Zorgtraject Diabetes REGIONAAL BEHANDELINGSPROTOCOL
Update 2014
Endocrinologen UZ Leuven, RZ H.Hart Leuven, Imelda Ziekenhuis Bonheiden, AZ Diest, RZ Tienen, RZ Sint-Trudo Dr Geert Goderis, huisarts
Inhoudsopgave Inhoud Inhoudsopgave ............................................................................................................................................1 Het behandelingsprotocol.............................................................................................................................2 Inleiding en doelstelling ......................................................................................................................2 I.
Vroegtijdige opsporing van diabetes mellitus type 2 ......................................................................4
1.1.
Screening (figuur 1) ........................................................................................................................4
1.2.
Risicofactoren, symptomen of complicaties van diabetes............................................................5
SYMPTOMEN EN COMPLICATIES .................................................................................................................5 1.3.
Parameters door de huisarts op te volgen: ...................................................................................6
II.
Glycemiecontrole en Cardiovasculair Risico Beheer ...................................................................7
2.1.
Type 2 Diabetes → Hoog CardioVasculair Risico. .......................................................................7
2.2.
Evidence based targets .................................................................................................................7
2.3.
Opvolgen van Lifestyle - factoren ..................................................................................................8
2.4.
Glycemiecontrole............................................................................................................................9
2.4.1.
Algoritme (figuur 2) ..........................................................................................................9
2.4.2.
Eigenschappen glucoseverlagende medicatie .............................................................11
2.4.3.
Contra-indicaties voor perorale medicatie ..................................................................11
2.4.4.
Gebruik van incretinemimetica .....................................................................................13
2.4.5.
Gebruik van insulines ......................................................................................................14
2.4.6.
Samenvatting insulinepreparaten .................................................................................17
2.4.7.
Insuline vs. Incretinemimetica .......................................................................................18
2.5.
Bloeddrukcontrole
2.5.1.
1, 2
....................................................................................................................19
Bloeddruk en het gebruik van bloeddrukverlagende middelen: Algoritme ............19
Life-style therapie................................................................................................................................19 2.5.2.
Opmerkingen bij bloeddrukbehandeling: ....................................................................20
2.6.
Bloedstolling .................................................................................................................................21
2.7.
Statines en lipidencontrole ...........................................................................................................21
III.
3. Vroegtijdig opsporen/behandelen van verwikkelingen. .........................................................22
3.1.
Retinopathie .................................................................................................................................22
3.2.
Nefropathie ...................................................................................................................................23
3.3.
Neuropathie ..................................................................................................................................24
3.4.
Voetcontrole .................................................................................................................................25
Bijlagen...............................................................................................................................................26 1
Het behandelingsprotocol Inleiding en doelstelling Sinds Diabetesproject Leuven en versterkt door het initiatief van de Zorgtrajecten, is er een nauwe samenwerking tussen de huisartsen en specialisten rond diabetes in de grotere regio ‘Leuven’. Het regionaal behandelingsprotocol is een document ter ondersteuning van huisartsen in de zorg voor diabetes type 2 patiënten. Het document vond zijn basis in 2005 ten tijde van het Diabetesproject Leuven en is een consensusdocument tussen de endocrinologen van de grotere regio en geredigeerd door Dr Geert Goderis, huisarts. Het document maakt voorstellen van therapieaanpak in type 2 diabetes, met aandacht voor het gehele spectrum van type 2 diabetes, vertrekkend van screening en gaande tot multifactoriële aanpak. Deze standaardzorg wordt hier in 3 hoofdstukken onderverdeeld met een aantal subparagrafen:
1. Vroegtijdige opsporing en diagnose 1. Screening 2. Risicofactoren, symptomen of complicaties 3. Op te volgen parameters
2. Glycemiecontrole en Cardiovasculair Risico Beheer 1. DM2: hoog CV risico 2. EB targets 3. Lifestyle 4. Glycemie 5. Bloeddruk 6. Bloedstolling 7. Lipiden 3. Opsporing en behandeling van chronische verwikkelingen. 1. Retinopathie 2. Nefropathie 3. Neuropathie 4. De Diabetische Voet
1
Inzucchi S.E. et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a patient-centered appraoch. Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the study of Diabetes 4EASD). Diabetologia (2012) 55: 1577-1596.
2
De ‘standaardzorg’ van de huisarts wordt in dit document via een aantal beslisbomen in kaart gebracht en is zoveel mogelijk gebaseerd op de laatste wetenschappelijke inzichten. De endocrinologen betrokken bij de zorg in de regio engageren zich om dit behandelingsprotocol jaarlijks aan te passen, op basis van de wetenschappelijke richtlijnen en rekening houdend met feedback vanuit de huisartsengroepen in onze regio. Deze map is een hulpmiddel dat huisartsen op een heldere en juiste manier gidst door vroegtijdige opsporing van diabetes en de periodieke zorg voor hun diabetespatiënten. Op sommige punten kan de zorg ook door andere zorgverleners dan de huisarts worden verzorgd. Waar dit van toepassing is staan deze andere zorgverleners benoemd naast de huisarts. Op deze punten kan de huisarts kiezen of hij deze zorg zelf verleent of dat hij de patiënt hiervoor verwijst.
Nuttige extra informatie: 1. Voor de regelgeving rond Zorgtrajecten verwijzen wij naar www.zorgtraject.be (RIZIV). 2. Voor informatie in het kader van de zorgtrajecten (ondersteuningsdocumenten, contactgegevens van zorgverleners in de regio, navormingen voor huisartsen en andere zorgverleners, …) wordt verwezen naar de website van de Lokale Multidisciplinaire Netwerken in Noord en Oost Vlaams-Brabant: www.zorgtrajecten-brabant.be . 3. Als gevolg van de noodzaak tot internationale standaardisatie voor HbA1c, vond in juni 2011 voor alle Belgische laboratoria Klinische Biologie een overschakeling plaats van de DCCT eenheden (%) voor HbA1c naar IFCC eenheden (mmol/mol = mmol geglycosyleerd Hb/totaal Hb). Deze maatregel kwam er onder druk van de IFCC (internationale federatie van klinische biologen), met de bedoeling HbA1c beter te ijken. Hiervoor suggereren ze een betere, exactere methode van rechtstreekse dosering en het uitdrukken van HbA1c als mmol/mol Hb. Echter, de exacte doseringsmethode is omslachtig en duur, zodat men wereldwijd in de routine biochemie vasthoudt aan de gekende HPLC methodes, immunoassays etc.. Men is echter in vele landen wel akkoord om de rapporteringswijze over te nemen. Er bestaat een eenvoudige omrekening van % naar mmol/mol, waardoor 7% overeenkomt met 53 mmol/mol. Voor meer informatie: zie de website van de Diabetes Liga http://www.diabetesvdv.be/7/635/professionelen/dwijziginghba1ceenheden.aspx. De conversietabel vindt u als bijlage 1 achteraan dit document.
3
I. 1.1.
Vroegtijdige opsporing van diabetes mellitus type 2 Screening (figuur 1)
In het volgende schema wordt nuchtere glycemie voorgesteld als de eenvoudigste manier van screening. Sinds 2011 stellen internationale instanties (ADA, EASD, IDF) echter ook HbA1c voor als screeningstool : HbA1c>6.5% (48 mmol/mol1) is diabetes. In België is deze bepaling bij niet gekende diabetespatiënten tot nu toe niet terugbetaald.
Risicofactoren, symptomen en complicaties van diabetes (zie volgende pagina)
< 100 Normaal:
Hertest na 3 jaar
Negatief:
Veneuze afname bloedplasma voor glycemiebepaling
Hertest na 1 jaar
100 – 126 Twijfel:
Hertest na 1 jaar Nuchtere glycemie (mg/dl)*
OGTT
> 126
Positief
Gevaar
< 126: Neem nuchter controlestaal af
≥ 126:
DIABETES
< 200 Niet nuchtere glycemie (mg/dl)
> 200 zonder symptomen: Gevaar
> 200 met symptomen:
(*) De patiënt mag minimaal 8 uur voorafgaand aan de test geen voedingsmiddelen (calorieën) genuttigd hebben.
1
Voor omrekening van de DCCT eenheden (%) voor HbA1c naar IFCC eenheden (mmol/mol): zie http://www.diabetes-vdv.be/7/635/professionelen/dwijziginghba1ceenheden.aspx en bijlage 1.
4
1.2.
Risicofactoren, symptomen of complicaties van diabetes
RISICOFACTOREN •
Bij personen < 45 jaar • Bij voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes • Bij voorgeschiedenis van stoornissen in de glycemie (IFG, IGT of hyperglycemie; vastgesteld ter gelegenheid van een interventie of een ziekenhuisopname) • Bij vervulling van minstens TWEE van de volgende voorwaarden: o Voorgeschiedenis van een bevalling van een baby van meer dan 4 kg o Diabetes bij eerstegraadsverwanten o BMI > 25 kg/m² o Buikomtrek > 80 cm (vrouwen) of >94 cm (mannen) o Behandeling voor hoge bloeddruk, chronische corticoïdenbehandeling
•
Bij personen van 45 t/m 64 jaar Zelfde regel als hierboven maar aanwezigheid van één enkele voorwaarde is voldoende. Daarenboven dient bij elke nuchtere bloedafname, voor om het even welke aanwijzing, een glycemie aangevraagd te worden, voor zover dit onderzoek niet uitgevoerd werd in de laatste drie jaar.
•
Bij personen van 65 jaar en ouder Een jaarlijkse bloedafname ter bepaling van het suikergehalte is aangewezen voor heel de bevolking, zelfs in afwezigheid van de vermelde risicofactoren.
SYMPTOMEN EN COMPLICATIES • Dorst • Polyurie, nycturie, incontinentie • Vermagering • Recidiverende urinaire infecties • Recidiverende vaginale infecties • Recidiverende balanitis • Neuropatische pijnen in de onderste ledematen • Voetwonden • Visusvermindering • Cardiovasculaire aandoeningen (coronair ischaemisch hartlijden, cerebrovasculair accident, perifeer vaatlijden)
5
1.3. Anamnese
Parameters door de huisarts op te volgen: Dieet / gezonde voeding Roken Lichaamsbeweging Controle medicatie-inname + nevenwerkingen
Onderzoek
3 maandelijks
BMI (Gewicht/Lengte²) Bloeddruk
Labo
HBA1c Glycemie nuchter
Anamnese
Polyneuropathie: paresthesieën, mictieproblemen, sex. problemen
Onderzoek
Uitgebreid voetonderzoek Oogspiegeling (verwijzing oftalmoloog)
Labo
Creatinine en/of creatinine clearance Cholesterol totaal HDL-cholesterol
Jaarlijks
LDL-cholesterol Triglyceriden Micro-albuminurie Preventie
Griepvaccin
Uitgebreid dieetadvies (evt. verwijzing diëtist) Onderzoek
EKG
Verwijzingen
Echo-doppler van de halsvaten Diëtist
1
Educator
1, 2
Podoloog
Facultatief
1
Diabetoloog
2
Cardioloog
De huisarts is de ankerpersoon die het opvolgen van en streven naar de therapeutische doelstellingen in handen neemt. De streefwaarden worden idealiter in overleg met de patiënt bepaald. De huisarts kan tevens beslissen om de streefwaarden te bereiken in samenwerking met andere disciplines. Een multidisciplinaire aanpak ('shared care') kan een belangrijke steun betekenen voor de huisarts en de patiënt.
1
Voor verwijzingen naar een diëtist, educator en/of podoloog in het kader van de zorgtrajecten: zie www.zorgtraject.be en www.zorgtrajecten-brabant.be. Op deze site zijn alle namen en contactgegevens van de zorgverleners in de regio terugvinden (klik: zorgverleners). 2 Voor verwijzingen naar een educator en een diabetoloog het kader van de zorgtrajecten werden standaard verwijsbrieven opgesteld die u vrijblijvend kan gebruiken: zie www.zorgtrajecten-brabant.be (klik: documenten).
6
II.
Glycemiecontrole en Cardiovasculair Risico Beheer 2.1.
Type 2 Diabetes → Hoog CardioVasculair Risico.
TYPE 2 DIABETESPATIENTEN HEBBEN EEN HOOG CARDIOVASCULAIR RISICO. HET RISICO VAN EEN TYPE 2 DIABETESPATIËNT IS EQUIVALENT AAN EEN PATIËNT IN SECUNDAIRE PREVENTIE EN AAN EEN PATIËNT BIJ WIE HET BEREKEND RISICO OP CORONAIR LIJDEN (DOOR MIDDEL VAN DE FRAMINGHAM FORMULE) BINNEN DE TIEN JAAR HOGER IS DAN 20%. TYPE 2 DIABETESPATIENTEN VERDIENEN DAN OOK EEN ‘FULL TREATMENT’ GERICHT OP HET VERBETEREN VAN ALLE VERANDERLIJKE RISICOFACTOREN.
2.2.
Evidence based targets EBM-doelstellingen
Lifestyle
Niet roken Gezonde Voeding 10% gewichtsverlies (BMI < 25 kg/m² ) 5 x 30 minuten/week lichamelijke inspanning
Glycemie
HbA1c < 7% (53 mmol/mol) of zo laag mogelijk zonder optreden van hypoglycemie Metformine standaard
SBD < 140 mm Hg (Proteïnurie <120mmHg)
Bloeddruk
DBD < 85 mm Hg (Proteïnurie <75mmHg) Standaard ACE-inhibitie indien HT of nefropathie
Bloedstolling
Acetylsalicylzuur / clopidogrel indien voorgeschiedenis van hart- of vaatziektes
Lipiden
Standaard Statinebehandeling LDL-C <100 mg/dl- secundaire preventie <70mg/dl HDL-C > 40 mg/dl
7
2.3.
Opvolgen van Lifestyle - factoren
Lifestyle Item
Doelstelling
Inhoud
Frequentie
Verantwoordelijke
Voeding
Gezonde voeding
Opvolgen en motivatie
3-maandelijks
HUISARTS
Uitgebreid dieetadvies
Jaarlijks
DIETIST HUISARTS
BMI
BMI < 25 kg/m² of 10% gewichtsverlies
Opvolgen GEWICHT
3-maandelijks
HUISARTS DIETIST
Beweging
> 30 minuten matige beweging, 5 X per week
Opvolgen en motivatie lichaamsbeweging
3-maandelijks
HUISARTS EDUCATOR
Roken
Rookstop
Minimale interventie
3-maandelijks
HUISARTS EDUCATOR
(indien roker)
8
2.4.
Glycemiecontrole
2.4.1. Algoritme (figuur 2) Lifestyle therapie + Metformine* aan maximaal getolereerde dosis
NEE
Target bereikt(7%) **
Combinatietherapie *** - metformine + sulfonylurea - metformine + gliptines (DPP-4 i) - metformine + gliniden - metformine + pioglitazone - metformine + insuline - Sulfonylurea + pioglitazone
JA
JA Target bereikt (7%)**
OK
NEE dosis opvoeren JA
NEE Target bereikt (7%)** In combinatie met OAD: - insuline 0.1E/kg NPH s’avonds. OF Tritherapie : - ME + SU + GLP-1 agonist/analoog - ME + SU + DPP4i
Target bereikt (7%)**
JA
NEE Dosis opvoeren OF Swith naar glargline
Intensifiëren insulinetherapie OF Associatie GLP-1 agonist aan insuline
JA NEE Target bereikt (7%)**
9
* Indien intolerantie of contra-indicatie voor metformine worden sulfonylurea of glinide geadviseerd. * * Globale consensus: 7% (53 mmol/mol) , maar dient individueel te worden aangepast/overlegd te worden. Een leidraad voor die individuele aanpassing wordt gegeven in figuur 3 en is functie van leeftijd, ziekteduur, levensverwachting, …Bijvoorbeeld bij jonge DM patiënten <60 jaar mag men 6 % nastreven indien een medicijn dat geen hypoglycemierisico inhoudt gebruikt wordt terwijl bij patiënten > 80jaar men tevreden kan zijn met 8%. *** De keuze van het product wordt bepaald door voor en nadelen tegen elkaar af te wegen. 1)
Sulfonylurea blijven een belangrijke eerste keuze omwille van de lage kostprijs en de langdurige ervaring met de producten.
2)
DPP-4-inhibitoren kunnen overwogen worden bij oudere patiënten omwille van zeer laag risico op hypoglycemie,of eventueel bij jonge patiënten omwille van mogelijke pancreassparende werking tov. sulfonylurea. Optreden van acute pancreatitis moet bij deze producten evenwel bewaakt worden.
3)
Snelle opstart van insuline kan overwogen worden bij sterk verhoogde HbA1c waarden (>10%) bij patiënten in residentieel verblijf en patiënten met ernstige nierinsufficiëntie.
4)
Pioglitazone kan overwogen worden bij intolerantie van andere producten.
Specifieke groepen kunnen baat hebben bij specifieke medicatie 5)
Patiënten met (ernstige) nierinsufficiëntie hebben baat bij medicatie die niet door de nieren geëlimineerd worden (Linagliptine, Glyquidon). Bij andere medicatie dienen de dosis specifiek aangepast te worden in functie van de eGFR.
6)
Patiënten met obesitas kunnen baat hebben met medicatie die gewichtsneutraal of ev. zelfs gewichtsverlagend zijn (DPP4 inhibitoren en incretine mimetica). Bij patiënten met ongecontroleerde diabetes of diabetes geassocieerde complicaties kan bariatrische chirurgie overwogen worden.
7)
Bij intolerantie van metformine, kunnen combinaties van sulfonylurea, pioglitazone en/of DPP4i overwogen worden
Sitagliptine, Linagliptine en vildagliptine worden terugbetaald in combinatie met Metformine + SU (als Hba1c >7%) Voor meer info over de terugbetalingscriteria van antidiabetica: : zie bijlage 2
De glycemiecontrole dient iedere 3 maanden te gebeuren. Deze controle kan grotendeels door controle van HbA1c worden opgevolgd. Het bepalen van de nuchtere glycemie kan echter helpen bij therapiekeuze. De targets in het kader van de glycemiecontrole, worden naargelang de kenmerken van de patiënt, individueel besproken. Verscheidene elementen kunnen een rol spelen bij de bepaling van de doelstellingen. De graad van voorkomen van bepaalde situaties kunnen rechtvaardigen dat inspanningen minder streng of juist strenger worden benadrukt. Deze 'schaal' is niet bedoeld om stringent te worden toegepast, maar wel om te gebruiken als een leidraad bij klinische beslissingen. Waar mogelijk moeten deze beslissingen samen met de patiënt genomen worden.(figuur 3)
10
Figuur 3: Aanpak van hyperglycemie1: individuele afstemming van de streefdoelen
Glucoseverlagende therapie: Kernpunten2 • • •
Doelstellingen, gericht op bloedsuikerwaarden en glucose-verlagende therapieën worden individueel afgestemd op de patiënt. Dieet, lichaamsbeweging en educatie blijven de basis van elk type 2 diabetes behandelingprogramma Metformine blijft de eerste keuze eerstelijnsmedicatie, tenzij er contra-indicaties zijn.
•
Na metformine, zijn er minder duidelijke richtlijnen. Combinatietherapie met 1 tot 2 orale of injecteerbare antidiabetica , waarbij de neveneffecten zo beperkt mogelijk gehouden worden, is aangewezen.
•
Bij het voorschrijven van een tweede en derde (oraal) anti-diabeticum moet u rekening houden met de terugbetalingsmodaliteiten.
• • •
-
Sinds kort worden vildaglyptine, sitagliptine en linagliptine ook in tri-therapie (gliptine + metformine + sulfonylureum) terugbetaald
-
GLP-1 analogen worden enkel in combinatie met orale anti-diabetica terugbetaald, behalve dan met gliptines. Enkel Lixisenatide (Lyxumia®) mag vooralsnog ook in combinatie met insuline terugbetaald worden.
-
Meer informatie over de terugbetaling van medicatie vindt u verder in dit document (met hyperlink)
Uiteindelijk zullen veel patiënten insuline nodig hebben, alleen of in combinatie met andere middelen, om de glucosespiegel onder controle te houden. Indien mogelijk moeten alle behandelingsbeslissingen gemaakt worden in overleg met de patiënt, rekening houdende met zijn / haar voorkeuren, behoeften en waarden. Uitgebreide cardiovasculaire risico-reductie moet een belangrijke focus zijn in de behandeling.
1-2
Gebaseerd op : Inzucchi S.E. et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a patient-centered appraoch. Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the study of Diabetes 4EASD). Diabetologia (2012) 55: 1577-1596.
10
2.4.2. Eigenschappen glucoseverlagende medicatie Metformine
Sulfonylurea
Pioglitazone
DPP4-
Insuline
GLP1-agonist
inhibitor Werkzaamheid
Hoog
Hoog
Hoog
Goed
Hoogst
Hoog
Hypoglykemie
Laag risico
Matig risico
Laag risico
Laag risico
Hoog risico
Laag risico
Gewicht
Onveranderd/daling
Stijging
Stijging
Onveranderd
Stijging
Verlies
Neveneffecten
GI/lactaatacidose
Hypoglycemie
Oedeem,HF,Fx
Zelden
Hypoglycemie
GI
Kosten
laag
laag
hoog
hoog
variabel
hoog
2.4.3. Contra-indicaties voor perorale medicatie • Metformine Officieel, volgens de bijsluiter is metformine tegenaangewezen bij chronische nierinsufficiëntie (klaring < 60 ml/min) omwille van het risico op potentieel fatale lactaatacidose. Recente literatuurgegevens trekken deze strenge contra-indicatie echter in twijfel en wijzen erop dat ook in patiënten met chronische nierinsufficiëntie metabole acidose zeer zeldzaam is en dat de voordelen tegen dit risico opwegen.1 Volgende richtlijn wordt verspreid 2: • metformine is tegenaangewezen bij patiënten met een eGFR <30 ml/min/1.73 m en • metformine moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij mensen met een eGFR van 3045 ml/min/1.73m. Meer concreet kunnen volgende dosisaanpassingen aangeraden worden: o 3x 850 mg tot klaring van 60 ml/min o 2x 850 mg tot klaring van 45 ml/min o 1x 850 mg tot klaring van 30 ml/min o < 30 ml/min stop metformine • Pioglitazone is volgens de bijsluiter gecontraïndiceerd bij patiënten met: overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen; hartfalen of voorgeschiedenis van hartfalen (NYHA klasse I tot IV); verminderde leverfunctie; diabetische ketoacidose. • Sulfonylurea zijn volgens het Belgisch geneesmiddelenrepertorium tegenaangewezen bij o Zwangerschap en borstvoeding. o Type 1-diabetes. o Nierinsufficiëntie, zeker voor langwerkende producten gezien het gevaar voor hypoglycemie door opstapeling. o Ernstig leverfalen. o Allergie voor sulfamiden. 1
2
3
Pilmore HL. Review: metformin: potential benefits and use in chronic kidney disease. Nephrology (Carlton ) 2010; 15(4):412-418. Colagiuri S, Dickinson S, Girgis S, Colagiuri R. National Evidence Based Guideline for BloodGlucose Control in Type 2 Diabetes. Diabetes Australia and the NHMRC, Canberra 2009. http://www.nhmrc.gov.au/_files_nhmrc/file/publications/synopses/di19-diabetes-blood-glucose-control.pdf
11
Gliquidon (Glurenorm) heeft het kortste halfleven, met het minste risico voor hypoglycemie en wordt langs de lever voor 95 % geëlimineerd, zodat geen dosisaanpassing nodig is bij inkrimpende nierfunctie. • Gliptines: aanbe velingen volge ns de bijsluiters in verba nd met de nierfunctie: o
Sitagliptine (Januvia ®)
Voor patiënten met een lichte nierfunctiestoornis (creatinineklaring [CrCl] ≥ 50 ml/min) hoeft de dosis niet te worden aangepast. Bij nierinsufficientie dient de dosis verlaagd te worden (matig: 50mg en ernstig 25mg). o
Vildagliptine (Galvus ®)
Een doseringsaanpassing is niet vereist voor patiënten met lichte nierfunctiestoornissen (creatinineklaring ≥ 50 ml/min). In een dosering van 50 mg kan vildagliptine gebruikt worden bij patiënten met Chronische Nierinsfufficiëntie tot en met stadium V, dus ook bij patiënten onder nierdialyse…. Het gebruik van vildagliptine wordt niet aanbevolen bij patiënten met een matige of ernstige leverfunctiestoornis. o
Saxagliptine
(Onglyza ®)
Er wordt geen dosisaanpassing aanbevolen voor patiënten met milde nierfunctiestoornissen. Bij patiënten met matige tot ernstige nierfunctiestoornissen dient de dosering saxagliptine te worden gereduceerd tot 2,5 mg eenmaal daags. Het gebruik van saxagliptine wordt niet aanbevolen bij patiënten met end-stage nierfalen (ESRD), waarbij nierdialyse is vereist. o
Linagliptine (Trajenta®)
Voor linagliptine is geen dosisaanpassing nodig bij nierinsufficiëntie gezien metabolisatie via de lever.
Aanbevelingen bij het gebruik van gliptines indien nier- of leverinsufficiëntie nierinsufficiëntie Mild (CrCl ≥ 50ml/min) sitagliptine vildagliptine Saxagliptine
Linagliptine
Geen dosisaanpassing Geen dosisaanpassing Geen dosisaanpassing
Geen dosisaanpassing
leverinsufficiëntie Matig (CrCl30 <50ml/min) 50 mg*
Ernstig (CrCl <30ml/min)
Mild tot matig
ernstig
25 mg*
Niet aangewezen
50 mg/d
Niet aangewezen
Geen dosisaanpassing Niet aangewezen
2,5 mg/d*
2,5 mg/d Niet aangewezen bij ESRD
Niet aangewezen
Geen dosisaanpassing
Geen dosisaanpassing
Bij matige lever insufficiëntie is voorzichtigheid geboden Geen dosisaanpassing
Niet aangewezen
Geen dosisaanpassing
* De lagere dosissen van Januvia (50 en 25mg) en Onglyza (2.5mg) zijn eveneens toegelaten maar worden voorlopig nog niet terugbetaald.
12
2.4.4. Gebruik van incretinemimetica
Injectie subcutaan: dij/buik/bovenarm
Exenatide: (Byetta®) Injectie binnen 1 uur voor de twee hoofdmaaltijden met minimum interval van ≥ 6 uur tussen de injecties. Starten met 5µg 2 X daags, dosis opdrijven naar 10µg 2 X daags. Exenatide: (Bydureon®) De aanbevolen dosering is 2 mg exenatide eenmaal per week. BYDUREON® moet wekelijks op dezelfde dag van de week worden toegediend. De dag van de wekelijkse toediening kan indien nodig worden gewijzigd zolang de volgende dosis tenminste een dag (24 uur) later wordt toegediend. BYDUREON® kan op ieder moment van de dag worden toegediend, met of zonder maaltijden. Patiënten die van exenatide tweemaal daags (BYETTA®) omschakelen op BYDUREON® kunnen voorbijgaande verhogingen in bloedglucoseconcentraties ervaren, die gewoonlijk verbeteren binnen de eerste twee weken na aanvang van de therapie. Als er een dosis wordt gemist, moet die worden toegediend zodra dit praktisch mogelijk is. Daarna kunnen patiënten hun wekelijkse schema van toediening hervatten.
Liraglutide: (Victoza®) Injectie 1x daags, onafhankelijk van de maaltijden. Om gastro-intestinale problemen te voorkomen wordt een startdosis van 0,6 mg aanbevolen. Na ten minste één week dient de dosering te worden verhoogd naar 1,2 mg. Bij onvoldoende effect kan de dosering worden verhoogd naar 1,8 mg. De dosis mag pas naar 1.8mg verhoogd worden na 6 maanden gebruik. Doseringen hoger dan 1,8 mg per dag worden niet aanbevolen. Lixisenatide: (Lyxumia®) Injectie 1x daags, onafhankelijk van de maaltijden. Om gastro-intestinale problemen te voorkomen wordt een startdosis van 10µg aanbevolen. Na 2 weken dient de dosering te worden verhoogd naar 15µg. Lixisenatide mag in combinatie met insuline toegediend worden.
Patiënten met nierinsufficiëntie Voor patiënten met lichte nierfunctiestoornis (creatinineklaring 50 tot 80 ml/min) is geen dosisaanpassing nodig. Klinische ervaring met patiënten met matige nierfunctiestoornis (creatinineklaring 30 tot 50 ml/min) is erg beperkt. Gebruik bij ernstige nierinsufficiëntie (<30ml/min) wordt afgeraden. VOORZORGSMAATREGELEN PANCREATITIS Zowel de DPP-4 inhibitoren als de GLP1-receptoragonisten hebben een waarschuwing in hun label rond ‘verhoogd risico op pancreatitis’. De mate van verhoogd risico is op dit ogenblik niet duidelijk, maar bij voorschrift van deze medicatie dient, nog meer dan bij andere type 2 diabetes patiënten, aandacht geschonken te worden aan klinische tekens van pancreatitis. Routine matig bepalen van lipasen dient NIET te gebeuren, teneinde biochemische verhogingen zonder klinische implicaties niet te overinterpreteren.
13
2.4.5. Gebruik van insulines Indicaties voor opstarten insulinetherapie • type 1 diabetespatiënten • type 2 diabetespatiënten met onvoldoende metabole controle onder orale medicatie • sterk verlaagde nierfunctie (GFR < 30 ml/min )
• leverfunctiestoornissen Doelstellingen van de behandeling met insuline • preventie van typische complicaties van diabetes door een optimale metabole controle. • aanpassing van de behandelingsschema’s aan de betrokken patiënten om de sociale en professionele activiteiten zoveel mogelijk te integreren in een ‘normaal’ leven. Opstarten met insuline Basaal insuline NPH: 0,1 UI / kg (8 – 12 UI) voor slapengaan, bovenop OAD (behalve indien OAD tegenaangewezen is) In geval van: ernstige ontregeling: Maximale OAD en sterk verhoogde HbA1c waarden ; o Maximale OAD en sterk oplopende glycemiewaarden in de loop van de dag o ernstige complicaties (retinopathie, nefropathie,…) • vermoeden van LADA (Latent Autoimmune Diabetes of Adults) of type 1(zeer snel falen van OAD)
• •
direct verwijzen naar endocrinoloog. Dosisaanpassing in functie van nuchtere glycemiewaarden Streefwaarde van nuchtere glycemie (en HbA1c) in overleg met patiënt en context. HbA1c van <7 % (53 mmol/mol) => nuchtere glycemiewaarde <120 mg/dL, liefst < 110 mg/dL. Dosisverhoging = langzaam om de kans op hypoglycemieën te verkleinen: wekelijks. Drie x /week een nuchtere glycemie prikken. Dosis met twee eenheden per week opdrijven tot minstens één van de drie metingen in het streefgebied komt. Als de ochtendglycemie veel te hoog is, kan dit eventueel sneller gebeuren. Een praktisch schema is: Bij een nuchtere glycemiewaarde van
Verhoog met
> 120-140 mg/dL
2E
> 160 mg/dL
4E
> 180 mg/dL
6E
> 200 mg/dL
8E
Alle nuchtere glycemiewaarden moeten boven de 70 mg/dL blijven. Er mogen geen nachtelijke hypoglycemieën optreden. Is dat niet het geval, dan mag de arts de insulinedosis niet verder opdrijven: hij /zij dient ze zelfs wat te verminderen.
14
Wat als HbA1c-streefwaarde niet bereikt wordt? 1. ALS de nuchtere glycemiewaarde onvoldoende onder controle is en er zijn (nachtelijke) hypo’s: Switch NPH naar Lantus®: minder gevaar voor nachtelijke hypoglycemie. Opnieuw zelfde dosisverhoging: 2 E/ week, drie prikken, sneller indien hoge nuchtere waarden. 2. ALS de nuchtere glycemiewaarde goed is, doe een dagcurve 3. ALS de postprandiale waarden verhoogd zijn - ofwel toevoegen van prandiale insuline of een GLP-1 agonist (lixisenatide). - ofwel switch naar premixed insuline (menginsuline) - ofwel toevoegen van snelwerkende insuline bij de maaltijd. Dit kan stapsgewijze gaan, maaltijd per maaltijd (evolutie naar basaal bolus). Vraag advies aan endocrinoloog.
Insuline: een praktisch algoritme Basale insuline 10U S’avonds (0,1 U/kg)
JA - Nuchtere glycemie < 110 - HbA1c <7%?
NEE
Insuline opdrijven
- HbA1c >7%? - Nuchtere waarden > 110 mg/dl (nachtelijke) hypo’s
- HbA1c >7%? - Nuchtere waarden < 110 mg/dl
Dagcurve (7 punts)
Preprandiale OK Postprandiale verhoogd
LANTUS
Advies endocrino Prandiale insuline of GLP-1 RA
Preprandiale verhoogd (Postprandiale verhoogd)
Advies endocrino
Dosisaanpassingen ifv 4-puntsdagcurve
Menginsuline of GLP-1 RA of Basaal bolus 15
Menginsulines Indicaties: - Onvoldoende controle met orale antidiabetica met of zonder 1 injectie insuline voor het slapengaan. - Regelmatig dag- en eetpatroon Startend van orale antidiabetica: Bij vermoeden van restsecretie endogene insulineproductie: Behoud metformine; start menginsuline humaan of analoog met 30% snelle insuline aan de dosis: gewicht in kg/4 E met 50% hiervan voor het ontbijt, 50% voor het avondeten. Bij twijfel: overleg met endocrinoloog Bij onvoldoende eigen restsecretie of falend op OAD met een injectie voor het slapengaan: Behoud metformine; start menginsuline (30% snelle) aan dosis: gewicht in kg/2 met 50% hiervan voor het ontbijt en 50% voor het avondeten. Bij twijfel: overleg met endocrinoloog PS : Injectie met humane menginsuline 20 tot 30 minuten voor de maaltijd, analoog mengsel direct voor het eten. Overschakelen 1 op 2 injecties: Basaal (100%) => MENG-insuline : (‘DOSE FOR DOSE’): Voor ontbijt morgens : 50%; voor avondeten: 50% Bewaar metformine, stop andere OAD Dosisaanpassingen van insuline: o Ochtenddosis wordt aangepast ifv de laagste waarde van 3 metingen van de glycemie genomen voor het avondmaal. De avonddosis wordt aangepast ifv de laagste waarde van 3 metingen van de nuchtere glycemie. Dosisaanpassingen gebeuren volgens hetzelfde schema als bij basale insuline: twee eenheden per week opdrijven tot minstens één van de drie metingen in het streefgebied komt. o
Streefwaarden zijn:
Indien HbA1c hoog blijft: verwijzen naar endocrinoloog.
16
2.4.6. Samenvatting insulinepreparaten
Snelwerkende preparaten
Mengpreparaten (het getal wijst op het percentage snelwerkende insuline in het mengsel)
Humane insuline
Humane insuline
Humuline 30/70 (Eli Lilly)
Regular (Eli Lilly) Actrapid (Novo Nordisk) Insuman Rapid (sanofi-aventis)
Analogen* Analogen*
Humalog Mix 25 en 50 (Eli Lilly) Novomix 30, 50, 70 (Novo Nordisk)
Humalog (Eli Lilly) NovoRapid (Novo Nordisk) Apidra (sanofi-aventis)
* Zie terugbetalingcriteria bijlage 2 * enkel bij intensieve insulinetherapie (conventie) terugbetaald
Traagwerkende preparaten Humane insuline NPH (Eli Lilly) Insulatard (Novo Nordisk) Insuman Basal (sanofi-aventis)
Analogen* Lantus (sanofi-aventis) Levemir (Novo Nordisk) * Let wel: enkel Lantus is in type 2 diabetes terugbetaald- zie terugbetalingcriteria bijlage 2
Insulin Profiles Aspart, Aspart, Lispro, Lispro, Glulisine (4–5 hr) Regular (6–8 hr) Plasma Insulin Levels
NPH (12–16 hr)
Glargine (~24 hr) Levemir (~20~20-24 hr)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
Hours Based on Rosenstock J, Wyne K. In: Goldstein BJ, Muller-Wieland D, eds. Textbook of Type 2 Diabetes. 2003. Ch. 11:131-154.
17
2.4.7. Insuline vs. Incretinemimetica
Insuline therapie
Incretinetherapie
Voordelen
Voordelen
• Lang gekend
• Eenvoudig • Geen risico op hypoglycemie op zich
• Sterke glycemiedaling mogelijk
• Geen gewichtstoename (wel afname) Nadelen
Nadelen
• Risico voor hypoglycemie • Risico voor gewichtstoename
• Nausea • Kost ++
• Nood aan educatie ++
Sinds 2014 is een combinatie tussen insuline en een GLP-1 agonist mogelijk: lixisenatide. Deze combinatie kan overwogen worden bij onvoldoende glycemiecontrole onder een basale insuline.
18
2.5.
Bloeddrukcontrole1, 2
2.5.1.Bloeddruk
en het gebruik van bloeddrukverlagende middelen: Algoritme
Life-style therapie
BD ≤ 140/85 mmHg? JA NEE Medicamenteuze Monotherapie: 1 1°keuze: ACE-inhibitoren (dosis opvoeren indien nodig) Sartanen indien intolerantie aan ACE-inhibitoren. (dosis opvoeren indien nodig)
BD ≤ 140/85 mmHg?
JA
OK
NEE Medicamenteuze Combinatietherapie: Met één of meer van de volgende middelen •Diuretica •Β-blokkers •Ca-blokkers 2 •Sartanen • (dosis opvoeren indien nodig)
JA
BD ≤ 140/85 mmHg?
NEE Indien bloeddruk langdurig > 140/85 ondanks maximale medicamenteuze therapie: verwijzen naar specialist
Indien Micro-albuminurie (zelfs indien BD < 140/85)
1 2
• ACE-inhibitoren •Sartanen indien intolerantie aan ACE-inhibitoren
Terugbetaling en Bf-formulier : zie opmerkingen bij bloeddrukbehandeling 2.5.2. Combineren van sartaan en ACE-inhibitor: zie opmerkingen bij bloeddrukbehandeling 2.5.2.
19
2.5.2. Opmerkingen bij bloeddrukbehandeling: 1 Terugbetaling en Bf-formulier: Voor de meeste ACE-inhibitoren moet geen Bf-formulier meer aangevraagd worden voor de terugbetaling. Er is daar echter één uitzondering op: Inhibace. Voor de meeste sartanen moet terugbetaling aangevraagd worden via een Bf-formulier. De middelen moeten toegevoegd worden aan een bestaande therapie. Minstens twee moleculen moeten getest zijn, ACE-inhibitoren daarbij niet inbegrepen. Een akkoord voor één sartaan geldt ook voor andere sartanen. Uitzondering op de regel is losartan. Sinds kort moet voor dit middel geen Bf formulier meer ingediend worden. Voor patiënten in een zorgtraject moet voor sartanen ook geen Bf-formulier meer aangevraagd worden. Zie website http://www.zorgtraject.be/NL/lists/diabetesDrugs.asp . Voor aliskiren moet terugbetaling aangevraagd worden. Het product moet toegevoegd worden aan een bestaande therapie, alle klassen komen in aanmerking behalve sartanen. Ook voor patiënten in een zorgtraject moet een Bf-formulier aangevraagd worden. De formulieren kunnen bekomen worden op volgende website http://www.riziv.be/drug/nl/drugs/index.htm .
2 Combineren van sartaan en ACE-inhibitor: Voor het combineren van een sartaan en een ACE-inhibitor bestaat nog maar weinig evidentie. Effectieve en veilige combinatietherapieën worden met dikke volle lijnen op onderstaand schema voorgesteld.
Bron: Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. European Heart Journal.)
20
2.6.
Bloedstolling
Bloedstolling Diabetespatiënten in secondaire preventie (voorgeschiedenis van hart- en vaatlijden) dienen standaard aspirinetherapie voorgeschreven te krijgen. 1
In primaire preventie is er op dit ogenblik geen evidentie voor aspirinetherapie .
Indicaties voor het opstarten van clopidogrel: Secundaire profylaxe na een ischemisch cerebrovasculair accident,een myocardinfarct of bij een vastgestelde perifere arteriële aandoening, - waarbij een trombo-embolisch accident met klinische sequelae is opgetreden tijdens een behandeling met acetylsalicylzuur of - bij intolerantie aan acetylsalicylzuur (hemorragie, ulcus, hypotensie, astma-aanvallen, Quincke-oedeem)
2.7.
Statines en lipidencontrole
Standaard statines voorschrijven Beginnen met lage dosis, opdrijven in functie van de streefwaarden en nevenwerkingen
Streefwaarden: Totaal cholesterol < 175 mg/dl LDL- cholesterol < 100 mg/dl* HDL- cholesterol > 40 mg/dl Triglyceriden < 150 mg/dl Fibraten: overwegen om toe te voegen 1) indien sterk verhoogde triglyceriden (TG > 400 mg/dl) ondanks gezonde voeding en statinebehandeling ; 2) aanwezigheid van retinopathie. Opgelet voor nevenwerkingen. Ezetimibe: overwegen om toe te voegen indien streefwaarde van LDL-cholesterol niet bereikt wordt onder statinebehandeling.
* De ESC en EASD stellen 70 mg/dl als streefwaarde voorop 1
POPADAD-studie : Bron: Belch J, MacCuish A, Campbell I, Cobbe S, Taylor R, Prescott R et al. The prevention of progression of arterial disease and diabetes (POPADAD) trial: factorial randomised placebo controlled trial of aspirin and antioxidants in patients with diabetes and asymptomatic peripheral arterial disease. BMJ 2008; 337.
21
III.
3. Vroegtijdig opsporen/behandelen van verwikkelingen. Retinopathie Nefropathie Chronische verwikkelingen
Neuropathie
Diabetische Voet Cardiovasculaire verwikkelingen
3.1.
Retinopathie
Retinopathie Retinopathie kan door de oogarts opgevolgd te worden. Hiervoor moet de patiënt jaarlijks worden verwezen door de huisarts. In geval van retinopathie moet de huisarts de cardiovasculaire risicofactoren streng aanpakken.
22
3.2.
Nefropathie
Nefropathie Test op microalbuminurie (1x per jaar) e
Staalafname: ochtendstaal na het ontwaken (1 plas van de dag)onderzoeken op microalbumine en creatinine.
Eenheid
Negatief resultaat
Micro-albuminurie
Macro-albuminurie
mg per g creatinine
< 30
30 - 300
> 300
Test voor microalbuminurie neen Positief resultaat ja
vals-positief resultaat bij urineweginfectie, fysieke inspanning, koorts en hartdecompensatie
Toestand die urinaire albumine excretie kan verklaren ja
neen
neen Behandel of wacht tot toestand oplost. Herhaal de test. Positief resultaat. ja Herhaal 2 maal binnen een periode van 3 – 6 maanden
Opnieuw screenen na 1 jaar
neen 2 of 3 testen positief ja Start behandeling
Behandeling: -
Strikte glycemiecontrole Strikte bloeddrukcontrole Start Ace-inhibitor of sartaan Jaarlijkse controle van de nierfunctie door middel van een creatininebepaling. - In geval van evolutie naar macroalbuminurie (> 300 mg/g creatinine) is een verwijzing naar een nierspecialist wenselijk.
3.3.
Neuropathie
Neuropathie: algemeen
Gerichte anamnese:
Negatieve anamnese: OK
-
Positieve anamnese:
Parastesieën Gevoelloosheid Impotentie Pijn Andere tekens van autonome neuropathie
start symptomatische behandeling
- Analgetica - Amitryptiline :50 mg peroraal, zo nodig tot 150mg op te drijven. - Duloxetine (Cymbalta): 30mg gedurende 1week, vervolgens 60 mg als onderhoudsdosis. - Bij blijvende last verwijzen naar specialist voor gabapentin ( Neurontin) of pregabalin (Lyrica)*
* Opgepast: specifieke terugbetalingscriteria: http://www.riziv.be/drug/nl/drugs/index.htm
24
3.4.
Voetcontrole
Controleer gevoeligheid
OK
Semmes Weinstein monofilamenten 10 gram
NEE
Controleer op standsafwijkingen
-
Controleer op perifeer vaatlijden
Prominente metarsaalkoppen Hamertenen Halux valgus Overrijdende tenen Vroegere amputaties Charcot-voet
Eén of meer afwijkingen
- Klachten van intermitterende claudicatio en/of rustpijn - Afwezige perifere pulsaties - Verminderde capillaire vulling - Koude voeten en een atrofische huid
JA
BEPAAL VOETRISICO
Risicogroep
0
1
2a
2b
3 (één van de volgende
Neuropathie
nee
ja
ja
ja
Orthopedische misvorming
nee
nee
licht
zwaar
Charcot
Vaatlijden
nee
nee
nee
nee
ja
Vroegere wonde of amputatie
nee
nee
nee
nee
ja
RISICO
LAAG
MATIG
HOOG
ZEER HOOG
EXTREEM HOOG
Vanaf risicogroep 1: grondige educatie door huisarts of educator 1,2 of verwijs naar podoloog
Vanaf risicogroep 2b: verwijs naar podoloog
2
Bij ernstige orthopedische afwijkingen of voetwonden: verwijs naar 2 multidisciplinaire voetkliniek
1
Diabetespatiënten in een zorgtraject en diabetespatiënten met een diabetespas hebben vanaf risicograad 1 , en op voorschrift van hun huisarts, recht op twee jaarlijkse consultaties bij de podoloog. Enkel het remgeld dient betaald te worden. 2
Voor verwijzingen naar een podoloog of voetkliniek in de regio : zie namen en contactgegevens op www.zorgtrajecten-brabant.be ( klik: zorgverleners)
25
Bijlagen Bijlage 1: Conversietabel HbA1c (%) naar HbA1c (mmol/mol)
HbA1c in % volgens NGSP-DCCT
HbA1c in mmol/mol volgens IFCC
4.0
20
5.0
31
6.0
42
6.5
48
7.0
53
7.5
58
8.0
64
8.5
69
9.0
75
9.5
80
10.0
86
10.5
91
11.0
97
11.5
102
12.0
108
26
Bijlage 2: Informatie over terugbetalingscriteria medicatie bij type 2 diabetes
Terugbetalingscriteria: Voor een aantal medicaties moet de terugbetaling door het RIZIV via een zogenaamd Bfformulier aangevraagd worden. - De formulieren en de precieze criteria voor terugbetaling zijn terug te vinden op volgende website: http://www.riziv.be/drug/nl/drugs/index.htm (klik op ‘Reglementaire aanvraagformulieren’). - Voor de meeste van de medicaties gebruikt voor glucose-verlaging, cholesterol-verlaging of bloeddruk-verlaging dient de aanvraag niet meer te gebeuren bij diabetespatiënten die in een zorgtraject of in een diabetesconventie opgenomen zijn. Deze patiënten moeten nog altijd aan de specifieke terugbetalingscriteria voldoen, maar het Bf-formulier dient niet meer opgestuurd te worden. Het volstaat om op het voorschrift “ZTD” (voor ‘Zorgtraject Diabetes Mellitus Type 2’) of “CD” (voor ‘Conventie Diabetes’) te vermelden. De lijst van Bf-medicatie waarvoor geen aanvraag meer opgestuurd moet worden bij patiënten in een zorgtraject of conventie is te vinden op volgende website: http://www.zorgtraject.be/NL/lists/diabetesDrugs.asp. - De terugbetaling is gereglementeerd voor volgende glucose-verlagende medicatie: o Gliptines (sitagliptine, saxagliptine, vildagliptine, linagliptine) o Pioglitazone o Incretine-mimetica en –analogen (exenatide, liraglutide, lixisenatide) o Insuline-analogen (glargine, detemir, aspart, lispro, glulisine)
OPGEPAST : voor specifieke medicijnen (Lyrica en Inegy) geldt de vrijstelling van attestering NIET en dient toch nog een attest ingevuld te worden ! http://www.riziv.be/drug/nl/drugs/index.htm
© April 2014 Leuven Overname van deze tekst is enkel mogelijk na toestemming.
Eindredactie C.Mathieu, UZ Leuven campus Gasthuisberg –
[email protected] G.Goderis, Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde
[email protected] Carine Van Den Broeke,
[email protected]
27
