23/02/2012
Korte Inhoud De Zorgtrajecten Belgische insteek van het Chronische Zorgmodel Dr. Goderis Geert, MD, PhD
Wat is een zorgtraject? • Type 2 Diabetes
• Chronische Nierinsufficiëntie
• • • • • •
Wat is een zorgtraject? Enkele cijfers Waarom zorgtrajecten? Het voorbeeld diabetes Het Chronische Zorgmodel Het Diabetes Project Leuven Besluiten
Wat is een zorgtraject Diabetes? • Een zorgtraject vertrekt van een samenwerking tussen 3 partijen, namelijk patiënt, huisarts en endocrinoloog. • Het traject begint na ondertekening van een “zorgtrajectcontract” door deze 3 partijen • loopt gedurende 4 jaar • Bepaalt de voordelen en de verplichtingen voor de ondertekenaars. Patiënt
http://www.zorgtraject.be
endocrinoloog
Huisarts
1
23/02/2012
Doelgroep Riziv-terminologie: Groep 3a en ‘Groep 4’ Aantallen patiënten
– type 2 diabetes met – 1 of 2 injecties insuline of incretinemimeticum – GMD
• Verbintenis: streven naar doelstellingen afgesproken binnen het zorgplan: – Gezonde leefstijl: regelmatig bewegen, rookstop, gezonde voeding, gezond gewicht – Opvolgen en behandelen, zo nodig met geneesmiddelen, van bloedsuiker, cholesterol en bloedvetten, bloeddruk, plaatjesremmers, overgewicht – Bloedonderzoek: HbA1c, Bloedvetten – Controle bij de huisarts voor verwikkelingen: voeten, nieren, ECG, neuropathie – Oogonderzoek bij de oogarts – Inenting tegen griep en pneumokokken – Beter begrijpen van de ziekte en de geplande zorg, met de hulp van diabeteseducatie
• Exclusiecriteria:
Groep 1 Groep 2
Ins ? 3 x
Groep 3
Ins 2 x
‘Groep 4’
Ins 1 x (Incret)
Bi
OAD Mono
Leefstijl
?
Zorgtraject voor de patiënt:
• Inclusiecriteria:
– type 1 diabetes – zwanger / zwangerschapswens – > 2 injecties Zorgtrajecten 2009 2009- 2012 Zorgtrajecten: toekomst
• per jaar minstens 2 raadplegingen bij huisarts en 1 raadpleging bij specialist
Niet gediagnosticeerd Niet gediagnosticeerd
•
Voordelen – raadplegingen bij de huisarts en bij de endocrinoloog worden volledig terugbetaald – Glucometer/strips = gratis, educatie = gratis, diëtist = gratis/terugbetaald, podoloog ook terugbetaald – Samenwerking huisarts/specialist/educator – Beter inzicht in ziekte – Bf formaliteiten voor zeer veel medicatie vervallen
Behandelingsstrategie
Zorgtraject voor de huisarts • Verbintenis: – – – –
Sluit contract af Stelt zorgplan op Verbindt zich de doelstellingen in het zorgplan na te streven Registreert gegevens en stuurt door wanneer gevraagd
• Voordelen: – – – –
Krijgt centrale rol in diabetesbehandeling, ook insuline R/ Ondersteuning door endocrinoloog (navorming, directe coaching) 80€ per jaar per patiënt Bf voor veel medicatie vervalt (ook insuline analogen bvb.)
Zorgtraject voor specialist • Verbintenis: ondersteunende rol als aandoeningsdeskundige – Contract afsluiten – Patiënt samen opvolgen met huisarts – Huisarts ondersteunen/coachen
• Voordelen: – Taakverlichting – 80€ per jaar per patiënt
2
23/02/2012
Educatie en zelfcontrole materiaal • Educatie
– op voorschrift van huisarts – door diabeteseducator in 1° lijn (mag ook in diabetescentrum zolang onvoldoende mankracht ) – educatiemodules, vergoed per prestatie (20 €/ ½ u) - vb. opstarteducatie (1° jaar): max. 5u – verplicht in volgende situaties: • • • •
Gegevens voor registratie • • • •
BMI Bloeddruk HbA1c LDL-cholesterol.
• Evaluatie: ACHIL* • Nog niet operationeel voor « centrale pijler » • Enkel gegevens uit satellietpijlers (vb. Intego)
bij start van het zorgtraject om zelfcontrolemateriaal te verkrijgen, overgang naar insuline, overgang naar 2 injecties, onvoldoende metabole controle (HbA1c >7.5%)
• Zelfcontrolemateriaal:
– op voorschrift van huisarts – materiaal wordt verdeeld via apotheek, thuiszorgwinkels, VDVABD – 25 strips/m * ACHIL = Ambulatory Care Health Information Laboratory
Aantal ZT diabetes : 9/2009-6/2011
Aantal ZT diabetes per gewest
(9/2009-6/2011)
9/2009-6/2011: tot 17.261 1.200
20000 18000
1.000 800
16000 14000 12000
600
2009 2010 2011 2009-2011
10000 8000
400 200
6000 4000 2000
0
0 Vlaanderen
Wallonië
Brussel
Tot België
3
23/02/2012
Aantal ZT Diabetes/arrt/100.000 rechthebbenden tot/jusqu’au 30/6/2011
Waarom zorgtrajecten? • Chronische ziektes waaronder diabetes vormen een maatschappelijke uitdaging • Vragen een ander gezondheidsmodel • Principes heersende paradigma’s: – Verandering van mentaliteit – Verandering van werkmethode – Verandering van organisatie
Diabetes als maatschappelijke uitdaging
• • • • • •
Epidemische proporties Hoge kosten Ernstige verwikkelingen Vermijdbare verwikkelingen Kwaliteitskloof Kloof kan verminderd worden
Age adjusted percentage of U.S. Adults who had diagnosed diabetes 1994
4
23/02/2012
Age adjusted percentage of U.S. Adults who had diagnosed diabetes 1995
Age adjusted percentage of U.S. Adults who had diagnosed diabetes 1997
Age adjusted percentage of U.S. Adults who had diagnosed diabetes 1996
Age adjusted percentage of U.S. Adults who had diagnosed diabetes 1998
5
23/02/2012
Age adjusted percentage of U.S. Adults who had diagnosed diabetes 1999
Age adjusted percentage of U.S. Adults who had diagnosed diabetes 2001
Age adjusted percentage of U.S. Adults who had diagnosed diabetes 2000
Age adjusted percentage of U.S. Adults who had diagnosed diabetes 2002
6
23/02/2012
Age adjusted percentage of U.S. Adults who had diagnosed diabetes 2003
Age adjusted percentage of U.S. Adults who had diagnosed diabetes 2005
Age adjusted percentage of U.S. Adults who had diagnosed diabetes 2004
Age adjusted percentage of U.S. Adults who had diagnosed diabetes 2006
7
23/02/2012
Age adjusted percentage of U.S. Adults who had diagnosed diabetes
Age adjusted percentage of U.S. Adults who had diagnosed diabetes
2007
2008
Epidemie? Ook in België even worse than expected
IDF atlas 2009 www.idf.org
Prediabetes: 500.000
600 diagnosed type 2 patients (000)
F Peys, BIGE Briefing 32, march 2001
Cost in Belgium, type 2 Diabetes
510
Zonder verwikkelingen Met verwikkelingen
500 400
€1500 330
€5000
per patiënt per jaar.
300 200 1 00 0 1 998
2009
2025
Diabetes geassocieerde kosten : 7-15 % van uitgaven voor gezondheidszorg Diabetes The Policy Puzzle: Is Europe Making Progress? Fend, Federation of European Nurses in Diabetes, 2008
8
23/02/2012
The timetable of horror: diabetes complications in Germany
Diabetes Mellitus • frequentste oorzaak van blindheid bij volwassen • frequentste oorzaak van nierinsufficiëntie (> 1/3 van dialysepat.)
L
• 2-4 x meer sterfte door ischemisch hartlijden • 2-6 x meer cerebrovasculaire accidenten • 4 x meer perifeer vaatlijden
Every
12 19 19 60 90
minutes minutes minutes minutes minutes
a stroke a myocardial infarction an amputation a new case of dialysis a new case of blindness
• 15 x meer lidmaatamputaties (> 65 j x 25)
Liebl A, et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2002;110(1):10-6.
Verwikkelingen HbA1c
-1%
• door DM • hartaanval • CVA • PAD
zijn vermijdbaar LDL-C -30 mg/dl
SBP -10 mm Hg
-21%
• door DM
-15%
• hartaanval
-11%
• CV-events -24%
-14% -12%
• DM complicaties -12%
-43%
UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-12
TARGET: < 7
Proportion of patients reaching the target for
Adler et al., BMJ 2000;321:412-9
TARGET: ≤ 130
Grundy et al. Circulation. 2004;110: 227-39]
TARGET: < 100
T0
HbA1c<7% SBP ≤ 130 mm Hg LDL-C <100 mg/dl BMI < 25 kg/m²
54% 50% 42% 18%
Healthy diet
67%
Regular phsyical activity Non smoker
53%
AAS/clopidogrel Statin therapy Ace-I / ARB
40% 39% 73%
86%
Goderis et al. ECED, 2009
36
9
23/02/2012
What elements in a health care system must be present in order to assure high quality in the delivery of chronic care? »
Samenvatting
•
• T2DM patiënten
– in de manier waarop het gezondheidszorgsysteem georganiseerd en gefinancierd wordt, – in de manier waarop hulpverleners (dokters én paramedici) georganiseerd zijn en met elkaar samenwerken – en in de wijze waarop patiënten betrokken worden bij de zorg voor hun ziekte.
– Zeer sterk gestegen prevalentie op ± 20 jaar tijd – Hoge prevalentie van co-morbiditeit / verwikkelingen – Hoge kosten ~ (vermijdbare) verwikkelingen
• De gehele gezondheidszorg moet worden omgevormd van een systeem dat reactief is, dus reageert wanneer iemand zich met een klacht meldt, naar een systeem dat proactief gericht is op het behouden van een gezonde persoon. – => Chronisch zorgmodel:
• Ruimte voor verbetering • Verbetering is mogelijk • Complexiteit van behandeling => nieuw zorgmodel
Kwaliteitsverbetering vereist diepgaande veranderingen
37
• • • •
Retro => pro-actif Verandering in structuren, betaling (P4Q/forfait), mentality Macro (state), meso (region/praktijk), micro (relatie arts/patiënt) Met gebruik van moderne technologiën
Developed to overcome four major deficiencies • Lack of guideline based practice by practitioners conditioned for curing acute diseases • Lack of multidisciplinary teamwork and care coordination • Lack of pro-active, organized follow-up aimed at obtaining the therapeutic targets • Patients inadequately prepared to contribute to the management of their illness
10
23/02/2012
Klassieke paradigma‟s in huidig model gericht op actue zorgverlenering
4 majeure uitdagingen in een nieuw zorgmodel
1. Retro-actieve, „AD HOC‟, vraaggestuurde manier van werken.
1. EVIDENCE BASED PRACTICE Richtlijnen
2. SHARED CARE Samenwerken 3. PRO ACTIEVE PLANNING Organisatie 4. PATIENT EMPOWERMENT Patient als partner
CHRONIC
Gevolg: « Tyranny of the Urgent »/onaangepaste organisatie
2. « Therapeutische Vrijheid » Gevolg: onvoldoende « protocollaire zorg »
CARE MODEL
3. « Colloque Singulier »: de zorgverlener, alleen met zijn patiënt Gevolgen: geen teamwerking, concurrentie, terreindiscussies ipv competentiediscussie
4. De patiënt als passief element (« 0 %» versus « 100% » compliant) – Wagner, Bodenheimer, http://www.improvingchroniccare.org/index.php?p=The_Chronic_Care_Model&s=2
Te weinig aandacht voor educatie, empowerment, compliance 42 bevordering
Highly significant improvement over time
Dit model werkt ook in België: ervaringen van het Diabetes Project Leuven 1. Regionaal programma (Leuven) 2. Centraal « gewicht » op de huisartsgeneeskunde maar ism alle betrokken hulpverleners 3. VIER prioritaire assen: 1. 2. 3. 4.
Evdence Based Samenwerking Reorganisatie Educatie & patient empowerment
T0
T1
Difference
HbA1c<7%
54%
67%
+13%
SBP ≤ 130 mm Hg
50%
58%
+8%
LDL-C <100 mg/dl
42%
60%
+18%
BMI < 25 kg/m²
18%
20%
+ 2%
Healthy diet
67%
75%
+8%
Physical activity
53%
60%
+7%
Non smoker
86%
89%
+3%
AAS/clopidogrel
40%
57%
+17%
Statin
39%
53%
+14%
Ace-inhibition
73%
78%
+5% 44
11
23/02/2012
Better improvement in patients out of control (e.g Hba1c)
Screening for complications
9,5
T0 ≥ 8%
Annual eye exam
9,20
51%
50%
9,0
Insulin therapy
8,5
44% 41%
40% HBA1c (%)
N = 464 8,0
7,5
T0 7% - 8%
N = 655
T0
35%
20%
+6%
6,40
N = 1324
19%
18% 15%
Annual micro-albuminuria screening
10%
p=0.0301
18%
19%
20%
15% p=0.0024
p<0.0001
p<0.0001
p<0.0001
2005
2006
+1.5%
T1
0%
• Identical results for SBP and LDL-C
2002
• statististal tests with elimination of R2M* confirm significance •Associated treatment changes are significantly higher in patients out of control * linear mixed models with subject-specific intercepts and slopes tested whether subject-specific changes were related to the initial level of the outcomes.
48% 45%
39%
30%
T0 < 7% 6,30
44%
24%
7,40 7,00
6,0
44% 43%
p=0.0009
+18%
7,60
7,0
6,5
45% 44%
2003
2004
Start LDP
LDP
Non LDP
45
Besluiten • Chronische zorg vereist een andere aanpak owv objectieve redenen • Reorganisatie van de zorg gebaseerd op het CCM is effectief in het verbeteren van procesparameters en essentiële outcomes • Deze reorganisatie moet aandacht beseden aan 4 aspecten: – Activeren van evidence based practice (protocol, doelstellingen) – Bevorderen van multidisciplinaire, lijnsoverschrijdende teamwerking (samenwerkingscontract, coaching, opleiding) – Reorganisatie van zorg gericht op pro-actieve geplande zorg, zowel op praktijk-niveau als op regionaal niveau (zorgtrajectpromotor) – Patiënteneducatie / empowerment
46
Besluiten (2) • Vier essentië assen = drastische omvorming in mentaliteit, organisatie en manier van werken • Die vier assen zijn niet ingeburgerd in de BELGISCHE gezondheidszorg => weerstand bij huisartsen tov zorgtrajecten in heel België • Weerstand is vooralsnog groter in Franstalig België • Problemen en kritieken: – Gaat slechts over kleine groep ‘endstage’ patiënten – Zorgtraject is ook administratief traject (‘wie heeft recht op wat en wanneer’) – Inzameling van gegevens (bloeddruk, BMI, HbA1c, Cholesterol)
12
