e
VERSLAG 7 PATIENTENDAG RENDU OSLER WEBER (ROW) DD. 1 OKTOBER 2011 Een prachtige en warme dag was het, die eerste zaterdag van oktober j.l. Een dag om naar de verkoelende waterkant te gaan. Toch stroomde de Grote Zaal van Conferentiecentrum Zonheuvel in de bossen van Doorn vol met patiënten met de ziekte van Rendu Osler Weber, hun partner en andere geïnteresseerden. Het programma van deze informatiebijeenkomst, georganiseerd door de Hart&Vaatgroep i.s.m. het Sint Antonius Ziekenhuis, was dan ook veelbelovend en gevarieerd, zoals blijkt uit de hierna volgende weergave van de lezingen van de betrokken medici. 1. Opening en inleiding De aanwezigen, zo’n 250 personen, werden welkom geheten door mevrouw Drs. M. Weerts. Als directeur van De Hart&Vaatgroep riep zij uiteraard de niet-leden op de internetsite van deze patiëntenorganisatie te raadplegen over de voordelen van het lidmaatschap. De organisatie werd vervolgens bedankt met een boeket bloemen en samen met het belonend applaus van de zaal zorgde dit voor een vrolijk en warm begin van de bijeenkomst. Dr. C.J.J. Westermann, oprichter van het ROW-centrum in het St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein, leidde de lezingen in met de mededeling dat de vorige minister van Volksgezondheid het centrum de eervolle vermelding Centre of Excellence heeft gegeven. Het centrum kent nu 1121 patiënten met bewezen HHT (de internationale benaming van ROW) of bij wie de mutatie in het bloed is gevonden. Van de 1121 patiënten hebben 675 personen een afwijkend gen op chromosoom 9 op endoglin (HHT type 1), 354 personen op chromosoom 12 op ALK-1 (HHT type 2) en 9 personen op SMAD 4 (HHT type 3), een zeldzaam gecombineerd syndroom van juveniele polyposis en HHT, met poliepen in de dikke darm die kwaadaardig kunnen worden. Het centrum kent 177 mutaties (= 70% van alle mondiaal bekende mutaties), waarvan 71% alleen in Nederland voorkomt. Bij de 274 bekende families zijn 237 mutaties gevonden. Verder zijn er 30 Belgische families onderzocht; bij 10 is de afwijking op endoglin gevonden, bij 5 op ALK-1 en bij 1 op SMAD 4. Naar schatting heeft één van de 3000 inwoners van Nederland ROW. Dat betekent dat er circa 5000 ROW-patiënten in Nederland zijn. Daarvan zijn maar 1121 patiënten bekend, althans in het St. Antonius Ziekenhuis. De ontbrekende 3900 patiënten lopen extra risico omdat bij hen mogelijk een longlokalisatie bestaat die niet behandeld is. Deze longlokalisatie (PAVM) leidt tot de meeste complicaties. Maar: is bijna altijd goed te behandelen! 2. Overzicht ROW, w.o. het laatste nieuws van het wereldcongres-ROW in mei 2011 Longarts Dr. J.J. Mager doorliep in vogelvlucht een overzicht van de dominant erfelijke ziekte van Rendu Osler Weber. De ziekte is in 1864 als afzonderlijke ziekte vastgesteld door Dr. Sutton en in de daaropvolgende jaren verder gedetailleerd door de artsen Rendu, Osler, Weber en Hanes. Wereldwijd zijn er 1.200.000 ROW-patiënten; naarmate het onderzoek vordert moet er gedacht worden aan een voorkomen van 1 op de 5000 mensen. Tot zes jaar geleden werd de diagnose gesteld op basis van de z.g. Curacao-criteria: aanwezigheid e van spontane bloedneuzen, teleangiëctasia (rode puntjes), lokalisatie in de organen en een 1 graads familielid met ROW. Tegenwoordig is (ook) DNA-onderzoek mogelijk en is de mutatie in ongeveer 95% van de families in Nederland bekend. Naast de door Dr. Westermann genoemde typen HHT 1, 2 en 3 bestaat er nog een type 4 met een afwijking op chromosoom 5 en 7, maar daarvan is niet bekend welk gen gemuteerd is. Wel is zeker dat het ROW is. W.b. het onderzoek naar de verschijnselen van ROW meldde Dr. Mager dat:
- teleangiëctasieën verergeren bij het ouder worden - bij kinderen het onderzoek naar ROW via de nagelriem plaatsvindt; daarin bevinden zich teleangiëctasia indien het kind inderdaad ROW heeft - lokalisaties in het maag-darmstelsel zich veelal pas na 50-jarige leeftijd ontwikkelen. De meestal vele afwijkende vaatjes kunnen in het hele darmstelsel voorkomen maar voorkeursplaatsen zijn maag en dunne darm. Het gevolg is bloedarmoede. Onderzoek vindt plaats via een capsule die elke 2 seconden een foto maakt, of endoscopie - bij lokalisaties in de longen het bloed geen zuurstof opneemt. Symptomen: laag zuurstof in het bloed, kortademigheid, verminderde inspanningstolerantie en verder ophoesten van bloed, een bloeding in de borstkas en een TIA of beroerte of hersenabces. Vaak heeft men echter geen klachten omdat de patiënt er van jongs af aan gewend is. Het is wel een gevaarlijke situatie: vanwege de dan rechtstreekse verbinding met de longslagader kan er een propje terugschieten naar de linker harthelft en vervolgens naar de hersenen, met als gevolg een hersenabces. Indien er longafwijkingen worden gevonden volgt een radiologische behandeling. Zolang deze vaatafwijkingen door screening niet zijn uitgesloten is voorafgaand aan elke niet-steriele behandeling (zoals het trekken van een kies) antibiotica profylaxe geboden. Problemen bij het verkrijgen daarvan kunnen worden ondervangen door de folder hierover te verstrekken. De daarin vermelde richtlijnen zijn internationaal aanvaard. Genoemde screening bestaat uit een ECHO-onderzoek van het hart, een Röntgenfoto van de longen en eventueel een CT-scan. Bij deze screeningen bleek dat longafwijkingen bij type HHT-1 meer voorkomen dan bij type HHT-2 (bij CT-Thorax 58% resp.18%, bij ECHO-onderzoek 85% resp. 35%). Behandeling van een longlokalisatie: indien de diameter van het toevoerend vat groter dan 2 mm is vindt embolisatie door een ervaren interventieradioloog plaats. Deze is bij meer dan 80% succesvol. Een andere mogelijkheid is een chirurgische ingreep. Follow-up elke 5 jaar. De indicatie voor profylactisch gebruik van antibiotica voorafgaand aan niet-steriele ingrepen blijft echter wel bestaan. - lokalisaties in de hersenen zijn meestal asymptomatisch. Soms heeft men hoofdpijn of epileptische aanvallen. Ook hier is een verschil geconstateerd tussen HHT-1 en HHT-2: bloedvatafwijkingen in de hersenen komen bij patiënten met HHT-1 bij 10-15% voor en bij patiënten met type HHT-2 bij 1-2%. Tenslotte verstrekt spreker nog de volgende recente informatie over resultaten van internationaal onderzoek, verkregen tijdens het Internationale HHT-congres van mei 2011: - door stamcelonderzoek bij muismodellen lijken vaatafwijkingen bij HHT type 1 te ontstaan volgens een ander mechanisme dan bij HHT type 2 - bij bloedneuzen zijn goede resultaten verkregen door Bevacizumab, een middel dat vaatgroei remt en gebruikt wordt bij de behandeling van kanker. Resultaten bij langdurig gebruik zijn niet bekend. Ook zijn goede resultaten gemeld bij toepassing van Raloxifen/Tamoxifen, een geneesmiddel tegen het hormoon oestrogeen - w.b. hersenlokalisaties zijn de kenmerken vergelijkbaar met de bovenbeschreven Nederlandse bevindingen - grote vaatafwijkingen in de longen (PAVMs) gaan vaak gepaard met migraine met aura. Na embolisatie van de PAVMs verdwijnt de migraine meestal - vliegreizen blijken veilig te zijn voor ROW-patiënten: bij 18% traden bloedneuzen op en bij 4% klachten van benauwdheid. Dr. Mager besluit deze lezing met het vertonen van een foto van keizer Hadrianus, die, hoewel dat in die periode niet gebruikelijk was, zijn baard liet staan om naar verluidt rode plekken op zijn wangen te verbergen. Ook leed hij aan neusbloedingen, zodat hij hoogstwaarschijnlijk een ROW-patiënt was. Ongelukkig en kinderloos gehuwd met Sabine, noemde de keizer zijn vriend Antoniüs “de liefde van zijn leven” en het is dus niet denkbaar dat zich nazaten van hem onder ons bevinden.
3. Mutaties en in- of uitwendige factoren in de uiting van ROW Dr. T.G.W. Letteboer, als klinisch geneticus verbonden aan het Universitair Medisch Centrum Utrecht, spitst zijn onderzoek toe op de invloeden op symptomen van HHT, m.a.w. waarom de ene persoon wel en de andere geen ROW erft van zijn/haar vader of moeder. Om dit onderzoek te verduidelijken volgt eerst a.h.v. beelden een uitleg over DNA, chromosomen en genen. Zowel alle chromosomen (23 van iedere ouder) als alle genen zijn bij gezonde personen in tweevoud aanwezig. Zoals de vorige sprekers uiteengezet hebben bestaan er grote verschillen tussen de uitingen van de typen HHT-1 en HHT-2. Er zijn echter ook grote verschillen binnen de families: heel verschillende expressie, familieleden met alle verschijnselen in ernstige mate en familieleden met milde verschijnselen en familieleden die niet alle verschijnselen hebben. De vraag is waardoor dat komt. Mogelijke factoren zijn: - het gen waarin de mutatie zit - omgevingsfactoren (infecties, voeding, roken) - mogelijke (andere) genetische factoren - heel waarschijnlijk een combinatie van erfelijke en genetische factoren (iedereen is variabel). Het antwoord op deze onderzoeksvraag is belangrijk om: - de kansen op verschijnselen individueel te “voorspellen” - begrip te krijgen van het mechanisme dat leidt tot de verschijnselen, hetgeen eventueel van invloed kan zijn op de behandeling. Het samenwerkingsverband met Dr. R.J. Akhurst van het UMC San Francisco heeft geleid tot de bevinding dat er in muizen regio’s zijn in het DNA die de HHT-verschijnselen doen toenemen. Ook is gevonden dat embryo’s van muizen kunnen sterven vanwege verkeerde vaatontwikkeling en dat de mate waarin muizen overlijden dan wel HHT-verschijnselen krijgen afhangt van soort of ras (de genetische opmaak) van de muis. Witte muizen hebben bijv. meer afwijkingen dan donkere muizen. In het onderzoek naar de oorzaak van PAVMs (bloedvatafwijkingen in de longen) bij type HHT-1, waarbij gebruik gemaakt is van in muizen gevonden kleine DNA-afwijkingen, is naar voren gekomen dat het gen ENG wel eens beschermend zou kunnen werken tegen PAVM’s. HHT-patiënten hebben echter maar één werkend gen i.p.v. twee en dan meer kans op longmalformaties. Ook bij andere genen en bepaalde omgevingsfactoren kunnen zij een PAVM ontwikkelen, maar genoemd gen en de ook als interessant bevonden genen PTPN14 en ADAM17 zijn nu geïndiceerd als DNA-varianten die het risico vergroten. Het onderzoek staat nog in de kinderschoenen maar de onderzoekers hopen een antwoord te vinden op de belangrijkste vraag: waarom de één wel en de ander geen ernstige ROW met PAVMs krijgt. 4. Bloedneuzen: wanneer, welke behandeling en door wie? KNO-arts Dr. F. Disch startte zijn lezing met de mededeling dat zeker 25% van de KNO-patiënten van het St. Antonius Ziekenhuis ROW-patiënten zijn. Ondanks de vele ontwikkelingen zijn er t.a.v. epistaxis (neusbloedingen) nog veel onmogelijkheden. Toch wordt in internationaal verband geprobeerd tot verbeteringen te komen. Een korte voorgeschiedenis leert dat in 1964 de Saunders-techniek werd geïntroduceerd door Prof.Dr. R. Wentges. Vervolgens heeft het nog 10 jaar geduurd voordat men wist dat de neusbloedingen een uiting waren van ROW. Dr. C.J.J. Westermann zorgde in 1991 voor een doorbraak door de oprichting van het HHT- ofwel ROW-centrum in het St. Antonius Ziekenhuis. Sindsdien wordt de ziekte ook wel de ziekte van Rendu Osler Westermann genoemd! Het ROW-team bestaat momenteel uit drie longartsen, drie interventie-radiologen, maag-darm-leverartsen, neurologen, cardiologen, dermatologen, een kinderarts, een epidemioloog, een klinisch farmacoloog en verpleegkundige Elly
Vermorken met secretaresse. Inmiddels zijn er vele internationale contacten, o.m. met vier buitenlandse HHT-centra, en vindt ook genetisch en stamcelonderzoek plaats. De behandelingsmethoden van het St. Antonius Ziekenhuis komen na indeling van de patiënten neer op conservatief, operatief en nieuwe ontwikkelingen. De patiënten worden ingedeeld naar ernst: slecht, matig, goed. Er zijn drie soorten afwijkende neusvaatjes: kleine puntjes, grote vaten en soms heel grote vaten van 1 cm (en dan stopt een bloeding niet zomaar!). De lokalisatie van de vaatjes is onderverdeeld in solitair, groepsgewijs of verspreid. De conservatieve behandeling bestaat uit: - zoutspoelingen - Sofradex-druppels in de neus - medicatie: Fluimucil, thalidomide - inbrenging van vele, vele eigen zalfjes; advies: bij baat blijven gebruiken! - niets doen. Bij de indicatie “slecht” wordt besloten tot behandeling met Sofradex of Argon plasma (gas). De laesies worden niet gebrand, want dan worden de wonden daarna groter. Bij de indicatie “matig” wordt besloten tot Argon plasma, Sofradex of een gemodificeerde Saudersoperatie. Bij de indicatie “erg slecht” wordt besloten tot embolisatie, Ross-operatie (= uitgebreide Saundersoperatie maar zeer selectief vanwege de kans op complicaties), Saunders-operatie, Argon Plasma of Sofradex. Overige behandelingen zijn: - stroomlijnen van de neus (het rechtzetten van het neustussenschot) - septumbutton bij perforatie van het tussenschot - septectomie (het weghalen van het hele neustussenschot) - endonasale clipping. Dr. Disch is geen voorstander van coaguleren, zwaailappen of de Young’s procedure (het afsluiten van de neus), maar beslist wel van de andere ingrepen, liefst onder narcose vanwege de grotere kans op succes. Tenslotte is er nog een groep van 14 patiënten waarbij alle mogelijke behandelingsmethoden geen succes hadden. Zij zijn kandidaat voor experimentele behandelingen. Zo kan ook gedacht worden aan een andere benadering van therapie: fotodynamische therapie, radiotherapie of chemotherapie. Resultaten tot nu toe - embolisatie geeft 12 maanden verbetering van de klachten - Argon Plasma geeft gemiddeld 3-6 maanden verbetering - Sofradex geeft bij 90% tijdelijke verbetering - gemodificeerde Saunders-operatie geeft minimaal 2 jaar verbetering. Sociale en psychologische aspecten Uit het bovenstaande blijkt dat alle behandelingsmethoden voor de patiënt meestal teleurstellende resultaten hebben omdat de bloedneuzen op termijn weer terugkeren. De ziekte van ROW heeft ook een grote impact op het leven van de patiënt en zijn/haar omgeving: bij 22% heeft het invloed op de vrije tijdsbesteding, 52% kan geen sport bedrijven of grote inspanningen hebben, 13% gaat niet met vakantie, 7% heeft huwelijks- of sexproblemen door ROW en bij 10% wordt het leven volledig beheerst door ROW. Maar ook: 34% kan uitstekend leven met ROW. Dit laatste is echter in de maatschappij niet altijd het geval. Spreker wijst dan ook op de mogelijkheid van schriftelijke ondersteuning vanuit het St. Antonius Ziekenhuis ingeval er onbegrip is over
arbeidsongeschiktheid. Statistisch gezien heeft bij 45% van de ROW-patiënten hun ziekte geen invloed op het werk, maar raakt 11% arbeidsongeschikt. Qua verzekeringsproblematiek wijst Dr. Disch voorts op een speciale regel voor patiënten met erfelijke aandoeningen. Tenslotte verstrekt hij nog enkele adviezen voor vakanties: - mijd zeer warme, zeer droge en zeer koude regio’s - ga absoluut niet diepzee duiken - vliegen mag, maar bij PAVMs is er kans op lage zuurstofspanning. Deze kans bestaat ook bij een laag Hb. 5. Stamcellen, Softenon (thalidomide) trial, werking van Softenon (thalidomide) Prof.dr. Christine Mummery, hoofd Anatomie en Embryologie van het Leids Universitair Medisch Centrum, begon haar lezing met de vraag of stamcellen iets met HHT te maken hebben of niet. Het antwoord is positief, en in een uitleg over stamcellen zette spreekster uiteen dat deze te vinden zijn in adulte (= volwassen) weefsels (alle weefsels en organen met de capaciteit om zichzelf te herstellen na schade bevatten adulte stamcellen), in embryo’s en in de (lichaamseigen) huidcel. Gebruik van de adulte stamcellen ligt ethisch niet gevoelig, maar normaal weefsel bevat heel weinig van deze cellen en hun capaciteit om verschillende celtypen te vormen is zeer beperkt. Gebruik van embryonale stamcellen ligt daarentegen ethisch zeer gevoelig, maar er zijn veel cellen beschikbaar voor onderzoek omdat zij eindeloos groeien en zij kunnen alle cellen van het menselijk lichaam vormen. Om deze cellen te verkrijgen moet echter het embryo gedood worden en dat is voor velen bezwaarlijk. In 2007 werden echter door reprogrammering van lichaamscellen nieuwe iPS-stamcellen verkregen die precies op embryonale stamcellen lijken. Tegenwoordig worden deze stamcellen gemaakt uit huidcellen van ROW-patiënten. Het is echter te vroeg om deze te gebruiken voor een behandeling. Wel worden ze gebruikt voor onderzoek, o.a. naar nieuwe medcijnen. Het laboratorium kan nu voor alle ROW-patiënten een cel maken, maar hen niet behandelen met stamcellen. Vele mogelijke toepassingen vergen meer onderzoek. Dit geldt ook voor het klinisch gebruik van stamcellen, waaraan mogelijk risico’s verbonden zijn. Wel kunnen met adulte stamcellen haarcellen worden gemaakt (niet wanneer kaalheid een hormonale oorzaak heeft) en kunnen stamcellen zorgen voor herstel van het hoornvlies en bij macula (netvlies-) degeneratie. Softenon/thalidomide trial, werking van Softenon/thalidomide Een kleine groep ROW-patiënten van het St. Antonius Ziekenhuis is geselecteerd voor een behandeling met thalidomide (Softenon), een bloedvatverstevigend medicijn dat enige jaren geleden als proef toegepast werd bij een kankerpatiënt die ook de ziekte van ROW had. Het resultaat was dat de tumor verdween en de neusbloedingen verminderden. Dit bracht de artsen van het ROW-centrum op het idee thalidomide bij ROW-patiënten toe te passen. Dit na voorafgaand onderzoek bij muizen met ROW, met als resultaat dikke gladde spierlagen rondom de bloedvaten, meer gladde spiercellen en sterkere bloedvaten. De bloedvaten in oren en retina verbeterden eveneens. Het neusepitheel van de onderzoeksgroep ROW-patiënten liet dezelfde verbeteringen zien, met als resultaat verbetering van neusbloedingen qua zwaarte, duur en frequentie en dus minder bloedtransfusies en ijzertekort. Bij sommigen trad als bijwerking gevoelloosheid in de benen op. Zolang dit niet verder ging dan tot aan de knie had men dit soms liever dan de vele neusbloedingen. De vraag of thalidomide ook effect heeft op de bloedvaten in huid, longen en lever en of er alternatieven zijn vergt meer basisonderzoek. Daartoe wordt door het St. Antonius Ziekenhuis een klinische proef met meer patiënten gepland in samenwerking met HHT-centra in Frankrijk en Italië.
Tenslotte nog een tip van de spreekster voor degenen voor wie de lezing wat moeilijk te volgen was: koop het boek Stem Cells door C. Mummery, I. Wilmut, A. van de Stolpe en B.A.J. Roelen ! 6. Bevacizumab (Avastin): resultaten bij bloedneuzen Omdat assistent-longarts Drs. F.S. van der Meer dienst had, trad voor dit agendapunt longarts Dr. R.J. Snijder als spreker op. Hij zette uiteen dat ROW-patiënten verhoogde stoffen hebben voor de aanmaak van bloedvaatjes (VEGF). Bevacizumab, dat de vaatgroei en de VEGF-activiteit remt, is zeer bekend in de behandeling van darmkanker. Dit medicijn geeft heel veel bijwerkingen maar wordt nu desondanks als lokaal middel toegepast via injecties en sprays. Bij gebruik van een neusspray met dit middel stoppen de bloedingen binnen een week, echter met een effect van maar drie maanden. Toepassing van verschillende doseringen en frequenties is onderzocht. De conclusie van deze studies, die via sheets werden verduidelijkt, is dat toediening in de neus een veilige methode is. Het vermindert de frequentie en duur van de bloedingen. In één geval was de neus beschadigd, maar waarschijnlijk was er een verkeerd apparaatje gebruikt. Samenvatting van de evaluatie: met dit onderzoek is een sterk positief effect niet bevestigd. Er dient verder onderzoek plaats te hebben en wellicht aanpassing van de spray. Desgevraagd: Toepassing van Avastin is nog in een experimentele fase. Bij het onderzoek wordt nanotechnologie nog (?) niet betrokken. De receptoren voor opname van het medicijn bevinden zich aan de binnenkant van de endotheelcel en patiënten met bijv. vaatafwijkingen in lever of alvleesklier krijgen Avastin dan ook per infuus. Toepassing voor neusbloedingen vindt alleen plaats als daarvoor belangrijke indicaties zijn. Om allerlei bijverschijnselen te voorkomen dient het medicijn op de juiste plaats, dus alleen in de vaatcellen van de neus, te worden toegediend. Dat betekent: hoofd achterover en vervolgens sprayen. 7. Vaatafwijkingen in de lever: symptomen en behandeling Dr. R.J. Snijder meldde dat uit onderzoek is gebleken dat lever-AVMs (bloedvatafwijkingen in de lever) bij HHT type 2 meer voorkomen dan bij HHT type 1 (resp. 54% en 18%). Qua symptomen is het volgende geconstateerd: - 92% van de onderzochte patiënten had geen klachten - het bloed wordt heel snel rondgepompt in het lichaam, waardoor men kortademig is bij zware en/of lichte inspanning en hartkloppingen heeft - vocht wordt vastgehouden, waardoor dikke enkels en bolle buik - bloedverlies in maag-darmkanaal - lever/darmen krijgen te weinig zuurstof, waardoor buikpijn na het eten. De diagnose lever-AVMs wordt gesteld: - als je klachten krijgt - bij bloedonderzoek - met echografie van de lever, waarbij ook haarden (= vorming van nieuw weefsel, maar geen kanker) kunnen worden waargenomen - CT-scan van de lever (op vaatafwijkingen in de lever en de grote slagader naar de lever) - MRI van de lever (op vaatafwijkingen in de lever en de grote slagader naar de lever). Wanneer onderzoek naar lever-AVMs? Bij klachten die bij deze lokalisatie passen en als bij bloedonderzoek blijkt dat de leverfuncties gestoord zijn. Spreker waarschuwt nooit te laten prikken in de lever zonder overleg met ROW-medici. In de meeste gevallen is behandeling van lever-AVMs niet nodig en kan worden volstaan met vochten zoutbeperking, gebruik van plastabletten of betablokkers. In bepaalde gevallen wordt besloten tot
toepassing van Bevacizumab (Avastin), maar zoals eerder gesteld is dat nog in een experimenteel stadium. Ook levertransplantatie (maar dan wel tijdig!) behoort tot de mogelijkheden. Dit geldt niet voor embolisatie van lever-AVMs. Deze behandelwijze blijkt alleen in het ROW-centrum in het Zwarte Woud succesvol te zijn, maar de daar toegepaste techniek dient nog doorvertaald te worden naar de overige HHT-centra. Tijdens de mondiale HHT-conferentie van mei 2011 is t.a.v. behandeling met Bevacizumab geconcludeerd dat deze: - goed is voor het terugdringen van de snelle bloedsomloop - mogelijk goed is voor lever-AVMs (bij onderzoek bleken na intraveneuze toediening de afwijkingen bijna allemaal verdwenen) - mogelijk goed is voor maag-/darmbloedingen - niet geneest maar wel stabiliseert. Tenslotte kwam naar voren dat lever-AVMs vaker voorkomen dan werd gedacht. Desgevraagd: te snel door het lichaam stromend bloed kan hartfalen en nierproblemen veroorzaken. Gebruik van teveel plasmiddelen kan ook afwijkingen in de nieren veroorzaken. 8. Vervolgonderzoek echo-bubble Assistent-cardioloog S. Velthuis zette uiteen dat de cardiologen van het St. Antonius Ziekenhuis verantwoordelijk zijn voor de contrast echocardiografie en shunt gradiëring, een effectieve en veilige methode om de ROW-patiënt te screenen op PAVMs (bloedvatafwijkingen in de longen), met een sensitiviteit van 98%. Tot nu toe zijn 723 patiënten hierop gescreened. Bij een recent vervolgonderzoek naar de resultaten was de onderzoeksvraag: Bestaat er een relatie tussen de grootte van de pulmonale (= long) shunt op contrast echo en het risico op neurologische complicaties bij patiënten met ROW? De conclusies waren: PAVMs zijn verantwoordelijk voor mogelijk ernstige neurologische complicaties bij ROW contrast echografie is zeer nauwkeurig als screening naar PAVMs PAVMs komen vaker en groter voor bij patiënten met type HHT-1 het risico op neurologische complicaties bij ROW-patiënten met een PAVM is geassocieerd met de grootte van de pulmonale shunt op de contrast echografie alleen patiënten met een graad 3 pulmonale shunt op de echo hebben een hoger risico op een hersenberoerte en migraine met aura. Om de neurologische complicaties bij ROW-patiënten zoveel mogelijk te voorkomen komen ROWpatiënten met een graad 3 pulmonale shunt in aanmerking voor verder onderzoek en vroegtijdige behandeling van de PAVM. 9a. Lopend (toekomstig) onderzoek naar ROW Dr. J.J. Mager meldt een aantal lopende (toekomstige) onderzoeken naar: 1. PAVMs: het St. Antonius Ziekenhuis heeft besloten tot 1x ECHO-onderzoek per vijf jaar Bij aanwezigheid van een kleine shunt (weinig luchtbelletjes in de linker harthelft) wordt geen CTscan meer uitgevoerd; 2. stamcellen: zie hiervoor de lezing van Prof.dr. Chr. Mummery; 3. thalidomide: in dit onderzoek wordt samengewerkt met Franse en Italiaanse HHT-centra. Daarbij wordt niet alleen het effect op bloedneuzen geëvalueerd, maar ook het (eventueel) effect op vaatafwijkingen in de longen, lever, darmen, huid; 4. het effect van Timoptol oogdruppels op bloedneuzen; 5. het effect van Topamax op bloedneuzen; 6. behandelingsmogelijkheden met Raloxifen (een middel tegen het hormoon oestrogeen) om bloedneuzen te voorkomen, wellicht in samenwerking met andere Europese HHT-centra (o.a. in Spanje en Duitsland);
7. MRI-scan hersenen: evaluatie van (micro-)vaatschade, in samenwerking met het Leids Universitair Medisch Centrum. 9b. SWORO De heer H. van Beek, bestuurslid van de Stichting Wetenschappelijk Onderzoek Rendu Osler (SWORO), was als lid van een ROW-familie en notoire neusbloeder al snel overtuigd van het nut van bundeling van alle aanwezige kennis over HHT en dus de oprichting van het ROW-centrum en SWORO. Er werden en worden i.s.m. de toenmalige Vereniging van Vaatpatiënten, nu de Hart&Vaatgroep, patiëntendagen georganiseerd, er wordt wereldwijd samengewerkt met andere HHTcentra, tientallen wetenschappelijke artikelen, zes klinische en vijf laboratorium proefschrifen verschenen, er werden websites gemaakt, de staf groeide naar 17 specialisten, 2 nurse practitioners en 2 secretaresses en in 2009 heeft Minister Klink van Volksgezondheid het ROW-centrum in Nieuwegein, één der oudste en grootste ter wereld, de eretitel Centre of Excellence gegeven. Tenslotte: er wordt geld ingezameld. Spreker wijst er dan ook op dat alle giften, donaties en legaten meer dan welkom zijn! 10. VRAGEN AAN PANEL Desgevraagd worden de aanwezigen o.m. als volgt geïnformeerd: Bij toepassing van thalidomide wordt gestart met een dosering van 100 mg. Bij beschadiging van zenuwen in de voeten wordt deze verlaagd naar 50 mg, maar deze beperking blijft ook dan aanwezig. Er wordt in een toekomstig onderzoek gezocht naar de beste dosering. Tot screening van kinderen wordt internationaal verschillend besloten: in de Verenigde Staten intensief, in Frankrijk nagenoeg niet. Het Nederlandse ROW-centrum screent volgens internationaal advies alle kinderen, maar alleen op afwijkingen die op kinderleeftijd voor behandeling in aanmerking komen, zoals grote longafwijkingen en wanneer het zuurstofgehalte daartoe aanleiding geeft. Bij het ontbreken van klachten wordt geen hersenonderzoek verricht omdat dit voor kinderen bedreigend is. Het centrum screent vanaf de leeftijd van 3 á 4 jaar, eventueel i.s.m. een kinderarts. MRI-scans kunnen voor kinderen bedreigend zijn. Ook moeten zij goed stil blijven liggen. Het beleid is Dan ook in dit opzicht terughoudend. Bij klachten wordt bij peuters en kleuters een MRI-scan wel onder narcose gedaan. Het verband tussen bloedingen en roken is nooit onderzocht, maar het zou zeker zinvol zijn het verband met omgevingsfactoren te onderzoeken. Bloedingen kunnen te maken hebben met drukverhogingen. Inzake IVF en eventuele noodzaak van voorafgaand onderzoek: De ziekte van ROW staat niet op de Nederlandse indicatielijst, dus er dient eerst over de indicatiestelling te worden gesproken. Daarna wordt IVF waarschijnlijk wel toegestaan. Er dient wel een verzoek van de patiënt voor te liggen. In België is al bij enkele ROW-patiënten IVF toegepast. W.b. levenskwaliteit: Enkele jaren geleden is onderzoek gedaan naar de kwaliteit van leven van ROW-patiënten en de staf is geschrokken van de uitslag: een aantal patiënten durft vanwege het risico op neusbloedingen de deur niet uit en een belangrijk deel van de neusbloedende patiënten kan niet werken. De ziekte tast de kwaliteit van leven aan. Geadviseerd wordt de normale leefstijlregels toe te passen, goed te eten maar alles wat drukverhogend werkt te mijden, zoals hoge bloeddruk en bepaalde bewegingen. Eenieder dient deze regel uit te breiden naar de voor hem/haar geldende omstandigheden. Indien de bloedingen na het stoppen met de anticonceptiepil terugkomen wordt geadviseerd de vooren nadelen van continuering van de hormonale behandeling met de arts af te wegen. Als vrouwen de pil te lang gebruiken bestaat het risico van kanker, ook al is die klein. Op een gegeven moment is het wel belangrijk daarmee te stoppen en zou één van de vandaag genoemde middelen kunnen worden geprobeerd.
ROW in de nieren komt zeer zelden voor. Het centrum zal er meer aandacht aan besteden. Kortademigheid kent vele oorzaken; bij ROW-patiënten bijv. door bloedarmoede en shunts, maar ook door leverafwijkingen. Het centrum kan naar de oorzaak ervan zoeken. De werking van een neustampon bestaat hieruit dat door de mechanische druk en het stollend middel dat zich in de tampon bevindt het bloedend bloedvat weer kan genezen. Overigens helpen tampons wel bij kleine bloedneuzen, maar bij grote komen zij er even hard weer uit. Het verlies van bouwstoffen valt bij patiënten die veel bloedingen hebben mee: hun lichaam is eraan gewend deze na elke calamiteit op te bouwen. Wel is het zaak goed en eiwitrijk te eten. De communicatie met Belgische centra laat te wensen over. Af en toe wordt er medische informatie uitgewisseld met de twee centra (in Charleroi en Leuven). Ook de oprichting van een Belgische patiëntenvereniging stagneert. 11. AFSLUITING De bijeenkomst wordt besloten met dank aan de betrokken staf, zowel verbaal als in natura (een fles rode wijn), en aansluitend gelegenheid tot ontmoeting en lotgenotencontact.
Nieuwegein, oktober 2011 M.L. Alaverdy-van der Knijff, onder verantwoordelijkheid van Dr. C.J.J. Westermann
-o-o-o-
