1UALITEIT REGIONALE TRANSMURALE ZORG
Achttiende jaargang
nummer 4 december 2008
2 ! ! + , ) * . % .
Inhoud Redactioneel
Verslag Grande Conférence 2008 Samenspel in de oncologische zorg Kwaliteitsverbetering door nieuw aanvraagformulier endoscopie Stand van zaken Quartz Stand van zaken ELAN Nascholing Verloskunde Zuidoost-Brabant Regionale Transmurale Afspraak (RTA) Hypothyreoïdie Regionale aanpak CardioVasculair RisicoManagement Mutaties (verpleeg)huisartsen/verloskundigen Aankondigingen
Redactioneel door: Otto Smithuis
Als u dit leest ligt per definitie het laatste nummer van Raaklijnen 2008 voor u om u te informeren over locale gebeurtenissen en ontwikkelingen in de gezondheidszorg. Het nummer opent met een klare impressie over de Grande Conférence 2008 in Griekenland. Ook voor nieuwkomers die op de valreep (om maar eens een zeemansterm te gebruiken) nog intekenden is het een aangename onderdompeling geweest in de Gezondheidszorg Peelland in Griekenland. De valreepsgast spreekt wel van een stevige reis maar hij moet toch maar voor ogen houden dat de reis niets is vergeleken met die van Odysseus, die er 3000 jaar geleden in de Griekse wateren tien jaar over deed om bij zijn geliefde vrouw Penelope weer voet aan wal te zetten. Naast goed weer en andere zaken meldt Rob Linssen het oplaten van veel innovatieve, zakelijke huisartsballonnen. Dit terwijl de bankcrises ons inmiddels wel weer geleerd hebben dat het oude adagium ‘Schoenmaker blijf bij je leest’ nog steeds van kracht is. De stafmedewerker Oncologie houdt ons op de hoogte van het besprokene op het symposium ‘Samenspel in de oncologische zorg’. Duidelijk is dat de strijd tegen kwaadaardige tumoren geen éénmanszaak meer is. Een oud gezegde luidt: ‘Elke verandering is geen verbetering, maar geen verbetering zonder verandering‘. Uit de evaluatie van een nieuw ontwerp aanvraagformulier voor endoscopisch maag- en darmonderzoek lijkt het dat een verandering wel degelijk een verbetering heeft opgeleverd: zie het artikel hierover. Peter Martens deelt mee dat hij nog niets mede te delen heeft over een voorgenomen structuurverandering van Quartz en de daarbij passende activiteiten. Wel hebben we zijn belofte dat daar binnenkort over bericht kan worden. In een aangename sfeer (kasteel Vaeshartelt) heeft er een nascholing Verloskunde plaatsgevonden. Professioneel en relationeel werpt de nascholing vruchten af in de gehele regio Zuidoost-Brabant (Marja van de Heuvel-Van Loon). Vervolgens krijgen de nieuwe Regionale Transmurale Afspraken betreffende Hypothyreoïdie en CardioVasculair RisicoManagement de aandacht: zie artikelen. De redactie mist op dit moment nog een bericht over ELAN, maar de bedoeling is dat de RHV u kond doet van de (aller-)laatste stand van zaken. Nu hoe later het stuk arriveert, hoe recenter de inhoud. Eventuele redactionele correcties zijn dan evenwel niet meer mogelijk.
2
R
A
A
K
L
I
J
N
E
N
Tenslotte: lees Raaklijnen, want de inhoud is een beschrijving van wat er direct om u heen gebeurt. Met de oud- en nieuwjaarsgroeten van de redactie. De redactie wenst u veel leesplezier!
Verslag Grande Conférence 2008 door: Rob Linssen
Wat kan ik zeggen over de Grande Conférence, wat moest ik verwachten…? Het was mijn eerste keer. Opmerkingen die ik hoorde om me heen: ‘Moet je heen gaan, leer je een hoop mensen kennen…. Was perfecte locatie afgelopen jaar… Fantastisch programma’… Etc… etc… Nou ja, op de valreep heb ik me toch maar aangemeld en ben meegegaan. De reis was stevig, 6.00 uur reveille en verzamelen bij ’t Elkerliek, jammer dat niet alle wekkers in Helmond dezelfde tijd schenen aan te geven… Maar goed, uiteindelijk zijn we veilig aangekomen op locatie en direct in de startblokken gegaan. De marktwerking, daar gingen we het de komende dagen over hebben, onder de bezielende leiding van Marius Buiting. Nu weet ik niet alle ins and outs meer van zijn betoog, maar één heb ik zeker onthouden namelijk ‘Jat van de beste’. Ik weet niet of Peter Lucassen de beste weergave geeft, maar z’n verslag van Loutraki 2007 was in ieder geval duidelijk. Ik permitteer me dan ook de luxe om een stuk van hem te jatten, zo zie je, ik heb de take home message begrepen… Marius Buiting besprak 5 principes die je kunt hanteren op de markt. Ik weet niet of ik ze allemaal correct heb onthouden maar ik geef c.q. verzin er 5. Daar komt de eerste: Jat bij de beste! Beoordeel wat je wilt verbeteren en ga kijken bij degenen die daar top in zijn en neem dat over - mits je vindt dat het bij je past. En dan: werk met je passie! Probeer dat te bereiken wat je echt graag wilt bereiken en heb het er voor over om daar pijn voor te lijden. Sven Kramer presteert ook niet zonder pijn te lijden. Laat je niet in de luren leggen door de teleurstellingen die je op je weg tegenkomt. Ten derde: Doorbreek patronen! Werk niet gezapig door in wat je altijd al doet maar bedenk eens iets origineels. Het gaat niet om steeds harder werken maar om slimmer werken. Ten vierde: Doe waar je zin in hebt! Dat betekent: doe wat je leuk vindt, waar je goed in bent en wat je zinvol vindt. Denk na over waar jezelf niet zo sterk in bent en laat dat anderen (goedkoper) doen en doe zelf de dingen waar je het meeste affiniteit en talent voor hebt. Er zullen daardoor grotere verschillen tussen huisartspraktijken ontstaan. En tenslotte: Alles mag
3
en alles kan! Wat is voor jou de essentie en hoe wil je dat bereiken. Als ik het voorgaande opschrijf, dan denk ik: dit kunnen nooit die 5 principes geweest zijn, want het overlapt elkaar bijna allemaal. Toch was niet alles als vorig jaar. Zelfs onze welbespraakte Marius moest tot tweemaal toe slikken bij het grote aantal ondernemende dokters in de zaal. Allemaal mooie plannen, deels zelfs al gerealiseerd, deels te mooi om waar te zijn. Van therapie voor sufgeruziede ex-partners tot bijna overname van de huidige ziekenhuisstructuur. De laatste dag in het teken van zowel onder- als ook overvoeding. Wat me het meeste is bijgebleven is dat ik, als huisarts, toch zeker ook moet letten op ondervoeding. Op overvoeding letten zit er ondertussen wel in. En anders kunnen we de maag altijd nog op de anus laten aansluiten: zo erin en zo eruit! Volgens de ingewijden was het ook dit jaar wederom weergaloos. In de folder werd fantastisch weer voorgespiegeld. Is er vorig jaar wel genoeg aan de Griekse weergoden geofferd? Dit jaar in ieder geval wel… Heeft de Grande Conférence 2008 nu aan de verwachtingen voldaan? Het is erg goed om elkaar te leren kennen, beter dan mogelijk is via de korte zakelijke conversaties aan de telefoon. Ik kan het in ieder geval alle nieuwkomers aanraden. Ook voor alle nieuwe nog te realiseren plannen zal ik de basiskennis van de lessen goed mee kunnen nemen, in een poging te excelleren. Iets wat we met z’n allen al jaren proberen in de transmurale samenwerking en waar we ook zeker mee moeten doorgaan. Auteur is huisarts en redactielid Raaklijnen
Samenspel in de oncologische zorg door: Anne-Marie Pompen
Op 30 oktober jl. werd het symposium ‘Samenspel in de oncologische zorg’ georganiseerd. Het doel van deze bijeenkomst was om betrokken professionals de gelegenheid te geven enerzijds elkaar (beter) te leren kennen en anderzijds diverse aspecten van de oncologische zorg te belichten vanuit de verschillende invalshoeken. Daarnaast om te bespreken waar het samenspel in de oncologische zorg verbeterd kan worden. Mevrouw Van de Walle opende het symposium en noemt het de aftrap naar nieuw beleid binnen de oncologie van het Elkerliek ziekenhuis. De toename
4
R
A
A
K
L
I
J
N
E
N
van het aantal oncologische patiënten, de vergrote complexiteit van hun ziekte en behandeling en het toenemende chronische karakter van de oncologische zorg zijn trends waar we de komende jaren binnen de oncologische zorg mee geconfronteerd worden. In het in 2007 opgestelde visiedocument Oncologische Zorg in het Elkerliek ziekenhuis staan als doelstellingen beschreven het ontwikkelen van een oncologische poli/behandelafdeling, het multidisciplinair zorg verlenen, een gestroomlijnde diagnose-/ behandellogistiek en een goede informatievoorziening aan de oncologische patiënt. Mevrouw Van de Walle benadrukt het belang van het samenspel met andere disciplines binnen en buiten het ziekenhuis om het oncologische beleid verder vorm te geven. Onderwerpen die besproken werden zijn: • Mammacarcinoom; zwangerschapswens en nieuwe therapieën door mevrouw prof. dr. V. Tjan-Heijnen, internist-oncoloog, Universitair Medisch Centrum Maastricht. • Bijwerkingen van anti tumor-medicatie door mevrouw F. van den Berkmortel, internist-oncoloog, Elkerliek ziekenhuis. • Behandeldoel; curatief of palliatief door mevrouw dr. V. Derleyn, internist-oncoloog, Elkerliek ziekenhuis. • Palliatieve zorg; markering overgang van zorg door dr. C. Verhagen, oncoloog, coördinator palliatief team, UMCN/OPZ. • Overbrugging van zorg tussen 1e en 2e lijn door mevrouw dr. E. Jacobs, internist-hematoloog, Elkerliek ziekenhuis. Gezien de hoge opkomst en de reacties van aanwezigen bij het symposium werd het duidelijk dat het samenspel tussen 1e en 2e lijn in de oncologische zorg belangrijk gevonden wordt. De suggesties die gedaan werden ter verbetering worden verder uitgewerkt. Een suggestie was het opstarten van een transmurale werkgroep ter verbetering van de oncologische samenwerking. Hier wordt zeker een vervolg aan gegeven waarover u geïnformeerd zult worden. De presentaties kunt u vinden op de website van Quartz: www.quartztransmuraal.nl. Auteur is stafmedewerker Oncologie
Kwaliteitsverbetering door nieuw aanvraagformulier endoscopie door: Hennie van Bavel, Janny Wildschut Eind 2006 is een nieuw regionaal aanvraagformulier voor endoscopie (gastroscopie) geïntroduceerd in Zuidoost-Brabant. Dit naar aanleiding van een evaluatieonderzoek naar het oude formulier in 2003, waaruit bleek dat dit formulier niet voldeed, en dat bij veel aanvragen voor een endoscopie de richtlijnen niet gevolgd werden. Een werkgroep bestaande uit MDL-artsen van de 4 regionale ziekenhuizen, 2 huis-
5
artsen en vertegenwoordiging van de transmurale stichtingen heeft zich hierover gebogen. Het nieuwe formulier is ten opzichte van de oude versie fors gewijzigd, zowel qua inhoud als lay-out. Zo is er op het formulier een stroomdiagram opgenomen waarin de richtlijnen zijn verwerkt, waardoor het formulier meer probleemgestuurd wordt. Tegelijkertijd wordt het op deze wijze voor de uitvoerder beter inzichtelijk in welke fase van het diagnostisch en behandelproces de aanvraag wordt gedaan. Omdat op een aantal punten is afgeweken van de landelijke richtlijnen, is er een Regionale Transmurale Afspraak (RTA) Maagklachten opgesteld, waarin is opgenomen een argumentatie voor de keuzes. Belangrijkste inhoudelijke wijzigingen betreffen: - eerste keustest voor Helicobacter pylori-diagnostiek is de Hp-faecestest - er is geen plaats meer voor serologisch onderzoek voor Hp-diagnostiek - bij onvoldoende vermindering van klachten na eradicatietherapie wordt geen quadrupeltherapie gestart, maar wordt verwezen voor kweek via gastroduodenoscopie. Het gebruik van het nieuwe aanvraagformulier is geëvalueerd door Quartz en HaCa. De formulieren van een ziekenhuis zijn verzameld en geanalyseerd over de periode van ca. een jaar. In deze periode hebben 64 huisartsen een aanvraag gedaan, variërend van 1 tot 10 maal per huisarts.
Kwaliteit van het invullen van de verwijzingen 17% van de formulieren waren niet correct ingevuld, dat wil zeggen dat er essentiële gegevens ontbraken, zoals indicatie of gegevens over eerdere diagnostiek/ behandeling. Een vergelijking met de oude formulieren is niet mogelijk, omdat de opzet van het nieuwe formulier volledig anders is. Echter, een belangrijk knelpunt bij het oude formulier was het veelal ontbreken van informatie over het al dan niet recidief zijn van de klachten: deze informatie ontbrak bij 37% van de formulieren uit 2002; in 2007 ontbrak dit bij geen van de formulieren!
Indicatiestelling In totaal zijn 127 (77%) van de 165 aanvragen als juist beoordeeld.
6
Indicatie
Juist (%)
Alarmsymptomen Ter controle Refluxklachten Ulcusklachten Ter geruststelling/ diagnostische zekerheid/anders
100 100 50 67
- - 41 22
9 11
88
12
0
Totaal
77
17
6
R
A
A
K
L
Onjuist Niet te (%) beoordelen (%)
I
J
N
E
N
Vergelijking met 2002 In 2002 was 20% van de formulieren niet te beoordelen vanwege het ontbreken van gegevens, in 2007 was dit maar 6%. In 2002 was 15,2% van de aanvragen die konden worden beoordeeld ingedeeld als onjuiste indicatie; in 2007 was dit 17%. In totaal was ca. 60% van de aanvragen in 2002 op juiste indicatie gedaan, in 2007 was dit 77% van het totaal aantal formulieren.
Conclusie De kwaliteit van invullen is, voor zover dit vergelijkbaar is met het oude aanvraagformulier, toegenomen. Informatie over het al dan niet recidiverend zijn van de klachten werd beter ingevuld en een duidelijk hoger percentage van de formulieren kon op basis van de ingevulde gegevens worden beoordeeld op een al dan niet juiste indicatiestelling. Wat betreft de indicatiestelling bleek ook hier een verbetering. Het percentage juiste indicaties bij de aanvragen is met 17% gestegen ten opzichte van de eerdere metingen. Nadeel van de gebruikte gegevens is dat deze slechts voor een subregio in Zuidoost-Brabant konden worden verzameld, namelijk regio Geldrop, terwijl dit in 2002 voor heel Zuidoost-Brabant was. Dit vraagt enige voorzichtigheid bij de interpretatie van de gegevens. Echter, in het algemeen lijkt er toch een kwaliteitsslag te zijn gemaakt door de invoering van het nieuwe aanvraagformulier, zowel met betrekking tot de informatieoverdracht als tot de indicatiestelling. Auteurs zjin transmuraal coördinator HaCa, onderzoeks-/beleidsmedewerker en lid van de redactie Raaklijnen
Stand van zaken Quartz door: Peter Martens Zoals ik u reeds eerder medegedeeld heb, vindt er momenteel, in verband met een wijziging in de financiering van de transmurale zorg, binnen het bestuur van Quartz volop discussie plaats over de toekomst van Quartz. Op dit moment worden de begroting en het jaarplan 2009 binnen het Quartz-bestuur besproken en met elkaar in overeenstemming gebracht. Daarnaast vinden er bilaterale gesprekken met de participanten plaats, om de daarbij passende financiële afspraken te maken, waarna deze maand besloten zal worden hoe de nieuwe structuur van Quartz zal zijn en met welke activiteiten Quartz zich in de toekomst bezig zal gaan houden. Van de genomen besluiten zal ik u te zijner tijd op de hoogte brengen. Auteur is adjunct-hoofd Quartz
7
Stand van zaken ELAN door: Ivo Bierens en Martin van den Bos Een werkgroep, bestaande uit W. van Herpen, I. Bierens, M. van den Bos, P. Lucassen, E. Zeldenrust, K. Smit, R. van Kimmenade en J.E. de Wildt (extern adviseur) heeft de structuur van het vernieuwde ELAN voorbereid. Op 16 december a.s. zal het bestuur van ELAN in de algemene ledenvergadering met de leden hierover van gedachten wisselen. In verband met de overgang naar Nieuw Elan zal het bestuur, bestaande uit de heren Wim van Herpen en Ivo Bierens aanblijven om de overgang te begeleiden. Daarnaast is men druk bezig met de werving van nieuwe bestuursleden om in de organisatie ‘Nieuw Elan’ als trekker te gaan fungeren. Nieuw Elan zal eerst de organisatie van de diabeteszorg hernieuwd op de kaart zetten. Auteurs zijn bestuurslid ELAN en voorzitter RHV
Nascholing Verloskunde Zuidoost-Brabant door: Marja van den Heuvel-Van Loon Op 19 en 20 september jl. vond voor de tweede keer de tweedaagse nascholing met overnachting plaats. Dit jaar was er een overnachting in Maastricht bij kasteel Vaeshartelt. De nascholing is een initiatief van de 1e en 2e lijn. Het doel is om onderwerpen aan bod te laten komen die zowel de 1e als 2e lijn betreffen en om de relatie tussen gynaecologen en verloskundigen te optimaliseren. Het is een samenwerking tussen gynaecologen uit Helmond, Eindhoven, Veldhoven en Geldrop en verloskundigen uit de 1e en 2e lijn uit dezelfde regio's. Ieder onderwerp wordt uitgewerkt door een gynaecoloog, verloskundigen uit de 1e en 2e lijn en soms een onderwerpdeskundige. Hoewel de opkomst dit jaar lager was dan de vorige keer, bleek dit op de sfeer geen invloed te hebben! Ook de onderwerpen gaven stof tot discussie. Kortom het was een leerzame nascholing waar verloskundigen en gynaecologen met elkaar hebben gediscussieerd en elkaars handelen hebben kunnen beoordelen. Op naar de volgende nascholing! Auteur is verloskundige
Regionale Transmurale Afspraak (RTA) Hypothyreoïdie door: Hennie van Bavel
Tijdens de conférence Groot Eindhoven waar een presentatie werd gehouden over hypothyreoïdie ble-
8
R
A
A
K
L
I
J
N
E
N
ken er veel vragen en onduidelijkheden onder de deelnemende huisartsen over dit onderwerp. Dit had vooral te maken met nieuwe inzichten rondom vroegtijdige signalering en behandeling. Naar aanleiding hiervan is besloten een Regionale Transmurale Afspraak (RTA) op te stellen waarmee de richtlijnen met betrekking tot hypothyreoïdie nog eens onder de aandacht worden gebracht. Dit op basis van de landelijke richtlijn voor huisartsen (NHG-Standaard Schildklierfunctiestoornissen 2006), aangevuld met extra aandachtspunten en de nieuwe richtlijnen van de Endocrinology Society. Deze afspraak vervangt de samenwerkingsafspraak Hypothyreoïdie van de DHV (‘Blauwe boekje’) uit 1994. De RTA is opgesteld door een werkgroep bestaande uit endocrinologen uit de 4 regionale ziekenhuizen, een huisarts en een transmuraal coördinator. De belangrijkste aanvullingen op de bestaande NHGStandaard zijn: 1. Wel of niet behandelen bij subklinische hypothyreoïdie? 5-10% van de vrouwen kampt met een vorm van schildklierlijden. Hypothyreoïdie is met name bij vrouwen een veel voorkomende aandoening. Indien een patiënt een verhoogd TSH heeft, verdient het aanbeveling om deze patiënt te screenen op de aanwezigheid van anti-Thyroïd Peroxidaseantistoffen. In de NHG-Standaard is bepaling van het anti-TPO (nog) niet opgenomen. - TSH > 10 en positief anti-TPO: starten met levothyroxine, omdat de kans dan groot is op het ontwikkelen van een klinische hypothyreoïdie. - TSH (5-10) en positief TPO: overweeg een behandeling (in relatie tot de klachten, familie anamnese en overleg met de patiënt). 2. Hypothyreoïdie schadelijk voor het ongeboren kind - Bij zwangerschap: direct de medicatie aanpassen; er gelden andere instelwaarden (TSH < 2,5). - Jaarlijkse controle volstaat niet na stoppen met anticonceptie, de TSH-controle dient voortaan elke 6 weken te geschieden. - Alert zijn op eventuele zwangerschapswens bij vrouwen met hypothyreoïdie in de vruchtbare leeftijd. 3. De NHG-Standaard vermeldt dat de medicatiedosering op geleide van het lichaamsgewicht gebeurt. Dit wordt niet meer aanbevolen, vanwege de grote interindividuele variatie in de respons op de medicatie. De essentie bij de behandeling van hypothyreoïdie is het titreren van de medicatie op TSH-gehalte. 4. Meestal is het advies om levothyroxine nuchter in te nemen. Een alternatief is om het ante noctem in te nemen. Berghout et al (2007) heeft laten zien dat dit gunstige resultaten heeft. De RTA zal u binnen enkele weken worden toegezonden. Auteur is transmuraal coördinator HaCa
9
Regionale aanpak CardioVasculair RisicoManagement (CVRM) door: Hennie van Bavel en Dirk Wijkel
De gezamenlijke transmurale stichtingen in ZuidoostBrabant hebben het initiatief genomen om de zorg rond cardiovasculaire risico’s in multidisciplinair verband vorm te geven. Dit past in het beleid van de stichtingen om de zogenaamde Landelijke Transmurale Afspraken (LTA’s) regionaal te implementeren. De LTA’s worden door het NHG in nauw overleg met de beroepsverenigingen van de betrokken medisch specialisten opgesteld. In het vastgestelde gezamenlijke jaarplan van de transmurale stichtingen is CVRM opgenomen, vooruitlopend op het uitkomen van de LTA CVRM aan het eind van 2008. Tegelijkertijd heeft het NHG samen met de DGV (Nederlands instituut voor verantwoord geneesmiddelengebruik) een landelijk project CVRM opgestart. Het ligt voor de hand om beide initiatieven te combineren en daar ook andere regionale initiatieven bij te betrekken, zoals de geplande regionale nascholing CVRM voor praktijkondersteuners en huisartsen begin 2009 (georganiseerd door KOH (Kwaliteit en Ontwikkeling Huisartsenzorg) en de initiatieven van huisartsengroepen op dit terrein, onder meer de SGE (Stichting Gezondheidscentra Eindhoven). Met als doel de verschillende initiatieven op elkaar af te stemmen, is een regionale bijeenkomst georganiseerd waarin de diverse betrokkenen hun plannen hebben ingebracht. Daarnaast is een regionale werkgroep samengesteld, waarin vertegenwoordigd zijn huisartsen, specialisten en transmurale stichtingen. Doel van deze werkgroep is het opstellen van een regionale transmurale werkafspraak (RTA) waarin afspraken over verwijzen/terugverwijzen, taakverdeling 1e en 2e lijn en farmacotherapiebeleid zijn opgenomen. De ambitie is om een concept RTA begin 2009 aan de beroepsgroepen te kunnen voorleggen. Samenstelling van de werkgroep: Ellen Huijbers, Paul Wouda en Kees De Kock (Elkerliek), huisartsen; Louis Lieverse, Stijn Konings, Paul Ackermans (Elkerliek) en Alexander Stork, internisten; Hennie van Bavel en Dirk Wijkel, transmurale coördinatoren. Alle andere nauw betrokken specialisten (cardiologen, vaatchirurgen, neurologen, geriaters en apothekers) treden op als referenten. Auteurs zijn transmurale coördinatoren
10
R
A
A
K
L
I
J
N
E
N
11
Mutaties (verpleeg)huisartsen / verloskundigen Adreswijziging Medisch Centrum Beek en Donk
Oude adres: Koppelstraat 97 5741 GB BEEK EN DONK
Nieuwe adres: Burg. van de Weidenlaan 13 5741 GB BEEK EN DONK
Wijziging adres HIDHA mevrouw D. Brugmans
Oude adres: Gezondheidscentrum Leonardus Wethouder Ebbenlaan 131 5701 AH HELMOND
Nieuwe adres: Medisch Centrum Beek en Donk Burg. van de Weidenlaan 13 5741 AR BEEK EN DONK
Aankondigingen Geen.
Mededeling Roostervrije dagen Elkerliek ziekenhuis De Raad van Bestuur heeft in overeenstemming met de Ondernemingsraad besloten, voor 2009 geen collectieve vrije dagen aan te wijzen.
Colofon Redactie Friso Delemarre Aldi van Lierop Rob Linssen Otto Smithuis Janny Wildschut Secretariaat Eri van Hoof
12
R
A
A
K
L
I
J
N
E
N
