Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518Adresgegevens (postadres) Utrecht 6401 DA Heerlen T 088 120 50 00 F 088 120 50 01 www.igz.nl T
DEFINITIEF V1006023 1263848
Datum 26 februari 2016 18 maart 2016
Omschrijving
VGR Datum Plaats
Verslag jaargesprek 2015 van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) met Tjongerschans BV te Heerenveen V1006023 2 december 2015 Tjongerschans BV te Heerenveen
1. Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de IGZ. Op verzoek van de IGZ heeft u (voorafgaande aan het jaargesprek) schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. In dit verslag treft u een beknopte weergave aan van wat is besproken. Daarnaast heeft de inspectie voorafgaand aan het jaargesprek een onaangekondigd bezoek gebracht aan de kinderafdeling en is gesproken met professionals op de kinderafdeling. Zij heeft hierbij getoetst of het beleid en de uitvoering van het VMS Thema ‘Veilige zorg voor het zieke kind’ aan de eisen voldoet. Voor een deel is een protocol ontwikkeld, maar implementatie verdient nog veel aandacht. Hierover wordt separaat een verslag verzonden. 2. Stand van zaken ziekenhuis Tjongerschans heeft een meerjarenbeleidplan Sterk in Verbinding uitgebracht. Ambities zijn vastgelegd inclusief de speerpunten van het beleid. Het ziekenhuis is zich bewust dat niet alle complexere ziekenhuiszorg geleverd kan worden. De triage en diagnostiek voor complexere zorg wordt geoptimaliseerd als onderdeel van zorgketens. Met interne en externe stakeholders wordt hiervoor samengewerkt. De samenwerking van Friese ziekenhuizen in Friesland Voorop loopt al langer en gaat over de concentratie en spreiding van ziekenhuiszorg. Het ziekenhuis wil hierin proactief zijn en bewaakt het eigen meerjarenbeleidsplan hierop. Patiëntparticipatie en informatie krijgen meer vorm. Een voorbeeld hiervan is de e-health polikliniek voor bekkenbodem-problematiek. De cliëntenraad stelt zich actief op en is zo bijvoorbeeld aanwezig geweest bij het opstellen van de prospectieve risicoanalyse van de Sportstad kliniek. Ook zijn artsen en verpleegkundigen voorgelicht over patiëntparticipatie op thema-avonden.
Pagina 1 van 7
In het ziekenhuis is het luchtbehandelingsysteem van het operatiecomplex op locatie Sportstad geaudit. Enkele verbetermaatregelen zijn doorgevoerd om aan de geldende richtlijnen te voldoen; de laatste test zal op 15 december worden gedaan. Dit is gedaan naar aanleiding van de reactie van de inspectie op het rapport luchtbehandeling dat aan de inspectie was opgestuurd. Half januari 2016 zal het luchtbehandelingssysteem weer aan de geldende richtlijnen voldoen. De inspectie verzoekt het ziekenhuis dit aan de inspectie schriftelijk te bevestigen met toevoeging van de onderliggende validatie rapportages. Naar aanleiding van de opmerkingen van de inspectie is ook gekeken naar deze punten op het OK complex in Heerenveen. Enkele aanpassingen vinden daar nu ook plaats. De inspectie zal ook hierover schriftelijk worden geïnformeerd. Voor het integraal risicomanagement werkt het ziekenhuis sinds de zomer van 2015 met iProva. Het ziekenhuis is nu in de fase dat risico’s per domein worden benoemd. Het ziekenhuis benadrukt dat het eigenaarschap van onderwerpen belangrijk is en dat de benoemingen zijn begonnen. Voor het onderwerp ‘kwetsbare ouderen’ is dit rond. Het stafbestuur ziet een rol vakgroepen actief te stimuleren risico’s in kaart te brengen en te blijven monitoren. Het iProva systeem geeft nu al een goed overzicht van de risico’s voor het ziekenhuis. In de toekomst hoopt men dit op het nivo van alle centra en afdelingen te hebben. De documentering van alle risico’s in iProva is in volle gang. Het ziekenhuis benoemt als belangrijkste risico’s; wijze van inzet van artsassistenten en overdrachten in de zorg. In toenemende maten worden prospectieve riscico-analyses (PRI) gedaan. De inspectie concludeert dat het ziekenhuis op een adequate manier het integraal risicomanagement aan het inrichten is. Ziekenhuis en inspectie spreken af het integraal risicomanagement volgend jaar opnieuw te agenderen.
3. Bespreking patiëntenproces: De fictieve vitaal bedreigde patiënt die opgenomen wordt via de spoedeisende hulp (SEH), met tijdens de opname enkele complicaties. Triage en spoedeisende zorg Op de SEH wordt op 1 januari 2016 overgestapt naar het Nederlands Triage Systeem zoals ook al door de regionale ambulancedienst en de huisartsenpost wordt gebruikt. Op de SEH wordt bij aankomst van de patiënt de overdracht door de arts assistent en verpleegkundige gezamenlijk aangenomen. Triage wordt binnen 5 minuten gehaald voor 95% van de gevallen. De bezetting van SEH-artsen is nu nog 1,5 fte. Er zijn vacatures gesteld maar het is lastig SEH-artsen te werven, hoewel er nu uitzicht is op enkele sollicitanten. Het streven is om eind 2016 in alle dag- en avonddiensten een SEH-arts beschikbaar te hebben. Indien de SEH-arts aanwezig is superviseert de SEH-arts de arts assistenten. In alle andere gevallen worden de arts assistenten gesuperviseerd door de eigen medisch specialist. Het inwerkprogramma voor arts assistenten is geborgd afgerond voordat zij in de nachtdienst worden ingezet door de SEH arts. De early warning score (EWS) is ook op de SEH ingevoerd, juist omdat de SEHarts niet in alle diensten aanwezig is. Hierdoor wordt tijdig overlegd met de intensivist bij vitaal bedreigde patiënten.
Pagina 2 van 7
Dagelijks is er een medische dienstoverdracht op de SEH. Dit is na de chirurgische dienstoverdracht in de kliniek en de chirurgische overdracht met de radioloog. Dit is tevens een goed moment voor het laagdrempelig melden en signaleren wat niet goed is gegaan in de zorg. De zorgafbakening voor de spoedopvang door Tjongerschans is vastgelegd in een zorgbeleidsplan en bekend bij de ambulancedienst en omliggende ziekenhuizen. Hoogenergetische (multi-trauma’s) worden opgevangen in de traumacentra van het UMCG en in Zwolle. Laagenergetische trauma’s worden in ziekenhuis Tjongerschans opgevangen. In Leeuwarden is een level 2 traumacentrum. Om die reden worden mono letsel zoals een bekkenfractuur met OK-indicatie naar Leeuwarden gestuurd. Daarnaast is Leeuwarden het centrum voor acute cardiale interventies (PCI) en vangen ze patiënten op met een acuut probleem aan de centrale vaten (gerupteerd aneurysma) Incidenteel worden spoedpatiënten opgevangen die toch verwezen moeten worden naar een ander centrum. Dit betreft dan zogenoemde zelfverwijzers of als een toestand van een patiënt niet goed was onderkend door de ambulancedienst. Een voorbeeld is een patiënt met een niet herkend acuut myocard infarct. Het geldende protocol voorziet al in het telefoonnummer van de interventiecardioloog en voorgestelde premedicatie, waardoor overplaatsing binnen 10 min geregeld kan zijn en de patiënt al binnen 30 min op de catheterisatiekamer in het MCL kan zijn. Bij enige twijfel over de stabiliteit van de toestand van de patiënt gaat de intensivist mee in de ambulance. In het ziekenhuis neemt de dienstdoende anesthesist dan de dienst waar. Er is structureel overleg met de ambulancedienst. In het ROAZ-overleg wordt de regionale acute zorg geëvalueerd. Terugkoppeling over individuele casuïstiek gebeurde in het verleden op het papieren overdrachtsdocument van de ambulancedienst. Nu dat er niet meer is, is ook de terugkoppeling verdwenen. Dit is een aandachtspunt en actie wordt ondernomen dit weer in te voeren. De samenwerking van de SEH en huisartsenpost (HAP) in het Spoedplein verloopt naar tevredenheid. Tweemaal per jaar is er een gezamenlijke evaluatie. Directe terugkoppeling over individuele casuïstiek gebeurt door de inkijkfuncties in elkaars dossiers. De inspectie concludeert dat de logistiek van triage en zorgafbakening op de SEH voldoende is geregeld. Dossiervoering en elektronisch patiëntendossier (EPD) Het hoofdbehandelaarschap wordt in het EPD vastgelegd. Patiënten zijn vaak maar kort opgenomen (één tot drie á vier dagen) waardoor continuïteit van zorg vrijwel altijd is geborgd. De patiënt wordt actief op de hoogte gesteld van de eigen hoofdbehandelaar. In de afgelopen maand is het ziekenhuis overgegaan naar een vernieuwd EPDsysteem (HiX). Dit is verlopen met blijvende continuïteit van zorg. Het EPD is voor verpleegkundigen en artsen geïntegreerd en omvat het klinisch en poliklinisch dossier. Ook de obstetrie kan nu in één geïntegreerd systeem werken. Het ziekenhuis is nu in de fase van borgen. Op de intensive care (IC) is het digitale systeem van de IC (Metavison) nog niet gekoppeld aan het EPD. met een PRI is vastgesteld dat er niet meer risico’s zijn voor de patiënt dan voorheen. De intensivisten hebben de overdrachten geborgd. Men hoopt het digitale systeem van de IC te kunnen aansluiten op de andere IC’s in Friesland en heeft een wachttijd van twee jaar ingepland.
Pagina 3 van 7
Een nieuw geïdentificeerd risico is de uitval van het EPD. Back-up is dubbel opgeslagen en er kan worden overgegaan naar een inzage-versie van HiX. Op alle functie- en verpleegafdelingen is papier en dossiermappen beschikbaar om tijdelijk op papier door te werken. Voor het monitoren van zorguitkomsten is het in toenemende mate mogelijk informatie direct uit de dossiers te aggregeren. De inspectie concludeert dat het ziekenhuis het elektronisch patiëntendossier heeft vernieuwd en actief risico’s inventariseert. Behandeling Het proces van besluitvorming op de IC is geborgd. In de ochtend wordt na de overdrachten van dienst een ‘kort rondje’ gelopen waarin intensivist, apotheker, medisch microbioloog, arts assistenten en verpleegkundigen participeren. Dit wordt gevolgd door het multidisciplinair overleg (MDO) met de betrokken medisch specialisten en medebehandelaren, internist, intensivist, apotheker, medisch microbioloog en arts assistenten. Voor de IC is 3,5 fte intensivist beschikbaar, verdeeld over vijf intensivisten. De trend is dat ligduur en beademingsuren afnemen. De gemiddelde ligduur van patiënten is twee dagen. Incidenteel is de opnameduur langer, bijvoorbeeld bij Whipple-procedures als medicatie voor een langere tijd niet per os gegeven kan worden. Door verbeterde screening op de SEH is bijvoorbeeld de opnamediagnose ARDS gedaald naar slechts 1 patiënt per jaar. In vergelijking met andere IC’s zijn de uitkomsten goed. In de doorontwikkeling van de intensieve zorg hoopt men teleconferentie te kunnen realiseren. Daarvoor hoopt men ook dat ziekenhuizen zullen worden ondersteund door dezelfde systemen om uitwisseling van gegevens te vergemakkelijken. Het ziekenhuis zegt toe dat vóór 1 maart as. het overleg wordt opgestart over de mogelijkheden van videoconferencing en de structuur waarin dit zal worden benut. De inspectie verzoekt hierover schriftelijk te worden geïnformeerd, uiterlijk 1 april 2016. De uitkomsten van de zogenoemde stopmomenten in het perioperatieve proces zijn voor de time-out 98% en voor de sign-out 95%. De cultuur van aanspreken heeft zich ontwikkeld en geconstateerd wordt dat men altijd wel iemand in een team aanspreekt als niet conform afspraken wordt gehandeld. Arts assistenten worden getraind om veilig incidentmeldingen te doen en zich uit te spreken. De inspectie concludeert dat actief aan de aanspreekcultuur wordt gewerkt. De hoofdbehandelaren hebben supervisie geregeld voor het eigen specialisme. In de kliniek werken geen arts assistenten maar hebben physician assistants en verpleegkundig specialisten de rol van zaalarts. Hiervan worden de risico’s onderkend. De supervisor loopt altijd de visite mee en de arbeidscontracten hebben een addendum waar jaarlijks de verrichtingen en het voorschrijven van geïdentificeerde medicatie worden vastgelegd en geëvalueerd. De hoofdbehandelaren hebben zelf dienst in de avond-, nacht- en weekenduren. Voor spoed aan het bed is de arts assistent in het ziekenhuis beschikbaar. Indien een patiënt met spoed wordt opgenomen wordt de hoofdbehandelaar direct betrokken. Elke maand worden arts assistenten en CC- en IC-verpleegkundigen getraind in het spoedinterventie systeem om spoedopvang in de kliniek te borgen.
Pagina 4 van 7
De inspectie wijst erop dat dit systeem werkt indien de zorgzwaarte van patiënten past bij de kennis en vaardigheden van de dienstdoende artsen. Zij vraagt, naar aanleiding van een calamiteitenanalyse, aandacht voor het feit dat waarnemers of dienstdoende artsen uit andere ziekenhuizen ook daadwerkelijk toegang hebben tot EPD systemen en zijn ingewerkt in de kliniek, voordat zij dienst doen. Het ziekenhuis heeft dit punt onder de loep genomen en waar nodig maatregelen getroffen. Het proces van medicatieverificatie is geborgd voor zes dagen per week. De apothekersassistent verzorgt dit dagelijks met uitzondering van de zaterdag. Dan neemt de arts assistent op de SEH dit over en controleert de apothekersassistentie dit op zondag. De evaluatie van het elektronisch voorschrijven van medicatie (EVS) is afgerond en met de invoering van het vernieuwde EPD is de procesgang opnieuw doorlopen. Medicatieverificatie bij kinderen en kwetsbare ouderen gebeurt in aanwezigheid van een ouder of mantelzorger. De inspectie concludeert dat het proces van medicatieverificatie grotendeels op orde is. De eigen trombosedienst zal worden samengevoegd met een externe partij. Er zal één systeem worden gevormd waarin alle partijen (intra-extramuraal) kunnen inkijken. De nieuwe richtlijn voor antistolling is omgezet in een plan van aanpak wat thans wordt uitgevoerd. Overdrachten Het ziekenhuis heeft onlangs een interne audit op overdrachten gehouden waar verbetermaatregelen op genomen zullen worden. De overdrachtsystematiek is in het EPD verwerkt en ondersteunt het proces. Er is een pilot van de radiologie met digitale beelduitwisseling voor overdracht en consultatie. De inspectie concludeert dat continuïteit van zorg door overdrachten actief wordt opgepakt door het ziekenhuis. Zorg en monitoring early warning score (EWS) In Friesland is doorlopend overleg over spreiding en concentratie van zorg. Tjongerschans biedt graag de zorg aan de gastro-enterale chirurgische en mamachirurgische zorg. De chirurgische zorg voor blaascarcinomen en de longresecties waren al overgeheveld aan het MCL evenals de zorg voor de aneurysma abdonimalis (per 1 september 2015) Het aantal gebrokenheup-operaties door chirurgen is afgenomen tot rond de 20 per jaar. Er zijn afspraken gemaakt met de vakgroep chirurgie over mogelijk stoppen. De directie monitort de volumen. In het kader van de kwaliteitsindicator pacemakerimplantaties wijst de inspectie erop dat het aantal van 7 biventriculaire implantaties ligt op de grens om voldoende routine hierin te houden wat betreft indicatiestelling, implantatie en follow-up. Het ziekenhuis heeft geconstateerd dat alle verwezen Stemi-patiënten niet door het MCL zijn terugverwezen en daarom ook niet zijn aangemeld voor hartrevalidatie. Het zorgpad heeft hierop bijstelling nodig zodat dit aspect kan worden geborgd. Dit heeft zij opgepakt. De inspectie concludeert dat de bespreking van de kwaliteitsindicatoren afdoende is.
Pagina 5 van 7
De evaluatie van het spoed interventiesysteem (SIS) en EWS gebeurt vijf tot zesmaal per jaar en heeft geleid tot bijstelling van het protocol. In het ziekenhuis wordt gewerkt met een vijfpunts systeem, waarbij de hoofdbehandelaar wordt ingeschakeld bij scores van drie tot vijf. Bij een hogere score wordt een SIT-oproep gedaan en de intensivist ingeschakeld. Gebleken is dat het aantal SIT-oproepen toeneemt en het aantal reanimaties op niet bewaakte afdelingen afneemt. Het ziekenhuis is voornemens de EWS voor geriatrische patiënten apart te evalueren en aan te passen. Tijdens het onaangekondigd bezoek voorafgaand aan het jaargesprek bleek de EWS op de kinderafdeling nog niet ingevoerd. (zie aparte rapportage onaangekondigd bezoek). De inspectie concludeert dat de invoering van het SIT en EWS op aspecten verbetering behoeft, maar dat dit wordt geborgd door een evaluatie cyclus. Regioafspraken en overplaatsing Het ziekenhuisbeleid is erop gericht dat zorg dichtbij de patiënt wordt georganiseerd. Hiervoor zijn in de regio allerlei initiatieven voor samenwerking met huisartsen. Overdrachten zowel schriftelijk als mondeling hebben daarin een belangrijke rol. Hierbij wordt gekeken hoe voor de patiënt die zorg in het ziekenhuis moet krijgen de informatie zo snel en volledig mogelijk kan worden verkregen en vice versa. De interne audit overdrachten betrof ook de overdracht naar externe partijen Evaluatie van zorg Het integraal risicomanagement systeem voorziet direct in het dasboard voor de raad van bestuur. Hierin zijn de Veilig managementsysteem-thema’s opgenomen en ook de Hospital Standardized Mortality Ratio (HSMR, 82). In een separaat dashboard zijn VMS-thema’s, HSMR en onverwacht lange opnameduur (OLO) opgenomen. De uitkomst voor Tjongerschans van 13.4% is laag in vergelijking met andere ziekenhuizen. Voor dossieronderzoek van overleden patiënten is de Nivel/Emgo triggertool beschikbaar. De uitkomsten van het veilig incident meldingen worden gekoppeld met de uitkomsten van het MCL omdat dit binnen hetzelfde concern is. De basisoorzaken en hoe deze te borgen worden gedeeld. In het netwerk van kwaliteitsfunctionarissen in Friesland worden hardnekkige problemen in naleving besproken en best practices uitgewisseld.
4. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen Functioneren zorgprofessionals Het stafbestuur stimuleert vakgroepen actief risico’s in kaart te brengen en te blijven monitoren. Er zijn enkele maatschappen en zorgprofessionals waar de raad van bestuur en het stafbestuur onderzoek naar hebben gedaan, omdat er zorgen waren. In een geval is een externe commissie in het leven geroepen. Naar aanleiding van hun onderzoek en advies zijn verbetermaatregelen voortgekomen. De verwachting is dat dit nu in goede orde wordt opgepakt.
Pagina 6 van 7
Reflectie op maatregelen voortkomend uit calamiteiten Het ziekenhuis heeft casuïstiek uit meldingen aan de inspectie als zeer leerzaam ervaren en de aanbevelingen ook gebruikt om na te gaan of deze op andere afdelingen van toepassing kon zijn. Het aantal gemelde meldingen valt binnen de norm, de beoordeling door de inspectie van de analyse is op de meeste punten goed.
Eventuele vragen naar aanleiding van de indicatoren-uitvraag Het percentage spontane partus in de NTSV-groep. De inspectie verzoekt nog een nadere toelichting waarom zij uitkomen onder de p10. De terugkoppeling van de bespreking en maatregelen naar aanleiding van de perinatale audits gebeurt in het Verloskundig samenwerkingsverband. De verbetermaatregelen zijn nog niet opgenomen in iProva. De perinatale audit implementatiegroep wordt gekoppeld aan de kwaliteitsfunctionaris. De inspectie vraagt aandacht voor het borgen van de maatregelen. Wat betreft de indicator Mammacare vertraging neo adjuvante therapie heeft de inspectie nog het verzoek om schriftelijk te reageren op de vraag waarom hierin vertraging optrad en wat hieraan gedaan is ( bij 10 van de 75 p niet binnen 5 weken) De inspectie concludeert dat de schriftelijke beantwoording en bespreking van de kwaliteitsindicator carotisenarteriectomie en perinatale audits afdoende is en verwacht nog een reactie op bovenstaande KI (spontane partus en mamma ca) voor 15 februari 2016.
5. Afspraken en vaststelling verslag jaargesprek Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: Ziekenhuis en inspectie spreken af het integraal risicomanagement volgend jaar opnieuw te agenderen. De inspectie verzoekt het ziekenhuis uiterlijk 15 februari 2016 schriftelijk te bevestigen dat het luchtbehandelingsysteem van het OK complex Tjongerschans en kliniek Sportstad aan de richtlijn voldoet met toevoeging van de onderliggende (oude en nieuwe) validatie rapportage. Het ziekenhuis zegt toe dat de teleconferentie op de IC voor IC-zorg uiterlijk 1 maart 2016 is gerealiseerd en zal de inspectie hierover uiterlijk 1 april 2016 schriftelijk rapporteren Het zorgpad voor Stemi-patienten is uiterlijk 1 maart 2016 bijgesteld om ook voor de hartrevalidatie zorg te borgen. De inspectie ontvangt graag de evaluatiegegevens van de EWS en SIToproepen in het ziekenhuis uiterlijk 15 februari 2015 - Het percentage spontane partus in de NTSV-groep. De inspectie verzoekt nog een nadere toelichting waarom zij uitkomen onder de p10 - Reden vertraging uitkomsten van de indicator mamma adjuvante therapie voor 15 februari 2016.
Pagina 7 van 7
