THEMA PSYCHISCHE ASPECTEN. december jaargang 9 ISSN MAGAZINE VOOR EN DOOR DIABETESTEAMS IN NEDERLAND

MAGAZINE VOOR EN DOOR DIABETESTEAMS IN NEDERLAND

33 december 2009 jaargang 9 ISSN 1570-0313

THEMA PSYCHISCHE ASPECTEN

Suzanne Noldus Het zelfvertrouwen opkrikken is uitdaging

Frank Snoek Tips voor screening depressieve klachten

Maartje de Wit Resultaten websurvey onder jongeren

DEZE UITGAVE WORDT MOGELIJK GEMAAKT DOOR NOVO NORDISK B.V. | WWW.DIABETESPECIALIST.NL

Eelco van Duinkerken Diabetes mellitus type 1 en het brein

DS | COLOFON

DS | REDACTIONEEL

Psychologie en psychiatrie bij diabetes mellitus

DiabeteSpecialist is een uitgave van Novo Nordisk B.V. www.novonordisk.nl DiabeteSpecialist is ook online: via www.diabetespecialist.nl kunt u alle uitgaven vanaf december 2001 bekijken en zoeken op onderwerp en auteur. DiabeteSpecialist wordt samengesteld door een onafhankelijke redactie. De in deze uitgave geventileerde meningen hoeven niet overeen te komen met die van de uitgever of de redactie. Doelgroep DiabeteSpecialist verschijnt viermaal per jaar en richt zich op internisten, kinderartsen, huisartsen met speciale belangstelling voor diabetes mellitus, diabetesverpleegkundigen en praktijkverpleegkundigen. Diëtisten van een diabetesteam komen in aanmerking voor een abonnement, uitsluitend op het adres van het ziekenhuis waar zij werkzaam zijn. Abonnement schriftelijk aanvragen Een abonnement op DiabeteSpecialist is gratis. Onder vermelding van uw adresgegevens (werkadres) en uw functie schriftelijk aan te vragen bij: Novo Nordisk B.V. secretariaat DiabeteSpecialist postbus 443, 2400 AK Alphen a/d Rijn fax (0172) 42 47 29 e-mail [email protected] Redactiecommissie • dr. Bob Michels, internist/eindredacteur • dr. Simon Verhoeven, huisarts/eindredacteur • Ida Wijsman-van Hummel, diabetesverpleegkundige Redactie-adres en productie Herbschleb & Slebos postbus 28011, 3828 ZG Hoogland telefoon (033) 480 57 09 fax (033) 480 91 45 e-mail [email protected] Fotografie Pagina 1-14, 17 (boven), 20-24, 32-34 Herbschleb & Slebos Pagina 26, 29 Siebe Baarda Druk Drukkerij Groen ISSN 1570-0313

H

oewel psychologie en psychiatrie nogal eens verwant aan elkaar of onderling uitwisselbaar worden geacht, zijn er toch zeer duidelijke verschillen. Zo houdt de psychologie zich vooral bezig met het gedrag van de mens op verschillende niveaus (onder andere ontwikkeling en cognitie). Bij de psychiatrie staat centraal het begrip mentale stoornis en het gedrag dat daaruit voortvloeit. Een psycholoog is een gedragswetenschapper, terwijl een psychiater geneeskunde heeft gestudeerd. Veel psychiatrische beelden blijken een biologische grondslag te hebben, hoewel externe factoren eveneens van groot belang zijn. Maar gedragsprocessen, zoals bestudeerd in de psychologie, blijken ook in wezen voor een deel door de biologie van het brein te worden bepaald. Maar wat hebben psychologie en psychiatrie nu met diabetes mellitus te maken? Tot zeer recent was er nauwelijks aandacht voor de verwevenheid tussen psychologie en diabetes. En nog veel minder tussen psychiatrische ziektebeelden, hun behandeling en diabetes. Na het lezen van dit nummer van DiabeteSpecialist zult u als lezer beamen dat die verbanden er zijn en dat kennis ervan vanzelfsprekend hoort te zijn bij diabetesprofessionals. Deze DiabeteSpecialist gaat onder andere over de relatie tussen diabetes en depressie, de problemen die adolescenten op dat vlak hebben en de problematiek van patiënten met ernstige psychiatrische aandoeningen, die vaak mede door hun behandeling te maken krijgen met diabetes mellitus. Maar dit nummer biedt meer interessante artikelen. Zo wordt ingegaan op het – bij velen van u hopelijk inmiddels bekende – principe van motivational interviewing en wordt aandacht besteed aan groepseducatie gebaseerd op psychologische principes (PRISMA-programma). Het hoofdinterview met een klinisch psycholoog behandelt de psychologische aspecten bij het streven om af te vallen. En het gesprek met de DVN-voorzitter geeft u inzicht hoe een persoon met diabetes zelf denkt over de behoefte aan psychologische hulpverlening. Verder kunt u mogelijk veel opsteken van een artikel uit Zutphen over de praktische inzet van de psycholoog in de diabeteszorg in een ziekenhuis en dan met name hoe dit organisatorisch en financieel geregeld is. Tot slot is er een interessant verhaal over de invloed van diabetes op communicatieprocessen in het brein. Als wetenschappelijk artikel ook een onmisbaar onderdeel van ons blad. Voor het komende jaar staat weer een aantal boeiende en nuttige themanummers van DiabeteSpecialist op stapel. Daarbij zullen wij – gelet op een recent uitgevoerd lezersonderzoek – starten met een aanvulling op het papieren medium door middel van online publicaties. De huidige informatieve website www.diabetespecialist.nl zal daartoe in een nieuwe opmaak verschijnen. Namens redactie en medewerkers: veel leesplezier, gezellige feestdagen en alle goeds voor 2010. Namens de redactie, Simon Verhoeven

@ | WILT U REAGEREN, E-MAIL NAAR [email protected]

2 | DECEMBER 2009 | DiabeteSpecialist 33

DS | INHOUD

THEMA PSYCHISCHE ASPECTEN

4 | DS interview Suzanne Noldus, klinisch psycholoog Nederlandse Obesitas Kliniek te Hilversum: “Bepaal altijd éérst je motivatie! Waarom wil ik afvallen, ben ik wel écht gemotiveerd of doe ik het alleen maar, omdat anderen dat van mij vragen? Interne motivatie, dat is de basis! De tweede stap is het stellen van haalbare en dus vooral niet te hoge doelen. Tot slot is er de vraag hoe je jezelf gaat belonen voor je nieuwe gedrag. Natuurlijk word je al beloond met gezondheidswinst, maar je mag jezelf heus nog wel eens extra trakteren op een moorkop. De kwaliteit van het leven blijft immers ook heel belangrijk.”

Verder in dit nummer 10 | Psychologische wegwijzer: Diabetes, een rugzak voor het leven 13 | 1e Evert van Ballegooie Lezing, 21 januari 2010 14 | PRISMA: groepseducatie op basis van psychologische principes • PRISMA-team Diabetescentrum VUmc 16 | 6e Langerhans® Symposium 16 | Langerhans® Insulinedag, 8 april 2010 16 | Nationale GLP-1 Dag, 1 februari 2010 17 | Diabetes mellitus type 1 en het brein: aandacht voor veranderende hersenactiviteit • Eelco van Duinkerken 22 | Motivational interviewing: meer dan de moeite waard! • Melanie van Hoeve, Paul Berghuis 24 | Schizofrenie, antipsychotica en diabetes: regelmatige screening gewenst • Dan Cohen 28 | Niek Sniekers Kwaliteitsprijs Diabeteszorg 2009 30 | Bestellen uit de boekenkast van DiabeteSpecialist 31 | Nieuws van Novo Nordisk

8 | Depressie bij diabetes mellitus Frank Snoek en Kim van Bastelaar, afdeling Medische Psychologie, VU medisch centrum te Amsterdam: “Depressie komt vaak voor onder diabetespatiënten en gaat gepaard met een ongunstig ziekteverloop. Het herkennen en doorverwijzen van een depressie zou daarom deel moeten uitmaken van de standaard diabeteszorg. Hiertoe kan gebruik gemaakt worden van gevalideerde depressiescreeningsinstrumenten, waarna op indicatie doorverwijzing kan plaatsvinden naar de psycholoog of de psychiater.”

11 | Depressieve symptomen bij jongeren met diabetes Maartje de Wit, postdoc onderzoeker, afdeling Medische Psychologie, VU medisch centrum te Amsterdam: “Er is een verhoogde prevalentie van depressieve symptomen onder jongeren met diabetes type 1. Een proactieve benadering is noodzakelijk om in de psychologische behoeftes van deze jonge patiënten te voorzien. Dit is een uitdaging, omdat veel jongeren een weerstand hebben in het accepteren van professionele hulp en in stilte min of meer zelfs lijden.”

20 | Diabetes en psychologische zorg in de praktijk Alice van Dorp-Zwaan, klinisch psycholoog, en Ida Wijsman-van Hummel, diabetesverpleegkundige, Zutphen: “Goede en effectieve diabeteszorg is integrale zorg, dus zorg voor de diabetespatiënt met aandacht voor de lichamelijke, psychische en sociale aspecten. Essentieel daarbij is een continue samenwerking en communicatie met de patiënt zelf, zodat deze zich gehoord weet. Deze manier van werken draagt bij aan meer welbevinden en kwaliteit van leven bij de mens met diabetes.”

26 | Geen lotgenoten, maar succesgenoten Peter van der Velden, voorzitter Diabetesvereniging Nederland: “Wij hebben weliswaar een aandoening, maar we weten hoe wij daarmee moeten omgaan. Wij leven in een fantastisch land met faciliteiten voor educatie, aandacht en zorg. In veel andere landen gaat dat wel even anders. En kijk eens naar Bas van de Goor, wat hij allemaal doet en voor elkaar krijgt, voor zich zelf en voor de mensen met wie hij werkt. Dan zeg ik: nee vrienden, wij zijn geen lotgenoten, maar succesgenoten!”

29 | DESG-Educatieprijs 2009 voor DIEP De DESG-Educatieprijs 2009 is op 26 november 2009 toegekend aan het Diabetes Interactief Educatie Programma: DIEP werd in oktober 2005 geïntroduceerd als een nieuw programma via de website ter ondersteuning van zelfmanagement-educatie voor mensen met diabetes mellitus type 2. Volgens de jury heeft DIEP een duidelijke positie verworven in het brede spectrum van de diabeteseducatie. Door de gemakkelijke toegankelijkheid – mede dankzij de fraaie lay-out – is er ook sprake van een groot bereik.

Volgende DiabeteSpecialist april 2010 De volgende DiabeteSpecialist verschijnt op 8 april 2010 tijdens de Langerhans® Insulinedag in Ede. Thema is dan Insulinetherapie en andere behandelopties. Onderwerpen zijn onder meer: huidige praktijk insulinetherapie; insulinetherapie in bijzondere omstandigheden (ernstige obesitas, hoge leeftijd e.d.). Daarnaast wordt ingegaan op de huidige stand van zaken van nieuwe behandelopties, zoals GLP-1 analogen en DPP-4 remmers.

DiabeteSpecialist 33 | DECEMBER 2009 | 3

DS THEMA | INTERVIEW

De uitdaging van Suzanne Noldus

“Mensen handvatten geven om hun zelfvertrouwen weer op te krikken” INTERVIEW | GUUS HERBSCHLEB

Wie wil afvallen, kan beter kijken naar zijn vastgeroeste gewoontes, dan naar de wijzer van de weegschaal. Gedragsverandering, dát is waar het primair om draait in de Nederlandse Obesitas Kliniek. “Veel mensen zijn gewend om drie maanden op dieet te gaan, ze vallen eventjes af en pakken daarna het oude leven weer op. Maar zij zullen zich moeten realiseren dat gedragsverandering iets is voor altijd. Een andere leefstijl hoeft zeker niet te leiden tot minder kwaliteit van leven. De uitdaging is om het vol te houden”, zegt Suzanne Noldus, die als klinisch psycholoog lid is van het behandelteam van de Nederlandse Obesitas Kliniek in Hilversum. 4 | DECEMBER 2009 | DiabeteSpecialist 33

S

uzanne Noldus studeerde klinische psychologie in Utrecht en raakte al gauw betrokken bij de behandeling van obesitas via internet en de begeleiding van zelfhulpgroepen. Sinds begin vorig jaar is zij werkzaam in de Nederlandse Obesitas Kliniek in Hilversum. Zij heeft belangstelling voor het onderwerp ‘obesitas’, omdat dit alles te maken heeft met gewoonte en gedrag: “In het algemeen vind ik gedragsverandering een heel interessant onderwerp. Het is iets waar iedereen mee kan worstelen, of het nu gaat om kilo’s, roken of lichaamsbeweging. Het is boeiend na te gaan waarom mensen zich gedragen, zoáls ze zich gedragen. Daarnaast zijn er bij obesitas ook nog de somatische aspecten: obesitas is voor een deel een ernstige chronische ziekte. Dan moet men dus laveren tussen acceptatie en gedragsverandering. Natuurlijk kunnen wij mensen niet dwingen om af te vallen, zij moeten eerst intern gemotiveerd raken om dat zélf te willen. Bij diabetes zie je vaak eerst een externe motivatie: zij streven vooral naar betere bloedglucosewaarden. Maar het is dan interessant om mensen vérder te laten denken, zodat ze vanuit een interne motivatie beseffen dat ze echt gezondheidswinst kunnen behalen en dat hun leven leuker kan worden.” Waarom gaan wij toch zo slordig met ons zelf om, als je kijkt naar ons menselijk gedrag? “We leven in een keuzemaatschappij met talloze mogelijkheden. Mensen kiezen voor een leefstijl die bij hen past, maar ze zien veel later de gevolgen daarvan. Ze denken dat ze kiezen voor een bepaalde vrijheid, maar in feite is het géén vrijheid. Er is ook het misverstand dat verschillende waarden in het leven niet naast elkaar zouden kunnen bestaan. De waarde ‘vrijheid’ zou dan niet kunnen samengaan met de waarde ‘gezondheid’. Mensen vinden dan dat ze alleen naar vrij kunnen zijn als ze helemaal kunnen leven zoals zij dat willen. Maar kiezen voor je gezondheid geeft juist een grotere vrijheid. Daarnaast vinden mensen het moeilijk om risico’s goed in te schatten. Zij vinden het gevaarlijker om naast een kernwapenfabriek te wonen dan om met de auto naar Parijs te rijden. Het risico van obesitas is voor een deel abstract en de gevolgen merk je pas op lange termijn. Daardoor is de motivatie niet zo groot om een verkeerde leefstijl af te leren. Als het gaat om obesitas, verschuilen mensen zich dikwijls gemakshalve achter zaken waar ze geen invloed op hebben, zoals de opvoeding die ze hebben gehad en de genen die ze hebben geërfd. Zij hebben dan het gevoel dat ze niets aan hun situatie kunnen veranderen en dat ze dus maar moeten accepteren dat zij te zwaar zijn. Ze hebben vaak al verschillende pogingen gedaan om af te vallen, maar uiteindelijk ontbreekt het aan voldoende zelfvertrouwen om door te zetten. Wij laten zien dat de factoren waar je geen invloed op hebt (opvoeding en genen) misschien maar 25 procent zijn van alle factoren die te maken hebben met obesitas. Er blijft dus 75 procent over waar je wél zelf iets aan kunt veranderen, maar dan moet je enig gevoel van zelfvertrouwen hebben. De uitdaging van de psychologie is mensen handvatten te geven om hun zelfvertrouwen weer op te krikken.”

Hoe doe je dat dan, dat zelfvertrouwen opkrikken? “Door iemand bewust te laten kijken op welke factoren hij wel degelijk invloed kan hebben. Het is belangrijk te beginnen met kleine doelen, liefst ook doelen die de mensen zelf opstellen. Wij gaan mensen niets voorschrijven, we hopen alleen dat ze door de thema’s die we bespreken en het lotgenotencontact zelf keuzes maken voor kleine doelen. Iemand kan bijvoorbeeld zeggen dat hij eerst wat meer wil gaan bewegen. Of dat hij ‘s avonds dat ijsje wil laten staan. Als dat lukt, geeft dat meteen meer zelfvertrouwen. Ze krijgen dan weer het gevoel dat zij het kúnnen. Ook de rol van de partner is in dit verband erg belangrijk. Deze wordt dan ook betrokken bij de behandeling. We proberen ook zichtbaar te maken wat zijn of haar aandeel is in het probleem. Ongezond koken? De ander steeds maar gelijk geven en geen tegengas meer bieden? Of altijd dat kopje koffie voor iemand halen, zodat die zelf nooit meer

‘We leven in een keuzemaatschappij met talloze mogelijkheden. Mensen kiezen voor een leefstijl die bij hen past, maar ze zien veel later de gevolgen daarvan. Ze denken dat ze kiezen voor een bepaalde vrijheid, maar in feite is het géén vrijheid.’ hoeft op te staan. Het zijn kleine dingen, maar wel van invloed op het ontstaan van obesitas. Belangrijk is voor het zelfvertrouwen: met elkaar praten en nagaan wat iemand echt nodig heeft om af te vallen. Een partner moet niet steeds zeggen: zou je dat nu wel doen...? Veel beter is begrip tonen en vragen: wat heb je nodig, wat kan ik voor jou betekenen, hoe wil jij dat ik met jouw obesitas omga, wil je dat ik je help een verleiding te weerstaan, en zo ja, hoe dan? Daar moet je als partners een gesprek over hebben. Liever dus het overleg, dan alleen maar zeggen wat goed of slecht is voor iemand. Vaak is er al helemaal geen gesprek meer en vullen mensen gedachten voor elkaar in. Als de partner er verkeerd mee omgaat, kan iemand zich extra mislukt voelen. En dan is het zelfvertrouwen ver te zoeken.” Welke zaken bespreek je als psycholoog, wanneer iemand zich voor een behandeling meldt bij de Nederlandse Obesitas Kliniek? “Het is belangrijk na te gaan of iemand daadwerkelijk zijn probleem aanvoelt en bereid is er wat aan te doen. Is hij alleen maar ‘gestuurd’ door een verwijzer en is hij op zoek naar een snel wondermiddel, of heeft de betrokkene al enig besef dat hij zelf verantwoordelijk is en zijn gedrag moet veranderen? Tijdens zo’n individueel gesprek kun je wel vaststellen of iemand voldoende intern is gemotiveerd. Ook


DS THEMA | INTERVIEW

wordt dan duidelijk of er sprake is van andere stoornissen of psychische problematiek. Als er uiteindelijk door het behandelteam en de patiënt zelf wordt gekozen voor een operatieve ingreep, dan stopt op dat moment mijn rol als psycholoog. De psychologische begeleiding begint dan later weer, ná de operatie. Wij willen die werkwijze trouwens wel veranderen, zodat wij ook al vóór de operatie psychologische ondersteuning kunnen bieden. Een andere groep patiënten kiest niet voor een operatie, maar voor het reguliere begeleidingsprogramma. Dat gebeurt altijd in groepsverband gedurende zeker anderhalf jaar.” Wat gebeurt er binnen zo’n groep? “De groepen worden begeleid door een diëtist, een bewegingstherapeut en een psycholoog. Bij een aantal sessies is ook een arts aanwezig, maar zeker niet altijd. We zorgen er eerst voor dat de patiënten steun vinden bij elkaar en dat zij ervaringen kunnen uitwisselen. Mensen geven elkaar tips en ze leren veel van elkaar. Het groepsgevoel, dat is héél belangrijk. Een centraal doel is het vergroten van het zelfvertrouwen. Er moeten bescheiden doelen worden gesteld om iemand weer voldoende zelfvertrouwen te geven, dat nodig is gedragsverandering in gang te kunnen zetten. We sluiten daarbij aan bij de dingen waar de mensen zelf mee komen. Waar lopen zij in het dagelijks leven tegenaan? De een heeft last van emotie-eten, de ander leeft in een omgeving met veel eetprikkels. Die gaan eten, omdat ze er toevallig langs lopen. Dan zou je kunnen beginnen in huis een andere route te nemen.

‘Uiteindelijk is het veel effectiever als je buurvrouw met hetzelfde probleem iets vertelt, dan wanneer ik het als zorgverlener vertel. Er moet natuurlijk wel een onderling vertrouwen zijn. De afspraak is dat alles wat besproken wordt, binnen de groep blijft.’ Sommige mensen zijn jaloers op mijn eigen figuur en zeggen dan dat ik wel makkelijk praten heb... Maar dan reageer ik: Ik kan inderdaad niet helemaal voelen wat jij voelt, maar ik heb wel verstand van menselijk gedrag. Als jij me meer vertelt over je zelf, kan ik je mogelijk ondersteuning bieden. Ik wil dan in zo’n gesprek ook best toegeven dat ik zelf wat mazzel heb met mijn genen en medische achtergrond. Daarmee heb ik natuurlijk een voorsprong. Maar overeind blijft staan dat je op 75% van de obesitasfactoren wel zelf invloed kunt en moet uitoefenen! Naast de groepssessies kunnen er ook nog individuele gesprekken nodig zijn, bijvoorbeeld als het tempo van


de verschillende groepsleden teveel van elkaar verschilt. Als iemand blijft worstelen met het veranderen van zijn eetpatroon, gaat de diëtist met die persoon afzonderlijk aan de slag. Mensen kunnen ook andere psychische problemen krijgen, wanneer zij hun eetgedrag niet meer kunnen gebruiken als probleem-oplossing. Als je altijd aan emotie-eten hebt gedaan en je mag dat niet meer, dan kun je prikkelbaar worden of zelfs depressief. Dan neem ik deze mensen apart om die problemen door te spreken. Soms helpen we ook de mensen individueel om hun eigen doelen beter te formuleren. Maar ze moeten de lat zeker niet te hoog leggen: haalbare doelen stellen en dan... volhouden!” Die doelen zijn waarschijnlijk bij iedereen verschillend? “Inderdaad, iedereen stelt zijn eigen doel en is in eerste instantie vooral gericht op doelen voor de korte termijn. Dan gaan ze dus toch weer meer letten op de kilo’s dan op de verandering van hun gedrag. Wij proberen ze dan zelfs af te remmen om steeds op de weegschaal te gaan staan. Trouwens, niet alleen het gedrag zelf moet veranderen, ook de ‘taal’ er omheen. Aanvankelijk zegt iemand bijvoorbeeld: ik was op een feestje, de hapjes kwamen langs en toen gebeurde het... het ging dus weer eens goed mis. Het wordt verteld alsof je zelf een soort buitenstaander bent die er niets aan kunt doen. Als eenmaal het gedrag is veranderd, kan ook de taal anders klinken: ik zag de bitterballen langskomen, maar ik besloot er niet van te nemen; ik beslis immers zelf om iets wel of niet te eten. Je ziet in alles ook wel de verschillen tussen mannen en vrouwen. Vrouwen zijn meer gericht op emoties en makkelijker te bewegen om iets te doen aan onderliggende emotionele problematiek. Mannen hebben doorgaans behoefte aan heel concrete doelen. Een man zegt: laat ik dan maar drie keer in de week gaan zwemmen, terwijl een vrouw zegt: ik zou meer willen bewegen, hoe kan ik dat het beste aanpakken? Een man begint gewoon, waarbij hij de voorbereidingsfase overslaat. Hij gaat meteen over tot actie en hij zou dus weleens wat meer mogen worden afgeremd. En de jongeren vormen ook een aparte groep: zij kijken

nog sterker dan ouderen naar de korte termijn. Als je het hebt over roken, dan slaat het niet aan als je vertelt dat zij over dertig jaar gezondheidswinst kunnen behalen met een veel kleinere kans op longkanker. Het maakt veel meer indruk als je zegt dat roken nú leidt tot een slechte adem en verkleuring van de tanden.” Wat vinden de mensen er zelf van, dat ze worden behandeld in groepsverband? “Dat wordt positief ervaren. Wij investeren veel in groepsvorming en zo ontstaan er soms ook vriendschappen. Als de behandeling na anderhalf jaar is beëindigd, houden sommige mensen nog contact met elkaar. Of ze gaan na afloop met z’n allen uit eten, dat is toch prima! Bij eetproblematiek is groepstherapie een van de meest effectieve behandelingen. Dat is ook precies de reden dat we dat doen. Wat wij individueel bespreken, is altijd ondersteunend aan wat er in de groep gebeurt. Uiteindelijk is het veel effectiever als je buurvrouw met hetzelfde probleem iets vertelt, dan wanneer ik het als zorgverlener vertel. Er moet natuurlijk wel een onderling vertrouwen zijn. De afspraak is dat alles wat besproken wordt, binnen de groep blijft.” Binnen jullie behandelteam moet toch eigenlijk iedereen wel over enige psychologische basiskennis beschikken? “Dat is zeker waar! Om die reden krijgen alle nieuwe collega’s van de Nederlandse Obesitas Kliniek een training van een volle week in cognitieve gedragstherapie. Wij zijn daar vorig jaar mee begonnen, zodat iedereen ten minste iets weet van motivatietechnieken en andere elementaire zaken. Wij profileren ons als interdisciplinair team, dus dan is het belangrijk dat iedereen op de hoogte is van elkaars vakgebied, hoe minimaal ook. Zo volg ik zelf wel eens een consult van de diëtist, om van haar het een en ander te leren over eetpatronen en voeding. De psychologie van de zorgverlening is heel belangrijk. Sommige zorgverleners zijn erg gericht op feitelijke informatie-overdracht en voorschriften. Maar als je iemand iets dwingend voorschrijft, dan zeg je eigenlijk: jij kan het niet, ik moet jou zeggen wat jij moet doen. Daarmee ondermijn je het zelfvertrouwen van de betreffende patiënt. Ik adviseer andere zorgverleners altijd: vraag aan een patiënt vooral wat hij nodig heeft, of wat hij zélf wil veranderen. Ook als je begint met maar één detail in de voedingsgewoonte aan te pakken, is dat al winst. Hoe kleiner het doel, hoe eerder het wordt gehaald.” En als er wordt gekozen voor een operatieve ingreep? “Mensen denken nog wel eens: als ik me laat opereren, dan hoef ik mijn gedrag niet te veranderen. Maar de operatie is slechts een deel van de totale behandeling. Ook dán is gedragsverandering essentieel. Na een operatie kunnen ze weliswaar geen grote hoeveelheden meer eten, maar calorierijk vloeibaar voedsel is nog wel mogelijk de hele dag. Sommige mensen voelen zich mislukt als ze geopereerd moeten worden. Ze hadden het liever op de reguliere wijze opgelost. Anderen voelen zich juist sterk dat ze een operatie aankunnen, zodat zij zich daardoor geholpen weten. Duidelijk is dat na de operatie nog een heel proces

volgt, waarbij de psychologische ondersteuning ook aan bod komt. Mensen die veel afvallen, kunnen daarmee ook psychisch een stukje van zich zelf verliezen. Te zwaar zijn kan vaak een deel van je identiteit zijn. Als je binnenkomt, dan stáát er ook echt iemand! Je voelt je veilig en serieus genomen. Mensen moeten beseffen dat dat gevoel anders wordt, wanneer je afvalt.” Tot slot: wat zijn voor jou drie gouden tips om af te vallen en toch van het leven te blijven genieten? “Belangrijk is: bepaal éérst je motivatie! Waarom wil ik afvallen, ben ik wel écht gemotiveerd of doe ik het alleen maar, omdat anderen dat van mij vragen? Interne motivatie, dat is de basis! De tweede stap is het stellen van haalbare en dus vooral niet te hoge doelen. Als je alles tegelijk wilt aanpakken en veranderen, is dat heel lastig vol te houden. Tot slot is er de vraag hoe je jezelf gaat belonen voor je nieuwe gedrag. Natuurlijk word je al beloond met gezondheidswinst, maar je mag jezelf heus nog wel eens extra trakteren op een moorkop. De kwaliteit van het leven blijft immers ook heel belangrijk.” < W | meer weten? Kijk op

www.obesitaskliniek.nl


De Nederlandse Obesitas Kliniek De Nederlandse Obesitas Kliniek is in 1993 opgericht. De kliniek heeft als specialisme mensen met obesitas te behandelen en te begeleiden bij het verliezen van gewicht. Er zijn vestigingen in Hilversum, Velp, Eindhoven en Leidschendam. Jaarlijks komen er duizend obese patiënten voor een intake-gesprek. Zo’n 35 procent van hen heeft diabetes mellitus. Ongeveer de helft van alle cliënten krijgt alleen een therapeutische behandeling die moet leiden tot gedragsverandering en gewichtsreductie. De andere helft wordt daarnaast ook begeleid voor en na een operatieve ingreep, die in Nederland of België wordt uitgevoerd. De groepsbijeenkomsten staan onder leiding van een psycholoog.


DS THEMA | PSYCHISCHE ASPECTEN

Frank Snoek met het beeldje, horend bij de Onderzoeksprijs 2008. Hij kreeg deze prijs van het Diabetes Fonds in het bijzonder voor zijn onderzoek op het gebied van depressies bij diabetes mellitus.

Depressie bij diabetes mellitus hoe herken je het, wat kun je er mee?

Depressie en diabetes mellitus komen vaak in combinatie voor. Naar schatting lijdt één op de vijf Nederlandse diabetespatiënten aan een depressie, of is er sprake van verhoogde symptomen van depressie. Dit komt neer op 114.000 tot 174.000 Nederlanders in totaal.1 AUTEURS F. SNOEK, HOOGLERAAR MEDISCHE PSYCHOLOGIE; K.M.P. VAN BASTELAAR, PROMOVENDA; AFDELING MEDISCHE PSYCHOLOGIE, VU MEDISCH CENTRUM, AMSTERDAM

A

l in de 17e eeuw deed de arts Thomas Willis (16211675) de observatie dat depressie vaak samenging met diabetes en veronderstelde een oorzakelijk verband: ‘The cause of diabetes is an emotional state I will call extreme sorrow’. Tegenwoordig weten we uit grootschalige studies dat depressie, bovenop bekende risicofactoren als obesitas, veroudering en genetische aanleg, inderdaad de kans op het ontwikkelen van diabetes type 2 met zo’n 30% verhoogt. Niet bekend is waarom. Wellicht spelen leefstijlfactoren en stress een rol. Of hier mogelijkheden liggen tot preventie van diabetes is ook nog niet bekend. Interessant is dat een verhoogde prevalentie van depressie gevonden wordt bij zowel bij type 1 als bij type 2 diabetespatiënten. Gezien de verschillen in pathofysiologie tussen beide typen diabetes is het minder waarschijnlijk dat (alleen) een gemeenschappelijk onderliggend biologisch defect verantwoordelijk is voor het veelvuldig samengaan van diabetes en depressie. Nu zou de verklaring hiervoor ook kunnen berusten op het feit dat zowel diabetes als depressie frequent voorkomt. Dat geldt dan wel voor type 2 diabetes, maar weer niet voor type 1 diabetes, want daarvan is de prevalentie betrekkelijk laag.


Dat mensen met diabetes een verhoogde kans hebben om depressieve klachten te ontwikkelen, hangt waarschijnlijk samen met een verhoogde kwetsbaarheid, zowel door biologische als door psychologische factoren. Overigens geldt dat ook bij andere chronische aandoeningen, waar depressieve klachten relatief vaak voorkomen. Chronisch ziek zijn maakt mensen extra gevoelig voor depressie, net als andere bekende factoren, zoals persoonlijkheidskenmerken, sociale omstandigheden (armoede, eenzaamheid), stress en emotionele verwaarlozing in de jeugd. De consequenties van diabetes, zeker als er complicaties zijn, kunnen mede door de toegenomen dagelijkse zelfzorg voor veel stress zorgen, en uiteindelijk leiden tot depressie.

Wat doet depressie met diabetes? Depressie leidt bij diabetespatiënten niet alleen tot een verminderde kwaliteit van leven, maar ook zien we een ongunstige invloed op het ziektebeloop. Zo zijn depressieve diabetespatiënten gemiddeld minder trouw aan hun zelfzorg, hebben een slechtere glykemische instelling, ontwikkelen eerder en vaker complicaties en er is bij hen sprake van meer cardiovasculaire co-morbiditeit. Daar-

Kim van Bastelaar onderzoekt het effect van online cognitieve gedragstherapie op depressie bij diabetespatiënten.

naast overlijden ze ook eerder. Alle reden dus om depressie bij diabetespatiënten vroegtijdig te signaleren en waar nodig te behandelen.

Hoe herken je een depressie? De twee kernsymptomen van depressie zijn een aanhoudende sombere stemming en het verlies van interesse of plezier.2 Behalve dat depressie vaker voorkomt bij diabetespatiënten, bestaan er aanwijzingen dat de depressie vaker terugkeert en meer chronisch van aard is. Ondanks de vaak herhaalde contacten met behandelaars, blijken depressieve klachten in de reguliere diabeteszorg slecht herkend te worden. Onderzoek laat zien dat in Nederland depressieve symptomen bij diabetespatiënten slechts in 20-50% van de gevallen herkend en gedocumenteerd wordt. Deze onderherkenning heeft te maken met barrières bij professionals en ook bij patiënten. Artsen en verpleegkundigen zijn binnen de beperkte tijd die zij hebben, primair gericht op de

Tips voor screening depressieve klachten Ik wil mijn diabetespatiënten screenen op depressieve klachten en ze adequaat doorverwijzen. Hoe doe ik dat? Stap 1. Bespreek met de patiënt de achtergrond van (jaarlijkse/ periodieke) screening en vraag diens medewerking. Stap 2. Verzoek patiënt een depressievragenlijst in te vullen voor of tijdens spreekuur (bijvoorbeeld WHO-5 of CES-D) en koppel uitslag terug. Stap 3. Ga na in hoeverre patiënt zich herkent in de uitslag en ontvankelijk is voor hulp; bespreek indicatie en mogelijkheden tot verwijzing. Stap 4. Maak een afspraak met patiënt over vervolgstap en follow-up. Stap 5. Herhaal de screening en bespreking op een afgesproken tijdstip. Voor meer informatie over depressie zie de website van het Depressie Centrum. W | meer weten? Kijk op

www.depressiecentrum.nl

medisch-technische aspecten en mogelijk ook onvoldoende getraind in het herkennen van depressieve klachten. Anderzijds zijn patiënten ook niet altijd geneigd hun klachten uit zichzelf te presenteren tijdens een diabetesspreekuur, bijvoorbeeld omdat zij dit ‘ongepast’ vinden (‘Daarvoor zit ik hier niet’), of bang zijn dat dit ten koste zal gaan van de zorg en aandacht voor hun diabetes. Ook is er nogal eens schaamte bij patiënten om te spreken over emotionele problemen, die als een persoonlijke zwakte worden ervaren. Om deze onderherkenning van depressieve klachten tegen te gaan, wordt internationaal aanbevolen om systematisch aandacht te besteden aan het monitoren (meten en bespreken) van psychisch welbevinden en depressieve klachten in het bijzonder. De indruk bestaat dat in de praktijk dit advies nog weinig navolging vindt. Dit hangt mogelijk samen met onbekendheid met screeningsmethoden en beperkte mogelijkheden tot verwijzing en behandeling. Voor het screenen op depressieve klachten in de klinische praktijk kan gebruikt gemaakt worden van diagnostische vragen en/of een zelfrapportagevragenlijst. Bekende voorbeelden van screeningsinstrumenten zijn de CES-D, BDI en HADS. Ook de korte WHO-5 Welbevinden Index (WHO-5) blijkt met vijf positief gestelde items goed als depressiescreeningsinstrument te kunnen worden ingezet bij diabetespatiënten. Het voordeel van zelf in te vullen lijsten is dat ze snel en gemakkelijk afgenomen kunnen worden en een goede indicatie geven van een verhoogde mate aan depressieve symptomen. Hiervoor wordt dan een criteriumscore gebruikt, waarvan bekend is dat deze een voorspellende waarde heeft voor klinisch relevante depressie. De specificiteit is echter niet 100% en dus is er bij een kleine minderheid sprake van vals alarm. Of er sprake is van een milde dan wel ernstige depressieve stoornis, kan worden vastgesteld met behulp van een diagnostisch interview, waarin op gestructureerde wijze de criteria van een depressie uitgevraagd worden. Een dergelijk interview kost tijd en vraagt professionele deskundigheid. In de regel wordt de diagnose gesteld door een psycholoog of psychiater. Op basis van de ernst en complexiteit van de stoornis wordt een behandeling voorgesteld. 



De behandeling van depressie Alleen het vaststellen van een depressie is uiteraard niet voldoende. Screening en diagnose hebben alleen toegevoegde waarde, als er adequaat op de bevindingen wordt gereageerd, hetzij met een verwijzing, hetzij door het starten van een behandeling. Bij milde klachten kan het voldoende zijn een volgende afspraak te maken en het beloop van de stemming te evalueren (watchfull waiting) of zelfhulp te adviseren. Voor ernstigere gevallen is behandeling geïndiceerd, door gespecialiseerde hulpverleners. Bij diabetespatiënten bestaat nog al eens weerstand tegen een verwijzing naar de psycholoog of psychiater, zeker als de psycholoog of psychiater werkzaam is in een instelling voor geestelijke gezondheidszorg (GGZ). De behandelend arts en verpleegkundige kunnen hier een bemiddelende rol vervullen. Hierbij is aandacht nodig voor bestaande vooroordelen rond psychologische behandeling en angst voor stigmatisering (‘ik ben toch niet gek...?’). Het bespreekbaar maken van depressieve klachten en de behandelingsmogelijkheden zijn de eerste stap naar herstel. Onderzoek heeft laten zien dat psychotherapie (cognitieve gedragstherapie) en behandeling met psychofarmaca (antidepressiva) ongeveer even effectief zijn in het reduceren van klinisch relevante depressieve klachten bij diabetespatiënten. De korte- en langetermijneffecten van deze evidence-based interventies op de diabetesinstelling (HbA1c) zijn nog niet duidelijk. Voor zowel medicatie als psychotherapie geldt dat waarschijnlijk de depressiebehandeling alleen niet voldoende is om de diabetesuitkomsten significant te verbeteren en dient er extra aandacht besteed te worden aan diabetesspecifieke stressoren en barrières in de zelfzorg. Momenteel wordt dit onderzocht in verschillende trials. Uiteraard is het belangrijk het beloop van de depressie over de tijd goed te monitoren, temeer daar patiënten hierover lang niet altijd spontaan zullen rapporteren. Dit mede om de patiënt te helpen terugval te voorkomen. Het structureel navraag doen naar het welbevinden van de patiënt en eventuele zelfmanagement problemen hoort dan ook onderdeel uit te maken van de periodieke controles.

Nieuwe behandelingsmethode Om de behandeling van depressie toegankelijker en goedkoper te maken voor een grote groep diabetespatiënten met depressieve klachten, heeft het VU medisch centrum in Amsterdam in samenwerking met het Trimbos Instituut een diabetesspecifieke depressie-interventie ontwikkeld die via het internet wordt aangeboden.3 Het programma, genaamd Diabetergestemd.nl, wordt momenteel getest op zijn effectiviteit in een RCT. Deze interventie sluit aan bij de trend in de GGZ, waar psychologische behandeling steeds vaker via het internet wordt aangeboden. Verwacht wordt dat deze online interventie, naast een afname in depressieve klachten, ook gunstige effecten zal laten zien op diabetes distress en de glykemische instelling. Het streven is na afronding van het onderzoek Diabetergestemd.nl aan te bieden in de reguliere zorg.


Depressie komt vaak voor onder diabetespatiënten en gaat gepaard met een ongunstig ziektebeloop. Het herkennen en doorverwijzen van een depressie zou daarom deel moeten uitmaken van de standaard diabeteszorg. Hiertoe kan gebruik gemaakt worden van gevalideerde depressiescreenings-instrumenten, waarna op indicatie doorverwijzing kan plaatsvinden naar de psycholoog of psychiater. Teneinde het bereik van psychologische behandeling te vergroten en kosten te besparen wordt in de GGZ in toenemende mate gebruik gemaakt van internetbehandeling. Voor diabetespatiënten is door het VUmc de online behandeling Diabetergestemd.nl ontwikkeld, waarvan de effecten momenteel worden onderzocht. Deze site is momenteel alleen toegankelijk voor huidige cursisten en gesloten voor nieuwe deelnemers. < Referenties 1. Van Meeteren-Schram MT, Baan CA. Diabetes en depressie, een zorgelijk samenspel. 260801003/2007. 2007. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). 2. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR). 4 ed. 2000. 3. van Bastelaar KM, Pouwer F, Cuijpers P, Twisk JW, Snoek FJ. Web-based cognitive behavioural therapy (W-CBT) for diabetes patients with co-morbid depression: design of a randomised controlled trial. BMC Psychiatry 2008; 8:9. W | meer weten? Kijk op

www.diabetergestemd.nl


Psychologische wegwijzer: ‘Diabetes, een rugzak voor het leven’ Diabetesverpleegkundige Jacqueline Putker heeft een boekje geschreven met als titel Diabetes, een rugzak voor het leven. Waar veel andere boeken dikwijls ingaan op de medisch-technische en praktische aspecten van diabetes, wordt in deze nieuwe uitgave juist ruim stilgestaan bij de psychologische aspecten van de aandoening. De subtitel van het boekje is dan ook Psychologische wegwijzer in je leven met diabetes. Jacqueline Putker heeft haar 25 jaar werkervaring als diabetesverpleegkundige gebundeld in dit boekje, dat is geschreven in heldere taal en is voorzien van sfeervolle foto’s. Aan de hand van praktijkvoorbeelden worden onder andere de volgende onderwerpen besproken: aanpassingsproblemen, acceptatieproblemen, stress, angstklachten, depressie, eetproblemen, seksuele problemen, vroege ouderdomskwalen, verslavingen, relaties, sociale problemen en leefstijl. Naast de vele ervaringsverhalen geeft ‘Diabetes, een rugzak voor het leven’ ook oplossingen. Zo presenteert het boekje een overzicht van groepscursussen, belangrijke adressen en een online cursus. In DiabeteSpecialist 31 (juni 2009) stond een uitgebreid interview met Jacqueline Putker. ‘Diabetes, een rugzak voor het leven’ is een uitgave van Bohn Stafleu van Loghum; gebonden; 80 pagina’s; ISBN 97890 313 74236; prijs € 16,50.


Maartje de Wit: de websurvey bevestigt de verhoogde prevalentie van depressieve symptomen onder jongeren met diabetes mellitus type 1 in Nederland.

Resultaten van een websurvey Depressieve symptomen en onbeantwoorde psychologische behoeftes van jongeren met diabetes mellitus type 1 Verschillende buitenlandse studies hebben aangetoond dat de prevalentie van depressie verhoogd is onder jongeren met diabetes type 11, maar cijfers over Nederlandse jongeren waren tot op heden niet bekend. Met een landelijke websurvey hebben wij de prevalentie van depressieve symptomen onder deze jongeren in kaart gebracht. Aangezien de consequenties van verhoogde depressieve symptomen ernstig zijn, hebben wij tevens gekeken of aan de psychologische behoeftes van deze jongeren voldaan werd. AUTEUR | M. DE WIT, POSTDOC ONDERZOEKER, AFDELING MEDISCHE PSYCHOLOGIE, VU MEDISCH CENTRUM, AMSTERDAM

D

e relatie tussen diabetes en depressie is voornamelijk bij volwassenen veelvuldig beschreven (zie ook het artikel van Van Bastelaar en Snoek elders in dit nummer). Buitenlandse studies vonden ook een verhoogde prevalentie van depressieve symptomen bij jongere diabetespatiënten.1 Depressieve symptomen tijdens de adolescentie hebben negatieve gevolgen voor schoolprestaties, vriendschappen en kwaliteit van leven. Ook gaan zij samen met meer ziekenhuisopnames en een slechtere glykemische instelling. Daarnaast voorspellen ze problemen met de diabetes zelfzorg, eerdere ontwikkeling van complicaties

en chronische en terugkerende depressieve episodes in de volwassenheid. Deze negatieve uitkomsten pleiten voor een vroege herkenning en behandeling. In de eerste- en tweedelijnszorg worden depressieve symptomen helaas in het algemeen slecht herkend en onvoldoende behandeld. Onduidelijk is vooralsnog of dit ook geldt voor jongeren met diabetes. Mogelijk dat het regelmatige contact tussen jongeren met diabetes en het diabetesteam de kans op herkenning en behandeling vergroot. Naast de prevalentie van depressieve



symptomen hebben wij daarom in de websurvey ook de (on)beantwoorde psychologische behoeftes van jongeren met diabetes type 1 onderzocht.

lijke score te zien met uitleg en advies voor mogelijke behandeling, wanneer hun depressieve symptomen verhoogd waren.

SugarBlues of Happinezz?

Prevalentie

Om het voor de jongeren aantrekkelijk te maken om vragenlijsten in te vullen en het bereik zo groot mogelijk te maken hebben wij gekozen voor de vorm van een websurvey. Op www.SugarbluesofHappinezz.nl konden jongeren met diabetes type 1 aangeven hoe zij zich voelden. Via de Werkgroep Diabetes van de Nederlandse Vereniging van Kinderartsen en de Werkgroep Kinderdiabetes Verpleegkundigen werden brieven gemaild naar of uitgedeeld aan jongeren met diabetes (9-19 jaar). Hierin stond informatie over de anonieme survey naar hun welbevinden en werden ze uitgenodigd om deze in te vullen op het internet. Naast demografische gegevens en zelfrapportage van het HbA1c, werden depressieve symptomen gemeten met de Child Depression Inventory (CDI)2. Aan de hand van een afkapscore kan daarin gezegd worden of iemand klinisch relevante verhoogde depressieve symptomen heeft of niet. Ten slotte vroegen we de jongeren ook of ze ooit psychologische hulp hadden gehad en of ze op dat moment onder behandeling van een psycholoog of psychiater waren. Aan het eind van de survey kregen de jongeren hun persoon-

In drie maanden is de websurvey ingevuld door 233 jongeren tussen de 9 en 19 jaar. Meer meisjes (163) dan jongens (70) deden mee, waarschijnlijk omdat meisjes meer geneigd zijn om surveys over hun emoties in te vullen dan jongens. De gemiddelde leeftijd was 15,5 jaar en de gemiddelde diabetesduur was 5,9 jaar. Het gemiddelde HbA1c van de 181 jongeren die deze waarden rapporteerden, was 8,1%. Van de 233 jongeren scoorden er 40 (17,2%) boven de klinische afkapscore op de CDI. Dit betekent dat 1 op de 6 jongeren met diabetes type 1 een verhoogde depressiescore heeft. Dit is vergelijkbaar met buitenlandse studies en driemaal hoger dan onder de gezonde Nederlandse jeugdpopulatie. Zoals verwacht, was de prevalentie hoger onder meisjes (18,5%) dan onder jongens (14%).

Figuur 1 Aantal jongeren met wel/geen verhoogde depressieve symptomen en psychologische zorg Ontvangt psychologische zorg 11 jongeren 10 meisjes / 1 jongen HbA1c: 8,4% (N=8) Verhoogde depressieve symptomen 40 jongeren 30 meisjes / 10 jongens HbA1c: 8,4% (N=27)

TOTAAL 233 jongeren 163 meisjes / 70 jongens HbA1c: 8,1% (N=181)

Geen verhoogde depressieve symptomen 193 jongeren 133 meisjes / 60 jongens HbA1c: 8,1% (N=154)

Zou psychologische zorg willen 10 jongeren 8 meisjes / 2 jongens HbA1c: 9,1% (N=7) Vindt psychologische zorg niet nodig 19 jongeren 12 meisjes / 7 jongens HbA1c: 7,9% (N=12)

Ontvangt psychologische zorg 13 jongeren 10 meisjes / 3 jongens HbA1c: 7,6% (N=11) Zou psychologische zorg willen 11 jongeren 10 meisjes / 1 jongen HbA1c: 9,3% (N=9) Vindt psychologische zorg niet nodig 169 jongeren 113 meisjes / 56 jongens HbA1c: 8,0% (N=134)


Psychologische zorg Van de 40 jongeren met verhoogde depressieve symptomen rapporteerden er maar 11 (28%) psychologische hulp te krijgen. Tien jongeren (25%) zouden graag naar een psycholoog of psychiater gaan en 19 (47%) vonden psychologische hulp niet nodig (zie figuur 1). Negen jongeren gaven aan dat ze gedachten over zelfmoord hadden, maar slechts drie van hen ontvingen psychologische zorg. Hoewel we geen exacte cijfers over de herkenning hebben, lijkt er sprake van onderherkenning van depressieve symptomen en in ieder geval van onderbehandeling. Een kwart van de jongeren zou graag naar een psycholoog of psychiater gaan, maar lijkt moeite te hebben dit met het diabetesteam te bespreken. In de websurvey antwoordde meer dan de helft van de jongeren dat ze niet over hun gevoelens zouden willen praten met hun kinderarts of verpleegkundige. Het is bekend dat jongeren in het algemeen hun emotionele problemen liever zelf oplossen en terughoudend zijn in het zoeken van hulp. Bijna de helft van de jongeren met depressieve symptomen zegt psychologische hulp dan ook niet nodig te hebben. Maar gezien de negatieve gevolgen van onbehandelde depressieve symptomen nu en later in het leven, is het van belang om de herkenning te verbeteren en de behandeling toegankelijker te maken.

Herkennen van depressieve symptomen Behalve dat meisjes iets meer depressieve symptomen rapporteerden dan jongens, waren er in de websurvey verder geen voorspellers van depressieve symptomen aan te wijzen. Jongeren met een verhoogde depressieve symptomenscore hadden geen significant slechter HbA1c dan jongeren met een lage depressieve symptomenscore. Dit betekent dat het HbA1c geen indicatie is voor het wel of niet bestaan van depressieve symptomen. Symptomen van hyperglykemie, zoals vermoeidheid, agitatie en gewichts-

verlies, overlappen met de symptomen van depressie en kunnen herkenning van een depressie bemoeilijken. Het is daarom zaak om depressieve symptomen actief op te sporen. Het regelmatige contact tussen de jongere en het diabetesteam lijkt hiervoor een uitgelezen gelegenheid. Screeningsinstrumenten zijn beschikbaar, maar de bereidwilligheid van de jongeren om erover te praten en behandeling te accepteren zal ook vergroot moeten worden. Door het screenen naar en praten over depressieve symptomen te plaatsen in de context van kwaliteit van leven kan mogelijk een constructieve sfeer gecreëerd worden en het bespreken van depressiebehandeling acceptabeler worden. In een eerdere studie hebben we al aangetoond dat het implementeren van het in kaart brengen en bespreken van de kwaliteit van leven in de routinezorg goed gewaardeerd wordt door de jongeren en hun welbevinden verbetert.3

DAWN MIND Youth Om het in kaart brengen en bespreken van kwaliteit van leven op grote schaal nationaal en internationaal te implementeren is het DAWN MIND (Monitoring Individual Needs of people with Diabetes) Youth project opgezet, een initiatief van Novo Nordisk. Een belangrijke kracht van dit project is dat het, naast kwaliteit van leven, ook een verhoogde aanwezigheid van depressieve symptomen opspoort met de speciaal hiervoor ontwikkelde vragenlijst MY-Q (Mind Youth Questionnaire). Het DAWN MIND Youth project geeft diabetesteams een handvat om (het leven met) diabetes beter bespreekbaar te maken en gerichter te behandelen.

Conclusie De websurvey bevestigt de verhoogde prevalentie van depressieve symptomen onder jongeren met diabetes mellitus type 1 in Nederland. Een proactieve benadering is noodzakelijk om in de psychologische behoeftes van deze jonge patiënten te voorzien. Dit is een uitdaging, omdat veel jongeren een weerstand hebben in het accepteren van professionele hulp en in stilte min of meer zelfs lijden. Het plaatsen van depressieve symptomen in de context van een periodieke evaluatie van kwaliteit van leven zou kunnen helpen om de psychologische behoeftes van jongeren met diabetes type 1 eerder op te sporen en te bespreken. < Referenties 1. Grey M, Whittemore R, Tamborlane W: Depression in type 1 diabetes in children: natural history and correlates. J Psychosom Res 53:907-911, 2002. 2. Kovacs M: The Childrens Depression Inventory (CDI). Psychopharmacology Bulletin 21:995998, 2003. 3. de Wit M, Delemarre-van de Waal HA, Bokma JA, Haasnoot K, Houdijk MC, Gemke RJ, Snoek FJ: Monitoring and Discussing Health-Related Quality of Life in Adolescents With Type 1 Diabetes Improve Psychosocial Well-Being: A randomized controlled trial. Diabetes Care 31:1521-1526, 2008.

1e Evert van Ballegooie Lezing 21 januari 2010 te Zwolle Op 21 januari 2010 is er in Zwolle de 1e Evert van Ballegooie Lezing. Met deze prestigieuze Lezing wil de Dr. Evert van Ballegooie Stichting de herinnering levend houden aan deze grote pionier in de diabeteszorg, die in januari 2008 overleed. De Dr. Evert van Ballegooie Stichting heeft als doel het organiseren van bijzondere presentaties over diabetes voor Nederlandse professionals uit alle geledingen. Naast een inhoudelijk deel is er ook een onderwerp met een heel ander karakter, in dit geval kunst en ziekte. De avond wordt dan ook afgesloten met een culinair-kunstzinnig onderdeel. Onderwerpen en sprekers van de 1e Evert van Ballegooie Lezing zijn: • De situatie van de diabeteszorg in Nederland: een toekomstperspectief, door prof.dr. H.J.G. Bilo, internist Isala Klinieken Zwolle en UMC Groningen; • Diabetes care: who benefits?, door prof.dr. E.A.M. Gale, internist Southmead Hospital, University of Bristol, UK; editor-in-chief Diabetologia; • De cardiovasculaire risicofactoren van M(ad)on(n)a Lisa (Maria di Gherardini)..., door prof.dr. J. Dequeker, reumatoloog n.p., Katholieke Universiteit Leuven, België. De ontvangst op 21 januari is om 16.00 uur in Schouwburg Odeon te Zwolle, de locatie waar Evert van Ballegooie zo graag en zo vaak kwam. Na afloop van de drie lezingen is er vanaf 19.15 uur een buffet met ‘passie’. Evert van Ballegooie was gedurende lange tijd een gezaghebbend internist in de diabeteswereld, spreker op talloze congressen en bijscholingen, schrijver van boeken en artikelen, voorzitter van de Nederlandse Diabetes Federatie, voorzitter van Langerhans en hoofdredacteur van het kwartaalblad DiabeteSpecialist. De kosten van deelname bedragen € 45,–. Dankzij sponsoring komt dit bedrag geheel ten goede aan een of meerdere diabeteszorgprojecten in een ontwikkelingsland. Aanmelden is noodzakelijk – ook voor genodigden! – vóór 6 januari 2010 via www.evertvanballegooie.nl. W | meer weten? Kijk op

www.evertvanballegooie.nl

@ | WILT U REAGEREN, E-MAIL NAAR


[email protected]

[email protected]



Het PRISMA-team van het Diabetescentrum van het VUmc met van links naar rechts: Marloes Hogenelst, GZ-psycholoog; Suzanne Bader, diëtist; Frank Snoek, hoogleraar medische psychologie; Caroline Lubach, verpleegkundig consulent diabetes.

PRISMA Groepseducatie op basis van psychologische principes Adviezen voor leefstijlverandering worden in het algemeen matig opgevolgd. Dit is niet zozeer een bewuste keuze. Het is eerder zo dat de relevantie van een advies met betrekking tot de eigen gezondheid niet wordt gezien, of dat men opgebrand raakt van het volgen van leefstijladviezen die moeilijk inpasbaar zijn. Het overbrengen van kennis en het geven van advies alleen zorgen dus niet zomaar voor veranderingen in leefstijl. AUTEURS S. BADER, DIËTIST; M. HOGENELST, GZ-PSYCHOLOOG); C. LUBACH, VERPLEEGKUNDIG CONSULENT DIABETES; F. SNOEK, HOOGLERAAR MEDISCHE PSYCHOLOGIE; PRISMA-TEAM DIABETESCENTRUM VUMC, AMSTERDAM

I

n de diabetesbegeleiding, waarbij het aanpassen van de leefstijl cruciaal is, maakt het geven van voorlichting plaats voor het streven naar zelfmanagement en empowerment. Bij zelfmanagement en empowerment draait het om het zelf beheersen van (symptomen van) een chronische aandoening, de gevolgen daarvan en om de aandoening in te passen in diverse aspecten van het leven. Het gaat immers om wat de patiënt zelf kan doen om de kans op complicaties te verkleinen: de patiënt dus aan het roer. Om de patiënt hierbij te ondersteunen is het essentieel dat de zorgverlener het leerproces van de patiënt ondersteunt, het vertrouwen versterkt in het eigen kunnen en ondersteuning biedt in het formuleren en realiseren van persoonlijke doelen. Hierbij gebruikt de zorgverlener geen blauwdruk, maar kiest hij voor een individuele benadering, waarbij wordt gestreefd naar gelijkwaardigheid tussen patiënt en zorgverlener. In de zoektocht naar een nieuwe vorm van begeleiding gebaseerd op zelfmanagement en empowerment stuitte het VUmc in 2003 op het Engelse DESMOND. Het programma DESMOND (Diabetes Education and Self Management for Ongoing and Newly Diagnosed) van het Portsmouth Diabetes Centre (UK) is ontwikkeld om mensen met diabetes type 2 meer grip op hun aandoening te laten krijgen. Het


voldeed aan de vooraf opgestelde wensen en doelen van het VUmc: het is een model van zorg, gebaseerd op groepseducatie, dat bewezen effectief is en mensen met diabetes type 2 in staat stelt de zorg voor diabetes in eigen hand te nemen. In het VUmc is DESMOND vervolgens vertaald en bewerkt, om het geschikt te maken voor zowel de eerstelijns- als de tweedelijnszorg in Nederland. Zo ontstond in 2006 het programma PRISMA: PRoactieve Interdisciplinaire Self MAnagement educatie. PRISMA is een groepseducatie van 2 x 3,5 uur voor iedereen met net ontdekte diabetes type 2 (en voor nieuwe patiënten in het VUmc). Een groep bestaat uit maximaal 10 patiënten en hun eventuele partners. Iedere cursus wordt door een koppel van 2 trainers gegeven, een diëtist, diabetesverpleegkundige, arts en/of psycholoog.

Theoretische onderbouwing Waarin onderscheidt PRISMA zich van de grote hoeveelheid educatieprogramma’s die op de markt zijn? PRISMA heeft een duidelijke filosofie en is gebaseerd op vier psychologische theorieën die effectief zijn gebleken op het gebied van effectieve zelfmanagementeducatie, het ontwikkelen van individuele motivatie en het gevoel van controle

over de diabetes. De keuze van de theoretische onderbouwing, de attitude van de hulpverlener, de inhoud en stijl van het programma alsook de interactie tussen de hulpverlener en de patiënt bepalen het resultaat van het programma.

Onderzoek van kennis en hiaten In de groep worden de deelnemers uitgenodigd hun kennis en zorgen rondom diabetes met elkaar te delen. Voorbeelden hiervan zijn de eerste twee onderdelen van het programma, genaamd Mijn eigen verhaal en Wat is diabetes? Tijdens deze onderdelen worden de individuele gedachten die de patiënten hebben over hun diabetes, systematisch onderzocht. Uit onderzoek blijken ideeën over ziekte gevormd te worden door vijf kernelementen: identiteit van de ziekte (wat is diabetes, welke symptomen worden ervaren, wat is er mis), oorzaak (wat veroorzaakte mijn diabetes), tijdsduur (hoe lang zal het duren), consequenties (welk effect heeft diabetes nu en in de toekomst op mij) en effectiviteit van behandeling (hoe goed werkt de behandeling die ik krijg). De opvattingen die patiënten hebben over hun diabetes, zijn vaak niet gelijk aan de medische opvattingen. Dit kan zeer hardnekkig zijn en bepalend voor het zelfzorggedrag en welzijn van de patiënt. Door tijdens de cursus de ideeën en kennis van de deelnemers aan het licht te brengen kunnen misverstanden en mythes worden besproken en herzien (Self-Regulation Theorie van Leventhal e.a. 1984). Mevrouw F: “De vragen die gesteld werden bij PRISMA waren zo goed, dat je zelf moest leren denken. Dat het niet alleen van PRISMA uitkwam, maar ook je eigen initiatief belangrijk was.”

Vergroten van actieve betrokkenheid PRISMA wil patiënten actief betrekken en ondersteunen bij het zelf reguleren van hun diabetes. Vanuit een constructieve benadering wordt een leerproces in gang gezet dat patiënten helpt te (blijven) werken aan het bevorderen en bewaken van hun gezondheid. Bij de meeste gebruikelijke vormen van educatie neemt de patiënt een passieve rol in: luisterend naar de hulpverlener die iets vertelt over diabetes. De hulpverlener wordt gezien als de expert, als iemand naar wie je luistert en wiens advies je moet opvolgen. Deze informatie is vaak algemeen van aard en kan makkelijk opgevat worden als niet relevant voor jou persoonlijk. Gedragsveranderingen als gevolg van deze informatie zijn vaak oppervlakkig en gevoelig voor opvattingen van zogenaamde andere experts (bijvoorbeeld de media), die andere informatie geven. Om de actieve betrokkenheid te vergroten geven de trainers in PRISMA slechts gedoseerd informatie, direct gevolgd door een vraag die de patiënten activeert de aangeboden informatie te verwerken. Informatie die op deze wijze wordt verkregen, blijkt beter te worden onthouden en meer bestand tegen invloeden van tegenstrijdige informatie (Dual Process Theory, Chaiken et al. 2006). Het maakt het ook minder makkelijk de informatie weg te rationaliseren als niet van toepassing op mij. Een andere manier om

Het PRISMA-programma Het PRISMA-programma werd in juni 2009 gepresenteerd op de werkconferentie Competenties voor Diabetes Zelfmanagement Educatie georganiseerd door de Nederlandse Diabetes Federatie (NDF). Het omvat een gestructureerd programma voor patiënten en een trainershandleiding, een Train-de-Trainersprogramma en een systematische kwaliteitscontrole (observatie en feedback). Een pilot effectonderzoek laat gunstige effecten zien van de cursus op voedingsgedrag, o.a. verminderde inname van calorieën en verzadigd vet. Vanuit het VUmc Diabetescentrum worden regelmatig train-de-trainercursussen georganiseerd voor andere zorginstellingen die PRISMA willen introduceren. Voor meer informatie over deze cursussen, onderzoek of PRISMA in het algemeen zie www.diabetescentrum.nl, of e-mail naar [email protected] of [email protected].

patiënten te stimuleren kennis tot zich te nemen zijn de verschillende voedingsonderdelen in het programma. Hierbij komen de patiënten letterlijk uit de stoel om etiketten te lezen, gezonde keuzes te bedenken en te dit relateren aan hun eigen eetgewoonten. De heer B: “Het goed lezen van etiketten op verpakkingen, dat heb ik hier aan tafel ontdekt. Wij moesten zelf uitzoeken wat goed was of minder goed. Dat vond ik een goed onderdeel van de cursus, het zélf handelen en zélf ontdekken. Als je het zelf niet ontdekt, houdt het op.”

Motivatie van binnenuit De Self Determination Theory (volgens Deci en Ryan 2000) benadrukt het verschil tussen gestuurde en autonome motivatie. Gestuurde motivatie betekent iets doen om externe redenen. Bijvoorbeeld glucosedagcurves prikken, omdat de diabetesverpleegkundige het vraagt. Autonome motivatie betekent iets doen vanuit interne redenen, dus voor jezelf. Bijvoorbeeld glucosedagcurves prikken, omdat je benieuwd bent naar de invloed van beweging op je bloedglucosewaarde. Deze vorm van motivatie is een belangrijke voorspeller voor adequate zelfzorg, afvallen en een goede diabetesinstelling. Om de autonome motivatie te bevorderen worden de deelnemers van PRISMA gemotiveerd hun eigen gezondheidsprofiel in te vullen. Wat is mijn eigen bloeddruk, cholesterol, HbA1c, middelomtrek, rookgedrag en depressiescore? Dit gezondheidsprofiel geeft inzicht in risico’s op het ontwikkelen van diabetesgerelateerde complicaties. Begrijpen wat het eigen risico is, leidt automatisch tot de vraag: wat kan ik daaraan doen? 



De heer K: “Je hebt altijd smoesjes. Tijdens de cursus ben ik me bewust geworden, dat dat tegenover mezelf niet meer kan. De smoesjes voorbij, noem ik het maar.”

De patiënt aan het roer Wat de patiënt zelf kan doen om zijn gezondheidsprofiel te verbeteren of te behouden, wordt omgezet in een actieplan. De Social Learning theory (volgens Bandura 1977) benadrukt de individuele opvattingen over de eigen mogelijkheden om gedrag te veranderen en een actieplan te volgen, ook wel aangeduid als self efficacy. Self efficacy is een belangrijke voorspeller gebleken voor succesvol zelfzorggedrag. In de cursus wordt het vertrouwen van de deelnemers ontwikkeld door de boodschap dat elke verandering, hoe klein ook, al winst oplevert voor de gezondheid. Aan het eind van de cursus worden de deelnemers gestimuleerd een persoonlijk actieplan op te stellen. Zij maken hierbij gebruik van alle informatie die gedurende de hele cursus op grote flipovers is verzameld en opgehangen. Met behulp van het actieplan wordt de deelnemers gevraagd een SMART-doel te formuleren: Specifiek, Meetbaar, Actiegericht, Realistisch en Tijdgebonden. Doelen kunnen zeer uiteenlopen, voorbeelden zijn: ik ga vanaf volgende week vijf dagen per week 45 minuten stevig wandelen, op mijn volgende afspraak met de internist ga ik over mijn depressieve klachten praten of ik ga de inname van de hoeveelheid vet in mijn voeding verlagen door vanaf vandaag iedere dag mager broodbeleg te kiezen. De heer B: “Als ik naar de supermarkt ga, neem ik nu mijn leesbrilletje mee om goed op de calorieën te letten. Ik ben intensiever gaan bewegen, ook op het werk. Ik neem de trap in plaats van de lift.”

Samenvattend PRISMA is een groepseducatieprogramma dat expliciet diabetespatiënten (en hun directe naasten) aanzet tot zelfmanagement. Het programma stoelt op een aantal bewezen principes uit de sociale- en gezondheidspsychologie. <

Langerhans activiteiten 6e Langerhans® Symposium 8 en 10 juni 2010 Het 6e Langerhans® Symposium heeft als thema ‘Diabetes en leefstijl: dweilen met de kraan open?’ en wordt gehouden op dinsdag 8 juni en donderdag 10 juni 2010. Net als in 2009 gaat het om twee identieke dagen in Utrecht (8 juni) en Zwolle (10 juni), zodat zoveel mogelijk belangstellenden het programma kunnen volgen. Dagvoorzitters zijn dr. Bas Houweling, huisarts, en prof.dr. Cees Tack, internist. Net als in eerdere jaren zal DiabeteSpecialist van juni 2010 in het teken staan van dit symposium. Reserveer vast deze data in uw agenda. Vanaf 10 december kunt u zich online aanmelden.

Langerhans® Insulinedag 8 april 2010 in Ede Op donderdag 8 april 2010 is er in de Reehorst te Ede de Langerhans® Insulinedag, bedoeld voor huisartsen, verpleeghuisartsen, praktijkondersteuners, praktijkverpleegkundigen en diabetesverpleegkundigen. Insulinetherapie is inmiddels niet meer weg te denken uit de eerstelijn, maar blijft nog steeds vragen en discussie opleveren. Dagvoorzitters zijn internist prof.dr. Henk Bilo en huisarts dr. Simon Verhoeven. Accreditatie is aangevraagd bij de KNMG, EADV, NVVA, V&VN, NVvPO. Tijdens de Langerhans Insulinedag is er een grote informatiemarkt, waar toonaangevende bedrijven en instellingen in de diabeteszorg zich presenteren. De toegangsprijs bedraagt € 95,–. In dit bedrag zijn inbegrepen: koffie/thee, lunch, congrestas en een gratis exemplaar van het boek Casuïstiek Diabetes Mellitus. Uitsluitend online aanmelden via de website van Langerhans. W | meer weten? Kijk op

www.langerhans.com

Nationale GLP-1 Dag op 1 februari in Amsterdam

www.diabetescentrum.nl

Tijdens de Nationale GLP-1 Dag worden zorgprofessionals 24 uur lang voorzien van informatie. De Nationale GLP-1 Dag is op 1 februari 2010 vanaf 7.45 uur tot 2 februari 7.45 uur. Via internet is er een continue uitzending, terwijl het symposiumdeel plaatsvindt van 14.30 tot 20.00 uur in Amsterdam. Er wordt informatie gegeven over de fysiologie van GLP-1 therapie, toepassingsmogelijkheden en plaatsbepaling binnen het nieuwe behandelconcept van diabetes mellitus type 2. De programmacommissie bestaat uit prof.dr. H.J.G. Bilo, internist Isala Klinieken Zwolle; prof.dr. M. Diamant, internist-endocrinoloog VU medisch centrum Amsterdam; dr. Y. Groeneveld, huisarts Leiden; drs. J.V.H. Palmen, huisarts Heerlen. De Nationale GLP-1 Dag wordt mede mogelijk gemaakt door Novo Nordisk B.V.


W | meer weten? Kijk op

[email protected], of [email protected]

www.glp1dag.nl

Literatuur • Davies MJ, Heller S, Skinner TC et al. Effectiveness of the diabetes education and self management for ongoing and newly diagnosed (DESMOND) programme for people with newly diagnosed type 2 diabetes: cluster randomised controlled trial, Br Med J 2008; 336: 491-495. • Skinner TC, Carey ME, Cradock S et al. Diabetes education and self-management for ongoing and newly diagnosed (DESMOND): Process modelling of pilot study. Patient Education and Counseling 64 (2006) 369-377). • Leibbrandt AJ, Kiefte-de Jong JC, Hogenelst MHE, Snoek FJ, Weijs PJM, Effects of the PRoactieve Interdisciplinary Self-Management (PRISMA, Dutch DESMOND) program on dietary intake in type 2 diabetes outpatients: A pilot study. Clinical Nutrition 2009 Sep 1. W | meer weten? Kijk op


Diabetes mellitus type 1 en het brein

Eelco van Duinkerken: “Wat doet diabetes mellitus type 1 met het menselijke brein?”

Aandacht voor veranderende hersenactiviteit Er is sprake van toenemende aandacht voor de effecten van diabetes mellitus type 1 op de hersenen, wat blijkt uit recente publicaties en symposia. Hierbij gaat het om de vraag of er structurele veranderingen optreden in de hersenen als gevolg van diabetes en of het cognitief functioneren verslechtert. Vaak richt de aandacht zich vooral op domeinen van cognitief functioneren, zoals aandacht of geheugen. Een nieuw terrein van onderzoek richt zich op de vraag of diabetes type 1 de onderlinge communicatie beïnvloedt tussen verschillende domeinen c.q. hersengebieden. AUTEUR | E. VAN DUINKERKEN, PROMOVENDUS DIABETESCENTRUM EN MEDISCHE PSYCHOLOGIE, VU MEDISCH CENTRUM, AMSTERDAM

I

n 1922 werd voor het eerst melding gemaakt van cerebrale problemen bij patiënten met diabetes type 1. Inmiddels heeft onderzoek uitgewezen dat bij volwassen patiënten een afname in de informatieverwerkingssnelheid en de mentale flexibiliteit waargenomen kan worden.1 Daarnaast is er een verminderde hoeveelheid witte en grijze stof gerapporteerd. De activiteit van de hersenen en communicatie binnen en tussen hersengebieden heeft tot nu toe weinig aandacht gekregen. Activiteit van de hersenen kan op verschillende manieren gemeten worden. Een veel gebruikte techniek hiervoor is electro-encefalografie. Enkele studies hebben in het verleden verschillen in hersenactiviteit laten zien tussen diabetespatiënten en gezonde individuen. Een nieuwere en geavanceerdere techniek om hersenactiviteit te meten is magneto-encefalografie (MEG). Bij deze techniek registreren 151 sensoren fluctuaties in het magnetische veld op schedelniveau (figuur 1). Data van deze sensoren kunnen geclusterd worden op basis van hun anatomische locatie,

waardoor er 10 locaties ontstaan (figuur 2). Correlaties tussen sensoren in één gebied en tussen gebieden onderling zijn een indicatie dat er informatie-uitwisseling plaatsvindt. Dit wordt aangeduid met de term functionele connectiviteit. Bij diabetes type 1 worden hierin veranderingen gedetecteerd. Wat de onderliggende oorzaak van deze Figuur 1 MEG-opstelling veranderingen is, is niet geheel duidelijk. Er zijn echter steeds meer aanwijzingen dat chronische hyperglykemieën, die onder andere leiden tot retinopathie en andere microvasculaire complicaties, hieraan ten grondslag liggen. Om de communicatie tussen hersengebieden goed in kaart te brengen – en om te testen wat het effect van chronische hyperglykemie hierop is – hebben wij diabetes type 1 patiënten zonder complicaties en diabetes type 1 patiënten



Tabel 1 Groepskarakteristieken T1DM+ (n=15)

T1DM- (n=29)

Controls (n=26)

P-value

Leeftijd (jaren)

44.2 ± 6.74

39.0 ± 8.76

36.7 ± 10.5

0.046

Geslacht (M/V)

6/9

16/13

16/10

0.950

Opleidingsniveau*

5.5 ± 2.1

5.7 ± 1.85

5.6 ± 1.45

0.953

HbA1c

7.7 ± 0.81

7.8 ± 0.91

5.4 ± 0.24

< 0.001

Depressieve symptomen*

11.3 ± 9.04

7.5 ± 6.46

5.4 ± 0.96

0.027

Body Mass Index (kg/m2)

25.6 ± 5.89

24.8 ± 3.27

25.2 ± 3.95

0.853

10 (67)

9 (31)

-

0.030

T1DM onset leeftijd (jaren)

9.7 ± 4.62

19.2 ± 10.03

-

< 0.001

T1DM diabetes duur (jaren)

34.5 ± 6.75

19.8 ± 8.86

-

< 0.001

3 (20)

3 (10)

-

0.394

Ernstige hypoglykemische aanvallen

7.0 ± 7.76

4.8 ± 10.73

-

0.478

Bloedglucose voor MEG (mmol/l)

9.9 ± 3.81

9.0 ± 4.74

-

0.549

Hypertensie (%)

T1DM early onset (%)

Aantal units insuline per dag

50.3 ± 20.12

56.3 ± 20.01

-

0.361

Neuropathie (%)

8 (53)

-

-

-

Nephropathie (%)

2 (13)

-

-

-

LT

LF

RF

LC

RC

LP

RP

LO

RO

RT

Figuur 2 Schematische weergave van de anatomische locaties

* Classificatie cf. studie opzet

met proliferatieve retinopathie, als marker chronische hyperglykemie, vergeleken met gezonde controlepersonen.2 De verwachting was dat veranderingen in hersencommunicatie zich vooral en misschien wel alleen zouden manifesteren bij de groep patiënten met retinopathie.

elektrische veld bij het EEG, geregistreerd in frequentiebanden. Deze frequentiebanden zijn de delta-band (0,5-4 Hz), thèta-band (4-8 Hz), lage alfa-band (8-10 Hz), hoge alfa-band (10-13 Hz), bèta-band (13-30 Hz), lage gamma-band (30-45 Hz) en hoge gamma-band (55-80 Hz).

Methoden

De verkregen data werden offline gecontroleerd op mogelijke artefacten en 31 seconden aan artefact vrije data uit de conditie met 5 minuten ogen dicht werd geselecteerd voor verdere berekeningen. De functionele connectiviteit werd berekend voor de 10 anatomische locaties (figuur 2), tussen de anatomische locaties van 1 hemisfeer en tussen beide hemisferen in 1 anatomisch gebied. De statistische toetsen werden gecorrigeerd voor effecten van leeftijd, geslacht, hypertensie, body mass index, depressieve symptomen en opleidingsniveau.

In deze studie is de functionele connectiviteit van 15 diabetes type 1 patiënten met proliferatieve retinopathie (T1DM+) en 29 zonder microvasculaire complicaties (T1DM-) vergeleken met die van 26 gezonde controlepersonen. Het onderzoek is een onderdeel van een groter onderzoek naar het effect van diabetes type 1 op de hersenen. De deelnemers waren allemaal tussen de 18 en 55 jaar oud, rechtshandig en werden geworven via advertenties en spreekuren van internisten. De geselecteerde diabetespatiënten hadden minimaal 10 jaar diabetes. Deelnemers met proliferatieve retinopathie mochten ook andere microvasculaire complicaties hebben. De bloedglucose moest vanaf 24 uur voor het onderzoek tussen de 4 en de 15 mmol/l zijn om effecten van extreme waarden uit te sluiten. Deelnemers werden uitgenodigd voor een bezoek aan het VU Medisch Centrum in Amsterdam. Tijdens dit bezoek werd eerst bloed afgenomen voor reguliere bepalingen, waarna vervolgens de MEG-registratie werd uitgevoerd. Deze registratie vond plaats in een afgesloten ruimte om ruis van buitenaf te weren. Het MEG-onderzoek duurde in totaal 20 minuten, die verdeeld waren in 2 minuten ogen open houden, 5 minuten ogen dicht, 10 minuten een taak uitvoeren en als laatste 3 minuten ogen dicht. Om bewegingen van het hoofd en de ogen te registreren kregen deelnemers enkele elektrodes opgeplakt. Het magnetische veld wordt door de MEG, net zoals het


Resultaten In tabel 1 is te zien dat de leeftijd van de controle-deelnemers lager ligt dan die van de diabetespatiënten met proliferatieve retinopathie en dat de hoeveelheid zelfgerapporteerde depressieve klachten hoger ligt bij de T1DM+ groep. De T1DM+ groep heeft een jongere diabetes onset leeftijd en daardoor ook een langere diabetesduur dan de T1DM- groep. De resultaten van de functionele connectiviteitanalyses zijn visueel weergegeven in figuur 3. Deze laten zien dat er een afname in functionele connectiviteit is in T1DM+ groep vergeleken met zowel de T1DM- groep als de controlegroep. De verschillen zijn het meest aanwezig in de thèta-, lage en hoge alfa- en de bèta-band en voornamelijk zichtbaar in de linker en rechter pariëtale en centrale gebieden. Daarnaast zijn er in de lage alfa-band en bèta-band enkele intra- en interhemisferale afnames tussen de anatomische locaties onderling waarneembaar. In de lage alfa-band is

Thèta

RC

RO

LO

RO

LF

RF

  LF RF 

LC

RC

LC

RC

RT

LT

LC

RC

LP LO

RO

LF

RF

LC

RC

 RP

RO

LO

RO

LO

RO

LO

RO

LF

RF

LF

RF

LF

RF

LF

RF

LC

RC

LC

RC

LC

RC

LC

RC

LP

RP

LP

RP

LP

RP

LP

RP

LO

RO

LO

RO

LO

RO

LO

RO

RT

LT

  LP RP

RT

LT

LP

 

LO

  LP RP

 RP

RT

LT

RT



 

LT

LT



RT

RT

 

LT



  LP RP

 

LT

LO



RT

LT

RF



LC



RT

LF

 

LT

RC

RC

  LP RP



RF



LC

LC



LF

LT

 

RO

RT

Bèta





LO

RF

 

RC

  LP RP

LF

 

LC

 LF RF  



LT



 

T1DM+ vs controle

RF



Hoge alfa

 

T1DMvs controle

LF

 

T1DMvs T1DM+

Lage alfa

  LP RP

RT

RT

Figuur 3 Schematische weergave van de functionele connectiviteitanalyses. Rood geeft een afname weer in functionele connectiviteit binnen de anatomische locaties met een p-waarde <0,01 en blauw idem met een p-waarde <0,05.

De gestreepte pijl geeft een verhoging in functionele connectiviteit weer. De ononderbroken pijlen geven een verlaging weer in functionele connectiviteit tussen de locaties binnen 1 hemisfeer of tussen 2 hemisferen.

er een toename in functionele connectiviteit tussen het rechter pariëtale en occipitale gebied in de T1DM- groep vergeleken met controles.

verhoogde ontwikkeling van Advanced Glycation Endproducts (AGE’s). Ook een effect van ernstige hypoglykemische episoden, zeker in de vroege jeugd, is niet uit te sluiten, hoewel hiervoor minder bewijs is. Een vroege diabetes onset leeftijd lijkt patiënten mogelijk extra kwetsbaar voor cognitieve schade en structurele hersenafwijkingen te maken.3 Of dit ook geldt voor informatie-uitwisseling zal onderzocht moeten worden.

Discussie De resultaten laten duidelijk zien dat er veranderingen optreden in functionele connectiviteit bij twee groepen diabetespatiënten ten opzichte van elkaar en ten opzichte van gezonde controlepersonen. Echter, waarbij in de groep met microvasculaire complicaties een afname in connectiviteit te zien is, is er juist sprake van een toename van connectiviteit in de groep zonder microvasculaire complicaties. De resultaten zijn gedeeltelijk conform de hypothese, al was een verandering in de groep zonder microvasculaire complicaties niet verwacht. Dit kan er mogelijk op duiden dat hersenveranderingen al aanwezig zijn, voordat microvasculaire schade manifest is. Dat er in de groep zonder microvasculaire complicaties juist een toename van connectiviteit wordt waargenomen, duidt dan mogelijk op een vorm van compensatie. Deze compensatie faalt in een later stadium, wanneer de patiënt microvasculaire schade oploopt. De precieze oorzaak van de gevonden veranderingen in hersenactiviteit, en dan met name de onderlinge informatie uitwisseling, is nog niet duidelijk. Het is bekend dat chronische hyperglykemie kan leiden tot een disregulatie van de HPA (Hypothalamus-Hypofyse-Bijnier)-as en een

Deze kleine studie geeft op al deze vragen nog geen antwoord. Het laat wel zien dat er veranderingen optreden in de manier waarop hersengebieden met elkaar communiceren bij patiënten met diabetes mellitus type 1, ongeacht hun complicatiestatus. Om onderliggende factoren en de klinische implicaties van deze veranderingen te kunnen bepalen is het van belang dat grotere groepen longitudinaal gevolgd worden. < Referenties 1. Brands, AMA, Biessels, GJ, de Haan, EHF, Kappelle, LJ & Kessels, RPC. The effects of type 1 diabetes on cognitive performance: a meta-analysis. Diabetes Care 2005;vol. 28:726-735. 2. van Duinkerken, E, Klein, M, Schoonenboom, SNM, Hoogma, RPLM, Moll, AC, Snoek, FJ, Stam, CJ, Diamant, M. Functional brain connectivity and neurocognitive functioning in patients with longstanding type 1 diabetes with and without mircovascular complications: a magnetoencephalography study. Diabetes 2009; vol 58:2335 - 2343. 3. Ferguson, SC, Blane, A, Wardlaw, J, Frier, BM, Perros, P, McCrimmon, RJ, Deary, I J. Influence of an early-onset age of type 1 diabetes on cerebral structure and cognitive function. Diabetes Care 2005; vol. 28:1431 - 1437.




Alice van Dorp (links) en Ida Wijsman: “Aandacht voor psychische factoren verdient een vaste plaats in de reguliere diabeteszorg.”

Diabetes en psychologische zorg: nu de praktijk! Goede en effectieve diabeteszorg is integrale zorg, dat wil zeggen zorg voor de diabetespatiënt met aandacht voor de lichamelijke, psychische en sociale aspecten. Essentieel daarbij is een continue samenwerking en communicatie met de patiënt zelf, zodat deze zich gehoord weet. Deze manier van werken leidt ons inziens tot de beste resultaten wat betreft zelfmanagement door diabetespatiënten én draagt bij aan meer welbevinden en kwaliteit van leven bij de patiënt. AUTEURS A. VAN DORP-ZWAAN, KLINISCH PSYCHOLOOG / PSYCHOTHERAPEUT GGNET, ORGANISATIE VOOR GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG, RGC REGIO ZUTPHEN; I. WIJSMAN-VAN HUMMEL, DIABETESVERPLEEGKUNDIGE GELRE ZIEKENHUIZEN ZUTPHEN

D

e diabeteszorg in Nederland is de afgelopen decennia vergaand geprotocolleerd. Aanvankelijk betrof het vooral protocollen over harde uitkomsten, zoals het Hba1c, lipiden en bloeddruk. De laatste jaren is er in toenemende mate ook aandacht voor de psychische en sociale aspecten bij diabetes. Hoewel nog op beperkte schaal wetenschappelijk onderzocht, heeft onder andere de Nederlandse Diabetes Federatie over dit onderwerp gerapporteerd en richtlijnen geschreven: Psychosociale zorg aan mensen met diabetes (NDF, april 2000) en De inzet van de Medisch Psycholoog bij de behandeling van Diabetes Mellitus. (prof.dr. F.J. Snoek, november 2004). De leerstoel van Snoek heeft er sterk aan bijgedragen dat de psychologische factoren bij diabetes op de kaart zijn gezet, zowel nationaal als internationaal. Protocollen en richtlijnen vragen na de totstandkoming echter ook om een implementatietraject. Het diabetesteam van de Gelre Ziekenhuizen, locatie Zutphen, en GGNet (Organisatie voor Geestelijke Gezondheidszorg) regio Zutphen, vonden daarin een uitdaging! De problematiek werd herkend én erkend, maar wat doe je daar dan mee in de praktijk van alledag? Na een aanloop van enkele jaren


werd in 2006 besloten van de psychologische zorg één van de speerpunten van de diabeteszorg te maken. Onder het motto ‘In gesprek gaan met de mens achter de diabetes... is een kwestie van bewustwording en actie’ werd het Welbevindenproject gestart. Onder ‘welbevinden’ verstaan wij dan: ‘Je goed voelen, over het algemeen tevreden zijn, in evenwicht zijn.’ Bij mensen met een chronische aandoening, bijvoorbeeld diabetes, kan dit evenwicht gemakkelijker verstoord raken dan bij gezonde personen.

Het Welbevindenproject De hoofddoelstelling van het project was psychische en/of psychiatrische problematiek bij mensen met diabetes beter te herkennen en indien nodig te behandelen. Daarvoor werden in de voorbereiding de volgende stappen ondernomen: 1. Het uitbreiden van het bestaande diabetesteam met een klinisch psycholoog. Er was al wel een psycholoog op consultbasis oproepbaar voor het team, maar er was geen ruimte voor profilering en daadwerkelijke behandeling. Zowel Gelre Ziekenhuizen als GGNet hadden echter inmiddels beslo-

ten meer ‘geïntegreerde zorg’ te willen aanbieden, en het Welbevindenproject past daar uitstekend in. De inzet van de klinisch psycholoog via GGNet wordt nu gefinancierd door middel van DBC’s GGZ. 2. Vergroten van kennis: de psycholoog ging zich specifiek verdiepen in diabetes en de artsen, verpleegkundigen en diëtisten in de psychologische problematiek. 3. Gezamenlijk werkbezoek aan het OLVG in Amsterdam voor een oriëntatie op de Groepscursus Diabetes de baas, ontwikkeld aan de Vrije Universiteit. 4. Gezamenlijk werkbezoek aan het VUmc om informatie op te doen met betrekking tot het Welbevinden Screeningsprogramma. Dat bestaat uit een vragenlijst die diabetesgerelateerde emotionele distress meet (de PAID), een korte Stemmingsvragenlijst (de WHO-5) en de Cirkeltest, alle drie in te vullen en te scoren op de computer. 5. De secretaresses van de poli interne geneeskunde werden bijgeschoold en kregen instructie over het Welbevinden screenen. Alle patiënten die voor een jaarcontrole naar de diabetesverpleegkundige gaan, worden uitgenodigd voor de welbevinden screening. De patiënt krijgt eerst de screening bij de secretaresse en aansluitend de jaarcontrole bij de diabetesverpleegkundige. De secretaresse geeft de patiënt eerst uitleg over het programma. Zij gaat vervolgens verder met andere werkzaamheden, maar blijft beschikbaar, wanneer de patiënt hulp nodig heeft bij het beantwoorden van de vragen op de PC.

Aanpassing FTE en middelen: 1. De klinisch psycholoog heeft momenteel gemiddeld 10 uur per week beschikbaar. 2. De secretaresses kregen een extra computer met daarop het Welbevinden Screeningprogramma. 3. De jaarcontroletijd bij de diabetesverpleegkundige ging van 45 naar 60 minuten.

De huidige praktijk Naar aanleiding van de Welbevinden screening en het gesprek daarover bij de diabetesverpleegkundige, kan de patiënt na verwijzing zo nodig terecht bij de klinisch psycholoog voor een intake en individuele behandeling. Een andere route is dat de patiënten bij een ‘gewone controle’ bij de internist of de diabetesverpleegkundige aangeven psychische moeilijkheden te ervaren, waarbij doorverwijzing naar de psycholoog aangeboden kan worden. De patiënt wordt vervolgens ingeschreven bij GGNet. Door middel van (meestal) enkele gesprekken brengt de psycholoog samen met de patiënt in kaart waar de grootste problemen, symptomen of obstakels liggen op psychisch of psychosociaal gebied in het omgaan met de diabetes. Vaak hebben patiënten moeite zich aan te passen aan het leven met diabetes, komen depressieve klachten in allerlei graden van ernst veelvuldig voor en komen we patiënten met een diabetes burn-out tegen (de situatie waarbij de dagelijkse stress van diabetes teveel wordt en mensen hun zelfzorg (ernstig) gaan verwaarlozen). Behalve problemen in het omgaan met diabetes komt het ook veel voor dat

mensen een psychische aandoening hebben die op zich losstaat van de diabetes, maar daar wel veel (negatieve) invloed op kan hebben. Afhankelijk van de aard van de problematiek kan de patiënt zo nodig worden doorverwezen naar een psychiater, of naar bijvoorbeeld een specialistisch programma voor eetstoornissen, een deeltijdbehandeling enzovoort. In de gesprekken wordt – conform de gangbare praktijk bij psychologische en/of psychotherapeutische hulpverlening – ook aandacht besteed aan iemands levensgeschiedenis, zijn/haar sociale contacten, werk en privéleven. Steeds probeert de psycholoog te achterhalen waarom iemand op dit moment in zijn leven vastloopt. Erg belangrijk is ook om met de patiënt te bekijken wat wel goed gaat en wat iemands sterke kanten zijn. Vervolgens kunnen er individuele gesprekken volgen, gericht op behandeling van de actuele klachten, verbetering van het welbevinden en anders leren omgaan met de diabetes. Een andere mogelijkheid is – ook op indicatie – deelnemen aan de Groepscursus Diabetes de Baas.

Resultaten De inbreng van de klinisch psycholoog in het diabetesteam heeft een enorm gat in de zorgverlening gedicht. In de vorm van kennisoverdracht en supervisie naar overige teamleden, maar vooral ook de mogelijkheid te kunnen verwijzen naar een psycholoog die, naast algemene vakkennis en vaardigheden, vertrouwd is met diabetes(management). Dit laatste wordt door patiënten opgemerkt en als zeer positief ervaren! De Welbevinden screening biedt artsen en verpleegkundigen een bruikbaar handvat om psychische problemen (vroegtijdig) op te sporen, daarover met de patiënt te overleggen en vervolgens gericht door te verwijzen. Hoewel niet wetenschappelijk onderzocht, durven wij de resultaten tot nu toe heel goed te noemen. Veel patiënten zeggen het prettig te vinden dat er tijdens de jaarcontrole eens over iets anders wordt gesproken dan het Hba1c, het gewicht of de bloeddruk. Het gebeurt niet zelden dat de diabetesverpleegkundige langer dan gepland met de patiënt zit te praten over zijn/haar welbevinden en de weegschaal en bloeddruk dan maar even laat voor wat ze zijn. Echter niet alle patiënten die een consult bij de klinisch psycholoog krijgen aangeboden, willen dit ook (‘Ik ben toch niet gek...’). Ook wat dat betreft, is er nog een weg te gaan om te komen tot geïntegreerde zorg. Niet alleen voortgaand wetenschappelijk onderzoek, maar ook voorlichting en educatie aan publiek en professionals kunnen het grote belang onderstrepen om aandacht te schenken aan de psychische factoren bij diabetes. Deze aandacht dient een vaste plaats te krijgen in de reguliere diabeteszorg. <

@ | WILT U REAGEREN, E-MAIL NAAR [email protected] / [email protected]



Melanie van Hoeve: “Reflecteren, ofwel iemand een spiegel voorhouden, is een belangrijke motiverende vaardigheid.”

Motivational interviewing: meer dan de moeite waard! Iedereen kent het wel bij een consult dat ‘niet lekker’ loopt: het gevoel van onmacht, het trekken en duwen door de hulpverlener. Aan de andere kant: de tegenwerking, het ontwijkend of verdedigend gedrag van een patiënt. Een bewezen techniek om hiermee om te gaan is motivational interviewing. Deze wijze van consultvoering is afkomstig uit de verslavingszorg en wordt nu ook in toenemende mate toegepast bij chronisch zieke patiënten. Wat zijn de achtergronden van deze techniek en hoe is het toepasbaar bij mensen met diabetes mellitus? AUTEURS MELANIE VAN HOEVE, COMMUNICATIETRAINER, AANGESLOTEN BIJ MINT (INTERNATIONAAL NETWERK VAN MI TRAINERS); PAUL BERGHUIS, PROVOCATIEF TRAINER/COACH EN VERPLEEGKUNDIGE

‘

J

e weet wel wat je hebt, maar niet wat je krijgt’ is een bekende uitspraak die je meestal meekrijgt van je ouders, leerkrachten, maar ook van je vrienden. Zïj denken te weten wat er in de door joúw uitgestippelde toekomst zal gebeuren. Vaak krijgen ze gelijk, want de verandering die jij voor jezelf had bedacht, was geen werkelijke verandering, maar het afzetten tegen de gevestigde orde, normen en waarden van anderen of protocollen. Het was geen welbewuste keuze. Vervolgens keer je terug naar de oude patronen. Veilig en bekend en o zo moeilijk om er afstand van te doen. Zich ergens veilig bij voelen en vasthouden aan bekende patronen, zijn belangrijke factoren die iemands gedrag bepalen. Hoe laat je het dan los, zonder te gaan zwalken van de ene naar de andere oplossing. Stel jezelf de vraag: wat zijn de voordelen van het behoud en wat de nadelen van de verandering? En wat zijn de nadelen van het behoud en de voordelen van de verandering?

verandering. In feite is dat niets anders dan het wikken en wegen om erachter te komen wat nu het meeste voordeel of het minste nadeel oplevert voor bijvoorbeeld een prettig leven. De patiënt denkt er daarbij bewust, maar vaker onbewust, over na: vasthouden aan het oude, veranderen of kiezen voor een balans? Hij legt het als het ware op een weegschaal. Door deze ambivalentie van je gesprekpartner te aanvaarden en te onderzoeken neem je de twijfel van de ander serieus. Iemand wil vaak wel veranderen. En tegelijk liever alles behouden, zoals het is. De patiënt komt op controle en neemt de eigen gezondheid wat dát betreft serieus. ‘Maar vertel alstublieft niet dat ik iets moet veranderen’, zegt of denkt hij. Het is vaak veiliger om alles bij het oude te laten.

Ambivalentie

Vaak voelen zorgverleners dat het moeite kost om een diabetespatiënt te overtuigen van het nut van een verandering. Het veranderen van leefstijl bijvoorbeeld. ‘Het zou beter zijn voor uw bloedsuikers als u minder zou eten,

De factor die een belangrijke rol speelt bij motivational interviewing, is de ambivalentie rond gedrag en gedrags-


Hoe spelen ambivalente factoren een rol bij de behandeling van diabetes?

meer zou bewegen, stoppen met roken...’ De patiënt hoort alle adviezen elk consult opnieuw aan. Tot hij niet meer de moeite neemt om te luisteren. Soms komt hij zelfs niet meer op het spreekuur. Hij heeft het allemaal al zo vaak aangehoord. En ergens snapt de patiënt waarschijnlijk ook prima dat veranderen beter zou zijn, maar veranderen kost veel moeite. Diabetes is een lastige aandoening, die op een aantal gebieden gedragsverandering vraagt. Acceptatie is, niet in de laatste plaats, een belangrijk aspect. De aandoening vereist een aanpassing in leefstijl en voedingspatroon. Daarnaast moet de patiënt ook gemotiveerd zijn tot het blijvend gebruik van tabletten en/of insuline, bepaling van de bloedglucosewaarden en controle bij bijvoorbeeld de oogarts. En dat alleen maar voor de beloning die vaak pas op langere termijn zichtbaar zal worden, namelijk een afname van late complicaties. Kortom, een afweging voor de patiënt die vaak lastig en nogal eens abstract is! Veilig en bekend geldt in sterke mate voor eten en bewegen. ‘Ja, ik weet dat ik 10 kilo moet afvallen, maar ik voel me goed...’ Een opmerking die verpleegkundigen en artsen vaak te horen krijgen van patiënten. Men is niet bereid om verder te kijken en verzacht de mogelijke mislukking vast door argumenten te verzinnen, waardoor het gewicht acceptabel wordt (‘Zoveel last heb ik er niet van’ of ‘Ik kan er niks aan doen, want het zit in de familie’). Hetzelfde geldt voor bewegen: ‘Ik kan niet lopen, want mijn gewrichten doen pijn’. Dat dat dan komt, omdat ze hun gewrichten te zwaar belasten door hun eigen extra gewicht, weet de patiënt eigenlijk ook wel.

Motivational interviewing bij hulpverleners Hoe krijgen zorgaanbieders hun patiënten met diabetes mellitus zover dat ze wel verder kijken? En dan zonder dat je daar als zorgaanbieder al je energie in stopt? Voor de patiënt is het namelijk veilig om zich achter (oneigenlijke) argumenten te verschuilen. Voor de hulpverlener is het veilig de argumenten voor waar aan te nemen. Er tegenin gaan of de ander overtuigen van zijn/haar ongelijk kost over het algemeen energie en is niet bevorderlijk voor de relatie. Hulpverleners zijn vaak opgeleid om te overtuigen. Dat is voor de hulpverlener bekend en dus veilig, en tegelijk vermoedt men ook dat het lang niet altijd helpt. Daar ligt dus ambivalentie van de hulpverlener. Wil je je als hulpverlener wel een andere stijl van begeleiden aanmeten? Richting geven, met adviezen komen en oplossingen aandragen is in veel gevallen effectief. Tegelijk merk je als hulpverlener ook dat deze directieve aanpak bij een aantal patiënten contraproductief is. De verzuchtingen van de patiënt, het feit dat hij met tegenargumenten komt en vaak ‘ja’ zegt, maar ‘nee’ doet, kost de hulpverlener onnodig vaak energie. Is het volgen van de patiënt dan effectiever? Verloochen je jezelf dan niet? Motivational interviewing geeft de mogelijkheid tot een tussenvorm, namelijk: gidsen of begeleide, in het Engels mooi omschreven met de term ‘guiding’. Het verhaal van de patiënt staat centraal. Je kunt als hulpverlener wel degelijk richting geven. Enerzijds

De spirit van Motivational Interviewing Fundamentele benadering van Motivational Interviewing

Spiegelbeeldig tegenovergestelde benadering van hulpverlening

Coöperatie. Hulpverlening houdt in dat je een bondgenootschap sluit dat recht doet aan de deskundigheid en perspectieven van de cliënt. De hulpverlener zorgt voor een sfeer die bijdraagt aan verandering, in plaats van verandering af te dwingen.

Confrontatie. Hulpverlening houdt in dat je de vertroebelde perspectieven van de cliënt opzij schuift door de cliënt te brengen tot bewustwording en acceptatie van een ‘werkelijkheid’ die hij of zij niet kan zien of niet wil toegeven.

Evocatie. Je gaat ervan uit dat de middelen en de motivatie voor verandering zich in het innerlijk van de cliënt bevinden. Intrinsieke motivatie voor verandering wordt bevorderd, doordat de percepties, doelen en waarden van de cliënt zelf erbij worden gehaald.

Educatie. Je gaat ervan uit dat het de cliënt ontbreekt aan belangrijke kennis, inzichten en/of vaardigheden die nodig zijn om verandering tot stand te brengen. De hulpverlener streeft ernaar deze gebreken op te heffen door de vereiste verlichting te brengen.

Autonomie. De hulpverlener bevestigt bij de cliënt het recht op en het vermogen tot zelfsturing en schept faciliteiten voor een doordachte keuze.

Autoriteit. De hulpverlener zegt tegen de cliënt wat hij of zij moet doen.

Bron: Motiverende gespreksvoering, een methode om mensen voor te bereiden op verandering, W.R.Miller en S. Rollnick, ISBN 90 75569394, 2e druk 2006.

door te stimuleren tot gezond gedrag en therapietrouw en anderzijds de ambivalentie ten opzichte van gedragsverandering serieus te nemen. Door als hulpverlener de ambivalentie en moeite van patiënten om te veranderen serieus te nemen kan er ruimte voor (zelf )onderzoek ontstaan. Reflecteren, teruggeven wat de patiënt je duidelijk probeert te maken, levert vaak een heel ander gesprek op dan er tegenin gaan. Dan ontstaat bij de patiënt vaak de neiging om op zoek te gaan naar de voordelen van veranderen en de nadelen van de huidige situatie. De ervaring is dat het serieus nemen van ambivalentie bij de patiënt de verantwoordelijkheid weer teruglegt bij diezelfde patiënt. Door prikkelend en toch respectvol tegenstrijdigheden in het verhaal van de patiënt naar voren te halen kan iemand zelf met oplossingen voor ander gedrag komen. Hoe dat eruit ziet, is te leren door de patiënt. Maar ook door de hulpverlener. Durf je het aan jezelf een spiegel voor te houden en te reflecteren op je eigen communicatiestijl? Misschien loont het de moeite een nieuwe weg in te slaan en te ontdekken dat uiteindelijk de consultvoering volgens de principes van motivational interviewing rendement kan opleveren: een moeiteloos consult. Neem je als hulpverlener de moeite om je een nieuwe stijl van begeleiden aan te leren, of blijf je je ergeren aan de patiënten die jou zoveel moeite en energie kosten? Het aanleren van motivational interviewing levert op lange termijn energie op. < Referenties • Orchard TJ, Temprosa M, Goldberg R, et al. The effect of metformin and intensive lifestyle intervention on the metabolic syndrome: The Diabetes Prevention Program randomized trial. Ann Intern Med 2005;142:611-9. • S. Rollnick, W. Miller en C Butler, Motiverende gespreksvoering in de gezondheidszorg, werken aan gedragsverandering als je maar 7 minuten hebt, ISBN 9789075569476. W | meer weten? Kijk op


www.motivationalinterviewing.nl

[email protected]



Dan Cohen: “Een veel actievere houding bij de behandelend psychiater op het gebied van diagnostiek van diabetes mellitus is aan te bevelen.”

Schizofrenie, antipsychotica en diabetes: regelmatige screening gewenst Diabetes mellitus type 2 wordt niet zelden gezien bij patiënten met ernstige psychiatrische stoornissen, zoals schizofrenie of een bipolaire stoornis. Medicamenteuze behandeling lijkt hierbij een doorslaggevende rol te spelen, hoewel schizofrenie op zich ook al gepaard gaat met een verhoogde incidentie van diabetes. De achtergrond hiervan is niet geheel duidelijk. Deze associatie geldt niet voor een bipolaire stoornis. Voor een juist inzicht lijkt het van belang bij de behandeling – want daarover gaat het in dit artikel – een onderscheid te maken tussen de stabiele fase in de behandeling na zes maanden en de initiële fase daaraan voorafgaand. AUTEUR DAN COHEN, PSYCHIATER VAKGROEP KLINISCHE EPIDEMIOLOGIE, UNIVERSITAIR MEDISCH CENTRUM GRONINGEN; DIVISIE LANGDURENDE ZORG, GGZ-NHN, HEERHUGOWAARD

Diabetes mellitus in de stabiele fase van behandeling met antipsychotica Uit nationaal en internationaal onderzoek naar de prevalentie van diabetes type 2 bij stabiel op antipsychotica ingestelde patiënten met schizofrenie of een bipolaire stoornis (de hedendaagse benaming voor de manisch-depressieve aandoening) blijkt telkens opnieuw dat de prevalentie van diabetes is verhoogd. Afhankelijk van de leeftijd is de gevonden prevalentie 1,5 tot 12 keer zo hoog als in de algemene bevolking, waarbij de sterkste stijging gevonden wordt in de jonge leeftijdsgroep (patiënten jonger dan 50 jaar). In Nederlands onderzoek onder 266 patiënten met schizofrenie bleek het volgende: in de leeftijd 30-39 jaar was de prevalentie van diabetes met 3,8% maar liefst 12 keer zo hoog als de 0,3% van de algemene bevolking; de prevalentie van 9,3% onder 40-49-jarigen was 6 keer zo


hoog als in de algemene bevolking. Onder de 60-69-jarigen was de prevalentie 18,8% en daarmee ‘slechts’ anderhalf keer zo hoog als de 12,8% in de algemene bevolking. Diabetes komt dus niet alleen veel vaker, maar ook op veel jongere leeftijd voor bij patiënten die worden behandeld met antipsychotica. Hieruit kunnen voor de screening op diabetes twee belangrijke conclusies worden getrokken: de leeftijdsgrens van 50 jaar voor screening op diabetes bij schizofrenie is niet zinvol én er kan ook geen enkele andere zinvolle leeftijdsgrens worden vastgesteld. Het gevolg hiervan voor de praktijk is verstrekkend: bij elke stabiel op een antipsychoticum ingestelde patiënt is derhalve jaarlijkse screening op diabetes aangewezen, ongeacht de leeftijd van de patiënt. Hiervoor wordt dan gebruik gemaakt van de nuchtere bloedglucosewaarde, veelal voor de zekerheid aangevuld met het HbA1c. Mits voldoende tijd aan uitleg

wordt besteed, kunnen ook patiënten met schizofrenie zich houden aan de regel geen voeding te gebruiken in de periode die aan de nuchtere bepaling voorafgaat.

Welke antipsychotica spelen een rol bij het ontstaan van diabetes mellitus in de stabiele fase? Antipsychotica worden onderverdeeld in een eerste generatie (=klassieke) en tweede generatie (=atypische) antipsychotica. Het onderscheid tussen deze twee groepen is gebaseerd op het vóórkomen van stoornissen in de motoriek – extra-pyramidale stoornissen, akathisie en acute of tardieve dystonie – en niet op hun invloed op endocrinologisch gebied. Motoriekstoornissen komen bij de klassieke antipsychotica veelvuldig voor en ontbreken nagenoeg bij de tweede generatie, atypische antipsychotica. De groep ‘moderne’ atypische antipsychotica is nationaal en internationaal met een dusdanige opmars bezig, dat het nagenoeg overal de klassieke antipsychotica van de eerste plaats heeft verdrongen. Hierdoor is kennis van de bijwerkingen van de atypische antipsychotica voor de psychiater, huisarts en internist van een toenemend belang geworden. Voor de gehele groep atypische antipsychotica geldt dat de bijwerking hyperglykemie in de meest ruime zin van het woord veel vaker wordt gemeld dan bij andere geneesmiddelen. Dat betekent niet dat alle atypische middelen in even sterke mate diabetogeen zijn: het tegendeel is waar. Binnen de groep zijn twee middelen in sterke mate diabetogeen: olanzapine (Zyprexa) en clozapine (Leponex); drie middelen (amisulpiride, aripiprazol en ziprasidone) zijn niet of nauwelijks diabetogeen. De praktische consequentie van dit laatste is in Nederland in die zin beperkt dat van de drie genoemde middelen alleen aripiprazol (Abilify) in Nederland geregistreerd is en dus op recept verkrijgbaar.

Diabetes mellitus in de initiële fase van behandeling met atypische antipsychotica Vanaf de introductie van de atypische antipsychotica is casuïstiek gerapporteerd over diabetische keto-acidose of een hyperosmolair hyperglykemisch syndroom. De mortaliteit in de gerapporteerde casuïstiek ligt hoog: 15-44% van de patiënten komt te overlijden. Redenen voor deze hoge mortaliteit zijn divers: veelal gaat het om nieuw ontstane diabetes, waarbij in een aantal gevallen de diagnose diabetes pas werd gesteld op het moment dat de patiënt met keto-acidose op de eerste hulp werd gepresenteerd. Een tweede element is de bijdrage van de psychiatrische aandoening: patiënten met schizofrenie hebben een slecht signalerend vermogen, wat nog eens verergerd wordt door een verhoogde pijngrens door de antipsychotische medicatie. Daarbij hebben schizofreniepatiënten ook nog eens een slecht organiserend vermogen, waardoor adequaat handelen uitblijft. Tot slot verkeren patiënten met schizofrenie vaak in een ongezondere toestand dan de algemene bevolking en door dit wankele evenwicht tussen ziekte en gezondheid komt de bijwerking van de medicatie

harder aan. De incidentie van deze ernstige ontregelingen valt moeilijk in te schatten, omdat het, zoals gezegd, veelal casuïstiek betreft en er maar één systematisch epidemiologisch onderzoek bestaat. De gevonden incidentie loopt daardoor in publicaties sterk uiteen: 1,6-22,1 per 1.000 persoonjaren.

Wat te doen in de praktijk tijdens de initiële fase? Van clozapine is bekend dat het agranulocytose kan veroorzaken met mogelijk een dodelijke afloop. Dit gegeven heeft geleid tot verplichte, aanvankelijk wekelijkse en vanaf 18 weken maandelijkse leukocytencontrole. Resultaat hiervan is dat de mortaliteit van deze eveneens zeldzame aandoening (3,8-7,3 per 1.000 persoonjaren) sterk is teruggedrongen. Daarnaast is er een noodzaak tot glucosecontrole bij atypische antipsychotica. Gezien de ernst van het beeld van keto-acidose en de zeer hoge mortaliteit wordt de laatste tijd meer en meer gepleit voor verplichte maandelijkse screening van de nuchtere glucose gedurende de eerste drie maanden van de behandeling. Doel hiervan is door vroegtijdige signalering de incidentie en mortaliteit van de keto-acidose te reduceren tot die vergelijkbaar is met de algemene populatie.

Conclusie Bij schizofrenie is er sprake van een ook somatisch zeer kwetsbare groep patiënten, die een duidelijk verhoogd risico loopt op het ontwikkelen van diabetes. Gezien een aantal kenmerken van deze patiënten (o.a. een afgenomen organiserend vermogen) komen zij minder vaak in de huisartsenpraktijk, dan medisch gezien wenselijk is. Anderzijds bestaat er een fijnmazig psychiatrisch netwerk waarin intensief contact met de patiënt wordt onderhouden. De intensiteit wordt hierbij meer bepaald door wat de hulpverlener als noodzakelijke zorg ziet, dan door de hulpvraag van de patiënt zelf. Dit alles gevoegd bij de niet onaanzienlijke bijdrage van de medicatie bij het ontstaan van diabetes c.q. diabetische ontregeling, is een veel actievere houding bij de behandelend psychiater op het gebied van diagnostiek van diabetes mellitus aan te bevelen. In het kader van adequate zorg met voldoende oog voor potentieel letale bijwerkingen van de ingestelde behandeling is de hedendaagse psychiater verplicht om zich meer en actiever als somaticus op te stellen. <




INTERVIEW | GUUS HERBSCHLEB

“Het was een verdrietige ervaring, toen ik hoorde dat ik diabetes had. Ik dacht: mijn leven zal nooit meer worden, zoals het was. Altijd afhankelijk zijn van insuline, de hele dag bloed prikken, je spontaniteit krijgt een opdonder. Je weet dat je altijd moet gaan nadenken over de dingen die je doet. Tegelijk besef je dat dat eigenlijk ook geldt voor gezonde mensen. Sommige mensen roken heel veel, juist omdat zij er te weinig over nadenken. Conclusie is dus: ook met diabetes kun je een heel normaal en actief leven leiden! En dankzij alle goede zorg in Nederland zijn we geen lotgenoten, maar succesgenoten.”

DVN-voorzitter Peter van der Velden: “Geen lotgenoten, maar succesgenoten”

P

eter van der Velden (55), voorzitter van Diabetesvereniging Nederland (DVN) en burgemeester van Breda, heeft zijn carrière niet laten beïnvloeden door zijn diabetes, die 24 jaar geleden werd ontdekt: “Op dat moment was ik burgemeester van Nieuw-Ginneken. Ik ging op een woensdagmiddag naar de huisarts en die verwees me meteen door naar het laboratorium. Een uur later viel ik in de prijzen en hoorde ik dat ik diabetes mellitus type 1 had. Ik ben niet opgenomen geweest in het ziekenhuis, op donderdag en vrijdag was ik thuis, op maandag ben ik meteen weer aan het werk gegaan. Ik ben nooit bang geweest dat mijn carrière in het gedrang zou komen als gevolg van mijn diabetes. Mensen zeggen wel eens: je hebt met diabetes regelmaat en balans nodig. Nou, ik zou niet in balans zijn, als ik iedere dag van negen tot vijf zou moeten werken. Dat kan ik niet. Het is wel de kunst om goed te leren omgaan met je diabetes, zodat je je leven en je werk voldoende inhoud kunt geven.”


Voor Peter van der Velden zijn sport en ontspanning noodzakelijke voorwaarden om in zijn hectische leven als burgemeester van de negende stad van Nederland overeind te blijven. Zo houdt hij van carnaval, speelt hij trompet en is hij regelmatig te vinden in de sportschool en het zwembad: “Mensen bewegen te weinig en het is de vraag hoe je dat kunt veranderen. Voor mijzelf vind ik sporten heel belangrijk, want je voelt je er mentaal goed bij. Ik sta iedere ochtend om zes uur op, ben dan om zeven uur in het zwembad en dan zwem ik veertig minuten. Als je uit het water komt, voel je je letterlijk weer helemaal fris. En het is ook leuk en leerzaam daar veel andere mensen te ontmoeten. Ik vind dat wij in Nederland veel méér moeten doen aan het stimuleren van beweging. Als je kijkt naar Japan: daar hebben bedrijven het bewegen geïncorporeerd in hun arbeidsorganisatie. Voor mijzelf is beweging een aangenaam hulpmiddel om mij lichamelijk en geestelijk gezond en fit te voelen.”

Van der Velden is dan ook enthousiast over het nieuwe project BeweegKuur van het Nederlands Instituut voor Sport & Bewegen (NISB), waarin ook DVN participeert. De BeweegKuur is een leefstijlinterventie voor personen met (een verhoogd risico op) diabetes mellitus type 2. Mensen die in aanmerking komen voor deelname, krijgen van hun huisarts een BeweegKuur-recept voor een BeweegKuur van maximaal een jaar. De huisarts, de leefstijladviseur, de diëtist en indien nodig de fysiotherapeut begeleiden de deelnemer in deze periode naar een actievere en gezonde leefstijl. “Bewegen op zich is al heel belangrijk, maar nog beter is als mensen gericht worden begeleid bij het bewegen. Dan houden zij het ook langer vol en dat draagt ook zeker bij aan het voorkómen van diabetes. Veel mensen actiever laten bewegen, als je dááraan als DVN kunt meewerken, is dat voor iedereen winst”, aldus Van der Velden.

Psychologische zorg De DVN-voorzitter pleit voor een adequate psychologische zorg in de gehele keten van diabeteszorg: “Je kunt op dit

Diabetes Zorgwijzer Vorig jaar presenteerde Diabetesvereniging Nederland de Diabetes Zorgwijzer. Deze brochure biedt een compleet overzicht van de zorg die nodig is voor mensen met diabetes mellitus type 2. Dit voor patiënten in heldere taal geschreven boekje is gebaseerd op de Zorgstandaard Diabetes Type 2 van de Nederlandse Diabetes Federatie. Met de Diabetes Zorgwijzer kunnen patiënten nagaan welke zorg er beschikbaar is en of zij vinden dat zij voldoende zorg krijgen. Ook kunnen zij toetsen of de geleverde zorg van voldoende kwaliteit is. In het hart van het boekje is een checklist opgenomen om te bepalen of de juiste controles worden uitgevoerd. Hierin is ook een overzicht te vinden van diverse streefwaarden. Daarnaast zijn er tips om te streven naar een goede communicatie tussen zorgverlener en patiënt. Uitgangspunt is en blijft dat de patiënt een cruciale rol speelt: hoe goed zorgverleners ook hun best doen, zonder inspanning van de patiënt zal de behandeling van diabetes niet slagen. Dat de Zorgwijzer geen overbodige luxe is, blijkt wel uit een recent onderzoek van DVN. Eén op de drie patiënten kent de eigen streefwaarde voor de bloedglucose niet, twintig procent weet niet wat de HbA1c-waarde is. Slechts bij vier op de tien patiënten wordt daadwerkelijk aandacht besteed aan aanpassing van het beweegpatroon; voor eten en roken is nog minder aandacht. Maar liefst 85 procent van de respondenten wordt jaarlijks uitgebreider onderzocht, maar ogen, nieren, voeten, hart en vaten, bloedwaarden en spuitplaatsen worden niet altijd standaard gecontroleerd. “Uit deze cijfers blijkt dat patiënten zich niet bewust zijn van de rol die zij zelf hebben in het optimaliseren van de kwaliteit van hun eigen leven. En dat kan complicaties in de hand werken”, aldus de DVN.

moment best vraagtekens plaatsen, of er bij zorgverleners voldoende aandacht is voor de psychologische factoren bij diabetes. Artsen en verpleegkundigen doen in de eerste plaats hun vak, waarbij de medische aspecten tot hun primaire taak worden gerekend. Natuurlijk realiseren zorgverleners zich dat er ook een psychologische kant aan diabetes zit, maar het is de vraag of ze er tijdens een kort consult voldoende tijd aan kunnen besteden. Het zou nuttig zijn zonodig iemand door te verwijzen naar een psycholoog, maar we zitten wel in een tijdperk dat er sprake is van beperkte financiële middelen. Je ziet nu al dat mensen met een chronische aandoening moeten ‘inleveren’, waar het gaat om de meest gewenste zorg. Uiteindelijk vind ik dat de patiënt zelf moet bepalen welke zorg hij wel of niet nodig heeft. De Diabetes Zorgwijzer die wij als DVN hebben ontwikkeld voor mensen met diabetes mellitus type 2, is een goed hulpmiddel bij het optimaliseren van de zorg, waarbij de regie in handen ligt van de patiënt. Als hij vindt dat psychologische zorg daarbij hoort, dan moet dat kunnen worden geregeld.”

Plezier in zijn werk Peter van der Velden heeft veel plezier in zijn werk als voorzitter van DVN: “Als er op een zaterdag een algemene ledenvergadering is, dan stap ik om acht uur fluitend in mijn auto, dat zijn mooie dagen! En als je dan aan het eind van die vergadering ziet dat het weer is ‘gelukt’, geeft dat een goed gevoel. Natuurlijk, er zijn stevige discussies, maar DVN is een interessante vereniging, voortdurend in beweging, met veel nieuwe activiteiten. Wij worden betrokken bij overheden, verzekeraars en andere instanties. Er is steeds meer aandacht voor het vraagstuk van diabetes. Mijn uitdaging als voorzitter is DVN een stevige positie te geven in de wereld van de volksgezondheid. Hoe ga je om met mensen met een chronische beperking, hoe versterk je het empowerment van mensen met diabetes? Ik zou willen dat diabetespatiënten aan actievere rol kunnen krijgen, daar geloof ik in. Daartoe moet de patiënt een volwaardige positie innemen te midden van zijn behandelaars.” “Gelukkig is er al veel bereikt, waar wij als groep mensen met diabetes dankbaar voor mogen zijn. Ik praat dan ook niet zo graag over ‘lotgenoten’, maar liever over ‘succesgenoten’. Immers, we hebben weliswaar een aandoening, maar we weten hoe wij daarmee moeten omgaan. Wij leven in een fantastisch land met faciliteiten voor educatie, aandacht en zorg. In veel andere landen gaat dat wel even anders. En kijk eens naar Bas van de Goor, wat hij allemaal doet en voor elkaar krijgt, voor zichzelf en voor de mensen met wie hij werkt! Dan zeg ik: nee vrienden, wij zijn geen lotgenoten, maar succesgenoten!” < W | meer weten? Kijk op

www.dvn.nl / www.beweegkuur.nl



Omdat vernieuwing in diabeteszorg een prijs verdient!

Kwaliteitsprijs Diabeteszorg 2009

Prijsuitreiking tijdens Nationaal Insuline Congres 2010 Een geldprijs van € 12.000,- voor het beste landelijke of regionale initiatief of project ter verbetering van de diabeteszorg. De inschrijvingstermijn voor de tweejaarlijkse Kwaliteitsprijs Diabeteszorg van Novo Nordisk is geopend. Het farmaceutisch bedrijf riep deze prijs in 2001, op initiatief van Prof. Dr. B.H.R. Wolffenbuttel, in het leven om het delen van kennis en inzicht op het gebied van diabeteszorg te stimuleren. Vanaf 2009 wordt de prijs opgedragen aan voormalig algemeen directeur van Novo Nordisk Niek Sniekers, die in 2008 overleed. Bent u betrokken bij een project dat verbetering van de kwaliteit van diabeteszorg nastreeft? Of kent u een initiatief of project dat kwaliteit in diabeteszorg hoog in het vaandel heeft staan?

Niek Sniekers Niek Sniekers (1938-2008) was een gepassioneerd mens en drukte als algemeen directeur van Novo Nordisk een onuitwisbare stempel op de diabeteszorg in Nederland. Met zijn vurige betogen inspireerde, motiveerde en overtuigde hij mensen, waardoor innovatie in de zorg werd gestimuleerd. Voor zijn verdienstelijke rol in de diabeteszorg, ontving Niek Sniekers in 2001 de Koninklijke onderscheiding: Ridder in de Orde van Oranje-Nassau.

changing diabetes

Op 20 mei 2010 vindt de prijsuitreiking van de Niek Sniekers Kwaliteitsprijs Diabeteszorg 2009 plaats tijdens het Nationaal Insuline Congres 2010. Het congres, gericht op zorgprofessionals die met insuline (gaan) werken, heeft tot doel de stand van zaken rondom diabetes en insuline in beeld te brengen. Hierdoor wordt de kennis en het inzicht op het gebied van diabetes verbeterd en de zorg voor mensen met diabetes geoptimaliseerd. Meer informatie over dit congres op www.insulinecongres.nl

Meld deze dan nu aan! De inschrijving sluit op 31 januari 2010. Ga voor meer informatie over en aanmelden voor de Niek Sniekers Kwaliteitsprijs Diabeteszorg 2009 naar www.changingdiabetes.nl. Een onafhankelijke jury, bestaande uit internisten, huisartsen, diabetesverpleegkundigen, praktijkondersteuners en mensen met diabetes, nomineert uiteindelijk drie inzendingen. Deze genomineerden krijgen in dit blad een artikel, op basis waarvan de jury de uiteindelijke winnaar selecteert. Deze wordt bekend gemaakt tijdens het Nationaal Insuline Congres op 20 mei 2010. Beeld: Koninklijk Kabinet van Schilderijen Mauritshuis, Den Haag

DS | ACTUELE ONTWIKKELINGEN

De DESG-Educatieprijs 2009 is op 26 november 2009 uitgereikt aan het Diabetes Interactief Educatie Programma (DIEP). Vertegenwoordigers van de Stichting DIEP ontvingen tijdens de landelijke EADV-Kennisdag in Utrecht de eervolle prijs uit handen van DESG-voorzitter en jurylid dr. Bob Michels, internist te Amsterdam. DIEP kreeg in maart 2006 ook al de Kwaliteitsprijs Diabeteszorg.

Enkele enthousiaste betrokkenen van de Stichting DIEP Boven van links naar rechts: drs. Evelien Heinrich, onderzoeker; prof.dr. Nanne de Vries, voorzitter; Els Denis-Thissen, redacteur. Onder: prof.dr. Nicolaas Schaper, penningmeester/hoofdredacteur; drs. Annette Ovink, eindredacteur.

DESG-Educatieprijs 2009 voor DIEP DIEP werd in oktober 2005 geïntroduceerd als een programma via de website ter ondersteuning van zelfmanagement-educatie voor mensen met diabetes mellitus type 2. Het is een interactief programma, dat stapsgewijs uitleg geeft over verschillende onderwerpen, zoals achtergronden van diabetes, hoge en lage bloedglucosewaarden, zelfcontrole en leven met diabetes. Met zelfmanagement wordt bedoeld dat de diabetespatiënt voldoende inzicht krijgt in zijn aandoening om er op de juiste wijze mee om te gaan. Hij kan de DIEP-website raadplegen in samenspraak met zijn zorgverlener (bijvoorbeeld arts of diabetesverpleegkundige), maar hij kan ook zelfstandig een onderwerp kiezen dat hem op dat moment het meest aanspreekt. De website bestaat uit gesproken én geschreven tekst, plaatjes en bewegende beelden. Uitgangspunt is dat mensen informatie veel beter opnemen, wanneer zij verschillende zintuigen tegelijk moeten gebruiken. Volgens dr. Bob Michels heeft de website van DIEP de afgelopen vier

jaar een meer dan duidelijke positie verworven in het brede spectrum van de diabeteseducatie. Door de gemakkelijke toegankelijkheid – mede dankzij de fraaie lay-out – is er ook sprake van een groot bereik. De website is gemakkelijk te actualiseren en te onderhouden en kan ook desgewenst verder uitgroeien. De kwaliteit van de website is mede te danken aan de goede samenwerking van een groot aantal partijen binnen de diabeteswereld. Tot slot vindt de jury dat DIEP optimaal aansluit bij landelijke ontwikkelingen van electronische scholing, de zogeheten ‘e-learning’.

Stimulans DIEP is ontwikkeld door het Maastricht Universitair Medisch Centrum in samenwerking met een klankbordgroep. In een eerste reactie zegt internist drs. Annette Ovink, eindredacteur van DIEP: “Deze prijs is fantastisch! Wij zien het als eerbetoon aan de unieke en gedegen opzet van DIEP, maar het voelt ook als een ‘aai over de bol’ voor alle tijd en energie die wij in DIEP steken. Inhoudelijk samen

met onze klankbordgroep, maar ook qua onderzoek, deskundigheidsbevordering en beleid op het gebied van de zelfmanagement-educatie. De prijs is echt een grote stimulans om samen met de diverse partners zo door te gaan.”

Initiatief De DESG-educatieprijs is een initiatief van de Stichting Diabetes Education Study Group Nederland om projecten, groepen of instellingen (dus geen individuen) te eren die zich op uitzonderlijke wijze hebben onderscheiden op het gebied van diabeteseducatie. De prijs wordt elke twee jaar uitgereikt en bestaat uit een geldbedrag van vijfduizend euro, een oorkonde en een beeldje van Isabel Ruys-Dudok van Heel. In 2007 werd de DESGeducatieprijs toegekend aan Langerhans®. < W | Meer weten? Kijk op

www.diep.info



DS | DIABETES UITGAVEN

Bestellen uit de boekenkast

[email protected]

Lezers van DiabeteSpecialist kunnen ieder kwartaal op een e envoudige manier een actuele publicatie bestellen, of een abonnement nemen. De hieronder genoemde uitgaven zijn met de bijgaande antwoordkaart of via e-mail kosteloos aan te vragen (zo lang de voorraad strekt).

Insulinetherapie in de eerste lijn S. Verhoeven, N. Kleefstra, E. van Ballegooie, H.J.G. Bilo, S.T. Houweling Deze uitgave van Langerhans® is een gedetailleerde uitwerking gebaseerd op de herziene NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2. Insulinetherapie in de eerste lijn maakt een stormachtige ontwikkeling door, waardoor de vraag naar nascholing over dit onderwerp sterk is toegenomen. Het boek bevat naast de theoretische ondergrond veel praktische adviezen. Nieuw in deze derde herziene uitgave onder meer: EADV-richtlijnen voor peninstructie, protocol voor diabetes bij diagnostisch onderzoek of een kleine ingreep (waarbij de patiënt nuchter moet blijven) en adviezen bij sport.

Effectief zoeken en beoordelen van medische literatuur, editie 2008/2009 S.T. Houweling, N. Kleefstra, G.S. Mijnhout, J.O.M. Zaat, H.J.G. Bilo Evidence based medicine is vandaag de dag nauwelijks weg te denken uit de medische wereld. Het vinden van de juiste informatie op basis waarvan beslissingen kunnen worden genomen, is een essentiële voorwaarde. In dit boek van Langerhans wordt duidelijk gemaakt hoe een klinische vraag kan worden omgezet in een beantwoordbare vraag. Bedoeld voor iedereen werkzaam in de zorg, maar ook geschikt voor opleidingen, waarbij het vinden en interpreteren van medisch onderzoek van belang is.

O jee, ik moet gaan spuiten! Samengesteld door professionals en diabetespatiënten Mensen met diabetes type 2 krijgen doorgaans eerst orale medicatie om hun bloedglucosewaarden te reguleren. Als deze tabletten niet meer voldoende werken, wordt het tijd om ook insuline te injecteren. Voor hen heeft Novo Nordisk een brochure samengesteld die informatie geeft over het injecteren van insuline. Het boekje, geschreven door professionals, is aangevuld met ervaringen van mensen met diabetes type 2, die zelf zijn overgestapt op insuline. De informatie kan voor andere patiënten een steun in de rug zijn bij deze overstap.

32

S EN THEMA DIABETE

Het Insuline Formularium K. Hoogenberg, M.G.J. Willink Het Insuline Formularium biedt een compact overzicht van de huidige insulinebehandeling in de eerstelijn. De inhoud van deze uitgave is in overeenstemming met de NHGStandaard Diabetes mellitus type 2. Genoemd worden o.a. beschikbare insulinesoorten, gangbare doseerschema’s en praktische tips bij insulinegebruik. Ook is er aandacht voor de educatie van de diabetespatiënt als een wezenlijk onderdeel van de therapie. Gedragsverandering staat hierbij centraal. De combinatie van het juiste gebruik van insuline én een individueel afgestemde educatie vormt de meest succesvolle weg naar een goede diabetesbehandeling.


Praktische Insulinetherapie K. Hoogenberg, J. Beukema, I.M. Bergmann, K.M. van Tol, G.Th. van der Werf Een algemeen leerboek voor artsen en verpleegkundigen over de praktische uitvoering van insulinetherapie. Deze derde geheel herziene editie (oktober 2009) beschrijft theoretische aspecten, toepassing van verschillende insulinesoorten en voorwaarden voor insulinetherapie (inclusief praktische doseertabellen). Daarnaast is er aandacht voor injectiemateriaal, bloedglucosemeters, zelfregulatie, gezonde voeding en voedingsrichtlijnen. Deze uitgave van het Martini Ziekenhuis Groningen vertaalt huidige inzichten in praktische adviezen.

ZWANGE RSCHAP

DiabeteSpecialist ook online Dé website voor en door diabetesteams in Nederland Het kwartaalblad DiabeteSpecialist heeft ook zijn eigen website: www.diabetespecialist.nl. Hier zijn alle verschenen nummers (vanaf december 2001) gemakkelijk te raadplegen. Er kan worden gezocht op onderwerp en/of auteur. Via e-mail kunnen belangstellenden op de hoogte blijven van nieuwe informatie op de website. Het magazine DiabeteSpecialist is een podium voor vernieuwende initiatieven in Nederland, met als belangrijkste doel optimale zorg voor mensen met diabetes. W | Meer weten? Kijk op

www.diabetespecialist.nl

NIEUWS | NOVO NORDISK

Victoza, meer dan alleen glucoseverlaging

Figuur 1 Het liraglutide molecuul

Eetlustremming, stimulatie van de insulinesecretie, beïnvloeding van de glucagonsecretie, vertraging van de maagontlediging, regulatie van het verzadigingsgevoel, bloeddrukverlaging, gewichtsafname, bloedglucoseverlaging, verbetering van de myocard- en endotheelfunctie, en misschien nog wel meer processen in het lichaam worden tegenwoordig onderzocht in relatie met het incretine GLP-1 (Glucagon Like Peptide). Niet verwonderlijk dat incretines de aandacht trekken, gezien hun vele effecten op processen die een grote rol spelen bij diabetes mellitus type 2. Liraglutide is een eenmaaldaagse humane GLP-1 analoog die door de EMEA op 30 juni 2009 werd geregistreerd voor de behandeling van diabetes type 2. In dit artikel leest u meer over de werking en effecten van dit nieuwe geneesmiddel. AUTEURs | P.S. VAN DER WAL, MEDICAL DIRECTOR; M. SONNEVELD, MEDICAL ASSISTANT, NOVO NORDISK B.V.

Incretine-effect De rol van GLP-1 bij de behandeling van diabetes type 2 is voor een groot deel gebaseerd op het incretine-effect. Het incretine-effect is het verschijnsel dat circa 70% van de fysiologische insulinerespons wordt bepaald door GLP-1 secretie in reactie op voedselinname. Dit effect bestaat naast het bekende concept dat alleen de bloedglucosewaarde de insulinesecretie zou beïnvloeden. Het incretineeffect werd reeds benoemd door La Barre in 1932 toen hij, overigens zonder succes, met extracten van darmslijmvlies probeerde patiënten met diabetes type 1 te behandelen. In 1986 is door Nauck en zijn medewerkers het onderzoek met incretines nieuw leven ingeblazen. Hij toonde aan dat orale glucosebelasting bij gezonde personen leidde tot een grotere insulinesecretie dan een gelijke glucosebelasting via intraveneuze toediening. De incretines GLP-1 en GIP (Glucose-dependent Insulinotropic Polypeptide, vroeger Gastric Inhibitory Polypeptide genoemd) bleken verantwoordelijk voor dit verschil. In 2003 toonde Nauck aan dat het incretine-effect glucose-afhankelijk is. Dat wil zeggen dat de insulinesecretie alleen wordt gestimuleerd bij hoge bloedglucosewaarden, maar niet meer bij lage waarden.

Bij mensen met diabetes type 2 werd aangetoond dat, ondanks normale GIPconcentraties, het incretine-effect gestoord was. Dit heeft uiteindelijk geleid tot de conclusie dat er sprake moet zijn van een tekort aan GLP-1 en GIP-resistentie.

Werkingsduur De halfwaardetijd van het lichaamseigen GLP-1 is slechts 1 à 2 minuten omdat het, vrijwel meteen na secretie, wordt afgebroken door het enzym DPP-4. Geïnspireerd door de belangrijke rol van GLP-1 bij de regulatie van de insulinesecretie is men in de jaren negentig gaan werken aan de ontwikkeling van een aan GLP-1 verwante stof (analoog) tot een bruikbaar medicijn. Door een C16-vetzuur (palmitoyl) via een aminozuur te koppelen aan het humane GLP1 molecuul (zie figuur 1) werd bereikt dat GLP-1 minder snel wordt afgebroken. Na subcutane injectie vindt er (middels de vetzuurstaart) bovendien binding tussen de liraglutidemoleculen onderling en aan albumine plaats, waardoor de afgifte uit het subcutane weefsel vertraagd en de totale werkingsduur verlengd wordt. Men is erin geslaagd om een geneesmiddel te ontwikkelen dat slechts weinig verschilt van het humane GLP-1 molecuul: liraglutide heeft 97% homologie met het humane GLP-1 molecuul. 


NIEUWS | NOVO NORDISK

Het gunstige effect van liraglutide op de bloeddruk draagt wellicht bij aan een verminderd cardiovasculair risico. Foto met dank aan Diagnostisch Centrum ’s-Hertogenbosch.

> Dosering en bijwerkingen Aangezien bij de therapeutische toepassing van liraglutide plasmaconcentraties worden bereikt die hoger zijn dan de fysiologische GLP-1 concentratie, kunnen sommige patiënten misselijkheid ervaren. Deze misselijkheidsklachten werden in de LEAD-studies in de eerste weken na de start gerapporteerd door 9-21% van de patiënten. Na 2-3 maanden was dit percentage gedaald onder de 5%. Om het optreden van misselijkheid te beperken moet altijd gestart worden met een eenmaaldaagse dosis van 0,6 mg die na ten minste 1 week wordt opgehoogd naar eenmaaldaags 1,2 mg. Bij sommige patiënten kan het nodig zijn de dosis op te hogen naar eenmaaldaags 1,8 mg om een goede klinische respons te bereiken.

LEAD-programma Met liraglutide zijn in klinische studies ruim 4.200 patiënten behandeld. De meest recente klinische studies maken onderdeel uit van het LEAD-programma (Liraglutide Effect and Action in Diabetes), waarin de veiligheid en de effectiviteit van liraglutide zijn onderzocht bij mensen met diabetes type 2. In deze zes studies werd liraglutide vergeleken met zowel de bestaande orale bloedglucoseverlagende middelen als met insuline en exenatide (zie tabel 1). > HbA1c Consistent in deze studies tijdens behandeling met liraglutide is een statistisch significante daling van het HbA1c en wel 1,2 tot 1,5% in de eerste 12 weken. Daarna stabiliseerde het HbA1c. Het percentage van de patiënten dat een HbA1c onder de 7% bereikte, was steeds groter dan in de controlegroep. > Gewicht In alle LEAD-studies vielen de met liraglutide behandelde patiënten af, behalve in de LEAD-1 studie. In de LEAD-1 studie werd bij een dosis van 1,2 mg liraglutide + glimepiride een kleine gewichtstoename gezien van gemiddeld 0,3 kg. In de controlegroep (glimepiride + rosiglitazon) was de gewichtstoename gemiddeld 2,1 kg. Het is, gezien de resultaten in de andere studies, aannemelijk dat de


gewichtstoename in de liraglutidegroep werd veroorzaakt door de combinatie met glimepiride. Het steeds aanwezige gewichtsvoordeel ten opzichte van de controlegroepen varieerde van 1,6 tot 3,8 kg en was alleen in de LEAD-6 studie met 0,3 kg niet significant. > Bloeddruk Opvallend was dat in alle studies een daling van de systolische bloeddruk werd bereikt, variërend van 2,1 tot 6,7 mmHg ten opzichte van de waarde bij start van de studie. Deze daling was alleen in de LEAD-1 en de LEAD-6 studies niet significant ten opzichte van de uitgangswaarden. De systolische bloeddruk van de patiënten, die deelnamen aan de LEAD-studies, was bij aanvang overigens in de meeste gevallen al redelijk goed gereguleerd (lager dan gemiddeld 135±15,8 mmHg). Dit gunstige effect van liraglutide op de bloeddruk draagt wellicht bij aan een verminderd cardiovasculair risico. In de toekomst zal verder onderzoek naar deze effecten van liraglutide hierover meer helderheid moeten verschaffen. > Hypoglykemieën De glucoseafhankelijke werking van GLP-1, waardoor de insulinesecretie niet wordt gestimuleerd bij lage bloedglucosewaarden, zou theoretisch moeten resulteren in een heel beperkt risico op hypoglykemieën. In alle LEAD-studies gingen de verbeteringen in HbA1c, gewicht en bloeddruk gepaard met een gering aantal hypoglykemieën van milde aard. In de LEAD-2, LEAD-3 en LEAD-4 studies (liraglutide + metformine, liraglutide monotherapie, liraglutide + metformine + rosiglitazon) werden tussen de 0 en 0,3 hypoglykemieën per patiëntjaar gerapporteerd. De meeste milde hypoglykemieën, variërend van 0,5 tot 1,9 per patiëntjaar, werden gerapporteerd in studies waarin liraglutide werd gecombineerd met glimepiride (LEAD 1,5,6). Het aantal hypoglykemieën bij deze combinatie was vergelijkbaar met het aantal hypoglykemieën bij behandeling met glimepiride alléén (LEAD-3). Dit wekt de indruk dat de hypoglykemieën die werden gerapporteerd bij gebruik van de combinatietherapie (liraglutide met glimepiride), werden veroorzaakt door het gebruik van glimepiride.

Tabel 1 Overzicht van de LEAD-studies (fase 3 onderzoek) Liraglutide-behandeling

Controlegroep

HbA1c bij start

LEAD 3 (52 weken)

Liraglutide

Glimepiride

8,3%

LEAD 2 (26 weken)

Liraglutide + metformine

Glimepiride + metformine

8,4%

LEAD 1 (26 weken)

Liraglutide + glimepiride

Rosiglitazon + glimepiride

8,4%

LEAD 4 (26 weken)

Liraglutide + metformine + rosiglitazon

Rosiglitazon + metformine

8,3%

LEAD 5 (26 weken)

Liraglutide + metformine + glimepiride

Glargine + metformine + glimepiride

8,2%

LEAD 6 (26 weken)

Liraglutide + metformine ± glimepiride

Exenatide + metformine ± glimepiride

8,2%

> Geen glucosezelfcontrole nodig? Mede doordat de werking van GLP-1 glucoseafhankelijk is, is bloedglucosezelfcontrole eigenlijk niet nodig. De insulinesecretie wordt tenslotte niet meer gestimuleerd bij lage bloedglucosewaarden, waardoor er géén sprake is van een relevant hypoglykemie-risico. Bovendien is er geen dagelijkse dosisaanpassing nodig; voor de meeste patiënten volstaat een eenmaaldaagse dosis van 1,2 mg liraglutide. Bij sommige patiënten kan het nodig zijn de dosis op te hogen naar eenmaaldaags 1,8 mg om een goede klinische respons te bereiken. Als liraglutide wordt gegeven in combinatie met een sulfonylureumderivaat kan zelfcontrole van de bloedglucosewaarde echter wel nodig zijn om de dosis van het sulfonylureumderivaat aan te passen. > Glucagon Bij patiënten met diabetes type 2 is de stijging van de insulineconcentratie na voedselinname vaak verminderd en de stijging van de glucagonsecretie in het algemeen minder goed onderdrukt dan bij mensen zonder diabetes. Hieruit kan worden geconcludeerd dat de verhoogde bloedglucosewaarde na de maaltijd bij patiënten met diabetes type 2 veroorzaakt wordt door een combinatie van een insuline-tekort en een teveel aan glucagon. Bij deze beide processen blijkt GLP-1 een regulerende rol te kunnen spelen. Enerzijds is GLP-1 verantwoordelijk voor een toename van de insulinesecretie door de bètacellen met maximaal 70%. Anderzijds remt GLP-1 de glucagonsecretie na een maaltijd. De verminderde glucagonsecretie draagt bij aan een verbetering van de bloedglucosewaarde door vermindering van de glucoseproductie in de lever.

> Centrale zenuwstelsel Er zijn in het centrale zenuwstelsel GLP-1 receptoren aangetoond in gebieden van de hersenen die invloed hebben op het verzadigingsgevoel en de smaakbeleving. De bij diabetes type 2 verminderde GLP-1 secretie zou ook kunnen leiden tot minder effectieve regulatie van de voedselinname, waardoor overgewicht in de hand gewerkt kan worden. Toediening van GLP-1 zou dit verstoorde mechanisme gunstig kunnen beïnvloeden. Ook hiernaar zal in de nabije toekomst nog het nodige onderzoek gedaan worden.

Conclusie De LEAD-studies tonen aan dat een behandeling met eenmaaldaags liraglutide in combinatie met orale bloedglucoseverlagende middelen een bijdrage levert aan de behandeling van diabetes type 2. Met liraglutide kan een verbetering van de HbA1c-waarde gerealiseerd worden zonder risico op hypoglykemieën. Dit wordt bereikt via zowel een glucose-afhankelijke verbetering van de insulinesecretie door de bètacellen uit de pancreas, als een glucose-afhankelijke remming van de glucagonsecretie. Opvallend is dat in vier van de zes LEAD-studies een gunstig effect op de bloeddruk werd gemeten. Bovendien kan een relevante afname van het lichaamsgewicht bereikt worden, wat bij veel patiënten met diabetes type 2 wenselijk is. <


> Maagontlediging Van GLP-1 is bekend dat het een remmend effect heeft op de maag-darm motiliteit. GLP-1 wordt daarom wel gebruikt bij röntgenonderzoek van de darmen om de beweeglijkheid te verminderen en zodoende scherpere foto’s te krijgen. Door de vertraagde maagontlediging heeft de patiënt eerder een vol gevoel na voedselinname. Dientengevolge zal er minder gegeten worden, zodat gewichtsafname in de hand wordt gewerkt.


NIEUWS | NOVO NORDISK Starten met een langwerkende insuline is de beste keuze voor patiënten die insuline moeten gaan gebruiken. Foto met dank aan Gelre Ziekenhuizen, Zutphen.

De 4T-studie Starten en intensiveren met de moderne insulines

Patiënten bereiken glykemische controle die meer dan drie jaar aanhoudt Starten met een langwerkende insuline is de beste keuze voor patiënten die insuline moeten gaan gebruiken. Dit blijkt uit de Treat to Target in Type Two diabetes Study (4T-studie) die recent werd gepubliceerd in The New England Journal of Medicine van 29 oktober 2009. AUTEURs | C. AFRAM, T. TAN, MEDICAL ADVISORS NOVO NORDISK B.V.

Randomisatie

708 patiënten met Type 2 diabetes (2 orale middelen)

1e jaar Vergelijking van 3 insuline regimes, naast orale medicatie*

2e en 3e jaar Als HbA1c > 6,5%, stoppen SU en toevoegen tweede insuline

Toevoegen tweemaaldaags mix-insuline

Toevoegen kortwerkende insuline bij lunch

Toevoegen driemaaldaags kortwerkende insuline

Toevoegen basale insuline voor slapen gaan

Toevoegen basale insuline (1x of 2x daags)

Toevoegen 3x daags kortwerkende insuline

* Bij onvoldoende glykemische regulatie in 1e jaar: toevoegen tweede insuline N Engl J Med 2007; 357: 1716-1730 Figuur 1 Studie-opzet

Tijdens het onlangs gehouden congres van de International Diabetes Federation in Montreal werden de driejaars resultaten van deze studie gepresenteerd door professor Rury Holman uit Oxford. De studie vergeleek drie behandelregimes met moderne insulines van Novo Nordisk bij patiënten die moesten starten met insulinetherapie vanwege falen van hun behandeling met orale bloedglucoseverlagende medicatie.


Patiënten met diabetes type 2 worden in eerste instantie behandeld met orale bloedglucoseverlagende middelen, als leefstijladvies niet meer leidt tot een goede regulatie van de bloedglucosewaarden. Als na verloop van tijd ook met een behandeling met tabletten het HbA1c niet meer onder de 7% kan worden gehouden, moet er worden gestart met insuline. Voor insulinetherapie staan verschillende regimes open, ieder met specifieke voor- en nadelen.

Drie verschillende insulineregimes In de 4T-studie hebben de onderzoekers drie verschillende insulineregimes met elkaar vergeleken (zie figuur 1): een behandeling met eenmaaldaags langwerkende insuline detemir (Levemir®), een behandeling met driemaaldaags kortwerkende insuline aspart (NovoRapid®) en een behandeling met tweemaaldaags een mix van insuline aspart/aspart protamine (NovoMix30®). Na 1 jaar (Holman et al, NEJM 2007) werd, als de HbA1c-waarde hoger was dan 6,5%, de insuline-

Tabel 1 Overzicht van de resultaten van de ‘Treat to Target in Type Two diabetes Study’ Behandeling

Het bereiken van de HbA1c streefwaarde na 3 jaar (%)

2e insuline toegevoegd na 1e jaar (%)

HbA1c daling (%) over de gehele 3 jaar van de studie

Hypo/patiënten per jaar

Gewichtstoename in kg

<6,5

<7,0

Alle patiënten

<6,5%

NovoMix® 30

31,9

49,4

67,7

1,3

3,0

3,0

5,7

NovoRapid®

44,7

67,4

81,6

1,4

5,5

5,5

6,4

Levemir®

43,2

63,2

73,6

1,2

1,7

2,0

3,6

therapie geïntensiveerd door het toevoegen van respectievelijk driemaaldaags NovoRapid (aan Levemir), eenmaaldaags Levemir voor de nacht (in combinatie met driemaal daags NovoRapid) en eenmaaldaags NovoRapid bij de lunch (gecombineerd met tweemaal daags NovoMix). Deze drie groepen (totaal 708 patiënten) zijn inmiddels gedurende drie jaar gevolgd, wat resulteerde in de resultaten zoals verwoord in tabel 1.

(HbA1c <7%) veilig bereikt worden. De resultaten ondersteunen daarmee de huidige praktijk om na falen op orale therapie te starten met een eenmaaldaagse dosis van een basale insuline. <


Na drie jaar behandeling behaalde 63,2% van de patiënten uit de groep die startte met eenmaaldaags langwerkende insuline en 67,4% van de patiënten die startte met driemaaldaags de kortwerkende insuline aspart, een goede bloedglucoseregulatie (HbA1c <7%). In de groep die behandeld werd met tweemaaldaags mix insuline aspart/ aspart protamine, bleek dit 49,4% te zijn.

Belangrijkste conclusies De belangrijkste conclusies na drie jaar behandeling zijn de volgende. Levemir eenmaaldaags is vanuit werkzaamheid- en veiligheidsperspectief een goede keuze om een behandeling met insuline mee te starten. De patiënten die zo behandeld werden, hebben de minste gewichtstoename en het kleinste risico op hypoglykemieën. Aangezien diabetes type 2 een progressieve ziekte is, zullen vele patiënten intensivering van hun insulineregime nodig hebben om zowel de nuchtere bloedglucosewaarde als de postprandiale bloedglucosewaarden onder de streefwaarde houden. De toevoeging van NovoRapid aan eenmaaldaags Levemir bleek het gunstigste intensiveringsregime van de drie bestudeerde mogelijkheden. Samen met NovoRapid leidt een behandeling met Levemir tot efficiënte HbA1cdaling, lage incidentie van hypoglykemieën en de minste gewichtstoename van de drie vergeleken behandelopties. Volgens de onderzoekers kan uit deze gegevens worden geconcludeerd dat bij patiënten bij wie met alleen orale bloedglucoseverlagende therapie geen goede glucoseregulatie (HbA1c >6,5%) meer mogelijk is, eenmaaldaags langwerkende insuline Levemir de eerste keus behandelstrategie zou moeten zijn. Met deze benadering kunnen bij een meerderheid van de patiënten de streefwaarden 022831_VT_bijsl_90x132.indd 1

28-09-2009 10:16:06 DiabeteSpecialist 33 | DECEMBER 2009 | 35

Nieuw

®

Vo oor men nsen n me et diabe etes type 2:

Doe meerr dan blo oedglucose e verla age en

Eenmaaldaags Victoza® (humane GLP-1 analoog): Significante en duurzame HbA1c-verlaging1 Blijvende gewichtsafname1 Verlaging van de systolische bloeddruk1 Verbetering van de bètacelfunctie1*

THEMA PSYCHISCHE ASPECTEN. december jaargang 9 ISSN MAGAZINE VOOR EN DOOR DIABETESTEAMS IN NEDERLAND

Recommend Documents