WHIPLASH MAGAZINE
HÉT WHIPLASH LIJFBLAD 24e jaargang | nummer 4 | december 2012
thema uitgave!
Verlies van hersenvocht: een objectiveerbare oorzaak van hoofdpijn en andere whiplashklachten?
Medisch Door Dr. Leo Geeraedts 24 november 2012
Inleiding Heeft u ooit gehoord van hoofdpijn door lekkage van her-
Het CZS wordt niet alleen door beenderen (schedel en
senvocht na een ruggenprik (lumbaal punctie)?
wervelkolom) beschermd, maar ook door een drietal bindweefsel die hersen/ruggenmerg vliezen genoemd worden.
Soms zal hersenvocht gaan lekken via het prikgaatje, dat
Het buitenste hersen/ruggenmerg vlies is zeer stevig en
in de hersenvliezen van het wervelkanaal is ontstaan. Als
heet de dura mater, of het harde hersen/ruggenmerg vlies.
door zo’n lekkage de normale druk van het hersenvocht
Het is vergroeid met het beenvlies van de binnenwand van
daalt, kan dat hoofdpijn en een reeks whiplashachtige
het schedelbot. In het wervelkanaal vormt de dura mater
klachten oproepen.
een smalle, langgerekte zak (= durazak) die aan de bovenzijde open is, en daar vast zit aan de randen van het
Behalve door een ruggenprik kan zo’n lekkage ook geheel
achterhoofdsgat.
spontaan ontstaan, zonder enige aanwijsbare reden. Een derde oorzaak die kan leiden tot een gaatje in de hersen-
Beneden is de zak gesloten. Het onderste uiteinde van de
vliezen om het ruggenmerg, is een trauma, bijvoorbeeld
zak bevindt zich ter hoogte van de tweede heiligbeen-wer-
een whiplashmechanisme.
vel. In tegenstelling tot de schedeldura is de durazak nièt bevestigd aan het bot van de wervels.
Alle drie oorzaken kunnen aanleiding geven tot een daling van de druk van het hersenvocht, met hoofdpijn en whip-
Tussen durazak en de wervels bevindt zich dan ook een
lashachtige klachten tot gevolg. Maar, hoe toont men het
smalle ruimte, waarin vetweefsel en bloedvaten zijn gele-
bestaan van zo’n defect aan, en hoe behandelt men dat?
gen. Deze ruimte heet de epidurale ruimte. Aangezien de
Hiervoor is zorgvuldig klinisch onderzoek nodig, tezamen
schedeldura geheel vergroeid is met het schedelbot wordt
met speciale beeldvormende technieken. Alvorens hierop
normaliter binnen de schedel géén epidurale ruimte
in te gaan, volgt eerst een toelichting op de begrippen (A)
gevonden.
hersenvliezen en (B) hersenvocht. Achtereenvolgens kolumbaal punctie, (II) Spontane verlaging van de druk van
2. Zachte hersenvliezen en de subarachnoidale ruimte
het hersenvocht, en (III) Daling van de druk van het hersen-
De binnenste twee vliezen vormen de zachte hersen/rug-
vocht bij chronische whiplashpatiënten.
genmerg vliezen.
men aan de orde: (I) Hoofdpijn en andere klachten na een
De buitenste (= spinragvlies of arachnoidea mater) van
A. Hersenvliezen
deze twee bekleedt de binnenzijde van de dura mater, en is er nauw mee verbonden. Normaliter bestaat er géén ruimte
1. Harde hersenvlies en de epidurale ruimte in de wervelkolom
tussen spinragvlies en het harde vlies.
Hersenen en ruggenmerg vormen tezamen het centrale
vliezen is een zeer dunne bindweefsellaag die strak tegen
zenuw stelsel (CZS). De hersenen bevinden zich in de
de hersenen en het ruggenmerg aan ligt, en alle uitwendige
schedelholte, en het ruggenmerg in het wervelkanaal.
contouren ervan volgt.
42
De binnenste (= tere vlies of pia mater) van de twee zachte
Medisch Tussen het spinragvlies en het tere vlies bevindt zich een
Vanaf de basale cisternen stroomt het merendeel van de
ruimte die meestal smal is, en altijd gevuld is met hersen-
LSC langs de zijkanten van het brein omhoog naar de bo-
vocht (= liquor cerebrospinalis, LCS, vloeistof van hersenen
venzijde van de hersenen, waar de LCS via een vernuftig
en ruggenmerg). Deze ruimte heet subarachnoidale ruimte.
mechanisme afgevoerd wordt naar de aderlijke bloedcir-
De subarachnoidale ruimte om en beneden het ruggen-
culatie. De drijvende kracht achter deze terugresorptie van
merg wordt ook intrathecale ruimte genoemd (theca bete-
LCS is het verschil tussen de hogere liquordruk en de la-
kent omhulling (vliezen) van het ruggenmerg). Tussen het
gere druk in de grote wijde aderen binnen de schedel.
spinragvlies en het tere vlies zijn talloze bindweefselstrengetjes uitgespannen, die er voor zorgen dat er steeds een
2. Liquor circulatie van ruggenmerg
zekere afstand tussen spinragvlies en het tere vlies blijft
Een klein deel van de LCS stroomt vanuit de schedel via
bestaan.
het achterhoofdsgat naar de subarachnoidale ruimte die het ruggenmerg omgeeft, en bereikt na 12 uur de sub-
Hersenen en ruggenmerg zijn dus overal omgeven door
arachnoidale ruimte in het onderste deel van de durazak.
een schokdempende vloeistof laag. Ze drijven als het ware
Aangezien het ruggenmerg niet lager reikt dan tot de
in de LCS.
tweede lendenwervel (L2) en de durazak niet lager dan de tweede heiligbeenwervel (S2), is er tussen de wervels
B. Hersenvocht
L2 en S2 een wijde subarachnoidale ruimte, de cisterna lumbalis (liquor holte in het lendengebied). In deze cisterna
1. Liquor circulatie van hersenen
plaatst de neuroloog zijn naald als hij een lumbaal punctie
Hersenen en ruggenmerg zijn buisvormige structuren. Ze
uitvoert.
bevatten dus holten. De hersenen hebben meerdere wijde en nauwe holten die allemaal met elkaar in verbinding
De centrale holte in het ruggenmerg is zeer nauw en speelt
staan. Op enkele plaatsen in de wand van die holten wordt
waarschijnlijk géén rol bij het transport van LCS. De LCS
door speciale ‘orgaantjes’ het merendeel van het zogehe-
in de subarachnoidale ruimte om het ruggenmerg, inclusief
ten hersenvocht (LCS) geproduceerd.
die in de cisterna lumbalis, stroomt weer omhoog, terug
De extracellulaire vloeistof van hersenen en ruggenmerg
naar de hersenen, en wordt eveneens aan de bovenzijde
zouden ook een bijdrage leveren aan de hoeveelheid her-
van het brein uitgestort in aderlijke bloedvaten. Een ander
senvocht.
deel wordt op ruggenmergsniveau geresorbeerd in adertjes die de uit het ruggenmerg tredende zenuwen begeleiden.
Per dag wordt totaal ongeveer 500 ml LCS aangemaakt,
Men moet zich realiseren dat aanmaak, circulatie en afvoer
dat door de holten van de hersenen naar een drietal ope-
van LCS een heel bijzonder mechanisme is. Per dag wordt
ningen in de hersenstam stroomt.
500 ml aangemaakt. Dat stroomt door holten van de hersenen en de gehele subarachnoidale ruimte, die tezamen
Daar sijpelt de LCS uit de hersenen en stroomt naar de
slechts circa 150 ml liquor kunnen bevatten.
subarachnoidale ruimte aan de basale en achterzijde van
Om dat systeem in evenwicht te houden moet per dag dus
de hersenen. Vooral hier bevinden zich verwijdingen van
500 ml LCS teruggeresorbeerd worden. De LCS wordt
de subarachnoidale ruimte, die cisternen (holten waarin
dus ongeveer 4 keer per dag ververst. De circulatie van de
zich vocht verzamelt) genoemd worden. Hersenen drijven
LCS wordt op gang gehouden door vaat- en ademhalings-
vooral op dit ‘liquorkussen’.
pulsaties.
WHIPLASH MAGAZINE | 2 0 1 2
3
Medisch I. Hoofdpijn en andere klachten na een lumbaal punctie
één week, maar kan soms weken tot maanden aanhouden. De postpunctionele hoofdpijn komt tweemaal vaker voor bij vrouwen dan bij mannen, en vaker op jonge dan op oudere
1. Lumbaal punctie
leeftijd. Meestal is de hoofdpijn mild van aard, maar kan
De cisterna lumbalis is de meest geschikte plaats om liquor
soms ernstig zijn. De pijn wordt vaak dubbelzijdig gevoeld
af te tappen. De procedure hiertoe heet lumbaal punctie.
in het voorhoofdsgebied en achter de ogen, en/of dubbelzij-
Daartoe ligt de patiënt gewoonlijk in zijligging met opgetrok-
dig in het achterhoofdsgebied met uitstraling naar de nek.
ken knieën. Onder locale verdoving wordt een speciale
De postpunctionele hoofdpijn is zeer karakteristiek. Deze
holle naald ingebracht in het midden van de rug van de
begint binnen 30 seconden na het innemen van een ver-
patiënt, bij voorkeur tussen de derde en vierde lendenwer-
ticale positie en kan dan vergezeld gaan van een reeks
vel. Als de naaldpunt de cisterna heeft bereikt, zal LCS
klachten, zoals misselijkheid, braken, excessief zweten,
uit de naald stromen. Door de naald aan te sluiten op een
nekstijfheid, duizeligheid, zien van dubbelbeelden, licht-
manometer kan de druk van de LCS gemeten worden. Een
schuwheid, wazig zien, oorsuizen, gehoorvermindering. De
normale liquordruk in zijligging bedraagt 60-150 mm water.
ernst van de klachten wisselt van licht tot zwaar. De hoofd-
Deze druk schommelt enigszins met de ademhaling en
pijn en bijbehorende klachten verminderen sterk of verdwij-
circulatie, en neemt duidelijk toe als de patiënt hoest.
nen als de patiënt gaat liggen. Deze typische houdingsafhankelijke hoofdpijn en de begeleidende klachten worden
Via de punctienaald wordt vervolgens wat LCS afgenomen
tezamen soms het ‘lumbaal punctie syndroom’ genoemd.
en in het laboratorium onderzocht op kleur, biochemische organisme die er normaliter niet in horen te zitten. Talrijke
3. Oorzaak en behandeling van het lumbaal punctie syndroom
afwijkingen van hersenen en ruggenmerg weerspiegelen
De houdingsafhankelijke (= orthostatische) postpunctionele
zich in afwijkingen van de samenstelling van de LCS. De
hoofdpijn en bijbehorende klachten worden toegeschreven
neuroloog beschikt over een lijst van indicaties en contra-
aan een daling van de liquordruk (= liquor hypotensie) in de
indicaties voor het al dan niet verrichten van een lumbaal
subarachnoidale ruimte. Dit is het gevolg van de lekkage
punctie.
van liquor naar de epidurale ruimte via een openstaand
samenstelling, en op de aanwezigheid van cellen en micro-
prikgaatje van de punctienaald. In de epidurale ruimte Via de punctienaald kan men niet alleen LCS afnemen,
wordt de LCS snel geresorbeerd in de systemische bloed-
maar kunnen ook stoffen, zoals contrastmiddelen, genees-
circulatie. De grootte van het prikgaatje en dus ook de
middelen e.a., in de lumbale cisterna (intrathecaal) geïnjec-
mate van liquorlekkage wordt o.a. bepaald door de dikte
teerd worden om diagnostische of therapeutische redenen.
van de punctienaald, de vorm van de naaldpunt en de insteekrichting.
2. Hoofdpijn en andere klachten na een lumbaal punctie
Een duidelijke afname van de liquordruk in de subarach-
Ongeveer 10 tot 40% van de patiënten krijgt hoofdpijn
noidale ruimte van de hersenen leidt tot zwelling van de
na een lumbaal punctie. Deze postpunctionele hoofdpijn
aderen en andere verschijnselen binnen de schedelholte
verschijnt meestal pas 12 tot 24 uur na de lumbaal punc-
(zie II.2.a). Dit dient ter compensatie van het verlies aan
tie, zodat niet altijd direct een relatie gelegd wordt met de
liquorvolume. Bovendien neemt het drijfvermogen van de
punctie. Zo’n hoofdpijn verdwijnt gewoonlijk spontaan na
hersenen af. In liggende houding heeft men van dit laatste
44
Medisch Betekenis begrippen afb. lumbaal punctie
Lumbaal punctie Ligamentum flavum: geel ligament Skin: huid Supraspinous ligament: ligament tussen toppen van doornuitsteeksels Interspinous ligament: ligament tussen doornuitsteeksels Extradural (epidural) space: epidurale ruimte Lumbar spinal puncture for spinai anesthesia: lumbaal punctie voor verkrijging van hersenruggenmerg vocht, of verdoving van ruggenmerg en zenuwwortels Lumbar spinal puncture for spinal anesthesia: lumbale injectie in epidurale ruimte voor verdoving van zenuwenwortels Sacrum: heiligbeen Filum terminale: einddraad van ruggenmerg Sacral hiatus: onderste opening van heiligbeen-kanaal Subarachnoid space: subarachnoidale ruimte (blauw) Medullary cone: onderste deel van ruggenmerg CSF in lumbar cistern: hersenruggenmerg vocht in lumbaal zak (cisterna lumbalis) (blauw) Spinous process of L4: doornuitsteeksel van vierde lendenwervel Dural sac: dura zak (rood) Extradural space in sacral canal: epidurale ruimte in heiligbeen-kanaal
WHIPLASH MAGAZINE | 2 0 1 2
5
Medisch gewoonlijk geen last. Maar, als men een verticale positie
met de gebruikelijke technieken (zie verder) gewoonlijk niet
inneemt dan zullen de hersenen enigszins omlaag zakken
goed zichtbaar te maken. Die technieken geven wel aan of
in de richting van het achterhoofdsgat. Daarbij zullen vooral
het vermoedelijke lek zich hoog of laag in de halswervelko-
delen van de kleine hersenen in het achterhoofdgat zak-
lom bevindt, hoog of laag in de borstwervelkolom, of, hoog
ken, en dreigt beknelling van de hersenstam. Dit uitzakken
of laag in de lendenwervelkolom. Aan deze globale lokali-
wordt ‘brain sagging’ genoemd. Tijdens het verplaatsen en
satie van het lek heeft de therapeut echter voldoende om
zakken van de hersenen wordt tractie uitgeoefend op de
met succes een EBP te kunnen uitvoeren. Soms zijn meer-
pijngevoelige hersenvliezen en verwijde aders. De pijnlijke
dere EBP’s nodig om de liquor lekkage te stoppen (7, 8).
tractie roept de houdingsafhankelijke hoofdpijn op, en is tevens verantwoordelijk voor de begeleidende klachten.
Houdingsafhankelijke hoofdpijn door hypotensie van de
Bij hardnekkige gevallen van hoofdpijn door chronische
LCS is een vrij zeldzame en gewoonlijk chronische aan-
liquor lekkage na een lumbaal punctie zal men trachten
doening. Milde vormen van deze aandoening zullen
het lek te dichten met een bloedprop. Hiertoe injecteert
spontaal genezen, maar hardnekkige vormen verdienen
men één of meerdere malen, 10 - 30 ml vers bloed van de
nadere medische diagnostiek en behandeling met EBP.
patiënt in diens epidurale ruimte ter hoogte van het lek. Dit
In de International Classification of Headache Disorders,
bloed stolt ter plekke en zal het prikgat sluiten. Deze tech-
Second Edition (ICHD II) vindt men een beschrijving van de
niek heet ‘Epidural Blood Patching’ (EBP). Lichte gevallen
standaard kenmerken van deze aandoening onder de code
worden behandeld met bedrust, vochttoediening, en pijn-
7.2.3. De ICHD is een internationaal erkende lijst waarop
stillers (1, 2, 3, 4).
alle bekende vormen van hoofdpijn in het kort staan vermeld (9).
II. Spontane verlaging van de druk van het hersenvocht
2. Diagnostiek van spontane liquor hypotensie door een vermoedelijk liquor-lek
1. Houdingsafhankelijke hoofdpijn zònder lumbaal punctie of trauma
De diagnostiek berust enerzijds op het klinische beeld dat
Een houdingsafhankelijke hoofdpijn kan soms spontaan
de patiënt vertoont en anderzijds op nader radiologisch
optreden, dus zònder dat daarvoor een duidelijk reden is
onderzoek.
aan te wijzen. Deze hoofdpijn gaat ook vergezeld van één of meerdere van de volgende klachten, zoals misselijkheid,
De drie meest gebruikte radiologische technieken hierbij
nekstijfheid, oorsuizen, gehoorverandering, lichtschuw-
zijn: (a) Magnetic Resonance Imaging (MRI), (b) Computer
heid, wazig zien, tintelingen in de armen, vergelijkbaar met
Tomografie Myelografie (CTM), en (c) Radio-Isotoop Cister-
die bij de hoofdpijn door een lumbaal punctie (5, 6). Nader
nografie (RIC).
onderzoek laat zien dat hier gewoonlijk sprake is van een spontane daling van de liquordruk in de subarachnoidale
(a) Op Magnetic Resonance Imaging (MRI)-beelden van
ruimte. Er zit dus ergens een liquor-lek, maar de vraag is,
de schedelinhoud kunnen afwijkingen gezien worden
waar dat zit?
die karakteristiek zijn voor spontane liquor hypotensie binnen de schedel, vooral wanneer het MRI-beeld
De verwachting is dat het lek zich ergens bevindt in de du-
‘verbeterd’ wordt door gebruik te maken van een MRI-
razak om het ruggenmerg. De exacte plaats van het lek is
contrastmiddel (gadolinium).
46
Medisch Deze afwijkingen zijn: verkleining van hersenholten en
vende afsluiting van de liquor lekkage, ook al is de precieze
cisternen, verdikking van de dura binnen de schedel door
lokalisatie van het lek niet vastgesteld (11).
vochtophoping, opzwelling van de aders in de dura, vergroting van de hypophyse (‘meesterklier’) door zwelling
(c) Bij Radio-Isotoop Cisternografie (RIC) wordt een
van diens aderen, en omlaag zakken van de hersenen in
kleine hoeveelheid van een vrijwel onschadelijke ra-
de richting van het achterhoofdsgat (‘brain sagging’). Al
dioactieve stof langzaam ingespoten in de cisterna
deze typische verschijnselen dienen ter compensatie van
lumbalis (vandaar het woord cisternografie). Deze
het verlies aan liquor-volume binnen de schedel en vormen
radioactieve stof zendt gammastraling uit die met een
tezamen een ‘bewijs’ voor liquor-hypotensie in de schedel-
speciale detector (kamera) kan worden opgenomen.
holte (10, 6).
Door de detector te koppelen aan een computer kan het detectorbeeld ‘vertaald’ worden in een zogeheten
CTM en RIC zijn technieken waarmee men op ruggen-
cisternogram (‘whole body scan’). Dit is één plaatje
mergsniveau lekkage(s) van LCS naar de epidurale ruim-
waarop de plaats van alle radioactieve stof in het ge-
te kan opsporen. Helaas is de precieze locatie van het
hele lichaam te zien is. Door bijvoorbeeld na 1, 3, 5, 7,
lekkende gat in de dura slechts bij benadering, dus niet
24 en 48 uur telkens zo’n plaatje te maken, kan men
precies, te vinden met deze twee technieken. Maar, als
zien hoe de radioactieve stof zich verplaatst heeft met
de globale positie van het lek bekend is, is dat voldoende
de liquor stroom mee. Normaliter zal de radioactieve
om met blijvend succes één of meerdere Epidural Blood
liquor 2 tot 4 uur nodig hebben om vanuit de cisterna
Patches uit te voeren.
lumbalis de basale cisternen aan de onderzijde van de hersenen te bereiken. Op het cisternogram is nu de
(b) Bij Computer Tomographie Myelografie (CTM) (myelum = ruggenmerg) wordt met behulp van een dunne naald
radioactiviteit te zien als een kolom die van beneden naar boven afneemt in ‘zwarting’.
(minder kans op lekkage) een röntgencontrastmiddel langzaam ingespoten in het onderste uiteinde van de
Na 24 tot 28 uur is de radioactieve liquor aangekomen op
durazak (cisterna lumbalis). Door de patiënt van houding
de bovenzijde van de hersenen om daar geresorbeerd te
te laten veranderen, zal het contrastmiddel zich versprei-
worden in aderlijke circulatie. Tijdens deze reis worden
den over de gehele subarachnoidale ruimte om het rug-
voortdurend zeer kleine hoeveelheden van de radioactieve
genmerg, tot aan de schedelbasis. Vervolgens worden
stof opgenomen in de bloedvaten, zonder dat er sprake is
dwarse, hoge resolutie CT-beelden (scans) gemaakt van
van een liquor lekkage. Deze kleine hoeveelheden worden
de gehéle wervelkolom. Deze scans geven een zeer
door de nieren uitgescheiden en komen in de urineblaas
gedetailleerd beeld van ruggenmerg, zenuwwortels,
terecht. Normaliter zal pas na 5 uur enige radioactiviteit in
subarachnoidale ruimte, epidurale ruimte, en benige
de blaas zichtbaar worden op het cisternogram.
wervelkolom. Epidurale ophoping van contrastmiddel bij CTM wordt bij patiënten met spontane liquor hypotensie
Hoe kun je met RIC aantonen dat er liquor weggelekt is
met name gezien in onderdelen van de halswervelko-
naar de epidurale ruimte om het ruggenmerg? Welnu, als
lom, de borstwervelkolom, en de lumbale wervelkolom.
‘bewijs’ voor het bestaan van zo’n liquor-lek worden drie criteria gehanteerd: een vroege ophoping van radioactieve
Plaatsing van Epidural Blood Patches in zo’n epidurale
stof in de urine blaas (bijvoorbeeld al na 1 uur), een ver-
ophoping van röntgencontrastmiddel geeft meestal een blij-
traagde opstijging van de radioactieve stof naar de basale
WHIPLASH MAGAZINE | 2 0 1 2
7
Medisch cisternen (duurt bijvoorbeeld uren langer dan normaal), en
(83%), misselijkheid (78%), stoornissen bij het zien (81%),
vooral de aanwezigheid van één of meer kleine ophopin-
gehoorproblemen (53%), en geheugenverlies (89%). De
gen radioactieve stof direct náást de kolom radioactiviteit
klachten bestaan al langer dan 3 maanden, en er zijn géén
die men op het cisternogram waarneemt. Deze ophopingen
aanwijzingen voor de aanwezigheid van neurologische of
worden beschouwd als lekkage plaatsen. Dergelijke plaat-
orthopedische afwijkingen.
sen zijn gevonden zowel ter hoogte van de halswervelkolom, als ter hoogte van de borstwervelkolom, ter hoogte
Bij ieder van die 66 patiënten is een RIC-onderzoek ge-
van de lendenwervelkolom (12, 13).
daan zoals boven beschreven; de criteria voor het bestaan van een liquor-lek zijn eveneens dezelfde als boven be-
In een zeer recent onderzoek (14) is bij een populatie van
schreven. Uit het onderzoek blijkt dat bij 37 (56%) van de
12 patiënten met een spontane liquor hypotensie gezocht
66 patiënten een liquor-lek kan worden aangetoond. Deze
naar een vermoedelijk liquor-lek, zowel met CTM als met
lekkages bevinden zich meestal in het gebied van de on-
RIC. Daaruit blijkt dat met CTM bij 100% van die patiënten
derste borst- en lendenwervelkolom, zelden ter hoogte van
een aanwijzing voor het bestaan van een liquor-lek gevon-
de halswervelkolom. Bij 36 van de 37 ‘positieve’ patiënten
den werd. Als je diezelfde patiënten onderzoekt met RIC,
werd één of meerdere keren een EBP geplaatst. Al na één
dan wordt slechts in ongeveer 70 % een aanwijzing van
week trad bij alle behandelde patiënten een zeer aanzien-
een lekkage-plaats gevonden. De auteurs trekken de con-
lijk reductie van de klachten op; deze reductie blijft gedu-
clusie dat de CTM-techniek meer betrouwbaar is voor het
rende een ‘follow-up’ van 6 maanden bestaan.
aantonen van liquor-lekkages dan de RIC-techniek.
III. Daling van de druk van het hersenvocht bij chronische whiplashpatiënten.
Deze RIC-studie laat zien dat bij ruim de helft van de geselecteerd 66 chronische patiënten met WAD graad 2, een liquor-lek bestaat, dat goed behandeld kan worden met EBP. Een vraag die je bij dit RIC-onderzoek kunt plaatsen is: hoe betrouwbaar is dit onderzoek; had je
1. RIC-onderzoek bij chronische whiplashpatiënten
met CTM onderzoek wellicht bij méér patiënten lekkages
De klachten bij een spontane liquor-hypotensie lijken op de
het onderzoek wél betrouwbaar is, welke letsel(s) zijn dan
klachten van patiënten met Whiplash Associated Disorders
verantwoordelijk voor de klachten van de ‘niet- positieve’
(WAD) graad 2. De vraag is dan ook of die WAD-klachten
patiënten in dit onderzoek? Hierover geeft het artikel van
wellicht veroorzaakt worden door een liquor-lekkage. Zo’n
Ishikawa e.a., 2007, geen informatie.
kunnen vinden (zie verder)? Een andere vraag is: stel dat
lekkage zal dan het gevolg moeten zijn van het whiplash letsel, een traumatische lekkage dus.
2. RIC- en CTM-onderzoek bij chronische whiplashpatiënten
Ishikawa en medewerkers (15) hebben in 2007 onderzoek
De CTM-techniek blijkt in het onderzoek van Hashizume
gedaan naar het voorkomen van zulke lekkages bij whip-
e.a., 2012 (14), bij patiënten met een spontane liquor
lashpatiënten. Zij bestuderen geselecteerde groep van
hypotensie, duidelijk betrouwbaarder te zijn dan de RIC-
66 chronische patiënten met WAD graad 2. De patiënten
techniek. De vraag die Hasizume en medewerkers zich
hebben de volgende klachten: hoofdpijn (100%), houdings-
vervolgens stellen is: is dit verschil in betrouwbaarheid ook
afhankelijke hoofdpijn (89%), nekpijn (81%), duizeligheid
terug te vinden bij chronische whiplashpatiënten? Hiertoe
48
onderzoeken zij 36 chronische patiënten met WAD graad 1
Het CTM-onderzoek is uitgevoerd volgens de boven be-
en 2, eerst met de RIC-techniek, en vervolgens (meer dan
schreven procedure. De aandacht is gericht op het verschij-
24 uur later) met de CTM-techniek (16). De klachten van
nen van het röntgencontrastmiddel in de epidurale ruimte.
deze patiënten worden als volgt vermeld: hoofdpijn (97%),
Dat wijst immers op het bestaan van een LCS lekkage.
houdingsafhankelijke hoofdpijn (8%), nekpijn (76%), stoor-
Nu blijkt dat het CTM-onderzoek bij geen enkele van
nissen bij het zien (47%), gehoorproblemen (64%), slaap-
de 36 WAD-patiënten een epidural ophoping van rönt-
stoornissen (53%), vermoeidheid (53%), doof gevoel en
gencontrastmiddel kan aantonen. Er zijn dus kennelijk
gevoel van zwakte in armen (69%). Klachten zoals duize-
géén liquor-lekken bij de onderzochte WAD-patiënten
ligheid, misselijkheid en geheugenstoornissen komen in dit
aanwezig! Op grond van deze bevinding trekken de au-
rijtje niet voor. Er zijn geen neurologische of orthopedische
teurs het resultaat van het eigen RIC-onderzoek in twijfel,
afwijkingen gevonden.
en vragen zich nu af of de standaardcriteria voor het vaststellen van liquor-lekken met RIC wel juist zijn.
Bij 33 patiënten wordt een lumbaal punctie gedaan om de liquordruk te meten. Deze is normaal bij 31 patiënten, hoog
Een nogal merkwaardige vraag aangezien in de studie van
bij 1, en laag bij 1 patiënt.
Ishikawa en medewerkers, 2007 (15), met RIC wél liquorlekken zijn gevonden die gedicht konden worden met EBP.
Gadolinium-contrast-MRI laat géén kenmerken zien die karakteristiek zijn voor liquor hypotensie binnen de schedel.
Conclusie: bij whiplashpatiënten kunnen met de RIC-
Bij 6 patiënten wordt ‘brain sagging’ vastgesteld. De reden
techniek liquor-lekken opgespoord en goed behandeld
van dit laatste is niet bekend. Wel is bekend is dat ‘brain
worden (met EBP); met de betere CTM-techniek ken-
sagging’ bij WAD-patiënten duidelijk vaker voorkomt dan bij
nelijk niet. Toekomstige research zal deze controverse
niet-trauma patiënten (17), vooral als de MRI-beelden ge-
moeten oplossen.
maakt worden bij een patiënt in verticale positie.
Wordt vervolgd…!
Uit het RIC-onderzoek blijkt dat 22 (61%) van de 36 chronische WAD-patiënten voldoen aan de standaardcriteria voor het bestaan van een liquor lekkage. Deze lekkages worden traumatische liquor lekkages genoemd, veroorzaakt door het whiplash mechanisme. De lekkages bevinden zich overwegend in het gebied van de lendenwervelkolom en het heiligbeen. Zoals in het voorgaande is vermeld, kunnen met RIC niet de feitelijk lekkage-gaten gezien worden, wel de vermoedelijke. Als het plaatsen van een EBP ter hoogte van zo’n vermoedelijke lekkage-plaats leidt tot een aanzienlijke vermindering van de klachten, dan is dat een ‘bewijs’ temeer voor het bestaan van een liquorlek. Echter, in de onderhavige studie zijn géén EBP´s geplaatst.
WHIPLASH MAGAZINE | 2 0 1 2
9
Literatuur 1. Goldman L, Ausiello D, Cecil Medicine. 2008. Saunders, Philadelphia 2. Kumar P, Clark M, Clinical Medicine, 2010. Saunders, Edinburgh 3. Hydra A, Koudstaal PJ, Roos RAC, Neurologie. 2010. Elsevier, Amsterdam 4. Boonmak P, Boonmak S, Epidural blood patching for
radioisotope cisternography is not influenced by needle size at lumbar puncture in patients with intracranial hypotension. Cerebrospinal Fluid Res. 2009; 6: 5 14. Hashizume K, Watanabe K, Kawaguchi M, Taoka T, Shinkai T, Furuya H, Comparison of computed tomography myelography and radioisotope cisternography
preventing an treating post-dural puncture headache.
to detect cerebrospinal fluid leakage in spontaneous
ane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 1.
intracranial hypotension. Spine. 2012; 37 (4): E237 -
Art. No.: CD0017911. DOI: 10.1002/14651858.
E242
CD001791.pub2 5. Mokri B, Spontaneous intracranial hypotension.Curr Pain Headache Rep. 2001; 5 (3): 284 - 289 6. Schievink WI, Spontaneous spinal cerebrospinal fuid leaks. Cephalalgia. 2008; 28: 1347 - 1356 7. Nipatcharoen P, Tan SG, High thoracic/cervical epidural
15. Ishikawa S, Yokoyama M, Mizobuchi S, Hashimoto H, Moriyama E, Morita K, Epidural blood patch therapy for chronic whiplash-associated disorder. Anesthesia Analgesia. 2007; 105 (3): 809 – 814 16. Hashizume K, Watanabe K, Kawaguchi M, Fujiwara A, Furuya H, Comparison between computed tomo-
blood patch for spontaneous cerebrospinal fluid leak: a
graphy-myelography and radioisotope cisternography
new challange for anesthesiologists. Anesthesia Anal-
findings in whiplash-associated disorders suspected
gesia. 2011; 113 (6): 1476 - 1479
to be caused by traumatic cerebrospinal fluid leak.
8. Belena JM, Nunez M, Yuste J, Plaza-Nieto JF, Jimenez-Jimenez FJ, Serrano S, Spontaneous intracranial
Spine. 2012; 37 (12): E721 – E726 17. Freeman MD, Rosa S, Harshfield D, Smith F, Bennett
hypotension syndrome treated with a double epidural
R, Centeno CJ, Komel E, Nystrom A, Heffez D, Kohles
blood patch. Acta Anaesthesiol Scand. 2012; 56:
SS., A case-control study of cerebellar tonsillar ectopia
1332 - 1335
(Chiari) and head/neck trauma (whiplash). Brain Inj.
9. ICHD II, Cephalalgia, Vol 24, Supplement 1, 2004, of: www.ihs-headache.org 10. Schievink WI, Maya MM, Louy C, Cranial MRI predicts outcome of spontaneous intracranial hypotension. Neurology. 2005; 64 (7): 1282 - 1284 11. Albes G, Weng H, Horvath D, Musahl C, Bäzner H, Henkes H, Detection and treatment of spinal CSF leaks in idiopathic intracranial hypotension. Neuroradiology. 2012. Jul 6 (Epub ahead of print) 12. Yoo H-M, Kim SJ, Choi CG, Lee DH, Lee JH, Suh DC, Choi JW, Jeong KS ea., Detection of CSF leak in spinal CSF leak syndrome using MR Myelography: correlation with Radioisotope Cisternography. Am J Neuroradiol. 2008; 29: 649 - 654
410
13. Takahashi K, Mima T, Cerebrospinal fluid leakage after
2010; 24 (7-8): 988 - 994
