17-3-2015
Behandeling diabetes mellitus bij gevorderde chronische nierschade 9 maart 2015 Gabe van Essen, internist-nefroloog HagaZiekenhuis Aris Prins, apotheker Mirjam Timmerman, huisarts en kaderarts diabetes
Disclosure belangen spreker
(potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk …
Aris Prins Novartis, Pfizer / BMS, Boehringer Ingelheim, Astra Zeneca, Bayer Vergoeding voor nascholingen / presentaties Bedrijven nooit invloed op inhoud presentatie
1
17-3-2015
Disclosure belangen spreker
(potentiële) belangenverstrengeling
Gabe v Essen, Mirjam Timmerman
Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk …
GEEN
Programma • Inleiding: prevalentie diabetes en chronische nierschade • Casus (interactief)
• Take home messages
2
17-3-2015
Diabetes is belangrijkste oorzaak ESRD
Percentage pat.n met ESRD tgv DM2
3
17-3-2015
Statistiek Aantal nieuwe ESRD patiënten met DM als primaire nierziekte in NL
Totaal 1686 nieuw ESRD
= 16.3% tgv DM
Bron: Stichting Renine
Statistiek
Incidentie per miljoen
Stijgende incidentie nieuwe ERSD patiënten met DM als primaire nierziekte in NL
Patiënten <60jr
Patiënten >60jr
RVD = renal vasculair disease
Bron: R.T.Gansevoort e.a., Kidney Int Suppl Nov 2004
4
17-3-2015
Statistiek In USA zelfs 43% van de patiënten DM
Schatting: in 2030 zelfs 60%!
Bron: www.usrds.org
45 % van pat.n met DM2 heeft renale complicaties
5
17-3-2015
Diagnose bij start dialyse
www.kidney.org/general/news/problem_disease.cfm
Casus mw Jansen • • • • •
63 jaar Broer diabetes mellitus BMI is 33 kg/m² Ngluc 10,3 mmol/l bij herhaling ngluc 9,8 HbA1C 64 mmol/mol.
Wat bespreekt u verder met mw? Start u medicatie?
6
17-3-2015
Aanvullend onderzoek • RR 150/95 mmHg • Albumine/kreat ratio 5,0 gr/mol • eGFR 46 mL/min/1,73 m² • LDL 4,0 mmol/l • Consult oogarts: funduscopie: beginnende DRP met enkele bloedinkjes en exsudaten
Na 3 maanden… • Ngluc 11.3 mmol/l • HbA1C 74 • BMI 33 kg/m² • eGFR 46 ml/min/1,73 m² • kreatinine 111 mmol/l
Wat is uw beleid?
7
17-3-2015
Protocol Haagse Nieren Behandel evt. oorzaken: • dehydratie, hartfalen, medicatie (b.v. NSAID's), postrenaal
Aanvullend onderzoek: • bloeddruk • lab: BSE, Hb, glucose nuchter, creatinine, kalium • urine: stick (ery's?) en albumine/creatinine ratio evt 24uurcreatinineklaring (sterk over of ondergewicht, st. na amputatie ledemaat) • echo nieren
HbA1c verlaging is nefroprotectief
8
17-3-2015
Progressie diabetische nefropathie
Mw Jansen Na 3 maanden start u 2dd 500 mg metformine, het HbA1C daalt hierbij gedaald naar 52 mmol/mol
Bent u tevreden? Vervolgbeleid?
9
17-3-2015
eGFR melden aan apotheek Samenwerking en uitwisseling van gegevens geeft minder risico’s op (nefro)toxiciteit door medicatie.
MFB schematisch • Verstrekking • eGFR bekend ja/nee • Zoniet → ouder dan 70? • Polyfarmacie? • Zo ja, vraag om eGFR controle • EGFR bekend • Max 13 maanden oud • Wat is eGFR? • Bewaking op eGFR
10
17-3-2015
3 jaar later… (Mw Jansen is 66 jaar) • HbA1C 58 mmol/mol • Metformine 2dd500 mg • stabiele albuminurie • eGFR gedaald van 46 naar 37 ml/min/1,73 m².(na het starten van een ACE remmer (naast het diureticum wat zij 3 jaar geleden had gekregen) • RR 140/85 mmHg.
Wat zijn uw (medicamenteuze) overwegingen?
Algoritme streefwaarde HbA1c Ja Leeftijd < 70 jaar
≤ 53 mmol/mol
Nee Ja Alleen leefstijladvies OF metformine monotherapie
≤ 53 mmol/mol
Nee Ja Diabetesduur < 10 jaar
≤ 58 mmol/mol
Nee
≤ 64 mmol/mol
11
17-3-2015
Uitzondering Bij kwetsbare ouderen en mensen met een verkorte levensverwachting met DM2 is het
belangrijkste behandeldoel het voorkomen van symptomatische hypo- of hyperglykemieën.
Gliclazide • 30mg MGA tabletten: – hydrofiele matrix, langdurige afgifte => 1 x daags werking 24 ca 24 uur – F: 100%, Tmax: 5-7 – T1/2el: 12-20 uur
• 80mg MGA tabletten: – Geen hyrdofiele matrix, start 4-5 uur, kan 24 uur aanhouden – F: 80%, Tmax: 6-24 uur – T1/2 el: 6-14 uur
12
17-3-2015
Mevrouw Jansen
U startte gliclazide maar dit verdroeg mw niet. Wat zijn uw medicamenteuze opties?
Sulfonylureum-derivaten • Gliclazide • Glibenclamide • Glimepiride
• Tolbutamide
13
17-3-2015
Overige middelen HbA1c-daling tov placebo
Kans op Effect op hypoglycaemie gewicht
Lange termijn veiligheid
Kosten
Repaglinide
11 mmol/mol
Gering
Duidelijke toename
Goed
Goedkoop
Acarbose
8-9 mmol/mol
Geen
Geen
Goed
Goedkoop
DPP-4 remmers
7-9 mmol/mol
Geen
Geringe toename
Onbekend
Duur
GLP-1 analogen
11 mmol/mol
Geen
Afname
Onbekend
Duur
Pioglitazon
9-11 mmol/mol
Geen
Duidelijke toename
Slecht
Goedkoop
Aanpassen bloedglucoseverlagende middelen bij nierinsufficientie:
biguaniden
eGFR ≥ 90
eGFR 60-89
metformine
3 dd 1000 mg
3 dd 1000 mg
eGFR 30-50
eGFR 20-30
2dd 500 mg 1 dd 500 mg
eGFR < 20
X
www.haagsenieren.nl
14
17-3-2015
Aanpassen bloedglucoseverlagende middelen bij nierinsufficientie: sulfonylureum stadium 1 -derivaten (≥ 90)
stadium 2 (60-89)
stadium 3 (30-59)
stadium 4 (15-30)
stadium 5 (< 15)
glibenclamide
X
X
X
X
X
gliclazide
3 dd 80 mg
3 dd 80 mg
3 dd 80 mg
3 dd 80 mg
3 dd 80 mg
glimepiride
1dd 6mg
1dd 6mg
X
X
X
tolbutamide
2dd 1000mg
2dd 1000mg
X
X
X
Glucoseverlagers bij verminderde nierfunctie BEHANDELING DIABETES MELLITUS TYPE 2 BIJ PATIËNTEN MET NIERFUNCTIESTOORNIS Marijke A.J. Assink et al. NTVG 2014;158:
Aanpassen bloedglucoseverlagende middelen bij nierinsufficientie: meglitiniden
stadium 1 (≥ 90)
stadium 2 (60-89)
stadium 3 (30-59)
stadium 4 (15-30)
stadium 5 (< 15)
repaglinide
4 dd 4 mg
4 dd 4 mg
4 dd 4 mg
4 dd 4 mg
4dd 4mg
stadium 2 (60-89)
stadium 3 (30-59)
stadium 4 (15-30)
stadium 5 (< 15)
X
X
alfaglucosidase remmers
acarbose
stadium 1 (≥ 90)
3 dd 200 mg 3 dd 200 mg 3 dd 200 mg
Glucoseverlagers bij verminderde nierfunctie BEHANDELING DIABETES MELLITUS TYPE 2 BIJ PATIËNTEN MET NIERFUNCTIESTOORNIS Marijke A.J. Assink et al. NTVG 2014;158:
15
17-3-2015
Aanpassen bloedglucoseverlagende middelen bij nierinsufficientie: DPP-4remmers
stadium 1 (≥ 90)
stadium 2 (60-89)
stadium 3 (30-59)
stadium 4 (15-30)
stadium 5 (< 15)
linagliptine
1 dd 5 mg
1 dd 5 mg
1 dd 5 mg
1 dd 5 mg
1 dd 5 mg
saxagliptine
1 dd 5 mg
1 dd 5 mg
1 dd 2,5 mg 1 dd 2,5 mg 1 dd 2,5 mg
sitagliptine
1 dd 100 mg 1 dd 100 mg 1 dd 50 mg
1 dd 25 mg
1 dd 25 mg
vildagliptine 50 mg
2 dd 50 mg
1 dd 50 mg
1 dd 50 mg
2 dd 50 mg
1 dd 50 mg
Glucoseverlagers bij verminderde nierfunctie BEHANDELING DIABETES MELLITUS TYPE 2 BIJ PATIËNTEN MET NIERFUNCTIESTOORNIS Marijke A.J. Assink et al. NTVG 2014;158:
Aanpassen bloedglucoseverlagende middelen bij nierinsufficientie: GLP-1agonisten
stadium 1 (≥ 90)
stadium 2 (60-89)
stadium 3 (30-59)
stadium 4 (15-30)
stadium 5 (< 15)
exenatide (subcutaan)
10 μg 2 dd
10 μg 2 dd
5 μg 2 dd
X
X
liraglutide (subcutaan)
1,8 mg 1 dd
1,8 mg 1 dd
1,8 mg 1 dd
1,8 mg 1 dd
1,8 mg 1 dd
thiazolinedio nen
stadium 1 (≥ 90)
stadium 2 (60-89)
stadium 3 (30-59)
stadium 4 (15-30)
stadium 5 (< 15)
pioglitazon 45 mg
1 dd 45 mg
1 dd 45 mg
mg 1 dd 45
1 dd 45 mg
1 dd 45 mg
16
17-3-2015
Denk aan het aanpassen van de diabetes medicatie bij progressieve nierinsufficiëntie.
Casus mw Ramkisoen • 74 jaar • Uit Suriname • BMI 29 • Klacht dikke enkels en overal pijn
17
17-3-2015
Aanvullend onderzoek en medicatie • • • •
RR 140/80 HbA1C 90 eGFR 39 Albumine/kreat ratio 10
• Ramipril 5 mg • Metformine 2dd500mg • Gliclazide 3dd80 mg
Heeft u aanvullende vragen? (let op reden van komst…)
NSAID’s
Mw Ramkisoen blijkt ibuprofen via de drogist te gebruiken…
18
17-3-2015
Renine angiotensine systeem Angiotensinogeen bloeddruk daalt
Renine Angiotensine I Angiotensine Converting Enzyme Angiotensine II Angiotensine II receptor
glomerulaire druk stijgt
vasoconstrictie aldosteron zoutretentie
bloeddruk stijgt
Effecten van nsaid en raasremmer op de filtratiedruk
19
17-3-2015
Diabetes mellitus en nierfunctie Effecten van Angiotensine II op de glomerulus
Toename albuminurie
Glomerulus
Toename Glomerular Druk
Afferente Arteriolaire Dilatatie Bloedstroom
Angiotensine II Efferente Arteriolaire Constrictie
Bloedstroom
39
20
17-3-2015
Start of ophogen RAAS remmer Niet ‘’bang’’ zijn voor het starten van een RAAS remmer bij (ernstige) nierinsufficiëntie.
Beleid • STOP NSAID • Start paracetamol • Start NPH insuline
21
17-3-2015
Bij CNS verhoogd risico op hypoglykemie
Glucose en insuline metabolisme bij afnemende nierfunctie Klaring van insuline neemt af: • •
GFR<20 ml/min: renale insuline klaring ↓ → insulinebehoefte ↓ Metabole effecten van insuline nemen toe, kans op hypoglykemie!
•
Vuistregel: GFR 10-50ml/min: dosering met 25% verminderen GFR<10ml/min: dosering halveren
Na start hemodialyse: verbetering perifere insulinegevoeligheid → insulinebehoefte verder ↓ Bij peritoneaal dialyse zijn er aanwijzingen dat IP toediening van insuline leidt tot betere regulatie.
22
17-3-2015
Take Home Messages • Samenwerking en uitwisseling van gegevens geeft minder risico’s op (nefro)toxiciteit door medicatie. • Denk aan het aanpassen van de diabetes medicatie bij progressieve nierinsufficiëntie. • Niet ‘’bang’’ zijn voor het starten van een RAAS remmer bij (ernstige) nierinsufficiëntie.
23
