Belangenverklaring. In overeenstemming met de regels van de Inspectie van de Gezondheidszorg (IGZ)

Belangenverklaring In overeenstemming met de regels van de Inspectie van de Gezondheidszorg (IGZ)

Naam:

MC Minnema

Organisatie:

UMC Utrecht

☐

Ik heb geen 'potentiële' belangenverstrengeling



Ik heb de volgende mogelijke belangenverstrengelingen:

Type van verstrengeling / financieel belang

Naam van commercieel bedrijf

Ontvangst van subsidie(s)/research ondersteuning:

-

Ontvangst van honoraria of adviseursfee:

Novartis

Lid van een commercieel gesponsord ‘speakersbureau’:

-

Financiële belangen in een bedrijf (aandelen of opties):

-

Andere ondersteuning (gelieve te specificeren):

-

Wetenschappelijke adviesraad:

Jansen Cilag, Amgen/Onyx, Pfizer

meet the expert DHC 2015 IgM related neuropathie IWMM -2- 2005

Casus    

Nieuwe patient van elders; man 70 jaar Sinds 2004 ernstige PNP, IgM 1.5 g/L 2008 BM punctie; geen LPL in beenmerg 2015: lopen langzaam verslechterd, aangepaste schoenen, begint te struikelen. Korte afstanden met stok, verder scootmobiel. Wel ADL zelfstandig.  IgM 9,99, IgG 6,8, IgA 1,68, M-prot IgMkappa 5g/l (onveranderd tov juni 2014), anti-MAG positief  Heeft behandelen nog zin?

Wat zou u doen?  Geen behandeling geven maar ADL ondersteunen  Consult (gespecialiseerd) neuroloog  Beenmerg herhalen  Rituximab monotherapie  Chemo-immunotherapie

IgM gerelateerde ziektebeelden; autoimmuun werking monoklonaal IgM  neuropathie  koude agglutinine syndroom (IgM anti- I antigeen)  cryoglobulinemie  syndroom van Schnitzler  Kans op progressie naar WM; 1,5% per jaar  Behandeling?

M proteine geassocieerde neuropathie  Monoclonal gammopathy of undetermined significance - IgM +/- antiMAG paraproteinaemia - IgG and IgA

 Waldenström’s macroglobulinaemia  Lymphoma - neurolymphomatosis  POEMS syndrome  Amyloidosis  Cryoglobulinaemia  Multiple myeloma

Anti-MAG paraproteinaemic demyelinating peripheral neuropathy (DADS)  Chronic progressive sensorimotor demyelinating neuropathy – Elderly, male, ataxia and tremor – Little motor involvement

 Serum IgM M-protein  M-protein has ‘anti-MAG’ activity • sees HNK-1 epitope (also on P0, PMP22, SGPG, SGLPG) • not clear which target is pathogenic in vivo ?MAG

 Characteristic neurophysiology and pathology

IgM paraproteinaemic (antiMAG) neuropathy treatment  Is treatment required at all? Indications:

• Haematological • Progressive motor or sensory loss with instability • Progressive and disabling tremor • Younger age • Shorter disease duration (6 years)

IgM paraproteinaemic (antiMAG) neuropathy treatment  IVIG confers short term benefit – RCT Multiple other immunosuppressants used • Melphalan, chlorambucil, cyclo +/- steroid, fludarabine

 Rituximab (anti-CD20) – promising in some studies • 8 non randomised studies– 6 (79 pts) positive (1 (3 pts) negative) • 375mg/m2 usual dose – recent high dose study added improvement • Several cases of worsening

Rituximab trials and controversy

Leger et al RiMAG 2013

Advies  Indien er indicatie is voor behandeling; • Rituximab monotherapie • FcγRIIIA-V/V158 genotype ?

• Toekomst: • Meer gerichte aanpak IgM zelf? • Proteasoom inhibitor?

Belangenverklaring In overeenstemming met de regels van de Inspectie van de Gezondheidszorg (IGZ)

Naam:

MC Minnema

Organisatie:

UMC Utrecht

☐

Ik heb geen 'potentiële' belangenverstrengeling



Ik heb de volgende mogelijke belangenverstrengelingen:

Type van verstrengeling / financieel belang

Naam van commercieel bedrijf

Ontvangst van subsidie(s)/research ondersteuning:

-

Ontvangst van honoraria of adviseursfee:

Novartis

Lid van een commercieel gesponsord ‘speakersbureau’:

-

Financiële belangen in een bedrijf (aandelen of opties):

-

Andere ondersteuning (gelieve te specificeren):

-

Wetenschappelijke adviesraad:

Jansen Cilag, Amgen/Onyx, Pfizer

meet the expert DHC 2015

Bing Neel syndroom

Casus  Man 43 jaar  In 2 weken ontstane parese, start re hand en daarna ook benen, urine retentie  Lab M proteine IgM lambda, totaal IgM 17 g/L  MRI witte stof afwijkingen hersenen en spinaal  LP; lymfocytose, afw cellen, IF neg  Beenmerg; 5-10% laaggradig NHL, wrch LPL  Welke behandeling zou u geven?

Bing Neel syndrome Definition Infiltration of malignant lymphoplasmacytoid/WM cells in the Meninges central nervous system.

(dura & arachnoid)

Intracerebral tumour Cerebrospinal fluid

Involved?

Diagnosis of BNS ; Clinical picture  Symptoms can be diverse • • • • • • •

Headache Vomiting Aphasia Blurry vision Hearing loss Cognitive decline Paresthesia

• Psychiatric symptoms • Seizures • Paraplegia/paralysis • Diminished consciousness

 Check for Hyperviscosity and if present: Plasmapheresis & fast acting chemotherapy

BNS diagnostic work up  Eye examination; fundoscopy  MRI brain and spine • With contrast enhancement studies • FLAIR / diffusion weighted images

 CSF analysis; may be negative • •

Cell count (lymphocytosis) Morphology

• • • •

Total protein Flow cytometry

MYD88, IgH rearrangement Protein electrophoresis and immunofixation

 Brain biopsy if possible

Treatment Options: • CNS penetrating intravenous chemotherapy (high dose) • Delivery of chemotherapy directly in CNS • Intrathecal • Intraventricular • As monotherapy not considered very effective • Less penetration of CNS parenchyme • Radiotherapy • 30-40 GY • Long term side effects • Steroids? • Monoclonal antibodies ; Rituximab / Rituxan?, iv or it?

CNS penetrating chemotherapy Methotrexate   3 g/m2: cytotoxic conc in CSF, > 1 g/m2 in brain parenchyma, blood-CSF conc. 30:1 Cytarabine  Intermediate to high dosing  2 g/m2 High dose intensive schemes as used in CNS DLBCL

Purine analogues • Fludarabine • Cladribine  Pass blood brain barrier  Dose related neurotoxicity  2 case reports described sofar

Use of fludarabin in 4 BNS patients Response  Hematological ; 3 CR, 1 PR  CNS (MRI/CSF) All CR; normalisation MRI and CSF  Clinical 2 complete response, in 2 patients mild symptoms persisted (paresthesias, double vision) Follow up (6 months – 9 years)  1 patient with 2 relapses, second relapse CNS only

Conclusie    

Zeldzaam! Maar zal ook vaak gemist worden Advies voor wel behandelen Eerste keus: • Fludarabine-Rituximab kuren, evt te combineren met intra thecale behandeling • HD MTX • RT