diabetespecialist THEMA VERRASSENDE PERSPECTIEVEN maart 2009 jaargang 8 ISSN MAGAZINE VOOR EN DOOR DIABETESTEAMS IN NEDERLAND

s

diabete pecialist MAGAZINE VOOR EN DOOR DIABETESTEAMS IN NEDERLAND

30 maart 2009 jaargang 8 ISSN 1570-0313

THEMA VERRASSENDE PERSPECTIEVEN

Roel Hoogma “Geef nieuw medicijn een eerlijke kans.“

Koolhydraten tellen Over zin, weerzin en hoe ...

Deze uitgave wordt mogelijk gemaakt door Novo Nordisk B.V.

Continue glucosesensoren: op weg naar de dagelijkse praktijk

Invloed van diabetes mellitus op de refractie van het oog

DS | COLOFON

DS | REDACTIONEEL

Een verrassend blad, verrassende perspectieven

DiabeteSpecialist is een uitgave van Novo Nordisk B.V. www.novonordisk.nl DiabeteSpecialist is ook online: via www.diabetespecialist.nl kunt u alle uitgaven vanaf december 2001 bekijken en zoeken op onderwerp en auteur. DiabeteSpecialist wordt samengesteld door een onafhankelijke redactie. De in deze uitgave geventileerde meningen hoeven niet overeen te komen met die van de uitgever of de redactie. Doelgroep DiabeteSpecialist verschijnt viermaal per jaar en richt zich op internisten, kinderartsen, huisartsen met speciale belangstelling voor diabetes mellitus, diabetesverpleegkundigen en praktijkverpleegkundigen. Diëtisten van een diabetesteam komen in aanmerking voor een abonnement, uitsluitend op het adres van het ziekenhuis waar zij werkzaam zijn. Abonnement schriftelijk aanvragen Een abonnement op DiabeteSpecialist is gratis. Onder vermelding van uw adresgegevens en uw functie schriftelijk aan te vragen bij: Novo Nordisk B.V. secretariaat DiabeteSpecialist postbus 443, 2400 AK Alphen a/d Rijn fax (0172) 42 47 29 e-mail [email protected] Redactiecommissie • dr. Bob Michels, internist/eindredacteur • dr. Simon Verhoeven, huisarts/eindredacteur • Ida Wijsman-van Hummel, diabetesverpleegkundige Redactie-adres en productie Herbschleb & Slebos postbus 28011, 3828 ZG Hoogland telefoon (033) 480 57 09 fax (033) 480 91 45 e-mail [email protected] Fotografie Pagina 1-23, 26-27, 30-34, 39 Herbschleb & Slebos Pagina 24,25 Ronald Hoogendoorn Pagina 29 Siebe Baarda Pagina 34 onder Frank Bonnet Pagina 38 Ron Offermans Druk Drukkerij Over de Linden Posthuma BV ISSN 1570-0313

W

ellicht was u verrast bij de eerste aanblik van deze DiabeteSpecialist met een nieuw uiterlijk. Na bijna acht jaar vond de redactie dat er een andere cover moest komen. Wij hopen dat u dit waardeert, voor de redactie was het in ieder geval een mooie verrassing van onze vormgever. Een andere verrassing zit hem in het thema Verrassende perspectieven. Wij prijzen ons gelukkig dat auteurs soms ook uit eigen beweging artikelen en onderwerpen aanleveren. Dat kan dan op gespannen voet komen te staan met een reeds vastgesteld thema. Maar de artikelen die spontaan werden aangeboden, hadden in ieder geval een verrassende kijk. Zo blijkt bijvoorbeeld het wazig zien van een diabetespatiënt die net ‘ontdekt’ is, niet simpel te berusten op een afwijking in de osmolaliteit van de lens door tijdelijk verhoogde glucosewaarden. Nanouk Wiemer, recent gepromoveerd op refractievermogen en diabetes mellitus, toont in haar boeiende artikel aan dat de relatie veel en veel complexer is en dat niet alleen het beeldvormend systeem (lens, cornea, retina) een rol speelt, maar waarschijnlijk ook het beeldverwerkend systeem op cerebraal niveau. Een verrassend perspectief! Verrassend ook is voor velen van ons het artikel van Timon van Haeften over de complexe en onvermoede invloeden van het viscerale vetweefsel op de glucoseregeling en het cardiovasculaire risico. Maar er zijn meer verrassende inzichten die met diabetes te maken hebben, hetzij in onderzoek, hetzij op het vlak van de educatie. Zo komen in dit nummer onder andere aan de orde: waarom heeft de patiënt van Hindostaanse afkomst nu een hoog risico op diabetes en wat is er mis met het endotheel bij diabetes mellitus? En om dan maar voor de laatste keer het woord te gebruiken: verrassend zijn zeker de uitspraken die internist Roel Hoogma doet over de geïmplanteerde insulinepomp. Naar aanleiding van zijn eigen ervaringen met continue intraperitoneale insuline-infusie, waarbij terugzetten van een patiëntengroep op een subcutane insulinepomp geen verschil maakte, zet Hoogma kritische vraagtekens bij de omvang van het aantal patiënten dat absoluut in aanmerking moet komen voor implantatie van een pomp. Dit toont aan dat DiabeteSpecialist ook kan dienen voor reflectie op ons handelen. Wie zich afvraagt of DiabeteSpecialist niet erg wetenschappelijk en technisch wordt, kunnen wij geruststellen. In de eerste plaats richt Annette Ovink zich op het praktische zelfmanagement van de patiënt en geeft Eglantine Barents heldere adviezen over koolhydraten tellen. Maar ook de volgende nummers van DiabeteSpecialist bezien diabetes vanuit zeer gevarieerde gezichtshoeken. Het juninummer staat bijvoorbeeld in het teken van het Langerhanssymposium en gaat over Diabetes op oudere leeftijd. Daarna volgen nummers waarin centraal staan de psychologische aspecten van diabetes en de (on)zin van prestatie-indicatoren. Kortom, wij hebben hopelijk een razend interessant menu voor de lezer. Namens de redactie, Simon Verhoeven

@ | WILT U REAGEREN, E-MAIL NAAR [email protected]

2 | MAART 2009 | DiabeteSpecialist 30

DS | INHOUD


4 | DS interview Roel Hoogma, internist-endocrinoloog in Gouda: “De farmaceutische industrie wordt vaak tegengewerkt door de overheid op het moment dat het bedrijf een geneesmiddel op de markt wil brengen, maar er nog geen vergoeding is. We glijden in Nederland af naar het maken van kostenanalyses en kijken daarbij niet meer naar de baten. We moeten met z’n allen tot een oplossing komen: hoe houd je de kosten in de hand zonder daarbij nieuwe ontwikkelingen te frustreren?”

Verder in dit nummer 7 | DiabetesCarrousel voor de eerstelijn 10 | Diabetes op oudere leeftijd, vijfde Langerhanssymposium 14 | Vetweefsel: méér functies dan alleen maar bedoeld voor opslag • T.W. van Haeften 19 | Recordopbrengst voor Diabetes Fonds met nationale collecte 22 | TPE, DAWN en DIEP: focus op zelfmanagementeducatie en -ondersteuning • A.H.O.D. Ovink en E.P.A.J. Denis-Thissen 24 | Kilimanjaro Challenge: uitdaging met wetenschappelijke resultaten • P. de Mol 28 | De aangetaste endotheliale glycocalyx als nieuwe vasculaire risicofactor • H.L. Mooij 29 | Symposium Diabetes en Zwangerschap 32 | Screening op type 2 diabetes: de ADDITION studie • P.G.H. Janssen 34 | Diabeter-Oost: tweede centrum voor kinderen 34 | Onderzoeksprijs Diabetes Fonds voor prof.dr. Frank Snoek 35 | Bestellen uit de boekenkast van DiabeteSpecialist 36 | Nieuws van Novo Nordisk

8 | Continue glucosesensor Iris Wentholt, arts-assistent in Amsterdam, et al.: “In 1999 werd de eerste continue glucosesensor op de markt geïntroduceerd. Tot op heden vinden sensoren nog geen grootschalige toepassing door het uitblijven van vergoeding. Waarom worden de sensoren vrijwel niet vergoed? Voor wie bieden ze het grootste voordeel? En wat zijn de beperkingen? De huidige sensoren lijken vooral nuttig te zijn voor het beoordelen en voorspellen van een bepaalde trend in de glucoseconcentratie.”

11 | Koolhydraten tellen Eglantine Barents, diëtist in Leusden: “Ooit iemand zonder diabetes ontmoet die het tellen van koolhydraten als hobby heeft? Koolhydraten tellen is gewoon niet leuk. Het haalt de spontaniteit uit het leven, het maakt dat iedere maaltijd weer in het teken van de ziekte staat. En wanneer je faalt, kan het genieten van eten overschaduwd worden door gevoelens van schuld en schaamte. Het is haast een wonder dat er toch diabetes-patiënten zijn die er serieus mee aan de slag gaan.”

17 | Samenwerking in het ziekenhuis Miranda Sassen en Ida Wijsman, diabetesverpleegkundigen in Zutphen: “Afdelingsverpleegkundigen begrijpen heel goed dat je niet alles zelf hoeft te kunnen en dat het slim is steun te krijgen van een verpleegkundige die méér kennis heeft op een bepaald onderdeel, zeker als dat onderdeel niet behoort tot het specifieke specialisme van de afdeling. De tevredenheid over de nieuwe werkwijze is groot: in acute situaties kan snel worden gehandeld en er zijn minder diabetesontregelingen.”

20 | Het diabetesteam Martini Ziekenhuis Klaas Hoogenberg, internist-endocrinoloog in Groningen: “Onze Diabetes Carrousel is een facilitaire polikliniek die een antwoord probeert te geven op élk diabetesprobleem. Wij zijn er mee begonnen, toen we zagen dat de diabeteszorg steeds meer verschoof naar de huisartsenpraktijk. Om die eerstelijn te ondersteunen en goed te kunnen samenwerken kwamen wij op het idee van een Diabetes Carrousel.”

26 | Diabetes en de refractie van het oog Nanouk Wiemer, oogarts in opleiding in Amsterdam: “Diabetes mellitus type 1 heeft op de lange termijn een grote invloed heeft op de vorm van de lens. Met een toename van de duur van de diabetes wordt de lens dikker en boller dan de gezonde lens, door een gegeneraliseerde zwelling van alle verschillende lenslagen. Ernstige acute hyperglykemie kan veranderingen in de refractieve eigenschappen van het oog bewerkstelligen.”

30 | Nefropathie bij Surinaamse Hindostanen Prataap Chandie Shaw, internist-nefroloog in Den Haag: “Nierdialyse door diabetes is een groot probleem onder Surinaams-Hindostaanse Nederlanders. De oorzaak van deze bijna veertigmaal verhoogde kans ten opzichte van autochtone Nederlanders is echter niet bekend. Daarom is een onderzoek gedaan in de regio Den Haag. Screening op centrale obesitas en zeer tijdig leefstijlinterventie is een dringend advies.”

DiabeteSpecialist 30 | MAART 2009 | 3

DS | INTERVIEW

Roel Hoogma: “Geef nieuw medicijn een eerlijke kans, zonder financiële beperkingen” Hij is een gezaghebbend spreker op symposia en bijscholingen en geeft in Gouda leiding aan een van de belangrijkste centra voor insulinepomptherapie in Nederland. Zeker de helft van alle mensen met type 1 diabetes zou in aanmerking moeten komen voor een insulinepomp. Bij type 2 diabetes kan één op de tien patiënten baat hebben bij een dergelijke wijze van insulinetoediening, is de overtuiging van dr. R.P.L.M. Hoogma. INTERVIEW | GUUS HERBSCHLEB

D

r. Roel Hoogma is sinds 1989 werkzaam als internist-endocrinoloog in het Groene Hart Ziekenhuis in Gouda. Vanaf 1999 volgde Hoogma voor zijn proefschrift driehonderd diabetespatiënten in Nederland, Engeland, Duitsland, Spanje en Italië. Hij wilde weten of er een verschil was tussen dragers van een insulinepomp en mensen die vier- of vijfmaal per dag insuline spoten met een pen. Er werd gekeken naar de diabetesregulatie, het optreden van hypo’s en de kosten van de behandeling. Zijn onderzoek maakte onomstotelijk duidelijk dat de insulinepomp leidt tot een verbetering van de diabetesregulatie én van de kwaliteit van leven. Hoogma vindt dat de meerkosten – voor één persoon ongeveer tweeduizend euro per jaar – nooit een belemmering mogen zijn om over te stappen op de insulinepomp. “Daarmee bereik je wél een betere regulatie, minder hypo’s en méér kwaliteit van leven. Dat weegt zeker op tegen de extra kosten. Ik noem het daarom liever een acceptabele meerprijs.” Waarom heb je ervoor gekozen om internist te worden? “Het leuke van ons vak is dat je met goede vragen aan de patiënt, logisch redeneren en aanvullend lichamelijk onderzoek in staat bent een groot aantal diagnoses zelf vast te stellen, zonder dat je anderen daarbij nodig hebt. Met name het logisch redeneren spreekt mij erg aan. Door een goede anamnese kun je in 90 tot 95 procent van de gevallen tot een diagnose komen. Bij jongere collega’s zie je soms een verschuiving in taakopvatting: de internist neemt dan minder de tijd de patiënt uit te vragen en goed te onderzoeken, maar verwijst hem sneller door naar het laboratorium of de röntgenafdeling. Voor mij is de uitda-


ging om als internist je klinische vaardigheden zó te gebruiken dat je de diagnose zelf kunt vaststellen. Dat is leuker dan alleen maar kruisjes zetten op een laboratoriumformulier.” Naast de patiëntenzorg ben je betrokken bij veel wetenschappelijk onderzoek. Van waar die belangstelling? “Ik blijf graag up-to-date en ik heb ook altijd geprobeerd om goede ontwikkelingen in de praktijk toe te passen. Wetenschappelijk onderzoek biedt je de mogelijkheid om verder te kijken dan de muren van je eigen ziekenhuis. Als een onderzoek wordt afgesloten met een duidelijke conclusie, kan dat ook een einde maken aan allerlei discussies. Zo ben ik met nog twee andere Nederlandse centra betrokken bij een internationaal onderzoek met 280 diabetespatiënten, die gedurende één jaar de drie verschillende kortwerkende insuline analogen in hun pomp gebruiken, dus insuline aspart, insuline lispro en insuline glulisine. Dan moet voor eens en altijd worden vastgesteld of er verschillen zijn tussen deze preparaten of niet. En zo ja, wat zijn dan die verschillen? Tot nu toe hebben enkele kleinere trials wel verschillen laten zien, maar de resultaten waren niet eenduidig: soms merk je dat een patiënt wisselend reageert op de insuline analogen, maar vaak hebben wij ook het gevoel dat het allemaal één pot nat is. De bedoeling is nu dat er voor de zomer duidelijkheid zal zijn over de werking van deze drie kortwerkende insulinepreparaten in de pomp. Op dit moment gebruiken wij voor onze pomppatiënten in Gouda alle drie de insuline analogen, maar de keuze is vaak een beetje natte-vingerwerk.”

Kijkend naar de nieuwe ontwikkelingen, wat vind je van de rol van de overheid en de farmaceutische industrie? “Het gevaar bestaat dat wij door financiële beperkingen van de overheid verstoken blijven van nieuwe ontwikkelingen. De farmaceutische industrie wordt nu immers vaak tegengewerkt door de overheid op het moment dat het bedrijf een geneesmiddel op de markt wil brengen, maar er nog geen vergoeding is. We glijden in Nederland af naar het maken van kostenanalyses en kijken daarbij niet meer naar de baten. Aan de andere kant accepteren wij het wel dat er onevenredig veel geld wordt besteed om het leven van een terminale patiënt één of twee maanden te verlengen. We moeten met z’n allen tot een oplossing komen, dus overheid, industrie en medische professie: hoe houd je de kosten in de hand zonder daarbij nieuwe ontwikkelingen te frustreren? Zoals het nu gaat, ontstaat straks de situatie dat de industrie een nieuw geneesmiddel niet eens meer in Nederland op de markt wil brengen... Het zou toch jammer zijn als mensen die wellicht baat hebben bij een nieuw medicijn, dit middel niet zouden kunnen krijgen om financiële redenen. Ik zeg: geef een nieuw medicijn op zijn minst een eerlijke kans. Je zou kunnen afspreken dat een beperkte groep artsen zo’n geneesmiddel gedurende enkele jaren kan voorschrijven aan patiënten, die in een database worden geregistreerd

en vervolgd. Zo leer je iets over de werking en eventuele bijwerkingen. Je kunt dan na verloop van tijd een veel betere beslissing nemen. En als wij vinden dat geneesmiddelen te duur zijn, dan moeten we de termijn van het patent oprekken, wellicht naar 25 jaar. Dan heeft het bedrijf meer tijd om de investering terug te verdienen en wordt het medicijn vanzelf goedkoper.” Dat brengt ons meteen op de nieuwe geneesmiddelen, zoals de GLP-analogen en DPP-4 remmers. Een goede ontwikkeling? “Deze middelen zijn zeker interessant, maar we weten nog niet wat de effecten zijn op de lange termijn. Duidelijk is dat toediening van een GLP-analoog, zoals liraglutide en exenatide, een positieve uitwerking heeft op de bètacel en daarmee de insulinesecretie bevordert. Maar er is een hoge dosering GLP nodig en het is dus de vraag wat het betekent als je zo’n hormoon vele jaren achtereen toedient, dag in dag uit. Vergelijkbare vragen zijn er te stellen over de DPP-4 remmers, die een algemene en niet-specifieke remmende werking hebben op de snelle afbraak van GLP. Wat betekent dat dus voor andere orgaanfuncties en de afweer van het lichaam? Niemand weet het, hoewel experimenten bij dieren veelbelovend lijken te zijn. Er moet in elk geval meer onderzoek komen. Ook hier geldt: zorg dat deze nieuwe geneesmiddelen een kans krijgen, vergoed ze ook, maar verbind er wel een harde voorwaarde aan. Alle gege-


DS | INTERVIEW

vens van de betreffende patiënten moeten in een database komen voor verder onderzoek. Dat hoef je maar een paar jaar te doen en dan heb je perfect voor ogen hoe die middelen werken.” Steeds meer professionals gaan zich bemoeien met de diabeteszorg. Heb je soms niet het gevoel dat zij op jouw stoel gaan zitten? “Nee hoor, integendeel! Als ik de afgelopen twintig jaar overzie, dan hebben wij met taakdelegatie in Gouda altijd voorop gelopen. Ik vind het prima dat een diabetesverpleegkundige zelf de insulinedosering aanpast, mits binnen bepaalde marges. Als ik niet delegeer, komt er veel te veel op mijn eigen bord en zou ik dus minder patiënten kunnen zien. Bovendien, als je bepaalde handelingen niet zou kunnen overlaten aan een diabetesverpleegkundige, dan krijgt daarmee ook de patiënt minder vrijheid van handelen. Maar het is nu juist de bedoeling dat de patiënt het heft in eigen hand neemt en zijn eigen dokter gaat worden. Als arts behoor ik aan de zijlijn te staan en alleen in te springen wanneer de patiënt, de diabetesverpleegkundige of de diëtist er niet uitkomt. In 1989 zag ik een pomppatiënt wel acht keer per jaar, nu hooguit twee keer. En je merkt soms ook dat een patiënt makkelijker praat over de dingen die hem dwars zitten met een verpleegkundige dan met een arts. Taakdelegatie is dus prima, maar als ik merk dat een huisarts de hele zorg overdraagt aan een praktijkondersteuner, dan zeg ik: ho, dit gaat te ver! Een huisarts die zijn patiënt niet meer kent, kan ook niet snel inspringen als dat echt nodig is. De dokter heeft de supervisie en is eindverantwoordelijk.” Over de patiënt gesproken: kan iedereen alle ontwikkelingen in de diabeteszorg en technische mogelijkheden wel bijbenen? Wordt de zorg niet te ingewikkeld? “Er worden inderdaad veel technische hoogstandjes bedacht, waarvan ik me afvraag of ze allemaal wel nodig en zinvol zijn, bijvoorbeeld de talloze mogelijkheden van een insulinepomp. Zo was ik jarenlang gewend mijn pomppatiënten vier verschillende basaalprofielen te adviseren voor de insulinetoediening gedurende 24 uur. Totdat collega Rob Heine mij zei dat dit helemaal niet nodig was, je kunt in de meeste gevallen volstaan met één basaalprofiel gedurende de hele dag. Toen ik mijn patiënten vervolgens instelde op één basaalprofiel, ging dat perfect en in sommige gevallen waren ze nog beter ingesteld dan daarvoor. Maar natuurlijk zijn er altijd ook mensen die wél baat hebben bij verschillende basaalprofielen overdag en ’s nachts. Een ander voorbeeld van nodeloze ingewikkeldheid is de mogelijkheid van verschillende soorten bolustoediening, zoals de vertraagde bolus en de multiwave bolus. Er is geen enkele wetenschappelijke onderbouwing dat al die verschillende bolussen leiden tot een verbetering van de diabetesregulatie of een vermindering van hypo’s, kortom enige zin hebben. Als een maaltijd wat langer duurt, kun je de standaardbolus gerust wat later geven. Al dit soort dingen – noem het gadgets – zijn vooral belangrijk vanuit een oogpunt van marketing. De ene firma verzint iets


‘Soms weet men helemaal niet eens wat koolhydraten zijn, logisch dat die pomp dan tegenvalt...’ nieuws en dan kan de andere niet achterblijven. Zo krijg je een opeenstapeling van dingen, waarvan ik denk: waarom hebben wij dat in vredesnaam nodig? Waarom niet één simpele pomp voor iedereen, zonder veel snufjes, dat is ook makkelijker voor onze oudere patiënten.” Maar al die nieuwe technische mogelijkheden van een bloedglucosemeter voor zelfcontrole zijn toch wel erg handig? “Nou, dat is te zeggen... Het probleem van de geheugenfunctie is dat patiënten zelf géén bloedsuikers meer opschrijven, en dus ook niet hoeveel insuline ze hebben gespoten. Al die meters moet je uitlezen en op papier uitdraaien met twintig verschillende computerprogramma’s, dus moet je steeds denken hoe het ook al weer moet... Ik zou willen dat er één programma was voor alle meters. Die ouderwetse dagboekjes waren echt ideaal! Mensen schreven alles erin op: hun bloedsuikers, wat ze aten en hoeveel insuline ze spoten. Je kon dan tijdens een spreekuur precies zien wat zij hadden gedaan en eventueel kon je het schema aanpassen. Daarom vraag ik nog steeds aan patiënten om gedurende een of twee weken alles op te schrijven en ook de mogelijke oorzaken van hoge of lage bloedsuikers. Op basis van die informatie kunnen wij in het ziekenhuis een vertaalslag maken. En de patiënten zelf zeggen ook: doordat ik het weer ben gaan opschrijven, heb ik beter inzicht in mijn diabetes.” Je bent een van de pioniers op het gebied van de behandeling met insulinepomptherapie. Komen er daarom ook mensen van elders naar het Groene Hart Ziekenhuis in Gouda? “Het feit dat iedere behandelaar iedere diabetespatiënt op de pomp kan zetten in Nederland, heeft ook zijn keerzijde. Soms worden de verkeerde mensen op de pomp gezet, of krijgen pompgebruikers te weinig educatie om met die pomp om te gaan. Mensen kunnen gedesillusioneerd raken, als de behandelresultaten tegenvallen. Wanneer zo iemand naar ons wordt doorverwezen, begin ik gewoon opnieuw, alsof ik iemand voor me heb die net diabetes heeft gekregen. Wij krijgen hier mensen die met een pen hun diabetes niet weten te regelen, of die niet beseffen dat zij bij twintig of veertig gram koolhydraten verschillende bolussen met de pomp moeten gegeven. Soms weet men helemaal niet eens wat koolhydraten zijn, logisch dat die pomp dan tegenvalt... Als de behandeling hier start, gaat er voor de mensen vaak een wereld open. Goede diabeteseducatie is en blijft de basis van het succes.

Zeker de helft van de mensen met type 1 diabetes behandelen wij met een insulinepomp, en daarnaast ook steeds meer patiënten met type 2 diabetes. Immers, als een type 2 niet meer te behandelen is met eenmaal daags langwerkende insuline, dan heeft hij onvoldoende eigen insuline-productie en is hij dus vergelijkbaar met een type 1. Het vreemde is: niemand zal een type 1 diabetes behandelen met tweemaal daags een mixinsuline, terwijl dat nog wel vaak gebeurt bij type 2. Zo iemand is ernstig gedupeerd, omdat hij de verkeerde behandeling krijgt. Ik vind: als eenmaal daags langwerkend niet meer toereikend is bij iemand met type 2 diabetes, dan moet hij onmiddellijk naar viermaal daags, óf een insulinepomp. Veel artsen zien daar tegenop, want het is natuurlijk makkelijker om tweemaal daags een mix voor te schrijven. Bij viermaal daags of een pomp moet je wel een intensief educatietraject starten. Op een congres riep eens een Amerikaan dat je type 2 diabetes altijd met tweemaal daags insuline spuiten kunt behandelen, desnoods met zeshonderd eenheden insuline... Dat is natuurlijk onzinnig, gelukkig werd hij d oor de voorzitter teruggefloten.” En dan heb je natuurlijk nog de mensen die in aanmerking komen voor een geïmplanteerde insulinepomp? “Ik ben de laatste jaren wat terughoudend geworden over deze vorm van continue intraperitoneale insuline-infusie. Er wordt gezegd dat in Nederland zo’n tweehonderd tot vierhonderd mensen hiervoor in aanmerking komen, omdat op een andere manier hun diabetes niet te regelen zou zijn. Maar voor mij is de vraag of het probleem er werkelijk bij zoveel mensen is. Vaak is gebleken dat er heel andere problemen in het spel zijn, zoals acceptatie van de diabetes, depressieve klachten, of psychiatrische problemen. Er zijn ook patiënten die de zaak gewoon belazeren: ze willen aandacht, zuigen getallen van bloedsuikers uit hun duim, spuiten geen insuline of laten de bolus weglopen... En dan proberen ze ons te laten geloven dat zij moeilijk instelbaar zijn! Wij vragen in geval van twijfel aan de apotheek hoeveel eenheden insuline er in een maand zijn afgeleverd. Je wilt niet weten hoeveel dat kan afwijken van ons voorschrift, soms wel tot vijftig procent!

DiabetesCarrousel voor de eerstelijn Op 13 mei 2009 wordt in Ridderkerk weer een DiabetesCarrousel gehouden, gericht op praktijkondersteuners en diabetesverpleegkundigen die werkzaam zijn in de eerstelijn. Een van de meest opvallende trends in de diabeteszorg is de verschuiving van de zorg voor mensen met type 2 diabetes (ook de patiënten die behandeld worden met insuline) van de tweedenaar de eerstelijn. Deze ontwikkeling betekent een grote uitdaging voor zorgverleners in de eerstelijn. De komst van de praktijkondersteuner heeft ook een impuls gegeven aan de eerstelijns diabeteszorg. In zes workshops worden de volgende onderwerpen behandeld: • oogonderzoek bij diabetes; • psychologische aspecten van zelfcontrole; • vaatonderzoek bij diabetes; • voetonderzoek bij diabetes; • nierfunctieonderzoek bij diabetes; • cholesterol en diabetes.

Ik heb zelf in totaal dertig patiënten gehad die werden behandeld met continue intraperitoneale insulineinfusie. Uiteindelijk zijn ze allemaal teruggezet op subcutane pomptherapie en wat bleek: de diabetesregeling verslechterde niet, soms werd die zelfs béter. Niemand werd daarna opgenomen in het ziekenhuis wegens een ontregeling. Als van die dertig er werkelijk enkelen een keiharde indicatie hadden voor een implanteerbare pomp, dan hadden zij toch problemen moeten krijgen? Dat gebeurde echter niet. Je moet dus goed analyseren wat het probleem is bij iemand. Dan zal blijken dat er veel minder implanteerbare pompen nodig zijn. En als die dan toch is geïndiceerd, dan moet deze behandeling worden uitgevoerd door één landelijk gespecialiseerd centrum.” <

Naast theoretische achtergronden wordt veel aandacht besteed aan de praktische uitvoering met life-demonstraties van onder meer de retinacamera en apparatuur voor de meting van de enkel-arm index (inclusief instructiefilm). De cursus wordt mede mogelijk gemaakt door Novo Nordisk, die geen invloed heeft op de inhoud van het onderwijs. Prijs van deelname is €125 inclusief koffie/thee, lunch, aperitief, syllabus en de nieuwste druk van het boek Protocollaire Diabeteszorg. Inlichtingen en aanmelden via de website van Langerhans.

@ | WILT U REAGEREN, E-MAIL NAAR

W | Meer weten en aanmelden? Kijk op

[email protected]

www.langerhans.com


DS THEMA | VERRASSENDE PERSPECTIEVEN

Continue glucosesensoren: op weg naar de dagelijkse praktijk Al eeuwen meet de mensheid de bloedglucose. De oude Chinezen kwantificeerden glucosurie door het aantal mieren te tellen dat op de urine afkwam. In 1999 werd de eerste continue glucosesensor op de markt geïntroduceerd: het Continuous Glucose Monitoring System (Medtronic MiniMed), gevolgd door de GlucoDay (Menarini) en de FreeStyle Navigator (Abbott Diabetes Care). Tot op heden vinden sensoren nog geen grootschalige toepassing, wat samenhangt met het uitblijven van vergoeding. Waarom worden de sensoren vrijwel niet vergoed? Voor wie bieden ze het grootste voordeel? En wat zijn de beperkingen? AUTEURS I.M.E. WENTHOLT, ARTS-ASSISTENT; J.H. DE VRIES, INTERNIST-ENDOCRINOLOOG J.B.L. HOEKSTRA, INTERNIST; allen AFDELING INWENDIGE GENEESKUNDE, ACADEMISCH MEDISCH CENTRUM, AMSTERDAM

Toepassingen Verbeterde glucoseregulatie De belangrijkste indicatie voor langdurig gebruik van prospectieve sensoren – sensoren die direct uitleesbaar zijn – is het verbeteren van de glucoseregulatie. Onlangs zijn de resultaten van een groot, gerandomiseerd multi-center onderzoek naar het effect van continue glucosemeting op de glucoseregulatie gepubliceerd.1 In deze studie werden 322 patiënten met type 1 diabetes gerandomiseerd naar twee groepen: glucosecontrole aan de hand van vingerprikmetingen of met behulp van een continue glucosesensor. Patiënten waren verdeeld in drie leeftijdscategorieën: 8-14 jaar, 15-24 jaar, en 25 jaar of ouder. Het bleek dat de groep patiënten van 25 jaar of ouder met een continue glucosesensor na 26 weken een significante verlaging had van de HbA1c-waarde (-0,53±0,56%) ten opzichte van de controlegroep (0,02±0,45%, p<0,001).


Bij kinderen en adolescenten werd dit gunstige effect van continue glucosesensoren niet gezien. De auteurs van het artikel geven hiervoor als mogelijke verklaring het verschil in gebruiksfrequentie van de continue sensor tussen de drie leeftijdscategorieën: 83% van de patiënten van 25 jaar of ouder, 30% van de patiënten van 15 tot 24 jaar en 50% van de patiënten van 8 tot 14 jaar droeg de continue glucosesensor gemiddeld 6 tot 7 dagen per week.

Detectie en preventie van ernstige hypoglykemieën Voor patiënten met hypoglykemie unawareness zouden glucosesensoren – uitgerust met een alarm voor een dreigende hypoglykemie – een uitkomst kunnen bieden, vooral ’s nachts. Het gunstige effect van continue glucosesensoren op de incidentie van ernstige hypoglykemieën moet nog wel in onderzoeksverband bewezen worden. Tot nu toe is bij gerandomiseerde onderzoeken naar

het effect van continue glucosesensoren op de glucoseregulatie het aantal ernstige hypoglykemieën te laag geweest om met voldoende power een uitspraak te kunnen doen over het effect van continue glucosesensoren op de incidentie van ernstige hypoglykemieën. Anderzijds moet worden toegegeven dat continue glucosemonitoren de belofte, dat ze spoedig een einde zouden maken aan ernstige hypoglykemieën, niet hebben weten in te lossen. Hierbij spelen drie factoren een rol: de nog niet optimale nauwkeurigheid, de observatie dat patiënten door een hypo-alarm heen kunnen slapen of er door de unawareness niet adequaat op kunnen reageren, en het gegeven dat de sensoren tijdens risicovolle situaties (sporten) vaak tijdelijk niet gedragen worden.

Scherpe glucoseregulatie tijdens zwangerschap Scherpe glucoseregulatie vóór de conceptie en tijdens zwangerschap

een continue glucosesensor (CGMS Gold®, Medtronic MiniMed). Continue glucosemeting vond ongeveer iedere maand plaats gedurende 5 tot 7 dagen. De sensor werd achteraf uitgelezen en op basis van de continue glucoseprofielen werd het insulineschema aangepast en dieetadvies gegeven. De interventiegroep bereikte vanaf 32 tot 36 weken zwangerschap lagere HbA1c-waarden dan de controlegroep: 5,8(±0,6)% versus 6,4(±0,7)%, p=0,007. Bij de kinderen van de interventiegroep was het geboortegewicht, uitgedrukt in standaarddeviatie scores, lager dan bij de gezonde kinderen van de controlegroep: 0,9 versus 1,6, p=0,05. Bovendien bleek voor de kinderen van de patiënten uit de interventiegroep een lager risico op macrosomie dan voor de kinderen van de controlegroep (odds ratio 0,36, p=0,05). Hiermee is aangetoond dat het gebruik van een continue glucosesensor tijdens zwangerschap een gunstig effect heeft op de glucoseregulatie van de moeder, het geboortegewicht en de kans op macrosomie bij het kind.

Beperkingen Kosten

De glucosesensor wordt poliklinisch ingebracht door de diabetesverpleegkundige, hier in het Bethesda Diabetes Centrum in Hoogeveen.

verlaagt de kans op aangeboren afwijkingen bij de pasgeborene. Onlangs zijn de resultaten gepubliceerd van een gerandomiseerd onderzoek naar het effect van continue glucosesensoren op de glucoseregulatie bij 71 zwangere vrouwen met type 1 (n=46) of type 2 diabetes (n=25).2 Patiënten werden gerandomiseerd naar standaard prenatale diabeteszorg met of zonder aanvullende informatie van

Het gebruik van continue glucosesensoren brengt aanzienlijke kosten met zich mee. Niet alleen de aanschaf van de sensor zelf – variërend van 800 dollar voor het STS System® tot 3840 dollar voor de GlucoDay® sensor – maar ook de voortdurende behoefte aan sensoronderdelen maken het een dure aangelegenheid. Zo moet bijvoorbeeld de naaldelektrode afhankelijk van het meetsysteem iedere drie tot vijf dagen vervangen worden. Uit onderzoek blijkt wel dat de naaldelectrodes steeds langer gebruikt kunnen worden en dat individuele patiënten de electrodes vaak langer kunnen gebruiken dan de gegarandeerde gebruiksduur. Zolang de sensoren zijn goedgekeurd als extra hulpmiddel bij de behandeling van diabetes en niet als vervanging voor de vingerprikmetingen, moet elke behandelbeslissing gebaseerd op online sensormetingen geverifieerd worden met een vinger-

prikmeting. Hiermee worden met de continue glucosesensoren extra kosten gecreëerd naast de huidige kosten van bloedglucosemeters en glucosestrips. Met andere woorden, voor verdere implementatie van continue glucosesystemen in de standaard diabeteszorg is vergoeding door de zorgverzekeraar onmisbaar.

Nauwkeurigheid van de sensormetingen Een belangrijke voorwaarde waaraan glucosesensoren moeten voldoen, is dat ze een zekere nauwkeurigheid waarborgen. Immers, een sensor met een matige sensitiviteit is niet voldoende in staat de patiënt te alarmeren voor een hypoglykemie. Andersom is specificiteit ook van belang. Want stelt u zich eens voor dat u iedere nacht wordt gewekt door het hypo-alarm van uw sensor en het blijkt telkens bij glucosecontrole géén hypoglykemie te zijn. Dit komt het gebruik en de toepassing van de sensor niet ten goede. In een direct vergelijkende studie hebben wij de nauwkeurigheid van de CGMS Gold® sensor vergeleken met die van de GlucoDay® sensor, beide retrospectieve sensoren.3 De CGMS Gold® sensor meet subcutaan de glucoseconcentratie met een naaldelektrode en de GlucoDay® werkt via microdialyse, waarbij de glucoseconcentratie buiten het lichaam wordt gemeten in het dialysaat. Beide sensoren werden tegelijkertijd subcutaan aan weerszijden van de navel geplaatst, waarna de 15 deelnemende patiënten een nacht lang werden opgenomen voor bloedafname ieder half uur. De bloedglucoseconcentraties die in het laboratorium werden bepaald dienden als referentiewaarden. De nauwkeurigheid van de sensormetingen werd berekend aan de hand van de Mean Absolute Relative Difference (MARD): het absolute verschil tussen sensormeting en de referentiewaarde, gedeeld door de referentiewaarde. De microdialyse sensor GlucoDay® bleek nauwkeuriger te meten dan de CGMS Gold® sensor met een MARD die significant lager uitviel: 13,6% versus 15%. Berekend per glucose range bleek de nauwkeurigheid vooral in de hypoglykemische range het slechtst


te zijn bij de CGMS Gold®. Bovendien werd de vertraging van de sensormeting ten opzichte van de referentiewaarde in het bloed gemeten. Voor de CGMS Gold® was geen sprake van een vertraging, maar de metingen van de GlucoDay® liepen gemiddeld 7 minuten achter op referentiewaarden gemeten in bloed.

Conclusie Concluderend kan men zeggen dat de huidige sensoren nuttig zijn voor het beoordelen en voorspellen van een bepaalde trend in de glucoseconcentratie, maar de afwijking van de referentiewaarde is nog te groot om op individuele glucosewaarden te varen. Er is momenteel nog te weinig bewijs van gerandomiseerde studies om te kunnen stellen dat continue glucosesensoren nuttig zijn voor alle patiënten met type 1 diabetes. Een belangrijke stap is gezet door de bovengenoemde gerandomiseerde trials die voor volwassen patiënten en bij zwangere patiënten – maar helaas nog niet voor adolescenten en kinderen – een gunstig effect lieten zien van het gebruik van continue glucosesensoren op de glucoseregulatie, met een significante en klinisch relevante daling van het HbA1c en het geboortegewicht. Met deze studies in de hand kan de discussie over vergoeding met meer overtuiging en hopelijk op centraal niveau aangegaan worden, waarbij tevens subgroepen van patiënten die voor vergoeding in aanmerking komen, gedefinieerd zullen worden. < Referenties

Diabetes op oudere leeftijd: kwaliteit versus kwantiteit, geneeskunst versus protocol Het vijfde Langerhanssymposium is op 23 en 25 juni 2009 (twee identieke dagen) en heeft als titel Diabetes op oudere leeftijd: kwaliteit versus kwantiteit, geneeskunst versus protocol. Het symposium richt zich op huisartsen, praktijkondersteuners, diabetesverpleegkundigen en verpleeghuisartsen. Diabetes mellitus type 2 komt op oudere leeftijd vaak voor. Dat levert nogal wat dilemma’s op: moeten wij wel of niet scherp instellen wat betreft de glucoseregeling? Starten met insuline ja of nee? Wel of niet de bloeddruk verlagen? En kies je wel of niet voor een statine? Op oudere leeftijd zijn er naast diabetes vaak ook andere (ernstige) aandoeningen, zoals kanker, CVA, Parkinson, COPD en hartfalen. Ook is er nogal eens sprake van een gestoord cognitief functioneren. Bovendien levert ook de zorg complexe problemen en dilemma’s op: kies je bijvoorbeeld voor extra zorg thuis, of is een opname in een verzorgings- of verpleeghuis noodzakelijk? Kortom, er moet geschipperd worden tussen onder- en overbehandeling, tussen kwaliteit en kwantiteit, én protocol versus geneeskunst. Onderwerpen zijn onder meer: • De bejaarde patiënt en diabetes, pathofysiologie, complicaties en behandeling. • Nierfunctie en hoge leeftijd, wat is afwijkend? • De bejaarde patiënt in de eerstelijn, strakke regulatie volgens protocol of (nog meer) maatwerk? • Oogafwijkingen op hoge leeftijd, lang niet altijd retinopathie. • Diabetes in een verpleeg- of verzorgingshuis. • Cognitieve stoornis en diabetes, achtergronden en preventie. • Een hoogbejaarde patiënt met diabetes: hoe te handelen in de praktijk van alledag?

1. Tamborlane WV, Beck RW, Bode BW, Buckingham B, Chase HP, Clemons R, Fiallo-Scharer R, Fox LA, Gilliam LK, Hirsch IB, Huang ES, Kollman C, Kowalski AJ, Laffel L, Lawrence JM, Lee J, Mauras N, O’Grady M, Ruedy KJ, Tansey M, Tsalikian E, Weinzimer S, Wilson DM, Wolpert H, Wysocki T, Xing D: Continuous glucose monitoring and intensive treatment of type 1 diabetes. N.Engl.J.Med. 359:1464-1476, 2008. 2. Murphy HR, Rayman G, Lewis K, Kelly S, Johal B, Duffield K, Fowler D, Campbell PJ, Temple RC: Effectiveness of continuous glucose monitoring in pregnant women with diabetes: randomised clinical trial. BMJ 337:a1680, 2008. 3. Wentholt IM, Vollebregt MA, Hart AA, Hoekstra JB, De Vries JH: Comparison of a needle-type and a microdialysis continuous glucose monitor in type 1 diabetic patients. Diabetes Care 28:2871-2876, 2005.

Alle symposiumdeelnemers krijgen gratis een exemplaar van de herziene Bureauklapper van Langerhans met protocollen, gebaseerd op de nieuwste druk van Protocollaire Diabeteszorg (editie 2009-2010). Het symposium wordt tweemaal gehouden op twee verschillende plaatsen, zodat bezoekers minder ver hoeven te reizen: op 23 juni 2009 in de Jaarbeurs te Utrecht en op 25 juni 2009 in Regardz Nieuwe Buitensociëteit te Zwolle. Inlichtingen en aanmelden via de website van Langerhans.


W | Meer weten? Kijk op

[email protected]

www.langerhans.com



Kent ú iemand die het tellen van koolhydraten als hobby heeft...? Het bord links (krentenbol met kaas, twee mandarijntjes en een glas chocomel light) en het bord rechts (boterham met kaas, boterham met jam en glas melk) bevatten beide 55 gram koolhydraten (zie ook schema 1 op pagina 12).

Koolhydraten tellen Over zin, weerzin en hoe ... Tot eind jaren tachtig was het vermijden van suiker het hoofdkenmerk van het dieetadvies bij diabetes. Tenminste in de ogen van patiënten en het merendeel van de behandelaars. Bij diabetes mellitus type 1 was er zeker ook aandacht voor de hoeveelheid koolhydraten. In 1993 berichtte het Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO dat het suikervrije dieet bij diabetes onzin was. AUTEUR | Eglantine Barents, diëtist; beleidsmedewerker Diabetesvereniging Nederland, Leusden

H

et nieuws dat het suikervrije dieet flauwekul was, gaf echter ook het geloof in de noodzaak van de andere dieetkenmerken een flinke deuk. Het beeld van het voedingsadvies bij diabetes werd gemarginaliseerd tot een beetje opletten met eten. Maar onder meer door de komst van continue glucosesensoren en de boluswizard op de insulinepomp is de belangstelling voor koolhydraten bij de diabetesbehandeling weer springlevend. Reden om eens stil te staan bij nut en noodzaak. Moet iedere diabetespatiënt aan de slag met een persoonlijke koolhydraat-insulinera-

tio, of ligt dat genuanceerder? En wat te doen als uw patiënt op z’n rapport alles behalve negens en tienen had voor rekenen?

Koolhydratentellen, voor wie is het zinvol? Naarmate een persoon meer afhankelijk wordt van exogeen insuline, zal door logisch redeneren de benodigde insulinedosering moeten worden bepaald. Een patiënt met diabetes mellitus type 2 en nog een behoorlijke eigen insulineproductie heeft het makkelijker. Hij kan er vanuit gaan

dat zijn insuline-afgifte nog enigszins wordt aangepast aan de behoefte van het moment. Een koolhydraatrijke maaltijd zal resulteren in een grotere insulineafgifte, een koolhydraatarme maaltijd in een kleinere afgifte van insuline. Ernstige hyper- en hypoglykemieën liggen niet op de loer. Naarmate de patiënt zelf tot minder insulineproductie in staat is, zal het belangrijker worden medicatie (met name insuline) en koolhydraatinname op elkaar af te stemmen. Bij absolute afhankelijkheid van exogene insuline, zoals bij diabetes mellitus type 1, is optimale regulatie niet mogelijk zon-



der insuline-koolhydraat afstemming. De wijze waarop dat wordt gedaan, kan verschillen.

Koolhydraten tellen, patiënten kwellen? Laten we wel wezen, heeft u ooit een persoon zonder diabetes ontmoet die het tellen van koolhydraten als hobby heeft? Koolhydraten tellen is gewoon niet leuk. Het haalt de spontaniteit uit het leven, terwijl eten toch een van de geneugten van het leven is. Het maakt dat iedere maaltijd weer in het teken van de ziekte staat. En wanneer men faalt, kan het genieten van eten overschaduwd worden door gevoelens van schuld en schaamte. Tegen die achtergrond is het haast een wonder dat er toch diabetespatiënten zijn die er serieus mee aan de slag gaan en dat ook voortzetten. Bij het bespreken van dit belangrijke educatiepunt is het cruciaal oog te hebben voor de weerstand. Uw begrip voor die weerstand zal maken dat de patiënt ook eerder open staat voor uw zienswijze en die zal meenemen in zijn overwegingen. Toch levert educatie over het tellen van koolhydraten niet alleen kommer en kwel op. Uit de DAFNE-study bleek dat na vijf dagen intensieve training de regulatie in het daaropvolgende jaar aanmerkelijk verbeterd was en bleef. Bovendien was de kwaliteit van leven eveneens toegenomen door het zelfstandiger en beter kunnen reguleren van de bloedglucosespiegels.1 Ook hoeft uw patiënt niet tot in lengte van dagen een koolhydratenlijstje op zak te hebben. Net als pincodes, veel gedraaide telefoonnummers en dergelijke, blijft de hoeveelheid koolhydraten in favoriete gerechten, producten en dranken ook in het geheugen staan. Vaak eerder dan men zelf verwachtte.

De aanpak Er zijn drie methoden om insulinedosering en koolhydraatinname op elkaar af te stemmen. De eenvoudigste methode, waarbij de patiënt nauwelijks hoeft te rekenen, is het werken met equivalenten. Op basis van een vast voorbeelddagmenu (dieetlijstje) worden variaties op dat menu gebo-


den die per eetmoment qua koolhydraathoeveelheid gelijk zijn aan die in het voorbeeld (zie optie 1 in schema 1). Het nadeel van deze methode is een beperkte vrijheid in productkeuze en geen vrijheid om een afwijkende portiegrootte te nemen. Op basis van pre- en postprandiale glucosewaarden kan de benodigde insulinedosering worden bepaald. Iets meer rekenwerk vraagt de tweede methode. Hier is de basis een voorbeelddagmenu, waarbij per eetmoment aangegeven staat hoeveel gram koolhydraten het bevat. Met behulp van een softwareprogramma om de maaltijden te berekenen of met behulp van een boekje met een voedingswaardentabel, berekent de patiënt zelf aan welke voedingsmiddelen en dranken hij zijn koolhydratenquotum wil besteden (zie optie 2 in schema 1). Ook hier is de vrijheid in portiegrootte beperkt, maar de productvrijheid groot. Als laatste methode bestaat er het zelf leren afstemmen van de hoeveelheid maaltijdinsuline op geheel zelf te kiezen maaltijden. In de DAFNEstudy is aangetoond dat deze vrijheid en vaardigheid sterk bijdragen aan de kwaliteit van leven. Op basis van de koolhydraat-insulineratio past de patiënt die intensieve insulinetherapie als behandeling heeft, de insulinedosis aan op het aantal grammen koolhydraat, de preprandiale glucosewaarde en de te verwachten fysieke inspanSchema 1 Mogelijkheden om het ontbijt te variëren Ontbijt (volgens voorbeeld dagmenu) 2 snee bruin- of volkorenbrood dun besmeerd met dieethalvarine belegd met: 1 plak 30+ kaas / 1 portie jam (1 dessertlepel) 1 beker halfvolle melk of karnemelk koffie of thee zonder suiker naar wens Optie 1 Variëren met equivalenten 1 snee brood kunt u bijvoorbeeld vervangen door 2 beschuiten, 2 snee knäckebröd, 1 plak ontbijtkoek, 3 rijstwafels etc. Optie 2 Dit ontbijt bevat 55 gram koolhydraten Zelfberekende variatie op ontbijt (met behulp van koolhydratenlijst) 1 krentenbol (65 g) besmeerd met halvarine 1 glas (200 ml) chocomel light 2 mandarijntjes (samen 110 gr) Totaal

34 g Kh 0 g Kh 11 g Kh 10 g Kh 55 g Kh

ning. Wij zullen dit laatste voorbeeld hieronder uitwerken.

Koolhydraat-insulineratio berekenen Samen met de patiënt kan de koolhydraat-insulineratio worden berekend. Alvorens hiermee aan de slag te gaan, moet de basaalstand van de pomp of de basis-insuline bij klassieke injectietherapie juist gedoseerd zijn. Immers, als de basale insuline een deel van de postprandiale glucosestijging opvangt, kan de hoeveelheid kortwerkende insuline niet berekend worden die puur nodig is voor de maaltijd. Vervolgens gaat de patiënt een logboek bijhouden met alle informatie over glucosewaarde beïnvloedende factoren. Bij voorkeur minimaal vijf dagen noteert de patiënt de pre- en postprandiale glucosewaarde, wat en hoeveel hij gegeten en gedronken heeft, hoeveel koolhydraten dat levert, hoeveel insuline hij daarvoor preprandiaal heeft toegediend, en of er lichamelijke inspanning is geweest. Op basis daarvan kan worden berekend hoeveel gram koolhydraten men kan gebruiken per eenheid kortwerkende insuline. Wanneer de glucosewaarde voor de maaltijd binnen de streefwaarde valt (4-7 mmol/l) en twee uur na de maaltijd de waarde ook weer binnen de postprandiale streefwaarde ligt (4-9 mmol/l) is de insulinedosering adequaat voor het aantal gram

Schema 2 Het proefondervindelijk berekenen van de koolhydraat-insulineratio gedurende enkele dagen (In dit voorbeeld blijkt op zondag dat de berekende ratio op vrijdag en zaterdag correct is.) Vrijdag Tijd

7.00 uur

9.00 uur

Glucose

5,7 mmol/l

7,2 mmol/l

Koolhydraten

55 gram

Insuline

4 eenheden

Inspanning

normaal

Koolhydraat-insulineratio

55 : 4 = 13,75 ≈ 14 1 eenheid insuline ‘dekt’ 14 g Kh

Zaterdag Tijd

7.00 uur

9.00 uur

Glucose

6,7 mmol/l

8,1 mmol/l

Koolhydraten

70 gram

Insuline

5 eenheden

Inspanning

normaal


70 : 5 = 14 1 eenheid insuline ‘dekt’ 14 g Kh

Zondag Tijd

8.30 uur

10.30 uur


Glucose

5,0 mmol/l

3,9 mmol/l

Postprandiaal te laag

Koolhydraten

55 gram

Insuline

5 eenheden

Inspanning

normaal

55 : 5 = 11 1 eenheid insuline op 11 g Kh is teveel insuline, want postprandiaal te lage glucose. Dit bevestigt dat 1 eenheid insuline op 14 g Kh waarschijnlijk een betere verhouding is.

gegeten koolhydraten. Bijvoorbeeld voor vijftig gram koolhydraten is vijf eenheden ultrakortwerkende insuline toegediend: dan is de koolhydraatinsulineratio één eenheid insuline voor tien gram koolhydraten. De koolhydraat-insulineratio kan niet worden bepaald met eenmaal meten rond een maaltijd. Hoe meer maaltijden en dagen er gemeten is, des te dichter zal de berekende ratio bij de werkelijke insulinebehoefte aansluiten (zie schema 2).

Addertjes onder het gras Addertje 1 Even porties afwegen en samen de hoeveelheid koolhydraten berekenen is eerder wel, dan niet nodig. Veel mensen die al jaren diabetes hebben, schatten de portiegrootte en de hoeveelheid koolhydraten verrassend vaak fout in. Regelmatig blijkt dat een patiënt denkt dat een product meer gram koolhydraten bevat dan de portie weegt.

Addertje 2 Bij het berekenen van de koolhydraat-insulineratio zijn niet altijd alle glucosewaarden uit het logboek bruikbaar. Indien de maaltijd gestart

wordt met een hyperglykemie, zal de postprandiale glucoseopname en stijging trager verlopen dan bij een preprandiale normoglykemie. Deze waarden kunnen dus niet in de berekening worden meegenomen. Ook een hypo in de periode voorafgaand aan de maaltijd geeft mogelijk een hoge waarde na de maaltijd, die niet door de maaltijd alleen wordt veroorzaakt, maar ook door de contraregulatie. Deze waarden laat men bij het uitrekenen van de ratio dus ook buiten beschouwing.

Addertje 3 Hoge preprandiale glucosewaarden veroorzaken een tragere maagontlediging. De genoteerde gegevens volgend op die maaltijd zijn dus niet bruikbaar voor het berekenen van de koolhydraat-insulineratio. Bij patiënten die matige tot ernstige gastroparese hebben, zal het berekenen van een koolhydraat-insulineratio onbegonnen werk zijn. De relatie tussen koolhydraatintake en insulinedosering is dan niet goed te berekenen.

gebruikers uitgaan van de 500-regel. De koolhydraat-insulineratio is daarbij 500 gedeeld door de totale insulinedagdosis. De insulinedagdosis moet dan wel geresulteerd hebben in een goed HbA1c. De uitkomst is het aantal gram koolhydraten dat bij één eenheid insuline gegeten kan worden. Bijvoorbeeld: iemand gebruikt per dag 20 eenheden basaal insuline en ook 20 eenheden prandiaal voor de drie hoofdmaaltijden (resp. 6, 7, 7 eenheden). Dan is de berekening 500:40=12,5 (zeg 13) gram koolhydraten voor één eenheid insuline. Om te corrigeren voor een te hoge preprandiale waarde kan men extra insuline bij de prandiale insulinedosis toedienen. De benodigde correctie insuline kan bij benadering worden berekend door de 100-regel. Men deelt hierbij 100 door de totale dagdosis insuline. De uitkomst is het aantal mmol/l dat de bloedglucosewaarde daalt op één eenheid insuline. In het bovenstaande voorbeeld is dat: 100:40=2,5 mmol/l op 1 eenheid extra insuline. Bij een preprandiale waarde die 5 mmol/l hoger is dan gewenst, kan men dus overwegen 5:2,5=2 eenheden aan de maaltijdinsuline toe te voegen. Indien in de eerste uren na de maaltijd fysieke inspanning is gepland, kan de totale dosis maaltijd insuline met 30 tot 50 procent (afhankelijk van de intensiteit en duur) worden verminderd. De uitkomsten van de hier beschreven regels dienen met behulp van een bijgehouden diabeteslogboek te worden geëvalueerd en zo nodig bijgesteld. < * Meer informatie over het berekenen en toepassen van de koolhydraat-insulineratio vindt u in ‘Protocollaire insulinepomptherapie’ van de Stichting Langerhans.2 Referenties 1. DAFNE Study Group Training in flexible, intensive insulin management to enable dietary freedom in people with type 1 diabetes: dose adjustment for normal eating (DAFNE) randomised controlled trial BMJ 2002; 325: 746. 2. Kleefstra N. e.a. (redactie) Protocollaire insulinepomptherapie, een handleiding voor de praktijk. Langerhans 2008. Zwolle.

De snelle regels Om vast een ratio te hebben om mee te starten, kan men bij insulinepomp-




Vetweefsel: méér functies dan alleen maar bedoeld voor opslag Vetweefsel dient voor de opslag van vet in de vorm van triglyceriden. Dit was tot ongeveer vijftien jaar geleden de korte samenvatting van de inzichten over de functie van vetweefsel. Dit beeld is echter sinds het begin van de negentiger jaren drastisch aan het veranderen: vetweefsel en dan vooral het viscerale vet blijkt veel meer functies te hebben dan alleen maar een opslagfunctie als inert weefsel. AUTEUR | T.W. van Haeften, internist-endocrinoloog, Universitair Medisch Centrum, Utrecht

A

ls wij in dit artikel spreken over vetcellen en vetweefsel, dan bedoelen we daar met name het viscerale vet mee. De ontdekking dat vetcellen het eiwit leptine produceren, dat honger kan remmen en de verbranding in het lichaam kan stimuleren, heeft het beeld van vetweefsel definitief veranderd. Inmiddels weten we dat vetweefsel tientallen stoffen – de zogenoemde adipocytokines als leptine, adiponectine, tumor-necrosis factor-alfa en interleukine-6 – maakt die elders in het lichaam effecten kunnen hebben op de voedselinname, de verbranding, het glucose- en vetmetabolisme, en die daarnaast mogelijk de bloeddruk en processen van ontsteking en atherosclerose beïnvloeden. Bij toename van vet in vetweefsel neemt het aantal macrofagen in het vetweefsel toe, hetgeen kan leiden tot verandering in de afgifte van een aantal van deze adipocytokines. Waarschijnlijk worden mede hierdoor de diverse complicaties bij overgewicht veroorzaakt, zoals hypertensie, atherosclerose en type 2 diabetes. Het feit dat bariatrische chirurgie in staat


is om diabetes bij een aanzienlijk deel van de patiënten te ‘genezen’, toont het grote klinische belang van overmatig vetweefsel voor diabetes aan.

Functie van vetweefsel Het nut van diverse adipocytokines lijkt soms eerder een rol te spelen bij het optreden van ondergewicht dan bij overgewicht. Vetweefsel lijkt tijdens de evolutie een plaats te hebben gekregen als intermediair tussen voedselopname enerzijds en de hersenen (via leptine) en andere organen (via adiponectine, interleukine-6 en andere adipocytokines) anderzijds. Veel kennis over de rol van vetweefsel en adipocytokines berust op onderzoek bij knaagdieren. Een grote vetcel produceert overmatig veel van de meeste adipocytokines (behalve van adiponectine). Andersom zal tijdens perioden van weinig voeding de kleine vetcel weinig leptine produceren, waardoor de hersenen, en dan met name bepaalde kernen in de hypothalamus, weinig geremd worden in de eetlust. Daaraan gepaard zal er een beperking van de verbranding in het lichaam optreden. Deze zuinigheid is natuurlijk van nut in tijden van weinig voeding.

Omgekeerd zullen de vetcellen tijdens perioden van goede ruime voeding groter (‘dikker’) worden en veel meer leptine gaan produceren. De daardoor optredende rem op de eetlust zal dan gepaard gaan met een toename van verbranding, waardoor in het lichaam meer energie wordt geproduceerd. Leptine blijkt daarnaast in proefdieronderzoek ook indirect te leiden tot meer groeihormoonafgifte en zelfs tot activering van LH- en FSH-secretie, waardoor de mogelijkheden tot het krijgen van nageslacht worden vergroot. Bij leptinedeficiëntie in de mens blijkt inderdaad geen puberteit

Op de lange duur zal ongeveer de helft van de mensen met overgewicht type 2 diabetes ontwikkelen. Foto met dank aan Nederlandse Obesitas Kliniek, Hilversum

adipocyten produceren meer vetzuren door lipolyse, die de macrofagen weer aanzetten tot het maken van nog een andere adipocytokine, de tumor necrosis factor alfa (TNF-alfa).

Figuur 1 De rol van vetweefsel via adipocytokines en vetzuren bij insulineresistentie en diabetes mellitus

op te treden. Leptine heeft nog allerlei andere effecten, waaronder activering van delen van het immuunstelsel (aangeboren immuniteit), activering van macrofagen in de vaatwand, terwijl het mogelijk door verhoging van de centrale sympathicus activiteit kan leiden tot bloeddrukverhoging. Verhoogde leptinespiegels kunnen tot slot pro-thrombogeen zijn en mogelijk op lange termijn leiden tot hypertrofie, proliferatie en apoptosis (voortijdig verlies) van hartspiercellen.

pro-inflammatoire interleukine-6 (IL-6) wordt vooral door intraabdominaal vet afgegeven; het is een potentiële versterker van ontstekingsprocessen en een potentiële remmer van de insulinewerking. Tot slot is er nog het door vetcellen afgescheiden angiotensinogen, eveneens een adipocytokine dat een bloeddrukverhogende werking heeft. In proefdieronderzoek is opmerkelijk dat angiotensinogen zelf een hypertrofiërend effect op de adipocyt heeft.

Adiponectine is een ander belangrijk eiwit dat door vetweefsel wordt afgescheiden. Het verbetert de insulinewerking, waarbij het de hepatische glucoseproductie remt. Adiponectine kan de glucose-opname in de spier doen toenemen met een verlaging van de hepatische triglycerideproductie door een verhoging van vetzuurverbranding in de lever. Adiponectine blijkt een beschermend effect tegen myocardbeschadiging te hebben, althans in experimentele omstandigheden. Van belang is ook dat adiponectine een aantal anti-atherogene effecten heeft, doordat het de vaatwand kan beschermen tegen monocyteninfiltratie en proliferatie van spiercellen van de vaatwand kan remmen. Het

Vetweefsel en overgewicht Tijdens het ontstaan van overgewicht nemen adipocyten toe in grootte, zonder dat het aantal adipocyten veel toeneemt. Daarbij worden meer macrofagen aangetroffen in vetweefsel. De door vetcellen geproduceerde adipocytokines macrophage chemo attractant protein-1 (MCP-1) en intracellular adhesion molecule-1 (ICAM-1) kunnen de diapedese, het binnendringen in de intacte vaatwand van monocyten verhogen, wat leidt tot veranderingen in de vaatwand met beschadiging van het vaatwandendotheel. De macrofagen en vetcellen blijken een wisselwerking te hebben die tot insulineresistentie in het lichaam leidt. Groter wordende

Deze TNF-alfa activeert weer de vetcellen tot (nog meer) lipolyse en expressie van diverse genen (o.a. die betrekking hebben op ICAM en IL-6). Groter wordende vetcellen blijken voorts diverse producten in grotere hoeveelheden af te geven, waaronder leptine. Adiponectine echter is (helaas) juist verlaagd bij overgewicht. Nu blijkt dat het hebben van veel visceraal vet sterk geassocieerd is met atherosclerose, en juist dit visceraal vet produceert inderdaad vrij veel IL-6, en wellicht ook nog andere cytokines. Er zijn ook aanwijzingen dat visceraal vet meer infiltratie van macrofagen heeft dan subcutaan vet en dat sommige genen (angiotensinogen, complementfactoren) verhoogd tot expressie komen in visceraal vet. Al met al zijn er veel aanwijzingen voor dat visceraal vet – veel meer dan subcutaan vet – sterke atherogene effecten heeft.

Leptineresistentie Tijdens het ontwikkelen van overgewicht blijkt er een resistentie tegen leptine te ontstaan. Door de ‘goede’ voedingstoestand van de adipocyt zal deze zelf meer leptine gaan produceren, hetgeen o.a. door receptor ‘downregulatie’ (het proces waarbij het aantal receptoren afneemt door teveel stimulatie) leidt tot leptineresistentie. Omdat de mate van leptineresistentie waarschijnlijk verschilt tussen de weefels, zijn de effecten van hyperleptinemie gecompliceerd. Centrale leptineresistentie doet het verzadigingseffect van voeding verdwijnen, waardoor de persoon geneigd zal zijn meer te gaan eten. Omdat daarnaast ook de verbranding zal afnemen, kan het lichaamsgewicht dus nog verder stijgen. Leptinereceptoren zijn aanwezig in atherosclerotische lesies. Of de hoge leptinespiegels zelf bijvoorbeeld via stimulering van immunologische factoren atherosclerose doen toenemen, is onzeker. In dit proces is ook van belang het gegeven dat veel mensen met overgewicht hyperten-



sie ontwikkelen. Een van de daarbij genoemde factoren zou de door verhoogde leptinespiegels ontstane sympathicusactivering kunnen zijn, waarbij in de nier een toegenomen zoutretentie zou kunnen ontstaan.

Insulineresistentie De meeste mensen met overgewicht blijken insulineresistentie te hebben. Zowel de toegenomen productie van vrije vetzuren, als van TNF-alfa kunnen tot insulineresistentie leiden, waarbij de lage adiponectinespiegel mogelijk de resistentie nog verergert. In hoeverre hierdoor de zogenoemde niet-alcoholische lever steatose (NASH) ontstaat, die bij veel mensen met overgewicht en insulineresistentie, maar ook bij type 2 diabetes mellitus wordt gezien, is niet goed opgehelderd. Een toename in vetzuur en IL-6 flux door de lever kan mogelijk tot een hepatische lipidenophoping leiden, wat kan leiden tot steatosis hepatis (leververvetting) met een grotere kans op levercirrhose. Insulineresistentie is zeker een belangrijke factor bij het ontstaan van type 2 diabetes. Het kan echter niet de enige factor zijn, aangezien ‘slechts’ ongeveer de helft van de mensen met overgewicht diabetes ontwikkelt; wel stijgt de kans op diabetes, indien het overgewicht langdurig bestaat.

Type 2 diabetes Elk type diabetes ontstaat uiteindelijk, doordat er te weinig insulinesecretie plaatsvindt vanuit de bètacel, gerelateerd aan de behoefte van de betreffende persoon. Overgewicht is de sterkste risicofactor voor type 2 diabetes, mede omdat er een sterke insulineresistentie bij optreedt. Bij overgewicht lijkt er initieel sprake te zijn van expansie van bètacelmassa. Uiteindelijk zal op de lange duur ongeveer de helft van de mensen met overgewicht type 2 diabetes ontwikkelen. Een belangrijke factor daarbij lijkt apoptose van bètacellen te zijn. Bij overgewicht dient de bètacel zich sterk aan te passen door een aanzienlijke verhoging van de insulinesecretie (en toename van de bètacelmassa); de secretie kan bij aanzienlijk overgewicht tot wel vijfmaal verhoogd zijn. De factoren die voor deze verhoging


Tabel 1 De belangrijkste adipocytokines op een rij Adipocytokine

Volledige naam

Belangrijkste effect

Leptine

Leptine

 Voedselintake/verbranding Activering macrofagen

Adiponectine

Adiponectine

Verbetering insulinewerking Remming hepatische glucoseproductie

IL–6

Interleukine-6

 Ontstekingsproces Remming insulinewerking

AGT

Angiotensinogen

 Bloeddruk

TNF–alfa

Tumor necrosis factor – alfa

 Ontstekingsproces  Lipolyse

MCP–1

Macrophage chemo attractant protein-1

 Macrofagenactiviteit Vaatwandbeschadiging

ICAM–1

Intercellula adhesion molecule-1

 Macrofagenactiviteit Vaatwandbeschadiging

zorgen, zijn nog onvolledig bekend, doch een onverwachte speler is bijvoorbeeld de insulinesignalering door insulinereceptoren van de bètacel zelf. Bij proefdieronderzoek blijkt de insulinereceptor nauw betrokken te zijn bij de groei en functie van de bètacel. In hoeverre langdurige insulineresistentie ook nadelige effecten hierop heeft, is nog onvoldoende bekend. De laatste jaren is een aantal genetische factoren ontdekt die de kans op type 2 diabetes beïnvloeden. Verreweg de meeste blijken op enigerlei wijze in te grijpen in de cellulaire mechanismen die te maken hebben met uitgroei en apoptose van de bètacel, dan wel meer rechtstreeks met de insulinesecretie. De rol van de adipocytokines is divers. Er wordt wel verondersteld dat nutriënten zoals glucose en vrije vetzuren de mate van expansie mede bepalen. Vrije vetzuren hebben weliswaar acuut een insulinesecretie verhogend effect, maar op de lange duur remmen ze deze secretie juist weer. De onderliggende mechanismen zijn echter niet zeker; hier worden alleen enkele mogelijkheden genoemd. Er wordt wel gedacht dat door vetzuren een toename ontstaat van een lange keten vetzuur-acyl coA binnen de bètacel, hetgeen via openen van kaliumkanalen in de celmembraan van de bètacel de secretie ervan zou remmen. Vrije vetzuren kunnen mogelijk ook de ATP- productie – nodig voor de secretie – in het mitochondrion remmen en zelfs via complexe mechanismen tot apoptosis leiden.

Aangezien leptine zelf de insulinesecretie iets remt, is het mogelijk dat door leptineresistentie deze rem verlaagd is, hetgeen tot hyperinsulinemie zou leiden. Daarbij zou mogelijk ook het (normale) anti-apoptoseeffect van leptine zijn afgenomen door leptineresistentie. En ook is er mogelijk een rol van TNF-alfa via remming van de insulinesecretie en toename van de apoptose. Een andere mogelijkheid is misschien het feit dat TNF-alfa via remming van de insulinereceptormechanismen de normale bètacelinsulinesignalering zou hinderen.

Samenvatting De afgelopen vijftien jaar is gebleken dat vetweefsel een aantal onverwachte functies heeft. De rol van overmatig visceraal vetweefsel bij overgewicht bij de ontwikkeling van diverse welvaartsziekten, zoals atherosclerose, type 2 diabetes en hypertensie, lijkt groot te zijn. Hierbij spelen complexe mechanismen een rol, waarin zeker de adipocytokines een vooraanstaande functie hebben. In hoeverre het ontrafelen van de vele factoren ook zal leiden tot praktisch ingrijpen met farmaca e.d., is tot nu toe niet te overzien. Op grote schaal gaan toepassen van bariatrische chirurgie is waarschijnlijk ondoenlijk. Het adagium dat voorkomen beter is dan genezen, staat nog steeds voorop, maar in het geval van overgewicht lijkt preventie nog weinig succesvol. <


DS | SAMENWERKING IN HET ZIEKENHUIS

Miranda Sassen (links) en Ida Wijsman (rechts) overleggen met verpleegkundigen op de afdeling.

Diabetesverpleegkundige op de afdeling geeft een rustig gevoel Sinds mei 2008 is er in de locatie Zutphen van de Gelre Ziekenhuizen een diabetesverpleegkundige die zich uitsluitend wijdt aan de diabeteszorg op verschillende afdelingen. Miranda Sassen ondersteunt de afdelingsverpleegkundigen, die vaak net iets te weinig basiskennis hebben over diabetes. De tevredenheid over de nieuwe werkwijze is groot: in acute situaties kan snel worden gehandeld, de medicatie wordt meteen aangepast en er zijn minder diabetesontregelingen. interview | GUUS HERBSCHLEB

M

“

ensen met diabetes hebben in vergelijking met anderen een grotere kans te worden opgenomen in een ziekenhuis”, zegt Ida Wijsman-van Hummel, diabetesverpleegkundige op de polikliniek in Zutphen. Samen met endocrinologen Egidia van Ginneken en Esther Derksen coördineert zij de diabeteszorg. Zij kijken terug naar de situatie vóór de komst van Miranda Sassen: “Tijdens een opname of een dagbehandeling kan er makkelijk een ontregeling van de bloedglucosespiegels optreden.

Het kwam wel voor dat er te veel werd gefocust op de opname of de behandelindicatie en dat de diabetes even werd vergeten. Bij patiënten die tijdens opname werden gediagnosticeerd en ingesteld op insuline, werd soms pas in een laat stadium een diabetesverpleegkundige ingeschakeld. Er was nogal eens sprake van ad-hoc beleid. Dat leidde soms tot een ongewild verlengde ligduur en uiteindelijk ontevreden patiënten. Het hebben of krijgen van diabetes tijdens opname vraagt om continue educatie,

voorlichting, coaching en/of monitoring door een speciaal opgeleide verpleegkundige.”

Knelpunten Het was duidelijk dat er vele knelpunten waren op de verschillende ziekenhuisafdelingen, waar het ging om de begeleiding van mensen met diabetes. Afdelingsverpleegkundigen hadden vaak te weinig basiskennis over diabetes en konden onvoldoende garant staan voor begeleiding en instructie. Ook ontbraken er duide-


DS | SAMENWERKING IN HET ZIEKENHUIS

lijke protocollen met richtlijnen voor goede diabeteszorg. Vaak werd er door een afdeling een beroep gedaan op de diabetesverpleegkundige van de diabetespoli, maar die was niet altijd in staat om adequaat bij te springen. Ook de consultfunctie door de internisten voldeed niet altijd. Internisten werden weliswaar veelvuldig gebeld over het doseren van insulines en het oplossen van diabetesontregelingen, maar praktische ondersteuning bij de uitvoerende werkzaamheden ontbrak. Tal van zaken bleken in de praktijk niet optimaal geregeld in protocollen, zoals het meten van bloedglucoses, het nuchter blijven bij onderzoek en de glucoseregulatie op de intensive care. Volgens Ida Wijsman heeft verschillend wetenschappelijk onderzoek het belang laten zien van een goede diabeteszorg op de afdeling: “Intensivering van de diabetesregulatie heeft veel positieve effecten. Bij chirurgische patiënten treden er minder wondinfecties op. Mensen met brandwonden herstellen sneller. En op een cardiologische afdeling is aangetoond dat sommige complicaties minder voorkomen bij een betere bloedglucoseregulatie. Om al deze redenen hebben wij als diabetespoli ons sterk gemaakt voor de komst van een speciale diabetesverpleegkundige in de kliniek.”

Hulp bij het bedienen van de insulinepomp, instructie op de rand van het bed.

Takenpakket Miranda Sassen maakt deel uit van het diabetesteam en werkt nauw samen met de diabetesverpleegkundigen van de diabetespoli. Daarnaast vervult Ida Wijsman zelf ook één dag per week deze functie in de kliniek, om gemakkelijk aansluiting te vinden bij de diabetespoli en tijdens vakantie van Miranda te kunnen zorgen voor continuïteit. De taken van de diabetesverpleegkundige in de kliniek zijn in grote lijnen als volgt: • screenen van patiënten op de afdeling en hen vervolgen van opname tot ontslag;

Miranda Sassen (rechts) heeft veelvuldig overleg met de diabetesverpleegkundigen van de diabetespoli, zoals hier met Ida Wijsman.


• ondersteunen en adviseren van afdelingsverpleegkundigen en andere medisch specialisten; • geprotocolleerd ondersteunen van de internisten in de uitvoerende werkzaamheden; • implementeren van bestaande en nieuwe protocollen; • opzetten en uitvoeren van bijscholingen op de verpleegafdelingen, samen met de aandachtsvelders diabetes (zie toelichting hierna). De nieuwe werkwijze moet leiden tot minder ad-hoc beleid, minder diabetesontregelingen, meer deskundigheid bij de afdelingsverpleegkundigen, een betere overdracht naar de huisartspraktijk en... meer tevredenheid bij de patiënten. Ook het aantal ligdagen zou kunnen worden teruggebracht, waardoor de nieuw aangestelde diabetesverpleegkundige zich voor een groot deel zelf terugverdient. Miranda Sassen was vijftien jaar werkzaam als verpleegkundige op de afdeling interne geneeskunde en als diabetesverpleegkundige in het transmuraal diabetesproject in Zutphen: “Toen ik vorig jaar mei in deze nieuwe functie begon, moest ik dus wel wennen aan de verschillende afdelingen, met ieder hun eigen ziektebeelden en onderzoeken. Maar de behoefte aan ondersteuning van de diabeteszorg werd overal onderkend: afdelings-

verpleegkundigen reageerden enthousiast op mijn komst.”

Vroeger onmogelijk Volgens Ida Wijsman is de behoefte aan een diabetesverpleegkundige in de kliniek met de jaren gegroeid. Vooral de complexiteit van diabeteszorg wordt nu door iedereen ingezien: “Verpleegkundigen begrijpen heel goed dat je niet alles zelf hoeft te kunnen en dat het slim is steun te krijgen van een verpleegkundige die méér kennis heeft op een bepaald onderdeel, zeker als dat onderdeel niet behoort tot het specifieke specialisme van de afdeling.” Miranda: “Ik ga langs bij de patiënten op de afdeling, maak kennis en leg uit dat ik samen met de internist hun bloedglucoseregulatie in de gaten houd en eventueel de medicatie aanpas. Zo maak ik twee keer per dag een ronde langs de afdelingen. Patiënten waarderen het dat er niet alleen aandacht is voor bijvoorbeeld hun gebroken heup, maar ook voor hun diabetes. Overigens zie ik ook mensen zónder diabetes die tijdelijk verhoogde bloedglucosewaarden hebben, bijvoorbeeld als gevolg van een hartinfarct, een CVA of het gebruik van corticosteroïden.”

Aandachtsvelders Op bijna elke ziekenhuisafdeling zijn er één of twee verpleegkundigen die speciale aandacht hebben voor het onderwerp diabetes, zodat zij ook bepaalde problemen zelf kunnen oplossen. Deze zogenoemde aandachtsvel-

Recordopbrengst voor Diabetes Fonds met nationale collecte

ders komen regelmatig bij elkaar voor training en voorlichting door Miranda Sassen: “Het diabeteskennisniveau verschilt bij hen, dus in deze fase zien wij elkaar om de zes weken, later kan dat misschien wat minder worden. Iedere keer behandelen wij een thema. Het is de bedoeling dat de aandachtsvelders hun kennis overdragen aan andere verpleegkundigen op de afdeling, bijvoorbeeld door het verzorgen van een klinische les, waar ik zelf een ondersteunende rol kan hebben. Ook willen wij de protocollen op intranet van het ziekenhuis plaatsen en voor alle betrokkenen gemakkelijk toegankelijk maken.” Naast alle positieve ervaringen is er toch ook nog een wat moeilijker juridisch punt, vertelt Ida: “Formeel mogen wij als verpleegkundige nog geen insulinedosis aanpassen of andere diabetesmedicatie wijzigen. Wij hebben het protocol zó opgesteld dat wij in de dagelijkse praktijk wel aanpassingen kunnen doen, maar onder supervisie van de internist, die ook zijn handtekening moet zetten. Maar uiteindelijk heeft de internist er natuurlijk veel minder werk aan, dan wanneer hij of zij zelf voor een urgente situatie naar een afdeling zou worden geroepen, of telefonisch een insulinedosis zou moeten aanpassen.”

afdeling: “Het geeft een rustig gevoel op de afdeling, omdat we weten dat Miranda komt en we niet meteen een internist hoeven te bellen. Het medicatiebeleid is duidelijker en overzichtelijker. Patiënten hoeven bij problemen minder lang te wachten, wanneer de internist door omstandigheden niet meteen kan komen. Miranda neemt de tijd en is gemakkelijk te bereiken in acute situaties. Ontregelde suikers worden eerder opgemerkt en de medicatie wordt sneller bijgesteld. Miranda koppelt alles terug naar alle betrokkenen in het ziekenhuis, én zo nodig naar de praktijkondersteuner van de huisarts. Er is een betere nacontrole bij ontslag. Belangrijk is ook dat de nieuwe werkwijze rust geeft aan de patiënt. Wij zouden Miranda dus niet meer kunnen missen.” <


Miranda Sassen (links) overlegt op de afdeling met Egidia van Ginneken, internist-endocrinoloog.

Enthousiast Inmiddels zijn de afdelingen bijzonder enthousiast over de komst van Miranda Sassen, aldus Anneleen Scholte-Albers, aandachtsvelder en verpleegkundige op de chirurgische

De landelijke collecte van het Diabetes Fonds heeft eind vorig jaar een recordbedrag van 2.075.853 euro opgeleverd, mogelijk gemaakt door ruim 30.000 collectanten. “Deze hoge opbrengst heeft ons aangenaam verrast”, zegt directeur Bert Kuipers. “Juist in deze mindere economische tijden is het goed om te zien dat mensen begaan zijn met diabetes. Met dit geld kunnen wij investeren in onderzoek naar de oorzaken, maar ook naar een betere behandeling.” Het Diabetes Fonds lanceerde in oktober 2008 de nieuwe campagne Stop het domino-effect van diabetes. Daarmee wil het meer bekendheid geven aan de reeks van aandoeningen waartoe diabetes kan leiden. De eerste collecte van het Diabetes Fonds vond plaats in 1982. W | Meer weten? Kijk op

www.diabetesfonds.nl


DS | HET DIABETESTEAM

“Dankzij onze teamaanpak veel kleinere kans op complicaties” De diabeteszorg wordt steeds complexer en stelt hoge eisen aan de behandelaars. Het Martini Ziekenhuis in Groningen begon enkele jaren geleden met een unieke Diabetes Carrousel: werkers in de eerstelijn, maar ook andere professionals die dat wensen, kunnen hun cliënten met diabetes hiernaar verwijzen. De teamleden van de Diabetes Carrousel inventariseren het probleem, komen met een advies en starten direct een op maat gesneden behandeling. Daarna wordt de patiënt weer overgedragen aan de oorspronkelijke zorgverlener, in veel gevallen de huisarts. interview | GUUS HERBSCHLEB

ons, omdat ze denken dat ze alles zelf wel kunnen. Daarnaast krijgen wij ook patiënten binnen die zijn verwezen door andere behandelaars, bijvoorbeeld van andere afdelingen binnen ons eigen ziekenhuis.”

Diabetes Carrousel

Klaas Hoogenberg: “Sinds de Diabetes Carrousel is het voor het eerst dat ik mensen niet zwaarder zie worden.”

O

“

nze Diabetes Carrousel is een facilitaire polikliniek die een antwoord probeert te geven op élk diabetesprobleem”, zegt Klaas Hoogenberg, internist-endocrinoloog van het Martini Ziekenhuis. “Wij zijn er vijf jaar geleden mee begonnen, toen we zagen dat de diabeteszorg steeds meer verschoof naar de huisartsenpraktijk. Om die eerstelijn te ondersteunen en goed te kunnen samenwerken kwamen wij op het idee van een Diabetes Carrousel. De huisarts beslist natuurlijk zelf wie en wanneer hij naar ons wil doorverwijzen. Sommige huisartsen zijn van mening dat élke nieuwe patiënt met type 2 diabetes de carrousel door moet, maar dat is niet altijd nodig. Andere huisartsen verwijzen nauwelijks naar


De Diabetes Carrousel is een onderdeel van het Centrum Interne Geneeskunde en de diabetespolikliniek van het Martini Ziekenhuis. Jaarlijks heeft de diabetespoli zo’n drieduizend reguliere diabetescontacten voor de routinecontroles. In de Diabetes Carrousel krijgen ieder jaar zo’n 250 à 300 mensen een intensieve training en educatie met als doel een goede diabetesregulatie en terugverwijzing naar de oorspronkelijke behandelaar. Er wordt gewerkt volgens duidelijke protocollen die voor iedereen inzichtelijk zijn. Klaas Hoogenberg: “Als iemand wordt verwezen naar de Diabetes Carrousel, beginnen wij met de inventarisatie van het probleem. Dat kan soms heel basaal zijn: verschillende keren zagen we al dat mensen langwerkende en kortwerkende insulines door elkaar gebruikten, zodat ook langwerkende insuline voor de maaltijd werd gespoten! Een eerste consult met de internist duurt een half uur, daarnaast

nemen ook de diabetesverpleegkundige en de diëtist ruim de tijd voor educatie. Eventueel zijn ook andere disciplines beschikbaar, zoals de oogarts, de psycholoog of de podotherapeut. Op basis van deze inventarisatie maakt het diabetesteam een behandelplan, dat wij ter informatie ook sturen naar de verwijzer.”

Contact met teamleden Gedurende de carrousel zijn er individuele contacten met de diabetesteamleden en is er groepseducatie. Tussendoor kan er ook frequent telefonisch overleg zijn, bijvoorbeeld bij instelling op insuline. Het hele proces wordt gecoördineerd door een case manager die in de gaten houdt of er daadwerkelijk gebeurt wat is afgesproken. Als de teamleden vinden dat alles op orde is, komt er tot slot een multidisciplinair verslag van de behaalde behandeldoelen, inclusief een advies hoe de huisarts verder kan. Evaluatie heeft uitgewezen dat de formule van een Diabetes Carrousel gunstige resultaten oplevert. Een half jaar na de start van de behandeling heeft tachtig procent van de patiënten een HbA1c onder de zeven procent en een goede bloeddruk. Verder blijft het gewicht van de patiënten tijdens de behandelperiode gelijk, zegt Klaas

Het diabetesteam met achteraan staand v.l.n.r.: dr. Servaas Donders, endocrinoloog; dr. Ingrid Wymenga, kinderarts; dr. Guus Stouthamer, kinderarts; Ida Bergmann, unithoofd/ diëtist; Wietske Varwijk, diabetesconsulent; dr. Karin van Tol, endocrinoloog. Zittend: Ina van der Leest, diabetesconsulent; Sabrina Snel, diabetesconsulent; Joke Beukema, diabetesconsulent; dr. Arend van Loon, gynaecoloog; Carolien Rijk, diëtist; Ditty Holwerda, kinderdiabetesconsulent; Janny Klingenberg, diëtist; dr. Klaas Hoogenberg, endocrinoloog; Charlotte Kok, diabetesconsulent; Ellen Wessels, diabetesconsulent. Vooraan: Jan Kraak, nurse practitioner; Bas, zoon van Sabrina en niet lid van het diabetesteam. Op de foto ontbreken Jan Peter Rake, kinderarts, en Ellen Woldhek, diëtist.

Hoogenberg: “Onze diëtisten vinden dat een acceptabel resultaat van hun leefstijlinterventie, zeker ook gelet op de dalende HbA1c-waarden. Ook voor mijzelf geldt: sinds de carrousel is het voor het eerst dat ik mensen niet zwaarder zie worden. Hoe lang het allemaal beklijft, weet ik niet goed. We krijgen na vier jaar ook wel weer mensen terug, die dan opnieuw de carrousel in moeten. En wij merken natuurlijk ook dat mensen méér kennis kunnen hebben over voeding en het belang van beweging, maar toch hun gedrag niet veranderen. Maar ach, dat zie je overal in de wereld...”

Kinderzorg en voetenpoli Overigens wordt de formule van een carrousel ook toegepast voor de tachtig kinderen met diabetes. Meer dan de helft van hen heeft een insulinepomp. Kinderarts Guus Stouthamer pleit ervoor dat continue bloedglucosemeting structureel wordt vergoed, opdat de diabetesregulatie verder kan worden verbeterd. “Helaas kunnen wij nu slechts af en toe op indicatie een glucosesensor gebruiken. Verder overwegen wij om de steun van de psycholoog uit te breiden: nú is er alleen een gesprek bij de kennisma-

king en op indicatie, wellicht zou dit een regelmatig terugkerend contact moeten worden. De transitie van jongvolwassenen naar de internist verloopt overigens soepel en geleidelijk, omdat onze beide gespecialiseerde kinderdiabetesverpleegkundigen zowel kinderen als volwassenen zien.” Zodra door een van de teamleden een voetprobleem wordt gesignaleerd, gaat de patiënt naar de diabetische voetenpolikliniek. Een nurse practitioner diabetes voert de triage uit met onder meer monofilamentmeting en doppleronderzoek, waarna in goed overleg een behandelplan wordt opgesteld. Daarbij wordt ook afgesproken naar wie in het vervolgtraject wordt verwezen: de internist, de dermatoloog, de vaatchirurg, de revalidatiearts of de orthopedisch schoenmaker. De nurse practitioner diabetes behoudt een coördinerende rol tussen de teamleden en zorgt voor educatie van de patiënt.

Zwangerschapsspreekuur Een ander succesvol project van het diabetesteam is de samenwerking met de gynaecoloog, wat een speciaal zwangerschapsspreekuur op de dinsdagochtend heeft opgeleverd. Vrou-

wen met diabetes worden intensief begeleid, van vóór de conceptie tot na de bevalling. “Toen ik hier in 2001 in het ziekenhuis begon, merkte ik dat de begeleiding van zwangere vrouwen met diabetes niet ideaal was”, herinnert Klaas Hoogenberg zich. “Ik ben toen eens langs gelopen bij het hoofd van de afdeling Gynaecologie en die zei meteen ‘Nou, dan gaan wij toch gezamenlijk een spreekuur doen’. Zo simpel is het toen gegaan om daarmee te beginnen.” “Als gynaecoloog en internist vul je elkaar enorm goed aan. Dankzij onze teamaanpak en de goede begeleiding is de kans op complicaties aanzienlijk verkleind. Je moet een zwangerschap bijvoorbeeld met een goede bloeddruk beginnen om een zwangerschapsvergiftiging te voorkómen. Wij streven daarom naar een bloeddruk van maximaal 130-80, zodat onze zwangeren nu geen last meer hebben van vergiftigingsverschijnselen. Na de conceptie zien wij de vrouwen iedere drie weken. Zij ervaren dit als een enorme steun in de rug.” <



DS | CONGRES VERSLAG

TPE, DAWN en DIEP: focus op zelfmanagement-educatie en -ondersteuning Therapeutic Patient Education (TPE) is educatie en begeleiding door getrainde zorgverleners, die patiënten in staat stelt hun leven met een chronische ziekte zelf te managen. Het DAWN-project (Diabetes Attitudes, Wishes and Needs) van Novo Nordisk en het IDF richten zich op verbetering van psychosociale, educatieve en communicatieve aspecten van diabeteszorg. In dit artikel een terugblik op het tweede internationale TPE-congres, inclusief de vierde DAWN Summit te Boedapest, in november 2008.1 AUTEURs A.H.O.D. Ovink, internist, en E.P.A.J. Denis-Thissen, diabetesverpleegkundige; beiden redacteur van het Diabetes Interactief Educatie Programma (DIEP), MUMC Maastricht

D

oel van het congres was het stimuleren van ontwikkeling en toepassing van strategieën voor adequaat zelfmanagement en duurzame leefstijlveranderingen die nodig zijn voor betere uitkomsten. De rode draad: ‘empowerende’ educatie en zorg, met de mens met diabetes als uitgangspunt, en met aandacht voor psychosociaal welbevinden. Diverse hulpmiddelen kunnen daarbij van dienst zijn. Het Diabetes Interactief Educatie Programma (DIEP) is een hulpmiddel ter ondersteuning van zelfmanagement-educatie voor mensen met type 2 diabetes en hun zorgverleners. DIEP ontving in 2006 de Kwaliteitsprijs Diabeteszorg en de website had eind 2008 ruim 32.000 bezoekers. Patiënten blijken tevreden met de inhoud en gebruiksvriendelijkheid, en hun kennis neemt toe. Zorgverleners zetten DIEP echter weinig in, met tijdgebrek als belangrijkste argument. Tijdgebrek lijkt een paraplu-term voor barrières in het oppakken van een ‘empowerende’ attitude, het realiseren van effectieve educatievormen en veranderings-


processen in het algemeen. Daarover gaat dit verslag.

Attitude ‘Empowerende’ educatie gaat uit van vertrouwen en respect. Een paternalistische benadering mag nog bruikbaar zijn bij acute aandoeningen, bij chronische ziekten werkt het niet. De meeste mensen met diabetes nemen zelf vrijwel alle beslissingen die effect hebben op hun gezondheid. Zorgverleners moeten patiënten voorzien van informatie, steun en vaardigheden die hen in staat stellen beslissingen te nemen, én daarbij tegelijkertijd hun keuzes respecteren (Peyrot). Zorgverleners weten misschien wat het beste is, maar patiënten weten waartoe ze in staat en bereid zijn. Alleen vragen en luisteren biedt inzicht in de behoeften van de patiënt en bepaalt wat zorg-op-maat is.

Effectieve educatievormen Zelfmanagement-educatie is van bewezen waarde en kosteneffectief, met name in groepsverband en toegespitst op leeftijd en cultuur. Het effect staat of valt met de kunst en kunde van de

zorgverlener als educator.2 Funnell beschreef de ommezwaai van didactische presentaties naar ‘empowerende’ educatie. Lezingen zijn de minst effectieve educatievorm: patiënten zijn niet geïnteresseerd in diabetes, maar in hun eigen diabetes. Groepseducatie (in meerdere sessies) biedt voordelen: het spaart tijd, familieleden kunnen erbij worden betrokken en lotgenotencontact draagt bij door uitwisseling van ervaringen en steun. Tijdens het individuele consult blijft dan meer tijd over voor vragen en zorgen van de patiënt zelf. Educatie is alleen effectief in een continu proces van ondersteuning door alle zorgverleners, inclusief artsen (Heller). Aandacht voor psychosociale aspecten is daarbij essentieel, zij bepalen immers gedrag en coping. De DAWNstudie (2001) toonde aan dat deze aspecten vaak worden verwaarloosd. Daarnaast wordt psychologische comorbiditeit onvoldoende herkend, aldus Snoek. Hij ontwikkelde en presenteerde het internationale DAWN MIND-project, dat door Monitoring of Individual Needs in Diabetes

Groepseducatie maakt dat tijdens een individueel consult méér tijd is voor vragen, zorgen en ervaringen van de patiënt zelf. Foto met dank aan Huisartsenpraktijk Roessingh, Voorst.

behoeften van het individu inventariseert. Verpleegkundigen uit betrokken landen vonden de computergestuurde MIND-test een hulpmiddel dat snel en makkelijk uitvoerbaar is tijdens een jaarcontrole, al is aanvullende training nodig voor bespreking met de patiënt en identificatie van probleemgebieden. Een versie voor kinderen is in de maak. De interactie tussen glucoseregulatie en welbevinden vraagt om meer dan het HbA1c als parameter van effectieve zorg en educatie (Colagiuri). Het AADE7TM-programma van de American Association of Diabetes Educators gaat uit van meetbare gedragsverandering als gewenste uitkomst van diabeteseducatie. Evaluatie van zeven zelfzorg-parameters (healthy eating, being active, self-monitoring, taking medication, reducing risks, problem solving and healthy coping) blijkt daarbij een betrouwbare maat.

Veranderingsprocessen Ook zorgverleners hebben moeite met gedragsverandering, in attitude en praktijkvoering. Zij maken onvoldoende gebruik van zelfmanagementeducatieprogramma’s (Heller) en hebben de zorg voor mensen met chronische ziekten nog weinig patient centred georganiseerd. Diabetesteams moeten deze manco’s inzien, en het leren omgaan met dergelijke programma’s moet van hogerhand worden gesteund(Colagiuri). Een voorbeeld is Frankrijk, waar de overheid een Gids voor TPE heeft uitgegeven. Het DAWN Changing Diabetes® Barometer initiatief biedt een bruikbaar

model voor verandering: meet de kwaliteit van zorg, bespreek de resultaten met elkaar en verbeter met gerichte acties (zie figuur 1). Figuur 1

Measure = register the quality of diabetes care, and efforts to break the curve of the pandemic. Share = communicate these results clearly. Improve = learn from the results, implement best practice, achieve better patient outcomes and save costs.

Als start zouden diabetesteams zich kunnen afvragen hoe ‘empowerend’ en patiëntgericht ze werkelijk bezig zijn. Ook daar is een gebruiksvriendelijk hulpmiddel voor: de PCRS (Primary Care Resources and Supports for Chronic Disease Self Management).3 Teamleden beoordelen hierbij individueel de werkwijze op hun poli op acht patiëntgerelateerde en acht organisatorische punten. Gezamenlijke bespreking identificeert sterke en zwakke plekken en geeft richting aan verbeteracties (Brownson).

Wat kunnen we hiermee in Nederland? De enorme vooruitgang die is geboekt in deskundigheidsbevordering van diabeteszorgverleners, veelal in het

kader van taakherschikking, kan aan waarde winnen door de psychosociale context van de mens met diabetes te verankeren in educatie en zorg. Daartoe is training van zorgverleners in educatieve, gedragswetenschappelijke en communicatieve vaardigheden onontbeerlijk, zowel in reguliere opleidingen als in de vorm van bijscholing. Dat veel relevante artikelen, programma’s en hulpmiddelen niet in het Nederlands beschikbaar zijn, is een barrière die te overkomen is, zoals werd aangetoond door de VUmcgroep met aanpassing van DESMOND, een Engels groepseducatieprogramma, tot PRISMA (Pro-Active Interdisciplinair Self-Management training). Nederland mag zich gelukkig prijzen met een overheid die het risico op diabetes en haar complicaties actief wil verminderen. Het Nationaal Diabetes Actieprogramma 20092013 van VWS en de NDF schenkt veel aandacht aan de centrale rol van de mens met diabetes, de kwaliteit van zelfmanagement-educatie en training daarin. In dat kader heeft het RIVM bestaande diabetesinterventies in Nederland in kaart gebracht. Het lijkt zinvol aanvullend te onderzoeken welk materiaal uit andere landen de moeite waard is voor Nederland te worden vertaald en aangepast. Zelfmanagementeducatie kan beter. Met Obama, de nieuwe president van de USA, zeggen we graag: “Change has come!” en “Yes, we can!”. < Referenties 1. Zie ook: Ovink, AHOD. Highlights from the 2nd International Congress on TPE; European Diabetes Nursing 2009; 6:? (geaccepteerd voor publicatie) en Putting People Centre Stage, highlights from the 4th International DAWN Summit; Practical Diabetes International 2009; 26:36-39. 2. Zie ook: Anderson RM, Funnell MM. The Art and Science of Diabetes Education: A Culture out of Balance. Diabetes Educ 2008; 34: 109-117 en de uitgebreide referentielijst daarbij. 3. Assessment of Primary Care Resources and Supports for chronic disease self-management (PCRS); te downloaden via http://diabetesinitiative.org/lessons/tools.html.

@ | WILT U REAGEREN, E-MAIL NAAR [email protected] W | meer weten? Kijk op

www.diep.info


DS | DE KILIMANJARO CHALLENGE

Kilimanjaro Challenge

AUTEUR | Pieter de Mol, internist in opleiding Canisius Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen, en deelnemer Kilimanjaro Challenge

D

at diabetes geen beperking hoeft te zijn tot het leveren van topprestaties, staat vast. Maar hoe het nu werkt met het glucosemetabolisme op grote hoogte, is maar ten dele bekend. Wat gebeurt er bijvoorbeeld met de bloedglucosemeters? Hoeveel insuline is er nodig? Zijn er verschillen tussen mensen met en zonder diabetes? Werkt continue glucosemeting op grote hoogte en hoe zit het met zuurstofnood op grote hoogte? Deze en nog veel meer vragen werden beantwoord. Hier volgt, vooruitlopend op wetenschappelijke publicaties, een kleine greep uit de resultaten van de Kilimanjaro Challenge.

Glucosemeters op grote hoogte Nederland kent inmiddels één miljoen mensen met diabetes, van wie velen tijdens hun vakantie de bergen bezoeken. Uit eerder onderzoek bleek dat glucosemeters op hoogten boven de 2500 à 3000 meter minder betrouwbaar werden en een onderschatting gaven van de werkelijke glucosewaarden. Daarbij bleek ook dat glucose-oxidase meters (methode van glucosemeting die zuurstof nodig heeft om de chemische reactie te laten verlopen) op grote hoogte onbetrouwbaarder waren dan glucose-dehydrogenase meters (methode van glucosemeting die onafhankelijk is van zuurstof ). Voordat de Kilimanjaro Challenge begon, werden verschillende meters al getest op hun gedrag onder lage zuurstofspanning in een lage-druktank van de Nederlandse Luchtmacht in Soesterberg. Hier, maar ook tijdens de klim tot bijna 6000 meter, waar de zuurstofspanning (tot <70% saturatie in perifeer bloed) en de temperatuur fors daalden, bleken de glucosemeters betrouwbaar. Er werd geen verschil gevonden tussen glucose-oxidase of dehydrogenase meters, dit in tegenstelling tot eerdere waarnemingen.


uitdaging met wetenschappelijke resultaten In oktober 2008 bereikte een team van acht mensen met diabetes mellitus type 1 en negen medische onderzoekers (van wie ook één diabetes heeft) de top van de 5895 meter hoge Kilimanjaro in Tanzania. Een geweldige prestatie en een bijzondere ervaring tijdens een expeditie, die mede was georganiseerd door de Bas van de Goor Foundation.

Mits je een meter in je binnenzak bewaart en op temperatuur houdt, hoef je je tijdens je bergwandeling of skivakantie geen zorgen te maken om foutieve metingen van de bloedglucose, zo bleek uit de Challenge. Dit gold overigens zowel voor lage én hoge bloedglucosewaarden.

Continue glucosemeting Tijdens de Kilimanjaro Challenge werd ook gebruik gemaakt van Continue Glucose Monitoring (CGM), een sensor die je onderhuids aanbrengt en glucosewaarden in de huid meet na calibratie met een gewone glucosemeter (vingerprik). Dit heeft als voordeel dat je tijdens inspanning niet hoeft te stoppen om je glucose te meten, met alle problemen daarbij van koude vingers om de meter te pakken en daarna bloed te prikken. Zeker tijdens extreme inspanning kan een blik op een display om de glucose af te lezen een enorm gemak zijn. Alle personen met diabetes droegen een insulinepomp, waarmee de sensor draadloos communiceerde. Tijdens het onderzoek werd de sensor gemiddeld viermaals daags geijkt en om de drie dagen vervangen. Deze sensor bleek betrouwbaar vergeleken met de glucosemetingen aan de vinger, echter de spreiding was groot. Bovendien dient calibratie regelmatig en bij voorkeur ook niet tijdens snelle verandering van glucose-

Enkele getallen Bas van de Goor heeft met zijn deelnemers de top van de KIlimanjaro, de Uhuru Peak bereikt. Alle 18 deelnemers, onder wie de acht met diabetes, kwamen boven.

waarden – zoals tijdens inspanning vaak voorkomt – plaats te vinden. Desondanks werd tachtig procent van de tijd gedurende de Challenge continue glucosemeting succesvol verricht, zonder duidelijke invloed van hoogte!

Insulinebehoefte Tijdens duursportbeoefening en submaximale inspanning neemt de insulinegevoeligheid toe en daalt zodoende de insulinebehoefte van mensen met diabetes. Op extreme hoogte werkt dit echter anders. Tot ongeveer 4000 meter hoogte werd in de groep deelnemers met diabetes inderdaad minder insuline gebruikt dan normaal, ondanks een koolhydraatrijk dieet! Op grotere hoogten nam de insulinebehoefte voor de groep als geheel echter toe. Waarschijnlijk heeft dit met zuurstofgebrek en hormonale veranderingen te maken. Wel was er een duidelijk individueel verschil: de één liep met gemiddeld een glucose van 6 mmol/l naar boven, terwijl de ander schommelde tussen de 4 en 20 mmol/l! Dit samen met tragere maagontlediging, een afgenomen hongergevoel en uitdrogingsgevaar op grote hoogte maakt glucoseregulatie een challenge! Goede, snelle en betrouwbare metingen zijn daarom een must en ook hier hielp continue glucosemeting.

‘Energy expenditure’ Hoeveel energie verbruik je nu tijdens een extreme bergwandeling? En is dit echt méér dan bij een normale wandeling, of lijkt dat maar zo omdat de zuurstofspanning op hoogte afneemt? Nee, je verbruikt echt meer, zo bleek uit metingen met een non-invasief metende ‘armband’ die tijdens de beklimming werd gebruikt. Er was hierbij geen verschil tussen mensen met en zonder diabetes. Het energieverbruik nam fors toe, tot meer dan tienmaal het gemiddelde verbruik in rust op zeeniveau.

Cardiovasculair Naast glucosebepalingen vonden ook hartfunctie-onderzoek (met name echografie van het hart en hartritmeregistratie), bloeddruk-, vaatweerstands- en zuurstofsaturatiemetingen plaats op 4000 meter hoogte. Zo bleek

De mensen met diabetes waren allen goed ingesteld (HbA1c gemiddeld 6,8%) en door training voorbereid op de Kilimanjaro Challenge. Gemiddeld glucose tijdens de beklimming was 9,1 mmol/l (5,6 mmol/l bij de mensen zonder diabetes) bij een gemiddeld insulinegebruik van 39 eenheden per dag. De deelnemers hadden gemiddeld 10,5 jaar diabetes en waren gemiddeld 32 jaar oud.

de bloeddruk en polsfrequentie te stijgen op grote hoogte, terwijl de zuurstofsaturatie afnam tot soms minder dan 80% (normaal 97-100%). Dit laatste werd ook ’s nachts geregistreerd; er werden daarbij adempauzes waargenomen tijdens de slaap (slaapapneu). In eerder opgestelde hypotheses werd verondersteld dat hoogteziekte (misselijkheid, slaapstoornissen, longoedeem en hersenoedeem) mede ontstaat door zuurstoftekort ten gevolge van periodes van apneu ’s nachts. Verbanden tussen waargenomen (lage) saturaties als ook apneus in relatie tot het optreden van hoogteziekteverschijnselen werden in deze studie echter niet gevonden. Bij echocardiografie bleek dat bij een aantal personen verhoogde drukken in de rechterkamer en het longvaatbed werden gemeten en dat er ook biochemisch sprake was van toegenomen rechtsbelasting van het hart. Dit bleek uit verhoogde proBNP-bepalingen (hormoon afgegeven door het hart bij toegenomen kamerbelasting) en tricuspidalisinsufficiëntie (rechtszijdige hartkleplekkage), welke beide ontstonden op grote hoogte en verdwenen op zeeniveau. Hierbij werd geen verschil gezien tussen personen met en zonder diabetes. De Kilimanjaro Challenge was dus een echte grote uitdaging die veel wetenschappelijke resultaten heeft opgeleverd, zowel op het vlak van de glucosemeting en het insulinegebruik, als op het terrein van hart en vaten. Soms werden vooronderstellingen bevestigd, maar soms ook niet. Al deze en andere resultaten zullen het komend jaar in diverse wetenschappelijke tijdschriften worden gepubliceerd. <

@ | WILT U REAGEREN, E-MAIL NAAR [email protected] W | meer weten? Kijk op

www.changingdiabetes.nl/kilimanjaro



Invloed van diabetes mellitus op de refractie van het oog Een bekende oogheelkundige complicatie van diabetes is de klacht wazig zien in combinatie met wisselende refractieveranderingen bij ontregelde diabetes mellitus. In de literatuur is dit uitvoerig beschreven, maar er bestaat geen consensus over wat nu precies de oorzaak is, noch is duidelijk welke richting de refractieveranderingen opgaan. AUTEUR | Nanouk G.M. Wiemer, arts in opleiding tot oogarts in het VU medisch centrum, Amsterdam

N

og steeds is het namelijk onduidelijk of mensen met diabetes mellitus nu meer myoop (bijziend) of juist meer hypermetroop (verziend) worden op het moment dat zij een hyperglykemie doormaken. Daarbij is het evenmin duidelijk hoe de vorm van de lens en het hoornvlies verandert tijdens acute hyperglykemie. In het VU medisch centrum in Amsterdam hebben wij een onderzoek gedaan naar de invloed van diabetes mellitus op de refractie van het oog. Daarbij hadden we de mogelijkheid om de exacte optische kwaliteit en refractieve elementen van het voorsegment van het oog zeer nauwkeurig te meten met behulp van gecorrigeerde Scheimpflug fotografie, Hartmann-Shack aberrometrie en oogaslengte bepalingen, technieken die elders uitvoerig beschreven zijn. Door middel van deze geavanceerde meetmethoden hebben we ons gericht op het precies vastleggen van de korte- en langetermijnsinvloed van diabetes mellitus type 1 en 2 op de vorm van de lens en het hoornvlies, en de refractie van het oog.

Langdurige invloed van diabetes mellitus op de vorm van het hoornvlies en de lens De belangrijkste refractieve componenten van het oog zijn het hoornvlies


Figuur 1 Scheimpflug spleetlampfoto’s van het voorsegment van het oog: a. lens van een gezonde 37-jarige man, b. lens van een 37-jarige man met 31 jaar diabetes mellitus type 1. Met toenemende duur van diabetes mellitus wordt de lens dikker (d3) en boller (R3 en R4).

en de lens. De voorzijde van het hoornvlies draagt ongeveer tweederde bij aan het totale refractieve vermogen van het oog, de achterzijde van het hoornvlies en de vooren achterzijde van de lens zorgen voor het overige deel. Het refractieve vermogen van het oog kan veranderen door veranderingen in de dikte van het hoornvlies, de kromming in vooren achterzijde van het hoornvlies resp. in de lensdikte en de bolling van vooren achterzijde van de lens. Uit onze studie blijkt dat diabetes (type 1 én type 2) slechts minimaal effect heeft op de kromming van het hoornvlies.

De meest prominente veranderingen ten gevolge van diabetes mellitus komen namelijk tot uiting in de lens. De lenzen van mensen met diabetes type 1 waren significant dikker en boller dan de lenzen van gezonde mensen (figuur 1). De duur van de ziekte was daarbij een belangrijke determinant: de ‘normale’ toename van de lensdikte door de leeftijd werd door diabetes nog eens verdubbeld. Ditzelfde gold voor de bolling: ook hier werd de ‘normale’ bollingstoename door de leeftijd verdubbeld voor de voorzijde van de

lens en zelfs verdrievoudigd voor de achterzijde. Dit komt door een gegeneraliseerde zwelling van alle verschillende lagen van de lens door diabetes. Deze veranderingen hebben echter toch geen invloed op het refractieve vermogen van de lens, omdat de zogenaamde brekingsindex (dat wil zeggen de specifieke materiaaleigenschap van de lens) daalt en dit compenseert juist weer de beschreven toename in convexiteit. Verder lijkt diabetes mellitus type 2 slechts een minimaal effect op de refractieve eigenschappen van het oog te hebben, hetgeen mogelijk een verschil in de onderliggende pathofysiologische mechanismen van diabetes mellitus type 1 en type 2 suggereert.

Kortdurende invloed van diabetes mellitus op de refractieve eigenschappen van het oog Wazig zien is, vooral bij hyperglykemie, een veelvoorkomend oogheelkundig symptoom van diabetes mellitus. Voor een normale gezichtsscherpte zijn de volgende factoren noodzakelijk: ten eerste een beeld dat scherp op de retina geprojecteerd wordt door het refractieve systeem van het oog, ten tweede een nauwkeurige vertaling van lichtstralen naar actiepotentialen door de retina en tot slot het verwerken van die informatie door de visuele cortex van de hersenen. Het falen van één of meerdere onderdelen binnen dit systeem kan resulteren in wazig zien. Dit betekent dat de oorzaken van wazig zien veelvuldig kunnen zijn en dat zij het beste onderverdeeld kunnen worden in twee determinanten: zij die berusten op stoornissen in het beeldvormende systeem van het oog (het refractieve systeem en het netvlies) en zij die berusten op stoornissen in het beeldverwerkende systeem (de hersenen). Veranderingen in het beeldvormende systeem houden in: refractie afwijkingen en/of optische aberraties door veranderingen in de geometrie van het hoornvlies en de lens, en netvliesafwijkingen zoals die bijvoorbeeld voorkomen bij een diabetisch macula oedeem. Uit onze studie blijkt dat ernstige acute hyperglykemie veranderingen in de refractieve eigenschappen van het oog

kan bewerkstelligen: hypermetropie is het resultaat van een verandering in de vorm en de brekingsindex van de lens. Hypermetrope veranderingen in de refractie in ons onderzoek, maar ook myope veranderingen, zoals gerapporteerd in de literatuur, kunnen verklaard worden door een verandering in zowel de vorm alsook de brekingsindex van de lens tijdens hyperglykemie. Derhalve veronderstellen wij dat er een subtiele balans bestaat tussen veranderingen in de vorm en de brekingsindex van de lens, die uiteindelijk de uitkomst van de refractie zal bepalen. Daarnaast zien we dat subjectieve symptomen van wazig zien niet noodzakelijk veroorzaakt worden door een verandering in het beeldvormende systeem van het oog, maar dat deze ook het gevolg zouden kunnen zijn van veranderingen in het beeldverwerkende systeem in de hersenen. Verder onderzoek is nodig om meer inzicht te krijgen in de rol van het beeldverwerkende systeem gedurende acute metabole ontregeling. Ons onderzoek is een aanzet tot het grotendeels onontgonnen terrein van invloeden van acute en chronische hyperglykemie en veranderingen daarin, op de refractie en beeldvorming door het oog.

Samenvatting Het blijkt dat diabetes mellitus type 1, in tegenstelling tot diabetes type 2, op de lange termijn een grote invloed heeft op de vorm van de

Dr. Nanouk Wiemer (rechts), arts in opleiding tot oogarts in het VU medisch centrum te Amsterdam, promoveerde op 28 november vorig jaar op het proefschrift The Influence of Diabetes Mellitus on the Refractive Properties of the Human Eye. Het bijgaande artikel is hierop gebaseerd. Verder op de foto v.l.n.r: de beide promotores/oogartsen prof.dr. Bettine Polak en prof.dr. Peter Ringens, en copromotor/fysicus dr. Michiel Dubbeldam. Zij poseren hier bij een fotocamera die werkt volgens het Scheimpflug-principe.

lens. Met een toename van de duur van de diabetes wordt de lens dikker en boller dan de gezonde lens, door een gegeneraliseerde zwelling van alle verschillende lenslagen. Deze veranderingen hebben geen invloed op het refractieve vermogen door een daling van de brekingsindex van de lens. Ernstige acute hyperglykemie kan veranderingen in de refractieve eigenschappen van het oog bewerkstelligen: een hypermetrope verschuiving van de refractie is het resultaat van een verandering in de vorm en de brekingsindex van de lens. Subjectieve symptomen van wazig zien worden niet noodzakelijkerwijs veroorzaakt door een verandering in het beeldvormende systeem van het oog, maar deze zouden ook het gevolg kunnen zijn van veranderingen in het beeldverwerkende systeem op cerebraal niveau. Veel vragen blijven nog open; het terrein van refractie en beeldvorming en de invloed van bloedglucosespiegels daarop is nog slechts voor een deel ontgonnen! <




De aangetaste endotheliale glycocalyx als nieuwe vasculaire risicofactor Het endotheel is een zeer belangrijke factor in het hart- en vaatstelsel en reguleert onder andere bloeddruk, doorstroming, angiogenese en permeabiliteit. Wat de onderliggende oorzaak is van diabetische schade aan zowel de grote als de allerkleinste vaten blijft nog altijd onduidelijk, maar dat het endotheel hierbij betrokken is, staat vast. Enkele jaren geleden werd een nieuwe speler geïntroduceerd die mogelijk betrokken is bij het ontstaan van schade aan de vaatwand: de endotheliale glycocalyx. AUTEUR | H.L. Mooij, arts-onderzoeker Vasculaire Geneeskunde, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

D

e glycocalyx is een door de endotheelcel geproduceerde gellaag van suikers en eiwitten, gelegen aan de binnenkant van alle bloedvaten. Deze laag was al jaren in onderzoek in cellen en proefdieren. In 2006 werd voor het eerst aangetoond dat deze laag ook bij mensen betrokken is bij de homeostase van de vaatwand en dat hoge glucosewaarden de glycocalyx aantasten. Sindsdien heeft dit ook internationaal veel aandacht getrokken en proberen vele onderzoeksgroepen de betrokkenheid van de glycocalyx in door diabetes veroorzaakte vaat- en nierschade te doorgronden.

De glycocalyx: van laboratorium naar kliniek De glycocalyx is onder fysiologische omstandigheden betrokken bij het in goede conditie houden van de vaatwand. Allereerst wordt het endotheel door deze gel beschermd tegen het stromende bloed, opdat er geen stolsels ontstaan. Daarnaast binden enzymen die betrokken zijn bij vaatwandontsteking en het lipidenmetabolisme aan verschillende componen-


Afbeelding 1 Licht microscopische afbeelding van naar links stromende rode bloedcellen in een capillair van een hamster cremaster spier. De pijl geeft de glycocalyx aan tussen het stromende bloed en het endotheel.

ten van de glycocalyx. Verder blijkt het een belangrijke regulator van de doorstroming en permeabiliteit van de bloedvaten te zijn. Interessant genoeg zijn dit juist de mechanismen die bij diabetespatiënten gestoord zijn. Eind jaren zestig werd al opgemerkt dat de doorstroming van capillairen niet kon worden beschreven met de toenmalige ideeën over de samenstelling van de vaatwand. Het concept van de endotheliale glycocalyx werd allereerst gebruikt om theoretische hiaten in de modellen voor capillaire doorstroming

Afbeelding 2 Analyse van de microcirculatie onder de tong door midel van een SDF-camera. De camera zendt licht uit van een golflengte die alleen door erytrocyten geabsorbeerd wordt, waardoor de vaten zichtbaar worden.

te verklaren. Echter, door middel van intravitaal microscopie werd een duidelijke scheiding tussen het stromende bloed en de endotheelcel in capillairen gezien (afbeelding 1). Met de vooruitgang van de techniek werd al snel duidelijk dat alle bloedvaten voorzien zijn van een gellaag op het endotheel. Bij mensen wordt de glycocalyx tegenwoordig om praktische redenen voornamelijk geanalyseerd in de microcirculatie onder de tong. Door met hoge vergroting

naar de oppervlakkige vaten onder de tong te kijken met een Sidestream Darkfield-camera (SDF) kan de microcirculatie en zo ook de glycocalyx in kaart gebracht worden (afbeelding 2). Op deze manier kunnen verschillen in dikte van de microcirculatoire glycocalyx in verschillende patiëntengroepen en na therapeutische interventies in kaart worden gebracht. Biochemische analyse van de glycocalyx heeft aangetoond dat glycosaminoglycanen (GAG’s), zoals heparansulfaat en hyaluronan, de belangrijkste componenten van deze laag, verbonden zijn aan de endotheelcel via vijf verschillende soorten proteoglycanen. De endotheelcellen kunnen via deze ‘antennes’ de doorstroming van een vat voelen en daarop reageren. Bij schade aan de glycocalyx laten heparansulfaat en hyaluronan los van de glycocalyx en gaat deze functie verloren. Deze losgelaten glycosaminoglycanen zijn meetbaar in het bloed en blijken inderdaad verhoogd te zijn bij patiënten met diabetes mellitus. Daarnaast is er in een grote groep DM1 patiënten een correlatie aangetoond tussen glycocalyx ‘markers’ en de intima-media dikte, een voorspeller voor cardiovasculair lijden. Interessant detail is dat aanwezigheid van deze glycosaminoglycanen in de urine een vroege aanwijzing is voor beginnende nierschade, lang voordat microalbuminurie ontstaat. De Steno hypothese uit 1989, die postuleerde dat albuminurie een weerspiegeling is van systemische vasculaire schade, lijkt hierdoor opnieuw een reveil door te maken. Vanwege deze relatie met het voorkomen van albuminurie, lijkt het zinvol zowel de veranderde glycobiologische processen in de nier als de glycocalyx in het gehele lichaam tijdens diabetes mellitus in kaart te brengen.

Glycobiologie als nieuwe wetenschap De glycobiologische analyse van de vaatwand past in het tijdperk dat er steeds meer bekend wordt over de fijnregulatie van de biologische processen in ons lichaam door glycanen, oftewel suikers. De term glycobiologie

weerspiegelt het toenemende besef dat suikers een essentieel onderdeel zijn van de biologie. Naar analogie van het ‘Genoom’ en het ‘Proteoom’ probeert men nu wereldwijd het ‘Glycoom’ in kaart te brengen. Door middel van de nieuwste biochemische technieken wordt steeds meer duidelijk over de structuur en functie van de verschillende suikers. Hoewel het kostenaspect de toepassing in de kliniek vooralsnog belemmert, lijkt er een gerede kans te bestaan dat het doorgronden van glycobiologische processen tijdens gezondheid en ziekte nieuwe therapeutische mogelijkheden zal opleveren. Hieruit voortvloeiend wordt binnen het huidige AMC-diabetesonderzoek de focus voorlopig gericht op de analyse van heparansulfaat (en de enzymen die betrokken zijn bij de aanmaak en afbraak) in relatie tot nierschade en dyslipidemie.

Toepassing in de kliniek Studies naar de endotheliale glycocalyx hebben aangetoond dat beschadiging van deze laag een belangrijke stap is in de ontwikkeling van endotheeldysfunctie en atherogenese. Dit maakt deze laag tot aantrekkelijk therapeutisch doel om de versnelde vaatschade in diabetespatiënten te voorkomen. Enkele studies hebben reeds aangetoond dat het toedienen van glycosaminoglycanen (Sulodex preparaat) mogelijk een gunstig effect heeft op het vertragen van microalbuminurie progressie, maar of dit ook gepaard gaat met verminderde vasculaire schade op totaal lichaamsniveau, dient nog te worden uitgezocht. De ontwikkeling van technieken om de endotheliale glycocalyx middels biochemie en visualisatie te analyseren lijkt derhalve een veelbelovende ontwikkeling om systemische vaatschade en het effect van behandeling te evalueren. Meer informatie over de endotheliale glycocalyx is te vinden op de website. <

Symposium Diabetes en Zwangerschap Op 4 november 2009 van 14.00 tot 21.00 uur is er in Apeldoorn het symposium Diabetes en Zwangerschap, gericht op de tweedelijn, zoals internisten, assistenten in opleiding interne geneeskunde, gynaecologen en assistenten in opleiding gynaecologie en diabetesverpleegkundigen die zich bezighouden met dit specialistisch onderdeel. Op het symposium ligt de nadruk op de nieuwste inzichten.

[email protected]

Onderwerpen zijn onder meer pathofysiologische achtergronden, foetale en neonatale problemen, naast late gevolgen. Maar verder ook maternale risico’s, continue glucosemonitoring, praktische behandeling en organisatie van een poli zwangerschap en diabetes. Tot slot wordt ook ingegaan op screening en beleid bij zwangerschapsdiabetes. Sprekers zijn onder anderen dr. H.W. de Valk, internist UMC Utrecht, prof. dr. G.H. Visser, hoogleraar gynaecologie UMC Utrecht, en prof.dr. H.J.G. Bilo, internist te Zwolle en UMC Groningen. Het symposium wordt georganiseerd door Langerhans, met een unrestricted grant van Novo Nordisk. Een exact programma zal binnenkort verschijnen, onder meer op de website van Langerhans.

W | meer weten? Kijk op


www.glycocalyx.nl

www.langerhans.com




Nefropathie bij Surinaamse Hindostanen: tijdige screening geadviseerd Nierdialyse door diabetes is een groot probleem onder Surinaams-Hindostaanse Nederlanders. De oorzaak van deze bijna veertigmaal verhoogde kans ten opzichte van autochtone Nederlanders is echter niet bekend. Daartoe is een onderzoek gedaan in de regio Den Haag. Surinaamse Hindostanen zijn oorspronkelijk afkomstig uit Noord-Oost India. Door het koloniale verleden met Suriname heeft een grote groep van ongeveer 170.000 Hindostaanse migranten zich gevestigd in Nederland. Het merendeel is woonachtig in Den Haag en Rotterdam. AUTEUR | P.K. Chandie Shaw, internist-nefroloog Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag

I

n de regio Den Haag is onderzoek verricht naar de kans om aan nierdialyse te raken als gevolg van diabetes mellitus. Hierbij zijn Hindostanen ouder dan 30 jaar vergeleken met autochtone Nederlanders. Dit onderzoek was mogelijk, doordat er in Nederland een landelijk register bestaat voor de gegevens van nierdialysepatiënten (Stichting RENINE). In dit geval werd met name gekeken naar nierfalen met diabetische nefropathie als oorzaak. Hindostanen bleken daarbij een 22-maal grotere kans op dialyse vanwege diabetische nefropathie te hebben dan Nederlanders (zie figuur 1). Wanneer we een leeftijdscorrectie uitvoeren is dat risico zelfs 38-maal groter, omdat de Hindostanen gemiddeld jonger zijn. De veel grotere kans op diabetische nefropathie en nierfalen zou naar onze inschatting kunnen berusten op het vroeger ontstaan van nierbeschadiging bij Hindostaanse patiënten met diabetes mellitus. Ook zou er sprake kunnen zijn van een agressiever beloop, waarbij de nierschade een snellere progressie vertoont. In een eerste deelonderzoek werden daartoe Hindostaanse en Nederlandse pati-


Figuur 1 Vergelijking kans op dialyse Nederlanders/Hindostanen ouder dan 30 jaar in regio Den Haag

ënten met type 2 diabetes met elkaar vergeleken, zowel wat betreft het ontstaan van nierschade als het verlies van nierfunctie. Hierbij bleek dat micoralbuminurie driemaal sneller in de tijd voorkwam bij Hindostaanse patiënten dan bij Nederlandse patiënten. Ook de nierfunctie ging anderhalfmaal sneller achteruit bij Hindostanen dan bij Nederlanders. Dit verhoogde risico op nierschade en nierfunctieverlies werd echter niet verklaard door bekende risicofactoren. Voor een iets slechtere diabetesregulatie (HbA1c)

van de Hindostaanse patiënten is in het onderzoek gecorrigeerd, terwijl de Hindostanen juist jonger waren, een minder hoge bloeddruk hadden en minder bloeddrukverlagende medicatie gebruikten. Zou daarom een erfelijke factor of een omgevingsfactor voor de Hindostaanse bevolking een rol spelen?

Aanleg voor nefropathie In een volgende deelstudie is onderzoek gedaan naar deze mogelijke aanleg voor nierbeschadiging door

Albumin/creatinine ratio

Figuur 2 De mediane Albumine-Kreatinine ratio in de urine stijgt naarmate de WHR-ratio toeneemt. De familieleden zijn verdeeld in drie groepen (tertielen).

diabetes binnen de Hindostaanse bevolking. Daartoe zijn de families van twee groepen Hindostaanse diabetespatiënten onderzocht. Eén groep behoorde tot de familie van de Hindostaanse patiënten die als gevolg van diabetische nefropathie met dialyse moest worden behandeld. Deze werd vergeleken met de familieleden van Hindostaanse diabetespatiënten, die geen tekenen hadden van nierschade. Eerstegraads familieleden van nierdialysepatiënten bleken geen hoger risico te hebben op nierbeschadiging, hoge bloeddruk of diabetes. Een familiaire aanleg voor nierbeschadiging binnen de Hindostaanse bevolking lijkt dus niet waarschijnlijk. Zouden dan een algemeen etnische factor of een omgevingsfactor voor nierbeschadiging binnen de Hindostaanse bevolking een rol spelen? Zou misschien ook het sterk verhoogde risico op het verkrijgen van overgewicht en het ontstaan van een aanzienlijke insulineresistentie bij Hindostanen dan een rol spelen? Er zijn namelijk aanwijzingen dat overgewicht gerelateerd is aan een groter risico op nierbeschadiging. Daartoe is het onderzoek uitgebreid met een derde onderdeel.

Rol van centrale obesitas Het derde onderzoek was gericht op de relatie tussen centrale obesitas (vetophoping in de buik) en nierschade bij Hindostaanse personen zonder diabetes. Hierbij werd de ver-

houding tussen taille en heupomvang, de waist-hip ratio (WHR), gemeten. Deze ratio is niet alleen een potentiële risicofactor voor hart- en vaatziekten, maar ook voor nierschade bij niet-diabetespatiënten. De oorzaak daarvan is onduidelijk, maar berust mogelijk op de productie in het intra-abdominale vetweefsel van ontstekingsstoffen (cytokines) en hormonen. Deze zouden een ontstekingsachtige reactie in de wand van de bloedvaten en nieren kunnen geven, waardoor onder andere eiwitlekkage ontstaat. Gezonde familieleden van Hindostaanse diabetespatiënten werden in dit onderzoek gescreend op microalbuminurie en diabetes (met een orale glucosetolerantietest, OGTT). Na meting van de WHR werden de familiegroepen ingedeeld in drie oplopende groepen (zogenaamde tertielen) van buikvet (zie figuur 2). Hierbij bleek dat personen met veel intra-abdominaal vet meer microalbuminurie hadden dan personen met weinig buikvet. Dezelfde groep met het meeste buikvet bleek bovendien een hoger triglyceridengehalte, een hogere bloeddruk, een hoge C-reactief proteïne en een hogere bloedglucose te hebben dan personen met minder buikvet. De gemeten hoeveelheid albuminurie was in dit onderzoek overigens veel lager dan de grenswaarde voor microalbuminurie, die normaliter gehanteerd wordt voor de bepaling van nierschade bij diabetes. Toch blijken dit soort licht verhoogde waarden van eiwituitscheiding reeds gepaard te gaan met toegenomen sterfte door hart- en vaatziekten. Toegenomen buikvet, in associatie met insulineresistentie en waarschijnlijk endotheeldysfunctie, is een groot probleem onder de Hindostaanse bevolking in de Westerse wereld. Mogelijk is deze centrale obesitas dé factor, die zowel de grote toename aan hartinfarcten als de explosieve groei van nierschade- en nierfunctie problematiek bij juist deze bevolkingsgroep verklaart.

de verstedelijking en toegenomen welvaart deze toename van centrale obesitas, type 2 diabetes mellitus en de problematiek van nieren en cardiovasculaire aandoeningen. Het screenen van de Hindostaanse bevolking op intra-abdominale vetophoping met behulp van een gewoon meetlint kan die personen identificeren die een verhoogd risico hebben op nierschade, reeds vóór het stadium van diabetes. Aangezien één op de drie Hindostanen diabetes zal ontwikkelen gedurende het leven, is leefstijlinterventie een zaak van levensbelang. Alleen op deze wijze zijn complicaties van diabetes voor een deel te voorkomen, zoals hart- en vaatziekten en ernstige nierschade, die zich juist bij de Hindostaanse bevolkingsgroep al op jongere leeftijd voordoen.

Samenvatting Centrale obesitas is een vroege en onafhankelijke risicofactor voor toegenomen albuminurie bij Hindostaanse personen, reeds voordat problemen ten gevolge van diabetes begonnen zijn. De centrale obesitas verklaart niet alleen de achtmaal hogere prevalentie van diabetes in de Hindostaanse bevolking, maar ook het hoge risico op nierschade ten gevolge van diabetes. Verondersteld wordt dat reeds vóór de ontwikkeling van diabetes de eerste beschadiging van de nieren optreedt door het toegenomen buikvet, hetgeen geassocieerd is met endotheeldysfunctie en insuline-resistentie. Dit vormt waarschijnlijk de voornaamste verklaring voor het bijna veertigmaal hogere risico bij Hindostaanse migranten. Screening op centrale obesitas en zeer tijdig leefstijlinterventie wordt hierbij dringend geadviseerd. < * Dit artikel is deels een bewerking van een artikel, eerder verschenen in Ned. Tijdschr. voor Diabetologie (april 2008)

Preventie Dit probleem speelt echter niet alleen in de Nederlandse Hindostaanse populatie. Wereldwijd en met name op het Indiase subcontinent zien we door

@ | Wilt u reageren of referenties opvragen, e-mail naar

[email protected]



Screening op type 2 diabetes: de ADDITION studie Type 2 diabetes is in toenemende mate een belangrijk gezondheidsprobleem. De prevalentie in Nederland bedraagt circa 3 à 4%, maar een groot aantal mensen met diabetes is niet als zodanig gediagnosticeerd of in databestanden vastgelegd. Vroege detectie en behandeling van type 2 diabetes wordt in het algemeen als voordelig beschouwd, hoewel definitief bewijs hiervoor niet is geleverd. Niettemin wordt screening aanbevolen door de American Diabetes Association. AUTEUR P.G.H. Janssen, huisarts, Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde, Universitair Medisch Centrum, Utrecht

D

e internationale ADDITION studie (Anglo-Danish-Dutch Study of Intensive Treatment in People with Screen-Detected Diabetes in Primary Care) is opgezet om te evalueren of screening op type 2 diabetes haalbaar is en een aansluitende intensieve, multifactoriële behandeling voordelig is. ADDITION bestaat uit een screeningsstudie en aansluitend een interventiestudie met vijf jaar follow-up. Het tweede deel van de studie is bedoeld om bij mensen van 50-70 jaar bij wie door screening type 2 diabetes is vastgesteld (n=3057), het effect op hart- en vaatziekten en sterfte te onderzoeken van zeer intensieve medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandeling in vergelijking met routinebehandeling volgens de geldende richtlijnen. Deze intensieve therapie richt zich zowel op verlaging van het glucosegehalte, het cholesterol en de bloeddruk, als op verbetering van leefstijlfactoren. Streefwaarde voor HbA1c was <7%, voor bloeddruk <120/80 mmHg. Participanten kregen een statine voorgeschreven als het


totaal-cholesterol >3,5 mmol/l was. Alle personen met antihypertensieve medicatie kregen acetylsalicylzuur. Lifestyle educatie was gericht op dieetmodificatie, gewichtsvermindering, toename van lichaamsbeweging, stoppen met roken en verbetering van medicamenteuze therapietrouw.

Screeningsopbrengst Van 2002-2004 werden in de ADDITION-Nederland studie 56.978 personen, leeftijd 50-70 jaar, uit 79 huisartspraktijken in Zuid-West Nederland, gevraagd een risico-vragenlijst in te vullen, als eerste stap in een screeningsprogramma. Personen met een score op de vragenlijst boven een tevoren vastgestelde drempelwaarde, werden uitgenodigd voor verdere glucosemetingen inclusief een OGTT. Uiteindelijk werden 586 personen (1,0%) met type 2 diabetes gediagnosticeerd en 1.296 (2,3%) met gestoorde glucosetolerantie.1 Derhalve concluderen wij dat de opbrengst van populatiescreening in Nederland laag is. De screeningsopbrengst varieerde

sterk per huisartspraktijk, onafhankelijk van specifieke huisartsen praktijkkenmerken, zoals speciale interesse van de huisarts in diabetes of het voeren van een diabetesspreekuur. Het aantal ontdekte mensen met diabetes per praktijk (gecorrigeerd voor praktijkomvang en leeftijdsverdeling) liep uiteen van 1,1 tot 14,1.2 Deze grote variatie beklemtoont het belang van een screeningsprogramma in elke huisartspraktijk. Case-finding in de huisartspraktijk (vorm van screening waarbij tijdens spreekuurbezoek hoogrisico patiënten op diabetes worden getest) is meer geschikt voor opsporing van onontdekte diabetes dan populatiescreening. Case-finding zou kunnen beginnen met het invullen van de risico-vragenlijst in de wachtkamer. De mate van glucoseintolerantie was geassocieerd met de hoogte van de risicoscore: hoe hoger de score, hoe slechter de glykemische controle. Deze bevinding biedt een ander voordeel van case-finding: de mogelijkheid van detectie van perso-

Tabel 1 Uitgangswaarden en veranderingen in de biomedische variabelen na 1 jaar in beide behandelgroepen Routinezorg (n=243) Baseline

1 jaar

Intensieve zorg (n=255) Baseline

P-waarde*

1-jaar

Demografische variabelen Geslacht (% mnl.)

56.0

51.8

59.9 ± 5.1

60.1 ± 5.4

98.7

98.0

Huidig roken (%)

21.4

26.3

Ooit gerookt (%)

68.0

66.1

Alcoholgebruik (%)

78.1

78.4

Wekelijks >5 stuks fruit (%)

61.7

57.6

3.8 ± 2.5

4.0 ± 2.3

Leeftijd (jaren) Ethniciteit (% Kaukasisch) Gedragsvariabelen

Bewegen (dagen per week >30 minuten) Klinische variabelen BMI (kg/m2)

30.4 ± 4.6

30.6 ± 4.8

31.2 ± 5.1

29.8 ± 4.8

<0.001

Systolische bloeddruk (mmHg)

163 ± 23

144 ± 17

166 ± 23

133 ± 17

<0.001

Diastolische bloeddruk (mmHg)

89 ± 10

82 ± 8

90 ± 11

78 ± 9

<0.001

8.1 ± 2.8

7.2 ± 1.7

7.8 ± 2.3

6.5 ± 1.1

0.02

Biochemische variabelen Nuchter bloedglucose (mmol/l) HbA1c (%)

7.4 ± 1.7

6.5 ± 0.9

7.3 ± 1.6

6.2 ± 0.6

0.03

Cholesterol (mmol/l)

5.6 ± 1.1

5.1 ± 1.0

5.6 ± 1.1

4.4 ± 0.9

<0.001

HDL-cholesterol (mmol/l)

1.1 ± 0.3

1.2 ± 0.9

1.1 ± 0.4

1.1 ± 0.3

0.26

LDL-cholesterol (mmol/l)

3.7 ± 1.0

3.2 ± 1.0

3.7 ± 1.0

2.7 ± 0.8

<0.001

Triglyceride (mmol/l)

2.0 ± 1.6

1.7 ± 1.7

1.9 ± 1.0

1.5 ± 0.8

0.71

Praktijkgegevens Solo praktijk (%)

50.0

43.2

Stedelijke locatie (%)

52.4

29.7

Speciaal diabetesspreekuur (%)

63.4

62.2

>10% patiënten van allochtone afkomst (%)

7.1

8.1

Getallen zijn, tenzij anders aangegeven, gemiddelde ± SD. * Vergelijking van veranderingen in de variabelen tussen behandelgroepen, waarbij rekening is gehouden met leeftijd, geslacht, uitgangswaarden en clustering op praktijkniveau.

nen met gestoorde glucoseregulatie die reeds verhoogd risico hebben op cardiovasculaire ziekten. Wij vergeleken cardiovasculaire risicoprofielen van bij screening ontdekte personen met type 2 diabetes, impaired glucose tolerance (IGT) en impaired fasting glucose (IFG). Personen met IFG hadden een lagere bloeddruk en gewicht dan personen met IGT en type 2 diabetes.3 De systolische bloeddruk (mmHg) was 150±25, 161±24, 162±23 bij personen met respectievelijk IFG, IGT en diabetes (p=0,001); de diastolische bloeddruk (mmHg) bedroeg respectievelijk 84±12, 89±12,

90±11 (p=0,001). De BMI (kg/m2) was respectievelijk 27,3±4,4, 29,5±5,7, 30,7±5,6 (p=0,001). Hoe sterker de glucosestofwisseling was gestoord, hoe ongunstiger de BMI, bloeddruk en het vetspectrum waren. Indien de BMI hoger was, waren de cardiovasculaire risicofactoren ongunstiger; dit gold in het bijzonder voor personen met diabetes. Onze bevindingen suggereren dat IFG minder risico met zich meebrengt op het ontwikkelen van cardiovasculaire ziekten dan IGT en type 2 diabetes. In het tweede deel van de studie werd de effectiviteit van een intensieve,

multifactoriële behandeling op cardiovasculaire risicofactoren van bij screening ontdekte mensen met type 2 diabetes na één jaar behandeling onderzocht. Veranderingen in HbA1c, BMI, bloeddruk en totaal-cholesterol waren significant beter bij personen in de intensieve arm van de studie (zie tabel 1).4 Met behulp van de Short Form-36 (SF-36), een vragenlijst voor de meting van health-related-quality-of-life (HRQoL), werden de participanten in beide armen van de studie met elkaar vergeleken en werd binnen elke groep gekeken of de SF-36 scores veranderden na 1 jaar behandeling. Na 1 jaar vonden wij in beide groepen een vergelijkbare HRQoL. Bovendien bleken gedurende de follow-up niet alleen binnen de routine groep, maar ook binnen de intensieve groep de SF-36 scores in het algemeen te verbeteren. We mogen concluderen dat een intensieve behandeling in de huisartspraktijk van bij screening ontdekte mensen met type 2 diabetes de cardiovasculaire risicofactoren significant verbeteren zonder negatieve invloed op de kwaliteit van leven. De mate van gebruik van gezondheidszorg van mensen met type 2 diabetes, maar ook van personen met IFG en IGT en van personen met normale glucosetolerantie (maar met een verhoogde score op de vragenlijst), werd onderzocht na 3 jaar follow-up. In alle diagnostische categorieën werd tijdens de follow-up cardiovasculaire medicatie meer frequent voorgeschreven met de sterkste stijging bij hen met diabetes. Het aantal praktijkbezoeken was hoger bij de mensen met diabetes dan in de andere categorieën. Na drie jaar follow-up bleek het aantal cardiovasculaire gebeurtenissen bij gescreende personen zonder diabetes niet significant te verschillen van die bij de mensen met diabetes, mogelijk als gevolg van het ontbreken van adequate controle van cardiovasculaire risicofactoren bij de personen zonder diabetes.5 Cardiovasculaire morbiditeit en sterfte in combinatie bij personen met normale glucosetolerantie, IFG, IGT


en diabetes bedroegen respectievelijk 16,7, 32,6, 17,3 en 15,7 per 1000 persoonsjaren (verschillen niet significant). Participanten in een screeningsprogramma bij wie geen diabetes wordt gediagnosticeerd, maar die wel een verhoogde score hebben op een initiële gevalideerde risico-vragenlijst, mogen niet worden gerustgesteld, alleen omdat dat zij geen type 2 diabetes hebben. Dit geldt zowel voor de groep met een normale glucosetolerantie als die met IFG en IGT. Samenvattend concluderen wij dat de opbrengst van populatiescreening op diabetes in Nederland laag is. Case-finding in de huisartspraktijk heeft in ons land de voorkeur boven populatiescreening. Personen met IFG en IGT lopen risico na screening onvoldoende adequaat gecontroleerd te worden voor hun cardiovasculaire risicofactoren. Een intensieve, multifactoriële behandeling in de huisartspraktijk van bij screening ontdekte mensen met type 2 diabetes is haalbaar en verbetert de cardiovasculaire risicofactoren spectaculair zonder negatieve invloed op HRQoL. < Referenties 1. Janssen PG, Gorter KJ, Stolk RP, Rutten GE. Low yield of population-based screening for Type 2 diabetes in the Netherlands: the ADDITION Netherlands study. Fam Pract 2007;24:555-61. 2. Janssen PG, Gorter KJ, Stolk RP, Rutten GE. Do characteristics of practices and general practitioners influence the yield of diabetes screening in primary care? The ADDITION Netherlands study. Scand J Prim Health Care 2008;26:160-5. 3. Janssen PG, Gorter KJ, Stolk RP, Rutten GE. Screen detected subjects with type 2 diabetes and impaired glucose tolerance have more adverse cardiovascular risk than subjects with impaired fasting glucose especially when they are obese: the ADDITION Netherlands study. Prim Care Diabetes 2007;1:69-74. 4. Janssen PG, Gorter KJ, Stolk RP, Rutten GE. Randomised controlled trial of intensive multifactorial treatment for cardiovascular risk in patients with screen-detected type 2 diabetes: 1-year data from the ADDITION Netherlands study. Br J Gen Pract 2009;59:43-8. 5. Janssen PG, Gorter KJ, Stolk RP, Akarsubasi M, Rutten GE. Three years follow-up of screen-detected diabetic and non-diabetic subjects: who is better off? The ADDITION Netherlands study. BMC Fam Pract 2008;9:67. Foto pag. 32: met dank aan Huisartsenpraktijk Hoogstraten & Houweling, Sleeuwijk.

Diabeter-Oost: tweede centrum voor kinderen Onlangs werd het tweede behandelcentrum geopend speciaal voor kinderen met diabetes, genaamd Diabeter-Oost. Na de succesvolle start van Diabeter in Rotterdam (2006) is er nu ook een vestiging in Deventer. De laatste tijd bleek dat kinderen uit het hele land naar Rotterdam kwamen. Daarom werd het noodzakelijk deze specifieke diabeteszorg uit te breiden. Diabeter wordt geleid door de kinderartsen Henk-Jan Aanstoot en Henk Veeze. De zorg van Diabeter is breed van opzet. Naast kinderartsen en diabetesverpleegkundigen zijn er ook diëtisten en psychologen aan het centrum verbonden. Al deze specialisten hebben jarenlange ervaring met de behandeling van kinderen met diabetes. Er zijn ook speciale groepseducatieprogramma’s voor kinderen en hun ouders. Diabeter is in geval van nood 24 uur per dag bereikbaar. Diabeter-Oost werd officieel geopend door ir. J.I.M. de Goeij, directeurgeneraal Volksgezondheid van het ministerie van VWS. Volgens kinderarts Aanstoot komt diabetes op steeds jongere leeftijd voor: “De zorg voor kinderen vereist een andere aanpak dan die voor ouderen. Ook bij kinderen zijn er diabetescomplicaties, die wij zoveel mogelijk moeten voorkómen. Diabeter is het enige centrum in Nederland dat de beste diabeteszorg kan bieden aan kinderen en jong-volwassenen.” W | Meer weten? Kijk op

www.diabeter.nl

Onderzoeksprijs Diabetes Fonds voor prof.dr. Frank Snoek Het onderzoek van prof.dr. Frank Snoek over de behandeling van depressie bij mensen met diabetes is onlangs bekroond met de eerste Onderzoeksprijs van het Diabetes Fonds. Frank Snoek is hoogleraar medische psychologie en is sinds de jaren tachtig verbonden aan VU medisch centrum in Amsterdam. Daar speelt hij een actieve rol in het diabetesteam en is hij hoofd van de sectie psychosociale diabetologie.

Snoek ontwikkelde – naast instrumenten om depressieve klachten tijdig te onderkennen – behandelmethoden en trainingen specifiek voor mensen met diabetes. De Onderzoeksprijs 2008 is bedoeld als stimulans voor het onderzoek van Snoek en zijn team. Directeur Bert Kuipers van het Diabetes Fonds zegt: “Snoeks werk is een fantastisch voorbeeld van onderzoek dat heeft geleid tot concrete en toepasbare resultaten voor mensen met diabetes. Hij heeft met zijn werk gezorgd dat er zowel nationaal als internationaal erkenning is gekomen voor het bestaan van depressieve klachten bij mensen met diabetes.”



[email protected]

www.diabetesfonds.nl


Frank Snoek (op de foto links) ontving een bronzen beeld uit handen van Sybilla Dekker, voorzitter van de Raad van Toezicht van het Diabetes Fonds, en juryvoorzitter Hans Hoogervorst, oud-minister van volksgezondheid.

DS | DIABETES UITGAVEN

Bestellen uit de boekenkast

[email protected]

Lezers van DiabeteSpecialist kunnen ieder kwartaal op een e envoudige manier een actuele publicatie bestellen, of een abonnement nemen. De hieronder genoemde uitgaven zijn met de bijgaande antwoordkaart of via e-mail kosteloos aan te vragen (zo lang de voorraad strekt).

Effectief zoeken en b eoordelen van medische literatuur, editie 2008/2009 S.T. Houweling, N. Kleefstra, G.S. Mijnhout, J.O.M. Zaat, H.J.G. Bilo Evidence based medicine is vandaag de dag nauwelijks weg te denken uit de medische wereld. Het vinden van de juiste informatie op basis waarvan beslissingen kunnen worden genomen, is een essentiële voorwaarde. In dit boek van Langerhans wordt duidelijk gemaakt hoe een klinische vraag kan worden omgezet in een beantwoordbare vraag. Bedoeld voor iedereen werkzaam in de zorg, maar ook geschikt voor opleidingen, waarbij het vinden en interpreteren van medisch onderzoek van belang is.

MAART 2009 | JAARGANG 8 | ISSN 1570-0313 | WWW.DIABETESPECIALIST.NL

DiabeteSpecialist | 30

MAGAZINE VOOR EN DOOR DIABETESTEAMS IN NEDERLAND

Medisch Paspoort voor Marokkaanse en Turkse diabetespatiënten Zie ook DiabeteSpecialist 27, juni 2008, pagina 43 Het Marokkaanse en het Turkse Medisch paspoort zijn ontwikkeld door het Slotervaartziekenhuis in Amsterdam. Het ziekenhuis wil hiermee voorkomen dat de diabetesregeling van p atiënten tijdens hun vakantie in Marokko of Turkije verslechtert. Wanneer Marokkanen en Turken teruggaan naar hun land van herkomst, leidt dat regelmatig tot problemen met de diabetesregulatie. Soms is zelfs ziekenhuisopname noodzakelijk. In het Medisch paspoort worden persoonlijke gegevens opgenomen over voorgeschiedenis, actuele medische situatie en medicijngebruik.

Suikerspiegel, acceptatie van een chronische ziekte Mieke Snel Suikerspiegel is een verzameling korte verhalen over de acceptatie van diabetes. Een deel van deze columns is eerder verschenen in Diabc, het maandblad van de Diabetes vereniging Nederland. Mieke Snel, in het dagelijks leven coach en loopbaanbegeleider, heeft zelf zeven jaar diabetes. De rode draad in het boekje is het dragen van eigen verantwoordelijkheid. Door zelf verantwoordelijkheid te nemen voor de diabetes kun je de aandoening een plek geven in je leven. Meer informatie op www.accompanycoaching.nl

s

diabete pecialist Magazine voor en door diabetesteams in Nederland

DS | INTERVIEW

29 december 2008

Roel Hoogma


Vetweefsel: méér functies dan alleen maar bedoeld voor opslag Invloed van diabetes mellitus op de refractie van het oog De aangetaste endotheliale glycocalyx als nieuwe vasculaire risicofactor

Diabetesverpleegkundige op de afdeling geeft een rustig gevoel

TPE, DAWN en DIEP: focus op zelfmanagementeducatie en -ondersteuning Screening op type 2 diabetes: de ADDITION studie

Nefropathie bij Surinaamse Hindostanen: tijdige screening geadviseerd

 W W W. D I A B E T E S P E C I A L I S T. N L

COMPLEXE TWEEDELIJNSZORG


DS-30-12.indd 1

ISSN 1570-0313

Het diabetesteam Martini Ziekenhuis “Dankzij onze teamaanpak veel kleinere kans op complicaties”

Continue glucosesensoren: op weg naar de dagelijkse praktijk

Koolhydraten tellen Over zin, weerzin en hoe ...

jaargang 8


“Geef nieuw medicijn een eerlijke kans zonder financiële beperkingen.“

03-03-2009 17:08:08

DiabeteSpecialist Magazine voor en door diabetesteams in Nederland Evaluatie besproken in DiabeteSpecialist 23, juni 2007, pagina 39 Het magazine DiabeteSpecialist bestaat inmiddels ruim zeven jaar en heeft een vaste en overtuigende plaats verworven binnen de Nederlandse diabeteszorg. Ieder kwartaal worden ruim vijfduizend exemplaren verzonden naar p rofessionals in de diabeteszorg, zoals artsen, diabetesverpleegkundigen, praktijkverpleegkundigen, diëtisten, onderzoekers en beleidsmakers. Het magazine is een podium voor vernieuwende initiatieven in Nederland, met als belangrijkste doel optimale zorg voor mensen met diabetes.

DiabeteSpecialist 29-1 oranje.indd 1

25-11-2008 11:34:43

DiabeteSpecialist Magazine voor en door diabetesteams in Nederland Bijna alle respondenten van de evaluatie in het voorjaar van 2007 geven aan dat zij het blad “altijd” lezen. De helft van de respondenten ziet DS als “wetenschappelijk”, eveneens de helft zegt DS voldoende “objectief” te vinden. Driekwart van de lezers zegt de “informatie makkelijk te kunnen vinden”. De voorkant is “modern en nodigt uit om te lezen”, ook dat vindt ongeveer de helft van de respondenten. Een zelfde groep weet van het bestaan van de website www.diabetespecialist.nl. Een kwart zegt de site ook daadwerkelijk bekeken te hebben. Zie www.diabetespecialist.nl

Ontwerp je eigen pen! Voor op de kinderpoli: Display met stickers en kleurplaten Voor kinderen zijn er vrolijke stickers om hun NovoPen® Junior te kunnen ‘pimpen’. Tot 1 april 2009 organiseert Novo Nordisk een wedstrijd om ook een eigen ontwerp voor deze insulinepen te maken. Hiervoor zijn speciale kleurplaten beschikbaar. Van het winnende idee wordt een echte sticker gemaakt, die vervolgens door iedereen kan worden aangevraagd. Voor kinderdiabetesverpleegkundigen en kinderartsen zijn er displays beschikbaar met verschillende stickers en kleurplaten voor de kinderen. Meer informatie op www.diabetesbehandelaar.nl/kinderen


NIEUWS VAN NOVO NORDISK

Het belang van postprandiale glucoseregulatie en het tijdig intensiveren van insulinetherapie bij type 2 diabetes mellitus Is het eigenlijk een goed idee om alle patiënten bij falen van een behandeling met orale bloedglucoseverlagende geneesmiddelen te laten starten met een eenmaal daagse dosis langwerkende insuline? AUTEUR | E.W. Meesters, internist Slotervaartziekenhuis Amsterdam

D

it behandelschema is populair vanwege de eenvoud en de resultaten in enkele studies. Bij patiënten die nog voldoende resterende bètacelfunctie hebben, kan het leiden tot een adequate glucoseregulatie. Deze verbetering van de glucoseregulatie (en mogelijke reductie van de glucose-toxiciteit) leidt dan tot enig herstel van de bètacelfunctie, zodat de eigen insulinesecretie, ook na de maaltijd, herstelt. Uit analyses van glucosedagcurves is gebleken dat bij redelijke glucoseregulatie (in onderzoek waarbij patiënten een gemiddeld HbA1c van 7,3% hadden) de bijdrage van postprandiale glucosewaarden aan het HbA1c groot is: het HbA1c blijkt namelijk bij deze groep voor 70% bepaald te worden door de postprandiale glucosewaarden. Het verlagen van de postprandiale glucosewaarden is daarmee een effectieve manier om het HbA1c bij deze patiënten te normaliseren. Na verloop van tijd zal daartoe vaak, als gevolg van achteruitgang van de bètacelfunctie, toch het toevoegen van kortwerkende insuline nodig zijn. Het moment waarop met die extra insuline-injectie wordt gestart is echter in de praktijk niet goed te definiëren, zodat het regelmatig (te) laat gebeurt. Je kunt je daarom afvragen of het niet beter is om de behandeling met insuline van meet af aan te starten met een viermaal daags insulineschema of met een mix-insuline. In principe zijn er, op het moment dat met insuline moet worden gestart, drie mogelijkheden: 1. toevoegen van een kortwerkende insuline bij de maaltijd(en); 2. overschakelen naar behandeling met tweemaal daags mix-insuline en de metformine handhaven; 3. direct de stap maken naar een viermaal daags insulineschema.

Individuele wensen en mogelijkheden Een belangrijk criterium voor het maken van een keuze is gelegen in de individuele wensen en mogelijkheden van de patiënt. Niet iedereen is in staat om met de uitgebreide


zelfcontrole van een viermaal daags insulineschema om te gaan. Sommige mensen geven de voorkeur aan een eenvoudig en regelmatig behandelschema, terwijl anderen juist van dag tot dag hun insulinedosis willen kunnen aanpassen aan hun leefstijl. Het idee achter de mix-insulines is om met een eenvoudig tweemaal maal daags behandelregime te voorzien in de basale insulinebehoefte en tegelijkertijd kortwerkende insuline te doseren bij (twee) maaltijden. Uit analyse van een Amerikaanse database (n=8189, 18 maanden follow-up) bleek bij patiënten met type 2 diabetes die startten met een mix-insulineregime (zowel humaan als analoog), een grotere daling van het HbA1c bereikt te worden dan bij patiënten die startten met glargine (daling CI 0,04-0,14%, p<0,05). De grootste daling werd daarbij gezien in de groep die werd behandeld met de analoge mix (daling CI 0,26-0,65%, p<0,05). Het belang van goede regulatie van de postprandiale glucosewaarden wordt onderstreept door een aantal studies die het effect van postprandiale hyperglykemie hebben onderzocht. Daarbij is gekeken naar markers van diabetescomplicaties, zoals CRP, IL6, TNF-a en CIMT. Al deze parameters bleken meer verhoogd bij hogere postprandiale waarden. Daarmee wordt het belang van goede postprandiale glucoseregulatie aannemelijk gemaakt.* In januari 2009 is ook een grote (n=719) gerandomiseerde studie gepubliceerd, waarin patiënten die faalden op orale medicatie alleen of orale therapie met een toevoeging van eenmaal daags basale insuline, werden overgezet op een basaal-bolus regime met een kortwerkend analoog, of tweemaal daags een analoge mix. Met beide regimes werd een vergelijkbare daling van het HbA1c bereikt. Daarbij was bij patiënten die tevoren oraal plus eenmaal daags langwerkend insuline gebruikten, het effect op het HbA1c het grootst, als ze daarna behandeld werden met een basaalbolus regime. In die groep ook was het effect van een analoog mix regime minder groot. Gebruikten de patiënten echter nog geen basale insuline en hadden ze alleen een

Praktische vragen, én de antwoorden Naar aanleiding van dit artikel over postprandiale glucosewaarden en het daarmee samenhangend beleid tot intensiveren van insulinetherapie stelden we enkele vragen, zowel aan een internist, dr. E.W. Meesters (Slotervaartziekenhuis Amsterdam), als aan een huisarts, dr. R. Holtrop (Ermelo).

De tweedelijn | internist dr. E.W. Meesters Hoe intensiveren jullie bij patiënten die hun streefwaarden niet halen op eenmaal daags langwerkende insuline? Wij zetten patiënten van orale medicatie of orale medicatie plus basale insuline meestal direct op een basaal-bolus regime. Dit doen wij ook bij patiënten die door de huisarts worden verwezen. Daarnaast houden we rekening met factoren als leeftijd, comorbiditeit en de wensen van de patiënt. Een regime met tweedriemaal daags een mixinsuline is dan een tweede, goede keuze. Is een basaal-bolus regime voor iedereen haalbaar? Nee, zeker niet! Voor mensen bij wie kennisoverdracht niet goed lukt, is een tweemaal daags schema een goed alternatief. Het is voor de patiënt eenvoudiger en meer voorspelbaar. Maar ook bij onze allochtone populatie blijkt vaak een basaal-bolus regime heel goed haalbaar, onder meer dankzij de ondersteuning van een meertalige diabetesverpleegkundige. In hoeverre is er een scheiding eerste- en tweedelijn op basis van behandelregime? We hebben hierover duidelijke afspraken gemaakt met de eerstelijn. De criteria voor verwijzing (van eerste- naar tweedelijn) en terugverwijzing (van tweedenaar eerstelijn) zijn zeker niet alleen gebaseerd op het behandelregime. Als een patiënt bij de huisarts de streefwaarden voor Hba1c, de nuchtere en postprandiale waarden niet haalt of late complicaties heeft, dan komt deze patiënt bij ons terecht. Wordt in jullie centrum pomptherapie ingezet voor de behandeling van diabetes type 2? Ja, het is voor een aanzienlijke groep de meest optimale therapie, het meest fysiologisch. Het welbevinden van de patiënt en de glucoseregulatie (bijvoorbeeld hoge pieken en dalen) kunnen aanleiding zijn voor het instellen op een insulinepomp. Een pomp kan de kwaliteit van het leven aanzienlijk verbeteren.

maximale dosis orale medicatie, dan bleek een analoog mix regime minstens even effectief. Bij patiënten die eerder nog geen basale insuline gebruikten, is er dus soms ook, afhankelijk van de wens van de patiënt, voorkeur voor het starten met een mix-insuline regime. De auteurs concluderen dat het van belang is de keuze voor behandelregime mede te laten afhangen van voorafgaande therapie (OAD of OAD plus basale insuline) en de wensen en mogelijkheden van elke individuele patiënt. Hier is een grote taak weggelegd voor de behandelaar: geen one-size-fits-all-geneeskunde, maar geïndividualiseerde zorg.

Tot slot Verschillende nationale (onder meer de NHG) en internationale organisaties hebben behalve richtlijnen voor

De eerstelijn | huisarts dr. R. Holtrop Hoe intensiveren jullie bij patiënten die hun streefwaarden niet halen op eenmaal daags langwerkende insuline? Meestal schakelen wij bij een niet-optimale regulatie over op tweemaal daags premix insuline (met handhaving van metformine). Hierbij volgen huisartsen voor intensivering van insulinetherapie de NHG-Standaard Diabetes Mellitus uit 2006. Basaal-bolustherapie wordt in de laatste versie van de standaard voor de huisarts nog als optioneel beschouwd. Tweemaal daags premix insuline heeft als voordeel dat twee maaltijdgebonden, postprandiale glucosepieken worden opvangen. Nadeel is de beperkte flexibiliteit van het behandelschema. De literatuur heeft laten zien dat met tweemaal daags premix voor een groot deel van de patiënten een aanvaardbare glykemische instelling behaald kan worden en dat zelfs premix insuline tot driemaal daags geïntensiveerd kan worden. In hoeverre maken jullie gebruik van insulines in andere verhoudingen, zoals 50/50 of 70/30? Indien op tweemaal daags premix insuline in verhouding 30/70 geen bevredigende glykemische instelling wordt behaald, kan worden uitgeweken naar een andere samenstelling met een aandeel van de snelwerkende insuline van 50% of 70%. Hiermee kan men eventueel late hyperglykemie na de maaltijd of preprandiaal voor de volgende maaltijd opvangen. Is een basaal-bolus regime voor iedereen haalbaar? Ik denk dat uiteindelijk het basaal-bolus regime ook in de eerstelijn gemeengoed zal worden. Voorwaarde is wel dat huisartsen en praktijkondersteuners hierin voldoende scholing volgen. Ook zal er dan in de volgende versie van de NHGStandaard meer aandacht geschonken moeten worden aan het basaal-bolus regime. In hoeverre is er een scheiding eerste- en tweedelijn op basis van behandelregime? Die scheiding is voor patiënten met type 2 diabetes minder absoluut. Soms is echter bij bepaalde patiënten stabilisering of intensivering (bijvoorbeeld met viermaal daags regime) nodig. Na intensivering van de behandeling en stabilisatie in de tweedelijn is de intentie om patiënten weer retour te verwijzen naar het behandelteam in de eerstelijn. Op deze wijze krijgen gaandeweg steeds meer huisartsen patiënten onder hun hoede die in de tweedelijn op een basaal-bolus regime zijn ingesteld.

de nuchtere glucosewaarde en de HbA1c ook streefwaarden opgesteld voor de postprandiale glucosewaarde (IDF <8 mmol/l; ADA <10 mmol/l). Naar aanleiding van deze gegevens kan worden gesteld dat bepaling van de PPG en als deze te hoog blijkt, aanpassing van de therapiekeuze een belangrijk onderdeel moet zijn van de diabeteszorg. < * Op het satellietsymposium tijdens het NIV-congres in 2007 heeft prof.dr. Bruce Wolffenbuttel deze studies besproken. De video-opname hiervan (30 minuten) is op DVD te bestellen bij Novo Nordisk B.V.

@ | Wilt u reageren of referenties opvragen, e-mail naar [email protected]


NIEUWS VAN NOVO NORDISK

Erik Lommerde nieuwe algemeen directeur Novo Nordisk: Focus op educatie en bewustwording in 2009 Sinds 1 januari dit jaar is Erik Lommerde de nieuwe algemeen directeur van Novo Nordisk B.V. in Nederland. Hij is de opvolger van Søren Niegel, die nu werkzaam is als vice-president Strategic Operations van Novo Nordisk in Zürich. Lommerde was al eerder werkzaam voor Novo Nordisk in Nederland en in het Verenigd Koninkrijk.

E

rik Lommerde studeerde Medische Biologie gevolgd door een Master of Business Administration (MBA) en een postdoctorale opleiding Marketing in het Zwitserse Lausanne. Begin jaren negentig werkte Lommerde twee jaar als artsenbezoeker voor de Zambon Groep en stapte toen over naar Novo Nordisk. Binnen Novo Nordisk was hij achtereenvolgens specialistenbezoeker, sales manager, directeur Sales & Marketing Benelux en marketing directeur Novo Nordisk United Kingdom en Ireland. Ook heeft Lommerde tijdelijk een eigen bedrijf gehad. Direct bij zijn aantreden is Lommerde gaan praten met beleidsbepalers. “Van artsen tot de Diabetesvereniging Nederland. Deze key opinion leaders vertellen mij over wat er op de markt speelt. En waar wij als Novo Nordisk op moeten focussen”, aldus Erik Lommerde over zijn visie en plannen voor 2009.

Verschuiving in diabeteszorg Met de komst van nieuwe diabetesmedicatie en de toenemende behoefte aan educatie over nieuwe behandelmethoden en diabeteszorg zal Novo Nordisk in 2009 meer aandacht besteden aan diabetes type 2. De zorg voor mensen met diabetes type 2 is geleidelijk verschoven van specialisten naar huisartsen. Door deze verschuiving naar de eerstelijnszorg – onderdeel van de zorgvernieuwing – zijn er veel meer disciplines bijgekomen, zoals de praktijkondersteuner en de diëtist. Ook worden er steeds meer zorggroepen gevormd, waarin verschillende huisartsenpraktijken samenwerken op het gebied van diabetes. In de praktijk blijkt dat niet alle huisartsen op de hoogte zijn van de nieuwste ontwikkelingen die kunnen bijdragen aan een goede behandeling van diabetes. Voor behandelaren is het belangrijk om goed op de hoogte te zijn van de laatste ontwikkelingen op het gebied van diabeteszorg. Lommerde: “Daar zie ik een belangrijke rol voor Novo


Nordisk weggelegd. Het gaat daarbij zeker niet alleen over de mogelijkheden op het gebied van medicatie, maar juist ook over organisatie van zorg en over de aspecten in het dagelijks leven met diabetes.”

Zorgvernieuwing Om behandelaren te kunnen ondersteunen op het gebied van de organisatie van de diabeteszorg faciliteert Novo Nordisk het DIT (Diabetes Implementatie Traject, zie hiervoor ook DiabeteSpecialist september 2008, pagina 26-27). “Hiernaast stomen wij door interne focus en uitbreiding met een specifieke unit voor zorgvernieuwingsprojecten onze organisatie klaar voor een veranderende vraag vanuit de markt. Als de markt de komende jaren meer naar zorggroepaanpak gaat, dan moeten wij – als leider binnen de diabteszorg – daarin vooroplopen”, aldus Erik Lommerde. Hij ziet veel mogelijkheden voor de inzet van nieuwe media op het gebied van diabeteszorg. “Persoonlijke communicatie zal altijd belangrijk en gewenst blijven, maar via het internet of andere nieuwe media kun je nu uitstekend informatie uitwisselen, kennis met elkaar delen of het bewustzijn verhogen over een bepaald onderwerp. Artsen wisselen in toenemende mate via online communities en via de zogenoemde portals van hun zorggroepen onderling informatie en kennis uit. Novo Nordisk wil in 2009 verder inspelen op deze ontwikkelingen. Wij zien het internet verder als een zeer geschikt medium voor educatie. Wij bieden nu al geaccrediteerde live online nascholingen en online instructievideo’s aan via onze website www.diabetesbehandelaar.nl.” “Deze vorm van e-learning is minder tijdrovend dan scholing op locatie, en interactie is nog steeds mogelijk”, aldus Lommerde. Novo Nordisk merkt dat het internet ook steeds meer gebruikt wordt door mensen met én zonder

diabetes om informatie over diabetes op te zoeken, of dat mensen met diabetes chatten met lotgenoten in online diabetesfora. Met verschillende sites, zoals www.changingdiabetes.nl, speelt Novo Nordisk al in op deze informatiebehoefte, maar Novo Nordisk wil zich nog meer gaan focussen op online communicatie. Ook ziet Novo Nordisk dat er meer behoefte is aan digitale informatieverstrekking. “Om daarop in te spelen sturen we – naast de bestaande papieren versie van het magazine Bloedsuiker – nu bijvoorbeeld ook een digitale Bloedsuiker-nieuwsbrief.”

Bewustwording Door het Changing Diabetes-programma van Novo Nordisk hoopt Lommerde meer bewustwording en begrip te kweken: “Nog altijd lopen mensen met diabetes tegen

Novo Nordisk stopt met levering van NovoPen® 3

Live web classes voorjaar 2009

Novo Nordisk stopt per 30 april 2009 met de levering van het insulinetoedieningssysteem NovoPen® 3. Sinds de introductie van de opvolger, NovoPen® 4 (zie foto), in maart 2007 is de vraag naar NovoPen® 3 sterk teruggelopen. NovoPen® 4 heeft enkele belangrijke voordelen, waardoor veel gebruikers van NovoPen® 3 inmiddels zijn overgestapt op deze nieuwe versie. NovoPen® 3 Junior blijft wel gewoon verkrijgbaar. Alle betrokken zorgverleners zijn inmiddels geïnformeerd over de leveringsstop van NovoPen® 3. De voordelen van NovoPen® 4 ten opzichte van NovoPen® 3 zijn: • De doseringsschaal is driemaal zo groot, waarmee een betere leesbaarheid wordt bereikt1-3; • Er is vijftig procent minder kracht nodig om te injecteren4; • Er is een hoorbare klik ter bevestiging van een complete dosering. Als de voorkeur uitgaat naar een voorgevuld pensysteem, kan worden gekozen voor FlexPen®. Referenties 1. Oppervlakte, vergeleken met NovoPen® 3 2. Goke B et al. Diabetes Tecnol Ther. 2005 Apr;7(2):379 3. Kolaczynski M et al.Diabetes Technol Ther.2005 Apr;7(2):390 4. Data on file, MS236T376-INJECTIONS FORCE

onbegrip aan, bijvoorbeeld op scholen, maar ook op andere plaatsen. Maar dat is niet de enige reden voor een bredere voorlichting. Mensen moeten zich ook bewust worden van het belang van een gezond leven. Door bewustwording te creëren hopen wij de groei van het aantal mensen met diabetes te kunnen remmen.” Het diabetesjongerenpanel Young Voices is evenals Koken in Beeld, het online kookprogramma over gezonde voeding en diabetes, onderdeel van dit programma. Lommerde vindt het van groot belang dat de benadering van diabetes verandert: “Het is essentieel dat een persoon met diabetes leert hoe hij of zij gezond kan en moet blijven. Behoud van kwaliteit van leven is van groot belang. Dankzij moderne insulines en geavanceerde toedieningssystemen kan dit ook. Voorlichting over hoe complicaties voorkomen kunnen worden heeft daarom binnen Changing Diabetes in 2009 tevens een belangrijke plek.” <

Ook in 2009 organiseert Novo Nordisk een aantal geaccrediteerde live web classes over actuele onderwerpen. De agenda ziet er als volgt uit: • 9 april 2009 Intensivering insulinetherapie • 28 mei 2009 Diabetes en gewicht • 26 juni 2009 Highlights ADA W | Meer informatie en aanmelden

www.diabetesbehandelaar.nl

Verkorte productinformatie Levemir® Penfill® 100 E/ml, Levemir® FlexPen® 100 E/ml, Levemir® InnoLet® 100 E/ml (EU/1/04/278/002, EU/1/04/278/005, EU/1/04/278/008) Samenstelling: insuline detemir,100 E/ml; oplossing voor injectie. Indicaties: Behandeling van diabetes mellitus. Dosering en wijze van toediening: In combinatie met orale bloedglucoseverlagende middelen wordt het aanbevolen de behandeling met Levemir® te starten met een eenmaaldaagse dosis van 10 E of 0,1-0,2 E/kg. De dosis van Levemir® dient getitreerd te worden op basis van de individuele behoeften van de patiënt. Wanneer Levemir® deel uitmaakt van een basaalbolusinsulineregime dient Levemir® afhankelijk van de behoeften van de patiënt één- of tweemaal daags te worden toegediend. De dosering van Levemir® moet individueel aangepast worden. Levemir® wordt subcutaan toegediend. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor insuline detemir of voor één van de hulpstoffen. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Inadequate dosering of onderbreken van behandeling kan leiden tot hyperglykemie en diabetische ketoacidose. Levemir® mag niet intraveneus worden toegediend, aangezien het kan leiden tot ernstige hypoglykemieën. Intramusculaire toediening dient te worden vermeden. Net als bij andere insulinebehandelingen kunnen reacties op de injectieplaats optreden zoals pijn, jeuk, urticaria, zwelling en ontsteking. Het continue afwisselen van de injectieplaats binnen een zelfde gebied kan helpen deze reacties te verminderen of te voorkomen. Deze reacties verdwijnen gewoonlijk binnen enkele dagen tot enkele weken. In zeldzame gevallen kunnen reacties op de injectieplaats de stopzetting van Levemir® noodzakelijk maken. Zwangerschap en borstvoeding: Er is geen klinische ervaring opgedaan met insuline detemir tijdens de zwangerschap. Uit voortplantingsonderzoek bij dieren is geen verschil gebleken tussen insuline detemir en humane insuline qua embryotoxiciteit en teratogeniciteit. Voorzichtigheid is geboden bij het voorschrijven aan zwangere vrouwen. Bij zwangere vrouwen met diabetes mellitus verdient een intensieve bloedglucoseregulatie en controle aanbeveling gedurende de zwangerschap. Er is geen klinische ervaring opgedaan met insuline detemir tijdens de lactatieperiode. Voorzichtigheid is geboden bij het voorschrijven aan zogende vrouwen. Belangrijkste bijwerkingen: Bijwerkingen, die waargenomen zijn bij patiënten die met Levemir ® worden behandeld, zijn voornamelijk dosisafhankelijk en gebaseerd op het farmacologische effect van insuline. Hypoglykemie is een vaak voorkomende bijwerking die kan optreden wanneer de insulinedosis te hoog is ten opzichte van de insulinebehoefte. Tijdens de behandeling met Levemir® worden lokale overgevoeligheidsreacties op de injectieplaats gezien. Deze reacties bestaan uit roodheid, zwelling en jeuk op de injectieplaats en zijn in het algemeen van voorbijgaande aard, d.w.z. ze verdwijnen gewoonlijk tijdens de behandeling. Farmacodynamische eigenschappen: Het werkingsprofiel van insuline detemir is significant minder variabel en dus meer voorspelbaar dan dat van NPH insuline. De combinatie van protractie-mechanismen bij insuline detemir levert in vergelijking met NPH insuline een reproduceerbaarder opname- en werkingsprofiel op. Studies bij patiënten met type 2 diabetes die met basale insuline in combinatie met orale bloedglucoseverlagende middelen behandeld werden, toonden aan dat Levemir® vergelijkbare glykemische regulatie (HbA1c) biedt als NPH insuline en insuline glargine en gepaard gaat met minder gewichtstoename. In studies waarbij insuline in combinatie met orale bloedglucose-verlagende middelen wordt gebruikt, geeft de behandeling met Levemir ® een 61-65% verminderd risico op milde nachtelijke hypoglykemieën vergeleken met NPH insuline. In lange termijn klinische studies was de nuchtere bloedglucose bij patiënten met type 1 diabetes waaronder kinderen van 6 tot 17 jaar, die Levemir® kregen in basaal-/bolustherapie verbeterd in vergelijking met NPH insuline. Levemir® biedt vergelijkbare glykemische controle (HbA1c) als NPH insuline, maar geeft een verminderde kans op nachtelijke hypoglykemieën en gaat niet gepaard met gewichtstoename. De werking houdt, afhankelijk van de dosering, tot 24 uur aan. Farmacotherapeutische categorie: Bloedglucoseverlagende middelen. Insulines en analogen voor injectie, langwerkend. ATC-code: A10AE05. Afleverstatus: U.R. Vergoedingsstatus: Volledig vergoed per 1 oktober 2004. Datum: mei 2008. Referentie 1. SmPC Levemir, mei 2008.

Novo Nordisk B.V.


www.novonordisk.nl

Postbus 443 2400 AK Alphen aan den Rijn T +31 (0)172 44 96 00 www.novonordisk.nl [email protected]

Naamloos-2 1

04-03-2009| 11:22:39 DiabeteSpecialist 30 | MAART 2009 39

Eénmaal daags starten met Levemir® - De werking van Levemir® houdt afhankelijk van de dosering tot 24 uur aan1 - Gewichtsbeheersing - Beschikbaar in de nieuwe generatie FlexPen®

diabetespecialist THEMA VERRASSENDE PERSPECTIEVEN maart 2009 jaargang 8 ISSN MAGAZINE VOOR EN DOOR DIABETESTEAMS IN NEDERLAND

Recommend Documents