verslag jaargesprek 2014 tussen de Inspectie voor de Gezondheidszorg en het Universitair Medisch Centrum Utrecht

Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2680 3500 GR Utrecht T 088 120 50 00 F 088 120 50 01

www.igz.nl Datum 16 februari 2015 22 april 2015

Omschrijving

VGR Datum Plaats

verslag jaargesprek 2014 tussen de Inspectie voor de Gezondheidszorg en het Universitair Medisch Centrum Utrecht 1002611 6 november 2014 UMCU te Utrecht

1. Inleiding Het jaargesprek maakt deel uit van het Risico Gestuurd Toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de IGZ). Op verzoek van de IGZ heeft de raad van bestuur van het Universitair Medisch Centrum Utrecht (hierna: het ziekenhuis), voorafgaande aan het jaargesprek, schriftelijke informatie verstrekt waarvan de inhoud in het jaargesprek is meegenomen. In dit concept verslag van het jaargesprek treft u een beknopte weergave aan van hetgeen besproken is tijdens het jaargesprek. De raad van bestuur wordt in de gelegenheid gesteld binnen vier weken te reageren op dit gespreksverslag. Daarna wordt het verslag vastgesteld en aan het ziekenhuis toegezonden. Voorafgaand aan het jaargesprek heeft de IGZ onaangekondigd de afdeling orthopedie bezocht in het kader van follow-up van een calamiteitmelding. De resultaten van dit bezoek zijn betrokken in het jaargesprek en worden opgenomen in dit verslag.

2. Mededelingen en actualiteiten Ziekenhuis Het Prinses Maxima Centrum (hierna: PMC) is gestart onder de tijdelijke verantwoordelijkheid van het UMCU. Eind 2014 wordt de bestuurlijke verantwoordelijkheid overgedragen aan de raad van bestuur van het PMC. Op dit moment wordt nog meer personeel geworven. De reeds werkzame personeelsleden zijn getraind en hebben een inwerktraject doorlopen. Tijdens de opstartfase waren er problemen omtrent de ICT en het verpleegkundig vervolgsysteem. Deze zijn reeds opgelost.

Pagina 1 van 6

Het PMC heeft haar eerste patiënten, met een solide tumor, zoals gepland, in behandeling genomen. Per week worden ongeveer twee à drie patiënten verwacht. In de komende tijd zal de IGZ de ontwikkelingen van het PMC blijven volgen. IGZ Hoofdinspecteur mevrouw drs. J.J.M. Hansen heeft eind oktober 2014 afscheid genomen van de IGZ. Zij is in dienst getreden bij de World Health Organization in Genève. Op 22 december 2014 verhuist de IGZ naar het stadskantoor in Utrecht. Vanaf dat moment zullen alle vier de regiokantoren haar deuren sluiten en is de IGZ gecentraliseerd in Utrecht.

3. Dashboard kwaliteit en veiligheid Het ziekenhuis geeft een toelichting op het dashboard kwaliteit en veiligheid. Het dashboard is gebaseerd op kwantitatieve gegevens uit het EPD. Het ziekenhuis heeft het voornemen ook de kwalitatieve gegevens afkomstig uit calamiteitenanalyses en MIP- en VIM meldingen in het dashboard op te nemen. Door deze databronnen aan elkaar te koppelen krijgt de raad van bestuur een nog beter inzicht in de zorgprocessen en de uitkomsten van de geleverde zorg. Periodiek bespreekt de raad van bestuur met de verschillende divisiemanagers de resultaten van de verschillende complicatie en landelijke uitkomstregistratiesystemen. Per kwartaal wordt op afdelingsniveau een terugkoppeling gegeven. Het lukt het ziekenhuis nog niet een ‘real time’ dashboard van de kwaliteitenindicatoren te geven. Het ziekenhuis start een project om bij bepaalde indicatoren de scores en de gepleegde interventies aan elkaar te koppelen in het registratiesysteem. Op het dashboard moet zichtbaar worden dat bij een bepaalde score direct ook een interventie wordt gepleegd. Zo moet het inzichtelijk worden dat bij een bepaalde pijnscore binnen een bepaalde tijd pijnmedicatie wordt gegeven. De indicatoren ondervoeding en pijnscore behoeven meer aandacht. Beide indicatoren zijn in 2015 onderdeel van de speerpunten voor de afdelingen waar deze indicatoren belangrijk zijn. Het ziekenhuis geeft aan dat in het komende jaar gewerkt wordt aan het oplossen van het capaciteitsprobleem binnen de afdeling diëtetiek. De indicator medicatieveiligheid heeft eveneens de volle aandacht van het ziekenhuis. Bij deze indicator wordt de informatie uit het registratiesysteem van indicatoren, de calamiteitenanalyses en de MIP-meldingen aan elkaar gekoppeld. Het item ‘stoppen met roken’ heeft bij een groot aantal specialisten de aandacht als risicofactor en tijdens de behandeling van hun patiënten. Het is niet opgenomen in een registratie of interventie systeem. Tracers Het ziekenhuis is JCI geaccrediteerd. Afdelingen worden bezocht door middel van een tracer. Tijdens een tracer worden de verleende zorg, de behandeling en de serviceverlening aan de patiënt van een bepaald zorgpad onderzocht. Pagina 2 van 6

Hierdoor worden risico’s en verbeterpotentieel mede inzichtelijk gemaakt. Alle afdelingen binnen het ziekenhuis worden periodiek bezocht.

4. Bespreking patiëntenproces oudere patiënt met een heupfractuur 4.1 Indicatiestelling, (spoed-) opname De SEH wordt door een internist acute zorg, internist-intensivist en een traumachirurg aangestuurd. Op de afdeling zijn geen SEH-artsen meer werkzaam omdat het lastig bleek deze groep specialisten te laten integreren binnen de afdeling. Jaarlijks heeft de SEH tussen de 22- en 23- duizend bezoekers. Daarvan worden ongeveer achtduizend patiënten opgenomen. Dit zijn over het algemeen patiënten met een hoog complexe zorgvraag, dan wel patiënten die met een complexe aandoening bekend zijn in het ziekenhuis. Het ziekenhuis heeft een actief plaatsingsbeleid. Er zijn afspraken gemaakt met omliggende ziekenhuizen, de ambulancedienst en de zorgverzekeraar dat alleen patiënten met een hoog complexe zorgvraag bij een heupfractuur worden opgenomen in het ziekenhuis (level 1). De complexiteit zit in de type zorgvraag of de comorbiditeit van een patiënt. Patiënten met een laag complexe zorgvraag worden opgenomen in de ziekenhuizen in de regio (level 2). Indien een patiënt een zeer specifieke zorgvraag heeft, dan wordt hij doorverwezen naar het daarvoor specifieke behandelcentrum. In het ziekenhuis betreft ongeveer 28 procent van het totaal aantal fracturen een heupfractuur. Een patiënt met een heupfractuur wordt door een traumachirurg geopereerd. De orthopeden hebben zich gespecialiseerd in de wervelkolom, geïnfecteerde implantaten en enkelchirurgie. De vakgroepen traumachirurgie en orthopedie werken nauw samen. Zo hebben zij de operatietechnieken gestandaardiseerd. 4.2 Coördinatie en samenwerking Het hoofdbehandelaarschap wordt tijdens de opname van de patiënt duidelijk. De naam van de hoofdbehandelaar staat in het EPD aangeven, net als bij het bed van de patiënt. De controle hierop gebeurt door middel van tracers. Daarnaast is het hoofdbehandelaarschap als indicator terug te vinden op het dashboard kwaliteit en veiligheid. Dit kwam ook naar voren als positief punt tijdens het onaangekondigd bezoek van de inspectie op de afdeling orthopedie. Wanneer het hoofdbehandelaarschap wordt overgedragen naar een ander specialisme, dan duurt dit één kalenderdag voordat de mutatie zichtbaar is in het EPD. Het ziekenhuis geeft aan dat bij een multidisciplinaire behandeling het hoofdbehandelaarschap soms moeilijk is af te stemmen. Een patiënt met een heupfractuur boven de 50 jaar wordt standaard na een operatie gezien op het osteoporose spreekuur. De follow-up van patiënten van 70 jaar en ouder wordt standaard door de geriater gedaan.

Pagina 3 van 6

Tijdens het multidisciplinair overleg (MDO) worden patiënten met een traumafractuur besproken. Bij het MDO zijn de volgende zorgverleners betrokken: traumachirurgie (specialisten en arts-assistenten), verpleegkundigen, maatschappelijk werk, revalidatiegeneeskunde en fysiotherapie. IC-patiënten worden op werkdagen dagelijks besproken in het multidisciplinair IC-overleg. In het weekend wordt op indicatie een MDO georganiseerd. Het organiseren ervan is volgens het ziekenhuis laagdrempelig. Ketensamenwerking Voordat een patiënt na een heupfractuuroperatie ontslagen wordt, vindt overleg plaats met een revalidatiearts en een transferverpleegkundige. Het ziekenhuis neemt deel aan het project Transmurale zorg. De geriater die hierbij betrokken is, wordt door het verpleeghuis in consult geroepen. Hierdoor wordt het laagdrempelig om patiënten die in het ziekenhuis uitbehandeld zijn door te plaatsen naar een verpleeghuis. 4.3 Behandeling De arts vraagt de patiënt het informed consent nadat hij de patiënt heeft geïnformeerd over het behandelbeleid. Het informed consent wordt vastgelegd in het EPD. In de decursus geeft de arts aan wat met de patiënt besproken is. In de patiëntendossiers op de afdeling orthopedie ziet de IGZ dit ook terug. 4.4 Zorg en monitoring De patiënt met een heupfractuur wordt actief gemonitord. Het ziekenhuis registreert gegevens over het risico op een delirium, ondervoeding, tijdigheid van het geven van antibioticaprofylaxe, vitaal bedreigde patiënten, aantal heroperaties bij een heupfractuur en wondzorg. Per kwartaal worden de gegevens gerapporteerd en waar nodig interventies gepleegd om de zorg te verbeteren. Binnen de vakgroepen traumatologie en orthopedie blijft het percentage gescreende patiënten op ondervoeding (MUST score) en het risico op een delier achter ten opzichte van het percentage pijnmeting, pijnmeting post-OK en valrisico. Naast de indicatoren antibioticaprofylaxe en normothermie registreert het ziekenhuis ook het aantal deurbewegingen tijdens een operatie. Door het aantal deurbewegingen inzichtelijk te maken door middel van een deurenteller, is het aantal deurbewegingen aanzienlijk gedaald. De verpleegkundigen op de afdelingen orthopedie en traumatologie zijn geschoold in de SBAR-methodiek. Als een patiënt vitaal bedreigd is, wordt een SIT-oproep gedaan en komt het SIT-team ter plaatsen. Na afloop komt het SIT-team terug om naar de stand van zaken te informeren. Het oproepen van het SIT-team is volgens het ziekenhuis laagdrempelig. 4.5 Ontslag, verwijzen en overdracht De medicatielijst die een patiënt zelf meebrengt tijdens een electieve opname wordt door de ziekenhuisapothekersassistente geverifieerd. Bij een acute opname wordt het medicatieoverzicht opgevraagd bij de huisarts of de stadsapotheek van de patiënt. Vervolgens wordt het opgevraagde overzicht geverifieerd door de geriater van het ziekenhuis. Gedurende de opname wordt de medicatie gecontroleerd tijdens de visites.

Pagina 4 van 6

Bij ontslag controleert de arts nu nog in de meeste gevallen de medicatielijst. Om dit proces verder te borgen, wordt stapsgewijs aanpak geïmplementeerd waarbij ook deze verificatie door apothekersassistente ondersteund wordt. Bij de concept ontslagbrief zit het medicatieoverzicht van de patiënt. Binnen een week ontvangt de huisarts de definitieve ontslagbrief nadat de specialist de brief heeft geautoriseerd. Verwijzen Het ziekenhuis voert periodiek overleg met de regionale ambulancedienst. Op dit moment wordt het nieuw Landelijk Protocol Ambulancezorg besproken. Per aandoening wordt het verwijspatroon bekeken omdat vanuit de ambulancedienst veranderingen kunnen optreden die invloed hebben op het ziekenhuis. Indien dit daadwerkelijk zo is, dan zal het ziekenhuis de processen erop aanpassen. 4.6 Uitkomsten en evaluatie van zorg (patiënt) De HSMR van het ziekenhuis ligt boven het landelijk gemiddelde. Volgens het ziekenhuis is de score vergelijkbaar met de andere Nederlandse universitaire medische centra. Mede aan de hand van de hoge HSMR voert het ziekenhuis vanaf 2015 dossieronderzoek uit bij alle overleden patiënten volgens de ‘trigger tool’ systematiek. Het ziekenhuis heeft een hartteam. Binnen het team is de geriater op consultbasis betrokken, met name bij de percutane klepinterventies en bij sommige oudere patiënten. Hij is dan niet betrokken bij de hartteambespreking zelf. De IGZ geeft aan het wenselijk te vinden dat een geriater binnen het hartteam betrokken is bij de indicatiestelling. Jaarlijks ontvangt het ziekenhuis tussen de 300 en 350 klachten. Het ziekenhuis probeert een klacht zo laagdrempelig mogelijk op te lossen, bij voorkeur direct op de afdeling en ondersteund door een klachtenfunctionaris. Indien een klacht dan nog niet opgelost kan worden, wordt de klacht doorgezet naar de divisies zelf. De directie Kwaliteit en Patiëntveiligheid heeft daarbij ook een signalerende functie. Klachtencommissie: Het klachtenjaarverslag van de klachtencommissie omvat alleen die klachten die de klachtencommissie hebben bereikt. Dit is een gering aantal. De aanbevelingen die de klachtencommissie doet in het klachtenjaarverslag worden door de commissie zelf gemonitord of deze daadwerkelijk worden doorgevoerd.

5. Ziekenhuisspecifieke onderwerpen (Dis)functioneren vakgroepen en professionals 67 procent van de medisch specialisten heeft reeds deelgenomen aan het IFMS. Het ziekenhuis en de IGZ vinden dit te weinig. Dit onderdeel wordt een speerpunt in de komende JCI heraccreditatie. Ter toelichting: het ziekenhuis heeft niet strikt IFMS, maar de essentiële onderdelen ingevuld in eigen beoordelingsbeleid. Met dit in acht genomen klopt een en ander. Momenteel vindt een pilot plaats bij drie vakgroepen met een vernieuwd IFMS. In deze nieuwe IFMS wordt ook het functioneren van een specialist in zijn omgeving/ organisatie meegenomen. Pagina 5 van 6

Het ziekenhuis heeft een protocol disfunctionerende beroepsbeoefenaren. In het afgelopen jaar heeft het ziekenhuis daarvan geen gebruik hoeven maken. Het ziekenhuis heeft geen systeem waarin zij standaard signaleert of een specialist een tuchtuitspraak heeft gekregen. Er is wel enig zicht, omdat in de regel specialisten in tuchtzaken worden bijgestaan door de juridische afdeling van het ziekenhuis. Het ziekenhuis heeft een interne visitatiecommissie. De commissie verzamelt de informatie en beoordeelt de kwaliteit daarvan. Vervolgens wordt de ‘gewogen’ informatie naar de visitatiecommissie van de wetenschappelijke vereniging gestuurd. Calamiteitenmeldingen Het ziekenhuis meldt relatief weinig calamiteiten bij de IGZ. De IGZ geeft aan dat calamiteiten conform artikel 4a Kwaliteitswet zorginstellingen gemeld moeten worden aan de IGZ. Dit houdt in dat het ziekenhuis mogelijk een lagere drempel dient te hanteren bij het melden van calamiteiten. Het ziekenhuis licht toe dat veel gebeurtenissen gemeld worden door middel van het VIM-systeem. Deze meldingen worden geanalyseerd volgens de SIREmethodiek. Op basis van de analyse worden verbetermaatregelen genomen. De resultaten van de analyses en de verbetermaatregelen worden tevens met betrokken divisiemanagers besproken. Het ziekenhuis geeft aan het beleid aangaande het melden van calamiteiten aan te scherpen waar nodig, in ieder geval ook gericht op snellere analyse en verbeteren van de follow-up van de aanbevelingen. De betrokken patiënt of diens nabestaanden krijgen een passend nazorgtraject aangeboden door het ziekenhuis. Naast nazorg aan de betrokken patiënt of diens nabestaanden geeft het ziekenhuis ook nazorg aan de betrokken hulpverleners die betrokken zijn bij een calamiteit. Het ziekenhuis geeft aan dat controle op de BIG-registratie van verpleegkundigen belegd is bij het afdelingsmanagement in het beoordelingssysteem. De afdeling HRM controleert of dit in het beoordelingssysteem is ingevuld. Dit proces is op orde. 6. Afspraken en vaststelling verslag jaargesprek Tijdens het jaargesprek zijn de volgende afspraken gemaakt: Het ziekenhuis  Uiterlijk 1 juli 2015 wordt de IGZ geïnformeerd over mogelijke calamiteiten die uit het dossieronderzoek komen bij overleden patiënten;  Eind 2014 neemt de vakgroep geriatrie structureel deel aan het hartteam bij een patiëntengroep waarbij hun inbreng van waarde is.  De IGZ zal correspondentie aangaande het IVF centrum doorsturen naar de Raad van Bestuur. De IGZ heeft het voornemen het definitieve verslag openbaar te maken via onze website www.igz.nl. De IGZ doet dit niet eerder dan drie weken na vaststelling van het verslag van het jaargesprek. De onderliggende documenten worden niet openbaar gemaakt.

Pagina 6 van 6