Van Interventiemodel naar praktijk: Het project JUMP-in, kinderen bewegen

Van Interventiemodel naar praktijk: Het project ‘JUMP-in, kinderen bewegen’ M.E. Jurg, S.P.J Kremers, M.A.M. Dijkman, S.A. Bleeker, M.F. van der Wal, J.S.B. de Meij

Drs. M.E. Jurg GGD Amsterdam Cluster Epidemiologie, Documentatie en Gezondheidsbevordering

Dr. S.P.J. Kremers Universiteit Maastricht Capaciteitsgroep Gezondheidsvoorlichting en –bevordering (GVO)

Drs. M.A.M. Dijkman GGD Amsterdam Cluster Epidemiologie, Documentatie en Gezondheidsbevordering

Drs. S.A. Bleeker GGD Regio IJssel-Vecht Afdeling Onderzoek en Ontwikkeling Eerder werkzaam bij GG&GD Amsterdam

Dr. M.F. van der Wal GGD Amsterdam Cluster Epidemiologie, Documentatie en Gezondheidsbevordering

Drs. J.S.B. de Meij GGD Amsterdam Cluster Epidemiologie, Documentatie en Gezondheidsbevordering

Correspondentieadres Drs. M.E. Jurg, cluster Epidemiologie, Documentatie en Gezondheidsbevordering, GGD Amsterdam, Postbus 2200, 1000 CE Amsterdam, tel. 020-555 5137, e-mail: [email protected]

1

Van Interventiemodel naar praktijk: Het project ‘JUMP-in, kinderen bewegen’

Samenvatting Inzicht in achterliggende theorieën en modellen van een interventie is zeer waardevol, maar blijft nog te vaak onbekend. In dit artikel wordt uiteengezet hoe theorieën en modellen bruikbaar zijn geweest voor de ontwikkeling, implementatie en evaluatie van het JUMP-in project. Dit project heeft als doel kinderen van 4 tot en met 12 jaar meer te laten bewegen zodat zij de Nederlandse Norm voor Gezond Bewegen halen. De toenemende prevalentie van overgewicht en de afname van sporten en bewegen onder kinderen waren voor de GGD en DMO Amsterdam aanleiding om het JUMP-in project te starten. Bij de ontwikkeling, implementatie en evaluatie van het project zijn verschillende fasen doorlopen. Deze fasen worden in dit artikel besproken aan de hand van het Precede-Proceed Model; een interventieplanningsmodel. Binnen elke fase van het model wordt tevens aangegeven welke theorieën of modellen zijn gebruikt.

Trefwoorden:

bewegingsarmoede, overgewicht, jeugd, determinantenanalyse, interventieontwikkeling, Precede-Proceed model

Inleiding Verschillende modellen zijn beschreven aan de hand waarvan een interventie kan worden ontwikkeld, geïmplementeerd en geëvalueerd. Het toepassen van modellen waarin planmatig werken centraal staat en waarin ruimte is voor theorieën en strategieën, is een voorwaarde om uiteindelijk een effectieve interventie te kunnen realiseren.[1] Het Precede-Proceed model[2] is het belangrijkste en meest gebruikte planningsmodel[1] en werd om die reden gekozen om als leidraad te gebruiken bij de ontwikkeling, implementatie en evaluatie van het JUMP-in project. JUMP-in is een interventie met als doel kinderen in de basisschoolleeftijd meer te laten bewegen zodat zij de Nederlandse Norm voor Gezond Bewegen halen: dagelijks 1 uur matig intensief lichamelijk actief, waarbij de activiteiten minimaal tweemaal per week gericht zijn op het verbeteren of handhaven van de lichamelijke fitheid (kracht, lenigheid, coördinatie).[3] Het opzetten van een interventie met een dergelijk doel was voor de GG&GD en Dienst Maatschappelijke Ontwikkeling (DMO) noodzakelijk om de toenemende prevalentie van overgewicht bij kinderen in Nederland tegen te gaan. De afname van sporten en bewegen en de toename van passieve vrijetijdsbesteding lijken de belangrijkste verklaringen te zijn voor de toenemende prevalentie van overgewicht.[4,5] Het Precede-Proceed model is vereenvoudigd weergegeven in figuur 1 en bestaat uit vijf fasen die in het JUMP-in project zijn doorlopen. In de eerste fase staat de probleemanalyse van het gezondheidsgedrag centraal. Hierbij is aandacht voor (1) de mate waarin het gezondheidsgedrag wordt vertoond, (2) de psychosociale gevolgen waarin kwaliteit van leven een belangrijke maatstaf is, (3) de gevolgen voor de lichamelijke gezondheid en (4) de gevolgen voor de maatschappij. In fase

2

twee dienen zowel de persoonlijke als de omgevingsdeterminanten van het gezondheidsgedrag achterhaald te worden. Hierna worden concrete doelen geformuleerd en strategieën bedacht om het gezondheidsgedrag en de determinanten daarvan te beïnvloeden om zodoende tot een interventie te komen. Dit is fase drie. In fase vier gaat de aandacht uit naar de implementatie. In de laatste fase staat de evaluatie van de interventie zelf en van het gezondheidsgedrag centraal. Dit artikel gaat vooral in op fase twee en drie en de daarbij gebruikte modellen en theorieën.

Fase 1: Probleemanalyse Inzicht in prevalentie, psychosociale gevolgen, somatische gevolgen en maatschappelijke gevolgen zijn belangrijk om de grootte en de ernst van de problematiek rond het gezondheidsgedrag in te schatten. Daar overgewicht, obesitas en onvoldoende lichamelijke activiteit onlosmakelijk met elkaar verbonden zijn, wordt in de probleemanalyse aan deze drie problemen aandacht besteed. In Nederland is de prevalentie van overgewicht bij kinderen tussen 1980 en 1997 toegenomen van 4 naar 10%. Ook de prevalentie van obesitas is in diezelfde periode fors gestegen. Bij jongens tussen de 5 en 11 jaar was de prevalentie van obesitas in 1997 acht keer zo hoog als in 1980.[6] Gegevens over de prevalentie van onvoldoende lichamelijke activiteit zijn schaars. Wereldwijd is weinig inzicht in de mate waarin kinderen bewegen. Het aantal kinderen dat voldoende lichamelijk actief is varieert in de onderzoeken van 0%[7] tot 94%.[8] Deze verschillen zijn voor een belangrijk deel het gevolg van verschillen in steekproefsamenstelling en de gebruikte meetinstrumenten,[3,9] maar worden vooral veroorzaakt door het ontbreken van consensus over de definitie van lichamelijke activiteit bij kinderen. De sociale en psychische gevolgen van onvoldoende lichamelijke activiteit uiten zich voornamelijk in overgewicht- en obesitasgerelateerde problemen. De gevolgen kunnen worden uitgedrukt in kwaliteit van leven. Bij te zware kinderen is de kwaliteit van leven relatief laag.[10] Uit een zelfrapportage onderzoek in de Verenigde Staten blijkt bijvoorbeeld dat de kwaliteit van leven van obese kinderen zo’n 5,5 maal lager is dan die van gezonde kinderen. De score van de obese kinderen is daarmee even laag als die van kinderen met kanker.[10] Obesitas leidt bij kinderen veelal tot een verminderd gevoel van eigenwaarde, onder meer door negatieve reacties van leeftijdsgenootjes (pesten, discriminatie, isolement in de groep). Obese kinderen kunnen daarnaast de fysieke competitie met leeftijdgenootjes moeilijk aan. Deze zichzelf versterkende processen kunnen op directe of indirecte wijze leiden tot (verdere) verstoring van de emotionele en sociale ontwikkeling van de latere school-werkcarrière.[11,12] Verder heeft lichaamsbeweging een positieve invloed op de psychische gezondheid door het aangaan van sociale contacten.[13,14] De somatische gevolgen van obesitas op kinderleeftijd betreffen orthopedische en neurologische problemen. Bovendien gaat obesitas op kinderleeftijd gepaard met een beduidend hoger risico op hart- en vaatziekten op latere leeftijd.[12,15-17] Een ander gevolg van de hoge prevalentie van overgewicht onder kinderen is dat diabetes mellitus type 2 nu ook steeds vaker vóórkomt op de kinderleeftijd.[12,16,18,19] De gunstige werking van lichamelijke activiteit op de gezondheid en levensverwachting bij volwassenen, is veelvuldig aangetoond.[3,20,21] Voor de jeugd is de wetenschappelijke onderbouwing nog niet voldoende om eenduidige uitspraken te kunnen doen over

3

de gezondheidseffecten van lichamelijke activiteit op lange termijn. Desondanks is er voldoende aanleiding om te veronderstellen dat de gezondheid gebaat is bij voldoende lichamelijke activiteit op jonge leeftijd. Positieve effecten worden met name aannemelijke geacht ten aanzien van het voorkomen van hart- en vaatziekten, diabetes mellitus type 2, osteoporose en overgewicht.[20] De maatschappelijke gevolgen van overgewicht, obesitas en onvoldoende lichamelijke activiteit kunnen worden uitgedrukt in termen van verhoging van de kosten van de gezondheidszorg. In de Verenigde Staten worden de kosten voor de gezondheidszorg als gevolg van obesitas geschat op 67% van de totale kosten van de zorg. Voor West-Europese landen is dit 1-5%.[22-24] Deze schattingen dateren uit een periode waarin de prevalentie van obesitas aanmerkelijk lager was dan nu. Voor Nederland is in 1999 een schatting gemaakt van de kosten van de gezondheidszorg die samenhangen met overgewicht en obesitas.[25] Deze kosten bedroegen € 505 miljoen, wat vergelijkbaar is met de kosten die in de gezondheidszorg gemaakt worden door roken (€ 508 miljoen). De kosten van de gezondheidszorg die samenhangen met inactiviteit bedroegen in 1999 € 200 miljoen.[25]

Fase 2: Determinanten analyse Voor het in kaart brengen van de persoonlijke determinanten van het beweeggedrag bij kinderen is gebruik gemaakt van een integratie van het ASE-model,[26] het model voor bewegen en gewoontevorming van Aarts et al.[27] en het Precaution Adoption Model van Weinstein.[28] Het ASE-model is een model dat gebruikt kan worden voor het voorspellen en verklaren van gezondheidsgedrag. Dit model is de laatste jaren regelmatig gebruikt als basis voor de ontwikkeling van gezondheidsvoorlichting in Nederland en gaat met name uit van beredeneerd gedrag en de vrijwillige keuze van het individu. Het neemt aan dat keuzes bewust worden gemaakt, mensen bewegen en sporten omdat ze daar min of meer bewust voor gekozen hebben. Veel gedragingen komen echter voor een groot deel onbewust tot stand en zijn gewoontes geworden. Het model voor bewegen en gewoontevorming van Aarts et al.[27] heeft naast de rationele concepten als attitude, sociale invloed en eigen effectiviteit daarom het concept gewoontevorming toegevoegd. Het Precaution Adoption Process Model van Weinstein[28] is gebruikt vanwege het concept bewustwording. Volgens Weinstein is bewustwording een noodzakelijk stadium om uiteindelijk tot gedragsverandering te komen. Uit deze drie modellen komen een aantal persoonlijke determinanten naar voren die het beweeggedrag van kinderen kunnen beïnvloeden. Inzicht in deze determinanten geven richting aan de literatuurstudie en de invulling van de interventie. Een literatuurstudie is belangrijk om te achterhalen wat bekend is over de aard en sterkte van de gedragsdeterminanten bij de doelgroep. De belangrijkste determinanten van onvoldoende lichamelijke activiteit bij kinderen zijn: vrouwelijk geslacht,[9,29,30] oudere leeftijd,[31] lage sociaal-economische status,[32,33] allochtone afkomst,[8,29] negatieve attitude ten aanzien van sporten en bewegen,[9,34-37] en lage eigen effectiviteit[21,35,36,38]. Andere risicofactoren zijn weinig kennis over hoe lichamelijk actief te zijn,[9] geen intentie om te gaan sporten[21,39] en hoge tijdsbesteding aan passieve activiteiten (zoals televisie kijken, computeren en huiswerk maken).[30,37,38]

4

Uit een recent onderzoek onder basisschoolkinderen in Amsterdam dat is uitgevoerd in het kader van het JUMP-in project, kwam een aanvullende potentiële determinant naar voren.[9] Uit dit onderzoek bleek dat bij kinderen die zich bewust waren van hun eigen gedrag (realisten) een veel groter deel van het beweeggedrag verklaard kon worden door middel van cognitieve determinanten dan bij kinderen die zich niet bewust waren van hun eigen gedrag (niet-realisten). De bijdrage van de cognities (attitude, sociale invloed en eigen effectiviteit) aan het verklaren van het beweeggedrag bedroeg bij de realisten 36 – 42 %. Bij de niet-realisten was dit slechts 7 – 10 %.[9] In dit onderzoek was het grootste deel van de kinderen niet-realist (64,2%). Bij de kinderen die zich niet bewust zijn van hun eigen beweeggedrag spelen cognities derhalve waarschijnlijk een veel minder belangrijke rol in het totstandkomen van beweeggedrag, dan bij kinderen die zich hiervan wel bewust zijn (realisten). Dit betekent dat interventies gericht op verandering van cognities mogelijk alleen effectief zijn voor kinderen die reeds bewust zijn van hun eigen beweeggedrag.[9] De niet-realistische kinderen lijken daarentegen meer gebaat met een bewustwordingsinterventie dan met interventies die uitsluitend gericht zijn op cognitieve determinanten.

Voor het in kaart brengen van de omgevingsdeterminanten is gebruik gemaakt van het ecologische model van Pikora et al.[31] en het ASE-model.[26] Ecologische modellen betrekken naast persoonlijke variabelen ook omgevingsvariabelen bij het verklaren van gedrag. De interesse in de invloed van de fysieke omgeving op lichamelijke activiteit is betrekkelijk nieuw en is dan ook beperkt onderzocht.[31,40,41] Het ecologische model van Pikora onderscheid vier aspecten van de fysieke omgeving die direct van invloed zijn op het beweeggedrag. Deze betreffen (1) functionaliteit, zoals de breedte van de straat of de aanwezigheid van speelplaatsen in de openbare ruimte, (2) veiligheid, zoals de aanwezigheid van straatverlichting, (3) esthetiek, zoals de aanwezigheid van bomen en vervuiling en (4) faciliteiten, zoals de aanwezigheid van sportverenigingen.[41] Tot de fysieke beweegomgeving van een kind behoren openbare speelplaatsen, sportverenigingen, allochtone verenigingen, scholen en sportbuurtwerk. Uit de literatuurstudie blijkt dat kinderen in Nederland de laatste jaren minder buiten spelen dan voorheen[42] en dat kinderen gemiddeld korter lid blijven van een sportvereniging dan 20 jaar geleden.[43] In tabel 1 zijn de aspecten beschreven die invloed hebben op het beweeggedrag van een kind in de fysieke beweegomgeving.[41] Naast de fysieke heeft ook de sociale omgeving invloed op het beweeggedrag van een kind. Het ASE-model onderscheidt drie vormen van sociale invloed; modelling, sociale norm en sociale steun/druk.[26] Uit een onderzoek van De Bourdeaudhuij & Sallis bleek dat een sociale omgeving waarin men steun ervaart, positief correleert met lichamelijke activiteit.[47] Ook de sociale norm (vrienden en familie die lichaamsbeweging belangrijk vinden) en modelling (vrienden of familie die zelf lichamelijk actief zijn) hangen positief samen met lichamelijke activiteit.[47] Voor het sporten bij een sportinstelling speelt de sociale omgeving, met name ouders en vrienden, een belangrijke rol. Ouders en vrienden spelen een essentiële rol bij de kennismaking met een vereniging en zijn belangrijk om samen mee te gaan sporten en bewegen.[41] Daarnaast wordt de intentie om ook volgend jaar lid te blijven van een sportvereniging voor een belangrijk deel door de sociale omgeving verklaard.[41] De

5

sociale omgeving is tevens belangrijk voor het beweeggedrag in openbare speelruimten, omdat kinderen die vrienden hebben om mee buiten te spelen zich veiliger voelen.[41]

6

Fase 3: Van determinanten naar interventie Hoe de interventie eruit komt te zien, wordt voor een belangrijk deel bepaald door de determinanten die het beweeggedrag van kinderen beïnvloeden. De methode Intervention Mapping[48] was voor het JUMP-in project een praktisch hulpmiddel om de vertaalslag van de belangrijkste determinanten naar een interventie te maken. Intervention Mapping heeft als doel het ontwikkelen van een ‘gedetailleerde bouwtekening’ voor gezondheidsbevorderende programma’s.[48,49] De eerste stap binnen Intervention Mapping is het kiezen en specificeren van programmadoelen. Voor dit specificeren van doelen biedt Intervention Mapping vier taken. Als eerste moet het te bevorderen gedrag worden gespecificeerd in specifieke gedragsdoelen. Zo wilden we dat de doelgroep na de interventie minimaal 1 uur per dag lichamelijk actief is. De tweede taak betreft de analyse van de persoonlijke determinanten van alle specifieke gedragsdoelen. De determinantenanalyse (fase 2) gaf hiervoor de nodige informatie. Tabel 2 geeft een overzicht van de determinanten van het beweeggedrag van kinderen. Daarbij is tevens de mate van belang en beïnvloedbaarheid van de determinant aangegeven. De derde taak betreft doelgroepsegmentatie. In deze taak wordt nagegaan of de specifieke gedragsdoelen en de aan deze doelen gerelateerde persoonlijke determinanten wellicht anders zijn voor verschillende subgroepen. Op basis van de determinantenanalyse (fase 2) is gekozen om JUMP-in te richten op de kinderen uit achterstandswijken, omdat in deze wijken veel kinderen wonen met een lage sociaal-economische status (SES) en met een allochtone afkomst.[9,29] Tot slot kan in taak vier worden overgegaan op het formuleren van specifieke programmadoelen: wat willen we precies dat de doelgroep van het programma leert? Voor elke doelgroep kunnen de specifieke gedragsdoelen in een matrix worden afgezet tegen de determinanten (zie tabel 3 voor een aantal voorbeelden). Bij de specifieke programmadoelen is getracht om ideeën te ontwikkelen over hoe de doelen in theorie zouden kunnen worden verwezenlijkt: theoretische methodieken. Vervolgens moeten deze theoretische ideeën worden vertaald in praktische voorlichtingstechnieken. Dit is de tweede stap van Intervention Mapping. In tabel 4 is een aantal voorbeelden uit deze stap voor het JUMP-in project beschreven. In de derde stap van Intervention Mapping is het zaak om de verschillende technieken samen te voegen tot programmaonderdelen. Bij de vertaling van technieken naar programmaonderdelen werd rekening gehouden met het uitgangspunt dat zoveel mogelijk moet worden gewerkt vanuit bestaande activiteiten en instrumenten. Via deze stap van Intervention Mapping werd duidelijk dat bestaande instrumenten te kort schoten om kinderen zich bewust te laten worden van het eigen gedrag. Om de determinant bewustzijn te kunnen veranderen, werd een nieuw programmaonderdeel ontwikkeld: Kies je kaart! ®. Hierin zijn onder andere opdrachten verwerkt waarmee kinderen feedback krijgen over hun eigen beweeggedrag. Daarnaast werden door de inzichten verkregen met deze stap 3 een aantal bestaande instrumenten aangepast, zodat ze beter aansloten bij de doelen. In totaal heeft JUMP-in zeven programmaonderdelen, die tegelijkertijd werden ingezet. Wat de diverse onderdelen inhouden, wat de doelen zijn en op welke determinanten ze zijn gericht, staat beschreven in tabel 5.

Fase 4: Implementatie

7

Aan het begin van het schooljaar 2002-2003 werd op vier Amsterdamse basisscholen gestart met het pilotproject JUMP-in. Deze scholen waren gelegen in achterstandswijken. Het streven was om binnen twee schooljaren alle programmaonderdelen te implementeren. Omdat de situatie per school verschilde, werd per deelnemende school een implementatieplan op maat ontwikkeld. Dit betekende dat de scholen onderling verschilden in het tijdstip waarop de verschillende programmaonderdelen werden ingevoerd. Om de implementatie van het JUMP-in project zo goed mogelijk te laten verlopen werden een aantal acties ondernomen. Ten eerste werd een expert panel ingesteld waarin diverse onderzoekers, beleidsmedewerkers en beweegexperts vertegenwoordigd waren. Ten tweede werd het implementatieproces voor het JUMP-in project in kaart gebracht op basis van het Service Quality Model.[50-52] Dit oorspronkelijke marketing model gaf in combinatie met eerder gepubliceerde onderzoeken inzicht in factoren die de implementatie bevorderen danwel belemmeren. Bovendien werden de implementatieterreinen van het JUMP-in project (school, stadsdeel en sportverenigingen) gescand op een aantal essentiële voorwaarden, mogelijkheden en knelpunten. Tenslotte werd een beweegmanagement ingesteld: een samenwerkingsverband tussen buurt, onderwijs en sportverenigingen. In het beweegmanagement werkten sportcoördinatoren en vakdocenten lichamelijke opvoeding op uitvoeringsniveau samen om onder andere de implementatie in goede banen te leiden.

Fase 5: Evaluatie Het JUMP-in project werd geëvalueerd op zowel proces- als effectniveau. Hiervoor heeft een voormeting plaats gevonden aan het begin van het eerste projectjaar (september 2002) en nametingen aan het einde van het eerste projectjaar (juni 2003) en aan het einde van het tweede projectjaar (juni 2004). Bij de evaluatie waren twee stadsdelen (Amsterdam-Noord en Slotervaart/Overtoomse Veld), vier interventiescholen (369 kinderen) en twee controlescholen (141 kinderen) betrokken. De controlescholen waren gelegen in een derde stadsdeel (de Baarsjes). Voor de effectevaluatie is een quasi-experimenteel pre-test/post-test onderzoeksdesign met controlegroep gebruikt. Bij de kinderen werden vragenlijsten afgenomen waarin het beweeggedrag, alsmede de determinanten leeftijd, geslacht, etniciteit, attitude, sociale invloed, eigen effectiviteit, intentie, bewustzijn en gewoontegedrag werden nagevraagd.[9] Voor de procesevaluatie zijn verschillende methoden naast elkaar gebruikt: semi-gestructureerde interviews, vragenlijsten, observaties en notulenanalyse. Via deze methoden zijn de meningen over (een deel van) het project gehoord van de projectleiders, de vakdocenten lichamelijke opvoeding, groepsdocenten en ouders van de interventiescholen, sportcoördinatoren van de interventiestadsdelen, beleidsmedewerkers sport en recreatie van de interventiestadsdelen. De effecten van het JUMP-in project zijn elders beschreven.[53]

Tot slot De toenemende prevalentie van overgewicht bij kinderen en de afname van sporten en bewegen door kinderen heeft voor zowel het betreffende individu als voor de maatschappij verregaande gevolgen.

8

Het JUMP-in project is een interventie met als doel kinderen in de basisschoolleeftijd meer te laten bewegen, zodat zij aan de Nederlandse Norm voor Gezond Bewegen voldoen. Door middel van een mix van interventies gericht op buurt, onderwijs en sportverenigingen, wordt getracht het beweeggedrag en de determinanten van het beweeggedrag van kinderen te beïnvloeden. Ook ouders spelen een belangrijke rol in het project. De stevige basis van het JUMP-in project is gevormd door voor iedere doorlopen fase uit het ‘Precede-Proceed model’ literatuur- en/of aanvullende onderzoeken uit te voeren op basis van theorieën of modellen. Zonder deze theorieën en modellen zou het JUMPin project waarschijnlijk onvolledig ontwikkeld zijn en was de implementatie waarschijnlijk minder goed verlopen. Opmerkelijk is dat in de huidige wetenschappelijke literatuur relatief weinig geschreven wordt over achterliggende theorieën en modellen van interventies. Hierdoor blijft het nut en het gebruiksgemak van deze hulpmiddelen onbekend.[54] Hardeman en collegae veronderstellen dat de beperkte ruimte in tijdschriften hiervoor de belangrijkste reden is.[54] Echter zonder inzicht in de gebruikte theorieën en modellen is het onmogelijk om effectief gebleken interventies aan te passen aan andere situaties. Verschillende auteurs pleiten om die reden voor een meer gedetailleerde beschrijving van theorieën en modellen van interventies.[55,48] Het doel van dit artikel is dergelijke informatie te leveren over het JUMP-in project. Wij hopen dat anderen die gelijksoortige projecten ontwikkelen, kunnen profiteren van de informatie die in dit artikel is beschreven.

9

Kernpunten •

Het toepassen van modellen waarin planmatig werken centraal staat en waarin ruimte is voor theorieën en strategieën is essentieel om een effectieve interventie te kunnen realiseren.

•

Het Precede-Proceed model is als leidraad gebruikt bij de planning van de ontwikkeling, implementatie en evaluatie van het JUMP-in project.

•

Theorieën en strategieën zoals Intervention Mapping, het Precaution Adoption Model, het ASEmodel en het ecologische model van Pikora, hebben JUMP-in inhoudelijk verbeterd waardoor de kans is vergroot dat het doel van het project gehaald wordt.

10

Abstract From intervention model to practice: The project ‘JUMP-in, kids in motion’ Insight in an intervention’s underlying theories and models is very useful, but often remains unknown. This article addresses the use of theories and models for the development, implementation and evaluation of the JUMP-in project. The main objective of the JUMP-in project is promotion of physical activity and exercise among children in primary schools (4-12 yrs). The increasing prevalence of obesity and the decrease of physical activity among children induced the Municipal Health Service and the Department of Social Development of Amsterdam to initiate the project. During the development, implementation and evaluation of the JUMP-in project many phases were followed. This article describes these phases, using the Precede-Proceed Model, a theoretical intervention planning model. Within each phase of the model the used theories and models will be explained.

Key words: insufficient physical activity, obesity, youth, determinant analysis, intervention development, Precede-Proceed model

11

Literatuur 1

Brug J, Schaalma H, Kok G, Meertens RM, Molen HT van der. Gezondheidsvoorlichting en gedragsverandering. Assen: Van Gorcum, 2000.

2

Green LW, Kreuter MW. Health promotion planning: an educational and environmental aproach. Mountain View: Mayfield, 1999.

3

Kemper HCG, Ooijendijk WTM, Stiggelbout M. Consensus over de Nederlandse norm voor gezond bewegen. TSG 2000;78:180-3.

4

Bol E, Backx FJG, Mechelen W van. Epidemiologie van sport en gezondheid. Utrecht: De Tijdstroom, 1997.

5

Bruil J, Hosli EJ, Dijkstra NS, Renders C, Fredriks M, Verloove-Vanhorick SP. Overgewicht op de kinderleeftijd: een groeiend probleem in de jeugdgezondheidszorg. Tijdschr Jeugdgezondheidsz 2002;34:95-9.

6

Hirasing RA, Fredriks AM, Buuren S van, Verloove-Vanhorick SP, Wit JM. Toegenomen prevalentie van overgewicht en obesitas bij Nederlandse kinderen en signalering daarvan aan de hand van internationale normen en nieuwe referentiediagrammen. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145,1303-8.

7

Armstrong N, Williams J, Balding J, Gentle P, Kirby B. Cardiopulmonary fitness, physical activity patterns and selected coronary risk factor variables in 11-16 year-old. Pediatr Exerc Sci 1991;3:219-28.

8

Blair S, Clark DG, Cureton KJ, Powell KE. Exercise and fitness in childhood: implications for a lifetime of health. In: Gisolfi CV, Lamb DR (eds.). Perspectives in exercise science and sport medicine. Vol 2: Youth, exercise and sport. New York: McGraw-Hill, 1989.

9

Dijkman MAM. Wat beweegt kinderen om te bewegen? Maastricht: Universiteit Maastricht. Gezondheidswetenschappen, 2003.

10 Schwimmer JB, Burwinkle TM, Varni JW. Health-related quality of life of severely obese children and adolescents. JAMA 2003;289:1813-9. 11 Braet C, Mervielde I, Vandereycken W. Psychological aspects of childhood obesity: a controlled study in a clinical and nonclinical sample. J Pediatr Psychol 1997;22:59-71. 12 Reilly JJ, Methven E, McDowell ZC, et al. Health consequences of obesity. Arch Dis Child 2003;88:748-52. 13 Dale D, Corbin CB, Dale KS. Restricting opportunities to be active during school time: do children compensate by increasing physical activity levels after school? Res Q Exerc Sport 2000;71:2408. 14 Mulder YM, Stiggelbout M, Winter TC de, Hirasing RA. Jeugd in beweging: de gezondheidseffecten van lichamelijke activiteit. Tijdschr Jeugdgezondheidsz 1998;30:81-5. 15 Freedman DS, Dietz WH, Srinivasan SR, Berenson GS. The relation of overweight to cardiovascular risk factors among children and adolescents: the Bogalusa Heart Study. Pediatrics 1999;103:1175-82. 16 Roelants M, Hoppenbrouwers K. Prevalentie van obesitas bij kinderen en jongeren op basis van body mass index. Tijdschr Jeugdgezondheidsz 2002;34:88-92.

12

17 Ebbeling CB, Pawlak DB, Ludwig DS. Childhood obesity: public-health crisis, common sense cure. Lancet 2002;360:473-82. 18 Fagot-Campagna A, Pettitt DJ, Engelgau MM, et al. Type 2 diabetes among North American children and adolescents: an epidemiologic review and a public health perspective. J Pediatr 2000;136:664-72. 19 Kenniscentrum Overgewicht [website: www.overgewicht.org] Amsterdam: Vrije Universiteit Medisch Centrum. 20 Bouchard C, Shephard RJ, Stephens T. Physical activity, fitness and health: international proceedings and consensus statement. Champaign: Human Kinetics, 1994. 21 Craig S, Goldberg J, Dietz WH. Psychosocial correlates of physical activity among fifth and eight graders. Prev Med 1996;25:506-13. 22 Seidell JC. The impact of obesity on health status: some implications for health care costs. Int J Obes Relat Metab Disord 1995;19(S6):S13-6. 23 Visscher TLS, Kromhout D, Seidell JC. Long-term and recent time trends in the prevalence of obesity among Dutch men and women. Int J Obes Relat Metab Disord 2002;26;1218-42. 24 Wolf AM, Colditz GA. Current estimates of the economic cost of obesity in the United States. Obes Res 1998;6:97-106. 25 Takken J, Polder JJ, Meerding WJ, Kommer GJ, Stokx LJ. Kosten van ziekten in Nederland [www.kostenvanziekten.nl]. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, 2002. 26 Vries H de, Mudde AN. Predicting stage transitions for smoking cessation applying the AttitudeSocial Influence-Efficacy Model. Psychol Health 1998;13:369-85. 27

Aarts H, Paulussen T, Schaalma H. Physical exercise habit: on the conceptualization and form tion of habitual health behaviours. Health Educ Res 1997;12:363-74.

28 Weinstein ND, Sandman PM. A model of the precaution adoption process: evidence from home radon testing. Health Psychol 1992;11:170-80. 29 Taylor WC, Sallis JF. Determinants of physical activity in children. World Rev Nutr Diet 1997;82:159-67. 30 Kohl HW, Hobbs KE. Development of physical activity behaviors among children and adolescents. Pediatrics 1998;101:549-54. 31 Pikora T, Giles-Corti B, Bull F, Jamrozik K, Donovan R. Developing a framework for assesment of environmental determinants of walking and cycling. Soc Sci Med 2003;56:1693-703. 32 Taylor WC, Baranowski T, Sallis JF. Family determinants of childhood physical activity: a socialcognitive model. In: Dishman RK (ed.). Advances in exercise adherence. Champaign: Human Kinetics, 1994. 33 O’Loughlin J, Paradis G, Kishchuk N, Barnett T, Renaud L. Prevalence and correlates of physical activity behaviors among elementary schoolchildren in multiethnic, low income, inner-city neighborhoods in Montreal, Canada. Ann Epidemiol 1999;9:397-407. 34 Hicks MK, Wiggins MS, Crist RW, Moode FM. Sex differences in grade three students’ attitudes toward physical activity. Percept Mot Skills 2001;93:97-102.

13

35 DiLorenzo TM, Stucky-Ropp RC, Wal JS van der, Gotham HJ. Determinants of exercise among children: II a longitudinal analysis. Prev Med 1998;27:470-7. 36 Mulvihill C, Rivers K, Aggleton PJ. A qualitative study investigating the views of primary-age children and parents on physical activity. Health Educ J 2000;59:166-79. 37 Sallis JF, Prochaska JJ, Taylor WC, Hill JO, Geraci JC. Correlates of physical activity in a national sample of girls and boys in grades 4 through 12. Health Psychol 1999;18:410-5. 38 Trost SG, Pate RR, Ward DS, Saunders R, Riner W. Determinants of physical activity in active and low-active, sixth grade African-American youth. J Sch Health 1999;69:29-34. 39 Kroesbergen HT, Haanen B. Determinanten van sporten door jongeren. Tijdschr Soc Gezondheidsz 1995;73:375-81. 40 Booth SL, Sallis JF, Ritenbaugh C, et al. Environmental and societal factors affect food choice and physical activity: rationale, influences and leverage points. Nutr Rev 2001;59:S21-39. 41 Bleeker SA. De buitenschoolse omgeving in beweging!: een inventarisatie van fysieke en sociale omgevingsfactoren en hun invloed op het beweeggedrag van kinderen. Maastricht: Universiteit Maastricht. Gezondheidswetenschappen, 2003. 42 Jansen D, Schouten M. Netwerkdocument ruimte voor de jeugd. Amsterdam: Platform Ruimte voor Jeugd, 2001. 43

Baar PLM. Sport aanpassen aan de mogelijkheden van kinderen. Lich Opvoed 1998;4:167-70.

44 Karsten L, Kuiper E, Reubsaet H. Van de straat?: de relatie jeugd en openbare ruimte verkend. Assen: Van Gorcum, 2001. 45 Buisman A, Middelkamp J. Jeugdsport, een verhaal apart. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg, 2001. 46 Knop P De, Martelaer K De. Jeugdsport: ontwikkelingspsychologisch en pedagogisch perspectief. Lich Opvoed 1998;4:152-7. 47 Bourdeaudhuij I de, Sallis JF. Relative contribution of psychosocial variables to the explanation of physical activity in three population-based adult samples. Prev Med 2002;34:279-88. 48 Bartholomew LK, Parcel GS, Kok G, Gottlieb NH. Intervention mapping: designing theory- and evidence-based health promotion programs. California/London/Toronto: Mayfield, 2001. 49 Schaalma H. Toepassen van Intervention Mapping: illustratie aan de hand van een lesprogramma voor Aidspreventie. TSG 2000;7:395-400. 50 Jurg ME. Een goed begin is het halve werk: een exploratief onderzoek naar bevorderende en belemmerende factoren op de implementatie van het JUMP-in project op basisscholen. Maastricht: Universiteit Maastricht. Gezondheidswetenschappen, 2003. 51 Parasuraman A, Zeithaml VA, Berry LL. A conceptual model of service quality and its implications for future research. J Mark 1985;49:41-50. 52 Zeithaml VA, Berry LL, Parasuraman A. Communication and control processes in the delivery of service quality. J Mark 1988;52:35-48. 53 Jurg ME, de Meij JSB, van der Wal MF, Kremers SPJ. Evaluatie JUMP-in pilot 2002-2004. Effecten procesevaluatie van een bewegingsstimulerende interventie voor kinderen van de basisschool. Amsterdam: GG&GD Amsterdam, 2005

14

54 Hardeman W, Griffin S, Johnston M, Kinmonth AL, Wareham NJ. Interventions to prevent weight gain: a systematic review of psychological models and behaviour change methods. Int J Obes Relat Metab Disord 2000;24:131-43. 55 Kremers SPJ, Mudde AN, Vries H de. Measuring the effectiveness of ESFA: towards best practices in smoking prevention research. In: Norheim L, Waller M (eds.), Best practices: a selection of papers on quality and effectiveness in health promotion. Helsinki: Finnish Centre for Health Promotion, 2000.

15

Figuur 1

Vereenvoudigde weergave Precede-Proceed model

Fase 1 Probleemanalyse:

Fase 2 Determinantenanalyse:

Prevalentie

Persoonlijk

Psychosociale gevolgen

Omgeving

Fase 3 Interventieontwikkeling

Fase 4 Implementatie

Somatische gevolgen

Maatschappelijke gevolgen

16

Tabel 1

Fysieke omgevingsdeterminanten die het beweeggedrag in openbare speelruimten en sportinstellingen bevorderen Functioneel aspect en faciliteiten

Veiligheidsaspect

Esthetisch aspect

Openbare


Grootte speelruimte[43]


Centraal gesitueerde en


Aantrekkelijke, goed

speelruimten


Aparte ruimte voor de kleinste kinderen en aparte jongens en meisjesactiviteiten[40,43]
Hoge gebruiksintensiteit[43]

makkelijk bereikbare

ingerichte

speelplek[40,43]

speelplaatsen[40,43]


Open relatie met de buurt;


Natuurlijke elementen op

speelplaats moet zichtbaar zijn

speelruimten doch niet

vanuit de omgeving en naar de

teveel groenvoorziening

omgeving[43]

(i.v.m.


Veilige omgeving; afwezigheid

overzichtelijkheid)[40,43]

van druk verkeer, vreemde mensen en onveilige speelplaatsen[9] Sportinstellingen (sportverenigingen, allochtone


Makkelijk bereikbare sportinstelling[40,43]
Trainingen zijn afwisselend met

verenigingen,

betrekking tot techniek en

scholen en

spel[40,43]

sportbuurtwerk)


Veilig bereikbare sportinstelling[40,44]
Veiligheid t.a.v. speelmateriaal[28]


Onderhoud van toiletten en douches[28]
Onderhoud van zaal en grasmat[28]


Aanwezigheid EHBO-kist[28]


Vriendelijke doch strenge trainer [40,43]
Training moet zijn aangepast aan de leefwereld van het kind[40,42,44,45]

17

Tabel 2

Determinanten van gedrag en de mate van belang en beïnvloedbaarheid

Determinant

Belang

Beïnvloedbaarheid

Bewustzijn

++

++

Geslacht, leeftijd, etnische afkomst, sociaal-economische status

++

--

Attitude

++

+

Eigen effectiviteit

++

++

Kennis

+

++

Intentie

+

+/-

Gewoonte

+

+/-

Tijdsbesteding aan binnenactiviteiten

+

+

Fysieke omgeving

++

+/-

Sociale invloeden

++

+

18

Tabel 3 Voorbeelden van determinanten, doelen en programmaonderdelen van JUMP-in Doelgroep

Determinant

Programmadoel

Kinderen

Attitude

Kinderen hebben plezier in lichamelijk actief bezig zijn

Ouders

Sociale steun

Ouders stimuleren en steunen hun kind bij halen van 1 uur lichamelijke activiteit per dag

School

Kwaliteit aanbod

Schoolsport en lessen lichamelijke opvoeding sluiten aan bij wensen en behoefte van leerlingen

Sportverenigingen

Kwaliteit aanbod

De training op de sportvereniging of schoolsportclub wordt verzorgd door een deskundige trainer op het gebied van de sport én de doelgroep

Omgeving

Aanwezigheid

Het stadsdeel creëert voldoende buitenspeelmogelijkheden voor

speelruimte in omgeving kinderen

19

Tabel 4

Voorbeelden van theorieën, methodieken en technieken

Determinant

Theorie

Methodiek

Techniek

Programmaonderdelen

Bewustzijn

Precaution Adoption Process

Zelf evaluatie, actieve informatie

Kringgesprek (voor ouders en kinderen),

Kies je kaart!®,

Model, Risico Perceptie,

verwerking

planbord maken, dagschema maken met

Oudervoorlichting

Elaboration-Likelihood Kennis

gewone dag en ideale dag, conditie meten

Persuasion communication,

Informatie, discussie, actieve informatie

Plattegrond van speelmogelijkheden in wijk

Kies je kaart! ®,

Elaboration-Likelihood

verwerking

maken, groepsgesprek wat en waar iedereen

Oudervoorlichting

speelt, biologiequiz, voorlichting aan ouders Attitude

Leertheorie

Associatie van bewegen met positieve

Kringgesprek, lijst maken van argumenten om

De Klas beweegt! ®, Kies je

stimuli, identificatie van barrières om te

wel/niet te bewegen,

kaart! , Schoolsportclub,

bewegen, directe ervaring

bewegings/ontspanningsoefeningen,

Oudervoorlichting

®

kennismakingslessen Eigen

Sociaal-Cognitieve Theorie,

Vaardigheidstraining met feedback,

Kennismakingslessen met nadruk op belonen en Schoolsportclub,

effectiviteit

Attributie Theorie

identificatie van barrières om te

plezier

Leerlingvolgsysteem

Structureel samenwerkingsverband

Beweegmanagement

bewegen, reattributie training (leren extern attribueren bij falen), bekrachtiging Fysieke

Goal-setting, agenda-setting

omgeving

Doel stellen, netwerk opbouwen, samenwerken, beleidsvoering

Sociale

Sociaal-Cognitieve Theorie,

Mobiliseren van sociale steun,

Kringgesprek kinderen, voorlichting en

Oudervoorlichting, Kies je kaart!

invloeden

ASE-model

Informatie, feedback, bekrachtiging

groepsdiscussie met ouders

®

21

Tabel 5

Programmaonderdelen JUMP-in

Programma

Doel

Inhoud

onderdeel Schoolsportclubs

Te beïnvloeden determinanten

Voor kinderen de drempel verlagen Dit programmaonderdeel start met kennismakingslessen georganiseerd tijdens de gymles met

Attitude

om lid te worden van een

diverse sporten zoals, judo, basketbal en bewegen op muziek. Daarna kunnen kinderen zich

Eigen effectiviteit

sportvereniging of sportbuurtclub

opgeven voor vervolglessen direct na schooltijd op school. De vereniging of sportbuurtwerk start

Gewoonte

dan een ‘dependance’ op school waar zij structureel lessen blijven aanbieden. Beweeg-

Het organiseren van een

In het beweegmanagement komen vertegenwoordigers van de buurt, onderwijs en

Kwaliteit van

management

samenwerkingsverband ten einde

sportverenigingen samen (BOS-driehoek). De functie van beweegmanagement is beschreven in de

aanbod in de

het sport- en beweeggedrag van de beleidsvisie School en Sport van het Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen (NISB).

omgeving

jeugd optimaal te stimuleren. ®

De klas beweegt!

®

Kies je kaart!

Kinderen wordt door middel van

Het basisidee is dat een leerkracht, op het moment dat de maximale inspanning bereikt is, de klas

Attitude

oefeningen geleerd om houding,

laat ‘ontladen’. Door met de hele groep een korte beweegopdracht of -oefening tussendoor te doen,

Eigen effectiviteit

beweging en ontspanning te

wordt de spanningsboog doorbroken en komt de aandacht weer bij de les. Voor elke groep is een

integreren in een dagelijkse

kalender ontwikkeld waarop de oefeningen staan beschreven. Dit programmaonderdeel is een

werksituatie.

product van Fysio Educatief.

Kinderen én ouders bewust laten

Dit zijn leskaarten waarmee kinderen en ouders ontdekken wat hun lichaam allemaal kan, waarom

Bewustzijn

worden van het belang van

bewegen zo belangrijk is, welke in- en ontspannende bewegingen zijzelf doen, welke zij belangrijk

Sociale steun

bewegen en van hun eigen

vinden en hoe zij dat op eenvoudige wijze in hun leven kunnen inplannen. Dit programmaonderdeel

Kennis

beweeggedrag en het aanleren van is een product van Fysio Educatief en GGD Amsterdam.

Attitude

vaardigheden om eigen

Eigen effectiviteit

beweeggedrag te plannen. Beweegweek

Bij kinderen en ouders kennis en

Vaste onderdelen van de beweegweek vormen Kies je kaart!®, sportactiviteiten en oudervoorlichting Attitude

bewustzijn vergroten omtrent

over belang van en mogelijkheden om je kind te stimuleren te gaan sporten. Tevens is op school

Eigen effectiviteit

belang van bewegen en eigen

een sport- en beweegtentoonstelling en een sportmarkt waar ouders en kinderen kennis kunnen

Sociale steun

beweeggedrag

maken met sportverenigingen uit de buurt.

Bewustzijn

22

Kennis Leerlingvolg-

Kinderen met een achterstand in

Per kind worden factoren zoals deelname aan sport, plezier in gym en wel of niet actief in vrije tijd in Sociale steun

systeem

lichamelijke ontwikkeling opsporen

kaart gebracht. Indien nodig verwijst de vakdocent een leerling door naar jeugdgezondheidszorg,

en indien nodig realiseren van

MRT (Motorische Remedial Teaching), clubextra of en kinderfysiotherapeut. Dit

extra zorg.

programmaonderdeel is afgeleid van de Beweeg Norm van het NISB.

Verenigings-

Verhogen van kwaliteit van aanbod

Verenigingsondersteuners van de gemeente staan sportverenigingen bij op het gebied van

Kwaliteit van

ondersteuning

en jeugdgerichtheid van

lesopbouw, pedagogiek en organisatie

aanbod door de

sportverenigingen

Eigen effectiviteit

sportverenigingen

23