Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518Adresgegevens (postadres) Utrecht 6401 DA Heerlen T 088 120 50 00 F 088 120 50 01 www.igz.nl T
V 1006019 1266087
Datum 5 januari 2016 4 maart 2016
Omschrijving
VGR Datum Plaats
Verslag jaargesprek 2015 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) met Canisius Wilhelmina Ziekenhuis (CWZ) te Nijmegen V 1006019 1 december 2015 CWZ, Nijmegen
Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de IGZ. Op verzoek van de IGZ heeft u (voorafgaande aan het jaargesprek) schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. In dit verslag treft u een beknopte weergave aan van hetgeen besproken is. De inspectie heeft voorafgaand aan het jaargesprek een onaangekondigd bezoek gebracht aan de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH). Hiervan volgt een apart verslag, maar indien relevant worden bevindingen tijdens het jaargesprek teruggekoppeld en besproken.
Stand van zaken ziekenhuis Mededelingen en actualiteiten ziekenhuis Het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis (CWZ) ziekenhuis informeert de inspectie over een aantal relevante ontwikkelingen. Het CWZ is druk doende met de keuze voor een EPD/ZIS. Zoals bekend is de keuze voor EPIC on hold gezet, in de tijd dat de huidige raad van bestuur aantrad. Belangrijke achtergrond voor deze beslissing betrof de economische situatie. Momenteel is men in gesprek met twee aanbieders. Verwacht wordt aan het einde van het eerste kwartaal van 2016 een keuze te kunnen maken. Voorts is men nu al wel bezig de basisvoorzieningen binnen het ziekenhuis, om te kunnen werken met een EPD, op orde te brengen. Vorig jaar is een convenant gesloten met de banken, waardoor financiële ruimte is ontstaan. Direct gevolg daarvan is dat er momenteel diverse bouwprojecten plaatsvinden. Het betreft een aantal verfraaiingen maar ook meer zorginhoudelijke verbouwingen zoals een uitbreiding van de verkoever en het naar het hoofdgebouw verplaatsen van een aantal poliklinieken (dermatologie, plastische chirurgie, longziekten en geriatrie). Pagina 1 van 9
-
-
-
-
Het ziekenhuis is financieel gezond. De onderhandelingen met de zorgverzekeraars lopen moeizaam, onder meer omdat het RadboudUMC vormen van zorg afstoot waardoor er meer patiënten naar het CWZ komen, terwijl de zorgverzekeraars uitgaan van krimp. Binnen het CWZ zijn twee Medisch Specialistische Bedrijven actief: één waarbinnen de cardiologen werken, één waarbinnen een aantal andere specialismen zich verenigd hebben. De totstandkoming van deze MSB’s is relatief snel verlopen. Dit heeft te maken met de historische achtergrond: er waren reeds twee collectieven aanwezig en de besprekingen tussen de medisch specialisten en het ziekenhuis zijn vanaf het begin af aan constructief geweest. Op de vraag van de inspectie waarom de cardiologen niet meedoen in een ‘grote’ MSB en wat hiervan het gevolg is voor de overlegstructuur (met name daar waar het overleg tussen de raad van bestuur en medisch specialisten over kwaliteit en veiligheid van zorg betreft), wordt toegelicht dat ook dit een historische achtergrond heeft en dat de bedoelde gesprekken met het stafbestuur worden gevoerd. Dat is een brede vertegenwoordiging waardoor zowel de beide MSB’s als de loondiensters daarmee aan tafel zitten. De samenwerking met het RadboudUMC is steeds intensiever en verloopt naar tevredenheid. De raden van bestuur van de beide ziekenhuizen hebben een gezamenlijke brief binnen de ziekenhuizen verspreid waarin zij de achtergrond en het doel van de samenwerking toelichten. Kort gezegd komt dat neer op de visie: “de juiste zorg op de juiste plek”. Ook de zorgverzekeraars steunen deze ontwikkeling. Het gaat onder meer om samenwerking op het gebied van borstkankerzorg, waarbij de tweedelijnszorg in het CWZ wordt uitgevoerd en alleen de meer complexe zorg in het RadboudUMC. Verder gaat het onder meer over de verloskundige zorg en de kinderdiabeteszorg. De inspectie wijst op het belang van een Prospectieve Risico Inventarisatie (PRI) voorafgaand aan het ombuigen van patiëntenstromen. Er moet goed gekeken worden naar de risico’s en neveneffecten. Ook verwacht de inspectie geïnformeerd te worden over ingrijpende ombuigingen van patiëntenstromen. De samenwerking binnen de Santeon-groep geeft op verschillende terreinen een impuls aan de kwaliteit van zorg. Er gaat veel aandacht uit naar Value Based Healthcare. De betrokkenheid van de medische staf op dit onderwerp is groot. Dit biedt kansen om de kwaliteit van zorg te verbinden aan lagere kosten. De inspectie volgt deze ontwikkeling met interesse maar vraagt zich af of het tegemoet komt aan de wens van de patiënt, dat de zorgaanbieder meer tijd voor hem heeft. Het ziekenhuis onderkent dit volledig, maar heeft te kampen met bijvoorbeeld de grote registratielast vanwege de vele indicatorsets. Belangrijkste risico’s patiëntveiligheid De inspectie heeft het ziekenhuis gevraagd een toelichting op de drie belangrijkste risico’s voor de patiëntveiligheid, voortkomend uit een methode voor integraal risicomanagement. Het ziekenhuis licht drie risico’s toe. Ten eerste de zorg voor de acute vaatpatiënt en dan met name de communicatie tussen de intensivist, de vaatchirurg en de interventieradioloog. In de drukte is het lastig te zorgen dat alle drie de specialisten steeds volledig op de hoogte zijn over de patiënt. Dat wordt nu breed opgepakt met alle betrokkenen. Gezien een recente calamiteit is dit niet vrijblijvend. De inspectie juicht het toe als de uitkomsten van dit verbetertraject ook worden gedeeld
Pagina 2 van 9
met andere ziekenhuizen in Santeon-verband of nog breder, omdat dit risico zich ook in andere ziekenhuizen voordoet. Het tweede grote risico betreft het gebruik van antistolling. Er is een antistollingscommissie ingesteld die met alle vakgroepen spreekt die hiermee van doen hebben: feitelijk zijn dat alle specialismen. Complicaties worden besproken en naar aanleiding van deze gesprekken worden protocollen aangepast. Het is een extra risico dat er geen geïntegreerd EPD is, met name omdat informatie niet direct in het dossier wordt aangepast. Er wordt scholing verzorgd voor verpleegkundigen, arts-assistenten en medisch specialisten. De Verpleegkundige Staf en het Verpleegkundig Beraad dragen bij aan verspreiding van de verbetermaatregelen onder de verpleegkundigen. De inspectie merkt op dat zij tijdens het onaangekondigd bezoek op de SEH ook naar de protocollen omtrent antistolling heeft gekeken. Deze waren aanwezig en de SEH-arts met wie de inspectie sprak was goed op de hoogte van recente ontwikkelingen. Het derde risico is al benoemd en betreft het uitblijven van het EPD. Ondanks dat dit niet voor acute risico’s zorgt, zijn er wel extra inspanningen noodzakelijk en kan men het als een dreiging ervaren. Als voorbeeld wordt het laboratorium genoemd waar in het kader van bevolkingsonderzoeken veel extra registraties moeten worden uitgevoerd. Ook de overdracht van patiënteninformatie naar andere zorgaanbieders wordt bemoeilijkt. De inspectie merkt op dat er weliswaar geen EPD is, maar wel Mirador. Hier kan ook het een en ander uit worden gehaald. Op de vraag van de inspectie, of alle medisch specialisten dus ook degenen met een kleine of tijdelijke aanstelling toegang hebben, antwoord het ziekenhuis bevestigend. Ook moeten al deze specialisten het volledige inwerkprogramma volgen. Bespreking patiëntenproces Een oudere patiënt met een acuut coronair syndroom en meerdere complicaties waarbij het zorgpad wordt doorlopen. Triage en spoedeisende zorg Diagnosestelling en beleid De patiënt zoals voorgesteld door de inspectie (een 75-jarige die met dyspnoe en pijn op de borst op de SEH wordt gepresenteerd) zal binnen het CWZ snel naar de EHH (24 uur beschikbaar) worden gebracht en aldaar worden geanalyseerd en wordt zo nodig snel overgeplaatst naar de CCU. Overdag is er zowel op de CCU als op de EHH een A(N)IOS aanwezig. ’s Nachts is er altijd een A(N)IOS in huis. Alle A(N)IOS die dienst hebben, hebben de ALS en BLS training gevolgd. Indien het een instabiele patiënt betreft en nog onduidelijk is of de oorzaak cardiaal is of dat het een reanimatiepatiënt betreft, s, wordt de patiënt eerst op de SEH gepresenteerd, in alle andere gevallen gaat de patiënt direct naar de EHH. De achterwacht is ip gescheiden: er is zowel een dienstdoende algemeen cardioloog als een dienstdoende interventiecardioloog. Omdat er A(N)IOS’ met een wisselende achtergrond zijn, moeten zij eerst een tijd meedraaien voor zij zelfstandig (uiteraard onder supervisie) de dienst in kunnen. Het ziekenhuis geeft aan dat er bij een dergelijke patiënt al in de ambulance een ECG wordt gemaakt, die wordt doorgestuurd naar het ziekenhuis. In de ambulance wordt gestart met medicatie. In het ziekenhuis staat het cathteam klaar. Patiënten met een myocardinfarct worden in het CWZ altijd opgevangen en behandeld. Pagina 3 van 9
De inspectie deelt mede dat tijdens het onaangekondigde inspectiebezoek op de SEH haar ter oren kwam dat een bepaalde dienstdoende specialist ’s nachts een drempel op zou werpen in zijn bereikbaarheid. Het ziekenhuis kent dit signaal en geeft aan dat dit naar aanleiding van enkele MIP’s onderzoek naar is gedaan. Die MIPs zijn onderzocht en telkens is gebleken dat het ging om een gerucht. De betreffende specialist is wel aangesproken over hetgeen is ingebracht. De betreffende specialist is wel aangesproken op hetgeen is ingebracht. De inspectie geeft aan dat het goed is om dit iedere keer te onderzoeken omdat het ontoelaatbaar is dat specialisten een drempel opwerpen om gebeld te worden maar dat het hardnekkig voortbestaan van een dergelijk gerucht een risico op zich kan zijn; de drempel hoeft niet daadwerkelijk te bestaan om ervaren te worden. Het ziekenhuis is het hiermee eens, maar voegt nog wel toe dat het niet onbegrijpelijk is dat specialisten de voorkeur uitspreken om patiënten te laten ‘clusteren’ zodat zij als het medisch verantwoord is, meerdere patiënten zien. De inspectie gaat er van uit dat het ziekenhuis heldere normen hanteert voor iedereen en dat de wachttijden zo veel mogelijk worden beperkt. KI1 STEMI/PCI Het CWZ voert jaarlijks ongeveer 1000 PCI-procedures uit, waarvan ongeveer 230 acuut. De inspectie kondigt aan waarschijnlijk in de loop van 2016 gegevens te gaan opvragen bij alle interventiecentra. In juni heeft het ziekenhuis een aantal patiënten gehad met device gerelateerde infecties. In de fase van uitgebreid onderzoek en analyse hebben er tijdelijk geen implantaties plaatsgevonden op de cath-kamer. In afwachting van de resultaten van het onderzoek en optimalisatie van de hygiëne en enkele bouwkundige aspecten, hebben de device implantaties (pacemaker en ICD’s) tijdelijk plaatsgevonden in het operatiecomplex. Inmiddels is alles geoptimaliseerd en is het proces weer opgestart in de cath-kamer. Deze interventie heeft een positief effect voor zover nu te beoordelen op het aantal infecties. Zorgafbakening en Regioafspraken Het CWZ heeft een vergunning voor PCI. In het CWZ worden PCI’s is met het hartteam van het RadboudUMC waarin regionale afspraken zijn gemaakt tav coronaire interventies en hartchirurgische interventies voornamelijk via de radialis uitgevoerd, en in steeds in mindere mate via de a.femoralis. Indien er in geval van hoofdstamstenose een PCI in plaats van een CABG wordt uitgevoerd, wordt dit eerst in het regionale hartteam besproken en heeft de patiënt daar zelf ook een stem in. De inspectie vraagt of er een zorgbeleidsplan is waarin staat beschreven welke patiënten in het CWZ kunnen worden behandeld en welke patiënten bij voorkeur naar het RadboudUMC gaan. Het ziekenhuis geeft aan dat er een overeenkomst is, een zorgbeleidsplan is . In principe kunnen alle patiënten bij wie sprake is van een acuut coronair syndroom danwel coronaire interventie in het CWZ worden opgevangen, maar overleg met het hartteam RadboudUMC is altijd mogelijk. Hartchirurgische interventies vinden plaats in het RadboudUMC. De 24x7 beschikbaarheid ten aanzien van acute interventiecardiologie is geborgd. Wel is op verzoek van de zorgverzekeraars een verdeling gemaakt 1
Kwaliteitsindicatoren IGZ Pagina 4 van 9
waarbij de ene week door de ambulancedienst wordt aangereden op het CWZ en de andere week op het RadboudUMC. Deze afspraak is ook gecommuniceerd met de ambulancedienst en de huisartsen. Ondanks deze afspraak is het team wel altijd beschikbaar, en worden patiënten uit eigen huis altijd direct geholpen. De inspectie merkt op dat tijdens het onaangekondigde bezoek op de SEH aan de orde kwam dat er soms een presentatiestop wordt afgekondigd. Het ziekenhuis geeft aan dat er veel aanbod van patiënten is en dat er soms nog geen plek is op de verpleegafdeling. Patiënten blijven dan op de SEH. Er is een ‘Deltaplan Bedden’ in ontwikkeling, waarmee men beter moet uitkomen met het aantal en de verdeling van bedden. De IGZ geeft naar aanleiding van het SEH-bezoek aan dat gesprekspartners de wens hebben uitgesproken om de SEH (nog) beter te integreren met de huisartsenpost. De bestuurder herkent en deelt deze wens en geeft aan dat hieraan wordt gewerkt. Dossiervoering en EPD integratie medisch en verpleegkundig dossier In het verpleegkundig dossier zijn de indicatiestelling, anamnese en gegevens over de overdracht digitaal beschikbaar. De beschikbaarheid van elektronische informatie maakt het mogelijk om sneller te evalueren. In het kader van de overdracht van zorg gaan verpleegkundigen voor het eerst digitaal werken. Men is blij deze ervaring te kunnen opdoen.. KI pijnmeting na ingreep CWZ-breed is de score ten aanzien van pijnmetingen bij klinische patiënten 100% (tenminste één meting gedurende 72 uur na een operatie). De afspraak in het CWZ is drie metingen per dag, daardoor is het zeer waarschijnlijk dat de 100% score . Het gaat erom te kunnen sturen op de gedragscomponent. De VMS-thema’s worden meegenomen in de Q-mentum systematiek van het NIAZ. De inspectie vraagt of het klopt dat negen van de tien VMS-thema’s zijn geïmplementeerd. Het ziekenhuis bevestigt dat men nog bezig is met het thema medicatieverificatie. Voor de klinische patiënten en de patiënten op de SEH is dit geregeld, maar nog niet bij alle poliklinieken is het volledig geïmplementeerd. Ook het elfde thema, de zorg voor het zieke kind, loopt goed. KI Delier Mede vanuit de deelname aan de Santeon-groep ligt de focus op het vroegtijdig herkennen en behandelen van delier. De geriaters doen dossieronderzoek bij patiënten die een delier ontwikkeld hebben. Op de IC wordt een onderzoek uitgevoerd met haldol en een placebo. In de risicogroep ontwikkelt 17% van de patiënten een delier. In Santeon-verband is dat een goede uitkomst. Voortkomend uit het statusonderzoek bij patiënten die een delier hebben ontwikkeld is steeds meer bekend en wordt de screening steeds verder verbeterd. Op de vraag van de inspectie of er afdelingen zijn waar de screening achterblijft antwoordt het ziekenhuis dat dit niet het geval is. Doordat steeds meer kennis en kunde aanwezig is en de preventie steeds beter is, komt een ‘full blown’ delier steeds minder voor. Pagina 5 van 9
Door de omstandigheden gedwongen stoppen met roken vormt een risico op delier, wat met het verstrekken van nicotinepleisters te mitigeren is. De inspectie wijst overigens op de richtlijn behandeling van tabaksverslaving. Er valt nog veel gezondheidswinst te halen wanneer effectief wordt ingezet op het tegengaan van roken! Behandeling Proces van besluitvorming (MDO, stopmomenten) Alle electieve patiënten worden besproken in het hartteam van het RadboudUMC. Ook bij patiënten bij wie sprake is van éénvatslijden vindt overleg plaats tussen het CWZ en het RadboudUMC. De patiënt heeft een belangrijke stem bij de besluitvorming over de uit te voeren ingreep, waarbij er uiteraard wel advies wordt gegeven. Het gebeurt niet vaak dat er ondanks een advies om ‘rechts’ te gaan, door de patiënt toch voor ‘links’ wordt gekozen. Wel komt het voor dat het hartteam nadrukkelijk twee opties openlaat waarbij de patiënt uiteindelijk kiest. Wat bijdraagt aan een goed verlopen besluitvormingsproces, is dat voorafgaand aan een electieve ingreep een poliklinische afspraak plaatsvindt met de arts die de ingreep uitvoert. Er is dagelijks een hartteamoverleg in het RadboudUMC waarvoor patiënten telefonisch of schriftelijk kunnen worden aangemeld en besproken. Daarnaast is er altijd laagdrempelig direct overleg mogelijk. Om de week is een cardiothoracaal chirurg uit het RadboudUMC in het CWZ aanwezig om patiënten te bespreken. De inspectie vraagt of voorafgaand aan een ingreep met een checklist wordt gewerkt. Het ziekenhuis bevestigt dat het hele proces wordt doorlopen (ondanks het gemis van een EPD), met actieve deelname van de patiënt. De zorgprofessionals volgen een CRM-training, waarbij een dergelijke methode centraal staat. KI EAC De inspectie wijst op het nut van de prestatie-indicator EAC (sterfte in het jaar na het eerste administratief consult). Dit geeft handvatten om de patiëntenpopulatie te analyseren en mogelijk suboptimale zorg in beeld te krijgen. Het ziekenhuis kijkt goed naar de sterfte. De samenstelling van de populatie (specifiek: de relatief hoge gemiddelde leeftijd van de patiëntenpopulatie) en medicatie spelen een rol. De inspectie vraagt of er nog verbeteringen in het zorgproces zijn doorgevoerd op basis van deze analyse. Het ziekenhuis geeft aan dat nog beter wordt gekeken naar medicatie, met name voor LDL-cholesterol bij deze patiënten. Hoofdbehandelaarschap/consulent en supervisie Er heeft een uitgebreide evaluatie van het document hoofdbehandelaarschap (procedure medische verantwoordelijkheidsverdeling) plaatsgevonden. Veel zaken zijn positief geëvalueerd. Dit komt omdat men bij het opstellen van de procedure vooral goed heeft aangesloten bij procedures zoals ze al bestonden en die goed liepen. Wanneer dat onvoldoende gebeurt, ontstaat het risico dat de realiteit en de procedure uit elkaar groeien. Er is een sleutelrol voor de functionaris die de rol van zaalarts heeft. Deze deelt een verantwoordelijkheid met de supervisor en consulenten. Het oude protocol is aangepast, waarbij vooral terminologie gelijk is getrokken. Een aandachtspunt is de juridische aansprakelijkheid.
Pagina 6 van 9
Verpleegkundig Specialisten en Physician Assistents hebben een positief effect op de continuïteit in de zorg voor de individuele patiënt. De inspectie wijst op de noodzaak om steeds te blijven kijken of het mogelijk is zaken nóg helderder te regelen. Aanspreekcultuur en gedrag De inspectie heeft in het jaarverslag gelezen dat het percentage uitstroom van personeel vrij hoog is, hetgeen een signaal is dat er iets aan de hand is (bijvoorbeeld een te hoge werkdruk). Het ziekenhuis antwoordt dat in dit percentage bijvoorbeeld ook stagiaires en co-assistenten zijn meegenomen, wat een vertekend beeld geeft. Men zal derhalve nog eens naar het geschoonde cijfer kijken, maar verwacht dat dit niet afwijkend zal zijn van wat in andere ziekenhuizen gebruikelijk is. Het verloop onder AIOS is relatief laag. Het ziekenhuis acht het een positief signaal dat AIOS’ van het RadboudUMC na een eerste periode in het CWZ graag terugkomen voor een tweede periode. Zorg en monitoring EWS Evaluatie van PCI (resultaten/jaarverslag 2014) De door-to-needle time en de ziekenhuissterfte zijn laag. Tijdens het jaargesprek krijgt de inspectie inzage in het overzicht van complicaties. Afgesproken wordt dat het ziekenhuis de evaluatie van PCI’s nastuurt. Complicatieregistratie inclusief vasculaire complicaties Het CWZ doet mee aan de regionale complicatiebespreking en heeft een interne, gedetailleerde complicatiebespreking. De inspectie vraagt of er individuele verschillen tussen interventiecardiologen zichtbaar zijn. Het ziekenhuis geeft aan dat dit wel het geval was, maar dat dit verschil volledig verklaard wordt door het aantal uitgevoerde radialisingrepen. Wanneer hiervoor gecorrigeerd is, zijn er geen structurele verschillen. Participatie aan landelijke database NCDR De inspectie vraagt naar de wijze waarop naar uitkomsten wordt gekeken. De achterliggende reden voor deze vraag is dat het ziekenhuis volgens de basisset indicatoren wel deelneemt aan de NCDR, maar ten tijde van het jaargesprek volgens de website van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie niet. Het ziekenhuis geeft aan voor de devices wel degelijk te participeren in de NCDR. Voor PCI’s werd geregistreerd in de BHN, maar dit wordt nu omgezet naar de NCDR. De data zijn wel aangeleverd maar moeten nog worden geconverteerd. Dit verklaart de discrepantie. Het ziekenhuis neemt contact op met de NVvC over de vermelding op de website. Evaluatie van het spoed interventie systeem Het spoedinterventie-systeem is geëvalueerd. Het systeem is ook onderdeel van het auditschema van het ziekenhuis. Er is enige terughoudendheid bij verpleegkundigen om direct het SIT te bellen. Het spoedinterventiesysteem geldt voor het hele ziekenhuis. Het komt voor dat patiënten na een SIToproep naar de CCU worden gebracht. De IC verzorgt de scholing. De inspectie vraagt naar de verbetermaatregelen naar aanleiding van een calamiteit, waarbij een patiënt ten val is gekomen. Naar aanleiding hiervan zijn de maatregelen in het kader van valpreventie aangescherpt.
Pagina 7 van 9
Regioafspraken en overplaatsing Interval hartrevalidatie en uitkomsten hiervan Het traject van hartrevalidatie wordt nog tijdens de opname gestart. Het aantal patiënten dat een hartrevalidatietraject ingaat, ook na een electieve PCI, is gestegen. De hartrevalidatieverpleegkundigen zijn zeer actief. De inspectie vraagt of de effecten daarvan zichtbaar zijn, bijvoorbeeld in het medicijngebruik. Het ziekenhuis bevestigt dat dit beter op orde is, met name ten aanzien van streef LDL waarden wordt scherp op de patiënten gelet. Samenwerking en/of afspraken met de huisartsen in de regio Er is contact met de huisartsen over het zorgpad voor cardiologische patiënten. Het CWZ verzorgt trainingen voor de huisartsen. Er is nu overeenstemming over hoe lang de patiënt onder behandeling blijft bij de cardioloog en wanneer de patiënt weer wordt overgedragen naar de huisarts. Evaluatie van zorg Evaluatie van ongeplande heropnames binnen dertig dagen Het percentage ongeplande heropnames is geëvalueerd. Dit is met 9,8% niet significant afwijkend. Alleen bij de heelkunde ligt het percentage hoger. Onderzoek hiernaar heeft niet uitgewezen dat er sprake was van suboptimale kwaliteit van zorg. Dossieronderzoek bij overleden patiënten geschiedt aan de hand van de op de NIVEL gebaseerde methode die binnen de Santeon-groep gebruikt wordt. De HSMR is nu duidelijk lager. Het ziekenhuis heeft hier in het verleden onderzoek naar gedaan en er is nu sprake van een betere registratie. De oorzaak voor het hogere sterftecijfer werd onder andere ook gevonden bij het feit dat patiënten in de ‘eindfase’ werden ingestuurd om te beoordelen wat er nog gedaan kan worden. Dit leidt ertoe dat een deel van deze patiënten in het ziekenhuis overlijdt. Dit punt is geagendeerd tijdens een bijeenkomst met de huisartsen, waarbij veel aandacht is besteed aan zorg in de laatste levensfase. Het gevolg is dat patiënten minder vaak worden ingestuurd om in het ziekenhuis te overlijden. Signalen uit Zorgkaart Nederland De raad van bestuur hecht veel waarde aan de feedback van patiënten die het ziekenhuis via Zorgkaartnederland.nl ontvangt. Deze informatie wordt met alle vakgroepen besproken. Bij negatieve feedback probeert het ziekenhuis in contact te treden met de patiënt. Medisch specialisten bespreken de feedback ook onderling. Ook op twitter volgt het ziekenhuis of er bruikbare feedback is. Uitkomsten van zorg op het dashboard raad van bestuur Het dashboard kwaliteit en veiligheid van de raad van bestuur wordt besproken. Hierop staan de indicatoren uit de basisset, alle nieuwe indicatoren en een aantal zelfgekozen indicatoren. Zicht op kwaliteit van zorg in ZBC’s CWZ Met alle ZBC’s die zijn gerelateerd aan het CWZ worden afspraken gemaakt over de kwaliteit van zorg of zullen de afspraken uit het verleden opnieuw worden bezien.
Pagina 8 van 9
De besnijdeniskliniek bevindt zich binnen het ziekenhuis. De zorg die hier geleverd wordt, moet voldoen aan alle kwaliteitseisen die ook binnen het ziekenhuis gelden. De radiotherapie wordt onder verantwoordelijkheid van het RadboudUMC uitgevoerd. De inspectie wijst er op, dat wanneer het CWZ patiënten verwijst zij wel degelijk ook invloed kan uitoefenen op de kwaliteit van de geleverde radiotherapeutische zorg, bijvoorbeeld door eisen te stellen aan de planning van die zorg. Afgesproken wordt, dat het ziekenhuis de inspectie vóór 1 maart 2016 informeert over ZBC’s en de gemaakte of te maken afspraken. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen Functioneren zorgprofessionals/vakgroepen/ tuchtzaken Op dit moment is er één lopend traject met een mogelijk disfunctionerende professional waarvan de inspectie op de hoogte is. De volgende stap in dit traject is om aan een opleidingskliniek te vragen naar de CANmedscompetenties van de betrokken specialist te kijken. Er is nog geen besluit genomen over het vervolg van het traject. Binnen de betrokken vakgroep wordt een verbeterslag gemaakt, vooruitlopend op de visitatie. Er zijn geen andere specialisten of vakgroepen in beeld bij de raad van bestuur. Er zijn geen tuchtzaken in behandeling, die aanleiding zouden kunnen zijn voor melding bij de inspectie. Reflectie van het ziekenhuis op de maatregelen voortkomend uit calamiteiten (analyses); De inspectie heeft het ziekenhuis gevraagd te reflecteren op de naar aanleiding van het calamiteitenonderzoek geformuleerde verbetermaatregelen. De gedeelde conclusie is dat het aantal meldingen vanuit het ziekenhuis voldoet aan de verwachting. Intern worden de calamiteiten in groter verband besproken en ze worden eveneens gedeeld in Santeon-verband, waar mogelijk relevant. De inspectie is over het algemeen tevreden over de wijze waarop het ziekenhuis calamiteiten analyseert en de opvolging van de aanbevelingen monitort. Vragen naar aanleiding van schriftelijke informatie De inspectie merkt op dat zij enige zorgen heeft over het lage aantal glioomoperaties. De raad van bestuur antwoordt dat de bezetting ten aanzien van neurochirurgie te afhankelijk, en daarmee kwetsbaar, was van verschillende personen. Nu het ziekenhuis weer een neurochirurg (gedetacheerd vanuit het Radboudumc) in vaste dienst heeft is dit probleem minder. Evengoed is het volume glioomoperaties in de ogen van de inspectie laag, en zou concentratie in het academisch ziekenhuis hierbij voor de hand liggen. Afspraken en sluiting Tijdens het jaargesprek is afgesproken dat: Het ziekenhuis de inspectie in de toekomst informeert over ingrijpende ombuigingen van patiëntenstromen; Het ziekenhuis de uitkomsten van het verbetertraject inzake recente calamiteit met een acute vaatpatiënt nastuurt; Het ziekenhuis de inspectie voor 1 maart 2016 informeert over de afspraken met ZBC’s.
Pagina 9 van 9
