Het zorgtraject diabetes: van regels naar praktijk Dr. Frank NOBELS endocrinologie O.L.V. Aalst
zorgvernieuwing nodig ! Enorme toename van chronische aandoeningen De organisatie van onze gezondheidszorg is historisch gegroeid rond acute problemen vooral uitbouw van specialistische zorg De meeste Europese landen nemen initiatieven om de 1ste lijn beter te ondersteunen voor chronische zorg België kan niet achterblijven : de zorgtrajecten
Diabetes Project Aalst als model
huisarts = coördinator van de zorg uitbouw van een team in de 1ste lijn specialistisch team geeft support
organisatie diabeteszorg in België ≥3 inj diabetesconventie referentieVPK
2 inj 1 inj
diabetespas
OAD dieet
onbekend
conv.
DPA
ZTJ
zorgtrajecten: plannen van RIZIV nierinsufficiëntie: start 1 juni 09 diabetes (patiënten op insuline): start 1 september 09 (COPD) (hartdecompensatie) (osteoporose) (pyschiatrische aandoeningen)
(de kwetsbare oudere)
wat is een zorgtraject ? KB 6 februari 2009 een contract tussen huisarts, patiënt en specialist. handelt over de behandeling van een chronische aandoening contract voor 4 jaar (jaarlijks automatisch verlengd) bepaalt de voordelen en de verplichtingen voor de ondertekenaars.
zorgtraject diabetes: doelgroep type 2 diabetes 1 of 2 injecties insuline of incretine mimeticum (of intentie om te starten bij onvoldoende controle onder max. OAD,)
bijkomende voorwaarden: - GMD - moet op consultatie kunnen komen
exclusie: -
niet mobiele patiënt type 1 diabetes zwangerschapsdiabetes ≥ 3 insuline injecties
zorgtraject diabetes: principes huisarts: coördinatie educatie / zelfcontrolemateriaal in 1ste lijn diabetescentrum: support kwaliteitscontrole: - automatische extractie uit huisarts-EMD (A1c, BDsyst, LDL, BMI)
beperking administratie (geneesmiddelenattesten, diabetespas) financiële stimuli: - patiënt geen remgelden voor raadplegingen bij zijn huisarts en alle specialisten voor deze aandoening - huisarts forfait - diabetoloog forfait
ZTJ-dm: patiëntenzorg huisarts -
ziet patiënt ≥ 2 x/j coördineert beleid (R/ en FU): glycemie, cv. risico, complicaties werkt samen met educator schrijft zelfcontrolemateriaal voor verwijst patiënt ≥ 1x/j naar het diabetescentrum
diabetescentrum 2de lijn -
ziet patiënt ≥ 1x /j advies over therapie (incl. over educatie 1ste lijn) terugverwijzing naar huisarts verslaggeving aan huisarts tussentijdse support: advies – opleiding (af te spreken) (educatie : enkel op vraag van de huisarts)
zorgtraject diabetes: educatie op voorschrift van huisarts (vermelding “zorgtraject diabetes”) door diabetesverpleegkundige-educator in 1ste lijn - door referentieverpleegkundige diabetes in overgangsfase tot eind 2011 - in toekomst ook andere educatoren (diëtisten, podologen, kinesitherapeuten: KB in ontwerp) - mag ook in diabetescentrum, op specifieke vraag van huisarts 1. onvoldoende 1ste lijnseducatoren 2. complexe medische toestand
verplicht bij (verslag van educator als bewijs in dossier) - start insuline of incretinemimetica: ≥ 2.5 u - overgang van 1 naar 2 injecties: ≥ 1u - onvoldoende metabole controle (A1c > 7.5%): ≥ 1u
zorgtraject diabetes: educatie educatiemodules - opstarteducatie: min 2 ½ en max 5 u - opvolgingseducatie: max. 1u - extra educatie bij probleemsituaties: max. 2u.
vergoeding - educator vergoed per prestatie (per ½ u) - gratis voor patiënt
educator wordt gecoached door diabetescentrum diabetespas -
automatisch recht 2 x 30 min. educatie door diëtist 2 x 45 min. podologisch consult (risicogroepen 2b, 3) voorschrift met vermelding “zorgtraject diabetes”
zorgtraject diabetes: zelfcontrolemateriaal op voorschrift van huisarts: “zelfcontrolemateriaal zorgtraject diabetes” educatie door educator educator kiest samen met patiënt meest gepaste glucosemeter (formulier per 3 j) materiaalforfait voor 6 m: - meter (per 3 j) - vingerpriktoestel - 150 teststrookjes (25 /m) - 100 lancetten via apotheek, (thuiszorgwinkels of VDV)
zelfcontrolemateriaal BUITEN ZTJ op voorschrift van huisarts: “educatie en zelfzorg” educatie door huisarts zelf materiaalforfait voor 12 m: - meter (per 3 j) - vingerpriktoestel - 100 teststrookjes (8 /m) - 100 lancetten via apotheek, (thuiszorgwinkels of VDV) jaarlijks verlengbaar (formulier per j) als A1c < 7.5%
patiënt op 2 insuline-injecties: zorgtraject diabetesconventie categorie 3a van de conventie blijft zeker tot eind 2012 bestaan conventie zorgtraject: conventie vervalt
zorgtraject cat. 1 of 2 van de conventie: remgeldkwijtschelding voor patiënt en forfaits voor huisarts en endocrinoloog blijven behouden
hospitalisatie en zorgtraject DM patiënt zit al in zorgtraject DM: - ontregeling bijkomende educatie tijdens hospitalisatie - overgang naar intensieve insulinetherapie (conventie) (overleg met huisarts) patiënt zit nog niet in zorgtraject DM en moet insuline of incretine mimeticum opstarten
- overleg met huisarts of na hospitalisatie ZTJ zal worden gestart - zo ja : -
krijgt contract mee, getekend door specialist krijgt zelfcontrolemateriaal mee voor 6 m starteducatie tijdens opname vervolgeducatie in 1ste lijn
zorgtraject DM: contract 3 partners ondertekenen het contract n.a.v een raadpleging huisarts maakt contract over aan adviserend geneesheer - op papier, in de toekomst elektronisch - éénmalig (in de periode van 4 jaar dat project loopt)
betaling forfaits automatische verlenging
zorgtraject DM: praktisch is patiënt goede kandidaat ?
-
DM2 op 1 of 2 inj. insuline of incretine mimeticum mobiel in staat voor zelfcontrole bereid om educatie te krijgen
wil ik zelf „sturen‟ ?
- zorgen coördineren - educatie organiseren - zelfcontrolemateriaal voorschrijven neen DM-conventie (als 2 insuline injecties) ja zorgtraject DM verwijzing naar diabetescentrum, 3partners tekenen contract
educatie ZTJ: door wie?
- 1ste lijn verwijzing - conventiecentrum aanvraag meegeven naar centrum (uitz., niet in combinatie met 1ste lijn)
zelfcontrolemateriaal ZTJ
voorschrift, attest educator
jaarlijks consult diabetescentrum
communicatie
www.zorgtraject .be
