Oogproblematiek bij whiplash Door Erica Buser en Daniëlle van Eden Als gevolg van een whiplash kan de samenwerking tussen beide ogen verstoord zijn geraakt. Het visuele systeem moet dan meer inspanning leveren om goed te kunnen kijken. Dit kan leiden tot diverse klachten, zoals hoofdpijn, vermoeidheid, lichtgevoeligheid of moeite met lezen. Optometristen Van Els en Groenink zijn gespecialiseerd in oogproblemen bij whiplashpatiënten. Wij spreken met hen om een beter beeld te krijgen van de problematiek en mogelijke oplossingen. Fixatie Disparatie Van Els: ‘Bij whiplashpatiënten zie je vaker dat de samenwerking tussen beide ogen verstoord is. Als je optimaal zou kunnen zien met 2 ogen, dan moeten de beide ogen exact tegelijk naar hetzelfde punt kijken. Zelfs als hierin maar een kleine afwijking zit, spreken we van een fixatie disparatie. Het gaat hierbij om een afwijking in de aansturing van de oogspieren vanuit de hersenen. De oogspieren zelf zijn niet aangetast. Bij een fixatie disparatie kijken de beide ogen dus niet tegelijk naar hetzelfde punt en is het stereo zien verminderd. Er is echter nog geen dubbel zien. Dit komt doordat het visuele systeem de mogelijkheid heeft om, tot op zekere hoogte, de beelden van beide ogen tot 1 geheel te versmelten. Het gebied waarbinnen dit nog net lukt heet het Panumgebied. Alles daarbuiten zien we eigenlijk dubbel. Maar daar zijn we aan gewend. Het versmelten tot 1 geheel bij fixatie disparatie kost veel moeite, en hetgeen er net buiten valt wordt zwakker waargenomen. Daarbij komt dat er bij whiplash naast ongelijkheid in het horizontale vlak er ook sprake is van verticale ongelijkheid, dus in hoogte. We zien dat de patiënt een andere houding van de nek aanneemt om het beeld recht te trekken. Ze kantelen het hoofd. Mensen zoeken een stand die hen de minste energie kost. Er is altijd een voorkeurshouding van de dominante kant met het hoofd scheef. De schouders omhoog en aangespannen. Gevolg: pijn en vastzetten van nek en schouders. Hiervoor worden ze dan behandeld door de fysiotherapeut, die de nekspieren traint en de houding corrigeert. Het effect is echter van korte duur, want de oorzaak is niet weggenomen. Er zijn hoogteproblemen, daar moet wat aan gedaan worden. Als ik ervoor zorg dat ze hun hoofd weer recht kunnen houden zonder misselijk te worden dan gaan ze ontspannen en laten hun schouders weer hangen.’ Groenink illustreert het met voorbeelden: ‘Bij whiplashpatiënten zie je wel dat de convergentiebeweging is verstoord. Dit is de beweging waarbij de ogen naar binnen draaien. In ruststand als je slaapt, zijn de ogen schuin en naar buiten gedraaid. Als je wakker wordt, moet je je ogen richten. Als je kijkt, plak je normaliter beelden op elkaar zonder dat je het door hebt. Ook ben je in staat een kader waar te nemen rondom het onderwerp waarop je blik gericht is. Bijvoorbeeld; bij het lezen van een zin, is het gewoonlijk mogelijk te zien dat er een vraagteken achter de zin staat. Whiplashpatiënten kunnen dit kader niet goed waarnemen. Zij moeten zich concentreren op 1 punt, omdat anders het beeld gaat bewegen. Het kost veel kracht om dit beeld vast te houden. Zien is veel meer dat een plaatje dat geprojecteerd wordt op de achterkant van je oog. Het zit vrij ingewikkeld in elkaar. Zenuwen geleiden prikkels en aan het einde van een zenuwbaan komen stoffen vrij (neurotransmitters), die andere zenuwen weer aansturen. Bij fixatie disparatie is dit proces verstoord. Hierdoor vindt de waarneming in onderdeeltjes achter elkaar plaats. Mensen met fixatie disparatie moeten altijd onthouden waar iets is,
moeten het beredeneren. Dit verklaart ook waarom zij een brandende kaars niet kunnen verdragen, of TLlicht. De prikkeling wordt onderbroken door het flikkerende licht. Zo’n kaars of TLbuis geeft wisselende informatie en daar worden mensen knettergek van. Dan is de ruimtelijke ordening weg en moet die kaars van tafel. ‘ Asthenope klachten Van Els: ‘De moeite en inspanning die het visuele systeem door de fixatie disparatie moet leveren kan leiden tot asthenope klachten. Dit kunnen allerlei klachten zijn, zoals hoofdpijn, branderige ogen, moeite met lang lezen of ander dichtbij werk, moeite met snelle bewegingen, minder goed zien in de schemering, nek en rugklachten, verkrampte spieren in het schouder gebied, licht gevoeligheid, moeilijkheden met afstand inschattenen algemene vermoeidheidsverschijnselen.’ Screening Groenink: ‘In het geval dat oogproblemen overduidelijk aanwezig zijn, zullen mensen eerder terecht komen bij bijvoorbeeld een functioneel optometrist. De vraag is of de mensen op zoek gaan naar een oplossing voor oogproblemen, als de klachten minder duidelijk zijn. Van Els: ‘Ik heb daar een lijstje voor met aan aantal vragen. Als het puntentotaal van zowel de (a) als de (b, c) vragen bij elkaar opgeteld groter of gelijk is aan 20, komt men in aanmerking voor een fixatie disparatie onderzoek. Bij het beantwoorden van deze vragen dient u uit te gaan van hoe u zich de afgelopen 3 weken gevoeld heeft. Vragen Score
Heeft u last van hoofdpijn? a. niet (1) licht (3) matig (5) erg (7) b. 1 2 3 4 5 6 7 dagen per week c. Klachten toenemend in de loop van de dag?
Bent u overgevoelig voor licht? a. nooit (1) soms (3) vaak (5) altijd (7)
Heeft u problemen bij het omschakelen van kijken nabij naar kijken veraf of omgekeerd? (als u heeft gelezen en u kijkt plotseling op, duurt het dan enige tijd tot het beeld weer scherp is?) a. nooit (1) soms (3) vaak (5) altijd (7) Bij lezen of ander nabijwerk binnen 40 cm; vervaagt het beeld dan, is het onrustig of schuift het in elkaar? a. nooit (1) soms (3) vaak (5) altijd (7)
Heeft u last van vermoeide, branderige ogen? A. niet (1) licht (3) matig (5) erg (7) b.1 2 3 4 5 6 7 dagen per week
Heeft u problemen bij het zien in de schemering? (auto rijden op een onbekende weg) a. nooit (1) soms (3) vaak (5) altijd (7)
Heeft u last van nek of schouder klachten? a. niet (1) licht (3) matig (5) erg (7)
Totaal score
Van Els: ‘Ik corrigeer alleen als er klachten zijn. Je moet geen bril opdringen, mensen moeten eerst het verschil zelf ervaren. Dat ze het vaak zolang hebben uitgehouden is te verklaren, ze hebben teveel energie moeten aanwenden bij het kijken; energie die ze nu over hebben voor andere dingen. Meting Groenink: ‘Fixatie Disparatie is met verschillende technieken vast te stellen. Een daarvan is de kruisproef. De patiënt kijkt dan met beide ogen naar een verlicht scherm op 6 meter afstand. Op dat scherm zijn 2 strepen te zien, die normaal een kruis vormen. Doordat de patiënt een speciale bril op heeft, ziet hij met het rechteroog een staande streep en met het linkeroog een liggende streep. De patiënt moet dan vertellen of hij een kruis ziet, of dat er een balk in het kruis verschoven is. Behalve de kruisproef, wordt ook de Zeiss Pola testmethode gebruikt. Deze heeft een zogenaamde wijzerproef, een hakentest en de stereo gelijkheidstest. De meetresultaten bepalen de mate van fixatie disparatie.’ A fbeelding polatesten zonder Fixatie Disparatie
A fbeelding polatesten met Fixatie Disparatie
De prismabril Van Els: De gemeten fixatie disparatie kan gecorrigeerd worden met prisma’s. Wij gebruiken de meting en correctie volgens Professor Haase. Ik vind werken hiermee zeer prettig; het is reproduceerbaar en altijd hetzelfde. Dit in tegenstelling tot de basale prismameting die veel gebruikt wordt bij patiënten met de ziekte van Meniere. De patiënt moet dan met gesloten ogen in een ruimte over een witte lijn lopen. De mate van afwijking van de witte lijn bepaalt de mate van het prisma. Je zal maar wat aan je benen mankeren, zegt van Els lachend. Met de manier waarop ik meet ga ik uit van een neurologisch probleem. Het is een aansturingsprobleem vanuit de hersenen. De discussie die dan ontstaat is, dat de neuroloog zegt, ik zie niks op de MRI. Misschien is de MRI nog te grof en kunnen we over tien jaar het wel zien. Het zal de patiënt trouwens worst wezen, wat er wel of niet te zien is aan de hersenstam, als het maar opgelost wordt. We willen met betere meetmethode mensen beter behandelen.
Belangrijk uitgangspunt in de behandeling die ik kies, is dat het probleem niet weg gaat: er is een blijvende sensorische (door prikkelverwerking) aanpassing ontstaan. Het geven van een prismabril is dan een statisch gebeuren, er is een direct resultaat. Een prismabril wordt qua hoeveelheid prisma per persoon bepaald. Als mensen de prismabril dragen merken ze dat ze minder vermoeid zijn en de prismabril vaker afdoen en alleen gebruiken bij extra inspanning zoals autorijden, lezen of balsporten. Een ander draagt hem vaker omdat men zich zekerder voelt. Groenink: ‘Er is niet 1 standaard oplossing voor fixatie disparatie. Het is altijd maatwerk. Bij het bepalen van de behandeling neem ik onder meer de voorgeschiedenis mee in mijn afweging, en de duur van de fixatiedisparatie. Als een prismabril aangewezen is, kan de bril in veel gevallen verbetering geven en klachten verminderen. De prismabril geeft een basisprikkel om het beeld rustig te maken. Nadeel van een prismabril is dat de glazen statisch zijn, het werkt op 1 punt. Meestal wordt het afgesteld op een zicht van 6 meter. Bij de tussenliggende waardes zul je zelf de correcties moeten blijven aanbrengen. Ik ben van mening dat visuele training een noodzakelijke aanvulling is op de prismabril.’ Visuele training Groenink: ‘Uitgangspunt van de visuele training is juist dat er herstel mogelijk is. Vergelijk het eens met het volgende. Als je ziek bent en je moet 6 weken op bed liggen, dan kun je na 6 weken niet meer lopen. Maar je kunt het wel weer leren, alleen moet je oefenen. Dat geldt hier ook. Als je meer dan 6 weken compenseert, krijg je je functie niet meer terug. Maar je kunt het wel leren. Door een specifieke prikkeloverdracht vaak te oefenen, kun je hiervoor een visueel geheugen opbouwen. Je herinnert het je en kunt makkelijker zien. Als binnen 6 weken gestart kan worden met oefenen zal het herstel beter verlopen. In het andere geval zal er langere tijd nodig zijn. Visuele training bij whiplashpatiënten is uitdrukkelijk een reflextraining (en geen krachttraining). De training doe je 5 minuten per dag, en er zijn vele oefeningen mogelijk. De oefeningen die gedaan moeten worden, hangen samen met het probleem, waar het verstoord is. Veel whiplashpatiënten moeten leren een prikkel los te laten. Even weer een vergelijking. Als je ligt, kun je al je spieren ontspannen. Als je zit, moet je een deel van de spieren aanspannen. Toch kun je dan nog zodanig je spieren loslaten, dat het ontspannen voelt. Een prikkel wordt gemaakt, maar je kunt het ook weer loslaten. Dit moeten whiplashpatiënten ook weer leren met kijken. Concentreren op de prikkel, bijvoorbeeld een woord in een zin, en dit ook weer loslaten en naar een volgend woord gaan. Hiervoor biedt ik sprongtraining, ofwel kadertraining. Een andere oefening. Houdt een pen op armlengte voor je. Focus niet op de pen, maar kijk langs de pen heen in de verte. Als het goed is, zie je dan 2 pennen. Als je vervolgens je hoofd op je schouder legt, terwijl je in de verte blijft kijken, zul je zien dat je 2 pennen waarneemt waarvan de 1 hoger is dan de ander. Bij de prismabrillen die ik aanmeet, ligt de prismatische sterkte net iets onder de juiste waarde. Dit geeft mensen voldoende steun en rust, maar ook ruimte voor oefening. Hierdoor is het mogelijk dat de bril uiteindelijk niet meer nodig is. Van Els: ‘Een visuele training volgen is een dynamisch gebeuren. Er is veel medewerking van de patiënt voor nodig. De training verveelt snel, vandaar dat er wel 200 testen bestaan voor de nodige afwisseling. En er is geen direct resultaat. Mensen moeten zeer gemotiveerd zijn en het blijven doen. De energie die hiervoor nodig is, ontbreekt nu net bij het hebben van een whiplash. Daar komt bij dat ik er vanuit ga dat het probleem niet weg gaat: er is een blijvende sensorische (door prikkelverwerking). Ik vind het een brug te ver.’
Groenink: ‘Jaarlijks heb ik een handjevol mensen die de training niet volhoudt. En als het niet lukt, dan kan je altijd nog overstappen op een permanente prismabril. Als het wel lukt, zit je niet aan een bril vast, en is er herstel mogelijk.’ Onderbouwing Groenink: ‘Het is belangrijk te onderbouwen waar je mee bezig bent. Jaarlijks zijn er congressen over fixatie disparatie. Ik geeft regelmatig colleges en werk samen met artsen als Huib Simons. Met de HBOUtrecht wil ik binnenkort weer onderzoek opstarten.’ Van Els: ‘Zelf heb ik met Dr. Simons, oogarts en straboloog van het Erasmus Ziekenhuis te Rotterdam een onderzoek gedaan naar het wel en niet dragen van een prismabril bij fixatie disparatie. Bij een lezing hierover voor 500 oogspecialisten bleek hoe weinig interesse er is voor binoculair zien (het kijken met twee ogen) en de toepassing van prisma hierbij. Ik doe wel veel fixatie disparatieonderzoek op verzoek van Heliomare (revalidatiekliniek) en een tweetal reïntegratieclubs. Nu ben ik hier in de buurt in contact gekomen met een aantal deskundigen die met elkaar een protocol willen maken, om tot een waardering te komen en na 3 tot 6 maanden te kijken wat we meetbaar bereikt hebben. Dat zijn een fysiotherapeut, een aantal revalidatieartsen en wij met onze professionaliteit. Zo zien we duidelijker wat we samen bijdragen aan verbetering. Ik denk dat een multidisciplinaire aanpak een aanvulling is. Van Els en Groenink hebben beiden niet totaal dezelfde visie. De Whiplash Stichting hoort echter over beide optometristen en hun werkwijze positieve ervaringen van patiënten terug. Er zijn meerdere optometristen verspreid over het land werkzaam. Bel de WSN voor meer informatie. KADER (mag iets kleinere letter) Een Optometrist houdt zich bezig met oogmetingen, het opsporen van afwijkingen of ziektes aan het oog en het aanmeten van brillen en lenzen. De HBO opgeleide optometrist kan tevens oogaandoeningen constateren en diagnosticeren. De Optometrie is een door het Ministerie van Volksgezondheid erkende professie binnen de eerstelijns oogzorg.. De HBOoptometrist is een wettelijke erkende beroepsgroep. De titel is beschermd. Een Opticien is iemand die kundig is in de optica. Naast het opmeten van de oogfout (refractioneren) bestaan de taken van een opticien ook in advies en verkoop van monturen en brillenglazen en het repareren daarvan. Het instrueren in het gebruik van contactlenzen hoort ook bij de werkzaamheden, Het beroep kent geen titelbescherming. Een Orthoptist is een op HBOopgeleide paramedicus die zich bezighoudt met een specifiek gedeelte van de oogheelkunde; het recht kijken. Stoornissen en problemen zoals scheelzien of een lui oog worden door een orthoptist onderzocht en behandeld. De titel van Orthoptist is beschermd.
