HET VRM SPREEKUUR Van richtlijn naar praktijk
Even voorstellen Mieke Wijnen Kwaliteitsmedewerker VRM bij 178 huisartsen uit Oost Twente en de Vechtstreek aangesloten bij de zorggroep.
Sinds 5 jaar DBC diabetes. Sinds 3 jaar DBC COPD Sinds april 2013 instroom van de eerste huisartsenpraktijken in de DBC VRM
Wie zijn jullie?
Waar wil je mee thuis komen?
Opzet categoraal spreekuur VRM
Doel: preventie hart- en vaatziekten in de eerste lijn.
Het voorwerk De randvoorwaarden Cardiovasculair Risicomanagement Implementatie Traject Het risicoprofiel Casuïstiek
Het voorwerk Teamoverleg:
Hoe is de situatie nu? Wat willen we met elkaar bereiken? Hoe gaan we dit doen? Zijn de randvoorvoorwaarden aanwezig?
De randvoorwaarden
Motivatie. Kennis. Voldoende tijd, personeel, ruimte. HIS/KIS. Adequaat meetinstrumentarium. Voorlichtingsmaterialen. Financiering.
CRIT Cardiovasculair Risicomanagement Implementatie Traject
In 10 stappen naar een categoraal VRM spreekuur
1. Identificatie Hart- en vaatziekten
ICPC code
Angina pectoris
K 74
Acuut myocardinfarct
K 75
Andere/chronische ischemische hartziekte
K 76
Coronairsclerose
K 76.01
Vroeger myocardinfarct (> 4 weken geleden)
K 76.02
TIA
K 89
Cerebrovasculair accident
K 90
Cerebraal infarct
K 90.03
Claudicatio intermittens
K 92.01
Aneurysma aortae
K 99.01
1 Identificatie Inflammatoire reumatische aandoeningen
ICPC code
Reumatoïde artritis
L 88.01
Patiëntenselectie:
Morbus Bechterew
L 88.02
Psoriasis (met atropathie)
S 91
Hypertensie
ICPC code
Verhoogde bloedderuk
K 85
Essentiële hypertensie zonder orgaanschade
K 86
Hypertensie met orgaanbeschadiging
K 87
Hypercholesterolemie
ICPC code
Vetstofwisselingsstoornis
T 93
Hypercholesterolemie
T 93.01
Gemengde hyperlipidemie
T 93.03
Familiaire hypercholesterolemie
T 93.04
1 Identificatie Diversen
ICPC code
Adipositas
T 81
Adipositas QI > 30
T 82
Adipositas QI < 30
T 83
Tabaksmisbruik
P 17
Proteïnurie
U 98.01
Nierfunctiestoornissen/nierinsufficiëntie
U 99.01
Pre-existente hypertensie in de zwangerschap
W 81.01
Toxicose/pre-eclampsie
W 81.02
Zwangerschapsdiabetes
W 84.02
Pre-existente diabetes in de zwangerschap
W 84.03
1 Identificatie Secectie door gebruik van ATC codes Trombocytenaggregatie en cumarine derivaten
B 01
Nitraten en hartglycosiden
C 01
Antihypertensiva
C 02
Diuretica
C 03
Bètablokkers
C 07
Calciumantagonisten
C 08
RAS remmers
C 09
Cholesterolverlagende middelen
C 10
Immuunsuppresiva
L 04
1 Identificatie In het HIS zoeken op meetwaarden
Systolische bloeddruk > 140 mmHg Totaal cholesterol > 6,5 mmol/l Roken (en leeftijd > 50 jaar) BMI ≥ 30 BMI > 25 en ≤ 30 E GFR < 60 en leeftijd < 65 jaar E GFR < 45 en leeftijd ≥65 jaar (Micro) albuminurie
1 Identificatie Opschonen van de geselecteerde lijst
Komt iemand op meerdere lijsten voor? Is er sprake van diabetes mellitus? Dan CVRM binnen DBC DM. Beperkte levensverwachting. Opname in verpleeghuis. Andere redenen (bijvoorbeeld motivatie van de patiënt).
1 Identificatie Dossieronderzoek:
Is de diagnose valide? Komt de omschreven diagnose overeen met de ICPC code? Bij selectie op ATC codes: is het medicament voorgeschreven in verband met (een risicofactor voor) HVZ? Is de patiënt voor CVRM onder controle in de tweede lijn? Is het risicoprofiel compleet?
1 Identificatie Markeren van de selectie Doel: Voorkomen van jaarlijks selecteren en opschonen.
Handig bij het genereren van gegevens voor jaarverslag/benchmark. Hoe? Afhankelijk van de mogelijkheden in het HIS.
2 Registratie NHG advies vastleggen CVRM in het HIS Bij patiënten met HVZ, DM, hypertensie of hypercholesterolemie: Aan bestaande episodetitel “CVRM” toevoegen )als er sprake is van DM altijd deze episode kiezen). Alle CVRM activiteiten in deze episode registreren. Met de diagnostische bepaling “hoofdbehandelaar CVRM” (CVHB KZ) vastleggen wie de hoofdbehandelaar is.
2 Registratie Bij een combinatie van meerdere diagnoses:
Geen nieuwe episode aanmaken. De meest relevante episode kiezen en “CVRM” toevoegen aan de episodetitel. Alle CVRM handelingen in die episode registreren. Hoofdbehandelaar CVRM vastleggen. Als later alsnog DM ontstaat: CVRM registratie verplaatsen naar DM episode. Toevoeging “CVRM” uit vorige episode verwijderen.
2 Registratie Patiënt met risicofactoren:
CVRM episode aanmaken en coderen met K 49 (andere preventieve verrichting tractus circulatorius). Alle CVRM activiteiten in deze episode registreren. Met de diagnostische bepaling “hoofdbehandelaar CVRM” (CVHB KZ) vastleggen wie de hoofdbehandelaar is. Met de diagnostische bepaling “risico HVZ volgens richtlijn 2012” (RH12 KQ) het risico vastleggen. Zo nodig (bijvoorbeeld wanneer DM of HY wordt vastgesteld) episode hernoemen.
2 Registratie Registratie van CVRM bepalingen in het HIS of KOS Van belang voor: Continuïteit van zorg. Meten van de kwaliteit van zorg zowel intern als extern. Hulpmiddel voor de directe uitvoering van zorg (protocollen in het HIS). Afspraken maken over het uniform, correct en consequent registreren.
3 Protocol
Gebaseerd op de NHG standaard CVRM 2012 Zelf maken of van internet (bijvoorbeeld www.eerstelijnsprotocollen.nl) Implementeren in de dagelijkse praktijk. Aanvullen met protocol: Bloeddrukmeting ABPM/thuisbloeddrukmeting Enkel/arm index
4 Werkafspraken
Taakverdeling en delegatie Inhoud consulten Controlefrequentie Nabespreking No show beleid Multidisciplinaire afspraken Ijken materialen Gebruik van educatiematerialen
4 Werkafspraken Nieuwe instroom:
Via spreekuur huisarts (patiënten met risicofactoren). Eigen initiatief. Patiënten met HVZ die terugverwezen worden vanuit de tweede lijn. Verwezen naar de huisarts na externe keuring of meting. Screening?
5 Follow up en bewaking
Voorkomt jaarlijks opnieuw selecteren. Geeft inzicht in workload. Mogelijkheden: Excelbestand, kaartenbakje, opties in agenda HIS/KIS. Werkwijze vastleggen in de werkafspraken.
6 Stappenplan Stel met elkaar duidelijke doelen op. Wie doet wat, wanneer en hoe. Wie is de “kartrekker”? Stel een tijdspad op Leg contacten met andere disciplines.
7 Patiënteninformatie
Per brief, via website, lokale media, poster in de wachtkamer, telefonisch? Uitnodigen wanneer iemand herhaalmedicatie aanvraagt? Geef heldere informatie over het doel, de opzet en de inhoud van het CVRM spreekuur. Vermeld wie het spreekuur uitvoert. Als er sprake is van ketenzorg: vraag toestemming voor het uitwisselen van gegevens. Kies met elkaar welke voorlichtingsmaterialen gebruikt worden.
Klaar voor de start! Risico Management: Uw doel in zicht!
8 Start CVRM spreekuur
Patiënten oproepen die in aanmerking komen voor het categoraal CVRM spreekuur. Opstellen van het risicoprofiel. Risicoschatting bij patiënten zonder HVZ en zonder medicamenteuze behandeling van hypertensie of hypercholesterolemie. Opsporen van modificeerbare risicofactoren voor hart- en vaatziekten.
Consult risicoprofiel Anamnese:
Leeftijd Geslacht Roken (in pakjaren) Familieanamnese met HVZ (< 65 jaar) Voeding (gebruik van verzadigd vet, vis, groenten en fruit, zout) Alcoholgebruik (in eenheden per dag) Lichamelijke activiteit
Consult risicoprofiel Lichamelijk onderzoek:
Systolische bloeddruk Body-mass index
Consult risicoprofiel Laboratorium
Lipidenspectrum Glucosegehalte MDRD
Risicoschatting www.scoremeter.nl
App CVRM
Risicoverhogende factoren
Scharnierconsult Bespreken met de huisarts:
Risicoprofiel Leefstijlplan Vaststellen streefwaarden Eventuele medicamenteuze therapie Eventueel verwijzen naar andere disciplines Controleschema
Vervolgconsulten Jaarcontrole (30 minuten)
Informeren naar het welbevinden. Klachten en vragen inventariseren. Problemen met medicatie/therapietrouw. Uitslagen bespreken. Ruiters/ICPC codes aanmaken of wijzigen. Inventarisatie/registratie risicoprofiel en meetwaarden. Bespreken leefstijlplan, educatie, motiveren van zelfmanagement. Controleschema, evt verwijzen naar andere disciplines, foldermaterialen. Vervolgafspraak.
Vervolgconsulten Tussentijdse controle (10-20 minuten)
Informeren naar het welbevinden. Klachten/vragen inventariseren. Meetwaarden registreren. Eventuele laboratorium uitslagen bespreken. Educatie. Leefstijl bespreken. Vervolgafspraak.
9 Scholing Nieuwe ontwikkelingen volgen
Regelmatig scholingen bijwonen. Vakliteratuur bijhouden. HartVaatHag. Platform Vitale Vaten. Intervisie. Etc etc.
10 Afstemming overige hulpverleners
Contacten leggen, zorgprogramma’s afstemmen met:
Diëtist. Fysiotherapeut Psycholoog Cardioloog/internist/neuroloog Laboratorium Apotheek
Take home
Doe het samen.
Start klein.
Vier de successen met elkaar!
Casuïstiek
Dhr Michelsen 40 jaar Diabetes type 2 sinds 5 jaar Tensie 145/93 Chol/HDL ratio 6 Rookt niet
sys 180 160 140 120
4 35 28 22 18
Niet-rookster 5 6 7 38 41 43 31 33 35 24 26 28 19 21 22
180 160 140 120
14 10 7 5
17 12 8 6
20 14 10 7
24 17 12 9
30 21 15 11
65 65 65 65
27 19 14 10
32 22 16 11
37 27 19 14
45 32 23 17
54 39 28 20
180 160 140 120
25 18 12 9
30 21 15 11
36 26 18 13
180 160 140 120
10 7 5 4
12 8 6 4
15 11 7 5
18 13 9 7
23 16 12 8
60 60 60 60
20 14 10 7
23 17 12 8
28 20 14 10
34 24 17 12
42 30 21 15
180 160 140 120
22 15 11 8
26 19 13 9
180 160 140 120
5 4 3 2
6 4 3 2
8 5 4 3
10 7 5 3
12 9 6 4
55 55 55 55
10 7 5 4
12 8 6 4
15 10 7 5
18 13 9 6
22 16 11 8
180 160 140 120
13 10 7 5
180 160 140 120
2 2 1 1
3 3 1 1
4 3 2 1
5 3 2 2
6 4 3 2
5 3 2 2
6 4 3 2
7 5 3 2
9 6 4 3
11 8 6 4
180 160 140 120
0.5 0.3 0.2 0.2
0.6 0.4 0.3 0.2
0.7 0.5 0.4 0.3
0.9 0.7 0.5 0.3
1.2 0.9 0.6 0.4
50 50 50 50 lft 40 40 40 40
0.9 0.6 0.4 0.3
1.1 0.8 0.6 0.4
1.4 1.0 0.7 0.5
1.8 1.3 0.9 0.6
2.3 1.6 1.2 0.8
180 160 140 120 sys 180 160 140 120
ratio
4
5
6
7
8
4
5
6
7
8
ratio
41
8 44 36 29 23
lft 70 70 70 70
4 47 38 31 25
Rookster 5 6 7 50 53 55 41 44 46 33 36 38 27 29 30
8 56 48 39 32
sys 180 160 140 120
4 55 45 37 30
Niet rokende man 5 6 7 58 61 63 48 51 53 40 42 44 32 34 36
8 65 55 46 38
lft 70 70 70 70
4 68 58 49 40
Rokende man 5 6 7 72 74 77 62 65 67 52 55 57 43 45 48
44 32 23 16
55 40 29 21
65 65 65 65
45 33 23 17
54 39 28 20
64 47 34 24
78 57 42 30
95 71 52 38
32 23 16 12
40 29 20 15
50 36 26 19
60 60 60 60
40 29 20 14
48 35 25 18
58 42 30 22
72 52 38 27
89 65 47 34
16 12 8 6
20 15 10 7
26 18 13 9
32 23 17 12
55 55 55 55
25 18 13 9
31 22 16 11
38 27 19 14
47 34 24 17
59 43 31 22
8 6 4 3
10 7 5 3
12 9 6 4
15 11 8 6
20 14 10 7
15 11 7 5
18 13 9 7
23 16 12 8
28 20 15 10
36 26 19 13
2.6 1.9 1.3 0.9
3.3 2.3 1.7 1.2
4.2 3.0 2.1 1.5
5.5 3.9 2.7 2.0
7.0 5.0 3.6 2.5
50 50 50 50 lft 40 40 40 40
5.0 3.5 2.5 1.8
6.2 4.4 3.1 2.2
7.9 5.6 4.0 2.8
10 7.2 5.1 3.7
13 9.3 6.7 4.8
4
5
6
7
8
lft
4
5
6
7
8
8 79 69 59 50
Casuïstiek
Gele gebied
Casuïstiek
Sedentaire leefstijl Vader met 62 overleden aan HVZ BMI 55 kg/m2 MDRD >90
Gele gebied 44
Niet risicoverhogend
Mild risicoverhogend
Sterk risicoverhogend
1e-graads familielid met premature HVZ
Geen
1 Familielid < 65 jaar
≥ 2 Familieleden òf ≥ 1 familielid < 60 jaar
Lichamelijke activiteit
≥ 30 min/dag, ≥ 5 dagen/w
< 30 min/dag, ≤ 5 dagen/w
Sedentair bestaan
Lichaamsbouw
BMI < 30 kg/m2
BMI 30-35 kg/m2
BMI > 35 kg/m2
eGFR
< 65 jaar: > 60 ml/min ≥ 65 jaar: > 45 ml/min
< 65 jaar: 30-60 ml/min ≥ 65 jaar: 30-45 ml/min
Alle leeftijden: < 30 ml/min
Geen risicoverhogende factoren = risicoverlagend, geen indicatie voor medicamenteuze behandeling ≥ 1 sterk risicoverhogende factor = indicatie voor medicamenteuze behandeling ≥ 2 mild risicoverhogende factoren = indicatie voor medicamenteuze behandeling
Casuïstiek
Wat als dit meneer Michelsen is? Triatleet BMI 24 Geen belaste familieanamnese Goede nierfunctie Goede regulatie diabetes
Casuïstiek 46
Niet risicoverhogend
Mild risicoverhogend
Sterk risicoverhogend
1e-graads familielid met premature HVZ
Geen
1 Familielid < 65 jaar
≥ 2 Familieleden òf ≥ 1 familielid < 60 jaar
Lichamelijke activiteit
≥ 30 min/dag, ≥ 5 dagen/w
< 30 min/dag, ≤ 5 dagen/w
Sedentair bestaan
Lichaamsbouw
BMI < 30 kg/m2
BMI 30-35 kg/m2
BMI > 35 kg/m2
eGFR
< 65 jaar: > 60 ml/min ≥ 65 jaar: > 45 ml/min
< 65 jaar: 30-60 ml/min ≥ 65 jaar: 30-45 ml/min
Alle leeftijden: < 30 ml/min
Geen risico verhogende factoren = risico verlagend, geen indicatie voor medicamenteuze behandeling 1 sterk risico verhogende factor = indicatie voor medicamenteuze behandeling ≥ 2 mild risico verhogende factoren = indicatie voor medicamenteuze behandeling
sys 180 160 140 120
4 35 28 22 18
Niet-rookster 5 6 7 38 41 43 31 33 35 24 26 28 19 21 22
180 160 140 120
14 10 7 5
17 12 8 6
20 14 10 7
24 17 12 9
30 21 15 11
65 65 65 65
27 19 14 10
32 22 16 11
37 27 19 14
45 32 23 17
>50 39 28 20
180 160 140 120
25 18 12 9
30 21 15 11
36 26 18 13
44 32 23 16
>50 40 29 21
65 65 65 65
45 33 23 17
>50 >50 >50 >50 39 47 >50 >50 28 34 42 >50 20 24 30 38
180 160 140 120
10 7 5 4
12 8 6 4
15 11 7 5
18 13 9 7
23 16 12 8
60 60 60 60
20 14 10 7
23 17 12 8
28 20 14 10
34 24 17 12
42 30 21 15
180 160 140 120
22 15 11 8
26 19 13 9
32 23 16 12
40 29 20 15
50 36 26 19
60 60 60 60
40 29 20 14
48 35 25 18
>50 >50 >50 42 >50 >50 30 38 47 22 27 34
180 160 140 120
5 4 3 2
6 4 3 2
8 5 4 3
10 7 5 3
12 9 6 4
55 55 55 55
10 7 5 4
12 8 6 4
15 10 7 5
18 13 9 6
22 16 11 8
180 160 140 120
13 10 7 5
16 12 8 6
20 15 10 7
26 18 13 9
32 23 17 12
55 55 55 55
25 18 13 9
31 22 16 11
38 27 19 14
47 34 24 17
>50 43 31 22
180 160 140 120
2 2 1 1
3 3 1 1
4 3 2 1
5 3 2 2
6 4 3 2
5 3 2 2
6 4 3 2
7 5 3 2
9 6 4 3
11 8 6 4
10 7 5 3
12 9 6 4
15 11 8 6
20 14 10 7
18 13 9 7
23 16 12 8
28 20 15 10
36 26 19 13
0.6 0.4 0.3 0.2
0.7 0.5 0.4 0.3
0.9 0.7 0.5 0.3
1.2 0.9 0.6 0.4
0.9 0.6 0.4 0.3
1.1 0.8 0.6 0.4
1.4 1.0 0.7 0.5
1.8 1.3 0.9 0.6
2.3 1.6 1.2 0.8
2.6 1.9 1.3 0.9
3.3 2.3 1.7 1.2
4.2 3.0 2.1 1.5
5.5 3.9 2.7 2.0
7.0 5.0 3.6 2.5
50 50 50 50 lft 40 40 40 40
15 11 7 5
0.5 0.3 0.2 0.2
180 160 140 120 sys 180 160 140 120
8 6 4 3
180 160 140 120
50 50 50 50 lft 40 40 40 40
5.0 3.5 2.5 1.8
6.2 4.4 3.1 2.2
7.9 5.6 4.0 2.8
10 7.2 5.1 3.7
13 9.3 6.7 4.8
ratio
4
5
6
7
8
4
5
6
7
8
ratio
4
5
6
7
8
lft
4
5
6
7
8
47
8 44 36 29 23
lft 70 70 70 70
4 47 38 31 25
Rookster Niet rokende man 5 6 7 8 sys 4 5 6 7 8 50 >50 >50 >50 180 >50 >50 >50 >50 >50 41 44 46 48 160 45 48 >50 >50 >50 33 36 38 39 140 37 40 42 44 46 27 29 30 32 120 30 32 34 36 38
lft 70 70 70 70
Rokende man 4 5 6 7 8 >50 >50 >50 >50 >50 >50 >50 >50 >50 >50 49 >50 >50 >50 >50 40 43 45 48 50
Casuïstiek
Dhr Steggink 51 jaar Niet roker Vrachtwagenchauffeur Part time model Tensie 155/95 Chol/HDL ratio 6 Risicoschatting?
sys 180 160 140 120
4 35 28 22 18
Niet-rookster 5 6 7 38 41 43 31 33 35 24 26 28 19 21 22
180 160 140 120
14 10 7 5
17 12 8 6
20 14 10 7
24 17 12 9
30 21 15 11
65 65 65 65
27 19 14 10
32 22 16 11
37 27 19 14
45 32 23 17
>50 39 28 20
180 160 140 120
25 18 12 9
30 21 15 11
36 26 18 13
44 32 23 16
>50 40 29 21
65 65 65 65
45 33 23 17
>50 >50 >50 >50 39 47 >50 >50 28 34 42 >50 20 24 30 38
180 160 140 120
10 7 5 4
12 8 6 4
15 11 7 5
18 13 9 7
23 16 12 8
60 60 60 60
20 14 10 7
23 17 12 8
28 20 14 10
34 24 17 12
42 30 21 15
180 160 140 120
22 15 11 8
26 19 13 9
32 23 16 12
40 29 20 15
50 36 26 19
60 60 60 60
40 29 20 14
48 35 25 18
>50 >50 >50 42 >50 >50 30 38 47 22 27 34
180 160 140 120
5 4 3 2
6 4 3 2
8 5 4 3
10 7 5 3
12 9 6 4
55 55 55 55
10 7 5 4
12 8 6 4
15 10 7 5
18 13 9 6
22 16 11 8
180 160 140 120
13 10 7 5
16 12 8 6
20 15 10 7
26 18 13 9
32 23 17 12
55 55 55 55
25 18 13 9
31 22 16 11
38 27 19 14
47 34 24 17
>50 43 31 22
180 160 140 120
2 2 1 1
3 3 1 1
4 3 2 1
5 3 2 2
6 4 3 2
5 3 2 2
6 4 3 2
7 5 3 2
9 6 4 3
11 8 6 4
10 7 5 3
12 9 6 4
15 11 8 6
20 14 10 7
18 13 9 7
23 16 12 8
28 20 15 10
36 26 19 13
0.6 0.4 0.3 0.2
0.7 0.5 0.4 0.3
0.9 0.7 0.5 0.3
1.2 0.9 0.6 0.4
0.9 0.6 0.4 0.3
1.1 0.8 0.6 0.4
1.4 1.0 0.7 0.5
1.8 1.3 0.9 0.6
2.3 1.6 1.2 0.8
2.6 1.9 1.3 0.9
3.3 2.3 1.7 1.2
4.2 3.0 2.1 1.5
5.5 3.9 2.7 2.0
7.0 5.0 3.6 2.5
50 50 50 50 lft 40 40 40 40
15 11 7 5
0.5 0.3 0.2 0.2
180 160 140 120 sys 180 160 140 120
8 6 4 3
180 160 140 120
50 50 50 50 lft 40 40 40 40
5.0 3.5 2.5 1.8
6.2 4.4 3.1 2.2
7.9 5.6 4.0 2.8
10 7.2 5.1 3.7
13 9.3 6.7 4.8
ratio
4
5
6
7
8
4
5
6
7
8
ratio
4
5
6
7
8
lft
4
5
6
7
8
49
8 44 36 29 23
lft 70 70 70 70
4 47 38 31 25
Rookster Niet rokende man 5 6 7 8 sys 4 5 6 7 8 50 >50 >50 >50 180 >50 >50 >50 >50 >50 41 44 46 48 160 45 48 >50 >50 >50 33 36 38 39 140 37 40 42 44 46 27 29 30 32 120 30 32 34 36 38
lft 70 70 70 70
Rokende man 4 5 6 7 8 >50 >50 >50 >50 >50 >50 >50 >50 >50 >50 49 >50 >50 >50 >50 40 43 45 48 50
Casuïstiek
Dhr Steggink een jaar later: 52 jaar Roker Vrachtwagenchauffeur Parttime model Tensie 175/100 Chol/HDL ratio 6 Hoe ziet zijn risico er nu uit?
sys 180 160 140 120
4 35 28 22 18
Niet-rookster 5 6 7 38 41 43 31 33 35 24 26 28 19 21 22
180 160 140 120
14 10 7 5
17 12 8 6
20 14 10 7
24 17 12 9
30 21 15 11
65 65 65 65
27 19 14 10
32 22 16 11
37 27 19 14
45 32 23 17
>50 39 28 20
180 160 140 120
25 18 12 9
30 21 15 11
36 26 18 13
44 32 23 16
>50 40 29 21
65 65 65 65
45 33 23 17
>50 >50 >50 >50 39 47 >50 >50 28 34 42 >50 20 24 30 38
180 160 140 120
10 7 5 4
12 8 6 4
15 11 7 5
18 13 9 7
23 16 12 8
60 60 60 60
20 14 10 7
23 17 12 8
28 20 14 10
34 24 17 12
42 30 21 15
180 160 140 120
22 15 11 8
26 19 13 9
32 23 16 12
40 29 20 15
50 36 26 19
60 60 60 60
40 29 20 14
48 35 25 18
>50 >50 >50 42 >50 >50 30 38 47 22 27 34
180 160 140 120
5 4 3 2
6 4 3 2
8 5 4 3
10 7 5 3
12 9 6 4
55 55 55 55
10 7 5 4
12 8 6 4
15 10 7 5
18 13 9 6
22 16 11 8
180 160 140 120
13 10 7 5
16 12 8 6
20 15 10 7
26 18 13 9
32 23 17 12
55 55 55 55
25 18 13 9
31 22 16 11
38 27 19 14
47 34 24 17
>50 43 31 22
180 160 140 120
2 2 1 1
3 3 1 1
4 3 2 1
5 3 2 2
6 4 3 2
5 3 2 2
6 4 3 2
7 5 3 2
9 6 4 3
11 8 6 4
10 7 5 3
12 9 6 4
15 11 8 6
20 14 10 7
18 13 9 7
23 16 12 8
28 20 15 10
36 26 19 13
0.6 0.4 0.3 0.2
0.7 0.5 0.4 0.3
0.9 0.7 0.5 0.3
1.2 0.9 0.6 0.4
0.9 0.6 0.4 0.3
1.1 0.8 0.6 0.4
1.4 1.0 0.7 0.5
1.8 1.3 0.9 0.6
2.3 1.6 1.2 0.8
2.6 1.9 1.3 0.9
3.3 2.3 1.7 1.2
4.2 3.0 2.1 1.5
5.5 3.9 2.7 2.0
7.0 5.0 3.6 2.5
50 50 50 50 lft 40 40 40 40
15 11 7 5
0.5 0.3 0.2 0.2
180 160 140 120 sys 180 160 140 120
8 6 4 3
180 160 140 120
50 50 50 50 lft 40 40 40 40
5.0 3.5 2.5 1.8
6.2 4.4 3.1 2.2
7.9 5.6 4.0 2.8
10 7.2 5.1 3.7
13 9.3 6.7 4.8
ratio
4
5
6
7
8
4
5
6
7
8
ratio
4
5
6
7
8
lft
4
5
6
7
8
51
8 44 36 29 23
lft 70 70 70 70
4 47 38 31 25
Rookster Niet rokende man 5 6 7 8 sys 4 5 6 7 8 50 >50 >50 >50 180 >50 >50 >50 >50 >50 41 44 46 48 160 45 48 >50 >50 >50 33 36 38 39 140 37 40 42 44 46 27 29 30 32 120 30 32 34 36 38
lft 70 70 70 70
Rokende man 4 5 6 7 8 >50 >50 >50 >50 >50 >50 >50 >50 >50 >50 49 >50 >50 >50 >50 40 43 45 48 50
Dhr. Steggink
Duidelijk verhoogd risico VEEL risicofactoren Waar te beginnen?
Gezamenlijke besluitvorming !!
Dhr. Steggink Gezamenlijke besluitvorming opties: Leefstijl : Medicatie: Rookstop Gewichtsverlies Bewegen Stress verlichting Voeding (vet, zout, alkohol etc.) Gecombineerde, gestructureerde leefstijlprogramma’s
Antihypertensiva Statine
Mw. Olde Heuvel
Leeftijd 58 Last van hartkloppingen Recent neef van 62 overleden Moeder op 77e een CVA Vraag: kunt u mijn cholesterol meten? Wat doet u?
Mw. Olde Heuvel
RR 162/86 Gewicht 78 Kg Lengte 1,78 m Roken – nooit Fam. anamnese = negatief Geen uitingen van HVZ Zenuwachtig bij dokter Beweging: regelmatig
Nuchter Glucose 5,8 mmol/l Tot chol 6,6 Ratio 4,4 LDL 2,4 Trig 2,2
Wat vinden we hier van?
sys 180 160 140 120
4 35 28 22 18
Niet-rookster 5 6 7 38 41 43 31 33 35 24 26 28 19 21 22
180 160 140 120
14 10 7 5
17 12 8 6
20 14 10 7
24 17 12 9
30 21 15 11
65 65 65 65
27 19 14 10
32 22 16 11
37 27 19 14
45 32 23 17
>50 39 28 20
180 160 140 120
25 18 12 9
30 21 15 11
36 26 18 13
44 32 23 16
>50 40 29 21
65 65 65 65
45 33 23 17
>50 >50 >50 >50 39 47 >50 >50 28 34 42 >50 20 24 30 38
180 160 140 120
10 7 5 4
12 8 6 4
15 11 7 5
18 13 9 7
23 16 12 8
60 60 60 60
20 14 10 7
23 17 12 8
28 20 14 10
34 24 17 12
42 30 21 15
180 160 140 120
22 15 11 8
26 19 13 9
32 23 16 12
40 29 20 15
50 36 26 19
60 60 60 60
40 29 20 14
48 35 25 18
>50 >50 >50 42 >50 >50 30 38 47 22 27 34
180 160 140 120
5 4 3 2
6 4 3 2
8 5 4 3
10 7 5 3
12 9 6 4
55 55 55 55
10 7 5 4
12 8 6 4
15 10 7 5
18 13 9 6
22 16 11 8
180 160 140 120
13 10 7 5
16 12 8 6
20 15 10 7
26 18 13 9
32 23 17 12
55 55 55 55
25 18 13 9
31 22 16 11
38 27 19 14
47 34 24 17
>50 43 31 22
180 160 140 120
2 2 1 1
3 3 1 1
4 3 2 1
5 3 2 2
6 4 3 2
5 3 2 2
6 4 3 2
7 5 3 2
9 6 4 3
11 8 6 4
10 7 5 3
12 9 6 4
15 11 8 6
20 14 10 7
18 13 9 7
23 16 12 8
28 20 15 10
36 26 19 13
0.6 0.4 0.3 0.2
0.7 0.5 0.4 0.3
0.9 0.7 0.5 0.3
1.2 0.9 0.6 0.4
0.9 0.6 0.4 0.3
1.1 0.8 0.6 0.4
1.4 1.0 0.7 0.5
1.8 1.3 0.9 0.6
2.3 1.6 1.2 0.8
2.6 1.9 1.3 0.9
3.3 2.3 1.7 1.2
4.2 3.0 2.1 1.5
5.5 3.9 2.7 2.0
7.0 5.0 3.6 2.5
50 50 50 50 lft 40 40 40 40
15 11 7 5
0.5 0.3 0.2 0.2
180 160 140 120 sys 180 160 140 120
8 6 4 3
180 160 140 120
50 50 50 50 lft 40 40 40 40
5.0 3.5 2.5 1.8
6.2 4.4 3.1 2.2
7.9 5.6 4.0 2.8
10 7.2 5.1 3.7
13 9.3 6.7 4.8
ratio
4
5
6
7
8
4
5
6
7
8
ratio
4
5
6
7
8
lft
4
5
6
7
8
8 44 36 29 23
lft 70 70 70 70
4 47 38 31 25
Rookster Niet rokende man 5 6 7 8 sys 4 5 6 7 8 50 >50 >50 >50 180 >50 >50 >50 >50 >50 41 44 46 48 160 45 48 >50 >50 >50 33 36 38 39 140 37 40 42 44 46 27 29 30 32 120 30 32 34 36 38
lft 70 70 70 70
Rokende man 4 5 6 7 8 >50 >50 >50 >50 >50 >50 >50 >50 >50 >50 49 >50 >50 >50 >50 40 43 45 48 50
Mw. Olde Heuvel
Is er sprake van hypertensie?
Hoe kun je de diagnose stellen?
Voorbijgaande stressreactie?
Mw. Olde Heuvel
Ook na meerdere malen meten over een langere tijd blijft de RR hoog. Patiënte wil liever geen medicatie gebruiken. Je besluit een ABPM te doen
Mw. Olde Heuvel
Indicaties ABPM Witte
jassen hypertensie Beoordeling werkingsduur medicatie Masked hypertension Nachtelijke hypertensie of non dippers Verdenking op (medicatie geïnduceerde) hypotensieve episodes Therapie resistente hypertensie Beoordelen van de bloeddruk variabiliteit
Mw. Olde Heuvel
Wat gaan we doen?
Mw. Olde Heuvel
Geen indicatie tot therapie
Dank voor jullie aandacht!
