1-1-2014
Handtherapeutische behandelrichtlijn extensorpeesletsel zone 3-4
UNIVERSITAIR MEDISCH CENTRUM GRONINGEN Verwijzers: Conservatief:
bij gesloten midslipletsel statische nabehandeling voor 5 weken in volledige extensie, daarna geleidelijk opbouw mobiliteit samen met handtherapie
Operatief:
direct: gipsspalk intrinsic + Start binnen 5 dagen: SAM (short arc motion)-protocol early active motion met opbouwende ROM in flexierichting
Titel Soort document Auteurs/beoordelaars Autorisator Doelgroep Plaats Datum aangemaakt Geldigheid Status Versie nr
Handtherapie bij extensorpeesletsel zone 3-4 Behandelrichtlijn Melanie Eissens, handtherapeut Prof. Dr. C.K. van der Sluis, Dr. T.R Middelberg Verwijzers/ handtherapeuten i.o. CvR/ziekenhuisrevalidatie/handtherapie 1-1-2014 1-3-2016 Ter plaatsing aanbieden 1
Bij extensorpeesletsel zone 3 of 4 kan onderscheid gemaakt worden tussen een acuut, open, letsel waarbij operatief ingrijpen noodzakelijk is en een acuut, gesloten, letsel. Tijdens de nabehandeling onderscheid gemaakt tussen letsel van centrale slip en laterale banden en letsel van alleen centrale slip. Dit kan worden vastgesteld met behulp van de Elson’s test (zie onderstaand). De gesloten letsels kunnen conservatief middels immobilisatie behandeld worden. Handtherapeutische behandeling na operatief herstel, is gebaseerd op het Short Arc Motion (SAM) program van Evans (1994). Het SAMprogram maakt gebruik van de intensieve samenwerking van de extrinsieke (EDC) en intrinsieke extensoren (lumbricalis/interossea). Door deze agonisten-antagonistenwerking is een Early Active Motion programma risicovrij en zeer effectief en gebleken. Modified Elson’s test:
Plaats de midphalanx van de aangedane vinger van de ene hand tegen de midphalanx van dezelfde vinger van de andere hand. Het PIP dient 90° geflecteerd te zijn. Vraag de patient de vingers te strekken waarbij PIP in 90° geflecteerd blijft. Indien er (hyper)extensie van het DIP optreedt, wijst dat op een complete ruptuur van de centrale slip. (Bij intacte slip kun je niet de DIP strekken zonder de PIP te strekken).
1-1-2014
Conservatieve nabehandeling bij gesloten letsel, ZONDER operatief ingrijpen. Indien er sprake is van alleen centrale slip letsel, geldt onderstaande richtlijn echter zonder spalktherapie voor het DIPgewricht. Week 0-5 Spalk Oefeningen in De spalk inschakelen Week 6 spalk Oefeningen in De spalk
Oefeningen buiten de spalk inschakelen
Aangedane vinger(s); 24 u/d immobilisatie PIP/DIP in absolute 0° stand Niet aangedane vingers inschakelen max 0.5 kilo Aangedane vinger(s); 24 u/d immobilisatie PIP/DIP in absolute 0° stand - oefenspalk (PIP 0°-0°-30°, DIP 0°-0°-20°): actieve PIP/DIP flexie en extensie voor zover de spalk toelaat. 5 x daags, 10x - tijdens de oefeningen wordt de pols in PF gehouden, de stand van het MCP zal hierdoor indirect in meer extensie zijn Niet aangedane vingers inschakelen max 0.5 kilo Indien er wel een ‘extensor-lag’ zichtbaar is, in deze fase te herkennen aan onvolledige extensie PIP en DIP bij pols in PF , wordt het beleid van fase 1, 1 week verlengd. Indien er actief geen ‘extensor-lag’ zichtbaar is kan aangevangen worden met volgende fase.
Week 7 spalk Oefeningen
inschakelen
Aangedane vinger(s); 24 u/d immobilisatie PIP/DIP in absolute 0° stand - oefenspalk (PIP 0°-0°-60°, DIP 0°-0°-35°): actieve PIP/DIP flexie en extensie voor zover de spalk toelaat. 5 x daags, 10x - tijdens de oefeningen wordt de pols in PF gehouden, de stand van het MCP zal hierdoor indirect in meer extensie zijn Niet aangedane vingers inschakelen max 0.5 kilo Indien er wel een ‘extensor-lag’ zichtbaar is, in deze fase te herkennen aan onvolledige extensie PIP en DIP bij pols PF, wordt bovenstaande beleid 1 week verlengd. Hervatting e van 1 fase gedurende 1 week kan worden overwogen Indien er actief geen ‘extensor-lag’ zichtbaar is kan aangevangen worden met volgende fase.
Week 8 spalk Oefeningen
inschakelen
Spalk met PIP/DiP in absolute 0°stand wordt hele nacht en in drukke omgeving gedragen Zonder spalk, geleidelijk opbouwen naar volledige RoM. De oefeningen worden actief, onbelast uitgevoerd, 5 x daags, 10x per positie.
Niet aangedane vingers inschakelen 1-2 kilo
1-1-2014
Indien er wel een ‘extensor-lag’ zichtbaar is, in deze fase te herkennen aan onvolledige extensie PIP en DIP bij pols PF, wordt bovenstaande beleid 1 week verlengd. Hervatting e van 1 fase gedurende 1 week kan worden overwogen. Indien er actief geen ‘extensor-lag’ zichtbaar is kan aangevangen worden met volgende fase.
Vanaf week 9 spalk oefeningen
Tot en met de 12e week wordt de spalk met PIP/DiP in absolute 0°stand gehele nacht gedragen 5 x daags, 10 x per positie:
inschakelen
Stapsgewijs opbouwen naar volledige belasting vanaf uiterlijk 12e week.
1-1-2014
Behandelrichtlijn extensorpeesletsel zone 3-4 MET operatief ingrijpen van alléén centrale slip. Week 0-2 Spalk Oefeningen
inschakelen
Aangedane vinger(s); 24 u/d immobilisatie PIP/DIP in absolute 0° stand Tijdens uitvoeren van onderstaande oefeningen wordt patient geadviseerd de pols in PF te houden, waardoor MCP’s indirect in extensie zullen positioneren. - in oefenspalk actieve PIP en DIP extensie en flexie: PIP 0°-0°-30°, DIP 0°-0°-max°, 5 x daags 10x. Niet aangedane vingers inschakelen max 0.5 kilo Indien er wel een ‘extensor-lag’ zichtbaar is, in deze fase te herkennen aan onvolledige extensie PIP en DIP bij pols in PF , wordt het beleid van fase 1, 1 week verlengd. Indien er actief geen ‘extensor-lag’ zichtbaar is kan aangevangen worden met volgende fase.
Week 3-4 spalk Oefeningen
inschakelen
Aangedane vinger(s); 24 u/d immobilisatie PIP/DIP in absolute 0° stand Tijdens uitvoeren van onderstaande oefeningen wordt patient geadviseerd de pols in PF te houden, waardoor MCP’s indirect in extensie zullen positioneren. - in oefenspalk actieve PIP en DIP extensie en flexie: PIP 0°-0°-45°, DIP 0°-0°-max°, 5 x daags 10x. Niet aangedane vingers inschakelen max 0.5 kilo Indien er wel een ‘extensor-lag’ zichtbaar is, in deze fase te herkennen aan onvolledige extensie PIP en DIP bij pols in PF , wordt het beleid van fase 1, 1 week verlengd. Indien er actief geen ‘extensor-lag’ zichtbaar is kan aangevangen worden met volgende fase.
Week 5 spalk Oefeningen
inschakelen
Aangedane vinger(s); 24 u/d immobilisatie PIP/DIP in absolute 0° stand Tijdens uitvoeren van onderstaande oefeningen wordt patient geadviseerd de pols in PF te houden, waardoor MCP’s indirect in extensie zullen positioneren. - in oefenspalk actieve PIP en DIP extensie en flexie: PIP 0°-0°-70°, DIP 0°-0°-max°, 5 x daags 10x. Niet aangedane vingers inschakelen max 0.5 kilo Indien er wel een ‘extensor-lag’ zichtbaar is, in deze fase te herkennen aan onvolledige extensie PIP en DIP bij pols in PF, wordt bovenstaande beleid 1 week verlengd. e Hervatting van 1 fase gedurende 1 week kan worden overwogen Indien er actief geen ‘extensor-lag’ zichtbaar is kan aangevangen worden met volgende fase.
Week 6-7 spalk Oefeningen
Spalk met PIP/DIP in absolute 0°stand wordt hele nacht en in drukke omgeving gedragen Zonder spalk, geleidelijk opbouwen naar volledige RoM. De oefeningen worden actief, onbelast uitgevoerd, 5 x daags, 10x per positie.
1-1-2014
inschakelen
Gehele hand inschakelen 1-2 kilo Indien er wel een ‘extensor-lag’ zichtbaar is, in deze fase te herkennen aan onvolledige extensie PIP en DIP bij pols in 30° palm. flexie, wordt bovenstaande beleid 1 week e verlengd. Hervatting van 1 fase gedurende 1 week kan worden overwogen. Indien er actief geen ‘extensor-lag’ zichtbaar is kan aangevangen worden met volgende fase.
Week 8-10 spalk oefeningen
Tot en met de 10e week wordt de spalk met PIP/DiP in absolute 0°stand gehele nacht gedragen 5 x daags, 10 x per positie:
inschakelen
Stapsgewijs opbouwen naar volledige belasting vanaf uiterlijk 10e week.
1-1-2014
Behandelrichtlijn extensorpeesletsel zone 3-4 MET operatief ingrijpen van centrale slip èn laterale banden. Week 0-2 Spalk Oefeningen
inschakelen
Aangedane vinger(s); 24 u/d immobilisatie PIP/DIP in absolute 0° stand Tijdens uitvoeren van onderstaande oefeningen wordt patient geadviseerd de pols in PF te houden, waardoor MCP’s indirect in extensie zullen positioneren. - in oefenspalk actieve PIP en DIP extensie en flexie: PIP 0°-0°-30°, DIP 0°-0°-20°, 5 x daags 10x. - in oefenspalk PIP in 0˚, actieve DIP 0˚-0˚-30˚, 5 x daags 10x Niet aangedane vingers inschakelen max 0.5 kilo Indien er wel een ‘extensor-lag’ zichtbaar is, in deze fase te herkennen aan onvolledige extensie PIP en DIP bij pols in PF , wordt het beleid van fase 1, 1 week verlengd. Indien er actief geen ‘extensor-lag’ zichtbaar is kan aangevangen worden met volgende fase.
Week 3-4 spalk Oefeningen
inschakelen
Aangedane vinger(s); 24 u/d immobilisatie PIP/DIP in absolute 0° stand Tijdens uitvoeren van onderstaande oefeningen wordt patient geadviseerd de pols in PF te houden, waardoor MCP’s indirect in extensie zullen positioneren. - in oefenspalk actieve PIP en DIP extensie en flexie: PIP 0°-0°-45°, DIP 0°-0°-20°, 5 x daags 10x. - in oefenspalk PIP in 0˚, actieve DIP 0˚-0˚-30˚, 5 x daags 10x Niet aangedane vingers inschakelen max 0.5 kilo Indien er wel een ‘extensor-lag’ zichtbaar is, in deze fase te herkennen aan onvolledige extensie PIP en DIP bij pols in PF , wordt het beleid van fase 1, 1 week verlengd. Indien er actief geen ‘extensor-lag’ zichtbaar is kan aangevangen worden met volgende fase.
Week 5 spalk Oefeningen
inschakelen
Aangedane vinger(s); 24 u/d immobilisatie PIP/DIP in absolute 0° stand Tijdens uitvoeren van onderstaande oefeningen wordt patient geadviseerd de pols in PF te houden, waardoor MCP’s indirect in extensie zullen positioneren. - in oefenspalk actieve PIP en DIP extensie en flexie: PIP 0°-0°-70°, DIP 0°-0°-30°, 5 x daags 10x. - in oefenspalk PIP in 0˚, actieve DIP 0˚-0˚-40˚, 5 x daags 10x Niet aangedane vingers inschakelen max 0.5 kilo Indien er wel een ‘extensor-lag’ zichtbaar is, in deze fase te herkennen aan onvolledige extensie PIP en DIP bij pols in PF, wordt bovenstaande beleid 1 week verlengd. e Hervatting van 1 fase gedurende 1 week kan worden overwogen Indien er actief geen ‘extensor-lag’ zichtbaar is kan aangevangen worden met volgende fase.
Week 6-7 spalk Oefeningen
Spalk met PIP/DIP in absolute 0°stand wordt hele nacht en in drukke omgeving gedragen Zonder spalk, geleidelijk opbouwen naar volledige RoM. De oefeningen worden actief, onbelast uitgevoerd, 5 x daags, 10x per positie.
1-1-2014
inschakelen
Gehele hand inschakelen 1-2 kilo Indien er wel een ‘extensor-lag’ zichtbaar is, in deze fase te herkennen aan onvolledige extensie PIP en DIP bij pols in 30° palm. flexie, wordt bovenstaande beleid 1 week e verlengd. Hervatting van 1 fase gedurende 1 week kan worden overwogen. Indien er actief geen ‘extensor-lag’ zichtbaar is kan aangevangen worden met volgende fase.
Week 8-10 spalk oefeningen
Tot en met de 10e week wordt de spalk met PIP/DiP in absolute 0°stand gehele nacht gedragen 5 x daags, 10 x per positie:
inschakelen
Stapsgewijs opbouwen naar volledige belasting vanaf uiterlijk 10e week.
Mogelijke complicaties: a.). Mobiliteitsbeperkingen: behandeling vindt plaats volgens de handtherapeutische richtlijn ‘Stijve gewrichten’. UMCG 2014 b.) Adhesies: Door de brede verbinding tussen de extensor-hood en het bot, bestaat er een nauw verband met het periost en de extensorpees. Dit is in zone 4 meer het geval dan in zone 3. Daarnaast is het glijdingsmechanisme van het extensorapparaat in zone 3 en 4 complex door de bijzondere samenwerking tussen de intrinsieke en de extrinsieke musculatuur. De kans op adhesies en daarbijbehorende functionele problematiek wordt vergroot door dit complexe mechanisme. Behandeling vindt plaats volgens de handtherapeutische richtlijn ‘Adhesies’. UMCG, 2014 c). Extensorlag: indien vroegtijdig gesignaleerd, wordt de richtlijn met één week vertraagd door een stap terug te maken in de richtlijn. Indien er blijvend sprake is van een extensorlag, dan overleg met de chirurg. De handtherapeut zorgt, samen met de patient, voorafgaand voor een functionaliteitsscreening, evt met behulp van een dexterity-test, een vragenlijst of COPM d.) re-ruptuur na operatief herstel : overleg chirurg
1-1-2014
Klinimetrie: Range-of-motion: Goniometrie: AROM + PROM - 6 weken, 3 maanden, - flexie/extensie aangedane vinger(s) Kracht: Dynamometer + Pinchmeter - 3 maanden - cillinder, keygrip, 3-point-grip Functioneel: bij blijvende beperkingen - Dexterity: nine-hole-peg-test/ - subjectief: Quick DASH, COPM Literatuur: Alieu Y., Protected passive mobilization after suturing the extensor tendons of the hand: a survey of 120 cases uit Hunter JM, Clinical management of extensor tendon injuries, 2002 Evans RB, Early active short arc motion for the repaired central slip, Journal of Hand Surgery 19A: 991, 1994 Evans RB, Immediate active short arc motion following extensor tendon repair, Hand Clinics 11: 483, 1995Evans RB, An analysis of factors that support early active short arc motion of the repaired central slip, Journal of Hand Therapy 5: 187, 1992 Maddy L.S., Dynamic extension assist splinting of acute central slip lacerations, Journal of Hand Therapy 10:206-212, 1997 Thomes L.J., Early mobilization method for surgically repaired zone III extensor tendons, Journal of Hand Therapy 8: 195-198, 1995 Walsh M.T., Early controlled motion with dynamic splinting versus static splinting for zone III and IV extensor tendon lacerations, Journal of Hand Therapy 7: 232-236, 1994
