Erytrocytentransfusie:
van literatuur naar praktijk.
Amerik de Mol Kinderarts-neonatoloog Albert Schweitzer ziekenhuis 1e Symposium Regionale Neonatologie
Inhoud • Cochrane review • Eén review, één richtlijn? • Richtlijn in Albert Schweitzer ziekenhuis • Preventie
De basis voor de richtlijnen • Cochrane Review:
– Low versus high haemoglobin concentration treshold for blood transfusion for preventing morbidity and mortality in very low birth weight infants (Review) – Whyte R, Kirpalani H – The Cochrane Library 2011, Issue 11
Cochrane Review • Transfusie(s)
– 40% v.d. kinderen <1500 gram – 95% v.d. kinderen <1000 gram – Meer dan 10 transfusies bij 30% v.d. kinderen <1000 gram. » Widness 1996, Beeram 2001
Cochrane Review • Voordeel
• Nadeel
– Optimaliseren O2 naar de organen – Voorkomen groei en/of ontwikkelingsproble em – Voorkomen apneu? – Overleving bevorderen
– Infectie risico – Transfusie reactie – Potentiële / onbewezen effecten • NEC/BPD/ROP/ Afweer
– Lokale complicatie infuus – IJzerstapeling – Kosten – Beroep op schaars product
Cochrane Review • Algemene principes – Transfusies o.b.v. vooraf afgesproken grenzen – Transfusie = toevoegen volwassen Hb • Tot 2x zo groot effect op O2 delivery
– Transfusie ery s kortere overlevingsduur – Onderdrukking eigen aanmaak door transfusie
Cochrane Review - Doel • Bepalen of het hanteren van lage versus hoge grenzen voor bloedtransfusie invloed heeft op mortaliteit of slechtere neurologische uitkomst bij VLBW kinderen • Bepalen of bloedtransfusie o.b.v. klinische en andere tekenen t.o.v. vastgestelde grenswaarden invloed heeft op mortaliteit en neurologische ontwikkeling.
Cochrane Review - methodes • (Quasi) gerandomiseerde studies • VLBW = <1500 gram of <32 wkn AD en NICU • Wisseltransfusies uitgesloten • Lage grenzen (restrictive) vs hoge grenzen (Liberal). • Vaste grenzen vs klinische indicatie Tx • Primary outcome: death and/or severe adverse outcome • Secundary outcome: divers
Cochrane Review • Vier studies mbt lage vs hoge grenzen voor transfusie. – PINT (n=451) – Bell (n=103) – Chen (n=36) – Connely (n=24) (9,3)
2006
15 ml/kg
2005
15 ml/kg
2009
10 ml/kg
1999
tot 150 g/l
Cochrane Review - studies • PINT 2006
Week 1 Week 2 Week 3+4 low high low high low high
Respiratory Support / O2
7,1
8,4
6,2
7,5
5,3
6,2
No Support
6,2
7,5
5,3
6,2
4,6
5,3
Hb waardes in mmol/ liter
Cochrane Review - studies • BELL 2005
week 1 low high
week 2 low high
Week 3+4 low high
Intubation / MV
7,2
9,7
7,2
9,7
7,2
9,7
CPAP / O2
5,9
8,0
5,9
8,0
5,9
8,0
No support
4,6
6,3
4,6
6,3
4,9
6,3
Hb values in mmol/liter
Cochrane Review - studies • Bij alle vier de studies is Hb grens afhankelijk van mate respiratoire ondersteuning • Bij twee studies is Hb grens afhankelijk van leeftijd post-partum • Hoogste transfusie waarde 9,5 mmol/l (2 studies) – Week 1, in groep hoge grenzen, resp.ondersteuning • Laagste transfusie waarde 4,6 mmol/l (2 studies) – Week 3-4, in groep lage grenzen, geen
Cochrane Review - uitkomsten
Cochrane Review - uitkomsten
Cochrane Review - uitkomsten
Cochrane Review - uitkomsten
Cochrane Review - uitkomsten
Cochrane Review - uitkomsten
Cochrane Review - uitkomsten
Cochrane Review - uitkomsten
Cochrane Review - uitkomsten
Cochrane Review - uitkomsten
Cochrane review - conclusies • Lagere transfusie grenzen cf studies veilig voor korte termijn uitkomsten: – NEC, ROP, Gewicht, Apneu, hospitalisatie, BPD, sterfte, neurologische outcome
• Slechts 1 studie lange termijn neurologie (PINT 2006) “trend in voordeel hogere transfusiegrenzen” – Bayley MDI < 85 significant – Wijde CI mn richting hogere grenzen
Cochrane review - tenslotte “Restrictive practice does not appear to have a significant impact on death or major morbidities at first hospital discharge or at follow-up. However, given the uncertainties of these conclusions, it would be prudent to avoid haemoglobin levels below the lower limits tested here.”
één review – één richtlijn? • Twee academische centra • Afstand 35,6 km • Reistijd 0:29 uur (als het verkeer meezit) • Zelfde groepen pasgeborenen • Beide richtlijnen gebaseerd op cochrane review • O ja, goed, slecht of beter bestaat niet
één review – één richtlijn? • Neonaat, 29 wkn, 1000 gram (p50), beademing, MAP 8,5 cm H2O, in eerste week – centrum 1: transfusie bij Hb ≤ 7,5 mmol/l – centrum 2: < 24 uur transfusie bij Hb ≤ 8,5 mmol/l – centrum 2: > 24 uur transfusie bij Hb ≤ 6,5 mmol/l
één review – één richtlijn? • Neonaat, AD 26+5, nu 2 weken oud, CPAP met PEEP 5, 25-30% zuurstof – centrum 1: transfusie bij Hb ≤ 6,5 mmol/l
– centrum 2: transfusie bij Hb ≤ 4,5 mmol/l
• Uiteindelijk mag je met een Hb van respectievelijk 4,0 en 4,5 naar het volgende ziekenhuis of naar huis.
één review – één richtlijn? CONCLUSIE
Transfusiegrenzen tussen twee Nederlandse centra verschillen 0,5 – 2 mmol/liter, afhankelijk van de situatie
Dat is 0,014 tot 0,056 mmol/l per kilometer tussen de centra!
Richtlijn in het ASZ • Pasgeborene aan endo-tracheale beademing: Hb < 8.0 en/of cap Ht < 0.45 • CPAP en FiO2 > 0.4: Hb < 6.5 en/of cap Ht < 0.32 • CPAP (FiO2 < 0.4) of neusbril of veel apneu s en bradycardieën, of hoge ademarbeid of slechte groei: Hb < 5.5 en/of Ht < 0.26
• Geen respiratoire ondersteuning < 2 weken: Hb < 5.0 en/of cap Ht < 0.24 • Geen respiratoire ondersteuning > 4 weken: Hb < 4.5 en/of cap Ht < 0.22
Denk aan preventie • Beperk het aantal bloedafnames en de hoeveelheid bloed per afname! • Late vs Early cord clamping
Cochrane 2012
– Minder transfusies, meer stabiliteit, minder complicaties, maar ivm aantallen verder onderzoek nodig.
• Erythropoietine
o.b.v. Cochrane 2012
– Gering, niet klinisch belangrijk effect. Toename ROP!
Conclusies • Er is een behoorlijk goede review • Lagere transfusiegrenzen veilig voor korte termijn • Voor lange termijn cave neurologische ontwikkeling • Richtlijnen binnen Nederland verschillen behoorlijk
