UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGEESKUNDE
Academiejaar 2013-2014
ANESTHESIE BIJ DE GERIATRISCHE PATIENT MET CHRONISCH NIERFALEN STAGE I-II door Freya VANDEVOORT
Promotoren:
Prof.Dr. Ingeborgh Polis Dierenarts Virginie Dehuisser
Casuïstiek in het kader van de masterproef © 2014 Freya Vandevoort
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.
VOORWOORD Deze casus heeft als onderwerp anesthesie. Persoonlijk vond ik het interessant om meer te leren over de anesthesie bij geriatrische patiënten met nierfalen. Dit gaf me ook de mogelijkheid om op het gebied van anesthesie meer kennis te vergaren die ik kan gebruiken eens ik ben afgestudeerd. Deze casus is opgebouwd d.m.v. veel onderzoek uit de literatuur en klinische gegevens. Graag wil ik mijn promotoren bedanken voor me bij te staan en te helpen bij de opbouw van deze casus. Daarnaast bedank ik ook mijn familie, met in het bijzonder mijn ouders voor de morele steun die ze hebben gegeven, zowel tijdens de periode van de uitwerking van deze casus als gedurende mijn hele opleiding.
SAMENVATTING…………………………………………………………………………………………… p.1
INLEIDING………………………………………………………………………………………................ p.2
BESPREKING VAN DE CASUS………………………………………………………………………….. p.3 1. 2. 3.
4.
5.
Signalement………………………………………………………………………………….. Anamnese…………………………………………………………………………………..... Pre-anesthetisch onderzoek……………………………………………………………...... 3.1. Algemeen en specifiek klinisch onderzoek……………………………………... 3.2. Bijkomende onderzoeken…………………………………………………………. 3.2.1.Bloed- en urineonderzoek……………………………………………… 3.2.2. Medische beeldvorming……………………………………………….. Anesthesie………………………………………………………………………….............. 4.1. Pre- anesthetische voorbereiding……………………………………………….. 4.2. Inductie……………………………………………………………………………... 4.3. Onderhoud……………………………………………………………………........ 4.4. Monitoring………………………………………………………………………...... Post- anesthetische periode…………………………………………………………………
p.3 p.3 p.3 p.3 p.3 p.3 p.4 p.4 p.4 p.4 p.4 p.4 p.5
LITERATUURSTUDIE……………………………………………………………………………………… p.6 1. Anesthetische risico’s bij een geriatrische patiënt met chronisch nierfalen stage II…. p.6 1.1. Anesthetische risico’s bij de geriatrische patiënt……………………………… p.6 1.1.1. Fysiologische veranderingen bij de geriatrische patiënt. p.6 1.1.2. Farmacokinetiek en –dynamiek bij de geriatrische patiënt p.6 1.2. Anesthetische risico’s bij de patiënt met chronisch nierfalen stage II………. p.7 2. Anesthesische aanpak bij de geriatrische patiënt met chronisch nierfalen stage II….. p.7 2.1. Pre-anesthetisch onderzoek……………………………………………………… p.7 2.1.1. Anamnese……………………………………………………… p.8 2.1.2. Algemeen klinisch onderzoek……………………………….. p.8 2.2. Voorbereiding……………………………………………………........................ p.10 2.3. Anesthetisch protocol…………………………………………………………….. p.11 2.3.1. Premedicatie………………………………………………… p.11 2.3.2. Inductie………………………………………………………. p.14 2.3.3. Onderhoud…………………………………………………... p.17 2.4. Monitoring………………………………………………………………………….. p.18 2.4.1. Bloeddruk……………………………………………………. p.18 2.4.2. Lichaamstemperatuur………………………………………. p.19 2.4.3. Vloeistoftherapie……………………………………………. p.19 3. Post-anesthetische periode…………………………………………………………………. p.19
DISCUSSIE…………………………………………………………………………………………………. p.20
REFERENTIELIJST……………………………………………………………………………………….. p.21
BIJLAGEN…………………………………………………………………………………………………… p.23
SAMENVATTING Het gaat om een mannelijke hond van twaalf jaar oud. Deze hond is enkele jaren geleden gediagnosticeerd met chronische nierinsufficiëntie stage I-II. Secundair heeft hij ook hypertensie. De behandeling bestaat uit een dieet met Hill’s k/d en benazepril. Een paar dagen geleden werd de hond gediagnosticeerd met prostaatabcessen. Daarom werd hij gecastreerd en daarvoor onder algemene anesthesie gebracht. Hij werd gehospitaliseerd en kreeg een nabehandeling met metoclopramide, methadon en een infuus met fysiologische zoutoplossing. De hond werd een paar dagen voor de aneshesie algemeen klinisch onderzocht. Er waren geen afwijkingen op het onderzoek. Er werd ook een bloed- en urineonderzoek uitgevoerd, alsook een echografie en radrografieën van het abdomen. Net voor de anesthesie werd het klinisch onderzoek kort herhaald. Sinds de nacht voor de anesthesie is de patiënt nuchter gehouden. Er werd ook infuus opgestart met fysiologische zoutoplossing aan 150 ml/u (5 ml/kg/uur). De hond werd gepremediceerd met acepromazine (ACP) en methadon via een intraveneuze katheder. Deze werd eerder geplaatst tijdens de hospitalisatie omdat het dier al IV behandeling en infuus kreeg. Om de hond te induceren werd een combinatie van midazolam en propofol gebruikt. Na de inductie werd er geïntubeerd. Voor onderhoud werd isofluraan gebruikt. De hond was gedurende een paar uur aan het begin van de anesthesie hypotensief. Daarom werd het infuus gedurende een kwartier verhoogd naar een snelheid van 300 ml/u (10 ml/kg/u). Dit had echter weinig resultaat dus werd er efedrine (0,1 mg/kg) toegediend om de bloeddruk op te drijven. De infuussnelheid werd ook opgedreven naar 300 ml/u (10 ml/kg/u) gedurende de resterende tijd van de anesthesie. Zijn temperatuur was die avond aan de lage kant. Nadat hij goed wakker was, is er drinken en eten aangeboden en hij is vrij snel goed beginnen eten en drinken. De meest aanvaarde definitie van een geriatrische patiënt is diegene die 75 tot 80 % van zijn gemiddelde verwachte leeftijd heeft bereikt. Bij de geriatrische patiënt ontstaan leeftijdsgebonden progressieve en irreversibele fysiologische veranderingen die leiden tot verminderde reservefunctie en mogelijkheid tot compensatie van orgaansystemen. Deze veranderingen hebben een invloed op de algemene anesthesie van de patiënt. Azotemie ten gevolge van chronisch nierfalen maakt de patiënt gevoeliger voor anesthesie. Daarenboven veroorzaakt algemene anesthesie bij geriatrische patiënten een verhoogd risico op acuut nierfalen. Een grondige en volledige anamnese en klinisch onderzoek dienen de anesthesie vooraf te gaan om reeds bestaande pathologieën vast te stellen en de functies van de organen te evalueren. Patiënten dienen nuchter te zijn voor de anesthesie, maar omdat dit gevaarlijk kan zijn voor geriatrische patiënten met nierfalen wordt het vasten tot een minimum beperkt. De hond wordt het beste voorafgaand aan de premedicatie, gekatheteriseerd met een perifere veneuze katheder. Na het plaatsen wordt er ook al reeds opgestart met vochttherapie aan 5-10 ml/kg/uur afhankelijk van de individuele noden van het dier. Het beste anesthetisch protocol is deze waarbij een snelle en volledige recovery optreedt, minimaal of weinig wordt gemetaboliseerd, weinig nevenwerkingen ontstaan en de anesthesie omkeerbaar is. Premedicatie van de patiënten reduceert de hoeveelheid anesthetica nodig voor inductie en onderhoud. Hierdoor zijn er minder neveneffecten op de orgaanfuncties. De inductie van anesthesie kan verkregen worden via het gebruik van IV anesthetica of inhalatieanesthetica. De meest gebruikte anesthetica voor het onderhoud van de anesthesie zijn de volatiele anesthetica. Er zijn verschillende protocols voor premedicatie, inductie en onderhoud mogelijk. Adequate monitoring is zeer belangrijk. Hierbij dienen minstens de cardiovasculaire en respiratoire parameters, temperatuur en de concentratie CO2 opgevolgd worden. Daarnaast dient de patiënt tijdens de anesthesie warm te worden gehouden om hypothermie te vermijden. Hypotensie is een van de meest voorkomende complicatie tijdens de anesthesie. Het is belangrijk om tijdens de anesthesie hypotensie snel te herkennen en te behandelen. De behandeling van hypotensie omvat enerzijds de vermindering van injectie en inhalatie anesthetica door analgetica toe te dienen met anesthesie sparende effecten zoals opiaten of ketamine. Anderzijds omvat het ook de controle en de correctie van slechte anesthesie diepte, aritmieën, hypoxie, hypercapnee, zuur-base en elektrolytenafwijkingen en hypovolemie. Wanneer, ondanks vorige maatregelen, de hypotensie toch persisteert, kan de toediening van inotrope agentia zoals efedrine en dopamine noodzakelijk zijn. Tot slot wordt de patiënt tijdens de post- anesthetische periode in alle comfort en met goede zorgen gehospitaliseerd in een warme omgeving en verder goed opgevolgd.
Sleutelwoorden: hond, geriatrie, nierfalen, anesthesie, analgesie, monitoring, hypotensie
1
INLEIDING Deze casuïstiek gaat over de algemene anesthesie van een labrador retriever van 12 jaar oud met chronisch nierfalen stage II. Door de vooruitgang van de diergeneeskunde is er een toename van het aantal oude patiënten dat nood heeft aan sedatie en algemene anesthesie (Farry, 2010). Deze patiënten ondergaan vele fysiologische veranderingen die ze gevoeliger maken voor de anesthesie (Goldston, 1995). Ook al is ouderdom geen ziekte op zich, toch moet er met deze veranderingen rekening gehouden worden en dienen ze goed geëvalueerd te worden op elke individuele patiënt om de meest adequate sedatie of algemene anesthesie te verzekeren (Farry, 2010). Chronische nierinsufficiëntie ontstaat wanneer er irreversibele schade ontstaat aan de nefronen waardoor deze niet meer functioneel zijn. Deze schade is progressief en gebeurt op lange termijn. Ieder beschikt over meer dan 50% renale reserve of anders gezegd extra beschikbare nefronen. Wanneer deze reserve verloren gaat, ontstaat nierinsufficiëntie. De patiënt lijkt normaal, maar is gevoeliger voor stress en dehydratatie en is minder in staat om urine te concentreren. Wanneer ongeveer ¾ van de nefronen van beide nieren verloren gaat, ontstaat een verminderde functie van de nieren en nierfalen met azotemie (Grauer, 2009). Azotemie en de verminderde capaciteit van de nier tot excretie, maakt de patiënt gevoeliger voor anesthesie (Dobromylskyj, 2007). Daarenboven veroorzaakt algemene anesthesie bij geriatrische patiënten een verhoogd risico op acuut nierfalen (Davies, 1996). Door vasodilatie ontstaat hypotensie en vermindert de perfusie van de nier. Zo ontstaat ischemische en toxisch geïnduceerde schade aan de nefronen met dysfunctie en verminderde glomulaire filtratiesnelheid tot gevolg (Grauer, 2009). Het is dus belangrijk om normale doorbloeding van de nier te verzekeren tijdens de anesthesie via behoud van een adequate systemische bloeddruk (Dobromylskyj, 2007; Cooley, 2010). Er zijn vele anesthetica en analgetica beschikbaar. Het ideale anestheticum bestaat niet. Een anestheticum wordt gedefinieerd als een agens dat onbewustzijn, geen gewaarwording van pijn en relaxatie van de skeletspieren veroorzaakt zonder nevenwerkingen (Jones, 2007). Elk agens heeft zijn eigen anesthetische eigenschappen en helaas ook zijn nevenwerkingen. Wanneer een patiënt onder anesthesie gaat, wordt meestal gebruikt gemaakt van een combinatie van anesthetica en analgetica. De patiënt wordt in drie stappen onder narcose gebracht. Deze zijn de premedicatie, de inductie en het onderhoud. Op deze manier kan er een dosisreductie bekomen worden van de verschillende producten met een goede anesthesie en analgesie tot gevolg met weinig tot geen neveneffecten (Farry, 2010). Er zijn verschillende anesthetische protocols mogelijk om anesthesie te bekomen bij geriatrische patiënten met chronisch nierfalen stage I-II. Na de bespreking van de eigenlijke casus wordt in een literatuurstudie de anesthetische aanpak van de geriatrische patiënt met chronisch nierfalen besproken. Zowel de casus als de literatuurstudie beginnen met de pre-anesthetische periode waarin de patiënt voorafgaand aan de anesthesie wordt geëvalueerd op eventuele afwijkingen die de anesthesie kunnen beïnvloeden en wordt voorbereid op de anesthesie. Nadien komen alle mogelijke protocols aan bod, samen met de monitoring en de behandeling van hypotensie tijdens de anesthesie. Tot slot wordt de post- anesthetische periode besproken.
2
BESPREKING VAN DE CASUS 1. SIGNALEMENT Het betreft een mannelijke hond, Labrador Retriever, van twaalf jaar oud. De hond weegt 28,6 kg.
2. ANAMNESE Deze hond is enkele jaren geleden gediagnosticeerd met chronische nierinsufficiëntie stage I-II. Daarvoor is hij een paar maanden geleden nog op controle geweest. Toen deed hij het goed. Hij dronk en urineerde in normale hoeveelheden, had een normale eetlust en was zeer speels en actief. Op bloedonderzoek was het creatininegehalte licht gestegen ten opzichte van de vorige controle (van 111 naar 121 µmol/l). Uit het urineonderzoek bleek dat de hond proteïnurie had (zie ook bijlage I). Er was ook hypertensie vastgesteld d.m.v. perifere bloeddrukmeting (systolische bloeddruk was 160 mmHg). Daarom werd een nieuwe controle aangeraden binnen vier maanden in plaats van de gebruikelijke zesmaandelijkse controle. Daarnaast werd de therapie met Hill’s k/d en benazepril (Fortekor®) 5 mg (2 tabletten, 2 keer per dag) verdergezet. Een paar dagen geleden werd de hond op spoed aangeboden met de klacht van tenesmus en partiële anorexie. Na klinisch onderzoek op de afdeling interne geneeskunde en chirurgie en bijkomend onderzoek met echografie (echo) en cytologie werd prostatitis vastgesteld. Er waren cysten te zien op de echo en deze zijn aangeprikt voor verder bacteriologisch onderzoek. Hieruit bleek dat het om prostaatabcessen ging. Daarom werd hij op advies van interne geneeskunde gecastreerd en gehospitaliseerd. Tijdens hospitalisatie deed hij het redelijk goed. Na wat initiële sufheid werd de hond snel weer alert. Hij heeft normaal gedronken en geürineerd. Hij kreeg een nabehandeling met 1,7 ml (0,3 mg/kg) metoclopramide (Emeprid®), 0,6 ml methadon (Comfortan ) en een infuus met fysiologische zoutoplossing (Hartmann Ringer lactaat®).
3. PRE- ANESTHETISCH ONDERZOEK 3.1. ALGEMEEN EN SPECIEK KLINISCH ONDERZOEK De hond is alert, responsief en recent enkele kilogram vermagerd. Er zijn geen afwijkingen op het algemeen klinisch onderzoek (zie ook bijlage II). Enkel op rectaal toucher zijn de sublumbale lymfeknopen opgezet en is de prostaat symmetrisch vergroot en pijnlijk. Ook op caudale abdominale palpatie is het dier pijnlijk bevonden.
3.2. BIJKOMENDE ONDERZOEKEN 3.2.1. Bloed –en urineonderzoek De resultaten van het bloedonderzoek laten zien dat het creatininegehalte terug gedaald is tot binnen de normaalwaarden. Het BUN- gehalte en de waarden van natrium en kalium zijn normaal. Op hematologie is de hematrocriet licht gedaald (zie tabel 1). Uit het urineonderzoek blijkt dat de eiwit/creatinine ratio gestegen is (zie tabel 1). Er is dus nog steeds proteïnurie aanwezig. Tabel 1: Laboresultaten van pre-anesthetisch bloed- en urineonderzoek Laboresultaten Resultaten bloedonderzoek Creatinine (µmol/l) 93 BUN (mmol/l) 4,9 Natrium (mmol/l) 149 Kalium (4.8 mmol/l) 4,8 Hematocriet (%) 32 Resultaten urineonderzoek Eiwit/creatinine ratio 0.64
Normaalwaarden 44 - 159 2,5 - 9,6 144 - 160 3,5 - 5,8 37,3 - 61,7 < 0,50
3
3.2.2 Medische beeldvorming Er is ook een radiografie (RX) en echo gemaakt van het abdomen. Op RX is de prostaat vergroot. De echo laat zien dat er multiple abcessen van de prostaat en degeneratieve veranderingen van de nier aanwezig zijn.
4. ANESTHESIE 4.1. PRE- ANESTHETISCHE VOORBEREIDING De patiënt is 12 uur voor operatie nuchter gehouden. Voorafgaand aan de anesthesie heeft de hond nog een kort algemeen klinisch onderzoek (zie ook bijlage I) gehad. Uit dit onderzoek bleken er geen afwijkingen te zijn die invloed zouden kunnen hebben op de anesthesie.
4.2. PREMEDICATIE De hond werd gepremediceerd met 0,3 ml acepromazine (ACP) (0,01 mg/kg) en 0,6 ml methadon (0.2 mg/kg) via een intraveneuze katheter. Deze werd eerder geplaatst tijdens de hospitalisatie omdat het dier al medicatie en infuus intaveneus kreeg (zie anamnese). Het infuus (Hartmann Ringer Lactaat®) werd verdergezet aan 150 ml/u (5 ml/kg/uur).
4.3. INDUCTIE Om de hond te induceren werd een combinatie van midazolam en propofol gebruikt. Er werd 1,2 ml midazolam (0,2 mg/kg) en 8 ml propofol (0,8 mg/kg) IV toegediend op effect. Na de inductie werd er geïntubeerd met een 10 mm ID tracheotube. De inductie verliep vlot.
4.4. ONDERHOUD Nadat de hond was geïnduceerd en geïntubeerd, werd de anesthesie in het begin onderhouden met isofluraan (ISO) aan 2 vol%. Na ongeveer tien minuten werd de ISO verminderd naar 1,7 vol%. Het laatste half uur van de operatie werd de patiënt onderhouden aan 1,4 vol%. Tijdens de operatie is de hond voldoende diep onder narcose gebleven met uitzondering van het moment dat de prescrotale incisie werd gemaakt. De chirurgie startte ongeveer een half uur na het begin van de anesthesie. Bij het maken van de prescrotale incisie, verhoogde de hartfrequentie van 100 naar 132 bpm en de gemiddelde bloeddruk (MAP) van 58 naar 111 mmHg. Dit duidde op pijn, dus kreeg de hond een bolus fentanyl van 2 µg/kg en nadien een continue infuus (CRI) van fentanyl aan 5 µg/kg/u.
4.5. MONITORING Tijdens de anesthesie en chirurgie werd de saturatie opgevolgd via pulse-oximetrie, de concentratie CO2 tijdens inspiratie en expiratie via capnografie, de hartfrequentie en elektrische hartactiviteit via EKG en de bloeddruk (systolische, diastolische en gemiddelde) via oscillometrie. De hond was gedurende een paar minuten aan het begin van de anesthesie hypotensief. Zijn MAP lag tussen 41 en 58 mmHg, terwijl dit normaal minimum 60 mm Hg zou moeten zijn. Daarom werd een bolus cristalloïden van 10 ml/kg gegeven over een kwartier. Dit had echter weinig resultaat dus werd er 1,5 ml efedrine (0,1 mg/kg) toegediend om de bloeddruk op te drijven. De infuussnelheid werd opgedreven tot 300 ml/u (10 ml/kg/u) gedurende de resterende tijd van de anesthesie. De andere parameters zoals saturatie, concentratie CO 2 tijdens inspiratie en expiratie en ademhalingsfrequentie bleven stabiel gedurende de narcose. De ooglidreflexen zijn ook negatief gebleven.
4
5. POST- ANESTHETISCHE PERIODE De patiënt heeft, na het ontwaken uit de anesthesie, een tijdje gehuild. Zijn temperatuur was die avond aan de lage kant (tussen 37,6° C en 37,9° C). Nadat hij goed wakker was, is vrij hij snel goed beginnen eten en drinken. Hij is ’s avonds af en toe een beetje suf geweest, maar tegen de volgende ochtend was hij weer alert.
5
LITERATUURSTUDIE 1. ANESTHETISCHE NIERFALEN I-II
RISICO’S
BIJ
DE
GERIATRISCHE
PATIËNT
MET
CHRONISCH
1.1. ANESTHETISCHE RISICO’S BIJ DE GERIATRISCHE PATIËNT Op welke leeftijd een patiënt als geriatrisch wordt beschouwd, is soms nog onduidelijk. Sommige auteurs beweren dat een leeftijd hoger dan 8 jaar als geriatrisch kan beschouwd worden, maar wegens soort- en rasverschillen wordt er toch vaak geen exacte leeftijd aangeduid (NeigerAeschenbacher, 2007; Baedge en Matthews, 2012). De meest aanvaarde definitie van een geriatrische patiënt is die patiënt die 75 tot 80 % van zijn gemiddelde verwachte leeftijd heeft bereikt (Paddleford, 1995; Harvey en Paddleford, 1999; Carpenter et al., 2005; Neiger-Aeschbacher, 2007; Farry, 2010; Baetge en Matthews, 2012).
1.1.1.
Fysiologische veranderingen bij de geriatrische patiënt
Bij de geriatrische patiënt ontstaan leeftijdsgebonden progressieve en irreversibele fysiologische veranderingen die leiden tot verminderde reservefunctie en verminderde mogelijkheid tot compensatie van orgaansystemen (zie ook bijlage III) (Paddleford, 1995; Harvey en Paddleford, 1999; Carpenter et al., 2005; Neiger-Aeschenbacher, 2007) . Dit is vaak subklinisch aanwezig tot het moment dat de patiënt in een stresssituatie terecht komt door o.a. ziekte, hospitalisatie, algemene anesthesie en chirurgie waarbij dan orgaan falen kan optreden (Paddleford, 1995; Harvey en Paddleford, 1999; Carpenter et al, 2005). Deze veranderingen kunnen ook complicaties veroorzaken tijdens de anesthetische periode (Baetge en Matthews, 2012).
1.1.2.
Farmacokinetiek en –dynamiek bij de geriatrische patiënt
De farmacokinetische en –dynamische eigenschappen van anesthetische producten veranderen met de leeftijd (Neiger-Aeschenbacher, 2007). De meest belangrijke farmocokinetische veranderingen zijn deze in dispositie en klaring (excretie, metabolisme of conjugatie) (Paddleford, 1995; Harvey en Paddleford, 1999). Deze in klaring zijn te wijten aan een verminderd slagvolume met als gevolg verminderde doorbloeding van de organen, welke dan resulteren in een verminderde absorptie, metabolisatie en excretiecapaciteit (zie ook bijlage III) (Paddleford, 1995; Neiger-Aeschenbacher, 2007). Geriatrische patiënten hebben een verminderde spiermassa en waterige fractie en een hoger percentage aan vet, welke veranderingen veroorzaken in distributie van water- en vetoplosbare anesthetica. De water- oplosbare agentia zullen initieel gedistribueerd worden naar de waterfractie in het lichaam (bloed, extracellulair vocht en spieren) . Deze zullen dus, wegens daling van de waterfractie een hogere initiële plasmaconcentratie na intraveneuze (IV) toediening vertonen aan de verwachte dosis zelfs als de dosis is aangepast aan het totale lichaamsgewicht. Het netto effect is een verhoogde potentie. Vet oplosbare agentia distribueren initieel naar het vetcompartiment. Omdat dit toeneemt, zal het eliminatieproces van deze producten duidelijk vertraagd zijn (Paddleford, 1995; Harvey en Paddleford, 1999; Neiger-Aeschenbacher, 2007; Baedge en Matthews, 2012). De farmacodynamische veranderingen ontstaan enerzijds door een verminderd bloedvolume met als gevolg een hoger initiële plasmaconcentratie van anesthetische producten (Paddleford, 1995; Harvey en Paddleford, 1999). Anderzijds vermindert de minimum alveolaire concentratie (MAC) duidelijk met de leeftijd (zie ook bijlage III) (Paddleford, 1995; Harvey en Paddleford, 1999; Carpenter et al., 2005). Het gevolg is dat lagere dosissen van anesthetische producten aangeraden zijn bij geriatrische patiënten (Paddleford, 1995; Carpenter et al., 2005; Neiger-Aeschenbacher, 2007).
6
1.2. ANESTHETISCHE RISICO’S BIJ DE PATIËNT MET CHRONISCH NIERFALEN STAGE I-II De normale functie van de nier bestaat erin om toxische en metabolische eindproducten uit te scheiden en het volume, de samenstelling en de verdeling van lichaamsvochten (o.a. bloed) te handhaven (Dobromylskyj, 2007; Leusink, 2007). Daarnaast heeft de nier ook endocriene (vorming van erythropoïetine (EPO)) en metabole functies (Leusink, 2007). Deze functies zijn verstoord wanneer er chronisch nierfalen optreedt (Grauer, 2009). De glomulaire filtratiesnelheid daalt met als gevolg een stijging van creatinine in het bloed (azotemie), metabole acidose en elektrolytenstoornissen (hyponatriëmie en –calcemie en hyperkaliëmie, magnesiëmie en -fosfatemie) (Dobromylskj, 2007; Leusink, 2007; Grauer, 2009; Cooley, 2010). De symptomen zijn vaak polyurie en polydipsie, vermageren en anorexie (Dobromylskj, 2007). Door de azotemie verhoogt de sensitiviteit en daalt de tolerantie voor anesthetische producten. Ook het metabolisme in de lever wordt licht negatief beïnvloed (Cooley, 2010). Er ontstaat door chronische retentie van waterstofionen, sulfaten en fosfaten metabole acidose (Cooley, 2010). Dit veroorzaakt een hogere niet-geïoniseerde fractie van medicamenten. Het eiwitgehalte (albumine) kan ook laag zijn, zeker wanneer er nefrotisch syndroom aanwezig is. Dit resulteert in verminderde eiwitbinding, met dosisreductie voor agentia met een hoge eiwitbinding tot gevolg. Titreren op effect is dan ook een belangrijke manier om de dosis niet te overschrijden (Dobromylskyj, 2007). Voor producten die uitgescheiden worden via de urine (o.a. morfine, ketamine en diazepam) stijgt de plasmahalfwaardetijd bij nierfalen. Dit heeft dan weer een verlengde recoverytijd tot gevolg (Dobromylskyj, 2007). Tot slot veroorzaken vrijwel alle anesthetica een daling van de glomulaire filtratiesnelheid, een lichte daling van de urineproductie en een stijging van de filtratiefractie (Dobromylskyj, 2007). Aangezien gecompenseerd chronisch nierfalen kan decompenseren ten gevolge van de anesthesie, zeker in aanwezigheid van hypovolemie en/of hypotensie, is het belangrijk om de arteriële bloeddruk stabiel te houden en de patiënt voldoende te hydrateren (Dobromylskyj, 2007; Cooley, 2010). Zo voorkomt men verder verslechteren van de nierfunctie. Het moet ook zeker zijn dat er nog urine geproduceerd wordt voor de hond geïnduceerd wordt (Dobromylskyj, 2007). Bij 30% van honden met chronisch nierfalen is er hypertensie aanwezig en die wordt behandeld. Het gevolg voor de anesthesie is dat tijdens de monitoring de grens voor laagst toegestane bloeddruk hoger ligt dan bij gezonde patiënten (80-90 mmHg in plaats van 60 mmHg) (Dobromylskyj, 2007). Wegens de verminderde functie van de nier, daalt ook de vorming van EPO. Dit, samen met eventuele gastro-intestinale bloedingen die kunnen ontstaan door maagulcera, kunnen een non-regeneratieve anemie veroorzaken. Wanneer deze mild is, is het belangrijk om tijdens anesthesie hypoxie te vermijden (Dobromylskyj P., 2007).
2. ANESTHETISCHE AANPAK NIERFALEN STAGE I-II
BIJ
DE
GERIATRISCHE
PATIËNT
MET
CHRONISCH
2.1. PRE- ANESTHETISCH ONDERZOEK Elke geriatrische patiënt dient onderzocht en behandeld te worden op individuele basis. Een grondige en volledige anamnese en een goed klinisch onderzoek zijn belangrijk om reeds bestaande pathologieën vast te stellen en de functies van de organen te evalueren (Paddleford, 1995; Davies, 1996; Harvey en Paddleford, 1999; Carpenter et al., 2005; Farry, 2010; Baedge en Matthews, 2012). Wanneer abnormaliteiten worden vastgesteld, is het belangrijk om deze eerst te corrigeren alvorens de patiënt onder anesthesie te brengen. Indien nodig wordt de chirurgie ook best uitgesteld tot de patiënt gestabiliseerd is (Paddleford, 1995; Harvey en Paddleford, 1999; Carpenter et al., 2005).
7
2.1.1.
Anamnese
Het pre-anesthetisch onderzoek begint met een anamnese af te nemen van de eigenaar (Posner, 2007). Hierbij wordt vooral aandacht besteed aan vorige en huidige medische problemen alsook aan voorafgaande en huidige toediening van medicatie, supplementen en vitaminen (Paddleford, 1995; Harvey en Paddleford, 1999; Carpenter et al., 2005; Neiger-Aeschenbacher, 2007; Farry, 2010; Baedge en Matthew, 2012). Sommige geneesmiddelen kunnen interfereren met de anesthesie (Neiger-Aeschenbacher, 2007; Farry). Zo zal het gebruik van ACE-inhibitoren voor behandeling van hypertensie secundair aan chronisch nierfalen, hypotensie kunnen veroorzaken tijdens de anesthesie door vasodilatatie (Damen, 2007; Posner, 2007). Daarnaast kan ook bradycardie ontstaan en een gedaalde cerebrale doorbloeding. Volgens sommige studies zou de kans op hypotensie lager zijn wanneer er meer dan tien uur voor de premedicatie geen ACE-inhibitor wordt gegeven (Damen, 2007). Het gebruik van antibiotica zou geen interferentie veroorzaken behalve voor aminoglycosiden. Deze zijn nefrotoxisch en interfereren met neuromusculaire blokkers door hun werking te versterken (Posner, 2007). Indien reeds opiaten worden gegeven voor pre-operatieve pijnbestrijding, dan is er een synergisch effect met de anesthesie. Ook kan bradycardie, atrioventriculaire block graad II (AVblock II), respiratoire depressie en braken ontstaan (Posner, 2007). Verder wordt er ook navraag gedaan naar voorafgaande anesthesie en hoe deze de vorige keer is verlopen. (Paddleford, 1995; Harvey en Paddleford, 1999; Posner, 2007). Tot slot worden er verschillende vragen gesteld specifiek voor elk orgaansysteem (zie tabel 2). Tabel 2: Vraagstelling aan de eigenaar om belangrijke informatie te verkrijgen over de functie van de verschillende orgaansystemen (naar Posner, 2007) Orgaansysteem Algemeen Huid Cardiovasculair stelsel Respiratoir stelsel Gastro-intestinaal stelsel Urogenitaal stelsel Centraal zenuwstelsel
2.1.2.
Vragen Gedrag, activiteit, eetlust, gewichtstoename –of verlies Jeuk, haarverlies, wonden, infectie Activiteit, hoesten, flauwvallen Hoesten, niezen, dyspnee, kokhalzen, stemveranderingen Ontlasting, braken, regurgitatie Urineren, reproductiestatus, dracht Bewustzijn, evenwicht, tremor, agressie
Algemeen klinisch onderzoek
Na de anamnese wordt er een volledig algemeen en specifiek klinisch onderzoek uitgevoerd met speciale aandacht voor organen zoals lever, nier en hart. Het beste wordt deze uitgevoerd tijdens de week voorafgaand aan de operatie. Op de dag van de chirurgie wordt er dan, vooraleer de patiënt gepremediceerd wordt, een kort klinisch onderzoek uitgevoerd (Posner, 2007). Welke parameters dienen onderzocht te worden, staat weergegeven in onderstaande tabel (tabel 3). Indien er afwijkingen worden vastgesteld op hartauscultatie zoals een bijgeruis of aritmieën, dient er verder specifiek onderzoek te worden uitgevoerd via o.a. RX thorax, elektrocardiogram (EKG) en echocardiografie (ECG) (Carpenter et al., 2005; Neiger-Aeschenbacher, 2007; Posner, 2007; Farry, 2010; Baedge en Matthews, 2012).
8
Tabel 3: Parameters voor evaluatie van de functie van orgaansystemen op het klinisch onderzoek (naar Posner, 2007) Orgaansysteem Body condition score (BCS): tussen 1 en 9
Hydratatie Cardiovasculair stelsel
Pulmonair stelsel
Gastro-intestinaal en urogenitaal stelsel
Huid
Zenuwstelsel
Parameters Informatie over chroniciteit van een ziekteproces. Obese dieren hebben een verminderde cardiovasculaire functie en verhoogd risico op hypoventilatie. Cachectische dieren hebben weinig vetreserve en hebben een verhoogd risico op hypothermie en hypoglycemie. Verminderde huidturgor, Plakkerigheid van de mondmucosae; Diepliggende ogen Mondmucosae: kleur, capillaire vullingstijd; Auscultatie hart: frequentie, ritme en bijgeruis. Perifere pols: vasculaire tonus en synchroniciteit met het hart evalueren Opgelet voor: hartgeruis en aritmieën (indicators van cardiale dysfunctie) Ademhalingspatronen, kleur mondmucosae, longgeluiden op auscultatie, palpatie trachea: hoestreflex uitlokken (tracheïtis of tracheacollaps) Opgelet voor: tachypnee, dyspnee, gedempte ademgeluiden, crackles, wheezes Abdominale palpatie: pijn?, structurele abnormaliteiten (vergrote organen kunnnen een gestoorde veneuze retour en verhoogde druk op het diafragma met als gevolg hypoventilatie, verminderd slagvolume, hypotensie, hypoxie en hypercapnee veroorzaken) Evaluatie met betrekking tot infectie en huideigenschappen (wijzen op eventuele andere aanwezige aandoeningen zoals cushing of autoimmune aandoeningen) Opgelet: geen katheters plaatsen in een geïnfecteerde huid! Neurologisch onderzoek (proprioceptie en reflexen)
Verder onderzoek bestaat uit een bloedonderzoek waarbij de volledige hematologie (hematocriet, witte bloedcellen en bloedplaatjes) en biochemie (totaal eiwit, ureum, creatinine, elektrolyten (natrium, kalium, chloride, anorganische fosfaten en bicarbonaat), glucose, leverwaarden en galzuren) geëvalueerd worden. Zo kunnen subklinische dysfuncties van organen zoals lever en milt en eventuele elektrolytenstoornissen opgespoord worden (Paddleford, 1995; Davies, 1996; Harvey en Paddleford, 1999; Carpenter et al., 2005; Neiger-Aeschenbach, 2007; Posner, 2007; Farry, 2010; Baedge en Matthews, 2012). Indien chronisch nierfalen is gediagnostiseerd, worden de nieren geëvalueerd op basis van creatinine, ureum (BUN) en een urineonderzoek. Zowel de BUN- als creatininewaarden in het bloed geven de glomulaire filtratiesnelheid weer, maar kunnen ook misleidend zijn omdat ze beïnvloed worden door meerdere factoren. Zo kan BUN gestegen zijn ondanks een normale nierfunctie in geval van een hoog proteïnedieet, gebruik van steroïden, gastro-intestinale bloedingen en IV vochttherapie. Stijging van creatinine kan ook veroorzaakt zijn door een hoge opname aan eiwitten, spierletsels en zware inspanning (Dobromylskyj, 2007; Cooley, 2010).
9
Daarnaast dient ook de pH (zuur-base evenwicht) gecontroleerd te worden. In geval van azotemie en/of elektrolytenafwijkingen dienen deze eerst gecorrigeerd te worden omdat deze kunnen interfereren met de anesthesie (zie hoger) (Dobromylskyj, 2007; Cooley, 2010) . De azotemie en hyperfosfatemie kunnen onder controle gehouden worden met een nierdieet. Indien fosfor hoog blijft ondanks een goed dieet, kunnen orale fosfaatbinders gegeven worden. Metabole acidose kan behandeld worden via oraal natriumbicarbonaat of kaliumcitraat. Deze laatste corrigeert ook eventuele hypokaliëmie, welke ook via oraal kalium kan behandeld worden (Dobromylskyj, 2007; Grauer, 2009). Naast een bloedonderzoek dient ook de urine onderzocht te worden (Davies, 1996; NeigerAeschenbach, 2007;Posner, 2007; Farry, 2010; Baedge en Matthews, 2012). In het urineonderzoek wordt de densiteit, glucose, proteïne, sediment en pH gecontroleerd (Davies, 1996). In geval van chronisch nierfalen wordt bacteriologie van de urine ook aangeraden (Dobromylskyj, 2007). Bij chronisch nierfalen wordt ook aangeraden om de bloeddruk te meten via doppler of oscillometrie aangezien nierpatiënten een verhoogde kans hebben op hypertensie (zie hoger). Indien hypertensie aanwezig is, wordt deze ook best eerst behandeld alvorens met de anesthesie te starten (Dobromylskyj, 2007). Naargelang de resultaten uit anamnese, klinisch onderzoek, bloed- en urineonderzoek kan er nog beroep gedaan worden op medische beeldvorming (RX en echo) en EKG (Paddleford, 1995; Davies, 1996; Harvey en Paddleford, 1999; Neiger-Aeschenbacher, 2007; Posner, 2007; Baedge en Matthews, 2012).
2.2. VOORBEREIDING Patiënten dienen nuchter te zijn voor de anesthesie om de hoeveelheid vocht en voedsel in de maag te verminderen en het risico op aspiratie te vermijden (Posner, 2007). Bij geriatrische patiënten met chronisch nierfalen kan langdurig vasten gevaarlijk zijn (Davies, 1996; Posner, 2007). Er is namelijk een verhoogd risico op hypoglycemie en dehydratatie (Posner, 2007;Farry, 2010). Daarenboven kan langdurig vasten een verhoogde kans op reflux en verzuring van de maag veroorzaken (Posner, 2007). Daarom wordt het vasten tot een minimum beperkt waarbij het eten 8 uur en het water 1 tot 2 uur voor de premedicatie wordt weggenomen (Davies, 1996; NeigerAeschenbacher, 2007; Posner, 2007; Farry, 2010). Het is aan te raden om vochttherapie aan onderhoud op te starten met een gebalanceerde elektrolytenoplossing om dehydratatie te vermijden (Davies, 1996; Harvey en Paddleford, 1999. Neiger-Aeschenbacher, 2007; Farry, 2010). Indien nodig kunnen ook oplossingen met glucose of elektrolytensupplementen gebruikt worden (Harvey en Paddleford, 1999; Neiger-Aeschenbacher, 2007). De hond wordt het best voordat de premedicatie wordt toegediend, gekatheteriseerd met een perifere veneuze katheter (Dobromylskyj, 2007; Neiger-Aeschenbacher, 2007; Baedge en Matthews, 2012). Zo kan er via deze katheter IV vocht en anesthetica voor premedicatie en inductie worden toegediend (Dobromylskyj, 2007, Neiger-Aeschenbacher, 2007; Baedge en Matthews, 2012). Na het plaatsen wordt er ook al reeds opgestart met vochttherapie aan 5-10 ml/kg/uur afhankelijk van de individuele noden van het dier (Neiger-Aeschenbacher, 2007). Tot slot wordt de patiënt gewogen om de juiste dosis aan anesthetica te bepalen. Indien de hond overgewicht heeft, moet het ideale gewicht bepaald worden (Davies, 1996). Het is aan te raden om meerdere anesthetica en analgetica te combineren om zo een dosisreductie en aldus een minimum aan neveneffecten te bekomen en om accumulatie te vermijden van producten die worden uitgescheiden via de urine (Farry, 2010).
10
2.3. ANESTHETISCH PROTOCOL Wanneer een oudere patiënt onder anesthesie moet worden gebracht, wordt het best gekozen voor een protocol waarbij een snelle en volledige recovery optreedt, minimaal of weinig wordt gemetaboliseerd, weinig nevenwerkingen ontstaan en de anesthesie omkeerbaar is (NeigerAeschenbacher, 2007). De keuze van anesthetica wordt medebepaald door de fysiek van het dier, de aanwezigheid van ziekte en het gebruik van medicatie (Paddleford, 1995; Harvey en Paddleford, 1999; Carpenter et al, 2005). Ook de nood aan sedatie en analgesie is een bepalende factor (Paddleford, 1995; Harvey en Paddleford, 1999; Carpenter et al., 2005). Dit laatste wordt beïnvloed door de patiënt enerzijds en de geplande chirurgie anderzijds (Neiger-Aeschenbacher, 2007). Omdat alle anesthetica nevenwerkingen en verlengde duur van werking vertonen, is het aan te raden om nauwkeurig te doseren en te titreren op effect (Farry, 2010).
2.3.1.
Premedicatie
Premedicatie van de patiënten heeft enkele belangrijke voordelen. Het reduceert de hoeveelheid anesthetica nodig voor inductie en onderhoud (Carpenter et al., 2005; Baedge en Matthews, 2012). Hierdoor zijn er minder neveneffecten op de orgaanfuncties (Farry, 2010). Ook vermindert dit stress t.g.v. hospitalisatie, scheiding van de eigenaar, anesthesie en chirurgie en werkt het anxiolytisch bij angstige patiënten (Carpenter et al., 2005; Neiger-Aeschenbacher, 2007). Er zijn verschillende protocols mogelijk voor premedicatie bij geriatrische patiënten (zie bijlage IV). In onderstaande tabel staan de aangewezen dosissen van de meest gebruikte producten. Voor patiënten met nierfalen wordt aangeraden een lage dosis aan acepromazine te geven eventueel gecombineerd met een µ-opiaat (Dobromylskyj, 2007). Tabel 4: Meest gebruikte pre-anesthetische producten en hun dosissen bij de geriatrische patiënt (naar Carpenter et al., 2005; Farry, 2010; Baedge en Matthews, 2012) Anestheticum Acepromazine (ACP) Benzodiazepines - Midazolam α2-agonisten - Medetomidine Anticholinergica: - Atropine - Glycopyrrolaat Opiaten: - Morfine - Methadon - Buprenorfine - butorfanol
Dosis - 0,025 - 0,05 mg/kg IM, IV -
0,2 - 0,3 mg/kg SC, IM, IV
-
0,02 - 0,04 mg/kg IM
-
0,02 - 0,04 mg/kg IM, IV 0,01 – 0,02 mg/kg SC, IM, IV
-
0,05 – 0,3 mg/kg SC, IM 0, 05 – 0,3 mg/kg SC, IM, IV 0, 005 – 0,02 mg/kg SC, IM, IV 0,1 - 0,3 mg/kg SC, IM, IV
11
2.3.1.1. Acepromazine Acepromazine (ACP), een fenothiazine derivaat, is één van de meest gebruikte sedativa voor premedicatie (Paddleford, 1995; Farry, 2010). Hoewel ACP veel gebruikt wordt, is er enige voorzichtigheid geboden bij geriatrische patiënten (Davies, 1996; Neiger-Aeschenbacher, 2007; Farry, 2010; Baedge en Matthews, 2012). Er kan namelijk (vooral na IV toediening) hypotensie en hypothermie optreden door perifere vasodilatatie (zie ook bijlage IV) (Paddleford, 1995; Davies, 1996; Carpenter et al., 2005; Farry, 2010). Daarom moet de bloeddruk goed opgevolgd worden en het circulerend volume ondersteund worden door middel van vochttherapie (Harvey en Paddleford, 1999; Farry, 2010). Dit laatste verhoogt ook de metabolisatie en eliminatie van ACP waardoor de verminderde hepatische metabolisatie bij eventuele verminderde leverfunctie kan opgevangen worden (Harvey en Paddleford, 1999). Een verminderde leverfunctie is waarschijnlijk ook de oorzaak van verlengde recovery bij oudere dieren (Paddleford, 1995; Harvey en Paddleford, 1999). Aan de andere kant kan de perifere vasodilatatie bij een normale bloeddruk en circulerend volume de doorbloeding van de nier bevorderen. Het is ook bekend dat de GFR behouden blijft bij honden waar zowel ACP als isofluraan is gegeven (Cooley, 2010). Bij de azotemische patiënt kan het effect verlengd zijn wegens hun eigenschap tot hoge eiwitbinding en eliminatie via de nier (zie ook bijlage IV) (Cooley, 2010). Andere nadelen van ACP zijn de lange werkingsduur en de onmogelijkheid tot antidotering (Farry, 2010). In lage dosis en gecombineerd met een opiaat, is ACP een logische keuze. Dit protocol geeft een goede sedatie met weinig neveneffecten (Harvey en Paddleford, 1999; Carpenter et al., 2005; NeigerAeschenbacher, 2007).
2.3.1.2. Opiaten Opiaten worden vaak gebruikt, al dan niet gecombineerd met sedativa, wegens hun goede analgetische eigenschappen (neuroleptanalgesie) (Paddleford, 1995; Harvey en Paddleford, 1999; Baedge en Matthews, 2012). Er bestaan twee groepen van opiaten, namelijk de pure µ-agonisten (o.a. morfine, fentanyl en methadon) en de partiële agonisten (o.a. buprenorfine) (Paddleford, 1995; Harvey en Paddleford, 1999). De pure µ-agonisten inhiberen alle opiaatreceptoren in de hersenen (µ-, κ- en δ-receptoren) terwijl de partiële agonisten enkel de µ- en δ-receptoren inhiberen en de κreceptor activeren. Hierdoor veroorzaken de pure agonisten ten opzichte van de partiële agonisten een betere sedatie en analgesie, maar vertonen ook meer uitgesproken cardiovasculaire en respiratoire depressie (Paddleford, 1995; Carpenter et al., 2005; Farry, 2010; Baedge en Matthews, 2012). Monitoring van de ademhalingsfrequentie en de saturatie is belangrijk wegens een gereduceerd adem minuut volume en toediening van zuurstof kan nodig zijn (Paddleford, 1995; Harvey en Paddleford, 1999; Farry, 2010; Baedge en Matthews, 2012). Er treedt ook sympathisch geïnduceerde bradycardie op. Deze kan voordelig zijn bij oudere patiënten wegens het verlaagd verbruik en nood aan zuurstof voor het hart (Paddleford, 1995; Harvey en Paddleford, 1999; Carpenter et al., 2005). Indien de bradycardie uitgesproken aanwezig is, kan een anticholinergicum gegeven worden ter compensatie (Paddleford, 1995; Carpenter et al., 2005). Toch is er enige voorzichtigheid geboden bij geriatrische patiënten (Davies, 1996). Opiaten worden via de lever gemetaboliseerd en een verminderde leverfunctie kan dus leiden tot een verlengde werkingsduur (Farry, 2010). Het is dan ook aangeraden om enkel opiaten te geven aan 50% van de aanbevolen hoeveelheid (Davies, 1996). Het voordeel is wel dat er een antagonist kan gegeven worden indien er nevenwerkingen optreden (Davies, 1996; Farry, 2010; Baedge en Mattthews, 2012). Indien nierfalen aanwezig is, wordt het gebruik van een pure µ agonist zoals morfine of methadon aangeraden (Dobromylskyj, 2007). De effecten op cardiovasculair stelsel zijn aan de juiste dosis minimaal en er ontstaat een subsequente nierdoorbloeding. Morfine wordt onveranderd geëlimineerd via de urine, dus persisterende klinische effecten kunnen worden gezien door een accumulatie van de metabolieten (Cooley, 2010).
12
Zoals eerder vermeld kunnen opiaten in combinatie worden gebruikt met sedativa. Dit heet neuroleptanalgesie (Paddleford, 1995; Harvey en Paddleford, 1999). Het voordeel is dat er een effectieve sedatie en analgesie optreedt en het peri-operatief gebruik van opiaten vermindert ook de dosis van anesthetica nodig voor inductie en onderhoud (Harvey en Paddleford, 1999). Het farmacologisch effect is afhankelijk van het gebruikte opiaat en sedativum. Adequate monitoring van het cardiovasculair en het respiratoir stelsel blijven natuurlijk belangrijk (Paddleford, 1995; Harvey en Paddleford, 1999). Er zijn verschillende combinaties mogelijk (Paddleford, 1995). In onderstaande tabel staan de meest gebruikte combinaties opgesomd. Tabel 5: Verschillende mogelijke combinaties voor neuroleptanalgesie bij de geriatrische hond (naar Harvey en Paddleford, 1999; Farry, 2010) Sedativum ACP: 0,01-0,05 mg/kg IM, SC of IV tot een maximum dosis van 1 mg Diazepam: 0,2 tot 0,4 mg/kg traag IV tot een maximum dosis van 10 mg ACP: zie boven ACP: zie boven Diazepam: zie boven
Opiaat - Methadon: 0,05 – 0,3 mg/kg SC, IM, IV - Morfine: 0,05 – 0,3 mg/kg SC, IM - Buprenorfine: 10 tot 20 mcg/kg Zie boven Zie boven Butorfanol: 0,1 tot 0,4 mg/kg IM, SC of IV Butorfanol: zie boven
2.3.1.3. Benzodiazepines Benzodiazepines zoals diazepam en midazolam zijn meer aangewezen bij geriatrische patiënten wegens hun minimaal effect op cardiovasculair stelsel (zie ook bijlage VI) (Harvey en Paddleford, 1999; Carpenter et al., 2005; Neiger-Aeschenbacher, 2007; Farry, 2010; Baedge en Matthews, 2012). Een nadeel is de verlengde werkingsduur bij verminderde leverfunctie (Neiger-Aeschenbaecher, 2007; Farry, 2010). Meestal worden ze gecombineerd met een opiaat waarbij neuroleptanalgesie verkregen wordt (zie eerder) (Paddleford, 1995; Harvey en Paddleford, 1999; Carpenter et al., 2005; NeigerAeschenbacher, 2007; Farry, 2010). Het is aan te raden ze aan een lage dosis toe te dienen omdat een te hoge dosis dysforie en desoriëntatie kan veroorzaken (Paddleford, 1995). Indien ongewenste effecten toch zouden optreden, is de sedatie nog omkeerbaar door flumazenil als antidoot te geven (Paddleford, 1995; Harvey en Paddleford, 1999; Farry, 2010). 2.3.1.4. α2-agonisten α2-agonisten (xylazine en (dex)medetomidine) zijn best te vermijden bij geriatrische patiënten met nierfalen (Paddleford, 1995; Paddleford en Harvey, 1999; Dorbromylskyj, 2007; NeigerAeschenbacher, 2007; Farry, 2010; Baedge en Matthews, 2012). Ze kunnen ernstige cardiovasculaire depressie veroorzaken en bij verminderde leverfunctie treedt er een diepe en verlengde sedatie op (Paddleford, 1995; Davies, 1996; Paddleford en Harvey, 1999; Neiger-Aeschenbacher, 2007; Farry, 2010). Het enige voordeel is het bestaan van specifieke antagonisten die de sedatie kunnen omkeren (Paddleford, 1995; Harvey en Paddleford, 1999; Paddleford en Harvey, 1999; Carpenter et al., 2005; Neiger-Aeschenbacher, 2007).
13
2.3.1.5. Anticholinergica Atropine en glycopyrrolaat worden liever niet gebruikt in de premedicatie van oudere patiënten (Paddleford, 1995; Harvey en Paddleford, 1999; Carpenter et al., 2005; Farry, 2010). Door de sinustachycardie die optreedt, verhoogt de zuurstofbehoefte en –verbruik van het hart en kunnen aritmieën ontstaan (Paddleford, 1995; Harvey en Paddleford, 1999; Neiger-Aeschenbacher, 2007; Farry, 2010). Indien bij toediening van anesthetica erge bradycardie ontstaat, waardoor hypotensie ontstaat, kan er geopteerd worden om anticholinergica te geven om de hartfrequentie te verhogen (Paddleford, 1995; Carpenter et al., 2005, Farry, 2010). Het is dan beter om glycopyrrolaat te gebruiken aangezien deze niet door de bloedhersenbarrière diffundeert en dus geen effecten heeft op het centrale zenuwstelsel en de sedatietoestand van het dier (Paddleford, 1995; Neiger-Aeschenbacher, 2007; Farry, 2010). Indien nodig worden ze gegeven aan een halve dosis intramusculair (IM) en nadien aanvullend IV op effect (Paddleford, 1995; Harvey en Paddleford, 1999; Neiger-Aeschenbacher, 2007).
2.3.2.
Inductie
De inductie van anesthesie kan verkregen worden via het gebruik van IV anesthetica of inhalatieanesthetica (Carpenter et al., 2005; Farry, 2010). Bij geriatrische patiënten dienen producten die IV worden toegediend, voorzichtig gebruikt te worden (Paddleford, 1995; Harvery en Paddleford, 1999; Carpenter et al., 2005). De reden is dat de meeste producten een verlengde duur van werking hebben, een versterkt effect vertonen en de reactie van de patiënt uitgesteld kan zijn (Davies, 1996; Farry, 2010). De oorzaak zijn de fysiologische veranderingen die optreden bij oudere patiënten waardoor de distributie van IV anesthetica beïnvloed wordt met als gevolg een verandering in effect en duur van werking (zie eerder). Indien ook nierfalen aanwezig is, dient een protocol gebruikt te worden waarbij zowel hypotensie als activatie van de sympathicus vermeden wordt. Zo wordt verminderde circulatie van de nier verhinderd (Dobromylskyj, 2007). De meest gebruikte anesthetica voor inductie bij geriatrische patiënten zijn propofol, etomidaat, alfaxalone, ketamine met benzodiazepines en thiopental (zie tabel 6 en bijlage V) (Paddleford, 1995; Carpenter et al., 2005; Farry, 2010). Bij nierfalen wordt het best gekozen voor een lage dosis midazolam gevolgd door een trage propofol infusie of etomidaat gevolgd door diazepam. Thiopental wordt het best vermeden (Dobromylskyj, 2007). Van al deze producten is ketamine de enige die voldoende analgesie geeft (zie ook bijlage V). Daarom dienen, indien aangewezen, ook analgetica gebruikt te worden voor de inductie of tijdens de premedicatie (Harvey en Paddleford, 1999; Farry, 2010). Omdat tijdens inductie significante respiratoire depressie kan optreden, is het aangewezen om vooraf twee tot drie minuten zuurstof toe te dienen (= preoxygeneren) (Paddleford, 1995; Davies, 1996; Harvey en Paddleford, 1999; Dobromylskyj, 2007; Farry, 2010; Baedge en Matthews, 2012). Op deze manier stijgt de zuurstoffractie in de longen (Farry, 2010). Dit verhindert optreden van hypoxie tijdens de inductie en intubatie (Davies, 1996). De intubatie gebeurt onmiddellijk na de inductie (Harvey en Paddleford, 1999). Het is belangrijk om de patiënt te intuberen met een trachetube met de correcte diameter en lengte. Dit om de dode ruimte zo klein mogelijk te houden (Davies, 1996). Tabel 6: Meest gebruikte inductiemiddelen en hun dosissen bij geriatrische patiënten (naar Neigeraeschenbacher, 2007; Farry, 2010) Inductiemiddel Propofol Kortwerkende barbituraten: thiopental Ketamine/diazepam Etomidaat Alfaxalone
Dosis 2-6 mg/kg IV 5-12 mg/kg IV 0,15 – 0,3/ 1,5 – 3 mg/kg IV 1 tot 3 mg/kg IV 1-2 mg/kg IV
14
2.3.2.1. Propofol Propofol is een goede keuze voor inductie bij zowel geriatrische als nierpatiënten (Paddleford, 1995; Carpenter et al., 2005: Baedge en Matthews, 2012). Er treedt een snelle inductie (< 60 seconden) en recovery op zonder het optreden van excitatie (Paddleford, 1995; Harvey en Paddleford, 1999; Short en Bufalari, 1999; Carpenter et al., 2005). Omdat de eliminatieprocessen van propofol niet afhankelijk zijn van een enkel orgaansysteem treedt er zelfs snelle recovery op na toedienen van herhaalde dosissen en is deze niet verlengd bij renale en hepatische dysfunctie (Paddleford, 1995; Harvey en Paddleford, 1999; Short en Bufalari, 1999; Carpenter et al, 2005). Propofol heeft echter ook nadelen (zie bijlage V). Apnee en cyanose treden geregeld op. Daarom voorziet met best een mogelijkheid tot ventilatie van de patiënt (Short en Bufalari, 1999; Farry, 2010; Baedge en Matthews, 2012). Secundair aan hypotensie ontstaat een tijdelijke daling van de nierfunctie welke nefast kan zijn bij reeds aanwezige nierproblemen (Cooley, 2010). Wegens zijn depressieve werking op cardiovasculair en respiratoir stelsel, wordt propofol dan ook beter traag IV gegeven en getitreerd op effect (Carpenter et al., 2005; Farry, 2010; Baedge en Matthews, 2012). Ook het gebruik van premedicatie en/of een gecombineerd protocol met een ander anestheticum zal de totale dosis van propofol met 25 tot 75 % reduceren met als gevolg minder nevenwerkingen (Short e Bufalari, 1999; Carpenter et al., 2005). Propofol kan met vele producten gecombineerd worden. Elk ander anestheticum heeft een invloed op zijn farmacodynamiek (verminderde dosis en opname), distributie en eliminatie (Short en Bufalari, 1999). Het gebruik van ACP vermindert de dosis van propofol met 25 tot 30% nodig voor intubatie en veroorzaakt geen verlengde recovery. (Dex)medetomidine kan ook gebruikt worden als premedicatie. Deze veroorzaakt een dosisreductie van 50 tot 75%, maar veroorzaakt ook hypertensie, bradycardie en een verlengde anesthesie en recovery (Short en Bufalari, 1999). Daarom is het gebruik niet zozeer aangewezen bij geriatrische patiënten (zie eerder). Omdat propofol geen analgetische eigenschappen heeft, is neuroleptanalgesie aangeraden. Opiaten kunnen de totale dosis van propofol verminderen met 25 tot 75%, maar zullen ook de duur van anesthesie en de recoverytijd verlengen (Geel, 1991; Short en Bufalari, 1999). Het is ook mogelijk om te co-induceren met midazolam. Indien de patiënt gesedeerd wordt met ACP en morfine zal toediening van midazolam een verdere dosisreductie veroorzaken. Belangrijk is dat propofol onmiddellijke na midazolam gegeven wordt, anders zal er geen verandering optreden in dosisreductie. Het nadeel van deze combinatie is de mogelijkheid tot enige graad van excitatie (Hopkins et al., 2013).
2.3.2.2. Alfaxalone Alfaxalone is ook een goede keuze voor inductie wegens zijn brede veiligheidsmarge. Alfaxalone werkt snel en niet cumulatief en zorgt voor een goede spierrelaxatie. Het veroorzaakt een minimale respiratoire depressie en na toediening blijft het cardiovasculair stelsel stabiel (Farry, 2010).
15
2.3.2.3. Ketamine Ketamine dient met voorzichtigheid gebruikt te worden en enkel aan zeer lage dosissen bij geriatrische patiënten. Wegens het sympaticomimetisch effect (zie ook bijlage V) ontstaat sinustachycardie. Geriatrische patiënten zijn minder goed in staat om dit op te vangen wegens verminderde reservecapaciteit van het hart (zie eerder) (Paddleford, 1995; Harvey en Paddleford, 1999; Carpenter et al., 2005; Neiger- Aeschenbacher, 2007; Farry, 2010). Een ander nadeel is de weinige spierrelaxatie (zie ook bijlage V) die ketamine geeft. Daarom is premedicatie met een α2agonist of een benzodiazepine zoals diazepam aangewezen (Paddleford, 1995; Davies, 1996; Carpenter et al., 2005). Een ander voordeel van premedicatie met diazepam of zelfs ACP is de vermindering van nevenwerkingen van ketamine (Paddleford, 1995; Harvey en Paddleford, 1999; Farry, 2010). Omdat ketamine bij de hond gemetaboliseerd wordt in de lever en zijn metabolieten via de urine worden uitgescheiden, zal een verminderde renale en hepatische functie leiden tot een verlengde duur van werking en recoverytijd (Paddleford, 1995; Harvey en Paddleford, 1999; Carpenter et al., 2005). Dit laatste wordt mede veroorzaakt door een snelle redistributie in vet, long, lever en nier. Maar op de renale functie is er geen directe invloed (Cooley, 2010).
2.3.2.4. Etomidaat Etomidaat veroorzaakt een snelle en rustige inductie en recovery. Het is cardiovasculair stabiel en geeft dosisafhankelijke respiratoire depressie (Paddleford, 1995; Harvey en Paddleford, 1999; Carpenter et al., 2005). Daarom is etomidaat een goede keuze indien het getitreerd wordt op effect (Carpenter et al., 2005; Farry, 2010). Wegens zijn vele nevenwerkingen (zie bijlage V) is zijn gebruikt gelimiteerd (Paddleford, 1995). Het is aangeraden te premediceren om deze effecten te verminderen (Harvey en Paddleford, 1999; Carpenter et al., 2005). Bij renale patiënten is toediening van diazepam na etomidaat aan te raden om de cardiovasculaire effecten te minimaliseren en het optreden van excitatie tegen te gaan (Dobromylskyj, 2007).
2.3.2.5. Kortwerkende barbituraten Kortwerkende barbituraten worden het best vermeden (Farry, 2010). Door hun hoge eiwitbinding en hepatische metabolisatie (zie bijlage V) zal een versterkt effect en verlengde recovery van zes tot vierentwintig uur optreden bij aanwezigheid van hypoproteïnemie, verminderde eiwitbinding, verhoging van totaal vet en hepatische dysfunctie (Paddleford, 1995; Harvey en Paddleford, 1999; Carpenter et al., 2005). Daarnaast veroorzaken ze ook een duidelijke cardiovasculaire en respiratoire depressie en werken aritmogeen (Paddleford, 1995; Harvey en Paddleford, 1999; Carpenter et al., 2005; Farry, 2010). Bij nierpatiënten zijn ze ook tegenaangewezen (Dobromylskyj, 2007). Er ontstaat een verminderde renale doorbloeding en GFR en wegens stimulatie van ADH vrijstelling wordt de diurese geïnhibeerd (Cooley, 2010). Indien azotemie aanwezig is, zal de fractie actieve barbituraten stijgen en de eiwitgebonden fractie dalen met als gevolg een verhoogd effect en verlengde duur van anesthesie (Cooley, 2010). Indien kortwerkende barbituraten toch gebruikt worden, dan best aan de zo laag mogelijke dosis (Paddleford, 1995; Harvey en Paddleford, 1996; Carpenter et al., 2005).
16
2.3.2.6. Maskerinductie Het gebruik van volatiele anesthetica voor de inductie van anesthesie is ook mogelijk, maar er kan excitatie ontstaan als de patiënt niet voldoende gesedeerd is (Davies, 1996). De keuze gaat uit naar isofluraan. Er ontstaat een snelle inductie en het heeft geen invloed op het effect van adrenaline op het hart (Davies, 1996; Carpenter et al., 2005). Maar, zelfs bij een hoog percentage aan zuurstof, blijft maskerinductie een kritische periode omdat er een hoge concentratie wordt gevaporiseerd (NeigerAeschenbacher, 2007). Een ander nadeel is pollutie van de omgeving en blootstelling aan mensen (Carpenter et al., 2005; Neiger-Aeschenbacher, 2007). De nieuwe volatiele agentia sevofluraan en desfluraan hebben het voordeel een extreem snelle inductie en recovery te hebben o.w.v. hun gunstige fysische eigenschappen (Harvey en Paddleford, 1999; Carpenter et al., 2005). De snelle inductie beperkt de hiermee gepaard gaande stress voor het dier en garandeert een snelle luchtwegcontrole via endotracheale intubatie (Harvey en Paddleford, 1999; Carpenter et al., 2005). Dit maakt over het algemeen sevo- of desfluraan een betere keuze voor maskerinductie (Harvey en Paddleford, 1999; Carpenter et al., 2005; Neiger-Aeschenbacher, 2007).
2.3.3.
Onderhoud
De meest gebruikte anesthetica voor het onderhoud van de anesthesie zijn de volatiele anesthetica zeker bij ingrepen die langer dan 10 tot 15 minuten duren (Paddleford, 1995; Harvey en Paddleford, 1999; Carpenter et al., 2005). Het voordeel ten opzichte van de producten die IV toegediend worden, is het quasi onveranderd uitscheiden van het agens via de long, waardoor de recovery onafhankelijk is van het metabolisme (Davies, 1996). De gebruikte inhalatie anesthetica zijn (halothaan), isofluraan, sevofluraan (en desfluraan) (zie bijlage VI) (Carpenter et al., 2005). Het ideale volatiele agens is dit agens die een snelle inductie en recovery geeft, weinig tot geen neveneffecten heeft op het cardiovasculair en respiratoir stelsel en minimaal gemetaboliseerd en geëlimineerd wordt door lever en nier (Farry, 2010). Om deze redenen zijn isofluraan, sevofluraan en in mindere mate desfuraan (dure verdampers) goede keuzes (Neiger-Aeschenbacher, 2007; Farry, 2010). Wegens de dosisafhankelijke depressie van het cardiopulmonair stelsel, blijft goede monitoring belangrijk (Davies, 1996; Carpenter et al., 2005; Neiger-Aeschenbacher, 2007; Farry, 2010). Omdat inhalatieanesthetica onvoldoende analgesie geven, is het aangeraden ze aan te wenden in een goed gebalanceerd anesthetisch protocol (Neiger-Aeschenbacher, 2007; Farry, 2010). De MAC waarde ligt bij geriatrische patiënten ook lager (zie eerder), dus een lagere dosis is vereist (Farry, 2010). Daarom is een goede premedicatie en inductie aangeraden (Davies, 1996; Farry, 2010). Elk volatiel agens heeft zijn eigen specifieke vaporisator en deze zorgt ervoor dat er geen te hoge dosis wordt gegeven aan de patiënt (Davies, 1996). Daarnaast zijn er ook dragergassen die de dosis van het volatiele agens reduceren. Inhalatie anesthetica worden toegediend in minimum 30% zuurstof (als dragersgas), al dan niet met lucht of stikstofoxide aan 50 tot 60% (Paddleford, 1995; Davies, 1996; Harvey en Paddleford, 1999; Dobromylskyj, 2007). Dit laatste reduceert de dosis aan volatiel agens met een derde tot de helft en heeft geen effect op de bloeddruk (Dobromylskyj, 2007). Het stimuleert de sympaticus met als gevolg vasoconstrictie (Dobromylskyj, 2007).
2.3.3.1. Isofluraan Isofluraan heeft de voorkeur op andere volatiele producten vanwege zijn minimaal effect op het cardiovasculair stelsel, hoewel de totale perifere vaatweerstand daalt met hypotensie als gevolg (Paddleford, 1995; Davies, 1996; Carpenter et al., 2005). Hoewel isofluraan op zich niet nefrotoxisch is, veroorzaakt de hypotensie secundair een daling in renale doorbloeding, GFR en de vrijstelling van ADH, met als gevolg verminderde productie van geconcentreerde urine (Paddleford, 1995; Harvey en Paddleford, 1999; Cooley, 2010). Bij verlengde anesthesie kan BUN, creatinine en fosfor gestegen zijn, maar meestal daalt dit snel terug naar de normale waarden na stopzetten van de anesthesie (Cooley, 2010).
17
2.3.3.2. Sevofluraan en desfluraan Sevofluraan en desfluraan zijn nieuwere inhalatie anesthetica die op de markt zijn. Ze vertonen een extreem snelle inductie en recovery (zie eerder) (Harvey en Paddleford, 1999; Carpenter et al., 2005). Sevofluraan wordt afgebroken via koolstofdioxide absorbantia tot een nefrotoxisch product, compound A genaamd. De mogelijks negatieve impact hiervan op de nier is nog niet volledig uitgeklaard. Daarom is het, tot verder informatie bekend is, aan te raden om langdurige anesthesie met sevofluraan te vermijden en het niet te gebruiken bij reeds aanwezig nierproblemen (Dobromylskyj, 2007; Cooley, 2010).
2.4. MONITORING Bij geriatrische patiënten zijn de cardiovasculaire (harfrequentie, pols, ritme, kwaliteit en bloeddruk) en respiratoire (ademhalingsfrequentie, ritme en tidaal volume) parameters, temperatuur en de concentratie CO2 die wordt uitgeademd de parameters die minimum moeten gemonitord worden (Paddleford, 1995; Harvey en Paddleford, 1999; Neiger-Aeschenbacher, 2007; Farry, 2010). Via goede controle kan de patiënt hemodynamisch ondersteund worden (Harvey en Paddleford, 1999). Het is ook belangrijk om de patiënt gedurende de anesthesie warm te houden om hypothermie te vermijden (Paddleford, 1995; Harvey en Paddleford, 1999; Carpenter et al., 2005; Farry, 2010).
2.4.1.
Bloeddruk
Hypotensie is een van de meest voorkomende complicaties tijdens de anesthesie en wordt gedefinieerd als een gemiddelde bloeddruk onder de 60 mm Hg of een systolische bloeddruk onder de 80 tot 90 mm Hg (Chen et al., 2007; Baedge en Matthews, 2012; Sinclair en Dyson, 2012). Deze minimale bloeddruk is nodig om perfusie van de vitale organen zoals de hersenen, hart en nieren te garanderen. Onder deze drukken ontstaat hypoperfusie van deze organen met als gevolg weefselbeschadiging door inadequate zuurstofvoorziening en gebrek aan verwijdering van excretieproducten (Chen et al., 2007; Egger, 2007). De oorzaken van hypotensie zijn multifactorieel waarvan de meest belangrijke de cardiovasculaire onderdrukking van de anesthetische producten en de klinische conditie van de patiënt zijn (Chen et al;, 2007). Het is belangrijk om tijdens de anesthesie hypotensie snel te herkennen en te behandelen (Chen et al., 2007). De behandeling van hypotensie omvat enerzijds de vermindering van injectie- en inhalatie anesthetica door analgetica toe te dienen met anesthesie sparende effecten zoals opiaten of ketamine (Chen et al., 2007; Egger, 2007). Anderzijds omvat het ook de controle en de correctie van een inadequate anesthesie diepte, bradyaritmieën die het hartslagvolume kunnen beïnvloeden, hypoxie, hypercapnee, zuur-base en elektrolytenafwijkingen en potentiële, absolute en relatieve, hypovolemie (Chen et al., 2007; Egger, 2007; Sinclair en Dyson, 2012). Om deze laatsten te corrigeren wordt een infuus aangelegd met een gebalanceerde elektrolytenoplossing aan 5 tot 10 ml/kg/u tijdens de anesthesie en chirurgie (zie ook later) (Egger, 2007; Sinclair en Dyson, 2012). Wanneer, ondanks vorige maatregelen, de hypotensie toch persisteert, kan de toediening van inotrope agentia noodzakelijk zijn (Chen et al., 2007; Egger, 2007). Efedrine en dopamine zijn twee producten die vaak gebruikt worden bij kleine huisdieren (Chen et al., 2007). Efedrine is een sympathicomimeticum dat de α- en β- adrenerge receptoren, direct en indirect (via endogene vrijstelling van noradrenaline), stimuleert (Chen et al., 2007; Sinclair en Dyson, 2012). Het is reeds bewezen dat het de gemiddelde bloeddruk en het hartslagvolume verbetert zonder aritmieën te veroorzaken. Het heeft ook het voordeel om goedkoop te zijn en het kan goed IV gebruikt worden (Chen et al., 2007). Dopamine is een endogeen catecholamine dat rechtstreeks op de dopaminerge en de α- en β- adrenerge receptoren inwerkt. Dopamine is minder aangewezen omdat de hemodynamische en receptor stimulerende effecten van de exogene toediening van dopamine dosisafhankelijk zijn binnen de aanbevolen hoeveelheden. Wanneer het aan hogere dosis of hogere infusiesnelheid gegeven wordt, kan tachycardie, vasoconstrictie en hypertensie optreden en is er een kans op aritmieën (Chen et al., 2007).
18
Beiden veroorzaken bij de hypotensieve patiënt onder anesthesie een verbetering in hartslagvolume en zuurstofvoorziening met als gevolg een stijging van de bloeddruk (Chen et al., 2007; Sinclair en Dyson, 2012). Maar de bloeddruk verhogende effecten van efedrine zijn van voorbijgaande aard (5 minuten aan een dosis van 0,1 mg/kg). Het is daarom enkel aan te raden efedrine te gebruiken voor de bloeddruk voor korte duur te verhogen (Chen et al., 2007; Sinclair en Dyson, 2012).
2.4.2.
Lichaamstemperatuur
De patiënt dient tijdens de anesthesie warm gehouden te worden om zijn temperatuur op peil te houden (Harvey en Paddleford, 1999; Carpenter et al., 2005; Farry, 2010). Wegens onderdrukking van de thermoregulatie zijn oudere patiënten gevoeliger voor hypothermie en dit kan leiden tot een verlengde recovery en versterkte effecten van de sedatie/anesthesie (Carpenter et al., 2005; Farry, 2010). In de post-anesthetische periode verhoogt door het bibberen het zuurstofverbruik van de spieren met 200 tot 300% (Carpenter et al., 2005; Farry, 2010). Het is ook moeilijker om na de anesthesie de hond op te warmen wegens vasoconstrictie die ontstaat na het uitwerken van de anesthesie. Tijdens de anesthesie treedt er vasodilatatie op, dus is het veel eenvoudiger om dan de patiënt op te warmen. Opwarmen kan via vloeistoftherapie met warme vloeistoffen, warmtedekens of –lampen (Davies, 1996; Carpenter et al., 2005).
2.4.3.
Vloeistoftherapie
Vanaf er een katheter geplaatst is, wordt er vloeistoftherapie opgestart voor tijdens de anesthesie. Het doel is correctie van specifieke deficits en behoud van de weefselperfusie en O 2 levering (Carpenter et al., 2005; Neiger-Aeschenbacher, 2007). Door de hypotensie die ontstaat tijdens anesthesie vermindert de nierdoorbloeding met risico op anurie of oligurie (Farry, 2010). Via adequate toediening van vocht kan acuut nierfalen postoperatief vermeden worden (Paddleford, 1995; Harvey en Paddleford, 1999). De snelheid ligt tussen 5 en 10 ml/kg/uur (Paddleford, 1995; Davies, 1996; Harvey en Paddleford, 1999). Wegens een verminderde tolerantie voor over-hydratatie, is agressieve therapie af te raden (Carpenter et al., 2005; Farry, 2010). Over- hydratatie kan leiden tot een verhoogd intravasculair en extravasculair volume met congestief hartfalen en longoedeem tot gevolg (Paddleford, 1995; Harvey en Paddleford, 1999; Carpenter et al., 2005; Farry, 2010). De keuze van vloeistof is afhankelijk van de specifieke noden van de patiënt (Paddleford, 1995; Harvey en Paddleford, 1999). Meestal wordt een gebalanceerde elektrolytenoplossing gekozen zoals ringerlactaat (Paddleford, 1995; Harvey en Paddleford, 1999; Dobromylskyj, 2007).
3. POST- ANESTHETISCHE PERIODE Tijdens de post-anesthetische periode, waarbij de patiënt ontwaakt, wordt de patiënt is alle comfort en met goede zorgen gehospitaliseerd in een warme omgeving (Davies, 1996, Carpenter et al., 2005, Neiger-Aeschenbacher, 2007; Farry, 2010). Omdat oudere honden geregeld last hebben van enige graad van artritis, spieratrofie en dus minder flexibel zijn, worden ze het best op een zachte bedding gelegd (Carpenter et al., 2005; Neiger-Aeschenbacher, 2007; Farry, 2010; Baedge en Matthews, 2012). De temperatuur wordt ook geregeld opgevolgd en indien deze te laag is, kan er extra warmte worden toegevoegd (zie boven) (Davies, 1996; Neiger-Aeschenbacher, 2007; Farry, 2010; Baedge en Matthews, 2012). De vloeistoftherapie die is opgestart tijdens de anesthesie dient ook te worden verdergezet tot enkele uren of eventueel dagen na ontwaken (zie boven) (Harvey en Paddleford, 1999; Davies, 1996; Dobromylskyj, 2007; Farry, 2010; Baedge en Mathews, 2012). Ook zuurstof wordt nog gesupplementeerd tot de hond zelf in staat is om te ademen en voldoende te oxygeneren in kamerlucht (Davies, 1996; Farry, 2010; Baedge en Mathews, 2012). Er wordt zo snel mogelijk eten en drinken aangeboden (Neiger-Aeschenbacher, 2007; Farry, 2010). Om post-operatief pijn te vermijden is adequate pijnbestrijding via IV analgetica, aan te raden (Farry, 2010).
19
DISCUSSIE In deze casus wordt de anesthesie beschreven bij een twaalf jaar oude Labrador Retriever met chronisch nierfalen stage I-II. Volgens de literatuur is deze hond geriatrisch, want hij heeft volgens de meest aanvaarde definitie 70 tot 80 % van zijn verwachte leeftijd bereikt. Aangezien deze hond een geriatrische patiënt is, heeft hij een hoger anesthetisch risico dan een jongere patiënt. Daarenboven heeft hij ook een lage graad van nierfalen. Daarom dient de anesthesie van deze patiënt zorgvuldig aangepakt te worden. Zo is het belangrijk om een grondige anamnese af te nemen en een volledig klinisch onderzoek uit te voeren. Deze hond heeft hieraan geen gebrek gehad, omdat hij wegens zijn nierprobleem zesmaandelijks gecontroleerd werd met een grondig bloed- en urineonderzoek. De laatste tijd moest hij zelfs vaker op controle komen wegens secundaire hypertensie. Zijn nierprobleem en secundaire hypertensie was ook, zoals de literatuur het aanbeveelt, goed onder controle via een dieet en medicatie. Een paar dagen voor zijn anesthesie is er ook nog een klinisch onderzoek en bijkomend onderzoek (bloed- en urineonderzoek en medische beeldvorming) uitgevoerd zonder ernstige afwijkingen die de anesthesie kunnen beïnvloeden. Een reden om de anesthesie uit te stellen, was er dus niet. Volgens de literatuur dienen patiënten te vasten tot max. 8 uur voor de anesthesie. Deze hond heeft sinds de nacht ervoor geen voeding meer gekregen en is ’s middags onder anesthesie gebracht. Hij zou dan ongeveer 12 uur nuchter zijn geweest, wat voor een geriatrische patiënt lang is en ook gevaarlijk kan zijn. Maar bij deze patiënt is dit opgevangen via vochttherapie met een gebalanceerde elektrolytenoplossing die werd opgestart vanaf de dag van hospitalisatie. Een paar dagen later werd de hond onder anesthesie gebracht. Het gekozen anesthetisch protocol bij deze hond was premedicatie met ACP en methadon, inductie via een combinatie van propofol en midazolam en onderhoud met isofluraan. Alle anesthetica en analgetica zijn gegeven aan de aanbevolen dosissen volgens de literatuur met uitzondering van propofol. In dit geval werd het geven aan 0,8 mg/kg terwijl de literatuur een dosis tussen 2 en 6 mg/kg aangeeft. Maar uit de literatuur bleek ook dat gebruik van neuroleptanalgesie (ACP + methadon) leidt tot een dosisreductie van propofol tot zelfs 20%-30-% van de oorspronkelijke dosis. Het tegelijkertijd toedienen van midazolam tijdens de inductie veroorzaakt een nog verdere reductie. Dit verklaart waarom de dosis in dit geval lager was dan de dosissen aangegeven in de literatuur. Het gebruik van neuroleptanalgesie en een gecombineerd protocol voor inductie is ook aan te raden omdat het leidt tot een vermindering van neveneffecten van propofol. Éen van deze neveneffecten is hypotensie en dit kan beter vermeden worden bij nierpatiënten omdat het enerzijds tijdens de anesthesie kan leiden tot verdere nierbeschadiging en een verlengde recovery en anderzijds kan leiden tot een verminderde doorbloeding. De anesthetica en analgetica voor premedicatie en inductie zijn IV toegediend. De katheter is al een paar dagen eerder geplaatst voor vochttherapie en IV behandeling (zie boven). Via deze katheter zijn de producten toegediend en is ook onmiddellijk vochttherapie opgestart aan 10 ml/kg/uur. Deze snelheid lijkt hoog, maar voor honden met nierproblemen is dit aan te raden om een adequate doorbloeding van de nieren tijdens de anesthesie te verzekeren. Isofluraan is ook de beste keuze voor onderhoud. Het heeft de minste nevenwerkingen van alle volatiele anesthetica en wordt ook het meest gebruikt voor de anesthesie bij kleine huisdieren. Isofluraan is ook gegeven aan de aanbevolen dosis. Tijdens de anesthesie werd de hond goed opgevolgd. Alle belangrijke parameters zoals hartfrequentie, bloeddruk, ademhalingsfrequentie, tidaal volume en saturatie werden gemonitord. De hond is tijdens de anesthesie hypotensief geworden. Dit werd eerst opgevangen door opdrijven van de snelheid van vochttherapie. Maar omdat dit niet voldoende was om de bloeddruk terug binnen normale waarden te doen stijgen, werd efedrine toegediend aan de aanbevolen dosis. Tegelijkertijd werd het infuus terug opgedreven, maar deze keer voor een langere periode. Volgens de literatuur werkt efedrine maar voor 5 minuten, maar in dit geval is de bloeddruk genormaliseerd en normaal gebleven tot het einde van de anesthesie. Of dit het gevolg was van de toediening van efedrine of de langdurige opdrijving van de infuussnelheid alleen of een combinatie van de vochttherapie en efedrine, is niet geweten.
20
REFERENTIELIJST 1. Baetge L.C. en Matthews N.S. (2012). Anesthesia and Analgesia for Geriatic Veterinary Patients. Veterinary Clinics of Small Animals, 42, p. 643-653 2. Bols P., Claerebout E., De Rick A., Drion P.V., Gustin P., Houvenaghe A., Laurier L., Losson B., Mainil J., Sommereyns G., Thiry E. (2011). Geneesmiddelen met invloed op het centrale en perifere zenuwstelsel. In Gecommentarieerd geneesmiddelenrepertorium voor diergeneeskundig gebruik, Gustin P., Luik, p. 131-137 3. Carpenter R.E., Pettifer G.R. en Tranquilli W.J. (2005). Anesthesia for Geriatic Patients. Veterinary Clinics of Small Animal Practice, 35, p. 571-580 4. Chen H.C., Sinclair M.D., Dyson D.H. (2007). Use of Ephedrine and Dopamine in Dogs for the management of hypotension in routine clinical cases under isoflurane anesthesia. Veterinary Anaesthesia and Analgesia, 34, p. 301-311 5. Cooley K. (2010). Anesthesia for Patients with renal disease. In Bryant S. (auteur) Anesthesia for Veterinary Technicians, Blackwell Publishing, Ames, p. 245-256
6. Damen J. (2007). De patiënt met hypertensie. In Hennis P.J. en Leusink J.A. Anesthesiologie, de 2 druk, Bohn Stafleu van Laghum, Houten, p. 229-235
7. Davies M. (1996). Anesthesia and surgery in geriatic patients. In Canine and Feline geriatrics, Blackwell Science Ltd., Londen, p. 119-132
8. Dobromylskyj P. (2007). Urogenital disease. In Seymour C. and Duke-Novakovski T. (auteurs) BSAVA Manual of Canine and Feline Anaesthesia and Analgesia, 2nd edition, British Small Animal Veterinary Association, Gloucester, p. 257-260
9. Egger C. (2007). Anaesthetic complications, accidents and emergencies. In Seymour C. and Duke-Novakovski T. (auteurs) BSAVA Manual of Canine and Feline Anaesthesia and Analgesia, 2nd edition, British Small Animal Veterinary Association, Gloucester, p. 319-320 10. Farry T. (2010). Anesthesia for Geriatic Patients. In In Bryant S. (auteur) Anesthesia for Veterinary Technicians, Blackwell Publishing, Ames, p. 275-282
11. Geel J.K. (1991). The effect of premedication on the induction dose of propofol in dogs and cats. Yournal of South-African Veterinary Association, 62, p. 118-123
12. Goldston R.T. (1995). Introduction and Overview of Geriatrics. In Goldston R.T. en Hoskins J.D. (auteurs) Geriatrics and gerontology of the dog and cat, WB Saunders Company, Philadelphia, p. 7
13. Grauer G.F. (2009). Acute renal failure and chronic kidney disease. In Nelson R.W. en Couto C.G. (auteurs) Small animal internal medicine, 4th edition, Mosby elsevier, St. Louis, p. 645659
14. Harvey R.C. en Paddleford R.R. (1999). Management of Geriatric patients: A Common Occurrence. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, 29, p. 683-699
21
15. Hopkins A., Giuffrida M., Larenza M.P. (2013). Midazolam, as a co-induction agent, has propofol sparing effects but also decreases systolic blood pressure in healthy dogs. Veterinary Anaestesia and Analgesia, 10, p. 1-9
16. Jones R.S. (2007). Legal and ethical aspects of anaesthesia. In Seymour C. and DukeNovakovski T. (auteurs) BSAVA Manual of Canine and Feline Anaesthesia and Analgesia, 2nd edition, British Small Animal Veterinary Association, Gloucester, p. 1-2
17. Leusink J.A. (2007). De patiënt met een nierfunctiestoornis. In Hennis P.J. en Leusink J.A. Anesthesiologie, 2de druk, Bohn Stafleu van Laghum, Houten, p. 247-258 18. Neiger-Aeschenbacher G. (2007). Geriatric patients. In Seymour C. and Duke-Novakovski T. (auteurs) BSAVA Manual of Canine and Feline Anaesthesia and Analgesia, 2nd edition, British Small Animal Veterinary Association, Gloucester, p. 303-309 19. Paddleford R.R. (1995). Anesthesia. In Goldston M. en Hoskins J.D. (auteur) Geriatrics and gerontology of dog and cat, WB Saunders company, Philadelphia, p. 363-379 20. Paddleford R.R. en Harvey C. (1999). Alpha2 Agonists and Antagonists. Veterinary Clinics of North America: Small Animal practice, 29, p. 737-746 21. Posner L.P. (2007). Pre- anaesthetic assessment. In Seymour C. and Duke-Novakovski T. (auteurs) BSAVA Manual of Canine and Feline Anaesthesia and Analgesia, 2nd edition, British Small Animal Veterinary Association, Gloucester, p. 6-11 22. Short C.E. en Bufalari A. (1999). Propofol Anesthesia. Veterinary Clinics of North America: Small Animal practice, 29, p. 747-769 23. Sinclair M.S. en Dyson D.H. (2012). The impact of acepromazine on the efficacy of crystalloid, dextran or ephedrine treatment in hypotensive dogs under isoflurane anesthesia. Veterinary anesthesia and analgesia, 39, p. 563-573
22
BIJLAGE I: Labo-resultaten bloed- en urineonderzoek
23
24
BIJLAGE II: Anesthesiefiche
25
26
BIJLAGE III: Fysiologische veranderingen van de verschillende orgaansystemen bij geriatrische patiënten en hun klinische gevolgen op de anesthesie (naar Paddleford, 1995; Davies, 1996; Harvey en Paddleford, 1999; Carpenter et al., 2005; Neiger-Aeschenbacher, 2007; Farry, 2010; Baedge en Matthews, 2012) Organen Cardiovasculair
Verminderde functie Bloedvolume, slagvolume, baroreceptoractiviteit, autoregulatie van de bloedstroom
Verhoogde functie Circulatietijd, vagale tonus, vasculaire veranderingen (verdikking elastinevezels, verhoogd gehalte aan collageen in de wand, calcificatie van de bloedvatwanden), aritmieën (graad II hartblok, ventriculaire premature contracties of atriumfibrilatie
Respiratoir
Longelasticiteit, ademhalingsfrequentie, tidaal volume, minuut volume, O2- verbruik, CO2productie, O2-diffusie capaciteit, contractie ademhalingsspieren, thoraxwandcompliantie, vitale capaciteit, pharyngeale en laryngeale reflexen Functionele massa, doorbloeding (secundair aan verminderd slagvolume), microsomale enzym activiteit, intrinsieke metabole activiteit (eiwitproductie, beperkte verpakkingsfunctie) Doorbloeding (secundair aan verminderd slagvolume), glomulaire filtratiesnelhied, functionele massa (door verminderd aantal functionele nefronen, concentrerend + vermogen, secretie H ionen
Functionele residuele capaciteit, dode ruimte
Cerebrale perfussie; O2verbruik, hersenmassa door neurale degeneratie, myelinisatie zenuwen, productie van neurotransmittors, thermoregulatie, sympatische respons op stress
Destructie neurotransmittors
Lever
Nier
Zenuwstelsel
Gevoeligheid voor hypothermie en verminderde mogelijkheid om de glucosespiegel constant te houden
Gevoeligheid acidose
voor
van
Klinisch effect Reductie in cardiale reserve; verminderde mogelijkheid om de bloeddruk onder controle te houden tijdens anesthesie; het duurt langer voor er effect optreedt na injectie van een bolus anesthesie(langere circulatietijd); snellere inductie via inhalatieanesthetica (verminderd slagvolume) Verminderde functionele reserve, lagere PaO2
Verlengd metabolisme en excretie van anesthetica die via de lever gemetabolsiseerd worden (hepatische conjugatie); hypoproteïnemie; hypoglycemie Verminderde tolerantie tegen dehydratatie en acuut bloedverlies; overhydratatie kan leiden tot pulmonair oedeem; verminderde excretie van anesthetica die worden uitgescheiden via de urine Verhoogd effect op lokale en algemene anesthesie, verhoogde gevoeligheid voor cardiopulmonaire depressie en hypothermie veroorzaakt door anesthesie, verminderde tolerantie voor stress, angstig
27
BIJLAGE IV: Eigenschappen van courant gebruikte tranquilizers en sedativa voor premedicatie bij geriatrische patiënten met nierfalen stage I-II anesthesie (naar Paddleford, 1995; Davies, 1996; Harvey en Paddleford, 1999; Carpenter et al., 2005; Neiger-Aeschenacher, 2007; Farry, 2010) Naam Acepromazine
Diazepam
Midazolam
Werking - Sedatie zonder analgesie - Anxiolytisch - Anti-emetisch - Anti-aritmisch - Kalmerend - Anxiolytisch - Anticonvulsief - Goede spierrelaxans Beperkt sedatief effect - zie diazepam
medetomidine
-
atropine en glycopyrrolaat
-
Product Acepromazine
diazepam
midazolam Medetomidine
atropine en glycopyrrolaat
effectieve sedatie analgesie spierrelaxans dosisafhankelijk effect glycopyrrolaat steekt bloedhersenbarrière niet over dus geen effect op centraal zenuwstelsel
Farmacokinetiek en -dynamiek - Lange werkingsduur: 3 tot 6 uur Metabolisatie in lever
- absorptie na IM onvoorspelbaar - snelle werking na IV - werkingsduur: 1,5 tot 3 uur - hoge eiwitbinding metabolisatie in lever -
wateroplosbaar sterk vetoplosbaar korte werkingsduur: < 2 uur hoge eiwitbinding metabolisatie in lever snelle eliminatie: korte T1/2 lipofiel werkingsduur: 1 uur metabolisatie in lever snelle eliminatie
-
atropine: duurt 1 tot 1,5 uur glycopyrolaat: trage, maar werking (2 tot 3 uur)
Neveneffecten - perifere vasodilatatie met als gevolg hypotensie en hypothermie (vnl. IV) - dosisafhankelijke respiratoire depressie = verwaarloosbaar aan lage dosis (lichte daling van ademhalingsfrequentie, maar stijging tidaal volume) - verminderd grens voor epilepsie - minimale cardiovasculaire depressie - dosisafhankelijke respiratoire depressie - soms desoriëntatie en verlengde milde depressie van centraal zenuwstelsel - na snelle IV: bradycardie, hypotensie en apnee (cardiopulmonaire depressie) - Zie diazepam - Hoge dosis: dysforie - Dosisafhankelijke cardiovasculaire depressie: vagaal geïnduceerde bradycardie en eventueel atrioventriculaire blok graad II - Aritmogeen - Onvoorspelbare respiratoire depressie: mild tot erge daling van ademhalingsfrequentie en tidaal volume met als risico hypoxie en hypercapnee - Sympaticomimetisch: sinustachycardie - Onderdrukking respiratoire secreties
langdurige
Antidotering - geen
-
Flumazil: 0,1 mg/kg IV Zwak agonist in hoge dosis Duur: 1 uur
-
Zie diazepam
-
Tolazoline: 0,4 tot 2 mg/kg IV Yohimbine: 0,15 mg/kg IV
-
-
Eventueel agonisten
α2-
28
BIJLAGE V: Anesthetische eigenschappen en nevenwerkingen van de verschillende inductiemiddelen en volatiele anesthetica (naar Paddleford, 1995 anesthesie; Davies, 1996; Harvey en Paddleford, 1999; Carpenter et al., 2005; Neiger-Aeschenacher, 2007; Farry, 2010) Naam Propofol
Alfaxalone
Ketamine
Werking - Hypnotisch - Sedatief - Geen analgesie - Aanvaardbare spierrelaxatie - Rustige, zachte inductie zonder excitatie
-
-
Hypnotisch Goede spierrelaxatie Beperkte analgesie Oppervlakkige slaap (reflexen blijven behouden en open ogen) Goede perifere analgesie Verhoogde spiertonus Passeert placentabarrière Antiaritmisch
-
Sedatief Hypnotisch
-
-
Etomidaat
Thiopental
Naam Propofol
Alfaxalone
-
Variabele sedatie Slechte analgesie Slechte spierrelaxatie
Farmacokinetiek en -dynamiek - Sterk vetoplosbaar; Water onoplosbaar (olie-inwater emulsie) - Snelle werking (< 60 seconden) - Na IV snelle opname door weefsels (hersenen, spier, vet en andere weinig doorbloede weefsels) - Korte werkingsduur (5 tot 10 minuten)door snelle redistributie vanuit hersenen naar perifere weefsels maar trage afgifte aan bloed - T1/2 distributie: 2 tot 4 minuten - Snelle metabolisatie via de lever (glucoronidatie, sulfatatie), nier,long, etc. - Snelle eliminatie via de urine (90%) - Geen actieve metabolieten: minimale residu werking - Lange T1/2 ( 5 uur na continue infusie (CRI) en 3 tot 5 uur na bolusinjectie), maar weinig effect op klinische recovery - Niet cumulatief - Snelle metabolisatie in de lever - Eliminatie via faeces en urine - T1/2: 25 minuten -
IV, IM of SC Werkingsduur na IM: 20 tot 30 minuten Sterk vetoplosbaar Snelle redistributie in vet, long, lever en nier T1/2 distributie: 11 tot 17 minuten Metabolisatie: lever Eliminatie via urine T1/2: 2 tot 3 uur (recovery tot 4 uur)
-
Snelle actie Korte werkingsduur: 5 tot 10 minuten T1/2 distributie: 2-4 minuten Snelle metabolisatie in lever (hydrolyse) eliminatie Inactieve metabolieten T1/2: 2-5 uur Hoge eiwitbinding T1/2 distributie: 2 tot 6 minuten Trage redistributie Metabolisatie: lever; Eliminatie: nier T1/2: 3 tot 12 uur
-
en
Neveneffect - Voorbijgaande lokale pijn ter hoogte van injectieplaats - Cardiovasculaire depressie met directe myocardiale onderdrukking, perifere vasodilatatie en venodilatatie me hypotensie tot gevolg - Respiratoire depressie met daling van zowel ademhalingsfrequentie als tidaal volume - Apnee mogelijk: dosisafhankelijk en vnl. na snelle toediening - Minimale cardiopulmonaire depressie
29
Ketamine
-
-
Etomidaat
Thiopental
-
-
Volatiel agens Isofluraan
Stimuleert cardiovasculair stelsel met positief inotroop effect (onafhankelijk van hartfrequentie en/of autonoom zenuwstelsel): tachycardie, toename hartslagvolume, toename gemiddelde arteriële, pulmonaire arteriële en centraal veneuze bloeddruk; hoge dosis (vnl. IV): cardiovasculaire depressie Inducieapnee Geen respiratoire depressie (daling ademhalingsfrequentie, maar normaal tidaal volume), soms hypoxie en hypercapnee meer gevoelig voor laryngo- en bronchospasmen en hoesten Verhoogd salivatie en respiratoire secreties Epileptische aanvallen, tremoren en braken Pijn en flebitits na IV toediening Excitatie, ‘retching’, myoclonieën en apnee tijdens inductie (vnl. bij opgewonden dieren) Inhibeert adrenocorticale functie ‘retching’, braken en excitatie tijdens recovery indien niet gepremediceerd Minimale cardiopulmonaire depressie Onderdrukking vagus en/of arteriële drukreceptoren, verminderd slagvolume en hartspiercontractie, initieel stijging in hartslagvolume met daarna terug daling, initieel daling perifere weerstand met daarna terug stijging naar de normale waarde: tachycardie Voorbijgaande aritmieën: meestal premature ventriculaire contracties (VPC) Significante respiratoire depressie van zowel ademhalingsfrequentie als tidaal volume Werking -
Sevofluraan desfluraan
en
-
Volatiel agens Isofluraan
Sevofluraan en desfluraan
Bewustzijnsverlies Matige analgesie Passeert placentabarrière MAC: 1,3 volume% Idem isofluraan
Farmacokinetiek- en dynamiek - Minst oplosbaar in bloed en weefsels - Snelle inductie (3 tot 5 minuten) - Snelle recovery (< 5 minuten) - 0,2% metabolisatie in lever - Eliminatie: vnl. via longen -
Extreem snelle inductie en recovery Idem isofluraan
Neveneffecten - Dosisafhankelijke cardiovasculaire depressie (verminderd slagvolume zonder bradycardie met als gevolg een stabiele hartslagvolume): hoogste cardiale index - Dosisafhankelijke vermindering van de perifere weerstand via vasodilatatie met als gevolg hypotensie - Gevoeligheid van hartspier voor cathecholamines < halotaan - Dosisafhankelijke respiratoire depressie met hypoventilatie - Dosisafhankelijke renale en hepatische depressie - Idem isofluraan
30
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGEESKUNDE
Academiejaar 2013-2014
ARTERIËLE TROMBO-EMBOLIE BIJ DE KAT TEN GEVOLGE VAN EXCESSIEVE ‘MODERATOR BAND’ CARDIOMYOPATHIE door Freya VANDEVOORT
Promotor: Dr. Valérie Bavegems Drs. Dominique Binst
Casuïstiek in het kader van de masterproef © 2014 Freya Vandevoort
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.
VOORWOORD Het onderwerp van deze casus was een eigen keuze gebaseerd op de interesse voor de diersoort als voor de betreffende aandoening. Het was een leerrijke ervaring om hieraan te werken. Het heeft me kennis gegeven over de aandoening zelf, de onderliggende oorzaken en de behandeling. Daarnaast heb ik ook een beter inzicht gekregen in de discipline van de cardiologie. Deze casuïstiek is het resultaat van veel onderzoek op basis van klinische gegevens en de bestaande literatuur. Graag wil ik mijn promotor bedanken voor de goede raad en me te helpen bij de opbouw van deze casus. Daarnaast bedank ik mijn familie en vrienden, met in het bijzonder mijn ouders, voor de morele steun die ze hebben gegeven, zowel voor deze casus als gedurende mijn hele opleiding.
SAMENVATTING…………………………………………………………………………………………. p. 1
INLEIDING…………………………………………………………………………………………………. p. 2
CASUS……………………………………………………………………………………………………… p. 3
LITERATUURSTUDIE…………………………………………………………………………………….. p. 7 1. Arteriële trombo-embolie bij de kat…………………………………………………………….. p. 7 1.1. Nomenclatuur………………………………………………………………………………… p. 7 1.2. Voorkomen en prevalentie…………………………………………………………………. p. 7 1.3. Etiologie………………………………………………………………………………………. p. 8 1.4. Pathofysiologie………………………………………………………………………………. p. 9 1.5. Klinische presentatie………………………………………………………………………… p. 11 1.6. Differentiaal diagnose……………………………………………………………………….. p. 13 1.7. Diagnostiek…………………………………………………………………………………… p. 14 1.8. Therapie………………………………………………………………………………………. p. 17 1.9. Preventie……………………………………………………………………………………… p. 23 1.10. Prognose……………………………………………………………………………………… p. 26 2. Excessieve „moderator bands‟ cardiomyopathie bij de kat………………………………….. p. 27 2.1. Nomenclatuur………………………………………………………………………………… p. 27 2.2. Voorkomen en prevalentie………………………………………………………………….. p. 27 2.3. Etiologie………………………………………………………………………………………. p. 27 2.4. Pathofysiologie………………………………………………………………………………. p. 28 2.5. Klinische presentatie………………………………………………………………………… p. 28 2.6. Differentiaal diagnose………………………………………………………………………. p. 29 2.7. Diagnostiek…………………………………………………………………………………… p. 29 2.8. Therapie……………………………………………………………………………………… p. 30 2.9. Prognose…………………………………………………………………………………….. p. 30
DISCUSIE…………………………………………………………………………………………………. p. 31
REFERENTIELIJST………………………………………………………………………………………. p. 33
SAMENVATTING Arteriële trombo-embolie (ATE) is een frequente complicatie van myocardiale aandoeningen bij de kat. De meest voorkomende locatie van embolie is de aorta trifurcatie, ook wel zadeltrombose genoemd. Het typisch klinisch beeld van ATE is (per)acute paraparese, vocalisatie en pijn. De diagnose is meestal te stellen op basis van klinisch onderzoek, maar verder onderzoek via medische beeldvormingstechnieken kan noodzakelijk zijn voor de opsporing van congestief hartfalen en een onderliggende hartaandoening. De meest voorkomende onderliggende aandoening is hypertrofe cardiomyopathie (HCM), maar andere myocardiale aandoeningen kunnen ook een onderliggende oorzaak zijn. Uit een studie blijkt dat excessieve „moderator bands‟ cardiomyopathie mogelijks kan geassocieerd worden met de ontwikkeling van ATE. Ondanks behandeling is de prognose van ATE gereserveerd en dient steeds rekening te worden gehouden met de mogelijkheid tot euthanasie. Weinig therapieën blijken dan ook succesvol te zijn in de behandeling van ATE.
Kernwoorden: arteriële trombo-embolie, kat, excessieve ‘moderator band’ cardiomyopathie, ‘smoke’, pijnbestrijding, heparine, clopidogrel
1
INLEIDING Arteriële trombo-embolie (ATE) is één van de meest moeilijk te behandelen complicaties van myocardiale aandoeningen bij de kat. De embolie treedt het meeste op ter hoogte van de aorta trifurcatie, maar andere locaties zoals de a. brachialis en nierbloedvaten zijn ook mogelijk (Laste en Harpster, 1995). Het syndroom wordt het meest geassocieerd met hypertrofe cardiomyopathie (HCM) omdat deze de meest voorkomende myocardiale aandoening is bij de kat (Laste en Harpster, 1995; Smith et al., 2003; Côté et al., 2011; Fuentes, 2012). Maar andere hartaandoeningen kunnen ook een onderliggende oorzaak zijn van ATE, waaronder dilatorische en restrictieve cardiomyopathie (DCM resp. RCM) (Smith et al., 2003; Tobias en Fine, 2008; Fuentes, 2012). Een studie toont aan dat er een verband bestaat tussen excessieve „moderator bands‟ cardiomyopathie en ATE bij de kat (Liu et al., 1982). Deze casuïstiek handelt over een Siamese gecastreerde kater van 9 jaar oud met als belangrijkste symptoom acute paralyse van de beide achterpoten. Na verder klinisch onderzoek wordt de kat gediagnosticeerd met ATE vermoedelijk ten gevolge van mitralisklepdysplasie. Maar op de echocardiografische controle blijkt excessieve „moderator bands‟ myopathie aanwezig te zijn. In het literatuurgedeelte wordt de belangrijkste aandoening van deze kat, ATE eerst besproken. Tijdens deze bespreking komen de prevalentie, etiologie, pathofysiologie, klinische symptomen, differentiaal diagnose, de diagnostiek, de therapie en preventie en uiteindelijk de prognose van deze aandoening aan bod. De verschillende courante diagnostische technieken, alsook een aantal minder gebruikte alternatieven worden stelselmatig besproken. De bespreking van de therapie is vooral gericht op deze tijdens de acute crisis van ATE en de preventie van recidieven. De verschillende therapieën komen aan bod, inclusief mogelijke chirurgische behandelingen. Aspirine is al zeer lang de voornaamste keuze voor de preventie van trombo-embolie bij de aanwezigheid van de risicofactoren van ATE. Recent worden alternatieve geneesmiddelen onderzocht waaronder clopidogrel. De voor- en nadelen van beide geneesmiddelen worden dan ook ten opzichte van elkaar afgewogen. In een tweede deel van de literatuurstudie wordt de excessieve „moderator band‟ cardiomyopathie besproken waaronder de prevalentie, etiologie, pathofysiologie, klinische symptomen, differentiaal diagnose, diagnostiek, therapie en prognose.
2
CASUS 1. SIGNALEMENT Het betreft een kat van 9 jaar oud. Het is een mannelijk gecastreerde Siamees.
2. ANAMNESE EN KLINISCHE SYMPTOMEN Deze kater werd aangeboden op de dienst spoed met de klacht van paralyse van beide achterpoten. De kat werd ‟s ochtends door de eigenaar teruggevonden in de kattenbak met verlamde achterpoten. Hij lag te miauwen en bij het urineren was er een beetje bloedbijmenging. De kat heeft nog niet willen eten of drinken. De eigenaars waren eerst naar de eigen dierenarts geweest. Bij het nemen van de rectale temperatuur, bleek deze 34°C te zijn. De dierenarts heeft pijnstilling gegeven. De kat leeft zowel binnen als buiten, samen met een andere kat. De vaccinatie en ontworming zijn in orde.
3. KLINISCH ONDERZOEK Op lichamelijk onderzoek was de ademhalingsfrequentie gestegen (60/min), maar de hartfrequentie was normaal (184 bpm). De lichaamstemperatuur was 33,9°C en zijn mucosae waren lichtroze met een normale capillaire vullingstijd (CVT). De achterpoten voelden koud aan en de spieren zijn opgezet en stijf, er was geen pols bilateraal detecteerbaar. Op buikpalpatie was de blaas matig gevuld. Er was een gallopritme, maar geen bijgeruis of onregelmatig hartritme op te merken op de auscultatie van het hart.
4. PROBLEEMLIJST 1. Acute paralyse van beide achterpoten 2. Koude achterpoten met erg stijve spieren 3. Afwezige bilaterale pols 4. Hypothermie 5. Tachypnee 6. Gallopritme
5. DIAGNOSTIEK 5.1. Bloed- en urineonderzoek Op bloedonderzoek waren er geen afwijkingen met uitzondering van monocytose en neutrofilie.
3
5.2. Radiografieën (RX) van de thorax Er werd een RX van de thorax genomen in twee richtingen: een laterale en een ventrodorsale (VD) opname. Op de RX is cardiomegalie vastgesteld. Op de laterale opname heeft hart de vorm van een nier en heeft een verlengd uitzicht. Het hart heeft op de VD-opname de vorm van een valentijnshart, met een „bulge‟ op het niveau van het linker atrium (zie fig. 1). De pulmonaire bloedvaten zijn normaal tot dun en de aorta kan niet goed afgelijnd worden.
Fig 1.: Laterale en VD-opname van de thorax. Het linker atrium vertoont een duidelijke “bulge” op de VD-opname waarbij
5.3. Echocardiografie
Er werd een echocardiografie uitgevoerd een dag na hospitalisatie. Op de echocardiografie werd een erg gedilateerd linker atrium vastgesteld secundair aan vermoedelijk mitralisklepdysplasie. Er werd ook „smoke‟ opgemerkt in het linker atrium (zie fig. 2).
Fig. 2: De eerste echocardiografie toont het vergrote linker atrium. Op de tweede echocardiografie is „smoke‟ zichtbaar (blauwe pijl) in het linker atrium.
4
6. THERAPIE De kat werd gehospitaliseerd in de couveuze om op te warmen tot een temperatuur van ongeveer 38°C. Daarna verhuisde hij naar een ander hok ter observatie. Er werd infuus met elektrolytenoplossing (Ringer Lactaat Hartman®) opgestart aan 1,5 keer onderhoud. Therapie met pijnmedicatie en heparine (initieel: een keer 1000 I.E. intraveneus) werd vanaf de eerste dag van hospitalisatie opgestart tot afwachting van de echocardiografie. Aanvankelijk werd methadon (Comfortan® 10 mg/ml, één keer 0, 25 ml intraveneus) gegeven, maar na één dag werd overgeschakeld naar buprenorfine (Veteregic® 0,3 mg/ml, één keer 0,8 ml intraveneus). Vanaf de tweede dag van hospitalisatie, na de echocardiografie, werd furosemide (Furosemide EG® 40mg, 1/4 tablet per os, 1 keer per dag), imadapril (Prilium® 75 mg/ml, siroop per os,1 keer per dag op gewicht) en clopidogrel (Plavix® 75mg 1/4 tablet per os, 1 keer per dag) opgestart. Gedurende drie dagen wordt de heparine afgebouwd van 1500 I.E. intraveneus drie keer per dag naar 500 I.E. intraveneus één keer per dag. Uiteindelijk wordt de behandeling met heparine stopgezet. De ademhaling, rectale temperatuur en de pols werden opgevolgd. De algemene lichaamstemperatuur is stabiel gebleven na het opwarmen in de couveuze en het kortstondig plaatsen van een warmtelamp. Hij heeft een episode van tachypnee gehad gedurende één dag. Nadien zijn deze klinische parameters stabiel gebleven. Na twee dagen hospitalisatie was de pols terug voelbaar aan de rechter achterpoot. Hij heeft niet willen eten, maar wel een beetje gedronken. Om de eetlust op te wekken, werd één maal mirtazapine (Mirtazapine EG® 15 mg, 1/4 tablet per os) gegeven tijdens de laatste dag van de hospitalisatie. De kat heeft normaal geürineerd en gedefeceerd. Tijdens de eerste nacht van de hospitalisatie begon de kat te speekselen. Daarom werd metoclopramide (Emeprid 5 mg/ml®, 0,3 ml intraveneus, 2 tot 4 keer per dag) opgestart en één maal Maropitant (Cerenia® 10 mg/ml, 0, 53 ml intraveneus) gegeven. Nadien is het speekselen verminderd. Gedurende de hele hospitalisatieperiode was de kat suf, maar tijdens de voorlaatste nacht werd hij meer alert. Na vier dagen kon de kat naar huis gaan. Er werd clopidrogrel (Plavix®75 mg, 1/4 tablet per os, 1 keer per dag), furosemide (Furosemide® 40 mg, 1/4 tablet per os, 1 keer per dag) en imidapril (Prilium®, siroop per os, 1 keer per dag op gewicht) voorgeschreven en advies gegeven om na één week op controle te komen.
7. PROGNOSE Er werd een slechte prognose meegegeven aan de eigenaars. De kans dat de kat opnieuw gevoel in zijn achterpoten zou krijgen en opnieuw zou kunnen stappen werd geschat op 30-40%. De kans op hervallen is meer dan 50%. Indien de kat niet verder herstelt of hervalt, wordt er aangeraden om te euthanaseren.
5
8. CONTROLE Na één week is de kat op controle gekomen. De kat doet het veel beter en steunt op drie poten. De linker achterpoot gebruikt hij goed, de rechter minder. De eetlust is terug normaal en hij drinkt nu iets meer. Hij heeft vaak nog tachypnee, maar nooit dyspnee. Op klinisch onderzoek heeft de kat tachypnee (60/min.) en tachycardie (220 bpm). De pols is matig geslagen en opnieuw voelbaar aan de linker achterpoot. Er is beginnende steunname en hij duwt ook bewust iemand zijn hand weg bij manipulatie van de achterpoot, maar er is wel spieratrofie en de bilspieren zijn verkrampt. De pols is rechts beter te voelen dan links en hij neemt duidelijke steunname op deze achterpoot. De spieren zijn ook soepel. Op de echocardiografie is er „smoke‟ zichtbaar in het linker aurikel. Wat ook opvalt is de aanwezigheid van een brede isoechogene weefselband die de ventriculaire vrije wand verbindt met het septum (zie fig.3). Dit is dus een teken van excessieve „moderator bands‟ cardiomyopathie.
Fig 3: Aanwezigheid van „smoke‟ in het linker atrium (rode pijl) en een isoechogene weefselstrook die de ventriculaire vrije wand verbindt met het septum (blauwe pijl) De therapie van imidapril (Prilium® 75 mg/ml, siroop per os, 1 keer per dag volgens het gewicht), furosemide (Furosemide® 40 mg, ¼ tablet per os, 1 keer per dag) en clopidogrel (Plavix® 75 mg, ¼ tablet per os, 1 keer per dag) wordt verdergezet. Er wordt ook fysiotherapie van de linker achterpoot geadviseerd. Met de eigenaars wordt afgesproken om nog af te wachten tot verdere beterschap. Maar indien herval van ATE optreedt, blijft euthanasie de beste optie.
9. EINDRESULTAAT Ondanks de behandeling met clopidogrel (Plavix® 75 mg), furosemide (Furosemide® 40 mg) en imidapril (Prilium ® 75 mg/ml) is de kat overleden. De oorzaak van overlijden is echter onbekend.
6
LITERATUURSTUDIE 1. ARTERIËLE TROMBO-EMBOLIE BIJ DE KAT 1.1. Nomenclatuur Arteriële trombo-embolie (ATE) is een frequente complicatie van cardiale aandoeningen bij de kat (Fox, 1999a; Tobias en Fine, 2008; Dirven en Cornelissen, 2009). Trombose is de vorming van een bloedstolsel in de hartkamers of bloedvaten. Meestal worden deze stolsels in het linker atrium, het linker ventrikel of beiden gevormd (Fox, 1999a; Smith en Tobias, 2004; Tobias en Fine, 2008; Côté et al., 2011a). Wanneer de trombus of een deel hiervan loskomt, wordt meegevoerd met de bloedstroom en een bloedvat occludeert, wordt dit embolie genoemd (Fox, 1999a; Smith en Tobias, 2004; Tobias en Fine, 2008; Côté et al., 2011a).
1.2. Voorkomen en prevalentie De prevalentie van ATE is 0,57% in een kliniekpopulatie van meer dan 20.000 katten (Smith et al., 2003; Tobias en Fine, 2008; Dirven en Cornelissen, 2009). De prevalentie onder de gehele kattenpopulatie is echter onbekend (Dirven en Cornelissen, 2009). Op autopsie is de prevalentie van ATE beduidend hoger dan in de algemene kattenpopulatie. Post mortem wordt er bij katten met hypertrofe cardiomyopathie (HCM), restrictieve cardiomyopathie (RCM), dilatorische cardiomyopathie (DCM) en excessieve ventriculaire „moderator band‟ cardiomyopathie in resp. 48%, 29%, 25% en 14% van de gevallen trombo-embolie vastgesteld. In de populatie van katten ligt deze prevalentie lager met resp. 16%, 18%, 12% en 13% (Fox, 1999a). Wanneer ATE optreedt, heeft dit een hoge morbiditeit en mortaliteit tot gevolg (Fox, 1999a; Dirven en Cornelissen, 2009; Côté et al., 2011a). De locatie van ATE is variabel (Fox, 1999a). In 70 tot 90% van de gevallen gaat het om een embolie van de aorta trifurcatie (Fox, 1999a; Smith et al., 2003; Smith en Tobias, 2004; Tobias en Fine, 2008; Dirven en Cornelissen, 2009), ook wel zadeltrombose genoemd (zie fig. 4) (Fox, 1999a). Een tweede voorkeurslocatie voor de occlusie door een embolus is de rechter a. brachialis (Fox, 1999a; Smith en Tobias, 2004; Dirven en Cornellisen, 2009). Occasioneel kunnen ook de bloedvaten van andere organen zoals de nieren, hersenen, long, hart en het mesenterium embolieën vertonen (Fox et al., 1999a; Smith en Tobias, 2004; Côté et al., 2011a).
7
Fig. 4: Zadeltrombose (naar Côté et al;, 2011a; gemaakt door Dr. John Bonagura)
1.3. Etiologie Uit een studie blijkt dat de meest voorkomende onderliggende oorzaak van ATE van cardiogene oorsprong is (Smith et al., 2003). In 89% van de gevallen ging het om primaire of secundaire cardiovasculaire aandoeningen. HCM en niet-geclassificeerde cardiomyopathieën worden het meest frequent gediagnosticeerd in katten met ATE. Andere hartaandoeningen zoals DCM kunnen ook voorkomen. De belangrijkste niet-cardiogene oorzaak is hyperthyroïdie (9%) waarvan in de meerderheid van de gevallen (7%) het hart is aangetast (Smith et al., 2003; Smith en Tobias, 2004; Tobias en Fine, 2008; Fuentes, 2012). Een andere niet-cardiogene oorzaak van ATE bij de kat is neoplasie (6%). De meest voorkomende tumor is pulmonair carcinoma. In dit geval worden neoplastische cellen teruggevonden in de embolus wat erop wijst dat deze embolie ontstaat in de long in plaats van het hart. Andere tumoren zijn ook beschreven zoals hepatocellulair carcinoma, vaccin-geïnduceerde sarcoma en squameus cel carcinoma (Smith et al., 2003; Smith en Tobias, 2004; Tobias en Fine, 2008; Fuentes, 2012). Occasioneel is ATE idiopathisch (3%) en wordt er geen onderliggende oorzaak teruggevonden (Smith et al., 2003; Smith en Tobias, 2004; Tobias en Fine, 2008; Fuentes, 2012). In volgend diagram (fig. 5) worden de verschillende onderliggende oorzaken weergegeven samen met hun percentage van voorkomen.
8
Fig. 5: Onderliggende aandoeningen in 105 katten met arteriële trombo-embolie vastgesteld door ante mortem diagnostisch onderzoek waaronder echocardiografie en post mortem onderzoek (naar Smith et al., 2003; Smith en Tobias, 2004; Tobias en Fine, 2008)
1.4. Pathofysiologie 1.4.1.
De triade van Virchow
De ontwikkeling van trombo-embolie is multifactorieel (Côté et al., 2011a; Fuentes, 2012). Er zijn drie essentiële pro-trombotische factoren die aanwezig dienen te zijn opdat een trombus zich kan vormen. Deze drie factoren zijn (1) lokaal weefseltrauma of trauma van de bloedvatwand, (2) stase van het bloed en (3) hypercoagulabiliteit. Ze worden ook wel de triade van Virchow genoemd (Fox, 1999a; Smith en Tobias, 2004; Dirven en Cornelissen, 2009, Côté et al., 2011a; Fuentes, 2012). Deze factoren zijn in enige graad aanwezig bij katten met cardiomyopathie (Fox, 1999a; Côté et al., 2011a). De belangrijkste factor die hierbij een rol speelt, is de aanwezigheid van bloedstase (Smith en Tobias, 2004; Tobias en Fine, 2008; Dirven en Cornelissen, 2009; Côté et al., 2011a). Dit treedt voornamelijk op wanneer er ernstige systolische en diastolische dysfunctie ontstaat (Fox, 1999a; Côté et al., 2011a). Door de slechte vulling en verhoogde weerstand ontstaat er een stijgende druk in het linker atrium (Dirven en Cornelissen, 2009). Hierdoor dilateert het linker atrium met als gevolg dat de snelheid van de bloedstroom daalt en de rode bloedcellen en trombocyten zullen aggregeren tot de vorming van een trombus (Fox, 1999a; Smith en Tobias, 2004; Dirven en Cornelissen, 2009; Côté et al., 2011a). Dit wordt aangetoond door een studie waaruit bleek dat de snelheid van de bloedstroom ter hoogte van het linker atrium kleiner is bij katten met cardiomyopathie dan bij katten met een normaal functionerend hart (Schober et al., 2003; Smith en Tobias, 2004). Bovendien wordt het aurikel, het blinde uiteinde van het atrium, zeer omvangrijk. Hier kunnen zeer lage stroomsnelheden ontstaan. Daarom vormt het aurikel een voorkeurslocatie voor de vorming van een trombus (Fatkin et al., 1994; Schober en Maerz, 2005; Schober en Maerz, 2006; Dirven en Cornelissen, 2009).
9
De twee andere factoren zoals endotheliale schade (Smith en Tobias, 2004; Tobias en Fine, 2008) en hypercoagulabiliteit (Stokol et al., 2008) kunnen een rol spelen, maar in mindere mate (Côté et al., 2011a). Bij cardiomyopathie ontstaat er endomyocardiale schade en fibrose van het linker atrium, linker ventrikel of beiden. De fibrose kan lokaal, focaal of diffuus voorkomen en kan bestaan uit hyaline, fibrine of granulatie met collageenvezels. Door blootstelling van deze substraten aan de bloedstroom, kan het stollingsproces geactiveerd worden door inductie van de adhesie en aggregatie van de trombocyten en de intrinsieke stollingsweg (Fox, 1999a; Smith en Tobias, 2004; Côté et al., 2011a). Door de vertraagde bloedstoom zal ook de verwijdering van de geactiveerde stollingsfactoren ter hoogte van het linker atrium dalen waardoor er stolling ontstaat in de regio‟s met weefselschade (Fox, 1999a). Uit een recente studie blijkt dat in meer dan 50% van de gevallen van ATE er sprake is van hypercoagulabiliteit (Stokol et al., 2008; Dirven en Cornelissen, 2009).
1.4.2.
Rol van de collaterale circulatie
Op de plaats waar de embolus vastloopt, zal de perifere bloedstroom obstrueren. Maar deze obstructie verklaart slechts ten dele het optreden van de klinische verschijnselen. De bloedvoorziening naar het achterlichaam blijft behouden via collaterale bloedvaten zoals de lumbale vertebrale, craniale en caudale epigastrische arteriën. Deze collaterale circulatie blijkt echter ook gestoord te zijn, waarschijnlijk doordat serotonine en tromboxane A2, die worden vrijgesteld door de bloedplaatjes in de trombus, een sterke vasoconstrictie veroorzaken in de collaterale vaten (Fox, 1999a, Smith en Tobias, 2004; Dirven en Cornelissen, 2009; Côté et al., 2011a). Daarom is de collaterale circulatie een kritieke factor in de progressie en ernst van ATE (Fox, 1999a; Côté et al., 2011a).
1.4.3.
Pathologische gevolgen van de occlusieve ischemie
Nadat de trombus zich heeft gevormd, zijn er drie mogelijkheden: (1) de trombus kan op dezelfde plaats blijven zonder problemen of symptomen te veroorzaken, (2) de trombus kan loskomen en een embolus worden of (3) de trombus kan in omvang toenemen en daardoor de intracardiale bloedstroom belemmeren, wat uiteindelijk de dood tot gevolg heeft (Dirven en Cornelissen, 2009). In de meerderheid van de gevallen is er sprake van een embolus ter hoogte van de distale trifurcatie van de aorta (zie Prevalentie en voorkomen). Door de occlusie zal de perifere bloedstroom worden geobstrueerd. Deze obstructie en de daling van de collaterale doorbloeding veroorzaakt ischemische neuromyopathie (Dirven en Cornelissen, 2009; Côté et al., 2011a) met perifere zenuwschade die irreversibel is na vijf tot zes uur (Fox, 1999a). Dit kan op termijn neuromusculaire veranderingen induceren zoals focale necrose, structurele veranderingen van de spieren en myopathie. Hierdoor ontstaat er parese en pijn.
10
De spieren (craniale tibiale spieren > gastrocnemius spieren) van het distale deel van het kniegewricht zijn vaak het meest ernstig aangetast met pijn en onmogelijkheid tot buigen van het spronggewricht tot gevolg. Buigen en strekken van het heupgewricht is wel nog mogelijk waardoor de kat meestal een slepende beweging met zijn achterpoten maakt (zie fig. 6) (Fox, 1999a).
1.5. Klinische presentatie De klinische tekenen van ATE zijn afhankelijk van (1) de lokalisatie van de embolus, (2) de ernst en duur van de occlusie, (3) de graad van de functionerende collaterale circulatie en (4) de ontwikkeling van complicaties zoals hyperkaliëmie, necrose van het lidmaat, automutilatie, enz. (Fox, 1999a; Dirven en Cornelissen 2009; Côté et al., 2011; Fuentes, 2012).
1.5.1.
Signalement
Mannelijke katten zijn gepredisponeerd voor het ontwikkelen van ATE (Fox, 1999a; Tobias en Fine, 2008; Dirven en Cornelissen, 2009; Côté et al, 2011a; Fuentes, 2012). De oorzaak van deze predispositie ligt eerder bij het verhoogd risico voor HCM dan voor trombo-embolie zelf (Laste en Harpster, 1995; Tobias en Fine, 2008; Côté et al., 2011; Fuentes, 2012). Volgens de literatuur ontwikkelt 60 tot 70% van de katers embolie (Laste en Harpster, 1995; Fox, 1999a; Schoeman, 1999; Smith et al. 2003; Tobias en Fine, 2008). Hiervan is 63% gecastreerd (Laste en Harpster, 1995). In de meeste gevallen (81%) is er geen ras dispositie (Laste en Harpster, 1995; Tobias en Fine, 2008), hoewel sommige rassen zoals de Abessijn en de heilige Birmaan meer gepresenteerd worden (Smith et al., 2003; Tobias en Fine, 2008 en Dirven en Cornelissen, 2009). ATE kan optreden op vrijwel alle leeftijden (Fox, 1999a; Dirven en Cornelissen, 2009; Côté et al., 2011). De gemiddelde leeftijd is ongeveer 8 jaar (Laste en Harpster, 1995: Smith et al., 2003; Tobias en Fine, 2008; Dirven en Cornelissen, 2009).
1.5.2.
Anamnese en klinische symptomen
Katten met ATE worden meestal gepresenteerd met (per)acute paraparese, vocalisatie en pijn ten gevolge van een zadeltrombose (zie fig. 6) (Laste en Harpster, 1995; Fox, 1999a; Smith en Tobias, 2004; Tobias en Fine, 2008; Dirven en Cornelissen, 2009; Côté et al., 2011a; Fuentes, 2012). In geval van occlusie van de rechter a. brachialis, heeft de kat de klacht van intermitterend manken of monoparese van de rechter voorpoot (zie fig. 5) (Fox, 1999a; Côté et al., 2011a). In zeldzame gevallen komt er occlusie voor van de nier-, de mesenteriale, pulmonaire, coronaire of cerebrale bloedvaten. Dan kunnen de symptomen van o.a. acuut nierfalen, braken, bloederige diarree, epilepsie, andere neurologische symptomen en plotse dood voorkomen (Dirven en Cornelissen, 2009; Côté et al., 2011a; Fuentes, 2009).
11
A
B
Fig. 6: A. Paraparese ten gevolge van een zadeltrombose. De kat maakt een typisch slepende beweging met de achterhand. B. Overkoot zetten van de voorpoot t.g.v. ATE van de linker a. brachialis (naar Côté et al., 2011a; gemaakt door Dr. John Bonagura) Meestal hebben katten met ATE een onderliggende hartaandoening (40 tot 70%), maar is deze in 90% van de gevallen niet eerder vastgesteld. Daarom kunnen katten worden aangeboden met ATE als primair probleem. Wanneer de kat in hartfalen is, zijn er ook klachten van dyspnee, tachypnee, anorexie en syncope (Fox, 1999a; Smith et al., 2003; Dirven en Cornelissen, 2009; Côte et al., 2011a; Fuentes, 2012).
1.5.3.
Klinisch onderzoek
De bevindingen op klinisch onderzoek zijn afhankelijk van de plaats waar de trombus vastloopt en het onderliggende hartprobleem (Dirven en Cornelissen, 2009; Fuentes, 2012). Zoals eerder vermeld treedt er in 70 tot 90% van de gevallen een zadeltrombus op. De klinische tekenen worden dan gekenmerkt door paralyse, pijn en koud aanvoelen van de achterpoten, zwakke tot afwezige femorale pols (bij occlusie terminale aorta) en bleke tot cyanotische nagelriemen en zoolkussens (zie fig. 6). De gastrocnemius en craniale tibiale spieren voelen stijf aan (10 tot 12 na de occlusie) en zijn pijnlijk op palpatie. Meestal voelen ze na 24 tot 72 uur terug zachter aan. De ene poot kan ook erger aangetast zijn dan de andere en de distale ledematen kunnen gezwollen zijn (Fox, 1999a; Smith en Tobias, 2004; Tobias en Fine, 2008; Dirven en Cornelissen, 2009; Côté et al., 2011a; Fuentes, 2012). Op neurologisch onderzoek is de diepe pijn en buigreflex afwezig, de patella- en anusreflex aanwezig en de tonus van de blaas en de anus normaal (Fox, 1999a).
12
Fig. 7: Cyanose van de zoolkussens van een kat met ATE. Merk het verschil op tussen de roze (normale poot) en blauwe kleur (aangetaste poot) (naar Côté et al., 2011a). In geval van een embolie van de rechter a. brachialis worden klinische tekenen opgemerkt van monoparese van de rechter voorpoot en intermitterend manken. De femorale pols is wel te voelen. De zoolkussen zijn vaak bleek of cyanotisch in de aangetaste poot, wat een erg duidelijk teken is van ATE ter hoogte van de voorpoot (zie fig. 7) (Fuentes, 2012). Wanneer de kat ook in hartfalen is, kan er op auscultatie van de thorax een bijgeruis, gallopritme, aritmie, pulmonaire „crackles‟ en demping van de hart- en longtonen gehoord worden (Fox, 1999a; Dirven en Cornelissen, 2009; Côté et al., 2011a; Fuentes, 2012). Maar in 39% van de gevallen zijn de bevindingen op auscultatie normaal, dus d.w.z. dat bij een normale auscultatie een onderliggende hartaandoening niet uitgesloten kan worden. Ook kunnen abnormale geluiden gemaskeerd worden door respiratoire geluiden en vocalisatie door pijn. Daarom is een radiografie (RX) en echocardiografie noodzakelijk voor de uitsluiting van een hartaandoening (Laste en Harpster, 1995; Tobias en Fine, 2008; Dirven en Cornelissen, 2009; Côté et al., 2011a; Fuentes, 2012). Over het algemeen worden katten met ATE ook aangeboden met hypothermie (66%) en dehydratatie (Fox, 1999a; Smith et al., 2003; Tobias en Fine, 2008; Dirven en Cornelissen, 2009; Côté et al., 2011a; Fuentes, 2012).
1.6. Differentiaal diagnose Differentieel diagnostisch komen naast ischemische neuropathie door ATE ook ander gelokaliseerde perifere neuropathieën veroorzaakt door o.a. trauma, toxines, ontstekingen en tumoren in aanmerking (Dyer Inzana, 2005; Dirven en Cornelissen, 2009). De belangrijkste neurologische aandoeningen waarbij dient rekening te worden gehouden voor acute caudale parese zijn thoracolumbale interverterbrale discus hernia, ischemische myelopathie, spinaal lymfoma, andere tumoren van het ruggenmerg en trauma. Brachiale plexus avulsie, trauma en een vreemd voorwerp zijn de belangrijkste differentiaal diagnoses voor parese van de voorpoot (Fox, 1999a; Côté et al., 2011a).
13
1.7. Diagnostiek De diagnose van ATE is meestal eenvoudig te stellen op basis van de anamnese en het klinisch onderzoek (gallopritme, hartruis, aritmieën, koud aanvoelen van de achterpoten en afwezige femorale pols), radiografieën (RX) van de thorax en echocardiografie. Indien de oorzaak cardiogeen is, zal vaak cardiomegalie op RX en aanwijzingen van pathologieën van het hart op echocardiografie vastgesteld worden. Meestal zijn er ook tekenen van hartfalen op te merken (Fox, 1999a; Dirven en Cornelissen, 2009; Côté et al., 2011a). Maar in sommige katten is de diagnose moeilijk, zeker indien ze obees zijn. Het voelen van de pols ter hoogte van de voorpoot kan een uitdaging zijn en een partiële occlusie ter hoogte van de aorta trifurcatie kan parese van de achterpoten veroorzaken met een palpabele pols. Er zijn een aantal andere diagnostische technieken die een hulpmiddel kunnen zijn bij de diagnose van ATE zoals de doppler bloeddrukmeting om de bloedstroom te evalueren en het bepalen van spierenzymes in het bloed (zie later). Zo kan een afwezige of zeer lage bloeddruk wijzen op een gestoorde doorbloeding van het lidmaat (Tilley en Goodwin, 2003; Dirven en Cornelissen, 2009; Fuentes, 2012). Hoewel deze testen beschikbaar zijn, is hun nut ten opzichte van een grondig klinisch onderzoek nog steeds niet bewezen. Wanneer aan de andere kant gaat om partiële trombi of de parameters op klinisch onderzoek zijn twijfelachtig, kunnen ze wel een meerwaarde hebben voor de diagnose van ATE (Côté et al., 2011a). Een andere manier om in geval twijfel een uitsluiting te maken tussen ischemische neuromyopathie door ATE en perifere neuropathie is het afknippen van de teennagel van een aangetaste poot tot in het „levend‟ gedeelte. Er zal een kleine hoeveelheid donker gekleurd bloed uit de wond komen als er nog enige doorbloeding aanwezig is, anders niet. Indien een andere perifere neuropathie de oorzaak is, zal de teen duidelijk bloeden (Dirven en Cornelissen, 2009).
1.7.1.
Bloed- en urineonderzoek
De meeste katten vertonen op bloedonderzoek een aantal afwijkingen. Ongeveer de helft van de katten met ATE hebben gestegen ureum en creatinine waarden. Milde pre-renale azotemie wordt ook vaak opgemerkt aangezien de meeste katten gedehydrateerd zijn (zie eerder) (Laste en Harpster, 1995; Fox, 1999a; Tobias en Fine, 2008; Dirven en Cornelissen, 2009; Côté et al., 2011a). Maar meer uitgesproken of progressieve azotemie kan ook wijzen op de aanwezigheid van nierinfarcten ten gevolge van obstructie van de renale bloedvaten (Fox, 1999a; Tobias en Fine, 2008; Dirven en Cornelissen, 2009; Côté et al., 2011a; Fuentes, 2012). Andere afwijkingen die kunnen aanwezig zijn op bloedonderzoek zijn hyperglycemie, leukocytose, lymfopenie en neutrofilie ten gevolge van stress (Laste en Harpster,1995), hypocalcemie , acidose en abnormaliteiten van de coagulatie. Acute hyperkaliëmie kan het gevolg zijn van reperfusie syndroom van de skeletspieren (zie later) (Laste en Harpster, 1995; Fox, 1999a; Tobias en Fine, 2008; Dirven en Cornelissen, 2009; Côté et al., 2011a; Fuentes, 2012). Hypokaliëmie kan ook optreden ten gevolge van anorexie en gebruik van diuretica (Fox, 1999a).
14
Door de inflammatie en necrose ter hoogte van de lever en spieren zullen alanine aminotransferase (ALT) en aspartaat aminotransferase (AST) binnen de 12 uur (piek op 36 uur) post-embolisch stijgen (Laste en Harpster, 1995; Fox, 1999a; Tobias en Fine, 2008; Côté et al., 2011a). Kort na de embolie zijn lactaat dehydrogenase (LDH) en creatine fosfokinase (CPK) sterk gestegen wegens de wijd verspreidde cellulaire schade (Fox, 1999a). Urineonderzoek kan pigmenturie, (myohemoglobinurie) en hyperhomocysteinemie tonen welke verdwijnen binnen de eerste paar dagen (Fox, 1999a; Côté et al., 2011a).
1.7.2.
Radiografieën (RX) van de thorax
Op RX van de thorax wordt meestal cardiomegalie vastgesteld (Laste en Harpster, 1995; Fox, 1999a; Côté et al., 2011a). In de meeste gevallen is bilaterale vergroting aanwezig (Fox et al., 1999a). Maar een klein percentage (11%) van de katten met ATE vertonen een normale hartschaduw op RX (Laste en Harpster, 1995; Fox, 1999a; Côté et al., 2011a). De RX van de thorax is ook belangrijk voor de diagnose van de aanwezigheid van congestief hartfalen. Sommige katten vertonen tachypnee door pijn, waardoor RX noodzakelijk is om congestief hartfalen uit te sluiten (Tobias en Fine, 2008; Côté et al., 2011a; Fuentes, 2012). In geval van congestief hartfalen worden op RX extra-cardiale tekenen opgemerkt zoals pulmonair oedeem en pleurale effusie (Laste en Harpster, 1995; Fox, 1999a; Smith en Tobias, 2004).
1.7.3.
Elektrocardiografie (ECG)
Volgens een studie hebben 85% van de aangetaste katten veranderingen in hartfrequentie of –ritme (Laste en Harpster, 1995). De meest voorkomende abnormaliteiten op ECG zijn een patroon voor vergroting van het linker ventrikel en het linker atrium (39% resp. 16%), sinusritme (60%), supraventriculaire tachycardie inclusief atriumfibrillatie(7%), ventriculaire tachycardie (3%), sinustachycardie (28%), geïsoleerde ventriculaire premature systole (19%) en supraventriculaire premature systole (19%) en verlenging van het QRS interval (16%) (Laste en Harpster, 1995; Fox, 1999a). De aanwezigheid van bradycardie of atriale block met een sinoventriculair ritme is suggestief voor hyperkaliëmie, een direct gevolg van reperfusie syndroom van de spieren (zie later) of renale tromboembolie welke een spoedbehandeling vereisen (Fox, 1999a; Côté et al., 2011a).
1.7.4.
Echocardiografie
Echocardiografie biedt een snelle en non-invasieve evaluatie van de cardiale structuren en functies, maar is niet noodzakelijk voor de diagnose van ATE (Fox, 1999; Côté et al., 2011). Het is wel cruciaal om een onderliggend hartprobleem vast te stellen aangezien RX van de thorax hiervoor niet gevoelig of specifiek genoeg is. Bovendien kan er ook worden gezocht naar risicofactoren voor het ontstaan van ATE (Dirven en Cornelissen, 2009).
15
De echocardiograaf zoekt naar mogelijke intracardiale trombi (zie fig. 8). Deze kunnen klein zijn en vastzittend op de ventriculaire wand of aanwezig zijn in het linker atrium en daar zichtbaar zijn als grote echogene massa‟s (Fox, 1999a; Côté et al., 2011a). Verschillende doorsnedes zijn noodzakelijk om kleine murale thrombi op te sporen, zeker in als ze aanwezig zijn in het linker atrium (Fox, 1999a).
Fig. 8: Hypoechogene trombus in het lumen van het linker atrium (naar Côté et al., 2011a). In sommige patiënten kan spontaan echocardiograaf contrast (SEC) of „smoke‟ gevisualiseerd worden in het linker atrium of ventrikel (zie fig. 9). Deze bevinding wordt geassocieerd met bloedstase en wordt beschouwd als een teken van een verhoogd risico op het ontwikkelen van ATE. De oorzaak van SEC vorming wordt gecorreleerd met de aggregatie van erythrocyten en trombocyten tijdens een lage bloedstoom (zie eerder) (Fatkin et al., 1994; Fox, 1999a; Schober en Maerz, 2005; Schober en Maerz, 2006; Dirven en Cornelissen, 2009; Côté et al., 2011a; Fuentes, 2012).
Fig. 9: Spontaan echocardiografisch contrast (SEC) of „smoke‟ zichtbaar als hypoechogeen of grijs debris in het linker atrium (naar Côté et al., 2011a). Vergroting van het linker atrium is meestal aanwezig (Laste en Harpster, 1995; Fuentes, 2012), maar niet alle katten vertonen afwijkingen aan het hart op echocardiografie (Fox, 1999a; Côté et al., 2011a). Volgens Laste en Harpster, 1995 wordt er bij katten met ATE in 33% van de gevallen een sterk vergroot linker atrium vastgesteld. Het linker atrium is matig tot mild vergroot in resp. 9 en 13% van de gevallen. Enkel 3% heeft een normale grootte van het linker atrium. Zeker bij deze laatste patiënten dienen andere oorzaken van embolie zoals neoplasie, systemische inflammatie of andere systemische ziekten uitgesloten te worden (Côté et al., 2011a).
16
1.7.5.
Andere diagnostische technieken
Een andere, meer invasieve techniek die kan gebruikt worden om ATE te diagnosticeren is angiocardiografie (Fox, 1999a; Côté et al., 2011a). Deze techniek kan worden gebruikt wanneer echocardiografie niet beschikbaar is. Het kan een onderscheid maken tussen de verschillende types van cardiomyopathie en de aanwezigheid van een trombus in het linker atrium of ventrikel uitsluiten. Soms wordt het ook gebruikt om de anatomische locatie van ATE vast te stellen en de collaterale doorbloeding te controleren. Het is een relatief simpele techniek die sedatie vereist. De v. jugularis wordt met een grote naald (19G) gepuncteerd en het contrastvloeistof word handmatig geïnjecteerd. Nadien worden snel radiografieën gemaakt. Deze techniek echter is niet zonder risico bij patiënten in decompensatie. Het is dan ook tegenaangewezen te gebruiken bij dieren met ernstig hartfalen en hemodynamische of elektrische onstabiele aritmieën (Fox, 1999a). Andere gebruikte technieken zijn abdominale echografie en nucleaire scintigrafie om de locatie ter hoogte van de obstructie verder te evalueren. Omdat deze technieken ook sedatie vereisen, kan dit enkel worden gebruikt bij stabiele patiënten (Côté et al., 2011a).
1.8. Therapie Het wordt sterk aangeraden om de eigenaar in te lichten over de slechte vooruitzichten van de patiënt met of zonder behandeling. Weinig therapieën zijn bewezen succesvol te zijn en de kans op recidiveren is groot. Wegens de slechte prognose en de extreme pijnlijkheid dat deze aandoening kan veroorzaken, is euthanasie een optie die overwogen dient te worden door zowel de dierenarts als de eigenaar (Tobias en Fine, 2008; Dirven en Cornelissen, 2009). Indien er een behandeling wordt ingesteld, is deze gericht op palliatieve zorgen en behandeling van de onderliggende (hart)aandoening. Daarnaast kan er worden getracht de trombus te verkleinen of te verwijderen en dient de vergroting van de trombus in de acute fase te worden voorkomen (Dirven en Cornelissen, 2009). Als de acute fase wordt overleefd, is het belangrijk om de kans op een recidief te verkleinen (Dirven en Cornelissen, 2009).
1.8.1.
Therapie tijdens de (per)acute fase
De behandeling van ATE in de (per)acute fase omvat (1) pijnbestrijding, (2) de behandeling van congestief hartfalen of aritmieën indien aanwezig, (3) ondersteunde therapie waaronder nutritionele ondersteuning, corrigeren van de hypothermie en de preventie van automutilatie en(4) toegevoegde therapieën om verdere groei van de trombus en/of nieuwe thrombusvorming te verhinderen (Fox, 1999a; Côté et al., 2011a).
17
Tijdens de acute fase is het aan te raden om de patiënt te hospitaliseren om zo een goede monitoring te verzekeren omdat gedurende de eerste paar dagen van deze fase levensbedreigende complicaties kunnen optreden (Côté et al., 2011a).
1.8.1.1. Pijnbestrijding Pijnbestrijding is erg cruciaal tijdens deze fase, vooral in de eerste 24 tot 48 uur, omdat na deze periode meestal de pijnperceptie verdwijnt (Tobias en Fine, 2008; Côté et al., 2011a). Analgesie kan bekomen worden via verschillende analgetica. Voor de eerste 24 tot 48 uur wordt pijnbestrijding met opiaten zoals morfine (epiduraal), fentanyl (continue infuus (CRI) en pleister), butorfanol (intraveneus (IV)) en buprenorfine (IV) (zie tabel 1) (Fox, 1999a, Tobias en Fine, 2008; Côté et al., 2011a). Butorfanol wordt eerder afgeraden omdat deze te zwak zou zijn en een korte duur van werking met als gevolg onvoldoende analgesie (Tobias en Fine, 2008) Tabel 1: Dosissen van de verschillende geneesmiddelen voor de analgesie van katten met ATE (naar Fox, 1999a; Côté et al., 2011a) Analgeticum
Dosis
Morfine
0,05 tot 0,1 mg/kg éénmaal
Fentanyl
2-5 µg/kg/u (CRI) gedurende 12-48 uur totdat de fentanylpleister effect geeft
Butorfanol
0,1 tot 0,2 mg/kg IV elke 4 tot 6 uur
Buprenorfine
0,005 tot 0,015 mg/kg IV elke 6 tot 8 uur
1.8.1.2. Therapie van congestief hartfalen Zuurstof, diurese (Tobias en Fine, 2008) en vasodilatatie zijn de geschikte behandeling voor elke kat met linker hartfalen (Fuentes, 2008). Furosemide is aangewezen voor de therapie van acuut longoedeem aan een initiële dosis van 1 tot 2 mg/kg IV elke 1 tot 2 uur of aan CRI. De renale functie, elektrolyten en bloeddruk dienen goed opgevolgd te worden. Nitroglycerine zalf (2%) kan topicaal worden aangebracht wegens zijn vasodilatorische eigenschappen. Katten met ernstige dyspnee moeten met voorzichtigheid worden gemanipuleerd en stress moet te allen tijde vermeden worden. Eventueel kunnen lage dosissen butorfanol (0,1 mg/kg) gegeven worden ter sedatie. ACE inhibitoren hebben vasodilatorische eigenschappen, maar dienen met voorzichtigheid gebruikt te worden bij katten met hypotensie en zijn te vermijden bij een systemische arteriële bloeddruk onder 90 mmHg (Fuentes, 2008).
1.8.1.3. Ondersteunende therapie Het is belangrijk om bij deze patiënten de hydratatietoestand en elektrolytenbalans op pijl te houden, de hypothermie te behandelen, een goede nutritionele ondersteuning en comfort te geven en automutilatie te verhinderen (Fox, 1999a, Côté et al., 2011a).
18
De hypothermie is het resultaat van een slechte systemische circulatie en shock waardoor het zeer belangrijk is dit te behandelen. Maar correctie van de circulatie kan zeer moeilijk zijn bij deze patiënten. Vochttherapie is aangewezen bij patiënten die gedehydrateerd zijn zolang congestief hartfalen niet aanwezig is, maar voorzichtigheid is steeds geboden bij bewijs van de aanwezigheid van een hartaandoening (Smith en Tobias, 2004; Côté et al., 2011a). Het is ook aangewezen om tijdens vochttherapie de patiënt goed te monitoren op de aanwezigheid of ontwikkeling van congestief hartfalen (Laste en Harpster, 1995; Smith en Tobias, 2004). Het extern opwarmen dient zeer voorzichtig te gebeuren omdat dit perifere vasodilatatie kan veroorzaken met als gevolg dat de doorbloeding van de vitale organen geshunt wordt en verergering van de reperfusie ontstaat (Smith en Tobias, 2004; Côté et al., 2011a). Daarom wordt extern opwarmen afgeraden, behalve indien de hypothermie persisteert en de systemische doorbloeding is verbeterd (Smith en Tobias, 2004). Goede ondersteunde therapie omvat ook een goede nutritionele ondersteuning, manueel leegduwen van de blaas en de voorziening van een comfortabele bedding. Indien nodig, is de plaatsing van een naso-oesofagale sonde aangewezen om aan de nutritionele voorziening te voldoen, vooral in de eerste week van de therapie (Fox, 1999a; Côté et al., 2011a). Zeker wanneer de patiënt anorectisch blijft na geslaagde behandeling van congestief hartfalen, is een voedingssonde noodzakelijk (Fox, 1999a). In een aantal patiënten treedt automutilatie op die gekenmerkt is door excessief likken of kauwen aan de tenen of sprong. Het aanbrengen van een loszittend verband, stockinette of dragen van een kraag is meestal effectief om deze complicatie te vermijden (Fox, 1999a; Dirven en Cornelissen, 2009; Côté et al., 2011a).
1.8.1.4. Vasodilatorische therapie Het gebruik van acepromazine mealaat of hydralazine om arteriële vasodilatatie te verbeteren, wordt voorgesteld. Maar de vasodilatatie is niet uniform en het is mogelijk dat de doorbloeding van de spieren aldus niet verbeterd (Fox, 1999a; Côté et al., 2011a). Daarenboven zijn deze geneesmiddelen potentieel hypotensief (Fox, 1999a; Côté et al., 2011a) en het is nog niet aangetoond dat ze de trombocytgeïnduceerde reductie van de collaterale doorbloeding opheffen (Fox, 1999a). Hun gebruik is daarom twijfelachtig en niet zozeer aan te raden (Côté et al., 2011a).
1.8.1.5. Amputatie In geval van irreversibele schade met volledig verlies van de functie van de poot, kan amputatie een goed alternatief zijn voor euthanasie indien alle andere parameters stabiel zijn. In studies wordt aangetoond dat de katten een goede kwaliteit van leven vertonen tot één jaar na amputatie. Er moet wel rekening gehouden worden met het feit dat de kans op langdurig succes beperkt kan worden wegens optreden van recidieven (Fox, 1999a).
19
1.8.1.6. Trombolectomie Chirurgische verwijdering van emboli is bij katten reeds uitgevoerd, maar met gemengde resultaten (Dirven en Cornelissen, 2009). Het is ook tegenaangewezen bij katten met hypothermie, DIS, congestief hartfalen en aritmieën wegens het hoog anesthetisch risico (Fox, 1999a; Dirven en Cornelissen, 2009). Katheterembolectomie wordt humaan veel gebruikt. Het mechanisme bestaat uit het inbrengen van een ballonkatheter via de a. femoralis in de aorta. De ballon wordt opgeblazen met als gevolg dat de embolus wordt losgetrokken. Bij katten is er echter weinig ervaring opgedaan met deze techniek (Kittleson, 2005; Dirven en Cornelissen, 2009). In een studie wordt de effectiviteit van de commercieel beschikbare rheolytische trombectomie beschreven (Smith en Tibias, 2004; Reimer et al., 2006; Côté et al., 2011a). Deze intravasculaire techniek breekt de trombus mechanisch af. Een speciale katheder wordt via het arteriële systeem tot in de trombus in de aorta gebracht. Daarna wordt de trombus door water onder hoge druk uit elkaar gespoten en de losse fragmenten worden tegelijkertijd afgezogen (Reimer et al., 2006; Dirven en Cornelissen, 2009). Deze techniek resulteerde in succesvolle verwijdering van de embolie in 83% van de gevallen hoewel 60% van deze katten het overleefden (Smith en Tobias, 2004; Reimer et al., 2006; Dirven en Cornelissen, 2009; Côté et al., 2011a). Op dit ogenblik is de kostprijs voor de procedure moeilijk te rechtvaardigen en lijkt er geen voordeel op de 50% katten die overleefd via de klassieke therapie (Smith en Tobias, 2004; Côté et al., 2011a).
1.8.1.7. Therapie voor verhinderen van verdere trombusgroei of –vorming 1.8.1.7.1.
Trombolyse
Het herstel van de functie van organen en ledematen wordt bespoedigd door snelle oplossing van de arteriële occlusie. Trombocyten maken een groot deel uit van de emboli en vormen daarenboven een katalytisch oppervlak voor de activatie van protrombine en stollingsfactor X waardoor ze een rol spelen in de initiatie, groei en verspreiding van trombi (Fox, 1999a). Er zijn reeds diverse behandelingsmogelijkheden beschreven voor het verwijderen of oplossen emboli. In de meeste gevallen wordt een conservatie therapie ingesteld. Hierbij wordt het endogene trombolytische systeem ondersteund door medicamenteuze trombolyse (Dirven en Cornelissen, 2009). Streptokinase en urokinase zijn middelen die werken via het niet-specifiek proteolytisch enzym plasmine met als resultaat algemene fibrinolyse. De kans op een geslaagde behandeling bedraagt tussen 0 en 33% (Moore et al., 2000; Dirven en Cornelissen, 2009; Côté et al., 2011a). Weefselplasminogeenactivator (t-PA) is een ander enzyme waarbij een trombusverkleinend effect wordt vermoed (Dirven en Cornelissen, 2009; Welch et al., 2010). T-PA heeft een lagere affiniteit voor circulerend plasminogeen en induceert dus geen algemene fibrinolyse. Het bindt aan het fibrine van de trombus en zet het aanwezige plasminogeen om tot plasmine. Het gevolg is een lokale fibrinolyse met beperkte systemische proteolyse (Fox, 1999a; Welch et al., 2010; Côté et al., 2011a). De kans op succes is mogelijks groter (43%) dan bij streptokinase (Pion, 1988; Welch et al., 2010).
20
Maar deze middelen zijn erg duur en gaan gepaard met een aantal bijwerkingen zoals azotemie, neurologische symptomen, acidose, sterfte ten gevolge van hyperkaliëmie door reperfusie syndroom, congestief hartfalen, ritmestoornissen en een verhoogde bloedingsneiging (Pion, 1988; Moore et al., 2000; Dirven en Cornelissen, 2009; Welch et al., 2010; Côté et al., 2011). Deze middelen mogen ook enkel worden gebruikt onder intensieve zorgomstandigheden (Dirven en Cornelissen, 2009; Côté et al., 2011a).
1.8.1.7.2.
Anti-coagulatie therapie
Een vergroting van de bestaande trombus of de vorming van een nieuwe trombus dienen in de acute fase vermeden te worden. Heparine en warfarine hebben geen effect op de reeds gevormde trombi, maar kunnen wel de vorming van stollingsfactoren inhiberen en hun afbraak stimuleren met als gevolg verhinderen van verdere trombose (Fox, 1999a; Dirven en Cornelissen, 2009; Côté et al., 2011a). Heparine bindt aan lysine van het anti-thrombine III in het plasma en verhoogt zijn neutraliserende functie op trombine en de geactiveerde stollingsfactoren XII, XI, X en IX. Het gevolg is preventie van de activatie van het coagulatieproces (Fox, 1999a; Smith en Tobias, 2004; Nutescu et al., 2005; Alwood et al., 2007; Dirven en Cornelissen, 2009; Côté et al., 2011a). Het klinisch effect en een eenduidige dosering is niet zozeer bekend. Er wordt voorgesteld om gebruik te maken van een eenmalige dosering van 220 internationale eenheden (IE)/kg IV, gevolgd door een onderhoudsdosering van 70 tot 200 IE subcutaan (SC) gedurende 4 dagen (Smith en Tobias, 2004; Kittleson, 2005; Dirven en Cornelissen, 2009). Warfarine, een vitamine K-antagonist, wordt occasioneel toegepast, maar heeft geen bewezen effect. Vermelde doseringen zijn 0,10 tot 0,22 mg/kat PO gedurende één dag. Zowel heparine als warfarine hebben als neveneffect een verhoogde bloedingsneiging. Op dit ogenblik bestaat er geen monitoring om het effect in het individueel dier te evalueren en is over- of onderdosering een potentieel gevaar. Hierdoor zijn deze middelen minder geschikt (Smith et al., 2004; Nutescu et al., 2005; Alwood et al., 2007; Tobias en Fine, 2008; Dirven en Cornelissen, 2009; Côté et al., 2011). Maar ondanks de beperkingen van heparine en het feit dat zijn effectiviteit nog niet is bewezen, wordt deze vaak aangeraden voor de standaardtherapie tijdens de acute crisis van ATE wegens het snel optreden van anticoagulatie na IV en SC toediening. Het wordt afgeraden om intramusculair (IM) heparine toe te dienen wegens het gevaar voor bloeding ter hoogt van de injectieplaats (Smith en Tobias, 2004). Hoewel er weinig correlatie is tussen aPTT en dus vele auteurs monitoring via de stollingstijden afraadt, wordt er traditioneel monitoring aangeraden via de aPTT. Deze dient tijdens de behandeling te worden behouden op 1,5-2,5 keer de waarden vóór behandeling of de normaalwaarden (Smith en Tobias, 2004; Lunsford en Mackin, 2007).
21
1.8.1.8. Monitoring Tijdens de hospitalisatie is goede monitoring van de functionaliteit van de poten, hartfrequentie en – ritme, progressie of regressie van congestief hartfalen, eetlust en laboresultaten van het biochemisch bloedonderzoek belangrijk. Het biochemisch bloedonderzoek is bruikbaar om de status van de nierfunctie, de elektrolyten en de coagulatie te evalueren. Anti-prothrombine tijd (aPTT), partiële thromboplastine tijd (PTT), het aantal thrombocyten en FSP zijn noodzakelijk voor de evaluatie van de anti-coagulatietherapie en het opsporen van de ontwikkeling van DIS (Fox, 1999a; Côté et al., 2011a). Plotse hyperkaliëmie kan het gevolg zijn reperfusie syndroom wanneer de arteriële bloedstroom is hersteld naar een voordien ischemische regio. Dit resulteert in acute vrijstelling van kalium in de systemische circulatie. Aangezien dit optreedt zonder voortekenen, is continue ECG monitoring aangewezen. Het is een nuttige, veilige en goedkopen manier om stijging van kalium in het serum te meten. Volgende ECG veranderingen worden zichtbaar: (1) verlengde P-R interval, (2) gradueel verdwijnen van de P-golf, (3) verwijding van het QRS-complex, (4) verhoging van de T-golf amplitude en (5) bradycardie (Fox, 1999a; Côté et al., 2011a). Ter aanvulling kan hyperkaliëmie ook opgespoord worden via bloedonderzoek. Door de vrijstelling van metabolische bijproducten geassocieerd met ischemie ontstaat er een verhoogd lactaat en metabole acidose (Côté et al., 2011a). Dit is een levensbedreigende situatie die onmiddellijk en agressief moet behandeld worden. De behandeling bestaat uit initiële IV toediening van natriumbicarbonaat gevolgd door getitreerde toediening van calcium gluconaat en/ of insuline en glucose aan CRI om kalium intacellulair te duwen. Ondanks deze therapie is de prognose van reperfusie syndroom slecht (Fox, 1999a; Côté et al., 2011a).
1.8.2.
Therapie tijdens de herstelperiode
Wanneer de acute crisis van ATE wordt overleefd, kan de onderliggende oorzaak worden opgespoord en behandeld. Er kan ook worden geprobeerd om een recidief te voorkomen (Dirven en Cornelissen, 2009). De verdere behandeling van congestief hartfalen bestaat meestal uit orale furosemide en een ACEinhibitor (Fuentes, 2008). Vele studies tonen aan dat 24 tot 75% van de katten recidiveren en dat in 50% van de gevallen dit leidde tot sterfte of euthanasie (Smith en Tobias, 2004; Smith et al., 2004; Lunsford en Mackin, 2007; Côté et al., 2011a). In de meeste gevallen treedt er geen permanente schade van de ledematen op en keert de neurologische en motorische functie terug, maar het volledige functioneel herstel is individueel verschillend en kan dagen, weken tot zelfs maanden duren (Tobias en Fine, 2008). Rehabilitatie therapie kan opgestart worden de eerste paar dagen na de crisis. Deze bestaat uit het maken van voorzichtige passieve bewegingen, het ondersteunen van de kat in een staande positie om de normale plaatsing van de voeten te behouden en erg zachte massage van de voeten tot aan de heup.
22
Aan de eigenaars kan uitgelegd worden om deze therapie uit voeren elke 6 uur tijdens de eerste twee weken van de herstelperiode. Dan kan de therapie afgebouwd worden afhankelijk van hoe vlot de ledematen zicht herstellen (Côté et al., 2011a).
1.9. Preventie Er zijn een aantal risicofactoren bekend die een verhoogde kans op een ATE kunnen veroorzaken. De meest belangrijk zijn (1) een eerdere episode van arteriële trombo-embolie of eerder vastgestelde intracardiale trombus, (2) een lage stroomsnelheid van het bloed in de LAA, (3) de aanwezigheid van „smoke‟ in het linker atrium en (4) de aanwezigheid van hypercoagulabiliteit (Laste en Harpster, 1995; Schoeman, 1999; Smith et al., 2003; Kittleson, 2005; Stokol et al., 2008; Dirven en Cornelissen, 2009). In contrast met eerdere conclusies (Schoeman et al., 1999; Smith et al., 2003) blijkt een vergroot linker atrium op zichzelf geen risicofactor te zijn, net als congestief hartfalen. De bloedstroomsnelheid binnen het linker atrium heeft geen direct verband met de grootte van het atrium (Stokol et al., 2008; Dirven en Cornelissen, 2009). De kans op een lage stroomsnelheid binnen het linker atrium is wel groter naarmate de omvang ervan toeneemt. Maar omdat de stroomsnelheid niet routinematig gemeten wordt, besluiten sommige auteurs dat een sterke vergroting van het linker atrium toch als riscofactor kan beschouwd worden (Kittleson, 2005; Dirven en Cornelissen, 2009). In de humane geneeskunde word hypercoagulabiliteit van het bloed als een cruciale risicofactor beschouwd. Ongeveer 50% van de katten met „smoke‟ of ATE blijken aanwijzingen te hebben voor hypercoagulabiliteit, maar de exacte rol is nog niet helemaal duidelijk en bovendien is het opsporen ervan als risicofactor niet mogelijk (Stokol et al., 2008; Dirven en Cornelissen, 2009). Het wordt aangeraden om profylaxe voor te schrijven aan katten waarbij (1) eerder een ATE is vastgesteld, (2) een myocardiale aandoening is gediagnosticeerd d.m.v. echografie én waarbij één of meerdere van de volgende risicofactoren is vastgesteld: (a) „smoke‟ in het linker atrium, (b) een vastzittende trombus in het linker atrium of elders in het hart, (c) een lage bloedstroomsnelheid in het LAA van het linker atrium, (d) een sterk vergroot linker atrium of (e) aanwijzingen voor hypercoagulabiliteit (Dirven en Cornelissen, 2009; Côté et al., 2011).
1.9.1.
Serotonineantagonist
Een serotonineantagonist kan theoretisch de vasoconstrictie in de collaterale bloedvaten remmen op voorwaarde dat het middel al in het bloed aanwezig is voordat ATE optreedt. De toediening na het ontstaan van ATE lijkt geen effect te hebben op de ontstane vasoconstrictie (Pion en Kittleson, 1989; Dirven en Cornelissen, 2009). Aangezien er een grote kans bestaat op recidiveren, kan het zinvol zijn om een serotonineantagonist voor te schrijven aan een kat die een eerste episode van ATE overleeft. Hierbij zou kunnen gebruik gemaakt worden van o.a. cryproheptadine 2 tot 4 mg/kg per os (PO) 1 tot 2 maal per dag. Naast zijn vasodilatorische eigenschappen, heeft het ook een eetlustopwekkend effect (Dirven en Cornelissen, 2009).
23
1.9.2.
Aspirine
Het meest voorgeschreven geneesmiddel voor de preventie van een ATE is acetylsalicylzuur of aspirine (Kittleson, 2005; Dirven en Cornelissen, 2009). Aspirine remt de aggregatie van bloedplaatjes door cyclo-oxygenase (COX) en zo de synthese van thromboxane A2 (Greene, 1985; Behrend et al., 1996; Fox, 1999a; Kittleson, 2005; Dirven en Cornelissen, 2009: Côté et al., 2011a). Deze inhibitie is irreversiebel aangezien trombocyten geen DNA bevatten en dus geen nieuwe COX kunnen synthetiseren. De inactivatie persisteert dus gedurende de levensduur van de thrombocyt ,welke 7 tot 10 dagen is (Fox, 1999a; Côté et al., 2011a). Daarom dat aspirinetherapie initieel geen of weinig effect heeft (Côté et al., 2011a). Hoewel het initiële anticoagulatie effect verwaarloosbaar is, blijkt uit een studie dat katten die oraal behandeld zijn met aspirine vóór het optreden van een embolie een betere collaterale doorbloeding vertonen dan katten die niet behandeld zijn met aspirine (Behrend et al., 1996; Schaub et al., 1982; Côté et al., 2011a). Daarom dat sommige clinici aspirinetherapie opstarten vanaf het moment dat de patiënt stabiel genoeg is om oraal medicatie te krijgen (Smith et al., 2004; Côté et al., 2011a). Het is in vitro bewezen dat de aggregatie van de trombocyten geremd wordt aan een dosering van 80 mg/kat een maal per drie dagen PO. Maar een dubbelblind placebogecontroleerd onderzoek naar het effect van aspirine ter preventie van ATE bij katten is nog nooit uitgevoerd. Aspirine wordt vaak voorgeschreven aan een dosis van 80 mg/kat een maal per drie dagen (Dirven en Cornelissen, 2009). Deze dosis kan een aantal bijwerkingen veroorzaken zoals maagdarmbloedingen en leverfunctiestoornissen (Fox, 1999a; Smith et al., 2003; Dirven en Cornelissen, 2009). Er is enig bewijs dat suggereert dat een dosering van 5 mg/kat een maal per drie dagen PO ook de aggregatie van bloedplaatjes in vitro remt (Dirven en Cornelissen, 2009). In een studie werd aangetoond dat er minder bijwerkingen optraden bij deze dosering zonder verschil in effectiviteit uitgedrukt in overlevingstijd en het optreden van recidieven (Smith et al., 2003; Dirven en Cornelissen, 2009). Dat beide doseringen even effectief zijn of al dan niet effect hebben, is nog altijd niet geweten (Dirven en Cornelissen, 2009).
1.9.3.
Clopidogrel
Clopidogrel is een thienopyridine derivaat welke een irreversibele antagonist is van de ADP receptoren op de membraan van de bloedplaatjes, waardoor het interfereert met de primaire en secundaire aggregatie. Bovendien remt het ook de ADP-afhankelijke binding van fibrinogeen en Von Willebrand-factor en heeft het gunstige vasomodulerende en mogelijk trombolytische effecten (Hogan et al, 2004; Hogan en Ward, 2004; Dirven en Cornelissen, 2009; Hamel-Jolette, 2009; Côté et al., 2011a). Het heeft echter geen direct effect op het metabolisme van arachidonzuur (Côté et al., 2011a). Volgens Hogan et al., 2004a inhibeert clopidogrel ook de vrijstelling van serotonine. Onlangs is het effect van Clopidogrel geëvalueerd. Een dosering van 18,75 mg/ kat per dag PO lijkt de aggregatie van bloedplaatjes te remmen (Hogan et al., 2004; Hogan en Ward, 2004; Dirven en Cornelissen, 2009; Hamel-Jolette et al., 2009; Côté et al., 2011a).
24
Wegens zijn anti-serotonine activiteit kan het toedienen van clopidogrel ook leiden tot minder erge symptomen van ATE, ook al wordt embolie niet verhindert (Hogan et al., 2004). Het lijkt op korte termijn ook niet gepaard te gaan met veel neveneffecten (Hogan et al., 2004; Hogan en Ward, 2004; Dirven en Cornelissen, 2009; Hamel-Jolette et al., 2009; Côté et al., 2011a). De enige bijwerking die is beschreven is diarree (Hamel-Jolette et al., 2009; Côté et al., 2011a). Ervaring uit de praktijk toont ook aan dat de kans op bloedingen laag is (Hogan et al., 2004; Côté et al., 2011a). Er blijkt een voordeel te zijn voor het gebruik van clopidogrel boven aspirine uit een literatuuronderzoek naar de meest relevante beschikbare informatie over het verschil in effectiviteit en het optreden van bijwerkingen bij de preventie van symptomatische perifere vaataandoeningen. Er is recent een dubbelblinde placebo-gecontroleerde studie uitgevoerd naar de effectiviteit van clopidogrel ten opzichte van aspirine ter preventie van ATE bij de kat. Maar over deze studie zijn nog geen resultaten bekend (Dirven en Cornelissen, 2009; Fuentes, 2012; Hogan, 2014).
1.9.4.
Anti-coagulatie therapie
Warfarine en heparine zijn minder geschikt voor de preventie van ATE wegens de hoge incidentie van bijwerkingen (Dirven en Cornelissen, 2009). Een uitzondering hierop is het gebruik van de heparine met een laag moleculair gewicht, de zogeheten Low Molecular Weight Heparin (LMWH) zoals dalteperin (100 IE/kg sc gedurende twee dagen) en enoxaparin. LMWH‟s zijn niet in staat om zowel trombine als anti-trombine tegelijkertijd te binden. Hierdoor kan het de inactivatie van trombine door anti-trombine niet katalyseren en remt het selectief factor Xa. Hierdoor ontstaat er een sterke reductie van de kans op trombusvorming met slechts een minimale verlenging van de stollingstijden (Smith et al., 2004; Smith en Tobias, 2004; Nutescu et al., 2005; Alwood et al., 2007; Dirven en Cornelissen, 2009; Côté et al., 2011a). Deze middelen hebben dus een anti-trombotisch effect in de kat en veroorzaken weinig bijwerkingen waardoor controle van de stollingstijden niet noodzakelijk is. (Smith et al., 2004; Alwood et al., 2007; Dirven en Cornelissen, 2009). Maar wegens de hoge kostprijs en het gebrek aan bewijs voor betere effectiviteit ten opzicht van aspirine worden LMWH niet veel toegepast in de praktijk (Nutescu et al., 2005; Dirven en Cornelissen, 2009).
1.10. Prognose Over het algemeen is de prognose van ATE gereserveerd. Het percentage katten dat de eerste episode overleeft, ligt beneden de 40% (Laste en Harpster, 1995; Schoeman et al., 1999; Moore et al., 2000; Smith et al., 2003; Dirven en Cornelissen, 2009; Fuentes, 2012). De mediane overlevingstijd van katten die een ATE crisis hebben overleefd, ligt tussen 51 tot 350 dagen (Fox, 1999a; Schoeman et al., 1999; Moore et al., 2000; Smith et al, 2003; Dirven en Cornelissen, 2009; Fuentes, 2012). De kans op recidiveren wordt geschat op 24 tot 75% (Laste en Harpster, 1995; Fox, 1999a; Moore et al., 2000; Smith et al., 2003; Smith en Tobias, 2004; Smith et al., 2004; Lunsford en Mackin, 2007; Dirven en Cornelissen, 2009).
25
Daarenboven zijn er een aantal factoren die de prognose slecht beïnvloeden. Deze factoren zijn (1) refractair congestief hartfalen of de ontwikkeling van kwaardaardige aritmieën, (2) acute hyperkaliëmie, (3) verminderde viabiliteit van de ledematen, (4) klinische aanwijzing voor multipel orgaanfalen of multisysthemische embolisatie, (5) geschiedenis van voorafgaande ATE, (6) de aanwezigheid of ontwikkeling van trombi in het linker atrium of ventrikel of van SEC, (7) gestegen ureum/creatinine waarden, (8) D.I.S., (9) persisterende hypothermie, (10) ernstige vergroting van het linker atrium met aritmieën en myocardfalen en (11) ongemotiveerde eigenaar met gelimiteerde financiële bronnen (Fox, 1999a; Côté et al., 2011a). Op basis van de klinische symptomen is het soms moeilijk om een inschatting te geven van de prognose van een individueel dier in de acute fase van ATE (Dirven en Cornelissen, 2009). De rectaal gemeten temperatuur kan gebruikt worden als indicator (zie tabel 2). De voorspelende waarde is te wijten aan feit dat de lichaamstemperatuur de algemene toestand van een kat reflecteert en dat katten met erge hypotensie vaak hypotherm en bradycard zijn (Tobias en Fine, 2008). Tabel 2: Een inschatting van de kans op overleving (%) op basis van de rectaal gemeten lichaamstemperatuur (naar Dirven en Cornelissen, 2009) Rectaal gemeten temperatuur
Percentage overleving
36,1°C
25%
37,2°C
50%
38,9°C
75%
Verder is de prognose van ATE in de acute fase afhankelijk van de onderliggende cardiologische aandoening zelf, de mate waarin het te behandelen is en de graad van hartfalen (Fox, 1999a; Dirven en Cornelissen, 2009; Côté et al., 2011a). Uit één studie bleek dat de mediane overleving van katten met congestief hartfalen significant korter (77 dagen) is dan de mediane overleving van katten zonder congestief hartfalen (223 dagen) (Smith et al., 2003; Dirven en Cornelissen, 2009). Maar ondanks de gereserveerde prognose van ATE, kan behandelen van deze patiënten toch leiden tot een goede kwaliteit van leven op langere termijn (Côté et al., 2011a). Het opstarten van therapie is aangewezen, zolang er voor voldoende pijncontrole kan gezorgd worden. Alle risicofactoren dienen in rekening te worden gebracht en de patiënt dient geregeld klinisch te opgevolgd worden (Côté et al., 2011a).
26
2. EXCESSIEVE ‘MODERATOR BANDS’ CARDIOMYOPATHIE BIJ DE KAT 2.1. Nomenclatuur Excessieve „moderator bands‟ zijn enkelvoudige of vertakte fibromusculaire stroken die het interventriculair septum verbinden met de papillair spieren van het linker ventrikel of, in zeldzamere gevallen met de vrije wand van het rechter ventrikel (zie fig.9) (Liu et al., 1982; Harpster en Zook, 1987; Wray et al. 2007; Côté et al., 2011b).
Fig. 9 Excessieve „moderator band‟ cardiomyopathie (naar Liu et al., 1982)
2.2. Prevalentie en voorkomen „Moderator bands‟ worden frequent teruggevonden in het rechter ventrikel in vele diersoorten, maar zijn zeldzaam in het linker ventrikel (Harpster en Zook, 1987; Fox, 1999b; Wray et al., 2007). Over het belang van „moderator bands‟ en hun relatie met de aanwezigheid van hartziekte is weinig bekend. Het wordt geassocieerd met voorkomen van hartziekten zoals DCM of HCM, maar het is ook al vastgesteld bij katten met een gezond hart (Liu et al., 1982; Fox, 1999b; Côté et al., 2011b).
2.3. Etiologie De oorzaak van excessieve „moderator bands‟ is onbekend. Het is echter ook onduidelijk of het gaat om een congenitale anomalie (Liu et al., 1982) of een variatie op de normale structuur van het hart van een kat (Fox, 1999b; Côté et al., 2011b).
27
2.4. Pathofysiologie De functie van de „moderator band‟ is nog onzeker. Een eerste hypothese stelde dat ze een rol speelde in preventie van overdilatatie van het rechter ventrikel tijdens de diastole. Maar later werd er beweerd dat ze medeverantwoordelijk zijn in de geleiding van de Purkinje vezels van het interventriculair septum naar de vrije ventriculaire wand en dus de ventriculaire conductie stimuleren en de ventriculaire contractie coördineren. (Liu et al., 1982; Harpster en Zook, 1987; Côté et al., 2011b). In één studie is aangetoond dat een overdreven aantal ventriculaire „moderator bands‟ verantwoordelijk is voor cardiogene dysfunctie. Een groep van volwassen katten vertoonde klinische symptomen die niet te onderscheiden waren van cardiomyopathie. De belangrijkste klacht van deze katten was congestief hartfalen met o.a. longoedeem, pleurale effusie, paraparese t.g.v. ATE en syncope. Op RX werd cardiomegalie vastgesteld en geleidingsstoornissen waren de meest vastgestelde abnormaliteiten op ECG. Op autopsie werd er naast een verhoogd aantal „moderator bands‟, dilatatie van het linker ventrikel en linker ventriculaire hypertrofie vastgesteld. Het gewicht van het hart was lager dan deze bij katten met HCM of DCM, maar niet significant lager dan deze van een normaal hart. De histologische myocardiale veranderingen waren vergelijkbaar met deze in verscheiden feliene cardiomyopathieën (Liu et al., 1982; Harpster en Zook, 1987) . Excessieve „moderator bands‟ kunnen zich uiten als een enkele grote trabeculaire strook of meerdere kleine stroken verdeeld over het ventrikel. Histologisch wordt ze gekenmerkt door een centrum van Purkinje vezels en dense collagene vezels omgeven door een laag van endotheelcellen (Liu en Fox, 1999b; Côté et al., 2011b). Er is dus beschikbaar bewijs dat aantoont dat een verhoogd aantal „moderator bands‟ cardiogene dysfunctie kan veroorzaken (Liu et al., 1982; Wray et al., 2007; Sisson en Thomas, 2008). Een gereduceerd gewicht van het hart suggereert dat de abnormale „moderator bands‟ de groei van het hart beperken en zo na verloop van tijd dysfunctie van het hart veroorzaken (Liu et al., 1982). Maar in de meeste gevallen zijn ze slechts een toevalsbevinding in katten met andere verworven cardiologische aandoeningen (Sisson en Thomas, 1995).
2.5. Klinische presentatie 2.5.1.
Signalement
Excessieve „moderator bands‟ cardiomyopathie kan op alle leeftijden voorkomen (Liu et al., 1982; Fox , 1999b; Côté et al., 2011b). De gemiddelde leeftijd wordt geschat tussen 4 en 8,7 jaar (Liu et al., 1982; Sisson en Thomas, 1995). Een geslachtspredispositie in nog niet vastgesteld (Côté et al., 2011b).
28
2.5.2.
Anamnese en klinische symptomen
De meest voorkomende klinische symptomen van katten met excessieve „moderator bands‟ cardiomyopathie zijn dyspnee en tachypnee ten gevolge van longoedeem of pleurale effusie, lethargie, anorexie, paraparese ten gevolge van ATE en syncope (Liu et al., 1982; Harpster en Zook, 1987; Côté et al., 2011b).
2.5.3.
Klinische onderzoek
Op klinisch onderzoek kan hypothermie, hartruis en gallopritme op auscultatie van de thorax en tekenen van linker hartfalen waaronder tachypnee, dyspnee en lethargie vastgesteld worden (Liu et al., 1982; Côté et al., 2011b).
2.4. Differentiaal diagnose Endomyocardiale fibrose, een vorm van restrictieve cardiomyopathie kan verward worden met excessieve „moderator bands‟ wegens de mogelijke aanwezigheid van een grote fibromusculaire strook die de papillair spier van de linker ventrikelwand verbindt met het interventriculair septum (Côté et al., 2011b). Andere differentiaaldiagnoses zijn alle andere cardiomyopathieën zoals HCM en RCM en congenitale hartaandoeningen (Côté et al., 2011b).
2.6. Diagnose 2.6.1.
Elektrocardiografie (ECG)
Geleidingsstoornissen waaronder atrioventriculaire block en sinus bradycardie zijn de belangrijkste bevindingen op ECG (Liu et al., 1982; Harpster en Zook, 1987; Wray et al., 2007; Côté et al., 2011b).
2.6.2.
Radiografie
Op RX van de thorax kan cardiomegalie en aanwijzingen voor een gedilateerd linker atrium vastgesteld worden (Liu et al., 1982; Harpster en Zook, 1987; Wray et al., 2007), maar is niet specifiek genoeg om een onderliggende hartaandoening op te sporen. Indien hartfalen met eventueel longoedeem en/of pleurale effusie aanwezig is, kunnen tekenen hiervan zichtbaar zijn op RX (Liu et al., 1982; Côté et al., 2011b).
29
2.6.3.
Echocardiografie
De karakteristieke bevindingen op echocardiografie van het hart zijn een of meerdere isoechogene weefselbanden die de ventriculaire vrije wand verbinden met het septum met eventuele betrekking van de papillair spieren (Wray et al., 2007; Côté et al., 2011b). Dysplasie van de mitraliskleppen kan ook worden teruggevonden (Wray et al., 2007).
2.6.4.
Angiocardiografie
Op Angiocardiografie zijn onregelmatig gevormde linke ventrikels zichtbaar. Deze diagnostische techniek kan dus een hulpmiddel zijn om deze aandoening te onderscheiden van vergevorderde HCM met gereduceerde linker ventriculaire eind-systolische volume en hypertrofie, congestieve cardiomyopathie en RCM t.g.v. van endocardiale fibrose (Liu et al., 1982).
2.7. Therapie Excessieve „moderator bands‟ kunnen een toevalsbevinding zijn in een asymptomatische kat. In deze gevallen is behandeling niet nodig. Indien klinische tekenen van hartfalen optreden, zijn standaard therapie voor congestief hartfalen (zie Therapie voor congestief hartfalen) en profylactische anticoagulatie (zie preventie van ATE) aangewezen (Côté et al., 2011b). Indien echocardiografie een dilatatie van het linker ventrikel toont, is het gebruik van digoxine, diuretica en vasodilatoren aangewezen. Maar in geval van hypertrofie van de linker ventriculaire wand zonder dilatatie, moet eerder therapie met propanolol en diuretica opgestart worden (Harpster en Zook, 1987).
2.8. Prognose Er is weinig begrepen over de prognose en klinische relevantie van excessieve „moderator bands‟. Hoogstwaarschijnlijk hangt de prognose af van de aanwezigheid van een andere hartaandoening (Côté et al., 2011b).
30
DISCUSIE Deze casuïstiek toont een typisch voorbeeld van een kat met ATE. De aangeboden patiënt was een gecastreerde kater van 9 jaar oud. Katers, zeker indien gecastreerd, blijken uit de literatuurstudie het meest te worden aangeboden. Deze casus toont ook aan dat ATE bij alle rassen kan voorkomen. De patiënt was een Siamees, welke volgens de literatuurstudie geen gepredisponeerd ras is. De klachten waren ook typisch deze van ATE, namelijk acute paralyse van de beide achterpoten, vocalisatie, koud en hard aanvoelende achterpoten, bilateraal afwezige femorale pols en hypothermie. Deze klachten zetten ATE als eerste in de differentiaal diagnose. Andere eventuele mogelijke oorzaken waren een lumbosacrale discus hernia en trauma, aangezien deze ook pijn en plotse verlammingsverschijnselen kunnen veroorzaken. Maar bij deze aandoeningen zou de femorale pols wel nog detecteerbaar zijn. Andere bevindingen op klinisch onderzoek waren een gallopritme op auscultatie van de thorax en tachypnee. Volgens de literatuurstudie kan dit wijzen op de aanwezigheid van een onderliggende hartaandoening. Maar tachypnee kan ook de oorzaak zijn van pijn. Daarom zou een RX noodzakelijk zijn om hartfalen uit te sluiten. In dit geval werd er een RX van de thorax genomen in twee richtingen (lateraal en ventrodorsaal). Uit de RX bleek cardiomegalie en een vermoeden van linker atriumdilatatie aanwezig te zijn, wat het vermoeden van een onderliggende hartaandoening bevestigt. Tekenen van congestief hartfalen waren in dit geval niet aanwezig. Maar om welke hartaandoening het gaat, kan niet aangetoond worden via RX (zie literatuurstudie). Een tweede diagnostische techniek die in deze casus is gebruikt, is echocardiografie. Deze werd uitgevoerd de dag na hospitalisatie. Op de echocardiografie bleek het linker atrium gedilateerd te zijn, dysplasie van de mitralisklep aanwezig te zijn en was er „smoke‟ aanwezig in het linker atrium. Dit is dus een voorbeeld van de aanwijzing van een verminderde bloedstroomsnelheid ter hoogte van het linker atrium ten gevolge van sterke dilatatie zoals in de literatuurstudie wordt aangegeven. De vermoedelijke onderliggende oorzaak werd aanvankelijk gedacht mitralisklepdysplasie te zijn. Maar op de echocardiografie tijdens de controle een week na de acute crisis van ATE was een excessieve „moderator band‟ te zien. Het is al eerder in een studie aangetoond dat arteriële tromboembolie een gevolg kan zijn van cardiogene dysfunctie ten gevolge van excessieve „moderator band‟ cardiomyopathie. Op echocardiografie is dan een isoechogene band in het ventrikel aanwezig en het is ook mogelijk dat er tekenen zijn van mitralisklep dysplasie. Het is dus mogelijk deze kat ATE heeft ontwikkeld als complicatie van excessieve „moderator bands‟ cardiomyopathie. Deze patiënt werd tijdens de acute crisis van ATE gehospitaliseerd zoals aangeraden in de literatuurstudie. De zorg werd voornamelijk gericht op pijnbestrijding en ondersteunende therapie. Als pijnmedicatie werd gekozen voor methadon en buprenorfine, beiden mogelijk voor voldoende pijnbestrijding (zie literatuurstudie). De ondersteunende therapie bestond uit externe opwarming via een couveuze en een warmtelamp, de behandeling van misselijkheid en vloeistoftherapie om de algemene toestand van de kat te verbeteren. De kat heeft gedurende de hospitalisatie niet willen eten, maar nadat de kat de acute crisis had overleefd en naar terug thuis kwam, keerde de eetlust terug. In dit geval zou een voedingssonde niet nodig zijn geweest. Er is ook geen sprake van automutilatie.
31
Wanneer linker atrium dilatatie en „smoke‟ werd vastgesteld, werd hartmedicatie (furosemide en imidapril) opgestart en clopidogrel ter preventie van verdere trombusvorming. Eerder werd er al heparine gegeven om verdere trombusgroei en –vorming te vermijden. Hoewel heparine geen bewezen klinisch effect en bloedingsneiging als neveneffect heeft, werd het in dit geval toch gekozen voor de therapie tijdens de acute fase. In de literatuurstudie wordt dan ook vermeld dat ondanks de beperkingen van heparine, het toch gebruikt wordt in de standaardtherapie voor ATE. In dit geval is er niet gekozen voor streptokinase, urokinase of weefselplasminogeen activator als trombolytische therapie. Deze geneesmiddelen zijn dan ook erg duur en vertonen vele bijwerkingen (zie literatuurstudie). Voor de verdere therapie en preventie na het overleven van de acute crisis, werd furosemide, imidapril en clopidogrel voorgeschreven. In dit geval werd clopidogrel verkozen boven aspirine. Tot op heden is het nog altijd niet bekende of clopidogrel een betere effectiviteit heeft ten opzichte van aspirine voor de preventie van ATE. Er blijkt dat clopidogrel voordeel heeft boven aspirine (zie literatuurstudie). De kat heeft de acute crisis van ATE overleefd. Zoals de literatuur aangeeft, is de duur en mate van herstel sterk individueel afhankelijk. De pols keerde na een paar dagen terug in de rechter achterpoot. De linker achterpoot was na één week bijna volledig herstel en de motorische functie in de rechter achterpoot leek ook terug te keren. De femorale pols was weer voelbaar in beide achterpoten na ongeveer één week. Hoe dan ook, blijft de prognose van deze aandoening ondanks behandeling sterk gereserveerd. Deze patiënt toonde duidelijk verbetering, maar na één week bleek een nieuwe intracardiale trombus zich te hebben gevormd. Uiteindelijk is de kat gestorven. De profylaxe therapie met clopidogrel heeft dus maar voor even gewerkt.
32
REFERENTIELIJST 1. Alwood A.J., Downend A.B., Brooks M.B., Slensky K.A., Fox J.A., Simpson S.A., Waddell L.S., Baumgardner J.E., Otto C.M. (2007). Anticoagulant effects of low-molecular-weight heparins in healthy cats. Journal of Veterinary Internal Medicine, 21, p. 378-387 2. Behrend E.N., Grauer G.F., Greco D.S., Rose B.J., Thrall M.A.H. (1996). Comparison of the effects of Diltiazem en Aspirine on platelet aggregation in cats. Journal of the American Animal Hospital Association, 32, p. 11-18 3. Côté E., MacDonald K.A., Meurs K.M., Sleeper M.M. (2011a). Arterial Thromboembolism. In Feline Cardiology. Wiley-Blackwell, Chichester, 2011, p. 305-322 4. Côté E., MacDonald K.A., Meurs K.M., Sleeper M.M. (2011b). Excessive left ventricular moderator bands. In Feline Cardiology. Wiley-Blackwell, Chichester, 2011, p. 207-209 5. Dirven M.J.M. en Cornelissen J.M.M. (2009). Arteriële trombo-embolie bij de kat. Tijdschrift voor Diergeneeskunde, 134, p. 974-980 6. Dyer Inzana K. (2005). Peripheral nerve disorders. In: Ettinger S.J. en Feldman E.C. (auteurs) Textbook of Veterinary Internal Medicine, 6th edition. Elsevier Saunders, St. Louis, 2005, p. 887-900 7. Fatkin D., Kelly R.P., Feneley M.P. (1994). Relations between left atrial appendage blood flow velocity, spontaneous echocardiographic contrast and thromboembolic risk in vivo. JACC, 23, p. 961-969 8. Fox P.R., Sisson D., Moïse Sydney N. (1999a). Arterial Thromboembolism. In Textbook of Canine and Feline Cardiology. Second edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia, 199, p. 658-667 9. Fox P.R., Sisson D., Moïse Sydney N. (1999b). Increased LV Moderator Bands. In Textbook of Canine and Feline Cardiology. Second edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1999, p. 655-656 10. Fuentes V.L. (2008). Management of Feline Myocardial disease. In Kirk R.W. (auteur) Current Veterinary Therapie. Vol XIII. W.B. Saunders, Philadelphia, 2008, p. 813 11. Fuentes V.L. (2012). Arterial thromboembolism: risks, realities and a rational first-line approach. Journal of Feline Medicine and Surgery, 14, p. 459-470
12. Green C.E. (1985). Effects of aspirin and propranolol on feline platelet aggregation. American Journal of Veterinary research, 46, p. 1820-1823 13. Hamel-Jolette A., Dunn M., Bedard C. (2009). Plateletworks: A screening assay for clopidogrel therapy monitoring in healthy cats. Canadian Journal of Veterinary Research, 73, p. 73-78
33
14. Harpster N.K. en Zook B.C. (1987). Excessive Left Ventricular Moderator Bands. In Holzworth J. (auteur) Diseases of the Cat: Medicine and Surgery. W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1987, p. 897 15. Hogan D. (2014). Welcome tot the Feline Aortic Thromboembolism clopidogrel vs aspirine trial (FATCAT). Internetreferentie: http:// www.vin.com/FATCAT/ (geconsulteerd op 21 april) 16. Hogan D.F., Andrews D.A., Green H.W., Talbott K.K., Ward M.P. en Callbway B.M. (2004). Antiplatelet effects and pharmadynamics of clopidogrel in cats. Journal of American Veterinary Medical Association, 225, p. 1406-1411 17. Hogan D.F., Ward M.P. (2004). Effect of clopidogrel on tissue-plasminogen activatorinduced in vitro trombolysis of feline whole blood thrombi. American Journal of Veterinary Research, 65, p. 715-719 18. Kittleson M.D. (2005). Feline Myocardial Disease. In: Ettinger S.J. en Feldman E.C. (auteurs) Textbook of Veterinary Internal Medicine, 6th edition, Elsevier Saunders, St. Louis, p. 1082-1103. 19. Laste N.J. en Harpster N.K. (1995). A retrospective study of 100 cases of feline distal aortic thromboembolism: 1977-1993. Journal of the American Animal Hospital Association, 31, p. 492-500 20. Liu S., Fox P.R., Tilley L.P. (1982). Excessive moderator bands in the left ventricle of 21 cats. Journal of American Veterinary Medical association, 180, p. 1215-1219 21. Lunsford K.V., Mackin A.J. (2007). Thromboembolic therapies in dogs and cats: an evidence-based approach. Veterinary Clinic of Small Animal, 37, p. 579-609. 22. Moore K.E., Morris N., Dhupa N, Murtaugh R.J., Rush J.E. (2000). Retrospective Study of streptokinase administration in 46 cats with arterial thromboembolism. Journal of Veterinary Emerging and Critical Care, 10, p. 245-257 23. Nutescu E.A., Shapiro N.L., Chevalier A., Amin A.N. (2005). A pharmacologic overview of current and emerging anticoagulants. Cleveland Clinic Journal of Medicine, 72, p. S2-S6 24. Pion P.D. (1988). Feline aortic thromboemboli and the potential utility of thrombolytic therapy with t-PA. Veterinary Clinic of North America Small Animal Practice, 18, p. 79-86 25. Reimer S.B., Kittleson M.D., Kyles A.D. (2006). Use of rheolytic thrombectomy in the treatment of feline distal aortic thromboembolism. Journal of Veterinary Internal Medicine, 20, p. 290-296
34
26. Tilley L.P. en Goodwin J-K. (2003). Thromboembolic disease. In Norsworthy et al. (auteurs) The Feline Patient. The second edition, Lippincott Williams and Wilkins, Baltimore, 2003, p. 478-480 27. Tobias A.H. en Fine D.M. (2008). Arterial thromboembolism in cats. In Kirk R.W. (auteur) Current Veterinary Therapie. Vol XIII. W.B. Saunders, Philadelphia, 2008, p. 819-824 28. Schaub R.G., Gates K.A., Roberts R.E. (1982). Effect of aspirin on collateral blood flow after experimental thrombosis of the feline aorta. American Journal of Veterinary Research, 43, p. 1647-1650
29. Schober K.E., Fuentes V.L., Bonagura J.D. (2003). Comparison between invasive hemodynamic measurements and noninvasive assessment of left ventricular diastolic function by use of Dopplet echocardiography in healthy anesthetized cats. American Journal of Veterinary Research, 64, p.93-103
30. Schober K.E., Maerz I. (2006). Doppler echocardiographic assessment of left atrial appendage flow velocities in normal cats. Journal of Veterinary Cardiology, 7, p. 15-25
31. Schober K.E., Maerz I. (2006). Assessment of left atrial appendage flow velocity and its relation tot spontaneous echocardiographic contrast in 89 cats with myocardial disease. Journal of Veterinary Internal Medicine, 20, p. 120-130 32. Schoeman J.P. (1999). Feline distal aortic thromboembolism: a review of 44 cases (19901998). Journal of Feline Medicine and Surgery, 1, p. 221-231 33. Sisson D.D. en Thomas W.P. (1995). Myocardial Diseases. In Ettinger S.J. en Feldman E.C. (auteurs) Textbook of Veterinary Internal Medicine: Diseases of the Dog and Cat. W.B. Saunders Companie, Philadelphia, 1995, p. 1023 34. Smith S.A., Tobias A.H., Jacob K.A., Fine D.M., Grumbles P.L. (2003). Arterial thromboembolism in cats: acute crisis in 127 cases (1992-2001) and long-term management with low dose aspirin in 24 cases. Journal of Veterinary Internal Medicine, 17, p. 73-83 35. Smith C.E., Rozanski E.A., Freeman L.M., Brown D.J., Goodman J.S., Rush J.E. (2004). Use of low molecular weight heparin in cats: 57 cases (1999-2003). Journal of American Veterinary Medical Association, 225, p. 1237-1241 36. Smith S.A., Tobias A.H. (2004). Feline arterial thromboembolism: An Update. Veterinary Clinic of Small Animal, 34, p. 1245-1271
35
37. Stokol T., Brooks M;, Rush J.E., Rishniw M., Erb H., Rozanski E., Kraus M.S., Gelzer A.L. (2008). Hypercoagulability in cats with cardiomyopathy. Journal of Veterinary Internal Medicine, 22, p. 546-552 38. Wray J.D., Gajanayake I, Smith S.H. (2007). Congestive heart failure associated with a large transverse left ventricular moderator band in a cat. Journal of Feline Medicine and Surgery, 9, p. 56-60
36
