NEUZEN NAAR NIEUWS OVER DE ZIEKTE VAN RENDU-OSLER-WEBER

NEUZEN NAAR NIEUWS

VAN DE REDACTIE Voor u ligt alweer onze vierde Nieuwsbrief, met dank aan Dr. C.J.J. Westermann van het St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein voor de begeleiding op medisch gebied. Het kan niet anders of we vragen allereerst uw aandacht voor de komende 7e ROWPatiëntendag. Velen onder u weten dat het gebruikelijk is zo’n bijeenkomst te organiseren na een HHT-wereldcongres waarin belangwekkende ontwikkelingen over behandelings- mogelijkheden voor ROW naar voren zijn gekomen. En dat is nu zeker het geval. De bijeenkomst wordt dan ook breed opgezet: naast de leden van De Hart&Vaatgroep die bekend zijn met de ziekte van ROW worden t.z.t. ook de ROWpatiënten van het St. Antonius Ziekenhuis die per e-mail bereikbaar zijn en hun familieleden uitgenodigd. Noteert u alvast de datum: zaterdagmiddag 1 oktober 2011.

OVER DE ZIEKTE VAN RENDU-OSLER-WEBER

In de vorige Nieuwsbrief heeft u in het interview met de heer J. van Hirsel kunnen lezen dat deze ernstige ROW-patiënt ondermeer een Ross-operatie heeft ondergaan. Wij vroegen Dr. F. Disch, KNO-arts in het Sint Antonius Ziekenhuis, wat deze neusoperatie precies inhoudt. Het is een ingreep die alleen bij heel ernstige ROWneusbloedingen wordt toegepast. Met dank aan Dr. Disch openen wij met een artikel over diverse behandelingsmogelijk- heden en met name de Ross-operatie. Wat u ook nog van ons tegoed had is het vervolginterview met de heer J. van Hirsel. Helaas is zijn medische situatie door andere ziektebeelden nu zo gecompliceerd dat hiervan is afgezien. In plaats daarvan treft u in de kolom Nieuws over Rendu-OslerWeber een stukje van de heer Van Hirsel aan over de aanschaf van een luchtbevochtiger. Daaruit blijkt ook dat de heer Van Hirsel zijn humor ondanks zijn gezondheidssituatie niet is kwijtgeraakt! Het feit dat zijn neusbloedingen aanzienlijk zijn verminderd zal daar ook wel een rol bij spelen. Ervaringsverhalen spreken patiënten erg aan. Geen wonder ook: eenieder herkent bepaalde verschijnselen en omstandigheden die gepaard gaan met de ziekte en de problemen en gevoelens die daarmee verband houden. In het kader van de reeks interviews met ROW-patiënten vonden wij mevrouw H. de Meijer-Oorschot bereid haar medewerking te verlenen aan een interview. Uit de antwoorden op de haar voorgelegde vragen is op te maken hoezeer ROW ook het leven van deze patiënte beïnvloedt. In februari jl. verscheen in Elseviers Weekblad een interview met Dr. C.J.J. Westermann over de toepassing van thalidomide van Softenon ingeval van ernstige neusbloedingen. We wilden u dat uiteraard niet onthouden! Dat Dr. Westermann (gelukkig voor ons) onvermoeibaar is blijkt ook uit het in deze Nieuwsbrief opgenomen Protocol voor bevallingen van patiënten met ROW met betrekking tot cerebrale en spinale bloedvatafwijkingen – een co-productie van Nederlandse en Canadese onderzoekers. Wie onvermoeibaar was en dat al enkele maanden beslist niet is, is Ria Blom. We zullen haar medewerking helaas nog enige tijd moeten missen. Ria heeft tengevolge van ROW met zodanige spijsverteringsproblemen te kampen dat zij nu op sondevoeding leeft in afwachting van een levertransplantatie. Om het hart van deze jonge moeder, dat nu vanwege doorbloedingproblematiek overuren maakt, te sparen is rust geboden en staat zij bovenaan de wachtlijst. Het bewijst weer eens dat ROW niet bepaald een onschuldige ziekte is. Ook vanaf deze plek wensen we haar van harte beterschap toe. En…...mét u hopen we als ROW-patiënten op een goede maar niet al te hete zomer! Riet Alaverdy-van der Knijff

Inhoud: * Van de redactie * Wat is de Ross-operatie? door Dr. F. Disch * Interview met ROW-patiënten mevr. H. de Meijer * Publicatie “Softenon tegen bloedneus” uit Elseviers Weekblad * Consensus over bevallingen van HHT-patiënten door Dr. C.J.J. Westermann e * 7 Informatiebijeenkomst ROW * Onderzoeken naar nieuwe medicijnen voor ROW * Geschiedenis en naamgeving ziekte van ROW * ROW en vakantie in het buitenland * Een luchtbevochtiger: goed voor ROW-patiënten * Help SWORO helpen!

WAT IS DE ROSS-OPERATIE ? Zoals veel patiënten maar ook behandelaars van de ziekte van Rendu Osler Weber weten is de behandeling van de bloedneuzen vaak een moeilijk onderwerp. Wij weten dat bij behandeling van de bloedneuzen de vaatjes opnieuw kunnen ingroeien en er na verloop van tijd weer nieuwe bloedingen kunnen ontstaan. Omdat er nog geen definitieve goede en blijvende oplossing is gevonden, zijn er in de loop der jaren tal van operaties ontwikkeld om de patiënten zo goed mogelijk te helpen. Als er sprake is van slechts minimale vaatvorming in de neus is een afwachtend beleid eigenlijk het beste, soms gecombineerd met neusdruppeltjes of neuszalf. Nemen de bloedingen echter toe dan is het mogelijk om deze te behandelen door middel van coagulatie, het dichtbranden van de vaten. Coaguleren kan gebeuren door direct contact met een verwarmd voorwerp of door electro-coagulatie. Daarnaast zijn er nieuwe methodes ontwikkeld, zoals de lasercoagulatie en tenslotte ook het argonplasma. Ook kan embolisatie worden toegepast, waarbij de vaten via de binnenzijde worden dichtgemaakt. Al deze behandelingen geven een tijdelijk resultaat, maar wanneer de klachten terugkomen is het soms wel eens gewenst om radicaler te zijn in de behandeling. Bij onderzoek van de neus wordt dan gekeken naar verschillende aspecten. Eén van deze aspecten is waar de Rendu Osler Weber-vaatkluwen zijn gelokaliseerd: in de hele neus of alleen op een stukje van het tussenschot. Bij deze laatste groep patiënten blijkt het een goede oplossing te zijn om het slijmvlies van het kraakbeen van het tussenschot te verwijderen en te vervangen door huid van de bovenarm. Bij veel patiënten zijn er echter ook vaatkluwen op andere plaatsen in de neus. Als het grote vaatkluwen betreft kan bij hen sprake zijn van zeer heftige bloedingen. Dr. Ross, een Amerikaanse specialist, heeft voorgesteld om in deze gevallen niet alleen het slijmvlies van het tussenschot af te halen maar ook het slijmvlies van de neusbodem en van de neuszijkant, inclusief de slijmvliesplooien die aan de zijkant van de neus hangen, en deze hele wond in de neus te bedekken met huid van de arm of van het bovenbeen. Hij heeft deze operatie verschillende keren uitgevoerd bij patiënten met zeer ernstige bloedingen die niet goed meer reageerden op dichtbranden of andere therapieën, zoals embolisatie. Deze zogenaamde Ross-operatie is dus een zeer uitgebreide neusoperatie, waarbij gelukkig goede successen zijn behaald in Amerika. De operatie is slechts voor een enkele patiënt weggelegd. Wel moet te allen tijde beseft worden dat bij het weghalen van zoveel slijmvliezen in de neus er een zeer droge neus kan ontstaan met veel korstvorming en soms een vervelende geur in de neus. Daar staat echter tegenover dat enkele patiënten bijzonder veel baat bij deze operatie hebben gehad en daar reeds enkele jaren van genieten. De operatie zal natuurlijk beschikbaar zijn voor die mensen die het nodig hebben, maar we verwachten dat er in de toekomst met medicijnen meer mogelijkheden zullen zijn voor de behandeling van de ernstigste vormen van Rendu Osler Weber-neusbloedingen. Frans Disch, KNO-arts

e

7 INFORMATIEBIJEENKOMST ROW Op zaterdagmiddag 1 oktober 2011 organiseren De Hart&Vaatgroep en e het St. Antonius Ziekenhuis de 7 ROW-Patiëntendag op een nog nader te bepalen locatie. De directe aanleiding is de 9th International HHT Scientific Conference in mei 2011, georganiseerd door de Universiteit van Utah in Antalya, Turkije. Aan dit jaarlijks congres nemen leidende onderzoekers en artsen deel die gespecialiseerd zijn in de ziekte van Rendu-Osler-Weber (de officiële naam is Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia). De aldaar bekendgemaakte resultaten van de jongste onderzoeken en recente ontwikkelingen op medicinaal gebied zijn ondermeer onderwerp van de te houden lezingen. Ditmaal worden niet alleen de leden van De Hart&Vaatgroep die met ROW bekend zijn uitgenodigd maar ook de ROW-patiënten van het St. Antonius Ziekenhuis die per email bereikbaar zijn. Te zijner tijd verneemt u meer. Zegt het voort, houdt uw (mail)post, websites en Vida in het oog en noteert u de datum alvast in uw agenda! ONDERZOEKEN NAAR NIEUWE MEDICIJNEN VOOR ROW Momenteel loopt er in het St. Antonius Ziekenhuis een trial met Bevacizumab (Avastin) neusspray. De verwachtingen hiervan zijn hoog op grond van publicaties in de literatuur. Het is echter de vraag of dit door de verzekeringsmaatschappijen wordt vergoed. In Frankrijk loopt een trial met Revlemid, een afgeleide van Softenon, die minder bijwerkingen zou hebben. De resultaten van deze onderzoeken zullen ongetwijfeld op het jaarlijkse ROW-congres in mei 2011 bekend worden gemaakt en aansluitend tijdens de komende informatiebijeenkomst-ROW.

INTERVIEW met ROW-patiënte mevrouw H. de Meijer-Oorschot....... ......ROW doet geen pijn, maar je kunt er heel wat van oplopen als je het in de longen hebt.... * Wanneer en hoe kwam u tot de ontdekking dat u ROW-patiënt bent? Rond mijn veertigste werd mij door Dr. F.R.C.P. Overbosch van het Haagse Rode Kruis Ziekenhuis, thans werkzaam in het Havenziekenhuis in Rotterdam, verteld dat ik een ROW-patiënt was. De W werd daar toen nog niet aan toegevoegd. *) * Op welke leeftijd ontstonden, achteraf bezien, de eerste symptomen van ROW? En welke waren en zijn die symptomen? En hoe hevig? Als kleuter en kind was ik vaak ziek (griepachtig en hoestend) en men vond mij er doorschijnend wit uitzien. Vanaf een jaar of vier was ik erg tenger en at heel slecht. Dr. M. de Gunst in het Westeinde Ziekenhuis adviseerde een hongerkuur van vijf dagen, waarbij ik alleen mocht eten als ik erom vroeg. Maar..... ik vroeg niet en op dag 5 viel ik flauw. Na bijgekomen te zijn had ik nog steeds geen honger!Nader onderzoek volgde maar men kon niets vinden en adviseerde mij geen koolzuurhoudende dranken te geven. Mijn huid vertoonde ’n soort blauwige wolkjes. Van gezondheid, dacht men.Zo sukkelde ik door tot ik ’n jaar of 14/15 was. Ik werd weer eens ziek, maar het hoesten ging niet over en ik was altijd moe. Diagnose van longarts Dr. M. van der Drift van het Rode Kruis Ziekenhuis in Den Haag: vlekje op de long en vier weken bedrust met medicijnen (welke weet ik niet meer). Bij nacontrole bleken zowel het vlekje als de hoest verdwenen. Na enkele jaren begon het longverhaal opnieuw: wéér een vlek, alsmede blauwe lippen en nagels. Ik hoestte zo erg dat ik bijna stikte en woog slechts 45 kg. Na diverse onderzoeken vertelde men dat ik kortsluiting in de bloedvaten van de rechterlongkwab had. Die is toen verwijderd. Daarna knapte ik zienderogen op, trouwde, kreeg kinderen. Was ik toen maar op de hoogte geweest van ROW. Zij waren er beslist niet gekomen. Ik was ca. 36 jaar en zó moe. Zoals ik zelf zei: “Ik hing van ellende over de strijkplank”. * Is er medisch ingegrepen en zo ja, welke behandelingen heeft u ondergaan? De huisarts dacht aan leverontsteking omdat ik geel was. Na bloedonderzoek kwam er een HB van 4,8 uit. Drie weken lang kreeg ik elke dag een ijzerinjectie, daarna driemaal daags een tablet van 200 mg. Na ongeveer zes weken kwam ik weer wat op de been. Twee jaar later herhaalde de situatie zich. Na diverse onderzoeken deelde voornoemde Dr. Overbosch mij mede dat ik diverse ROW-plekken in het maag-darmkanaal had. Deze arts heeft mij ook aangeraden ijzer te blijven innemen, want als ik daarmee stopte ging het HB weer snel omlaag. Een aantal jaren later kreeg ik plots last van insulten en wegvallen. Ik belandde in het Westeinde Ziekenhuis met een hersenabces en er volgde een geslaagde spoedoperatie Wel ben ik 14 dagen kwijt uit mijn leven en had ik als restverschijnsel epilepsie. Het abces bleek veroorzaakt te zijn door streptokokken in mijn hersenen en is verder bestreden met antibiotica. Volgens neurochirurg Drs. A. Kloet waren de longen de schuldigen, maar hoe en wat wist men toen, in 1992/93, nog niet. Na zes weken ziekenhuisopname was ik goed hersteld en kon ik weer werken. Alleen was ik weer afgevallen en woog ik nog maar 50 kg....

GESCHIEDENIS EN NAAMGEVING VAN DE ZIEKTE VAN RENDUOSLER-WEBER De ziekte van Rendu-Osler-Weber (ROW) is voor het eerst beschreven door Dr. Sutton en in 1865 door Dr. Babington. Deze artsen waren zich er niet van bewust dat het om een aparte ziekte ging en dachten aan een bepaalde vorm van hemofilie (bloederziekte). De eerste beschrijving betekent natuurlijk niet dat de eerste patiënt rond 1864 leefde. De ziekte is veel ouder en het kan zijn dat de Romeinse keizer Hadrianus al ROW had. De Franse arts Rendu was in 1896 de eerste die inzag dat de combinatie van bloedneuzen en rode puntjes op de huid geen hemofilie was. Hij noemde het pseudo-hemofilie. In 1901 voegde Dr. Osler daar de erfelijkheid bij en vond dat voor het kunnen stellen van de diagnose van deze nieuwe ziekte zowel bloedneuzen als huidafwijkingen als het voorkomen in de familie nodig waren. Dr. Weber beschreef ten slotte als eerste in 1907 de rode puntjes aan de slijmvliezen. Sindsdien heet de ziekte naar de artsen Rendu, Osler en Weber, soms alleen naar Osler. In 1909 beschrijft Dr. Hanes hoe de vaatafwijkingen er onder de microscoop uit zien. Hij noemt ze teleangiëctasieën (verwijdingen van kleine bloedvaten). Sedertdien is de officiële naam van de ziekte: “Hereditaire (erfelijke) Hemorrhagische (bloedende) Teleangiëctasia” of wel “HHT”. (Overgenomen uit de patiëntenbrochure “De ziekte van RenduOsler-Weber”)

* Welke ingrepen heeft u nog meer ondergaan en wat hebben zij voor u betekend? Omstreeks 1998/99 begonnen er flinke bloedingen op te treden in neus, mond en op de lippen. Ook in het gezicht kwamen er plekjes. Via het Rode Kruis Ziekenhuis en het UMC Leiden ben ik in het Academisch Ziekenhuis in Groningen terecht gekomen, waar KNO-arts Prof.dr. C.T. Buiter mij vertelde dat ik ROW-longen had. Via hem kwam ik bij Dr. C.J.J. Westermann van het St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein terecht; deze arts moest namelijk toestemming verlenen voor de ingreep. Prof. Buiter heeft vervolgens, in 2000, mijn neus, lippen en gezicht gelaserd (tweemaal) en het gehemelte getransplanteerd met wangslijmvlies, met begeleiding van antibiotica. In mei van hetzelfde jaar zijn de longen geëmboliseerd. Daarna ging er een wereld voor mij open: het zuurstofgehalte steeg van 54% naar 98%.‘k Had nooit last gehad van dit zuurstofgebrek, mijn lichaam wist niet beter. In 2004 traden er twee hersenabcessen op die niet operabel waren. Dus wéér aan de (zware) antibiotica via centrale lijn en wéér zes weken verblijf in het Westeinde Ziekenhuis. Vanwege verlamming van de gehele rechterkant werd met spoed gehandeld en was de bacterie niet meer te achterhalen. Ik heb opnieuw moeten leren lopen, mijn arm gebruiken en spreken. Helaas is er geen sprake van algeheel herstel. Ik kan mij aardig redden, maar fijne motoriek blijft een groot probleem. Ook moet ik veel links doen, terwijl ik rechtshandig ben. Hierdoor belandde ik in de WAO. Dat was schrikken, en ik heb er nog altijd moeite mee. In april/mei van datzelfde jaar zijn de longen opnieuw geëmboliseerd, nu door longarts Dr. R. Snijder van het St. Antonius Ziekenhuis. Zij zijn nu vrij stabiel. In juni (voor zover ik mij herinner) volgde een Saunders plastiekoperatie in de neus door Dr. F. Disch van hetzelfde ziekenhuis en in december een embolisatie van de neus, die weinig resultaat heeft gehad. Lichtpuntje was dat ik die grote afstand naar Groningen niet meer hoefde af te leggen. In 2005 bleek door trage werking van de schildklier de Diphantoïne niet meer afdoende. Na weer een opname vanwege voortdurende insulten heb ik toen Keppra gekregen en mede dankzij ook pillen voor de schildklier gaat het sindsdien wat dit betreft goed met me. * U bent behandeld met Softenon/thalidomide. Wat is/was de uitkomst daarvan? Na een periode van neuslaseren en bloedtransfusies kreeg ik thalidomide via internist-haematoloog Dr. O. de Weerdt van het St. Antonius Ziekenhuis. Dit werkte geweldig. Hooguit een kleine bloeding van 1 á 2 ml per week. En er waren geen bijverschijnselen. Ik was zo blij! Ik weet niet meer of ik het één of twee jaar gebruikt heb, maar ineens, van de één op de andere dag, voelden mijn voeten en onderbenen raar bij aanraking. Krabben bij jeuk had geen effect. De ledematen voelden strak aan en alsof zij niet bij mijn lichaam hoorden. Er werd polyneuropathie geconstateerd en men besloot te stoppen met thalidomide. *Hoe is het nu met uw gezondheid? Ik hoop dat de artsen een vervanger zonder bijwerkingen vinden want na de pil, Fluimucil, neusbranden en nog eens twee Saunders-plastiekoperaties verder “zit ik er doorheen”. ’t Komt wel weer goed, hoop ik. De polyneuropathie bezorgt me last. Ik heb evenwichtsstoornissen en na een tijdje lopen verkrampen mijn voeten en doen zij ongelooflijk veel pijn, alsof je op spijkers loopt. Maar mijn pijngrens ligt hoog en we doen het er maar mee. Noot van de redactie: Zie voor lopende onderzoeken naar vervangende medicijnen de kolom “Nieuws over ROW Rendu Osler Weber”.

ROW en VAKANTIE BUITENLAND

IN

HET

Ingeval u in het buitenland grote problemen krijgt i.v.m. de ziekte van ROW (de officiële naam is HHT): in een groot aantal landen is behandeling in een HHT-centrum mogelijk. De lijst met adressen ervan groeit nog steeds en is te vinden via [email protected]., daarna linken op Medical/Scientific en vervolgens op HHT Treatment Centres. EEN LUCHTWASSER/ BEVOCHTIGE: goed voor ROWpatiënten! Ongetwijfeld hebben meer mensen last hebben van de droge lucht in de winter. Dat geldt zeker voor mensen met de ziekte van Rendu-OslerWeber. Ik moet dan vaker hoesten en niezen, met voor een ROWpatiënt alle gevolgen van dien, natuurlijk. Toen afgelopen winter de hygrometer een vocht-gehalte van 25 aangaf werd het tijd voor maatregelen. Van natte theedoeken en waterbakjes op de verwarming tot de stoomreiniger toe, maar het waren altijd maar halve maatregelen. En vaak de theedoeken droog, de waterbakjes leeg. Het werkte niet echt. Op internet gezocht naar lucht- behandelingsapparatuur. Ik kon meteen aan de zuurstof vanwege de prijzen. Bovendien was het niet zeker of het werkelijk effectief zou zijn. Maar ja, ik moest iets. Uiteindelijk vond ik een showroommodel voor een redelijke prijs. Hij bevochtigt niet alleen, maar reinigt ook nog de lucht. Met twee katten in huis (ondertussen helaas nog maar één) en een vrouw die van poetsen geen hobby heeft gemaakt, leek het ideaal. En dat is het ook. Iedere morgen wordt het waterreservoir bijgevuld. De benodigde hoeveelheid water varieert, meestal zo’n drie tot vier liter.

* Heeft u familie-leden met ROW? Indien ja, hebben zij zich laten screenen? Zijn er verschillen in de symptomen? Ik heb een schuldgevoel naar mijn zoons en kleindochter. Zij zijn gescreend in het St. Antonius Ziekenhuis. De jongste zoon en zijn dochter blijken 2% kans te hebben op de ziekte. Zij hebben tot nu toe geen verschijnselen, maar je zult maar net bij die 2% horen. De oudste zoon heeft reeds tweemaal een longembolisatie ondergaan en heeft last van bloedneuzen. Gelukkig heeft hij tot op heden geen hersenabces opgelopen. Wel kreeg hij bij de eerste ingreep een trombosebeen en dat recidiveerde het jaar daarop, zodat hij nu levenslang medicijnen tegen trombose moet gebruiken. Dit alles heeft hem samen met zijn vrouw doen besluiten kinderloos te blijven. Vergeleken met deze zoon heb ik een zwaardere vorm van ROW. Bij beide zoons is het gen gemuteerd. * Hoe staat u nu in het leven? Door de restverschijnselen van de verlamming en de deels nog aanwezige polyneuropathie (het verbetert maar heel langzaam) ben ik wel afhankelijk geworden met bepaalde dingen. Mijn reuk en smaak zijn nagenoeg of voor 50% weg. In emotioneel opzicht ben ik ook veranderd, hetgeen moeilijk is in de relatie met mijn man. Gelukkig is hij heel lief en begripvol, al wordt het hem soms ook even teveel. De dip waarin ik nu zit kom ik, als op en op “mooi weer mens”, wel weer te boven. Behandelingen of ingrepen beangstigen mij niet. Wat moet dat moet. Je grijpt toch alles aan om beter uit de strijd te komen? Maar soms krijg je er even genoeg van. ROW doet geen pijn, maar je kunt er heel wat van oplopen als je onbehandelde ROWmalformaties in de longen hebt.......... Henny de Meijer-Oorschot (bewerkt door Riet Alaverdy-van der Knijff) *) Zie voor de oorsprong van de benaming van de ziekte de kolom “Neuzen naar nieuws over de ziekte van Rendu-Osler-Weber” SOFTENON TEGEN BLOEDNEUS Het was het meest beruchte medicijn ooit, met die mismaakte kindjes. Maar het is helemaal terug en wordt nu ingezet tegen een almaar bloedende neus.

HELP SWORO HELPEN! Onderzoek naar oorzaak en behandeling van de zeldzame ziekte van Rendu-Osler-Weber (ofwel HHT) vergt heel veel geld. Daarom is de Stichting Wetenschappelijk Onderzoek Rendu Osler, afgekort SWORO, in het leven geroepen. Als u in de gelegenheid bent een steentje bij te dragen in de kosten: graag! U kunt daarbij denken aan een al dan niet regelmatige donatie, een lijfrente of nalatenschap. Meer informatie over de mogelijkheden om SWORO financieel te steunen kunt u verkrijgen bij: Dr. C.J.J. Westermann, St. Antonius Ziekenhuis Longafdeling Postbus 2500 3430 EM Nieuwegein T: 030 – 609 24 28 [email protected]

Simon Rozendaal Het klinkt futiel: een bloedneus. Wie heeft er nu nooit last van een bloedneus? Dat is toch helemaal niet ernstig? Daarvoor hoeven we toch geen zware medicijnen van stal te halen? ‘Pas op’, zegt dr. Kees Westermann van het St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein. ‘Dit zijn mensen die soms twee tot tien bloedneuzen per dag hebben. Hun neusbloedingen duren minuten en soms wel een uur!’ Het gaat hier om een erfelijke aandoening, de ziekte van Rendu-Osler-Weber ofwel ROW. Daarbij zitten er ten gevolge van genetische foutjes (mutaties) onrechtmatigheden in de bloedvaten. Om precies te zijn: tussen slagaders en aders ontstaan verwijdingen in plaats van haarvaten.

Het gevolg kan een beroerte zijn, maar bij 90 procent van de patiënten manifesteert de ziekte zich in de vorm van frequente bloedneuzen. Volgens Westermann zijn er zo’n drie- tot vijfduizend mensen met de afwijking in Nederland. Van hen zijn er zo’n 1.300 bekend, 90 procent van hen is onder behandeling bij het St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein, dat op het vlak van de erfelijke bloedneuzen gespecialiseerd is (een zogeheten Center of excellence). Westermann: ‘De rest meldt zich niet omdat ze bang zijn voor een behandeling of de verzekering. Het zijn stuk voor stuk mensen die het verschijnsel kennen van familieleden.’ Ze hoeven zich niet meer verborgen te houden, want er is sinds kort een medicijn tegen de ernstigste bloedneuzen bij ROW: Thalidomide. Het medicijn is tot nu toe op ruim tien patiënten getest en nam binnen drie dagen bij acht mensen de bloedingen weg. Thalidomide is beter bekend onder de naam Softenon. Het meest beruchte medicijn aller tijden. Softenon werd in de jaren vijftig op de markt gebracht als slaapmiddel en medicijn tegen ochtendmisselijkheid (een verschijnsel dat zich vaak voordoet bij zwangerschappen). Het werd geproduceerd door het Duitse bedrijf Grünenthal. Er zijn hardnekkige geruchten dat ook de nazi’s er al aan werkten. Hoe dan ook, in 1962 werd het weer van de markt gehaald. Het middel bleek namelijk teratogeen: indien zwangere vrouwen het gebruikten, ontstonden er ernstige afwijkingen bij de ongeboren vrucht. Aldus zijn er ruim vijfduizend zogeheten softenonkinderen geboren, met afwezige of mismaakte ledematen. De Softenon-affaire betekende een waterscheiding. De huidige reserve, om niet te zeggen weerzin die in grote delen van de westerse samenleving bestaat tegenover medicijnen, was er zonder Softenon niet of in minder krachtige vorm geweest. De affaire wordt wel beschouwd als de grootste medische misser aller tijden. Plus als een waarschuwing om nieuwe medicijnen streng te beoordelen. De Softenon-kinderen zijn immers overal ter wereld geboren behalve in de Verenigde Staten, die het medicijn nooit hebben toegelaten. Toch is Softenon de afgelopen jaren langzaam maar zeker gerehabiliteerd. Zolang het maar niet wordt voorgeschreven aan zwangere vrouwen, blijkt het bij tal van ziekten een effectief medicijn. Het wordt bijvoorbeeld gebruikt bij lepra, de ziekte van Behçet (ontstekingen en zweren), de ziekte van Crohn (een darmontsteking) en bij aids. Sinds enkele jaren is tevens bekend dat het een sterke angiogeneseremmer is: het voorkomt de vorming van bloedvaten. Dat is ook de reden dat het de ongeboren vrucht beschadigde: daarin moeten immers voortdurend nieuwe bloedvaten worden aangelegd. Omdat dit proces zich eveneens bij tumoren voordoet, wordt Softenon sinds een jaar of tien ingezet als middel tegen kanker. Aldus ontdekte Westermann de werking tegen bloedneuzen. ‘Ik las een ingezonden brief in een Amerikaans wetenschappelijk tijdschrift. Daarin werd de inzet van Softenon tegen een bepaalde soort beenmergkanker beschreven. De onderzoeker meldde dat het niet zoveel deed, maar beschreef wel als bijverschijnsel dat de neusbloedingen stopten.’ In 2009 is de groep in het St. Antonius Ziekenhuis begonnen met het onderzoek naar de mogelijkheid om Softenon in te zetten bij ROW. Aan het testen van het medicijn is onder leiding van prof. Christine Mummery van het Leids Universitair Medisch Centrum uitgebreid onderzoek voorafgegaan bij muizen (die genetisch zo waren veranderd dat ook zij bloedneuzen kregen).

Ook is zorgvuldig onder de microscoop bij weefselmateriaal gekeken wat het medicijn doet. Een en ander was ook in wetenschappelijk opzicht zo opmerkelijk dat er vorig jaar een publicatie in het gerenommeerde wetenschapsblad Nature Medicine aan is gewijd, waaraan ook diverse ontwikkelingsbiologen meewerkten. De inmiddels gepensioneerde maar nog steeds nijver doorwerkende Westermann: ‘Het is werkelijk verbazingwekkend. Het endotheel, zeg maar de binnenkant, van de neus bestaat onder meer uit spiercellen en epicyten. De buitenkant van het bloedvat ligt bij ROW tamelijk los. Na drie dagen behandeling met het medicijn pakken de cellen de bloedvaten stevig vast. ‘De ROW-patiënten hebben door al die neusbloedingen doorgaans een flinke bloedarmoede. Na twee maanden behandeling met Softenon is hun bloed weer helemaal normaal en hebben ze geen bloedneuzen meer.’ Noot van de redactie: Het bovenstaande interview verantwoordelijkheid van de redactie van Elsevier geplaatst.

is

onder

Opkomst, ondergang en rehabilitatie De medische misser Softenon 1954 Softenon komt op de markt tegen zwangerschapsbraken 1962 Vijfduizend softenonkinderen 1962 Softenon wordt van de markt gehaald 1980 Softenon komt terug tegen lepra 1990 Softenon werkt tegen de ziekte van Crohn, Behcet en aids 2000 Softenon helpt tegen kanker 2010 Softenon stopt erfelijke bloedneuzen

Remt bloedvaten Angiognese-remmer Softenon remt de aanleg van bloedvaten Daardoor beschadigde het de ongeboren vrucht Daardoor werkt het ook tegen kanker en bloedneuzen CONSENSUS OVER BEVALLINGEN VAN ROW-PATIËNTEN MET BETREKKING TOT CEREBRALE EN SPINALE AVM’S In Nederland is consensus bereikt over de behandeling bij bevalling van patiënten met de ziekte van Rendu-Osler-Weber ten aanzien van cerebrale en spinale AVM’s. Daarbij is uitgegaan van de volgende relevante feiten: 1.

Patiënten met ROW-1 hebben een kans van 10-15% op de aanwezigheid van een cerebrale AVM (CAVM). Ditzelfde percentage geldt waarschijnlijk voor patiënten met ROW? (onbekende mutatie).

2.

In de grote ROW-centra in Toronto, Canada en Nederland van meer dan 2000 ROW-patiënten wordt geen melding gemaakt van hersenbloedingen gedurende de bevalling.

3.

De kans op een bloeding in het algemeen van CAVM’s bij Nederlandse ROW-patiënten was 0,42-0,72 per jaar.

4.

Er zijn geen studies bekend naar de bloedingskans van CAVM’s bij ROW tijdens bevallingen. Onderzoeken achteraf bij 40, 161 en 484 zwangere vrouwen met ROW brachten geen hersenbloedingen gedurende de bevalling aan het licht. Een studie achteraf bij 438 vrouwen zonder ROW met een nietgescheurde CAVM bracht geen bloedingen naar voren bij 375 vaginale bevallingen en 63 bevallingen met keizersnede.

5.

Gebaseerd op theoretische beschouwingen adviseren de meeste auteurs een verkorte uitdrijvingsperiode van minder dan 30 minuten bij vrouwen met niet-gescheurde CAVM’s. De verloskundige voorgeschiedenis speelt daarbij een rol.

6.

Epidurale anesthesie is gebruikelijk bij bevallingen in Nederland. Theoretisch zal een AVM van het ruggenmerg niet worden geraakt. Algehele anesthesie gedurende de bevalling is niet zonder risico.

7.

ROW-patiënten hebben in 0.4-1% hoofdzakelijk gedurende de kindertijd.

8.

Psychologische factoren zijn belangrijk. De wijze van bevallen dient uitvoerig met de zwangere ROW-patiënt te worden besproken.

AVM’s

in

het

ruggenmerg,

CONSENSUS 1. Screening naar CAVM’s (MRI) bij vrouwen met ROW ingeval van (voorgenomen) zwangerschap: De patiënten worden mondeling en in een folder geïnformeerd over mogelijke aanwezigheid van CAVM’s en de risico’s daarvan. De patiënten beslissen zelf. Ingeval van ROW-1 wordt een MRI geadviseerd. 2. a. b. 3. a. b. 4. a. b. 5.

Bij aanwezigheid van onbehandelde CAVM: Indien geen symptomen of bij epilepsie, hoofdpijn: epidurale anesthesie + verkorte uitdrijvingsperiode (+ vacuümextractie). Bij symptomen (bloeding): beslissing neuroloog over behandeling van CVA en wijze van bevalling. Bij behandelde CAVM: CAVM verwijderd: normale vaginale bevalling. CAVM niet verwijderd: zie 2. Indien aanwezigheid van CAVM onbekend is: Ingeval van ROW-1 en ROW-?: epidurale anesthesie + korte uitdrijvingsperiode. Ingeval van ROW-2: normale vaginale bevalling. Geen routine-screening (MRI) naar AVM in ruggenmerg bij patiënten zonder symptomen, tenzij de anesthesist dit persé wil.

6.

Indien geïndiceerd om verloskundige redenen kan bevalling via keizersnede plaatsvinden met epidurale anesthesie (zie 5) of algehele anesthesie met intubatie via de keel in plaats van de neus om neusbloedingen te voorkomen.

7.

Ingeval van PAVM’s geen antibiotica profylaxe bij bevallingen zonder complicaties.

Dr. C.J.J. Westermann, longarts St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein Vertaling: Riet Alaverdy-van der Knijff “Dokterslatijn”: AVM CAVM Cerebrale epidurale anesthesie intubatie PAVM profylaxe spinale

arterioveneuze malformatie (abnormale verbinding tussen slagader en ader) arterioveneuze malformatie van de hersenvaten hersenverdoving door middel van ruggenprik het inbrengen van een tube/slangetje voor beademing pulmonale arterioveneuze malformatie (in de long) voorbehandeling ruggegraats-o-o-o-

De Hart&Vaatgroep Postbus 133 3769 ZJ Soesterberg Laan Blussé van Oud Alblas 2 3769 AT Soesterberg Antwoordnummer 100 3760 VD Soesterberg Tel. 088 1111 600