helder en roept geen aanvullende vragen meer op. 5.2 Convenant medische technologie Het ziekenhuis heeft voorafgaand aan het jaargesprek een jaarverslag van de commissie medische technologie aan de inspectie toegestuurd. Hierbij zijn ook de resultaten van een interne audit op dit onderwerp opgenomen. De inspectie heeft hierover geen nadere vragen od opmerkingen. 5.3 (Dis)functioneren vakgroepen en professionals Er zijn geen vakgroepen of individuele beroepsbeoefenaren die op dit moment speciale aandacht vragen van stafbestuur en raad van bestuur in het ziekenhuis.
Pagina 5 van 7
Ziekenhuis Gelderse Vallei heeft de oogheelkunde afgestoten en overgedragen aan Bergman Clinics. In aanvang waren er organisatorische afstemmingsproblemen bij de uitvoering van de samenwerkingsafspraken voor de consultatieve functie en de spoedzorg. Deels veroorzaakt door een tekort aan oogartsen. In Ziekenhuis Gelderse Vallei waren 4 oogartsen werkzaam, twee zijn met pensioen, een is buiten de regio gaan werken en een oogarts is bij Bergman gaan werken. Bergman clinics verwacht begin 2015 de formatie oogartsen op sterkte te hebben. 5.4 Medisch specialist 2015 Het ziekenhuis zal het samenwerkingsmodel hanteren. Er zijn specialisten in loondienst naast een medisch specialistisch bedrijf in de vorm van een coöperatie. Coöperatie en raad van bestuur tekenen een overeenkomst waarin de samenwerkingsafspraken zijn vastgelegd. Aan de statuten van de coöperatie wordt op dit moment nog gewerkt. Kwaliteit en veiligheid zijn geborgd en vallen onder de verantwoordelijkheid van de Vereniging Medische Staf. Er is niet gekozen voor individuele toelatingscontracten. Wel heeft de raad van bestuur een aanwijzingsbevoegdheid om een specialist de toegang tot het ziekenhuis te ontzeggen. Verwacht wordt dat de nieuwe structuur niet veel in de (goede) verhoudingen zal veranderen. Op termijn wordt een participatiemodel nagestreefd. 5.5 Calamiteitenmeldingen ZGV meldt relatief gezien weinig calamiteiten. De inspectie verwacht van een ziekenhuis met een dergelijke omvang meer meldingen. Volgens het stafbestuur wordt bij twijfel gemeld, maar heerst er nog steeds onduidelijkheid over de definitie van een calamiteit. Ten aanzien van de gemelde calamiteiten wordt vastgesteld dat er verschil is in de snelheid waarmee specialisten in huis komen bij een gecompliceerd beloop. Hoewel uit het onaangekondigd bezoek bleek dat vitale parameters in het EVD overzichtelijk worden bijgehouden, en er aandacht is voor niet-pluis-gevoel van verpleegkundigen lijkt hier volgens de inspectie hier dan toch ruimte voor een meer eenduidige communicatie over de vitale parameters en het niet-pluis-gevoel tussen verpleegkundige en dienstdoend medisch specialist. Het stafbestuur is van mening dat de specialisten voldoende laagdrempelig zijn, waarbij erkend wordt dat de ene arts sneller op de SEH komt dan de andere. Een te trage komst kan leiden tot aanpreken door het stafbestuur. Dit gebeurt bij signalen, onafhankelijk of die via de lijn of informeel binnenkomen. Het ziekenhuis beschouwt dit zelf als adequaat. Het stafbestuur wijst er in dit kader op dat er voor verschillende beroepsgroepen verschillende normen zijn voor aanrijdtijden. Het stafbestuur wil deze tijden harmoniseren en heeft hiertoe een voorstel gedaan dat op het moment van het jaargesprek voorligt bij het management. Het staat voor eind van het jaar op de agenda van de kernstaf. De inspectie verzoekt om voor 1 maart 2015 op de hoogte te worden gesteld van het in dezen vastgestelde beleid. 5.6 Uitspraken klachtencommissie Het klachtenjaarverslag 2013 is in grote lijn helder. Wat de raad van bestuur met de aanbevelingen doet zou wat concreter beschreven kunnen worden dan “dat zij zich eraan conformeert”. Tijdens het gesprek wordt duidelijk dat de raad van bestuur de inhoud van klachten niet kent, maar alleen kennis neemt van de brief van de klachtencommissie met haar bevindingen. De divisiemanagers kennen wel
Pagina 6 van 7
de inhoud van de klachten en agenderen deze voor het werkoverleg indien er leerpunten uit te halen zijn. 6. Door het ziekenhuis te nemen acties De inspectie vraagt het ziekenhuis om de volgende acties te nemen: Het ziekenhuis stuurt voor 1 maart 2015 het dan vastgestelde beleid ten aanzien van harmonisering van aanrijdtijden aan de Inspectie toe. {Inmiddels, bij de vaststelling van dit verslag heeft de raad van bestuur met haar schrijven van 4 maart 2015 een memo van het stafbestuur aan de raad van bestuur van het ZGV aan de Inspectie toegestuurd. Dit document geeft een bovengrens aan aanrijtijden in verschillende situaties voor de verschillende specialismen/zorgprofessionals.De Inspectie waardeert dat er nu heldere werkafspraken zijn over aanrijtijden, maar beschouwt de aangegeven maximale aanrijtijden in een aantal situaties als royaal en wil benadrukken dat deze als uiterste bovengrens zullen worden gehanteerd en niet impliciet het karakter van een normale toegelaten aanrijtijd zullen krijgen. De Inspectie zal in voorkomend geval vanzelfsprekend beoordelen of verantwoorde zorg is geleverd.} De Inspectie vraagt het ziekenhuis om de bezetting met verpleegkundigen en toegang tot supervisie in de ANW-uren op de SEH aan een nadere risicoanalyse te onderwerpen en de Inspectie daarover te rapporteren. {Inmiddels, bij de vaststelling van dit verslag heeft het ziekenhuis met zijn schrijven van 4 maart 2014 laten weten dat lopende de doorlichting van de organisatie van de zorg op de SEH, de formatie van verpleegkundigen en arts-assistenten tijdelijk enigszins is opgehoogd om aan de werkdruk tegemoet te komen. Tegelijkertijd blijkt dat het vasthouden van KNMG gekwalificeerde SEH-artsen in de praktijk niet goed lukt. De Inspectie waardeert de maatregelen die het ziekenhuis heeft genomen en neemt nota van de problematiek rond het in stand houden van de specifieke expertise van SEH-artsen.}
Pagina 7 van 7
