Whiplash-inloop :26 Pagina 1. Whiplash Een strijd om erkenning

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 1

Whiplash Een strijd om erkenning

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 2

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 3

Whiplash Een strijd om erkenning EEN MEDISCH-PSYCHOLOGISCHE BENADERING

Mr. dr. Carien Karsten

ELMAR

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 4

Colofon WHIPLASH, EEN STRIJD OM ERKENNING is een uitgave van Uitgeverij Elmar B.V., Rijswijk – 2005 © Uitgeverij Elmar B.V., Rijswijk – 2005 © Tekst: Carien Karsten – 2005 Illustraties: Esmée van Doorn Vormgeving omslag: Wil Immink, Sittard Foto omslag: ANP-foto, Nelli Cooman ISBN 90389 1579 9 NUR 870

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 5

Inhoud

Inleiding 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

6

UIT HET LOOD EEN VERWARRENDE ZIEKTE BESTAAT HET OF BESTAAT HET NIET? DIAGNOSE EN RICHTLIJNEN DE WHIPLASH VAN NELLI COOMAN DRIE VERKLARINGEN VOOR CHRONISCHE WHIPLASH ACCEPTATIE & AANPASSING ONVERWACHT HERSTEL BOTULINE TOXINE THERAPIE FYSIEK HERSTEL MENTAAL HERSTEL REÏNTEGRATIE HET JURIDISCH GEVECHT KLACHTEN OP EEN RIJTJE BEHANDELING OP MAAT

Bijlage: Voorbeeld trajectplan Literatuur Over de auteur

9 19 32 39 49 56 66 72 83 92 106 120 128 138 147 158 164 167

INHOUD

5

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 6

Inleiding

W

hiplash is een verwarrende ziekte. Niet alleen voor wie het overkomt, maar voor iedereen die met whiplashpatiënten heeft te maken. Nog steeds is niet duidelijk wat de lichamelijke oorzaak is van whiplashklachten. Voor sommigen is dat een reden om aan te nemen dat whiplash niet bestaat. In hun ogen zijn mensen die zeggen aan whiplashklachten te lijden slachtoffer van hun eigen verbeelding. Als je zelf last hebt van die klachten is dat vervelend. Je voelt je niet serieus genomen. Maar dat niet alleen: je gaat ook twijfelen aan je eigen gevoelens. Verbeeld ik me dat ik steeds maar pijn in mijn nek en hoofd heb? Komt het misschien heel ergens anders door dat ik me niet kan concentreren? Ben ik aan het aftakelen, en vergeet ik daardoor zoveel? Die onzekerheid over wat er aan de hand is, houdt mensen vaak langer ziek dan nodig is. Erkenning voor de ernst van whiplashklachten is de snelste weg naar herstel. Als je niet zeker bent over wat je voelt, weet je ook niet hoe je daar het beste mee om moet gaan. Moet je je klachten zoveel mogelijk negeren? Of moet je juist rust nemen om snel van je klachten af te zijn? En wat zullen anderen wel niet van je denken als je geen lichamelijk letsel hebt, maar toch niet goed functioneert? Ik ken dit soort verwarrende vragen maar al te goed. In 1997 klapte ik al schaatsend met mijn hoofd tegen een bruggetje. Ik was even buiten westen, maar kon daarna wel weer op mijn benen staan. In de tijd die daarop volgde bleef ik hoofdpijn houden. Volgens de dokter had ik een hersenschudding, maar later dacht hij dat ik een whiplash had. Of allebei. Ik had geen idee wat dat inhield. Wel merkte ik dat ik rare dingen deed. Mijn huisgenoten vonden de jam terug in de klerenkast en hun sokken in de ijskast. Dat kwam door mij. Als ik de tafel afruimde, kon het me overkomen dat ik naar de slaapkamer liep omdat ik een truitje wilde pakken. Als ik dan toevallig een potje jam in mijn hand had, zette ik dat zonder na te denken in de kast. Dit soort gedrag had ik echt niet eerder vertoond. Ik kon er soms wel om lachen, maar het verontrustte me ook. Kwam dit nou door de whiplash? 6

WHIPLASH,

EEN STRIJD OM ERKENNING

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 7

Ik wist niet beter of whiplash was een modewoord voor een verzameling vage klachten. En nu zou ik er zelf aan lijden? Kom nou! Mij niet gezien. Ik deed mijn best om weer gewoon aan het werk te gaan. Maar dat lukte niet. Uiteindelijk was ik meer dan een jaar uit de running. Ik heb die tijd gebruikt om er achter te komen wat whiplash eigenlijk is. Ik heb verschillende wetenschappers geïnterviewd, en ook artsen en hulpverleners die met whiplashpatiënten te maken hadden. Het resultaat van dat onderzoek heb ik vastgelegd in het boek Whiplash. Greep krijgen op een verwarrende ziekte dat in 1998 is verschenen. Nu zijn we acht jaar verder. In de tussentijd heb ik als psychotherapeut regelmatig mensen met whiplashklachten behandeld. Ook is er nieuw onderzoek over whiplash verschenen. Reden genoeg om een nieuw boek over dit onderwerp te schrijven. Ook al weten we niet precies wat whiplash is, dit is nog geen reden om whiplashklachten niet serieus te nemen. Het is opvallend dat iedereen die whiplash wil afdoen als aanstellerij steeds maar weer naar dezelfde onderzoeken verwijst, terwijl al lang duidelijk is dat je uit die onderzoeken helemaal niet kunt afleiden dat whiplash niet bestaat (zie hoofdstuk 3). De discussie over de klachten is voer voor verzekeraars en juristen. Mensen met whiplashklachten worden er niet beter van. De beste manier om van de klachten af te komen is door te accepteren dat er wat aan de hand is, goed te kijken naar wat de klachten precies zijn, om vervolgens gepaste actie te ondernemen. In dit boek zal ik kort ingaan op het onderzoek naar de aard van whiplash om een indruk te geven van de verschillende verklaringsmodellen. De meest plausibele verklaring lijkt me de volgende. In de nek liggen een hoop zenuwen. Als door een zweepslag die zenuwen bekneld en eventueel beschadigd zijn geraakt, kan dat ertoe leiden dat de informatieoverdracht van en naar de hersenen is verstoord. Dit kan tot een scala van problemen leiden. Van welk soort klacht iemand het meeste last heeft, hangt voor een deel af van de eigen persoonlijkheid. Maar in grote lijnen vertonen alle whiplashpatiënten dezelfde reeks van klachten, zoals ook blijkt uit het eigen onderzoek dat ik daarnaar heb gedaan (hoofdstuk 14). De nadruk ligt in dit boek op de behandeling. Voor een goede behandeling is het nodig om inzicht te hebben in de psychologische impact van een ongeluk, en op de verschillende manieren waarop mensen omgaan met whiplashklachten. INLEIDING

7

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 8

Ook hieraan besteed ik ruim aandacht. Het is een onderwerp dat elders niet of nauwelijks aan de orde komt. Whiplashpatiënten vinden het vaak moeilijk om te accepteren dat ze door een ongeluk, waar ze vaak zelf geen schuld aan hebben, allerlei dingen niet meer kunnen doen, die hen voordien gemakkelijk afgingen. Als de buitenwereld dan ook nog eens wantrouwig reageert op hun klachten, wordt het wel erg lastig om de eigen situatie nuchter onder ogen te zien. De één vraagt dan teveel van zichzelf, om te bewijzen dat hij geen aansteller is, de ander kiest voor de slachtofferrol, om op die manier duidelijk te maken dat er echt wat aan de hand is. Het valt niet mee om de juiste balans te vinden. Een hulpverlener die begrijpt wat er aan de hand is kan dan een goede dienst bewijzen. Maar ook van begripvolle werkgevers, collega’s en huisgenoten kan een enorme stimulans uitgaan voor de whiplashpatiënt om zich zo snel en goed mogelijk aan te passen aan de nieuwe situatie. Met dit boek hoop ik iets van de verwarring over whiplash weg te nemen. Vooral door te laten zien wat de meest effectieve manieren zijn om van klachten af te komen, of er mee te leren omgaan. Ik zal aangeven welke medische ingrepen wel en niet zinvol zijn. En ik zal vooral aandacht besteden aan adequate en niet-adequate psychologische reacties op de veranderingen die je kunt doormaken als je een ernstig ongeluk hebt meegemaakt waarbij sprake was van een zweepslag in de nek. Omdat het opnieuw aanpassen aan de omgeving zo belangrijk is voor iemand met whiplash, besteed ik ook enkele hoofdstukken aan het reïntegratieproces op het werk en aan de juridische afwikkeling van schadeclaims.

8

WHIPLASH,


Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 9

1 Uit het lood

Z

oals ik in de inleiding al aangaf botste ik in 1997 al schaatsend met mijn hoofd tegen een brug. Twee weken na het ongeluk stelde de huisarts bij mij een whiplash vast en schreef bedrust voor. Ik wist niets van whiplash af en de informatie die ik erover kon vinden, was erg summier. Wat ik wel wist, was dat ik van de ene op de andere dag van een actief manager en psychotherapeut was veranderd in een patiënt. Onderstaand verslag laat zien dat het herstelproces bij mij UIT

HET LOOD

9

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 10

niet in een rechte opwaartse lijn ging. Het kende pieken en dalen. Op momenten dat ik me goed voelde, deed ik teveel, en als ik me minder voelde was ik wanhopig op zoek naar oplossingen. Dat kwam deels doordat ik niet accepteerde dat er iets mis was, maar ook door gebrek aan kennis. Dat heeft het herstel beslist vertraagd. Het ging er bij mij niet in dat whiplash alles op zijn kop zette, ik keek in de spiegel en dacht: waarom gaat het niet beter, niet sneller, waarom kan ik niet méér?

Het ongeluk Tweede kerstdag. Een zonnige winterdag. Ik ga schaatsen met Gerard, mijn man, in het Vondelpark. Bij een slootje stappen we op. Ik zoek houvast bij de overhangende wilgentakken, want ik kan nog niet zo goed remmen op mijn nieuwe noren en ben bang tegen anderen te botsen. Mijn man is enthousiast, hij vindt het goed gaan, ik sta rechtop op de schaatsen. We naderen een bruggetje. Ik schaats diep voorovergebogen, maar heb weinig vaart. Anderen schaatsen me in volle vaart tegemoet. Ik ben opnieuw bang te botsen en wil me afzetten aan de bovenkant van de brug. Ik strek mijn linkerhand uit op zoek naar de brug boven mijn hoofd. Plotseling stoot ik met mijn voorhoofd tegen de smeedijzeren boog die de brug ondersteunt. Ik klap achterover. Het is stil en donker om me heen, ik lig uitgestrekt op mijn rug. Langzaam voel ik me wegglijden, het is alsof een magneet me de tunnel inzuigt. Ik zweef de tunnel in en geef me over. Ik zie een wit licht aan het einde van de tunnel. Het voelt als een bevrijding, weg van de druk om altijd te presteren, een goede moeder te zijn die ook nog eens goed kan schaatsen. Ik hoef helemaal niets meer. Maar hoe prettig dit ook voelt, iets in me komt in verzet. Ik wil mijn kinderen groot zien worden, ik wil niet dood. Ik dwing mezelf mijn oogleden te bewegen en hoor stemmen boven me. ‘Ze kan nog kijken,’ roept iemand verheugd. Het is alsof ik een baby ben, met allemaal gezichten boven de wieg. Ik open mijn ogen helemaal en kijk recht in het gezicht van een vreemde. Zijn ogen staan bezorgd. Hij zegt: ‘We tillen haar naar de kant.’ Ik werk niet mee, blijf liever liggen. Ik voel me zo moe. Een paar mannen tillen me op en zetten me rechtop aan de rand van het slootje. Gerard gaat naast me zitten en onder10

WHIPLASH,


Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 11

Pas een tijd later merkte ik dat mijn herinneringen aan het ongeluk niet altijd klopten. Ik dacht dat Gerard achter me schaatste en nam het hem eigenlijk kwalijk dat hij me niet had gewaarschuwd. Hij kon toch zien dat daar die rand zat? En waar was hij direct na het ongeluk? In werkelijkheid schaatste hij een eind vooruit, hoorde de klap en is toen omgekeerd. Het gekke is dat tot op de dag van vandaag ik me eigenlijk niet kan voorstellen dat hij voor me schaatste. Natuurlijk geloof ik hem wel, maar mijn herinnering is anders. Herinneringen kloppen niet altijd, zo blijkt ook uit psychologisch onderzoek. Maar het gevoel dat je krijgt door zo’n onbetrouwbare herinnering, bijvoorbeeld dat de ander je in de steek heeft gelaten, voelt wel als waar. De tip is om stil te staan bij je eigen verhaal over het ongeluk en het naast de versie van anderen te leggen. Ga ervan uit dat het kan dat je het mis hebt, dat de toedracht toch anders was dan je dacht. Ga ook na wat het ongeluk aan gevoelens en gedachten heeft veroorzaakt en corrigeer eventueel onredelijke gedachten en gevoelens. Daarnaast: gun jezelf tijd voor herstel. Schrap activiteiten, ook al is er een deadline. De wereld vergaat niet als je de deadline niet haalt. In mijn geval: dan komt de cursus er maar niet. Achteraf bleek dat er te weinig inschrijvingen waren en is de cursus niet doorgegaan. Alle moeite was dus voor niets.

steunt me met zijn arm. Een man zit voor me op zijn hurken en vraagt me of ik mijn vinger naar het puntje van mijn neus kan brengen. Dat lukt prima. ‘Niet meer schaatsen,’ zegt hij. ‘Je kunt duizelig worden en je evenwicht verliezen.’ Een groep mensen staat in een halve cirkel om me heen. Een meisje geeft me een zakdoek om het bloed op mijn voorhoofd te stelpen. Er zit een snee boven mijn neusbeen, maar ik voel er niets van. Gerard wil voorzichtig met me terugschaatsen, naar de schoenen. Hij houdt me vast. Het lukt, maar alles draait om me heen. Ik zie mensen, maar ze lijken heel ver weg. Ook de geluiden komen van ver, het schijnsel van een lantaarnpaal zie ik door een waas. Als we door het Vondelpark teruglopen, komen bij mij de tranen. ‘Het is helemaal mis,’ zeg ik. ‘Het voelt erger dan toen ik tien was en een hersenschudding had.’ Gerard zegt dat hij zich kan voorstellen dat het pijn doet, de dreun klonk keihard. Thuis kruip ik meteen in bed. Gerard vult een theedoek met ijsklontjes en legt de doek op mijn oog. Mijn rechteroog kleurt blauw. Na een paar uur, bedenk ik me dat ik UIT

HET LOOD

11

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 12

voor morgen nog een tekst moet inleveren voor de brochure van de Kamer van Koophandel. Ik voel me niet in staat een letter op papier te zetten. Gerard wil me helpen, hij zet een stoel naast het bed, heeft pen en blocnote in de hand. ‘Het gaat om een stressmanagementcursus?’

Röntgenfoto’s laten maken Je kunt niet vlug genoeg mobiliseren, zegt mijn collega zo’n twee weken na mijn ziekmelding. Dus in één sprong het bed uit en spijkerbroek aan. Voor niets heb ik twee weken op bed gelegen, op advies van de huisarts. Douchen zit er nog niet in, teveel moeite. Maar het is wel prettig dat mijn spijkerbroek ruimer zit. Ik val dus af van niets doen en weinig eten. Gerard dringt erop aan dat ik niet fiets als ik duizelig word. Ik vind het maar gezeur, wil onmiddellijk naar de dokter. Hij zet mijn fiets buiten en is zelf weg om brood te halen. Heerlijk om na twee weken weer buiten te zijn. Er hangt een lentegeur in de lucht. Helaas, bij de dokter staat: op iedere middag spreekuur, behalve op donderdagmiddag. Hoe kon ik dat vergeten zijn? Als uit een geknapte ballon lekt de energie weg. Ik haat het dat ik werkelijk alles vergeet. Ik steek over en lig bijna onder een auto. Ik had niet gezien dat er na de eerste nog een aankwam. Bij thuiskomst zie ik de voordeur wijd open staan. Hoe kan Gerard nou zo stom zijn? Zodra hij thuiskomt met de boodschappen vraag ik hem waarom hij de deur open had laten staan. ‘Ze hadden de televisie, de paspoorten, de computers wel mee kunnen nemen!’ Hij kijkt me verbaasd aan. ‘Jij was toch als laatste de deur uit? Ik ging voor jou met de fiets de trap af.’ Ik ben verbijsterd. Dat was ik helemaal kwijt. De volgende ochtend kan ik bij de dokter terecht. Ik blader in tijdschriften, zie foto’s van balletdanseressen. Ongelooflijk hoe ze hun nek naar achteren kunnen buigen. Waarom zij wel en ik niet? Ik pieker over wat ik tegen de dokter moet zeggen. Ik ben bang dat hij me een aansteller vindt. Ik voel me nog beroerd, heb pijn in mijn nek en voel me misselijk en draaierig als ik me inspan. Ik wil weer aan het werk, maar ben als de dood dat ik het niet red. Ik hoor toch niet bij de groep chronische klachten? Ik ben nog niet binnen of ik begin al. ‘Ik was 12

WHIPLASH,


Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 13

hier twee weken geleden. Was gevallen op het ijs. Moest van u twee weken plat op bed liggen, maar dat is nu voorbij.’ ‘Hoe heet u ook al weer?’ Ik noem mijn meisjesnaam, mijn getrouwde naam, want ik weet niet hoe ik bij hem in de computer zit. ‘O,ja,’ zegt hij. Ik som mijn klachten op: ‘Ik ben vermoeid, vergeetachtig en ik kan me niet goed concentreren.’ ‘Wat voor een werk deed u ook al weer?’ ‘Manager en psychotherapeut.’ ‘Daar hebt u uw hoofd wel bij nodig.’ Het blijft stil. De dokter denkt na. ‘Ik wil nog een keer naar uw nek kijken, wilt u even uw trui uit doen?’ Daar had ik niet op gerekend, niet gedoucht en een bh aan met een kapot haakje. Straks krijg ik hem niet meer dicht. De dokter drukt op de spieren in mijn nek. Eén plek doet vooral pijn. ‘Toch maar even zeker weten dat er niets gebroken is. U moet voor foto’s naar het ziekenhuis.’ Met Gerard bedenk ik ’s avonds welk werk ik kan doen waarbij ik mijn hoofd niet nodig heb. Fotograaf misschien? Maar ook daar heb je je hoofd bij nodig, moet je oog hebben voor het opvallende detail. Welke werkgever wil een kip zonder kop aan het werk? Maandagochtend in het ziekenhuis. Aan de balie staan drie verpleegsters te kletsen. ‘Nog iets leuks vandaag op de televisie?’ Eentje zoekt haastig haar papieren bij elkaar. ‘Ik heb nu geen tijd, moet nu naar les.’ Ik moet wachten, de arts is opgeroepen. Het is geen saaie wachtkamer. Een kleurig geklede vrouw zit tegenover me. Ze draagt een bril met vliegmontuur, zwarte legging, met daaronder oranje gestippelde pantykousjes. Over haar dierentrui met zwarte blokjes draagt ze een bruine gevoerde jas. Twee Turkse mannen komen aangelopen, eentje zwaait er opgelucht met foto’s. Ik blader in een tijdschrift, zie een mooie lippenstift en schrijf snel het merk op. Leuk, een nieuwe lippenstift voor als ik weer aan het werk ga. Ik loop mee met een juffrouw in witte jas. Ze legt alles uit. ‘We maken eerst vijf foto’s: een voor- en een achteraanzicht, één opname door de geopende mond voor het atlas- en draaiergebied, een zijdelingse opname en een schuine opname. Als uit die foto’s geen beschadiging blijkt en u kunt uw nek rekken UIT

HET LOOD

13

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 14

Wat heeft geen zin Achteraf blijkt dat het advies van mijn huisarts om twee weken plat op bed te liggen, geen goed advies was. Ook anderen raad ik dat niet aan. De spieren verslappen, de doorbloeding vermindert. Je voelt je meer patiënt. De huisarts gaf dit advies, omdat hij dacht aan een combinatie van whiplash met hersenschudding. Maar ook bij een hersenschudding wordt niet meer het advies van bedrust gegeven (informatie van neuroloog Jos van de Nes). Zijn tweede actie bestond uit doorverwijzing voor röntgenfoto’s. Hij deed dat om ernstige beschadigingen uit te sluiten. Dat is zinvol. Maar een eventuele beschadiging aan bijvoorbeeld de tussenwervelgewrichten wordt pas na twee jaar geconstateerd. Zijn derde interventie: verwijzing naar de fysiotherapeut, had niet veel zin. Ook uit de richtlijnen van de KNMF blijkt dat fysiotherapie alleen zin heeft bij ernstige pijnklachten en wanneer iemand wat meer geactiveerd moet worden. Bij mij versterkte de fysiotherapie de klachten. Mijn eigen bezoekjes aan de huisarts waren zinloos. Ik probeerde een gevoel van onmacht te doorbreken, hoopte op de oplossing, kon niet accepteren dat ik pijn had en me niet goed voelde. Die onmacht bezorgde me een hoop onnodige stress en heeft ongetwijfeld het herstel belemmerd. Wat kun je wel doen? Voor de huisarts geldt dat deze voorlichting kan geven over wat whiplash is, hoe het herstel in het algemeen verloopt en welke dingen je wel kunt doen en welke niet. Een goed advies is bijvoorbeeld om zoveel mogelijk de normale dingen te doen. Een aantal dingen kun je in het werk niet doen, ik kon bijvoorbeeld geen therapie geven, maar sommige activiteiten, zoals de post beantwoorden, lukten wel. Het is prettig om werk te doen dat je thuis kunt doen. Werk waar geen deadline aan vastzit. Zo ben ik een brochure gaan vormgeven voor mishandelde, allochtone vrouwen. Ook bracht een collega iedere week de post. Het was werk dat ik in mijn eigen tempo kon doen, met de gordijnen dicht als ik hoofdpijn kreeg van het licht. Het gaf me een goed gevoel iets nuttigs te kunnen doen. Daarnaast gaf ik me op voor een cursus verhalen schrijven bij de Volksuniversiteit. Wellicht voor het eerst sinds jaren koos ik voor iets wat ik zelf wilde. Ook anderen raad ik dit aan: het is belangrijk voor je herstel dat je keuzes gaat maken en dingen doet die je echt zelf wilt. Veel activiteiten in het huishouden waren te hoog gegrepen. Zo kon ik geen ramen lappen, stofzuigen, keukenkastjes schoonmaken. Ook koken verliep moeizaam, omdat ik geen twee dingen tegelijk kon doen. Maar ik kon wel thee zetten, de kinderen helpen bij het huiswerk en een paar lichte boodschappen doen.

14

WHIPLASH,


Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 15

en strekken, dan maken we nog wat foto’s, waarbij u uw nek iets meer moet draaien. Maar alleen als het nodig is.’ Ik schaam me ervoor, maar ik hoop een beetje dat ze wel wat vindt op de foto’s. Maar ik verwacht het niet. Iedereen zegt dat er bij whiplash niets te zien is op de foto’s. Je ziet de beschadigingen alleen bij autopsie. Terwijl ze de foto’s neemt, voel ik alleen maar twijfel. Misschien stel ik me maar aan. Wel vermoeiend, vijf foto’s. Ik dacht dat ik na één klaar zou zijn. Na vijf foto’s zegt de verpleegkundige dat ik naar huis mag. Ik ben in de war. Is dat goed nieuws of niet? ’s Middags meldt de dokter telefonisch de uitslag.‘Er is niets te zien op de foto’s, u moet het rustig aan doen. In feite gaat het om een overrekte spier die alleen met rust geneest. Het kan wel maanden duren.’

Weer aan het werk Drie maanden na het ongeluk ben ik weer op het werk aanwezig. Kort daarvoor belde een collega me thuis en zei: ‘Ik hoorde dat je een dwarslaesie had…’ Gelukkig niet, maar een dergelijke opmerking maakte voor mij de terugkeer naar het werk nog urgenter: er moeten niet al teveel gekke verhalen over mij rondgaan op het werk. De bedrijfsarts denkt anders over mijn terugkeer op het werk. Ze lijkt het verzuim van het werk luchtig op te vatten. Ze zegt: ‘Rust jij maar lekker uit. Ga fijn naar muziek luisteren, je ontspannen.’ Maar op mijn werk is er een reorganisatie op handen. We gaan fuseren met drie andere instellingen en drie afdelingen worden samengevoegd. Een van ons zal het nieuwe hoofd worden. Ik wil me niet zomaar aan de kant laten schuiven en zorg ervoor dat ik bij belangrijke vergaderingen ben. De terugkeer valt niet mee. Ik vind de sfeer op het werk zo vervelend, dat ik solliciteer naar de functie van directeur bij een andere instelling. Ik word getest voor deze nieuwe functie en blijk nog goed in taal te zijn, maar de rekenvaardigheden zijn dramatisch slecht. Dat merk ik ook in het werk. Als manager krijg ik de exploitatie-overzichten van de afdeling, maar ik begrijp ze niet meer. Ik kan dus niet meer sturen op financiën. Dat is iets waar ik me voor schaam, ik wil niet dat anderen dat weten, het verzwakt mijn positie. Ik verberg dat ik dingen niet snap. De sollicitatiecommissie kiest ondanks de uitslag van de test toch voor mij. Maar ik haak af. Ik ben bang UIT

HET LOOD

15

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 16

dat ik het niet aankan en teveel op mijn tenen moet lopen. Ik moet er niet aan denken dat ik zo’n functie aanneem en vervolgens faal. Dan maar liever helemaal niet. Voor een jaar word ik benoemd als hoofd van de afdeling Preventie Zorg en Onderzoek in de gefuseerde organisatie. Aan de benoeming zijn wel regelmatige functioneringsgesprekken gekoppeld. Ik moet diplomatieker worden, minder snel geïrriteerd raken. Whiplash heeft nog wel effect. Ik maak dubbele afspraken. Schrijf in mijn agenda ‘bij mij’, maar weet dan alleen dat er een overleg bij mij is, niet met wie of waarover. Collega’s zeggen soms dat ik er beroerd uitzie, soms dat ik vuurrood ben. Dat klopt wel, als ik me maar even druk maak, ga ik zweten. Ik ben erg gevoelig voor stress, het lijkt wel of die zonder filter binnenkomt. Ik blijf snel geïrriteerd en mijn nieuwe collega’s vinden me een bitch. Ook mijn directeur ziet dat het nog niet zo goed gaat en ze raadt aan de zomervakantie te verlengen met een maand. Zodat ik echt uitgerust weer aan de slag kan en kan opbouwen naar fulltime. Tien maanden na mijn ziekmelding werk ik fulltime, maar heb ik me op advies van de bedrijfsarts nog niet volledig beter gemeld. Ik werk gedeeltelijk nog op arbeidstherapeutische basis. Maar door fulltime te werken, hoop ik me beter te kunnen melden voordat ik in de WAO beland. De lichamelijke klachten, hoofdpijn, misselijkheid, een soort migraine, zijn er nog steeds, maar ik negeer ze. We zitten midden in de reorganisatie, ik moet eten met collega-managers, hele dagen vergaderen. Eigenlijk een veel te grote belasting, maar ik wil mijn baan graag houden. Op een zaterdagochtend, na een drukke week, geef ik over, geen eten, maar bloed. Driemaal. Ik voel me uren hondsberoerd, het duurt lang voordat er een weekenddokter langskomt. Die constateert een maagbloeding en geeft me medicijnen. Langzaam kom ik tot rust. Op maandag vertel ik mijn collega’s wat er gebeurd is, ik ben bang voor een herhaling. Even later gaat de telefoon. De directeur wil me spreken: ‘Je gaat naar huis en meldt je bij de bedrijfsarts. Ik verbied je de eerste twee maanden op het werk te komen.’ Ik moet huilen, de secretaresse troost. Een collega vraagt: ‘Wat is er zo erg aan?’ ‘Ik weet niet wat ik mijn cliënten moet vertellen. Ik heb iets dat niet zichtbaar is, niet controleerbaar. Misschien is het wel kanker, heb ik slokdarmkanker. Of, zoals de dokter zegt: een maagzweertje.’ 16

WHIPLASH,


Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 17

Vrijwel iedereen wil uit de WAO blijven. Ik probeerde dus voordat de termijn verstreek, volledig te werken. Het was me bijna gelukt na een jaar volledig aan de slag te zijn. Maar echt goed voor mezelf zorgen deed ik niet. Ik maakte keuzes, maar trok daar niet de consequenties uit. Zo volgde ik een intensieve schrijfcursus en wilde daarnaast fulltime aan de slag. Ook ging ik drie keer per week naar fitness. De zware belasting maakte dat ik veel afviel, het maakte me brozer en kwetsbaarder. De conflicten stapelden zich op. Niet alleen op het werk, maar ook thuis. Dat ik zo niet door kon gaan, was voor de omgeving duidelijk, maar ik wilde er niet aan. De klachten namen eerder toe dan af. Heel vaak misselijk, pijn in de nek en een gevoel van uitputting. Veel vergissingen, papieren verkeerd invullen, dingen verkeerd wegzetten, dubbele afspraken maken. Het was nauwelijks te beïnvloeden: iedere keer dat ik faalde, spoorde ik mezelf aan nog meer te doen, om te bewijzen dat het goed ging. Harde confrontaties op het werk hielpen ook niet echt, ik deed toch wat ik zelf wilde, ook al was dat niet goed voor me. Voor een deel deed ik wat goed voor me was, kiezen voor wat ik echt leuk vond, maar voor een deel ging ik de mist in omdat ik mijn eigen grenzen niet accepteerde.

Bijna een jaar na de whiplash ben ik in het ziekenhuis voor een maagonderzoek, een gastro-entroscopie. Een zuster sprayt mijn keel. Dan glijdt de slang er makkelijker in. Het smaakt naar bittere amandelen. Ik mocht kiezen tussen verdoving of niet. Ik ben veel sneller klaar zonder verdoving, dus daar gaat mijn voorkeur naar uit. Als een visje in een aquarium zwemt de slang rond in mijn maag. Hij duikt kopje onder en onderzoekt alle hoeken en gaten. Diagnose: niets aan de hand. Het zal een scheurtje in de maag geweest zijn. Voortaan minder wild braken, is het advies van de maag-darmspecialist. Alsof ik van braken een gewoonte maak! Maar ik ben wel dolblij dat er niets aan de hand is, fiets onderweg naar huis langs de bakker en neem tompoezen mee om het te vieren. Het is jammer dat ik straks een jaar ziek ben en in de WAO zit, maar het is heerlijk dat ik niet aan een ernstige ziekte lijd.

Genezen Het tweede herstelproces, na de maagbloeding, duurde een half jaar. In die periode ging het werk een steeds belangrijker plek innemen. Ik leverde een gevecht om mijn plek binnen de organisatie te houden. Ik haalde een bureau voor rechtsbijstand erbij, ik wilde koste wat het kost voorkomen dat ik ontUIT

HET LOOD

17

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 18

slagen zou worden. Uiteindelijk is het me gelukt de functie van manager te vervullen. Naast het werk volgde ik een cursus aan de schrijversvakschool en schreef aan een nieuw boek over. Ik schiep de mogelijkheid om uit een werksituatie te komen die niet goed voor me was en in een ander bedrijf te werken en gedeeltelijk met schrijven mijn geld te verdienen. Ik ben nu acht jaar verder en heb bij vlagen nog last van de whiplashklachten. Vaak op een zelfde manier als een ander last heeft van spanningsklachten. Dan is het een signaal om het rustiger aan te doen. Soms ook heb ik plotseling, heel onverwacht geen energie meer. Dan ga ik na hoe het komt. Al een paar keer heb ik ervaren dat ik als ik tegen de wind inloop, op Vlieland soms tegen de storm in, ik daarna geen energie meer heb. Het gebeurt me ook met fietsen tegen harde wind in. Ik fitness en wandel regelmatig, dus mijn conditie is wel op orde. Dan realiseer ik me dat ik waarschijnlijk tegen de wind in mijn nek erg aanspan. Dat gaat niet goed. Net zo heb ik ervaren dat een rugzak dragen mijn energie tot nul reduceerde. Aandacht voor de gevolgen van whiplash heeft uiteindelijk geleid tot een aanpassing in mijn belastbaarheid. Dit was goed te realiseren door als freelancer te gaan werken en zelf mijn tijden te kunnen indelen. Financieel wilde ik niet meer de druk en de spanning van het geld moeten verdienen. We hebben ons huis verkocht en wonen nu in een huurhuis. Het herstel van whiplash kost tijd en vergt aanpassing. De sleutel tot herstel ligt in het proces van eigen keuzes maken en grenzen bewaken. Alleen op die manier doorbreek je de tredmolen van kleine stapjes vooruit en weer achteruit.

18

WHIPLASH,


Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 19

2 Een verwarrende ziekte

E

en whiplash overkomt je volkomen onverwacht. Meestal gebeurt de whiplash door een kop-staartbotsing in het verkeer. Na zo’n auto-ongeluk ben je doorgaans opgelucht dat je het er levend vanaf hebt gebracht en vind je het normaal als je pijn in je hoofd en in je nek voelt. Soms verdwijnen die klachten in de eerste dagen na het ongeluk, om daarna in alle hevigheid terug te komen. Vaak weet je dan niet wat er aan de hand is en hoe je die klachten moet duiden en hoe je ermee om moet gaan. Ook voor artsen is het moeilijk om een duidelijke diagnose te stellen. En juist doordat je niet weet hoe je met je klachten om moet gaan, kunnen ze erger worden. Om dat te voorkomen is het goed te weten wat er onder whiplash wordt verstaan, wat de klachten zijn, hoe lang die meestal duren en wat je het beste kunt doen om die klachten tot een minimum te beperken.

EEN

VERWARRENDE ZIEKTE

19

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 20

Ervaringen met whiplash Zo’n 20% van de whiplashongevallen wordt niet door een kopstaartbotsing veroorzaakt. Andere oorzaken zijn: een ongeluk met fiets of brommer, een val van de trap, sportongelukken, met name duiken, en andere ongelukken waarbij je je hoofd stoot en naar achteren valt. JOHN zegt over zijn auto-ongeluk: ‘Kortgeleden was ik als passagier van mijn carpoolmaatje betrokken bij een kettingbotsing. Wij waren nummer vier in de rij van vijf personenauto’s. Wijzelf botsten dan weliswaar op nummer drie, maar doordat wij nog behoorlijk konden remmen, viel die klap nog wel mee; ik zag die botsing per slot van rekening ook aankomen. Op dat moment wist ik echter al zo goed als zeker dat we van achteren de volle laag zouden krijgen, alleen het exacte moment waarop was voor mij de vraag. Die klap was vervolgens behoorlijk heftig en gelukkig was dat ook het einde van de kettingbotsing. Ondanks de schrik was ik redelijk bij mijn positieven. Toen ik merkte dat ik zelf niets ernstigs had, keek ik naar mijn maatje, die languit op zijn platgeslagen stoel lag. We konden aan zijn kant nog uit de auto komen. Gelukkig bleek er verder ook niemand gewond en nadat ik 112 had gebeld voor politie en berging van de autowrakken werd er na enkele minuten alweer wat gegrapt en gelachen; we waren tenslotte toch maar heelhuids uit de auto’s gekomen.’

Kort na het ongeluk voelde John zich opgelucht. Zo gaat dat ook bij anderen: ze zijn blij er heelhuids vanaf gekomen te zijn. De stijfheid die ze voelen in de nek, komt van de schrik, denken ze. De overheersende gedachte is: het had veel erger kunnen zijn. Dat was ook de gedachte van een oudere vrouw, die een ernstig ongeluk meemaakte en zag dat een verkeersbord op de plaats van de achterbank stond. ‘Normaal zat daar mijn kleindochter,’ zei ze. ‘Ik vond het eerst heel normaal dat ik van top tot teen stijf was en duizelig. Dat verwacht je na zo’n klap. Een week na het ongeluk, toen ik op krukken probeerde te lopen, ging dat niet. Ik had vreselijk veel last van mijn nek. Ik liet de huisarts komen en die dacht aan whiplash. Hij stuurde me voor foto’s door naar de neuroloog.’

Na enkele dagen merk je dat de pijn niet overgaat. 20

WHIPLASH,


Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 21

JOHN:‘Ik had stijfheid vanuit het midden van mijn rug tot aan mijn kruin, een doof gevoel in mijn vingers en tintelingen. Ik was misselijk en duizelig. Ik had last van een raar gevoel in mijn hoofd en een doodvermoeide nek. Ik kon zelfs de koppen van de krant niet lezen en ook niet de ondertiteling van de televisie. Ik was verstrooid, liet de sleutels in het slot zitten en het gas aanstaan. Achter de computer zitten ging ook niet goed, van het turen naar het beeldscherm kreeg ik een vreemd, draaierig gevoel. Ik ben naar de huisarts gegaan. Die zei dat hij dacht aan whiplash en dat ik maar een tijdje plat op bed moest liggen. Dat heb ik geprobeerd, maar ik voelde me alleen maar beroerder.’

Wat is een whiplash? De term whiplash (zweepslag) werd voor het eerst in 1928 gebruikt door de Amerikaanse wetenschapper Harold Crowe. Hij introduceerde in een lezing de term whiplash en beschreef de heftige slingerbeweging die het hoofd en de nek ten opzichte van de romp en elkaar maken. De nek, een cruciaal en ingewikkeld orgaan, is niet berekend op de inwerking van een dergelijke kracht. In de meeste gevallen is de whiplash een gevolg van een botsing in het verkeer, vaak een kop-staartbotsing. De klachten, vooral nekpijn, hoofdpijn, vermoeidheid en gebrek aan concentratie, ontwikkelen zich vrijwel altijd bij de inzittenden van de auto waartegen vanachteren een auto is gebotst. Vlak na het ongeluk is op röntgenfoto’s meestal niet te zien dat er sprake is van lichte beschadiging van de nek. Als er geen sprake is van ernstig hersenletsel, heeft het dan ook niet veel zin om vlak na het ongeluk foto’s te laten nemen. Als de klachten langer duren kan het wel zin hebben om foto’s te maken. In theorie beperkt de term whiplash zich tot ongevallen waarbij je niet je hoofd stoot en geen hersenschudding hebt opgelopen. Het gaat puur om het mechanisme: het acceleratiedan wel deceleratietrauma van de nek. In de praktijk wordt de term whiplash ook gebruikt voor mensen die whiplashklachten hebben en daarbij ook hun hoofd hebben gestoten. Het is volgens sommige deskundigen onzin te denken dat je alleen een whiplash kunt hebben als je je hoofd niet hebt gestoten. Mensen die van de trap of de fiets zijn gevallen kunnen heel goed een lichte hersenschudding én een whiplash hebben. EEN

VERWARRENDE ZIEKTE

21

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 22

Indeling van whiplashklachten in graden van ernst, volgens de QTF Bij elke graad van ernst kunnen symptomen aanwezig zijn zoals doofheid, duizeligheid, oorsuizen, hoofdpijn, geheugenverlies, slikstoornissen en pijn ten gevolge van artrose in het kaakgewricht. 0. geen klachten, geen subjectieve en objectieve afwijkingen; 1. pijn, stijfheid en gevoeligheid in nek, maar geen objectieve afwijkingen; 2. nekklachten en andere klachten van het houdings- en bewegingsapparaat (je kunt je nek niet goed draaien, de nek is op bepaalde punten erg gevoelig); 3. nekklachten en neurologische uitvalsverschijnselen (je hebt bijvoorbeeld last van spierzwakte in een arm, je peesreflexen zijn afgenomen of verdwenen); 4. nekklachten en breuken of verschuivingen, bijvoorbeeld van de breukstukken.

In de literatuur worden drie termen gebruikt om whiplash te omschrijven: whiplashtrauma, post-whiplashsyndroom en whiplash associated disorders (aan whiplash gerelateerde klachten). Met whiplashtrauma wordt de schade bedoeld die veroorzaakt wordt door de beweging die het hoofd maakt ten opzichte van de romp; de term ‘post-whiplashsyndroom’ duidt de lichamelijke en psychische klachten aan na het letsel; en met ‘aan whiplash gerelateerde klachten’ worden de nekklachten bedoeld en de klachten aan het houdings- en bewegingsapparaat. In 1995 verrichtte de Québec Task Force (QTF), bestaande uit een panel van geleerden uit de geneeskunde, de epidemiologie, de biostatistiek en de chiropraktijk, onderzoek naar de gevolgen van whiplash. De commissie volgde een aantal mensen, deed een literatuurstudie en gaf richtlijnen. Zij deelde mensen met klinische symptomen in vijf graden van ernst van de klachten in. In dit boek gaat het over patiënten met de whiplashgradering 0, 1 en 2. Patiënten met neurologische uitvalsverschijnselen, fracturen of dislocaties (gradering 3 of 4) vallen buiten het bereik van dit boek. Op de studie van de Québec Task Force is kritiek gekomen. Die staat in het volgende hoofdstuk vermeld. Ondanks de kritiek lijkt de indeling van gradaties van ernst in de praktijk bruikbaar. De kritiek betreft vooral de positieve prognose voor 22

WHIPLASH,


Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 23

het herstel van whiplash van de Task Force. De richtlijn van de Québec Task Force voor Whiplash Associated Disorders staat op www.maa.nsw.gov.au. Zie voor de vijf gradaties van ernst het kader.

Hoeveel komt het voor? Whiplash komt in de hele wereld voor, maar varieert per land. In Nieuw-Zeeland hebben 13 op de 100.000 inwoners er last van, in Quebec 70 per 100.000 inwoners, in Zweden 100 per 100.000 en in Nederland tussen de 94 en188 per 100.000 inwoners (Scholtens, 2004). De gemiddelde huisarts in Nederland met een praktijk van ongeveer 2400 patiënten ziet ieder jaar 4 of 5 patiënten met whiplash. Nederland scoort vrij hoog in whiplashpatiëntenaantallen. Dat kan te maken hebben met de intensiteit van het wegverkeer, het rijgedrag, kleine auto’s als tweede auto, verzekeringen en sociale zekerheid.

Klachten na een whiplashtrauma Whiplash kan leiden tot een scala aan klachten. De klachten treden soms niet onmiddellijk op, maar na een week, of na nog langere tijd. Sommige klachten heb je in het begin niet, zoals depressieve gevoelens, maar later wel, omdat de pijn maar niet overgaat en omdat je ziet dat je je heel erg moet aanpassen. In de lijst op de volgende pagina zie je hoe vaak de in de literatuur meest genoemde klachten voorkomen in de eerste maand na het ongeluk en zes maanden later.

EEN

VERWARRENDE ZIEKTE

23

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Klachtenvrij Nekpijn Beperkte beweeglijkheid nek Hoofdpijn Schouder- en armpijn Rugklachten Verdoofd gevoel in hand Duizeligheid Wazig zien Overgevoelig voor licht Vermoeidheid Irritatie Concentratieverlies Slapeloosheid Depressie

Pagina 24

Na 1 maand

Na 6 maanden

0% 90-100% 40-95% 50-90% 40-70% 35% 10-15% 20-70% 20-45% 30-80% 60% 20 % 20-60% 35% 45%

50-80% 10- 45% 14% 8-30% 5-25%

3-20% 3%

9-14% 5-21% 5-10%

Meest voorkomende whiplashklachten (bron: KNGF-richtlijn whiplash)

DIK: Ik had onmiddellijk last van hoofdpijn en nekpijn. De pijn in mijn nek trok naar mijn schouders. Dat ik me slecht kon concentreren, merkte ik pas een paar dagen na het ongeluk, toen ik televisie wilde kijken, of een krant of een boek wilde lezen. Dat ging helemaal niet. Na anderhalve bladzij lezen kon ik weer opnieuw beginnen. Ik heb ook last van lawaai en geroezemoes. De omgeving lijkt een verstoord televisiebeeld, dat op sneeuw en geruis staat. Ook daardoor kan ik me moeilijk concentreren.

Het is nog steeds onduidelijk hoe whiplash precies werkt. Sommige artsen vergelijken het letsel van whiplash met de ontregeling van een telefooncentrale, waarin de gekleurde draadjes verkeerd verbonden zijn. Alles doet het nog, maar door de verkeerde afstemming komt de informatie niet goed over. Ook komen de verbindingen niet goed totstand doordat de stroom af en toe uitvalt. Je hebt meer moeite met de aandacht op iets richten en geconcentreerd te blijven. Door de inwerking van de kracht op de nek functioneert de informatieverwerking in de hersenen niet goed meer. Gezien de verstoorde informatieverwerking die met whiplash gepaard gaat, is het onjuist om de term ‘nekverstuiking’ 24

WHIPLASH,


Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 25

voor dit verschijnsel te gebruiken. Het gaat om meer dan een verrekte nek, het gaat ook om hersencentra die uit balans zijn en verkeerde signalen doorgeven. Dat gebeurt je niet wanneer je je enkel verstuikt hebt, of tijdens sport je nekspieren hebt verrekt. Behalve de hiervoor genoemde klachten komen de volgende klachten ook voor: oorsuizen, emotionele labiliteit, migraine, uitstralingspijn, slikklachten, kaakgewrichtklachten, buikpijn, misselijkheid, braken en angstgevoelens en nachtmerries, geen onderscheid kunnen maken tussen belangrijke en minder belangrijke prikkels. Op den duur kunnen deze klachten leiden tot meer psychologische klachten, zoals een verminderd zelfvertrouwen, angst en paniekklachten en depressieve klachten. Relatieproblemen Whiplash kan een zware wissel trekken op een relatie. Omdat de whiplashpatiënt niet meer in staat is allerlei klusjes in huis te doen, zoals boodschappen tillen, koken, strijken, schilderen, reparaties verrichten, wordt er een groot beroep op de partner gedaan. Ook de zorg voor de kinderen komt vaak voor een groot deel bij de partner te liggen omdat degene met whiplash geen puf heeft om veel te doen. ANNET: ‘Sinds het ongeluk kan ik niet meer werken en doe ik veel minder in het huishouden. Ramen zemen lukt me niet, want ik kan veel minder boven schouderhoogte doen. Ook het strijkwerk doe ik niet meer. Ik kan veel minder dingen combineren, bijvoorbeeld met mijn zoontje op de arm iets uit de kast pakken. Ik sport niet meer. De relatie met mijn man lijdt eronder. Ik ga heel vroeg naar bed. In het weekend heb ik geen zin meer om uit te gaan. Ik ben ongeduldiger geworden en sneller geïrriteerd. De mensen die het dichtst bij me staan, hebben hier het meeste last van.’

Werkproblemen Veel mensen komen in de problemen op het moment dat ze het werk hervatten. Ze zijn sneller moe, maken meer fouten, kunnen zich niet zo goed concentreren. Hun zelfvertrouwen neemt af. Neem Verena, die 2 weken na haar auto-ongeluk haar werk als secretaresse voor 50% hervatte. EEN

VERWARRENDE ZIEKTE

25

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 26

‘Omdat ik geen last had van hoofdpijn en ik wel vooruitgang zag in mijn lichamelijke klachten, ben ik na twee weken 50% gaan werken. Dat viel tegen, ik maakte de raarste fouten, wist niet meer hoe de printer werkte en hoe ik een bijlage bij een mailtje moest verzenden. Snapte niet dat dat iets met het ongeluk te maken kon hebben, probeerde geen fouten te maken maar ik viel natuurlijk door de mand, en door de stress die daardoor ontstond was ik nog verder van huis. Ik probeerde ook in die halve dagen net zoveel te doen als in een normale werkweek. Het was de drukste periode van het jaar en ik was kwaad op mezelf als ik weer iets fout deed. Vond het ook moeilijk om de grenzen te vinden. De week voor kerst was iedereen met vakantie, behalve ik aangezien ik geen vakantiedagen meer had. Toen werd me duidelijk dat ik stom bezig was. Maar ik kon nog geen verantwoordelijkheid voor mezelf nemen. In de kerstvakantie heb ik veel geslapen en gehuild. Samen met mijn acupuncturist en fysiotherapeut, die mij sinds het ongeluk begeleidden, heb ik mijn problemen op het werk besproken. De eerste dag na de vakantie kwam ik met een lijst werkzaamheden die ik op kantoor bij 100% functioneren normaal gesproken kon doen. Van die lijst kon ik de komende tijd maar 25% doen. Samen met de leidinggevende heb ik de lijst doorgenomen zodat hij ook beter rekening kon houden met mijn grenzen. Voor hem was het net zo moeilijk als voor mij om in te schatten wat er nou wel en wat er nou niet ging.’

Collega’s ‘In het begin merkten ze dat ik vreemde fouten maakte, dat ik ging huilen als er iets mis ging op kantoor en dat ik minder dingen tegelijk kon doen. Doordat ik weinig sliep zag ik er ook moe uit. Ik merk wel dat ik erg goed mijn grenzen moet aangeven. Ik heb mijn collega’s ook verteld dat de stress bij mij driedubbel en dwars binnenkomt en dat ik me dan heel ongelukkig voel.’ Specifieke klachten van vrouwen Naast de algemene whiplashklachten rapporteren vrouwen nog andere klachten zoals een verstoring van de menstruele cyclus. Ze hebben geen zin meer in seks en sommigen komen vervroegd in de overgang. Doordat vrouwen beweeglijker zijn, gebruiken zij meer spieren en zijn er dus ook meer spieren beschadigd. Bij vrouwen leidt vooral de coördinatie van de 26

WHIPLASH,


Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 27

spierbewegingen tot problemen. Maar er is ook een positieve kant. Vrouwen met whiplashklachten voelen zich tijdens de zwangerschap vaak beter. Waarschijnlijk komt dat door de hormonen. Wel is het zo dat ze na de bevalling iets meer pijn kunnen ervaren, doordat de spieren en de nek zich behoorlijk hebben moeten inspannen en dus pijnlijk kunnen aanvoelen.

Herstel Volgens de Canadese Québec Task Force studie naar de gevolgen van whiplash (1995) herstelt 50-80% van de mensen binnen een half jaar van de lichamelijke en psychische klachten. De overigen houden blijvende klachten in wisselende mate. Een heel klein percentage, 3%, lukt het niet om aan de slag te komen en wordt chronisch patiënt. De Task Force definieert ‘herstel’ als het ophouden van financiële compensatie en daar is kritiek op gekomen. Herstel betekent bijvoorbeeld ook dat je klachten verdwenen zijn. In de recente studie van Scholten (2004), varieert het percentage mensen dat chronische klachten houdt van 19 tot 60%. Een aanzienlijk deel, 13 tot 50% van de patiënten is langere tijd afwezig van het werk. Het percentage dat uit het arbeidsproces raakt wordt uiteenlopend geschat van 0% tot 26% (Vendrig e.a., 2004). Wie tot de groep patiënten met voortdurende, ernstige klachten gaat behoren, is van te voren niet te voorspellen. De pijn na het ongeluk kan met een paar dagen over zijn, maar ook pas na een paar jaar. Deze onzekerheid geeft bij veel whiplashpatiënten een gevoel van spanning. Iedereen wil weten waar hij aan toe is en koopt niets voor het antwoord van de hulpverlener dat je maar even rustig aan moet doen en je moet aanpassen. Toch vinden sommige mensen het ook prettig dat de huisarts aangeeft dat het onduidelijk is. RYANNE: ‘De huisarts zei na drie dagen dat hij me een ding duidelijk kon maken en dat was dat alles onduidelijk was. Dat heb ik een heel prettig advies gevonden, want als ik dat advies niet had gehad, zou ik bang zijn geweest dat ik een herseninfarct had gehad.’

Veel mensen hebben na een ongeluk last van verwarrende EEN

VERWARRENDE ZIEKTE

27

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 28

gevoelens. Ze zijn niet alleen boos op degene die het ongeluk heeft veroorzaakt, maar ook bang. Ze vragen zich af: ‘Word ik wel ooit de oude en hoe vind ik mezelf terug?’

Behandeling Er bestaat een grote variatie in behandeling, zoals: pijnbestrijding via medicatie, via fysiotherapie, acupunctuur, nekkraag, massage, mobilisatie, haptonomie, chiropraxie, oefentherapie, elektromagnetische therapie, ergotherapie, cognitieve gedragstherapie, Eye Movement Desensitisation Reprocessing (EMDR-therapie). Er is weinig bekend over welke behandeling voor welke whiplashpatiënt effectief is. Bij de één werkt een bepaalde therapie wel en bij de ander niet. Er is geen therapie die bij iedereen werkt. Onderzoekers zijn bezig de effectiviteit van sommige behandelingen aan te tonen, maar tot nu toe ontbreken echt harde gegevens. In dit boek zullen voorbeelden worden gegeven van therapieën die veelbelovend lijken. Maar ook bij deze behandelingen geldt dat de effectiviteit nog met gegevens ondersteund moet worden.

Tips voor herstel Normaal herstel De meeste mensen herstellen normaal van whiplash. In de loop van een paar weken nemen de klachten af, en kun je je weer beter concentreren, onderneem je weer van alles en voel je je weer betrokken bij dingen. Als je na het ongeluk pijn hebt, overleg dan met je huisarts over pijnstillers. Als je pijnstillers inneemt, gebruik die dan regelmatig, om de paar uur, of als je pijn voelt opkomen. Op het hoogtepunt van de pijn innemen, helpt vaak niet. In het algemeen worden de pijnstillers de eerste vier dagen gegeven. Gun jezelf de tijd om te herstellen en bespreek met je leidinggevende welke werkzaamheden je kunt verrichten. Je hoeft niet altijd ander werk te doen, maar meestal kun je dingen iets minder snel doen of maak je meer fouten. Je leidinggevende kan je helpen met de planning van je werk. De aanpassing vereist nogal wat flexibiliteit van je leidinggevende, maar ook van jezelf. 28

WHIPLASH,


Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 29

Je kunt last hebben van een aandachtsstoornis: sleutels in de ijskast, schoenen bij de azijn in het keukenkastje, je hoofd er niet bij hebben, prikkelbaar zijn. Waar je vroeger je hand niet voor omdraaide, de organisatie van een etentje voor je collega’s bijvoorbeeld, heb je nu meer moeite mee. Overleg dus met anderen wat je wel aankunt en wat niet. Maak thuis afspraken over wat je doet en op je werk. Wat de medische kant betreft: een bezoek aan de huisarts is in deze fase voldoende. Fysiotherapie helpt nog niet en ook voor foto’s maken is het meestal te vroeg. Gebruik pijnstillers als dat nodig is en je er geen bezwaar tegen hebt en blijf in beweging, ook al ben je moe. Zorg dat je iedere dag een stukje wandelt en rust daarna goed uit. Wees voorzichtig met alcohol, je nek doet pijn omdat er minder vocht zit tussen de tussenwervelschijven. Alcohol onttrekt vocht aan je lichaam en daardoor sta je ’s ochtends met pijn in je nek op. Het kan helpen ’s middags een half uur tot een uur te rusten, met je hoofd op een kussen of op de rug van de stoel zodat je nek even onbelast is en het vocht tussen de tussenwervelschijven toeneemt. Leg de eerste dag geen warme kruiken op pijnlijke plekken, want dat versterkt de ontsteking. Tips voor langzame herstellers Als je niet zo snel herstelt, bijvoorbeeld in de eerste maand weinig vooruitgang boekt, houd je waarschijnlijk langer klachten. Dat is moeilijk, je voelt je er af en toe wanhopig onder. Het heeft niet veel zin dan extra vaak naar de huisarts te gaan en op allerlei verwijzingen aan te dringen. Dat put je alleen maar nog meer uit. Zorg voor beweging en neem rustpauze’s na inspanning. Neem de tijd voor simpele dingen, want anders moet je je altijd haasten en kom je ook altijd te laat. Gedurende lange tijd zul je problemen hebben met plannen: je kunt de benodigde tijd om bijvoorbeeld je spullen te pakken voordat je naar de sportschool vertrekt, niet inschatten. Als je je dan moet haasten, omdat je een afspraak hebt, levert dat alleen maar stress op en ben je nog meer het overzicht kwijt. Draag geen halskraag, want dan verslappen je spieren. Als je een halskraag krijgt voorgeschreven, draag die dan niet langer dan twee weken. EEN

VERWARRENDE ZIEKTE

29

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 30

Eet kleine, licht verteerbare maaltijden. Doordat je weinig beweegt, loop je het risico snel dikker te worden. Gebruik ook op lange termijn geen of weinig alcohol. Alcohol onttrekt vocht aan de tussenwervelschijven en daardoor krijg je meer druk op het achterhoofd en meer hoofdpijn. Luister naar muziek, kijk naar lichte programma’s op de televisie, lees stripboeken of andere ontspannende boeken. Alles is goed, als het maar ontspant en je je hoofd er niet bij hoeft te houden. Als je bijvoorbeeld alleen maar de koppen in de krant kunt lezen, beperk je dan daartoe. Ontzie je nek. Til je kinderen zo weinig mogelijk op, doe niet teveel boodschappen, ga niet strijken, stofzuigen of ramen lappen. Ga overdag een halfuurtje rusten. Ga op een dag dat je je iets beter voelt, niet iets extra’s doen, zoals de zolder opruimen. Want dat zorgt er alleen maar voor dat je daarna een terugslag krijgt. Dat demotiveert, leidt tot de gedachte: zie je wel, ik kan ook niets. Loop niet door met pijn, houd je niet flink. Je kunt beter op tijd een pijnstiller nemen. Als de whiplash al wat langer duurt, dan is het wel verstandig om je nek te ontspannen met warmtebronnen zoals een warme kruik.

De ervaring van Wendy Als samenvatting van dit hoofdstuk volgt hier de ervaring die Wendy met whiplash had. Zij schrijft: ‘Zeven maanden geleden heb ik de deksel van de disselbak (een bak aan de vouwwagen om spullen in te doen) op mijn hoofd gekregen. Vijf dagen later kreeg ik ernstige, bijna onhoudbare hoofdpijn, die maanden aanhield. Daarna kreeg ik last van nekpijn en van allerlei elkaar afwisselende klachten. Hoofdpijn heb ik de hele dag door. Waar ik veel last van heb, is in een omgeving met anderen verkeren. Drukke gezinsleden (ik heb man, dochter van 12 en zoon van 9), winkelmuziek, collega’s die met je willen praten. Onderhand ben ik het beu om het altijd maar over mezelf te hebben!’

Behandeling ‘Ik heb eerst pijnstillers (paracetamol en veel Ibuprofen 600 mg) van de huisarts gekregen. Na drie maanden ben ik onderzocht door een neuropsycholoog. Hij begeleidt mij nu regelma-

30

WHIPLASH,


Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 31

tig. Hij laat mij ontspanningsoefeningen doen, spreekt mijn dagritme door en we praten over copingstijl (hoe ik met problemen omga). Op termijn zal ik fysiofitness gaan doen, maar daar moet ik op dit moment, 7 maanden na het ongeval, nog niet aan denken.’

Herstel ‘Het gaat heeeeel langzaam de goede kant op. Nu werk ik twee keer per week twee uur, rust ’s middags uit op een donkere slaapkamer en probeer zo actief mogelijk te zijn. Soms heb ik het idee dat het herstel stil staat. De bedrijfsarts stelde gisteren voor om nu drie keer per week naar de werkplek te gaan, maar dat stel ik nog even uit. Gelukkig heb ik tot 1 september iemand die mijn werk overneemt, dus dat is heel fijn geregeld. Ik heb stille hoop dan weer op mijn oude aantal uren (20) te zitten.’

Resultaat ‘Fijn dat het een en ander werd vastgesteld (whiplashachtige klachten en gevolgen van hersenletsel). De begeleiding is ook prettig, op een rustige manier gebeurt er toch iets. Ik heb geen zin gehad in shoppen van de ene hulpverlener naar de andere, dat zou mij eerder slecht dan goed doen. Bovendien ben ik heel lang niet in staat geweest te reizen.’

Tips ‘Heel belangrijk is rust en activiteit af te wisselen. Na enige activiteit is het goed om jezelf te dwingen om te gaan zitten, dan heb je meer aan de rest van de dag (en de nacht...) Ontspanning werkt weldadig, ik gebruik een cd met oefeningen. De sauna is een heerlijke plek, omdat je veel tussendoor kunt rusten. Vooral in het begin kon ik tegen bezoek niet zeggen dat ze te lang bleven. Later heb ik van tevoren gezegd tegen aankomende bezoekers dat ze maximaal een uur mogen blijven. Dat werkt erg goed.’

EEN

VERWARRENDE ZIEKTE

31

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 32

3 Bestaat het of bestaat het niet?

Mensen die zeggen dat whiplash bullshit is zou ik wel een klap voor hun kop willen geven (Nelli Cooman).

D

e vraag of whiplash een ziekte is, houdt de wetenschappelijke gemoederen nog steeds bezig en een definitief antwoord valt nog niet te geven. Er bestaat geen onomstotelijk bewijs dat een zweepslag van de nek fysieke veranderingen teweeg brengt die de oorzaak zijn van het whiplashsyndroom. 32

WHIPLASH,


Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 33

Maar ook het onderzoek dat zou moeten bewijzen dat whiplash geen ziekte is, blijkt onbetrouwbaar. Waarom is er zo’n strijd over de vraag of de ziekte nu wel of niet bestaat? Aan de ene kant heb je de mensen die een kopstaartbotsing of iets dergelijks hebben meegemaakt en allemaal ongeveer dezelfde klachten hebben, en aan de andere kant valt het moeilijk medisch aan te tonen wat er dan precies aan de hand is. Daar komt bij dat er natuurlijk mensen zijn die whiplashklachten gebruiken om zich te onttrekken aan een moeilijke situatie op het werk. Het is waar dat sommige ziektebeelden ineens populair worden. Ze roepen nieuwsgierigheid op en sensatie. Zo is op dit moment de Hoog Sensitieve Persoonlijkheid van Elaine Aron populair en de diagnose Nieuwetijdskinderen. Iedereen herkent er wel iets in. Whiplash heeft een vervelende reputatie gekregen, omdat er geen aantoonbare medische oorzaak is. Daarnaast krijgen whiplashslachtoffers compensatie van verzekering en sociale zekerheid. Al gauw heet het dan dat mensen met whiplash fraudeurs en aanstellers zijn. Whiplash is niet anders dan andere ziektebeelden en bij ieder ziektebeeld gebeurt het dat mensen niet van hun ziekte afkomen vanwege ziektewinst. In de psychologie wordt al heel lang gekeken naar de voordelen die een ziekte oplevert, we noemen het secundaire ziektewinst. De voordelen bestaan soms uit financiële compensatie en soms uit aandacht. Het is begrijpelijk dat verzekeraars geen zin hebben om geld te betalen voor mensen die een ziekte simuleren. Zij hebben er belang bij om whiplash dan maar helemaal niet te erkennen en niemand met die klachten serieus te nemen. Voor mij als psycholoog en als iemand die zelf whiplash heeft gehad is het een herkenbaar beeld. Wat ik wel ervaar is dat whiplash mede in stand wordt gehouden door psychische factoren als angst voor beweging, vermijding van dingen waarvan je denkt dat je het niet kunt en angst dat je er nooit meer vanaf komt. Whiplash is een angstaanjagende ervaring en je bent bang dat er iets in je hoofd stuk is en dat beweging gevaarlijk is. De onzekerheid over de status van de ziekte staat een goede behandeling niet in de weg. Maar het blijft natuurlijk vervelend als je klachten hebt die niet serieus worden genomen. Anderen kunnen denken dat je een aansteller bent, en mogelijkerwijs krijg je geen uitkering vanwege ziekte, terwijl je je BESTAAT

HET OF BESTAAT HET NIET?

33

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 34

Onbewezen uitspraken over whiplash 1. Acute whiplashletsels leiden niet tot chronische pijn. 2. Chronische pijn, afkomstig van whiplash, heeft meestal een psychische oorzaak. 3. Whiplashletsels resulteren meestal niet in chronische pijn in landen waar geen financiële compensatie is voor het letsel. 4. Achteraanrijdingen die niet tot blikschade leiden, kunnen meestal geen letsel veroorzaken. 5. Het whiplashtrauma is biomechanisch vergelijkbaar met normale dagelijkse bewegingen. 6. Er wordt te weinig kracht uitgeoefend op de kaakgewrichten tijdens het whiplashtrauma om letsel te veroorzaken. 7. Kaakgewrichtletsels hebben niets met whiplash te maken. 8. Er bestaat een direct verband tussen blikschade en de waarschijnlijkheid chronische pijn te ontwikkelen na het whiplashtrauma. 9. Chronische pijn na het whiplashtrauma wordt veroorzaakt, dan wel verergerd door de behandeling of het diagnostisch onderzoek. 10. Het risico op chronische nekpijn is hetzelfde onder acute whiplashslachtoffers als het voorkomen van chronische nekpijn onder de algemene bevolking. (Uit: Freeman, M.D., et al, 1999).

wel beroerd voelt. Hoe het ook zij, als je whiplashklachten hebt is het goed om te weten hoe het ervoor staat met de wetenschappelijke discussie over whiplash.

Onderzoek dat wil aantonen dat whiplash niet bestaat Mensen die beweren dat whiplash een modeziekte is, of niets anders dan een roep om aandacht, baseren zich meestal op het onderzoek van de Québec Task Force (QTF) en op een artikel in het medisch tijdschrift de Lancet (4 mei 1996) over whiplash in Litouwen. Freeman en Croft (1998), die zich hebben ingezet om kritiek te leveren op studies die aantonen dat whiplash niet bestaat, richten zich met name op de twee genoemde studies. Volgens Freeman en Croft schieten de studies tekort om de volgende redenen. – Er is sprake van foute registratie: niet de whiplashslachtoffers zijn geregistreerd maar de mensen die na een ongeval 34

WHIPLASH,


Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 35

geregistreerd werden door de politie. Een derde van de whiplashslachtoffers valt buiten de politieregistratie; – Beide studies gaan uit van een verkeerde steekproef. Van de onderzochten van de studie in Litouwen had maar 1% whiplash. Ook bij de groep onderzochten van de QTF speelden vertekeningen. Zo werden mensen die niet van hun werk verzuimden niet meegerekend en ook niet degenen die behalve whiplash ook nog andere klachten hadden. – De term ‘herstel’ is verkeerd gebruikt in de studie van de QTF. Zij hebben herstel gedefinieerd als het ophouden van financiële compensatie. Dat was bij 97% van de mensen het geval, maar dat wil niet zeggen dat hun klachten over zijn.

Trauma-experimenten Via experimenten met apen, dummies, modellen en kadavers wordt geprobeerd aan te tonen hoe whiplash ontstaat. Maar wat zeggen die experimenten? Volgens Huco Leopold, docent en manueel therapeut, tonen trauma-experimenten met apen, dummies en kadavers alleen iets aan over apen, dummies en kadavers. Dit wil zeggen: de resultaten zijn niet te generaliseren naar levende mensen omdat het mechanische gedrag van apen, dummies en kadavers nog onvoldoende vergelijkbaar is met het mechanische gedrag van de mens en dus met de reacties van levende mensen op een trauma. Eenzelfde probleem bestaat uiteraard met modellen, hoewel die tegenwoordig meer en meer gevalideerd worden, waardoor de resultaten van onderzoek beter op mensen toepasbaar zijn. Daarbij blijft natuurlijk het probleem dat verschillende mensen verschillend reageren op een whiplashtrauma en dat er verschillende soorten trauma’s zijn (hard of zacht, van voren of van achteren enzovoort). Alle verzamelde studies tonen volgens Leopold aan dat een whiplashtrauma fysieke schade kan veroorzaken aan de nek. Hiervoor is geen geloof nodig; dit staat vast. Enig geloof is volgens Leopold wél nodig voor de aanname dat er schade optreedt aan de hersenstam (wellicht ook andere delen van het centrale zenuwstelsel). Klinische verschijnselen zijn er genoeg, een acceptabel model bestaat (onder andere van Hinoki); alleen de schade zelf is nog niet zichtbaar gemaakt. BESTAAT


35

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 36

Kleine irritaties Joke Neels krijgt zo’n anderhalf jaar na het ongeluk vaak van haar man te horen dat ze zolang doet over het opstaan, aankleden, wassen etc. In zijn ogen is ze drie kwartier bezig, in haar ogen duurt het ritueel niet langer dan twintig minuten. Als ze zich verdedigt, wordt hij alleen maar kwader. Niet meer reageren, denkt ze bij zichzelf. Maar wel beseft ze dat ze na het ongeluk veel langer doet over kleine dingen zoals zichzelf afdrogen na het douchen. Hoe dat komt, weet ze niet. Misschien omdat ze zich wat minder kan concentreren. Alles doet ze één voor één en bij alles moet ze meer nadenken. Dat is moeilijk uit te leggen aan haar man.

Welke klachten kunnen aan het whiplashtrauma worden toegeschreven? Leopold: ‘Het staat vast dat er na een whiplashtrauma blijvende schade kan bestaan die door het lichaam niet tot een niveau van ongestoord functioneren (bewegen) kan worden gerepareerd. Voor de daarbij horende klachten bestaan nog onvoldoende behandelmogelijkheden. Een deel van de klachten is ook weer niet direct als gevolg van het mechanische trauma op te vatten, maar als een complex reactiepatroon op: – het oorspronkelijke trauma (met bekende en veronderstelde schade); – het oorspronkelijke psychologische trauma (daar horen we vaak maar weinig over); – ongenuanceerde beeldvorming; – tegenstrijdige diagnoses, adviezen en behandelingen; – inadequate begeleiding.’ Een groot deel van de discussie over de vraag of whiplash wel of niet bestaat gaat eigenlijk over de vraag welke klachten direct aan het trauma zelf kunnen worden toegeschreven en welke veroorzaakt worden door de manier waarop de mensen zelf en hun omgeving met de klachten omgaan. Uit onderzoek is bekend dat bij klachten die langer aanhouden de psychische component toeneemt. Dus direct na het ongeluk zijn de klachten vooral veroorzaakt door het ongeluk en fysiek van aard. Een paar maanden later kun je bijvoorbeeld ook somber zijn, doordat je veel minder kunt. De somberheid is dan niet een direct gevolg van de whiplash maar een indirect gevolg. Ook relatieproblemen ontstaan bijvoorbeeld niet direct door de whiplash maar wel indirect, doordat de klachten langer 36

WHIPLASH,


Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 37

Veronderstelde, maar niet bewezen schade Kenmerken van cortexschade zijn: – tinnitus (oorsuizen) – visus stoornissen (gezichtsstoornissen) – verstoring van planmatig handelen – problemen met dubbeltaken Kenmerkend voor de hersenstamschade is de ontregeling van: – lichaamstemperatuur – dag-en nachtritme – eetritme – menstruatie

aanhouden en ook voor de partner belastend zijn. De partner reageert dan op de gevolgen van whiplash, en de whiplashpatiënt raakt daardoor meer gespannen. Gevolg is dat de klachten verergeren, maar dat is niet het gevolg van het trauma zelf. Dergelijke gevolgen noem je secundaire of indirecte gevolgen van het trauma.

Geen objectieve afwijkingen Uit het onderzoek dat is gedaan naar lichamelijke afwijkingen die door het ongeval zijn ontstaan, blijkt dat er geen afwijkingen zijn gevonden in anatomische structuren van whiplashpatiënten. Een MRI-studie liet zien dat er geen verschillen in de hersenen zijn tussen gezonde mensen en whiplashpatiënten. Ook schade aan hersenstam en cerebellum is niet aangetoond (onderzoek geciteerd in Vendrig e.a., 2004). In een onderzoek werden wel afwijkingen in de hersenen aangetoond, maar deze afwijkingen zie je ook bij patiënten die depressief zijn. In het volgende kader staat de schade aangegeven die volgens Leopold wel verondersteld wordt, maar niet is aangetoond. Bij chronische klachten is naast collageenschade (bindweefselschade, schade aan de weke delen) ook schade mogelijk aan de cortex (hersenschors) en de hersenstam. Het disfunctioneren van de hersenstam kan worden veroorzaakt door het rekken tijdens het whiplashtrauma en door chronische pijn. De hersenstam heeft geen mogelijkheden om zich aan te passen aan stimuli.

BESTAAT


37

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 38

Angst- en ontwijkingsmodel geen weerlegging bestaan whiplash Interessant is hoe Vendrig e.a. (2004) die ervan uitgaan dat er geen lichamelijke oorzaak is voor whiplashklachten chronische whiplashklachten verklaren. Zij wijzen erop dat er een grote overeenkomst is tussen whiplashklachten, fibromyalgie (reuma van de weke delen), chronische rugpijn en reflexdystrofie. Een verzamelterm voor deze klachten is ‘functionele somatische syndromen’. Met functioneel wordt bedoeld dat de klachten bestaan uit stoornissen in de verrichtingen van het lichaam, waarbij geen anatomische veranderingen kunnen worden aangetoond. Wanneer je een klacht functioneel analyseert, ga je na hoe de klacht is ontstaan en hoe deze is gestimuleerd en bekrachtigd. Voorbeeld: de klachten zijn ontstaan na het ongeval. De reactie op de klachten bestond uit angst. De angst ging gepaard met rampzalige gedachten, zoals bijvoorbeeld: ‘Het komt nooit meer goed’, ‘Ik word nooit meer beter’, of ‘Als ik me beweeg, gaat er iets kapot.’ De angst en gedachten zorgen ervoor dat iemand meer gespannen raakt en minder gaat bewegen. Hierdoor raakt iemand uit conditie en ziet geen perspectief meer. Daardoor nemen klachten nog meer toe. Deze klachtenspiraal heet het angsten ontwijkingsmodel. Dit angsten ontwijkingsmodel is heel herkenbaar, tenslotte weet je als je whiplash hebt niet wat je overkomt. Je hebt geen idee of er iets mis kan gaan als je beweegt, je denkt bijvoorbeeld dat je niet hard kunt hollen vanwege de pijn in je hoofd en in je nek. Het angsten ontwijkingsmodel sluit echter niet uit dat whiplashklachten ook een lichamelijke oorzaak hebben.

38

WHIPLASH,


Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 39

4 Diagnose en richtlijnen

W

anneer is er sprake van whiplash? Op basis van lichamelijk onderzoek is niet goed een diagnose te stellen. Een arts kan bewegingsbeperking van de nek constateren en dat is het dan. Röntgenfoto’s bieden vaak geen uitsluitsel, omdat de geconstateerde afwijkingen, zo die er al zijn, wellicht voor het ongeluk zijn ontstaan. De enige aanwijzing voor hersenletsel wordt door neuropsychologisch onderzoek geleverd. Whiplashpatiënten hebben vooral stoornissen in de aandachtsfuncties, het werkgeheugen en de visueel-motorische coördinatie (Kessels, 2000). Maar… deze klachten hoeven niet het bewijs van hersenletsel te zijn, want ze kunnen ook door pijn, onvoldoende motivatie en vermoeidheid veroorzaakt zijn. Sommige onderzoekers suggereren zelfs dat whiplashpatiënten expres onderpresteren op neuropsychologische testen (Schmand e.a., 1998). Op basis van de QTF-gradatie, het klachtenoverzicht van de KNGF en een enquête onder 24 whiplashpatiënten (zie hoofdDIAGNOSE

EN RICHTLIJNEN

39

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 40

stuk 14) ben ik tot de volgende vragenlijst gekomen. Deze biedt een indicatie voor de ernst van de whiplashklachten en de hulp die nodig is. Een diagnose kan nooit uitsluitend op basis van een vragenlijst worden vastgesteld. Een arts, fysiotherapeut of psycholoog kan door een zorgvuldige anamnese af te nemen de diagnose stellen. Daarbij overweegt een hulpverlener of er geen sprake is van een andere diagnose, bijvoorbeeld depressie, fibromyalgie (reuma van de weke delen), burnout of een angststoornis.

Vragenlijst whiplashklachten Beoordelingsschaal: 1 = nooit of zelden, 2 = soms waar, 3 = in de helft van de gevallen waar, 4 = vaak waar, 5 = bijna altijd waar. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___

40

1. Vaak voel ik me uitgeput, ook al heb ik me nauwelijks ingespannen. 2. Ik heb last van een stijve, pijnlijke en gevoelige nek. 3. Vaak heb ik last van hoofdpijn. 4. Ik voel dat het nooit meer goed komt. 5. Ik voel tintelingen in mijn handen. 6. Ik heb last van duizeligheid. 7. Vaak zie ik wazig, heb ik last van vlekjes voor m’n ogen. 8. Ik ben overgevoelig voor licht en geluid. 9. Mijn werk en privé-leven lijden onder mijn klachten. 10. Ik slaap vaak slecht. 11. Ik heb last van nachtmerries. 12. Ik voel mij opgejaagd. 13. Contacten met anderen en collega’s putten mij uit. 14. Ik kan mij niet meer goed concentreren. 15. Regelmatig heb ik last van oorsuizen. 16. Het lijkt alsof ik stressvolle gebeurtenissen minder goed aankan. 17. Regelmatig heb ik last van migraine. 18. Zonder dat ik het in de gaten heb, schrijf ik woorden verkeerd. WHIPLASH,


Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 41

___ 19. Het rekenen levert meer problemen op dan voorheen. ___ 20. Seks vraagt te veel energie. ___ 21. Ik voel mij vaak angstig. ___ 22. Regelmatig voel ik mij somber en depressief. ___ 23. Als persoon ben ik veranderd, voel ik mij als een bejaarde. ___ 24. Ik voel mij vaak niet helder in mijn hoofd, alsof ik een kater heb. ___ 25. Vaak ben ik bang dat door beweging of aanraking er iets kapot gaat in mijn hoofd. TOTAAL SCORE 25 – 50: Er zijn geen aanwijzingen voor whiplash. 51 – 75: Je ervaart beperkingen door whiplashklachten. Neem tijd voor herstel en schroef de belasting terug. Zorg voor aanpassingen in het werk en het huishouden. 76 – 100: Naast fysieke klachten heb je ook last van psychische klachten. Tref maatregelen voor herstel op fysiek en mentaal gebied. 101– 125: Volg een reïntegratietraject met fysieke en mentale begeleiding. Voor de algemene behandeling van whiplashklachten maakt het niet uit of je whiplash nu wel of niet als medisch ziektebeeld erkent. In het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (2004) geven Vendrig e.a. richtlijnen die laten zien hoe artsen het best om kunnen gaan met patiënten die angstig of ontkennend reageren op een whiplash. De richtlijnen voorkomen onnodige angst, paniek en contraproductief gedrag. Het is niet gezegd dat als je de richtlijnen volgt chronische klachten worden voorkomen.

Richtlijnen voor de behandeling 0-6 weken Allereerst is jezelf geruststellen van belang. Dat helpt om niet teveel aandacht te besteden aan pijn. Je gaat ervan uit dat het wel weer overgaat. Je blijft in beweging. DIAGNOSE

EN RICHTLIJNEN

41

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 42

De whiplashspiraal Bijna een kwart van de whiplashpatiënten is meer dan twee maanden ziek, zonder dat er sprake is van aanwijsbare lichamelijke klachten. Hebben we hier met aanstellers van doen? Dat is een voor de hand liggende vraag waar op dit moment geen bevredigend antwoord op gegeven kan worden. Maar wat erger is: de vraag stellen betekent dat je de ziekte instandhoudt. De verwarring over de ware aard van whiplash zet een stress-spiraal in werking die de genezing van whiplash blokkeert. Of we met aanstellers te maken hebben of niet: meer begrip vermindert het ziekteverzuim. Het geval van bedrijfsarts Yvonne is illustratief voor wat er aan de hand is. In november 2001 heeft ze een kop-staartbotsing. Ze heeft geluk gehad, vindt ze, haar kinderen waren thuis en zelf mankeert ze niets. De volgende dag kreeg ze last van een raar gevoel in haar hoofd, ze had een drukkend gevoel op haar achterhoofd, ze kon haar nek niet meer draaien, kon zich niet concentreren en was vergeetachtig. Zo vergat ze bijvoorbeeld haar dochtertje van twee eten te geven. Yvonne voelt zich steeds minder begrepen en wordt wanhopiger. Na twee maanden probeerde Yvonne weer aan het werk te gaan. Dit mislukte. Bij de eerste patiënt die in haar spreekkamer zat te huilen, sprongen de tranen in haar ogen. Ze meldde zich opnieuw ziek en is nog steeds niet aan het werk. Haar eigen bedrijfsarts vindt dat ze ondanks haar klachten weer aan het werk kan. Yvonne snapt het niet: ‘Hoe kan ik werken als ik nog geen dag op kan zijn?’ Haar bedrijfsarts: ‘Ik ben bang dat als je niet aan de slag gaat je de feeling met het werk kwijt raakt.’ Ook de manager en haar collega’s vinden dat ze terug moet komen. In het begin waren ze reuze sympathiek, maar de steun neemt af. Ook haar man en schoonmoeder stellen kritische vragen: ‘Is het wel whiplash, ben je niet gewoon overspannen?’ De bezorgdheid van de omgeving is natuurlijk terecht, van de mensen die langer dan drie maanden ziek thuis blijven keren weinig terug in het arbeidsproces. Maar Yvonne voelt zich steeds minder begrepen en steeds eenzamer. Haar werk is weggevallen, de relatie met haar echtgenoot staat onder spanning en ook aan de kinderen beleeft ze weinig plezier. De neerwaartse spiraal lijkt een glijbaan richting WAO. Wat Yvonne overkomt, overkomt het gros van de whiplashpatiënten. Er is een incident dat gepaard gaat met een plotseling en heftig heen en weer bewegen van de nek. Na dit incident doet zich een aantal onbegrepen klachten voor. Het slachtoffer raakt in verwarring en de omgeving reageert met onbegrip. Dit leidt tot toenemende stress, waardoor de klachten niet verdwijnen. Wat weer tot meer verwarring, onbegrip en weer extra stress leidt. Ziedaar de whiplashspiraal. Hoe doorbreek je die spiraal en zorg je ervoor dat whiplashpatiënten sneller beter worden? Een advies aan collega-hulpverleners: 1. Accepteer dat langdurige whiplashklachten kunnen voorkomen en dat mensen die daaraan lijden niet massaal fraudeurs zijn die misbruik maken van verzekeringen en sociale zekerheid. In het algemeen fraudeert tien procent van de patiënten, dat zal bij whiplash niet anders zijn.

42

WHIPLASH,


Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 43

2. Probeer de stressklachten te reduceren. 3. Richt de behandeling zowel op het fysieke proces als op de mentale herstructurering.

Vervolgens moet de arts goed lichamelijk onderzoek bij je doen. Het lichamelijk onderzoek beperkt zich tot romp, nek, hoofd en bovenste extremiteiten. Het onderzoek is erop gericht lichamelijke afwijkingen uit te sluiten en je te vragen naar rampzalige gedachten (‘het komt nooit meer goed’) en bewegingsangst. De arts zal voorlichting geven en benadrukken dat de pijn niet betekent dat er iets stuk is. Je kunt je dus rustig bewegen. Er is niets kapot aan zenuwen, spieren of gewrichten. Normaal bewegen en normaal belasten is belangrijk. De pijn verdwijnt meestal na enkele weken. Je kunt het beste dagelijkse activiteiten en werk zo snel mogelijk hervatten. De arts of hulpverlener kan je beter geen medicijnen voorschrijven, geen nekkraag of rust. Uit onderzoek blijkt dat patiënten die een nekkraag krijgen of rust moeten houden er na 6 maanden veel slechter aan toe zijn dan andere patiënten met whiplash. Passieve behandelingen zijn af te raden. Geen manuele therapie, chiropraxie, elektrotherapie en massage. Passieve behandelingen bespoedigen het herstel niet, en kunnen daardoor een averechts effect hebben. Sommigen raken door het gebrek aan resultaat ontmoedigd en denken dan dat ze er echt nooit meer vanaf komen. Je kunt er door de behandeling van een fysiotherapeut ook echt slechter aan toe zijn. Voor sommige patiënten die erg bang zijn voor beweging is het wel verstandig om oefeningen te doen onder leiding van een fysiotherapeut. De fysiotherapeut activeert je en overtuigt je ervan dat er niets mis is met je lijf. Overigens dient de fysiotherapeut zich te houden aan de richtlijn ‘Whiplash’ van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie. Als je erg veel pijn hebt, kan de arts je, voor maximaal drie weken, pijnstillers voorschrijven: de zogenoemde niet-steroïde antiflogistica (NSAID’s). Deskundigen raden het gebruik van spierontspanners af.

DIAGNOSE

EN RICHTLIJNENG

43

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 44

Richtlijn behandeling 6 weken en verder Iedereen die langer dan een maand last heeft van whiplashklachten krijgt een hoop verwarrende en tegenstrijdige informatie te verwerken. De Arbodienst zegt dit, de schaderegelaar dat, en de buurvrouw houdt er ook zo haar eigen ideeën op na. En als je onzeker bent over jezelf en anderen je niet altijd met begrip benaderen, kan het erg lastig zijn om een nieuw en passend evenwicht en ritme in je leven te brengen. Misschien moeten de taken thuis anders verdeeld worden; misschien moet de werkdruk verminderen. Een deel van je klachten kan voortkomen uit een verkeerde houding. Het kan zijn dat je je spieren teveel aanspant of dat je een kant van je lijf overbelast om de andere kant te ontlasten. De klachten zelf leiden vaak weer tot stress. Ook de pijn kan je extra moe maken. En als de klachten langer duren gaat dat vaak gepaard met psychosociale problemen. Door onbegrip kun je ruzie krijgen met je vrienden, je partner of je kinderen. Ook je leidinggevende kan ongeduldig worden. Ten slotte kun je door dit alles zelf moedeloos en depressief worden omdat je merkt dat je veel minder kunt dan daarvoor. Het kan ook zijn dat je niet accepteert dat je klachten hebt en je juist heel actief wordt waardoor je jezelf nog meer uitput. Ook in deze fase is het advies: beweeg zoveel mogelijk zonder je zelf over te belasten. Er is niets stuk. Maar als je bang bent verkeerde bewegingen te maken is het goed advies van een fysiotherapeut in te winnen. Passieve therapieën zoals manuele therapie, massage en dergelijke worden door deskundigen afgeraden, omdat het niet tot bewezen resultaten leidt. Maar door massage of manuele therapie kun je wel leren je meer te ontspannen. Je kunt ook je arts of specialist vragen je naar een multidisciplinaire behandeling te verwijzen, waar men zich niet beperkt tot een puur medische kijk op je klachten en je helpt irrationele gedachten aan te pakken, je weer in beweging te brengen. Let er wel op dat je niet in een revalidatie-instelling terecht komt waar ze je alleen maar leren om je aan te passen aan je klachten. Je moet er juist vanaf komen. En misschien is het daarom wel het best om te kiezen voor de combinatie van een psycholoog die je helpt mentaal weer op kracht te komen en een fysiotherapeut die je fysiek in conditie brengt.

44

WHIPLASH,


Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 45

Angstverhogende interpretaties en angstverminderende interpretaties bij whiplashklachten (bron: Ferrari, R., Workshop prevention of chronic whiplash. Congres van de Nederlandse Vereniging van Manuele Therapie, Eindhoven, 2003). klacht

Interpretatie patiënt

Interpretatie arts

Nekpijn

Nekletsel

Krakende geluiden

Letsel in gewrichten of botten

Duizeligheid

Hersenletsel, beschadiging van hersenstam

Kaakpijn

Letsel in kaakgewricht

Hoofdpijn

Hersenletsel

Doof gevoel in armen of benen

Beschadigde zenuw

Problemen met geheugen en concentratie

Hersenletsel

Na het ongeluk zijn de spieren verkrampt en daardoor heb je pijn. Het onbewust letten op de pijn en het aanspannen van spieren kan de pijn versterken. Veel mensen met gespannen spieren horen geluiden als ze hun spieren aanspannen. Het betekent niet dat er iets mis is, bij ontspanning gaat het bewegen vanzelf beter. Duizeligheid kan ook door stijfheid van de nek ontstaan. Door soepeler te bewegen en oefeningen te doen, ook al doen ze pijn, wordt de nek minder stijf. De nek staat in verbinding met de kaakspieren. Spanning in de nek leidt gemakkelijk tot verkrampte kaken. De pijn is echt, maar met de kaak hoeft niets mis te zijn. De nekspieren zijn gehecht aan de schedel. Een soepeler nek leidt tot minder hoofdpijn. Doofheid in armen en spieren treedt vaak op bij pijnlijke spieren. Dit zal verminderen als de spieren soepeler zijn. Als er geen bewusteloosheid is opgetreden na het ongeval is hersenletsel onwaarschijnlijk. Geheugen en concentratie worden door veel factoren beïnvloed, zoals stress, medicatie, slapen en pijn. Als de conditie verbetert, nemen pijn en stress af en verbeteren het geheugen en de concentratie.

DIAGNOSE

EN RICHTLIJNEN

45

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 46

Tips voor assertief omgaan met ongeloof Stop geen energie in het overtuigen van mensen die geloven dat whiplash niet bestaat. Ga niet bewijzen dat je geen aansteller bent, daar put je alleen maar jezelf mee uit. Zeg: ‘Ik heb hier een andere mening over’, of ‘ik denk hier anders over’, of ‘wetenschappelijk is niet aangetoond dat chronische klachten na whiplash niet bestaan’. Toon begrip voor het feit dat de ander het maar moeilijk kan geloven. Als je zelf geen whiplash hebt gehad kun je je moeilijk voorstellen wat het is. Het is toch raar dat je geen aanwijsbare fysieke afwijkingen hebt en toch zo weinig kunt presteren. Ga na wie er wel voor je verhaal openstaat. Het is prettig met zo iemand te delen wat jou dwars zit en waar jij last van hebt. Toon ook aandacht voor de ander. Het is voor iedereen vervelend alleen maar te luisteren naar de ellende van de ander. Dat geeft vaak een akelig en machteloos gevoel. Daardoor raakt iemand geïrriteerd en boos. Je kunt dat voorkomen door ook geïnteresseerd te zijn in het verhaal van de ander en na te gaan welke dingen in je leven wel goed gaan en leuk zijn om over te praten. Voor de behandeling maakt het weinig uit of whiplash wel of niet bestaat. De richtlijnen gebaseerd op het angst-en vermijdingsmodel verschillen nauwelijks van de werkwijze van deskundigen die wel in het bestaan van whiplash geloven. Het is een benadering vanuit het gezonde verstand, een nuchtere en praktische aanpak. Het gaat ervan uit dat er niets stuk is, niets definitief is beschadigd (zie het kader met de angstverhogende en de angstverminderende interpretaties). Het is goed van de angstverminderende interpretaties uit te gaan, zolang de uiteindelijke verklaring voor het ontstaan van de klachten niet is gevonden. Je kunt ervan uitgaan dat door de inwerking van de kracht op je nek er een bepaald evenwicht verstoord is en dat je daardoor klachten hebt. Die klachten gaan niet vanzelf over, ook niet als je rust neemt. Je moet jezelf geruststellen en geleidelijk aan je activiteiten oppakken. Het blijft belangrijk dat je je aanpast en een houding zoekt die zo min mogelijk spanning oplevert. Dat blijkt wel uit onderstaand mailtje van Verena. VERENA: ‘Het herstel van mijn auto-ongeluk is de laatste tien maanden na het ongeluk goed verbeterd, mede doordat ik weer

46

WHIPLASH,


Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 47

Tussen de oren maffia In het televisieprogramma ‘Vinger aan de Pols’ interviewde Pia Dijkstra drie whiplashpatiënten en een neuroloog. De neuroloog had zich met een aantal anderen verenigd in ‘De paarse brandnetel’, een club die whiplash vooral ziet als psychische stoornis, waarvan je altijd kunt herstellen. Als je maar wilt. Psychiater Carla Rus schreef in 2002 een vlammend opinie-artikel in het blad Psy (nr 10), waarin ze zich keerde tegen de artsen die als ze geen anatomische oorzaak voor een ziekte zien de symptomen als psychisch afdoen. Ze had zelf ervaring met de ‘tussen de oren maffia’ binnen de reguliere geneeskunde toen ze na een tumoroperatie een posttraumatische dystrofie had opgelopen. Ze zegt: ‘Wat mij stoort is het feit dat de termen “psychisch” of “somatisatie” te vaak en te slordig in een oorzakelijk verband worden gebruikt bij ziektebeelden zoals het postwhiplash-syndroom en posttraumatische dystrofie. Hoewel deze ziektebeelden gemeen hebben dat de precieze oorzaak onbekend is, is de diagnose toch goed te stellen omdat het klachtenpatroon allesbehalve vaag is, en een aantal klachten uitstekend te objectiveren zijn. Verder vangen de klachten altijd aan na een lichamelijke gebeurtenis: een ongeluk, een operatie of een infectie.’ Zij heeft het idee dat de artsen die er een psychisch stempel opdrukken zelf liever psychiater waren geworden. Ook de psychiaters krijgen een veeg uit de pan. Psychiaters, zo stelt ze, willen te graag meetellen en draaien er hun hand niet voor om toch een diagnose te stellen, ook al ontbreken daarvoor de aanwijzingen. Zo wordt de psychiatrie de afvalbak van de geneeskunde. Alle ziekten, waar artsen geen raad mee weten, heten psychisch te zijn. Carla Rus stelt voor dat artsen gewoon zeggen: ik zie dat u klachten heeft, maar ik heb er geen verklaring voor. In de geneeskunde is het vaker gebeurd dat ziektes waarvan de oorzaak niet bekend was, psychisch werden genoemd. Carla Rus haalt als voorbeeld tuberculose aan. Voordat de tuberkelbacil werd gevonden, werden deze patiënten ook van ondefinieerbaar psychisch lijden verdacht. Patiënten met MS werden, voordat men kon aantonen dat langzamerhand de myelineschede rond de zenuwen verdween, beticht van hysterie. Rus roept haar collega-psychiaters en andere hulpverleners op te blijven luisteren naar patiënten en alleen een psychiatrische diagnose te stellen als er een positieve indicatie voor is.

ben gaan sporten. Ik doe aan Pilates (een soort fitness) en loop weer hard. Ik merk dat ik meer energie en vertrouwen krijg. En vooral ook meer mijn nek durf te gebruiken en kan ontspannen.Wat blijft zijn de dagelijkse spierspanningen, zodra ik in een verkeerde houding zit (bijvoorbeeld krant op tafel lezen/ fietsen/ naar de film). Of de kijkrichting als ik in een kring zit, dan zoek ik echt mijn plek waar ik zo weinig mogelijk spanning voel. Als ik merk dat mijn nekspieren samentrekken, weet ik dat ik een andere houding moet zoeken. Maar gelukkig ben ik weer

DIAGNOSE

EN RICHTLIJNEN

47

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 48

100% met plezier aan het werk en voel ik me erg opgelucht dat het zo goed is afgelopen.’

In dit hoofdstuk heb ik bestaande richtlijnen voor hulpverleners vertaald naar aanwijzingen voor whiplashpatiënten. In hoofdstuk 10 vat ik de richtlijnen voor patiënten samen en geef ik ze weer voor huisarts en fysiotherapeut. Door de vertaling naar verschillende doelgroepen is er sprake van enige herhaling.

48

WHIPLASH,


Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 49

5 De whiplash van Nelli Cooman

E

en van Nederlands bekendste atleten, Nelli Cooman, was na haar glanzende sportcarrière, in een korte periode driemaal betrokken bij een aanrijding waar zij ernstige whiplashklachten aan overhield. Cooman was twee keer wereldkampioen, zes keer Europees kampioen en 19 keer Nederlands kampioen hardlopen. Van 1986 tot 1992 was ze wereldrecordhoudster op de 60 meter sprint. Na haar sportcarrière heeft ze een opleiding tot schoonheidsconsulente gevolgd en was ze onder andere ambassadrice van de NSG (Nederlandse Sportbond voor verstandelijk Gehandicapten) en de Europarun, een benefiet-loop van Rotterdam naar Parijs waarmee geld wordt ingezameld voor kankerpatiëntjes. Ze werkt nu drie dagen per week als consulente sport bij de gemeente Rotterdam. In de sport voelde ze zich een glamourgirl en droeg dat ook uit met haar gouden schoentjes op de atletiekbanen. Whiplash heeft haar leven ingrijpend veranderd. DE

WHIPLASH VAN

NELLI COOMAN

49

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 50

‘Ik heb in totaal drie keer een aanrijding gehad. In 1989 zelfs twee keer binnen een week. Ik stopte voor iemand die links af wilde slaan en werd van achteren aangereden. De auto, een VW Golf, was bijna total loss. Ik had een stijve nek, pijn in mijn linkerarm en hoofdpijn. Ik dacht dat de pijn van de schrik kwam. De tweede keer zat ik als passagier in de auto. We stonden stil in de file. Ik zag het gebeuren, een vrouw was de macht over haar stuur verloren, ramde een paar auto’s rechts en klapte op onze auto. De derde keer waren we uitgenodigd voor een ritje in een Rolls Royce. We zouden ermee naar Schiphol rijden en dan met het vliegtuig door naar Suriname. Op weg naar Schiphol stonden we stil in de file. Degene die achter ons zat, pakte zijn telefoon en zag ons niet. Na het ongeluk kreeg ik pijn in mijn linkerkaak en mijn nek was erg stijf. Van mijn oom in Suriname, die kinderarts is, kreeg ik pijnstillers. Achteraf denk ik dat ik nog geluk heb gehad. Ik was mijn dochter Ronell aan het voeden en zat niet in de gordel. We vlogen naar voren.’ Cooman is vanwege haar whiplash volledig afgekeurd. Maar omdat ze zelf wil zorgen voor haar inkomsten en niet afhankelijk wil zijn van de overheid blijft ze werken. ‘Al vijf jaar heb ik iedere dag last van hoofdpijn. Het maakt niet uit of ik lekker in mijn vel zit, het gevoel heb de hele wereld aan te kunnen of op vakantie in Turkije ben, het holle gevoel in mijn hoofd blijft. Bovendien ben ik aan één kant doof. De hoofdpijn begint met gebonk, het zit links van het midden en straalt uit. Soms ben ik misselijk, maar ik hoef niet over te geven. Soms denk ik: schroef die nek er maar af. Sinds de ongelukken ben ik emotioneler geworden en huil ik veel sneller. Ik kan ook moeilijk iets onthouden. Ik vraag mijn man bijvoorbeeld om te stofzuigen. Vervolgens vraag ik hem tien keer of hij het al gedaan heeft. Anderen bagatelliseren het probleem, zeggen dat het ligt aan het ouder worden. Maar zo zie ik dat niet. Ik ben niet op mijn 39e aan het dementeren. Er gebeuren achterlijke dingen en dat is heel vervelend. Ik kan niets meer 100% doen. Ik ben altijd sterk geweest, kon 180 kilo op mijn schouders tillen. Nu ben ik na het schoonmaken van mijn huis een dag gevloerd. Het voelt als een soort kater, al drink ik niet. Voor de aanrijdingen had ik nooit klachten. Ik ben maar één keer in een ziekenhuis geweest, dat was voor een hernia-operatie. Nu ga ik bij de ene na de andere arts langs: revalidatieartsen, neurologen en neurochirurgen, noem maar op. Er zijn veel 50

WHIPLASH,


Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 51

foto’s gemaakt, maar er is nooit wat op te zien. Ja, op de laatste iets, maar die neurochirurg gelooft weer niet in whiplash. Ik heb nooit een whiplashkraag gedragen, dat is niet goed voor het bindweefsel, het lichaam moet vanzelf herstellen. Iedereen die ik tegenkom heeft wel een advies voor me en weet iets wat echt helpt: manuele therapie, fysiotherapie, chiropractor, een psycholoog, noem maar op. Ik heb het allemaal geprobeerd, maar niets helpt. Ik moet er even niets meer van hebben van al die therapieën. Ik moet er niet aan denken dat iemand aan mijn nek zit. De volgende dag ben ik dan helemaal weg en heb een paar dagen nodig om op adem te komen. Ik ben dan lusteloos en heb knallende hoofdpijn. Ik wil wel van alles doen, maar het gaat niet. De artsen zien wel dat ik dingen niet kan. Dan krijg ik bijvoorbeeld een test met kleuren, en dan zie ik alleen maar sterretjes. Maar ja, wat doe je eraan? Het enige wat helpt is de autogene training die ik van mijn vroegere trainer, Henk Kraaijenhof, heb geleerd. Het gaat er dan om dat je je goed kunt ontspannen en je voorstelt dat je overal prettig en warm voelt. Je voelt warmte in je vingers, handen, onderarm, bovenarm, schouders, daarna tenen, voeten, onderbenen, bovenbenen, billen, buik, borst en schouders, nek en hals, hoofd. Daarna moet je je ademhaling reguleren en je hartslag kalmeren. Vroeger gebruikte ik die manier van ontspannen om me het verloop van een wedstrijd te kunnen voorstellen. Of om na een training bij –12 graden weer snel op temperatuur te komen. Nu doe ik het om me voor te stellen dat ik in een warm land ben, aan het strand ben en de golven hoor ruisen. Met zo’n beeld kun je rustig gaan slapen, en blijf je ook ontspannen. Volgens Henk Kraaijenhof was Cooman altijd uitstekend in staat om haar lichaam op het juiste moment in topconditie te hebben. ‘Ook in andere dingen was ze bijzonder scherp. Ze had een geheugen als een olifant. Zij wist zich altijd exact te herinneren wat ik tien jaar geleden tegen haar had gezegd. Ze kon ongelooflijk scherp kijken. Op een parkeerplaats zag zij op 100 meter afstand een lege plaats, en in een sportstadion wist zij me altijd onmiddellijk te vinden tussen de andere 50.000 toeschouwers. Geen andere atleet deed haar dat na.’ Op het moment van dit interview was Nelli Cooman verwikkeld in een juridische procedure tegen een verzekeraar, die bestreed dat zij aan whiplash leed. Het argument was dat Cooman had meegedaan aan een aflevering van het televisieDE

WHIPLASH VAN

NELLI COOMAN

51

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 52

programma Sterrenslag, waarin zij sportieve inspanningen had moeten leveren. ‘Ze moesten eens weten,’ zegt Cooman, ‘er liep steeds een fysiotherapeut mee. Degenen die zeggen dat whiplash bullshit is zou ik wel een klap voor de kop willen geven. Ik word er iedere dag wakker mee, ook ’s nachts word ik wakker van de hoofdpijn. Vroeger sliep ik altijd heel goed, zo’n 12 uur per nacht, nu niet meer. Al ben ik 100% afgekeurd, ik blijf toch actief. Ik ben gelovig en positief ingesteld en heb geen zelfmedelijden. Ik ben geen type om op mijn kont te gaan zitten. Ik houd mezelf voor dat er ergere dingen op de wereld zijn. Ik vind het belangrijk om als moeder niet ziek over te komen. Maar in het weekend ben ik wel helemaal opgebrand. Ik mag me dan even laten gaan en gelukkig neemt mijn man dan veel over. Voor mijn man is het vervelend, ik ben niet meer de sterke vrouw met wie hij getrouwd was. Hij merkt het wel, maar zal me er nooit op aanvallen. Sporten doe ik nauwelijks meer, de hoofdpijn neemt toe door al dat schudden en bewegen. Als ik al dat op en neer wippen doe, zegt mijn hoofd tegen me: ben je gestoord? Ik ben wel aangekomen. Mijn trainer noemde me altijd al dikkertje, ik had 13% vet, maar ik ben nu van 60/62 kilo naar 69 kilo gegaan.’ Aan andere mensen die whiplash hebben zou ik twee dingen willen zeggen. Trek je niets aan van wat anderen tegen je zeggen. En blijf je eigen problemen relativeren. Er zijn echt ergere dingen. Zelf kreeg ik het advies: doe maar rustig aan. Maar dat kan ik dus niet. Ik wil een stoere meid zijn. Ik doe het liefste alles zelf. Bovendien: het is belangrijk om bezig te blijven. Als ik bezig ben, denk ik niet aan de whiplash en is er geen probleem. Maar zodra ik stop, begint die hoofdpijn weer. Het is een rotgevoel. Maar wat veel goed maakt, is Ronell, mijn kleine meisje. Als ik haar niet had gehad, was ik in een diep gat gevallen en had ik als een zombie geleefd.’ Henk Kraaijenhof voegt hier aan toe: ‘Uit de verhalen van Nelli blijkt, dat haar klachten niet erg serieus worden genomen en dat is frustrerend voor haar. Een diagnose in de zin van een duidelijk pathologisch substraat vaststellen is erg moeilijk bij whiplash. Toch geloof ik dat er op de een of ander manier wel wat te doen valt aan een whiplash. Voor Nel zelf is dat in ieder geval meer tijd nemen voor zichzelf, ze is qua karakter een druk baasje. Verder zou ik aanraden om MRI52

WHIPLASH,


Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 53

scans te laten maken, zodat je kunt zien of er sprake is van een structurele beschadiging van de hersenen.’

Tips voor herstel Op basis van Nelli Coomans ervaringen heb ik de volgende tips voor herstel: zorg voor evenwicht tussen je draagkracht en draaglast. Probeer niet ten koste van jezelf te bewijzen dat je flink bent. En ten slotte: zet je klachten zo concreet mogelijk op papier. Dat kan helpen als je in juridische procedures verzeild raakt. Evenwicht tussen draagkracht en draaglast Plan iedere week activiteiten en houd je activiteiten in je agenda bij, ook al werk je niet. Houd bij hoe laat je opstaat, wat je op een ochtend, middag en avond doet, op welke momenten je echt rust neemt. Zet er ook bij hoe het staat met de klachten en geef er een cijfer voor. Een dag met heel veel klachten krijgt een 1 en een ontspannen dag een 10. Noteer ook hoe je slaapt. Ga iedere week na of wat je in een week doet in balans is, hoe het zit met de verdeling van inspanning en ontspanning. Bestaat er een verband tussen een bepaald soort activiteiten en de afname van klachten? Of is het juist zo dat het niet uitmaakt wat je doet, dat je op sommige dagen energiek wakker wordt en andere dagen helemaal niet? Ook dat kan geruststellend zijn, want dan worden de ‘slechte’ dagen niet veroorzaakt door teveel inspanning. Dat pleit dan voor een geleidelijke opbouw van je activiteiten die los staat van je klachten. Je hoeft jezelf niet te bewijzen Sommige mensen zijn zo bang versleten te worden voor slachtoffer dat ze zich hiertegen verzetten door extra flink te zijn. Ze gaan dan over hun eigen grenzen heen en voelen zich dan extra zielig omdat ze zich zo hard inspannen terwijl ze zoveel pijn hebben. Zoiets werkt dus averechts. Het is verstandig bij je herstel uit te gaan van wat je kunt en dan langzamerhand steeds iets verder te gaan. Je mag jezelf best een duwtje geven en incidenteel overbelasten, maar dan wel uit vrije keuze en niet omdat je je van je flinke kant wil laten zien. Als je graag naar de film wilt, maar weet dat als je dat doet, je de volgende dag niets waard bent, dan maak je die keus en kies je DE

WHIPLASH VAN

NELLI COOMAN

53

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 54

Citaat uit het verslag van een whiplashpatiënte dat ik schreef voor haar advocaat ‘De klachten waarmee mevrouw zich meldde, waren: een gevoel van overprikkeldheid in het hoofd na geestelijke of lichamelijke inspanning en een snelle vermoeidheid. Tevens krijgt zij last van het hoofd bij het bewegen van haar ogen en zijn er problemen met de accommodatie en het focussen. Wisselende beelden op tv zijn voor haar niet te volgen. Ook lezen en computergebruik geeft problemen. Voorts vermeldt zij een forse concentratiestoornis en vergeetachtigheid. Zij heeft problemen met het verkrijgen van overzicht en met plannen. Er zijn ook doorslaapproblemen en een verminderd vermogen om stress te hanteren. Zij is sneller geïrriteerd dan gebruikelijk. Tevens is zij niet in staat zich af te sluiten voor prikkels en twee dingen tegelijk te doen (zoals luisteren en tegelijkertijd iets opschrijven). Ook bestaat er een overgevoeligheid voor licht en geluid. Verder is er sprake van duizeligheid bij bukken en het draaien van haar hoofd en zijn er evenwichtsstoornissen. Bovendien ervaart mevrouw een fors verminderde kracht in arm en schoudergordel. Na korte tijd een zelfde houding aangenomen te hebben treedt er een snelle vermoeidheid op in nek, schoudergordel en wervelkolom. Bij beweging van de armen/schouders, buigen en strekken van de nek en tillen treedt er een onaangenaam gevoel in het hoofd op. De klachten zijn ontstaan na een kop-staartbotsing in december 2001. De klachten wijzen op een fysieke ontregeling tengevolge van whiplash. Voor het ongeluk waren bovenstaande klachten niet aanwezig.’

voor het gevolg. Je accepteert dat de volgende dag problematisch is en je veel last hebt van hoofdpijn, vermoeidheid en vergeetachtigheid. Als je daardoor niet in de stress schiet, vallen de klachten meestal ook wel mee. Als je ze niet accepteert (het hoort niet dat ik zo moe ben), verergeren ze juist. Wees concreet, objectief en zakelijk Als de tegenpartij na het ongeluk aansprakelijk is gesteld, houd er dan rekening mee dat de tegenpartij in een juridische steekspel zal proberen aan te tonen dat je de zaken anders voorstelt dan ze zijn. Ze kunnen hiervoor wijzen op artikelen van artsen en psychologen, op wetenschappelijke bewijzen. Er zijn verzekeringsmaatschappijen die detectives inhuren en je in staat van beschuldiging stellen als je voetbalt met je kinderen. Vraag de hulpverleners die je raadpleegt nauwkeurig en zo objectief mogelijk je klachten te beschrijven. Vertel je klachten op een feitelijke manier. Overdrijf niet, want dat neemt anderen tegen je in en je verliest daardoor je geloofwaardigheid. Wees je ervan bewust dat whiplashpatiënten gezien wor54

WHIPLASH,


Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 55

den als mensen die de zaken anders voorstellen dan ze zijn, omdat ze er een geldelijk belang bij hebben. Je hebt het niet in de hand hoe de ander je ziet, maar je kunt je zelf wel zo goed mogelijk – in de zin van betrouwbaar – presenteren.

DE

WHIPLASH VAN

NELLI COOMAN

55

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 56

6 Drie verklaringen voor chronische whiplash

D

e verwarring over de oorzaak en aard van whiplash bij wetenschappers, behandelaars en patiënten is voor een deel te verklaren vanuit de verschillende invalshoeken van waaruit whiplash wordt benaderd. In grote lijnen kun je zeggen dat er drie verklaringen zijn: een die zegt dat de werking van hersenen en het zenuwstelsel is verstoord, een volgende verklaring die vooral let op het disfunctioneren van gewrichten en bindweefsel, en ten slotte de psychologische verklaring die zegt dat de klachten zijn terug te voeren op de psychische gesteldheid van de patiënt. Alledrie de verklaringen zijn plausibel, maar een behandeling die zich beperkt tot één verklaringsmodel is minder effectief dan een behandeling waarbij met alledrie de zienswijzen rekening wordt gehouden. Ik zou 56

WHIPLASH,


Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 57

ervoor willen pleiten om uit alledrie de benaderingen die elementen te gebruiken die tot een zo spoedig mogelijk herstel leiden. De wetenschappelijke juistheid aantonen van de ene boven de andere verklaring, lijkt me minder relevant. Daarvoor is er ook nog te weinig onderzoek gedaan. De effectiviteit van de behandeling is naar mijn ervaring het meest gebaat bij een geïntegreerde visie.

6.1 Organische-hersenstructuurverklaring De organische-hersenstructuurverklaring gaat er van uit dat een whiplashtrauma de werking van de hersenen ontregelt. Dat betekent dat de hersenen binnenkomende signalen niet goed verwerken, en soms verwarrende signalen het lichaam in sturen. Je kunt de hersenen opvatten als het regelcentrum van het lichaam dat het zenuwstelsel gebruikt voor het transport van signalen. Voor een begrip van de werking van de hersenen is het goed de verschillende onderdelen te onderscheiden. Hersenstam en limbisch systeem In de loop van de evolutie zijn de hersenen als het ware laag voor laag opgebouwd. Het evolutionair oudste gedeelte van de hersenen, de hersenstam, is meer dan 500 miljoen jaren geleden ontstaan. Het wordt ook wel het reptielenbrein genoemd. De hersenstam staat aan de basis van de meest vitale levensprocessen, zoals ademhaling, het ritme van de hartslag, lichaamstemperatuur, de bloeddruk, transpiratie, het ritme van waken en slapen, de (slok)darmwerking en het aanmaken van neurotransmitters. De kernen die zich bevinden in het limbisch systeem spelen een rol bij het whiplashletsel. Het limbisch systeem helpt de lichaamstemperatuur te regelen, de bloeddruk, hartslag, het bloedsuikerniveau en emotionele reacties die te maken hebben met overleving. Het vermoeden is dat kernen die in dit gebied liggen door het whiplashtrauma functioneel ontregeld raken. Ze doen dus niet meer wat ze behoren te doen. Een dergelijke ontregeling is geen anatomische afwijking en is dus niet zichtbaar wanneer je een scan maakt. Het gaat om een neuronaal netwerk, DRIE

VERKLARINGEN VOOR CHRONISCHE WHIPLASH

57

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 58

Amygdala (amandelkern)

Hypothalamus

Figuur 1: Het limbisch systeem en de positie in het brein.

hoog in de hersenstam gelegen, dat disfunctioneert. De klachten die hieruit kunnen voortkomen zijn: gevoel van uitputting, concentratiezwakte, vergeetachtigheid, evenwichtsstoornissen, afgenomen snelheid van informatieverwerking. Schade in dit gebied veroorzaakt ook ontregeling van de biologische klok, temperatuur, menstruatie en libido. Grote hersenen en cerebellum Boven de hersenstam bevinden zich de grote hersenen (ter grootte van een grapefruit). Het cerebellum, de kleine hersenen, hangen onderaan en zitten vast aan het einde van de hersenstam. De grote hersenen zijn verdeeld in twee hersenhelften, die ieder het tegenoverstelde deel van het lichaam coördineren. Het cerebellum zorgt voor de spierbewegingen. Ook zetelt de herinnering voor simpel geleerde antwoorden in het cerebellum. Bij whiplashpatiënten komt het voor dat ze zich simpele dingen niet meer kunnen herinneren. Zo weet iemand opeens niet meer hoe een kopieerapparaat werkt.

58

WHIPLASH,


Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 59

Hersenschors

Zenuwvezels

Figuur 2: Doorsnede van de hersens.

De hersenschors De hersenschors, een relatief jong onderdeel van het hersensysteem, is tweehonderd miljoen jaren oud. De hersenschors bedekt de beide hersenhelften en is onderverdeeld in vier gebieden, ofwel kwabben. In de voorhoofdskwab huizen de functies die te maken hebben met plannen maken en beslissingen nemen. Belangrijke elementen daarvan zijn: aandacht, concentratie en geheugen. Klachten van whiplashpatiënten, zoals onvoldoende aandacht voor iets opbrengen, zou je kunnen herleiden tot disfunctioneren in dit gebied. Het wandbeenkwab representeert het lichaam in het brein. Het achterhoofdskwab zorgt voor het zien. In het slaapbeenkwab zetelen het gehoor, de waarneming en het geheugen. Fysiologie Het opnemen en verwerken van informatie en het in gang zetten en sturen van bewegingen via gerichte spierarbeid verloopt via het zenuwstelsel, dat alle delen van het lichaam onderling verbindt. Het systeem stelt alles op elkaar af en kent drie systemen: 1. het centrale zenuwstelsel, dat bestaat uit de hersenen en ruggenmerg. Dit is het centrum voor controle, coördinatie en sturing van alle levens- en lichaamsfuncties; DRIE


59

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 60

Voorhoofdskwab

Wandbeenkwab

Oog Achterhoofdskwab

Slaapbeenkwab

Kleine hersenen Hersenstam

Figuur 3: De kwabben.

2. het perifere zenuwstelsel, dat de langs het lichaam lopende zenuwstrengen met hun eindorganen omvat, regelt hitte, koude en spanningstoestand van de spieren; 3. het vegetatieve (autonome) zenuwstelsel, onderverdeeld in sympathicus en parasympaticus, beïnvloedt herstel en ontspanning. Dit stelsel regelt vooral de functies van de inwendige organen. Klachten van whiplashpatiënten kunnen wijzen op ontregelingen in een van de drie systemen. Disfunctioneren van het centraal zenuwstelsel kan leiden tot hoofdpijn, oorsuizen en duizeligheid. Bij disfunctioneren van het perifere zenuwstelsel wordt informatie over prikkels als hitte, koude, druk, geluid of spanningstoestand van de musculatuur niet goed geleid naar het centraal zenuwstelsel en daardoor niet goed verwerkt. De klacht over ‘niet prettig in het vel zitten’ lijkt vooral het derde systeem te betreffen, het autonome zenuwstelsel, met als belangrijkste onderdelen de sympathicus en de parasympathicus. De sympathicus jaagt het lichaam aan, het is alsof je het gaspedaal van een auto intrapt. De parasympathicus is de rem, zorgt voor het loslaten en de ontspanning. Bij whiplash staat het gaspedaal vaak te diep ingetrapt en wordt de rem 60

WHIPLASH,


Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 61

nauwelijks benut. Dit zorgt voor een onbalans in het lichaam, mensen blijven zich opgejaagd voelen. Hormonen De hersenen sturen het lichaam onder andere aan door hormonen af te scheiden. Doordat de sympathicus, de zenuw die deel uitmaakt van het vegetatieve zenuwstelsel te gespannen is, maakt het lichaam de stresshormonen adrenaline en cortisol aan, die zorgen voor spanning in spieren, met name nek en schouders. De overproductie kan het immuunsysteem aantasten, waardoor je vatbaarder wordt voor (psychische) ziektes. Maar de hersenen scheiden ook hormonen af, zoals endorfine, waardoor je je prettig voelt. Deze ‘prethormonen’ maak je bijvoorbeeld aan door fysieke inspanning, zoals fitness of hardlopen. Mensen die door whiplash bang zijn geworden om teveel te bewegen, verzwakken hun conditie en missen de positieve werking van deze hormonen. Dat is erg jammer, want daardoor versterken ze hun eigen conditie en belastbaarheid niet. Ook wie whiplash heeft kan sporten. Maar doe het wel onder begeleiding en bouw het langzaam op.

6.2 Biomechanische verklaring De biomechanische verklaring voor whiplashklachten richt zich voornamelijk op de schade die zou ontstaan aan botweefsel, halswervelschijven, spierweefsel, bloedvaten, kraakbeen en het sturend collageen (bindweefsel). Het idee is dat beschadigde gewrichten niet in staat zijn de juiste informatie te verwerken. Onderzoek bij honden wijst uit dat bindweefsel waaraan te lang getrokken is geen signalen meer doorgeeft. Maar doorgaans zou het bindweefsel niet langer dan 72 uur ontstoken zijn en binnen een jaar weer geheel hersteld moeten zijn. Voorbeelden van biomechanische klachten zijn problemen met eten en slikken doordat de slokdarm in verdrukking is gekomen, of doordat de kaakgewrichten zijn ontzet. In de biomechanica wordt onderzocht hoe een whiplashletsel kan ontstaan. Huco Leopold zet drie thema’s in biomechanisch onderzoek op een rij. DRIE


61

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 62

Jachtvliegers met whiplashklachten Toen bleek dat piloten van bommenwerpers die van vliegdekschepen werden gelanceerd in de problemen raakten door duizeligheid en korte black-outs, is men dit verschijnsel gaan onderzoeken. De klachten waren tot dan toe bekend als ‘trauma capitis’ (klap op het hoofd), maar konden niet als zodanig worden opgevat omdat er geen contacttrauma van het hoofd was tijdens de start. Nadat de vliegtuigen waren voorzien van een hoofdsteun, wat het heen en weer bewegen van het hoofd tijdens de korte start voorkwam, deed het verschijnsel zich niet meer voor. Voor- en achteraanrijdingen Er zijn diverse onderzoeken gedaan naar het verschil in effect op het lichaam tussen voor- achter- en zijaanrijdingen. Ook werd daarbij gekeken naar het effect van de snelheid waarmee het ongeval plaats vond. Resultaat van deze onderzoeken is dat de aard van de klap niets zegt over de mogelijke gevolgen. Ook bij onderzoek met kadavers blijkt dat de interne krachten in de nek niet lineair toenemen met de heftigheid van de botsing (Grauer). Wel belangrijk is de snelheid waarmee de vervorming in de nek plaatsvindt. Deze uitkomsten zijn misschien verrassend, maar niet vreemd. Het komt vaker voor dat er geen verband is tussen de kracht die op het lichaam wordt uitgeoefend en het letsel. Bij acute lage-rugpijn, een enkelverstuiking of een kniebandletsel bijvoorbeeld is de zogenaamde directe aanleiding bijna altijd mechanisch onbenullig. Zeer zelden zie je patiënten met acute lage-rugpijn die dat opgelopen hebben bij het tillen van een brandkast. De meeste mensen zijn gewoon opgestaan uit een stoel, of keken om, of maakten een willekeurige beweging. Hier geldt dus inderdaad dat de veronderstelde aanleiding meer een idee is dan een factor van belang. Autogordel of trekhaak Uit Australisch onderzoek blijkt dat het verplicht dragen van een autogordel er weliswaar toe heeft geleid dat er minder dodelijke slachtoffers zijn gevallen, maar het aantal whiplashklachten eerder is toegenomen. De biomechanische verklaring levert interessante hypotheses op voor het voortbestaan van de klachten. Het zoekt de verkla62

WHIPLASH,


Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 63

Schade aan het kaakgewricht Sommige deskundigen suggereren een verband tussen een whiplashtrauma en kaakgewrichtsklachten (Temporomandibular Joint, afgekort: TMJ ). Het idee is dat bij een aanrijding het kaakgewricht te snel of te ver opengaat, waardoor het (peri)articulaire weefsel te ver wordt opgerekt. Huco Leopold zegt hierover: ‘Ik vraag aan patiënten die een vooraanrijding hebben meegemaakt altijd naar gebitsschade. Uitgaande van het omgekeerde van wat er bij een achteraanrijding zou gebeuren verwacht je dat bij een vooraanrijding de mond geforceerd dicht zou klappen. Maar ik heb nog nooit van een patiënt gehoord dat hij of zij schade aan kiezen of tanden had. Ook in de literatuur kom ik dat nergens tegen. Toch heb ik de indruk dat kaakklachten kunnen ontstaan na een whiplashtrauma, maar dan na langere tijd. Ik beschouw ze voorlopig als secundaire gevolgen van bestaande nekklachten, of als uiting van een (complex) pijnsyndroom waarbij op meerdere locaties overgevoeligheid voor pijn (hyperpathie) of pijn ontstaat.

ring in de buiging en overstrekking van de nek en in de beschadiging van het bindweefsel. Getraumatiseerde gewrichten sturen nooit meer correcte info naar de hersenen, ook al herstelt het lichaam. Een deel van de klachten is mogelijk ontstaan door een combinatie van licht traumatisch hersenletsel en whiplashtrauma.

6.3 Psychologische verklaring De psychologische verklaring gaat uit van de veronderstelling dat alle langdurige ziekten tot psychische klachten leiden. Je merkt dat je niet meer aankunt wat je vroeger moeiteloos deed en dat frustreert je. Als niemand je gelooft, kom je in een isolement terecht en kun je daardoor gespannen raken en negatief over jezelf gaan denken. In het contact met anderen is whiplash een belastende ervaring. Stel je bent 25 en je kunt ineens niet meer uitgaan. Je wilt dan niets liever dan ’s avonds op de bank liggen en vroeg naar bed. Je komt erdoor in conflict met vrienden en vriendinnen en binnen een jaar sta je er vaak alleen voor. Je wereld wordt steeds kleiner. De ervaring van whiplash roept angst op, je wordt geconfronteerd met symptomen die je niet begrijpt en die je bang maken. Je hoort dinDRIE


63

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 64

gen in je hoofd knappen, je hebt gevoelens in je hoofd die je niet kan thuisbrengen en je denkt aan een herseninfarct. Psychologie is van invloed, ook als het in eerste instantie om een puur lichamelijke ervaring gaat, de impact van de klap op je hersenen, je nek en bindweefsel. Dat wil niet zeggen dat je vóór het whiplashongeval al een psychiatrisch geval was, zoals sommige psychiaters en artsen beweren. Whiplash overkomt gewone mensen, die op het moment van het ongeval wel of niet te maken hebben met problemen of overbelasting. Het is onzin om de psychologische problemen na het ongeval volledig toe te rekenen aan de toestand van voor het ongeval. Wel is het zo dat als je voor de whiplash tegen burnout aanzat, de veerkracht ontbreekt voor een snel herstel. Neuropsychologisch onderzoek Uit neuropsychologisch onderzoek blijkt dat bij whiplashpatiënten cognitieve problemen bestaan, zoals aandachtstekort, zich niet kunnen concentreren en geheugenproblemen. De problemen kunnen te maken hebben met pijn, vermoeidheid, schade aan de hersenstam, de hypothalamus of het cerebellum. Neuropsychologisch onderzoek bestaat uit het afnemen van een anamnese (een vraaggesprek over je voorgeschiedenis, je werk, wie je bent als persoon) en het afnemen van verschillende testen. De testen meten aandacht, concentratie en geheugen. Omdat de cognitieve functies ook beïnvloed kunnen worden door stemmingen, persoonlijkheid en psychische klachten, wordt ook daarnaar gevraagd. De uitkomsten uit dergelijk onderzoek kunnen meespelen in de juridische strijd, in het inschatten van de belastbaarhaarheid in een baan en in het bepalen van de behandeling. Bijvoorbeeld kan op basis van neuropsychologisch onderzoek aangeraden worden het geheugen te trainen of te beginnen met de emotionele verwerking van het ongeval of de whiplash. Verwerkingsproblemen bij whiplash In het eerste halfjaar herstellen veel mensen van whiplash. Aandacht voor de psychologische factor is geboden wanneer iemand na een half jaar niet of nauwelijks herstelt. Mensen zijn dan vaak somber en zitten niet lekker in hun vel. Vaak zijn ze boos. Een lichamelijke gebeurtenis bezorgt ze psychische klachten en dat is moeilijk te accepteren, ook voor de omge64

WHIPLASH,


Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 65

ving. Die denkt toch vaak dat er dan al eerder iets aan de hand was. Het onbegrip versterkt vaak de klachten. Psychische klachten kunnen ook ontstaan ten gevolgen van het verkeerstrauma. Dan spreekt men van een zogenaamde posttraumatische stress-stoornis, een angststoornis. Je hebt dan last van herbelevingen van het ongeluk, je vermijdt plekken die je aan het ongeluk doen denken, je verliest de interesse in je omgeving en je bent vaak super alert. Je reageert schrikachtig op plotselinge, harde geluiden. Dit soort psychische klachten kunnen belemmerend werken op het herstel van whiplash. Ik wil hierbij nogmaals benadrukken dat de klachten er niet zijn, omdat je een psychisch labiel persoon bent, maar dat de psychische klachten zijn ontstaan na het ongeluk en een lichamelijke oorzaak hebben. In het volgende hoofdstuk ga ik in op de problemen in de aanpassing aan whiplash.

DRIE


65

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 66

7 Acceptatie & aanpassing

I

n dit hoofdstuk vertellen Clarissa en Patrick over hun herstel. Beide voorbeelden laten zien hoe moeilijk het is de beperkingen te accepteren, je aan te passen, en een nieuwe balans in je leven te vinden. Het is een kwestie van vallen en opstaan. 66

WHIPLASH,


Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 67

Belangrijk is dat de omgeving het herstel ondersteunt. Vaak zie je, ook in deze voorbeelden, dat de omgeving niet goed met de beperkingen weet om te gaan. Daardoor neemt het isolement van de whiplashpatiënt toe. De duur van de klachten wordt dan mede veroorzaakt door de manier waarop de patiënt en zijn omgeving met de klachten omgaan.

Clarissa, student Clarissa ontmoet ik in een stationsrestauratie. Zij komt net terug van verblijf op een camping, waar ze in de caravan van haar ouders verbleef. ‘Ik ben helemaal vergeten de caravan af te sluiten,’ zegt ze. ‘Meestal denk ik er wel aan, maar dit keer was ik het weer vergeten. Het is nu twee jaar geleden dat ik whiplash kreeg, maar ik heb nog steeds last van vergeetachtigheid.’ Clarissa is 3e jaars studente geneeskunde. Voordat ze whiplash kreeg besteedde ze veel tijd aan studie en sport. Ze turnde, danste en gaf twee uur per week les in jazzballet. Twee jaar geleden maakte ze een ongelukkige val tijdens de wintersport. Ze wilde van een schans springen, zette zich flink af, werd duizelig in de lucht, wist niet meer wat onder en boven was en viel met een klap op haar voorhoofd. Ze had last van uitvalsverschijnselen (tintelingen in voeten en pink), en kon onder de douche haar arm niet voelen en bewegen. Ze had pijn in haar nek en kon hem niet draaien. Ook zag ze wazig en kon moeilijk lezen. Als ze liep leek het alsof ze dronken was. Ze kon niet helder denken en snel reageren, wat het contact met anderen bemoeilijkte. Clarissa zocht direct hulp bij een fysiotherapeut. Deze veronderstelde dat ze een ernstige vorm van whiplash had – categorie 5, de zwaarste graad volgens de indeling van de Québec Task Force. Hij stuurde haar door naar een neuroloog. De neuroloog liet een foto maken. De foto toonde aan dat er een beschadiging was tussen de 2e en 3e nekwervel, wat normaal was volgens de neuroloog. De revalidatiearts, die Clarissa daarna bezocht, vond de beschadiging niet normaal, maar zei wel dat ze niet van die schade zou herstellen en dat de schade mogelijk al van vóór het ski-ongeluk dateerde. Ook op de EEG waren onregelmatigheden te zien, maar ze bleven binnen de afwijkingen die zich bij normale mensen voordoen. Erg verwarrende informatie allemaal voor Clarissa. ACCEPTATIE &

AANPASSING

67

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 68

Verkeerde behandeling De fysiotherapeut heeft Clarissa verkeerd behandeld. Het protocol voor fysiotherapeuten schrijft voor dat je de eerste drie weken niet behandelt. Toch behandelde hij haar zo’n drie keer per week. Hij zette haar aan tot krachtsport. Toen haar spieren gingen ontsteken en brandend aanvoelden, adviseerde hij haar te gaan roeien. Op dat moment besloot ze te stoppen met de behandeling. In de vijf maanden daarna heeft ze voornamelijk op bed gelegen. Van haar hulpverleners heeft Clarissa weinig steun ervaren. De huisarts en de fysiotherapeut gaven telkens de boodschap dat ze wel weer snel beter zou zijn en weer zou kunnen gaan studeren. Ondertussen bleef ze zich beroerd voelen en was ze niet in staat om te studeren. Na vier maanden probeerde ze haar studie weer op te pakken, maar tevergeefs: ze kon zich niet langer dan een uur concentreren. Een halfjaar na het ongeluk zette ze haar studie stop en voelde ze zich hoe langer hoe meer geïsoleerd. Na een jaar weer aan de studie Een jaar na het ongeluk, pakte ze haar studie weer op. Op het tijdstip dat we elkaar spreken studeert ze alweer een jaar en heeft ze alle tentamens gehaald. Echt gemakkelijk gaat het nog niet en daarom volgt ze geen colleges en werkgroepen. Alleen de practica. Ze ziet er tegenop dat ze over een jaar haar coschappen moet lopen. Ze is bang dat haar uithoudingsvermogen niet voldoende is om een hele dag in touw te zijn. Ze hoopt te kunnen regelen dat ze halve dagen mag werken, net als moeders met kinderen. Af en toe valt ze terug.‘Maar als ik mezelf vergelijk met bijvoorbeeld een jaar geleden, dan zie ik heel duidelijk verbeteringen. De pijn is veel minder en het concentreren gaat veel beter.’ Om zich lichamelijk beter te voelen is Clarissa weer gaan dansen. In het begin hield ze het een minuut vol, nu bijna tien minuten. Aan haar docent neurologie vroeg Clarissa hoe hij aankeek tegen whiplash. ‘Als arts ga je ervan uit dat een whiplash na een half jaar over is,’ zei hij. ‘Als er dan nog klachten zijn, zal het wel psychisch zijn. Eerlijk gezegd gaan we ervan uit dat mensen die langer dan een half jaar ziek zijn eigenlijk overspannen zijn. Het gaat vaak om huisvrouwen die toch al niet lekker in hun vel zitten.’ Clarissa ziet zichzelf niet als gefrustreerde huisvrouw, maar 68

WHIPLASH,


Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 69

kan wel begrijpen dat bij whiplash, net als bij andere ziekten, de psyche het herstelproces beïnvloedt. Als ze problemen heeft met haar vriend, dan voelt ze meer pijn. De pijn neemt toe als gevolg van stressklachten. Geen voordeel van whiplash Voor sommige mensen vormt whiplash een keerpunt in hun leven: ze nemen beslissingen die ze eerder niet durfden te nemen. Voor Clarissa is dit niet zo: ‘Ik kan whiplash missen als kiespijn. Natuurlijk heb ik er wel van geleerd: ik ben geduldiger geworden, ook voor mezelf, en ik heb veel levenservaring opgedaan. Maar het weegt niet op tegen de ellende van whiplash en de goede vrienden die ik ben kwijtgeraakt. Ik ben zoveel onbegrip tegengekomen. Mijn moeder heeft me altijd gesteund en mijn vriend ook. Ik was heel bang hem te verliezen. Nu reageert hij af en toe bot als ik zeg dat ik pijn heb. Hij heeft er later wel spijt van, maar soms sta ik toch op het punt het uit te maken. Het is ook niet zo dat ik mijn studie graag wilde onderbreken. Ik ben een goede student en doe niets liever dan studeren. Ik vertel het ook niet meer dat ik een whiplash heb. Mijn ervaring is dat het vooral tegen me werkt. Toen ik de studieadviseur vertelde dat ik de studie weer wilde oppakken zei ze: “Ik weet niet of ik dat wel toesta.” Ze zijn mensen met wie iets mis is liever kwijt dan rijk.’

Patrick, psychiater Patrick is na een ongeluk op de fiets, waarbij hij op zijn hoofd was gevallen, snel weer aan het werk gegaan. Drie jaar later merkt hij dat hij niet goed functioneert op zijn werk. Op advies van de bedrijfsarts meldt hij zich ziek. Dat maakt hem erg onzeker. Hij vraagt zich af of hij zijn werk nog kan hervatten en wat daarvoor nodig is en of hij eerder met pensioen kan. Hij heeft geen idee wat wel en niet mogelijk is. Diagnose De diagnose na het ongeluk luidde: hersenschudding en whiplashklachten. Na het ongeluk voelde Patrick zich vaak duizelig. Hij kon zijn hoofd alleen voorzichtig bewegen. ‘Het leek net jam in mijn hoofd,’ zegt hij. Hij had veel rust nodig, en moest vaak een halfuurtje gaan liggen om te herstellen. Hij voelde ACCEPTATIE &

AANPASSING

69

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 70

zich vervreemd raken van zijn omgeving. ‘Het was alsof ik me in het water bevond en tussen de waterplanten dwarrelde.’ Hij had ook last van overgevoeligheid voor geluid, hij deed vaak oordopjes in om niet te veel prikkels binnen te krijgen. Fel licht gaf ook te veel prikkels en versterkte de vegetatieve labiliteit. Ook zijn concentratievermogen was na het ongeluk verminderd. Vanwege de klachten leidde hij een ingeperkt leven. De klachten hingen samen met zijn onvermogen de beperkingen te accepteren. Vaak zei hij tegen zichzelf: ‘Het moet nu over zijn.’ Hij kon zijn werk nog wel aan, maar het kostte hem veel meer moeite dan voorheen. Voor het ongeluk werkte Patrick drie dagen op een ouderenkliniek van een psychiatrisch ziekenhuis en twee dagen in zijn eigen praktijk. Na het ongeluk heeft hij het werk in zijn eigen praktijk afgebouwd. Zijn werk op de ouderenafdeling heeft hij hervat tot 50%. Op verzoek van zijn directeur breidde hij de afgelopen maanden zijn werk uit tot drie dagen per week. Hij merkte dat het niet goed ging: hij onthield niet wat hij had afgesproken. De verpleging sprak hem aan op zijn vergeetachtigheid en gebrek aan concentratie. In de privé-sfeer kreeg hij een paar klappen te verwerken. Zijn vriendin raakte na het verbreken van de relatie psychotisch en heeft hem een tijd lang gestalkt. Patrick nam zichzelf kwalijk dat hij niet op tijd heeft ingezien, dat zij ziek werd. Bij Patrick is het moeilijk aan te geven wat de oorzaak is van zijn klachten. Het kan de whiplash zijn, maar het zou ook kunnen dat hij burnout is geraakt in zijn werk. Beide aandoeningen kunnen leiden tot verminderde belastbaarheid. Op het werk is contraproductief gehandeld door te verwachten dat hij er wel een schepje boven op kon doen, terwijl hij zelf aangaf dat niet aan te kunnen. Sommige mensen, zoals Patrick hebben het eerder nodig dat je ze afremt in plaats van dat je ze pusht. Het lijkt erop dat door overbelasting de bestaande klachten zich hebben uitgebreid dan wel zijn geïntensiveerd. Dit levert een beeld op van burnout (diagnose volgens DSM IV aanpassingsstoornis). Vermoedelijk worden de klachten ook nog instandgehouden door posttraumatische stress (hyperarousal en dissociatie). Mijn behandeladvies aan Patrick luidt: cognitieve gedragstherapie om aanpassing mogelijk te maken aan verminderde 70

WHIPLASH,


Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 71

belastbaarheid. Ook het schuldgevoel en de faalangst, het hoge streefniveau zullen behandeld moeten worden. Vanwege de posttraumatische stressklachten zal ook het ongeluk zelf volgens een energiepsychologische methode behandeld moeten worden. Met Patrick heb ik afgesproken dat hij een maand rust neemt. Ik acht het niet uitgesloten dat hij zijn werk gedeeltelijk kan hervatten als hij hersteld is van de overbelasting van de afgelopen maanden. Het lijkt mij nu nog te vroeg voor een advies over het stoppen met werk. Dat het in de afgelopen jaren niet goed is gegaan heeft oorzaken die niet alleen het gevolg van het ongeluk zijn. Werkfactoren en privé-factoren zijn ook van belang. Mijn verwachting is dat door de aanpak van deze factoren de mogelijkheden tot herstel zullen toenemen.

Tips voor acceptatie 1. Houd op vergelijkingen te maken met de toestand van voor het ongeluk. 2. Stel realistische doelen die je binnen afzienbare tijd kunt halen. 3. Relativeer je klachten: je hebt problemen, maar je hebt ook een ongeluk overleefd. 4. Schenk aandacht aan je omgeving. 5. Maak een lijst van energiegevende, leuke dingen en doe iedere dag één leuk ding. Vertel aan een ander hoe prettig je dat hebt ervaren.

ACCEPTATIE &

AANPASSING

71

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 72

8 Onverwacht herstel

V

olgens de neuroloog Jos van de Nes blijft een kwart van de patiënten in wisselende mate klachten houden. Een klein percentage, 3%, lukt het niet om aan de slag te komen en wordt een chronische patiënt. Van te voren kun je niet voorspellen wie tot deze 3% zal behoren. Van de Nes: ‘Een patiënte van mij, Alexandra, die toen 23 jaar was, kwam na een groot ongeval op haar 21e in de psychiatrie. Ze had last van een posttraumatische stress-stoornis en raakte de controle over 72

WHIPLASH,


Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 73

zichzelf helemaal kwijt. Met enige begeleiding heeft ze de lerarenopleiding afgemaakt, is toen gaan werken, en is ook nog psychologie gaan studeren. Als ik er van tevoren naar was gevraagd, had ik zeker gezegd dat zij typisch iemand was die tot die 3% van de patiënten zou behoren die chronische klachten houdt. Niet dus. Je kunt echt niet voorspellen wie wel en wie niet klachten zal houden.’ Hoe is het Alexandra vergaan? Alexandra is nu 29. Ze was lerares in de bovenbouw van een basisschool, studeert nu psychologie, en geeft daarnaast nog een dag in de week les. Ze is niet zonder klachten maar kan, met enige aanpassing, toch doen wat ze wil doen. Ze vindt het nog steeds moeilijk om zich te concentreren, en zit daarom altijd vooraan bij de colleges. Ook is ze nog steeds erg gevoelig voor harde geluiden en lichtflitsen. Acht jaar eerder kreeg zij een ongeluk. Haar vriend Toon, hartchirurg in opleiding, moest voor een congres naar Edinburgh en Alexandra wilde graag met hem meegaan. Ze leenden een auto van een vriend en trokken door Schotland. Op de terugweg naar Newcastle sloegen ze een verkeerde weg in. Toon keerde de auto, kwam op de overkant van de weg en botste frontaal tegen een auto die net de hoek om kwam. Hem mankeerde niets. Ook Alexandra leek op het eerste gezicht geen ernstig letsel te hebben opgelopen. De vrouw die ze aanreden, was er slechter aan toe. Ze zat niet in de gordel en klapte met haar gezicht tegen de vooruit waardoor verschillende gezichtszenuwen waren doorgesneden. Alexandra en Toon werden opgenomen in het ziekenhuis en dezelfde dag nog ontslagen, waarna ze meteen door konden naar het politiebureau. Gelukkig voor hen, diende de vrouw geen aanklacht in en konden ze weer huns weegs gaan. Ze zijn zo snel mogelijk naar Nederland teruggevlogen, en, eenmaal thuis meteen gaan sparen om de auto terug te kunnen betalen. Over de terugkeer zegt Alexandra: ‘Het voelde heel raar dat de wereld gewoon doordraaide, nadat er zoiets ernstigs was gebeurd.’ Van een vrolijke twintiger was Alexandra veranderd in een oude vrouw, die vroeg naar bed ging en geen zin had in feestjes. Ze vermeed sowieso sociaal contact, om maar niet steeds te hoeven uitleggen wat er met haar aan de hand was. Haar ouders kenden haar niet meer terug. Van een vrolijk erop los ONVERWACHT

HERSTEL

73

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 74

levend meisje, was ze in een klap een oppassende dame geworden die al haar paperassen netjes opruimde, de ramen lapte en regelmatig de vrieskast ontdooide. Ze kon absoluut niet meer tegen rommel, zoals ze ook erg bang was geworden ergens vast te komen zitten. Impact ‘Zo’n ongeluk heeft veel invloed op je leven. Ik besefte heel goed dat ik dood had kunnen zijn. En het eerste dat ik me afvroeg toen ik besefte dat ik niet dood was, was: wat heb ik van mijn leven gemaakt? Ik had eigenlijk altijd psychologie willen studeren. Ik besloot toen, om dat nu ook te gaan doen. Zonder dat ongeluk was het er nooit van gekomen. Ik had het niet aangedurfd. Ik ben altijd faalangstig geweest. Als lerares had ik het altijd lastig gevonden om in de bovenbouw les te geven. Nu kon ik niet anders, omdat ik de fysieke last van de onderbouw niet aankon. Het gaat me prima af, ik sta een dag voor de bovenbouw, naast de studie.’

Na het ongeluk Na het ongeluk lukte het Alexandra niet om haar studie aan de pedagogische academie op te pakken. Ze had te veel klachten. Haar huisarts vermoedde dat ze whiplash had. ‘Reken er maar op dat het lang kan gaan duren,’ zei hij en hij stuurde haar door naar een neuroloog. Die zag wel afwijkingen, maar twijfelde eraan of die door het ongeluk kwamen. Ook op de EEG was te zien dat ze overgevoelig was voor licht en geluid. Op advies van de huisarts heeft ze haar studie stopgezet, zodat ze na het herstel van whiplash de studie met studiefinanciering af zou kunnen maken. Alexandra is hem nog steeds dankbaar voor het advies. Anders had ze de studie nog een tijdje voort laten sudderen en geen studiefinanciering meer gehad. Alexandra leed aan de volgende klachten: een brandend gevoel in haar schouder, verstijfd gevoel in nek en schouders, migraine, hoofdpijn, misselijkheid, en wazig zien. Bovendien was haar dagen nachtritme verstoord, waardoor ze nachten op was. Vaak was ze ook bang om te gaan slapen vanwege de nachtmerries die ze vreesde. Ze kon zich moeilijk concentreren; het lukte haar vaak niet om een film uit te kijken. Ze was vergeetachtig. Zo kon ze bijvoorbeeld niet op de naam van haar zusje komen, toen ze die met Sinterklaas op een pakje moest schrijven. Verder had ze last van evenwichtsstoornis74

WHIPLASH,


Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 75

sen, en had ze weinig energie. In het begin slikte ze veel paracetamol, tot ergernis van haar vriend, die vreesde dat het haar lever zou beschadigen. Nu is ze nog steeds overgevoelig voor licht, ze kan er, bijvoorbeeld, niet goed tegen een film als de Lord of the Rings te zien, met alle lichtflitsen. Ze blijft bang om aangeraakt te worden, altijd bang voor een klap op haar schouders. Alle vormen van zelfmedicatie die Alexandra uitprobeerde – zoals het gebruik van warmtekussens, een hittepetit, en gezonder eten – leken niets uit te halen. Ze voelde zich erg kwetsbaar. Posttraumatische stress-stoornis Al snel werd Alexandra vanwege nachtmerries, angsten en depressiviteit naar een psychiater doorverwezen. Hij schreef medicatie voor. Op advies van de verzekering en een arbeidsdeskundige begon ze aan cognitieve therapie (een therapie om van sombere en angstige gedachten af te komen). Ook is ze op aanraden van de huisarts naar een fysiotherapeut gegaan. Alexandra had er aanvankelijk alle vertrouwen in dat ze haar oude ik terug zou krijgen. Maar dat viel tegen. ‘Het was voor het eerst dat ik iets ernstigs meemaakte in mijn leven. Ik moest ook van alles zelf regelen, zoals de schaderegeling met de verzekering en dat soort dingen. Ik ben in die periode veel vrienden kwijtgeraakt. Ze vonden me saai en zeurderig. Ik deed ook aan yoga. Als ik dan bepaalde oefeningen niet kon, zei de leraar: “Waarom zou een jonge meid als jij dit niet kunnen?” Een beetje meer pit mag wel. Ik heb ook aan fitness gedaan, en ik krijg nu ook hypnotherapie. De therapeut gaat ervan uit dat je ook na een ongeluk blijft wie je bent. Maar je moet er dan wel meer aan doen om de lastige kanten van je persoonlijkheid aan te pakken, omdat je minder aankunt. Zo zal ik echt minder perfectionistisch moeten zijn.’

Weer aan de slag Een jaar na het ongeluk heeft Alexandra haar studie weer opgepakt: ‘Ik werd gek van het donkere huis en het thuiszitten. Mijn agenda was alleen gevuld met afspraken bij therapeuten. Ik had niets meer te vertellen. Ik ging er geestelijk aan onderdoor. Bovendien richtte ik mijn aandacht veel te veel op de klachten. Iets anders was er niet. Ik besloot mijn aandacht op het hier-en-nu te gaan richten en weer terug te gaan naar ONVERWACHT

HERSTEL

75

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 76

Acute en posttraumatische stress-stoornis Je kunt door een verkeersongeval psychisch getraumatiseerd raken. Oorspronkelijk had het begrip trauma betrekking op lichamelijk letsel. Aan het einde van de negentiende eeuw introduceerde een Duitse arts de uitdrukking ‘psychisch trauma’ voor de reactie van ongeloof, walging en geschoktheid op een ingrijpende gebeurtenis. Bij een dergelijke gebeurtenis moet je denken aan het meemaken van een bombardement, verkrachting, marteling of een ernstig verkeersongeluk. Of je aan een ernstig ongeluk een trauma overhoudt, hangt af van je reactie. Als je je intens machteloos voelde en je leven door het ongeval ernstig ontwricht raakte dan is de kans groot dat je traumaklachten ontwikkelt. Er worden twee soorten trauma’s onderscheiden: de acute stress-stoornis en de posttraumatische stress-stoornis (PTSS). Acute stress-stoornis De diagnose acute stress-stoornis wordt gesteld als je iets hebt meegemaakt waarbij sprake was van een feitelijke, of dreigende dood, en dat je daarbij angst, hulpeloosheid of afschuw hebt ervaren. Voor de diagnose acute stress-stoornis moet iemand minimaal drie van de volgende verschijnselen vertonen: 1. vervlakking, onthechting of afwezigheid van emotionele reacties; 2. afname in gewaarwording van de omgeving (in een waas verkeren); 3. derealisatie (gevoel dat de omgeving vreemd is); 4. depersonalisatie (het gevoel buiten je eigen lichaam te staan); 5. dissociatieve amnesie (je belangrijke onderdelen van de traumatische gebeurtenis niet meer kunnen herinneren). Bij acute stress-stoornis doet zich nog een aantal andere klachten voor zoals: voortdurend terugdenken aan het trauma, nachtmerries, angst krijgen bij dingen die lijken op de gebeurtenis die je meemaakte. Je vermijdt dingen die doen denken aan het ongeluk, je rijdt bijvoorbeeld geen auto meer. Je bent prikkelbaarder, kunt slechter slapen, kunt je niet meer zo goed concentreren en bent vergeetachtiger. Deze klachten beperken je in je beroepsmatig en sociaal functioneren. Je hebt gedurende minimaal twee dagen en maximaal een maand last van deze klachten. Volgens Mayou (1997) komt de acute stress-stoornis bij eenvijfde van alle verkeersslachtoffers voor. Posttraumatische stress-stoornis Er is sprake van een posttraumatische stress-stoornis (PTSS) als de klachten langer dan een maand duren. De kenmerken van een PTSS zijn: 1. lichamelijke klachten zoals maag- en hoofpijn, vermoeidheid; 2. emotioneel labiel; 3. overdreven waakzaam zijn, op scherp staan;

76

WHIPLASH,


Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 77

4. in nachtmerries het trauma herbeleven; 5. steeds terugkerende gedachten over de nare gebeurtenis, piekeren en malen; 6. je bent overgevoelig voor de reacties van anderen en hebt het gevoel dat niemand je begrijpt; 7. geheugen- en concentratiestoornissen; 8. nergens meer plezier in hebben, je lusteloos voelen.

school. Ik wilde andere mensen horen en andere ideeën opdoen. Een gewoon gesprek voeren, zoals met ouders in de klas. Ik wilde weten wat er nog meer in de wereld was.’ Alexandra voelde zich ongelukkig omdat mensen in haar omgeving haar als een kasplantje behandelden. Vandaar dat ze zo graag onder gewone mensen wilde zijn, die niets afwisten van haar whiplash. Ze heeft veel steun ondervonden van de arbeidsdeskundige die haar terugkeer naar de lerarenopleiding begeleidde. Samen zijn ze naar de decaan geweest en konden ze een jaar extra studiefinanciering en een aangepast vakkenpakket regelen. Alexandra had het gevoel weer serieus genomen te worden. Ze kon drie dagen in de week stage lopen en haar scriptie afmaken. De school waar ze stage liep, bood haar een fulltime baan aan en anderhalf jaar na het ongeluk werkte ze vijf dagen in de week. Ze kon het nauwelijks aan, had veel pijn, ging iedere avond vroeg naar bed en sliep het hele weekend. Alle energie had ze nodig voor haar werk. Er bleef geen tijd over voor sociale contacten. Ze bleef moeite houden met het idee dat anderen haar wel een slappeling zouden vinden, omdat ze allerlei dingen niet kon, zoals zware dingen tillen, terwijl er uiterlijk niets aan de hand leek. Relatie Voor haar vriend Toon was het niet zo erg dat ze nauwelijks een sociaal leven hadden, want hij moest hard werken voor zijn promotie geneeskunde (in de hartchirurgie). Alexandra zegt over hem: ‘Hij is een levensgenieter. Hoewel hij geen last heeft gehad van het ongeluk heeft het ook hem veranderd. Hij wil nu geen hartchirurg meer worden maar plastisch chirurg.’ Wat betekent het voor hem om te zien hoe zij zoveel jaar na het ongeval nog steeds veel last heeft? Alexandra: ‘Hij heeft last van schuldgevoel. De eerste tijd dacht ik ook vaak dat hij de oorzaak was: als ik hem niet had ontmoet, was dit nooit ONVERWACHT

HERSTEL

77

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 78

gebeurd. Ons leven is er wel heel erg door veranderd, onomkeerbaar. Doordat Toon geen klachten had, vond ik mezelf wel eens een aansteller, vroeg ik me af of ik geen slappeling was.’ Voor Toon was het duidelijk dat ze zich niet aanstelde. Hij zag hoe ze veranderd was van een vrolijke, uitbundige, en wat slordige vrouw die graag op vakantie ging, in een huiselijk type dat heel precies en netjes was geworden, een echte controlefreak. Lessen van whiplash ‘Ik heb geleerd volgens mijn agenda te leven. Ik ga na wat het zwaartepunt van mijn dag is en zoek vervolgens een rustpunt. Als ik veel dingen tegelijk doe, dan stijgt me dat naar het hoofd. Ik heb het een hele overgang gevonden om te accepteren dat sommige dingen niet meer kunnen. Ik leef bij veel structuur, en een goede energieverdeling, ik let op waar ik energie uit krijg, daardoor voel ik me beter.’

Behandeling bij neuroloog Jos van der Nes ‘Hij heeft van alles uitgeprobeerd, maar meestal hielp het niet. Dat was heel teleurstellend, want ik had steeds hoge verwachtingen. Ik had steeds last van pijn en werd er chagrijnig van. We gingen op vakantie naar Egypte. Ik had altijd al de piramides willen zien. Ik stond er en vond er niets aan, voelde alleen maar die pijn. Ik was moe van de pijn. Drie jaar geleden begon Van de Nes met botuline toxine injecties in de musculus trapezium. Daarnaast schreef hij sirdalut voor, een pijnstiller. Die neem ik dagelijks in. Ik verwachtte er eigenlijk niets meer van. Maar toen ik na drie maanden weer voor controle kwam, had ik veel minder last van pijn. De daarop volgende drie maanden had ik ook veel minder last. Vooral vlak voor de injectie neemt de pijn toe. Een week na de injectie wordt hij veel minder. Dankzij de botuline toxine injecties heb ik mijn studie afgemaakt.’

(In het volgende hoofdstuk staat een uitgebreide beschrijving van deze injecties.) Huidige situatie ‘Ik voel me nu rustiger. In het begin twijfelde ik erg aan mezelf, dacht ik dat ik gek geworden was. De psychologiestudie helpt ook om te kunnen plaatsen wat er is gebeurd. Ik weet dat de stress die ik heb gevoeld na het ongeluk een normale reactie is op een abnormale gebeurtenis. Ik ben het meer gaan verwer-

78

WHIPLASH,


Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 79

ken. Ik heb me steeds dapperder voorgedaan dan ik ben, wilde mezelf bewijzen. Een hulpverlener vroeg: waarom ben je niet drie dagen gaan werken in plaats van vijf? Waarom zorg je niet beter voor jezelf? Maar dat eerste jaar dat ik thuis zat en al die medicatie kreeg, sanex, een antidepressivum, diazepam en wat al niet, dat was traumatiserend. Ik was gereduceerd tot whiplashpatiënte en dat wil ik niet meer. Je moet oppassen dat je niet alles afschuift op whiplash en jezelf niet al te zielig vindt. Ik heb mijn vechtlust teruggekregen. Ik denk vaak: het had ook afgelopen kunnen zijn. Het geeft me een sterk gevoel dat ik door deze ervaring heen ben gekomen, dat ik voor het eerst ergens echt voor heb moeten vechten en dat dat gelukt is.’

Oordeel over hulpverlening ‘Ik had graag meer duidelijkheid gewild. Niemand wilde zijn vingers branden, niemand kon vertellen hoe lang het zou duren. Ik had ook behoefte aan positieve informatie, aan hoop. Dat iemand tegen me zou zeggen: het leven houdt niet op, je kunt van alles. Uiteraard moet je rekening houden met de gevolgen van whiplash, maar je kunt nog wel dit of dat.’

Whiplashvereniging ‘Ik ben geen actief lid van de Whiplashvereniging. Ik ben altijd bang dat als ik naar een lotgenotengroep ga, ik er dan slechter vandaan kom. Soms lijkt de aandacht voor whiplash sterk overdreven. Ik herinner me bijvoorbeeld een verhaal in het whiplashblad over iemand die ging trouwen. De hele dag plande ze afgestemd op whiplash, met rustpauzes tussendoor, geen sleep, want dat was te zwaar. Whiplash maakt dan deel uit van je identiteit. Dat wil ik niet.’

De toekomst ALEXANDRA: ‘Ik hoop dit jaar zwanger te worden. Natuurlijk zie ik er vanwege de whiplash tegenop om de baby te dragen. We wonen in een bovenhuis, met steile trappen. Ook ben ik bang dat tijdens de zwangerschap de klachten verergeren. Maar volgens Van de Nes is dat onterecht, hij zegt dat ik juist in de zwangerschap hormonen aanmaak waardoor ik me prettig zal voelen.’

ONVERWACHT

HERSTEL

79

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 80

Conclusie Alexandra kreeg als diagnose: posttraumatische stress-stoornis. Ze had last van nachtmerries, ze leidde een beperkt leven, verloor haar interesse in haar omgeving, stompte af en had herbelevingen wanneer ze zich opgesloten voelde. Tegelijkertijd had ze ook last van angst en depressieve gevoelens. Het is dankzij haar vechtlust dat ze acht jaar later opgewekt is en weer kan genieten van het leven. De psychische stoornis en lichamelijke klachten (hoofdpijn, vermoeidheid) zijn beide gevolgen van het whiplashtrauma. Zij had baat bij de botuline toxine injecties en de behandeling van een hypnotherapeute. In het volgende hoofdstuk bespreek ik waarom botuline toxine injecties werken. In hoofdstuk 11 komt een psychologische behandeling van posttraumatische stress-stoornis bij een whiplashslachtoffer aan bod.

Update Voor het verschijnen van dit boek wilde ik graag weten hoe het nu met Alexandra gaat. Hieronder staat onze e-mailuitwisseling. Beste Alexandra, Een jaar geleden trof ik je in de Ysbreker voor een interview over whiplash. Ik mail je omdat ik graag hoor hoe het nu met je is, studeer je nog steeds, ben je, zoals je van plan was, zwanger geworden? Het lijkt me aardig het interview nog even met de laatste info aan te vullen. Het boek komt begin april uit. Graag hoor ik hoe het met je is. Dank ook nog voor de extra info van Toon die je opstuurde, met vriendelijke groet, Carien

80

WHIPLASH,


Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 81

Dag Carien, Goed om te horen dat het boek in april uit gaat komen. Met mij gaat het momenteel erg goed. Ik ben nu 22 weken zwanger en de uitgerekende datum van de bevalling is 9 mei. Vanwege onze kinderwens ben ik vanaf dit voorjaar de medicatie af gaan bouwen en heb ik in mei voor de laatste keer botuline toxine injecties gekregen. Het leek dokter Van de Nes verstandig om hiermee te stoppen omdat het mogelijk schadelijk kon zijn voor de baby. Tot nu toe verloopt de zwangerschap erg goed, ik heb geen grote terugval gehad. Daar was ik van te voren wel een beetje bang voor. Ik merk wel dat ik goed op mijn houding moet letten. Erg lang in een houding zitten is zwaar. Wanneer ik studeer probeer ik ook regelmatig tussendoor even te bewegen of van stoel te wisselen. Verder zijn we druk bezig met de baby-uitzet en houden er rekening mee dat we het mij zo makkelijk mogelijk moeten maken. We hebben deze week een kinderwagen gekocht met het lichtste onderstel zodat ik die makkelijker kan tillen. Verder werk ik nog een dag in de week en dat vind ik heerlijk. Het is erg fijn om dit werk te blijven doen omdat ik me daardoor nuttig voel en er erg van geniet om die dag veel mensen te zien. Het is best zwaar zo'n dag maar aan het einde van de dag heb ik een heel goed gevoel, ik word er vrolijk van en de kinderen en collega's geven me ook weer veel energie. Je voelt je lichamelijke kwaaltjes minder als je druk bezig bent. Misschien druk je ze dan ook sneller weg omdat je er niet aan toe kan geven. De studie psychologie die ik aan de UVA volg, zal een beetje anders gaan verlopen door de zwangerschap maar ik ben wel van plan om het af te maken, misschien volgend jaar in deeltijd. Ik moet maar kijken hoe het allemaal loopt, dat vind ik nu nog moeilijk te voorspellen. Ik probeer af te maken wat ik af kan maken en als iets me te veel is laat ik het liggen. Gelukkig kent mijn vriend mijn grenzen vaak beter dan dat ik die ken en ‘dwingt’ hij me het dan wat rustiger aan te doen en tentamens soms wat verder vooruit te schuiven. Kortom, ik ben een heel gelukkig mens. Volgens mij ben ik dat geworden omdat ik heb leren accepteren dat ik rekening moet houden dat ik een whiplash heb. Ik probeer me daar niet meer zo tegen te verzetten maar het in mijn leven in te bouwen en aanpassingen te doen. Veel dingen die wel lukken waardeer ik meer omdat ik weet dat het allemaal niet zo vanzelfsprekend is. De woede die ik lang voelde ben ik ook kwijt (waarom moet dit mij overkomen). Die

ONVERWACHT

HERSTEL

81

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 82

ben ik volgens mij kwijt geraakt omdat ik toch nieuwe uitdagingen ben aangegaan en me zo min mogelijk heb laten beperken door van te voren te denken: dat kan ik toch niet. Deze studie heb ik altijd al willen doen maar schoof die steeds voor me uit. Door het auto-ongeluk ben ik gaan beseffen dat het zo afgelopen kan zijn. Dat je dingen die je wilt doen moet aanpakken als je daar de kans voor krijgt. Wat ik nog heel erg graag zou willen is mijn rijbewijs halen. Door mijn angst in het verkeer heb ik al heel veel lessen gehad (ongeveer 60). De angst bleef in de weg staan. Uiteindelijk ben ik met de lessen gestopt want het gevecht met mezelf in de auto werd niet minder. Maar ik hoop dat ik op een dag toch een keer het rijbewijs haal! Alexandra

82

WHIPLASH,


Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 83

9 Botuline toxine therapie

D

e neuroloog Jos van de Nes gebruikt botuline toxine injecties om de spierspanning bij whiplashpatiënten te verminderen. Zelf zegt hij daarover: ‘Ik denk dat er een bepaalde groep patiënten is met traumatisch verworven vorm van verstoorde spanning in het weefsel van de spieren (dystonie), die baat heeft bij dergelijke injecties. Botox® en Dysport® zijn geneesmiddelen die de spieren verslappen. Zulke middelen worden ook gebruikt om rimpels weg te werken, maar dat is natuurlijk een afgeleide, een dwaling. Het heeft een hele duidelijke medische indicatie. We gebruiken dit soort injecties al heel lang voor verkrampte spieren.’ BOTULINE

TOXINE THERAPIE

83

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 84

Ook Alexandra (zie hoofdstuk 8) kreeg van Van de Nes botuline toxine injecties. Toon, de vriend van Alexandra, hartchirurg in opleiding, ging mee met haar naar dokter van de Nes en zette voor haar de werking van botuline toxine op papier. De volgende uitleg is gebaseerd op zijn aantekeningen. Spierspanning en spierspoeltjes Bij een ongeluk kan het hoofd ten opzichte van de romp een heftige slingerbeweging doormaken. Op de nek wordt kracht uitgeoefend en de nek buigt op een manier waarop hij anders nooit buigt. Dit kan twee gevolgen hebben. Het eerste gevolg is dat de rug- en nekspieren in een soort verdedigingsmechanisme schieten (defence). Ze willen het lichaam beschermen tegen te veel beweeglijkheid van de nek die pijn doet of tegen een volgende klap. Een gespannen spier kan de klap immers beter opvangen dan een ontspannen spier. Deze voorbereiding op een volgende klap, dit ‘aanstaan’ van de spieren kan maanden duren. Het tweede gevolg is dat waarschijnlijk spierspoeltjes en peeslichaampjes in de spieren beschadigd zijn door de klap. Deze spoeltjes zijn hele kleine sensors die in de spieren zitten en meten hoe lang de spier is en hoe aangespannen de spier is. Al deze sensoren geven de informatie door aan de hersenen die zo een overzicht hebben van hoe aangespannen de spieren in het lichaam zijn. De nek- en rugspieren zijn bijna altijd aangespannen omdat het lichaam de zwaartekracht moet trotseren. De spiersensoren registreren hoe de spieren staan ten opzichte van de zwaartekracht. Het gaat hier om een fijngevoelig mechanisme, dat mogelijk ten gevolge van de whiplash niet goed meer functioneert. Hierdoor is de spierspanning steeds hoger dan hij eigenlijk zou moeten zijn. Stel dat een spier aan de rechterzijde van de nek voor 70% van zijn maximale vermogen moet aanspannen om het hoofd recht te houden in een bepaalde positie. De spier krijgt deze opdracht van de hersenen en de spierspoeltjes geven aan de hersenen aan of de opdracht is gelukt. Als de spierspoeltjes niet werken geven ze een fout antwoord: ze zeggen bijvoorbeeld dat de spier maar voor 40% is aangespannen. De hersenen gaan aan het werk, geven aan dat er nog 30% aan spanning bij moet. In werkelijkheid is de spier al voor 70% gespannen en zal na de tweede opdracht voor 100% gespannen zijn en het hoofd naar rechts trekken. 84

WHIPLASH,


Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 85

‘Rode’ en ‘witte’ spierweefsels Het wordt nog iets gecompliceerder en dat heeft met het soort spierweefsel te maken waaruit de spieren van rug en nek zijn opgebouwd. Je hebt twee soorten spierweefsel, rood (intens doorbloed) en wit (minder doorbloed). Het ‘rode’ spierweefsel dat heel goed doorbloed is, laat zich voor 100% aanspannen. De goede doorbloeding zorgt voor snelle aanvoer van energie en een snelle afvoer van afvalstoffen. Deze spieren train je als je aan het fitnessen bent of bij het sprinten. Het nadeel is dat ze snel zijn uitgeput, omdat ze in korte tijd zoveel energie gebruiken. Het ‘witte’ spierweefsel wordt minder goed doorbloed (vandaar de term wit) met als gevolg dat de spier minder goed korte en hoge krachtsinspanningen kan leveren. Je kunt dit weefsel maar voor 70% spannen. Deze spieren train je als je aan ‘duursport’ doet en bijvoorbeeld de marathon loopt. Deze spieren zitten in je rug en nek (daar zitten eigenlijk alle houdingsspieren in het lichaam). Wat gebeurt er nu als de spierspanning in het lichaam op tilt slaat vanwege de verdedigingsreactie en beschadigde spierspoeltjes? De nek- en rugspieren kunnen de spierspanning niet goed aan. Als reactie hierop zal de spier gaan veranderen. Langzaam maar zeker verandert het witte weefsel in rood weefsel. Deze toename van rode spiervezels heeft tot gevolg dat je nek- en rugspieren de hoge spanning wel aankunnen, maar heel snel uitgeput zijn, omdat rode spiervezels het niet aankunnen een hele dag gespannen te zijn. Dit proces gaat samen met veranderingen in sommige zenuwcellen van het ruggenmerg, wat als gevolg heeft dat de gevoeligheid voor pijn toeneemt. Daarnaast moeten je hersenen (vooral de hersenstam) harder werken, omdat ze de hele dag bezig zijn met het corrigeren van de verkeerde informatie van de spierspoeltjes. Daardoor houden je hersens minder energie over voor andere dingen. Je wordt overgevoelig voor licht en geluid, je kunt je minder concentreren omdat je hersens sneller uitgeput worden. Daarom zijn de gevolgen van overmatige aanspanning van de nek- en schouderspieren over het hele lichaam te merken. De hersenen regelen bijvoorbeeld ook de hormoonhuishouding en in de hersenstam zit ook het gebied dat hoofdpijn regelt.

BOTULINE

TOXINE THERAPIE

85

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 86

Botuline toxine therapie Een neuroloog kan via een botuline toxine injectie de spierspanning verminderen. Botuline zorgt ervoor dat de opdracht die vanuit de zenuwen naar de spieren gaat de spieren niet of in mindere mate bereikt. Dit gebeurt door de signaaloverdracht tussen de zenuw en de spier te blokkeren. Omdat er heel veel zenuw-spierovergangen zijn in een spier en niet alle overdrachten geblokkeerd zullen worden, zal de injectie de spier niet volledig lam leggen, maar wel leiden tot spanningsreductie. De neuroloog zal voorzichtig zijn met de dosering van botuline en liever onderdoseren dan over. Teveel botuline legt de spier stil, en dat is ook niet de bedoeling. Als de spanning gedurende langere tijd vermindert, past de spier zich aan en wordt het rode weefsel weer wit. Daardoor kun je veel beter de belasting aan die er normaal op rug- en schouderspieren rust. Het zal echter wel even duren voordat de rode spiervezels vervangen zijn door witte. Dat kan twee jaar in beslag nemen. De basisspanning van spieren peesaanhechting vermindert geleidelijk. De overgevoeligheid van het ruggenmerg voor pijn neemt af; de hersenen krijgen het rustiger, omdat ze minder vaak hoeven over te corrigeren. Dit betekent dat je ook minder last hebt van de andere klachten, zoals overgevoeligheid voor licht en geluid, concentratieverlies. Waarschijnlijk zullen ook de spierspoeltjes herstellen, maar dat is niet helemaal zeker.

Geen hoofdpijn dankzij botuline toxine injecties Voorgeschiedenis Joke Neels, filiaalleidster van een modezaak, kreeg na een aanrijding last van whiplashverschijnselen. JOKE: ‘Ik kreeg ’s avonds hoofd-, nek- en schouderpijn. Spanningen, dacht ik, gewoon vanwege het werk. Maar de pijnen bleven, dus twee dagen later ging ik toch maar even langs de huisarts. Toen kwam ik in een medische molen terecht van röntgenfoto’s, fysiotherapie, neuroloog, mensendieck en manuele therapie. Ik ben tussendoor blijven werken, omdat ik dacht dat het wel over zou gaan. Ondanks de conclusie van de artsen dat het een whiplash betrof. Doordat mijn geheugen en concentratievermogen steeds slechter werden en ik regelmatig niet meer op de meest simpele woorden kon komen, moest ik

86

WHIPLASH,


Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 87

toch na zo’n tien maanden mijn werk gedag zeggen en ging ik de ziektewet in. Mijn rechterarm had geen kracht meer en ik maakte fouten in alles wat ik deed. Ik vergat waar ik mee bezig was en de meest simpele routineklusjes deed ik verkeerd. Ik dacht dat ik gek werd, maar de specialist stelde me gerust, hij zei dat het normaal was voor een whiplash. ‘Leert u maar te accepteren dat u nooit meer dezelfde zult zijn. Uw werk kunt u waarschijnlijk helemaal wel vergeten,’ zei hij. Ik raakte daardoor in een enorme depressie. Toch wilde ik overleven en ik ging op zoek naar andere vormen van genezing. Ik moest en zou weer mijn oude leven oppakken. Helaas, ik ben niet verder gekomen dan drie uur werken per dag in een winkel van een collega. Voor het ongeluk leidde ik een damesmodezaak. Mijn werk was mijn hobby. Afgelopen week werd ik voor de WAO gekeurd. Door op de verzekeringsarts in te praten is het me gelukt in plaats van volledig afgekeurd voor 50% goedgekeurd te worden. Ik mag proberen het verder op te bouwen.’

Sinds drie jaar geen hoofdpijn JOKE: ‘Als ik me aan mijn grenzen houd, heb ik geen klachten meer. Dat heb ik te danken aan de neuroloog dokter Van de Nes. Dankzij de botuline toxine injecties, waarmee Van de Nes in 2000 is begonnen, ben ik klachtenvrij. Ik heb ze anderhalf jaar gehad en ben nu anderhalf jaar klachtenvrij zonder injecties. Ik heb hem geschreven dat ik me zo goed voelde dat ik geen gebruik meer van zijn tijd wilde maken. Want ik weet hoe druk hij het heeft. Ik kan het hier heel goed mee redden. Medicijnen slik ik niet. Als ik eens een naar hoofd heb, slik ik een paracetamolletje. Voorheen dacht ik: ik zou niet eens weten wat het is te leven zonder hoofdpijn. Ik heb weleens gezegd dat als ik geen hoofdpijn meer zou hebben het heel vreemd zou zijn, alsof ik geamputeerd was. Maar door die botuline toxine injecties is het heel langzaam weggegaan. Op een gegeven moment dacht ik: ik heb helemaal geen hoofdpijn meer. Dat is raar. Ik heb niet eens gemerkt dat het langzaam wegging. Een jaar of negen heb ik zeurderige hoofdpijn gehad, met af en toe pieken.’

Dankzij botuline toxine injectie weer aan het werk Daphne, tandarts, 52 jaar, kreeg 4 jaar geleden in Australië een auto-ongeluk. Ze was nog maar net geland en was op weg naar Sydney. De ambulance die snel ter plaatse was, wuifde ze weg. BOTULINE

TOXINE THERAPIE

87

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 88

Geen gedoe, geen papieren invullen. Ze had aangezichtspijn en een gebroken neus, wellicht een hersenschudding, maar ze heeft er niet naar laten kijken. Achteraf zegt ze: ‘Ik heb alles verkeerd gedaan. Wat juridisch maar mis kon gaan, heb ik gedaan. Kennissen van mijn ouders veroorzaakten het ongeluk. Hen wilde ik niet aansprakelijk stellen. Bovendien wordt whiplash in Engelstalige landen niet erkend en krijg je niets terug van de verzekering. Een vrouw die wel vergoeding had aangevraagd, moest iedere drie maanden voor een keuring naar Australië terugkeren. Bovendien moest ze een advocaat in Australië nemen. Nog voordat hij iets had gedaan, lag de rekening al op de mat.’

Daphne keerde na drie weken weer terug naar Nederland en ging aan het werk. Totdat haar assistente haar na een paar maanden naar huis stuurde. ‘Ik liet instrumenten uit mijn handen vallen. Mijn assistente zei: dat kan niet meer.’ Daphne ging naar een fysiotherapeut. Hij vermoedde dat er sprake was van hersenstamletsel en stuurde haar door naar een neuroloog voor verder onderzoek. Ze ging ook naar de huisarts, en die stelde de diagnose whiplash. De neuroloog deed onderzoek, onder andere via MRI, wat verder niets opleverde. ‘Whiplash zie je niet en bovendien had ik, net als andere tandartsen van mijn leeftijd schade aan schouder en nek. De uitkomst van het onderzoek was dat ik beklemde zenuwen had. Maar op het moment dat ik naar Australië ging, had ik nauwelijks last. Ik was in behandeling geweest bij een fysiotherapeut en die had me goed geholpen. Ik was bijna klachtenvrij. Mijn werk is natuurlijk funest voor dit soort klachten.’

Daphne zocht een waarnemer voor haar praktijk en bleef een jaar thuis om te herstellen. ‘Ik vond het vreselijk thuis te zitten. Ik besloot de helft van de praktijk weg te doen en werk nu alleen de ochtenden als kindertandarts. Ik kan zelf mijn werktijden regelen. Als ik me niet goed voel, ga ik niet. Een andere keer werk ik de hele dag. Ik heb het geluk dat ik het zelf kan regelen. Dat is ook wel nodig, want het gevoel van vermoeidheid raak ik nooit meer kwijt. Ze zeggen dat het met de jaren beter wordt, dat je beter met je zelf leert omgaan, maar ik merk het niet. Wel is de pijn minder geworden. Ik heb leuk werk, contacten met collega’s zijn plezierig. Maar in

88

WHIPLASH,


Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 89

de vier jaar na de whiplash heb ik nog nooit een dag zonder pijn gehad.’

Daphne heeft de volgende klachten: gebrek aan energie, pijn in de nek, stijfheid van de nek, emotioneel overgevoelig, geen zelfvertrouwen, prikkelbaar, angstig, spierzwakte in schouders, armen en nek, tintelingen in handen, overgevoeligheid voor licht en geluid, duizeligheid, warm/koud krijgen, op gekke tijden eetlust, slaapproblemen, oogklachten, slikklachten, geen zin in seks, een opgejaagd gevoel. Sommige klachten zijn na vier jaar minder geworden. Ze heeft nu minder last van hoofdpijn, misselijkheid, concentratieproblemen, gevoel van vervreemding, depressiviteit en evenwichtsstoornis. Sinds twee jaar krijgt Daphne botuline toxine injecties van Van de Nes. Hierdoor lukt het haar aan het werk te blijven. Het herstel gaat geleidelijk. Ze doet ook aan fitness. ‘Ik fiets, ik roei, doe krachttraining met mijn armen. Ik heb krachtverlies in mijn linkerarm. Ze zeggen dat ik mijn beroep niet moet uitoefenen. Maar ik wil niet thuis zitten, je moet van iets leven, je kunt je toch moeilijk omscholen, zeker niet op mijn leeftijd. Ik red het op mijn wilskracht en koppigheid. Ik pas me aan aan de energie die ik heb. Aan de ergotherapeute heb ik advies gevraagd, omdat ik verkeerd zit.’

De conclusie uit Daphne’s verhaal is dat ze wel iets heeft aan de botuline toxine injecties, maar dat de pijn niet weg is gegaan. Haar beroep van tandarts helpt niet mee om klachtenvrij te worden, het vereist een zware fysieke inspanning. Maar Daphne kiest voor uitoefening van het beroep en neemt de pijn op de koop toe. Het verhaal laat zien dat de botuline toxine injecties op zichzelf niet de gewenste verandering bewerkstelligen. Aanpassingen in je werk en leven zijn nodig om minder last van de klachten te krijgen.

Onderzoek naar botuline toxine injecties In 1997 publiceerden Douglas Hobson en Daniel Gladish (zie literatuur) een artikel over de behandeling van een 28-jarige vrouw met hoofdpijn. Zij kreeg de hoofdpijn vijf jaar eerder als gevolg van whiplash na een auto-ongeluk. Onmiddellijk na het ongeval kreeg zij pijn. De hoofdpijn kwam later. RöntgenBOTULINE

TOXINE THERAPIE

89

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 90

onderzoek en neurologisch onderzoek toonden geen beschadiging aan. Wanneer de pijn op zijn ergst was, was het alsof een poker in haar oog stak. Pijnaanvallen konden veroorzaakt worden door haar linkerarm boven haar hoofd te strekken, zware dingen met haar linkerarm te dragen of door veel met haar nek te bewegen. De hoofdpijn kwam wekelijks voor, de hoofdpijn was zo’n vijf uur heftig en vervolgens een paar dagen wat minder pijnlijk. In de loop der jaren werden heel wat behandelingen geprobeerd, medicijnen tegen migraine, fysiotherapie, pijnstillers, ondersteuning van de nek, maar niets hielp. De hoofdpijn werd niet veroorzaakt door psychosociale factoren. Er speelde geen rechtszaak op het moment dat de auteurs van het artikel werden geconsulteerd. Er werd een injectie met botuline toxine in de linker trapeziumspier (50 eenheden) toegediend. De klachten namen binnen vier dagen af. Gedurende de volgende drie maanden had de vrouw slechts een tot twee keer per maand hoofdpijn. De intensiteit van de hoofdpijnaanvallen was beduidend minder. Ze kon aan veel meer activiteiten deelnemen en kreeg geen last meer als ze bewegingen maakte die voorheen wel hoofdpijn veroorzaakten. Helaas was de injectie na drie tot viereneenhalve maand uitgewerkt en keerden de symptomen volledig terug. Sindsdien krijgt ze zo eens per drie maanden een injectie. Ze heeft geen last van bijwerkingen en de dosis botuline toxine hoeft niet verhoogd te worden. De auteurs geven aan dat ze niet precies weten waarom het werkt en dat meer onderzoek nodig is. In 2002 verscheen een overzichtsartikel van S. Evers, A. Rahmann, J. Vollmer-Haase & I.W. Husstedt over de behandeling van hoofdpijn met botuline toxine injecties. Zij onderzochten of het effect van de injecties wetenschappelijk aangetoond kon worden. Het betrof onderzoek naar cervicogene hoofdpijn, niet specifiek door whiplash veroorzaakt. Helaas was er geen onderzoek dat voldeed aan de wetenschappelijke criteria. Het onderzoek was niet gerandomiseerd, niet gecontroleerd en uitgevoerd met te weinig patiënten. Er waren wel een paar onderzoeken die goed opgezet waren, maar waar ook weer te weinig patiënten aan deelnamen. De studies lieten evenveel positieve als negatieve resultaten zien. De conclusie is dat er goed onderzoek nodig is, waarin duidelijk is aan welk soort hoofdpijn een patiënt lijdt, welke dosis botuline toxine hij of zij krijgt en hoe lang het middel werkt. 90

WHIPLASH,


Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 91

Bijwerkingen Als een goed gekwalificeerde neuroloog de injecties toedient, is botuline toxine in een niet te hoge dosering een veilig en doelmatig middel. Er zijn nauwelijks bijwerkingen, soms wordt de spier te zwak en sommigen rapporteren kort na de injectie griepachtige verschijnselen.

Conclusie De botuline toxine therapie van neuroloog Jos van de Nes is bij een aantal patiënten goed aangeslagen. Meerdere patiënten heb ik geïnterviewd en de meesten gaven aan er veel baat bij gehad te hebben. Uitzondering was tandarts Daphne die hierboven staat vermeld. Zij bleef veel pijn houden. Voor haar was een ergotherapeutische aanpak noodzakelijk, waardoor zij leerde in een andere houding te werken.

BOTULINE

TOXINE THERAPIE

91

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 92

10 Fysiek herstel

H

et herstel van whiplash verloopt grillig. Je kunt tijdenlang pijn hebben en je lusteloos voelen, en dan, plotseling, gaat het veel beter. Maar net zo makkelijk val je weer terug. Dat is frustrerend, en het kan je behoorlijk moedeloos maken. En die moedeloosheid kan het genezingsproces weer vertragen. Het blijft van belang dat je goed observeert wat er met je gebeurt, en dat je probeert daar zo adequaat mogelijk op te reageren. Natuurlijk is het niet altijd makkelijk om te bepalen 92

WHIPLASH,


Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 93

wat je het best kunt doen, maar een paar algemene richtlijnen zijn er wel te geven. En dat zal ik hier ook doen (zie voor een uitgebreide weergave hoofdstuk 4). Ook zal ik in dit hoofdstuk aangeven wat de verschillende hulpverleners voor je kunnen betekenen. Allereerst beschrijf ik de richtlijnen voor huisartsen en fysiotherapeuten zoals de beroepsgroepen die zelf hebben opgesteld. Vervolgens geef ik een indruk van wat je kunt verwachten van verschillende alternatieve geneeswijzen. Van geen enkele vorm van alternatieve geneeskunst is bewezen dat de behandeling helpt bij whiplash, maar de ervaring leert dat veel mensen baat hebben bij zo’n behandeling. Maar ook hier geldt weer: ga vooral af op je eigen gevoel en inzicht, en doe geen dingen die je meer pijn bezorgen. De eerste weken van je ziekte zijn goede aanwijzingen van een huisarts net zo effectief, of zelfs effectiever dan hulp van een fysiotherapeut (Scholten-Peeters, 2004).

10.1 Algemene richtlijn In de eerste maand na het ongeluk moet je je vooral rustig houden. Doe de dingen die je nog kunt doen en ga naar je huisarts, maar laat het bezoek aan andere therapeuten nog even wachten. Probeer in de eerste weken na de whiplash de normale dingen weer op te pakken en je activiteiten heel geleidelijk uit te breiden. Als het lukt, hervat je je werk. Thuis doe je de gewone huishoudelijke activiteiten, waarbij je jezelf niet teveel belast. Niet teveel tillen en strekken boven je macht. Als je op je werk minder aankunt, overleg dat dan met je leidinggevende en kijk waar je de werkdruk tijdelijk kunt verminderen. In tegenstelling tot wat sommigen denken – dat whiplashpatiënten aanstellers en aandachttrekkers zijn – gaan mensen met whiplashklachten vaak door totdat ze niet meer kunnen. Ze stoppen pas als een collega of leidinggevende ze maant niet meer door te gaan. En als je dan ziek thuis zit, beland je onherroepelijk in de patiëntenrol, wat, met een beetje beleid, soms dus ook vermeden kan worden. Loyaliteit aan het werk is mooi, maar het moet niet ten koste van je gezondheid gaan. FYSIEK

HERSTEL

93

29-03-2005

13:26

Pagina 94

Activatie

Whiplash-inloop

Rust

werk

rust

werk

rust

Figuur 4: Adrenaline-uitscheidingscurve. Het activatieniveau als functie van werken en rusten (getrokken lijn). Als je moeite hebt om je ’s avonds te ontspannen, daalt het niveau minder sterk (gestreepte lijn). De gestippelde lijn geeft het niveau aan als er onvoldoende herstel optreedt, waardoor de kans groot is dat ook in rust het activatieniveau (de adrenalineuitscheiding) verhoogd blijft (Gaillard, 1996).

Probeer ook thuis geen klussen te doen die je te zwaar belasten, zoals wassen en strijken. Kijk of andere gezinsleden het werk kunnen overnemen, of zoek anders huishoudelijke hulp. Eventueel betaal je de kinderen of anderen voor huishoudelijk werk. Het kan zijn dat het je door pijn in je nek, hoofdpijn, vermoeidheid, concentratieproblemen, en vergeetachtigheid echt niet lukt om je werk te hervatten en dat je ook thuis nauwelijks iets kunt doen. Je bent dan duidelijk verminderd belastbaar. En ook al doe je dan veel minder, dan betekent dat niet dat je meteen beter voelt. Omdat je te lang meer hebt gedaan dan je aankon, zijn je stresshormonen ontregeld. Ze keren niet vanzelf naar het uitgangsniveau terug. Figuur 4 laat zien hoe de ontregeling van stresshormonen werkt. Normaal gesproken maak je meer adrenaline aan als je je inspant; bij ontspanning keer je terug naar het beginniveau. Je ervaart rust. Dan span je je weer in, en vervolgens kom je tot rust. 94

WHIPLASH,


Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 95

Functiebeperking van de nek Een huisarts kan een functiebeperking van de nek gemakkelijk testen door de patiënt te vragen zijn hoofd zoveel mogelijk naar links en naar rechts te draaien, door zijn oren naar links en rechts op de schouder te leggen en door hem zijn hoofd voor- en achterwaarts te laten knikken. Als iemand zijn hoofd bijvoorbeeld verder naar links kan draaien dan naar rechts is er sprake van een functiebeperking. Dit doet zich ook voor wanneer het bewegen pijnlijk is.

Na de whiplash ben je meestal tijdelijk wat minder belastbaar. Als je dan toch hetzelfde van jezelf vraagt, maak je een grotere hoeveelheid adrenaline aan. Om te zorgen dat je daarmee niet je lichaam vergiftigt, maak je na enige tijd het stresshormoon cortisol aan, een stofje dat vrijkomt bij langzame en langdurige stress. Wanneer de ontregeling van stresshormonen lang aanhoudt, raak je burnout.

10.2 Richtlijnen voor de huisarts Richtlijnen voor de behandeling 0-6 weken na het ongeval In het Nederlands Tijdschrift voor geneeskunde hebben Vendrig e.a. (2004) richtlijnen voor artsen gegeven. In hoofdstuk vier heb ik deze richtlijnen ‘vertaald’ voor patiënten. Ik zal ze hier kort samenvatten voor de huisarts. De huisarts moet de patiënt geruststellen. Als uit goed lichamelijk onderzoek van romp, nek, hoofd en bovenste extremiteiten blijkt dat er geen lichamelijke afwijkingen zijn, kun je de patiënt vertellen dat deze waarschijnlijk binnen nu en een aantal maanden herstelt. Je kunt je patiënt vragen naar catastroferende gedachten (‘het komt nooit meer goed’) en bewegingsangst. De volgende vragen kunnen helpen om disfunctionele gedachten op te sporen. Wat ging er door je heen, na de klap, wat dacht je toen je de pijn in je hoofd voelde, wat was de reactie van anderen? Maak duidelijk dat er niets mankeert aan zenuwen, spieren of gewrichten. Geef ook informatie over de grilligheid van het herstelproces. Herstellen van whiplash is iets anders dan herstellen van een griepje. Maar FYSIEK

HERSTEL

95

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 96

ook al herstelt de patiënt langzaam, dat wil nog niet zeggen dat hij een chronisch patiënt is, wel moet hij rekening houden met verminderde belastbaarheid. Als arts hoef je geen medicijnen voor te schrijven, geen nekkraag en/of rust. Je hoeft niet door te verwijzen naar een fysiotherapeut of andere hulpverlener, tenzij je merkt dat de patiënt heel angstig is voor bewegen. Dan kun je doorverwijzen naar een fysiotherapeut die een activerende benadering heeft. Bij sommige patiënten is oefentherapie aan te raden, gegeven door een fysiotherapeut. Als de patiënt erg veel pijn heeft, kun je maximaal drie weken pijnstillers voorschrijven: niet-steroïde antiflogistica (NSAID’s). Spierontspanners in de gebruikelijke dosering voorschrijven, is zinloos en wordt afgeraden. Als aanvulling op de richtlijnen: bij grote angst en/of nachtmerries kun je doorverwijzen naar een cognitieve gedragstherapeut, die bekend is met de nieuwste psychologische inzichten over traumabehandeling. Ga na hoe de patiënt met paracetamol omgaat. Teveel gebruik kan als bijwerking chronische hoofdpijn hebben.

Richtlijn behandeling 6 weken en verder Bij het langer voortduren van klachten kunnen er ook meer problemen van psychosociale aard ontstaan. Er kunnen problemen ontstaan met vrienden, partner en/of de kinderen. Sommige leidinggevenden en bedrijfsartsen zeggen dingen die het herstel belemmeren, ze tonen bijvoorbeeld weinig begrip. Het is belangrijk om als hulpverleners en organisatie op één lijn te zitten. De patiënt raakt anders alleen maar meer in de war van tegenstrijdige adviezen. Sommige patiënten worden uiterst depressief, denken dat het nooit meer goed komt. Je zou dan kunnen verwijzen naar een psycholoog. In deze fase worden passieve therapieën zoals manuele therapie, massage en dergelijke door deskundigen afgeraden. Het effect ervan is wetenschappelijk niet aangetoond. Je kunt verwijzen naar een fysiotherapeut om patiënten weer vertrouwen in bewegen te laten verkrijgen. Ook verwijzing naar een multidisciplinaire behandeling is te overwegen. Aan de multidisciplinaire behandelingen leveren ook psychologen een bijdrage.

96

WHIPLASH,


Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 97

10.3 Richtlijnen voor fysiotherapeuten Omdat er geen literatuur bestaat over effectieve interventies bij chronische whiplash, maakt de KNGF-richtlijn voor fysiotherapeuten (www.fysionet.nl) gebruik van kennis over effectieve interventies bij andere chronische-pijnziektes, zoals lage rugpijn, nekpijn of fibromyalgie (reuma van de weke delen). De KNGF-richtlijn voor fysiotherapeuten, met als inhoud advies over whiplashbehandeling aan fysiotherapeuten, is gebaseerd op internationaal literatuuronderzoek en overeenstemming van therapeuten over de juiste behandeling. Uit onderzoek blijkt dat het beter is patiënten geen rust te adviseren en dat patiënten iets meer baat lijken te hebben bij actieve interventies dan passieve, zoals massage. Ook het dragen van een zachte halskraag is volgens onderzoek niet effectief. Van oefeningen, voorlichting en manuele therapie kan enig positief effect op de houding worden verwacht. Een recente studie lijkt deze bevindingen te ondersteunen en stelt dat snel de dagelijkse bezigheden weer oppakken tot beter resultaat leidt dan rust.

Diagnose Om te weten te komen tot welke beperkingen whiplash kan leiden, stel je als fysiotherapeut vragen over klachten (pijn in de nek, concentratie, duizeligheid), beperkingen (nek minder goed kunnen bewegen), en participatieproblemen (sociaal, werk, huishouden). Ook vraag je naar zaken die kunnen voorspellen hoe snel de patiënt herstelt. Is er sprake van letsel dat zich volgens de Québec Task Force-indeling beperkt tot graad 1 (pijn, stijfheid en gevoeligheid in nek, maar geen objectieve afwijkingen) of graad 2 (nekklachten en andere klachten van het houdings- en bewegingsapparaat, de patiënt kan de nek niet goed draaien, de nek is op bepaalde punten erg gevoelig)? Bij graad 1 en 2 kun je behandelen volgens de KNGF-richtlijn. Bij neurologische problemen (spierzwakte in de armen, afgenomen peesreflex) of aantasting van het spier-skelet moet je terugverwijzen naar de huisarts. Als de patiënt overal ernstige pijn heeft en zich uit alles terugtrekt vanwege de pijn, is de prognose minder gunstig dan FYSIEK

HERSTEL

97

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 98

wanneer iemand gerichte klachten heeft en actief met problemen omgaat. Volgens sommige fysiotherapeuten kunnen de volgende factoren chronische whiplash voor een deel voorspellen: • het niet zien aankomen van het ongeluk (tip: altijd gillen als je het ongeluk ziet aankomen, dan span je je spieren); • eerder letsel; • ernstige pijn na het ongeval; • stand van het hoofd bij het ongeluk (zij-aanrijding erger dan kop-staartbotsing); • beeldschermwerk (dit kan de werkhervatting vertragen); • leeftijd boven de 55 jaar; • vrouw zijn (vanwege dubbele taken of door een minder sterke, stevige nek); • passieve wijze van omgaan met problemen; • disfunctionele gedachten (het komt nooit meer goed). Wat de behandeling betreft: je moet niet de beweging vergroten van iemand die een beperking heeft van de beweging in de nek. Je moet de nek rust geven. Je behandeling kan zich het beste richten op het motiveren en begeleiden van herstel. Inventariseer wat iemand doet en ga na hoe dat uit te breiden is; adviseer hoe iemand de stress, waaraan hij mede door whiplash blootstaat, kan verminderen. Verwerk in je interventies de methode van rationeel denken, om de disfunctionele gedachten uit te dagen. Stem je aanpak af met huisarts, bedrijfsarts en leidinggevende.

Wat kun je als patiënt verwachten van een fysiotherapeutische behandeling? De fysiotherapeut kan je helpen je aan te passen aan de verminderde belastbaarheid en je informatie geven over wat je wel kunt doen. Een fysiotherapeut kan de whiplash niet genezen, maar het genezingsproces wel ondersteunen. Het is prettig om je gesteund te weten, maar verwacht er niet teveel van. Keer op keer blijkt dat je de nek zelf beter met rust kunt laten. Geen halskraag, geen massage, geen rekken van de nek door aan het hoofd te trekken. Doe ook geen fitnessoefeningen waarbij je je armen boven je macht moet gebruiken. Doe geen 98

WHIPLASH,


Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 99

buikspieroefeningen, en laat het roeiapparaat links liggen. De fysiotherapeut kan een oefenschema opstellen om je conditie te verbeteren en je spieren te trainen. Je kunt bijvoorbeeld heel goed je benen trainen. Je kunt ook joggen op de loopband en oefenen op een crossover apparaat. De fysiotherapeut kan je activiteiten in kaart brengen en met je bespreken hoe je activiteiten geleidelijk kunt uitbreiden. Een fysiotherapeut kan je ook helpen om beter met stress om te gaan. Hij of zij kan je ontspanningsoefeningen leren en kan je ook adviezen geven om zaken actiever aan te pakken. In een later stadium van de behandeling kan de fysiotherapeut coördinatieoefeningen geven, zoals de oefening die hieronder staat. Oefening ter verbetering van coördinatie Je legt een krant op je hoofd en beweegt voorzichtig naar voren, naar achteren en opzij. Zo stabiliseert de nek.

10.4 Overige vormen van behandeling Manuele therapie Manueel therapeuten zijn fysiotherapeuten met een vervolgopleiding van drie jaar met twee lesdagen in de week. Manuele therapie helpt bij rug-, nek- en heupklachten. In de manuele therapie heb je twee scholen, de Amersfoortse (voorheen Eindhovense) en de Utrechtse. Het is de harde richting tegenover de zachte. Amersfoortse school De Amersfoortse school werkt klachtgericht. De manueel therapeut volgens de Amersfoortse richting gaat na waar de pijn zit en kijkt hoe de patiënt weer volgens de normen kan bewegen. Met duwen en trekken manipuleert de therapeut het lichaam in een normale houding. Ze bewegen de botten ten opzichte van elkaar. Dit soort behandelingen wordt ook door osteopaten en chiropractoren gegeven. Recent onderzoek (Bergman, Annals of Internal Medicine, 21 september 2004) toont aan dat mensen met schouderpijn en nekklachten hun kans op herstel verdubbelen als ze hun botten laten ‘kraken’. FYSIEK

HERSTEL

99

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 100

De nek- en schouderklachten die onderzocht zijn, waren niet het gevolg van een trauma. Vanwege de complexiteit van de klachten bij whiplash, de mogelijke schade op het niveau van hersenstam en limbisch systeem gaat mijn voorkeur meer uit naar de Utrechtse school. Maar dat zegt misschien meer over mijn krakers-angst dan over het effect van de behandelingen. Utrechtse School De Utrechtse school probeert vooral de voorkeursbewegingen van de patiënt te volgen, de mens terug te brengen naar zijn eigen natuurlijke manier van bewegen. Volgens therapeut Huco Leopold van de Utrechtse School bereikt de manuele therapie gedurende de eerste vier behandelingen de meeste resultaten. Zelf behandelt hij maximaal zes keer. Na een jaar of langer kan het zin hebben de behandeling te herhalen. Het bindweefsel is direct na de behandeling actief en dat duurt twaalf dagen. Vandaar dat de behandeling eens in de twee weken gebeurt. De manuele therapie geeft prikkels aan het zenuwstelsel, dat de prikkels als een soort microfoon doorgeleidt naar het limbische systeem (gebied in de hersenen). Ontregelingen in lichaamstemperatuur, dagen nachtritme, eetritme en menstruatie kunnen verminderen (maar ook verergeren). Doordat je lekkerder in je vel zit, kun je beter ontspannen en heb je minder last van pijn. Je kunt je beter concentreren, de mist in je hoofd trekt op. Om een diagnose te stellen doet de manueel therapeut 26 metingen naar voorkeursbewegingen, bijvoorbeeld: hoe spit je in de grond? Bij elke behandeling worden opnieuw de 26 metingen gedaan, zodat de therapeut heel nauwkeurig weet wat de bewegingsvoorkeur in alle gewrichten van de patiënt is. Vervolgens past de manueel therapeut in alle gewrichten de voorkeursbeweging toe, op een zachte manier, zonder te forceren. Wanneer het niet mogelijk is de nek aan te raken, doordat het teveel pijn doet of omdat de patiënt te bang is, kunnen de voorkeursbewegingen door de therapeut in de rest van het lichaam worden uitgevoerd.

100

WHIPLASH,


Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 101

Osteopaat Een osteopaat probeert door klopbewegingen er voor te zorgen dat je lichaam een betere houding aanneemt. Clarissa (zie hoofdstuk 6) kwam anderhalf jaar geleden in behandeling bij een osteopaat. Deze ziet haar eens in de vier/vijf weken. Door deze behandeling is de pijn zo afgenomen dat ze haar studie weer kan oppakken. De behandeling bestaat uit het via kloppen (palpetatie) diagnostiseren van spanning in weefsels, vliezen en organen. ‘Verbazend is,’ zegt Clarissa, ‘dat ik helemaal niet verteld heb over menstruatiepijnen en hevig bloedverlies en dat de osteopate dit toch voelde. Op een keer zei ze: “Zo, jij hebt lopen snoepen.” Dat was vlak na Pasen, toen heb ik in een weekend drie chocolade hazen gegeten. Ik snoep anders nooit, dus m’n alvleesklier was hevig insuline aan het aanmaken.’

Over haar keus voor een alternatieve genezer zegt Clarissa: ‘Ik kwam veel tekort in de reguliere geneeskunde. De gewone geneeskunde is onmisbaar bij acute ziektes, maar niet bij chronische ziekten zoals whiplash. Daar kunnen ze niets mee.’

Acupunctuur Acupunctuur is een geneeswijze die werkt met naalden. Voor het westen is acupunctuur een relatief nieuwe geneeswijze, in het oosten bestaat het al zeer lang en is het de belangrijkste geneeswijze. Een anekdote verhaalt over een Amerikaanse journalist die een regeringsdelegatie vergezelde naar China en daar last kreeg van zijn blindedarm. Hij stond sceptisch tegenover acupunctuur, maar een andere manier van behandelen was er niet. Dus werd hij door middel van acupunctuur verdoofd en geopereerd. Dat verliep zonder problemen, waardoor de journalist onmiddellijk voor acupunctuur gewonnen was. Maar niet iedereen is er even positief over, sommigen zien het als kwakzalverij. Maar er zijn ook aanhangers van de reguliere geneeskunde die zeer geïnteresseerd zijn in onderzoek naar de werking van acupunctuur. Whiplashpatiënten zien acupunctuur vaak als laatste redmiddel. Ze hebben andere therapieën al gehad, bijvoorbeeld fysiotherapie of manuele therapie. Deze hebben onvoldoende FYSIEK

HERSTEL

101

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 102

geholpen. Ze melden zich met klachten zoals vermoeidheid, concentratieproblemen, nek- en schouderklachten. De klachten bestaan soms al vier of vijf jaar. Acupuncturisten hebben een medische achtergrond, sommige zijn arts, andere fysiotherapeut. Onderstaande informatie komt van Jan Willem Houtsma, fysiotherapeut en acupuncturist. Houtsma werkt met ooracupunctuur, die zich baseert op een westerse verklaring van de klachten. Hij behandelt relatief ernstige whiplashklachten (graad 2 en 3 volgens de indeling van de Québec Task Force). Ooracupunctuur heeft tot doel de hersens weer goed te laten werken. Houtsma gaat ervan uit dat door het whiplashletsel de prikkelgeleiding niet meer goed verloopt. Prikkels die bedoeld zijn voor de rechterhersenhelft gaan bijvoorbeeld naar de linkerhersenhelft. Daardoor wordt het afweermechanisme ontregeld, de hypothalamus en de hypofyse functioneren niet meer goed. Het oor functioneert als een soort hulpbrein dat in verbinding staat met het hoofdbrein en als een monitor aangeeft wat er zich van binnen afspeelt. De punten in het oor komen overeen met organen in het menselijk lichaam. De organen die betrokken zijn bij de gevolgen van whiplash verschillen per fase van de ziekte. In de eerste fase van de whiplash kun je op het oor als het ware een omgekeerd embryo portretteren. De oorlel is het hoofdje, de ronde rand van het oor het ruggetje en de beentjes vormen de bovenkant van het oor. De acupuncturist prikt met naalden (pleisters met hele kleine naaldjes) in het oor op de plekken waar de organen zitten, die verband houden met de klachten. Als de whiplash al wat langer duurt, komt de klacht in een volwassen stadium en wordt een rechtopstaande man op het oor geprojecteerd. De plekken van de organen zijn veranderd en de naalden worden op andere plekken in het oor gestoken. In de chronische fase hebben de klachten vooral een psychische component. Dan behandel je omgekeerd: als de klachten zich aan de linkerkant voordoen, behandel je ze op het rechteroor. De pleister met de naald moet drie dagen blijven zitten. De behandeling duurt tussen de 3 en 9 weken. Ruim eenderde van de patiënten is na de behandeling klachtenvrij.

102

WHIPLASH,


Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 103

Chiropractie Chiropractie is een geneeswijze die uitgaat van de gedachte dat ziekte veroorzaakt kan worden door het niet goed functioneren van het centrale zenuwstelsel. De behandeling heeft tot doel de normale functie van het centraal zenuwstelsel te herstellen via impulsen die vooral op de wervelkolom zijn gericht. Amerika kent zo’n 60.000 chiropractors, Nederland ongeveer 150. In Nederland is chiropractie niet officeel erkend. Degenen die de opleiding willen volgen, moeten naar Engeland of Amerika. Deze landen bieden een opleiding op universitair niveau. Vaak wordt de behandeling wel door verzekeraars vergoed. De heer Blaauw, van oorsprong fysiotherapeut, heeft chiropractie in Engeland gestudeerd. In het onderstaande vertelt hij over de werking van chiropractie bij whiplashpatiënten. Belangrijk vindt hij dat chiropractie biomechanische disfuncties vanuit de neurofysiologie verklaart. Als door een ongeval de nek gerekt wordt, treedt er een neurofysiologische verandering op in het centrale zenuwstelsel. De zenuwcellen worden minder goed geactiveerd, doordat spieren en hersenen minder goed op elkaar zijn afgestemd. Dat is vervelend, want het zenuwstelsel moet net als de spieren constant geactiveerd worden om goed te functioneren. Als spieren getraind worden, krijgen ze meer volume. Het zelfde gebeurt met zenuwcellen. Ook zij zullen eiwitten produceren als ze meer geactiveerd worden. In de chiropractische praktijk is het mogelijk een patiënt te corrigeren in de nek. Daarnaast kun je oogoefeningen geven, de pijn bestrijden en het evenwichtssysteem verbeteren. Blaauw geeft ook suggesties mee voor oefeningen thuis om de zenuwcellen te activeren: je kunt videospelletjes doen, gedichten uit je hoofd leren, rekenoefeningen doen en woordspelletjes. Alles heeft tot doel het centrale zenuwstelsel zo goed mogelijk te laten functioneren.

Haptonomie Het Griekse woord ‘Hapsis’ betekent voelen. Haptonomie houdt in dat veel aandacht gegeven wordt aan de gevoelsmatige betekenis van aanraken en voelen. De Amsterdamse fysioFYSIEK

HERSTEL

103

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 104

therapeut en haptonoom Marco Lysen stelt dat mensen door de whiplashervaring veranderd zijn, letterlijk en figuurlijk. Ze zijn kwetsbaarder, kruipen in hun schulp, ze verstoppen hun hoofd tussen hun schouders. Als behandeling vraagt hij ze op een tol te staan, hun schouders los te laten en dan van wervel tot wervel door te voelen. Als ze zelf hun evenwicht kunnen bepalen, halen ze de lading van de nek af. Zo leren ze zelf sturing te geven aan hun leven. Mensen met whiplash zijn vaak erg moe, het lichaam is uitgeput. Het is als een accu die is leeggelopen. Lysen adviseert ze extra goed voor zichzelf te zorgen, goed te slapen, te eten, extra vitamines te nemen, magnesium en calcium.

Orthomoleculaire geneeskunde De term ‘orthomoleculair’ werd voor het eerst gebruikt in 1968 door professor Linus Pauling. Orthos komt uit het Grieks en betekent: juist, rechtop, gezond; moleculair staat voor moleculen, de kleinste deeltjes van een stof die nog alle eigenschappen van de stof bevatten. In de orthomoleculaire geneeskunde streeft de behandelaar ernaar de gezondheid te handhaven of te bevorderen door stoffen die het lichaam zonder schade kan gebruiken of verwerken. Vaak zijn het stoffen die in gezonde voeding voorkomen. In het begin van de twintigste eeuw werden steeds meer ziekten ontdekt die genezen konden worden door vitamine. Zo kun je bijvoorbeeld scheurbuik voorkomen en genezen met vitamine C. Tegenwoordig weet men dat slechte voedingsgewoonten een rol kunnen spelen bij het ontstaan van hart- en vaatziekten en ouderdomsdiabetes. De voeding levert niet meer alle vitamines die we nodig hebben. Zo wordt door reguliere artsen bijvoorbeeld aan vrouwen die zwanger willen worden aangeraden foliumzuur te slikken, om de kans te verkleinen dat de baby met een open ruggetje wordt geboren. Door de whiplash ben je gevoeliger geworden voor stress. Door een koolhydraatrijk dieet vermindert de stress en verbetert de stemming. Dat blijkt uit een onderzoek naar de relatie tussen stress, voeding, stemming en intellectuele prestaties van de psycholoog Rob Markus. Dit komt door de stijging van tryptofaan. Tryptofaan is de grondstof voor serotonine. Serotonine is nodig om stress te kunnen hanteren en ongunstige 104

WHIPLASH,


Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 105

effecten van stress op de stemming tegen te gaan. Een tekort aan serotonine kan een depressie veroorzaken. Een ander middel tegen stress is magnesium. De dagelijkse behoefte is 300 tot 440 milligram. Via voeding krijg je deze hoeveelheid niet meer binnen. Dagelijks 300 milligram extra in de vorm van dragees of bruistabletten is het advies van voedingsdeskundigen. Andere adviezen zijn: kies voor een gevarieerde, plantaardige voeding, eet veel groente en fruit, zorg voor een gezond gewicht en veel lichaamsbeweging, drink weinig alcohol en kies voeding met een laag vet- en zoutgehalte.

FYSIEK

HERSTEL

105

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 106

11 Mentaal herstel

V

an een ongeluk, moet je niet alleen fysiek, maar ook psychisch herstellen. Als je een ernstig ongeluk meemaakt, besef je hoe kwetsbaar je bent. Dat besef kan ertoe leiden dat je constant op je hoede bent voor een mogelijk ongeluk, waardoor je je permanent gestrest gaat voelen. Bovendien kun je je nog eens extra onzeker voelen als er sprake is van lichamelijk letsel. Zeker als je niet precies weet wat er aan de hand is, het steeds zwaarder wordt om je dagelijkse handelingen uit te voeren, en je geen idee hebt hoe het verder met je zal gaan. Doordat je in zo’n situatie stresshormonen blijft aanmaken, voel je je opgejaagd, raak je sneller geïrriteerd en ga je je vaak ook somberder voelen. 106

WHIPLASH,


Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 107

De klachten die je hebt, en de gedachten over je zelf en het ongeluk leiden soms tot boosheid (‘de veroorzaker van het ongeluk heeft m’n leven verwoest’), angst (‘zal het ooit nog goed komen?’) of verdriet (‘ik ben niet meer degene die ik was’). Op sommige momenten kun je medelijden met jezelf ervaren (‘waarom moest dit mij nu overkomen, ik heb iedere dag pijn, ik voel me slachtoffer’). Het ongeluk dat leidde tot de whiplashklachten krijgt soms de lading van eerdere nare of traumatische ervaringen. Door het ongeluk voel je je bijvoorbeeld onmachtig. Datzelfde gevoel van onmacht ervaarde je mogelijk vroeger ook in de klas, je kon het op geen enkele wijze goed doen. Doordat de whiplashervaring de lading krijgt van vroegere nare ervaringen, blijft het alarm aanstaan en versterkt het de aanspanning van spieren. Whiplashklachten vragen om aanpassing. Je zult moeten accepteren dat je niet meer kunt wat je vroeger kon. Voor sommigen is dat onmogelijk. In hun werk kunnen ze geen nee zeggen. Ze werken tot ze erbij neervallen, tot ze naar huis gestuurd worden door collega’s. De uitputting na een whiplash leidt bij sommigen tot burnout, bij anderen tot angststoornissen of depressieve klachten. Bij de werkhervatting kom je soms eerder in conflict met je leidinggevende of collega’s. Zij storen zich er bijvoorbeeld aan dat je minder belastbaar bent, meer fouten maakt, je slechter kunt concentreren en geen volledige dagen werkt. Je ziet het niet aan je dat je minder belastbaar bent, dus sommigen zullen ook wel denken dat je je aanstelt, dat het je goed uitkomt. Mogelijk verwijten anderen je dat je voor de whiplash te hoge eisen aan jezelf stelde en het in feite helemaal niet aankon. Soms krijg je door je verminderde inzetbaarheid vanwege whiplash een negatief functioneringsgesprek of ontslag. Ook dat verhoogt de stress. Wat staat je dan te doen? De huisarts of bedrijfsarts kan je doorverwijzen naar (bedrijfs)maatschappelijk werk, coach, psycholoog of psychiater, die je dan verder begeleidt. Op het werk kun je een beroep doen op de afdeling Personeel & Organisatie, wanneer je bij je reïntegratie in conflict komt met je leidinggevende en/of je collega’s. Wanneer de organisatie er niet uitkomt en er in het arbeidsconflict bemiddeld moet worden, kun je een mediator inroepen voor conflictoplossing. MENTAAL

HERSTEL

107

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 108

Hieronder staat kort vermeld wat de verschillende hulpverleners voor je kunnen doen. Bij de psycholoog geef ik een voorbeeld van traumabehandeling. Daarna ga ik uitgebreider in op twee psychiatrische diagnoses die vaak bij whiplash worden gesteld: depressie en aanpassingsstoornis. De hulpverleners die het mentaal herstel ondersteunen kunnen naar fysiotherapeut of haptonoom verwijzen voor fysiek herstel. Beide trajecten kunnen elkaar versterken en gelijktijdig plaatsvinden.

(Bedrijfs)maatschappelijk werk Maatschappelijk werk kan kortdurend begeleiding geven bij psychosociale problemen. Tot de categorie psychosociale problemen behoren: relatie- en gezinsproblemen, stress door financiële problemen, overbelasting, burenruzies (geluidsoverlast) en problemen in het werk. De maatschappelijk werker kan je in een paar gesprekken ondersteunen, niet alleen door naar je te luisteren en je te helpen een realistische kijk op je problemen te ontwikkelen, maar ook door praktische adviezen te geven en hulp. Een bedrijfsmaatschappelijk werker kan je helpen om te gaan met werkstress, door je te leren beter voor jezelf op te komen, te leren met tijdsdruk om te gaan, en rationeel te leren denken. Vaak richt de hulp zich op het leren omgaan met grenzen.

Coach Een coach kan je helpen een beter evenwicht te vinden in je werk, in de balans tussen werk en gezondheid en werk en privé-leven. Personal coaches ondersteunen je bij loopbaandilemma’s, een moeizame werksituatie, stresshantering, levensfaseproblematiek en (het voorkomen van) burnout. Coaching verschilt van psychotherapie. Psychotherapie heeft vaak tot doel dat cliënten afkomen van hun psychische problemen of stoornissen. Bij coaching gaat het om effectiever functioneren in je werk en in je privé-leven. Als cliënt formuleer je je doel en samen met de coach splits je dit eventueel op in kleinere subdoelen. Met de coach bedenk je de manier waarop je de doelen gaat bereiken. In coaching leer je je eigen 108

WHIPLASH,


Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 109

gedrag kennen en het effect van je gedrag op anderen. Je bent vaak veelzijdiger dan je denkt en een coach zal je ondersteunen in de ontwikkeling van meer vaardigheden. Het coachingstraject bestaat meestal uit drie fasen die in elkaar overlopen. In de eerste fase wordt het probleem geanalyseerd en een begin gemaakt met voor de hand liggende acties. De tweede fase wordt gebruikt voor verdieping, oefening en het vinden van realistische oplossingen voor eventuele belemmeringen. Tijdens de derde fase, en in de nazorg, worden de resultaten zoveel mogelijk verankerd. Hoeveel coachingsgesprekken je nodig hebt, hangt af van het doel en de werkwijze van de coach. De kosten variëren per coach. Meestal krijgt een cliënt geen vergoeding van de ziektekostenverzekering voor coachingsgesprekken.

De psycholoog De huisarts kan je verwijzen naar een eerstelijnspsycholoog, een gezondheidszorgpsycholoog, een psycholoog-psychotherapeut of een instelling voor Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ). Eerstelijn wil zeggen dat je minder gespecialiseerde hulp krijgt. In maximaal tien gesprekken ben je geholpen. De zorg voor de wat zwaardere psychische problematiek is tweedelijns. Meestal zijn er twintig of meer gesprekken nodig. Met whiplashklachten heb je soms gespecialiseerde hulp nodig van een psycholoog-psychotherapeut. Dat is het geval wanneer het ongeluk een traumatische gebeurtenis voor je is of trauma’s van vroeger oproept. In het kader staan enige voorbeelden van therapie bij traumatische gebeurtenissen. Ook bij whiplash is de therapie succesvol toegepast, zo staat in het proefschrift Traumatherapie na verkeersongevallen van Monique Renssen (2002). Een psycholoog of psychiater is ook nodig wanneer het ongeluk leidt tot depressieve klachten of een aanpassingsstoornis.

De psychiater Een psychiater is een medisch specialist. Hij of zij heeft zich na zijn studie geneeskunde gespecialiseerd. In tegenstelling tot MENTAAL

HERSTEL

109

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 110

Psychologe Monique Renssen paste traumatherapie toe bij slachtoffers van verkeersongevallen, die last hadden van herbelevingen van een ongeval, slecht slapen en/of nachtmerries en vermijdingsgedrag in het verkeer. Twee voorbeelden. Een 39-jarige vrouw botste frontaal op een 13-jarige jongen op de fiets, die even later aan zijn verwondingen overleed. Dertien jaar later loopt ze nog steeds met een verdoofd gevoel rond. Ze ziet nog vaak het beeld voor zich dat ze de jongen in haar armen houdt. Ze kan nauwelijks over haar gevoelens praten er ervaart zichzelf als een slecht mens. De vrouw verwerkte de gebeurtenis via Eye Movement Desensitisation and Reprocessing (EMDR). Ze moest het ergste beeld van het ongeluk in haar gedachten nemen en met haar ogen de hand van de therapeut volgen die van links naar rechts bewoog. De spanning van de gebeurtenis nam eerst toe en daarna af. Toen de gebeurtenis geen spanning meer opleverde, koppelde ze aan het beeld van de jongen in haar armen de gedachte: ik ben goed. Een ander voorbeeld. Een 47-jarige cliënte was betrokken bij een frontale botsing. De twee jaar daarna kwam ze niet meer aan het werk en had zij veel last van pijn. Tegen haar therapeut zei ze boos dat ze een whiplash had en vol agressie zat. Ze kreeg het ongeluk doordat een tegenligger op haar weghelft reed. Dat leidde tot een frontale botsing. Ze hoorde gesis en gerinkel van glas. Haar nek, rechterarm en dij voelden pijnlijk aan. Ze was bang dood te gaan en dacht: dit is het dus. Na het ongeval hield ze pijn in handen en nek. Tijdens de therapie zat de cliënte erbij alsof ze weer werd aangereden. Na een kwartier EMDR werd de pijn in haar hand duidelijker en voelde ze heel veel woede naar de man die haar dit had aangedaan. Aan het einde van de sessie werden de beelden minder intens en zakte de woede. De tweede keer dat ze in behandeling kwam vertelde ze dat ze beter sliep en weer was begonnen met werk. Ze had nog wel veel last van pijn. Ze had nu meer verdriet en kon beter de boosheid op de dader relativeren: ‘Ach, hij is dood.’ Aan het einde van de sessie kon ze zonder al te veel spanning aan het ongeluk terugdenken en haar aandacht meer richten op de toekomst. Haar positieve gedachte was: ‘Ik heb het overleefd.’

een psycholoog mag een psychiater medicijnen voorschrijven, zogenaamde psychofarmaca. De medicijnen zijn bedoeld om een depressie te bestrijden, angst te verminderen of je te kalmeren. Een psychiater kan ook behandelen met gesprekstherapie. Hierin lijkt een psychiater op een psycholoog. Als de whiplashklachten langer dan een half jaar aanhouden, gaan ze vaak samen met psychische of psychosomatische klachten. Je kunt moedeloos en depressief worden door een 110

WHIPLASH,


Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 111

Vergeetpil Als je in een extreme stressvolle situatie verkeert, zoals bij een verkeersongeluk, en hevig geëmotioneerd raakt, komen er neurohormonen vrij, waaronder adrenaline. Deze hormonen zorgen ervoor dat de gebeurtenis extra in je geheugen staat gegrift. Het medicijn propranolol blokkeert de werking van de stresshormonen en voorkomt diepe geheugensporen en traumatisering. De Amerikaanse onderzoeker Roger Pitman, professor en psychiater aan de Harvard Medical School is de uitvinder van deze vergeetpil. Het enige probleem is dat je de pil wel direct na het ongeluk moet slikken.

verstoorde slaap en voortdurende pijn. Ook kun je je eenzaam voelen, omdat niet veel mensen begrijpen dat je pijn hebt. Soms worden klachten die bij whiplash horen, ten onrechte aangezien voor depressiviteit. Whiplash gaat vaak gepaard met slapeloosheid, minder energie, toegenomen vermoeidheid, verminderde draagkracht, wisselende stemmingen, toegenomen irritatie, aandachts-, concentratie- en geheugenstoornis. Dit komt zowel bij whiplash voor als bij depressiviteit als bij burnout. Bij depressiviteit schrijft een psychiater vaak antidepressiva voor. De voordelen zijn dat je je na een paar weken wellicht beter gaat voelen; de nadelen zijn de bijwerkingen: verminderde zin in seks, en gewichtstoename.

Psychiatrische stoornissen Depressie Een depressie komt veel voor, jaarlijks lijden er in Nederland 600.000 mensen aan. Ook mensen die chronische whiplashklachten hebben, krijgen vaak de diagnose depressie. Soms ten onrechte. De Zwitserse onderzoeker Radanow waarschuwt dat de symptomen van whiplash overlappen met depressiviteit. In de groep patiënten die hij onderzocht trof hij evenveel depressieve klachten aan bij de mensen met whiplashklachten als de mensen zonder whiplashklachten. Wel signaleerde hij dat bij vermindering van de fysieke whiplashklachten, psychische klachten als nerveus zijn, irritatie en depressie afnamen. Om het onderscheid te kunnen maken volgt hier de omschrijving van depressie.

MENTAAL

HERSTEL

111

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 112

Twee voorbeelden van een psychiatrische behandeling Psychiater Peter Prins behandelt mensen met whiplash. Hij geeft aan dat whiplash de draagkracht heeft beperkt, waardoor je problemen die je vroeger wel aankon, nu niet meer aankunt. Hij waarschuwt ervoor dat niet alle huidige problemen tot de whiplash zijn te herleiden. Enkele voorbeelden. Een econoom, eind dertig, was betrokken bij een kop-staartbotsing. Na het ongeluk was hij een tijdje ziek en werd behandeld door een fysiotherapeut. Hij keerde terug in zijn werk, maar het ging steeds slechter. Zijn partner zei dat hij van een relaxte man was veranderd in een aangebrand en driftig baasje. Ontslag dreigde. Zijn leidinggevende zei: ‘Het werk en jij zijn wat uit elkaar gegroeid.’ Psychiater Prins ondersteunt hem met gesprekstherapie: ‘Vooral zijn angsten en de manier waarop hij zich flink houdt, zijn onderwerp van gesprek.’ Een vrouw, midden dertig, getrouwd en twee kinderen, kreeg een ongeluk. Ze werd steeds somberder. Ze raakte gedemotiveerd, kon weinig meer relativeren, kreeg huilbuien en was prikkelbaar. Psychiater Prins ging zich zorgen over haar maken: ‘Ik heb haar prozac (een antidepressivum) voorgeschreven en daar knapte ze goed van op. Haar stemming verbeterde en ze kon veel meer hebben. Haar werk als secretaresse hervatte ze. Wel is ze nog lang een dag per week ziek geweest.’

Zes tips om depressieve klachten de baas te blijven Mensen die aan een depressie lijden krijgen vaak medicijnen en daarbij cognitieve gedragstherapie. Een paar tips vanuit de cognitieve gedragstherapie. 1. Analyseer je ervaringen Houd een dagboek bij met daarin aandacht voor positieve en negatieve ervaringen. Ga bij jezelf na waar je tevreden over bent op een dag en waar minder tevreden over. Hoe zou je je tevredenheid kunnen laten toenemen en je ontevredenheid kunnen laten afnemen? 2. Registreer je verbeteringen Breng zelf de schommelingen in je stemming in kaart. Let daarbij op vermoeidheid, energie, concentratie en plezier. Scoor jezelf iedere dag op een schaal van 1-10. Maak van de scores iedere week een grafiek. Welke patronen vallen op? Vergelijk je scores met die van een maand geleden. Hoe sta je ervoor? Wat heeft geholpen om je beter te voelen of, als het 112

WHIPLASH,


Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 113

Depressie is een psychische ziekte waarbij de twee belangrijkste kenmerken zijn: • een depressieve stemming; • het verlies aan interesse en plezier; Eén van deze twee symptomen moet tenminste aanwezig zijn gedurende tenminste twee weken en wijzen op een verandering ten opzichte van eerder functioneren. Om van een depressie te kunnen spreken moeten drie of vier van de onderstaande symptomen ook aanwezig zijn: • een gevoel van waardeloosheid of onterechte schuldgevoelens; • slapeloosheid of juist meer slapen, bijna iedere dag; • verminderde of juist grotere eetlust of gewichtsverandering; • moeheid of verlies van energie, bijna dagelijks; • verminderd vermogen tot nadenken, concentratieproblemen of besluiten nemen, bijna dagelijks; • traagheid of juist aanhoudende rusteloosheid; • terugkerende gedachten over de dood of zelfdoding.

minder goed is gegaan, waardoor komt dat? Ben je steeds over je grenzen heen gegaan? Probeer dan de volgende week wat assertiever te zijn en vaker nee te zeggen. Je kunt je weigering iets te doen motiveren door te zeggen dat je de ander niet afwijst, maar dat je om gezondheidsredenen niet kunt doen wat hij vraagt. Helaas, je hebt je beperkingen. 3. Denk positief over jezelf Na het ongeluk denken sommige mensen negatief over zichzelf, bijvoorbeeld: ik ben een slecht mens; ik ben een pechvogel of een stumper; ik ben een slachtoffer, bij mij gaat nooit iets goed. Zo’n opvatting haakt vaak aan bij negatieve gedachten over jezelf die zich vroeg in je leven hebben gevormd. Het is niet makkelijk een negatieve kernopvatting van jezelf te veranderen. Zo’n opvatting, al is die nog zo eenzijdig negatief, lijkt voor je zelf absoluut geloofwaardig. Je houdt koppig vast aan dit soort overtuigingen en staat niet open voor relativering. Hoe kun je het dan veranderen? Stel je voor dat je op een dag wakker wordt en de negatieve gedachte over jezelf is verdwenen. Wat zou je anders doen? Wat zien anderen dat er veranderd is bij jou? Wat zou het eerste kleine stapje in deze richting zijn dat je nu kunt zetten? Wat is de volgende stap? Wat is er nodig om deze stappen te kunnen zetten? Vaak zul je merken dat positiever over jezelf denken je vermogen tot handelen bevordert. Als het je niet lukt, doe dan net alsof je echt MENTAAL

HERSTEL

113

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 114

gelooft dat je net zo de moeite waard bent als anderen. Je zult zien dat je je dan al een stuk beter voelt. 4. Corrigeer je gevoel met je verstand Denk je dat de ander het op je voorzien heeft, dan voel je je boos en wantrouwig. Pas de principes toe van redelijk denken in situaties die je een rotgevoel geven. Welke situatie heeft het gevoel veroorzaakt? Beschrijf de situatie alsof je hem door een videocamera registreert: objectief, alleen beeld en geluid. Welke gedachten heb je naar aanleiding van de situatie? Schrijf ze een voor een op en probeer met jezelf in discussie te gaan. Is het waar wat je denkt? Bereik je daarmee dat je je prettig en relaxt voelt? Voorkom je dat je onnodig in conflict raakt met jezelf of met een ander? Bij whiplash is het doemdenken berucht. Je denkt dat het helemaal mis is, dat het nooit meer goed komt. Maar zijn daar bewijzen voor? Helpt het om zo te denken? Nee, dus. Het is veel motiverender wanneer je je open opstelt voor wat er gebeurt. In welk tempo je geneest weet je niet, het enige wat je kunt doen is goed voor je zelf zorgen. (Zie hoofdstuk 15 voor een voorbeeld van Rationele zelfanalyse.) 5. Beweeg meer Meer dan de helft van de Nederlanders (52,5%) beweegt te weinig. Na whiplash ontwikkelen veel mensen angst voor beweging. Ze zijn bang dat er iets stuk kan gaan. Dat gebeurt niet, je kunt dus rustig weer gaan joggen of een flink eind gaan wandelen. Dat is niet alleen goed voor de afvalstoffen die geproduceerd worden door stresshormonen, maar je voelt je er ook plezieriger door. Als je traint met een hartslagmeter, vraag je niet teveel van jezelf en verbeter je je uithoudingsvermogen. 6. Experimenteer met lichttherapie Doctor Frederic Cook verkende het hoge Noorden en kwam met zijn expeditie vast te zitten in het ijs. Niet zozeer de fysieke omstandigheden waren zwaar, maar vooral de mentale druk. Zijn mannen en hij moesten 68 dagen van permanente duisternis doorstaan. Cook schreef in zijn dagboek: ‘De dagen korten snel en de nachten worden maar al te duidelijk steeds langer… De ontmoedigende zwarte deken die nu gevallen is over de stralende witheid van de afgelopen nachten, vervult onze aderen met een wanhoop die diep in onze ziel doordringt.’ 114

WHIPLASH,


Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 115

Iedereen zonk weg in pessimisme en lusteloosheid. Uiteindelijk besloot hij een paar uur per dag een groot kampvuur te maken. Het licht van het kampvuur leek iedereen nog meer goed te doen dan de warmte (geciteerd in: David Servan Schreiber, Uw brein als medicijn, Lifetime, 2004). Het licht beïnvloedt en controleert belangrijke functies van het emotionele brein, zoals eetlust, zin in seks, de slaap- en menstruatiecyclus, lichaamstemperatuur, de stofwisseling van vetten, en vooral de stemming en de energie om tot handelen over te gaan. Heel concreet heb je in de winter meer slaap nodig, je wordt moeilijk wakker, je hebt voortdurend trek in brood, aardappels, pasta, chocola, bonbons, je hebt minder energie, je gedachten verlopen trager. Je hebt ook minder zin om te vrijen en hebt geen behoefte nieuwe dingen te ondernemen. Dankzij de elektriciteit zijn we niet volledig onderworpen aan het effect van de korte dagen voor Kerst. Maar het kunstlicht, zo zegt Servan Schreiber in het eerder vermelde boek, is vijf tot twintigmaal zwakker dan het licht op een grijze dag. Je kunt dus de invloed van daglicht niet volledig vervangen door bureaulampen. Sinds de jaren tachtig van de vorige eeuw is lichttherapie als effectief middel tegen winterdepressie ontdekt. Je zou de lichttherapie (te bestellen via Philips) kunnen uitproberen wanneer whiplash en depressieve klachten samengaan. Mijn veronderstelling is dat de afstemming in de hersenen verbetert door de lichttherapie. Je kunt een halfuurtje ’s ochtends de lamp aanzetten om energie te krijgen en in de middag of avond nogmaals een halfuurtje in het licht gaan zitten om de effecten van vermoeidheid tegen te gaan.

Aanpassingsstoornis De psychiatrische diagnose na een whiplash luidt in sommige gevallen: aanpassingsstoornis. Deze diagnose wordt ook bij andere ziekten waarbij geen medische oorzaak wordt gevonden gesteld, zoals burnout. Bij whiplash bestaat de aanpassingsstoornis uit het onvermogen om met de nieuwe situatie om te gaan. Soms kun je daardoor burnout raken. De klachten die je overhoudt aan een whiplash veranderen je fysiek, emotioneel en sociaal. Je krijgt een nieuw besef van jezelf, een nieuwe identiteit. Je past je aan. Als je dat weigert, MENTAAL

HERSTEL

115

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 116

als je ontkent dat je klachten hebt en dat die je beperken, heb je een aanpassingsstoornis. De criteria voor aanpassingsstoornis, gebaseerd op het psychiatrisch handboek DSM IV zijn: A. Het ontstaan van emotionele en gedragssymptomen in reactie op een herkenbare stressfactor. De reactie moet zich binnen drie maanden na het optreden van de stressfactor voordoen. Vertaald naar whiplash: de klachten moeten zich binnen drie maanden na het ongeval voordoen. B. De symptomen of gedrag beïnvloeden je leven. Ze veroorzaken lijden dat ernstiger is dan je kon verwachten na een ongeluk en ze beperken je in je werk en privé. C. De stressgebonden verschijnselen komen niet voort uit een andere stoornis of persoonlijkheidsprobleem. D. De symptomen zijn geen uiting van een rouwreactie. E. Zodra de stressveroorzakende factor (of de gevolgen ervan) is weggevallen, blijven de symptomen ervan niet langer dan een halfjaar erna aanwezig. Als de stoornis korter dan zes maanden duurt, is deze acuut; duurt de stoornis langer dan een half jaar, dan is deze chronisch. Je kunt alleen een chronische aanpassingsstoornis hebben als de stressfactor chronisch is of als de gevolgen van een stressfactor chronisch zijn. Wat zijn de emotionele en gedragssymptomen van de aanpassingsstoornis? Je hebt geen energie meer, je kunt je nergens toe zetten, hebt overal pijn, moet vaak op bed liggen, hebt meer conflicten thuis of in het werk. Je bent van een aardig en relaxt iemand veranderd in een snel aangebrand persoon. Je kunt moeilijk verdragen dat je niet meer hetzelfde kunt als vroeger. Je vergelijkt jezelf steeds met degene die je was voor het ongeluk. Voor jezelf is je snelle geïrriteerdheid niet leuk, maar voor je omgeving ook niet. Je hebt er ook last van dat de omgeving niet altijd even positief op je reageert en voelt je daardoor nog meer in de steek gelaten, gefrustreerd en onmachtig. Het is niet makkelijk uit deze vicieuze cirkel te komen.

116

WHIPLASH,


Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 117

Drie tips om aanpassingsstoornissen de baas te blijven De behandeling bestaat eruit dat je gevoelsmatig de gevolgen van de whiplash kunt aanvaarden. Het accepteren van je beperkingen, is een van de moeilijkste dingen in het leven. Voor een whiplashpatiënt is het nog moeilijker zich erbij neer te leggen dan voor een patiënt die een hartinfarct heeft gehad of een chronische ziekte heeft gekregen. Voor hen is dat vaak ook traumatisch, maar een whiplashpatiënt is dikwijls beperkt in wat hij kan door toedoen van een ander. Vaak heeft de ander na het ongeluk niets meer van zich laten horen en geen belangstelling getoond. De whiplashpatiënt moet vaak een juridisch gevecht aangaan en wordt dan soms zelf behandeld als verdachte. Zie bijvoorbeeld Nelli Cooman die zich moest verdedigen omdat ze aan Sterrenslag had meegedaan. Het helpt vaak als een ander je ondersteunt bij het accepteren van je beperkingen. In een kort traject van drie tot vijf gesprekken kan al veel resultaat worden geboekt. 1. Probeer de ervaring van het ongeluk te verwerken Op heel veel manieren kan de verwerking van de gevolgen van het ongeluk geblokkeerd raken. Een voorbeeld. Een jonge vrouw, die sinds enige jaren last heeft van whiplashklachten komt bij haar zusje op kraamvisite. Ze tilt de baby op en zegt: ‘O, wat zwaar.’ Haar zusje reageert beledigd. Ze neemt het haar zus kwalijk dat ze negatief reageert op de baby en alleen maar bezig is met zichzelf en haar eigen pijn. De zieke zus voelt zich op haar beurt niet begrepen. En ruzie is dan niet ver weg meer. Als je als whiplashpatiënt blijft steken in de boosheid dat zoiets je is overkomen, dan voel je je al gauw niet begrepen, en blijft de boosheid op verschillende manieren terugkomen. Richt je aandacht op wat je wel kunt, richt je op je eigen doelen en onderzoek wat je nodig hebt om jezelf wat plezieriger te voelen. 2. Doorbreek de somatische fixatie Pijnklachten zijn bij whiplash heel erg hardnekkig. Ze vestigen je aandacht op het lichaam, soms ervaar je dat je niets anders meer bent dan pijn. Ook komt het voor dat je rare sensaties hebt in je hoofd. Zo spreekt een arts die zelf een whiplash heeft over ‘jam in mijn hoofd’. MENTAAL

HERSTEL

117

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 118

Doordat de sensaties je overkomen, roept het angst op. Je hebt je lijf niet onder controle. Door de angst fixeer je je op je lichaam. Vandaar de term somatische fixatie. De chronische pijn zegt iets over de gevoeligheid van het gebied. Het zegt niet meer dat je lijf beschadigd is en moet herstellen. Rust helpt dus niet tegen pijn (wel tegen overbelasting die meer pijnklachten geeft). Doordat bij chronische pijn het pijnmechanisme ontregeld is, ontstaat overgevoeligheid in dat deel van het zenuwstelsel dat betrokken is bij het oorspronkelijke letsel. De pijn zit in het geheugen. Bij spanning zal dat je kwetsbare plek zijn! Je komt daar waarschijnlijk niet meer vanaf, maar je kunt jezelf geruststellen. De pijn die je voelt betekent niet dat je niet in orde bent, ziek bent, dingen niet aankunt. Het betekent wel dat je goed voor jezelf moet zorgen en jezelf niet moet overbelasten. Er zijn verschillende manieren om somatische fixatie te doorbreken. Maak dat de pijn je leven niet helemaal gaat beheersen. Dat kan soms moeilijk zijn, want pijn is een heftige emotie. Maar het is, zeker na drie maanden, geen signaal meer dat er iets mis is. Door gewoon de dagelijkse dingen te doen, vererger je de klachten niet. Je moet wel: • je gedachten veranderen (er knapt niet iets in je hoofd als je gaat joggen); • regelmatig herstellen van inspanning door kort te rusten; • je conditie verbeteren (dus niet met pijn op de bank gaan liggen, maar kort wandelen); • je spieren en spierweefsels soepeler maken door bijvoorbeeld stretch-oefeningen te doen; • ’s ochtends en ’s avonds ontspanningsoefeningen doen; • jezelf afleiden door te douchen, een warm kussen in je nek te leggen, naar muziek te luisteren; • je lichaamshouding verbeteren, rechtop lopen, niet scheef om pijn te vermijden; • je werkplek (laten) aanpassen; • je werkhouding verbeteren; • de energievreters op het werk aanpakken; • de energievreters privé verminderen; • meer energiegevers in je werk en privé ervaren; • perspectief voor jezelf scheppen, wat wil je het komende jaar bereiken, wat over drie jaar? 118

WHIPLASH,


Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 119

Gebruik pijnstillers wanneer dat nodig is. Als je minder last hebt van pijn, beweeg je makkelijker en gaat het bloed beter stromen. Je kunt gebruik maken van elektrotherapie (TENS, transcutane electro nerve stimulation) om de pijn te dempen. TENS is een klein apparaat, verkrijgbaar bij de fysiotherapeut, en dat schokjes geeft. De schokjes voorkomen dat de zenuwprikkel in het zenuwstelsel actief blijft. Een TENS-apparaat is voor 75 euro te koop. 3. Stressreductie door aandachtstraining Chronische pijnklachten kunnen verminderen door de aandachtstraining die ontwikkeld is door John Kabat-Zinn (1990, 2003). Deze methode bestaat uit een combinatie van oosterse mindfullness meditatietechnieken en elementen uit de cognitieve gedragstherapie. Bij depressieve mensen wordt deze methode met goed resultaat toegepast. De doelstelling van deze therapie is om je op een bewuste en onthechte manier aandacht te leren geven aan je gedachten, gevoelens en lichamelijke sensaties die je in het hier en nu ervaart. Je leert je eigen gedachten en gevoelens op een niet-beoordelende manier te observeren, om daarna telkens de aandacht opnieuw te brengen bij de ademhaling. Tijdens de aandacht voor de ademhaling kun je tegen jezelf zeggen: ‘Gedachten zijn geen feiten’, of ‘Ik ben niet, wie ik denk dat ik ben.’ Het laatste helpt vooral als je denkt dat je niet goed bent of zielig bent door al je pijnklachten. Deze methode helpt je om niet op te gaan in de klachten die je hebt, de nare gedachten, het gevoel dat je iets is aangedaan, de boosheid, het verdriet en de angst.

MENTAAL

HERSTEL

119

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 120

12 Reïntegratie

O

p weg naar haar werk werd Coby aangereden. Volgens haar huisarts had ze whiplash opgelopen. Negen maanden na het ongeval gaat Coby weer aan het werk op een ROC. In het begin werkt ze vier uur per week: ze doet mee aan vergaderingen en kijkt thuis toetsen na. Ze vindt het niet makkelijk haar werk weer op te vatten. Ze raakt soms overspoeld door prikkels. Ze kan bijvoorbeeld niet vlak voor een vergadering gaan lunchen in de kantine: door alle geluiden begint het te suizen in haar hoofd. 120

WHIPLASH,


Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 121

Na een paar maanden werkt ze 12 uur per week. Haar leidinggevende overlegt met haar wat ze wel en niet aankan. Ze begeleidt stagiaires en vat haar mentortaken weer op. Ze wil nog niet teveel eindverantwoordelijkheid, omdat dat teveel druk geeft. Ondanks de gestage opbouw van haar werk, is Coby erg onzeker over de toekomst. Zal het haar lukken om binnen een jaar weer volledig aan het werk te zijn? Lukt het niet dan mag de school haar ontslaan en wordt zij afhankelijk van een uitkering. ‘Ik heb er geen invloed op,’ zegt ze somber. ‘Ik moet het over me heen laten komen. Misschien moet ik mijn huis wel verkopen en een appartementje huren. Voordat het ongeluk gebeurde, was ik van plan om weer fulltime te gaan werken als mijn dochters het huis uit waren. Nu werk ik met moeite 30%.’

Uiteindelijk verloopt de reïntegratie voor Coby succesvol. Mede dankzij de steun van haar leidinggevende en collega’s. Haar leidinggevende zocht steeds samen met Coby naar passend werk. Haar collega’s accepteerden dat Coby tijdelijk minder aan kon. Een hulpverlener van het reïntegratiebedrijf kwam twee keer op de werkplek uitleggen wat whiplash inhield en welke steun Coby van haar collega’s nodig had. Ook de bedrijfsarts werkte mee. Zoals blijkt uit het voorbeeld van Coby is het belangrijk dat hulpverleners, leidinggevenden en collega’s meewerken aan het herstel door begrip te tonen en de collega met whiplash de kans te geven het werk langzaam op te bouwen. Maar ook de whiplashpatiënt zelf kan veel doen om zo snel mogelijk weer volledig aan het werk te zijn. In dit hoofdstuk staat wat werknemer en werkgever kunnen doen om ervoor te zorgen dat werkhervatting na whiplash zo goed mogelijk verloopt.

Tip voor de werknemer: zorg goed voor jezelf Als je collega’s je hebben geholpen, kun je ermee beginnen je collega’s te bedanken die werk van je hebben overgenomen. Neem eventueel taart mee om te vieren dat je weer terug bent. Ga vervolgens niet zitten wachten tot je leidinggevende zich over je ontfermt. Het is prettig als een leidinggevende zich REÏNTEGRATIE

121

Whiplash-inloop

29-03-2005

TIPS VAN COBY’S HOGEWEG

13:26

Pagina 122

HULPVERLENER DR. JORN

Wat je wèl moet doen om succesvol te reïntegreren 1. Blijf actief. Ga niet bij de pakken neerzitten. Zoek naar mogelijkheden. 2. Zoek de dingen waarin je plezier hebt, die nog wel kunnen. 3. Doe fysieke dingen. Zorg dat je af en toe je bloed voelt stromen. Denk aan je conditie. 4. Neem op tijd pauzes. Maak een onderscheid tussen micro-pauzes, mini-pauzes en lange pauzes. 5. Schenk aandacht aan je benen, je voeten en de rest van je lijf. 6. Maak een lijstje van de activiteiten die je energie opleveren. 7. Let op je grenzen. 8. Bedenk dat het ongeval verleden tijd is, je maakt niet opnieuw schade als je je slecht voelt en toch je dagelijkse dingen doet. 9. Wees aardig voor jezelf. Bedenk wat aardig voor jezelf zijn betekent. Maak onderscheid tussen de korte termijn en de lange termijn. 10. Geef jezelf toestemming af en toe eens hartgrondig te klagen. Dat lucht op. Reserveer van tevoren een bepaalde tijd hiervoor en houd je ook aan die tijd.

coöperatief opstelt, zoals de leidinggevende van Coby, maar helaas is dat niet de regel. Neem de situatie zoals die is, ga niet zitten mopperen op je werkgever als je vindt dat hij of zij te weinig voor je doet, en vraag je af wat er nodig is en wat je voor elkaar kunt krijgen. Analyseer wat je wilt, wat je kunt en wat je ervan weerhoudt dat te realiseren. Misschien moet je er nog wat bijleren om je doelen te halen. Misschien moet je juist vaardigheden leren zoals je eigen grenzen stellen. Bepaal zelf wat je denkt aan te kunnen en kijk wat er voor nodig is om dat te doen. Natuurlijk probeer je je leidinggevende hierbij te betrekken, maar als dat niet lukt, pas je dan zo goed mogelijk aan, of kies voor een andere baan. Dat klinkt misschien hard, maar als je blijft steken in het gevoel dat je onrechtvaardig wordt behandeld, zal dat je herstel alleen maar tegenhouden. Bedenk dat veel mensen na whiplash een andere functie moeten accepteren en maak werk van een aan jouw beperkingen aangepaste taakbelasting. Vergeet daarbij niet dat ook het huishouden taakbelasting is. Schakel eventueel een ergotherapeut in om tot een goede balans te komen van werken thuisbelasting.

122

WHIPLASH,


Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 123

Wat je niet moet doen als je succesvol wilt reïntegreren 1. Ga niet alleen maar op de bank zitten uitrusten en wachten tot het over gaat. 2. Fixeer je niet alleen maar op je nek of de dingen die niet meer kunnen. 3. Vergelijk jezelf niet steeds met wie je was voor het ongeluk. 4. Ga niet heel lang door als je je geweldig voelt. Op die manier werk je een terugslag in de hand. 5. Blijf niet zoeken naar het botje dat scheef zit, de zenuw die afgeklemd wordt, de hersenbeschadiging die je misschien wel hebt. Over het algemeen is er niets te vinden. Je ‘thermostaat’ is sinds het ongeval verkeerd afgestemd, er is ontregeling, maar de onderdelen kunnen niet vervangen of gerepareerd worden. Alleen door aanpassen van je levensstijl krijg je de regulering van je vegetatieve zenuwstelsel weer op orde. 6. Vergelijk jezelf niet steeds met mensen die het veel beter hebben dan jij. 7. Bijt jezelf niet vast in alles wat onrechtvaardig is. 8. Word niet bitter. 9. Vermijd de woorden: altijd, steeds maar, nooit. Probeer preciezer uit te drukken wat je bedoelt. 10. Denk niet dat het altijd maar zo zal blijven.

Ergonomische aanpassingen privé en op het werk Ergotherapie gaat over aanpassingsmogelijkheden, zowel thuis als op het werk. De ergotherapeut zoekt naar het vergroten van oplossingsmogelijkheden thuis en in het werk naar aanleiding van whiplashklachten. De ergotherapeut kan bijvoorbeeld door Arbohulpverleners ingeschakeld worden om het lawaai op de werkplek te verminderen door een geluidswerende wand, of de lichtinval te veranderen, of de stand van het beeldscherm. Ook kan hij gericht adviseren over hoe mensen meer rust kunnen inbouwen. De ergotherapeut betrekt bij de taakbelasting ook de thuissituatie, analyseert de piekbelasting en gaat na hoe de inspanningen meer over de dag verspreid kunnen worden. Als er slaapproblemen zijn, kan een ergotherapeut ook adviseren over een goede matras en een goed kussen. Een voorbeeld van ergotherapeute Ester Haver Droeze: ‘Onlangs adviseerde ik een tandarts met whiplashklachten, die door een verkeerde houding veel hoofdpijnklachten had en snel uitgeput was. De adviezen betroffen vooral de werkhouding, zowel fysiek als psychisch. Fysiek ging het om het leren instellen van de tandartsstoel, waardoor de tandarts REÏNTEGRATIE

123

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 124

fysiek minder zwaar belast was. Psychisch had de tandarts last van de negatieve gedachte dat ze toch nooit iets leerde. Ze was negatief in het kwadraat. Met oplossingsgerichte therapie bestreed ik haar psychische blokkades in het werk.’ Volgens Haver Droeze is het bij whiplash belangrijk na te gaan hoe het huishouden verloopt. Wat iemand zelf kan doen en wat anderen daarin kunnen betekenen. Bij de reïntegratie wordt deze belasting maar al te vaak over het hoofd gezien. Dat is jammer, want deze belasting kan ook de werkhervatting blokkeren of begrenzen. Met de veranderingen in de sociale zekerheid neemt het belang van de ergonomische aanpassingen toe. Een werkgever moet langer betalen, een werknemer komt niet meer in de WAO. Beiden zijn gebaat bij een goede analyse van de belasting thuis en op het werk en het vergroten van de oplossingsmogelijkheden.

Tips voor de leidinggevende: vang je medewerker op Terugkeer naar het werk De leidinggevende doet er goed aan om zo snel mogelijk contact op te nemen met de werknemer die geleidelijk aan terugkeert in het werk. Allereerst zal hij of zij moeten vertellen wat er op het werk is veranderd en vervolgens zal er een plan voor de reïntegratie gemaakt moeten worden. Reïntegratieplan Iemand die whiplash heeft zal niet meteen weer volledig aan het werk kunnen. Overleg met de werknemer wat hij of zij aankan en maak een werkplan waarin staat hoe de terugkeer naar het werk goed kan verlopen en welke samenwerking daarvoor nodig is. De volgende punten moeten in het plan staan: • manier waarop werkstress wordt gereguleerd; • omgang met leidinggevende en collega’s; • inhoud van tijdelijk takenpakket; • verwachte veranderingen binnen de organisatie; • wijze waarop de werkhervatting wordt geëvalueerd; • periode waarbinnen de werkzaamheden uitgebreid dienen te worden; • criteria voor betermelding.

124

WHIPLASH,


Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 125

WAO/WIA (vanaf 1 januari 2006) Sinds 1 oktober 2004 kunnen WAO’ers er niet op rekenen dat zij blijvend een uitkering zullen ontvangen. Ongeveer 80.000 mensen zullen hun uitkering geheel of gedeeltelijk verliezen. Dat komt omdat er strenger wordt gekeurd en mensen met klachten als whiplash, RSI en chronische vermoeidheid niet meer voor een uitkering in aanmerking komen, omdat hiervoor geen medisch objectieve basis aan te wijzen zou zijn. Patiënten met whiplash die van de ene dag op de andere worden goedgekeurd, krijgen nog twee maanden de uitkering na de beslissing over de mate van ongeschiktheid. Wie zijn uitkering verliest en niet aan de slag komt, krijgt een tijdelijke WW-uitkering. Daarna rest eventueel de bijstand, afhankelijk van het gezinsinkomen. Wie bezwaar wil maken tegen de beslissing kan terecht op www.uwv.nl. Het UWV organiseert in veel plaatsen voorlichtingsbijeenkomsten over herkeuringen. De wet op de arbeidsongeschiktheid (WAO) maakt in 2006 plaats voor de Wet Werk en Inkomen naar Arbeidsvermogen (WIA). De WIA-normen zijn strenger dan voorheen. Slechts de mensen die volledig arbeidsongeschikt zijn en nauwelijks uitzicht hebben op herstel binnen vijf jaar krijgen een volledige arbeidsongeschiktheidsuitkering.

De meeste kans op succes biedt een planning met de volgende opbouw: 1. Thuis activiteiten voor het werk kunnen verrichten (e-mails lezen bijvoorbeeld). 2. Aan een vergadering op het werk deelnemen of lichte werkzaamheden verrichten (1 uur per dag). 3. Medewerker wordt strikt gehouden aan de uren en naar huis gestuurd als hij wil overwerken. 4. Per week uitbreiden met 1 of 2 uur. 5. Af en toe de urenuitbreiding een week overslaan om te kunnen stabiliseren. 6. Zorgen voor ‘lucht’ in het werk door wat leuke taken ernaast te geven of opleidingsmogelijkheden. 7. Wekelijks evalueren hoe het gaat, complimenten geven voor wat goed gaat en taken aanpassen. Reguleren van werkstress De belangrijkste stressfactoren voor reïntegrerende medewerkers zijn: te hoge of te lage werkdruk, onzekerheid over de eigen toekomst binnen de organisatie en de omgang met collega’s. Als de leidinggevende zelf als een bron van stress wordt ervaren, is het aan te raden een externe coach aan te stellen of een mediator in te schakelen. Verder is het van belang dat reïnREÏNTEGRATIE

125

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 126

tegrerende werknemers voldoende regelmogelijkheden bij het vervullen van hun werk krijgen. Het contact met collega’s kan moeilijk gereguleerd worden. Maar als andere werknemers merken dat de leidinggevende rekening houdt met iemands whiplash kan dit het intercollegiaal contact ook verbeteren. Voor het verminderen van de werkstress is het belangrijk de reïntegrerende werknemer op het hart te drukken de huidige problemen op het werk niet te zwaar op te nemen.

De Individuele Reïntegratie Overeenkomst Vanaf 1 januari 2004 kun je als werknemer ook zelf het reïntegratietraject regelen. Vroeger verliep de reïntegratie via grote reïntegratiebureau’s die vaak niet klantgericht maar aanbodgericht waren. Tegenwoordig kun je als je zes maanden in de WW zit en weer wilt werken of in de WAO of WIA zit (gedeeltelijk of niet) via het UWV (Uitvoering Werknemers Verzekeringen) het reïntegratietraject bekostigd krijgen. Je kunt met het UWV een Individuele Reïntegratie Overeenkomst (IRO) sluiten. Daarbij mag je zelf weten met welk bureau en welke consulent je reïntegreert en wat de inhoud van het trajectplan wordt. Het aanvraagformulier voor het IRO-traject staat op www.uwv.nl, reïntegratie, ‘zelf een trajectplan samenstellen’. Om een geschikte consulent te vinden is het verstandig om je te oriënteren via internet en om anderen naar hun ervaringen te vragen. Wellicht heeft je bedrijfsarts een goed advies. De eerste afspraak is een oriënterend gesprek. Pas als je met het bureau of de consulent in zee gaat, wordt er een voorstel gedaan voor het UWV. Reïntegratieconsulenten kunnen je helpen met de volgende zaken: • herstel omdat je wat minder lekker in je vel zit; • verwerken van de opgedane teleurstellingen; • oriëntatie op vragen als: wie ben ik, wat kan ik, wat wil ik? • oriëntatie op normen en waarden; • inventariseren van energievreters en energiegevers; • in kaart brengen van ideale functies/rollen, rekeninghoudend met je (voorlopige of blijvende) beperking; • onderzoeken van ideale werkomgeving, rekeninghoudend met je (voorlopige of blijvende) beperking; 126

WHIPLASH,


Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 127

Coachingsgesprek voor reïntegrerende medewerker en haar leidinggevende Lies, die een ernstige vorm van whiplash heeft gehad en nu terugkeert in haar oude baan, werkt in een bedrijf waar een groot beroep wordt gedaan op individuele verantwoordelijkheid. Het contact met haar leidinggevende Annemiek verloopt moeizaam. Dit was voor Annemiek een reden om de hulpverlener van Lies te vragen een gesprek tussen haar (Annemiek) en Lies te begeleiden. De belangrijkste vragen van Annemiek waren hoe het overleg tussen haar en Lies kon verbeteren en met welke taken ze Lies kon belasten. Lies wilde vooral weten hoe de werksfeer verbeterd kon worden. Het werkoverleg tussen Lies en Annemiek bleek nogal hap-snap te gaan: in de kantoortuin of op de gang. De hulpverlener suggereert om wekelijks op een vast tijdstip in een aparte ruimte met elkaar te overleggen over werkzaamheden. Iets waar beiden graag mee instemmen. Eerste probleem opgelost. Sinds Lies twee dagen per week was teruggekeerd in haar werk, hadden twee collega’s haar voortdurend genegeerd of afgesnauwd. Lies wilde weer hetzelfde werk gaan doen als voorheen. Dat lag moeilijk, omdat anderen dat werk hadden overgenomen en het werk ook goed deden. Lies ervaarde dat er behoorlijk aan de poten van haar stoel werd gezaagd en reageerde op deze stress met een toename aan spanningsklachten. Leidinggevende Annemiek had op het werk de kool en de geit willen sparen. Ze wilde de ambitieuze jonge medewerkers niet afvallen, maar ze had ook begrip voor Lies’ situatie. In het gesprek vroeg ze Lies of ze zelf ideeën had hoe de werksfeer verbeterd zou kunnen worden. Lies had een goed voorstel: ‘Laten we een middag organiseren waar iedereen eigen wensen en verlangens kan verwoorden. Dan kijken we vervolgens hoe die passen binnen de organisatie. Misschien zou ik zelf andere dingen kunnen gaan doen, mijn huidige taken draag ik dan over aan mijn collega’s.’ Haar leidinggevende kon zich helemaal vinden in haar suggestie.

• netwerken en oriënteren op de arbeidsmarkt (of op: zelf starten); • netwerken; • solliciteren • bedenken van originele manieren om ergens binnen te komen. In de bijlage vind je een voorbeeld van een trajectplan van een reïntegratieconsulent.

REÏNTEGRATIE

127

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 128

13 Het juridisch gevecht

B

ij een ongeluk ontstaat schade, materieel en/of immaterieel. Wanneer de verzekeraar de aansprakelijkheid erkent of als de rechter daartoe beslist, wordt de schade vergoed. De verzekeraar erkent de aansprakelijkheid lang niet altijd; soms is het nodig naar de rechter te stappen. Ik spreek hierover met John Beer, als partner werkzaam bij Beer Advocaten in Amsterdam, waar 14 advocaten werken die letselschadezaken voor slachtoffers behandelen. Hij geeft een voorbeeld van de juridische problemen die een whiplashslachtoffer kan tegenkomen. Beer: ‘De rechter wil weten of iemand een whiplashsyndroom heeft. Eigenlijk is dat een discussie die snel beslecht is. Anekdotisch wordt wel gezegd dat de diagnose door de politie wordt gesteld. Het is de enige medische diagnose die een politieman stelt. Whiplash is niet meer en ook niet minder dan dat de halswervelkolom een beweging heeft gemaakt ten gevolge van een trauma wat als een zweepslag wordt aangeduid. Maar 128

WHIPLASH,


Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 129

daarmee is niet duidelijk wat er dan in het lichaam met de betrokkene gebeurt. Dan begint de discussie pas. Is het zo dat altijd alle klachten die het slachtoffer heeft het gevolg zijn van het ongeval? Ik heb niet lang geleden een procedure afgesloten over de vraag of een rughernia die het whiplashslachtoffer drie maanden na het ongeval kreeg als gevolg van het ongeval moest worden beschouwd. De verzekeraar zei dat dat niet zo was. Dat is dan echt een veldslag van deskundigen. De neurochirurg zei als deskundige: dat is niet zo. Wij kunnen dat volgens onze diagnostische regels niet zeggen. De rughernia kan heel wel het gevolg zijn van degeneratie, het zou ook zonder het ongeval gebeurd kunnen zijn. Toen werd het aan een neuroloog gevraagd en de neuroloog zei: dat is wel waar, volgens onze diagnostische criteria is dit een traumatische rughernia. Reactie van de verzekeraar: houd maar op met de zaak. Toen kwam de zaak voor de Haarlemse rechtbank. De rechtbank heeft twee deskundigen benoemd: een neurochirurg en een neuroloog. Die zeiden: de neuroloog heeft gelijk. Het is wel een traumatische rughernia. De verzekeraar was het er niet mee eens. De rechtbank heeft op voordracht van de door de rechtbank benoemde deskundigen de vordering toegewezen. Het ging niet over geld, maar om het principe dat de rughernia een gevolg was van de whiplash. De verzekeraar is in beroep gegaan bij het Hof en heeft toen een rapport in het geding gebracht van een Oostenrijkse deskundige. Een verkeersongevaldeskundige. Die zei dat het wel heel onwaarschijnlijk was dat bij een dergelijke lage snelheid zoals hier het geval was een rughernia kon optreden. Toen hebben we TNO gevraagd het rapport van de Oostenrijker te beoordelen en hun visie te geven. Een warboel van deskundigenrapporten. Slotsom was dat het Hof de beslissing van de rechtbank heeft bevestigd. Dan gaan we nu de schade regelen in een zaak die al jaren voortsleept. Ik heb dan ongelooflijk veel bewondering voor mijn cliënt omdat het niet vanzelfsprekend is dat je dit allemaal volhoudt en financiert. Eén zaak heeft me geleerd dat we niet weten wat whiplash aan medische problematiek veroorzaakt. Het was een bijzonder geval van whiplash. Een man werd van achteren aangereden door een beladen legervoertuig. De man kreeg klachten die wezen op beschadiging van een hartklep. Het oordeel van twee medisch deskundigen was dat er sprake was van causaal letsel: de whiplash was de oorzaak van een scheur in een van HET

JURIDISCH GEVECHT

129

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 130

de draadjes die zorgen voor het goed functioneren van de hartklep. De man heeft een hartoperatie moeten ondergaan als gevolg van het whiplashtrauma. Wie gelooft nu zo’n man, hij wordt toch gezien als een aansteller? In deze zaak getuigden een hoogleraar cardiologie en een hoogleraar hartchirurgie. Nog een andere bijzondere casus om te laten zien hoe ingewikkeld de zaken kunnen liggen. Het ging om een hoogzwangere vrouw, die met gordel om, frontaal werd aangereden. Na het ongeval werd ze onderzocht, ze keerde terug naar Engeland en werd daar nogmaals onderzocht. Haar kind werd geboren en bleek ernstig neurologisch beschadigd te zijn. Zijn de afwijkingen het gevolg van het ongeval? Zou de baby ook zonder ongeval neurologisch gehandicapt zijn? Of is er sprake van een medische fout bij de bevalling? Volgens Nederlandse deskundigen hebben de Engelse gynaecologen de baby niet goed ter wereld gebracht. Met behulp van een MRI-schedelscan moet een neuroradioloog een uitspraak doen over de waarschijnlijkheid dat de schade in het brein gedurende een bepaalde fase van de zwangerschap is opgetreden. De baby is vooral motorisch zwaar gehandicapt, niet mentaal. De moeder en het kind zijn inmiddels verhuisd naar Australië.

Schadeposten en deskundigenoordeel Wanneer de verzekeraar de aansprakelijkheid erkent of als de rechter een veroordeling uitspreekt, wordt de schade vergoed. Je moet dan denken aan de volgende schadeposten: reiskosten, attenties tijdens de opname (het zogenaamde bloemengeld), verlies van zelfwerkzaamheid, huishoudelijke hulp, verlies van arbeidsvermogen bij eigen werkgever of bij werk voor anderen (het houden van lezingen bijvoorbeeld). In de verzorgende sfeer moet je misschien een beroep doen op de Thuiszorg. Aanpassingen aan het huis, vaker gebruik maken van een taxi, omscholing, smartengeld, de kosten voor het inschakelen van deskundigen – het hoort er allemaal bij. Je moet zelf goed letten op de kosten, want verzekeraars ‘vergeten’ er soms naar te vragen. Sommige van de kosten worden vaak niet vergoed, bijvoorbeeld de psychotherapie voor de partner van het whiplashslachtoffer. John Beer: ‘In whiplashzaken in het verkeer ben je in princi130

WHIPLASH,


Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 131

pe als achteropaanrijder aansprakelijk, omdat je te weinig afstand tot je voorganger hebt gehouden om je auto tijdig tot stilstand te kunnen brengen. De aansprakelijkheid is vaak wel duidelijk. Maar dan de schade! Het is door de verzekeraar vrij schieten op de whiplashpatiënt, omdat hij of zij zich moeilijk kan verweren tegen allerlei verdachtmakingen van mensen die gewoon vinden dat het maar uit moet zijn met het gedonder. Die discussie kan heel hard zijn, het gaat vaak over veel geld. Er is daarbij duidelijk sprake van tegengestelde financiële belangen. Het is altijd zo dat mensen met een tegengesteld financieel belang een hele bijzondere discussie met elkaar voeren, die in het algemeen niet op veel welwillendheid is gebaseerd. Want alles wat ik aan jou betaal, ben ik kwijt. Als ik jou wat betaal, moet ik het de volgende ook betalen, want wie weet heeft die dezelfde advocaat. Verzekeraars zeggen soms dat ze ook een maatschappelijke verantwoordelijkheid hebben, dat ze de schadelast niet torenhoog moeten laten oplopen, omdat ze anders toch weer om verhoging van de premies moeten vragen.

De procedure De zaak begint met een aanrijdingsformulier waaruit de toedracht van het ongeluk blijkt. Vervolgens is er een politierapport. De letselschade-advocaat of letselschade-expert informeert naar de schadeposten. De tegenpartij wordt aansprakelijk gesteld voor de schade. Als de aansprakelijkheid duidelijk is, kan om een voorschot op de schadevergoeding worden gevraagd. Wanneer de klachten zich stabiliseren kunnen partijen besluiten om een expertise door een deskundige te laten verrichten. Dat houdt in dat een medisch deskundige, vaak een neuroloog, je onderzoekt. John Beer waarschuwt voor de subjectiviteit in de medische discussie over schade. Er is in veel gevallen geen medisch objectief oordeel. De medisch adviseur van een verzekeraar kan denken dat whiplash niet bestaat en een deskundige uitzoeken die in zijn straatje past. John Beer: ‘De ene neuroloog ziet het net weer wat anders dan de andere. De subjectiviteit van de deskundigen is een probleem. Dat is er de oorzaak van dat advocaten en verzekeHET

JURIDISCH GEVECHT

131

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 132

Verschil tussen civiele procedure en sociaal verzekeringsrecht In civiel recht, het burgerlijke recht, benoemen partijen samen hun deskundigen. Je advocaat kan dan in overleg met jou komen tot een lijstje van drie deskundigen. Als het gaat om zaken rond de ziektewet, of een WAO-uitkering, dus om sociaal verzekeringsrecht, dan bepaalt het UWV hoe de zaken verlopen, en heb je geen invloed op de keuze van deskundigen.

raars rondlopen met witte, grijze en zwarte lijsten van artsen. Dat is een aanfluiting voor de beroepsgroep. Die schiet hier duidelijk tekort. Voor het slachtoffer is het een belangrijk punt dat je in een rechtszaak afhankelijk bent van wie de rechter als deskundige benoemt. Als advocaat in dit soort zaken moet je een redelijk beeld hebben van wat er in medisch Nederland op dit gebied te koop is. Psychiater Koerselman is bijvoorbeeld van mening dat andere zaken dan fysieke schade een rol spelen. Wat trek je over je heen als je instemt met een psychiatrisch onderzoek? Het kan van belang zijn om onderliggende psychiatrische beelden uit te sluiten. Maar dan moet je wel beoordeeld worden door iemand met niet zoveel vooringenomen ideeën als Koerselman. Ik vind het best dat hij de discussie aangaat, maar ga niet als deskundige de ruiten van mensen ingooien.’

Chronische klachten die verband houden met persoonlijkheid Bij whiplashklachten die langer dan een halfjaar duren, spelen psychische factoren en je eigen persoonlijkheid een steeds grotere rol. Moet de tegenpartij ook de schade betalen als die mede veroorzaakt wordt door de persoonlijkheid van het whiplashslachtoffer? John Beer: ‘De rechter wordt natuurlijk wel eens geconfronteerd met een rapport van een psychiater waarin hij zegt dat de persoonlijkheidsstructuur van de cliënt de klachten mede in stand houdt. De medicus zegt dat hij er toch moeite mee heeft de gevolgen die er nu zijn aan het ongeval te koppelen. De rechter vraagt dan: “Waren die klachten dan ook opgetreden als het ongeval niet was gebeurd?” “Nee,” zegt dan de deskundige. Dan zegt de rechter: “Dan vind ik toch dat het een ongevalsgevolg is.” 132

WHIPLASH,


Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 133

De aansprakelijke partij moet het slachtoffer nemen zoals hij is. Als je iemand met een heel kwetsbare persoonlijkheid beschadigt, kunnen de gevolgen daarvan veel ernstiger zijn dan wanneer je iemand met een sterke persoonlijkheid beschadigt. Het verschil in consequenties kan enorm zijn. De rechter heeft in constante rechtspraak, tot de Hoge Raad aan toe, dat risico bij de aansprakelijke partij gelegd. Nu kent dit zijn grens in gevallen waarbij je moet zeggen dat persoonlijkheid als zelfstandige oorzaak van klachten moet worden aangemerkt. Wanneer het ongeval er eigenlijk niet meer toe doet, dan heb je een probleem als slachtoffer. Ik heb een procedure gevoerd bij de rechtbank Haarlem waar dit heel duidelijk een item was. Waar alle medici het over eens waren was dat het slachtoffer ongevalsgevolgen liet zien die medisch gezien niet te begrijpen waren. Het ging om een bedlegerige whiplashpatiënt. De rechtbank zegt dan dat er een grens is aan de termijn van de ongevalsgevolgen. Het is een oplossing waar de kool en de geit gespaard worden. Nog een voorbeeld. Het gaat om een 53-jarige man. Hij is zakelijk directeur van een psychotherapeutisch centrum. Het ongeval deed zich voor in februari 1995. Er was sprake van een kop-staartbotsing. Hij werd van achteren aangereden door een beladen autobus. Die man had een vrij hoge functie en hij heeft geprobeerd zijn werk te hervatten. Dat is niet gelukt. Hij is uitgevallen in november 1995. Hij is in 1996 arbeidsongeschikt geworden voor 80-100%. Die verzekeraar zei: “Wij geloven niet dat al die problemen waarvoor hij nu arbeidsongeschikt is aan het ongeval opgehangen kunnen worden.” Er zijn toen twee deskundigen uit het Academisch Ziekenhuis Maastricht gevraagd, een neuropsychiater en een neuropsycholoog. Die hebben in december 1997 gerapporteerd. In het rapport staat dat bij neuropsychologisch onderzoek beperkingen op het cognitief gebied worden geconstateerd en dat die beperkingen gezien kunnen worden als een direct gevolg van het ongeval. Ze zeiden ook dat het onwaarschijnlijk was dat de klachten zouden zijn opgetreden als het ongeval niet plaats had gehad. De klachten zijn van blijvende aard en leveren blijvende beperkingen op in de werksituatie. Probleem was dat de man lichamelijk niets mankeerde. Hij heeft in de periode kort na het ongeval wel klachten gehad, maar die verdwenen snel naar de achtergrond. Het ging om geheugenstoornissen, concentratieproblemen en vermoeidheid. Dat zijn het soort HET

JURIDISCH GEVECHT

133

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 134

klachten waarvan iemand zegt: hoeveel directeuren hebben daar geen last van? In deze procedure kwam de verzekeringsmaatschappij met een rapport van de psychiater Koerselman uit Utrecht. Deze psychiater begon wat schamper te doen over het rapport van de Maastrichtse deskundigen. De rechter nodigde de Maastrichtse deskundigen uit te reageren op wat Koerselman gezegd had. Koerselman werd in deze procedure afgeserveerd, de rechter wees de vordering toe. Dat betekende dat de inkomensschade van deze directeur moest worden vergoed. Hij was lid van een tweekoppige directie. Hij had naast zich een psychiater die van heel dichtbij zag dat zijn collega na het ongeval niet meer degene was die hij was, en dat hij zijn uiterste best had gedaan om te blijven werken, al lukte dat op het laatst niet meer. Het ging in deze zaak om arbeidsvermogenschade zoals we dat noemen, er was dus inkomensschade maar ook immateriële schade. De man stond volop in het leven, had een goede maatschappelijke positie, en er was een forse derving van levensvreugde. De rechter heeft de volledige inkomensschade toegewezen en een smartengeld (2003). In totaal kreeg hij rond de 150.000 euro. Verder krijgt hij een WAO-uitkering. Hij is nu 61. De kans dat hij onder het nieuwe regime in 2006 wordt aangepakt is klein. Als je een deal sluit met een verzekeringsmaatschappij kun je als voorwaarde opnemen dat de zaak opnieuw bekeken wordt op het moment dat de WAO wordt opengebroken. Hierbij was er geen sprake van een deal, de rechter heeft de schade toegewezen. Op het moment dat er meer schade blijkt te zijn kun je in principe gewoon terug naar de rechter.’

Foute dokters ‘De afgelopen jaren hebben uitgewezen dat slachtoffers niet mee hoeven te werken aan alle medische onderzoeken die door verzekeraars worden voorgesteld. Er zijn gewoon echt foute dokters. Die foute dokters moeten aangepakt worden. Je moet kunnen aantonen dat rapporten schandalig zijn, maar ik denk dat het goed is dat deskundigen in het algemeen, en foute dokters in het bijzonder het signaal krijgen dat patiënten zich niet zomaar willoos naar de slachtbank laten voeren. Er is jurisprudentie van medische tuchtcolleges van dit soort 134

WHIPLASH,


Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 135

zaken, info die voor advocaten beschikbaar is. Een deskundigenrapport moet volgens de medische tuchtrechter aan bepaalde criteria voldoen, bijvoorbeeld consistentie, motivering, logisch verband tussen bevindingen en conclusie, enfin, het komt neer op fatsoen en weldenkendheid. Het moet een eerlijk verhaal zijn, te goeder trouw. Foute dokters doen dat niet, die denken te scoren bij verzekeringsmaatschappijen door mensen stuk te schrijven. Dat kun je niet altijd tegengaan, maar je kunt er wel paal en perk aan stellen door patiënten te wijzen op de mogelijkheden die ze hebben in het medisch tuchtrecht.’

Goede advocaat Hoe weet je of je een goede advocaat hebt? ‘Je kunt in ieder geval vragen of iemand lid is van de landelijke specialistenvereniging ASP. De vereniging telt ruim 50 leden en wisselt informatie en praktijkervaringen uit, onder meer over deskundigen (www.asp-advocaten.nl). De ASP streeft professionalisering na, en onderneemt acties om de juridische positie van slachtoffers te versterken. In dat verband levert ASP ook commentaar op aanhangige wetsvoorstellen. Om lid te kunnen worden van de ASP moet je in ieder geval de postdoctorale opleiding bij de LSA hebben gevolgd, bovendien 50% van je tijd besteden aan letselschadezaken, en als advocaat uitsluitend voor slachtoffers optreden en niet voor aansprakelijkheidsverzekeraars. Ik ben voorzitter van de vereniging. Ik zie ook wel cliënten die klachten hebben over hun advocaat. Dat blijkt vaak over communicatie te gaan. Soms klikt het niet. De relatie die je met je advocaat aangaat is intensief. Als cliënt kom je met de meest intieme levensdetails bij je advocaat. Je wilt ook dat de advocaat van je keuze daadwerkelijk de zaak behandelt. Het mag niet zo zijn dat een advocaat toezegt de zaak zelf in behandeling te nemen, maar het in werkelijkheid aan een ander, in het ergste geval aan een niet-advocaat, overlaat. Aan de andere kant is het natuurlijk ook niet zo dat je als advocaat verplicht bent een zaak in behandeling te nemen. Als je bij een ASPadvocaat komt, weet je wie de zaak doet. Op ons kantoor is dat ook het geval. Je moet ook helderheid bieden over wat de kosten zijn van een zaak, over mogelijkheden van kosteloze rechtsHET

JURIDISCH GEVECHT

135

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 136

bijstand of die van een rechtsbijstandsverzekering. Op onze website www.beeradvocaten.nl vind je informatie over de financiële consequenties van de inschakeling van een advocaat. In alle gevallen is het eerste gesprek gratis en vrijblijvend. Er zijn advocaten die zeggen door de tegenpartij betaald te worden en dat het niets kost om een procedure te voeren, omdat het verhaald kan worden op de aansprakelijke partij. Dat is geen goede voorstelling van zaken. De cliënt is altijd verantwoordelijk voor de kosten van het inschakelen van een advocaat. Wel is het zo dat in veel gevallen de buitengerechtelijke advocaatkosten door de aansprakelijke partij vergoed moeten worden. Als de tegenpartij uiteindelijk dus niet aansprakelijk blijkt te zijn, worden de advocaatkosten dus niet vergoed en moet de cliënt deze dus zelf betalen. Het is goed om buitengerechtelijke advocaatkosten te onderscheiden van advocaatkosten die gemaakt worden tijdens een juridische procedure. Deze laatstbedoelde kosten worden niet automatisch en volledig vergoed. In een proces bepaalt de rechter in het eindvonnis of, en zo ja in hoeverre, vergoeding voor die kosten moet worden verleend. Dan is kostenvergoeding dus niet zeker meer. In de procedure die voor het slachtoffer van rughernia voor de rechtbank en het gerechtshof werd gevoerd, waren de kosten als volgt: 30.000 euro honorarium advocaat, 2000 neuropsychiater en neuropsycholoog, 4545 door rechter benoemde deskundigen en 3484 TNO-onderzoek. Mijn cliënt kreeg hiervan 8100 euro terug. Dit is bij lange na niet kostendekkend. De rechter hanteert een tariefschema dat in geen verhouding staat tot de daadwerkelijk gemaakte kosten. Maar er stond ook een groot zakelijk belang op het spel, 700.000 euro. Dit is de inzet van de schaderegeling. Voor cliënten staat er in een procedure veel op het spel. Daarom zul je als advocaat alleen een procedure willen voeren, als je er zeker van bent dat hij gewonnen kan worden. Als ik het anders inschat, adviseer ik de cliënt om ermee te stoppen. Het oordeel van de deskundigen is de enige factor die ik niet in de hand heb. Maar ook daar is in veel gevallen een mouw aan te passen: ik kan aan de rechter een voorlopig deskundigenbericht vragen. Dan benoemt de rechter nog voordat de procedure van start gaat een deskundige. Op basis van het deskundigen rapport adviseer ik de cliënt om door te gaan of niet. De cliënt loopt op die manier zo min mogelijk risico. 136

WHIPLASH,


Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 137

Mannen schakelen eerder een advocaat in dan vrouwen ‘Het valt me op dat de zaken waarover ik vertel meestal over mannen gaan, met uitzondering dan van de bedlegerige patiënte. Mannen nemen wellicht makkelijker het risico van juridische kosten. Ze kopen makkelijker iets omdat ze een dienst de moeite waard vinden. Mannen maken misschien de kosten-baten afweging wat zakelijker. Zakenmannen investeren om te winnen. Dat doen ze altijd al, de hele dag. Ik heb bijvoorbeeld nu een cliënt die advocaat is. Het gaat om een ernstig whiplashtrauma en hij zal nooit meer dan 50% werken. Hij is een voorbeeld van iemand die doorgaat, omdat hij ook werkelijk heel wat verloren heeft in financiële zin.’

HET

JURIDISCH GEVECHT

137

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 138

14 Klachten op een rijtje

O

mdat ik benieuwd was naar het soort klachten dat mensen met een whiplash ervaren, en naar de duur van die klachten, heb ik een kleinschalig onderzoek gedaan. In het onderzoek heb ik onderscheid gemaakt naar de klachten van mannen en vrouwen, en naar de klachten zoals die vlak na het ongeluk worden ervaren, en na een jaar. Op basis van het onderzoek dat eerder is verschenen (voor een overzicht zie Scholten-Peeters, 2004) had ik verwacht dat de klachten in de 138

WHIPLASH,


Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 139

loop van de tijd sterk zouden afnemen en dat de klachten tussen mannen en vrouwen niet sterk zouden verschillen. De vragenlijst is door 14 vrouwen en 10 mannen ingevuld (24 personen). Uit onderstaande resultaten blijkt dat de whiplashklachten door de respondenten goed herkend worden. In de open ruimte op de vragenlijst die bestemd was voor ontbrekende klachten en commentaar, werden als aanvullende klachten aangegeven: reuma, buikpijn, huilerig en labiel. Bij vrouwen bleken de klachten in de loop van de tijd niet veel minder te worden. Bij mannen namen sommige klachten in ernst toe. Vrouwen gaven veel meer klachten aan dan mannen. De resultaten van het onderzoek Klachten

Na ongeluk Man %

Na Na een ongeluk jaar Vrouw Man % %

Na een jaar Vrouw %

Gebrek aan energie/geen energie Pijn in de nek Gevoeligheid in de nek Stijfheid van de nek Hoofdpijn Migraine Misselijkheid Uitstralingspijn Vergeetachtigheid Dingen verkeerd wegzetten Concentratieproblemen Woorden verkeerd schrijven Niet meer kunnen rekenen Emotioneel overgevoelig Verminderd zelfvertrouwen Daas of raar gevoel in je hoofd Gevoel van vervreemding Prikkelbaar Angstig Depressief

50 60 60 60 60 20 50 50 50 30 50 10 10 30 30 10 10 40 40 30

86 93 86 93 86 50 86 86 79 71 79 64 57 79 57 86 57 79 86 79

71 71 64 71 71 50 64 71 64 50 64 50 43 64 57 64 36 64 50 71

KLACHTEN

40 50 50 50 50 20 30 50 40 40 50 10 20 30 30 10 30 40 20 40

OP EEN RIJTJE

139

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 140

Klachten

Na ongeluk Man %

Na Na een ongeluk jaar Vrouw Man % %

Na een jaar Vrouw %

Spierzwakte in schouders en nek Tintelingen in handen Overgevoeligheid voor licht en geluid Verandering in smaak Stoornis in evenwicht Duizeligheid Oorsuizen Warm/koud krijgen Op gekke tijden eetlust krijgen Slaapproblemen Verandering hartritme Overmatige transpiratie Oogklachten (niet scherp kunnen zien, friemels voor ogen, wazig zien, flikkeren en flonkklachten) Slikklachten Kaakgewrichtklachten Verstoring menstruatie Te vroeg in de overgang Het leven niet meer de moeite waard vinden Zelfmoordgedachten Hernia Gewichtstoename Geen zin in sex Nachtmerries Opgejaagd gevoel

20 50

79 71

40 50

57 43

50 10 40 50 20 30 20 20 10 10

71 36 71 79 64 43 36 64 36 43

40 10 40 30 20 20 20 20 20 10

64 29 64 64 50 50 21 57 29 36

10

71 36 36 36 7

40 10 10

57 29 21 21 7

57 14 7 29 71 36 57

10

50 21 7 21 50 29 50

20

30 20 30 20 10 30

20 30

20

Uit het onderzoek blijkt dat vrouwen minstens twee keer zoveel klachten hebben als mannen. Duidelijk is ook dat voor mannen én vrouwen de klachten na een jaar wel iets verminderd zijn. De helft van de mannen en bijna tweederde van de vrouwen blijven nekklachten houden. Wel zijn bij mannen sommige klachten verdwenen. Mannen hebben na een jaar 140

WHIPLASH,


Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 141

geen last van zelfmoordgedachten, nachtmerries, of verminderde seksuele behoeften. Wel hebben mannen na een jaar meer last van tintelingen in de handen, hernia en gewichtstoename. Verstoring van de menstruatie en vroeg in de overgang raken zijn weinig frequente klachten. Wel meldt één vrouw dat ze ondanks de pil vlak na het ongeval in verwachting is geraakt. Ze is bevallen van een gezonde zoon. Maar of dit incident verband houdt met de whiplash valt niet te zeggen. Hoe komt het dat vrouwen tweemaal zo hoog scoren op klachten direct na het ongeluk als mannen? Biologische factoren kunnen van belang zijn. Vrouwen zijn beweeglijker, en het kan zijn dat meer nekspieren een klap hebben gehad. Mogelijk spelen ook culturele factoren een rol. Van vrouwen wordt geaccepteerd dat ze klagen, van mannen niet. Na een jaar zie je dat de verschillen tussen mannen en vrouwen iets minder worden. Vrouwen worden wellicht minder beloond op hun klachten, en mannen hoeven zich niet langer groot te houden.

Opmerkingen van respondenten bij de vragenlijsten Een aantal mensen heeft van de gelegenheid gebruik gemaakt hun situatie verder toe te lichten. Uit de opmerkingen blijkt dat het moeilijk is je aan te passen aan de nieuwe situatie. Veel mensen hebben daar problemen mee en worden er somber van. Sommigen hebben last van zelfmoordgedachten. Degenen die hun lot kunnen accepteren en zich aanpassen, voelen zich tevreden. Niet kunnen accepteren van de klachten Een vrouw schrijft over haar man met whiplash dat hij veel last heeft van pijn in nek, schouders en borst. Haar man heeft veel last van hoofdpijn en krijgt daar medicijnen voor. Hij moet zoeken naar woorden en kan geen lange gesprekken voeren. Tussen de middag gaat hij naar bed. Haar man zegt zich als een bejaarde te voelen, die telkens iedereen in de weg zit. Hij wil volgens haar niet accepteren dat hij niet evenveel kan doen als vroeger. Hij zegt: ik ben geen watje en ook geen klein kind. KLACHTEN

OP EEN RIJTJE

141

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 142

Vanwege zijn klachten gaat hij eens in de twee weken naar de huisarts. Aanpassingen na het ongeluk Een 47-jarige man is direct na het ongeluk fulltime gaan werken. Pas later is hij vanwege zijn klachten minder gaan werken, 25 uur in plaats van 40 uur. Hij heeft op zijn werk een aangepast bureau gekregen, een aangepaste stoel en verschillende hulpattributen. Hij doet vrijwel geen huishoudelijk werk meer. Een 28-jarige vrouw zegt: ‘Sinds het ongeluk ben ik thuisgebleven. Op het werk kan ik toch alleen maar huilen. Ik neem rust. Ik heb een manueel therapeut en gesprekken met een psycholoog. Door te sporten probeer ik mijn conditie weer op peil te brengen. Misschien heb ik geen whiplash, maar ben ik burnout. Dat probeer ik uit te zoeken.’

Een 31-jarige vrouw mailt: ‘Ik kreeg het ongeluk als student. Ik kon de studie niet vervolgen, moest me omscholen. Twee jaar en een week na het ongeluk ben ik gaan werken. Ik werk 21 uur per week, kan geen lange dagen maken vanwege de klachten. Na zes jaar kan ik het nog steeds niet accepteren dat ik continu klachten heb. Ook vind ik het moeilijk om dingen uit handen te geven en mensen te vragen iets voor me te doen. Dat komt ook doordat whiplash niet zichtbaar is.’

Een 23-jarige vrouw is na het ongeluk ziek gebleven en zit in de WAO. Ze kreeg het ongeluk op haar 19e. Ze doet nu vrijwilligerswerk. Ze schrijft: ‘Ik leid een zo actief mogelijk leven. Ik denk positief, werk en leef volgens mijn eigen tempo en luister goed naar mijn lichaam. Ik stop als het niet meer gaat.’ Ze is tevreden over haar aanpak. Ze zegt: ‘Ik had het natuurlijk liever allemaal anders gewild, maar dit is voor mij nu de beste manier om nog een gelukkig leven te leiden.’

Een 38-jarige vrouw kreeg 4 jaar geleden een ongeluk. Ze is vier maanden na het ongeluk weer gaan werken. Ze werkt in een andere functie en minder. Ze heeft zich omgeschoold, en heeft een goede bureaustoel gekregen. Haar kind is meer naar 142

WHIPLASH,


Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 143

de crèche gegaan. Ze zegt dat ze het moeilijk vindt om aanpassingen te vragen vanwege haar whiplash. Zo zou ze liever met haar gezicht naar de deur zitten, dan met haar rug ernaar toe. Ze zegt: ‘Ik vind het moeilijk om voor mezelf op te komen, omdat ik voor de rest toch goed functioneer!!! Ik moet het mijn collega’s nog wel eens duidelijk maken dat ik het niet red om twee dagen achter elkaar te werken, hoe graag ik het ook zou willen. Als ik mezelf opoffer, omdat een collega graag wil ruilen, ben ik de dag erna een zombie, moe, moe en nog eens moe.’

Een 31-jarige vrouw heeft na het ongeluk hulp in de huishouding genomen. Ze is, net als de meeste anderen, minder gaan werken en in een andere functie. Een 36-jarige vrouw doet vrijwilligerswerk in een dierenasiel en dierenambulance. Ze is een week na het ongeluk weer gaan werken, heeft niets aangepast. Ze merkt dat ze snel in de war raakt, niets kan onthouden en snel gestrest is en depressief. Ze zegt: ‘Ik ben heel onzeker en kan niet goed meer nadenken. Ik kan mijn gevoelens niet meer uiten en voel me daardoor schuldig tegenover mijn man en kinderen. Ik krijg wel veel steun van een vriendin en collega.’

Een 54-jarige bedrijfsmaatschappelijk werkster heeft zich na twee maanden werken helemaal ziek gemeld. Een halfjaar na het ongeluk is ze weer aan het werk. Ze werkte daarvoor op veel verschillende locaties, maar nu werkt ze op een vaste plek en minder uren. Ze is behandeld door een osteopaat en door een fysiotherapeut. Om te herstellen heeft ze veel gewandeld en aan cardiofitness gedaan. Ze is beter voor zichzelf gaan zorgen, beter gaan eten en doet meer dingen waarvan ze geniet. Ze is over haar hulpverleners tevreden, maar niet over de bedrijfsarts en haar leidinggevende. Die hebben haar teveel onder druk gezet. Een 33-jarige vrouw is vijf maanden na het ongeluk weer fulltime gaan werken. Ze leidt een rustiger en meer aangepast leven. Ze zegt: ‘De whiplash is een onderdeel van mijn leven geworden. Met de nodige aandacht ervoor is het redelijk tot goed te doen.’ Ze is tevreden over hoe ze het heeft aangepakt. De jongste deelnemer aan het onderzoek is 16 jaar. Ze draagt een nekkraag en heeft haar bed in de woonkamer gezet. KLACHTEN

OP EEN RIJTJE

143

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 144

Een jaar na het ongeluk gaat ze om verder te herstellen naar een revalidatiekliniek. Zelfmoordgedachten Een man zegt: ‘Ik ben niet moedeloos of depressief, maar heb af en toe de vreemde drang de auto richting afgrond te sturen of van het balkon te springen. Het is nu ruim 10 jaar geleden dat ik een whiplash heb gekregen. Daarna kreeg ik nog twee kleine ongevallen. Voorheen kon ik alles nog beheersen, maar het wordt zienderogen minder. Ik gebruik nu twee jaar een anti-depressivum, dit voorkomt in ieder geval dat ik in een dip raak. Ik noem het maar pijn met een glimlach. Gelukkig kan ik die glimlach nog vaak opbrengen.’

Behandeling Een man schrijft: ‘Ik heb een half jaar fysiotherapie gehad, en nu oefentherapie. Voor mijn gevoel helpt niets.’

Een andere man schrijft: ‘Luisteren naar mijn lichaam helpt.’

Een 23-jarige vrouw voelt zich door haar hulpverleners niet geholpen: ‘De voorlichting is minimaal. Je krijgt van diverse artsen tegenstrijdige adviezen. Je moet dus je eigen weg volgen en daar ben ik aardig mee bezig.’

Na whiplash burnout Marja, 39 jaar, accountmanager: ‘Ik ben uiteindelijk vier maanden na het ongeluk en de whiplash met een burnout uitgevallen. De oorzaak van de whiplash is een vreemd verhaal: botsing met een hert. Precies in de tijd dat ik ook een huis gekocht had, zou gaan verbouwen én trouwen! Van de herinneringen aan het hert, dat na vijf minuten stuiptrekken is overleden, had ik in het begin het meeste last. De eerste drie maanden elke ochtend om vijf uur wakker; volgens de kinderen was dat precies de tijd dat Bambi zijn moeder roept omdat hij honger heeft… Inmiddels kan ik er wel om lachen. Een beetje. Nu begint het steeds meer te wennen dat ik beperkte energie heb en me daaraan moet aanpassen. Als ik me

144

WHIPLASH,


Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 145

daar aan houd, zie ik ook de vooruitgang. Maar je weet op een gegeven moment niet meer waar de burnout begint. En of het wel een whiplash is. Ik heb steeds het idee dat ik een beetje achter mezelf aanloop; ik bedenk van alles, het lijkt daarna “vergeten te zijn” maar ik moet het wel uitvoeren. Dan heb ik het echt over direct op elkaar volgende gedachten als: ui snijden, in pan doen. En dan sta ik met een ui in de huiskamer… me afvragend wat ik ook al weer ging doen. Bleek dat één van de kinderen me riep om iets te bekijken. Dubbele prikkeling blijkt (nog) niet te gaan. Het intrigeert me ook mateloos: je bent zo ontzettend niet jezelf. Met meteen de mogelijkheid om jezelf weer (uit) te vinden. Dat vind ik mooi. Voor mij is dit wel een periode waarin ik veel mogelijkheden heb. Niet via mijn werkgever; die heeft besloten dat ik strategisch ziek ben.Ik zou dat gráág willen: dan kan ik vandaag “mijn sokken optrekken”, en morgen aan het werk! Ik stel me mijn “en opeens is alles voorbij-droom” elke dag voor: je wordt wakker en bent hersteld! Wat ga je dan doen? Dat helpt me om vooruit te blijven denken en niet bij de pakken neer te zitten. Ik heb geweldige steun aan mijn echtgenoot gehad, kinderen die me heel lief steunden, een arts die er daadwerkelijk voor me was (manuele arts). Ook de bedrijfsarts was zeer adequaat. Maar ik wil te snel, zegt de psycholoog, en de rest… voor iemand die altijd vol in het leven stond, graag aan het werk was, net aan een nieuwe studie wilde beginnen en zich graag (snel) thuis wilde gaan voelen in een nieuwe omgeving, was dit wel erg moeilijk. Ik blééf maar proberen om weer snel “normaal” te kunnen functioneren. Dat werkt dus niet. Nu houd ik rekening met mijn huidige ritme; heb lang nodig om 's ochtends op gang te komen. Ben niet snel met mijn woorden, dus moet extra lang nadenken. En dan komt er nog wel eens het verkeerde uit. Het verkeer gaat nog erg snel; fietsen vind ik eigenlijk best wel eng. Aan lange afstanden autorijden moet ik nog niet denken! Inmiddels is mijn leaseauto door het bedrijf teruggenomen, dus rest me de trein. Dat was eerlijk gezegd een opluchting! Die stilstaande auto, die alleen voor privé doeleinden werd gebruikt werd voor mij een belasting. Wat me het meest opvalt is de totale onwetendheid van mensen om me heen, en de hardheid van hun (voor)oordeel. Daar heb ik het meeste “last” van gehad; je krijgt weinig tijd om “uitgevallen” te zijn, waar ik zelf een schepje bij op deed, en weinig ruimte voor herstellen. Dat is een wijze les geweest; er blijkt dus meer te zijn dan rennen, vliegen, dra-

KLACHTEN

OP EEN RIJTJE

145

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 146

ven en targets halen. En eigenlijk hè, eigenlijk is dat wel een prachtige en hoopgevende ontdekking!’

Conclusie Whiplash mag dan medisch niet aantoonbaar zijn, de gevolgen van whiplash zijn dat wel. Op alle 44 klachten van de vragenlijst wordt gescoord. De lijst lijkt vrij compleet te zijn, de enkele klachten die aanvullend zijn genoemd, werden niet gedeeld. Uit de lijst blijkt dat de gevolgen van whiplash fysiek, emotioneel, cognitief en psychisch zijn. Je hebt pijn in je nek en in je hoofd, je gezichtsvermogen is verslechterd. Je energie is beperkt. Daarnaast kun je last hebben van cognitieve klachten, zoals verminderde concentratie en vergeetachtigheid. De psychische klachten bestaan vrijwel direct na het ongeluk en bestaan uit angst, depressiviteit en een gevoel van onzekerheid. De klachten zijn na een jaar iets verminderd, maar van wezenlijk herstel is bij veel mensen geen sprake. De fysieke klachten, de pijnlijke nek, gaan bij een aantal mensen niet over. De hoofdpijn blijft. Veel mensen worden hierdoor somber, een aantal vindt het leven niet meer de moeite waard en overweegt er een einde aan te maken. Vrouwen hebben direct na het ongeluk ruim twee keer zoveel klachten als mannen. Wellicht komt dit door fysieke verschillen. Van belang lijkt ook te zijn dat vrouwen aandacht krijgen wanneer zij klachten hebben. Mannen horen niet te klagen en doen stoer. Tenzij dat echt onmogelijk is. Opvallend is ook dat na een jaar de verschillen tussen mannen en vrouwen minder groot zijn. Uit de vragenlijsten blijkt dat degenen die zich met de whiplash verzoenen en zich aanpassen zich gelukkiger voelen. Mede op basis van deze antwoorden is een vragenlijst over whiplashklachten geconstrueerd. Deze staat in hoofdstuk 4.

146

WHIPLASH,


Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 147

15 Behandeling op maat

T

ot besluit wil ik drie voorbeelden geven van geslaagde interventies om te laten zien hoe het herstelproces verloopt. Omdat herstel van whiplash met zoveel verschillende dingen te maken kan hebben, is het niet zinvol een standaardprotocol te hanteren bij het behandelen van de klachten, zoals dat bijvoorbeeld wel mogelijk is bij burnout, depressie of angststoornissen. Soms zal een traumabehandeling nodig BEHANDELING

OP MAAT

147

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 148

zijn, soms omscholing, soms een assertiviteitstraining. Soms alledrie. Voor de behandelingen maak ik gebruik van cognitieve gedragstherapie. Deze therapie gaat ervan uit dat je je gedachten en gedrag kunt beïnvloeden. Irrationele gedachten (‘het is ook nooit goed wat ik doe’) en niet functioneel gedrag (dichtklappen, je terugtrekken) worden aangepakt. Het accent ligt op de vraag hoe je je wilt voelen en welke doelen je stelt. Een behandeling is geslaagd als de cliënt tevreden is over de resultaten die zijn bereikt, wat niet wil zeggen dat de cliënt vrij van klachten is, of weer volledig aan het werk.

Omgaan met boosheid JEANET, 48 jaar, meldde zich aan vanwege stressklachten, vermoeidheid en gebrekkige frustratietolerantie. De klachten waren ontstaan na een ernstig auto-ongeluk. Ze werkte ook na het ongeluk bij haar man in de zaak en ze kon het werk nauwelijks aan. Als klanten zeurden, kon ze woedend uitvallen. Mijn behandelvoorstel luidde: 20 sessies, waarbij de behandeling inhield: relaxatie, cognitieve gedragstherapie, Eye Movement Desensitisation and Reprocessing (EMDR). Mijn verwachting was dat Jeanet door beter om te gaan met de spanningen, over meer energie zou beschikken. De tegenpartij betaalde de therapiekosten.

De behandeling start met het aanleren van ontspanningsoefeningen. Jeanet reageert daar goed op, ze slaapt beter. Ze krijgt ook een cassettebandje mee met Pijnmanagement van Mark Grant, een Australische EMDR-therapeut. Ze draait het bandje vaak af als ze in bad zit. Ze fitnesst drie keer per week en gaat een keer per week stijldansen met haar man. Haar pijnklachten verminderen en haar stemming verbetert. Ze zegt: ‘Ik heb pijn, maar ik voel me vrolijk.’ Tijdens de behandeling breidt ze haar werktijd uit tot 30 uur per week. Maar uiteindelijk wil ze niet meer in de winkel werken. Ze wil zich omscholen, en ze schrijft zich in voor een cursus veilingmeester. Tijdens de behandeling heb ik gebruik gemaakt van EMDR (zie hoofdstuk 11 voor uitleg). EMDR was nodig omdat Jeanet bang was op de weg. Vooral de weg waar ze het ongeluk had gekregen boezemde haar veel angst in. Jeanet zegt: ‘Ik voelde 148

WHIPLASH,


Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 149

me heel benauwd toen ik bijkwam na het ongeluk. Ik had mijn hond voorbij zien flitsen en dacht: als hij maar niet met zijn poten in het glas zit. Mijn hond moet de auto uit. Vervolgens dacht ik: ik heb een ingeklapte long, ik ga dood. Het gerinkel van glas vond ik het ergste moment, ik wist niet waar het vandaan kwam.’ De situatie van het rinkelende glas nam ik als start voor de EMDR. De negatieve gedachte die Jeanet nu heeft als ze terugkijkt op de situatie is: ik ben helemaal machteloos. De positieve gedachte, die nog niet erg waar aanvoelt, is: ik heb het overleefd. Jeanet neemt eerst het rinkelende glas met de negatieve gedachte in gedachten. Op een schaal van 0-10 geeft ze haar spanning aan: 8. Ze voelt de spanning vooral in haar rug en schouders. Ze volgt met haar ogen mijn handbewegingen. Vervolgens, als de spanning tot 0 is gedaald, koppelt ze aan dezelfde situatie de gedachte: ik heb het overleefd. Door middel van oogbewegingen wordt die gedachte geïnstalleerd zodat deze waar aanvoelt. Met EMDR zijn vervolgens ook andere auto-situaties behandeld: de glinstering op de weg; in de regen rijden met passagiers; de gedachte: ik heb een ingeklapte long en ga dood; liggend op de brancard het gelach horen van de dader. Een aantal keren maak ik gebruik van een zelfanalyseschema van cognitieve gedragstherapie. Jeanet beschrijft de situatie die haar stress bezorgt in het volgende schema. Aan de linkerkant staat de situatie die haar dwarszit, haar gedachten en haar gevoel en gedrag. Aan de rechterkant staat de cameracontrole (is de situatie objectief weergegeven?), de uitdaging van de gedachten die Jeanet aan de linkerkant heeft opgeschreven en haar gewenste gevoel en gedrag. Cruciaal in deze methode is dat je de situatie die je nare gevoelens bezorgt, beschrijft los van de gedachten en het gevoel. Beschrijf de gebeurtenis zo objectief mogelijk en zet dan bij B alle negatieve en irrationele gedachten. Die gedachten ga je ondervragen. Je onderwerpt jezelf aan een juridisch verhoor door jezelf vier vragen te stellen: • Is het zo? • Bereik ik het gewenste doel? • Kom ik niet onnodig in conflict met mezelf? • Kom ik niet onnodig in conflict met een ander?

BEHANDELING

OP MAAT

149

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 150

Voorbeeld Rationele Zelf Analyse (RZA) A Situatie De dader kwam er zonder kleerscheuren vanaf.

Cameracontrole Is de situatie objectief waargenomen? Ja.

B Irrationele gedachten

D Uitdaging van irrationele gedachten 1. Of hij nu liegt of niet, hij is de dader en in die hoedanigheid juridisch aansprakelijk. 2. Waarom maak ik hem zo belangrijk? Veel belangrijker is hoe ik goed voor mezelf zorg. 3. Hij zat onder het bloed en ik niet. Het heeft niets te maken met wie belangrijk is en wie niet, maar met medische argumenten.

1. Hij heeft gelogen tijdens de rechtszitting. Omdat hij jokt, deugt hij niet. 2. Ik heb meer last van het ongeluk dan hij heeft. Ik wil dat hij iedere dag last heeft. 3. Het was niet eerlijk dat hij achterin de ambulance kon liggen en ik voorin moest zitten.

C. Gevoel Boosheid.

E. Gewenst gevoel Relaxt, prettig.

Ongewenst gedrag Vanwege pijnklachten en spanning, terugtrekken uit het werk en sociale contacten.

Gewenst gedrag Fitnessen, stijldansen met mijn man, cursus volgen.

Zoals het voorbeeld laat zien, komt Jeanet onnodig in conflict met de dader. Ze vindt dat hij eerlijk moet zijn, dat hij niet de beste plek in de ambulance had moeten hebben en dat hij niet zonder kleerscheuren ervan af had mogen komen, Maar zou dat haar situatie iets verbeterd hebben? Nee, ze kan zich maar beter richten op haar eigen leven en haar eigen doelen. Dat doet ze ook. Vijf jaar na afsluiting van de behandeling nam ik contact met haar op. Ik was benieuwd hoe het met haar ging. Alles was anders gelopen, ze hadden de zaak verkocht, haar man kon de belasting niet meer aan. Jeanet was ernstig ziek geweest, geopereerd, en inmiddels hersteld. De klachten 150

WHIPLASH,


Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 151

rond het ongeluk waren niet meer teruggekomen, ze kon met plezier autorijden. De methode van het rationeel denken gebruikte ze nog steeds, evenals een cassettebandje met pijnmanagement. Niet dat ze veel klachten had, maar ze voelde zich er prettig bij. Het was duidelijk dat de belasting in haar leven sterk verminderd was, ook door het opgeven van de winkel. Haar toon was opgewekt, ze had duidelijk veel plezier in het leven.

Een andere werkhouding Richard is volledig afgekeurd nadat hij vier jaar geleden een whiplash heeft opgelopen bij een ernstig auto-ongeluk. Hij is bezig met reïntegratie, hij wil weer gaan werken, maar weet nog niet wat hij wil. Het probleem is dat hij zijn hele leven puur op wilskracht heeft geleefd en niet heeft leren voelen wat voor hem belangrijk was. Dat begon toen hij een jaar of vier was. In die tijd heeft hij twee jaar zijn moeder moeten missen. Zij werd in een kuuroord behandeld voor tbc. Een tante nam de taken van zijn moeder over. Volgens hem heeft hij zijn moeder in die tijd vrijwel niet gezien. Foto’s uit die tijd tonen een somber jongetje. Ook zijn zus zegt dat hij in die tijd heel verdrietig leek. Maar Richard weet dat niet meer, heeft wellicht als kind zijn verdrietige en boze gevoelens verdrongen. Met veel inspanning heeft hij een hbo-diploma weten te halen. Toen hij ging werken, kwam zijn werk op de eerste plaats, boven zijn gezin. Na het auto-ongeluk moet hij zijn kijk op zichzelf en wat belangrijk voor hem is, volledig herzien. Bij zijn reïntegratie loopt Richard steeds vast op zijn eigen wilskracht: hij wil wel veel, maar hij moet steeds constateren dat het niet lukt. Hij wil zo graag weer deelnemen aan de maatschappij. Als hij dan een goede dag heeft, gaat hij vol gas vooruit, maar moet dit daarna altijd weer bezuren met een terugslag. Als iemand een appèl doet op Richard, wil hij daar maar wat graag aan voldoen. Zijn gezondheid leidt onder zijn wilskracht. Dat was vroeger al zo, maar toen kon hij dat nog opvangen, nu niet meer. Om meer zicht te krijgen op zijn loopbaanwensen, volgde Richard een training loopbaanopstellingen. De training is verwant aan de meer bekende familieopstellingen die de Duitse therapeut Bert Hellinger met succes introduceerde in NederBEHANDELING

OP MAAT

151

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 152

land. Hellingers aanpak is dat je met andere groepsleden je familie naspeelt. Bij de loopbaanopstellingen breng je als deelnemer een carrièreprobleem in. De begeleider probeert tot een concrete vraag te komen. Richard bracht als vraag in dat hij graag meer rustmomenten op de dag wil creëren, maar daar niet aan toe komt, omdat wilskracht hem teveel voortdrijft. De begeleider vatte de elementen samen die hierin een rol spelen: wilskracht, gas geven, taken en rust. Richard werd uitgenodigd aan de deelnemers van de groep te vragen genoemde elementen te representeren in de opstelling. Hij liep naar iemand toe en vroeg of deze representant wilde zijn van ‘wilskracht’, etc. De persoon was vrij om ja of nee te zeggen. Vervolgens moest Richard de elementen en zijn representant intuïtief in de ruimte neerzetten. Hij plaatste degene die zijn eigen rol speelde in het midden van de ruimte met links voor hem ‘wilskracht’ en rechts voor hem ‘taken’. Achter hem stonden ‘rust’ en ‘gas geven’. Degene die Richards rol speelde, wilde met alle elementen praten. Als eerste stapte hij op ‘wilskracht’ af. Hij zei hem zeer te waarderen, maar niet meer altijd nodig te hebben. ‘Wilskracht’ antwoordde er altijd voor hem te zullen zijn. De begeleider stelde voor te zeggen dat Richard zélf wil kiezen wanneer hij ‘wilskracht’ wil inzetten. Dat voelde goed. Vervolgens stapte degene die Richards rol speelde af op ‘taken’. Hij zei zélf te willen beslissen wanneer hij ze uitvoert. Dit was oké. Bij ‘gas geven’ was meer overtuigingskracht nodig. Want het is heerlijk om gas te geven. De figuur die Richard speelde hield toch voet bij stuk dat het voor zijn gezondheid veel beter is minder gas te geven. ‘Het is alles of niets’ zei het gaspedaal. ‘Dan laat ik het gaspedaal los,’ antwoordde Richard resoluut. Uiteindelijk kon hij ‘gas geven’ overtuigen dat het niet ‘of of’ is. Als laatste kwam de hoofdrolspeler bij ‘rust’ en zei vaker voor ‘rust’ te willen kiezen, niet alleen als hij een gaatje over had, maar heel bewust. Op het laatst werd de figuur die Richard speelde uit de opstelling gehaald en Richard nam even zijn plaats in om de nieuwe opstelling te voelen. Het voelde voor hem goed. Als commentaar gaf Richard aan dat hij nu duidelijk voelde dat het probleem lag bij teveel gas geven en zichzelf voortdurend onder druk zetten. Nu hij zich wat 152

WHIPLASH,


Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 153

ontspande, kon hij beter voelen wat hem plezier gaf. Door in contact te komen met positieve gevoelens lukte het hem meer mogelijkheden te zien dan voorheen, voor omscholing te kiezen en uiteindelijke een nieuwe baan te vinden.

Voor jezelf opkomen Machteld, een 49-jarige verpleegkundige, heeft carrière gemaakt in Nieuw-Zeeland. Samen met haar man runde ze een verpleegtehuis. Haar twee zonen zijn inmiddels volwassen. Met haar man besloot ze terug te keren naar Nederland. Zonder probleem vond ze werk in een Nederlands ziekenhuis. Een halfjaar na haar terugkomst kreeg ze een auto-ongeluk. In het ziekenhuis werd een MRI-scan gemaakt en een hersenschudding en whiplash geconstateerd. Op basis van de scan werd geconcludeerd dat het letsel niet van blijvende aard zou zijn. Ik zie Machteld twee jaar na het ongeluk. Ze werkt drie keer per week twee uur als verpleegkundige in het ziekenhuis. Ze heeft haar hele leven erop ingericht om het werk als verpleegkundige vol te houden. Haar man doet grotendeels de huishoudelijke taken. Als klachten heeft ze dat ze zich onzeker voelt, minder assertief is dan voorheen, boos wordt om kleine dingen en ’s nachts vaak badend in het zweet wakker wordt. Ook heeft ze last van hoofdpijn. Probleem in het werk is dat ze vergeetachtig is. Ze durft niet in haar eentje medicijnen te verstrekken, omdat ze vergeet of ze ze heeft uitgedeeld en aan wie. Ze heeft last van irrationele gedachten. Ze ziet alleen maar wat ze niet doet en maakt zichzelf verdrietig door te denken dat ze nog maar 10% kan van wat ze vroeger kon. Ook is ze bedroefd omdat wat een nieuwe start had moeten zijn op een fiasco is uitgelopen. Het werk neemt een grote plaats in in haar leven. Ze zegt: ‘Wie niet werkt, zal ook niet eten.’ Een deel van de behandeling bestaat uit het leren loslaten van de hoge eisen die ze zichzelf stelt, de meedogenloze normen en het perfectionisme. Ze moet weer leren genieten. Ze gaat niet alleen op vakantie, maar neemt ook zo nu en dan een dagje vrij en maakt met haar man tripjes door Nederland. Het volgende overzicht van energievreters en energiegevers heeft haar geholpen meer balans te vinden tussen werk en privé.

BEHANDELING

OP MAAT

153

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 154

ENERGIEVRETERS Werk Nieuwe situaties

Privé Sommige kennissen

ENERGIEGEVERS Werk Contact met patiënten

Privé Uitstapjes maken

Agressie van collega’s Verzekeringen Voldaan gevoel na gewerkt te hebben

Man en kinderen

Gegevens achterhouden

Goed afgeronde zorgrapportage

Steun

Collega’s die niet eerlijk zijn

Paar niet bedreigende Positief collega’s zelfbeeld

Niet delen van kennis

Erkenning

Machteloosheid

Steun

Door energiegevers en energievreters op een rij te zetten ziet ze dat ze veel voldoening put uit haar werk. De frustraties concentreren zich rond een paar collega’s. Ze moet leren weerbaarder te zijn. Ze neemt zich voor nare opmerkingen van haar collega’s beter te pareren. Als ze opmerkingen maken over haar korte werkdagen, zegt ze: ‘Ruilen? Maar dan krijg je ook de whiplash erbij.’ Ze maakt ook een afspraak met haar leidinggevende om te overleggen hoe de sfeer op de afdeling kan verbeteren, en hoe ze wat meer kan samenwerken met de collega’s met wie ze het goed kan vinden. Het schema geeft haar ook inzicht in het belang van positief naar zichzelf kijken. Ze ziet in dat ze zo gevoelig is voor de nare opmerkingen van haar collega’s, omdat die uitspreken wat haar eigen gedachten over haarzelf zijn. Bij het afsluiten van de behandeling heeft zij haar klachten meer geaccepteerd, is haar stemming verbeterd en heeft zij haar takenpakket uitgebreid.

154

WHIPLASH,


Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 155

Omgaan met problemen (Coping) Jeanet, Richard en Machteld krijgen een verschillende behandeling. Bij Jeanet ligt het accent op verwerking van haar ervaringen en het loslaten van haar boosheid naar de dader. Bij Richard ging het om verandering in zijn relatie tot het werk, hij moest zijn wilskracht meer in evenwicht brengen met zijn behoeftes en plezier. Machteld ten slotte moest de balans herstellen tussen werk en privé, meer dingen doen die ze leuk vindt en waarvan ze energie krijgt. Ook haar assertief gedrag ten opzichte van collega’s is aan het einde van de behandeling toegenomen. Maar ze delen ook een aantal zaken. Bijvoorbeeld hoe om te gaan met pijn, vermoeidheid, faalangst en weerstand? Moet je als je pijn hebt onmiddellijk stoppen met activiteiten? Als pijn chronisch is, moet je dat niet doen. Chronische pijn is een stoornis in de prikkelverwerking, het lichaam herinnert zich pijn en geeft op een niet-functionele manier pijn aan. Het is vervelend, maar je kunt dan toch maar beter doorgaan met wat je aan het doen bent. Je leert je lichaam dat het belasting aankan. Je probeert jezelf af te leiden en stelt jezelf gerust: de pijn betekent niet dat er iets stuk is. Je hebt misschien een dag last van pijn, de volgende dag sta je hopelijk op zonder pijn. Je kunt pijn verdragen, er gaat niets kapot. Dat is een belangrijke geruststellende gedachte. Wel is het belangrijk dat je in het algemeen kijkt naar je belasting. Als die te groot is, moet je structureel gas terugnemen. Hoe je met pijn en vermoeidheid omgaat heeft veel te maken met copinggedrag. Coping is de manier waarop je problemen hanteert. In het algemeen worden 7 manieren van coping onderscheiden: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Actief aanpakken. Verzachtende reactie, afleiding zoeken. Vermijden, de boel de boel laten. Sociale steun zoeken, troost en begrip. Passieve reactie, je in jezelf terugtrekken, piekeren. Expressie van emoties, chagrijnig, mopperen en geïrriteerd zijn. 7. Geruststellende gedachten, het komt wel weer goed.

BEHANDELING

OP MAAT

155

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 156

Het ene copinggedrag is meer actief, probleemoplossend, het andere passief. Je laat bijvoorbeeld de boel de boel. Het ene gedrag is meer gericht op actief uiten van emotie (bijvoorbeeld boos worden), het andere op het aanpakken van problemen. Er is geen sprake van copinggedrag dat altijd in iedere situatie goed is. Zoals je in dit boek kunt lezen, loopt het herstel vaak spaak, omdat mensen vooral de copingstrategie van ‘actief aanpakken’ hanteren. Ze nemen geen gas terug, accepteren niet dat ze tijdelijk beperkt zijn in hun vermogen en jagen zichzelf op. Met als gevolg dat de pijnklachten toenemen. Beter is het om wat meer passief te zijn en geruststellende gedachten te hebben: ik ga lekker in bad, dat werk komt morgen wel weer. Daarmee zorg je goed voor jezelf, nemen de druk en pijnklachten af. Maar sommige mensen hanteren alleen maar een passieve strategie, uit angst om te falen of om pijn te krijgen. Ook zij krijgen problemen, omdat ze zich onderbelasten en daardoor uit conditie raken. De afvalstoffen van stress worden niet goed afgevoerd en daardoor nemen de pijnklachten toe. Omdat de pijn toeneemt, gaan ze nog minder doen. Ze komen niet uit de vicieuze cirkel en de klachten verergeren. Deze mensen moeten juist iets meer de actieve coping strategieën toepassen. Bij faalangst passen veel mensen de copingstrategie ‘terugtrekken’ toe. Ze reïntegreren niet in het werk omdat ze bang zijn dat ze het niet lukt. In het eerste hoofdstuk geef ik een voorbeeld van mijn eigen faalangst. Ik trek me terug uit een sollicitatieprocedure, omdat ik bang ben dat ik het niet aankan. Wat bij faalangst helpt is het uitdagen van gedachten, de RZA, zoals die bij Jeanet is toegepast. Waar blijkt het uit dat je de belasting niet aan kunt? Heb je er bewijzen voor? Als je de reïntegratie langzaam opbouwt, waarom zou het dan niet lukken? Soms lukt de reïntegratie niet, omdat je geen zin meer hebt in je werk, omdat je erop uitgekeken bent. Je hebt last van weerstand. Van weerstand word je moe. Maar het is niet de whiplash die de vermoeidheid veroorzaakt. Je ziet er tegenop met je werk geconfronteerd te worden. Dit komt veel voor bij mensen die met whiplash geen gas terug hebben genomen maar doorgegaan zijn met het werk, totdat ze compleet uitgeput waren. Ze zijn dan een tijdlang over hun grenzen heengegaan en hebben daardoor een hekel gekregen aan hun werk. De reactie vertoont overlap met de houding van mensen die burnout zijn geraakt. Belangrijk is dan dat je realiseert dat je 156

WHIPLASH,


Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 157

werk niet samenvalt met je laatste herinneringen. Er zijn ook positieve kanten aan je werk. Maar die kun je alleen maar zien als je je werk hervat. Ook hier geldt; langzaam het werk opbouwen. Als je een halfjaar nadat je je werk weer volledig hebt hervat, nog weerzin ervaart tegen je werk, wordt het belangrijk naar ander werk uit te kijken.

Oefening Maak een lijst met energiegevers en -vreters, thuis en op het werk. Kruis vervolgens je favoriete copingstrategie aan. Helpt deze strategie de energievreters te laten afnemen en de energiegevers te laten toenemen? Zo niet, experimenteer eens met ander copinggedrag. Evalueer of energiegevers toenemen en de lijst met energievreters afneemt.

BEHANDELING

OP MAAT

157

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 158

Bijlage: voorbeeld trajectplan

IRO traject de heer Eduard Zwaan d.d. 27 december 2006 Algemene gegevens Betreft cliënt: Adres: Sofinummer Regnr UWV Casemanager UWV Opeidingsniveau Budget UWV-vestiging Uitvoerder traject

Eduard Zwaan De Sloot 27 793389 IRO12340 Jaap Veld HBO IRO Regio N-Holland Nrd, afd AD/VA Postbus 71, 1800 BD Alkmaar Consulent dr. John Snoek

Oriëntatie Ter oriëntatie heeft cliënt de heer Zwaan het initiatief genomen om een kennismakingsgesprek aan te gaan met een reïntegratiebedrijf. Dit eerste gesprek heeft plaatsgevonden in De Poel. Op basis van dit gesprek is gezamenlijk vastgesteld dat een vervolg in de vorm van een intakegesprek voor beide partijen wenselijk is. Dit gesprek heeft inmiddels plaatsgevonden bij betrokkene thuis door de heer dr. John Snoek. Aan de hand van deze contacten is onderstaand trajectadvies totstandgekomen.

Trajectadvies De heer Zwaan wil graag na een periode van psychische en fysieke problemen door whiplash weer aan het werk. Ambities heeft de heer Zwaan voldoende gehad en als ondernemer bleek hij in staat om een geheel nieuw bedrijf van de grond te tillen. Met veel inzet deed hij zijn werk. Dat dit werk na zijn ongeluk ook kon leiden tot hoofdpijn, nekpijn, vermoeidheid en concentratieproblemen, kwam dan ook hard aan. De arbeidsmarkt blijkt moeilijk te veroveren. Voor een deel verklaren wij dit door de slechte arbeidsmarkt, maar ook doordat de heer Zwaan twijfelt waar zijn capaciteiten goed tot hun recht komen

158

WHIPLASH,


Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 159

en hoe hij met plezier kan blijven werken. Hij wil voorkomen dat hij opnieuw klachten ontwikkelt bij de bezigheden die hij doet. In het traject hoort dus thuis: • verwerking en relativering van het verleden; • dieper graven naar hoe het werk zodanig georganiseerd kan worden dat de passie en unieke vaardigheden van de heer Zwaan echt goed tot zijn recht komen; • functies/werkopdrachten selecteren; • zorgvuldig netwerken en solliciteren. Gerichte werving – niet op alle mogelijkheden schieten. Solliciteren vanuit eigen kracht. De heer Zwaan wenst daarbij zicht te krijgen op een taakinvulling en taakvorm (sectoren/bedrijven/functies) die qua vorm beter aansluiten bij zijn competenties en wensen dan het werk dat hij tot nu toe heeft gedaan. Wij beschouwen het verwerven van deze inzichten niet primair als de sleutel naar het vinden van een willekeurige nieuwe werkkring op de korte termijn. Maar wel als sleutel voor het vinden van een beter passende betrekking met daarbij het vergroten van de kansen voor een langdurige aanstelling en het ontwikkelen van een passende loopbaan. Het is mogelijk dat de heer Zwaan niet meer voor zichzelf wil gaan werken, maar in loondienst. In dat geval zal de nadruk meer liggen op het scheppen van de voorwaarden om als werknemer te functioneren. Om hierin succesvol te zijn is het van belang om betrokkene te coachen. Deze coaching zal een integraal onderdeel uitmaken gedurende het gehele traject en specifiek bij zijn start in een nieuwe werkomgeving. Het traject bestaat daarmee uit een viertal fases en twee aandachtsgebieden, die in de derde fase samenkomen.

Overzicht van het trajectplan Aandachtsgebieden: Voorfase: 1e fase: 2e fase: 3e fase: 4e fase:

Loopbaanontwikkeling Persoonsontwikkeling Intake en trajectplan Module Herstel en Acceptatie (energiebalans en balans werk-privé) Module Loopbaanheroriëntatie Module Arbeidsmarktbenadering Module Nazorg (coaching ‘on the job’)

BIJLAGE:

VOORBEELD TRAJECTPLAN

159

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 160

Inhoud van het trajectplan Onderstaand treft u een overzicht aan met informatie over de verschillende modules waaruit dit trajectplan is opgebouwd. Elke module wordt op maat ingevuld. Op basis van ons advies zal gelijktijdig met de modules loopbaan-heroriëntatie en arbeidsmarktbenadering, de module herstel en acceptatie ingezet worden. Deze laatste wordt qua contactmomenten gespreid ingezet. Module Herstel en Acceptatie Doel Fysiek en mentaal herstel zodanig dat omgegaan kan worden met persoonlijke veranderingen en met veranderingen in de huidige en werksituatie Aandachtsgebieden zijn de eigen energiebalans en verdeling werk en privé. Werkwijze Betrokkene werkt aan een spoedig herstel door de mentale en fysieke weerbaarheid en stabiliteit te bevorderen. Daarnaast richt de begeleiding zich op het werken aan acceptatie van de ontstane situatie en/of verandering. Het creëren van een positieve houding naar een andere toekomst, vanuit een ander perspectief, is onderdeel van deze begeleiding. Opzet • Kennismakingsgesprek met de trajectconsultant; • Op maat ingericht in combinatie met vervolgmodule(s); • Testen, zelfonderzoeken, werkopdrachten gericht op herstel; • Regelmatige contacten met de consultant (3). Module Loopbaanheroriëntatie Doel Inventariseren van de mogelijkheden, positieve houding creëren t.o.v. situatie en/of verandering, advies formuleren voor plan van aanpak, vervolgd in een profielaanscherping en -verdieping, alsmede een vertaling naar de arbeidsmarkt. Voor- en nadelen verkennen van het voeren van een eigen bedrijf of het werken in loondienst. Werkwijze In deze module verzamelt de betrokkene beelden over zichzelf, werk en wensen in relatie tot verleden, heden en toekomst. Een persoon-

160

WHIPLASH,


Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 161

lijkheidsonderzoek, een omgevingsonderzoek en een beroepenonderzoek worden ingezet en de betrokkene krijgt thuiswerkopdrachten. Vervolgens gaat de betrokkene alle verzamelde informatie rangschikken. Daarbij worden de thema’s zichtbaar en is de betrokkene in staat om zijn persoons- en werkprofiel te benoemen en de keuze te maken voor welke functie hij solliciteert. Het uiteindelijke doel is om de thema’s om te zetten in concrete loopbaanscenario’s. Bij de heer Zwaan in het bijzonder is de kunst om het typische van zijn passie en vaardigheden kernachtig te vatten, zodat de heer Zwaan doet waar hij persoonlijk sterk in is. De benoemde verschillende scenario’s worden in deze fase getoetst op hun haalbaarheid, kwaliteit en toekomstperspectief. Op deze wijze kan de betrokkene een keuze maken en doelen formuleren voor de korte, midden en lange termijn. Het maken van een concreet actieplan om die doelen te realiseren is de volgende stap. Dit plan stelt de betrokkene in staat om actief en doelgericht de arbeidsmarkt te bewerken. Opzet • Individuele gesprekken (3); • Testen en (zelf)onderzoeksmethodieken; • Werkopdrachten gericht op actieplan en plan van aanpak. Module Arbeidsmarktbenadering Doel Vanuit het eigen ‘papieren’ persoons/werkprofiel wordt de haalbaarheid getoetst op de arbeidsmarkt. Doelstelling is om actief de verschillende mogelijkheden te onderzoeken, waardoor de heer Zwaan bij het vinden van opdrachtgevers en werktaken zeer doelgericht te werk kan gaan. Daarbij is het doel het leren creëren van kansen op de arbeidsmarkt en deze vervolgens effectief kunnen benutten. Werkwijze Met als uitgangspunt het actieplan uit de vorige module gaat de betrokkene de arbeidsmarkt verkennen. Mogelijk is in een eerder stadium al een bedrijfsplan/sollicitatieplan gemaakt, dan wel wordt het in deze fase prioriteit. Netwerken is een belangrijk onderdeel van deze fase. Ook het verzamelen van informatie over mogelijk nieuwe opdrachtgevers is aan de orde. Het in kaart brengen van deze gegevens is daarbij van essentieel belang. Het uiteindelijke doel is om zo

BIJLAGE:


161

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 162

goed mogelijk voorbereid te gaan werven. Dit vergroot de kans op succes. Tevens komt hierbij training aan bod. In het actieplan is immers ook aangegeven hoe eventuele lacunes in kennis, (sociale) vaardigheden en/of gedrag aangepakt kunnen worden. Daarnaast zal ter ondersteuning van de arbeidsmarktactiviteiten intensieve gespreks- en presentatietraining deel uit maken van deze module. Hiermee wordt de kandidaat voorbereid op te voeren netwerken wervingsgesprekken. Opzet • Werkopdrachten gericht op de arbeidsmarktfase; • Individuele gesprekken (3); • Training(en) presentatie/netwerkvaardigheden. Module Nazorg Doel Verworven inzichten toetsen aan de praktijk en een succesvolle start in een nieuwe toekomstbestemming realiseren. Werkwijze Zodra de kandidaat een nieuwe invulling van arbeidstaken heeft aanvaard, vindt er periodiek een coachingsgesprek plaats. Tijdens deze gesprekken worden de verkregen inzichten uit het voorgaande traject getoetst aan praktijksituaties bij de nieuwe werkgever. De gesprekken zijn ondersteunend aan de eerste stappen die betrokkene in zijn nieuwe werkomgeving zo succesvol mogelijk kan laten verlopen. De doorlooptijd van deze module is afhankelijk van de behoefte van de kandidaat. Tevens zal betrokkene in deze module begeleid worden bij het zicht houden op het loopbaanpad en het toekomstgericht en actief sturing geven aan de eigen loopbaan. Opzet • Individuele coachingsgesprekken (3); • Inzet van ondersteunende opdrachten.

Doorlooptijd De doorlooptijd van het traject wordt bepaald door de doorlooptijd per module en daarmee per fase. In onderstaand overzicht treft u deze aan. De definitieve einddatum van het traject wordt bepaald door het moment waarop de heer Zwaan zijn nieuwe werk aanvaardt.

162

WHIPLASH,


Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 163

Vanaf dat moment zal de derde fase van het traject ingaan. Fase

Module

Doorlooptijd

1e: 2e:

Intake, trajectplan en goedkeuring Loopbaanheroriëntatie en Herstel/Acceptatie Arbeidsmarktbenadering en Herstel/Acceptatie Nazorg

Gemiddeld 2 maanden Gemiddeld 3 maanden

3e: 4e:

Gemiddeld 3 tot 6 maanden Maximaal 6 maanden

Evaluatiemomenten Elke fase wordt afgesloten met een evaluatiegesprek tussen de consultant en de heer Zwaan. Tevens zal al naargelang de behoefte een evaluatieverslag voor het UWV deel uitmaken van dit evaluatiemoment.

Arbeidsmarktrichting en beroepsactiviteiten Op basis van de tot nu toe gevoerde gesprekken zijn er verschillende richtingen vast te stellen waarin de heer Zwaan werkzaam zou kunnen zijn. Zijn Curriculum Vitae laat een scala aan beroepsactiviteiten en opleidingen zien waarin hij kennis en ervaring heeft opgedaan. Deze beroepsactiviteiten zijn tot op heden niet van dien aard dat ze hebben geleid tot een concreet loopbaanpad met toekomstperspectief. In de module Loopbaanheroriëntatie zal gewerkt worden aan het verkrijgen van inzichten en het analyseren van een realistische en realiseerbare loopbaanrichting. In de module Arbeidsmarktbenadering zal het doel zijn om deze loopbaanrichting als leidraad te gebruiken bij het doelgericht solliciteren en het realiseren van een langdurige aanstelling. Bij het opmaken van de begroting zijn wij uitgegaan van de in te zetten middelen en de verschillen in intensiteit die in het advies per fase zijn aangebracht.

Akkoord trajectplan Hierbij verklaar ik akkoord te gaan met de inhoud van dit trajectplan. Consultant John Snoek

Kandidaat Bert Zwaan

UWV Jaap Veld

BIJLAGE:


163

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 164

Literatuur

Bekkering, G.E., H.J.M. Hendriks, e.a. KNGF-richtlijn Whiplash, maart, 2001. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie 111 (Suppl) 1-25. www.kngf.nl Van Casteren, J. en J.A. Hogeweg (red) Whiplash en Arbeid, werken na een whiplash..., nieuwe wegen naar succesvolle arbeidsreïntegratie, 2002 PELS instituut & Universteit Maastricht, Maastricht, ISBN 90-807415-1-5. Evers, S. en A. Rahmann, J. Vollmer-Haase & I.-W. Husstedt. Treatment of headache with botulinum toxin A, a review according to evidence-based medicine criteria Cephalalgia Volume 22 Issue 9 page 699, November 2002. Ferrari, R., The Whiplash Encyclopedia, the facts and myths of whiplash. Aspen publishers, 1999. Freeman, M.D., et al. A Review and Methodologic Critique of the Literature Refuting Whiplash Syndrome Spine 24 (1999), nr. 1, p. 86-98. Gaillard, A.W.K. Stress, produktiviteit en gezondheid. Uitgeverij Nieuwezijds, 1996. Grant, Mark. Pain Control and EMDR, an information processing approach. USA, Mentorbooks (www.mentorbooks.com). 1998. ISBN 0-646-36346-8. Mark Grant geeft ook self help tapes uit: Calm and Confident en Pain Control. Te bestellen via www.mentorbooks.com of www.amazon.com Gunzburg and M. Szpalski. Whiplash injuries. LippincottRaven Publishers, 1998. Hobson, Douglas E. & Gladish, Daniel F. (1997) Botulinum Toxin Injection for Cervicogenic Headache. Headache: The Journal of Head and Face Pain 37 (4), 253-255. 164

WHIPLASH,


Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 165

Kabat-Zinn, J. Full catastrophe living: Using the wisdom of your body and mind to face stress, pain and illness. N.Y. Delacorte, 1990. Kabat-Zinn, J. Mindfulness based interventions in context: Past, present and future. Clinical psychology: Science and Practice, 72, 31-40, 2003. Karsten, C. Omgaan met whiplash. Elmar, 1998. Kessels, R.P.C., A. Aleman en W. Verhagen e.a. Cognitive functioning after whiplash injury: a meta-analysis. Int. Neuropsychol. Soc. 2000; 6271-8. Koster van Groos, G.A.S. Beknopte handleiding bij de diagnostische criteria van de DSM-IV-TR. Lisse, Swets & Zeitlinger, 2002. Mayou, R. (1997). The psychiatry of road traffic accidents. In: Mitchell, M. (ed.). The aftermath of road accidents (pp 30-49). Routledge: London, New York. Renssen, M., Traumatherapie na verkeersongevallen, Academisch proefschrift, VU, 2002. Schmand, B., J. Lindeboom, S. Schagen, e.a. Cognitive complaints in patients after whiplash injury: the impact of malingering, J. Neuol. Neurosurg. Psychiatry 1998; 64: 339-343. Scholten-Peeters, G.G.M. Whiplash and its treatment. Proefschrift Radboud Universiteit Nijmegen, 2004. ISBN 90-7698633-9. Servan Schreiber, D., Uw brein als medicijn. Kosmos-Z&K Uitgevers, 2003. Spitzer, W.O., M.L. Skovron, L.R. Salmi e.a. Scientific Monograph of the Québec Task Force on Whiplash Associated Disorders: redefining whiplash and its management. Spine, 1995; 20 (850:105-735). Stapert, S.Z., F.R.J. Verhey. Post-whiplash-syndroom. Hoofdstuk 20 uit ‘Niet aangeboren hersenletsel bij volwassenen’, LITERATUUR

165

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 166

onder redactie van Vandermeulen en anderen (2004). Stapert, S. De gezichten van licht traumatisch hersenletsel. Neuropraxis 8 (2004), p. 3-7. Vendrig, A.A., W.H.M. Castro, e.a. Praktische richtlijnen voor de preventie van chronische klachten na een whiplashtrauma, gebaseerd op gepubliceerde evidence. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 2004, 28 augustus, 148 (35). Waddell, G. e.a. The Whiplash book. The Stationary Office, Norwich 2001. www.tso.co.uk/bookshop. ISBN 0-11-702029. Wessely, S., C. Nimnuan en M. Sharpe. Functional somatic syndrome, one or many? Lancet, 1999: 354: 936-9.

166

WHIPLASH,


Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 167

Over de auteur

Mr.dr. Carien Karsten is jurist en psycholoog-psychotherapeut. Na een carrière in de gezondheidszorg, heeft zij zich toegelegd op het freelance werken als psychotherapeut en het publiceren van boeken over maatschappelijk actuele onderwerpen. Daarnaast is zij columniste over vrouw en werk voor het maandblad Opzij. Geconfronteerd met de verwarrende klachten die zij zelf overhield aan een whiplash, schreef zij in 1998 het boek Omgaan met whiplash. Reden voor een nieuw boek over dit onderwerp is dat er nieuwe mogelijkheden zijn voor de behandeling van lichamelijke en psychische klachten. Meer informatie op www.carienkarsten.nl

Eerder verschenen boeken Omgaan met whiplash (1998). Uitgeverij Elmar, Delft. Omgaan met burnout, preventie, behandeling en reïntegratie (1999). Uitgeverij Elmar. Je geld de baas, de weg naar financiële vrijheid (2000). Coauteur: Caro Hulshoff. Uitgeverij Elmar. Uit je burnout, een dertig dagen programma (2001). Uitgeverij EImar. In 2005 verschijnt een Duitse vertaling bij Herder Verlag. Sabbatical, van droom naar daad (2001). Co-auteur: Gerard Smit. Uitgeverij Elmar. Omgaan met RSI, Hoe je voorkomt dat het chronisch wordt (2002). Co-auteur: Jip Driehuizen. Uitgeverij Spectrum. Shoppen, de lust, het lijden en de lol (2003). Co-auteur: Klazien Laansma. Uitgeverij Elmar. OVER

DE AUTEUR

167

Whiplash-inloop

29-03-2005

13:26

Pagina 168

Antistress, in 366 dagen. (2003) Co-auteur: Gerard Smit. Uitgeverij Elmar. Veel geluk! Gebruik de nieuwste psychologische inzichten voor duurzaam geluk in leven, liefde en werk. (2005). Co-auteur: Gerard Smit. Uitgeverij Elmar Dag liefde, kom je ooit nog eens terug? (2005). Eerste auteur is Esmée van Doorn. Uitgeverij Elmar.

168

WHIPLASH,


Whiplash-inloop :26 Pagina 1. Whiplash Een strijd om erkenning

Recommend Documents