Het opstarten van een zorgtraject diabetes mellitus en chronische nierinsufficiëntie

Het opstarten van een zorgtraject diabetes mellitus en chronische nierinsufficiëntie Handleiding voor LOK-groepen Domus Medica, 2009 1

Doel van het programma

• Huisartsen in de mogelijkheid stellen een zorgtraject diabetes mellitus en chronische nierinsufficiëntie op te starten • Informatie aan patiënt • Aantal organisatorische aspecten (contract, materiaal, …) • Randvoorwaarden

• Casuïstiek 2

Indeling programma

• Voorstelling programma en toelichting doel • Praktische toelichting over het opstarten van een zorgtraject • Praktische oefening met 2 voorbeeldcasussen; bespreking in plenum • Algemene conclusies voor de praktijk

3

Opstarten zorgtrajecten ALGEMEEN

Korte praktische wegwijzer

4

Het contract

• • • •

Duur: 4 jaar 3 partijen: Patiënt – Huisarts – Specialist Administratieve gegevens Rechten van patiënt, maar ook akkoord van pt voor verzameling van gegevens • Engagementen van de 3 deelnemende partijen, door hen ondertekend • Kopijen of in viervoud af te printen en te ondertekenen; exemplaar voor elke partij, en één ex. te verzenden naar de adv. geneesheer • Zorgtraject loopt vanaf ontvangst contract in ziekenfonds. Adv geneesheer deelt aan 3 partijen mee dat zorgtraject aan de voorwaarden voldoet. 5

Incentives huisarts

• Honorarium 80 € per jaar • Raadpleging minimum 2 x per jaar • Verwijzing specialist; partnership met overleg en communicatie. • Planning, coördinatie en opvolging zorgtraject; huisarts is de spilfiguur. • Bijhouden gegevens in EMD • Overmaken gegevens aan WIV 6

Incentives specialist

• Honorarium 80 € per jaar • Raadpleging minimum 1 x per jaar • Ondersteuning van de huisarts bij uitwerking, evaluatie en aanpassing van het individueel zorgplan • Terugverwijzing naar huisarts; partnership met overleg en communicatie.

7

Incentives patiënt

• Kwijtschelding remgelden voor raadplegingen bij de huisarts of bij de huisartsen van een groepspraktijk • Kwijtschelding remgelden voor raadplegingen bij de specialist die het contract mee ondertekent • Toegang tot materiaal en educatie

8

Opstarten zorgtraject DIABETES MELLITUS

9

Diabetes Mellitus

• • • •

Een chronische ziekte Vele verschillende complicaties en ziektebeelden Levenslange opgave voor patiënt (en arts) Multidisciplinaire aanpak biedt een meerwaarde voor de patiënt en ontlast de huisarts. • Diabetespas is het eerst door het RIZIV ontwikkelde instrument om die multidisciplinaire aanpak en de betrokkenheid van de patiënt bij de aanpak van zijn ziekte te ondersteunen. - nomenclatuurnummer = € 17,93 Eénmaal per jaar. - gebruiksvriendelijkheid is onderkend probleem. 10

2 mogelijkheden

• Het RIZIV voorziet 2 mogelijkheden voor onvoldoende geregelde diab type 2 patiënt onder enkel OAD: • Programma “educatie en zelfzorg” • Het zorgtraject diabetes

11

Programma “Educatie en Zelfzorg” • • •

• •

•

•

Buiten het zorgtraject (geen verwijzing naar endocrinoloog vereist) Opstart 1 insuline-injectie per dag of een incretine-mimeticum Vereist wél diabeteseducatie via de huisarts • Referentieverpleegkundige kan ingeschakeld worden bij de opstart van insuline. • DIEP (www.dieponline.be ) is een mogelijk hulpmiddel Kennisgeving aan adviserend geneesheer (formulier?) Noodzakelijk: • GMD en diabetespas • Voor de (jaarlijkse) verlenging van dit programma dient de tijdens de laatste 3 maanden bepaalde HbA1c < 7,5% te zijn. Indien HbA1c > 7,5%, dan voorstel instap zorgtraject. Voorzieningen voor patiënt: • Bloedglucosemeter (om de 3 jaar hernieuwbaar) • 2x50 strips en 100 lancetten per jaar Geen extra financiële incentives voor huisarts of patiënt. 12

Zorgtraject diabetes, doelgroep

• Inclusiecriteria: • 1 of 2 insuline injecties per dag

(2 insuline-injecties = groep 3a van diabetesconventie)

• Of: onvoldoende controle met OAD • GMD

• Exclusiecriteria: • • • •

Diabetes type 1 > 2 insuline injecties per dag Zwanger/zwangerschapswens Ptn in groepen 1, 2 en 3b van diabetesconventie 13

Doelgroep bepalen

• Via de zoekfunctie in uw EMD • Via uw labo • Nodig uw patiënt uit op een raadpleging die enkel wordt gewijd aan het zorgtraject.

14

Zorgtraject diabetes, concreet (1)

• Pt informeren over inhoud en betekenis van zorgtraject. • Overlopen en invullen contract. Handtekeningen verzamelen, kopie naar adviserend geneesheer. • Diabetespas vervalt • Opstart insuline kan goed worden gepland: Ptn die onvoldoende onder controle zijn met OAD kunnen verwezen worden naar een diabetes-educator en referentieverpleegkundige, met het oog op een goede voorbereiding naar de opstart van insuline. • Zorgplan afspreken 15

Zorgtraject diabetes, concreet (2) •

Voorschrijven zelfzorgmateriaal (om de 6 maanden), anders niet vergoedbaar: • Eerste voorschrift: “Glucometer + strookjes en lancetten; Zorgtraject diabetes” STEEDS verplicht met formulier van diabeteseducator (vermelding dat educatie gestart is + type glucosemeter) • 1 pakket voor 6 maanden = 3x50 strokkjes + 100 lancetten • Hernieuwing voorschrift (steeds voor 6 m.): “Strookjes en lancetten, Zorgtraject diabetes” (met verslag educator i.g.v. één van de 3 kritische situaties) • Hernieuwing glucometer mogelijk na 3 jaar, steeds met formulier educator • Apotheek levert alle materiaal

16

Zorgtraject diabetes, concreet (3) •

Voorschrijven diabeteseducatie: • Educatie = essentiële (verplichte) zorgcomponent Steeds sessies van ½ uur. Volledig terugbetaald. Steeds voorschrift van huisarts. Educator bezorgt verslag • Starteducatie: min. 2,5 uur – max. 5 uur. Eerste globaal voorschrift van HA: 5 sessies. • Opvolgeducatie: Max. 2 sessies per jaar. • Extra educatie bij problemen: Max. 4 sessies, dus 2 uur / jaar • Educatie is VERPLICHT in de 3 kritische situaties: • Start insulinetherapie of incretinemimetica • Overgang 1 naar 2 insuline-injecties • Onvoldoende metabole controle (HbA1c > 7,5)

17

Module

Voorschrift HA

Verslag educator

“starteducatie”

Min. 2,5 – max. 5u/j. 1e voorschrift: 5 sessies Max. 5 sessies bijkomend

Na eerste 5 sessies; nadien na afloop bijkomende sessies

“opvolgeducatie”

Max. 1 u/j.

Na afloop sessies

“extra educatie bij problemen”

Max. 2 u/j.

Na afloop sessies

18


•

•

Consultatie bij erkend diëtist: • 2 sessies van minimum 30 minuten per jaar • honorarium € 17,76 per sessie (akt. €13,32; voorkeurregeling 15,99) • Op voorschrift vermelden dat het gaat om een pt in een zorgtraject • Enkel door diëtisten die een specifieke bijkomende opleiding van diabeteseducator hebben gevolgd. • Diëtist houdt een voedingsdossier bij. • Jaarlijks rapport aan de huisarts. Consultatie podologie: • 2 consultaties podologie van minimum 45 minuten per jaar bij erkend podoloog. • Voorschrift: vermelding “zorgtraject diabetes” en vermelding risicogroep risicovoet. 19


• Toegang tot specifieke geneesmiddelen: momenteel technisch nog niet in orde.

20


• Slechts 1 x contract nodig • Automatische verlenging voor jaar 2, 3 en 4 • Aanvragen verlenging op einde 4 jaar: BMI, Hba1C, LDL, BD noodzakelijk • Formulier voor verlenging na 4 jaar ?

21


• Concreet follow-up schema? (cfr. Schema diabetespas) • Standaardverwijsbrieven? • Steeds bij elke bloedname: naam specialist in copy!

22

Lokale multidisciplinaire netwerken

• RIZIV start met pilootprojecten “lokaal multidisciplinair netwerk” • Doel: organisatorische ondersteuning van de eerste lijn voor de inventarisatie van de betrokken lokale zorgverleners, de onderlingen taakafspraken en de gegevensverzameling. • Actieplan en financiering via de huisartsenkring(en). • Ondermeer vor de aanwerving van een zorgtrajectpromotor, werkingskosten en vergoeding van de zorgverleners in de stuurgroep van dit pilootproject. • Samenwerking met lokaal GDT wenselijk. • Op de website van DM: draaiboek voor de geïnteresseerde kringbesturen. 23

Opstarten Zorgtraject CHRONISCHE NIERINSUFFICIËNTIE

24

Zorgtraject nierinsufficiëntie, doelgroep • Inclusiecriteria: • Glom. Filtratiesnelheid (GFR) < 45 ml/min/1,73m2 (MDRD formule) en/of • Met proteïnurie > 1g/24u Beide 2 x bepaald met tenminste 3 maanden tussen • > 16 jaar • In staat tot ambulante follow-up • GMD

• Exclusiecriteria: • Ptn in dialyse of na niertransplantatie 25

Doelgroep bepalen

• Via de zoekfunctie in uw EMD • Via uw labo • Nodig uw patiënt uit op een raadpleging die enkel wordt gewijd aan het zorgtraject.

26

Zorgtraject nierinsufficiëntie, concreet (1)

• Patiënt informeren over inhoud en betekenis van het zorgtraject. • Overlopen en invullen contract. Handtekeningen verzamelen, kopie naar adviserend geneesheer.

27

Zorgtraject nierinsufficiëntie, concreet (2) • Voorschrijven zelfzorgmateriaal: • Bloeddrukmeter: • Voorschrift bloeddrukmeter, met vermelding “zorgtraject chronische nierinsufficiëntie” (merknaam vermelden is niet noodzakelijk) • D.m.v. forfaitaire tegemoetkoming • 1 bloeddrukmeter om de 5 jaar mogelijk

• Levering via apotheek of thuiszorgwinkel van ziekenfonds.

28


• Toegang tot specifieke geneesmiddelen: • Momenteel nog niet technisch in orde.

29

Zorgtraject nierinsufficiëntie, concreet (3) •

Voorschrijven raadplegingen bij diëtist(e): • Sessies van minimum 30 minuten, honorarium € 17,76 per sessie (akt. €13,32; voorkeurregeling €15,99) • Op voorschrift vermelden: “heef zorgtraject chronische nierinsufficiëntie”. Tevens het CNI stadium vermelden. • CNI stadium 3B (30-45ml/min/1.73m2 ): 2 raadplegingen per jaar vergoed. • CNI stadium 4 (15-29ml/min/1.73m2 ): 3 raadplegingen per jaar vergoed. • CNI stadium 5 (< 15 ml/min/1.73m2 ): 4 raadplegingen per jaar vergoed. • Diëtisten die in aanmerking komen (met “specifieke interesse voor nierinsufficiëntie; géén bijzondere opleiding/erkenning): www.zorgtraject.be • Diëtist houdt voedingsdossier bij. • Jaarlijks rapport aan de huisarts. 30


• Slechts 1 x contract nodig • Automatische verlenging voor jaar 2, 3 en 4 • Aanvragen verlenging op einde 4 jaar: renale diagnose, syst BD, Hb, Creatinine, eGFR, PTH noodzakelijk • Formulier voor verlenging na 4 jaar ???

31


• Opvolgingsplan voorgesteld door NRKP • Steeds bij elke bloedname: naam specialist in copy!

32

33

CASUÏSTIEK

34

Casus Diabetes: Eric, 60 j.

•

• • •

Voorgeschiedenis: Reeds op 54-jarige leeftijd vaststelling van diabetes mellitus type 2. Druk beroepsmatig leven, vele etentjes, overgewicht. Na initieel poging tot controle diabetes met enkel leefstijlmaatregelen, toch start OAD. OAD: Metformin, nadien associëren van Gliquidon (Glurenorm®). Nu maximaal behandeld, tevens de nodige cardiovasculaire medicatie (ASA, statine, ACE-inhibitor). Patiënt heeft diabetespas, en komt (met moeite) 3 à 4 x per jaar op controle. Laatste labo-controle: HbA1c 9%. Geen proteïnurie tot nu toe.

35

Casus Diabetes (2)

• Eric is een mogelijke kandidaat om in het zorgtraject diabetes te stappen. Hoe dit nu verder in orde brengen? Tracht alle noodzakelijke elementen systematisch te overlopen.

36

Casus Diabetes (3)

1. Komt Eric wel degelijk in aanmerking? • Mogelijkheid om nog in te stappen in het programma “Educatie en zelfzorg” • Inclusiecriteria voor het zorgtraject: • Onvoldoende controle onder OAD • GMD

37

Casus Diabetes (4)

2. Het contract: •

•

•

De doelstellingen van het zorgtraject worden met de patiënt overlopen. Op basis hiervan stellen huisarts en patiënt een concreet gepersonaliseerd zorgplan op. Bespreken en opstarten insuline. 4 exemplaren van het contract afprinten; Huisarts en patiënt ondertekenen. De patiënt verzamelt nu de andere handtekeningen (endocrinoloog) en zorgt ervoor dat ieder, inclusief de adviserend geneesheer, een exemplaar van het contract heeft. Diabetespas vervalt. 38

Casus Diabetes (5)

3. Hoe nu concreet verder, eens de adviserend geneesheer zijn toestemming heeft gegeven?

39

Casus Diabetes (6)

4. Voorschrijven zelfzorgmateriaal: • Voorschrift “glucometer, strookjes en lancetten”: • Vermelding “zorgtraject diabetes” • Hiervoor moet pt eerst naar de educator (deze levert attest af)

• Apotheek levert alle materiaal

40

Casus Diabetes (7)

5. Voorschrift diabeteseducatie: • Eerste jaar, opstart en instelling insuline: min. 2,5 uur – max. 5 uur (per ½ u). Eénmalig globaal voorschrift van HA met vermelding “starteducatie”. • Volgende jaren: Vermelding “opvolgeducatie”. Max. 2 x ½ uur / jaar Jaarlijks voorschrift van HA • Van 1 naar 2 injecties: 1 uur Vermelding “extra educatie bij problemen” • Indien onvoldoende controle (HbA1c > 7,5%): Extra voorschrift van HA “extra educatie bij problemen” 41

Casus Diabetes (6)

6. En ook: • • • • •

Verwijzing diëtist: 2 sessies van minimum 30 minuten per jaar terugbetaald. Concreet follow-up schema (cfr. Schema diabetespas?) Verwijzing endocrinoloog Verwijzing oogarts Steeds bij elke bloedname: naam specialist in copy!

42

Casus Nierinsufficiëntie: Christine, 47 j.

• • •

Voorgeschiedenis: refluxnefropathie met pyelonefritissekwellen in Li nier en atrofische Re nier. Secundair chronische nierinsufficiëntie. Van 2003 tot nu is haar nierfunctie gedaald, van een klaring van 51 ml/min in 2003, tot een huidige klaring van 35 ml/min. Al die jaren komt zij driemaandelijks op controle bij de huisarts, en 1x per jaar bezoekt zij de nefroloog. Er gebeuren driemaandelijkse bloednames, alsook driemaandelijkse controle van urinesediment en proteïnurie. De bloeddruk wordt bij de huisarts nauwgezet gevolgd. Het medicatieschema wordt, als nodig, in overleg met de nefroloog aangepast. Tevens werd zij vroeger al eens naar de diëtist gestuurd voor advies i.v.m. haar nierinsufficiëntie. 43

Casus Nierinsufficiëntie (2)

• Christine is een mogelijke kandidaat om in het zorgtraject nierinsufficiëntie te stappen. Hoe dit nu verder in orde brengen? Tracht alle noodzakelijke elementen systematisch te overlopen.

44


1. Komt Christine wel degelijk in aanmerking? • Inclusiecriteria: • Glom. Filtratiesnelheid (GFR) < 45 ml/min/1,73m2 (MDRD formule) Is 2 x bepaald met tenminste 3 maanden tussen, want de nierfunctie wordt driemaandelijks opgevolgd. • > 16 jaar • In staat tot ambulante follow-up • GMD 45


2. Het contract: •

•

De doelstellingen van het zorgtraject worden met de patiënt overlopen. Op basis hiervan stellen huisarts en patiënt een concreet gepersonaliseerd zorgplan (??) op. 4 exemplaren afprinten; Huisarts en patiënt ondertekenen. De patiënt verzamelt nu de andere handtekeningen (nefroloog) en zorgt ervoor dat ieder, inclusief de adviserend geneesheer, een exemplaar van het contract heeft.

46


3. Hoe concreet verder, eens de adviserend geneesheer zijn toestemming heeft gegeven?

47


4. Voorschrijven zelfzorgmateriaal: • Bloeddrukmeter: • Voorschrift met vermelding “zorgtraject chronische nierinsufficiëntie”

• Apotheek of thuiszorgwinkel levert de bloeddrukmeter af

48


5. Voorschrijven raadplegingen bij diëtist: • CNI stadium 3B (30-45ml/min/1.73m2 ): Christine heeft recht op 2 raadplegingen per jaar bij een diëtist.

49


6. En verder: • In het geval van Christine waren er reeds duidelijke afspraken met de nefroloog over de aanpak van Christine’s nierinsufficiëntie. Indien deze er niet zouden zijn, dan is het nuttig om haar nu naar de nefroloog te verwijzen, met alle recente labo-protocols. • Richtlijnen thuismeting bloeddruk

50

CONCLUSIES

51

Het opstarten van een zorgtraject diabetes mellitus en chronische nierinsufficiëntie

Recommend Documents